APUNTES CLASE TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

Introducción

El TEC tiene una gran prevalencia que no ha logrado ser disminuida en forma
significativa. Si bien la gran mayoría de los traumatismos son leves, el TEC representa la
primera causa de muerte y una de las primeras causas de invalidez en la población menor
de 45 años (en Estados Unidos se producen 145000 muertes al año).
Dentro del trauma, las primeras horas juegan un rol fundamental en el pronóstico
del paciente

Fisiopatogenia
Mecanismos de daño cerebral:
Dentro de los mecanismos de daño cerebral existen dos tipos:
Daño primario: es aquel producido en el momento del accidente por el golpe o
contragolpe, en general es un tipo de lesión mecánica que no puede ser modificada por
tratamientos ulteriores.
Daño secundario: son eventos posteriores al trauma que pueden ser minimizados
con algunas medidas terapéuticas. Incluyen factores mecánicos (hematomas extradurales o
subdurales), inflamatorios (radicales libres y cascada respuesta inflamatoria) y finalmente
isquémicos, los cuales tienen una gran relevancia ya que tienen un efecto devastador y son
prevenibles. En la isquemia participan la hipoxia y la hipotensión los cuales son factores
que aumentan importantemente la mortalidad del TEC grave.

Conceptos básicos:
PIC (presión intracraneana): Su valor normal es 5 a 15 mm de Hg
Está conformada por tres compartimientos ( volúmenes ) :
Tejido cerebral
Sangre (lecho vascular)
LCR (líquido cefalorraquídeo)
PPC (presión de perfusión cerebral) PPC = PAM (P. arterial media) – PIC
La presión a la cual se perfunde el cerebro es un factor fundamental y toda terapia debe ir
orientada a optimizarla, manteniendo una PAM elevada y disminuyendo o evitando que
aumente la PIC. Idealmente su valor debe ser mayor que 70 mm de Hg

Autorregulación cerebral: El cerebro posee dos sistemas de regular su flujo sanguíneo,

frente a cambios en la presión arterial y en la presión parcial de CO2 arterial. Estos
mecanismos están frecuentemente alterados en el TEC.
- Autorregulación según PAM (o PPC): implica que el cerebro normalmente mantiene un
flujo estable frente a cambios de la PAM en un rango amplio y sólo cae frente a
hipotensiones severas o sube con grandes aumentos de la PAM (fig 1). En el TEC grave
esta regulación se pierde y el flujo se hace dependiente de la PAM (fig 1), por lo que es tan
importante evitar hipotensiones que aunque sean transitorias empeoran el pronóstico.

Figura 1.: Curva de regulación flujo sanguíneo cerebral (FSC) vs PPC

- Reactividad al CO2: consiste en la regulación del FSC por contracción o dilatación de

arteriolas cerebrales en respuesta a cambios en la Pp CO2, frente a una hipocapnia (PpCO2
menor de 35 mm Hg) se produce una vasocontricción y por lo tanto una disminución de la
PIC pero si ésta es mantenida puede llevar a isquemia. Frente a una hipercapnia (mayor de
45 mm Hg) se produce una vasodilatación con el correspondiente ascenso del FSC y de la
PIC.

Manejo Inicial
Sitio del accidente:
-ABC
-Inmovilización columna: tabla espinal con collar rígido con almohadas laterales (evitar
rotación col cervical)
- Traslado oportuno y a centro especializado

Servicio de Urgencia:
- Manejo multidisciplinario
- ABC → eventual intubación orotraqueal considerando neuroprotección en pacientes
que no pueden manejar la vía área, en paciente con glasgow 9 ó menos o cuando se
evidencia deterioro neurológico.
→ Descartar lesiones de riesgo vital inminente
- Evaluación neurológica breve:
→ Escala coma glasgow (ECG): diseñada para control seriado y repetido,
especialmente para evaluación rápida, confiable y reproducible por
personal paramédico. Ver tabla 1
→ Especial atención a nivel de consciencia, tamaño, simetría y reactividad
pupilar y presencia de déficit motor evidente.

Tabla 1: Escala coma glasgow

Prueba Respuesta Puntuación

Espontánea 4
Al estímulo verbal 3
Apertura ocular
Al estímulo doloroso 2
Nula 1
 Orientada 5
Confusa 4
Mejor respuesta verbal Inapropiada 3
Incomprensible 2
Nula 1

Obedece órdenes 6
Localiza dolor 5
Retirada al dolor 4
Mejor respuesta motora
Al dolor, flexión inapropiada 3
Extensión al dolor 2
Nula 1

- Evaluación radiológica
→ TAC cerebral: indicado idealmente en todo paciente salvo en glasgow 15 y
sin criterios de riesgo de complicación intracraneana. Los hallazgos más
frecuentes están descritos en la tabla 2.
→ Radiografía de columna cervical indicada en pacientes con glasgow menor
o igual a 14 (incluyendo intoxicados (OH)), y pacientes en glasgow 15 que
tengan dolor cervical. Esto porque dentro del trauma craneano importante
un 2,6% tiene asociado un trauma raquimedular cuya mayoría corresponde
a lesión de columna cervical.
→ Otras radiografías atingentes: debe ser un estudio rápido que descarte
lesiones potencialmente letales, habitualmente Rx tórax AP y pélvis AP.

Medidas terapéuticas
Medidas generales:
- Ambiente tranquilo
- Sedación leve y analgesia. Los períodos de agitación y el dolor pueden contribuir
significativamente en aumentar la PIC.
- Cabeza elevada a 30º. Esto dado que mejora el retorno venoso cerebral sin
comprometer la hemodinamia.
 - Mantener PAM mayor de 90 mm Hg. Para lograr PPC idealmente mayor de 70 mm
Hg.
- Evitar Hipoxemia. Esto se logra con intubación y ventilación o con mascarilla de
óxigeno según la gravedad del TEC.
- Mantener una PpCO2 entre 35 y 40 mm Hg, para evitar alzas de PIC (hipercapnia)
y también isquemia por vasocontricción mantenida (hipocapnia por
hiperventilación).
- Mantener normotermia y glicemia en rango aceptable, ya que tanto la hipertermia
como la hiperglicemia se asocian a peor pronóstico en el TEC grave.

Medidas específicas
- Monitorización de PIC. Se plantea en los siguientes casos:
1.- TEC grave (glasgow menor igual a 8)
2.- Paciente con TEC que no va a poder ser evaluado clínicamente por un
período prolongado
3.- Habitualmente luego de intervención quirúrgica
- Diuréticos el más conocido y ampliamente usado es el manitol que actúa
aumentando la osmolaridad plasmática sacando líquido del espacio intracelular
cerebral y así disminuyendo la PIC. Está recomendado en pacientes con deterioro
neurológico evidente o con signos de enclavamiento cerebral (por ej.: midriasis
unilateral) para disminuir la PIC transitoriamente durante el traslado a un centro
especializado o en espera de un TAC cerebral o de pabellón en lesiones quirúrgicas.
- Anticonvulsivantes. Recomendado en el TEC moderado y grave. La droga más
usada es la fenitoína con una carga y luego dosis de mantención por una período de
7 días ya que en estos paciente disminuye el riesgo de convulsiones precoces
(primera semana postTEC). No está demostrado que disminuya la probabilidad de
epilepsia postTEC.
- Sedación mayor: habitualmente para pacientes intubados se usa una combinación de
benzodiazepinas con morfina en infusión endovenosa, ya que disminuye la PIC
bajando el consumo metabólico cerebral.
- Barbitúricos: considerado como opción, medida de última línea que busca reducir el
consumo metabólico al mínimo. Se acumula en tejido adiposo, redistribuyéndose
una vez suspendido el medicamento por lo que el coma inducido puede tener una
duración prolongada dependiendo del tiempo usado. Está asociado a complicaciones
infecciosas principalmente pulmonares.
- Relajantes musculares: No usado ampliamente en forma permanente. Recomendado
eventualmente para pacientes desadaptados a la ventilación mecánica o al realizar
algún procedimiento invasivo.
- Hiperventilación. No recomendado en forma mantenida ya que puede ocasionar
isquemia cerebral. Puede ser usado con PaCO2 entre 30 y 35 por cortos periodos
(30 a 60 min)
- Corticoides. Sin una utilidad demostrada en disminuir la PIC y puede favorecer las
infecciones intrahospitalarias (No recomendado)
- Antibióticos profilacticos. No recomendados de regla en TEC abierto (definido
como trauma con ruptura de duramadre) ya que podría seleccionar gérmenes
agresivos y que existe baja probabilidad de meningitis, salvo para TEC penetrante
(por ejemplo: por arma de fuego)

Tabla 3.- Hallazgos más frecuentes en TAC cerebral

Hematoma extradural Ubicado entre cráneo y Lesión hiperdensa extraaxial de
duramadre. Sangramiento forma biconvexa
arterial por ruptura art
meníngea. Evolución
rápida.
Tratamiento habitualmente
quirúrgico
Hematoma Subdural agudo Ubicado entre duramadre y Lesión hiperdensa extraaxial de
piamadre (cerebro). forma cóncava-convexa
Sangramiento venoso.
Evolución algo más lenta
pero representa un trauma
de alta energía.
Tratamiento habitualmente
quirúrgico

Contusión hemorrágica Ubicado en el parénquima Lesiones pequeñas hiperdensas

cerebral, lesiones intraaxiales confluyentes en
hemorrágicas con edema área hipodensa
perilesional, éstas pueden
confluir y formar un
hematoma traumático.
Habitualmente manejo
conservador salvo
hematomas grandes
(mayor de 25 ml)

Hemorragia subaracnoídea Ubicado en espacio Hiperdensidad en zonas

subaracnoídeo (cisternas o descritas
surcos de la convexidad).
Manejo conservador

Fractura de cráneo Habitualmente lineales, no Interrupción de hiperdensidad

representando lesiones de cráneo en ventana ósea
graves por sí solas. Manejo
conservador a menos que
sean deprimidas o
contaminadas