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Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Cincias Mdicas Hospital de Clnicas

PANCREATITE AGUDA

Departamento de Clnica Mdica Disciplina de Gastroenterologia

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Autora: Elza Cotrim Soares

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A pancreatite aguda da gravidez condio pouco freqente, havendo cerca de 150 casos descritos na literatura at o presente momento. Sua incidncia varia de 0,01 a 0,1%, ocorrendo principalmente em mulheres multparas, no terceiro trimestre da gravidez e no puerprio (Coblet & Michell, 1972; Wilkinson, 1973; El Mansari & cols. 1996). Sua importncia decorre da morbidade e da alta mortalidade com que se reveste, com ndices de recorrncia pr-parto de at 70% (Bartelink, 1988; Barthel Chowdhury & Miedema, 1998). ETIOLOGIA Semelhante ao que ocorre em no-grvidas, a litase de vias biliares o fator etiolgico predominante, estando presente em cerca de 35 a 90% das pacientes 9Trapnell & Ducan, 1975; McKay & cols. 1980; Small, 1980; Everson & cols. 1982; Block & Kelly, 1989). Para alguns autores, a diminuio da motilidade da vescula biliar, que ocorre na gestao, secundria ao aumento dos nveis dos hormnios sexuais, predisporia formao de colelitase (Small, 1980; Everson & cols., 1982; Hyder & Barkin, 1992). As gestantes podem, tambm, desenvolver pancreatite aguda associada hiperlipidemia (Cameron & cols., 1974, De Chalain & cols., 1991; Suga & cols., 1988). Nessa eventualidade, a pancreatite ocorre, principalmente, nas hipertrigliceridemias dos tipos I, IV e V de Frederickson (Frederickson & cols., 1978), e o nvel de triglicrides parece ser o fator comum entre elas. Recentemente, a mutao do gene LPL (lipase lipoprotena) vem sendo descrita como uma das causas do agravamento da hipertrigliceridemia na gravidez, e conseqente pancreatite aguda (Suga & cols., 1998). Entre outras causas mais raras de pancreatite, devem ser citadas: a esteatose heptica aguda da gravidez, a pr-eclmpsia, a hipercalcemia em geral, o hiperparatireoidismo e as infeces entre estas: a infeco pelo vrus da cachumba ( Thomasom & cols., 1981; Koff, 1981; Sibai & cols., 1986; Goodlin, 1987; Rajala & cols., 1987; Riely & cols., 1987; Inabnet & cols., 1996). Entre os medicamentos citam-se: hidrodorotiazida, furosemida, sulfas, metronidazol, corticides, tetraciclinas, estrgenos e metildopa 9 Schiffer, 1966; Ances & McClain, 1971; Mallory & Kern, 1980; Standford & cols., 1988).

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DIAGNSTICO Quando ao diagnstico, diante de um quandro clnico compatvel com a doena, com grandes elevaes de amilase srica (cerca de quadro vezes o valor normal), da isoamilase pancretica e da lipase, h alta probabilidade de se tratar de pancreatite aguda 9Malfertheiner & Kemmer, 1991). A confirmao por ultra-sonografia fundamental, e , pela facilidade e inocuidade do mtodo, deve ser o primeiro passo para a certeza duagnstica. Se possvel 9no perodo final da gestao0, e se necessrio, pode-se utilizar a tomografia computadorizada 9TC), que constitui mtodo superior ao primeiro na separao entre a forma edematosa e a pancreatite necrotizante 9 Block 7 cols., 1986; Beger & Buchler, 1989; Balthazar, 1989; Buchler, 1991). Os valores de amilase no se correlacionam com o prognstico e, nesse sentindo, podem ser adotados os ndices prognsticos de Ranson (Ranson & cols., 1974; Ranson, 1982) que, quando apresentam mais trs fatores positivos, sugerem mau prognstico (Howard, 1987; Goebell & Singer, 1987; Bartelink & cols., 1988). Do ponto de vista prtico, devem ser levadas em considerao a presena de hipocalcemia (< 7mg/100ml de clcio srico), a insuficincia respiratria e a necessidade de reposio de grandes volumes lquidos, como sinais significativos de doena grave. TRATAMENTO A orientao teraputica semelhante utilizada em no-grvidas, sendo seu principal objetivo pr a glndula em repouso, reduzindo os estmulos secreo de enzimas pancreticas. Assim, o tratamento inicialmente conservador; utilizando-se de jejum, sonda nasogstrica (para aspirao da secreo gsatrica), reposio hidroeletroltica adequada (por via intravenosa) e medicamentos para alvio da dor antiespasmdicos, por exemplo (Meyer & cols., 1991; Fuller & cols., 1981). Deve ser realizada monitorizao cuidadosa nas pacientes consideradas graves. Na evoluo, cuidado especial deve ser dado possibilidade de complicaes, como pseudocistos e abscessos. Os efeitos benficos da somatostina e dos agentes bloqueadores dos receptores H2 (cimetidina, ranitidina) no foram demonstrados at o presnete (Goff & cols., 1982; Loimdice & cols., 1984). No entanto, estes ltimos continuam sendo usados rotineiramente 9Limberg & Kommerell, 1980).

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A teraputica antiprotease, com a aprotinina (Trasylol ),tambm no mostrou qualquer benefcio (Trapnell & cols., 1974; Goebell & Singer, 1987). O uso de cantibiticos, apesar de controverso quanto ao momento mais adequado, adotado quando a pancreatite est associada colecistite ou colangite, bem como nos casos de pancreatite necrotizante com cisto infectado ou necrose (Meyer & cols., 1991). Se houver falha teraputica com as medidas citadas, a nutrio parental prolongada (NPP) pode ser instituda (Weinberg, 1982; Ginesco & cols., 1984 Kirby & col., 1988; Faintuch & cols., 1989). Se a causa da pancreatite for litase biliar persistente, a possibilidade de esfincrerotomia endoscpica deve ser aventada, principalmente no final da gravidez ( Barthel, Chowdhury & Miedema, 1998). Em presena de pancreatite aguda grave, se apesar dos cuidados mencionados no houver resposta adequada da paciente e, pelo contrrio surgir necessidade de reposio de grandes volumes, a teraputica cirrgica deve ser proposta, apesar da alta mortalidade. Finalmente, o seguimento da gravidez por ultra-sonografia freqentemente necessrio para o diagnstico precoce das complicaes j mencionadas.

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