COLECTIVO DE AUTORES Direccin Nacional de Epidemiologa Dra. Mara Isela Lantero Abreu Dr. Rigoberto Torres Pea Dr.

Jos Joanes Fiol Dra. Mara Elena Alonso Gmez Grupo Nacional de Dermatologa Dr. Alfredo Abreu Daniel Dra. Zobeida Lobio Crdenas Dra. Nieves Atrio Mourio Direccin Nacional Materno Infantil Dr. Evelio Cabezas Cruz Grupo Nacional de Pediatra Dr. Fernando Domnguez Dieppa Direccin Nacional de Enfermera Lic. Raysa Estrada Muoz Direccin Nacional de Servicios Ambulatorios Dra. Ana Margarita Muiz Roque Grupo Nacional de Medicina Familiar Dr. Jos Humberto Torres Daz Dra. Amarilis Castro Prez Dra. Mara Teresa Pinillla Vzquez Centro Nacional de Prevencin de ITS/VIH/SIDA Dra. Rosaida Ochoa Soto Lic. Isabel Duque Santana Lic Ana Lidia Orman Reyes Lic. Manuel Hernndez Fernndez Instituto de Medicina Tropical Dra. Alina Llop Hernndez Dr. Rafael Llanes Caballero Dr. Jorge Sosa Puente

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual Direccin Nacional de Hospitales Dra. Emelina Daz Luis Centros Provinciales de Higiene y Epidemiologa Dr. Niel Acosta Rodrguez-Pinar del Ro Lic. Raquel Alberte Sierra -La Habana Dra. Olenia Hernndez Gutierrez-Ciudad de la Habana Lic Mayra Castro Alfonso- Ciudad de la Habana Dra. Esperanza Zaldvar Garca-Cienfuegos Dr. Jos Ral de Armas Fernndez-Camagey Dr. Fernando Gmez Alonso-Camagey Otros Dr. Enrique Galbn Garca - Instituto de Gastroenterologa Lic. Migdalia Delgado Miranda- Instituto de Nefrologa COLABORADORES Jefes de Programa Provinciales Dr. Rodolfo Reyes Pairol- Ciudad Habana Dr. Otto Pelaez Snchez- Ciudad de la Habana Dra. Mercedes Hernndez Lima- Matanzas Dra. Dayam Nez Gonzlez- Matanzas Dra. Mara Alicia Rodrguez Sotolongo- Villa Clara Dra. Isabel Hernndez Aquino- Sancti Spritus Dra. Laritza Escobar Rojas- Ciego de Avila Dra. Mildred Prez Ojeda- Las Tunas Dr. Osmany Ricardo Puig - Holgun Dr. Leonel Alejo Gutierrez- Granma Dra. Mara Dolores Malfrn - Santiago de Cuba Dra. Adriana Rodrguez Valds- Santiago de Cuba Dr. Alberto Garca Vidal- Guantnamo Dra. Mara Isabel Naranjo Naranjo- Isla de la Juventud Enfermeras Provinciales Especializadas en ITS Lic. Sandra Garca Salgado- Pinar del Ro Enf. Migdalia Faure Valiente-Ciudad de la Habana Enf. Mercedes Ruiz Depestre- Ciudad de la Habana Lic. Mara Victoria Garca Salas- Ciudad de la Habana Lic. Silvia Goicochea Martnez- Matanzas Lic. Odalis Isabel Garca Cruz- Villa Clara Enf. Magna Marcheco Tamayo- Cienfuegos Lic. Ela Pentn Cejas- Sancti Spritus Lic. Silvia Alfonso Gonzlez- Ciego de Avila Lic. Iris Silvana Vidal Carrero- Camagey Lic. Anaelvis Brzaga Garca- Tunas

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual Lic. Brbara Tern Guerra- Holgun Lic. Nersa Gmez Soto- Granma Lic. Mirta Caballero Guerra-Santiago de Cuba Enf. Gilma Iranzo Noa- Guantnamo Jefes Provinciales de Dermatologa Dr. Guido Lpez- Pinar del Ro Dra. Leydis Curbelo- La Habana Dra. Fernanda Pastrana Fundora- Ciudad de la Habana Dra. Elvira Alfonso Cruz- Matanzas Dra. Blanca Gmez Ramos- Villa Clara Dr. Roberto Seife Rangel- Cienfuegos Dr. Magdaleno Failer Torres- Sancti Spritus Dr. Jos Bentez Alvarez- Ciego de Avila Dra. Mara Eugenia Lahens Constallops- Las Tunas Dr. Onelia Hernndez Marrero- Holgun Dra. Irene Ayala Gonzlez- Granma Dra. Cira Rimblas Casamayor- Santiago de Cuba Dra. Nancy Mora Castillo- Guantnamo Dr. Electo Romero Gonzlez- Isla de la Juventud Servicios Mdicos del MININT Dr. Luis Valds Sarut

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual

INTRODUCCION Las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) representan, mundialmente, un serio problema, tanto en trminos de salud como econmicos y sociales. Su control es decisivo para mejorar la salud reproductiva y de toda la poblacin y representa uno de los grandes desafos de la salud pblica contempornea. El impacto creciente que tienen las ITS en la salud de las mujeres y los nios, y la conexin que existe entre este grupo de enfermedades y la prevencin de la infeccin por el VIH, son dos elementos de enorme importancia para que sean consideradas un problema prioritario de nuestros tiempos. Las ITS son un conjunto de infecciones que se transmiten fundamentalmente a travs de las relaciones sexuales. Algunas de ellas tambin pueden transmitirse a travs del contacto con la sangre o de la madre infectada a su hijo. Son muy comunes en todo el mundo como causa de morbilidad, complicaciones y secuelas, como es el caso de la enfermedad plvica inflamatoria en la mujer (EPI), estrechez uretral en el hombre, infertilidad en ambos sexos, cncer cervical y cncer del pene. En mujeres en edad frtil las ITS constituyen un importante problema en la morbimortalidad maternoinfantil, debida entre otras causas a abortos espontneos, muerte fetal y/o materna, partos prematuros, bajo peso al nacer, infeccin ocular y pulmonar de los neonatos y sfilis congnita. La OMS ha estimado que las ITS, incluyendo el VIH/SIDA, constituyen a escala mundial la causa de enfermedad ms importante entre hombres de 15-44 aos y la segunda causa ms importante (despus de las causas maternas) en mujeres jvenes de pases en vas de desarrollo. Clculos recientes reportan que cada ao se presentan en todo el mundo ms de 340 millones de casos de ITS curables (que incluyen solo aquellas infecciones bacterianas, fngicas y parasitarias susceptibles de tratamientos efectivos) y que por lo menos un milln de contagios ocurren cada da. Solamente para Latinoamrica y el Caribe se estimaron entre 35 y 40 millones de casos de este grupo de ITS con ms de cien mil infecciones promedio por da. Los sntomas ms comunes de las ITS incluyen: secrecin uretral, secrecin vaginal, lcera genital, dolor abdominal bajo, aumento de volumen del escroto, bubn inguinal e inflamacin de los ojos en el recin nacido. Ellos son causados por una amplia variedad de patgenos virales: (Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), Virus de la Hepatitis B (VHB), Virus del Herpes Simple o Herpes genital (VHS) y Virus del Papiloma Humano (VPH); bacterianos (Neisseria gonorrohoeae, Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Calymmatobacterium granulomatis y Gardnerella vaginalis), Clamidias (Chlamydia trachomatis), hongos

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual (Candida albicans), protozoos (Trichomona vaginalis) y parsitos (Ptirium pubis, Sarcoptes scabiei ).

JUSTIFICACION Y PROPOSITOS A la luz de los conocimientos actuales, un abordaje efectivo de las ITS, adems de ser un enfrentamiento racional y objetivo contra un grupo de agentes infecciosos especficos, representa una estrategia que permite: IMPACTAR SOBRE LA TRANSMISION SEXUAL DEL VIH PREVENIR EL DETERIORO DE LA FERTILIDAD EN AMBOS SEXOS EVITAR RESULTADOS ADVERSOS DEL EMBARAZO Y EL PARTO PREVENIR NEOPLASIAS DEL APARATO REPRODUCTIVO, TANTO MASCULINO COMO FEMENINO ASI COMO OTRAS COMPLICACIONES DE LAS ITS

Esta publicacin es producto de una revisin actualizada de las recomendaciones internacionales para el manejo de ITS, adaptadas a nuestro contexto nacional por expertos del pas.

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual GENERALIDADES Cmo se transmiten las ITS? Como su nombre indica, la forma principal de transmisin es por medio de las relaciones sexuales con penetracin vaginal, anal u oral, sin proteccin. Otros modos de transmisin incluyen:
U

de la madre al nio: durante el embarazo (VIH, VHB y Sfilis), durante el parto (VIH, Gonorrea e infecciones por Clamidias), o despus del parto (VIH, VHB); transfusiones u otro contacto con sangre y hemoderivados (Sfilis, VHB y VIH).

Comportamientos que influyen sobre la transmisin Dado que la relacin sexual es el modo ms importante de transmisin de las ITS, los factores que a continuacin se sealan aumentan el riesgo de infeccin: haber cambiado recientemente de pareja sexual tener ms de una pareja sexual tener una pareja sexual que tiene otros compaeros sexuales tener relaciones sexuales ocasionales con otras parejas. En general, personas desconocidas y de las que no se sabe si tienen alguna ITS seguir teniendo relaciones sexuales a pesar de tener sntomas de ITS no informar a las parejas sexuales que uno tiene una ITS y que ambos necesitan tratamiento

El no usar condn en cualquiera de las situaciones anteriores expone a ambos miembros de la pareja a un alto riesgo de infeccin Factores sociales que influyen sobre la transmisin
U

Negarse a adoptar hbitos de relaciones sexuales sin riesgo, como el uso de condones. Hay muchas razones por las que los individuos no adoptan prcticas sexuales sin riesgo. Entre las ms importantes se incluyen: desconocen las prcticas sexuales sin riesgo; no tienen acceso a condones; rechazan los condones; razones culturales y religiosas; ciertos comportamientos sexuales estn muy arraigados en la vida cotidiana de las personas y las comunidades

10

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual No buscar atencin mdica para el tratamiento de ITS Algunas de las razones por las que las personas no solicitan atencin inmediata son: las mujeres con ITS frecuentemente no presentan sntomas, pueden existir otras alternativas para obtener el tratamiento, el estigma que puede ir asociado a las ITS puede hacer que las personas escondan su afeccin y soliciten atencin slo cuando los sntomas produzcan mucho malestar. No completar el tratamiento indicado Creer que la mejora o desaparicin de los sntomas es sinnimo de curacin y no tener en cuenta que el tratamiento slo es eficaz cuando se completan las dosis indicadas. No declarar a todas las parejas sexuales para que reciban tratamiento El estigma y otros factores, como sentir temor en revelar aspectos de la vida ntima tambin pueden afectar la disposicin del paciente para informar a su pareja y la disposicin que tiene la pareja misma para aceptar el tratamiento. Factores biolgicos que repercuten en la transmisin
U

Adems de los factores sociales y de comportamiento, los biolgicos, tambin influyen en el aumento de la transmisin de las ITS. Edad La constitucin de la mucosa vaginal y del tejido cervical de la mujer joven la hacen muy susceptible a las ITS. El riesgo de las jvenes aumenta cuando tienen actividad sexual en la pubertad temprana. Sexo Las mujeres se contagian de ITS principalmente por contacto vaginal. Es ms fcil que un hombre trasmita la infeccin a una mujer que lo contrario, porque las mujeres tienen una mayor superficie expuesta (la vagina) durante la relacin sexual con penetracin y adems un relativo mayor tiempo de exposicin a las secreciones de su pareja. Circuncisin Los hombres circuncidados se contagian menos de ITS que los no circuncidados.

11

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual

Grupos vulnerables
U

En todas las comunidades hay grupos de personas ms vulnerables a las ITS. Esta vulnerabilidad est relacionada con factores biolgicos, sociales y conductuales. Cada lugar tiene sus caractersticas particulares y el equipo de salud debe identificar los grupos vulnerables. De forma general los ms comunes son: adolescentes sexualmente activos de ambos sexos mujeres y hombres que tienen varias parejas hombres que tienen sexo con otros hombres hombres y mujeres cuyo empleo los aleja por plazos prolongados de sus familias o compaeros sexuales regulares personas que practican la prostitucin Una vez identificados estos grupos vulnerables, el Equipo Bsico de Salud debe evaluar el riesgo individual de cada una de estas personas y aquellos que tengan una conducta sexual de riesgo, deben ser dispensarizados y estudiados para descartar ITS. Los estudios deben indicarse con consentimiento informado y acompaados de tcnicas educativas que promuevan comportamientos sexuales que minimicen el riesgo de enfermar. Las complicaciones de las ITS
U

Las ITS contribuyen a la propagacin del VIH/SIDA. Las personas con alguna(s) de las ITS que se sealan a continuacin, si se exponen al VIH, tienen ms probabilidades de contagiarse con el virus, y una vez que se infectan, tambin tienen ms probabilidades de transmitirlo: Gonorrea Infeccin por Clamidias Sfilis Chancro blando o chancroide Trichomoniasis Infeccin por herpes simple Entre las complicaciones se incluyen: dolor abdominal crnico o infecundidad en mujeres; muerte por sepsis, embarazo ectpico y cncer de cuello de tero; aborto espontneo; EPI (enfermedad plvica inflamatoria); infecciones que pueden producir ceguera o neumona en recin nacidos; estenosis de la uretra en los hombres;

12

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual infertilidad masculina; infecciones extragenitales generalizadas tambin hay consecuencias sociales. Cuando una persona se entera que su pareja sexual tiene una ITS, pueden generarse serios conflictos interpersonales. Relacin entre las ITS y el VIH
U

Las ITS facilitan la transmisin del VIH de una persona a otra. Tanto la Sfilis como la infeccin por Clamidia, la Gonorrea y la Trichomoniasis aumentan de dos a nueve veces el riesgo de transmisin del VIH. La relacin entre la infeccin por VIH y otras ITS puede, en parte, explicar la rpida propagacin del virus en unos pases en comparacin con otros, en dependencia, entre otros factores, de la prevalencia de las diferentes ITS y la existencia o no de programas de control para el manejo de estas entidades. Las ITS, tanto aquellas que causan lceras (Sfilis, Herpes genital, Chancro blando,...) como las que no las producen (Gonorrea, infecciones por Clamidias, Trichomonas,...) aumentan la transmisin del VIH. El VIH se ha encontrado en los exudados de lceras genitales de hombres y mujeres. As mismo, la liberacin del virus en las secreciones genitales aumenta con los exudados y las reacciones inflamatorias de lesiones asociadas con ITS, lo que hace que tanto hombres como mujeres con ITS y con VIH sean mucho ms infecciosos, es decir, trasmitan el virus ms fcilmente. Tambin se ha demostrado que las ITS ulcerativas en personas no infectadas por VIH, aumentan la susceptibilidad de estas para adquirirlo, por ser dichas lceras, una fcil puerta de entrada para el virus. Por otro lado, las mujeres que tienen Gonorrea o infeccin por Clamidias, presentan, en el cuello uterino, un aumento desproporcional de linfocitos CD4, blanco celular del VIH, lo que las hace ms susceptibles a la infeccin por VIH. Es por ello que el manejo y tratamiento adecuados de las ITS en una comunidad, reduce el riesgo de transmisin del VIH, a tal punto de considerar su control como una de las medidas ms efectivas para la prevencin primaria de la infeccin por el VIH Las ITS imponen una tremenda presin sobre cada individuo, su familia, los servicios de salud y la sociedad misma: Los sntomas, complicaciones y secuelas de las ITS en las personas que no reciben tratamiento pueden ser devastadores. Un individuo infectado puede pasar la infeccin a sus parejas al tener relaciones sexuales sin proteccin. En la mayora de los pases existe un subregistro de ITS y el nmero de casos es mucho ms alto del que se reporta.

13

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual Las ITS pueden causar complicaciones graves e incluso la muerte; tambin repercuten de manera importante en la sociedad. Pueden afectar la productividad y provocar grandes gastos tanto individuales como a los servicios de salud. Las ITS se propagan rpidamente entre los grupos que tienen relaciones sexuales sin proteccin con varias parejas. Las ITS repercuten negativamente sobre el embarazo y el parto. La infeccin por el VIH y la Sfilis pueden transmitirse al feto antes de que nazca y la Gonorrea puede infectarlo en su paso por el canal del parto; la infeccin por Clamidia y la Gonorrea pueden causar infertilidad en la mujer o provocar embarazos ectpicos. Adems, la Clamidiasis puede causar infecciones en el recin nacido. Las ITS estn relacionadas con la propagacin del VIH. Existe una relacin estrecha entre las ITS, especialmente las que presentan lceras genitales y la transmisin del VIH. Esta ltima condicin, a su vez, puede aumentar la susceptibilidad a otras ITS y promover la resistencia de algunas al tratamiento. El control de las ITS
U

Los principios bsicos para el control de las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) son similares a los empleados para el control de cualquier otra enfermedad transmisible: Interrumpir la cadena de transmisin: identificacin de casos, diagnstico precoz, tratamiento inmediato, adecuado y completo de los casos y sus parejas sexuales Prevencin de nuevas infecciones: por medio de programas de educacin dirigidos a la promocin de conductas favorables hacia la bsqueda de atencin mdica, el cumplimiento del tratamiento indicado y que promueva la adopcin de conductas que minimicen el riesgo de infeccin. El control es difcil por una serie de razones, adems de los factores biolgicos y sociales: La dificultad de cambiar el comportamiento sexual

Cualquier cambio de comportamiento es difcil, y el conocimiento por s solo no siempre culmina en un cambio de conducta. La dificultad de controlar las ITS radica en que las prcticas sexuales estn profundamente arraigadas en la vida diaria y la cultura de las comunidades. Los comportamientos sexuales son parte de lo que somos y de cmo nos sentimos. As, el comportamiento sexual, por ser muy personal y estar muy arraigado, es muy difcil de cambiar.

14

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual "Hablar de las relaciones sexuales da vergenza"

Como "da vergenza hablar de las relaciones sexuales", las personas pueden no atreverse a pedir la informacin que necesitan, retrasen su visita al mdico y no estn dispuestas a hablar con sus parejas. Hablar de las relaciones sexuales puede ser incmodo, o incluso tab. Por lo general, la gente se avergenza cuando tiene o sospecha que tiene una ITS. Muchos de los portadores de ITS no presentan o no reconocen sntomas

Es frecuente, sobre todo en mujeres, que los portadores de ITS, no tengan sntomas y propaguen la infeccin de forma silente. Esto complica an ms los programas de atencin, porque se necesitan intervenciones particulares para la deteccin de las personas asintomticas. El tratamiento no es siempre simple ni efectivo

Finalmente, cabe mencionar la resistencia de las bacterias a los antibiticos, como es el caso del gonococo. La resistencia a los medicamentos obliga a cambiar el tratamiento de preferencia y a usar otros ms caros para controlar las ITS. Para las ITS virales, como el VIH, el VPH (Virus del Papiloma Humano) y el herpes, no hay tratamientos efectivos y an no se vislumbra, en un futuro cercano, la posibilidad de vacunas. Qu se puede hacer para controlar las ITS? Para poder reducir la propagacin de las ITS, es necesario establecer estrategias eficaces que puedan ponerse en prctica. En ellas se debe incluir: diagnstico precoz y atencin oportuna de las personas infectadas para reducir la transmisin a otros y reducir al mnimo las complicaciones; educar a los pacientes y a la poblacin sobre los riesgos de las relaciones sexuales sin proteccin; persuadirlos de que usen condones correctamente y limiten el nmero de parejas sexuales; la atencin y educacin sexual de las parejas sexuales de las personas con ITS; intervenciones dirigidas a los grupos ms vulnerables.

15

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual Tratamiento oportuno

U

Para cumplir con las metas de un tratamiento precoz, todas las personas con ITS debern ser tratadas rpida y eficazmente en su primera visita al mdico. Esto curar al paciente de sus infecciones, eliminar sus sntomas, y disminuir el riesgo de transmisiones ulteriores. En la prctica esto significa que los servicios de de salud deben contar con los medicamentos necesarios y su personal necesita estar capacitado en el diagnstico (clnico, etiolgico y /o sindrmico) y tratamiento de las ITS. Educacin y comunicacin
U

La educacin es esencial para promover la adopcin de prcticas sexuales seguras, y para ayudar a aquellos que estn expuestos al riesgo de infeccin por las conductas de otros. El objetivo de la educacin es que los pacientes tratados se mantengan sin infeccin y eviten la transmisin de las ITS. Por tanto, se debe hacer hincapi en: el peligro de los comportamientos de alto riesgo, incluso el riesgo de contraer infeccin por VIH; la variedad de comportamientos de bajo riesgo, incluso las relaciones sexuales sin penetracin y el uso de condones; la necesidad de que los pacientes de ITS cumplan estrictamente el tratamiento. A menudo las personas dejan de tomar el medicamento cuando los sntomas disminuyen o desaparecen. Es necesario recalcar la importancia de completar el tratamiento para que la infeccin desaparezca totalmente. Tcnicas de entrevista Para eliminar la resistencia al cambio de comportamientos o para ayudar a los pacientes a encontrar formas de reducir el riesgo y la incomodidad relacionados con el tema de la actividad sexual y las ITS, el personal de salud debe ganarse la confianza de los pacientes. Con ese fin deben escuchar, preguntar y aconsejar a cada paciente, individualmente, segn las circunstancias de ste. Educacin de pares Para el trabajo educativo con grupos vulnerables la forma ms efectiva es la educacin entre pares o iguales. Para ello, el equipo de salud deber identificar y capacitar promotores de salud entre personas pertenecientes a grupos vulnerables, lo que complementar el trabajo educativo llevado a cabo por el mdico y enfermera de la familia.

16

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual La promocin de condones Si se usan en forma apropiada, los condones pueden prevenir la propagacin de las ITS y el VIH. Toda la poblacin sexualmente activa debe saber cmo se usan los preservativos, y el personal de salud debe estar preparado para hablar de ellos, demostrar su uso correcto, entregar algunos gratuitamente e informar los lugares donde pueden adquirirse. Adoptar una actitud positiva Muchos piensan que las ITS son estigmatizantes, avergonzantes y las ven como algo deshonroso; al mismo tiempo puede considerarse un tema prohibido. Para poder trabajar bien con los pacientes, el personal de salud debe tratarlos con respeto y tener una actitud abierta y positiva hacia las personas con ITS y VIH. Tratamiento de las parejas sexuales Se debe tratar a las parejas sexuales que se identifiquen, aunque no tengan sntomas; el personal de salud debe sensibilizar a los pacientes para que declaren sus compaeros sexuales. Como a veces esto es difcil, las personas necesitan sentir confianza en el personal. La entrevista epidemiolgica de los casos de Gonorrea, Sfilis, serologa Reactiva sin conclusin diagnostica y gestantes con serologa Reactiva ser realizada por la Enfermera especializada en ITS del Policlnico u Hospital. La identificacin de grupos vulnerables Es indispensable que el equipo bsico de salud identifique cules son las personas pertenecientes a grupos vulnerables para ejercer sobre ellos las acciones necesarias para la prevencin y control de ITS.

17

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual EL DIAGNOSTICO DE ITS STICO El mdico de asistencia puede usar una de dos metodologas para diagnosticar las ITS: diagnstico etiolgico: por medio de pruebas de laboratorio para determinar el agente causal; diagnstico clnico: por medio de la experiencia clnica para identificar los sntomas tpicos en una ITS especfica. En medicina, generalmente se considera que el mejor diagnstico es el etiolgico, ya que por medio de ste el personal de salud puede hacer diagnsticos exactos y atender a los pacientes con precisin. El diagnstico etiolgico y el tratamiento clsico de las ITS presentan una serie de limitaciones. El diagnstico etiolgico tiene varios problemas importantes: 1. Para identificar los 20 ms agentes causales de las ITS se necesita contar tanto con personal especializado como con equipamiento de laboratorio sofisticado: por medio del microscopio se puede realizar un adecuado diagnstico de las infecciones gonoccicas en los hombres y las infecciones por trichomonas en las mujeres, pero slo si se dispone de un microscopio con buenas condiciones tcnicas y de un microscopista capacitado; las infecciones por gonococos y clamidias en las mujeres requieren diagnosticarse por medio de pruebas de laboratorio sofisticadas. Las tcnicas de cultivo (gold standard) son costosas y no es posible ponerlas en prctica en unidades de la atencin primaria; las pruebas de laboratorio para el diagnstico de las infecciones por herpes y otras ITS son ms complejas an. El diagnstico etiolgico es costoso y en ocasiones demorado. Los resultados de las pruebas toman algn tiempo, lo que repercute en demora en el inicio del tratamiento. Tales retrasos pueden provocar que la persona no regrese a la consulta para la atencin subsiguiente.

2.

Algunos mdicos creen que despus de examinar al paciente es fcil hacer un diagnstico clnico de uretritis gonoccica o uretritis por clamidias, por ejemplo. A pesar de esto, hasta los especialistas de gran experiencia, con frecuencia diagnostican mal las ITS cuando se basan en su experiencia clnica. Por qu? Pocas veces se puede distinguir clnicamente una infeccin de otra; por lo dems, pueden existir ms de una infeccin simultneamente. El paciente con infecciones mltiples debe recibir tratamiento para cada una de ellas, pues de lo contrario, puede desarrollar complicaciones graves.

18

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual Manejo Sindrmico de los casos Cul es la diferencia entre la atencin sindrmica y los mtodos de diagnstico etiolgico y clnico? Cules son sus caractersticas principales y qu beneficios ofrece? Las principales caractersticas del manejo sindrmico de casos son: clasifica los principales agentes causales segn los sndromes clnicos a que dan lugar; utiliza flujogramas que facilitan el diagnstico al personal de salud; da tratamiento al paciente para las causas ms frecuentes del sndrome; incluye la atencin a los contactos, la educacin al paciente sobre la forma de reducir los riesgos de infectarse, y la distribucin de condones. La identificacin de los sndromes Aunque son muchos los microorganismos que causan ITS, es limitado el nmero de sndromes que generan. Un sndrome no es ms que un grupo de sntomas que refiere el paciente y los signos que se observan durante el examen. Este cuadro explica los signos y los sntomas de los principales sndromes y su etiologa. Sndrome
Flujo Vaginal

Sntomas

Signos

Etiologa comn
VAGINITIS -Trichomoniasis -Candidiasis -Vaginosis bacteriana CERVICITIS -Gonorrea -Clamidiasis Gonorrea Clamidiasis

ms

Secrecin vaginal Secrecin vaginal Prurito vaginal Dolor al orinar Dolor durante las relaciones sexuales

Secrecin uretral

Dolor abdominal bajo

Secrecin uretral Dolor al orinar Necesidad de orinar frecuentemente Dolor en el abdomen inferior y durante las relaciones sexuales

Secrecin uretral

Ulcera genital

Ulcera genital

Inflamacin del Escroto (orquitis) Bubn inguinal

Dolor del escroto Ganglios linfticos inguinales inflamados y dolorosos Prpados inflamados Supuracin, Dificultad para abrir los ojos

Secrecin vaginal Dolor abdominal Inferior a la palpacin Temperatura de ms de 38 grados Ulcera genital Tumefaccin de los ganglios inguinales Inflamacin del escroto

Gonorrea Clamidiasis Anarerobios Mixtos Sfilis Chancro blando Herpes genital Gonorrea Clamidiasis Chancro blando Linfogranuloma Venreo

Conjuntivitis neonatal

Tumefaccin de los ganglios linfticos Abcesos o fstulas Edema de los Gonorrea prpados Clamidiasis Supuracin

19

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual

Expertos del pas recomiendan realizar diagnstico sindrmico solamente para los sndromes de: secrecin uretral (SU), flujo vaginal (FV) y dolor abdominal bajo (DAB).En el caso del sndrome de lcera genital, causado en nuestro medio bsicamente por la Sfilis, se seguir realizando diagnstico etiolgico, teniendo en cuenta la cobertura existente para el mismo en toda la red del Sistema Nacional de Salud y los logros en el control de la Sfilis Congnita. Uso de los flujogramas sindrmicos Como estos sndromes son fciles de identificar, se ha podido disear un flujograma para cada uno de ellos. Cada flujograma conduce con precisin por las acciones y decisiones que hay que tomar, y sirve de gua para determinar la afeccin o las afecciones por las cuales se debe dar tratamiento al paciente. Atencin contra los agentes causales ms frecuentes Mientras el diagnstico clnico o etiolgico trata de determinar cual es el agente causal, el diagnstico sindrmico proporciona tratamiento inmediato contra todos los agentes causales ms importantes. Esto significa que el tratamiento sindrmico curar al paciente de su(s) infeccin(es). La combinacin de ms de una infeccin es bastante frecuente, por lo que el costo del sobretratamiento se equipara con el costo de no tratar a los pacientes contra la combinacin de enfermedades o de tratarlos cuando no tienen infeccin.

20

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual MANEJO SINDROMICO DE CASOS DE ITS PAUTAS GENERALES PARA USAR LOS FLUJOGRAMAS En cada uno de los flujogramas de atencin sindrmica se proporciona la siguiente informacin: detalles bsicos necesarios para el diagnstico y tratamiento; pautas para confeccionar la historia clnica y examinar al paciente; tcnicas necesarias para hacer un diagnstico ms especfico; medicamentos recomendados para cada diagnstico educacin u orientacin necesaria, correspondiente a cada diagnstico especfico. El punto de entrada a cada diagrama de flujo El punto de entrada a cada uno de los flujogramas es una caja como la que sigue, en la que se define el problema. Contiene un sntoma relacionado con alguna ITS. La paciente se queja de flujo vaginal Se deber consultar el flujograma apropiado tan pronto se tenga una idea clara de los sntomas del paciente. Las cajas de accin de cada flujograma Las cajas de accin indican que debe tomarse alguna medida. Las que estn al final del flujograma contienen una lista de los temas bsicos sobre los que se debe educar y aconsejar al paciente. Algunos ejemplos de las acciones a tomar son: tratar contra la causa o las causas; educar; consejera; promover el uso de condones y proporcionarlos; atender a las parejas.

LAS 4 "C": CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO, CONSEJERA, CONDONES Y CONTACTOS

21

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual Tratamiento con medicamentos La caja de accin contiene instrucciones para el tratamiento del sndrome especfico por medio de frmacos. Todos los medicamentos sugeridos en este manual corresponden a recomendaciones de la OMS. Educacin Habr que orientar a los pacientes sobre la importancia de cumplir con el tratamiento, especialmente, de completarlo siguiendo las indicaciones. Tambin se le deber explicar el modo de transmisin de las ITS y las posibles complicaciones, adems de persuadirlo para que suspenda sus relaciones sexuales hasta que est completamente sano. Deber educarse al paciente en cuanto a los comportamientos sexuales de menor riesgo, por ejemplo, relaciones mongamas, actos sexuales sin penetracin o las relaciones sexuales con condn. Este es un punto muy importante, al cual debe dedicrsele el tiempo necesario. Ser necesario explicar al paciente por qu es importante que sus parejas sexuales tambin reciban tratamiento. Consejera Para ayudar a los pacientes a sobrellevar su ansiedad, se debern utilizar tcnicas para una comunicacin eficaz, que de forma general pueden ser: tcnicas verbales: la forma de dirigirse al paciente y de hacerle preguntas; tcnicas no verbales: manejo de las manos, posturas, gestos, etc, es decir, cmo nos comportamos Promocin y entrega de condones El paciente debe recibir capacitacin sobre el uso correcto del condn. Utilizando un modelo, se demostrar cmo se usa un preservativo; repartir condones a los pacientes e informarles dnde adquirirlos. En la orientacin sobre el condn se debe ensear cmo desecharlos en forma adecuada e higinica despus de su uso. Atencin a las parejas sexuales La atencin de parejas va ms all de solicitar al paciente que seale quienes son sus compaeros sexuales. Es probable que haya que ayudar al paciente a decidir cmo comunicarle el problema a estas personas. El profesional de salud deber desarrollar habilidades especiales para atender a las personas que solicitan atencin como consecuencia de la infeccin de transmisin sexual que se diagnostic a su pareja. Cuando atienda a estas personas deber examinarlas en busca de ITS y ofrecer consejera, promocin del uso de condones y tratamiento. Las personas con ITS que refieran parejas sexuales residentes fuera del rea de salud deben ser orientadas para comunicarle a sus contactos que soliciten evaluacin y tratamiento en su consultorio mdico de familia.

22

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO La confeccin de la historia clnica y el examen fsico son dos tcnicas sumamente importantes para el mtodo sindrmico. Para atender a un paciente, sea cual sea su enfermedad, es necesario conocer sus sntomas y signos. Los sntomas se obtienen al preparar la historia clnica y los signos se detectan al examinar al paciente. Estas dos acciones permiten decidir qu diagrama de flujo se debe usar para tratar al paciente en la forma apropiada. Desde el comienzo, es imprescindible entender que, aunque se tenga mucha experiencia en el tema, entrevistar a las personas que tienen sntomas de ITS es diferente. Esto se debe a que los sntomas estn en la zona genital y a las personas les hace sentirse incmodas; esto a su vez podra llevar al paciente a no dar toda la informacin por considerarla delicada, o a tener dificultad para responder con exactitud a las preguntas del personal de la salud. Adems de entrevistar al paciente en forma adecuada, es necesario ganarse su confianza rpidamente, de modo que se pueda tomar la historia con exactitud en muy poco tiempo. Para usar cualquier flujograma en forma efectiva, primero deben adquirirse o perfeccionarse las tcnicas de entrevista y examen Principios de la Comunicacin eficaz La recopilacin de la historia clnica y el examen fsico son dos etapas de una consulta tpica entre el personal de salud y un paciente con ITS. El diagnstico, el tratamiento, la educacin y orientacin de los pacientes, la promocin y entrega de condones y la atencin de parejas, tambin forman parte de la atencin. Como en cualquier entrevista mdica, una de las metas es hacer un diagnstico correcto basado en la historia clnica y el examen fsico, dado lo limitado del tiempo que se dispone para llevar a cabo la tarea. La atencin de casos de ITS tiene otros dos propsitos: determinar los riesgos del paciente en cuanto a contagiarse o transmitir a otros la infeccin; investigar si existe alguna pareja sexual que pudiera haberse infectado.

23

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual Cmo establecer una buena relacin con el paciente Es aqu donde se necesitan las tcnicas de comunicacin: las tcnicas verbales: la forma de dirigirse al paciente y de hacerle preguntas; las tcnicas no verbales: manejo de las manos, posturas, gestos, etc. cmo nos comportamos con nuestros pacientes.

La clave de la comunicacin no verbal eficaz es tratar al paciente con respeto y darle toda la atencin: Proporcionar privacidad al paciente. No cabe ninguna duda de que la privacidad y la confidencialidad son esenciales, por lo que la entrevista debera darse sin interrupciones; Si el paciente est sentado, sintese, y prese cuando el paciente se pare. Mantngase a una distancia adecuada del paciente, lo ms cerca posible. Es mejor situarse al lado de una mesa o escritorio que detrs de ellos. Establecer contacto visual con el paciente. Se le debe mirar directamente a los ojos para captar emociones claves que le ayuden a reaccionar en forma apropiada. Poner atencin a lo que dice. Al inclinarse un poco hacia adelante, se demuestra que se est escuchando; asienta con la cabeza o intercale algunos comentarios para estimular la conversacin. No se muestre inquieto ni escriba ni interrumpa mientras el paciente habla; Estos cuatro puntos son muy simples y pueden ser decisivos en la relacin de confianza que se establezca con la persona. Tcnicas verbales para preparar la Historia Clnica Despus de haber visto las formas en que nos podemos comunicar eficazmente sin decir una palabra, nos dedicaremos a las formas de abordar al paciente y aliviar su ansiedad: usar preguntas abiertas y cerradas adecuadamente durante la entrevista; reconocer una variedad de tcnicas verbales que ayudarn a reunir informacin en forma adecuada, y a reaccionar a las emociones del paciente; resumir las caractersticas de una buena entrevista. Formulacin de preguntas Es necesario reunir bastante informacin de cada paciente de ITS, no slo sobre sus sntomas e historia clnica, sino tambin sobre sus comportamientos sexuales. Habr que obtener esta informacin en corto tiempo. Cul es la mejor forma de hacerlo? Se proponen varias sugerencias generales para entrevistar a los pacientes:

24

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual por ms ocupado que est, estructure sus preguntas en forma corts y respetuosa; use el vocabulario del paciente; no utilice terminologa mdica que no pueda entender; pregntele si no tiene inconveniente en hablar del tema antes de hacerle preguntas sobre sus ITS o comportamientos sexuales; haga preguntas especficas para que sepa exactamente cmo contestar; haga las preguntas una a una, consecutivamente; si pregunta ms de una cosa a la vez, pueden confundirse; cuando haga las preguntas evite emitir juicios de valor; evite hacer preguntas de un modo que le sugiera la respuesta que espera, y djelo que conteste con sus propias palabras; evite los detalles innecesarios o no pertinentes, respetando la intimidad de la persona.

Preguntas abiertas y cerradas Los dos tipos generales de preguntas que se pueden hacer al dialogar con alguien son abiertas y cerradas. Las preguntas cerradas son las que se contestan en una palabra o en una frase corta, generalmente s o no: Tiene dolor? Se retrasa su menstruacin? Tiene una pareja sexual habitual? Qu edad tiene? Dnde vive? Las preguntas abiertas son las que el paciente puede contestar de manera ms larga: Qu molestias tiene? Qu tipo de medicamentos est tomando ahora? Por medio de las respuestas a preguntas abiertas el paciente puede explicar, con sus propias palabras, los problemas que tiene o cmo se siente, y decirle a usted lo que le parece importante. Las preguntas cerradas, por otra parte, le indican al paciente que debe contestar de forma precisa. Cul es la mejor forma de usar estos dos tipos de preguntas? Los pacientes casi siempre tienen problemas para revelar informacin sobre su propia sexualidad, por lo tanto, se sentirn ms cmodos si al comienzo de la consulta las preguntas son abiertas. Adems, el profesional de salud podr obtener ms informacin con una pregunta abierta que con una cerrada. Cuando se usan preguntas cerradas al principio de una entrevista se presenta otra dificultad: el peligro de perder informacin importante. Compare las preguntas cerradas de este ejemplo con las del que sigue.

25

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual Ejemplo 1 Paciente: Profesional de salud: Paciente: Profesional de salud: Paciente: Profesional de salud: Paciente: Profesional de salud: Paciente: Tengo un dolor en el vientre Dnde le duele? Aqu Es un dolor constante? No Est sensible? S Cundo le comenz el dolor? La semana pasada.

Ejemplo 2 Paciente: Profesional de salud: Paciente: Tengo un dolor en el vientre. Cunteme sobre el dolor. Bueno, me empez la semana pasada. Al principio slo estaba sensible ac abajo, pero a veces me duele mucho. Me duele cuando me siento o me paro y no es como el dolor de la menstruacin. Qu otras molestias tiene? Bueno, hay otra cosa, me da pena decirlo pero me est saliendo algo que no tena antes. No me duele, pero me da molestia.

Profesional de salud: Paciente:

En el segundo ejemplo, el profesional de salud consigui ms informacin usando preguntas abiertas como, Cunteme sobre el dolor y Qu otras molestias tiene?. Los expertos en entrevistas a pacientes de ITS sugieren que se pregunte varias veces, Algo ms? Esto se debe a que hay pacientes que se avergenzan tanto de los sntomas de las enfermedades de transmisin sexual que primero sealan otros sntomas no relacionados con las ellas, un dolor de cabeza, por ejemplo. Cuando el profesional de salud ya est seguro de que entiende plenamente el problema desde el punto de vista del paciente, las preguntas cerradas pueden servir para completar detalles especficos. Otras tcnicas verbales Adems del comportamiento no verbal positivo y las preguntas apropiadas y respetuosas, hay otra variedad de tcnicas que pueden ser muy tiles para entrevistar a los pacientes con ITS. Estas pueden ayudarlo a reaccionar apropiadamente frente a las emociones del paciente de manera positiva y obtener informacin en forma eficaz.

26

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual He aqu seis tcnicas adicionales: facilitacin resumen y verificacin apoyo emocional direccin comprensin asociacin Facilitacin Dos ejemplos de facilitacin con gestos son asentir con la cabeza y levantar las cejas. A continuacin vase un ejemplo de facilitacin oral en la prctica:
U

Paciente: Profesional de salud: Paciente: Profesional de salud: Paciente:

No estoy seguro ... me da vergenza No se aflija, cunteme Bueno, es que ... Si? Es que tengo esta llaga ...

El profesional de salud puede usar palabras, frases u otros sonidos para invitar al paciente a que contine hablando. Direccin Esta es una tcnica til cuando un paciente est confundido y no sabe por dnde empezar, o cuando habla demasiado rpido y se mezcla ms de un asunto:
U

Paciente:

Profesional de salud:

Yo no s, la tengo hace ya tres semanas. Qu le voy a decir a mi marido? Quin ms se va a dar cuenta? Es curable, no? Primero vamos a ver cul es el problema y a solucionarlo; despus hablamos sobre su marido.

La direccin elimina la frustracin del profesional de salud y ayuda al paciente a compartir sus inquietudes y preocupaciones con mayor facilidad. Resumen y verificacin El resumen y la verificacin ayudan al profesional que da la atencin a cerciorarse de que ha entendido al paciente en forma correcta. Simultneamente da la oportunidad al paciente de corregir cualquier malentendido:
U

Profesional de salud:

Paciente:

(Resume) As que est preocupada de lo que puede decir su marido y siente vergenza por esta afeccin. Quiere saber si tiene remedio. (Verifica) Le entiendo bien? S. Qu es lo que me pasa?

27

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual

Use esta tcnica cuando la paciente ha mencionado varias cosas que usted, como profesional de salud, quiere confirmar. Comprensin Es la ms importante de las tcnicas cuando se debe reaccionar a las emociones de un paciente. Cuando ve, por ejemplo, que un paciente est tenso, usted puede expresar comprensin comentando lo que acaba de notar: Profesional de salud: Paciente: Ya veo que esto le preocupa mucho S, me ha tenido preocupada por ms de una semana. Me tiene preocupadsima

Apoyo emocional Utilizar expresiones como "No se preocupe, todo saldr bien" pueden sonar vacas y paternalistas. Es preferible emplear expresiones que normalicen los sentimientos del paciente y contribuyan a reducir ansiedad y disminuir tensin. Por ejemplo, puede decirse algo como "muchas personas con este tipo de sntomas se sienten preocupados... vamos a ver de qu se trata y cmo podemos resolverlo..." El apoyo emocional es esencial para mantener un ambiente de comunicacin y confianza. Por ello, es de fundamental importancia no retirar ese apoyo al expresar juicios de valor a travs de gestos (de asombro, horror, etc.) expresiones como (cmo es posible, que barbaridad), o frases (no es posible que de nuevo est aqu, por aqu de vuelta): Profesional de salud: Entiendo que est preocupada por estos sntomas. En cuanto confirme qu es lo que tiene, vamos a comenzar un tratamiento para que se sienta mejor. Me parece muy bien, qu ms desea saber?

Paciente:

Asociacin Esta tcnica le permite comunicar su compromiso con el paciente, ya sea individual o de parte del equipo con que usted trabaja: Profesional de salud: Hizo bien al venir. Antes que se vaya me voy a cerciorar de que sepa todo lo necesario para evitar nuevas infecciones; adems, vamos a encontrar la mejor manera de discutir esto con su pareja. Gracias. No quiero que esto me pase de nuevo.

Paciente:

28

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual RECOPILACION DE INFORMACION SOBRE ITS Qu informacin se debe obtener y para qu? Cmo vincular la informacin que usted necesita con las tcnicas de entrevista que ya conoce? Para qu es necesario tomar la historia clnica de un paciente? 1. Para hacer un diagnstico eficaz utilizando el manejo sindrmico dentro del tiempo disponible 2. Para determinar el riesgo que tuvo el paciente de contagiarse o infectar a otros. 3. Para conseguir informacin sobre las parejas sexuales que se puedan haber infectado. Recopilacin de la informacin Para cumplir con estos tres propsitos, es preciso obtener informacin de cuatro aspectos: 1. Datos generales del paciente 2. La enfermedad actual 3. Su historia clnica 4. Su historia sexual Informacin para la historia clnica 1. Datos generales Edad Sexo Direccin Ocupacin 2. Historia clnica - Antecedentes Alguna ITS en el pasado? De qu tipo? Fechas? Tratamiento y respuesta al mismo? Resultado de exmenes? Otras enfermedades Tipo? Fechas? Tratamiento y respuesta al mismo? Resultado de exmenes? Alergias a medicamentos Enfermedad actual Sntomas y duracin Hombres con: Secrecin uretral

3.

Le duele al orinar? Frecuencia?

29

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual Mujeres con: Flujo vaginal

Dolor abdominal bajo

Le duele al orinar? Frecuencia? El resultado de la evaluacin de riesgo es positivo? Tiene secrecin o hemorragia vaginal? Embarazada? Menstruacin con dificultades, dolorosa o irregular? Amenorrea?

Hombres y mujeres con: Otros sntomas como prurito o molestias. 2. Historia sexual Es sexualmente activo en la actualidad? Pareja nueva en los tres ltimos meses? Evaluacin de riesgo

Cmo formular las preguntas para obtener informacin? Debe considerarse la forma de hacer las preguntas para obtener esta informacin. Sera bastante fcil convertir la informacin de la pgina anterior en preguntas cerradas; pero, como se sabe, eso llevara a hacer muchas preguntas. Por ejemplo, para obtener la informacin relacionada con los dolores abdominales femeninos con preguntas cerradas, necesitara llevar a cabo el siguiente interrogatorio: Le duele la parte baja del abdomen ? Tiene dolor cuando tiene relaciones sexuales? Tiene secrecin vaginal diferente de lo habitual? Cundo tuvo su ltima menstruacin? Fue diferente de lo habitual? Su menstruacin es regular? Tiene dolores menstruales? Le ha faltado su menstruacin? Por otra parte, como se explic, una o dos preguntas abiertas podran estimular suficientemente a la paciente para que d la mayor parte de la informacin necesaria: EXAMEN FSICO El Examen Fsico El propsito del examen fsico es reconocer la presencia de signos de infecciones de transmisin sexual, que nos ayuden al diagnstico. Al revisar las zonas ms ntimas del cuerpo de una persona, el mdico debe demostrar tacto, sensibilidad y respeto. Dado que las personas pueden sentirse avergonzadas o incmodas, se sugieren medidas para ayudar a entender la importancia del examen.

30

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual Es necesario asumir una actitud extremadamente profesional. Por lo tanto, se debe: proporcionar un espacio privado para el examen; explicar qu se va a hacer y por qu el examen es imprescindible; ser delicado, aunque tenga poco tiempo para examinarlo; actuar con seguridad y profesionalismo durante el examen; usar las tcnicas de comunicacin ya explicadas. Qu se le puede decir a un paciente para que acepte sin dificultades el examen fsico? En hombres Pdale al paciente que se quite la ropa desde el pecho hasta las rodillas. Aunque a veces resulta ms fcil examinar al paciente acostado, tambin se puede hacer el examen cuando est de pie. Palpe la regin inguinal para detectar si tiene o no ganglios linfticos inflamados. Palpe el escroto para sentir cada rgano individualmente: testculosconducto deferente - epiddimo Examine el pene por si presenta erupcin, verrugas o lceras, pdale que se retraiga el prepucio y observe: el glande y el meato urinario Si no puede ver secreciones obvias en la uretra, pdale que se exprima el pene para provocar secrecin uretral. Examine el ano en busca de secrecin, verrugas, ulceracin u otro signo. En mujeres Pida a la paciente que se quite la ropa desde la cintura hacia abajo y que se acueste en la camilla. Cubra con una sbana la zona del cuerpo que no examinar. Pdale que doble las rodillas y separe las piernas para examinar la vulva, el ano y el perin en busca de lceras o verrugas. Palpe la regin inguinal para detectar si tiene o no ganglios linfticos inflamados. Palpe con cuidado el abdomen en busca de tumoraciones pelvianas y dolor. Registre la presencia o ausencia de: Verrugas -lceras- secrecin vaginal, su tipo, color y cantidad. Examine la vagina y el crvix, que incluye el examen bimanual e instrumental en busca de signos de cervicitis.

31

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual SINDROME DE SECRECION URETRAL La uretritis es un sndrome caracterizado por secrecin de la uretra de tipo purulenta o mucopurulenta acompaada de ardor y/o dolor al orinar. Son muy comunes las infecciones asintomticas. Los agentes etiolgicos causantes de ms del 95% de los casos de uretritis en hombres son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Las coinfecciones son frecuentes. El diagnstico de Clamidia no est disponible de forma rutinaria, pero el de Gonorrea puede realizarse en todas las unidades del SNS, siempre y cuando no retrase el cumplimiento del tratamiento de los casos en su primera consulta. A continuacin se muestra el flujograma para el manejo del Sndrome de Secrecin Uretral
El paciente se queja de Secrecin Uretral Interrogatorio y Examen Fsico: Comprimir el pene si es necesario Consejera, ofrecer VIH, VDRL, AgHBs Entregar condones y promover su uso

SI

NO

Bacterioscopa disponible y su resultado no retarda el inicio del tratamiento?

NO

SI

Se observan diplococos Gram negativos intracelulares? Notificar como Gonorrea SI NO

Tratar Clamidia y Gonorrea

Tratar solamente Clamidia

Consejera, ofrecer VIH, VDRL, AgHBs, entregar condones y promover su uso, tratar las parejas sexuales con igual esquema teraputico

32

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual Definicin de caso Sndrome de Secrecin Uretral (SU) Presencia de secrecin uretral en hombres, con o sin disuria, comprobada con el prepucio retrado o si es necesario por la compresin de la raz del pene en direccin al glande. Tratamiento del Sndrome de Secrecin Uretral El tratamiento correcto de la secrecin uretral en el hombre debe incluir medicamentos para la gonorrea y para la clamidia
U

CIPROFLOXACINA 500 mg dosis nica V.O O CEFTRIAXONA 250 mg dosis nica IM, O CEFIXIME 400 mg en dosis nica por va oral, O ESPECTINOMICINA 2 g dosis nica IM

Para Gonorrea

+
AZITROMICINA 1 g en dosis nica por va oral. O DOXICICLINA 100 mg va oral, 2V/da, 7 das, O TETRACICLINA 500 mg, va oral, 4V/da, 7 das. O ERITROMICINA 500 mg, va oral, 4V/ da, 7 das,

Para Clamidia

En caso de persistencia de la secrecin o recidiva tratar con: METRONIDAZOL 2 g en dosis nica por va oral

Si en el examen fsico se detectan lceras, deber ofrecerse educacin, test de VIH, VDRL y AgHBs e interconsultar con el Dermatlogo. Todos los casos deben ser citados a reconsulta al concluir el tratamiento pero no sern notificados como Sndromes nuevamente. Las parejas sexuales deben ser tratados con iguales esquemas de tratamiento aunque no tengan sntomas.

33

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual SINDROME DE FLUJO VAGINAL La vagina es una cavidad fisiolgicamente hmeda. Este fenmeno que se conoce como secrecin fisiolgica puede ser ms pronunciado durante ciertas fases del ciclo menstrual, durante y despus del coito, durante el embarazo y la lactancia. Las mujeres generalmente se quejan de secrecin vaginal slo cuando se modifican sus caractersticas en cuanto a cantidad, color y olor o cuando sienten prurito o molestias. El sntoma de secrecin vaginal se presenta en las mujeres cuando tienen vaginitis (infeccin en la vagina), cervicitis (infeccin del cuello del tero) o ambas. Cabe diferenciar estas dos afecciones porque la cervicitis provoca complicaciones graves y plantea la necesidad de tratar a las parejas sexuales. Las tres infecciones ms frecuentemente asociadas al Sndrome de Flujo Vaginal son: la Trichomoniasis, la Vaginosis Bacteriana y la Candidiasis y con menor frecuencia la infeccin por N. gonorrhoeae y C. Trachomatis. El cuadro que sigue resume las diferencias entre la vaginitis y la cervicitis. VAGINITIS CERVICITIS Es causada por Tricomoniasis, Causada por Gonorrea y Clamidia Candidiasis y Vaginosis bacteriana Es la causa ms comn de flujo vaginal Es una causa menos frecuente de flujo vaginal Fcil de diagnosticar Difcil de diagnosticar Complicaciones infrecuentes Tiene complicaciones graves La trichomoniasis exige tratamiento de Siempre deben tratarse las parejas las parejas sexuales. En la candidiasis, sexuales solamente se sugiere en casos de recurrencia o presencia de balanitis o dermatits del pene** ** al no disponer con prontitud de resultados de laboratorio que definan la etiologa del sndrome, se recomienda asumir que la trichomoniasis est presente y tratar las parejas sexuales No hay forma de distinguir la cervicitis de la vaginitis, si no se realiza un examen ginecolgico. Una de las formas de diferenciar la cervicitis es hacer preguntas que puedan sealar la presencia de la enfermedad (valoracin de riesgo). El examen ginecolgico incluye el examen con espculo con la finalidad de observar las caractersticas del cuello uterino (cuello friable, presencia de mucopus cervical), presencia de dolor a la movilizacin y observar las caractersticas de las paredes vaginales, aspectos que ayudan a diferenciar clnicamente la vaginitis de la cervicitis. Es importante sealar que en una misma mujer pueden coexistir ambas entidades (vaginitis y cervicitis).

34

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual

Adems del examen ginecolgico se deber investigar lo siguiente: 1. 2. 3. Tiene dolor abdominal bajo? Tiene algn sntoma de ITS su compaero sexual? Las condiciones de la paciente coinciden con alguno de los factores de riesgo de la cervicitis?

Respuestas afirmativas de cualquiera de estas preguntas son elementos que refuerzan la sospecha de cervicitis pero siempre se har examen ginecolgico con espculo, independientemente del resultado de la investigacin de riesgo. Se sealan cuatro factores de riesgo que pueden estar asociados a la cervicitis y a cada uno de ellos se le otorga una puntuacin: la pareja sexual tiene secrecin uretral (2) la paciente es menor de 21 aos de edad (1) la paciente ha tenido relaciones sexuales con ms de una persona en los tres meses anteriores (1) la paciente ha tenido relaciones sexuales con una pareja nueva en los tres meses precedentes (1)

Si el puntaje obtenido en la valoracin de riesgo es mayor o igual a 2, es considerado positivo y la paciente debe ser tratada para vaginitis y cervicitis independientemente del resultado del examen ginecolgico. Si el puntaje obtenido en la valoracin de riesgo es menor de 2 pero el examen ginecolgico es positivo, la paciente debe ser tratada para vaginitis y cervicitis. Si el puntaje obtenido en la valoracin de riesgo es menor de 2 y el examen ginecolgico es negativo, la paciente debe ser tratada solamente para vaginitis.

35

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual

Flujograma para el manejo del Sndrome de Flujo Vaginal (Aplicable tambin a la Gestante)

La paciente se queja de Flujo Vaginal

Interrogatorio. Determinar factores de riesgo

Pareja sexual con secrecin uretral (2) Edad menor de 21 aos (1) Ms de una pareja en los ltimos 3 meses (1) Nueva pareja en los ltimos 3 meses (1)

Realizar examen ginecolgico, que incluye examen con espculo Mucopus cervical, cuello friable, dolor a la movilizacin del cuello O Valoracin de riesgo igual o mayor de 2

SI

NO

Tratar vaginitis y cervicitis

Tratar vaginitis solamente

Consejera, ofrecer VIH, VDRL, AgHBs, entregar condones y promover su uso, tratar las parejas sexuales contra gonorrea, clamidia y Trichomoniasis

Consejera, ofrecer VIH, VDRL y AgHBs, entregar condones y promover su uso, tratar las parejas sexuales contra Trichomoniasis

36

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual Definicin de caso Sndrome de Flujo Vaginal (FV) Presencia de secrecin vaginal anormal en cuanto a cantidad, color y olor, acompaada o no de dolor abdominal bajo, sntomas especficos de cervicitis y factores de riesgo. Tratamiento del Sndrome de Flujo Vaginal El tratamiento para la vaginitis incluye medicamentos para la Tricomoniasis, la Candidiasis y la Vaginosis bacteriana y el tratamiento para la cervicitis ser con medicamentos para gonorrea y clamidia. Para el tratamiento de la vaginitis METRONIDAZOL 500 mg oral, 2V/da, por siete das

Para Trichomoniasis y vaginosis bacteriana

+
CLOTRIMAZOL 100 mg, intravaginal 2V/da 3 das O NISTATINA 100.000 unidades (vulo vaginal) intravaginal, 1V/da por 14 das

Para la Candidiasis

Debe advertirse a las pacientes que no consuman alcohol mientras toman Metronidazol Para el tratamiento de la cervicitis CIPROFLOXACINA 500 mg en una dosis oral nica, O CEFIXIME 400 mg una dosis nica intramuscular, O ESPECTINOMICINA 2 g una dosis nica intramuscular

Para gonorrea

+
AZITROMICINA 1 g en dosis nica por va oral. O DOXICICLINA 100 mg por va oral, 2V/da, por siete das, O TETRACICLINA 500 mg por va oral, 4V/da por siete das. O ERITROMICINA 500 mg por va oral, 4V/da por siete das.

Para Clamidia

37

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual

TRATAMIENTO DEL FLUJO VAGINAL EN GESTANTES Los principios del tratamiento del flujo vaginal en la gestante son los mismos que en mujeres no embarazadas, es decir, se tratar la vaginitis, la cervicitis o ambas, en dependencia del resultado del interrogatorio y el examen fsico. Contraindicado el Metronidazol en el primer trimestre del embarazo. Puede usarse despus de las 12 semanas de gestacin. Tratamiento de la vaginitis Incluye medicamentos para las tres causas ms frecuentes de vaginitis: Trichomoniasis, Vaginosis bacteriana y Candidiasis. METRONIDAZOL 250 mg oral, 3V/ da, por siete das. O METRONIDAZOL 2 g en una dosis oral nica

Para Trichomoniasis y Vaginosis bacteriana

+
CLOTRIMAZOL 100 mg 1 tableta vaginal 1V/da por 7 das O NISTATINA 100.000 unidades 1 tableta vaginal 1V/ da 14 das

Para la Candidiasis

Tratamiento de la cervicitis El tratamiento de la cervicitis incluye tratar contra Gonorrea y Clamidias a la gestante y a su pareja sexual. Contraindicadas la Ciprofloxacina, Tetraciclina y Doxiciclina. Los esquemas de tratamiento recomendados son:

CEFTRIAXONA 250 mg en dosis nica intramuscular O CEFIXIME 400 mg una dosis nica intramuscular O ESPECTINOMICINA 2 g una dosis nica intramuscular

Para gonorrea

+
AZITROMICINA 1 g oral dosis nica O ERITROMICINA (base) 500 mg oral 4 V/da, por siete das

Para Clamidias

38

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual

Tratamiento de las parejas sexuales Es recomendable el tratamiento de las parejas sexuales (de gestantes y de no gestantes) contra Trichomoniasis, aplicando: METRONIDAZOL 2 g en una dosis oral nica Todas las parejas sexuales (de gestantes o no gestantes) tratadas por cervicitis, debern recibir tratamiento para Gonorrea y Clamidia con iguales esquemas de tratamiento. Debe ser considerado el tratamiento de la pareja masculina con cremas antifngicas cuando existan signos de balanitis o dermatitis del pene o en caso de recurrencias en la mujer. .

39

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO El trmino Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI) comprende parte del espectro de procesos inflamatorios del aparato genital superior femenino, e incluye cualquiera de las combinaciones de endometritis, salpingitis, abceso tubo-ovrico y peritonitis plvica. Microorganismos sexualmente transmitidos, especialmente N. gonorrhoeae y C. trachomatis con frecuencia estn implicados en su etiologa, aunque pueden encontrarse tambin anaerbicos de la flora vaginal. Su diagnstico resulta difcil debido a lo variado de la magnitud de sus sntomas y signos. En ocasiones pueden presentarse sntomas ligeros que provocan el retraso en la bsqueda de atencin, pero no por ello dejan de ocurrir complicaciones que pueden dejar secuelas importantes, e incluso ocasionar la muerte. La Laparoscopa resulta un medio eficaz de diagnstico y facilita la toma de muestras para establecer el diagnstico etiolgico. Sin embargo no siempre es posible su realizacin, todos los casos no son tributarios de la misma y su uso no se justifica ante casos con sntomas vagos o leves. En consecuencia, el diagnstico de la EPI es basado usualmente en los hallazgos clnicos, pero ste es tambin poco preciso; su eficacia depende de las caractersticas clnicoepidemiolgicas del lugar, siendo mayor su prevalencia entre jvenes sexualmente activas y diagnosticadas de ITS y en lugares donde son altas las tasas de prevalencia de Gonorrea y Clamidia. Clasificacin Estado I (leve): salpingitis aguda sin irritacin peritoneal Estado II (moderada sin absceso): salpingitis con irritacin peritoneal (pelviperitonitis) Estado III (moderada con absceso): salpingitis aguda con oclusin tubrica o absceso tubo-ovrico o absceso plvico Estado IV (Grave): absceso tubo-ovrico roto o signos de shock sptico Se describen algunos criterios diagnsticos menores y mayores, los que interpretados conjuntamente con la valoracin del riesgo epidemiolgico, incrementan la sensibilidad del diagnstico. Criterios mayores: Dolor en abdomen inferior Dolor a la palpacin de anejos Dolor a la movilizacin del cuello uterino Criterios menores: Temperatura axilar mayor de 37.8C Flujo Vaginal o cervical Leucocitosis Exudado Endocervical positivo a N. gonorrhoeae
40

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual

La existencia de tres criterios mayores ms un criterio menor apoyan fuertemente el diagnstico clnico de Enfermedad Plvica Inflamatoria Diagnstico Diferencial: Embarazo ectpico Apendicitis aguda Sepsis Urinaria Litiasis ureteral Torsin de tumor qustico de ovario Torsin de mioma uterino Es muy importante tener en cuenta que el sndrome de dolor abdominal bajo puede ser traduccin de enfermedades que pueden poner en peligro la vida de la paciente, por lo que ante cuadros sobreagudos est indicada la valoracin de urgencia por especialistas de la atencin secundaria. Solamente se tratarn en la Atencin Primaria los casos en Estado I.
U

El interrogatorio en busca de antecedentes y factores de riesgo positivos son indispensables para la deteccin de casos con sntomas leves. Se sealan cuatro factores de riesgo que pueden estar asociados a la cervicitis y a cada uno de ellos se le otorga una puntuacin: su pareja sexual tiene secrecin uretral (2) la paciente es menor de 21 aos de edad (1) la paciente ha tenido relaciones sexuales con ms de una persona en los tres meses anteriores (1) la paciente ha tenido relaciones sexuales con una pareja nueva en los tres meses precedentes (1)

Si el puntaje obtenido en la valoracin de riesgo es mayor o igual a 2, es considerado positivo y la paciente debe recibir tratamiento para cervicitis independientemente del resultado del examen ginecolgico.

41

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual Flujograma para el manejo del Sndrome de Dolor Abdominal Bajo
La paciente se queja de dolor abdominal bajo Pareja sexual con secrecin uretral (2) Edad menor de 21 aos (1) Ms de una pareja en los ltimos 3 meses (1) Nueva pareja en los ltimos 3 meses (1)

Interrogatorio y examen clnico y ginecolgico que incluya espculo Investigar factores de riesgo

Sangramiento vaginal, amenorrea, aborto o parto reciente, signo de rebote, defensa abdominal, abdomen en tabla, fiebre ms de 38.5 Remitir de inmediato a servicio especializado

SI

NO

Dolor a la movilizacin del cuello, o a la palpacin de anejos, presencia de Flujo Vaginal, temperatura menos de 38.5, Leucocitosis, o Factores de riesgo positivos ?

Tratar como EPI Consejera Ofrecer VIH, VDRL, AgHBs Entregar condones y promover su uso Tratar las parejas sexuales

SI

No

Reconsulta para seguimiento del dolor

Seguimiento a las 48 horas o antes si persiste el dolor

Mejor?

NO

Remitir a servicio especializado

SI

Continuar el tratamiento

42

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual Definicin de caso Sndrome de Dolor Abdominal Bajo (DAB) Sntomas de dolor abdominal bajo referido, o dolor durante las relaciones sexuales, con signos al examen fsico de dolor a la descompresin o defensa muscular abdominal o dolor a la movilizacin del cuello uterino y/o anejos y/o temperatura mayor de 37,8C. Tratamiento del Sndrome de Dolor Abdominal Bajo Incluye el tratamiento para Gonorrea, Clamidia y bacterias anaerobias. CIPROFLOXACINA 500 mg en una dosis nica por va oral, O CEFTRIAXONA 250 mg en una dosis nica intramuscular, O CEFIXIME 400 mg en dosis nica por va oral, O ESPECTINOMICINA 2 gr en dosis intramuscular nica

Para gonorrea

+
AZITROMICINA 1 gramo oral dosis nica O DOXICICLINA 100 mg por va oral, 2V/da durante14 das O TETRACICLINA 500 mg por va oral, 4V/da durante 14 das. O ERITROMICINA 500 mg por va oral 4V/da durante 10 das,

Para Clamidia

+
METRONIDAZOL 500 mg por va oral, 2V/da durante 14 das.

Para bacterias anaerobias

ADVERTENCIA: no se puede usar Metronidazol durante el primer trimestre del embarazo. Se debe advertir a la paciente que no ingiera alcohol mientras dure el tratamiento con este frmaco. Tratamiento de las parejas sexuales: Todas las parejas sexuales debern recibir tratamiento para Gonorrea y Clamidia con iguales esquemas de tratamiento.

43

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual USO DE MEDICAMENTOS EN ITS Los medicamentos tienen un rol principal en el cuidado y control de las ITS. La seleccin de los medicamentos a usar debe basarse en: Alta eficacia (no menos de 95% de tasa de curacin) Bajo costo Toxicidad aceptable Resistencia microbiana (no exista o pueda ser retardada) Dosis nica preferiblemente Administracin oral No contraindicada en embarazo y/o lactancia
Uso Eficacia Toxicidad Resistencia Dosis Va Uso en nica adm gestantes y lactancia
rara baja media No descrita Reciente Comn en Neissseria desconocida en Clamidia Ninguna No Rara s s no IM oral oral S NO NO

Droga

Penicilina Benzatinica Ciprofloxacina Doxiciclina

Sfilis Gonorrea, Chancroide Clamidia

Alta Alta Alta

Azitromicina Eritromicina Metronidazol

Ceftriaxone Cefixime Amoxicilina

Clamidia Chancroide Clamidia Trichomonas, Vaginosis bacteriana Gonorrea, Chancroide Gonorrea Gonorrea

Alta Alta Alta

media nuseas media

s no s

oral oral oral

S S NO (en el 1er trimestre) S S S

Alta Alta Moderada

media no moderada

No No Comn

s s s

IM oral oral

El tratamiento de las ITS, como objetivo sanitario, tiene que ser corto, preferentemente a dosis nica, intensivo y suficiente para garantizar la eliminacin del enfermo como fuente de infeccin, logrando adems, la curacin de stos en el ms breve tiempo posible. Por esto se recomienda el uso de esquemas nicos, siempre que no existan contraindicaciones, y que todos los casos reciban el mismo tratamiento, con excepcin de aquellos en que exista alguna contraindicacin para ello. Las parejas sexuales, aunque sean asintomticas, recibirn el mismo esquema de tratamiento que los casos confirmados. El tratamiento para Sfilis lo indicar el Dermatlogo del lugar donde se realice el diagnstico y ser aplicado y controlado por el personal de enfermera.

44

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual El tratamiento de Condilomas ser indicado y realizado por el Dermatlogo y/o el Gineclogo. El tratamiento de las embarazadas con serologa reactiva ser indicado y controlado por el mdico que primero conozca de este resultado. Debern tenerse en cuenta los medicamentos contraindicados durante el embarazo. En las unidades donde se administre el tratamiento con Penicilina deber disponerse de material de urgencia para casos de reacciones a los medicamentos, tales como el Clorhidrato de Adrenalina al 1 por 1000 y antihistamnicos. El tratamiento con Penicilina, tiene que ser realizado por medio de inyeccin intramuscular profunda en el cuadrante supero-externo de las regiones glteas, con agujas de 2 pulgadas calibre 20 o 21 para evitar que se obstruyan. El esquema de tratamiento de Sfilis en nios con peso de 45 Kg (100 libras) o superior, ser igual a las dosis del adulto. El tratamiento de los Sndromes Abdominal Bajo, ser aplicado en mdico que realice el diagnstico. ser administrado en presencia del de Secrecin Uretral, Flujo Vaginal y Dolor mayores de 15 aos y ser indicado por el Cuando se utilicen esquemas de dosis nica personal de salud.

45

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual SIFILIS Concepto La Sfilis es una infeccin crnica sistmica con diversas manifestaciones clnicas. El Treponema pallidum (agente causal) es una espiroqueta de transmisin predominantemente sexual y maternofetal y puede ser transmitido por el contacto directo de lesiones infectantes y las membranas mucosas o piel no intacta del susceptible. Clasificacin Sfilis Adquirida Temprana (con menos de un ao de evolucin): primaria, secundaria y latente reciente Sfilis Adquirida Tarda (con ms de un ao de evolucin): latente tarda y terciaria Sfilis Congnita Temprana (casos diagnosticados antes de los 2 aos de edad) Sfilis Congnita Tarda (casos diagnosticados despus de los 2 aos de edad) SIFILIS PRIMARIA Se caracteriza por la presencia del Chancro duro o sifiltico, lesin generalmente nica, rosada o ulcerada, poco dolorosa, con base endurecida, fondo liso, brillante y secrecin serosa escasa. La lesin aparece entre los 10 y 90 das (como promedio 21) despus del contacto infectante, puede acompaarse de adenopata regional no supurativa, mvil, indolora y mltiple. En hombres se localiza frecuentemente en el glande o en el surco balano prepucial. En la mujer es ms comn en los labios menores, paredes vaginales o en el cuello uterino, razn por la que en mujeres expuestas al contagio, es imprescindible la realizacin de examen ginecolgico con espculo. Son raras, pero posibles las lesiones de inoculacin en otras partes del cuerpo (boca, dedos, trax, etc). SIFILIS SECUNDARIA Se caracteriza por la presencia de lesiones cutneo mucosas, no ulceradas, que aparecen de 6 a 8 semanas despus de iniciado el chancro. Son lesiones generalmente acompaadas de micro poliadenopata generalizada y ocasionalmente pueden acompaarse de artralgias, febrcula, cefalea y malestar general. Ms raramente puede observarse compromiso heptico y/o ocular, como uveitis. Son comunes: Manchas eritematosas (rosola sifiltica), de aparicin brusca, que pueden formar un exantema morbiliforme Ppulas de color rosado carmelitosas, lisas al principio y posteriormente escamosas, conocidas como siflides papulosas. La localizacin de estas lesiones en regiones palmo plantar apoya fuertemente el diagnstico de Sfilis Secundaria Alopeca, ms frecuente en cuero cabelludo y cola de las cejas

46

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual Lesiones en mucosas que pueden ser erosivas, opalinas e hipertrficas, estas ltimas constituyen los llamados condilomas planos SIFILIS LATENTE Se entiende por sfilis latente a un estado de la enfermedad donde no existen signos ni sntomas clnicos de sta y la nica evidencia de la enfermedad son las pruebas serolgicas con resultado reactivo. Sfilis temprana adquirida latente (STAL): Se considera Sfilis temprana adquirida latente, notificable como tal cuando estn presentes (de no ms de 1 ao de evolucin): Serologa reactiva + antecedentes clnicos evidentes. Serologa reactiva + antecedentes epidemiolgicos. Serologa reactiva + antecedentes clnicos + antecedentes epidemiolgicos. Sfilis tarda adquirida latente (STaAL): Si adems de la serologa reactiva existen antecedentes clnicos de la enfermedad de ms de 1 ao y se corrobora, la inexistencia de manifestaciones de Sfilis activa en algn sistema, despus del estudio del LCR, la silueta cardiovascular y fondo de ojo. Sfilis temprana congnita latente (STCL): En recin nacidos. Todo hijo de madre con Sfilis no tratada durante el embarazo, tratada con esquemas diferentes a la Penicilina o con tratamiento incompleto o realizado en las 4 semanas previas al parto o reinfectada antes del parto y que en el estudio serolgico de ambos, se le detecte al recin nacido, serologa reactiva, 2 diluciones por encima de los resultados de la madre (Ejemplo: madre con 8 diluciones y recin nacido con 32) y el estudio radiolgico, dermatolgico y del LCR del nio son negativos. SIFILIS TERCIARIA En este estado, la infeccin no es transmisible a otras personas pero las lesiones del paciente son irreversibles. Los sntomas y signos de la Sfilis Terciaria ocurren generalmente despus de 3 a 12 aos de adquirida la infeccin. Entre ellos: lesiones cutneo mucosas (tubrculos o gomas sifilticos), neurolgicas (tabes dorsalis, demencia), cardiovasculares (aneurisma artico) y articulares (artropata de Charcot). CLASIFICACIN SANITARIA DE LA SFILIS La clasificacin sanitaria de la Sfilis tiene el objetivo de analizar por separado los casos contagiosos (Sfilis temprana) de los no contagiosos (Sfilis tarda) y a la vez establecer un mtodo de clasificacin uniforme, de fcil aplicacin, que ser el utilizado para la notificacin. Se sealan las ms frecuentes. SIFILIS TEMPRANA ADQUIRIDA SINTOMATICA (STAS)

47

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual STASc STASsc STASsm STASsg Sfilis con chancro Sfilis con lesiones cutneas Sfilis con lesiones mucosas Sfilis con sntomas generales

SIFILIS TARDIA ADQUIRIDA SINTOMATICA (STaAS) STaASg Sfilis con gomas cutneos STaAScv Sfilis con lesiones cardiovasculares STaASns Sfilis con lesiones neurolgicas SIFILIS TEMPRANA ADQUIRIDA LATENTE (STAL) STAL No lesiones y serologa reactiva SIFILIS TARDIA ADQUIRIDA LATENTE (STaAL) STaAL No lesiones y serologa reactiva SIFILIS TEMPRANA CONGENITA SINTOMATICA (STCS) STCSsc Sfilis con lesiones cutneas STCSsm Sfilis con lesiones mucosas STCSlo Sfilis con lesiones seas. STCSv Sfilis con hepatoesplenomegalia SIFILIS TARDIA CONGENITA SINTOMATICA (STaCS) STaCSqi Sfilis con queratitis intersticial STaCSh Sfilis con dientes de Hutchinson STaCSns Sfilis con lesiones neurolgicas SIFILIS TEMPRANA CONGENITA LATENTE (STCL) STCL No lesiones cutneas, LCR no reactivo, Serologa reactiva, en nios de no ms de 2 aos de edad SIFILIS TARDIA CONGENITA LATENTE (STaCL) STaCL No lesiones cutneas, LCR no reactivo, serologa reactiva, en nios de ms de 2 aos de edad DIAGNOSTICO Definicin de caso Toda persona en la que se cumplan al menos dos de los siguientes criterios. Siempre uno de los cuales tiene que ser el de laboratorio. CRITERIO DE LABORATORIO: VDRL o RPR o pruebas treponmicas reactivas o regresin de la curva serolgica en casos tratados y en estudio CRITERIO CLINICO: Presente sntomas y/o signos de la enfermedad o antecedentes de haberlos tenido

48

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual CRITERIO EPIDEMIOLOGICO: contacto sexual con caso ndice conocido, conducta sexual de riesgo, el estudio de sus parejas sexuales aporte un nuevo caso

El diagnstico de laboratorio de la Sfilis puede realizarse mediante: La observacin del Treponema en especmenes obtenidos de las lesiones, a travs de microscopa de campo oscuro o fluorescente Deteccin de anticuerpos a travs de pruebas: treponmicas y no treponmicas Pruebas no treponmicas Son tests de floculacin que utilizan cardiolipina, lecitina y colesterol como antgeno. Los ms utilizados son: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) Es el test serolgico que se utiliza en estos momentos en toda la red del Sistema Nacional de Salud para el diagnstico de Sfiis. RPR (Rapid Plasma Reagin): en proceso de implementacin para ser utilizado Una prueba no treponmica reactiva puede deberse a: Infeccin actual Infeccin reciente tratada o no tratada Resultado falso positivo Los resultados falsos positivos pueden ocurrir en la poblacin general, con una tasa de frecuencia del 1-3%. La mayora de estos resultados falsos positivos muestran titulaciones iguales o menores de 1:4. Sin embargo, ttulos bajos no excluyen Sfilis y son frecuentes en casos de Sfilis Latente y Tarda Pruebas treponmicas Estas pruebas utilizan T. pallidum como antgeno para detectar anticuerpos contra componentes celulares del treponema. Existen tres tipos diferentes de test de esta categora: Inmunofluorescencia indirecta: test de absorcin de anticuerpos fluorescentes contra el treponema (FTA-Abs) Hemaglutinacin y microaglutinacin para anticuerpos contra treponemas (MHA-TP, TPHA) Pruebas inmuno enzimticas para la deteccin de anticuerpos contra el T. pallidum (ELISA) La sensibilidad y especificidad de las pruebas treponmicas y no treponmicas para el diagnstico de Sfilis se muestra en la siguiente tabla.

49

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual Sensibilidad y especificidad de los test serolgicos para Sfilis Sensibilidad Fase de la infeccin Sfilis Sfilis Secundaria Latente 100 100 100 100 100 80 (53-100) 100 80 (71-100)

Test FTA-Abs MHA-TP RPR VDRL

Sfilis Primaria 98 (93-100) 82 (69-90) 86 (81-100) 80 (74-87)

Sfilis Tarda 96 94 73 (36-96) 71 (37-94)

Especificidad (%) 99 99 98 98

Tratamiento de la Sfilis El tratamiento completo de la Sfilis, como el de todas las ITS incluye las 4 C, es decir: Consejera que debe incluir proponer la realizacin de VIH y AgHBs, Cumplimiento del tratamiento, Investigacin de los Contactos Sexuales y entrega de Condones y promocin de su uso. La Penicilina G es el medicamento de eleccin para el tratamiento de cualquiera de los estados de la Sfilis. Las preparaciones usadas: benzatnica, procanica o cristalina, as como la dosis y duracin del tratamiento depender del estado y manifestaciones clnicas de la enfermedad. Tratamiento de la Sfilis Primaria y Secundaria Penicilina Benzatnica G 2.4 millones de unidades IM dosis nica Tambin puede utilizarse: Penicilina Procanica 1 milln de unidades IM diariamente durante 10 das Alrgicos a la Penicilina (no gestantes) Tetraciclina 500 mg cuatro veces al da por 14 das O Eritromicina 500 mg cuatro veces al da por 14 das O Doxiciclina 100 mg oral dos veces al da por 14 das Tratamiento de la Sfilis Latente Latencia Temprana Penicilina Benzatnica G 2.4 millones de unidades IM dosis nica Tambin puede utilizarse: Penicilina Procanica 1 milln de unidades IM diariamente durante 10 das Latencia Tarda o de duracin desconocida Penicilina Benzatnica G 7.2 millones de unidades administrada en tres dosis de 2.4 millones de unidades IM con intervalos de una semana Tambin puede utilizarse: Penicilina Procanica 1 milln de unidades IM diariamente durante 15 das
50

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual

Alrgicos a la Penicilina (no gestantes) Tetraciclina 500 mg cuatro veces al da por 14 das en latencia temprana y por 4 semanas en Latencia tarda o de duracin desconocida O Eritromicina 500 mg cuatro veces al da por 14 das y por 4 semanas en Latencia tarda o de duracin desconocida O Doxiciclina 100 mg oral dos veces al da por 14 das y por 4 semanas en Latencia tarda o de duracin desconocida Tratamiento de gestantes con Serologa Reactiva y con Sfilis La Penicilina G es el medicamento de mayor eficacia en la Sfilis durante el embarazo. Toda gestante con serologa reactiva debe recibir tratamiento con 2,4 millones de unidades de Penicilina Benzatnica por el mdico que primero conozca de dicho resultado y posteriormente debe ser interconsultada con el Dermatlogo para concluir el estudio del caso. Se sugiere administrar otra dosis de 2,4 millones de unidades a los siete das de la primera hasta completar 4.8 millones. Las embarazadas que refieran alergia a la Penicilina, deben ser valoradas por el Dermatlogo y el Obstetra para definir la conducta a seguir. La Tetraciclina y la Doxiciclina estn contraindicadas durante el embarazo y otros medicamentos no ofrecen igual eficacia para el tratamiento intratero del feto infectado. No obstante, ante la imposibilidad de usar Penicilina se puede utilizar: Ceftriazona dosis total 10 gramos. Dosis diaria 1 gramo IM diariamente durante 10 das O Eritromicina dosis total 30 gramos. Dosis diaria 2 gramos repartidos en dosis de 500 mg oral cada 6 horas durante 15 das El tratamiento con Eritromicina, por lo prolongado que resulta y por la frecuente aparicin de intolerancia digestiva, ser CONTROLADO mediante el ingreso domiciliario, en Hogar Materno o en el Hospital segn las caractersticas de cada caso.
U U U U

Tratamiento de la Sfilis Terciaria Pacientes sin evidencias de Neurosfilis: Penicilina Benzatnica G 7.2 millones de unidades IM administrada en tres dosis de 2.4 millones de unidades con intervalos de una semana a cumplir en quince das. Pacientes con Neurosfilis: Penicilina Cristalina 18 a 24 millones de unidades diarias divididas en dosis de 3 a 4 millones de unidades IV cada 4 horas durante 10 a 14 das

51

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual

Manejo de las parejas sexuales La transmisin sexual del Treponema ocurre solamente cuando estn presentes las lesiones mucocutneas; a pesar de que estas manifestaciones son poco frecuentes despus del primer ao de ocurrida la infeccin, todas las personas expuestas sexualmente a un paciente con diagnstico de Sfilis en cualquiera de sus estados, debe ser evaluado clnica y serolgicamente y recibir tratamiento. Tratamiento profilctico a las parejas sexuales Penicilina Benzatnica G 2.4 millones de unidades IM dosis nica Seguimiento El seguimiento adecuado incluye el examen clnico y serolgico de todos los casos de Sfilis cada 3 meses durante el primer ao y cada 6 en el segundo. Los ttulos serolgicos suelen disminuir ms lentamente en pacientes que han tenido Sfilis previamente. Pacientes en los que persisten o recurren sntomas y signos, o aquellos en que los ttulos de anticuerpos incrementan en 2 o ms diluciones con respecto a resultados previos, pueden corresponder a fracasos del tratamiento o reinfeccin, por lo que deben ser tratados otra vez. En caso de reinfecciones, notificar nuevamente. Criterios de alta clnica y epidemiolgica Alta clnica: Haya recibido tratamiento completo y controlado segn esquema y dosis normadas El examen clnico sea negativo La curva serolgica, muestre una evolucin satisfactoria hacia la negativizacin en un perodo de un ao La puncin lumbar para el examen del lquido cfalo-raqudeo (LCR) se realizar a juicio del Dermatlogo basndose en la evolucin serolgica, la periodicidad y la seguridad del cumplimiento del tratamiento indicado. Alta epidemiolgica: Se haya logrado detectar no menos de un caso nuevo de Sfilis en la investigacin Se haya logrado obtener el indicador de contactos Cuando en el anlisis realizado por el Epidemilogo, el Dermatlogo, el EBS y la E.E. en ITS se determine que el "foco" est cerrado

52

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual SFILIS CONGENITA La Sfilis Congnita es una infeccin causada por la diseminacin hematgena del Treponema pallidum de la gestante infectada al feto. Se conoce que: la transmisin materna puede ocurrir en cualquier momento del embarazo la tasa de transmisin vertical de la Sfilis en mujeres no tratadas es de 70% a 100% en las fases primaria y secundaria, reducindose al 30% en fases latente y terciaria puede ocurrir muerte perinatal en un 40% de los casos Cuando una gestante adquiere Sfilis durante el embarazo puede ocurrir: aborto espontneo, muerte fetal, parto prematuro, recin nacido con sntomas de Sfilis Congnita o Recin Nacido asintomtico. Todas las gestantes deben ser pesquisadas para Sfilis en la primera consulta prenatal (captacin), en el tercer trimestre del embarazo y al ingreso hospitalario para el parto. Las que tengan serologa reactiva deben recibir tratamiento con 2,4 millones de unidades de Penicilina Benzatnica, indicado por el mdico que primero conozca de dicho resultado y posteriormente debe ser interconsultada con el Dermatlogo para concluir el estudio del caso. Se administrar otra dosis de 2,4 millones de unidades a los siete das de la primera hasta completar 4.8 millones. Diagnstico: El diagnstico de Sfilis Congnita no es sencillo, debido a la transferencia placentaria de anticuerpos treponmicos y no treponmicos de la madre al feto, lo que dificulta la interpretacin de serologas reactivas en los nios Exmenes complementarios para el diagnstico: Serologa no treponmica (VDRL): indicada para el diagnstico y evolucin del caso. Puede permanecer reactiva por largos perodos de tiempo, inclusive despus de curada la infeccin. Recin nacidos no infectados pueden presentar anticuerpos maternos transferidos a travs de la placenta; en esos casos, la serologa puede permanecer reactiva hasta los 6 meses de vida. Es por ello que el diagnstico de Sfilis congnita requiere de la realizacin de otros estudios, para definir la terapia adecuada Serologa treponmica (FTA-Abs, TPHA, ELISA): son ms especficos y por ello tiles para la exclusin de resultados de VDRL falsos positivos. Radiografa de huesos largos: los signos de osteocondritis, ostetis y periostitis resultan hallazgos comunes en casos con Sfilis congnita sintomtica y en un 70-90% de estos casos las radiografas de huesos largos muestran anormalidades metafisiarias patognomnicas de infeccin. Su sensibilidad para el diagnstico de casos asintomticos es desconocida. Se sugiere que en el 4 al 20% de los recin nacidos asintomticos infectados la nica alteracin
U U U U U U

53

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual resulta el hallazgo radiolgico, lo que justifica la realizacin de este examen en casos sospechosos de Sfilis congnita. Examen del Lquido Cefaloraqudeo: No constituye un estudio de rutina. Se recomienda su realizacin (segn criterio del equipo de especialistas a cargo del estudio del caso) a los recin nacidos diagnosticados de Sfilis Congnita, pues la conducta teraputica a seguir depender de la confirmacin o no de Neurosfilis. La ocurrencia de alteraciones del LCR es mucho ms frecuente en nios con evidencias clnicas de Sfilis Congnita que en recin nacidos asintomticos infectados (86% y 8% respectivamente)
U U

Para arribar a una conclusin diagnstica debern tenerse en cuenta: Antecedentes de Sfilis en la madre En qu momento del embarazo fue tratada, con qu medicamentos y si complet el tratamiento Presencia de evidencias clnicas, de laboratorio o radiolgicas de Sfilis en el nio Comparacin de los resultados de la serologa de la madre y el nio (serologa del nio con dos o ms diluciones que la materna) Deber sospecharse Sfilis Congnita, ser evaluados para descartarla y recibir tratamiento antes del egreso hospitalario, los recin nacidos de madres que renan alguna de las siguientes condiciones:
U

Sfilis no tratada Serologa reactiva de primera vez en el ingreso para el parto Evidencia serolgica de reinfeccin despus de tratada (incremento en dos o ms diluciones) Tratada con esquemas teraputicos diferentes a la Penicilina Recibi tratamiento con Penicilina pero ste fue administrado en las 4 semanas previas al parto No existen antecedentes bien documentados de haber sido tratada Fue tratada en tiempo y con Penicilina pero la curva serolgica no decreci al menos en dos diluciones con respecto a la serologa inicial

54

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual Esquemas teraputicos recomendados Status Clnico del Recin Nacido Sfilis Congnita confirmada fuertemente sospechada Tratamiento recomendado o Penicilina G Cristalina acuosa 50,000 unidades por Kg de peso/da por va intramuscular o intravenosa, administradas cada 12 horas en los primeros 7 das de vida y despus de esa fecha, cada 8 horas durante 10 a 14 das + seguimiento clnico y serolgico

Asintomtico, evaluacin clnica negativa y todos los estudios complementarios son negativos Si la madre: No recibi tratamiento o no se precisa No fue tratada con Penicilina Fue tratada con Penicilina pero el tratamiento fue administrado en las 4 semanas previas al parto La serologa no decreci al menos dos diluciones despus del tratamiento Incremento de la serologa en 2 o ms diluciones (sospecha de fracaso del tratamiento o reinfeccin) despus de tratada Si la madre: Recibi tratamiento completo, con Penicilina y se administr antes de las 4 semanas previas al parto Cumpli con el seguimiento serolgico mensual hasta el parto La curva serolgica decreci al menos en dos diluciones No existen evidencias de reinfeccin Penicilina G Benzatnica 50,000 unidades por Kg de peso en dosis nica IM + seguimiento clnico y serolgico O Penicilina G Cristalina acuosa 50,000 unidades por Kg de peso/da por va Intramuscular, administradas cada 12 horas en los primeros 7 das de vida y despus de esa fecha, cada 8 horas durante 10 a 14 das + seguimiento clnico y serolgico

Examen clnico y dermatolgico mensual y VDRL a los tres meses de edad

55

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual Prevencin de la Sfilis Congnita La prevencin de la Sfilis Congnita es una prioridad del Sistema Nacional de Salud y en ella participan un grupo importante de profesionales de la salud, entre los que se encuentran: Mdico y Enfermera de la Familia, Grupo Bsico de Trabajo, Enfermeras Especializadas en ITS, Dermatlogos, Obstetras, Pediatras, Vicedirectores de Higiene y Epidemiologa, Epidemilogos Jefes de Programa, Directores de Areas de Salud y de Hospitales. Por la importancia que reviste a continuacin se relacionan las acciones a realizar. Gestantes con VDRL reactiva Equipo Bsico de Salud y Grupo Bsico de trabajo El EBS y el GBT tienen la mxima responsabilidad de que se cumpla el tratamiento controlado de gestantes con serologa reactiva en cualquier momento del embarazo. No se exime de responsabilidad al mdico que primero conozca de este resultado (incluida la serologa dbil reactiva), el que indicar y comprobar que se cumpla de inmediato el tratamiento, segn el esquema establecido. Estudio y tratamiento de las parejas sexuales Impartir educacin sanitaria Anotar en forma legible en el Carn Obsttrico y en el Tarjetn, que la gestante tiene una serologa reactiva "SR", especificando la fecha, el tiempo de embarazo y la conducta seguida, en un lugar visible de ambos documentos Interconsultar el caso inmediatamente con el Obstetra del Grupo Bsico de Trabajo y ambos con el Dermatlogo del policlnico, a fin de que en conjunto lleguen a una conclusin diagnstica en el menor tiempo posible Controlar que se cumpla el seguimiento serolgico mensual hasta el parto El obstetra del GBT controlar la realizacin del VDRL en todas las embarazadas captadas y en las que arriban al tercer trimestre. Conocer los resultados y el cumplimiento del tratamiento de las reactivas, as como las conclusiones del estudio. Lo informar en las reuniones semanales del PAMI El Dermatlogo Anotar en el carn obsttrico y tarjetn de la embarazada, la conclusin diagnstica y la clasificacin si es un caso de Sfilis, as como el tratamiento recibido Realizar seguimiento serolgico mensual hasta el parto a toda embarazada con serologa reactiva La Enfermera Especializada en ITS Mantendr actualizado el registro de embarazadas con serologa reactiva y/o con Sfilis Realizar la entrevista epidemiolgica y proceder a la localizacin, estudio y tratamiento de los contactos obtenidos Controlar o aplicar personalmente (en el caso de la EE en ITS del hospital) el tratamiento normado a gestantes con serologa reactiva y/o con Sfilis
56

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual Verificar que se evalen y/o sean tratados todos los Recin Nacidos tributarios del mismo

Los Laboratorios Mantener adecuadamente actualizados los registros que para este fin establece el Sistema estadstico Informar diariamente a estadsticas y a la EE en ITS las serologas reactivas en gestantes Identificar los casos correspondientes a gestantes, aclarando el trimestre del embarazo Cumplir con el envo del 100% de los sueros reactivos de gestantes para control de calidad, conservando los resultados del mismo durante un ao Los Departamentos de Estadsticas Mantendrn actualizados los registros que para este fin establece el Sistema estadstico El Obstetra y el Pediatra del Hospital Gineco-Obsttrico Indicar y controlar la realizacin de VDRL en la captacin y en el 3er trimestre a las gestantes que reciban atencin prenatal en el hospital y a todas las que ingresan para parto Interconsultar con Dermatologa o remitir a su rea de salud, con el objetivo de descartar secundarismo sifiltico, a toda embarazada que asista a consulta o a Cuerpo de Guardia con rash cutneo Sern responsables de la evaluacin y tratamiento antes del egreso hospitalario de todos los Recin Nacidos tributarios de estudio y/o tratamiento Ante el parto de una embarazada diagnosticada como caso de Sfilis o serologa reactiva sin concluir, o serologa reactiva de primera vez en el parto, tratada en las 4 semanas previas al parto o con esquemas teraputicos diferentes a la Penicilina: Debe realizarse serologa cuantitativa a la madre y al recin nacido en el laboratorio de la unidad. Examen fsico minucioso del recin nacido por Pediatra y Dermatlogo Otros estudios sern indicados a criterio del equipo de especialistas a cargo del estudio del caso En el estudio del Recin Nacido, cuando no se pueda confirmar el diagnstico de Sfilis Congnita en el hospital con los criterios definidos, deben valorarse los antecedentes maternos y los elementos epidemiolgicos que aportar la E.E. en ITS que realiz la investigacin del caso (cumplimiento del tratamiento, seguimiento serolgico, cambios de compaeros sexuales durante el embarazo y contactos no controlados, entre otros), para decidir la conducta a seguir Todo Recin Nacido diagnosticado con Sfilis ser notificado y tratado antes del egreso hospitalario.
57

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual Al egreso del Recin Nacido de la Maternidad, se reflejar en el Carn Infantil el resultado de la serologa, del estudio integral y la conducta seguida.

Epidemilogo Municipal y Provincial responsables del Programa Cuando en el hospital Gineco-Obsttrico no se pueda llegar al diagnstico de Sfilis Congnita, por ser controvertidos los elementos de que se disponen, el Equipo Municipal responsable del Programa, crear las condiciones para que en la re-discusin del caso participen otros especialistas de experiencia en la interpretacin radiolgica y con recursos para realizar otros exmenes (IgM, inmunofluorescencia u otros), antes de los 28 das posteriores al nacimiento. Ante el nacimiento de un nio con Sfilis Congnita, los Epidemilogos Provincial y Municipal que atienden el Programa y el Subdirector de Higiene y Epidemiologa del Policlnico, convocarn a una reunin a todos los que participaron en la atencin a la Madre y el Recin Nacido (Mdico y Enfermera de la Familia, Dermatlogo, Gineco-Obstetra, Pediatra y Enfermera E.E. de ITS), a la cual tambin debe asistir el Director del Policlnico, para analizar los incumplimientos y proponer las medidas administrativas necesarias, para evitar otros casos. El informe final, as como la encuesta del caso, sern enviados al nivel central, por el Epidemilogo Provincial Responsable del Programa, para su discusin en la Comisin Tcnica Nacional.

58

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual INFECCION POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) Concepto Enfermedad infecciosa de transmisin frecuentemente sexual, tambin conocida como Verrugas genitales, Condiloma Acuminado o Cresta de gallo. Se conocen en la actualidad mas de 70 tipos de virus del papiloma humano, 20 de los cuales pueden infectar el tracto genital. Una persona puede estar infectada por varios tipos de VPH. Est comprobada la relacin causal existente entre la infeccin por varios tipos de VPH y displasia, neoplasia intraepitelial y carcinoma invasivo del aparto reproductor en ambos sexos, en particular, de cuello uterino, por lo que la prevencin y manejo adecuado de esta ITS se revierte en prevencin de enfermedades que ocupan una de las primeras causas de vida sana perdida en la poblacin. Epidemiologa y Cuadro Clnico La mayora de las infecciones por el VPH son asintomticas, pueden presentarse clnicamente pero pueden adoptar formas subclnicas, solamente visibles a travs de tcnicas de amplificacin tras la aplicacin de sustancias qumicas como el cido actico. Es posible la ocurrencia de infecciones latentes en las que no existen lesiones manifiestas ni subclnicas que solamente pueden ser diagnosticadas a travs de la deteccin del DNA viral por medio de tcnicas moleculares (hibridacin in situ, PCR). Se desconoce con exactitud el tiempo que el virus puede permanecer en este estado de latencia as como los factores que pueden desencadenar la aparicin de lesiones, por lo que no es posible determinar con precisin el perodo de incubacin, es decir, el transcurrido entre la infeccin y la aparicin de las lesiones. Algunos estudios demuestran que la infeccin, detectada o no, puede tener carcter transitorio o permanecer, hasta aos, en estado de latencia y despus, originar nuevas lesiones, por lo que las recidivas estn ms relacionadas con reactivacin de reservorios del propio paciente que con reinfeccin de transmisin sexual. Entre los factores que determinan la persistencia de la infeccin y su progresin hacia displasias o carcinoma in situ, se encuentra el tipo de virus y la presencia de cofactores como el estado inmunolgico del individuo. Verrugas genitales visibles son causadas usualmente por los tipos 6 y 11, los que tambin pueden producirlas en vagina, cuello uterino, uretra y ano y raramente se asocian a carcinoma invasivo de genitales externos. Los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 y 58 ocasionando verrugas en regin anogenital, estn fuertemente asociados con displasia cervical y neoplasia intraepitelial o invasiva en vulva, vagina, cuello uterino, pene y ano. Dependiendo del tamao y localizacin, los condilomas pueden ser dolorosos, friables y/o pruriginosos. Las lesiones pueden ser nicas o mltiples, localizadas o difusas y de tamao variable. En hombres, se presentan con mayor frecuencia en

59

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual el glande, surco balano-prepucial y regin perianal. En mujeres en vulva, perin, regin perianal, vagina y cuello uterino. Diagnstico El diagnstico de condilomas es bsicamente clnico, a travs de la identificacin de las tpicas lesiones vegetantes. La biopsia no est recomendada de rutina y solamente se justifica cuando: Se sospecha una neoplasia (lesiones pigmentadas, endurecidas, adheridas o ulceradas) No existe respuesta al tratamiento convencional Las lesiones aumentan de tamao durante o despus del tratamiento Pacientes con comprobada inmunodeficiencia Tratamiento Las medidas de prevencin como es el uso de condones, constituyen la nica medida efectiva. El tratamiento no elimina eficazmente, ni modifica la historia natural de la infeccin y no evita del todo, el desarrollo de cncer cervical, debido a la frecuente coexistencia de infeccin manifiesta con formas asintomticas o subclnicas. Por igual razn, el tratamiento no siempre evita la transmisin del VPH a otras personas a travs de relaciones sexuales sin proteccin. Entre los esquemas recomendados se encuentran: Podofilina 10-25% en solucin alcohlica o en Tintura de Benju. Su empleo esta contraindicado en gestantes Aplicar una pequea cantidad en cada verruga y dejar secar. Para evitar la posibilidad de complicaciones asociadas con su absorcin sistmica y toxicidad, se recomienda: no utilizar mas de 0,5 mililitros en cada aplicacin y limitar el rea tratada a 10 cm cuadrados por sesin lavar el rea tratada, con agua y jabn, 1-4 horas despus de aplicada, para reducir la irritacin local repetir semanalmente si es necesario Acido Tricloroactico o Bicloroactico 80-90% en solucin alcohlica. Aplicar una pequea cantidad solamente en las lesiones y dejar secar hasta que adquieran color blanco. Debe ser aplicada con cuidado para que no afecte zonas vecinas. En caso de que esto ocurra puede neutralizarse con la pulverizacin de esa zona con talco o bicarbonato de sodio. Puede utilizarse en gestantes siempre y cuando la zona afectada no sea muy extensa Electrofulguracin Indicado en lesiones aisladas y realizado por personal especializado.

60

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual

Otros: Crioterapia Exresis quirrgica Manejo de las parejas sexuales Las parejas sexuales de pacientes con VPH deben ser evaluadas y recibir consejera. Aquellas que tengan sntomas debern recibir igual tratamiento.

61

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual INFECCION POR VIRUS HERPES SIMPLE El herpes simple es una infeccin caracterizada por una lesin primaria localizada, un perodo de latencia y una tendencia a reaparecer en forma localizada. Su agente causal, el Herpes simplex virus (HSV) pertenece a la familia Herpesviridae, de la que tambin forman parte el Citomegalovirus (CMV), Varicela zoster virus (VZV) y el Epstein-Barr virus (EBV), entre otros. Se conocen dos tipos de VHS, 1 y 2, que por lo general producen sndromes clnicos diferentes, segn la va de entrada, aunque teniendo en cuenta los tipos de prcticas sexuales, ambos pueden infectar el aparato genital. La infeccin primaria por el tipo 1 suele ocurrir en la niez temprana, ser leve o no manifiesta. La reactivacin de una infeccin latente, generalmente desencadenada por traumatismos, fiebre o enfermedades intercurrentes, entre otras, suele ocasionar el herpes labial, que se caracteriza por vesculas claras y superficiales sobre una base eritematosa, que presentan una costra y cicatrizan en pocos das, por lo regular ubicadas en la cara y los labios. La infeccin por el tipo 2 suele causar el herpes genital, afectar principalmente a los adultos y se transmite por contacto sexual. Se presenta en infecciones primarias y recurrentes, con sntomas o sin ellos. Transmisibilidad La transmisibilidad no depende necesariamente de la presencia de lesiones activas. Son comunes las infecciones asintomticas, orales y genitales, con diseminacin transitoria de virus. Puede existir virus en la saliva incluso hasta 7 semanas despus del restablecimiento de lesiones orales. Los pacientes con lesin genital primaria son infectantes por un perodo de 7 a 12 das. En el caso de recurrencias, el lapso es de 4 a 7 das. La reactivacin puede ser asintomtica y existir diseminacin del virus. Cuadro Clnico Herpes Genital Primario La infeccin primaria no siempre es sintomtica. El contagio ocurre casi siempre por contacto directo con lesiones genitales u orales, durante relaciones sexuales sin proteccin. Cuando existen sntomas, pueden ser precedidos de mialgias, aumento de la sensibilidad y ardor o prurito locales. En hombres, las lesiones se localizan ms frecuentemente en glande y prepucio, en la mujer en grandes labios, pequeos labios, cltoris, vagina y cuello uterino. Se caracterizan inicialmente como ppulas eritematosas de 2 a 3 mm, que posteriormente se tornan en vesculas agrupadas con contenido cetrino, que se rompen dando lugar a ulceraciones que posteriormente son recubiertas por costras serohemticas. En el 50% de los casos se presenta adenopata inguinal dolorosa bilateral. Las lesiones del cuello uterino, frecuentemente sub clnicas, pueden asociarse con flujo vaginal de aspecto transparente.

62

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual En el hombre, no raramente, puede observarse secrecin uretral hialina, acompaada de ardor al orinar. En ambos sexos pueden existir sntomas generales como fiebre y malestar general. Provocando o no sntomatologa, despus de la infeccin primaria, el HSV asciende por los nervios perifricos sensoriales, penetra en los ncleos de las clulas ganglionares y entra en estado de latencia. Herpes Genital Recurrente Despus de una infeccin genital primaria por HSV 1 o 2, el 90% y 60% respectivamente de los casos, desarrollan nuevos episodios en los primeros 12 meses por reactivacin del virus. La recurrencia de las lesiones puede estar asociada a episodios de fiebre, exposicin a radiaciones ultravioleta, traumatismos, menstruacin, estrs fsico o emocional, antibiticoterapia prolongada o inmunodeficiencia. El cuadro clnico de las recurrencias es menos intenso que el de la infeccin primaria y es precedido de prdromos caractersticos como: aumento de la sensibilidad local, prurito, sensacin de quemazn local, mialgias y artralgias, entre otros. Diagnstico El diagnstico es bsicamente clnico. Es indispensable un buen interrogatorio tratando de diferenciar si se trata de un primer episodio o de recurrencias. Investigar antecedentes de cuadros similares anteriores y posibles factores desencadenantes en el caso de sospechar recurrencias. El examen fsico permitir la identificacin de las lesiones tpicas. Tratamiento Pueden indicarse analgsicos y anti-inflamatorios para aliviar el dolor. El tratamiento local consiste en la limpieza de las lesiones con solucin salina fisiolgica o agua boricada al 3%, as como algn antibitico local para la prevencin de infecciones secundarias. No existe medicamento que proporcione la cura definitiva del herpes genital. Varios han sido utilizados para el tratamiento de las lesiones herpticas, pero ninguno de ellos ha probado ser completamente eficaz en la erradicacin del virus En el primer episodio: ACICLOVIR 400 MG POR VA ORAL CADA 8 HORAS DURANTE 7 A 10 DAS En las recurrencias (el tratamiento debe ser iniciado cuando aparecen los primeros prdromos) ACICLOVIR 400 MG POR VA ORAL CADA 8 HORAS DURANTE 5 DAS
U U U U

63

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual Tambin forman parte del tratamiento completo: Ofrecer informacin al paciente sobre: Historia natural de la infeccin, con nfasis en la posible ocurrencia de episodios recurrentes, la frecuente eliminacin de virus an sin tener sntomas y acerca de la transmisin sexual Abstenerse de tener relaciones sexuales cuando tengan lesiones o aparezcan los prdromos, as como informar de su infeccin a sus parejas sexuales Importancia de iniciar tratamiento para las recurrencias tan pronto como aparezcan los prdromos, as como explicar sobre la eficacia limitada del tratamiento especfico para erradicar del todo la infeccin Manejo de las parejas sexuales Las parejas sexuales de pacientes con herpes genital deben ser evaluadas y recibir consejera. Aquellas que tengan sntomas debern recibir igual tratamiento.

64

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual

MERCADEO DE CONDONES EN LA PREVENCION DE ITS El Mercadeo de Condones constituye una estrategia esencial dentro de los Programas de Prevencin de Infecciones de Transmisin Sexual. Esencialmente se fundamenta en: Combina el incremento de la accesibilidad con la promocin de su uso Una buena accesibilidad a precios adecuados y en lugares convenientes para las personas, resulta en un incremento de su venta Incluye la venta en lugares no tradicionales como lugares de recreacin, campismos, hoteles, bares, entre otros Contribuye a disminuir tabes sociales por medio de la utilizacin de publicidad Acompaado de Programas de Informacin sobre la efectividad de su uso en la prevencin de ITS, facilita la adopcin de conductas favorables para su adquisicin y uso La promocin de Condones incluye: Consejera sobre el uso de condones Demostracin sobre su uso correcto Entrega gratuita No obstante, existen restricciones para el uso correcto y consistente de condones, que pueden depender del individuo pero tambin de los servicios de salud. En el individuo: Mala opinin sobre los condones Falta de confiabilidad en el condn Poca familiaridad con el tema, lo que genera vergenza Desconfianza entre los miembros de la pareja si se plantea su uso Dificultades individuales para una adecuada negociacin del uso de condones Refieren reduccin del placer sexual Difcil acceso En las unidades de Salud: Insuficiente capacitacin del personal Enfasis excesivo en los aspectos teraputicos Poco nfasis en la prevencin y en cambios de comportamiento Falta de privacidad Actitudes prejuiciadas del personal El manejo efectivo de casos de ITS incluye entre las 4C, la promocin del uso de condones. Para mejorar la promocin del uso de condones en servicios de salud y en otros sectores, pueden adoptarse diferentes estrategias:
65

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual

En las unidades de salud: Capacitar adecuadamente al personal implicado en la actividad Contar con maqueta para demostrar correctamente cmo se usan Utilizar mensajes para su promocin, acordes a las caractersticas del lugar Adecuada interrelacin entre los diferentes departamentos que promueven el uso de condones Trabajar con la comunidad (promotores de salud) Fcil acceso a servicios de consejera Utilizar medios de comunicacin en salas de espera Garantizar que los pacientes salgan de la unidad con un suministro mnimo de condones En otros sectores: Adecuada disponibilidad de condones Identificacin de grupos vulnerables Personal capacitado en tcnicas de promocin de venta Se conozcan y divulguen los lugares donde pueden adquirirse y recibir consejera sobre ITS Disponibilidad de material que divulgue su venta

66

Pautas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. CDC: Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases. Morbidity and Mortality Weekly Report, Vol.47/N. RR-1, 1998. 2. CDC: US Public Health Service Recommendations for HIV Counseling and Voluntary Testing for Pregnant Women. MMWR, 1995; volume 44(RR-7): 1-15 3. Control of Sexually Transmitted Diseases. WHO. Second edition. 1998. 4. Dyck, Eddy van et al: Diagnstico de Laboratorio de las enfermedades de Transmisin Sexual. OMS, 2000 5. Edwards, L.Y. y cols: Gonorrhoeae in pregnancy. Am. J. Obstet. Ginecol. 132(6): 637-41, 1978 6. El Control de las Enfermedades de Transmisin Sexual. AIDSCAP/Family Health International. 1997. 7. EPB Finlay. Prospecto de la prueba del VDRL. 2000. 8. Guas sobre la Vigilancia del VIH de Segunda Generacin. ONUSIDA/OMS. 2000. 9. Guidelines for Sexually Transmitted Infections Surveillance. WHO/ UNAIDS. 1999. 10. Guidelines for Perinatal Care: Spirochetal Infections. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Ginecologists. Elk Gove Village, Illinois, APP&ACOG, 1997. 11. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. Ministrio da Sade, Coordenao Nacional DST e AIDS. Brasil, 1999. 12. Manual para el Control de las Enfermedades Transmisibles. Publicacin Cientfica N 564. OPS-OMS, 1997. 13. Mdulos para la Capacitacin en el Manejo Sindrmico de ITS. OPS 14. Moherdaui F et al: Validation of national algorithms for the diagnosis of STD en Brazil: results from a multicentre study. Sexually Transmitted Infections (former Genitourinary Medicine), 1998; 74(supl 1):S38-S43 15. Programa de Control de la Sfilis Congnita. MINSAP. Cuba, 1972 16. Programa Nacional de Prevencin y Control de Gonorrea. MINSAP. Cuba, 1981 17. Programa Nacional de Prevencin y Control de Sfilis. Cuba, 1982.. 18. Programa Nacional de Prevencin y Control del VIH/SIDA. MINSAP. Cuba, 1997. 19. Van Dyck.E, Meheus.A:Z, Piot.P. Laboratory Diagnosis of Sexually Transmitted Diseases. WHO. 1999

67