CIR ESP.

2009;85(Supl 1):51-61

CIRUGA ESPAOLA
www.elsevier.es/cirugia

Prevencin de la enfermedad tromboemblica venosa en ciruga general

Juan Ignacio Arcelusa,*, Francisco S. Lozanob, Jos L. Ramosc, Rafael Alsd, Eloy Espne, Pedro Ricof y Eduardo Rosg
de Ciruga General, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, Espaa de Angiologa y Ciruga Vascular, Hospital Universitario, Salamanca, Espaa cServicio de Ciruga General, Hospital Universitario, Getafe, Espaa dServicio de Ciruga General, Hospital Universitario de Sagunto, Valencia, Espaa eServicio de Ciruga General, Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona, Espaa fServicio de Ciruga General C, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, Espaa gServicio de Angiologa y Ciruga Vascular, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, Espaa Miembros del Grupo de Trabajo de Trombosis de la Asociacin Espaola de Cirujanos (Grupo TAEC)
bServicio aServicio

R E S U M E N

Palabras clave: Compresin neumtica intermitente Enfermedad tromboemblica venosa postoperatoria Heparina Heparinas de bajo peso molecular Prevencin Tromboembolismo pulmonar Trombosis venosa profunda

La enfermedad tromboemblica venosa (ETV) postoperatoria constituye una complicacin que afecta aproximadamente a 1 de cada 4 pacientes quirrgicos generales intervenidos y que no reciben medidas para su prevencin. Adems del riesgo de embolismo pulmonar, fatal en muchos casos, los pacientes que sufren ETV estn expuestos a desarrollar complicaciones a largo plazo, tales como sndrome postrombtico o hipertensin pulmonar crnica. Por otra parte, la ETV postoperatoria suele ser asintomtica o producir manifestaciones clnicas que se atribuyen a otros procesos, por lo que muchas veces esta complicacin pasa desapercibida para el cirujano que intervino al paciente. As pues, la mejor estrategia consiste en una eficaz prevencin de la ETV, utilizando para ello las medidas profilcticas adecuadas al nivel de riesgo tromboemblico del paciente. Existe suficiente evidencia de que la ETV se puede prevenir mediante mtodos farmacolgicos, entre los que destacan la heparina y sus derivados, y con mtodos mecnicos como las medias elsticas o los sistemas de compresin neumtica intermitente de los miembros inferiores. Con objeto de reducir en lo posible la incidencia de ETV postoperatoria, se han propuesto estrategias que incluyen la combinacin de frmacos y mtodos mecnicos, nuevos frmacos antitrombticos, o prolongar la duracin de la profilaxis en los casos de muy alto riesgo, como los operados por cncer. Otro aspecto importante es el del momento ptimo de inicio de la profilaxis con los frmacos anticoagulantes, con objeto de conseguir un equilibrio adecuado entre la eficacia antitrombtica y el riesgo de presentacin de complicaciones hemorrgicas. En este artculo revisamos la evidencia disponible para intentar optimizar en lo posible la prevencin de la ETV en ciruga general y en algunos grupos especiales, como la ciruga laparoscpica, de corta estancia y de la obesidad. 2009 AEC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

*Autor para correspondencia. Correo electrnico: j.arcelus@telefonica.net (J.I. Arcelus). 0009-739X/$-see front matter 2009 AEC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

52

CIR ESP. 2009;85(Supl 1):51-61

Prevention of venous thromboembolic disease in general surgery

A B S T R A C T

Keywords: Intermittent pneumatic compression Postoperative thromboembolic disease Heparin Low molecular weight heparins Prevention Pulmonary thromboembolism Deep venous thrombosis

Postoperative venous thromboembolic disease (VTED) affects approximately one in four general surgery patients who do not receive preventive measures. In addition to the risk of pulmonary embolism, which is often fatal, patients with VTED may develop long-term complications such as post-thrombotic syndrome or chronic pulmonary hypertension. In addition, postoperative VTED is usually asymptomatic or produces clinical manifestations that are attributed to other processes and consequently this complication is often unnoticed by the surgeon who performed the procedure. Thus, the most effective strategy consists of effective prevention of VTED using the most appropriate prophylactic measures against the patients thromboembolic risk. There is sufficient evidence that VTED can be prevented by pharmacological methods, especially heparin and its derivatives and with mechanical methods such as support tights or intermittent pneumatic compression of the lower extremities. To reduce the incidence of VTED as far as possible, strategies have been proposed that include a combination of drugs and mechanical methods, new antithrombotic drugs, or prolonging the duration of prophylaxis in patients at very high risk, such as those who have undergone surgery for cancer. Another important aspect is the optimal moment to initiate prophylaxis with anticoagulant drugs with the aim of achieving an adequate equilibrium between antithrombotic efficacy and the risk of hemorrhagic complications. The present article reviews the available evidence to attempt to optimize prevention of VTED in general surgery and in some special groups, such as laparoscopic surgery, short-stay surgery and obesity. 2009 AEC. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
La enfermedad tromboemblica venosa (ETV), que incluye tanto la trombosis venosa profunda en los miembros inferiores (TVP) como el tromboembolismo pulmonar (TEP), representa una grave complicacin que afecta a un porcentaje considerable de pacientes hospitalizados. Cuando no se utilizan medidas para su prevencin, la ETV podra ser responsable del 10% de todos los fallecimientos ocurridos en el hospital, de acuerdo con los resultados de estudios basados en estudios autpsicos1, ascendiendo este porcentaje al 29% en el caso de las muertes postoperatorias2. De hecho, el TEP sigue representando en la actualidad una de las principales causas de mortalidad evitable en los pacientes quirrgicos3. Un reciente estudio epidemiolgico estima en ms de 250.000 el nmero de fallecidos por TEP en los 25 pases de la Unin Europea en el ao 2004, cifra sta que excedera el nmero de fallecidos por cncer de mama, sida y accidentes de trfico, que ascendi a 209.000 en el mismo perodo4. En 1988, Collins et al5 llevaron a cabo un metaanlisis de la bibliografa disponible en el que concluyeron que el 27% de los pacientes quirrgicos generales que no reciban profilaxis antitrombtica desarrollaban una TVP postoperatoria detectada mediante la prueba de captacin de fibringeno marcado con 125I o flebografa ascendente. En la actualidad se acepta que a pesar de la evidente mejora en las tcnicas quirrgicas y cuidados postoperatorios, la incidencia de TVP postoperatoria en ciruga general se mantiene entre el 15 y el 25% dependiendo de las caractersticas del paciente y la intervencin practicada, la de TEP sintomtico entre el 0,5

y el 2% y la de TEP mortal entre el 0,2 y el 0,9%. Adems de estas consecuencias a corto plazo, no debemos olvidar que, como se discute en otro artculo de esta monografa, casi un tercio de los pacientes que sufren una TVP sintomtica desarrollarn un sndrome postrombtico que puede tardar aos en manifestarse y para el que no existen medidas teraputicas eficaces, un porcentaje similar sufrir recidivas de ETV sintomtica en los 8 aos posteriores a la aparicin de la TVP6, y el 4% desarrollar una hipertensin pulmonar en 3-4 aos, tras sufrir un TEP7. Los datos del Registro Informatizado sobre la Enfermedad Tromboemblica en Espaa (RIETE), que incluye en la actualidad ms de 25.000 casos consecutivos, revelan que el 12% de todos los pacientes con ETV sintomtica diagnosticados en nuestro pas han sido intervenidos en las 8 semanas previas a la aparicin de esta complicacin8. Aproximadamente la mitad de estos casos con ETV sintomtica postoperatoria est formada por pacientes sometidos a ciruga abdominal o por cncer, y dos terceras partes han recibido profilaxis frente a la ETV. Aunque la ETV postoperatoria es una complicacin muy prevalente y grave, muchos cirujanos no la perciben como un problema significativo en su prctica habitual. Una posible razn para explicar esta situacin radica en que un elevado porcentaje de los pacientes que sufren una ETV postoperatoria permanecen asintomticos o con escasa clnica. Por otra parte, aquellos que presentan sntomas y signos de ETV lo hacen la mayora de las veces pasados varios das o semanas de la intervencin, cuando el paciente ya ha sido dado de alta, siendo diagnosticados y tratados en otros servicios y por otros especialistas, como cirujanos vasculares, internistas,

CIR ESP. 2009;85(Supl 1):51-61

53

neumlogos, hematlogos o intensivistas, sin que el cirujano que intervino al paciente llegue a ser consciente de que se haya producido dicha complicacin. Por ltimo, en muchas ocasiones, aunque el paciente presente clnica sugestiva de ETV durante su ingreso hospitalario, los sntomas y signos pueden atribuirse a otras causas. Por ejemplo, en un paciente de edad avanzada que sufre disnea y taquipnea durante el postoperatorio, con edema de miembros inferiores, debido a la aparicin de una TVP bilateral con un TEP aadido, se pueden plantear errneamente otros diagnsticos alternativos, como una descompensacin cardaca o edema agudo de pulmn. En efecto, varios estudios demuestran que slo se sospecha la posibilidad de que exista una ETV en el 10-20% de los pacientes que fallecen durante su ingreso hospitalario por un TEP fatal confirmado en la autopsia1,9.

Factores de riesgo de desarrollar una enfermedad tromboemblica venosa postoperatoria

Como se analiza en ms detalle en otro captulo de esta monografa, el riesgo de ETV de un paciente quirrgico viene determinado por la combinacin de factores predisponentes o intrnsecos, tales como la edad avanzada, la obesidad, una historia de ETV previa y cncer, entre otros, a los que se suman los factores denominados desencadenantes o extrnsecos, relacionados con su ingreso, inmovilizacin, intervencin practicada, duracin de la anestesia, canalizacin de vas venosas centrales, etc. Una correcta valoracin de la presencia de estos factores es imprescindible para poder estimar el riesgo tromboemblico potencial de cada paciente y adoptar la profilaxis ms adecuada para cada paciente. En el referido captulo dedicado al riesgo de ETV en ciruga general se muestra un modelo de estratificacin de riesgo en cuatro categoras, basado en la sptima Conferencia de Consenso del American College of Chest Physicians, que es la ms aceptada en la actualidad3.

Los mtodos farmacolgicos, fundamentalmente heparina y derivados, tienen como objetivo fundamental contrarrestar la hipercoagulabilidad habitual durante el postoperatorio, factor ste clave en la trada patognica descrita por Virchow hace ms de siglo y medio y muy habitual, sobre todo en pacientes operados por cncer. Son los ms eficaces y los ms utilizados en nuestro medio. Sin embargo, no estn exentos de complicaciones, fundamentalmente hemorrgicas, y por este motivo su administracin est contraindicada en algunos pacientes. Para los pacientes en los que no es posible usar medicacin anticoagulante y que presentan un elevado riesgo tromboemblico, como ocurre, por ejemplo, en los pacientes politraumatizados o con hemorragia activa de origen gastrointestinal, se recurre a la utilizacin de mtodos mecnicos, como las medias elsticas o la compresin neumtica intermitente (CNI) de los miembros inferiores o de las venas plantares. Estos mtodos, cuyo objetivo fundamental es disminuir la estasis venosa, tambin pueden combinarse con los mtodos farmacolgicos en aquellos casos de muy alto riesgo tromboemblico, ya que su efecto se potencia sin que aumente el riesgo de sufrir complicaciones. A continuacin se revisan con ms detalle las caractersticas y resultados obtenidos con estos mtodos. Es interesante recordar aqu que la Agency for Healthcare Research and Quality de EE.UU. ha evaluado cerca de 80 actuaciones llevadas a cabo en los hospitales y que estn encaminadas a mejorar la seguridad del paciente, concluyendo que la ms efectiva de todas ellas es la adopcin de una profilaxis adecuada frente a la ETV en los pacientes de alto riesgo3. En la actualidad se recomienda adoptar profilaxis antitrombtica especfica a todos los pacientes de ms de 40 aos sometidos a ciruga general mayor, entendiendo como tal aqulla de ms de 60 min de duracin. En funcin del riesgo particular de cada paciente y el tipo de intervencin practicada, se instauran pautas de profilaxis adaptadas a dicho riesgo, como se comentar ms adelante.

Medidas generales

Prevencin de la enfermedad tromboemblica venosa postoperatoria en ciruga general

Aunque la ETV postoperatoria permanece asintomtica o no es correctamente diagnosticada en la mayora (70-90%) de los pacientes que la sufren, el embolismo pulmonar (EP) grave o fatal puede representar la primera manifestacin de esta complicacin. De hecho, la mayora de los pacientes que fallecen por un TEP masivo lo hacen en los primeros 60-75 min de presentar los primeros sntomas, por lo que en muchos casos no hay tiempo de llevar a cabo el diagnstico e instaurar un tratamiento efectivo. Incluso aquellos que sobreviven inicialmente y reciben un tratamiento adecuado, se enfrentan a una mortalidad del 12-18% en los primeros 3 meses y a las secuelas y recidivas a largo plazo ya comentadas. Por todo lo expuesto, la adopcin de medidas profilcticas en pacientes quirrgicos de alto riesgo tromboemblico representa la mejor estrategia para reducir la elevada incidencia de la ETV postoperatoria. En las ltimas cuatro dcadas se han llevado a cabo numerosos estudios prospectivos en los que se han investigado diferentes mtodos profilcticos farmacolgicos y mecnicos para la prevencin de la ETV postoperatoria.

Adems de las medidas habituales recomendables durante el perodo postoperatorio, tales como una adecuada hidratacin y una analgesia eficaz, es muy importante que los pacientes se movilicen precozmente tras la intervencin y que deambulen cuanto ms mejor. En este sentido, no se debe confundir el hecho de que el paciente est sentado al lado de la cama con que realmente est deambulando. Es ms, desde el punto de vista hemodinmico, esta posicin sedente ocasiona ms estasis venosa que permanecer en la cama en decbito supino o con los miembros inferiores elevados. Tambin es recomendable, sobre todo para los pacientes que deben permanecer encamados, que realicen ejercicios de flexoextensin activa repetida de las articulaciones de los tobillos. La colaboracin del personal auxiliar y de enfermera es valiossima para que los pacientes lleven a cabo estas medidas.

Mtodos farmacolgicos
Heparina no fraccionada La heparina no fraccionada (HNF), administrada mediante inyecciones subcutneas a dosis de 5.000 UI, comenzando

54

CIR ESP. 2009;85(Supl 1):51-61

entre 2 y 4 h antes de la intervencin y continuando con las mismas dosis cada 8-12 h hasta la plena deambulacin del paciente o el alta hospitalaria, reduce significativamente el riesgo de ETV en ciruga general. Los beneficios de la HNF se evidenciaron en los aos setenta, cuando un estudio multicntrico internacional coordinado por Kakkar demostr que este frmaco consegua reducir significativamente la incidencia de EP fatal en pacientes quirrgicos generales10. Un metaanlisis realizado a finales de los aos ochenta demostr que la HNF reduce la frecuencia de TVP postoperatoria, detectada por la prueba de captacin de fibringeno marcado o flebografa, de un 22% en los pacientes sin profilaxis a un 9% en los que recibieron heparina5. Asimismo, la incidencia de EP sintomtico se redujo de un 2 a un 1,3%, y la de EP mortal, de un 0,8 a un 0,3%. Como contrapartida, la utilizacin de HNF se asoci a un aumento del 60% en la incidencia de complicaciones hemorrgicas, generalmente de escasa repercusin clnica, como la aparicin de hematomas en la herida operatoria. De forma similar, un anlisis ms reciente de 47 estudios en los que se incluy a ms de 10.000 pacientes revela una reduccin del 68% (del 25 al 8%) en la incidencia de TVP en los pacientes que recibieron HNF respecto a los que no recibieron profilaxis11. En nuestro pas, como demuestran los resultados del ya comentado registro RIETE, la HNF apenas se utiliza en la actualidad para la prevencin y el tratamiento de la ETV, y ha sido sustituida por las heparinas fraccionadas que se describen a continuacin8. Heparinas de bajo peso molecular La HNF se asocia al riesgo potencial de trombocitopenia inducida por la heparina, presenta una escasa biodisponibilidad cuando se inyecta por va subcutnea y una gran variabilidad interindividual en la respuesta a una misma dosis en diferentes pacientes. Por estos motivos, en la actualidad ha sido sustituida en muchos pases occidentales por unas fracciones de la molcula de heparina, obtenidas por diferentes procesos de despolimerizacin, que tienen un peso molecular medio entre 3.000 y 8.000 daltons, denominadas heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Estas heparinas fraccionadas ejercen un mayor efecto inhibidor sobre el factor Xa que sobre la trombina, presentan mejor biodisponibilidad, una mayor vida media en plasma tras su inyeccin subcutnea y tienen una respuesta ms predecible que la HNF. Tales caractersticas permiten en la prctica clnica que las HBPM se administren una vez al da y que no requieran monitorizacin de laboratorio cuando se utilizan para prevenir la ETV postoperatoria. En las dos ltimas dcadas se han llevado a cabo un gran nmero de ensayos clnicos comparando las HBPM con placebo y con HNF en ciruga general, que han incluido a ms de 60.000 pacientes. Los resultados de estos estudios se han analizado en varios metaanlisis, entre los que destaca el realizado por Mismetti et al12, en el que se demostr que las HBPM reducen en un 70% la incidencia de ETV sintomtica en comparacin con la HNF (p = 0,049). Este hallazgo es muy importante porque hasta que se llev a cabo este estudio, slo se haba podido demostrar que las HBPM reducan significativamente la incidencia de TVP asintomtica detectada mediante pruebas isotpicas o flebografa. Ms recientemente, Haas et al13 han comparado la administracin de una HBPM (3.000 UI diarias de certoparina) con

la de HNF (15.000 UI diarias) en ms de 23.000 pacientes intervenidos quirrgicamente. El objetivo fundamental del estudio era analizar la incidencia de TEP mortal en los primeros 14 das del postoperatorio confirmado por autopsia. La incidencia de esta complicacin fue del 0,147% en los que recibieron HBPM y del 0,156% en los que recibieron HNF, sin que existan diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos. La incidencia de complicaciones hemorrgicas fue ms baja en los pacientes que recibieron HBPM: 0,13 y 0,20%, respectivamente. Conviene sealar que las dosis de HBPM administradas en este estudio fueron inferiores a las empleadas habitualmente en pacientes de alto riesgo, que suelen ser superiores a 3.400 UI diarias. Esto podra haber influido en la similar incidencia de TEP en ambos grupos. Las HBPM tienen, en general, una mayor eficacia y una seguridad similar que la HNF en ciruga general12, por lo que se las considera el mejor mtodo disponible, ya que hay que aadir las ventajas prcticas de dosificacin antes comentadas, as como por su menor riesgo de producir trombocitopenia inducida por la heparina14. Dosificacin de las HBPM. Las dosis de HBPM habitualmente utilizadas para la prevencin de la ETV postoperatoria en ciruga se clasifican en funcin del riesgo previsto de presentar esta complicacin. As, se consideran dosis de riesgo moderado las inferiores a 3.400 UI diarias, y dosis de alto riesgo las que superan las 3.400 UI diarias. El metaanlisis antes mencionado de Mismetti et al concluy que las dosis de HBPM de alto riesgo son ms eficaces que las de riesgo moderado para la prevencin del EP sintomtico (p = 0,03), aunque se asocian a un incremento en la frecuencia de complicaciones hemorrgicas de escasa gravedad (p = 0,002)12. En este sentido, un estudio prospectivo escandinavo demostr que en pacientes con alto riesgo de ETV, especialmente aquellos pacientes con cncer, las dosis altas de HBPM son significativamente ms eficaces que las dosis de riesgo moderado, sin que aumente el riesgo hemorrgico. Estos resultados son interpretados por los autores del estudio como una posible mayor tolerancia a las dosis elevadas de HBPM por los pacientes con cncer, en los que es habitual un estado de hipercoagulabilidad15. La tabla 1 detalla las dosis y pautas de administracin recomendadas para las HBPM ms utilizadas en nuestro medio para la prevencin de la ETV en los pacientes quirrgicos en funcin del riesgo de ETV. Inicio de la profilaxis. En general, en pacientes quirrgicos generales de riesgo moderado se inicia la profilaxis a las dosis recomendadas para cada HBPM, habitualmente inferiores a 3.400 UI, aproximadamente 2 h antes de la intervencin. Por su parte, en pacientes de alto y muy alto riesgo que requieren dosis mayores (tabla 2) se suele iniciar la profilaxis de 10 a 12 h antes de la intervencin, para evitar complicaciones hemorrgicas3. En efecto, en el estudio antes mencionado de Bergqvist et al15, la administracin preoperatoria de 5.000 UI de dalteparina 12 h antes de la intervencin ha demostrado ser eficaz y segura en pacientes de alto riesgo. En ciruga ortopdica existe actualmente una tendencia a iniciar la profilaxis farmacolgica pasadas unas 6-8 h de la finalizacin de la intervencin quirrgica. Sin embargo, es

CIR ESP. 2009;85(Supl 1):51-61

55

Tabla 1 Pautas y dosificacin recomendadas para la utilizacin de profilaxis farmacolgica en ciruga general Preparado
Heparina no fraccionada Fondaparinux Heparinas de bajo peso molecular Riesgo moderado Dalteparina (Fragmn) Enoxaparina (Clexane) Nadroparina (Fraxiparina) Tinzaparina (Innohep) Bemiparina (Hibor) Alto o muy alto riesgo Dalteparina (Fragmn) Enoxaparina (Clexane) Nadroparina (Fraxiparina) Tinzaparina (Innohep) Bemiparina (Hibor)

Dosis
5.000 UI cada 8 o 12 h 2,5 mg

Comienzo
1-2 h antes de la ciruga 6 h despus de la ciruga

2.500 UI cada 24 h 20 mg (2.000 UI) diarios 2.850 UI diarias 3.500 UI diarias 2.500 UI diarias 5.000 UI cada 24 h 40 mg (4.000 UI) diarios 3.800 UI diaria* 50 UI/kg peso diarias 3.500 UI diarias

1-2 h antes de la ciruga 1-2 h antes de la ciruga 2-4 h antes de la ciruga 2 h antes de la ciruga 2 h antes (6 h despus) 8-12 h antes de la ciruga 10-12 h antes de la ciruga 2-4 h antes de la ciruga 2 h antes de la ciruga 2 h antes (6 h despus)

* En pacientes de alto riesgo la dosis puede aumentar de acuerdo con el peso del paciente y a partir del cuarto da postoperatorio. En general, se consideran contraindicados estos frmacos en las siguientes circunstancias: Hipersensibilidad conocida al producto. Hemorragias activas. No se administrar heparina ni HBPM en caso de historia de trombocitopenia inducida por heparina previa. Endocarditis bacteriana aguda. Lesiones potencialmente sangrantes como ulcus gastroduodenal activo o ictus hemorrgico. Ditesis hemorrgica. Modificada de Geerts et al3.

Tabla 2 Profilaxis recomendada para cada categora de riesgo de presentar enfermedad tromboemblica venosa en ciruga general Categora
Bajo riesgo Moderado riesgo

Modalidad recomendada (grado de recomendacin*)

Movilizacin precoz y persistente (1C+) HBPM cada 24 h a bajas dosis (< 3.000 UI) (1A) HNF (5.000 UI) cada 12 h (1A) Medias elsticas o CNI, en pacientes con riesgo hemorrgico elevado (1A) HBPM a altas dosis (> 3.400 UI diarias) (1A) HNF (5.000 UI) cada 8 h (1A) Medias elsticas o CNI en pacientes con riesgo hemorrgico elevado (1A) Combinacin de medias elsticas y heparina o HBPM (1A) HBPM a altas dosis (> 3.400 UI diarias) (1C+) HNF (5.000 UI) cada 8 h y medias elsticas o CNI (1C+) Heparina o HBPM en combinacin con mtodos mecnicos (1C+) En pacientes con cncer abdominal, considerar extensin de profilaxis con HBPM durante 4 semanas tras la ciruga (2A) En pacientes con muy alto riesgo hemorrgico o que presentan hemorragia activa, CNI y medias elsticas inicialmente, aadiendo heparina o HBPM cuando cese el riesgo de sangrado (1A)

Alto riesgo

Muy alto riesgo

* Grados de recomendacin3: Recomendacin: 1: Los beneficios superan ciertamente los riesgos y costes. 2: Hay menos certeza de que los beneficios superen los riesgos y costes. Nivel de evidencia (calidad metodolgica de los estudios realizados): A: Resultados consistentes de ensayos clnicos aleatorizados. C+: Estudios observacionales con resultados concluyentes y extrapolacin fiable de ensayos clnicos. B: Resultados inconsistentes de ensayos clnicos o con metodologa dbil. C: Estudios observacionales o extrapolacin de un grupo de pacientes a otro. Jerarqua de las recomendaciones segn el nivel de evidencia: 1A, 1C+, 1B, 1C, 2A, 2C+, 2B, 2C. HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; CNI: compresin neumtica intermitente.

56

CIR ESP. 2009;85(Supl 1):51-61

prcticamente nulo el nmero de estudios llevados a cabo evaluando el inicio postoperatorio en ciruga general. De hecho, el nico ensayo clnico prospectivo llevado a cabo en este sentido se ha realizado con fondaparinux, un inhibidor selectivo del fator Xa, que se comenta ms adelante16. Por el contrario, en la prctica totalidad de los estudios llevados a cabo en ciruga general, la HBPM se inici antes de la intervencin12. Hasta que se disponga de una evidencia cientfica en otro sentido, en la actualidad las principales guas de prctica clnica recomiendan el inicio preoperatorio de la profilaxis con HBPM en ciruga general y oncolgica3,17. En pacientes que reciben anestesia neuroaxial (puncin subaracnoidea o epidural), la Sociedad Espaola de Anestesia y Reanimacin recomienda administrar la HBPM al menos 10-12 h antes de la puncin, o bien pasadas 6 h de sta, y no retirar el catter epidural hasta pasadas 10-12 h de la ltima dosis de HBPM18. Duracin de la profilaxis. Con respecto a la duracin de la profilaxis, la recomendacin habitual es mantenerla durante al menos una semana tras la intervencin o hasta que el paciente deambule plenamente. Con esta pauta de duracin se han realizado la mayora de los estudios llevados a cabo con las HBPM12. El riesgo de ETV se prolonga durante varias semanas en algunos grupos de pacientes quirrgicos, como los sometidos a ciruga electiva de artroplastia de cadera o rodilla o los operados por fractura de cadera. En estos pacientes se ha demostrado que la administracin de una HBPM durante 46 semanas tras la intervencin reduce significativamente el riesgo de TVP detectada mediante flebografa y de ETV sintomtica en comparacin con limitar la profilaxis al ingreso hospitalario, sin que se aumente significativamente el riesgo de complicaciones hemorrgicas19,20. Un anlisis de los resultados del registro RIETE demuestra que el tiempo medio transcurrido desde la intervencin hasta el diagnstico de la ETV postoperatoria es similar en la ciruga abdominoplvica benigna (20 14 das), por cncer (24 16 das) y en la artroplastia de cadera (25 17 das). Adems, este estudio revela que el 53% de los episodios de ETV sintomtica postoperatoria en pacientes que recibieron profilaxis se diagnosticaron tras el cese de sta8. Se han realizado menos estudios investigando la eficacia y la seguridad de la prolongacin de la profilaxis durante varias semanas en ciruga general que en ciruga ortopdica21-24. Un metaanlisis de varios estudios llevados a cabo en pacientes operados por cncer, predominantemente intraabdominal, ha concluido que la prolongacin de la profilaxis con HBPM durante las primeras 4-5 semanas del postoperatorio reduce significativamente la incidencia de TVP total (p = 0,005) y proximal (p < 0,01) detectada mediante flebografa, sin que hubiera un aumento significativo de las complicaciones hemorrgicas25. Ms recientemente, una revisin sistemtica de la bibliografa ha concluido que la profilaxis prolongada reduce significativamente el riesgo de presentar TVP asintomtica en pacientes sometidos a ciruga oncolgica abdominal y plvica, pero no de ETV sintomtica o mortalidad26. Actualmente se sugiere prolongar la profilaxis con HBPM en pacientes operados por cncer y que presenten otros factores de riesgo de sufrir ETV3,14.

Otros frmacos antitrombticos Con objeto de mejorar los resultados de la profilaxis en algunos grupos de pacientes quirrgicos, como los sometidos a ciruga ortopdica con artroplastia de cadera o rodilla, o los operados por cncer, en los que las tasas de ETV postoperatoria son todava inaceptables, se han desarrollado e investigado nuevos frmacos antitrombticos que ejercen una accin selectiva inhibidora sobre el factor Xa y sobre la trombina. Un estudio recientemente publicado ha evaluado la eficacia y la seguridad de un nuevo frmaco antitrombtico de sntesis, el fondaparinux. Este pentasacrido, que acta inhibiendo selectivamente al factor Xa sin inhibir la trombina ni otros factores de la coagulacin, fue comparado con una HBPM en un grupo de ms de 2.000 pacientes sometidos a ciruga abdominal, de los que dos terceras partes sufran cncer y a los que se les practic flebografa ascendente bilateral en el da 10 del postoperatorio16. Los resultados de este estudio demuestran que 2,5 mg de fondaparinux, administrados pasadas 6 h del final de la intervencin quirrgica y siguiendo con la misma dosis diaria hasta el alta, resultan igual de eficaces y seguros que la dalteparina, con una reduccin del 27% en la incidencia de ETV postoperatoria. En los pacientes operados por cncer esta reduccin lleg al 34%. Cabe destacar que ste es el primer estudio prospectivo en el que se evala, en un nmero importante de pacientes quirrgicos generales, una pauta de inicio postoperatorio de la profilaxis. Se estn llevando a cabo en la actualidad varios ensayos clnicos con otros frmacos inhibidores selectivos directos del factor Xa, como el apixabn o el rivaroxabn que, a diferencia del fondaparinux y las HBPM, permiten su administracin oral, si bien por el momento estos estudios slo han incluido a pacientes sometidos a ciruga ortopdica de alto riesgo27. De forma similar, otros grupos de frmacos que ejercen una inhibicin selectiva de la trombina, conocidos como inhibidores directos de la trombina, entre los que destacan el dabigatrn, estn siendo evaluados en ensayos en fase III en ciruga ortopdica, con resultados prometedores28. Una ventaja indudable de muchos de estos nuevos antitrombticos es la posibilidad de administrarlos por va oral sin monitorizacin ni ajustes de dosis, lo que mejorar la aceptacin por parte de los pacientes, sobre todo cuando se requiera un tratamiento prolongado. De hecho, estos frmacos podran sustituir en el futuro a los clsicos anticoagulantes orales, utilizados para la prevencin secundaria de la ETV, cuyo efecto se basa en su accin antivitamina K29.

Mtodos mecnicos
Tanto las medias elsticas de compresin como la CNI tienen como objetivo reducir la estasis venosa postoperatoria en las venas profundas de los miembros inferiores, uno de los factores clave en la etiopatogenia de la ETV. Las medias elsticas ms utilizadas ejercen una compresin decreciente, de aproximadamente 18-23 mmHg en el tobillo y 8-10 mmHg en el hueco poplteo. Las medias utilizadas para la profilaxis no deben confundirse con las medias elsticas de compresin teraputica, utilizadas para el tratamiento de la insuficiencia venosa crnica establecida, que ejercen una presin ms

CIR ESP. 2009;85(Supl 1):51-61

57

elevada, de 30-40 mmHg en el tobillo. Aunque no se utilizan mucho en Espaa, las medias elsticas muy populares en EE.UU. y en varios pases europeos reducen el riesgo relativo de aparicin de TVP postoperatoria en un 52% en comparacin con la no utilizacin de profilaxis, como ha demostrado una reciente revisin de la bibliografa realizada por la Colaboracin Cochrane30. Varios metaanlisis de la bibliografa han demostrado que la CNI de los miembros inferiores, con polainas de plstico aplicadas hasta la rodilla o hasta el tercio superior de los muslos que se insuflan intermitentemente, reduce de manera significativa la incidencia de TVP postoperatoria detectada mediante test de captacin de fibringeno marcado o flebografa31,32. Por otra parte, Ramos et al33 han sido los nicos investigadores que han demostrado que la CNI asociada a HNF reduce la incidencia de TEP sintomtico en un 62% (de un 4 a un 1,5%) cuando se compara con la administracin de HNF sin compresin neumtica en pacientes sometidos a ciruga cardaca. La utilizacin combinada de mtodos farmacolgicos y mecnicos aumenta su eficacia antitrombtica al complementar sus mecanismos de actuacin sobre la estasis venosa e hipercoagulabilidad. En la misma revisin de la bibliografa antes mencionada se demostr que la combinacin de medias ms HNF reduce significativamente el riesgo de TVP postoperatoria, de un 15% (HNF ms medias) a un 4% (HNF)30. Posteriormente, otra exhaustiva revisin sistemtica concluye que los mtodos mecnicos, utilizados en combinacin con los mtodos farmacolgicos, reducen significativamente el riesgo de ETV en la ciruga general34. Un reciente ensayo clnico ha comparado la utilizacin de CNI aislada y en combinacin con fondaparinux en 1.300 pacientes sometidos a ciruga abdominal. Mediante flebografa ascendente bilateral, en el da 10 del postoperatorio se detect ETV en un 5,3% de los pacientes que recibieron CNI ms placebo, y un 1,7% en los que recibieron CNI y fondaparinux (p = 0,004). La incidencia de TVP proximal fue del 1,7 y 0,2% (p = 0,037), y la incidencia de complicaciones hemorrgicas, del 0,2 y 1,6% (p = 0,006), respectivamente35. Actualmente se recomienda la utilizacin de mtodos mecnicos cuando estn contraindicados los frmacos que ejercen un efecto anticoagulante (v. tabla 2). Asimismo, se recomienda la combinacin de mtodos farmacolgicos y mecnicos en pacientes de muy alto riesgo tromboemblico, como los operados por cncer3,36.

Profilaxis en otros tipos de ciruga

Ciruga laparoscpica
La ciruga laparoscpica podra considerarse una tcnica quirrgica tericamente menos trombognica que la ciruga mediante laparotoma, ya que se asocia a una menor agresin tisular y permite una ms rpida recuperacin y movilizacin de los pacientes. Sin embargo, algunas intervenciones como la colecistectoma laparoscpica y la reparacin de la hernia de hiato se realizan con el paciente en posicin de Trendelenburg invertido, con las piernas por debajo del nivel de la aurcula

derecha y estableciendo un neumoperitoneo mediante la insuflacin de CO2 a una presin de 12-14 mmHg. Ambos factores condicionan un compromiso en la hemodinmica venosa asociado a un empeoramiento de la estasis venosa en los miembros inferiores, factor etiopatognico muy importante para el desarrollo de la ETV37. La hipercoagulabilidad postoperatoria, el otro gran factor de la trada patognica de la trombosis, tambin es habitual tras la ciruga laparoscpica, aunque en menor grado que tras la ciruga por laparotoma, como se ha demostrado en varios estudios38,39. A esto habra que aadir que algunas intervenciones ms complejas realizadas por va laparoscpica, como las resecciones de tumores de colon, tienen una duracin considerable, a veces de ms de 6 h, a lo que habra que aadir la hipercoagulabilidad habitual en estos pacientes. Las series publicadas hasta la fecha en pacientes operados por colecistectoma laparoscpica sitan el riesgo medio de TVP en torno al 0,9% sin profilaxis y al 0,5% con profilaxis3. Un reciente estudio prospectivo y aleatorizado ha evaluado la incidencia de TVP postoperatoria en ausencia de profilaxis tras colecistectoma laparoscpica (58 pacientes) o por va abierta (56 pacientes) detectada mediante eco-Doppler realizado preoperatoriamente y a los 3 y 7 das del postoperatorio40. La incidencia de TVP fue del 7% tras colecistectoma laparoscpica y del 16% tras el abordaje por laparotoma (p < 0,05) y la de TVP proximal: 1,5 y 3,7%, respectivamente. Se consideran factores de riesgo en estos pacientes la obesidad, la edad avanzada, la patologa cardiovascular asociada y la historia de ETV previa. En ciruga colorrectal, un estudio prospectivo ha evaluado la incidencia de TVP postoperatoria en 50 pacientes sometidos a reseccin de colon y recto por va laparoscpica y que no recibieron profilaxis antitrombtica41. Mediante eco-Doppler realizado en la primera y tercera semana del postoperatorio se detect TVP en 19 pacientes (38%), localizndose todos los trombos en la pantorrilla. Dado que el nmero de estudios realizado en este tipo de ciruga es escaso y los resultados son muy variables, persiste la controversia acerca de la necesidad de profilaxis antitrombtica en ciruga laparoscpica. Mientras que algunos investigadores no recomiendan la profilaxis sistemtica en pacientes sin factores de riesgo42,43, otros en cambio opinan que s es necesaria la profilaxis en este tipo de ciruga44. Las guas ms utilizadas, en pacientes con factores de riesgo o sometidos a intervenciones prolongadas, recomiendan los mtodos mecnicos y las HBPM a las dosis adecuadas al nivel de riesgo3,36. Hace 8 aos, la Sociedad de Ciruga Endoscpica de EE.UU. recomend que ante un paciente que es intervenido por va laparoscpica debe emplearse la misma profilaxis que se llevara a cabo en un caso equivalente operado por va abierta convencional45. Posteriormente, esta misma sociedad ha revisado la evidencia y ha publicado recientemente nuevas recomendaciones para diferentes intervenciones llevadas a cabo por va laparoscpica46. En pacientes que son intervenidos para llevar a cabo una colecistectoma laparoscpica o una apendicectoma sin factores o con un solo factor de riesgo, recomiendan varias opciones que incluyen no administrar profilaxis o recurrir a la CNI o a la HNF o HBPM. En los pacientes sometidos a estas intervenciones con dos o ms factores de riesgo recomiendan CNI, HNF o HBPM. En cambio, para los

58

CIR ESP. 2009;85(Supl 1):51-61

pacientes operados por hernia de hiato o en los que se practica esplenectoma programada recomiendan alguna de estas opciones por separado si tienen hasta un factor de riesgo, y la combinacin de la CNI con la HNF o HBPM si tienen dos o ms factores de riesgo. No existe una evidencia concluyente acerca de la duracin ideal de la profilaxis en estos pacientes, que en su mayora son dados de alta en las primeras 24-48 h del postoperatorio. En este sentido, un nico estudio ha evaluado la eficacia de extender la profilaxis con una HBPM durante una semana tras el alta en pacientes intervenidos practicando colecistectoma laparoscpica47. De los 209 pacientes incluidos en el estudio se detect TVP mediante ultrasonografa, a las 4 semanas del alta, en 1 caso de los 105 en que no se administr HBPM tras el alta, y en ninguno de los 104 pacientes en los que se prolong la profilaxis. Ante estos resultados, y hasta que se realicen estudios con un mayor nmero de pacientes, se sugiere mantener la profilaxis con HBPM durante la hospitalizacin como prctica habitual, y slo extenderla durante una semana en los casos de alto riesgo. En nuestra opinin, podran ser candidatos a la prolongacin de la profilaxis los pacientes con cncer, antecedentes de ETV, con varios factores de riesgo y aquellos que previsiblemente van a tener una movilizacin limitada tras el alta hospitalaria.

Ciruga mayor ambulatoria

La mayora de las recomendaciones existentes para la prevencin de la ETV postoperatoria en ciruga general van dirigidas a intervenciones realizadas bajo anestesia general y con ingreso hospitalario3,17,36. En los ltimos aos, el porcentaje de intervenciones quirrgicas llevadas a cabo sin ingreso hospitalario o con alta precoz, y con tcnicas de anestesia locorregional ms sedacin o de bloqueo neuroaxial, ha aumentado exponencialmente. Sin embargo, apenas existen estudios sobre la prevalencia y la prevencin de la ETV en este tipo de ciruga. Por otra parte, la complejidad de las intervenciones llevadas a cabo en estas unidades de ciruga mayor ambulatoria tambin se ha incrementado, no siendo raro que en muchos de estos pacientes se lleven a cabo intervenciones por va laparoscpica, como colecistectoma o ciruga para corregir el reflujo gastroesofgico. Adems, muchos de los pacientes intervenidos en rgimen ambulatorio tienen cada vez mayor edad y comorbilidades asociadas. Todo esto comporta un mayor riesgo potencial de presentacin de ETV postoperatoria en este tipo de ciruga. Algunas series retrospectivas han evaluado la incidencia de ETV tras ciruga de la hernia inguinal. Por ejemplo, Riber et al48 revisaron su experiencia en 2.281 pacientes operados de hernia inguinal sin ingreso durante 10 aos, y slo detectaron un caso de EP no mortal. Otro estudio ms reciente realizado en el Reino Unido ha evaluado a 2.484 pacientes intervenidos por presentar hernia inguinal, de los cuales 1.854 recibieron profilaxis antitrombtica (74%). Slo se detectaron dos pacientes con TVP, uno en el grupo de 630 pacientes sin profilaxis (0,15%) y otro entre los 1.854 que recibieron profilaxis (0,053%)49. Ante esta falta de evidencia en ciruga mayor ambulatoria, qu estamos haciendo los cirujanos con estos pacientes? Para contestar a esta pregunta tenemos que recurrir a las

encuestas o a las revisiones de historias clnicas. Un estudio holands ha remitido una encuesta a 118 servicios de ciruga general, en la que se evaluaban diferentes aspectos relativos a la prevencin de la ETV en ciruga de pared, laparoscpica, de varices, mama y proctolgica, sin ingreso hospitalario50. Cabe destacar que se consigui obtener respuesta de todos los encuestados tras dos envos postales y una llamada por telfono. Los resultados revelan que el 58% de los servicios utilizan profilaxis sistemtica en sus pacientes, el 19% lo hacen a demanda en funcin de la presencia de factores de riesgo, y el 23% restante nunca la utilizan. Por otra parte, llama la atencin que en el 79% de los servicios la profilaxis se limita a una nica dosis de HBPM preoperatoria. Slo un 6% prolonga la profilaxis de 1 a 5 das o hasta la plena deambulacin del paciente. En un estudio llevado a cabo en la provincia canadiense de Ontario se remiti una encuesta similar a 600 cirujanos51. En lo que respecta a las 267 encuestas contestadas vlidas (44%), y para un supuesto caso de ciruga para una hernia inguinal en un paciente de 40 aos, el 64% no utilizara profilaxis en abordaje laparoscpico, ascendiendo al 85% el porcentaje que no utilizara profilaxis si el paciente fuera operado por va abierta. En cuanto a las modalidades utilizadas, el 26 y el 11% utilizaran mtodos farmacolgicos para el abordaje laparoscpico y abierto, respectivamente. Ambos estudios ponen de manifiesto una gran variabilidad en cuanto a la utilizacin de profilaxis antitrombtica en ciruga ambulatoria. En nuestro pas, la Asociacin Espaola de Ciruga Mayor Ambulatoria (ASECMA) public en 2006 unas recomendaciones para la tromboprofilaxis en ciruga mayor ambulatoria52. Este interesante documento incluye un modelo de estratificacin de riesgo basado en el tipo de intervencin y caractersticas del paciente. As, por ejemplo, se consideran intervenciones de riesgo moderado la ciruga laparoscpica de ms de 60 min de duracin y las intervenciones para corregir hernias de pared bilaterales, y de bajo riesgo la ciruga laparoscpica de menos de 60 min de duracin, las hernias de pared unilaterales, la colecistectoma, la ciruga perianal y la ciruga de partes blandas. Por su parte, se consideran pacientes de riesgo moderado los de ms de 40 aos, con antecedentes de ETV, cncer activo, sndrome proliferativo crnico, sndrome nefrtico, trombofilia conocida y parlisis del miembro inferior. Este documento incluye recomendaciones en funcin del riesgo estimado, de modo que para los pacientes de bajo riesgo sometidos a intervenciones de bajo riesgo se recomiendan medias elsticas; para los pacientes de riesgo moderado sometidos a intervenciones de bajo riesgo, una combinacin de medias y HBPM a bajas dosis, y para los de riesgo moderado sometidos a intervenciones de riesgo moderado, la combinacin de medias elsticas y HBPM a altas dosis (v. tabla 1). En cuanto a las pautas de profilaxis con HBPM, recomiendan comenzar su administracin 12 h antes de la intervencin o 6 h despus de su finalizacin. Finalmente, la duracin recomendada es de al menos 7 das, con un seguimiento por telfono de su correcta utilizacin.

Ciruga de la obesidad
La obesidad, considerada como un ndice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2, representa un factor de riesgo

CIR ESP. 2009;85(Supl 1):51-61

59

para desarrollar ETV postoperatoria. Un estudio realizado en la Clnica Mayo evidenci que la mitad de los EP fatales postoperatorios que se diagnosticaron en ese centro ocurrieron en pacientes obesos mrbidos53. As pues, se recomienda administrar profilaxis a todos los pacientes obesos sometidos a ciruga mayor. Con respecto a las dosis que deben utilizarse, y aunque no hay estudios concluyentes, se ha sugerido incrementar al menos un 25% la dosis de HBPM en pacientes obesos54. Diferente es el problema planteado por los pacientes obesos mrbidos (IMC > 40 kg/m2) que se someten a ciruga baritrica para conseguir una reduccin del peso corporal. En general, estas intervenciones son de duracin prolongada y la movilizacin de los pacientes limitada durante los primeros das del postoperatorio. Por otra parte, se ha documentado una significativa hipercoagulabilidad y reduccin de la actividad fibrinoltica durante el postoperatorio precoz tras la realizacin de bypass gstrico, tanto por va abierta como laparoscpica55. La mayora de los estudios llevados a cabo, sobre todo en EE.UU., han documentado una incidencia de ETV sintomtica entre el 0,2 y el 2% en pacientes que haban recibido diferentes modalidades de profilaxis, fundamentalmente medias, CNI y heparina. Por su parte, la incidencia de TEP fatal oscila entre el 0,2 y el 0,3%, mientras que la tasa global de mortalidad postoperatoria se encuentra entre el 0,1 y el 2%56,57. De acuerdo con los resultados del Registro Internacional de la Ciruga Baritrica, que incluye ms de 38.000 pacientes intervenidos en todo el mundo (www.asbs.org), la incidencia de ETV sintomtica es del 0,35%, y lo que es ms importante, el TEP fatal representa, con 28 casos, la principal causa de mortalidad postoperatoria, por delante de la insuficiencia cardaca y la fuga anastomtica, con 17 y 15 casos, respectivamente. Una serie retrospectiva de ms de 5.500 pacientes operados en un centro hospitalario document una incidencia de EP fatal de un 0,21%, superior a la existente en la actualidad tras artroplastia de cadera58. En este estudio se identificaron los siguientes factores de riesgo independientes de desarrollar ETV postoperatoria: insuficiencia venosa crnica severa, IMC > 60 kg/m2, obesidad abdominal y sndrome de apnea del sueo. Otros factores de riesgo identificados en otros estudios son la historia de ETV previa, tabaquismo, fuga anastomtica y edad superior a 50 aos59. Los mtodos recomendados para la prevencin de la ETV en este tipo de ciruga incluyen la deambulacin precoz y agresiva, la CNI y los mtodos farmacolgicos. Entre stos destacan la HNF, administrada por va subcutnea a dosis entre 5.000 y 7.500 UI cada 8 h o por va intravenosa en perfusin continua a 400 UI/h. Otra opcin es la administracin de HNF a dosis ajustadas para conseguir unas concentraciones plasmticas de actividad anti-Xa entre 0,11 y 0,25 UI/ml. Las HBPM investigadas en ciruga baritrica han sido la enoxaparina, a dosis entre 40 y 80 mg/24 h, que equivalen a 4.000 y 8.000 UI/24 h, la nadroparina, entre 5.700 y 9.500 UI/24 h y 5.000 UI/24h de dalteparina. Tambin se ha propuesto la utilizacin de filtros de cava temporales en casos de muy alto riesgo, pero su uso es controvertido56,57. Con respecto a las dosis de HBPM, destaca un estudio realizado en un grupo de

481 pacientes intervenidos en un hospital de Michigan en el que todos los pacientes recibieron medias y CNI. Los primeros 92 pacientes de la serie recibieron adems enoxaparina a dosis de 3.000 UI (30 mg) cada 12 h y los 389 restantes 4.000 UI (40 mg) de enoxaparina cada 12 h. La incidencia de TVP sintomtica en ambos grupos fue del 5,4 y el 0,6% (p < 0,01), respectivamente, y las complicaciones hemorrgicas fueron del 1 y el 0,3% (no significativas). Los autores del estudio concluyen que las dosis de 4.000 UI (40 mg) de enoxaparina cada 12 h son eficaces y seguras en pacientes con obesidad mrbida sometidos a ciruga baritrica y que adems reciben mtodos mecnicos para prevenir la ETV postoperatoria60. La duracin ptima de la profilaxis en la ciruga baritrica est por determinar, ya que no se han realizado ensayos clnicos prospectivos en este sentido. No obstante, algunos estudios han demostrado que un porcentaje elevado de casos de ETV postoperatoria se presentan tras cesar la profilaxis o despus del alta hospitalaria61,62, por lo que se podra considerar prolongarla en casos de muy alto riesgo.

Declaracin de conflicto de intereses

Los autores han declarado no tener ningn conflicto de intereses.

B I B L I O G R A F A

1. Sandler DA, Martin JF. Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients: Are we detecting enough deep vein thrombosis? J Roy Soc Med. 1989;82:203-5. 2. Linblad B, Eriksson A, Bergqvist D. Autopsy-verified pulmonary embolism in a surgical department: Analysis of the period from 1951 to 1968. Br J Surg. 1991;78:849-52. 3. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of venous thromboembolism: The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest. 2004;126:S388-400. 4. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvist D, Brecht JG, et al. Venous thromboembolism, (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost. 2007;98:756-64. 5. Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials in general, orthopaedic, and urologic surgery. N Engl J Med. 1988;318:1162-73. 6. Prandoni P, Lensing AWA, Cogo A, Cuppini S, Villalta S, Carta M, et al. The long-term course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med. 1996;125:1-7. 7. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo F, et al. Incidence of chronic thromboemboilic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med. 2004;350:2257-64. 8. Arcelus JI, Monreal M, Caprini JA, Guisado JG, Soto MJ, Nez MJ, et al. Clinical presentation and time-course of postoperative venous thromboembolism: Results from the RIETE Registry. Thromb Haemost. 2008;99:546-51. 9. Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest. 1995;108:978-81.

60

CIR ESP. 2009;85(Supl 1):51-61

10. Kakkar VV, Corrigan TP, Fossard DP, Shelton MG, Thirlwall J. Prevention of fatal postoperative pulmonary embolism by low doses of heparin. An international multicenter trial. Lancet. 1975;2:45-51. 11. Attia J, Ray JG, Cook DJ, Douketis J, Ginsberg JS, Geerts WH. Deep vein thrombosis and its prevention in critically ill adults. Arch Intern Med. 2001;161:1268-79. 12. Mismetti P, Laporte S, Darmon JY, Buchmller A, Decousus H. Meta-analysis of low molecular weight heparin in the prevention of venous thromboembolism in general surgery. Br J Surg. 2001;88:913-30. 13. Haas S, Wolf H, Kakkar AK, Fareed J, Encke A. Prevention of fatal pulmonary embolism and surgical mortality in surgical patients. A randomized double-blind comparison of LMWH with unfractionated heparin. Thromb Haemost. 2005;94:814-9. 14. Agnelli G. Prevention of venous thromboembolism in surgical patients. Circulation. 2004;110(Suppl IV):S4-12. 15. Bergqvist D, Burmark US, Flordal PA, Frisell J, Hallbk T, Hedberg M, et al. Low molecular weight heparin started before surgery as prophylaxis against deep vein thrombosis: 2500 versus 5000 XaI units in 2070 patients. Br J Surg. 1995;82:496-501. 16. Agnelli G, Bergqvist D, Cohen AT, Gallus AS, Gent M, PEGASUS investigators. Randomized clinical trail of postoperative fondaparinux versus perioperative dalteparin for prevention of venous thromboembolism in high-risk abdominal surgery. Br J Surg. 2005;92:1212-20. 17. Samama CM, Albadalejo P, Benhamou D, Bertin-Maghit M, Bruder N, Doublet JD, et al. Venous thromboembolism prevention in surgery and obstetrics: Clinical practice guidelines. Eur J Anaesthesiol. 2006;23:95-116. 18. Sociedad Espaola de Anestesiologa-Reanimacin y Teraputica del Dolor. Gua clnica de frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia neuroaxial. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52:413-20. 19. Cohen AT, Bailey CS, Alikhan R, Cooper DJ. Extended thromboprophylaxis with low molecular weight heparin reduces symptomatic venous thromboembolism following lower limb arthroplasty: A meta-analysis. Thromb Haemost. 2001;85:940-1. 20. Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: A meta-analysis of the randomised trials. Lancet. 2001;358:9-15. 21. Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT, Eldor A, Nilsson PE, Le Moigne-Amrani A, et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med. 2002;346:975-80. 22. Lausen I, Jensen R, Jorgensen LN, Rasmussen MS, Lyng KM, Andersen M, et al. Incidence and prevention of deep venous thrombosis occurring late after general surgery: Randomised controlled study of prolonged thromboprophylaxis. Eur J Surg. 1998;164:657-63. 23. Rasmussen MS. Preventing thromboembolic complications in cancer patients alter surgery: A role for prolonged thromboprophylaxis. Cancer Treat Rev. 2002;28:141-4. 24. Rasmussen MS, Jorgensen LN, Wille-Jorgensen P, Nielsen JD, Horn A, Mohn AC, et al. Prolonged prophylaxis with dalteparin to prevent late thromboembolic complications in patients undergoing major abdominal surgery. J Thromb Haemost. 2006;4:2384-90. 25. Bottaro Rasmussen MS, Wille-Jorgensen P, Jorgensen LN. Extended out-of-hospital low molecular weight heparin prophylaxis against venous thromboembolism in patients after cancer operations. J Thromb Haemost. 2005;3(Suppl 1): Abstract P2213.

26. Akl EA, Terrenato I, Barba M, Sperati F, Muti P, Schnemann J. Extended perioperative thromboprophylaxis in patients with cancer. Thromb Haemost. 2008;100:1176-80. 27. Turpie AGG. Oral, direct factor Xa inhibitors in development for the prevention and treatment of thromboembolic diseases. Artherioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:1238-47. 28. Di Nisio M, Middeldorp S, Bller HR. Direct thrombin inhibitors. N Engl J Med. 2005;353:1028-40. 29. Bounameaux H. The novel anticoagulants: Entering a new era. Swiss Med Wkly. 2009;139:60-4. 30. Amaragiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Systematic Review 2000; 3:CD001484. 31. Clagett GP, Reisch JS. Prevention of venous thromboembolism in general surgical patients. Results of a meta-analysis. Ann Surg. 1988;208:227-40. 32. Vanek VW. Meta-analysis of effectiveness of intermittent pneumatic compression devices with a comparison of thighhigh to knee-high sleeves. Am Surg. 1998;64:1050-8. 33. Ramos R, Salem BI, de Pawlikowski MP, Coordes C, Eisenberg S, Leidenfrost R. The efficacy of pneumatic compression stockings in the prevention of pulmonary embolism after cardiac surgery. Chest. 1996;109:82-5. 34. Kakkos SK, Caprini JA, Geroulakos G, Nicolaides AN, Stansby GP, Reddy DJ. Combined intermittent pneumatic compression and pharmacological prophylaxis for prevention of venous thromboembolism in high-risk patients. Cochrane Database Syst Rev 2008; 4: CD005258. 35. Turpie AG, Bauer K, Caprini JA, Comp PC, Gent M, Muntz JE, Apollo Investigators. Fondaparinux combined with intermittent pneumatic compression versus intermittent pneumatic compression alone for prevention of venous thromboembolism after abdominal surgery: A randomized, double-blind comparison. J Thromb Haemost. 2007;5:1854-61. 36. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest. 2008;133:S381-453. 37. Mallo CL, Martn E, Lpez J, Jover JM, Martnez J, Margalet I, et al. Efecto del neumoperitoneo en la hemodinmica venosa durante la colecistectoma laparoscpica. Influencia de la edad de los pacientes y del tiempo de la ciruga. Med Clin (Barc). 2003;120:330-4. 38. Caprini JA, Arcelus JI, Laubach M, Size G, Hoffman KN, Coats RW II, et al. Postoperative hypercoagulability and deep-vein thrombosis after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 1995;9:304-9. 39. Diamantis T, Tsiminikakis N, Skordylaki A, Samiotaki F, Vernadakis S, Bongiorni C, et al. Alterations of hemostasis after laparoscopic and open surgery. Hematology. 2007;12:561-70. 40. Milic DJ, Pejcic VD, Zivic SS, Jovanovic SZ, Stanojkovic ZA, Jankovic RJ, et al. Coagulation status and the presence of postoperative deep vein trombosis in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2007;21:1588-92. 41. Cheung HS, Chung CC, Yau KK, Siu WT, Wong SK, Chiu E, et al. Risk of deep vein thrombosis following laparoscopic rectosigmoid cancer resection in Chinese patients. Asian J Surg. 2008;31:63-8. 42. Bergqvist D, Lowe G. Venous thromboembolism in patients undergoing laparoscopic and arthroscopic surgery and in leg casts. Arch Intern Med. 2002;162:2173-6. 43. Ljungstrm K-G. Is there a need for antithrombotic prophylaxis during laparoscopic surgery? Not always. J Thromb Haemost. 2005;3:212-3.

CIR ESP. 2009;85(Supl 1):51-61

61

44. Rasmussen MS. Is there a need for antithrombotic prophylaxis during laparoscopic surgery? Always. J Thromb Haemost. 2005;3:210-2. 45. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Global Statement on deep vein thrombosis prophylaxis during laparoscopic surgery. Surg Endosc. 1999;13:200. 46. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Guidelines for deep venous thrombosis prophylaxis during laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2007;21:1007-9. 47. Tincani E, Piccoli M, Turrini F, Crowther MA, Melotti G, Bondi M. Video laparoscopic surgery: Is out-of-hospital thromboprophyaxis necessary? J Thromb Haemost. 2005;3:214-5. 48. Riber C, Alstrup N, Nymann T, Bogstad JW, Wille-Jrgensen P, Tnnesen H. Postoperative thromboembolism after day-case herniorrhaphy. Br J Surg. 1996;83:420-1. 49. Enoch S, Woon E, Blair SD. Thromboprophylaxis can be omitted in selected patients undergoing varicose veinsurgery and hernia repair. Br J Surg. 2003;90:818-20. 50. Wasowicz-Kemps DK, Biesma DH, Schagen van Leuween J, van Rashorst B. Prophylaxis of venous thromboembolism in general and gynecologic day surgery in the Netherlands. J Thromb Haemost. 2006;4:269-71. 51. Beekman R, Crowther M, Farrokhyar F, Birch DW. Practice patterns for deep vein thrombosis prophylaxis in minimalaccess surgery. Can J Surg. 2006;49:197-202. 52. Grupo corporativo de ASECMA sobre tromboprofilxis en CMA. Recomendaciones de tromboprofilaxis en ciruga mayor ambulatoria. Cir May Amb. 2006;11:11-7. 53. Blaszyk H, Bjrnsson J. Factor V Leiden and morbid obesity in fatal postoperative pulmonary embolism. Arch Surg. 2000;135:1410-3. 54. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecularweight-heparin. The seventh ACCP Conference on

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126:S188-203. Nguyen NT, Owings JT, Gosselin R, Pevec W, Lee SJ, Goldman C, et al. Systemic coagulation and fibrinolysis after laparoscopic and open gastric bypass. Arch Surg. 2001;136:900-16. Rocha AT, de Vasconcellos AG, da Luz Neto ER, Arajo DM, Alves ES, Lopes AA. Risk of venous thromboembolism and efficacy of thromboprophylaxis in hospitalized obese medical patients and in obese patients undergoing bariatric surgery. Obes Surg. 2006;16:1645-55. Hamad GG, Bergqvist D. Venous thromboembolism in bariatric surgery patients: An update of risk and prevention. Surg Obes Dis. 2007;3:97-102. Sapala JA, Wood MH, Schuhknecht MP, Sapala MA. Fatal pulmonary embolism after bariatric operations for morbid obesity: A 24-year retrospective analysis. Obes Surg. 2003;13:819-25. Gonzalez R, Haines K, Nelson LG, Gallagher SF, Murr MM. Predictive factors of thromboembolic events in patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2006;2:30-5. Scholten DJ, Hoedema RM, Scholten SE. A comparison of two diferent prophylactic dose regimens of low molecular weight heparin in bariatric surgery. Obes Surg. 2002;12:19-24. Prystowsky JB, Morasch MD, Eskandari MK, Hungness ES, Nagle AP. Prospective analysis of the incidence of deep vein thrombosis in bariatric surgery patients. Surgery. 2005;138:759-65. Hamad GG, Choban PS. Enoxaparin for thromboprophylaxis in morbidly obese patients undergoing bariatric surgery: Findings of the prophylaxis against VTE outcomes in bariatric surgery patients receiving enoxaparin (PROBE) study. Obes Surg. 2005;15:1368-74.