Capacitao de agentes comunitrios de sade para o cuidado em sade mental na ateno bsica: potencializando pessoas para cuidar de pessoas

Training of community health workers for mental health care in primary care: empowering people to take care of people Capacitacin de agentes comunitarios de salud para el cuidado en salud mental en la atencin bsica: potencializando personas para cuidar de personas
Denize Bouttelet Munari(1) Terezinha Silvrio de Melo(2) Marina Barbosa de Oliveira(3) Camila Cndida Barbosa(4) Ana Carolina de Castro Mendona Queiroz(5) Bruna Frana Martins de Arajo(6)

RESUMO As prticas em sade coletiva no Brasil exigem busca constante de qualificao dos profissionais de sade para concretizao do Sistema nico
(1) Enfermeira. Professora Doutora. Titular da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois. E-mail: denize@fen.ufg.br (2). Enfermeira. Professora Aposentada da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois. E-mail: tmelo.fen@gmail.com (3). Enfermeira. Residente do Hospital Arajo Jorge da Associao de Combate ao Cncer em Gois. E-mail: carolinafen@yahoo.com.br (4). Enfermeira Residente em Sade da Famlia pela Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois.E-mail: camilacandidab@gmail.com (5). Enfermeira. Residente do Hospital Arajo Jorge da Associao de Combate ao Cncer em Gois.Email:marinafen@yahoo.com.br (6). Enfermeira. Pesquisadora do Ncleo de Estudos em Gesto de Grupos, Servios e Formao de Recursos Humanos em Enfermagem e Sade da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois.E-mail: brunafma_gyn@hotmail.com

de Sade. Nesse contexto, a ateno em sade mental um grande desafio, em decorrncia das peculiaridades que a rea exige para estabelecer dilogo entre sua especificidade e a Estratgia Sade da Famlia, para viabilizar articulao: comunidade e dispositivos de cuidado especializados extra-hospitalares. Este trabalho teve como objetivo relatar a experincia de uma oficina de capacitao em sade mental para agentes comunitrios de sade (ACS) realizada por docentes e alunos de graduao em enfermagem da Faculdade de Enfermagem das Universidades Federal e Catlica de Gois. Trata-se de uma iniciativa do grupo de profissionais, diante da demanda relatada pelos ACS que assumiam falta de conhecimento no atendimento dos problemas identificados nas famlias, bem como da sua prpria sade mental. A oficina foi realizada quinzenalmente, durante o segundo semestre/2008, por meio do Modelo de Educao de Laboratrio, que viabiliza a integrao entre vivncia e teoria, partindo do foco de interesse dos sujeitos. Em decorrncia da metodologia adotada, o programa foi
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elaborado a partir das necessidades do grupo, posteriormente, trabalhadas pelo ciclo vivencial de aprendizado que oferece base ao mtodo. Conclui-se que a adeso, a assiduidade e o interesse no grupo foi eficaz na aplicao dos conhecimentos pelas ACS e atestou a eficincia do modelo como estratgia capaz de desenvolv-las como pessoas e profissionais. Palavras-chave: Sade mental. Pessoal de sade. Educao continuada. Programa Sade da Famlia. ABSTRACT Public health practice in Brazil calls for an ongoing search for qualified health providers for implementation of the Brazilian National Health System (SUS). In this context, mental health care is a major challenge due to its particularities. It requires establishing a channel of communication between its specific attributes and the Family Health Strategy for bringing together the community and specialized outpatient care. The objective of the present study was to report the experience of a training workshop on mental health for community health agents (CHA) organized by faculty and graduate students in nursing at Universidade Federal e Catlica de Gois School of Nursing, State of Gois, Brazil. This initiative was developed due to a demand by CHA who reported lack of knowledge to meet the needs identified in families and their own mental health needs. The workshop was held biweekly in the second half of 2008 applying the Laboratory Education model, which enables the integration of theory and experiences based on the focus of interest of the subjects. The program was based on the needs of the group
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then worked through the experiential learning cycle, a key element of this approach. We conclude that involvement, attendance, interest and application of knowledge by CHA proved the efficacy of this model as a strategy capable of developing them as people and professionals. Keywords: Mental health care. Health personnel. Continuing education. Family Health Program. RESUMEN Las prcticas en salud colectiva en Brasil exigen bsqueda constante de calificacin de los profesionales de salud para concretizacin del Sistema nico de Salud. En este contexto, la atencin en salud mental es un gran desafo, en consecuencia de las peculiaridades que el rea exige para establecer dilogo entre, su especificidad y la Estrategia Salud de la Familia, para viabilizar articulacin: comunidad y dispositivos de cuidado especializados extrahospitalarios. Este trabajo tuvo como objetivo relatar experiencia de un taller de capacitacin en salud mental para agentes comunitarios de la salud (ACS), realizada por docentes y estudiantes de enfermera de la Facultad de Enfermera de la Universidad Federal y Catlica de Gois. Se trata de iniciativa del grupo de profesionales, frente a la demanda ocasionada por los ACS que relataban falta de conocimiento para atender los problemas identificados en las familias, as como de su propia salud mental. El taller fue realizado quincenalmente, durante el segundo semestre/2008, por medio del Modelo de Educacin de Laboratorio, que viabiliza la integracin entre vivencia y teora, partiendo del foco de inters de los sujetos. En consecuencia de la metodologa

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adoptada, el programa fue elaborado a partir de las necesidades del grupo, posteriormente, trabajadas por el ciclo vivencial de aprendizaje, que suministra base al mtodo. Concluimos que, la adhesin, asiduidad, inters y aplicacin de los conocimientos por los ACS demostr la eficiencia el modelo como estrategia capaz de desarrollarlos como personas y profesionales. Palabras clave: Salud mental. Personal de salud. Educacon continua. Programa de Salud Familiar.

da transformao do modelo de ateno em sade a partir da Reforma Sanitria que ganhou corpo, fundamentao terica, filosfica e tcnica, ao mesmo tempo em que a Reforma Psiquitrica foi sendo construda desde o incio da dcada de 802-5. A Estratgia de Sade da Famlia (ESF) uma das tticas de consolidao do Sistema nico de Sade SUS, que reorienta o modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantao de equipes multiprofissionais em unidades bsicas de sade. fundamentada nos eixos transversais da integralidade, universalidade e equidade, a ESF trabalha intervindo nos problemas e enfocando as aes de preveno de doenas e promoo da sade6. Por ser uma proposta inovadora, enfrenta inmeros desafios, dentre eles, est a incluso da ateno sade mental na comunidade. Um dos principais personagens que efetiva o elo entre a ESF e os usurios o Agente Comunitrio de Sade (ACS) que consiste no profissional com perfil e desempenho peculiares, uma vez que, deve reunir caractersticas especficas para assumir sua funo, seja ela, simples ou complexa7-10. Dentre as atribuies desses profissionais incluem, a anlise das necessidades da comunidade, a atuao com foco na promoo de sade e preveno de doenas, alm de participar das reunies da equipe de sade e outros eventos de sade com a comunidade8. Estudos apontam a importncia do trabalho do ACS e o alcance de suas aes na melhoria da qualidade da ateno sade. Isso se percebe por meio de redues nas taxas de morbidade e mortalidade e, ainda
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INTRODUO As inmeras mudanas que operam no campo das polticas pblicas e das prticas em sade provocam a reflexo sobre o cotidiano dos servios de ateno sade coletiva. Um dos desafios ofertar ateno integral sade das pessoas, o que exige adoo de novas prticas para o cuidado em sade, norteados pelos conceitos de autonomia e integralidade, que so adotadas medida que o pessoal da sade tem qualificao adequada e voltada para essa realidade1. Transportando essa necessidade para a rea da sade mental, depara-se com um desafio, inerente ao processo de Reforma Psiquitrica, que consiste em requisitar uma rede de assistncia nos diversos nveis de ateno e pessoal especializado2. Esse movimento na busca da qualificao da ateno em sade mental no propriamente uma novidade, sendo fruto de processos histricos vividos em nosso pas e no mundo2-4. No Brasil, em particular, esse processo ganhou contornos prprios em razo

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na aproximao do servio de sade com o usurio, por meio de visitas domiciliares8, 10 , porm um processo complexo devido a proposta inovadora de trabalho. Estudos10-11 que discutem a construo da identidade profissional do ACS revelam a importncia dos valores e conhecimentos arraigados sua cultura, porm destacam que h a necessidade de desenvolvimento de conhecimento cientfico nas suas prticas dirias. Essa dicotomia gera conflitos e contradies para esses profissionais, pois estes se tornam representantes do SUS, constituindo uma nova identidade profissional, o que para muitos tambm fator de risco e vulnerabilidade em sua condio pessoal11-12. Como possvel notar, o processo de formao e desenvolvimento desse profissional merece mais ateno de gestores e profissionais da equipe, diante das atribuies e importncia que o ACS ocupa na ateno bsica. Portanto, investir na qualificao e crescimento desse profissional responsabilidade dos servios e das universidades13-17. Transpondo essa questo no que diz respeito a capacitao do ACS para atuao no campo da sade mental, os problemas parecem se agravar, haja vista a carncia de conhecimento especfico nessa rea e as questes que envolvem o estigma da doena mental. Visto que, a integralidade um dos pressupostos da ESF, a sade mental indispensvel no cuidado oferecido aos usurios e profissionais, se configurando em um grande desafio2-5, 17-21. Estudos15, 20 apontam que os conceitos dos ACS sobre sade mental e o portador de sofrimento psquico ainda arraigado numa percepo preconceituosa depericulosidade,
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falta de juzo e incapacidade total, o que comprova a importncia de viabilizao de capacitao tcnica para a compreenso da complexidade que envolve o sofrimento psquico. Considerando as questes apontadas at aqui, justifica-se a apresentao desse relato de experincia, que envolve uma atividade de educao permanente, focada no desenvolvimento de agentes comunitrios de sade para fortalecer sua ao junto a comunidade, no mbito da sade mental. Diante da necessidade evidente e de todos os indcios j apontados pela literatura sobre a importncia da qualificao dos ACS para melhor lidarem com as questes relacionadas sade mental no contexto do trabalho da Sade da Famlia, foi desenvolvido um programa de capacitao em sade mental em uma Unidade Bsica de Sade em Goinia/ GO. Esse foi iniciado a partir da demanda de um grupo de ACS e visou, prioritariamente, um processo de construo do conhecimento e de ampliao da conscincia dos sujeitos envolvidos acerca da temtica, para seu fortalecimento pessoal e profissional. Assim, o presente trabalho teve como objetivo relatar a experincia de desenvolvimento de uma oficina de capacitao em sade mental junto a agentes comunitrias de sade na construo do conhecimento sobre essa temtica no campo da ateno bsica. Contexto da experincia A referida oficina teve origem a partir de uma parceria entre docentes e alunos da Faculdade de Enfermagem das Universidades Federal e Catlica de Gois e ACS de Unidades de Sade do Distrito Sanitrio Leste em

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Goinia/GO. Em razo do vnculo fortalecido entre docentes e alunos com um grupo de quatorze ACS, em especial, foi possvel identificarmos algumas demandas e propor uma estratgia de interveno, com vistas a melhorar a qualidade do trabalho e da prpria sade desses profissionais, ao mesmo tempo em que os alunos desenvolviam suas habilidades no aprendizado da educao permanente. Esse vnculo foi fortalecido a partir de atividades do estgio profissional dos alunos de graduao em enfermagem no referido servio, em que era planejada uma atividade de educao permanente. O levantamento por parte dos alunos sobre os temas de interesse das ACS identificou que muitos problemas relacionados ao campo da ateno em sade mental afligiam as profissionais e indicavam que era indispensvel uma interveno, no sentido de dar suporte e acompanhamento as dificuldades sinalizadas. O grupo era composto apenas por mulheres, que nos traziam as situaes adversas a que se mostravam expostas, atuando na linha de frente da ESF. Essa realidade nos desafiou na busca de solues para auxili-las no enfrentamento de dilemas em atender as necessidades das famlias inscritas na referida rea adstrita sem, no entanto, disporem de conhecimentos e habilidades para tratar dos diversos problemas relacionados sade mental dos usurios e suas famlias. Os problemas identificados e trazidos pelas ACS, tinham relao direta com questes relacionadas s dificuldades em compreender a dimenso dos problemas relativos sade mental e quais conhecimentos especficos dessa rea seriam necessrios, j que estes no

fazem parte do treinamento bsico dos agentes, quando da sua incluso no campo de trabalho. Por se constituir em especialidade bastante complexa, a sade mental relegada aqueles que tm alguma familiaridade com a temtica, ou ainda tratada como algo que no pertence ao campo de atuao da ateno bsica. No entanto, no decorrer da visita domiciliar, os problemas relacionados sade mental, so apontados pelos usurios e familiares aos ACS. Estudos mostram como essa realidade atinge o ACS e a importncia do desenvolvimento de projetos de capacitao para amparem o profissional no seu contexto de trabalho e que ajudem a estabelecer canais de comunicao eficientes entre os ACS e a equipe de sade20-22. Nesse aspecto essencial que utilizemos modelos que consideram o ACS como parceiro desde a sua concepo e norteados por metodologias que permitam a abordagem de contedos que fortaleam sua dimenso pessoal e profissional13, 15, 19. Estes, por sua vez, se vem impotentes em funo da falta de conhecimento especfico e da pouca resolutividade que o sistema de sade apresenta para acolher e cuidar dos problemas relacionados sade mental no contexto da ateno bsica. Muitas ACS ao acompanharem pessoas ou famlias que apresentam casos de transtorno mental, apontavam que sentiam dificuldade em atender as demandas desse grupo, alm de temerem por sua integridade fsica e psicolgica. Essa situao acaba por responder, por grande parte do absentesmo, problema comum junto ao referido grupo de profissionais, o que tem sido mostrado em investigaes recentes11-12.

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Educao de laboratrio ferramenta para a interveno

como

os resultados alcanados, a aquisio de conhecimentos, reflexes e comparaes com aspectos reais do trabalho e da vida em geral. Tal caminho se finaliza com uma reflexo final em que cada participante pode reorganizar sua perspectiva sobre o tema estudado e identificar pontos em que possvel realizar mudanas e testar novas formas de atuao no meio em que vive24. Dessa forma, cada encontro foi elaborado em torno da necessidade de desenvolver o grupo. Nesse momento inicial, foram mapeados os interesses e metas para o trabalho, alm de um contrato de convivncia que, firmado inicialmente, poderia ser revisado. Esse caminho estimula o grupo a se responsabilizar pelo seu processo de aprendizado e motiva um compromisso coletivo24-25. No diagnstico inicial sobre o interesse e necessidades do grupo identificamos as principais dificuldades relacionadas ao atendimento da comunidade no que diz respeito sade mental, como ilustra o quadro 1.

Como estratgia para a interveno utilizou-se o modelo de educao de laboratrio que foi organizado de forma a contemplar as dimenses cognitiva, emocional, atitudinal e comportamental da aprendizagem, buscando sempre a correlao entre teoria e aplicao no cotidiano23. Estudos tem mostrado a eficincia do referido modelo pela integrao entre a vivencia e a teoria, possibilitando um aprendizado significativo24-25. Nesse processo o foco de referncia o ciclo vivencial de aprendizagem que se inicia pela experimentao (vivncia) de fatos, jogos ou atividades que so pertinentes ao contexto do grupo e do tema em questo. Aps esse momento o grupo analisa/ compartilha sua experincia identificando sentimentos, reaes e emoes vividas, passando na sequncia a identificao dos aspectos tericos presentes, momento em que a discusso permite a observao da compreenso pessoal e grupal acerca do tema estudado. Nesse ponto possvel identificar

Quadro 1. Problemas identificados e necessidades das ACS para melhorar qualidade da ateno em sade mental na ESF (Goinia, 2008). Problema identificado O ACS como participante das transformaes do SUS O ACS como super- heri da comunidade O trabalho do ACS como um fator de risco para transtornos mentais O conhecimento limitado dos ACS paraatuar na sade mental O que ele representa Dificuldade de acesso da populao ao servio especializado em sade mental, bem como, a morosidade do sistema de sade como um fator que dificulta sua ao. Dificuldade em lidar com a cobrana da comunidade, uma vez que este profissional atua na comunidade onde vive e, configura-se como elo ou facilitador do acesso da populao ao servio de sade. A falta de suporte emocional para lidar com problemas da comunidade, bem como a impotncia frente s situaes adversas relacionadas doena. Falta de conhecimento especfico sobre sade mental.

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Diante deste diagnstico inicial o grupo de docentes e alunos se reuniu para traar o formato e objetivo da interveno, considerando as necessidades identificadas, para o planejamento dos encontros subsequentes. Em um segundo momento as ACS apreciaram os temas propostos para discusso e foi construdo um contrato para firmar horrios e compromissos do grupo com as facilitadoras. Os encontros aconteceram entre agosto a dezembro de 2008, a cada 15 dias nas dependncias de um espao comunitrio. A cada encontro, o processo era avaliado pelo grupo das ACS e pelas coordenadoras que analisavam o desempenho do grupo e o seu prprio, repensando estratgias para os encontros posteriores. Em todos os encontros antes de iniciar as atividades era realizado um aquecimento com a finalidade de identificar o movimento do grupo e direcionar os participantes para a atividade proposta. A conduo do grupo foi orientada pelos assuntos que emergiam durante os encontros, relacionados ou no com o tema proposto. Nesse aspecto ressaltamos a importncia do profissional que coordena a atividade estar atualizado tanto com a temtica, quanto com a tecnologia da dinmica do grupo. Os encontros, os temas e a convivncia como suporte de aprendizado A utilizao do modelo de educao de laboratrio estimula um clima de confiana, onde cada um pode trazer suas dvidas, compartilhar experincias e dificuldades24-25. O vnculo foi o foco central do trabalho desenvolvido, o que facilitou o aprendizado

e fortaleceu laos, reafirmando achados de estudos que mostram a importncia das relaes interpessoais e da comunicao para a consolidao da ESF19, 22. Nos primeiros dois encontros, serviuse lanche ao final, trazido pelos docentes e alunos. Logo no final da segunda reunio, o grupo reivindicou sua participao tambm dessa etapa do trabalho e da em diante, cada lanche foi responsabilidade de um grupo de pessoas. Esse momento era de muita descontrao e aproximao entre as ACS e tambm era quando se avaliava o contedo do dia e se indicava os prximos passos a serem trilhados. Pesquisas que tratam sobre o processo de formao de ACS mostram como fundamental, nesse processo, apresentar modelos educativos que levem a reflexo e a participao, para que sirvam de estmulo para o seu uso tambm junto comunidade15-16. A definio dos temas que deveriam ser tratados nos encontros partiu dos problemas apresentados pelas ACS. Dos pontos levantados, a falta de conhecimento especfico e suporte emocional para lidar com as demandas da comunidade, foram aqueles que mais levantaram dvidas e dificuldades, inclusive por ter no prprio grupo pessoas que faziam acompanhamento especializado, com histria de internao psiquitrica e recadas. A partir de ento, entendeu-se que a dimenso pessoal permeou toda nossa interveno e, nesse sentido, a abordagem metodolgica adotada fazia todo sentido e oferecia suporte para conduzir o trabalho considerando a dimenso tcnica, profissional
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e pessoal que envolve a ateno em sade mental. Embora aparentemente esse movimento do grupo parecesse desafiador e delicado, por outro lado se transformou em um grande elemento para integrao do aprendizado significativo, permitindo integrar razo e emoo24. O grupo encontravase diante de uma grande oportunidade de aprender tambm, como elaborar um projeto de educao permanente que considerasse as dimenses necessrias para a construo e desenvolvimento de conhecimento, levando em conta as peculiaridades dos profissionais, para que este fosse eficiente e efetivo. Por vrios encontros foi necessrio trabalhar o tema: doena mental, pois compreender o que era, de onde vem, como se desenvolve, como se trata, entre outros aspectos relacionados a clnica, era fundamental para que as ACS conseguissem pensar em como podemos trabalhar na sua preveno. medida que eram identificados sinais, sintomas, caractersticas da origem das doenas, as histrias pessoais e aquelas colhidas durante as visitas domiciliares tomavam vida e faziam sentido. Conforme esses mistrios foram sendo desvendados, abriram-se canais para pensar a complexidade que envolve o limite entre sade e doena mental. Nesse sentido, a discusso que se seguiu focalizou a importncia da educao, da moradia, do emprego, das condies de vida, da dignidade e da cidadania para viabilizar ao individuo sade mental. Esses aspectos clareavam as possibilidades de interveno das ACS e comeavam a abrir
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dilogo com os pressupostos do SUS como integralidade e equidade. Vale destacar ainda, que na conduo dos encontros, contou-se com contnuos momentos de reflexo sobre a pessoa do profissional, espao esse que permitiu reflexes sobre modo de agir e pensar diante da doena mental, mas tambm a vida como um todo. Tendo a apropriao desse conhecimento, o grupo fortalecido passou a se ocupar dos casos que tinham na sua comunidade e pensar modos de interveno e manejo das diversas situaes e realidades que acompanhavam no dia a dia, e at de suas prprias histrias de adoecimento pessoal e na famlia. O trmino da oficina foi comemorada como uma formatura ou uma habilitao para uma ao mais consciente e fortalecida em funo do crescimento profissional e pessoal. O grupo manifestou desejo de pensar em um projeto de continuidade dessa interveno, por meio da organizao de reunies mensais, para que cada ACS ou uma equipe, trouxesse casos para uma espcie de superviso, alm de apresentarem demandas outras que visavam ampliar conhecimentos e habilidades. Infelizmente no ano de 2009, perodo em que se seguiu a referida interveno, no foi possvel cumprir o combinado, pois o grupo passou por um projeto capacitao formal organizado pelo municpio, envolvendo as vrias reas do conhecimento. Finalmente, vale considerar que a experincia nos mostrou que se queremos

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mudana do paradigma da assistncia em sade mister a valorizao da interdisciplinaridade e da fora do saber popular, o qual o ACS o representante legal da comunidade no conjunto de elementos que envolvem essa transformao26. CONSIDERAES FINAIS Ao retomar o objetivo deste trabalho de relatar a experincia de desenvolvimento de uma oficina de capacitao em sade mental, junto a agentes comunitrias de sade na construo do conhecimento sobre essa temtica, no campo da ateno bsica, possvel constatar as inmeras possibilidades de consolidao do conhecimento e fortalecimento profissional que um modelo de educao participativa permite e viabiliza. A vivncia com o grupo de ACS permitiu constatar a riqueza da experincia desse profissional para elaborar projetos de capacitao e de educao permanente, pois a atuao deste se diferencia dos demais profissionais da sade, pois atuam na comunidade onde vive. Esse fato por si s, exige que tais projetos consideremde maneira especial, o saber que as ACS acumulam e trazem da sua vivncia junto ao sofrimento da populao. Este deve ser a base para a elaborao de projetos e programas de educao, acrescidos de outros conhecimentos para fortalecer a sua capacidade de ao e interveno na comunidade. A experincia tambm mostrou a importncia de desenvolver atividades relacionadas sade mental do trabalhador em sade, em particular, do ACS que atua na

linha de frente da ESF e que, muitas vezes, submetido a exigncias da comunidade que fogem da sua alada ou capacidade de resoluo. Dos diversos contedos trabalhados com o grupo de ACS destacamos a importncia dada por elas pelo conhecimento adquirido sobre a realidade do portador de transtorno mental no Brasil, bem como as polticas voltadas para humanizao do atendimento a este paciente, alm dos aspectos relatados relacionados a compreenso do processo de adoecimento. Esse processo parece ter aberto possibilidades para compreender melhor a real dimenso da demanda relacionada sade mental em sua comunidade. O modelo de educao de laboratrio, adotado na interveno relatada mostrou-se uma excelente ferramenta por possibilitar e facilitar a integrao da dimenso pessoal e profissional que envolve a atuao do profissional de sade. De igual forma, foi um momento mpar de aprendizado das alunas de graduao em enfermagem envolvidas, que acompanharam o processo desde a identificao da demanda at a concluso de todo o trabalho. Embora essa ao no tenha sido ampliada para nvel municipal, destacamos a importncia de pactuar aes entre as instituies de ensino e de sade para oferecer a oportunidade de desenvolver aes de Educao Permanente, que contemple a participao de graduandos dos cursos da sade. Essa provavelmente se transforma em oportunidade nica de reunir as necessidades reais dos servios e de aprendizado de futuros enfermeiros, como foi o caso, de forma a
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capacit-los tambm para uma atuao eficiente e transformadora, capaz de implementar os pressupostos do SUS. Finalmente, destacamos a riqueza do processo vivido para aes de promoo da sade e emponderamento das pessoas. REFERNCIAS
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