A emergncia das doenas emergentes e as doenas infecciosas emergentes e reemergentes no Brasil The emergence of emerging diseases and emerging

and reemerging infectious diseases in Brazil

Resumo
O artigo discute a emergncia do conceito de doenas infecciosas emergentes e reemergentes. Postula-se que o conceito surge frente s limitaes da teoria da transio epidemiolgica em explicar as tendncias recentes da morbidade e mortalidade. So discutidas as bases da teoria da transio epidemiolgica e as razes de sua superao. Em seguida, so apresentados o conceito de doenas emergentes e reemergentes, os fatores relacionados emergncia das doenas infecciosas e as principais ocorrncias no Brasil. Por fim, so abordados os desafios colocados pela emergncia e reemergncia das doenas infecciosas, e propostas para o seu enfrentamento. Palavras-chave: Epidemiologia. Doenas infecciosas emergentes e reemergentes, Brasil.

Expedito J. A. Luna
Professor Assistente Departamento de Medicina Social Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Correspondncia para/Correspondence to: Rua Dr. Cesrio Mota Jr., 61 - 5 andar 01221-020 - So Paulo, SP, Brasil expedito_luna@uol.com.br

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Abstract
This article discusses the emergence of the concept of emerging and reemerging infectious diseases. It argues that the concept surfaces due to the limits of the epidemiologic transition theory in explaining the current trends in morbidity and mortality. The bases of the epidemiologic transition theory are discussed, as well as the reasons for its limits. Then, the concept of emerging and reemerging infectious diseases, the factors related to them, and the major episodes of emergence and reemergence of diseases in Brazil are presented. Finally, the article discusses the challenges brought by the emergence and reemergence of infectious diseases, and the proposals to face them. Keywords: Epidemiology. Emerging and reemerging infectious diseases, Brazil.

Apresentao
Nos ltimos anos tem-se observado, com cada vez mais espao, o noticirio na mdia acerca da ocorrncia de novos problemas de sade. Inmeros so os exemplos: ora as encefalites espongiformes transmissveis, com suas variantes bovina, ovina e humana, na Europa; o aparecimento da encefalite do Nilo Ocidental em Nova Iorque e em outros estados da costa atlntica norte-americana; a volta do Ebola, mais uma vez no Congo, e tambm em outros pases africanos; a gripe das galinhas em Hong Kong, China, dentre muitos outros em escala internacional. No Brasil, de forma semelhante, no so poucos os exemplos. A dengue segue sua marcha, chegando agora cidade de So Paulo, uma das poucas grandes metrpoles do pas ainda poupada pela epidemia; a febre amarela volta em 2000 a Gois, e ressurge em Minas Gerais, muito prxima capital do estado, em 2001; o calazar surge no estado de So Paulo, onde nunca antes havia sido detectado; uma epidemia de nefrite detectada em uma pequena cidade no centro-oeste mineiro; aglomerados de bitos por febres hemorrgicas desconhecidas so descritos em localizaes to diferentes quanto Santos SP, Japer RJ, Natal RN; Pancas ES e Recife PE. Mais recentemente, o mundo entra em pnico ante a ameaa do uso de microrganismos como armas de guerra. Todas essas ocorrncias j tm inclusive um nome, so as doenas infecciosas emergentes e reemergentes. Mas o que de fato h de novo nesses fenmenos? Estaria mesmo ocorrendo uma alterao dos perfis de morbidade e mortalidade em nvel mundial? O que h de comum entre eventos aparentemente to dspares? Estaria realmente acontecendo uma volta das epidemias e pestes j relegadas aos livros de histria? Existiriam mesmo as doenas infecciosas emergentes e reemergentes? Essas indagaes vm perpassando a mente dos leitores mais crticos, e no apenas dos leigos, como tambm de grande parte dos profissionais de sade, que se questionam sobre o que de fato est acontecendo.

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Sem a pretenso de esgotar as questes acima elencadas, o presente artigo propese a discutir a emergncia do conceito de doenas emergentes e reemergentes na epidemiologia, seus pressupostos, e os problemas e desafios colocados pelas doenas infecciosas para a sociedade, em particular para aqueles setores envolvidos com sua investigao, preveno, tratamento e controle. Postula-se que o conceito doenas emergentes e reemergentes emerge frente s limitaes do paradigma hegemnico da teoria da transio epidemiolgica em explicar um novo quadro de morbimortalidade, especialmente a emergncia da epidemia de HIV/aids nos pases centrais. Em seguida examinam-se os pressupostos que embasam a proposio da emergncia e reemergncia das doenas infecciosas. Por fim, apresenta-se o quadro brasileiro quanto emergncia e reemergncia destas doenas, e discutem-se os desafios por elas colocados para a pesquisa e para os servios de sade, voltados sua deteco, diagnstico, teraputica, preveno e controle.

A teoria da transio epidemiolgica e as doenas infecciosas emergentes

De acordo com a teoria da transio epidemiolgica, em paralelo transio demogrfica, representada pela queda da mortalidade e natalidade e aumento da expectativa de vida das populaes humanas, estaria ocorrendo tambm um processo de mudana nos padres de adoecimento e morte das populaes. Nesse processo, as doenas degenerativas e produzidas pelo homem teriam deslocado as doenas infecciosas do lugar de principais causas de mortalidade1. Na realidade, este autor sistematiza um conjunto de idias que naquele momento j se haviam tornado hegemnicas. Segundo ele, a teoria da transio epidemiolgica se fundamentaria em cinco proposies bsicas: a mortalidade seria o fator fundamental na dinmica das populaes, o cresci-

mento populacional que se observou aps a Era Moderna, especialmente a partir do sculo XVII seria decorrente fundamentalmente da queda da mortalidade; durante a transio, uma mudana de longo prazo teria ocorrido, com a substituio das doenas infecciosas e parasitrias pelas doenas degenerativas e causas externas, enquanto principais causas de morbimortalidade. Este processo teria ocorrido em trs estgios sucessivos: a idade das pestilncias e fome, a idade das pandemias reincidentes e finalmente a idade das doenas degenerativas; durante a transio, as mudanas mais profundas no padro de morbimortalidade seriam experimentadas pelas crianas e mulheres jovens; as mudanas que caracterizam a transio epidemiolgica estariam intimamente associadas com a transio demogrfica e scioeconmica; constituindo em conjunto o complexo de modernizao; variaes peculiares no padro, ritmo, determinantes e conseqncias das mudanas populacionais diferenciariam os trs modelos bsicos da transio epidemiolgica, o modelo clssico, exemplificado pelo Reino Unido, Sucia e Estados Unidos, no qual j na duas primeiras dcadas do sculo XX as doenas degenerativas haviam substitudo as infecciosas como principais causas de mortalidade; o modelo acelerado, cujo exemplo mais notvel seria o Japo, no qual o mesmo processo do modelo clssico teria ocorrido, apenas um pouco mais tardiamente, porm com maior rapidez; e por fim o modelo contemporneo/atrasado, representado pelos pases nos quais a transio epidemiolgica ainda mais recente ou ainda no se completou2. Em publicao posterior, o autor indica pequenos adendos teoria, admitindo um quarto modelo de transio, o modelo transitrio, que seria uma variante do terceiro,

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representado principalmente por pases da sia, nos quais em anos recentes estaria ocorrendo um movimento muito rpido em direo superao das diferenas entre eles e os pases do modelo clssico, tendo como principais exemplos a Coria, Singapura e Taiwan. O autor admite tambm, j em resposta s crticas, que as doenas infecciosas no desapareceram totalmente como causas de morte (pneumonias, bronquites, influenza), nem de morbidade (doenas sexualmente transmissveis)3, mas que estas constataes no comprometeriam o sentido geral da teoria da transio epidemiolgica, uma seqncia linear e natural de etapas, que pode variar em seu ritmo, mas com uma direo clara e estabelecida da substituio das doenas infecciosas e parasitrias pelas crnicodegenerativas e causas externas como mais importantes causas de mortalidade e morbidade das populaes humanas. Ao tentarem analisar a situao da Amrica Latina, alguns autores comearam a se deparar com as limitaes da teoria da transio epidemiolgica. Apesar de ser uma regio relativamente homognea, um quadro mais complexo do que o habitualmente reconhecido pela teoria da transio epidemiolgica emerge na anlise dos padres de mortalidade e morbidade do subcontinente. Observa-se um quadro de grande heterogeneidade entre os pases e dentro de cada pas. Alguns pases estariam em uma etapa mais avanada da transio, correspondendo ao modelo atrasado de Omran (Cuba, Costa Rica, Chile), outros estariam apenas iniciando o processo de transio (Haiti, Bolvia, Peru), e outros ainda apresentariam caractersticas to distintas que configurariam um novo modelo de transio, que teria como exemplos paradigmticos o Mxico e o Brasil. Trs caractersticas distinguiriam estes pases: sobreposio de etapas doenas infecto-parasitrias e crnico-degenerativas com grande importncia absoluta e relativa; um movimento de contra-transio representado pelo ressurgimento de doenas como a malria, o clera e a den-

gue, com grande importncia na morbidade, mas sem grande interferncia na mortalidade e uma transio prolongada, pois no h uma expectativa clara de resoluo do processo de transio, que cursa com uma exacerbao das desigualdades dentro dos pases. Estas caractersticas distinguiriam na Amrica Latina um novo modelo da transio epidemiolgica, o modelo polarizado prolongado4. Alguns autores, ao analisarem especificamente a situao brasileira, reconhecem as limitaes da teoria da transio epidemiolgica original, mas seguem o mesmo caminho, ao identificarem um modelo diferente de transio5,6. Embora com crticas e adendos, a teoria da transio epidemiolgica permaneceu como a teoria hegemnica para a explicao das grandes tendncias nos processos de adoecimento e morte das populaes at meados dos anos noventa. Um episdio que se inicia no comeo da dcada anterior vai no entanto alterar de forma importante este modelo de interpretao. Trata-se do surgimento da epidemia de aids no incio da dcada de oitenta nos Estados Unidos. A emergncia da aids pode ser considerada como o fato mais importante no questionamento das bases e na superao da teoria da transio epidemiolgica, abrindo caminho para a construo do conceito das doenas infeciosas emergentes e reemergentes. Com a emergncia da aids vem a constatao de que o pretenso movimento de eliminao das doenas infecciosas indicado pela teoria da transio epidemiolgica nem sempre se verificava, e mais, que os mesmos fatores relacionados ao progresso, ao desenvolvimento socioeconmico e a modernidade, que seriam os determinantes da transio epidemiolgica, tambm poderiam determinar processos na direo inversa, propiciando o surgimento e a disseminao de novas e velhas doenas infecto-parasitrias. Em 1989, nos Estados Unidos, realiza-se uma primeira conferncia sobre viroses emergentes, promovida pelo Instituto Nacional de Alergia e Doenas Infecciosas. Neste

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evento, ficou claro que o foco de preocupaes no deveria se restringir s viroses, mas deveria abarcar as doenas infecciosas como um todo. Dois anos depois, o Instituto de Medicina da Academia Nacional de Cincias dos EUA organizou um comit multidisciplinar com o objetivo de estudar as ameaas microbianas sade dos Estados Unidos. Em 1992, este comit publica suas concluses em um relatrio que considerado a primeira publicao com o enfoque na emergncia e reemergncia das doenas infeciosas e parasitrias7.

buscando-se inclusive demonstrar exemplos de situaes de emergncia e reemergncia de doenas nas quais estes fatores tiveram papel importante. Convm ressaltar que, na maioria das situaes, mltiplos fatores atuam simultaneamente em sua determinao. Fatores demogrficos A populao mundial continua a crescer, a um ritmo de aproximadamente 70 milhes ao ano. J chegamos aos 6 bilhes de habitantes no planeta. A maior parte deste incremento se d hoje nos pases subdesenvolvidos, e nesses pases verifica-se uma crescente urbanizao. Hoje estima-se que 50% da populao mundial vive nas cidades. A estimativa para o ano 2000 da existncia de 425 cidades com mais de 1 milho de habitantes. No mundo subdesenvolvido, esta urbanizao significa aglomerao intensa, com populaes grandes vivendo em espao reduzido; saneamento inadequado, tanto em relao ao abastecimento da gua, quanto aos sistemas de esgotamento sanitrio e destinao de resduos slidos; habitao precria; proliferao de fauna sinantrpica; falta de infraestrutura urbana e agresso ao meio ambiente. Estes fatores criam as condies adequadas para a proliferao e disseminao de determinados agentes, seus vetores e reservatrios. A emergncia da dengue, enquanto uma pandemia nos pases subdesenvolvidos, o exemplo mais eloqente da influncia dos fatores demogrficos e da forma de urbanizao desses pases na reemergncia de doenas. Por outro lado, nos pases desenvolvidos o aumento da expectativa de vida faz com que uma populao cada vez mais idosa se torne mais suscetvel a determinados agentes infecciosos, que podem levar a quadros de maior gravidade entre os mais velhos. As epidemias de gripe (influenza), por exemplo, tendem a acometer os idosos com quadros mais graves. Na emergncia da doena pelo vrus do Nilo Ocidental em Nova Iorque, os idosos foram o grupo mais atingido e no qual a doena se manifestou em sua forma mais severa9,10. Alm disso, a queda da nata-

A emergncia e reemergncia das doenas infecciosas

Doenas infecciosas emergentes e reemergentes so aquelas cuja incidncia em humanos vem aumentando nas ltimas duas dcadas ou ameaa aumentar num futuro prximo8. Ao tentar especificar mais esta noo, verificam-se dois principais focos de ateno: o surgimento ou identificao de novos problemas de sade e novos agentes infecciosos; e a mudana no comportamento epidemiolgico de doenas j conhecidas, incluindo a introduo de agentes j conhecidos em novas populaes de hospedeiros suscetveis. Um nmero muito grande de fatores estariam envolvidos na determinao da emergncia e reemergncia de doenas infecciosas. No sentido de facilitar sua discusso, esses fatores podem ser agrupados em sete grandes grupos: fatores demogrficos; fatores sociais e polticos; fatores econmicos; fatores ambientais; fatores relacionados ao desempenho do setor sade; fatores relacionados s mudanas e adaptao dos microrganismos e manipulao de microrganismos com vistas ao desenvolvimento de armas biolgicas. Em seguida sero discutidos resumidamente cada um desses grupos de fatores,

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lidade nos pases desenvolvidos leva necessidade da vinda de imigrantes para o mercado de trabalho. A imigrao tambm contribui para a emergncia de doenas infecciosas, e cria um fluxo contnuo de viajantes internacionais, o que tambm pode contribuir para a disseminao de doenas. As viagens constituem uma fora importante na emergncia de doenas. O atual volume, rapidez e alcance das viagens no tem precedentes na histria. Estima-se que mais de 500 milhes de pessoas fazem anualmente viagens internacionais. Existem cerca de 70 milhes de imigrantes nos pases desenvolvidos, originrios dos pases subdesenvolvidos. Os viajantes podem transportar os agentes infecciosos, seus vetores, e ainda hbitos e tecnologia que podem propiciar a emergncia de doenas11. Fatores sociais e polticos As guerras, levando a grandes deslocamentos populacionais de massa, com a gerao de populaes de refugiados sobrevivendo em condies degradantes, tambm levam criao de condies adequadas emergncia e reemergncia de doenas. Estima-se a existncia de 20 a 30 milhes de refugiados de guerra. No Zaire, em 1994, cerca de 50 mil refugiados da guerra de Ruanda morreram nos primeiros meses nos campos de refugiados, de clera e diarria por Shigella dysenteriae. A prpria emergncia da epidemia de HIV/aids tem sido associada por muitos pesquisadores com as guerras. De possvel origem zoontica, o HIV teria passado para a espcie humana em populaes rurais remotas da frica Central, e disseminado-se com os grandes deslocamentos populacionais decorrentes dos conflitos armados naquela regio12. A heterogeneidade no desenvolvimento socioeconmico tambm constitui um fator de estmulo s migraes internas e internacionais, tambm gerando presso para a disseminao de doenas. As mudanas comportamentais, decorrentes da urbanizao, da incorporao das mulheres ao mercado de trabalho, do surgimento de mto-

dos contraceptivos de maior eficcia, a maior liberdade sexual, e ainda a disseminao do uso de substncias psicoativas, muitas vezes por via injetvel, contriburam para a reemergncia e a disseminao de vrias doenas sexualmente transmissveis, em especial a gonorria, a sfilis, as infeces por Chlamydia trachomatis e as hepatites B e C, alm de desempenharem um papel de destaque na emergncia da epidemia de HIV/ aids. Fatores econmicos A histria nos demonstra o papel dos fatores econmicos, em especial o comrcio internacional, na emergncia e na disseminao de doenas. O incio do comrcio entre a sia e a Europa, pela rota da seda, trouxe os ratos e a peste. O comrcio de escravos, a dengue e a febre amarela e o seu vetor para as Amricas. O clera saiu da ndia para o mundo, em pandemias sucessivas. Atualmente, dada a rapidez das viagens internacionais e o grande incremento do comrcio internacional, a disseminao de doenas por esta via muito mais fcil e rpida. A reemergncia do clera na Amrica do Sul em 1990 foi relacionada gua de lastro de navios fazendo a rota sia Peru; a disseminao dos hantavrus, possivelmente trazidos pelos roedores a bordo de navios; a disseminao do Aedes albopictus, pelo comrcio de pneus usados, so alguns dos exemplos recentes do papel do comrcio internacional na emergncia e reemergncia de doenas13. Merece ateno especial a produo e comercializao de alimentos enquanto fator associado emergncia de doenas. A ocupao agrcola de novas reas tem sido associada emergncia das hantaviroses com sndrome pulmonar (SPH). No Brasil, a ocorrncia da SPH est associada s culturas de cana de acar (em So Paulo) e arroz (no Maranho). Na Argentina, a emergncia da febre hemorrgica pelo vrus Junn relacionou-se ocupao agrcola do pampa. Novas tecnologias e prticas agropecurias tambm vm contribuindo para a emergncia de doenas. O uso de carcassas

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de animais para a produo de rao levou ocorrncia da epizootia de encefalite espongiforme bovina no Reino Unido e em outros pases europeus, zoonose possivelmente associada ao aumento da ocorrncia de casos humanos de encefalites espongiformes14. A produo em escala industrial e a prpria industrializao de produtos agropecurios tm levado ocorrncia de inmeros surtos de doenas transmitidas por alimentos (DTA), que agora tm o potencial de atingir um nmero cada vez maior de pessoas em regies geogrficas cada vez mais distantes. Laticnios contaminados por Salmonella enteritidis j levaram a surtos que atingiram mais de 250.000 pessoas nos EUA. A contaminao de ovos e aves com Salmonella tambm tem ocasionado inmeros surtos15. Higiene e prticas inadequadas em aougues e indstrias de carne tm levado a um aumento da ocorrncia de infeces por Escherichia coli O 157H7 e da sndrome hemoltico-urmica (SHU). As migraes, por sua vez, contribuem para a disseminao de novos hbitos alimentares, que podem estar associados ocorrncia de surtos de DTA, como um surto de clera na comunidade tailandesa em Maryland, EUA, associado ao leite de coco importado da Tailndia16. Fatores ambientais Grandes projetos de engenharia, como represas, rodovias, expanso da fronteira agrcola, tm sido freqentemente associados emergncia e reemergncia de doenas. No Brasil, por exemplo, a construo da represa de Itaipu propiciou as condies necessrias emergncia da malria no sul do pas. A ocupao da fronteira oeste a partir do final dos anos setenta, com a migrao de populaes de regies no endmicas, levou ao recrudescimento da malria no Brasil. A ocupao de novas reas tem levado expanso da rea de transmisso da leishmaniose tegumentar americana no nosso pas. O reflorestamento e a ocupao humana nas proximidades de reas reflorestadas levaram emergncia da doena de

Lyme nos EUA13,17. proximidade entre seres humanos e animais, principalmente aves e sunos na China, se tem atribudo a emergncia de novos vrus da gripe. A importao clandestina de fauna extica foi provavelmente responsvel pela introduo do vrus do Nilo Ocidental em Nova Iorque9. Sua disseminao por quase toda a costa atlntica dos EUA, j chegando ao Caribe, est ocorrendo pela migrao natural das aves. As grandes mudanas climticas que vm ocorrendo, no apenas em escala nacional, mas em escala mundial, com o aquecimento global, perecem ter influncia importante na emergncia e reemergncia de doenas, em especial das doenas transmitidas por vetores. Secas e inundaes, tambm parte do mesmo fenmeno, contribuem para a emergncia e disseminao de doenas como o clera e a leptospirose. Fatores relacionados ao setor sade De maneira geral, a expanso da cobertura de servios da sade e a incorporao de novas tecnologias de diagnstico vm permitindo a identificao de novos agentes infecciosos e quadros sindrmicos a eles associados. A incorporao das tcnicas de biologia molecular investigao das doenas transmissveis vem permitindo um grande avano nos conhecimentos e possibilitando a abertura de toda uma nova abordagem, a da identificao de microrganismos como co-fatores em vrias doenas crnicas. Entre outros exemplos, o HTLV e a leucemia de clulas T do adulto, o HSV 8 e o Sarcoma de Kaposi, o Helycobecter pylori e a lcera gstrica, o HPV e o cncer cervical. Em uma outra perspectiva, as falhas do setor sade tm contribudo, em muitas situaes para a emergncia, reemergncia e disseminao de doenas. Falhas no controle do sangue e hemoderivados contriburam para a disseminao do HIV e outros agentes em vrios pases do mundo; da mesma forma, prticas de esterilizao precrias contriburam para a disseminao do HIV na Europa Oriental e frica, e mesmo o primeiro surto da febre hemorrgica pelo vrus

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Ebola teve sua disseminao potencializada pelos servios de sade. A falncia da sade pblica em muitos pases, notadamente na Europa Oriental vem contribuindo para a reemergncia de vrias doenas, como difteria, coqueluche e tuberculose. Falhas dos programas de vacinao levaram reemergncia da poliomielite no Continente Americano, com a reverso da virulncia do vrus vacinal aps sua circulao em populao no vacinada no Haiti e na Repblica Dominicana16. Por outro lado, o sucesso de alguns programas de imunizao vem acarretando a emergncia de eventos adversos s vacinas at ento desconhecidos, como a ocorrncia de casos de febre amarela vacinal no Brasil e nos EUA18, e a seleo de cepas escapees, vrus e bactrias fugitivos, mutantes ou cepas selecionadas para os quais as vacinas no protegem, como j se observou para a coqueluche e hepatite B19,20. Fatores relacionados mudana e adaptao dos microrganismos Cada espcie microbiana apresenta sua prpria taxa de mutaes, que se relaciona quantidade de pares de bases em seu genoma e a sua velocidade de reproduo. As variaes naturais e mutaes podem levar emergncia de doenas, como no caso da febre purprica brasileira, quando uma variante da bactria Haemophilus influenzae biogrupo aegyptius tornou-se invasiva pela incorporao de um plasmdio21,22. Os hospitais concentram trs caractersticas que os tornam stios particularmente vulnerveis emergncia de novos agentes resistentes s drogas disponveis: vtimas de infeces graves, pessoas mais suscetveis e uso generalizado de antibiticos. A presso seletiva gerada pelo uso dos antibiticos e de outros agentes antimicrobianos favorece a sobrevivncia dos mutantes, que resistem s drogas. O grande desenvolvimento da indstria farmacutica, com a oferta constante de novos agentes antimicrobianos vem contribuindo para tornar os hospitais locais privilegiados para a emergncia de superbactrias, vrus e fungos. Alm disso, a amplia-

o do uso de aparelhos e instrumentos tambm contribui para o aumento da incidncia de infeces hospitalares. Sondas e catteres so os veculos de grande parte das infeces nosocomiais. As infeces hospitalares constituem uma dos principais problemas de doenas infecciosas emergentes nos pases desenvolvidos e em grande parte dos subdesenvolvidos. Representam uma proporo considervel dos custos da assistncia hospitalar. Por outro lado, as falhas na adeso ao tratamento so as responsveis pela seleo de linhagens resistentes do Micobacterium tuberculosis, do HIV e de outros microrganismos. Manipulao de microrganismos com vistas ao desenvolvimento de armas biolgicas A idia do uso das doenas transmissveis enquanto armas de guerra no nova, mas apenas durante o sculo XX, com o desenvolvimento da microbiologia, que se tornou factvel a experimentao do desenvolvimento de microrganismos como arma de guerra. Alemanha, Japo, Unio Sovitica e EUA, j no perodo da II Guerra Mundial, desenvolveram programas de armas biolgicas. Posteriormente, pelo menos as duas superpotncias do ps-guerra e talvez mais uma dzia de pases tenham desenvolvido programas semelhantes. Dado o sigilo que encobre essas iniciativas, difcil fazer uma avaliao mais concreta acerca do avano dessas experincias. Com a fuga do seu vice-diretor para os EUA em 1992 e a publicao do livro dele em 2000, vieram tona vrias informaes acerca do programa sovitico de armas biolgicas. A Unio Sovitica desenvolveu um programa de larga escala de pesquisa, desenvolvimento, produo, armazenamento e distribuio de armas biolgicas. A Biopreparat, agncia governamental que executava o programa, chegou a ter mais de 40.000 funcionrios em 60 localidades. Entre outras doenas e agentes infecciosos pesquisados para uso enquanto armas esto a varola (Orthopoxvirus), o antraz (Bacillus antracis); a tularemia (Francisella tularensis),

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o mormo (Burkholderia mallei), a meliloidose (Burkholderia pseudomallei), a peste (Yersinia pestis), a brucelose (espcies do gnero Brucella), os filovrus (Ebola, Marburg) e o arenavrus (Machupo). Dentre outros relatos, merece destaque o acidente ocorrido em 1979 na cidade de Sverdlovsk, com o vazamento de aerossis contendo o bacilo do antraz de uma dos instalaes da Biopreparat, episdio no qual foram reconhecidos 77 casos entre habitantes da cidade, com uma letalidade de 90%23.

As doenas emergentes e reemergentes no Brasil

No Brasil, o modelo da transio epidemiolgica nunca foi aplicvel com perfeio. Em que pese uma marcante diminuio do peso relativo das doenas infecciosas e parasitrias enquanto causas de mortalidade, diminuio esta relacionada principalmente reduo das doenas imunoprevenveis e das diarrias, persistem marcantes desigualdades regionais e sociais, com a existncia de aglomerados populacionais nos quais os perfis de mortalidade pouco se alteraram nas ltimas dcadas. Alm disso, embora se venha observando uma tendncia de reduo proporcional do peso das doenas infecciosas enquanto causas de morte, esta tendncia no se verifica quando se analisam os dados de morbidade. Mesmo considerando as limitaes de cobertura e qualidade destes ltimos, constata-se que, exceo das doenas imunoprevenveis, as demais doenas infecciosas e parasitrias vm se mantendo num patamar quase constante nas ltimas duas dcadas, representando cerca de 10% das causas de internaes hospitalares na rede hospitalar pblica e contratada pelo SUS anualmente. Ao discutir esta situao, Barreto et al., no sem alguma ironia, afirmam existir no Brasil no apenas as doenas emergentes e reemergentes, mas tambm as permanecentes24. Embora reconhecendo que as doenas infecciosas e parasitrias sempre mantiveram sua importncia no Brasil, no se pode

tambm banalizar a questo da sua emergncia e reemergncia no pas. Sim, elas se mantm em um patamar relativamente constante enquanto causas de internao hospitalar, porm sua composio interna se modifica nas ltimas duas dcadas, alm da verificao da emergncia e reemergncia de doenas que apenas excepcionalmente demandam internao hospitalar. Devemos tambm reconhecer que grande parte das condies e fatores relacionados emergncia e reemergncia das doenas infecciosas e parasitrias esto presentes no nosso pas, e que o seu processo de emergncia e reemergncia continua a ocorrer. Muitos so os exemplos: A epidemia de HIV/aids emerge em nosso pas quase simultaneamente Amrica do Norte, Europa e frica. Atinge o seu pico em meados da dcada passada, e vem se mantendo em um patamar elevado nos ltimos anos. Como exemplo paradigmtico da emergncia, a epidemia de aids no pra de se modificar internamente, atingindo diferentes grupos populacionais vulnerveis a cada momento. O clera chega ao Brasil no vero de 1991/92. A epidemia atinge seu pico em 1993 com mais de 60 mil casos notificados. A partir de 1995 observa-se um declnio acentuado em sua ocorrncia, que adquire contornos de endemicidade, restrita a alguns estados do Nordeste brasileiro, com a ocorrncia de picos epidmicos localizados e espordicos, no prprio Nordeste e eventualmente em outras regies do pas, como no Paran, em 1998. A dengue emergiu em 1982 no Brasil, com uma epidemia localizada em Boa Vista, Roraima, possivelmente trazida da Venezuela, pas que faz fronteira com aquele estado brasileiro. Aps um silncio de quatro anos, uma nova epidemia voltou a ocorrer, desta vez no Rio de Janeiro, e da por diante espalhou-se por quase todo o pas. Apenas dois estados ainda no registraram casos autctones. Trs tipos de vrus circulam simultanea-

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mente. O pas vive mais uma onda epidmica, possivelmente relacionada emergncia do Den III. Epidemias de grandes propores foram registradas na maioria das grandes cidades do pas. O nmero de casos notificados tem chegado casa das centenas de milhares anualmente. Chama a ateno o pequeno nmero de casos de febre hemorrgica da dengue (FHD) registrados no Brasil, dadas as dimenses da nossa epidemia, quando comparada ocorrncia de FHD em outros pases25. Embora um problema localizado, restrito quase que integralmente Regio Amaznica, a malria reemerge com vigor nas ltimas duas dcadas. A ocupao da Amaznia, com populao migrante de reas indenes, e a intensa urbanizao da populao daquela regio, levaram reverso da tendncia de queda na ocorrncia de malria que se vinha observando at a dcada de setenta. Hoje a malria ocorre em zonas periurbanas e continua a ter uma grande importncia nos novos assentamentos rurais naquela regio. Sem o grande impacto dos quatro problemas acima destacados, um nmero expressivo de outras doenas infecciosas e parasitrias vem emergindo ou reemergindo no Brasil nas ltimas duas dcadas. Entre as parasitrias, merece destaque a expanso geogrfica da transmisso das leishmanioses, tanto a tegumentar quanto o calazar, e tambm da esquistossomose. Entre as virais, a SPH emerge em So Paulo, em 1993, e desde ento sua ocorrncia vem sendo detectada em cada vez mais regies do pas. A febre amarela reemerge em 2000, com surto na Regio Centro-Oeste, que se expande at So Paulo, ao sul, e Bahia, a leste, e volta em 2001, com novo surto no oeste de Minas Gerais. J entre as bacterianas deve-se ressaltar a emergncia da leptospirose como um problema nacional, com a ocorrncia de epidemias em quase todas as grandes cidades brasileiras, e o incremento na deteco

de surtos de DTA, inclusive com o registro de eventos inusitados como a epidemia de nefrite ps infeco pelo Streptococcus zooepidemicus em Minas Gerais26. O Quadro 1 resume os principais episdios de emergncia e reemergncia de doenas infecciosas registrados no Brasil.

Os desafios colocados pela emergncia e reemergncia das doenas infecciosas

Como coloca Drotman, dos CDC, a concepo de que as doenas infecciosas emergem e reemergem no nova, nem tampouco a busca por suas causas. As doenas infecciosas vm emergindo pelo menos desde que os humanos habitam a Terra27. Parece at uma noo elementar, baseada na trade ecolgica (agente, hospedeiro e ambiente), de que o processo de mudana contnuo das interaes entre as populaes humanas (e seus condicionantes histricos, sociais, polticos, econmicos e culturais), animais e de microrganismos, e destas todas com o meio ambiente modificado pela ao humana, continua e vai continuar a produzir condies que iro propiciar a emergncia, reemergncia, e at eventualmente o desaparecimento de doenas infecciosas e parasitrias. No entanto, a noo simples e equivocada oferecida pela teoria da transio epidemiolgica tornou-se hegemnica durante boa parte do sculo passado, o que acabou por contribuir para o despreparo de profissionais e servios de sade, bem como das sociedades enquanto um todo, no enfrentamento da emergncia e reemergncia das doenas infecciosas. Faz-se ento necessrio discutir os desafios colocados sade pblica pela emergncia e reemergncia das doenas infecciosas e parasitrias, e quais as melhores formas de enfrent-los. Resumidamente, poder-se-ia dizer que a principal medida a ser desenvolvida seria o reforo da nossa capacidade de deteco das doenas emergentes e reemergentes. Em outras palavras, o reforo e a revalorizao

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Quadro 1 - Alguns Episdios de Doenas Emergentes e Reemergentes no Brasil Chart 1 - Some episodes of emerging and reemerging diseases in Brazil Ano 1970 73 1975 1982 1983 1985 1986 1990 1991 1991 1993 1995 1997 1997 1998 1998 1998 Doena/ Ocorrncia Epidemia de encefalite vrus Rocio 1a deteco de Rotavirus 1a epidemia de dengue 1 casos de AIDS 1 surto de febre purprica brasileira Dengue Vrus Sabi Clera Isolado Coccidioidis immitis 1 casos de hantavirose (SPH) Doena pelo vrus Ilhus Calazar em zonas urbanas 1os casos de Enterococcus resistentes Nefrite epidmica ps infeco por Streptococcus zooepidemicus Surto de parvovirose B 19 Aglomerado de bitos por sndrome febril hemorrgica suspeita do vrus Saint Louis Surto de febre maculosa Surtos de hantavirose Surtos de febre amarela Epidemia de gripe vrus Influenza B Surto de toxoplasmose aguda / origem alimentar Aglomerados de bitos por sndrome febril hemorrgica etiologia no esclarecida Surto de toxoplasmose aguda em campus universitrio Surto de vaccnia (Orthopoxvirus) Surto de febre amarela Aglomerados de bitos por sndrome febril hemorrgica etiologia no esclarecida Calazar Surto de febre amarela
33 34

Local Vale do Ribeira/So Paulo Belm/PA Boa Vista/ RR So Paulo/SP Promisso/SP Rio de Janeiro/RJ So Paulo/SP Vale do Solimes/AM Regio central do Piau Juquitiba/SP Estado de So Paulo Estados do Nordeste So Paulo/SP Nova Serrana/MG Joaaba - Herval dOeste/SC Fortaleza/CE

os o

os

1998 1998 1998 1998 1999 1999 1999 1999 2000 2000 2000 2001

Estado do Rio de Janeiro, Oeste de So Paulo, Tringulo mineiro, Rio Grande do Sul, Mucaja - Alto Alegre/RR, Ilha do Maraj/PA Belm/PA Taquarituba, Itapeva/SP Natal/RN, Santos/SP, Recife/PE So Carlos/SP Cambuc/RJ Tocantins, Gois, Bahia, Minas Gerais, So Paulo Pancas/ES, Japer/RJ Araatuba/SP Oeste de Minas Gerais

Fontes: adaptado de Gatts, 2000 ; Momen, 1998 . Sources: adapted from Gatts, 200033; Momen, 199834.

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da vigilncia epidemiolgica. Esta medida, enunciada dessa forma, parece simples, mas sua execuo pode se revelar mais complexa do que aparenta. Para comear, o aprimoramento da capacidade de deteco das doenas infecciosas emergentes e reemergentes exige a participao dos profissionais da clnica. Mdicos, enfermeiros, mdicos veterinrios, e demais profissionais envolvidos com a assistncia, sero os primeiros a receber os casos suspeitos. necessrio ento que estes profissionais estejam capacitados a iniciar a sua investigao e conscientes das possveis implicaes da deteco de um caso de uma doena emergente. Isto no simples, pois a maioria dos profissionais foi e continua a ser formada dentro dos marcos da teoria da transio epidemiolgica. H que se investir na formao dos novos profissionais e na educao continuada dos demais, estimulando sua curiosidade na investigao diagnstica dos casos suspeitos de doenas infecciosas, buscando o diagnstico etiolgico e tendo clareza da necessidade de investigao epidemiolgica e notificao. Em seguida, h que se pensar no laboratrio de sade pblica. Para que seja possvel a deteco das doenas emergentes e reemergentes faz-se necessria a existncia de uma rede de laboratrios, organizada de forma hierarquizada, com complexidade crescente, com equipamento adequado, suprimento oportuno de insumos, profissionais capacitados e capaz da garantir as condies necessrias de biossegurana. No nosso pas, esta rede precisa ir alm da j existente rede constituda pelos laboratrios de sade pblica (LACEN) de cada estado e os laboratrios federais, e incluir tambm os laboratrios universitrios, no s os de patologia clnica, microbiologia, parasitologia, virologia e imunologia, mas tambm os de entomologia, zoologia, ecologia, ornitologia, micologia, medicina veterinria, enfim, de todas as disciplinas que tenham interesse e possam contribuir neste esforo. No se pode ignorar as experincias vividas. Por ocasio da emergncia do vrus do Nilo Ocidental em Nova Iorque, o primeiro sinal de

alarme partiu dos veterinrios do zoolgico do Queens, preocupados com um excesso de mortalidade de aves. O alerta dos veterinrios, entretanto, no foi capaz de sensibilizar a vigilncia epidemiolgica (CDC) que s alguns meses aps o surgimento de casos humanos valorizou aquela ocorrncia entre aves exticas de um zoolgico28. A rede laboratorial de doenas emergentes deve incluir tambm laboratrios da rede privada que demonstrarem interesse em participar, bem como os laboratrios das foras armadas. Esta rede ampliada, por sua vez, deve reforar suas relaes com as redes internacionais, organizadas pela OPS/OMS, das quais o Brasil j faz parte29,30. A questo da biossegurana deve tambm ocupar lugar de destaque, exigindo uma poltica nacional de biossegurana que inclua uma rede hierarquizada, com a existncia de pelo menos um laboratrio de nvel mximo de biossegurana no pas (P4), e que seja capaz de garantir no apenas a segurana dos profissionais envolvidos na pesquisa, mas tambm da sociedade enquanto um todo, face a ameaa cada vez mais concreta do bioterrorismo. O reforo da rede de servios de vigilncia epidemiolgica outra pea fundamental para garantia das condies de enfrentamento das doenas emergentes e reemergentes. A recente descentralizao para os municpios das atividades de vigilncia e controle de doenas representou a incorporao de um grande nmero de novos atores nesse processo, por vezes sem o mnimo de capacitao necessria para o trabalho nesse campo. A falta de uma poltica de recursos humanos, de uma carreira e salrios muito baixos, vm afastando os profissionais deste campo de trabalho. A vigilncia epidemiolgica uma ao exclusiva do poder pblico e enquanto este no estiver convencido da necessidade e da importncia de uma rede forte e eficiente de vigilncia epidemiolgica, e que este fortalecimento passa pela poltica de recursos humanos, o pas continuar vulnervel a ser surpreendido por surtos e epidemias de doenas emergentes e reemergentes. Os servios de vigi-

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lncia epidemiolgica so os elos da corrente formada pelos diferentes atores envolvidos no processo de investigao e controle das doenas transmissveis, e o seu fortalecimento que possibilitar a revalorizao da epidemiologia descritiva, como coloca Barata31, com o desenvolvimento de mtodos e tcnicas de anlise mais modernos e apropriados. Da mesma forma, o reforo aos servios e atividades do campo da sade ambiental, vigilncia sanitria e sade pblica veterinria necessrio para o enfrentamento das doenas emergentes. Alguns dos fatores relacionados emergncia de doenas, como por exemplo a fauna sinantrpica, as condies sanitrias dos alimentos e das populaes animais podem ser monitorizadas de forma rotineira e eficiente, o que permitiria ao setor sade antecipar-se emergncia das doenas. Isto exigiria no apenas o reforo dos servios, mas tambm a existncia de mecanismos geis de comunicao entre os diferentes servios e atores envolvidos. Uma condio necessria para o funcionamento e aprimoramento da capacidade de resposta nacional emergncia e reemergncia de doena a existncia de mecanismos geis e eficientes de informao e comunicao. urgente a implantao de um sistema de informaes on line para notificao de doenas, que possa incluir tambm as emergentes, e que inclua no apenas a rede de servios responsveis pela VE, mas tambm laboratrios, universidades, profissionais interessados etc. Esta rede deve ser complementada pela implantao e/ou ampliao de servios de boletins informatizados que facilitem a comunicao de ocorrncias (como o PROMED, por exemplo), e buscar atingir o maior nmero possvel de servios e profissionais. A revista do Centro Nacional de Epidemiologia CENEPI, o Informe Epidemiolgico do SUS, que j a revista cientfica da rea da sade de maior circulao no pas, poderia conferir tambm mais espao para a divulgao de informaes sobre doenas emergentes e reemergentes, sem a necessidade de se criar, como fizeram os CDC, um peridico especfico9,32.

Uma estratgia de enfrentamento das doenas emergentes e reemergentes no estaria completa sem o claro envolvimento das universidades e dos institutos de pesquisa, responsveis pela pesquisa aplicada e bsica. Faz-se necessrio o dilogo contnuo e a integrao entre o setor de pesquisa e os servios responsveis pela vigilncia e o controle. reas como a pesquisa de novas tecnologias de diagnstico; investigao epidemiolgica; pesquisa microbiolgica incluindo a biologia molecular; investigao farmacolgica e teraputica; investigao imunolgica e de vacinas; e o estmulo investigao inter-disciplinar; precisam ser includas em uma estratgia nacional de enfrentamento da emergncia e reemergncia de doenas infecciosas e parasitrias. Nos ltimos anos o Ministrio da Sade, atravs de alguns dos seus rgos, como Centro Nacional de Epidemiologia/ FUNASA, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e o Programa Nacional de DST e Aids, tem dado passos concretos na direo do fortalecimento da capacidade nacional de resposta emergncia e reemergncia de doenas. A participao brasileira nas redes internacionais de vigilncia e laboratrio de doenas emergentes, o fomento organizao de redes nacionais de vigilncia e laboratrio para doenas especficas, a formulao de uma poltica de biossegurana, incluindo a capacitao de pessoal; a parceria com os CDC, especialmente no campo da capacitao de epidemiologistas; a criao de um setor de vigilncia ambiental em sade; a disseminao do Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica; e mesmo a prpria descentralizao dos programas de controle de endemias; a celebrao de contratos de emprstimo junto ao banco mundial especficos para a vigilncia e o controle de doenas; o estmulo ao dilogo com as universidades e instituies de pesquisa, atravs dos comits tcnicos, bem como do financiamento direto de projetos de pesquisa aplicada, sem dvida so aes na direo correta. No entanto, tem faltado agilidade na transformao dos planos e projetos em aes concretas. O excesso de burocracia, a

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lentido na tomada de decises, a carncia de recursos humanos qualificados e a precariedade das estruturas descentralizadas compromete a viabilidade dos projetos. Pelas caractersticas de sua formao social, poltica, econmica e cultural; por suas peculiaridades geogrficas, climticas e ecolgicas, o Brasil rene as condies necessrias para a emergncia e reemergncia de doenas infeciosas e parasitrias. Ao mesmo tempo, o pas dispe de uma ampla rede de servios de sade, um grande quadro de

profissionais, e uma capacidade instalada de pesquisa biomdica capaz de enfrentar este desafio. Cabe ao poder pblico dotar de mais agilidade os setores envolvidos, estimular o fortalecimento institucional nas diferentes esferas de governo e buscar das parcerias com os servios, profissionais e instituies envolvidas com o tema, e tambm cabe sociedade civil, a organizao e presso para que o pas possa melhor se preparar para o enfrentamento da emergncia e reemergncia das doenas infecto-parasitrias.

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