Anatoma y fisiologia

En los miembros inferiores tenemos dos sistemas venosos y unas venas de unin:

Sistema venoso superficial:

Se encuentra por debajo del tejido celular subcutneo; compuesto de 2 venas safenas: una interna o mayor y otra externa o menor.

Anatoma de la vena safena interna o mayor

Sistema venoso profundo:

Se encuentra en el interior de la pierna; adoptando sus venas el nombre de las arterias a las que acompaan (femoral, popltea...)

Venas perforantes/comunicantes:

Venas cortas que unen ambos sistemas. Todas las venas contienen unas vlvulas internas, para permitir la circulacin unidireccional de la sangre, evitando el reflujo. (podemos verlas en el dibujo siguiente)

Vlvulas venosas competentes | 1 y 2 imagen correspondientes a vlvulas venosas competentes. 3 imagen a una incompetente

Sentido del flujo sanguneo:

Siempre desde los dedos hacia la raz del miembro Siempre desde el sistema superficial hacia el profundo. Los sistemas nombrados se unirn a la vena femoral, posteriormente a la ilaca... llegando finalmente a la aurcula derecha del corazn

En esta ltima imagen podemos observar claramente tanto el sistema superficial como el profundo; y la forma en que se comunican ambos con las venas perforantes.

Sistemas venosos superficial y profundo, y la forma de comunicacin con venas perforantes. | Ambos sistemas venosos, superficial y profundo.

- Pruebas diagnsticas

Flebografa convencional:

Introduccion de contraste desde una vena perifrica distal, de manera que se dibuje el trayecto de la vena, asi como de sus ramificaciones; pudiendo observar posibles obstrucciones.

Flebografas convencionales de los miembros inferiores

Flebografa isotopica con fibringeno marcado con iodo125:

Usado en el diagnstico de trombosis venosa profunda. Con una gammacamara se detecta donde se deposita el fibringeno marcado, ya que coincidir con la zona donde se encuentre el trombo.

Flebografas isotpicas de miembros inferiores

Eco-Doppler:

Nos informa del estado de la pared de la vena y del flujo de sangre a su travs.

................................................ Eco-Doppler de miembros inferiores

- Tromboflebitis superficial

La tromboflebitis superficial es la inflamacin de una vena superficial por un cogulo de sangre.

Aqu se muestra un eritema que sigue el patrn vascular en la extremidad inferior. Las venas superficiales estn inflamadas y dilatadas, lo cual causa la decoloracin.

Etiologa
Catteres intravenosos: nutricin parenteral , cables de marcapasosetc Varicoflebitis: trombosis en venas varicosas

Sndrome de Trousseau: (Tromboflebitis migrans): se produce en pacientes con cnceres avanzados y diseminados de prstata y pncreas. Consiste en la aparicin de trombosis venosas a distintos niveles del organismo. Enfermedad de Mondor: tromboflebitis en las venas superficiales de la pared torcica anterior y mama.

-Es una afeccion benigna de la mama ( venas toracoepigastricas) ; que puede aparecer tras la cirugia mamaria. El primer sntoma que suelen manifestar las pacientes, aproximadamente a los dos o tres semanas de la ciruga, son molestias o dolor en el torax; en este momento el cordn fibroso que caracteriza a la enfermedad de Mondor, suele ser ya facilmente palpable. Las molestias pueden aumentar, siendo mas evidentes cuando se tensa el cordn (al elevar los brazos). El mximo de molestia se suele alcanzar entre el mes y medio y los dos meses, despus poco a poco desaparece. En ocasiones el cordon fibrososo es palpable, pero la paciente no presenta ninguna molestia. La extensin del cordon fibroso puede ser de unos pocos centimetros, o incluso llegar hasta el hueso pelvico. No suele presentarse enrojecimiento, ni calor local. El tratamiento puede consistir: en suave masaje con la yema de los dedos, ultrasonidos, calor local o no hacer nada. Tras unas semanas, suele desaparecer.

SntomasLos sintomas son: Enrojecimiento o inflamacin de la piel a lo largo de una vena superficial Calor en el tejido alrededor de una vena superficial Sensibilidad o dolor a lo largo de una vena superficial, que empeora cuando se aplica presin sobre la vena

 Dolor en una extremidad Endurecimiento de una vena superficial, la vena se siente como un tendn, se palpa como cordn enrojecido, duro y doloroso. Los sntomas, en general, son de corta duracin (1 a 2 semanas), aunque el endurecimiento de la vena puede permanecer por un tiempo mayor.

Tratamiento Los objetivos del tratamiento son la reduccin del dolor y la inflamacin, as como la prevencin de complicaciones. -Para reducir el dolor o la molestia y la hinchazn, generalmente se recomienda el uso de medias de compresin, paos hmedos y fros sobre la zona y la elevacin de la extremidad afectada. -En caso de que la tromboflebitis sea causada por la colocacin de un catter o una va intravenosa, se debe retirar. -Los medicamentos para tratar la tromboflebitis superficial pueden incluir los siguientes: Anticoagulantes intravenosos, seguidos de anticoagulantes orales para reducir la probabilidad de formacin de cogulos Antinflamatorios no esteroides (AINES) para reducir la inflamacin Analgsicos En caso de presentarse tambin cogulos profundos (trombosis venosa profunda), el mdico puede prescribir medicamentos trombolticos para disolver un cogulo existente. Asimismo, se prescriben antibiticos si se presenta infeccin. Ocasionalmente, es necesario practicar la extirpacin quirrgica (flebectoma), la fleboextraccin o la escleroterapia

Pronstico La tromboflebitis superficial generalmente es una afeccin de corta duracin que no lleva a que se presenten complicaciones. Por lo general, los sntomas desaparecen en 1 a 2 semanas, pero el endurecimiento de la vena puede permanecer por mucho ms tiempo.

- Trombosis venosa profunda

Llamada tambin enfermedad tromboemblica venosa (ETV)

Etiologa:
Lesin en la pared de la vena: -Por traumatismos externos. -Por traumatismos quirrgicos. stasis de sangre, o remanso de sangre: -Individuos encamados. -Individuos postoperados. -Pacientes con obesidad.

 Estados de hipercoagulabilidad: -Pacientes con cncer avanzado. -Ingesta crnica de estrgenos (ej. anticonceptivos orales) Mujeres: -embarazo -anticonceptivos orales

Sntomas:
Van a ser diferentes dependiendo de la zona: - En la pantorrilla: existe un dolor severo que aumenta con la palpacin o la compresin de sta. Tiene un signo exploratorio muy caracterstico que es el signo de Homans: aumenta y se agudiza el dolor al movimiento de dorsiflexin del pie.

signo de homans( dorsiflexin del pie) - En la vena Femoral: hay dos venas femorales, en este caso afecta a la profunda. Hay un dolor en la cara interna del muslo y la pantorrilla y edema generalizado en toda la pierna. - En la vena ilaca: Se llama tambin tromboflebitis azul o felgmasia ceruleo porque desemboca dando un color azulado en toda la pierna. Es la localizacin ms grave porque produce un gran edema y dolor en toda la pierna, en casos severos puede llegar a comprimir las arterias dando lugar a isquemia arterial aguda, por eso se ve el color azulado de la piel.

- En la venas de la pelvis: Tiene relacin en: o Mujer: enfermedad plvica inflamatoria o Varones: en presencia de procesos inflamatorios de prstata y vesculas seminales - En la vena Axilar: es infrecuente y afecta al miembro superior.

Diagnstico.
Por la clnica. Por la exploracin. Procedimiento radiolgicos: - Flebografa: es la introduccin de contraste desde una vena perifrica distal (generalmente una vena del dorso del pie), de manera que el contraste dibuja el trayecto de la vena y sus ramificaciones para poder determinar as su diagnstico.

-Estudio isotpico con fibringeno (125I) : muy til para su diagnstico. Mediante una gammacmara se detecta donde se deposita el fibringeno marcado ya que coincidir con la zona donde se encuentre el trombo.

Tratamiento.

A)Mdico:
Mantener al paciente en reposo absoluto para que el trombo se adhiera a la pared y as evitar su desplazamiento y migracin, lo que dara lugar a un tromboembolismo pulmonar. Elevacin de la pierna para disminuir la presin venosa distal y por lo tanto aliviar el edema y dolor. Administracin de heparina: es un anticoagulante que se utiliza para intentar disolver el cogulo y evitar su crecimiento. Pasada una semana, que es el tiempo que se considera suficiente para que el trombo se adhiera a la pared, el paciente puede caminar colocando un vendaje elstico o medias de compresin decreciente. Se sustituye entonces la heparina por anticoagulantes orales como por ejemplo la acenocumarol (Sintrom). Este tratamiento se mantiene entre 1-6 meses para evitar una nueva tromboflebitis.

B)Quirrgico:
Es infrecuente. Consiste en la extirpacin del trombo (trombectomia) con un catter de Fogarty.

Trombolisis. trombectoma con un catter

Evolucin
1.-Que el trombo se recanalice: Se reestablece el flujo sanguneo venoso: en caso de haberse formado el trombo en un segmento venoso carente de vlvulas se vuelve a la normalidad. En caso de que el trombo se hubiera localizado en un segmento venoso con vlvula, sta podra haber sido destruida con lo que tras la recanalizacin podra quedar una situacin de insuficiencia valvular venosa crnica. 2.-Que el trombo se desplace: dando lugar a un tromboembolismo pulmonar.

- Tromboembolismo pulmonar
El tromboembolismo pulmonar es la consecuencia de que el trombo en una tromboflebitis profunda se desplace. Consiste en la oclusin de una arteria pulmonar o sus ramas por el desplazamiento de un trombo normalmente desde el sistema venoso profundo de los miembros inferiores hasta los pulmones.

Explicacin grfica del tromboembolismo pulmonar.................................... Animacin del tromboembolismo pulmonar

Sintomas:

Insuficiencia respiratoria agua, disnea subita. Pudiendo aparecer o no: dolor torcico, tos y hemoptisis.

Diagnstico:
o Por la clinica

o Por la exploracin fsica, aprecindose disminucin del murmullo vesicular en la zona donde est situado el mbolo. o Electrocardiograma: se apreciarn signos de sobrecarga ventricular derecha o Radiografa de trax: apareciendo opacidad en forma de tringulo en un campo pulmonar, siendo el vrtice de ese tringulo el punto donde se encuentra el mbolo. o Gammagrafa pulmonar de ventilacin perfusin.

Gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin o Arteriografa pulmonar: esta es la prueba diagnstica definitiva, aunque no suele utilizarse habitualmente.

................................................................................Arteriografas pulmonares normales

Tratamiento:
o Administracin de heparina, evitando que el cogulo crezca y favoreciendo su disolucin en la medida de lo posible, siendo este el tratamiento de eleccion con heparinas de bajo peso molecular, por su mejor farmacocinetica y biodisponibilidad con respecto a las heparinas no fraccionadas. o Asegurar la ventilacin del paciente. o Tratamiento quirrgico en casos de cogulos grandes o si el paciente se encuentra en situacin crtica. Se abrir la arteria pulmonar, extirpando el mbolo. o En pacientes con embolismos de repeticin, el tratamiento a realizar ser preventivo, para que futuros trombos no puedan llegar al pulmn; esto se consigue con tres tcnicas diferentes: Ligadura de la vena femoral Ligadura de la vena cava inferior Compartimentacin de la vena cava inferior: siendo esta la tcnica ms utilizada; se interrumpe parcialmente la luz de la vena mediante: rejilla con sutura, clip, filtro de Greenfield o paraguas intracava. Solo se aconseja su uso en los casos de embolismo de repeticin (an estando el paciente correctamente anticoagulado) o en aquellos pacientes con contraindicacin absoluta al tratamiento con anticoagulantes.

Lugar y manera de colocacin del filtro de Greenfield

- Isquemia venosa crnica de las extremidades

1. Varices:
Son consecuencia de la dilatacion tortuosa de las venas safenas superficiales, a veces por incompetencia de las vlvulas venosas de las mismas.

Varices en los miembros inferiores. .................................................................Vlvulas venosas competentes | Vlvula venosa incompetente

Etiologia:

Comunmente se dan en mujeres y personas que estn mucho tiempo de pie, teniendo tambin un gran componente hereditario. Obesos, embarazadas, o personas que realizan esfuerzos fsicos de repeticin son propensas a ellas.

Clinica:

Dolor sordo en extremidades inferiores, sensacin de hormigueo y acorchamiento.

Tratamiento:
o Escleroterapia/laser: se realiza en varices pequeas o variculas. Se introduce en la vena una sustancia espumosa esclerosante que colapsa la vena.

...................................................................Videos de tratamiento de varices con escleroterapia o Stripping: se realiza en varices grandes. Extirpacion completa de la vena.

Dibujo ilustrativo de la tcnica stripping Video del tratamiento de las grandes varices con stripping

2. Alteracin de las venas perforantes e insuficiencia valvular:

Producida como consecuencia de la destruccin valvular normalmente despus de una trombosis profunda.

Clnica:
o Edema: por aumento de la permeabilidad capilar, con salida de suero al espacio intersticial. o Lipoesclerosis: por salida del fibringeno al tejido celular subcutneo, transformndose en fibrina y dando un aspecto duro. o Color pardo: por el hierro y la hemoglobina que salen al romperse la membrana de los glbulos que han salido al espacio intersticial como consecuencia del aumento de presin. o Dermatitis/Ulceracin: por la falta de irrigacin arterial producida por el edema.

Heridas necrticas, ulceradas y varices en miembros inferiores.............................. Foto de una pierna afectada con ulceraciones