VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS DOENAS TRANSMITIDAS POR GUA E ALIMENTOS

INVESTIGAO DE SURTOS
- NORMAS E INSTRUES -

CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA "PROF. ALEXANDRE VRANJAC"

- 2002Paulo So
2008 1

2008
GOVERNADOR DO ESTADO DE SO PAULO

JOS SERRA
SECRETRIO DE ESTADO DA SADE

LUIZ ROBERTO BARRADA BARATAS

COORDENADOR DE CONTROLE DE DOENAS

CLLIA MARIA SARMENTO DE SOUZA ARANDA

CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

ANA RIBEIRO FREITAS

DIVISO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS DOENAS DE TRANSMISSO HDRICA E ALIMENTAR

MARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDO

Elaboradores: MARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDO ELIZABETH MARIE KATSUYA NDIA PIMENTA BASSIT Colaboradores (edies anteriores) KINUE IRINO - IAL LILIAN MARQUES - IAL MARIA LCIA ROCHA DE MELLO - CVE TNIA MARA IBELLI VAZ - IAL
Este manual uma atualizao do Manual de Investigao Epidemiolgica de Surtos Mtodo Epidemiolgico de Investigao e Sistema de Informao, editado em 1999, revisado em 2003 (Manual do treinador) e 2006, e em abril de 2008. Encontra-se disponvel no site do CVE em http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenas Transmitidas por Alimentos, em Manuais e Documentos Tcnicos.

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS DOENAS TRANSMITIDAS POR GUA E ALIMENTOS

INVESTIGAO DE SURTOS
- NORMAS E INSTRUES -

So Paulo 2008

(verso da pgina 3)

SUMRIO

Apresentao 1. Introduo 2. Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmitidas por gua e Alimentos 2.1. Objetivos gerais 2.2. Atribuies e responsabilidades nos trs nveis de governo 2.3. Treinamento das equipes 2.4. Operacionalizao do sistema 2.4.1. Fluxograma de investigao clnica e epidemiolgica 2.4.2. Resumo da investigao epidemiolgica de surtos de doenas transmitidas por gua e alimentos 2.4.3. Procedimentos de rotina para captao de casos/surtos de doenas transmitidas por gua e alimento 3. Passos de uma investigao de surto 3.1. O que um surto? 3.2. Como os surtos so reconhecidos? 3.3. Por que investigar surtos? 3.4. Quais os passos de uma investigao de surto? 3.4.1. Passo 1: Planejamento do trabalho em campo 3.4.2. Passo 2: Confirmao da existncia de surto 3.4.3. Passo 3: Confirmao do diagnstico 3.4.4. Passo 4: Definio e identificao de casos 3.4.5. Passo 5: Descrio dos dados surto em tempo, lugar e pessoa 3.4. 6. Passo 6: Gerao de hipteses 3.4.7. Passo 7: Avaliao das hipteses 3.4.7.1. O que um estudo de coorte? 3.4.7.2. O que um estudo de caso-controle? 3.4.8. Passo 8: Refinamento das hipteses e estudos complementares 3.4.9. Passo 9: Medidas de controle e preveno 3.4.10. Passo 10: Relatrio e comunicao dos resultados 4. Bibliografia Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 Anexo 4 Anexo 5

7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 19 20 20 21 22 22 22 23 25 29 30 30 35 39 40 41 42 45 49 65 79 83

(verso da pgina 5)

Apresentao
Este Manual uma atualizao do "Manual de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmitidas por Alimentos VEDTA: Manual do Sistema de Informao e Investigao de Surtos", editado em outubro de 1999 e incorpora as noes apresentadas no Manual de Investigao Epidemiolgica de Surtos: Mtodo Epidemiolgico de Investigao e Sistema de Informao Manual do Treinador, editado em 2003 e revisado em 2006. Tem como objetivo apresentar orientaes tcnicas e gerenciais para o aprimoramento do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmitidas por gua e Alimentos, e primordialmente, a metodologia e formulrios de investigao de surtos, fluxos de notificao e informao, alm, de trazer elementos para anlise e interpretao de dados para a tomada de medidas oportunas de controle e preveno de surtos. Cabe destacar que a Vigilncia de Doenas Transmitidas por gua e Alimentos requer ateno maior e aprimoramento da metodologia de investigao, no somente para garantir a elucidao do agente etiolgico envolvido nos surtos, mas essencialmente para identificar a fonte de transmisso, para que aes adequadas sejam desencadeadas visando correo do processo de produo do alimento ou gua at seu consumo. parte ainda, da estratgia de controle e preveno de surtos, a disseminao de informaes que contribuam para a melhoria dos programas desenvolvidos pelas vigilncias em sade, e para programas educacionais de aumento da conscincia sanitria entre os produtores de alimento e entre a populao. Dessa forma, o manual apresenta os passos de uma investigao de surto, fornecendo conceitos bsicos para o reconhecimento precoce de surtos e medidas oportunas de controle e preveno. O profissional de vigilncia deve compreender a importncia e razes de se investigar surtos e estar apto a: 1) reconhecer e confirmar a existncia de um surto ou de epidemia; 2) conhecer os passos de uma investigao; 3) descrever o surto em tempo, lugar e pessoas; 4) gerar hipteses plausveis que expliquem o surto; 5) decidir e delinear o tipo de estudo analtico a ser conduzido na investigao; 6) identificar o problema e tomar medidas adequadas de controle e preveno; 7) elaborar relatrio de encerramento da investigao, alimentar o sistema de informao e divulgar os resultados. Nossos agradecimentos a todos que colaboraram para elaborao e reviso das vrias edies, desde 1999, em especial s equipes de pesquisadores do Instituto Adolfo

Lutz e aos estagirios do Programa de Aprimoramento Profissional em Epidemiologia das Doenas Transmitidas por Alimentos, convnio FUNDAP e CVE/SES-SP, dos anos de 2000 a 2004, dos Cursos de Especializao em Epidemiologia Aplicada s Doenas Transmitidas por Alimentos, convnio Faculdade de Sade Pblica/USP e CVE/SES-SP, dos anos 2000 e 2001 e do Curso EPISUS-SP, 2004 a 2006, que contriburam para o aperfeioamento deste documento e do sistema de vigilncia.

Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar - CVE

1. Introduo
Durante a produo, processamento, empacotamento, transporte, preparao,

armazenamento ou distribuio, na indstria, no comrcio de alimentos ou mesmo em casa, o alimento pode ser exposto contaminao com substncias venenosas ou microorganismos infecciosos ou toxignicos. Falhas na cadeia de produo ou o abuso de exposio a tempo e temperatura inadequados podem permitir a sobrevivncia de microorganismos ou toxinas e a proliferao de bactrias patognicas e fungos. Tal alimento, se ingerido com quantidades suficientes de substncias venenosas ou microorganismos patognicos, pode causar o que se denomina de doena transmitida por alimentos. Alm disso, algumas plantas so intrinsecamente txicas; por sua vez, animais podem adquirir toxinas ou microrganismos a partir de seus alimentos ou de sua metabolizao e se tornarem contaminados. Da mesma forma, falhas no sistema de abastecimento de gua, no processo de captao e tratamento ou na rede de distribuio podem permitir a contaminao com bactrias, vrus, parasitas ou toxinas e causar doenas. A ocorrncia de um surto de doenas transmitidas por alimentos e gua caracteriza uma falha no controle da cadeia de produo do alimento ou da gua. Os perigos de contaminao podem ser de natureza qumica, fsica ou biolgica. As doenas transmitidas por gua e alimentos compreendem vrias sndromes que resultam da ingesto de gua/alimentos. Elas so classificadas como a) intoxicaes causadas por ingesto do produto contendo venenos qumicos ou toxinas produzidas por microorganismos; b) infeces mediadas por toxinas causadas por bactrias que produzem enterotoxinas (toxinas que afetam a gua, glicose e transferncia de eletrlitos) durante sua colonizao e crescimento no trato intestinal; e c) infeces causadas quando microorganismos invadem e multiplicam na mucosa intestinal ou outros tecidos. Manifestaes variam desde um desconforto leve at reaes severas que podem terminar em morte. Alm disso, amplo o leque de patgenos que podem ser transmitidos por gua/alimentos, cerca de 250 agentes etiolgicos, causando alm das sndromes diarricas, incluindo-se as diarrias sanguinolentas, quadros mais complexos representados pelas sndromes neurolgicas, ictricas, renais, alrgicas, respiratrias e septicmicas. expectativa da populao que sua sade esteja garantida e por isso confia na ao de regulao sanitria dos alimentos produzidos nas esferas industrial ou comercial visando proteo contra as doenas. Essa proteo depende de um lado, de produtores de alimento que cumpram as boas prticas de produo e os requisitos para se garantir um produto saudvel e livre de contaminantes, de outro lado, de uma rpida deteco e controle de surtos, do conhecimento de seus agentes e fatores responsveis pela doena. importante ressaltar que o alimento hoje em dia considerado uma fonte importante de veiculao de doenas, devido a alguns fatores: a) o desenvolvimento econmico e a globalizao do mercado mundial favorecem a disseminao dos micrbios; b) as modificaes no estilo de vida

com a crescente utilizao de alimentos industrializados e pela mudana de hbitos consumindose refeies fora de casa; c) os prprios processos tecnolgicos de produo que podem propiciar condies para o surgimento de novos patgenos como o uso indiscriminado de antimicrobianos na criao de animais, o uso de raes industrializadas, ou processos industriais de preparao do alimento; d) o aumento do consumo de alimentos "frescos" ou "in natura" ou crus, favorecendo uma maior exposio a patgenos; f) intensa mobilizao mundial das populaes, atravs das viagens internacionais, entre outros. Alimentos processados na indstria ou comrcio, com seus sistemas de distribuio, podem circular rapidamente por vrios municpios, estados, pas ou mesmo para outros pases. Se contaminados podem causar surtos de grandes propores ou o surgimento de casos aparentemente espordicos em diferentes cidades, regies ou pases. Os sistemas de vigilncia frequentemente mostram elevaes do nmero de casos de certas doenas no se sabendo o que motivou essa elevao. Muitos indivduos so acometidos e nem sempre h uma causa comum evidente. Dessa forma, a equipe de vigilncia necessita investigar, em bases cientficas, para identificar a causa e tomar medidas de controle do surto e preveno de novos casos. Investigaes feitas sem base cientfica no permitem a identificao da fonte de transmisso e por isso, no levam ao controle e preveno de novos casos. Uma investigao de surto deve ser criteriosa, pois envolve a implicao responsvel do alimento causador e deve fornecer as razes para uma tomada de medidas responsvel e eficaz, sem o que, promove-se o descrdito nas aes de vigilncia e sade pblica. A epidemiologia fornece base cientfica e abordagem sistemtica as quais permitem identificar as medidas adequadas de controle e preveno.

2. Vigilncia epidemiolgica das doenas transmitidas por gua e alimentos

A vigilncia das doenas transmitidas por gua e alimentos requer algumas condies: 1) notificao imediata por parte de servios mdicos, laboratrios e cidados, das doenas entricas e de outras sndromes que tem como fonte de veiculao a gua ou alimentos; 2) investigao epidemiolgica de surtos ou casos, no mbito das equipes locais ou regional ou central, para identificao do agente e de suas; 3) investigao sanitria para determinao dos erros e falhas corridos e intervenes; 4) avaliao permanente dos dados obtidos em vigilncia epidemiolgica e para o desenvolvimento de uma abordagem racional para a preveno e controle dessas doenas; 5) disseminao dos dados e conhecimentos obtidos em investigao e na prtica de vigilncia. Assim, um programa de vigilncia das doenas transmitidas por gua e alimentos deve incorporar as seguintes aes: a) desenvolver um sistema com procedimentos operacionais de rotina apropriados; b) estabelecer responsabilidades em todos os nveis; c) promover treinamento

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contnuo dos membros do programa; d) construir material que ser requerido durante uma investigao de surto ou de casos, e e) promover avaliao peridica da efetividade do programa. A vigilncia das doenas transmitidas por gua e alimentos no Estado de So Paulo compreende quatro subsistemas que se complementam: 1) Vigilncia Sindrmica da Diarria Aguda feita por meio da Monitorizao das Doenas Diarricas Agudas (MDDA), que consiste do registro de casos da doena diarrica aguda em unidades sentinela, em todos os municpios, e da investigao em tempo real ou quase-real das mudanas de comportamento da doena para identificao de possveis surtos ou epidemias; 2) Vigilncia de Surtos de Doenas Transmitidas por gua e Alimentos desenvolvida com base na notificao de surtos; 3) Vigilncia das Doenas de Notificao Compulsria que compreende a notificao obrigatria de doenas como Botulismo, Clera, Difilobotrase, Doena de Creutzfeldt-Jakob e outras doenas prinicas, Febre Tifide, Hepatites A e E, Poliomielite/Paralisia Flcida Aguda, Sndrome Hemoltico-Urmica e de agravos inusitados de importncia em Sade Pblica relacionados veiculao hdrica e alimentar, e 4) Vigilncia Ativa, feita com base no rastreamento e notificao de diagnstico laboratorial de enteropatgenos. O sistema demanda integrao dos laboratrios pblicos e particulares ao sistema de vigilncia epidemiolgica, utilizando biologia molecular na identificao de patgenos e seus perfis genticos para comparao entre cepas oriundas de pacientes e de alimentos implicados nos surtos, e de rede informatizada para divulgao dos dados e alertas. Cabe destacar ainda a existncia de bases de dados disponveis nacionais no pas tais como a de morbidade por internao, geradas em funo de pagamentos pelas autorizaes de internao hospitalar - AIH/DATASUS, a de mortalidade - Sistema de Informao de Mortalidade SIM/DATASUS, que analisadas de forma sistemtica devem contribuir para um maior conhecimento do problema.

2.1. Objetivos gerais

So objetivos da vigilncia: 1) recomendar com bases objetivas e cientficas, as medidas ou aes para a reduo da morbi-mortalidade por doenas transmitidas por gua e alimentos; 2) reduzir o impacto scio-econmico provocado por essas doenas; 3) fornecer subsdios para regulamentos e controle sanitrio da gua e alimentos para garantia de sua qualidade e segurana; 4) fornecer subsdios para programas educativos melhorando as boas prticas de fabricao/preparao de alimentos para produtores/manipuladores e populao em geral. Na vigncia de uma suspeita de surto trs componentes podem estar presentes: o hospedeiro, o agente e os fatores do meio ambiente. Assim, a investigao epidemiolgica tem a funo de descobrir onde e quando ocorreu essa convergncia de fatores e quem so os afetados. Para que esses fatores possam ser identificados, so necessrios: 1) um sistema de registro de informaes que permita o conhecimento do problema e sua magnitude, como subsdio

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ao desencadeamento de medidas geis de preveno e controle das doenas; 2) uma base de dados para o monitoramento dos programas de controle das doenas; 3) notificao e investigao de surtos; 4) anlise e interpretao dos dados para determinar o nmero, distribuio e gravidade dos casos; 5) conhecer os alimentos/gua envolvidos na transmisso dos agentes etiolgicos; 6) determinar os grupos populacionais de risco; 7) identificar os fatores que contribuem para a transmisso das doenas; 8) Recomendar medidas de preveno e controle; 9) Divulgar a informao obtida; 10) avaliar as intervenes realizadas; 11) investigar novos problemas ou prever mudanas de tendncias na ocorrncia dessas doenas; 12) conhecer a incidncia e quem so as doenas; 13) conhecer os fatores responsveis pelas doenas (alimentos/gua, vias e mecanismos de transmisso, etc.); 14) estabelecer as medidas de preveno e cura das doenas; trazer subsdios para a melhoria da qualidade e inocuidade dos alimentos. Alm disso, fundamental: 1) promover a atuao integrada das diferentes reas no controle da doena; 2) reduzir a incidncia dessas doenas; 3) identificar tecnologias ou prticas de produo de alimentos e prestao de servios e locais de maior risco para as doenas; 4) identificar locais, alimentos e agentes etiolgicos mais envolvidos em surtos; 5) desenvolver atividades de educao para profissionais de sade, produtores e prestadores de servios de alimentao e consumidores; 6) detectar mudanas de comportamento dessas doenas na populao.

2.2. Atribuies e responsabilidades nos trs nveis de vigilncia

Nvel Federal: Secretaria Nacional de Vigilncia Sade SVS/MS: tem como atribuio a coordenao nacional do Sistema de Vigilncia das Doenas Transmitidas por gua e Alimentos, assessorando tecnicamente, supervisionando e avaliando a execuo das aes de vigilncia epidemiolgica, integrando e consolidando os dados produzidos em todo o territrio nacional. Nvel Estadual: Centro de Vigilncia Epidemiolgica CVE, da Secretaria de Estado da Sade: tem por meio da Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar a atribuio de coordenar o Sistema Estadual de Vigilncia das Doenas Transmitidas por gua e Alimentos, assessorando tecnicamente, supervisionando, promovendo treinamentos, avaliando a execuo das aes de vigilncia

epidemiolgica, integrando e consolidando os dados produzidos em todo o estado. Nvel Municipal: Secretarias Municipais de Sade: tem como atribuio executar por meio do seu Ncleo ou Departamento de Vigilncia Epidemiolgica ou Sade, as aes no mbito municipal, recebendo notificaes, realizando as investigaes e desencadeando as medidas de controle e preveno dos surtos/casos de Doenas Transmitidas por gua e Alimentos. Deve gerir, monitorar e avaliar o programa,

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consolidando os dados e enviando-os ao nvel estadual para alimentao do sistema de informao. O nvel municipal a base fundamental de atuao da vigilncia e onde as aes demonstraro sua efetividade ou no.

A vigilncia de doenas transmitidas por alimentos requer a integrao de rgos de governo em diversas esferas e mbitos de atuao, isto , da vigilncia epidemiolgica, da sanitria e agricultura, do saneamento e meio ambiente, e as aes de laboratrio.

Trs so os eixos bsicos para essa atuao: 1) a Doena - requer a ao de uma equipe que compreenda as caractersticas clnicas da doena, seus mecanismos de transmisso, tempo de incubao, fatores de risco, teraputicas e medidas de sade, preveno e controle, isto , uma equipe preparada para levantar dados dos pacientes e sobre alimentos, que deve conhecer essencialmente a metodologia de investigao e estudos epidemiolgicos para compreender e traduzir o evento. Neste eixo destaca-se aqui o papel das vigilncias epidemiolgicas. 2) o Alimento, gua e Ambiente requer a ao de uma equipe que conhea as condies de produo do alimento e da gua, e de outros fatores relacionados ao ambiente, que possa identificar os procedimentos que podem ter propiciado uma contaminao, seus pontos crticos, conhecer a microbiologia do alimento e da gua, as boas prticas de fabricao, qualidade e segurana. Metodologias de rastreamento do alimento so essenciais para deteco dos problemas que causam a contaminao, e para as medidas corretas a tomar. Neste eixo destacase a ao rotineira da vigilncia sanitria e das equipes da agricultura, uma no campo das Secretarias de Sade, outra no mbito do Ministrio da Agricultura, ou Secretarias de Agricultura, seja para exercer a preveno na rotina da produo dos alimentos, seja nas intervenes frente a surtos ou casos das doenas. 3) o Agente Etiolgico requer a equipe de laboratrio para a elucidao do agente etiolgico. Amostras clnicas de pacientes ou amostras de sobras de alimentos ou de gua devem ser coletadas adequadamente, em tempo oportuno, pois aliadas aos estudos e inquritos epidemiolgicos, permitem uma ao mais adequada de controle e preveno.

2.3. Treinamento das equipes

Pessoas que iro fazer a investigao necessitam conhecer as tcnicas de epidemiologia e a base dos sistemas de vigilncia da doena. A coleta de dados exige passos sistematizados e anlises adequadas para as concluses. O nvel central tem nesse aspecto a funo de oferecer treinamentos para as equipes regionais com formao e atualizao de multiplicadores, os quais iro promover treinamentos

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para suas equipes locais, repassando esses conhecimentos. Treinamentos e atualizaes freqentes so necessrios para se garantir a qualidade das investigaes e a eficincia das aes de vigilncia.

2.4. Operacionalizao do sistema

A ocorrncia de surto de DTA de notificao compulsria para todo o territrio nacional estabelecida inicialmente pela Portaria GM/MS N. 1943, de 18 de outubro de 2001 e atualizada por meio da Portaria SVS/MS N. 5, de 24 de fevereiro de 2006. O Cdigo Sanitrio do Estado de So Paulo promulgado pela Lei N. 10.083, de 23 de setembro de 1998, define o dever de todo o cidado comunicar autoridade sanitria a ocorrncia de surtos de quaisquer doenas e agravos sade. A notificao obrigatria para mdicos e profissionais de sade, no exerccio da profisso, bem como, para os responsveis por hospitais, laboratrios, consultrios e demais servios de sade pblicos e privados. De acordo com o artigo 64 do Cdigo Sanitrio do Estado (Lei N. 10.083), constituem unidades ou cidados notificantes para o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica os seguintes: a) mdicos que forem chamados para prestar cuidados ao doente, mesmo que no assumam a direo do tratamento; b) responsveis por estabelecimento de assistncia sade e outras instituies mdico-sociais de qualquer natureza; c) responsveis por laboratrios que executem exames microbiolgicos, sorolgicos, anatomopatolgicos ou radiolgicos; d) farmacuticos, bioqumicos, veterinrios, dentistas, enfermeiros, parteiras e outros que exeram profisses afins; e) responsveis por estabelecimento prisionais, de ensino, creches, locais de trabalho, ou habitaes coletivas em que se encontre o doente; f) responsveis pelos servios de verificao de bito e institutos mdico-legais; e g) responsveis por automvel, caminho, nibus, trem, avio, embarcao ou qualquer outro meio de transporte em que se encontre o doente. Dessa perspectiva, segundo a legislao vigente e considerando o contexto epidemiolgico das doenas transmitidas por gua e alimentos, entende-se que todo cidado deve comunicar vigilncia epidemiolgica municipal, regional ou central a existncia de uma doena de notificao compulsria ou de agravos inusitados sade e surtos, incluindo-se os diagnsticos laboratoriais de patgenos emergentes e reemergentes. No estado de So Paulo, o CVE dispe de uma Central de Vigilncia Epidemiolgica, operando 24 horas, inclusive, em fins de semana e feriados, que recebe as notificaes de instituies mdicas, dos cidados e da populao em geral e que orienta sobre os procedimentos clnicos, laboratoriais e epidemiolgico-sanitrios em relao s vrias doenas. Esta central tem como objetivo facilitar o recebimento das notificaes e desencadear, em um fluxo integrado e hierarquizado, a investigao rpida das doenas de notificao compulsria (telefone - 08000 - 55 54 66).

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2.4.1. Fluxograma de investigao clnica e epidemiolgica e acompanhamento de casos/surto de doena transmitida por gua e alimento, em nvel dos ncleos de vigilncia hospitalar, municipal e regional
Notificao e investigao de surtos

Hospital ou Laboratrio ou outra unidade de sade

Notificao imediata Informar o resultado do agente etiolgico identificado pelo laboratrio do servio mdico de atendimento do paciente

VE Municipal/Regional /DDTHA ou Central CVE (08000-555 466) nos fins de semana ou feriados

Investigao Clnica do (s) caso (s) atendido (s) envolvido (s) em possveis surtos

Investigao Epidemiolgica

Avaliao clnica: - Anamnese - Clnica/Solicitao de exame de fezes (bactria, vrus ou parasitas ou outro contaminante) ou de hemocultura, urina se indicados - Tratamento - Relato de outros casos semelhantes, histria alimentar ou outra fonte de contaminao (viagens a reas de circulao do agente, condies de vida precrias, condies sanitrias precrias do bairro, gua ou alimento suspeito, etc.)

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos do (s) caso (s) Notificao ao SINANNet Organizao de equipe para investigao em campo

Estudo descritivo

Estudo analtico: delineamento de estudo de coorte ou casocontrole Entrevista de casos (doentes) e controles (sadios) envolvidos no surto

DIAGNSTICO

Descartado

Confirmado Clnico-epidemiolgico ou clnico-laboratorial

Pessoas afetadas: idade, sexo, ocupao, hbitos, fatores de risco, etc.. Identificar outros casos relacionados (coletar amostras clnicas dos novos casos)

-Incidncia/ Taxa de Ataque do surto; -Tipo de epidemia/surto - Causas provveis (hipteses)

Determinao da fonte provvel de transmisso

gua

Enviar para o IAL Regional/Central cepas ou isolados de enteropatgenos, se o resultado for: Campylobacter ou E. coli, Listeria, Salmonella, Shigella, Vibrios, Yersnia, Cryptosporidium, Cyclospora, Dyphilobothrium, Girdia, Rotavrus, Norovrus ou outros enteropatgenos no usuais, emergentes ou reemergentes

Local de transmisso: Visitas ao domiclio, ou trabalho, comunidade, festa, etc.

Esgoto Efluentes

Tempo: perodo de ocorrncia e curva epidmica

Alimentos Manipuladores

Identificar a fonte de contaminao/via de transmisso Acionar a VISA: coletar amostras de ambiente, ou de alimentos ou de manipuladores de alimento conforme causas suspeitas Determinao da origem da contaminao: domiclio, comrcio ou indstria, ambiental Discutir com a VISA os aspectos importantes a inspecionar

Adoo de medidas pertinentes Vigilncia ambiental Saneamento bsico Educao em sade Vigilncia sanitria Vigilncia epidemiolgica ENCERRAMENTO DO SURTO/CASO RELATRIO FINAL (preencher o Form. 05 Inv. Surtos DTA CVE envio DDTHA/CVE) ENCERRAMENTO NO SINAN (em 60 dias no mximo aps a notificao)

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2.4.2. Resumo da investigao epidemiolgica de surtos de doenas transmitidas por gua e alimentos
Surto

Notificao imediata obrigatria VE local/regional/DDTHA Central CVE (08000- 554 466) se feriado ou fim de semana

Investigar

Coletar dados clnicos e epidemiolgicos (estudo descritivo e analtico) Alimentar o SINAN

Verificar a ocorrncia de outros casos ou outros surtos na rea

Verificao do diagnstico ou suspeita clnica Exame laboratorial especfico: amostras de fezes para testes de bactrias, vrus e/ou parasita por referncia ao perodo de incubao, clnica, etc. Histria da refeio suspeita ou outras fontes de transmisso

Investigar comensais ou todos que se expuseram a alimentos contaminados ou outra fonte de contaminao Verificar o local de ocorrncia Aumentar a busca ativa de casos expostos Fazer estudo descritivo e analtico para comprovao/implicao do alimento suspeito ou outros fatores/via de transmisso Coleta de amostras de novos casos identificados/rastreados

Acompanhamento dos casos Visita hospitalar (nos casos graves internados) e domiciliar

Acionar a Vigilncia Sanitria e subsidiar as inspees sanitrias/ aspectos importantes a inspecionar Coleta de amostras ambientais e/ou de alimentos e envio ao IAL regional/Central Inspees sanitrias Acionar outros rgos de saneamento e meio ambiente se necessrio

Complementar a investigao epidemiolgica

Encerrar o caso e atualizar o SINAN (at no mximo 60 dias aps o diagnstico) e retroalimentar as fontes notificadoras

Reforar as atividades educativas junto populao e manipuladores de alimento ou outros grupos de risco

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2.4.3. Procedimentos de rotina para captao de casos/surtos de doenas transmitidas por gua e alimentos em nvel regional (GVE) e central de VE a. Da Notificao de Surtos e Casos e Buscas Ativas

Recebe a notificao da ocorrncia de surto (via telefone, fax, e-mail ou pela Central CVE (08000-554 466).

Pesquisa a FE Surtos DTA diariamente no SINAN, imprime a FE (v. Anexo 1) Anota os dados notificados por telefone ou e-mail no Form 1 (v. Anexo 2) de cada surto notificado que ainda no estiver no SINAN. Numera o surto com o N de ordem, por ordem de notificao, e insere no Banco de Dados de Controle (EpiInfo ou em excel) (converso dos arquivos SINAN para tabelas e grficos). Busca Ativa semanal s fontes de notificaes de surtos Busca Ativa semanal no IAL Central ou Regional para coleta de resultados e identificao de surtos no notificados VE e captao de dados do Sistema de Vigilncia Ativa Busca Ativa Mensal de Casos AIH/Tabwin (internao hospitalar), toda primeira 5. feira do Ms subseqente ao informado Busca Ativa no SIM/SEADE mensal de bitos por Diarria (elabora planilha de acompanhamento)

Confere se o surto notificado ao CVE/GVE foi includo no SINAN Levanta e imprime as FE (v. Anexo 1) de surtos notificados no SINAN Confere as informaes (data de notificao, nmero SINAN, data do incio dos sintomas e respectiva SE, datas de coletas de exames, nmero de casos, alimentos suspeitos, e outras variveis) e preenche o Form. 05 para cada surto com as primeiras informaes (v. Anexo 2) Elabora relatrio resumido do surto (data de notificao, data do surto, nmero de casos e bitos, nmero de comensais, fonte suspeitas, primeiras medidas tomadas) e envia para o CVE e este para CIEVS/Notifica/SVS/MS.

O CVE contata a GVE notificante e/ou de residncia para completar as informaes, discutir procedimentos e acompanhar a investigao. Solicita GVE a investigao de bitos por diarria e sua relao com surtos Presta assessoria tcnica GVE para garantir as etapas da investigao. Rastreia o IAL Central e Regional (via GVE) para verificar resultados de exames realizados para cada surto ou casos individuais Estabelece o prazo para envio do Relatrio Final (Formulrio 05), acompanhado dos demais formulrios (3 e 3A e 4 Anexo 2) 60 dias no mximo, aps a notificao, para o envio de relatrio final com dados de etiologia, fonte de transmisso, e medidas de controle e preveno tomadas. Anota esse prazo na Planilha de Controle de Notificao e Investigao de Surtos de DTA Notificados (planilha de Controle em excel Anexo 3). Estabelece o prazo para encerramento do surto no SINAN 60 dias aps a notificao. Transcreve/converte (dos BD SINAN e Epi INfo) os dados, semanalmente, para a Planilha de Controle de Notificao e Investigao de Surtos de DTA Notificados em excel (Anexo 3). A GVE implanta rotina semelhante do CVE para controle de seus surtos.

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O CVE entra em contato com a GVE para verificar resultados dos exames laboratoriais realizados nos servios de sade/laboratrios municipais. Monitora o envio de cepas/isolados dos enteropatgenos de vigilncia ou novas amostras de fezes coletadas dos casos do surto verificando se foram encaminhados para o IAL Regional ou Central. Solicita envio da relao de nomes dos pacientes e especificao das amostras coletadas e resultados conforme estabelece o Form. 3A (v. Anexo 2 ). Acompanha a liberao de resultados (IAL/GVE) e anota os dados na Planilha de Controle de Notificao e Investigao de Surtos de DTA Notificados em excel (v. Anexo 3). Quando os resultados forem patgenos sob Vigilncia Ativa, visita o IAL Central (Bacteriologia, Virologia e Parasitologia) para verificar se as cepas ou isolados positivos foram encaminhados para subtipagem/PCR/Pulsed-Field (v. Anexo 4 VA). O CVE contata a GVE e discute os resultados e investigao de novos possveis surtos.

A GVE implanta rotina semelhante para acompanhamento dos resultados em nvel regional. Contata semanalmente o IAL para verificar se amostras biolgicas de casos/surtos de diarria/DTA encontradas no IAL foram notificadas, se pertencem a surto e se os casos/surto foram investigados. Verifica resultados das amostras de gua, alimentos ou outras no IAL. O CVE contata a GVE e esta o municpio ou local de atendimento para providenciar notificaes dos casos que deram entrada no IAL sem notificao ao CVE.

Atualiza o Banco EpiInfo/excel de controle de surtos com os dados obtidos Solicita resultados de exames complementares, relatrio final da vigilncia sanitria, etc.. Acompanha os casos at o encerramento, coletando e devolvendo dados, por meio de fax ou e-mail. Contata a GVE no prazo estabelecido (deadline) para cobrar o envio do Rel Form. 5 (v. Anexo 5 Aviso Solicitao de Relatrio) e encerramento do surto, para correo dos dados e/ou notificao/encerramento no SINAN A mesma rotina de acompanhamento e solicitao de relatrios deve ser desenvolvida pela GVE em relao aos seus municpios.

GVE e CVE emitem relatrio semanal de dados (listagem) de surtos notificados por todas as fontes (com todas as variveis formato EpiInfo e Excel ), por SE, para controle de suas respectivas rotinas e conhecimento das diretorias O relatrio de casos notificados deve conter dados mensais e acumulados com tabelas e grficos de tendncias, por municpio e DRS (Em excel). O CVE envia a Planilha de Surtos mensal e acumulado em excel para a COVEH/MS (toda primeira 2. feira subseqente ao ms informado)

O CVE emite Planilha de Acompanhamento Mensal de Surtos por GVE e Municpios (Em Excel), incluindo surtos e casos de Botulismo, Difilobotrase, Hepatite A, SHU, FT e outros agravos relacionados transmisso hdrica e alimentar Emite Relatrio Mensal de Epidemiologia de Surtos (em excel), incluindo morbidade e mortalidade. Atualiza a internet nos meses de agosto (1sem.) e maro (2 sem. e total). Prepara artigos dos principais surtos no ms de ocorrncia dos surtos e casos com anlise de freqncia de casos, surtos e providncias. Em 10 de maro do ano subseqente ao informado emite Relatrio Final Anual (Dados e Anlises Epidemiolgicas). A mesma rotina deve ser seguida pelas GVE em relao organizao de seus dados e relatrios.

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b. Armazenamento de documentos do sistema

- Guardar os documentos sobre os fluxos, atividades e impressos documentao do sistema, entrada dos dados nos bancos utilizados, comandos de busca dos dados e procedimentos de acesso ao SINAN NET, entre outros. - Guardar as Fichas Epidemiolgicas, Formulrio 05 e demais formulrios de cada surto, por ordem numrica de entrada nos bancos de dados e fichas de digitao completa do surto encerrado e dos casos notificados no SINAN em pasta/arquivo de surtos de Doenas Transmitidas por gua e Alimentos, com identificao pelo ano de ocorrncia. - Armazenar os relatrios de dados e anlises por semana, ms e ano em pasta prpria, alm dos armazenamentos em computador/CDs/Disquetes ou outras formas.

3. Passos de uma investigao de surtos

A investigao de surtos de doenas infecciosas agudas representa um importante componente de epidemiologia e sade pblica, para identificar fonte de surtos em curso e para prevenir novos casos. Em investigao de surtos duas diretrizes se fazem necessrias: uma, a velocidade na investigao, e a outra, encontrar a resposta certa. Para satisfazer ambas as requisies necessrio uma abordagem sistemtica que compreende passos e tcnicas apropriadas. Sabe-se que mesmo quando um surto termina, pois uma grande parte deles repentina e fugaz, uma investigao epidemiolgica e ambiental pode trazer novos conhecimentos sobre uma determinada doena e prevenir futuros surtos. Sua importncia repousa tambm em permitir treinamentos e aprendizado de equipes de vigilncia, comunidade mdica e populao.

3.1. O que um Surto?

Considera-se surto ou epidemia quando h mais casos de uma determinada doena que o esperado em uma determinada rea ou entre um grupo especfico de pessoas, em um determinado perodo de tempo. Um nmero de casos de uma doena, em uma determinada rea e perodo, independentemente de o nmero ser maior que o esperado, denominado de cluster ou de agregado de casos. Em um surto ou epidemia presume-se sempre que haja uma causa comum. O termo epidemia utilizado usualmente em situaes em que a doena envolve grande nmero de pessoas e atinge uma larga rea geogrfica. Em geral, define-se surto como um incidente no qual duas ou mais pessoas apresentam uma determinada doena causada por uma

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fonte comum. Porm, em situaes e reas onde no havia nenhum registro de caso de uma determinada doena, ou em agravos considerado emergncia em sade pblica, utiliza-se tambm a denominao de surto para o aparecimento de um nico caso.

3.2. Como os surtos podem reconhecidos

Surtos podem ser identificados de vrias maneiras. Em geral, uma investigao de surto depende da notificao da doena por parte de mdicos, laboratrios ou dos prprios envolvidos. Tambm, sistemas de monitoramento da doena diarrica, ou de vigilncia ativa, podem detectar surtos, atravs de casos aparentemente isolados ou da anlise de grficos que mostram aumento de casos ou mudana do comportamento da doena diarrica, mas que se analisados pela equipe de vigilncia podem ter sua relao estabelecida, requerendo uma investigao mais ampla. Em algumas ocasies, a imprensa tem papel importante na identificao e notificao de surtos ou epidemias. Freqentemente quem detecta o problema o prprio paciente ou um seu parente, trazendo dados sobre uma refeio suspeita compartilhada. A investigao de um surto envolve o conhecimento de casos que informam, de antemo, uma fonte suspeita comum, desencadeando-se a necessidade de se entrevistar os que ficaram doentes e tambm aqueles que esto em risco, mas permanecem sem a doena, e assim, partindo de estudos sistematizados, estabelecer associaes e hipteses epidemiolgicas. Com base nessas hipteses desencadeiam-se outras investigaes que permitiro confirmar ou refutar essas hipteses. Essas investigaes incluem coleta de amostras de espcimes de pacientes e alimentos suspeitos, visitas aos pacientes e queles no doentes que partilharam das refeies suspeitas, visitas aos locais de preparao dos alimentos ou outras fontes suspeitas, para se determinar o modo de contaminao e o agente etiolgico.

3.3. Por que investigar surtos?

A importncia se deve necessidade de se interromper a fonte de transmisso e eliminar o risco da doena se disseminar para outras pessoas, reduzir a gravidade do problema, estabelecer medidas de controle e preveno de futuros surtos. Alm disso, o episdio constitui-se em oportunidade para conhecimento de novos patgenos ou de novos comportamentos de velhos patgenos, para realizar treinamentos, fazer reavaliaes das aes de controle sanitrio, reformular regulamentos sanitrios, programas e polticas de sade, bem como desenvolver aes de educao em sade. Medidas de controle adequadas dependem de informaes corretas. Uma investigao do surto exigir trs tipos de atividades: 1) a investigao epidemiolgica; 2) a investigao sanitria e/ou ambiental e, 3) a interao com o pblico,

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imprensa e com o sistema legal - atividades que ocorrem simultaneamente e ao longo da investigao, mas que sero tratadas aqui conceitualmente em separado por questes didticas.

3.4. Quais os passos de uma investigao de surtos?

A investigao de surtos de doenas transmitidas por gua e alimentos, ainda que possa ser semelhante s investigaes epidemiolgicas de outras doenas transmissveis, revelam maiores dificuldades e complexidades, devido principalmente ao fato de serem mltiplas as possibilidades de fontes de transmisso: 1) quando o surto encontra-se em curso, h urgncia em se detectar a fonte e prevenir novos surtos; 2) surtos costumam ganhar publicidade, havendo presses para que se chegue a uma concluso rpida, e principalmente se ele est em curso; 3) em muitos surtos, o nmero de casos pode ser insuficiente limitando a investigao; 4) opinies da imprensa ou noes populares podem influenciar a resposta das pessoas e interferir na investigao; 5) na rea de alimentos, includa a gua, pode haver fortes interesses comerciais envolvidos podendo precipitar concluses que no correspondam a verdade sobre a fonte do surto; 6) um grande nmero de patgenos e um grande nmero de fontes e distintos mecanismos de transmisso concorrem para os surtos dessas doenas, envolvendo o conhecimento de processos de produo dos alimentos e microbiologia, que exigem investigao detalhada; 7) a necessidade da urgncia da notificao e descoberta rpida do surto, pois, pois o atraso pode impedir a obteno de amostras clnicas e ambientais no prazo em que se possa detectar o agente etiolgico. Dessa forma, em uma investigao de surto por gua ou alimentos, primeiramente a rapidez para se identificar a causa essencial, pois alimentos e gua so consumidos em larga escala. Para uma investigao adequada, em geral, so utilizados 10 passos, os quais esto aqui apresentados na ordem abaixo, por questo didtica, podendo na prtica, serem desenvolvidos ao mesmo tempo ou em diferentes ordens:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Planejamento do trabalho em campo Confirmao da existncia de surto Confirmao do diagnstico Definio e identificao de casos Descrio dos dados surto em tempo, lugar e pessoa Gerao de hipteses Avaliao das hipteses Refinamento das hipteses e estudos complementares Medidas de controle e preveno Relatrio e comunicao dos resultados

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3.4.1. Passo 1: Planejamento do trabalho em campo

Antes de iniciar a investigao de campo, necessrio possuir conhecimento sobre a doena. Preparar o material e equipamentos necessrios investigao, organizar a infraestrutura, definir a equipe de investigao, o coordenador e todas as responsabilidades, alm de contatar pacientes, mdicos e outros envolvidos no episdio so tarefas importantes antes de ir ao campo. Entre as equipes de vigilncia, a Vigilncia Epidemiolgica deve coordenar a investigao, pois, a aplicao do mtodo epidemiolgico que permitir, em bases cientficas, a identificao das causas do surto e das medidas mais adequadas para seu controle.

3.4.2. Passo 2: Confirmao da existncia de surto

Uma das primeiras tarefas do investigador verificar qual a situao epidemiolgica da doena, se h uma elevao do nmero casos na rea e se os casos so realmente de uma mesma doena. Para se determinar o que seria esperado, os casos da doena podem ser comparados com os registrados nas semanas ou meses anteriores ou em alguns anos anteriores. As fontes de dados so: registros da vigilncia epidemiolgica; registros de internao hospitalar e/ou de atendimento ambulatorial; registros de diagnstico laboratorial e de mortalidade, alm de estudos anteriores sobre a doena, se existirem. Se o local no dispe de dados sistemticos o investigador pode tambm levantar dados junto aos hospitais, unidades de sade, laboratrios e mdicos para verificar os registros da doena nas semanas e meses anteriores. Esse levantamento pode ser rpido, muitas vezes por telefone, contatando os mdicos dos servios de sade. Em algumas ocasies, o excesso de casos pode no representar um surto, mas uma mudana no sistema de notificao, ou na definio de caso, ou mesmo, uma melhoria dos procedimentos de diagnstico.

3.4.3. Passo 3: Confirmao do diagnstico

Para confirmar a existncia de um surto necessrio confirmar a doena, verificar se o diagnstico est correto. Verifique pronturios ou fichas de atendimentos, avalie dados clnicos, laboratoriais, entre outros. Oferea exames complementares que podem ser realizados pelo laboratrio de sade pblica para confirmar o diagnstico ou determinar espcies ou perfis genticos do agente etiolgico. Conversar com doentes fundamental para levantar as causas que podem ter motivado a doena, isto , as hipteses de quais teriam sido as causas responsveis pelo surto. Nos surtos de diarria a coleta de amostras de fezes em tempo oportuno e do maior nmero de doentes possvel fundamental para a identificao do agente etiolgico e para a

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confirmao de que o surto foi realmente causado por aquele agente. Por exemplo, uma amostra positiva de determinado patgeno obtida de um nico doente, em surto com vrios doentes no confirma que o surto foi causado por tal agente etiolgico. O ideal seria conseguir coletar amostra de todos os doentes; contudo, pelas dificuldades de ordem laboratorial, recomenda-se a coleta de, no mnimo, 10 amostras de doentes por surto. Quando o nmero de casos for menor que 10, recomenda-se a coleta de todos os casos envolvidos.

3.4.4. Passo 4: Definio e identificao de casos

Essa uma importante tarefa: estabelecer uma definio de caso, ou seja, definir um conjunto de critrios cientficos que permitam incluir quais pessoas tem ou tiveram a doena ou agravo que ser estudado, bem como excluir aquelas que no estariam relacionadas ao surto. Uma definio de caso inclui geralmente quatro componentes: 1) informao clnica da doena; 2) caractersticas das pessoas afetadas; 3) informao sobre o local ou regio de ocorrncia, e 4) determinao do perodo em que ocorreu o surto. Uma definio de caso pode incluir critrios clnicos amplos ou especficos ou ento acrescentar ou restringir-se a resultados de exames (nvel elevado de anticorpos, identificao de agente etiolgico, exame de imagem, etc.). Quanto s caractersticas de pessoas, a definio pode restringir-se quelas que participaram de determinado evento (festa de casamento, determinado restaurante, ou nadaram em determinado lago). Em tempo, define-se o perodo em que se observou o aumento de caso, e em lugar, define a rea de ocorrncia, uma residncia, ou um bairro, ou todo o municpio, o local de trabalho, um estabelecimento comercial, etc.. Uma forma de reconhecer casos estabelecer as seguintes classificaes de casos: "confirmado", "provvel", ou "possvel". Caso confirmado em geral, considera-se como aquele confirmado por diagnstico laboratorial. Caso confirmado por critrio clnico-epidemiolgico em surtos, podemos confirmar caso por critrio clnico-epidemiolgico, o qual deve apresentar clnica compatvel com a doena e ter sido causado pela mesma fonte que o caso confirmado por critrio laboratorial. Caso provvel aquele com caractersticas clnicas tpicas, sem diagnstico laboratorial. Caso possvel aquele com algumas caractersticas clnicas.

Para algumas doenas com transmisso pessoa-a-pessoa, pode ser necessrio trabalhar com as seguintes definies: Caso primrio: aquele que aparece sem que exista um contato direto conhecido com outro paciente;

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Caso coprimrio: aquele que surge nas primeiras 24 horas seguintes ao aparecimento de um caso dentro de um grupo de contatos diretos; Caso secundrio: aquele que surge dentre os contatos de um caso primrio, aps 24 horas desde o aparecimento do caso primrio.

Em um surto de febre tifide, o investigador captou casos utilizando as seguintes definies: Caso confirmado clnica compatvel com febre tifide e exame laboratorial (hemocultura ou coprocultura) positivas para Salmonella Typhi. Caso provvel febre, transtornos intestinais e rosolas tficas, sem realizao de exame laboratorial. Caso possvel febre e transtornos intestinais.

Para realizar o estudo analtico (de caso-controle) para identificao da fonte de transmisso incluiu somente os doentes confirmados laboratorialmente.

No incio de uma investigao, utilizar essas definies (caso confirmado, provvel e possvel) possibilita levantar o maior nmero de casos. No incio, os primeiros casos podem representar uma pequena proporo. Durante a investigao podem ser identificados mais casos, o que permite dimensionar o tamanho do surto/epidemia e da rea geogrfica atingida. Porm, ao testar as possveis hipteses de causa do surto, pode ser necessrio tornar a definio mais precisa e confivel, mais especfica, descartando-se os casos possveis, e de preferncia, incluindo-se apenas os confirmados laboratorialmente. Em todas as investigaes deve-se aplicar um questionrio padronizado para se determinar a real ocorrncia dos sintomas clnicos, bem como coletar amostras de espcimes clnicos para conhecer o agente etiolgico. Os questionrios devem incluir vrias informaes sobre cada pessoa afetada: - Informao de identificao das pessoas: nome, endereo, telefone, etc.. Permitam o contato com pacientes para questes complementares e para envio de resultados laboratoriais assim como para a comunicao dos resultados da investigao. Os endereos tambm so importantes para mapear os casos e determinar a extenso geogrfica do surto. - Informaes demogrficas: idade, sexo, ocupao, etc.. Fornecem detalhes para caracterizar a populao em risco. - Informaes clnicas: dados clnicos, laboratoriais, doenas anteriores, etc.. Permitem verificar se o caso se inclui na definio de caso estabelecida. Dados sobre o incio de sintomas permitiro construir um grfico da ocorrncia do surto, isto , a curva epidmica. Informaes

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clnicas complementares sobre tipo de tratamento, internao hospitalar, bito, possibilitam compreender a gravidade da doena e seu comportamento no episdio em questo. - Informaes sobre fatores de risco/fontes de transmisso: o levantamento de fatores de risco, fontes de transmisso so fundamentais para a investigao da doena em questo. Por exemplo: em uma investigao de surto por hepatite A, perguntamos sobre exposies a alimentos ou a gua contaminada ou contato anterior com outro caso. As informaes podem ser coletadas em formulrio que permita visualizar em cada linha os dados dos pacientes, o que permite ao investigador buscar facilmente essas informaes. Novos casos vo sendo acrescentados medida que so identificados. No mundo inteiro, mesmo na era dos computadores, os epidemiologistas ainda utilizam esse manuscrito ou planilha para coletar e avaliar os dados. Tais dados a coletados, inseridos no computador, permitem fazer vrios cruzamentos e compreender melhor o surto.

Veja o manuscrito ou planilha criada para um surto de hepatite A:

No. Ordem/ No. Caso Iniciais do Nome Idade Sexo Data Notif. Data Incio Sinto mas Diagnst . Sinais e Sintomas Ex. Lab.

N + + + + +

V + + -

A + + + + + + +

F + + + + + +

UE + + + ? + + +

I + + Es* + + +

HA IgM + + + + No + +

Outros SGOT Alt SGOT Hbs/ AgNo =

SGOT 240 N = Nusea; V = vmito; A = Anorexia; F = Febre; EU = Urina escura; I = Ictercia; Es*= Esclera; HA IgM = Teste de anticorpo para Hepatite A

1 2 3 4 5 6 7

JG BC HP MC NG RD KR

37 62 30 17 32 38 43

M F F F F M M

10/12 10/12 10/13 10/15 10/15 10/15 10/16

12/6 10/5 10/4 10/4 10/9 10/8 10/13

Hep A Hep A Hep A Hep A No Hep A Hep A

Veja tambm o formulrio para se entrevistar doentes (casos) e sadios (controles) em surto de doena transmitida por gua e alimentos (Anexo 2).

3.4.5. Passo 5: Descrio dos dados surto em tempo, lugar e pessoa

Com os primeiros dados coletados j possvel caracterizar o surto no tempo, lugar e pessoa. Este passo pode se repetir vrias vezes medida que identificamos os casos. A caracterizao do surto por essas variveis chamada de epidemiologia descritiva, visto que se descreve o que ocorreu na populao/grupo de estudo. Neste passo o investigador deve se familiarizar com os dados e decidir o que importante ou no, se a informao confivel, se as perguntas foram respondidas corretamente, etc.. necessrio ter uma boa descrio do surto que permita compreender sua tendncia no tempo (perodo de ocorrncia), lugar (extenso geogrfica) e pessoas (populao afetada). Essa descrio deve fornecer pistas sobre quem o surto e porque ocorreu (por ex., qual a fonte que causa a doena, qual o modo de transmisso, que populao foi afetada, etc.) e permitir levantar as hipteses da causa do surto. Aps estabelecer

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essas hipteses (causas provveis) utilizam-se as tcnicas da epidemiologia analtica para verificar se h uma relao causal entre essa exposio e a doena em investigao, o que ser descrito mais adiante no Passo 7: Avaliao das hipteses. Observe que a investigao deve comear rapidamente e o mais cedo possvel atingir a etapa da epidemiologia descritiva bem como, realizar sua atualizao cada vez que novas informaes so obtidas. Para manter uma investigao veloz e na direo certa revise os dados corrigindo erros, refletindo sobre as possveis causas do surto sempre que possvel.

Caracterizao do surto no tempo

fundamental mostrar o curso do surto ou epidemia desenhando um grfico com o nmero de casos pela data do incio dos sintomas. Este grfico, denominado de curva epidmica, ou "epi curva", permite uma visualizao simples da magnitude do surto e de sua tendncia no tempo. O exemplo a seguir retrata o primeiro surto da Doena dos Legionrios, ocorrido na Filadlfia, Pensilvnia, em 1976.

Construindo a EPI Curva

A curva epidmica fornece informaes bastante esclarecedoras. Primeiramente possvel o investigador se situar em que perodo do surto a investigao foi desencadeada, e assim tentar projetar o curso do surto para o futuro. Em segundo lugar, se a doena foi confirmada laboratorialmente, possvel, conhecendo o perodo de incubao do agente etiolgico, estimar o perodo em que ocorreu a exposio. Este fato permite elaborar perguntas aos doentes que incluam o perodo de exposio. Alm disso, possvel fazer inferncias sobre o padro da epidemia, isto , se o surto resultou de uma fonte comum, ou se houve disseminao pessoa-apessoa, ou ambos. Veja abaixo, a curva epidmica do surto por Legionella em Filadlfia:

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20 Casos Caso Conv. Caso No-Conv. 10

15

0
31 28 25 13 16 19 10 22 12 15 18 3 6 9

Julho

Conveno em Agosto 21 a 24 de julho de 1976

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Como desenhar uma curva epidmica?

Primeiro necessrio conhecer o incio dos sintomas de cada doente (caso). Para a maioria das doenas, o dia de incio dos sintomas suficiente. Entretanto, para doenas com perodo muito curto de incubao, utilizar o horrio do incio dos sintomas pode ser mais adequado. Deve-se colocar o nmero de casos no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X.

Interpretao da curva epidmica

Considere sua forma geral a qual pode indicar o padro da epidemia, se a causa foi uma fonte comum ou transmisso pessoa-a-pessoa. A curva mostra o perodo de tempo no qual as pessoas suscetveis se expuseram ao fator de risco, podendo ser visualizados os perodos mnimo, mediano e mximo de incubao. Uma curva com aclive rpido e declive gradual indica uma fonte comum de infeco ou "fonte pontual" ou epidemia de ponto (pico). Quando a durao da exposio prolongada, a epidemia chamada de epidemia de fonte comum contnua (a curva apresenta um plat e no um pico). Quando a epidemia apresenta uma srie de picos epidemia propagada, indica uma disseminao pessoa-a-pessoa e perodos de incubao diversos e sucessivos. Pode-se observar na curva casos aparentemente fora da tendncia ou do padro da curva, em geral os primeiros e ltimos casos. O primeiro caso pode representar a fonte da infeco, e o ltimo pode ter tido exposio tardia ou representar caso secundrio e no exposio direta fonte comum. Assim todos os casos devem ser analisados para verificar se fazem parte do surto ou no. Para uma doena em que o hospedeiro o ser humano, tal como a hepatite A, os primeiros casos podem ser, por exemplo, manipuladores de alimentos e provavelmente a fonte da epidemia. Em uma curva de fonte pontual de uma doena conhecida com perodo conhecido de incubao podemos inferir o perodo provvel de exposio, o que importante para se fazer as perguntas corretas sobre as causas do surto.

Perodo mediano de incubao

Em uma investigao, muito til, calcular o perodo de incubao mediano do surto, mais um recurso importante para avaliaes sobre o agente etiolgico e sobre o perodo de exposio dos doentes, quando este ainda no foi identificado e para conhecermos qual foi seu comportamento especificamente no episdio. Calcula-se o perodo de incubao (PI) de um surto por meio da mediana dos perodos de incubao dos casos do surto.

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Mediana uma medida matemtica de tendncia central, isso , representa o meio de um conjunto de observaes quando esse nmero impar ou a mdia dos pares do meio quando o nmero de observaes par. Exemplos de perodo mediano de incubao: Exemplo 1: nmero impar de doentes/casos: 7 doentes e respectivos perodos de incubao em horas
Doentes por ordem crescente de PI apresentado: PI de cada caso em ordem crescente: 1 6 2 8 3 8 4 10 5 10 6 12 7 17

Interpretao: O perodo de incubao mediano neste exemplo est na quarta posio e corresponde a um intervalo de 10 horas entre a exposio a alimento contaminado ou outra fonte suspeita e o aparecimento do incio dos sintomas. Tem o seguinte significado 50% dos doentes apresentaram um perodo de incubao de at 10 horas. Que agentes etiolgicos poderiam ser pensados em funo deste perodo? Associando o PI com as caractersticas clnicas apresentadas pelos casos podemos orientar melhor o laboratrio sobre que patgenos devero ser testados. Exemplo 2 nmero par de doentes/casos: 14 doentes e respectivos perodos de incubao em horas
Doentes por ordem crescente de PI apresentado: PI de cada caso em ordem crescente: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 20 20 26 36

10 10 11 12 12 12 12 16 18 18

PI mediano = 12 + 16 = 14 2 Interpretao: O perodo de incubao mediano neste exemplo est na mdia aritmtica das posies 7 e 8 e corresponde a um intervalo de 14 horas entre a exposio a alimento contaminado ou outra fonte suspeita e o aparecimento do incio dos sintomas. Tem o seguinte significado 50% dos doentes apresentaram um perodo de incubao de at 14 horas. Que agentes etiolgicos poderiam ser pensados em funo deste perodo? Associando o PI com as caractersticas clnicas apresentadas pelos casos podemos orientar melhor o laboratrio sobre que patgenos devero ser testados. Ao informarmos o PI mediano de incubao, devemos apresentar tambm a variao dos PI.

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No primeiro exemplo tivemos: PI mediano de 10 horas com uma variao de 6 a 17 horas. No segundo exemplo, um PI mediano de 14 horas com uma variao de 10 a 36 horas.

Caracterizao por lugar

A anlise de um surto por lugar fornece informaes sobre a extenso geogrfica do problema e pode mostrar concentraes de casos ou padres que podem indicar o problema ou a origem do problema. Uma tcnica til o mapeamento de casos na rea onde a populao vive ou trabalha. Pode-se inferir sobre problemas quanto ao suprimento de gua, proximidade a restaurantes ou padarias, hospitais, etc.. Em surtos ocorridos em hospitais ou estabelecimentos fechados (creches, escolas, orfanatos) os casos podem ser mapeados por setores, salas, etc.. Calcular os coeficientes de incidncia (ou de taxas de ataque - nmero de doentes entre a populao do local) permite comparar a distribuio da doena por bairro ou setores. Caracterizao por pessoa

Os dados coletados nas entrevistas com os doentes indicam o grupo de risco (caractersticas como idade, raa, sexo, etc.) ou tipos de exposio (ocupao, divertimento, hbitos alimentares, uso de medicamentos, fumantes, uso de droga, etc.). Tais fatores podem ser importantes, pois podem estar relacionados com a suscetibilidade doena ou oportunidade de exposio. Por exemplo, em uma investigao de surto de hepatite B, devem ser consideradas as exposies de alto risco como uso de droga injetvel, contatos sexuais, trabalho em hospital, etc.. Aps a anlise desses dados, em tempo, lugar e pessoa, possvel ter pistas sobre as causas do surto.

3.4.6. Passo 6: Gerao de hipteses

Na prtica, desde o incio do surto j se comea a pensar nas hipteses (causas provveis) que expliquem por que e como o surto ocorreu. Porm, somente depois que se conversou com as pessoas participantes dos surtos, doentes e no doentes, depois que se coletaram dados descrevendo o episdio no tempo, lugar e pessoas, que se consegue obter hipteses mais precisas. De posse delas, preciso test-las para se certificar de que foram realmente a causa do surto.

Como levantar hipteses?

Considere o que se sabe sobre a doena: 1) Quem o reservatrio do agente etiolgico? 2) Como o agente comumente transmitido? Quais veculos poderiam estar implicados? Quais

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seriam os fatores de risco? Onde as pessoas estavam? O que fizeram no perodo provvel de exposio?

3.4.7. Passo 7: Avaliao das hipteses

Este passo importante para confirmar ou descartar as hipteses levantadas. Dependendo da natureza dos dados dois caminhos podem ser seguidos: 1) comparar essas hipteses com todos os fatos apurados e verificar sua plausibilidade; 2) fazer o estudo analtico (epidemiologia analtica), utilizando um mtodo apropriado para testar suas hipteses.

No surto de Botulismo, ocorrido no municpio de So Paulo, em dezembro de 2005, causado por conserva de tofu importada da China, todos os quatro pacientes tinham ingerido a conserva de tofu em sua casa, e este era o alimento ingerido por eles de alto risco e o mais provvel de ter causado a doena. Sobras do alimento ingerido foram analisadas pelo Instituto Adolfo Lutz, as quais apresentaram a toxina A, a mesma identificada nos exames feitos em trs dos pacientes. Dessa forma, dados descritivos foram suficientes para se comprovar a causa do surto, comprovada pela anlise do alimento. O segundo caminho a epidemiologia analtica. Ela deve ser utilizada para surtos onde h vrias exposies envolvidas e a causa no clara. Por este mtodo, testamos as hipteses comparando grupos de doentes e no doentes que se expuseram ou no a cada um dos fatores suspeitos. Os estudos mais utilizados em investigaes de surtos de doenas transmissveis so o de coorte e o de caso-controle. Os estudos de coorte comparam grupos de pessoas que se expuseram a um fator suspeito e grupos que no se expuseram. Os estudos de caso-controle partem de pessoas doentes para comparar com as no doentes. Em todos os estudos, chamamos de caso a pessoa doente, e de controle a pessoa no doente. Dependendo do tipo de surto, escolhemos estudo de coorte ou ento de caso-controle.

3.4.7.1. O que um estudo de coorte?

A palavra coorte, em portugus, significa grupo de pessoas, legio, tropa. Supe pessoas adstritas a um determinado lugar e no mesmo tempo, que compartilham algumas coisas em comum. Em epidemiologia, coorte se refere tambm a um grupo de pessoas, inicialmente sadias. Essas pessoas sero classificadas em subgrupos segundo a exposio ou no a um determinado fator de risco, causa potencial de uma determinada doena ou efeito nocivo sade. No estudo de coorte, interessa conhecer: 1) quais dos membros do grupo que se expuseram ao fator de risco x adoeceram, e quais no adoeceram; 2) quais dos membros do grupo que no se expuseram ao fator de risco x mas adoeceram, e quais no. Surtos supem

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que o episdio j ocorreu - falamos ento que o estudo de coorte a ser desenvolvido ser o de coorte retrospectiva. Em determinadas pesquisas, podemos acompanhar pessoas sadias, expostas a um conjunto de fatores conhecidos, e verificar quem, ao longo do tempo, adoecer e quem no, o que chamamos de coorte prospectiva.

Em que situaes se escolhe um estudo de coorte?

Um estudo de coorte uma excelente tcnica para investigar um surto em um grupo pequeno ou populao bem definida. Por exemplo, o estudo de coorte pode ser til para se investigar doenas respiratrias ou gastrenterites ocorridas em espaos fechados ou eventos como festas, congressos, casamentos, uma vez que possvel obter a lista de todos os participantes ou convidados. Nesta situao, as exposies so conhecidas e possvel perguntar quem consumiu tal alimento ou bebida e ficou doente ou no, quem no consumiu e ficou doente ou no. No estudo de coorte conhecemos o grupo que se exps ao (s) fator (es) de risco.

Como desenhar o estudo de coorte?

Tomando-se como exemplo, o surto de diarria por Salmonella Typhimurium ocorrido em um evento cientfico, em So Paulo, em setembro de 2004, pode-se representar o surto com o esquema adiante. Primeiro, vejamos alguns dados bsicos do surto:

1) Histria resumida do surto:

No dia 20 de setembro de 2004, foi realizado um evento cientfico em um auditrio de uma escola, no municpio de So Paulo, com 65 pessoas procedentes de vrias regies do Estado de So Paulo. s 12h00 serviu-se uma refeio para 55 participantes deste evento (GRUPO). Os 10 demais participantes preferiram almoar em restaurantes da redondeza e, portanto no compartilharam da refeio oferecida no evento. A refeio (EXPOSIO/FATOR DE RISCO COMUM), preparada por buf, foi composta por trs tipos de sanduches, de tamanho pequeno: 1) queijo branco, tomate seco, maionese e alface; 2) salame, queijo cheddar, maionese e alface; e, 3) peito de peru, queijo mussarela, maionese e alface; 4) sucos de caju e tangerina, 5) refrigerantes diversos, 6) salada de frutas e 7) bolo simples. No segundo dia do evento, vrias pessoas faltaram, pois estavam com diarria lquida ou pastosa, cefalia intensa, nusea, mal-estar, febre de 39 C, dor abdominal, artralgia e mialgia, anorexia e vmito, necessitando de atendimento mdico. Observou-se que todas as pessoas que no almoaram no evento, no primeiro dia, no apresentaram sintomas. Amostras coletadas de seis doentes foram positivas para S. Typhimurium.

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Esquema do delineamento de um estudo de coorte ex. Surto S. Typhimurium, SP, 2004 1 2 3

ADOECERAM EXPOSTOS (Consumiram) NO ADOECERAM

GRUPO (55 participantes do evento cientfico, inicialmente sadios e comensais da refeio do dia 20/9/04)

ADOECERAM NO EXPOSTOS (No Consumiram) NO ADOECERAM

Como conduzir ou operacionalizar um estudo de coorte?

Utilizando o exemplo anterior, primeiro, colete as informaes de cada participante do grupo das 55 pessoas que ingeriram os lanches servidos pelo evento. Alm das caractersticas de pessoa, tempo e lugar que j devem ter sido coletadas no estudo descritivo, deve-se perguntar para cada participante tudo o que ele comeu (alimentos - itens 1 a 7). Agrupe as pessoas por tipo exposio, e em seguida, em doentes e no doentes. Isto possibilita calcular a taxa de ataque para cada item consumido (por ex., percentual de pessoas que comeram o sanduche 1 e adoeceram entre o total de pessoas que consumiram o sanduche 1); e para as pessoas que no comeram (pessoas que no comeram o sanduche 1 e adoeceram entre o total de pessoas que no comeram o sanduche 1) e assim por diante (repita esse procedimento para cada item da refeio suspeita).

Frmula da Taxa de Ataque (TA):

TA dos que consumiram o sanduche 1

= Pessoas que consumiram sanduche 1 e adoeceram x 100 Pessoas que consumiram o sanduche 1

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TA dos que no consumiram o sanduche 1 = Pessoas que no consumiram sanduche 1 e adoeceram x 100 Pessoas que no consumiram o sanduche 1

Para coletar esses dados, utilize o manuscrito, complementando com os dados de fatores de exposio (veja o formulrio 03 no Anexo 2 Formulrios para Investigao de Surtos).

Para identificar a fonte/causa do surto a partir destas informaes consolide os resultados no formulrio 04 Ficha de identificao de refeio suspeita/fonte comum de transmisso (Anexo 2), e observe os resultados para cada item: - a taxa de ataque mais alta entre os expostos e - a taxa de ataque mais baixa entre os no expostos - se a diferena entre as taxas de ataque (Risco Atribuvel) ou a razo (diviso) entre as taxas de ataque para os expostos e no expostos (Risco Relativo) alta - se a maioria dos que ficaram doentes consumiu o item com a maior taxa de ataque.

Comumente necessrio realizar um clculo matemtico que possibilita a verificao da associao entre exposio (consumo do alimento, bebida ou outra fonte/fator de risco) e a doena, clculo que tem que ser feito para cada item. a partir do risco relativo (diviso da taxa de ataque das pessoas expostas pela das no expostas) que se estabelece a causa do surto. Rememorando: - Risco Relativo (RR) : = TA dos doentes que se expuseram ao/ou comeram o item X TA dos doentes que no se expuseram ao/ou comeram o item X

- Risco Atribuvel (RA) : = [TA dos doentes que se expuseram ao/ou comeram o item X] [TA dos doentes que no se expuseram ao/ou comeram o item X]

A tabela adiante baseada em um famoso surto de gastrenterite ocorrido em uma igreja em Oswego, Nova York, em 1940 e ilustra bem o uso de um estudo de coorte. Entre as 80 pessoas que estiveram no evento 75 foram entrevistadas. Quarenta e seis eram doentes. Observe as taxas de ataque para cada item consumido. Qual item mostra uma alta taxa de ataque? A maioria dos 46 doentes consumiu o item? A taxa de ataque mais baixa a dos que no comeram este item?

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O item sorvete de baunilha foi o veculo ou fonte implicada. O risco relativo (RR) foi 80/14, isto , 5,7. Este RR indica que pessoas que comeram sorvete de baunilha tinham 5,7 vezes mais chance (probabilidade) de ficar doente do que aquelas que no comeram sorvete de baunilha. Taxa de ataque por item (alimento) servido em uma igreja de Oswego, Nova York, Abril de 1940 (Total = 75; Doentes = 46; Sadios = 29)
Alimento Presunto cozido Espinafre 26 17 43 60 20 12 32 Maionese de 23 14 37 62 23 14 37 batatas * Salada de 18 10 28 64 28 19 47 repolho Gelatina 16 7 23 70 30 22 52 Rosquinhas 21 16 37 57 25 13 38 Po preto 18 9 27 67 28 20 48 Leite 2 2 4 50 44 27 71 Caf 19 12 31 61 27 17 44 gua 13 11 24 54 33 18 51 Bolo 27 13 40 67 19 16 35 Sorvete de 43 11 54 80 3 18 21 baunilha Sorvete de 25 22 47 53 20 7 27 chocolate* Salada de 4 2 6 67 42 27 69 fruta (*) Excluda uma pessoa com histria indefinida de consumo sobre o alimento em questo. Consumiram Doentes Sadios 29 17 Total 46 TA (%) 63 No Consumiram Doentes Sadios 17 12 RR Total 29 % 59 62 62 60 58 66 58 62 61 65 54 14 74 61 1,1 1,0 1,0 1,1 1,2 0,9 1,2 0,8 1,0 0,8 1,3 5,7 0,7 1,1 RA 4 -2 0 4 2 -9 9 -12 0 -11 13 66 -21 6

Verifique o anexo 2 Formulrio de identificao da fonte comum suspeita de transmisso, ferramenta de trabalho para facilitar no apenas o agrupamento de dados, mas tambm os clculos de RR e RA dos envolvidos em surto, por item/fator de risco.

Como visualizar e fazer melhor esses clculos? Para isso pode-se utilizar a Tabela 2x2 para cada item. Veja como ficariam os clculos para o sorvete de baunilha:

Tabela 2x2: Sorvete de baunilha

Total Controles (No Doentes) 43 (a) 11 (b) 54 (a + b) SIM 3 (c) 18 (d) 21 (c +d) NO 46 (a + c) 29 (b +d) 75 (a + b + c + d) TOTAL TA1 Doentes Consumiram Sorvete Baunilha = a x 100/(a +b) = 43 x 100/54 = 79,6 TA2 Doentes No Consumiram Sorvete de Baunilha = 3 x 100/21 = 14,3 RR = TA1 = 5,7 TA2 Casos (Doentes)

Clculos estatsticos validaram o resultado. A partir da concluso de que era o sorvete de baunilha o responsvel pelo surto foram desencadeadas medidas sanitrias para controle do problema.

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No surto por S. Typhimurium, ocorrido em So Paulo, em 2004, o item implicado foi o sanduche de tomate seco com queijo branco, maionese e alface [TA = 61,5% (24 doentes/39 expostos); RR = 2,46], validado por testes estatsticos.

Como interpretamos os resultados de RR e RA?

1) Quando o RR apresenta um valor igual a 1, temos uma ausncia de associao; 2) Quando o RR menor que 1, a associao sugere que o fator estudado teria uma ao protetora; 3) Quando o RR maior que 1, o fator estudado teria uma associao com a doena, e quanto maior, maior sua fora de associao entre a exposio e a doena; 4) O RA quantifica o quanto da incidncia da doena pode ser atribuda exclusivamente ao fator de risco em estudo.

3.4.7.2. O que um estudo de caso-controle?

Estudo de caso-controle a denominao dada a um tipo de investigao ou pesquisa em que se escolhem, ou melhor, recrutam-se pessoas que tm uma determinada doena que se pretende investigar realizando-se comparaes com pessoas escolhidas, recrutadas, que no tm a doena. As pessoas com a doena so chamadas de caso e as sem a doena, de controles. Nessas comparaes, perguntas sobre os fatores de risco/exposies compatveis com o agente etiolgico e o modo de transmisso da doena em investigao, so feitas aos dois subgrupos, buscando-se identificar a causa. Parte-se do doente para esclarecer a associao - exposio e doena. Cada um desses dois subgrupos de pessoas recrutadas, doentes e sadias, classificado, por sua vez, em mais dois subgrupos segundo a exposio ou no a um determinado fator de risco (expostos e no-expostos), causa potencial de uma determinada doena ou efeito nocivo sade sob investigao. No estudo de caso-controle interessa conhecer: 1) quais dos doentes se expuseram ao fator de risco x e quais no se expuseram; 2) quais dos sadios se expuseram ao fator de risco x e quais no se expuseram.

Em que situaes se escolhe um estudo de caso-controle?

Em grande parte dos surtos a populao no bem definida, isto , no h um grupo evidente de pessoas no tempo e no espao que compartilham coisas em comum ou ento, o nmero de pessoas extremamente grande. Nesses casos, o estudo de coorte no vivel. Um estudo de caso-controle uma excelente tcnica para investigar um surto em que o grupo de pessoas no pequeno ou a populao no bem definida. Por exemplo, o estudo de caso-

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controle pode ser til para se investigar casos de doenas ocorridas de forma dispersa ou em grandes populaes, quando no possvel obter a lista de todos os envolvidos. Nestes casos, em geral, as exposies no so conhecidas e o pesquisador, a partir de investigaes ambientais, hbitos, etc., trabalhar com uma lista de possveis exposies/fatores de risco (compatveis com o agente e o modo de transmisso da doena) perguntando quem se exps e quem no, para os dois subgrupos, de doentes e no-doentes. Em um estudo de casocontrole no temos ou no trabalhamos com toda a populao exposta ao (s) fator (es) de risco.

Como desenhar o estudo de caso-controle?

Tomando-se como exemplo, o surto de Legionella ocorrido em uma fbrica de automveis em Ohio, em 2001, pode-se representar o surto com o esquema adiante. Primeiro, vejamos alguns dados bsicos do evento:

1) Histria resumida do surto:

No perodo de 12 a 15 de maro de 2001, quatro casos de Doena dos Legionrios (DL) foram notificados ao Departamento de Sade de Cleveland, Ohio/USA. Os quatro casos foram confirmados laboratorialmente. O incio dos sintomas se deu entre 2 e 4 de maro, e dois trabalhadores morreram.

A fbrica possua 2500 empregados (POPULAO) distribudos em uma rea extremamente extensa, composta de quatro setores distintos para a produo carros. Na investigao foram rastreados casos entre os trabalhadores, bem como verificados os registros de dados de hospitais da rea buscando-se identificar internaes de casos por Legionella no perodo. Foram includos no estudo os de casos trabalhadores da fbrica, confirmados laboratorialmente, bem como, os com sintomas compatveis no perodo.

Dos 2500 trabalhadores da fbrica, 855 foram contatados e destes, 484 concordaram em participar do estudo, selecionando-se entre eles, 11 pessoas doentes que preenchiam os critrios estabelecidos na definio de caso para a investigao e 105 sadios escolhidos como controles, isto , um total de 116 pessoas (POPULAO SELECIONADA PARA O ESTUDO).

Investigaes ambientais detalhadas foram realizadas em todos os setores para identificar a existncia de fontes de aerossis de gua (fria e quente), potenciais disseminadores de

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Legionella que pudessem ser as provveis causas do surto. Das 197 amostras ambientais coletadas, 18 foram positivas para Legionella.

Esquema do delineamento de um estudo de caso-controle ex. Surto de Doena dos Legionrios em Fbrica de Automveis, Ohio, 2001 1 2 3
EXPOSTOS AO SETOR X DOENTES (11 casos) NO EXPOSTOS AO SETOR X

Populao geral = 2500 Trabalhadores de uma Fbrica de Automveis Populao de estudo = 116 trabalhadores

EXPOSTOS AO SETOR X NO DOENTES (105 controles) NO EXPOSTOS AO SETOR X

Como conduzir ou operacionalizar um estudo de caso-controle? Pergunta-se, primeiramente, tanto aos casos quanto aos controles, sobre as exposies a que foram submetidos no perodo. Essas exposies devem estar relacionadas com o modo de transmisso do agente/doena. A partir da, utiliza-se o clculo matemtico para estabelecer a medida de associao chamada odds ratio (OR) (razo de probabilidade) para quantificar a relao entre a exposio e a doena. O mtodo til para mostrar os possveis veculos de transmisso. No estudo de caso-controle, os controles no podem ter a doena, mas devem vir da mesma populao da rea de procedncia dos casos. Ou seja, eles estariam submetidos s mesmas condies de exposio que os casos, porm, no tm a doena. Escolhem-se comumente como grupos de controles, os vizinhos ou amigos do caso e pessoas da mesma rea onde ocorreu o surto. Em um hospital, 4 ou 5 casos podem constituir um surto; h assim um grande nmero de potenciais controles para a investigao do tipo caso-controle. Em um surto com 50 ou mais casos, um controle por caso costuma ser suficiente. Em surtos pequenos pode-se utilizar 2,3 ou 4 controles por caso. Mais do que isso, alm de representar um grande esforo, no se obtm melhores resultados estatsticos.

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O estudo acima mostrou que as pessoas que trabalhavam no/ou visitavam o setor de finalizao da produo de carros apresentaram uma maior probabilidade, isto , 15,1 [OR] vezes maior que as demais em outros setores da fbrica. Todos os sistemas de gua foram descontaminados e implantada, como medida de preveno, uma vigilncia das doenas respiratrias na fbrica. Em um estudo de caso-controle no possvel calcular a taxa de ataque porque, nesse tipo de estudo, no se trabalha com o total de pessoas expostas e no expostas fonte de transmisso da doena. E sem a taxa de ataque no podemos obter o risco relativo (RR). Contudo, podemos infer-lo por meio da medida de associao chamada odds ratio.

O que a ODDS RATIO? uma razo de prevalncias onde se compara a proporo de expostos entre os casos com a proporo de expostos entre os controles. Para entender melhor devemos utilizar a Tabela 2x2. Por exemplo, supondo que se esteja investigando um surto de hepatite A em uma pequena cidade, e a suspeita mais forte recaiu sobre um restaurante famoso da cidade. Depois de entrevistar os pacientes (casos) e os sadios (controles) sobre se freqentavam o restaurante, analise os resultados os dados em Tabela 2x2: Tabela 2x2: Comeu no Casos restaurante A (pacientes) 30 (a) SIM 10 (c) NO 40 (a + c) TOTAL OR = AD/BC = 30 x 70/36 x 10 = 5,8

Controles (sadios) 36 (b) 70 (d) 106 (b +d)

Total 66 (a + b) 80 (c +d) 146 (a + b + c + d)

O resultado acima significa que pessoas que comeram no Restaurante A tiveram a probabilidade (chance) de desenvolver a hepatite A 5,8 vezes mais do que as outras que no comeram nesse restaurante. Faa o mesmo clculo para todos os outros fatores de risco, ou melhor, para todas as hipteses levantadas. Verifique se a maioria dos que ficaram doentes comeram no restaurante.

Como interpretamos os resultados de OR?

1) Quando a OR apresenta um valor igual a 1, temos uma ausncia de associao; 2) Quando o OR menor que 1, a associao sugere que o fator estudado teria uma ao protetora; 3) Quando a OR maior que 1, o fator estudado teria uma associao com a doena, e quanto maior, maior sua fora de associao entre a exposio e a doena.

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Testando a significncia estatstica

O passo final de um teste de hipteses determinar se os resultados obtidos no so obra do acaso, se de fato o item testado est associado ao surto. Um teste de significncia estatstica usado para avaliar esta probabilidade. Testes estatsticos requerem conhecimento mais profundo. Porm, possvel apresentar os principais aspectos e passos para seus clculos para validar os resultados da investigao. O software EPI Info, permite obter facilmente os clculos para RR ou OR e a significncia estatstica de nossos resultados (intervalo de confiana, p-value, etc.). Contudo, antes de utilizarmos o computador, preciso compreender esses conceitos e conhecer os procedimentos bsicos para os clculos. Veja no Anexo 2 (no verso do formulrio CVE 04) as explicaes e frmulas para calcular os testes necessrios para determinar a significncia estatstica.

3.4.8. Passo 8: Refinamento das hipteses e estudos complementares

Estudos epidemiolgicos complementares

Quando no estudo analtico no se conseguiu confirmar nenhuma das hipteses levantadas, ser necessrio reconsiderar os dados, levantar outros dados complementares e verificar outros modos de transmisso. Mesmo que se tenha identificado a fonte no estudo, preciso comparar se a maior parte dos doentes foi exposta fonte implicada, e se todas as questes do surto foram adequadamente respondidas.

Investigao laboratorial e estudos ambientais

Enquanto a epidemiologia possibilita implicar a fonte de transmisso e indicar uma ao mais apropriada de sade pblica, o laboratrio possibilita confirmar e tornar mais confiveis os achados. Identificar o agente etiolgico um fator importante para se definir o tipo de estudo a ser utilizado na investigao, visto que muitas doenas, especialmente as de origem alimentar, manifestam-se de forma muito semelhante, ainda que seus agentes ou modo de transmisso possam ser diferentes. Assim, em surtos de gastrenterites de fundamental importncia identificar inicialmente o agente etiolgico e desenvolver o estudo analtico, preferencialmente, com os casos laboratorialmente confirmados.

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Vis Metodolgico

A anlise crtica da metodologia empregada em uma investigao informa sobre seus aspectos positivos e igualmente expe as possveis falhas que constituem ameaa validade da pesquisa. Desta maneira tem-se uma noo da confiana que possvel depositar nos seus resultados e concluses. Alguns erros de metodologia so chamados de vis, vcio, bias, distoro,

tendenciosidade. O vis um erro sistemtico introduzido em qualquer fase de um estudo e podemos ter vrios tipos: Vis de Seleo: so os erros referentes escolha da populao ou pessoas

envolvidas para serem investigadas; Vis de Aferio: so erros na coleta de informaes, nos formulrios, nas

perguntas, na coleta de exames, ou devido a despreparo dos entrevistadores; Vis de Confundimento: so os erros nas interaes entre variveis, outras

associaes ou falta de anlise estatstica adequada.

3.4.9. Passo 9: Medidas de controle e preveno

Na verdade, desde o incio da investigao medidas devem ir sendo tomadas. Os achados obtidos do estudo, contudo, podem confirmar o que j foi feito ou indicar a necessidade de novas medidas. Quando o servio de vigilncia epidemiolgica recebe uma denncia sobre a existncia de uma doena provocada por alimento ou gua, deve registrar a informao no formulrio apropriado (Formulrio CVE 01 - Anexo 2), procurando obter o mximo de dados possveis a partir dessa denncia ou notificao. Dependendo do tipo e gravidade da doena, e se relacionada com alimentos, deve-se comunicar imediatamente a Vigilncia Sanitria, passando-lhe os primeiros dados sobre as evidncias ou suspeitas. Alertas sanitrios cautelares podem ser desencadeados por notificaes dos mdicos ou a partir de isolamento de patgenos, ou dos chamados de centros de toxicologia, por informaes dos hospitais ou servios de emergncia ou mesmo a partir dos chamados de equipes de resgate. A Vigilncia Epidemiolgica tem papel fundamental para subsidiar que aes sanitrias podem ser desencadeadas pela Vigilncia Sanitria em surtos com suspeita de transmisso hdrica ou alimentar, seja quando da notificao, seja durante o andamento da investigao epidemiolgica e depois, quando da concluso. Durante a conversao inicial com o denunciante ou notificante ou profissional que notificou a vigilncia epidemiolgica deve obter o maior nmero possvel de informaes tais como: quais os alimentos suspeitos e se suas embalagens, latas ou sobras/contedo foram guardadas,

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marca dos alimentos, se industrializados ou comerciais, etc.; se amostras de fezes, vmitos e/ou sangue dos doentes foram coletadas pelos servios mdicos. prioritrio que amostras clnicas de pacientes sejam obtidas o mais rapidamente possvel ao incio dos sintomas. E que sobras do alimento consumido sejam devidamente conservadas em geladeira para que a vigilncia sanitria em sua visita ao domiclio ou local de ocorrncia/consumo possa colet-lo adequadamente para envio ao laboratrio. Ainda durante a notificao de extrema importncia obter nomes dos pacientes envolvidos no surto, nmero de casos internados, endereo e telefone do hospital, endereo do local onde ocorreu o surto, tipo do local, nmero de pessoas participantes do evento, se conhecem outros casos semelhantes da doena, se h bitos, caractersticas clnicas da doena, entre outros dados. A obteno de dados o mais detalhada possvel desde o incio ajuda as equipes de vigilncia epidemiolgica a atingir mais rpido seus objetivos e concluir a investigao, quando ento, outras aes podero ser necessrias no mbito da sanitria ou outras instncias para se controlar o surto e prevenir novos casos.

3.4.10. Passo 10: Relatrio e comunicao dos resultados

A tarefa final enviar os dados para todos os nveis de vigilncia e autoridades de sade responsveis pela implementao de medidas, bem como divulgar os resultados para os envolvidos no surto (doentes, estabelecimento, etc.). Alm disso, importante preparar um resumo ou artigo para se divulgar em boletim epidemiolgico ou revista cientfica. A divulgao serve para descrever o que foi feito, o que foi encontrado e o que ainda deve ser feito para prevenir futuros surtos. Um informe tcnico ou artigo deve incluir tpicos como introduo e histria do surto, mtodo utilizado na investigao, resultados, discusso, concluses e recomendaes. Relatos de surtos contribuem para o conhecimento cientfico das doenas bem como so experincias que contribuem para melhorar a prtica de sade pblica.

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4. Bibliografia
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http://www.cve.saude.sp.gov.br <Doenas Transmitidas por Alimentos><Doenas> 30. SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. InformeNet DTA (2007). Doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ). URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br <Doenas Transmitidas por Alimentos><Doenas>

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31. SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Poliomielite (InformeNet) (2007). URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br <Doenas Transmitidas por Alimentos><Doenas> 32. SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Paralisias Flcidas Agudas (2007). URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br <Doenas Transmitidas por Alimentos><Aulas e Palestras> 33. SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de Vigilncia Ativa de Doenas Transmitidas por Alimentos. So Paulo, 2002/2003. URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br <Doenas Transmitidas por Alimentos><Manuais Tcnicos e Documentos> 34. SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de Clera. So Paulo, 2002. URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br <Doenas Transmitidas por Alimentos><Mauais Tcnicos e Documentos> 35. SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. InformeNet DTA (2003). Febre Tifide. URL:

http://www.cve.saude.sp.gov.br <Doenas Transmitidas por Alimentos><Doenas> 36. SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. InformeNet DTA (2003). Salmonella Enteritidis. URL:

http://www.cve.saude.sp.gov.br <Doenas Transmitidas por Alimentos><Doenas> 37. So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Vigilncia Epidemiolgica das Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar no estado de So Paulo. Boletim Informativo, So Paulo, Ano 17, no. 60, Setembro de 2002, p. 6-12. 38. SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Guia Prtico de Investigao Epidemiolgica de Surtos de Doenas Transmissveis. [Documento Tcnico]. SES: So Paulo, 2007. 39. Silva CC, Rodrigues MM, Martins BR, Eduardo MBP, Bassit NP, Csar MLVS et al. Toxinfeco alimentar por Salmonella So Paulo, SP, Setembro de 2004. BEPA 2004; 1(11). Disponvel em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/agencia/bepa11_salmo.htm 40. SOBEL, J. Novas tendncias em vigilncia das doenas transmitidas por alimentos e segurana alimentar: vigilncia ativa e epidemiologia molecular. Revista CIP, So Paulo, v.1, n.2, p.20-26, 1998. 41. Waldman EA, Costa Rosa TE. Vigilncia em Sade Pblica. Coleo Sade e Cidadania, Vol 7. Ed. Peirpolis, 1998. 42. WALDMAN, E. Vigilncia em Sade Pblica. Coleo Sade & Cidadania. Editora Peirpolis, So Paulo, Vol. 7, 1998.

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Anexo 1 FICHA EPIDEMIOLGICA DE INVESTIGAO DE SURTO DTA (SINANNET)

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(verso da Pgina 45)

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Anexo 2 FORMULRIOS PARA INVESTIGAO DE SURTO DE DOENA TRANSMTIDA POR GUA E ALIMENTOS (CVE)

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(Verso da pgina 49)

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SISTEMA NICO DE SADE/MINISTRIO DA SADE CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE ________________________________

FORMULRIO 01

REGISTRO DE NOTIFICAO DE CASO/SURTO DE DOENA TRANSMITIDA POR ALIMENTOS/GUA

N NOTIFICAO: DATA DA NOTIFICAO: HORA: SEMANA EPIDEMIOLGICA: _______ ____/____/____ ANOTAR COM X SE: SURTO DE DIARRIA |___| SURTO DE HEPATITE A |___| OUTRO |____________| (especificar) NOME DO INFORMANTE: ENDEREO: TEL.:

PREENCHA COM X O TIPO DE NOTIFICANTE: PACIENTE/PARENTE |___| MDICO ASSISTENTE |___| LABORATRIO |___| IMPRENSA |___| OUTRO (especificar) |_________________________________| PRINCIPAL ENDEREO PARA LOCALIZAO DO (S) CASOS (S) ENVOLVIDO (S) NO SURTO: ____________________________________________________ DADOS REFERENTES AO CASO/SURTO LOCAL DE EXPOSIO/OCORRNCIA DO SURTO ENDEREO COMPLETO: ____________________________________________________ ____________________________________________________ PREENCHA COM X O QUE SE APLICA REFEIO SUSPEITA DOMICLIO RESTAURANTE DATA :_____/_____/_____ REFEITRIO EMPRESA HORA: LANCHONETE MERCEARIA ALIMENTOS CONSUMIDOS: PADARIA CAFETERIA DOCERIA CRECHE ESCOLA IGREJA/TEMPLO ACAMPAMENTO HOSPITAL PRESDIO PICNIC EVENTOS C/BUFFET OUTRO ____________ DESCONHECIDO MARCAS DOS ALIMENTOS CONSUMIDOS INCIO DOS SINTOMAS 1 CASO/CASO CONHECIDO ____/____/_____ HORA: N PESSOAS/COMENSAIS ENVOLVIDOS NO SURTO DOENTES C/ ATENDIMENTO HOSPITALAR C/ ATENDIMENTO MDICO PS/PA/AMB SEM ATENDIMENTO MDICO N TOTAL DOENTES (X1) N BITOS NO-DOENTES N TOTAL NO-DOENTES (X2) N TOTAL PESSOAS/COMENSAIS (X1 + X2) NOME E ENDEREO DO HOSPITAL: PREENCHA COM X OS PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS FEBRE NUSEA VMITO DIARRIA OUTROS:

PREENCHA COM X SE OUTRA VIA DE TRANSMISSO SUSPEITA: GUA ESGOTO ANIMAL PESSOA-A-PESSOA NO SABE

OUTRAS INFORMAES:

NOTIFICAO RECEBIDA POR (NOME): FUNO: DS/UVE/UBS MUNICPIO FONE: FAX: UF

OBS: A notificao recebida deve ser repassada para todos os nveis de Vigilncia Epidemiolgica - Municipal, Regional de Sade e Central CVE (tel. 0800-55 54 66).

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REGISTRO DE NOTIFICAO DE CASO/SURTO DE DOENA TRANSMITIDA POR ALIMENTOS/GUA - INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO -

N da Notificao - nmero de controle. Pode ser preenchido pelo digitador quando for o caso; Data de notificao - informar dia, ms e ano da notificao; Semana Epidemiolgica - informar a semana epidemiolgica da notificao; Hora - informar a hora da notificao; Nome do informante - informar o nome da pessoa que notificou a ocorrncia do surto, endereo completo, e telefone; Tipo de notificante: identificar o tipo de notificante se o prprio paciente ou seu parente, se o mdico assistente, laboratrio, imprensa ou outro (especificar); Principal endereo para localizao do(s) casos(s) envolvido(s) no surto - anotar os endereos ou nomes de hospitais, escola ou outro local onde se encontram os casos; Incio dos sintomas do 1 caso/caso conhecido: anotar data e hora. Dados referentes ao Caso/Surto: - N de pessoas/comensais envolvidos no surto: (refere-se ao nmero total de pessoas que compartilharam da mesma refeio/alimento - doentes e no-doentes): DOENTES: - N de doentes com atendimento hospitalar - anotar nmero de pessoas doentes que foram hospitalizadas; - N de doentes com atendimento mdico em Pronto-Socorro, Pronto Atendimento ou Ambulatrio/Consultrio - anotar o nmero de casos que receberam atendimento mdico; - N total de doentes (X1) - anotar o nmero total de doentes envolvidos no surto notificado; - bitos - anotar o nmero de bitos ocorridos; NO- DOENTES: - N total de no-doentes (X2): anotar o nmero de no-doentes envolvidos no surto N TOTAL DE PESSOAS/COMENSAIS (X1 + X2) = anotar o nmero de pessoas envolvidas no surto; - Sinais e sintomas - listar os sinais e sintomas predominantes notificados; - Local de exposio/ocorrncia do surto: anotar o endereo completo do local onde as pessoas se expuseram fonte de transmisso - ingeriram alimento ou gua contaminada ou outras fontes de exposio; - Preencher com X o tipo do local da ingesto - se domiclio, ou restaurante, creche, ou outros, especificando este ltimo; - Refeio suspeita - anotar a refeio indicada como responsvel pelo caso/surto de DTA; anotar data e hora em ingerida; - Alimento(s) suspeito(s) - listar todos os alimentos consumidos na refeio; nas misturas, acompanhamentos, sobremesa, etc. registrando todos os componentes. - Marcas dos alimentos consumidos - quando o produto for industrializado/comercializado, anotar se possvel os dados referentes marca ou origem, data de validade e outras informaes de interesse; - Outra via de transmisso - preencha com um X se a notificao se refere a outras causas de transmisso como gua do abastecimento pblico ou de lagos, rios, poos; esgoto; animal; pessoa-a-pessoa; etc.. Observaes: anotar outras informaes que forem importantes para o caso/surto. Por exemplo, anotar o endereo dos locais onde adquiriu os produtos processados industrial ou comercialmente. Se o informante for um laboratrio de anlises clnicas anotar o agente etiolgico isolado.

ORIENTAES PARA O INFORMANTE: Evitar que os alimentos suspeitos continuem a ser consumidos ou vendidos; Guardar, sob refrigerao, todas as sobras de alimentos, na forma em que estejam acondicionadas, at a chegada do grupo encarregado da coleta; No fazer automedicao e procurar o servio mdico para os devidos exames e tratamento adequado.

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SISTEMA NICO DE SADE/MINISTRIO DA SADE FORMULRIO 02 CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA 1/7 SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE _____________________________________________

FICHA INDIVIDUAL DE INVESTIGAO DE SURTO DE DOENA TRANSMITIDA POR ALIMENTOS/GUA

NOTIFICANTE: DATA DE NOTIFICAO: _____/____/_____ PARTE I - DADOS DO CASO (DOENTE) OU DO CONTROLE (INDIVDUO/COMENSAL NO -DOENTE) SEMANA EPIDEMIOLGICA: |___|___|

1. NOME
DATA DE NASCIMENTO ____/____/_____ ENDEREO IDADE OCUPAO LOCAL DE TRABALHO/ESTUDO

CASO/DOENTE |___| N |________] CONTROLE/NO-DOENTE |___| N |________] SEXO [ ] MASCULINO TELEFONE [ ] FEMININO

BAIRRO

MUNICPIO

UF

PONTOS DE REFERNCIA

2. SINAIS E SINTOMAS (preencher os itens 2 A 6, SOMENTE para o CASO/DOENTE)

DATA DE INCIO DOS SINTOMAS: ____/____/_____ HORA: PERODO DE INCUBAO:

(PREENCHA COM X OS ESPAOS EM BRANCO PARA OS SINAIS E SINTOMAS PRESENTES E COLOQUE UM CRCULO NAQUELE QUE APARECEU PRIMEIRO):
NUSEA VMITO ANEMIA ENTUMESCIMENTO (BOCA) QUEIMAO (BOCA) CIANOSE DESIDRATAO INSUFICINCIA RENAL SIALORRIA RUBOR LACRIMEJAMENTO PULSO IRREGULAR INSNIA/AGITAO GOSTO METLICO PALIDEZ PIGMENTAO ESCAMAO DA PELE SEDE PERDA DE PESO _____Kg BANDAS RANCAS NAS UNHAS OUTROS __________________ CLICA ABDOMINAL DIARRIA COM SANGUE COM MUCO GORDUROSA LQUIDA N EVACUAES/DIA _______ CALAFRIOS FEBRE _________ C CONSTIPAO TENESMO TOSSE EDEMA CEFALIA ICTERCIA FALTA DE APETITE MAL ESTAR RIGIDEZ DE NUCA DOR MUSCULAR SUDORESE FRAQUEZA DATA ______/_____/______ VISO TURVA VISO DUPLA COMA DELRIO DIFICULDADE PARA FALAR DIFICULDADE PARA DEGLUTIR VERTIGENS IRRITABILIDADE TORPOR PARALISIA _______________ PUPILAS DILATADAS CONSTRITAS FIXAS FORMIGAMENTOS OUTROS: (Descrever) INFECES DE: OUVIDO OLHO BOCA PRURIDO ERUPO CUTNEA LESES DE PELE: (Descrever)

ALERGIA CONHECIDA: (Descrever)

RECIDIVA DA DIARRIA: SIM NO DESCONHECIDO

TEVE QUADRO SEMELHANTE ANTES?___________

OUTRAS DOENAS ANTERIORES OU DADOS PESSOAIS IMPORTANTES

DURAO DA DOENA ATUAL

CONTATO COM CASOS SEMELHANTES ANTES DO INCIO DA DOENA (NOMES)

ENDEREOS E TELEFONES

NOMES DOS CASOS NA CASA OCORRIDOS APS A DOENA (EM SEQNCIA)

DATAS DO INCIO

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3. ATENDIMENTO MDICO
RECEBEU ATENDIMENTO MDICO [ ] SIM [ ] NO LOCAL DO ATENDIMENTO MDICO (NOME DO SERVIOS DE SADE) [ [ FOI HOSPITALIZADO [ ] SIM [ ] NO [ [ ] UNIDADE DE SADE ________________________ [ ] PRONTO-SOCORRO ________________________ [ ] CONSULTRIO ____________________________ [ ] PRONTO-ATENDIMENTO ____________________ ] AMBULATRIO_____________________ ] VISITA DOMICILIAR ] HOSPITAL _________________________

ENDEREO: __________________________________________________________________________

TRATAMENTO RECEBIDO_______________________________________________________________

4. EXAMES LABORATORIAIS
EXAMES LABORATORIAIS [ ] SIM [ ] NO USOU ANTIBITICO ANTES DA COLETA [ ] SIM [ ] NO ____/____/_____ PATGENOS TESTADOS [ ] FEZES [ ] VMITOS [ [ [ ] BACTRIAS___________________________ ] VIRUS _______________________________ ] PARASITAS___________________________ DATA DO RESULTADO ____/____/_____ ____/____/_____ ________________________________________ DATA DA COLETA DATA DE ENVIO RESULTADO ________________________________________

MATERIAL [ [ ] SANGUE

] OUTROS ______________________________ (especificar)

TOXINAS: ________________________________ OUTROS : ________________________________

5. CONCLUSO
EVOLUO DO CASO [ [ [ ] ALTA/CURA ] BITO ] EM OBSERVAO CONFIRMADO [ [ [ ]: CASO DE DTA: __________________________ (Diagnstico) PRIMRIO [ ] ] SE DESCARTADO [ ]: __________________________________________ (especificar o outro diagnstico)

] LABORATORIAL ] CLNICO-EPIDEMIOLGICO

SECUNDRIO [

6. OBSERVAES FINAIS
____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ DATA DA INVESTIGAO: _____/_____/______ DATA DE ENCERRAMENTO DO CASO/CONTROLE: _____/_____/______ INVESTIGADO POR: _________________________________________________ ENCERRADO POR: __________________________________________________

LOCAL DE TRABALHO: ______________________________________________________

- INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO - PARTE I

Informar o nome do indivduo ou instituio Notificante, a data de notificao e a semana epidemiolgica do incio do caso. PARTE I - DADOS DO CASO - Informar os dados do caso, isto , dos indivduos doentes envolvidos no surto em investigao, ou do controle, isto , do indivduo ou comensal sadio envolvido no surto. 1. Nome do caso (Doente) ou do controle (No-Doente) - nome completo e legvel, data de nascimento, idade, ocupao, local de trabalho, sexo; Endereo completo do caso, pontos de referncia e telefone. Dos itens 2 a 6, preencher os dados apenas para os casos (doentes): Informar o incio dos sintomas, anotando data, hora e perodo provvel de incubao (diferena entre a ingesto do alimento suspeito/causa e incio dos sintomas/efeito). Preencher com um X os sinais e sintomas, marcando com um crculo o primeiro sinal ou sintoma apresentado. Informar outras doenas anteriores ou dados pessoais de importncia para a anlise do caso - por exemplo, outras doenas debilitantes, dietas especiais, medicamentos utilizados ou outras suspeitas indicadas pelo prprio paciente. Informar, a durao da doena atual, at a presente data (data da entrevista).Informar o nome de contatos (pessoas) com doena semelhante que o paciente teve antes do incio de sua doena, endereos e telefones, se possvel. Informar os nomes dos casos semelhantes que surgiram em sua casa, na famlia, ou no espao de convivncia (creche, escola, orfanato e similares, trabalho, etc., aps a ocorrncia de sua doena, por seqncia de aparecimento (1o., 2o., 3o., etc.) e as datas do incio da doena. 3. Informar se o paciente recebeu atendimento mdico, por tipo de servio de sade, o nome do local, endereo e o tratamento recebido (nome dos remdios, mg, doses/dia, etc.). Informar se o paciente foi hospitalizado e o nome do hospital e o seu respectivo endereo. 4. Exames laboratoriais - informar se foram feitos exames laboratoriais, se o paciente usou antibitico antes da coleta dos exames, a data da coleta, o tipo de material colhido e a data de envio das amostras ao laboratrio. Informar tipos patgenos testados (bactrias, vrus e parasitos - quais, o resultado e data do resultado (os dados de exames laboratoriais devem ser solicitados ao servio de sade ou ao laboratrio que realizou os exames). Salmonellas, E. coli, Rotavrus, Cryptosporidium e Cyclospora identificados/isolados devem ser encaminhados ao IAL Central/Referncia para subtipagens/testes complementares. 5. Concluso - Informar a concluso do caso - a evoluo do caso se alta/cura, bito, ou em observao (por persistncia de sintomas); o diagnstico, se caso confirmado laboratorialmente ou por critrio clnico-epidemiolgico, se primrio (contato direto com a fonte de transmisso implicada no surto) ou secundrio (pessoa-a-pessoa); se descartado especificar o outro diagnstico. 6. Campo reservado para observaes sobre o acompanhamento do caso (recidivas) ou outras observaes feitas durante a investigao, no contempladas pelos dados da ficha. Preencher a data em que a investigao foi realizada e o nome do responsvel pela investigao; preencher a data do encerramento do caso e o nome do responsvel pelo encerramento.

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3/7
PARTE II - HISTRIA ALIMENTAR E FONTES COMUNS DE TRANSMISSO Ateno: Esta parte deve ser preenchida para Casos (Doentes) e Controles (No-Doentes) envolvidos no surto/episdio em investigao
dependente do perodo de incubao do agente etiolgico) N ORDEM |___| DATA ____/____/_____ ENDEREO COMPLETO DO LOCAL DE INGESTO: TELEFONE TIPO DE REFEIO: HORA DE INGESTO CAF DA MANH |___| LOCAL DE INGESTO (A) ALMOO |___| JANTAR |___| OUTRA |___| _____________________________________

Caso |___| N |_________| Controle |___| N |_________|

7. PRINCIPAIS REFEIES SUSPEITAS COMPARTILHADAS ANTECEDENTES AO INCIO DOS SINTOMAS (Recomenda-se a investigao do alimentos/refeies comuns ingeridas no mnimo at 72 horas antecedentes ao incio dos sintomas, ou

ALIMENTOS CONSUMIDOS (incluir gua e outras bebidas)

PRINCIPAIS INGREDIENTES

INGREDIENTES CONTAMINADOS

MODO DE PREPARAO

LOCAL DE PREPARO

FATORES CONTRIBUINTES DE CONTAMINAO

MARCA/ORIGEM DO PRODUTO UTILIZADO

(B)

(C)

(D)

COMENSAIS: (Recordar os nomes de pessoas que consumiram a mesma refeio e se ficaram ou no doentes)

N ORDEM |___| DATA

TIPO DE REFEIO: HORA DE INGESTO ____/____/_____

CAF DA MANH |___| LOCAL DE INGESTO (A)

ALMOO |___|

JANTAR |___|

OUTRA |___| _____________________________________

ENDEREO COMPLETO DO LOCAL DE INGESTO:

TELEFONE

ALIMENTOS CONSUMIDOS (incluir gua e outras bebidas)

PRINCIPAIS INGREDIENTES

INGREDIENTES CONTAMINADOS

MODO DE PREPARAO

LOCAL DE PREPARO

FATORES CONTRIBUINTES DE CONTAMINAO

MARCA/ORIGEM DO PRODUTO UTILIZADO

(B)

(C)

(D)

COMENSAIS: (Recordar os nomes de pessoas que consumiram a mesma refeio e se ficaram ou no doentes)

4/7
N ORDEM |___| DATA ____/____/_____ ENDEREO COMPLETO DO LOCAL DE INGESTO: TELEFONE TIPO DE REFEIO: HORA DE INGESTO CAF DA MANH |___| LOCAL DE INGESTO (A) ALMOO |___| JANTAR |___| OUTRA |___| _____________________________________

ALIMENTOS CONSUMIDOS (incluir gua e outras bebidas)

PRINCIPAIS INGREDIENTES

INGREDIENTES CONTAMINADOS

MODO DE PREPARAO

LOCAL DE PREPARO

FATORES CONTRIBUINTES DE CONTAMINAO

MARCA/ORIGEM DO PRODUTO UTILIZADO

(B)

(C)

(D)

COMENSAIS: (Recordar os nomes de pessoas que consumiram a mesma refeio e se ficaram ou no doentes)

N ORDEM |___| DATA

TIPO DE REFEIO: HORA DE INGESTO ____/____/_____

CAF DA MANH |___| LOCAL DE INGESTO (A)

ALMOO |___|

JANTAR |___|

OUTRA |___| _____________________________________

ENDEREO COMPLETO DO LOCAL DE INGESTO:

TELEFONE

ALIMENTOS CONSUMIDOS (incluir gua e outras bebidas)

PRINCIPAIS INGREDIENTES

INGREDIENTES CONTAMINADOS

MODO DE PREPARAO

LOCAL DE PREPARO

FATORES CONTRIBUINTES DE CONTAMINAO

MARCA/ORIGEM DO PRODUTO UTILIZADO

(B)

(C)

(D)

COMENSAIS: (Recordar os nomes de pessoas que consumiram a mesma refeio e se ficaram ou no doentes)

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5/7
8. OUTROS DADOS COMPLEMENTARES PARA A INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA
DADOS SOBRE O CONSUMO DE VERDURAS E FRUTAS (NOME DOS LOCAIS/ENDEREO): [ [ ] VERDURAS/FRUTAS ADQUIRIDAS DIRETO DA HORTA/POMAR ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ] VERDURAS/FRUTAS ADQUIRIDAS DE SUPERMERCADO/MERCADO/QUITANDA ______________________________________________________________________________________________________________________

DESINFETA AS VERDURAS COM: [ ORIGEM DO LEITE CONSUMIDO: [ ] PASTEURIZADO [

] CLORO

] VINAGRE

] OUTROS______________________ [ MODO DE CONSUMO:

] NO DESINFETA

] UHT/ LONGA VIDA

] DA FAZENDA

] CRU

] FERVIDO

] ESQUENTA SEM FERVER

[ ] NO BEBE SITUAO DA CAIXA D'GUA:

ORIGEM DA GUA CONSUMIDA: [ ] GUA DA REDE PBLICA [ ] POO, MINA OU BICA [ ] RIO, LAGO [ ] MINERAL [ ] OUTRA________ ___________________________

__________________________________________________ OUTROS PROBLEMAS:

MODO DE CONSUMO: [ ] DIRETO DA TORNEIRA [ ] FILTRADA [ ] FERVIDA [ ] DESINFECO COM CLORO [ ] OUTRO _________________________________

__________________________________________________

SISTEMA PBLICO DE ABASTECIMENTO DE GUA CAPTAO: [ ] MANANCIAIS [ ] POO ARTEZIANO [ ]OUTRO _____________________________________

SITUAO DO SISTEMA PBLICO DE ABASTECIMENTO DE GUA (descrever os problemas observados): ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

TRATAMENTOS (Descrever): __________________________________________________________________________ DISTRIBUIO (Descrever): ___________________________________________________________________________ SISTEMA DE ESGOTO DA RESIDNCIA/ESTABELECIMENTO [ ] PBLICO [ ] FOSSA SPTICA [ ] FOSSA SECA [ ] ESGOTO A CU ABERTO

SITUAO DO SISTEMA PBLICO DE ESGOTO DA CIDADE (descrever os problemas observados): ________________________________________________________________________________________

] DIRETAMENTE NO SOLO

] DIRETAMENTE NO RIO [

] OUTRO ______________

PROCEDIMENTOS DE RISCO: [ ] USO COMPARTILHADO DE TALHERES E OUTROS UTENSLIOS ] USO DE PENICOS PARA AS CRIANAS ] BEBEDOUROS E REA DE LAVAGEM DE ROUPAS COMPARTILHADAS ] HIGIENE PRECRIA DE MAMADEIRAS E CHUPETAS ] LAVAGEM DE MOS INADEQUADAS: [ ] NO PREPARO ALIMENTOS, OU [ ] NA TROCA DE FRALDAS, [ ] S REFEIES, OU [ ] OUTROS: ______________ ________________________

CONDIES HIGINICO-SANITRIAS DA RESIDNCIA/ESTABELECIMENTO [ [ [ ] CONDIES HIGINICAS PRECRIAS NA COZINHA [ ] LIXO E OUTROS RESDUOS MAL DISPOSTOS ] OUTROS ________________________________

[ [ [ [ [

] CONDIES HIGINICAS PRECRIAS NO (S) BANHEIRO (S) [ ] CONDIES HIGINICAS GERAIS INADEQUADAS

] NO CUIDADO COM AS CRIANAS

CONTATOS COM GUAS DE RECREAO NAS LTIMAS 6 SEMANAS [ ] PISCINA [ ] LAGO [ ] RIO [ ] PARQUE AQUTICO [ ] OUTROS_________

SE SIM, FORNECER ENDEREOS:

EVENTOS OU REUNIES ANTES DA DOENA ______________________________ ____/____/_____

NO. DE PESSSOAS PRESENTES____________ NO. PESSOAS DOENTES __________________

ENDEREO:

VIAGENS REALIZADAS DURANTE O LTIMO MS (PARA ONDE - OUTRA CIDADE, OUTRO ESTADO, OUTRO PAS) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ CONTATO COM ANIMAIS ( Espcies e nmero de cada) INVESTIGADO POR UNIDADE DE SADE TELEFONE MUNICPIO DATA DA INVESTIGAO ____/____/_____ DATA DE ENCERRAMENTO DO CASO/CONTROLE ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____

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(Verso da pgina 57)

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6/7 9. CONSUMO DE ALIMENTOS NO PERODO INVESTIGADO (*) ALIMENTO GUA LEITE QUEIJO FRESCO MUSSARELA IOGURTE COALHADA DOCE CASEIRO DOCES EM CONSERVA SUCOS NATURAIS CARNE BOVINA CARNE SUNA AVES PEIXES FRUTOS DO MAR LINGUIA SALSICHA PRESUNTO SALAME MORTADELA OVOS ARROZ FEIJO ABOBRINHA AGRIO ALFACE BATATA BERINGELA BETERRABA BRCOLI CEBOLA CENOURA CHEIRO-VERDE COUVE COUVE-FLOR MANDIOCA MANDIOQUINHA MILHO VERDE PEPINO PIMENTO RCULA TOMATE VAGEM MANGA GOIABA UVA MORANGO SIM NO ORIGEM MARCA

(*) Em creches, escolas e outras instituies fechadas de convvio dirio solicitar tambm o cardpio das refeies no perodo investigado.

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7/7 - INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO - PARTE II Parte II - HISTRIA ALIMENTAR DO CASO E FONTES COMUNS - esta parte deve ser preenchida para Casos (Doentes) e Controles (No-Doentes) envolvidos no surto/episdio em investigao - anotar se caso ou controle e nmero de ordem no surto. 7. Principais refeies suspeitas compartilhadas antecedentes ao incio dos sintomas (recomenda-se a investigao dos alimentos/refeies comuns ingeridas no mnimo at 72 horas antecedentes ao incio dos sintomas ou dependente do perodo de incubao do agente etiolgico): - Em N de Ordem (1, 2, 3, etc.) anotar as refeies compartilhadas por sua seqncia de ingesto e antecedncia ao incio dos sintomas, identificando se caf da manh, almoo, jantar ou outra); anotar data, hora da ingesto e local da ingesto - no local da ingesto deve ser informado o nome do local e a categoria, recorrendo-se Lista de Classificao, item A. Informar o endereo completo do local de ingesto. - Informar todos os alimentos consumidos pelo caso ou controle, em cada refeio (os principais ingredientes, os provveis ingredientes contaminados (suspeitos), o modo de preparao (item B da Lista de Classificao), o local de preparo (item C da lista), os fatores contribuintes de contaminao (item D da lista) e a marca ou origem dos produtos industrializados ou comercializados que foram ingeridos diretamente ou utilizados na preparao; informar se produto importado, nacional ou produo local, artesanal ou caseiro). - Em Comensais - Informar em cada refeio os nomes das pessoas que ingeriram a mesma refeio e se ficaram ou no doente. - Informar sobre os alimentos consumidos nas refeies anteriores ao aparecimento do surto de acordo com o perodo provvel de incubao - Se houver suspeita, devido ao quadro clnico apresentado, de doena com um perodo maior de incubao (por exemplo, Parasitas), preencher os dados at 6 dias ou mais antes do surto, acrescentando mais folhas intermedirias da Parte II, e anotando devidamente as datas e tipo de refeio. No caso da Hepatite A, o perodo de incubao varia de 15 a 50 dias, em mdia 28 a 30 dias - nesta doena, a investigao dever considerar a exposio/fatores de risco a partir de 15 dias a 50 dias antes do surto. 8. Outros dados importantes para a investigao do caso - Informar a origem das verduras e frutas consumidas, os endereos, e os procedimentos de desinfeco para o consumo. - Informar a origem do leite consumido e o modo de consumo. - Informar a origem da gua consumida, o modo de consumo, problemas com a caixa d'gua; - Descrever o tipo de sistema (pblico) de abastecimento do local, da cidade e a situao do sistema. - Descrever o sistema de esgoto da casa, do local, da cidade e a situao do sistema. - Descrever as condies higinico-sanitrias e procedimentos de risco da residncia ou estabelecimento onde ocorreu o surto para detectar possveis fatores de risco/fontes de transmisso a serem avaliados no estudo epidemiolgico analtico. - Informar se o paciente teve contato com guas de recreao nas ltimas 6 semanas tais como piscinas, lagos, rios, parque aqutico e outros e fornecer os endereos. - Informar se o paciente participou de eventos (festas e similares) e reunies antes do incio da doena, a data, o nmero de pessoas presentes e de pessoas doentes, se for o caso. Anotar o endereo do evento/reunio. - Informar se nos ltimos 30 dias o paciente realizou viagens para outra cidade, outros estados ou outro pas, e anotar datas de ida e volta. - Informar se o paciente tem contato com animais - especificar as espcies e o nmero de cada. Anotar informaes sobre o investigador - nome, unidade de sade, telefone, municpio, data da investigao e de encerramento do caso. 9. Consumo de Alimentos - Levantar os tipos de alimentos consumidos habitualmente, buscando informaes sobre a origem e/ou o local de venda e endereo (caseiros, artesanais, industrializados, vendedor de rua, etc.) e se industrializado, a marca. - Em creches, escolas e outras instituies fechadas de convvio dirio solicitar tambm o cardpio das refeies no perodo investigado.

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LISTA DE CLASSIFICAO PARA PREENCHIMENTO DE INFORMAES OU CDIGOS NOS FORMULRIOS DE INVESTIGAO DE SURTOS DE DOENAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS/GUA:
A. LOCAL DE INGESTO - Domiclio - Restaurante ______________ (tipo la carte, self service,etc.) - Refeitrio de Empresa - Lanchonete - Bar - Mercearia - Padaria - Cafeteria - Doceria - Creche - Escola - Igreja/Templo - Acampamento - Hospital - Presdio - Picnic - Eventos com Buffet (ou similares com locao mvel de servios alimentcios) - Outro (descrever) - Desconhecido
2

- Escola - Igreja/Templo - Acampamento - Hospital - Presdio - Picnic - Eventos com Buffet (ou similares com locao mvel de servios alimentcios) - Catering (local de preparo da comida de avio) - Fbrica ______________________ - Fazenda _____________________ - Venda/Comrcio _______________ - Transporte ___________________ - Armazenamento _______________ - Alimento importado _____________ - Produto comercial servido direto sem preparao - Outros (descrever) - Desconhecido

D. FATORES CONTRIBUINTES DE CONTAMINAO FATORES DE CONTAMINAO 1 C1 - Parte de substncia txica de peixes ou outros animais (ex., ciguatera) C2 - Substncia txica intencionalmente colocada (ex., cianeto ou fenolftalena para causar doena) C3 - Substncias txicas ou fsicas acidental/incidentalmente colocadas (ex., sanitizantes, produtos de limpeza, etc.) C4 - Aditivos em quantidades excessivas (ex., niacina no po) C5 - Utenslios txicos (panelas galvanizadas com alimentos cidos, utenslios de cobre com bebidas carbonatadas, etc.) C6 - Produtos crus/Ingredientes contaminados por patgenos de origem animal ou ambiental (ex. Salmonella Enteritidis em ovos, Norwalk em frutos do mar, E. coli em brotos/verduras, etc.) C7 - Ingesto de produtos crus contaminados (ostras cruas, ovos, etc.) C8 - Alimentos de fontes poludas (ex., mariscos) C9 - Contaminao cruzada com ingredientes crus de origem animal (ex., frango cru na tbua de corte) C10 - Contato manual de trabalhadores/manipuladores (ex., produtos j prontos) C11 - Contato das luvas de trabalhadores/manipuladores (ex. alimentos j prontos) C12 - Manipulao de alimento por pessoas infectadas ou portadoras de patgenos (ex., Staphylococcus, Salmonella, Norwalk) C13 - Limpeza inadequada de utenslios e superfcies no processo de preparao do alimento (ex., tbuas de corte) C14 - Armazenamento inadequado/ambiente contaminado (despensas, freezer contaminados, etc.) C15 - Outra fonte de contaminao (Descrever)
1

B. MODO DE PREPARAO M1 - Alimentos ingeridos crus ou mal cozidos, como mariscos, ovos mexidos e outros (especificar). M2 - Massas cozidas ou assadas (ex., lasanha, caarolas, etc.) M3 Mltiplos alimentos (ex., aperitivos, salgadinhos, buffet) M4 Alimentos preparados na mesa (ex., posta de carne, fil de peixe, etc.) M5 Ingredientes com toxina natural (ex., cogumelo venenoso, molusco) M6 Carnes e aves assadas ou cozidas (ex., rosbife, peru assado, frango assado, lombo, etc.) M7 Saladas preparadas com um ou mais ingredientes cozidos (ex., macarro, batata, atum) M8 - Misturas lquidas ou semi-lquidas de alimentos potencialmente perigosos (ex., molhos de carne outros tipos de molhos; cremes, etc.) M9 Contaminao qumica (com metal pesado, pesticida, etc.) M10 Guloseimas assadas (ex., tortas, bombas, etc.) M11 Alimentos processados comercialmente (ex., frutas e vegetais em conserva, sorvetes, doces) M12 Sanduches (ex., cachorro quente, hambrguer, etc.) M13 Bebidas (ex., leite, bebidas gasosas ou no, sucos preparados, etc..) M14 Saladas com ingredientes crus (ex., salada de frutas, salada verde, etc.) M15 Outros no includos nas categorias acima (descreva o item). M16 Desconhecido, veculo no foi identificado. C. LOCAL DE PREPARO DO ALIMENTO CONTAMINADO - Domiclio - Restaurante ______________ (tipo la carte, self service,etc.) - Refeitrio de Empresa - Lanchonete - Bar - Mercearia - Padaria - Cafeteria - Doceria - Creche ADAPTAO DE:

FATORES DE PROLIFERAO AMPLIFICAO P1 - Permanncia de alimentos em temperatura ambiente por muitas horas (ex., durante a preparao e na at ser servido) P2 - Esfriamento lento (ex., utenslios fundos ou grandes assados) P3 - Temperaturas frias inadequadas (refrigeradores inadequados/no funcionando corretamente, etc.) P4 - Preparao de alimentos com muita antecedncia antes de servir (ex., preparao de banquetes no dia anterior) P5 - Armazenamento frio prolongado (ex., permitindo o crescimento de patgenos psicroflicos) P6 - Tempo e temperatura insuficientes durante o aquecimento (ex., equipamento funcionando mal, grandes quantidades de alimentos, etc.) P7 - Acidificao insuficiente (ex., conservas caseiras ou comerciais clandestinas) P8 - Atividade de gua insuficientemente baixa (ex. produtos defumados, etc.) P9 - Descongelamento inadequado de produtos congelados (ex., descongelamento no ambiente) P10 - Empacotamento anaerbico/atmosfera modificada (ex., peixes empacotados vcuo, saladas em embalagem de plstico e gs) P11 - Fermentao inadequada (ex., carne processada, queijos) P12 - Outras situaes que promovem ou permitem o crescimento de agentes microbianos ou substncias txicas (descrever). FATORES DE SOBREVIVNCIA 1 S1 - Tempo e temperatura insuficientes durante o cozimento/aquecimento (ex., carnes em geral, includas as aves, assadas, alimentos enlatados, pasteurizao inadequada) S2 - Tempo e temperatura insuficientes durante o reaquecimento (ex., molhos, assados, etc.) S3 - Acidificao inadequada (ex., maioneses, tomates em conservas, etc.) S4 - Descongelamento inadequado acompanhado por cozimento insuficiente (, ex. peru congelado) S5 - Outros processos precrios que permitem a sobrevivncia do agente (Descrever)

1 Bryan FL, Guzewich JJ, Todd ECD. Surveillance of Foodborne Disease III. Summary and Presentation of Data on Vehicles and Contributory Factors; Their Value and Limitations. Journal of Food Protection, 60; 6:701-714, 1997. 2 Weingold, SE, Guzewich JJ, Fudala JK. Use of foodborne disease data for HACCP risk assessment. Journal of Food Protection, 57:9:820-830, 1994.

(Verso da pgina 61)

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SISTEMA NICO DE SADE/MINISTRIO DA SADE CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE _________________________________________________________________

FORMULRIO 03

RESUMO DA HISTRIA DE CASOS E CONTROLES - INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DE SURTO DE DOENA TRANSMITIDA POR ALIMENTOS/GUA
LOCAL DE OCORRNCIA: ENDEREO:
7. REFEIO/FON TE SUSPEITA 8. INCIO DOS SINTOMAS

DATA DO SURTO

____/____/____

DATA DA NOTIFICAO ____/_____/_____

10. SINAIS E SINTOMAS

12. ALIMENTOS CONSUMIDOS NA REFEIO SUSPEITA/OUTRAS VIAS 11. DURAO (DIAS)

13. EXAMES LABORATORIAIS USO DE ANTIBITICO DATA DA COLHEITA

14. EVO LUO

6. ATEND. MDICO ATENDIMENTDIMDICO

1. N ORDEM

RESULTADO

DIA DO MS

DIA DO MS HORA

5.DOENA

MATERIAL

2. NOME DAS PESSOAS/COMENSAIS (doentes e no doentes) ENVOLVIDOS NO SURTO 4. IDADE 3. SEXO

9. PERODO INCUBAO

DIARRIA

CLICAS

NUSEA

VMITO

FEBRE

US/DS/UVE:

INVESTIGADOR:

CARGOFUNO:

DATA DA INVESTIGAO : _____/_____/_____

ASSINATURA:

63

BITO

HORA

CURA

RESUMO DA HISTRIA DE CASOS E CONTROLES - INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DE SURTO DE DOENA TRANSMITIDA POR ALIMENTOS - INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO
Registrar o local de ocorrncia, a data do surto e data de notificao; Anotar o endereo completo do local de ocorrncia; Dados especficos da investigao epidemiolgica: 1. Anotar o nmero de ordem do caso que est sendo investigado; 2. Informar o nome completo das pessoas envolvidas no episdio ( doentes e no doentes); 3. Informar o sexo - escrever M para Masculino e F para Feminino; 4. Informar a idade - aps a idade escrever a para anos, m para meses e d para dias; 5. Informar se a pessoa teve a doena ou no - preenchendo com S para doente e N para no doente 6. Informar se o tipo de atendimento mdico recebido preenchendo com H - se o doente foi hospitalizado e AM para outros tipos de atendimento mdico (PS/PA, UBS, etc.); 7. Refeio/Fonte suspeita (exposio suspeita) - informar o dia do ms e hora em que foi consumida a refeio suspeita ou se exps a outra fonte de transmisso suspeita; 8. Incio dos sintomas - informar o dia do ms e hora em que o doente apresentou os primeiros sintomas; 9. Informar o perodo de incubao em horas; 10. Sinais e sintomas - preencher os espaos em branco assinalando com um X para SIM informando os sinais e sintomas que os pacientes apresentaram, na linha correspondente cada caso; 11. Durao - anotar a durao da doena para os que se recuperaram, em dias; 12. Alimentos consumidos na refeio suspeita/Outras vias - preencher os espaos em branco com os principais alimentos consumidos pelos comensais ou outras vias suspeitas a que se expuseram, assinalando com um X para os que ingeriram/expuseram-se na linha especfica para cada caso. 13. Exames laboratoriais Informar se o doente fez uso de antibitico antes da colheita de material para exame (preencher S para SIM e N para No); Informar o tipo de material colhido para exame (preencher com 1- Sangue; 2 - Fezes; 3 - Vmito; 4 - Urina; 5 - Tecidos; 6 - Outros); Informar a data de coleta do material para exame (dia e ms); Informar o resultado do exame laboratorial preenchendo no espao de cada caso: 1 - Shigella; 2 - Salmonella; 3 - S. aureus; 4 - B. cereus; 5 - C. perfringens; 6 - E. coli; 7 - Outros; 14. Informar a evoluo do caso - preencher com um X a opo correspondente: cura ou bito; Informar a unidade de trabalho (DS, ou UVE ou UBS, etc.) do investigador Informar o nome e cargo do investigador Informar a data da investigao - incio e trmino Assinatura do investigador responsvel

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SISTEMA NICO DE SADE/MINISTRIO DA SADE CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE _________________________________________________________________

FORMULRIO 03A

RESUMO DE RESULTADOS LABORATORIAIS - INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DE SURTO DE DOENA TRANSMITIDA POR ALIMENTOS/GUA
LOCAL DE OCORRNCIA ENDEREO: DATA DO SURTO ____/____/____ DATA DA NOTIFICAO ____/____/____

DADOS LABORATORIAIS DOS CASOS

NOME LAB. REAL. TESTE N DE IDENTIFICAO NOME DO PACIENTE TIPO DE MATERIAL COLETADO DATA DE COLETA DATA ENTRADA NO LAB. DATA DO RESULTADO RESULTADOS Organismo Sorotipo, padres de fago, tipo de toxina, etc.,

1. 2 3 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

DADOS LABORATORIAIS DE MANIPULADORES DE ALIMENTOS 1. 2. 3

DADOS LABORATORIAIS DE ALIMENTOS/AMBIENTE

INTERPRETAES AGENTE ETIOLGICO RESPONSVEL PELO SURTO:

VECULO:

FONTE DE CONTAMINAO:

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(Verso da pgina 65)

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SISTEMA NICO DE SADE/MINISTRIO DA SADE CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE _________________________________________________________________

FORMULRIO 04

FICHA DE IDENTIFICAO DE REFEIO SUSPEITA/FONTE COMUM DE TRANSMISSO

DATA DO SURTO:___/___/___ HORA:__________________ LOCAL DO SURTO: ____________________________

ALIMENTO OU OUTRA FONTE COMUM

Pessoas que consumiram o alimento especfico ou se expuseram a outra fonte comum NODOENTES (b)

Pessoas que no consumiram o alimento especfico ou no se expuseram a outra fonte comum NODOENTES (d) RA (DIFEREN A %) RR

DOENTES (a)

TOTAL (a + b)

% DE DOENTES

DOENTES (c)

TOTAL (c + d)

% DE DOENTES

OBS: Esta ficha deve ser preenchida a partir dos dados do Resumo de Histrias de Casos e Controles - Investigao Epidemiolgica de Surto de DTA, para cada refeio suspeita, quando o grupo exposto compartilhou mais de uma refeio comum.

67

TESTES DE SIGNIFICNCIA ESTATTICAS - CLCULO DO TESTE DE X (CHI QUADRADO) Alimento implicado/Outra Fonte comum _____________RR = ou OR = TABELA 2 X 2 DO SURTO (PASSO 1) EXPOSIO DOENTES NODOENTES COMERAM A b NO C d COMERAM TOTAL a+c b+ d TABELA 2 X 2 FREQNCIA ESPERADA (PASSO 2) EXPOSIO DOENTES NOTOTAL DOENTES COMERAM ae be ae + be NO COMERAM ce de ce + de TOTAL ae + ce CLCULOS PASSO 1 i) a + b = ii) c + d = iii) a + c = iv) b + d v) n = vi) ae = i x vii) be = i - vi viii) ce = iii ix) de = ii CLCULOS PASSO 2 iii /v = = vi = viii = CLCULOS PASSO 3 be + de ae+ be + ce + e (ne)

TOTAL a+b c+d a + b + c + d (n)

PASSO 1 Preencha na Tabela 2 x 2 do Surto os dados do alimento epidemiologicamente implicado e calcule os totais das margens(a +b; c + d; a + c; b +d) e a soma dos totais (n). Se algum destes totais marginais for menor que 10 pule os Passos 2 a 4 e use o Teste Exato de Fisher, adiante. Calcule ao lado os itens i, ii, iii, iv e v. PASSO 2 Preencha na Tabela 2 x 2 de Freqncia Esperada os totais das margens da Tabela do Surto (a +b; c + d; a + c; b +d) e a soma dos totais (n). Calcule as freqncias esperadas para ae, be, ce e de e preencha a Tabela de Freqncia Esperada. Se algum destes totais for menor que 5, pule os Passos 3 e 4 e use o Teste Exato de Fisher, adiante. Calcule ao lado os itens vi, vii, viii, e ix. PASSO 3 2 Se vi, vii, viii e ix forem todos maiores que 5, calcule o X : X =
2

n[(a x d - c x b) - n/2] (a +b)(c + d)(a + c)(b + d) CLCULOS PASSO 4 X2 = p-value =

PASSO 4 Compare o X2 probabilidade (p-value) de valores crticos da distribuio de X2: Valores de X2 p-value 2,71 0,10 3,84 0,05 7,88 0,005

Interpretao = 2 Um valor de X de 3,84 ou maior (p<0,05) indica que h evidncia que sugere uma diferena entre a Tabela do Surto e Tabela de Freqncia Esperada , e 2 assim, o alimento sob investigao est associado doena observada. Um valor de X de 7,88 ou maior (p<0,005) indica que h forte evidncia que sugere uma diferena entre a Tabela do Surto e a de Freqncia Esperada, e assim, o alimento sob investigao relacionado doena observada.

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TESTE EXATO DE FISCHER (para quando os Passos 3 e 4 no puderam ser calculados): EXPLICAO: Se a, b, c ou d na Tabela do Surto = 0, ento: p-value = (a + b)! (c + d)! (a + c)! (b + d)! (n!) (a!)(b!)(c!)(d!) Se a, b, c ou de for > 0 ento: p-value = p(1) + p(2) + p(3)......+p(x) onde p(1) o p-value associado com a Tabela do Surto; p(2) o p-value para a Tabela criada quando c -1 substitudo por c na Tabela do Surto enquanto se mantm os totais marginais; p(3) o valor para a Tabela criada quando c - 2 substitudo para c na Tabela de Surto enquanto se mantm os totais marginais; e assim por diante at p(x) se a, b, c ou d = 0. Quando fazemos clculos manuais ou usando calculadoras, possvel cancelar valores no numerador e denominador antes de finalizar a operao. O Teste Exato de Fischer pode ser usado para analisar qualquer Tabela 2 x 2, mas se a clula de freqncia da Tabela de Surto for > 5, o nmero de clculos requeridos para determinar o p-value ser muito grande, o que exige uma calculadora de velocidade. Todos estes testes podem ser realizados facilmente utilizando-se o EPI Info. CLCULOS PASSO 5 Calcule inicialmente os itens i a v : i) a + b = ii) c + d = iii) a + c = iv) b + d v) n = Depois calcule vi = p (1): vi) p1 = (a + b)! (c + d)! (a + c)! (b + d)! (n!) (a!)(b!)(c!)(d!) vii) Cancele primeiramente os valores no numerador/denominador;

O smbolo ! chamado de fatorial. O fatorial de 4 (4!), por exemplo = 1 x 2 x 3 x4 = 24

viii) Calcule para os valores que permaneceram; ix) Calcule p(2); p(3) .......p(x); x) p-value = p(1) + p(2) + p(3) + ......+p(x) = _______________. Interpretao: Se o p-value calculado no passo 5 menor ou igual a 0,05 ento h evidncia que sugere que o alimento investigado est relacionado doena; se menor ou igual a 0,005 h ento uma forte evidncia dessa associao.

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(verso da pgina 69)

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SISTEMA NICO DE SADE/MINISTRIO DA SADE FORMULRIO 05 CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE _____________________________________________

RELATRIO FINAL DE INVESTIGAO DE SURTO DE DOENA TRANSMITIDA POR ALIMENTOS/GUA - DTA

1. NOTIFICANTE: 2. DATA DE NOTIFICO: ____/____/____ 3. DATA DO SURTO: ____/____/____ 4. DOENA: ______________ 5. SE: |___|___|

6. LOCAL DE EXPOSIO/OCORRNCIA DO SURTO (A): ___________________________________________ MUNICPIO: _________________ 8. DATA DO INCIO DOS SINTOMAS: DO PRIMEIRO CASO: DO PRIMEIRO CASO EXPOSTO CONHECIDO: DO LTIMO CASOS EXPOSTO CONHECIDO: 10. NMERO DE PESSOAS ENVOLVIDAS NO SURTO: DOENTES NO -DOENTES TOTAL (se Coorte) TAXA DE ATAQUE DA DOENA: ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____

7. DATA DO INCIO DA INVESTIGAO: ____/____/____ 9. DURAO DA DOENA AGUDA: (fazer um crculo se horas ou dias) A MAIS CURTA _______________ (HORAS, DIAS) A MAIS LONGA MEDIANA DESCONHECIDA [ ] _______________ (HORAS, DIAS) _______________ (HORAS, DIAS)

11. NMERO DE PESSOAS QUE RECEBERAM ATENDIMENTO MDICO: HOSPITALIZADAS PS/PA/OUTROS 12. EVOLUO: CURA/ALTA :

13. PERODO DE INCUBAO: (fazer um crculo se horas ou dias) O MAIS CURTO _______________ (HORAS, DIAS) O MAIS LONGO MEDIANO DESCONHECIDO [ ] _______________ (HORAS, DIAS) _______________ (HORAS, DIAS)

________ % BITOS:

(Favor desenhar a Curva Epidmica em anexo) 14. NMERO DE DOENTES POR: FAIXA SEXO ETRIA MASCULINO FEMININO <1a 1-4 a 5-19a 20-49a > 50a TOTAL 15. NMERO DE NO-DOENTES POR: FAIXA SEXO ETRIA MASCULINO FEMININO <1a 1-4 a 5-19a 20-49a > 50a TOTAL 16. QUADRO CLNICO: SINAIS E SINTOMAS FEBRE NUSEA VMITO DIARRIA DIARRIA SANGUIN. CLICA ABDOMINAL OUTROS (especificar) 17. INVESTIGAO LABORATORIAL: 17.1. AMOSTRAS DE DOENTES: N AMOSTRAS FEZES COLETADAS N AMOSTRAS FEZES POSITIVAS PARA: (Especificar gnero, espcie, sorotipo) 18. ALIMENTOS CONSUMIDOS: ALIMENTO RR OR RA (%) N %

N CASOS PRIMRIOS:

N CASOS SECUNDRIOS:

17.2. AMOSTRAS DE TRABALHADORES: N AMOSTRAS FEZES COLETADAS N AMOSTRAS FEZES POSITIVAS PARA: (Especificar gnero, espcie, sorotipo)

19. OUTRAS VIAS DE TRANSMISSO (Especificar) RR/OR RA (%)

RESULTADOS DO TESTE ESTATSTICO:

17.3. AMOSTRAS DE ALIMENTOS: (Especificar o alimento analisado e o resultado)

17.4. AMOSTRAS AMBIENTAIS: (Especificar o tipo de amostra e o resultado) RESULTADOS DO TESTE ESTATSTICO:

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20. OUTRAS INFORMAES SOBRE O (S) ALIMENTO (S) IMPLICADO (S) (Especificar conforme a Lista de Classificao ) PRINCIPAIS INGREDIENTE LOCAL DE MARCA/ INGREDIENTES CONTAMINADO PREPARO (C) ORIGEM

NOME

MODO DE PREPARAO (B)

21. FATORES CONTRIBUINTES DE CONTAMINAO (D) (Especificar conforme a Lista de Classificao ) CONTAMINAO PROLIF./AMPLIF. SOBREVIVNCIA (S1 a S5) (C1 a C15) (P1 a P12)

] NO FOI POSSVEL DETERMINAR O ALIMENTO

[ ] NO FOI POSSVEL DETERMINAR FATORES CONTRIBUINTES TOTAL DE PESSOAS ENTREVISTADAS |___________| [ ] ESTUDO DE COORTE [ ] ESTUDO DE CASO-CONTROLE [ ] TESTES LABORATORIAIS AMBIENTE [ ] INSPEO NA FBRICA OU ESTABELECIMENTO

22. MTODO DE INVESTIGAO: [ [ [ [ ] SOMENTE ENTREVISTAS DE CASOS (DOENTES) ] TESTES LABORATORIAIS PACIENTES [

] TESTES LABORATORIAIS ALIMENTOS ] RASTREABILIDADE DOS PRODUTOS [

] ANLISE DA PREPARAO DOS ALIMENTOS [

] INVESTIGAO DE FONTES (FAZENDA, ESTURIOS, PESQUEIROS, ETC.)

] OUTRO _______________________________

23. CONCLUSO: [ ] SURTO DE DTA CONFIRMADO AGENTE ETIOLGICO _____________

SE CONFIRMADO, INFORMAR: N CASOS LABORATORIALMENTE CONFIRMADOS |__________| N CASOS POR CRITRIO CLNICO-EPIDEMIOLGICO |__________|

] DESCARTADO (Especificar) _______________________

N CASOS DESCARTADOS |__________|

24. MEDIDAS TOMADAS PARA O CONTROLE DO SURTO E PREVENO DE NOVOS CASOS:

COMENTRIOS:

DOCUMENTOS ANEXADOS: [ [ [ [ [ [ [ ] RESUMO DAS HISTRIAS DE CASOS E CONTROLES - INV. EPIDEMIOLGICA SURTO DE DTA (FORM. 02) ] RESUMO DE RESULTADOS LABORATORIAIS (FORM. 02A) ] FICHA DE IDENTIFICAO DE REFEIO SUSPEITA/FONTE COMUM DE TRANSMISSO (FORM. 04) ] CURVA EPIDMICA ] RESUMO DOS ACHADOS DA VIGILNCIA SANITRIA ] RELATRIO NARRATIVO DA INVESTIGAO ] OUTRO (Especificar) ________________________

INFORME A CONDIO DESTE, SE: [ ] RELATRIO INICIAL/PRELIMINAR [ [ ] ATUALIZAO DE INFORMAES ] RELATRIO FINAL

INVESTIGADOR RESPONSVEL: NOME: CARGO/FUNO: TEL.: FAX :

US/DS/UVE:

DIRETOR TCNICO/RESPONSVEL:

E-MAIL:

DATA DE ENCERRAMENTO DA INVESTIGAO: ____/_____/_____

ASSINATURA

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CURVA EPIDMICA - SURTO DE ___________________, MUNICPIO DE _______________________, PERODO: _______________ ANO:_____ N DE CASOS (Eixo Y)

LEGENDA

73

(verso da pgina 73)

74

Anexo 3 - Planilha de Controle de Notificao de Surtos DTA (em excel)

75

(Verso da pgina 75)

76

Modelo da Planilha de Controle de Notificao de Surtos DTA (para uso em excel)

ANO _________

SURTOS DE DOENAS TRANSMITIDAS POR GUA E ALIMENTOS NOTIFICADOS A _______, ESTADO DE SO PAULO, ANO ______ (uso em nvel de CVE ou GVE)
Inspeo Sanitria (S = 1 ou N =0)

Estudo Analtico (S=1 ou N = 0)

Data Encerramento Invest.

Fonte de Transmisso

N. Ordem

N. SINAN

Municpio

N. Casos

N. Surto

Doena

GVE

Ms

SE

Critrio Confirmao
Laboratorial( =1) Clinico Epidemiol.(=0)

Comensais/ Expostos
No-Doentes

Atendimento Mdico
PS/PA/Outros

Sexo (M = 1 ou F = 0)

Data Inicio Sintomas

Local de Ocorrncia

Data Investigao

Agente Etiolgico

Data Notificao

Data do Surto

Faixa Etria

Evoluo

Doentes

Hospital

50a e +

20-49a

bito

5-19a

Total

OBS: cole essa tabela em excel, alargue o tamanho das colunas se necessrio e digite os dados de cada surto, linha a linha, semanalmente.

77

Total

1-4 a

Cura

IGN.

<1a

(verso da pgina 77)

78

Anexo 4 PLANILHA/RESUMO DE CONTROLE DE ENCAMINHAMENTO SEMANAL DAS CEPAS DE ENTEROPATGENOS SOB VIGILNCIA ATIVA

79

(verso da pgina 79)

80

Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Centro de Vigilncia Epidemiolgica

VIGILNCIA ATIVA DE ENTEROPATGENOS PLANILHA/RESUMO DE CONTROLE DE ENCAMINHAMENTO SEMANAL DAS CEPAS DE ENTEROPATGENOS IAL Regional ou Central - Setor/Diviso _______________________________ Semana Epidemiolgica: _____

N. Reg.

Nome do Paciente

Endereo

Municpio GVE

Idade

Sexo

Laboratrio Sentinela de origem da cepa

Data da Coleta

Tipo de Amostra* Data

Resultados dos Exames do IAL Central Biologia Patgeno Sorotipo Molecular

(*) Na coluna Tipo de Amostra registrar se fezes, sangue, urina ou outros - especificar Data de Encaminhamento dos Resultados Finais DDTHA/CVE:_____/_____/_____ Nome e Assinatura do Responsvel pelo Setor/Diviso: _______________________________________
(Esta planilha deve ser encaminhada de preferncia semanalmente DDTHA/CVE para o e-mail dvhidri@saude.sp.gov.br)

81

(verso da pgina 81)

82

Anexo 5 MODELO DE OFCIO DE SOLICITAO DE ENVIO DE RELATRIO FINAL OU OUTRAS INFORMAES

83

(verso da pgina 83)

84

Modelo de ofcio de cobrana de relatrio final de surto/doena DTA (uso do CVE e sugesto para as GVE na solicitao aos municpios de envio de informaes de surtos)

SECRETARIA DE ESTADO DA SADE SES/SP COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENAS CCD CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA - CVE
DIVISO DE DOENAS DE TRANSMISSO HDRICA E ALIMENTAR DDTHA Av. Dr. Arnaldo, 351 6 andar sala 607 Fax (0XX11) So Paulo, SP CEP 01246-001Telefone (0XX11) 3081.9804

3066.8258 / 3082.9359 / 3082.9395

Ofcio __________ N

/200___

Data____/____/____

Assunto: Aviso de Solicitao de Envio de Relatrio de Investigao de Surto/Doena

Prezado (a) Sr.(a):

Tendo em vista os prazos decorridos entre a notificao, investigao e encerramento de surtos de Doenas Transmitidas por gua e Alimentos, vimos solicitar a Vossa Senhoria o envio a esta Diviso do Relatrio Final (formulrio 05 acompanhado de cpia dos form. 03,3A e 04 e cpia do relatrio da vigilncia sanitria) dos seguintes surtos:
surto/Incio de doentes notificao Ocorrncia informado etiolgico Municpio Sintomas N SINAN Alimento Fonte ou suspeito

Doena*

(*) - especificar se surto de diarria, hepatite A, botulismo, etc.

Atenciosamente,

__________________________________________ Diretor (a)

__________________________________________ Diretor (a) CVE

Ilmo (a). Sr(a). Dr(a). DD. Diretor da GVE

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Agente

N ord.

Surto/

Data

Data

de

de

(verso da pgina 85)

86

DIVISO DE DOENAS DE TRANSMISSO HDRICA E ALIMENTAR 2008

CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Prof. Alexandre Vranjac

CCD

COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENAS

SECRETARIA DE ESTADO DA SADE