MINISTERIO DE TRABAJO E INMIGRACIN

TESORERA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA. 0040
SOLICITUD DE ALTA/BAJA/VARIACIN DE DATOS/ SUSPENSIN/REANUDACIN/EXTENSIN DEL CONVENIO ESPECIAL.

PROTECCIN DE DATOS.- A los efectos previstos en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre (B.O.E. del 14-121999), de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se le informa que los datos consignados en el presente modelo sern incorporados al Fichero General de Afiliacin, regulado por la Orden de 27-07-1994. Respecto de los citados datos podr ejercitar los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin, en los trminos previstos en la indicada Ley Orgnica 15/1999.

INSTRUCCIONES
GENERALES - El documento deber cumplimentarse a mquina o con letras maysculas, sin enmiendas ni tachaduras. - Los espacios en gris deben cumplimentarse por la Administracin de la Seguridad Social. - Este documento se utilizar para efectuar las solicitudes de alta, baja o variacin de datos de cualquier convenio especial.

1. DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE: (Se cumplimentar en todos los casos) 1.1 Nombre y Apellidos: se indicarn el nombre y apellidos completos del/de la solicitante del alta, baja, variacin de datos, suspensin, reanudacin o extensin del convenio especial. 1.2 Nmero de Seguridad Social: se anotar el Nmero de Seguridad Social o Nmero de Afiliacin del/de la solicitante. 1.3 Fecha de nacimiento: se indicar la fecha de nacimiento completa del/de la solicitante. 1.4 Tipo de Documento Identificativo: marque con una X: Documento Nacional de Identidad -DNI-,Tarjeta de Extranjero o, Pasaporte. 1.5 Nmero del Documento Identificativo: se reflejar el Nmero del Documento Identificativo, si se trata de Tarjeta de Extranjero se anotar el Nmero de Identificacin de Extranjero (N.I.E.). 1.6 Domicilio: se har constar el domicilio y telfono de residencia habitual del/de la solicitante. Las denominaciones del nombre de la va pblica y del municipio/entidad de mbito territorial inferior al municipio se anotarn completas. 1.7 Datos Telemticos: Correo electrnico y Nmero de Telfono mvil si desea recibir informacin a travs de SMS del alta/baja o variacin de datos de la solicitud. 2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Se cumplimentar en todos los casos) Se marcar con "X" de qu tipo de solicitud se trata: alta, baja o variacin de datos del convenio especial. Asimismo, se indicar si se trata de la suspensin o reanudacin de un convenio especial de perceptores del subsidio de desempleo para mayores de cincuenta y dos aos, motivada por la simultnea suspensin o reanudacin de la correspondiente prestacin econmica de desempleo, o si se trata de la extensin de un convenio especial suscrito a los familiares del titular por un emigrante retornado o por espaol pensionista de un sistema de previsin social extranjero fallecido o por un pensionista de Suiza residente en Espaa fallecido. En el supuesto de extensin de un convenio especial a los familiares del titular fallecido se cumplimentar el apartado EMIGRANTE O PENSIONISTA DE UN SISTEMA DE PREVISIN SOCIAL EXTRANJERO FALLECIDO. Fecha inicio/cese/variacin de datos/suspensin/reanudacin/extensin: En las solicitudes de alta se indicar, con carcter general, la fecha en que se pretende iniciar el convenio especial, salvo que el mismo se solicite fuera de los noventa das siguientes a la causa que lo origina, en cuyo caso la fecha ser la de presentacin o en el caso de opcin distinta por el/la solicitante se consignar: - Si el convenio especial es normal u ordinario, dependiendo de la causa que lo origina: la fecha del da siguiente a la baja en el correspondiente rgimen de la Seguridad Social como trabajador o asimilado, la fecha del da siguiente al de agotamiento de la prestacin contributiva de desempleo, la fecha de inicio de la prrroga de la incapacidad temporal, la fecha de la resolucin o sentencia que determina la anulacin o revisin de la pensin de incapacidad permanente o jubilacin de la situacin que da origen a la solicitud. - Si el convenio especial es de perceptores de subsidios de desempleo para mayores de 52 aos: la fecha de inicio del citado subsidio de desempleo o la fecha de presentacin de la solicitud si es anterior. - Si el convenio especial es de deportistas de alto nivel: el da 1 del mes en que se haya adquirido la condicin de deportista de alto nivel. - Si el convenio especial es de trabajador con reduccin de la jornada de trabajo con disminucin proporcional de salario: el da de inicio de la reduccin de jornada. - Si el convenio especial es por huelga legal o cierre patronal: el da de inicio de la situacin de huelga o cierre patronal. - Si el convenio especial es por cuidador no profesional de personas en situacin de dependencia: la fecha de inicio de percepcin de la prestacin. - En las solicitudes de baja se indicar la fecha en que se pretende extinguir el convenio especial. - En las solicitudes de variacin de datos se anotar la fecha en que se ha producido la variacin de datos. - En la solicitudes de suspensin y reanudacin, se cumplimentar con la fecha en que se ha suspendido o reanudado, respectivamente, el subsidio de mayores de cincuenta y dos aos o del inicio de la situacin determinante de la suspensin/reanudacin. - En las solicitudes de extensin se indicar la fecha del da siguiente en que se presenta la solicitud. 2.1 Causa de la variacin de datos/suspensin: se cumplimentar nicamente en los supuestos de variacin de datos o suspensin del convenio especial. 2.2 Causa de la baja del convenio especial: se marcar con X la causa por la que se solicita la baja en el convenio especial.

3. TIPO DE CONVENIO ESPECIAL: Se cumplimentar en todos los casos 3.1 Genrico: Se marcar con "X" el tipo de convenio especial del cual se solicita la suscripcin, extincin o variacin de datos. 3.2 Emigrantes e hijos de emigrantes de nacionalidad espaola: Se marcar con X la identificacin del convenio del que se solicita la suscripcin, extincin, variacin de datos o extensin. Para los solicitantes de este tipo de convenio especial, es preciso cumplimentar el apartado 11 de la tercera hoja del modelo (TA.0040 hoja adicional). 3.3 Asistencia sanitaria: Se marcar con X el convenio especial por el que se solicita tener cubierta la asistencia sanitaria o causar baja en la misma. Ser obligatorio cumplimentar el apartado 10 de la tercera hoja del modelo (TA.0040 hoja adicional). 3.4 Funcionarios o empleados espaoles de Organizaciones Internacionales Intergubernamentales: Se marcar con X si se trata de Organismo con sede en Espaa o en el extranjero. Se cumplimentar, obligatoriamente, el apartado 12 de la tercera hoja del modelo (TA.0040 hoja adicional). 3.5 Cuidador no profesional de personas en situacin de dependencia: Se marcar con X si el convenio especial se suscribe por dedicacin completa o por dedicacin parcial, indicando en este caso el nmero de horas semanales y si es perceptor del subsidio para mayores de 52 aos. Se marcar tambin con X si se solicita incremento de base. 3.5.1 Datos relativos a la persona dependiente: Se indicarn los datos completos de la misma. Nombre y apellidos, documento identificativo, NAF, domicilio y fecha de concesin de la prestacin como persona dependiente. 3.6 Convenio Especial para la cotizacin adicional de expedientes de regulacin de empleo 76/2000 y 25/2001: Se marcar con X la casilla correspondiente al expediente de regulacin de empleo por el que se extingui el contrato de trabajo y si es perceptor del subsidio para mayores de 52 aos. Ser obligatorio anotar la fecha en que caus baja en la empresa como consecuencia de uno de estos dos expedientes de regulacin de empleo.

4. CAUSAS DEL CONVENIO ESPECIAL NORMAL U ORDINARIO Se cumplimentar nicamente en los supuestos de alta y exclusivamente si el tipo de convenio especial anotado en el apartado anterior es el "normal u ordinario": Se marcar con "X" la causa que motiva la solicitud del convenio especial normal u ordinario. 5. EFICACIA Y CONTENIDO DEL CONVENIO ESPECIAL (Se cumplimentar en los supuestos de alta) Efectos: se marcar con "X" la opcin elegida exclusivamente si el tipo de convenio especial es alguno de los siguientes: normal u ordinario, perceptor de subsidio de desempleo para mayores de 52 aos, trabajador fijo discontinuo perceptor del subsidio de desempleo con cotizacin por jubilacin o trabajador con reduccin de la jornada de trabajo con disminucin proporcional del salario . Base de cotizacin: de igual forma que para los efectos. En el supuesto de que el tipo de convenio especial sea de deportistas de alto nivel, en el apartado "intermedia" se indicar la base de cotizacin elegida. Se podr optar por la base actualizada siempre que el suscriptor rena los requisitos del artculo 6.2.1 a) b) de la Orden TAS/482/2008, de 22 de febrero que modifica la Orden TAS/2865/2003, de 13 de octubre. En el supuesto de que el convenio especial se solicite por base distinta a la mnima de RETA se podr solicitar que la base de cotizacin se incremente automticamente y con una periodicidad anual en el porcentaje en que se incremente la base mxima de cotizacin del rgimen de la Seguridad Social en el que se suscriba el convenio especial. 6. DECLARACIN Indquese la ocupacin a que se va a dedicar en el futuro. 7. DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE Se indicarn los datos completos del mismo. Tanto de nombre o razn social como documento identificativo, NAF/CCC y domicilio.

8. DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIN Se indicar con una "X" si se prefiere, a efecto de recibir las notificaciones de la Administracin de la Seguridad Social, el domicilio anotado en los datos del/de la solicitante o si se trata de otro domicilio, en cuyo caso, se indicar el mismo a continuacin. 9. DATOS PARA LA DOMICILIACIN DEL PAGO DE CUOTAS Mediante la domiciliacin del pago de cuotas la Tesorera General de la Seguridad Social efectuar una orden de adeudo a su Banco o Caja para el pago de sus cotizaciones en perodo voluntario. Esta domiciliacin slo es vlida para el pago de las cotizaciones en perodo voluntario y regularizaciones por variacin de los tipos o bases reglamentarios, nunca para el pago de atrasos. Su Banco o Caja le adeudar el importe en la cuenta por Vd. indicada, siendo el ltimo da del mes la fecha en la cual precisa tener la provisin necesaria de fondos. La Tesorera General de la Seguridad Social le informar del primer mes que le ser adeudado en cuenta, estando Vd. obligado al pago de las cuotas mensuales anteriores a tal mes mediante el boletn de cotizacin correspondiente que le ser suministrado por la Tesorera General de la Seguridad Social.

DOCUMENTACIN QUE DEBE APORTAR - Documento identificativo del/de la solicitante, (Documento Nacional de Identidad -DNI-, Tarjeta de Extranjero o Pasaporte, segn el caso). En el supuesto de variaciones de los datos contenidos en el anterior documento se deber presentar el original que acredite tal variacin: TIPO DE CONVENIO ESPECIAL GENRICO - Trabajador por cuenta ajena o asimilado procedente del Rgimen General, Rgimen Especial de la Minera del Carbn o del Rgimen Especial del Mar (Grupo I): certificado de la empresa o empresas en las que trabaj en los ltimos doce meses anteriores a la baja, donde figuren las bases de cotizacin por contingencias comunes correspondientes a esos doce meses. - Trabajador procedente de desempleo contributivo: original o copia de certificado del SPEE en el que se indique la fecha a partir de la cual se ha dejado o dejar de percibir la prestacin econmica y base de cotizacin en tal situacin. - Perceptor de subsidio de desempleo para mayores de 52 aos o fijos discontinuos perceptores del subsidio de desempleo con cotizacin por jubilacin: adems de lo indicado para los trabajadores procedentes de desempleo contributivo, original o copia de la resolucin de concesin del subsidio. Si la situacin de desempleo procede de un expediente de regulacin de empleo se aportar fotocopia de la correspondiente resolucin administrativa. - Personas cuya pensin haya sido anulada, trabajadores en situacin de prrroga de incapacidad temporal y trabajadores que han causado baja en un rgimen habiendoseles denegado la pensin solicitada: original o copia de la resolucin o sentencia firme de anulacin de la pensin, concesin de la prrroga de incapacidad temporal o denegacin de la pensin, respectivamente. - Personas a las que se ha suspendido o extinguido el subsidio de desempleo para mayores de 52 aos: original o copia de la resolucin en la que se acuerde la suspensin o extincin del subsidio. - Trabajadores en huelga legal o cierre patronal: certificado de la empresa en la que conste el perodo de la huelga legal o cierre patronal, y base de cotizacin diaria del mes natural anterior. - Trabajadores contratados a tiempo parcial: certificado de la empresa indicando la base de cotizacin por contingencias comunes. - Trabajadores con reduccin de jornada: certificado de la empresa indicando la fecha de inicio de la reduccin de jornada, adems de lo exigido para el resto de trabajadores por cuenta ajena. - Trabajadores de temporada: certificado de la empresa acreditativo de la fecha de cese en el trabajo, adems del certificado exigido para los trabajadores procedentes de desempleo contributivo. - Deportistas de alto nivel: acreditacin de tal condicin. - Trabajador por cuenta propia: original o copia de los justificantes de los boletines de cotizacin del mes en que se produce la baja y de los dos meses anteriores. - Cuidador no profesional de personas en situacin de dependencia: copia de la resolucin concediendo la prestacin econmica a la persona atendida y documentacin acreditativa del parentesco o de las circunstancias a que se refiere el artculo 1.2. del R.D. 615/2007, de 11 de mayo. - Cotizacin adicional en expedientes de regulacin de empleo 76/2000 y 25/2001: solicitud de concesin de la ayuda regulada en el R.D. 1010/2009, de 19 de junio, dirigida al SPEE y en el modelo oficial establecido por dicho organismo.

Internet

www.seg-social.es

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TA.0040

(Hoja1/2)

Registro de presentacin

Registro de entrada

SOLICITUD DE: ALTA/BAJA/VARIACIN DE DATOS/SUSPENSIN/REANUDACIN/EXTENSIN DEL CONVENIO ESPECIAL

1. DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE
1.1 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE

1.2 NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

1.3 FECHA DE NACIMIENTO

Da
1.7 DATOS 1.6 DOMICILIO TELEMTICOS

1.4 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

1.5 N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

PASAPORTE:

Mes

Ao

D.N.I.:

TARJETA DE EXTRANJERO:

TIPO DE VA

NOMBRE DE LA VA PBLICA

BLOQUE

NM.

BIS ESCAL. PISO PUERTA

CD. POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

PROVINCIA

ADVERTENCIA: En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.

CORREO ELECTRNICO SOLICITA RECIBIR INFORMACIN DEL TRMITE MEDIANTE SMS SI NO TELFONO MVIL PARA SMS

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con X la opcin correcta)

ALTA SUSPENSIN BAJA REANUDACIN

VARIACIN DE DATOS
EXTENSIN

FECHA DE INICIO / CESE / VARIACIN DE DATOS / SUSPENSIN / REANUDACIN / EXTENSIN Da Mes Ao

2.1 CAUSA DE LA VARIACIN DE DATOS/SUSPENSIN 2.2 CAUSA DE LA BAJA DEL CONVENIO ESPECIAL
VOLUNTARIA FALLECIMIENTO
ADQUISICIN DE LA CONDICIN DE PENSIONISTA INCLUSIN EN EL CAMPO DE APLICACIN DE UN RGIMEN DE LA SEGURIDAD SOCIAL

PASAR A RESIDIR EN TERRITORIO ESPAOL NO RESIDIR EN TERRITORIO ESPAOL

OTRAS CAUSAS (Indquese cual):

3. TIPO DE CONVENIO ESPECIAL

3.1 GENRICO
NORMAL U ORDINARIO CONTRATO A TIEMPO PARCIAL FIJO DISCONTINUO PERCEPTOR SUBSIDIO DESEMPLEO REDUCCIN JORNADA TRABAJODISMINUCIN PROPORCIONAL SALARIO SUBSIDIO DESEMPLEO MAYORES 52 AOS PERMANENCIA EN ALTA SIN RETRIBUCIN DEPORTISTA DE ALTO NIVEL TRABAJADOR TEMPORADA Y SIST. ESPECIAL FRUTAS Y HORTALIZAS Y CONSERVAS VEGETALES TRABAJADOR TEMPORADA PERODO SIN ACTIVIDAD TRANSFERENCIA DERECHOS COMUNIDAD EUROPEA EN EL SUPUESTO DE HUELGA LEGAL O CIERRE PATRONAL (indique la fecha de finalizacin) TRABAJADORES AGENCIAS ADUANAS R.D. 1513/2009

HUELGA LEGAL

CIERRE PATRONAL

Da

Mes

Ao

3.2 EMIGRANTES E HIJOS DE EMIGRANTES DE NACIONALIDAD ESPAOLA

EMIGRANTES RESIDENTES EN EL EXTRANJERO HIJOS DE EMIGRANTES RESIDENTES EN EL EXTRANJERO EMIGRANTES RETORNADOS HIJOS DE EMIGRANTES RETORNADOS EMIGRANTES EN EMBARCACIONES EXTRANJERAS RESIDENTES EN ESPAA

3.3 ASISTENCIA SANITARIA

PENSIONISTAS DE SUIZA CON RESIDENCIA EN ESPAA PENSIONISTAS DE UN SISTEMA DE PREVISIN SOCIAL EXTRANJERO FAMILIARES DE PENSIONISTAS DE UN SISTEMA DE PREVISIN SOCIAL EXTRANJERO FAMILIARES DE EMIGRANTE ESPAOL FALLECIDO ESPAOLES EMIGRANTES QUE RETORNAN A ESPAA TEMPORALMENTE ESPAOLES QUE REALIZAN UNA ACTIVIDAD POR CUENTA PROPIA EN EL EXTRANJERO ESPAOLES EMIGRANTES QUE RETORNAN A ESPAA DEFINITIVAMENTE

3.4 FUNCIONARIOS O EMPLEADOS ESPAOLES DE ORGANIZACIONES INTERNACIONALES INTERGUBERNAMENTALES

TA.0040 (Hoja 1/ 2)

CON SEDE EN ESPAA

CON SEDE EN EL EXTRANJERO

(05-07-2010)

3.5 CUIDADOR NO PROFESIONAL DE PERSONAS EN SITUACIN DE DEPENDENCIA

DEDICACIN COMPLETA DEDICACIN PARCIAL
N de horas semanales

INCREMENTO DE BASE REVALORIZACIN BASE MNIMA RGIMEN GENERAL INCREMENTO DE BASE

PERCEPTOR DEL SUBSIDIO DE DESEMPLEO PARA MAYORES DE 52 AOS

3.5.1 DATOS RELATIVOS A LA PERSONA DEPENDIENTE A LA QUE ATIENDE EL SUSCRIPTOR. (Cumplimentar en el reverso de la hoja 2/2) 3.6. CONVENIO ESPECIAL PARA LA COTIZACIN ADICIONAL DE EXPEDIENTES DE REGULACIN DE EMPLEO 76/2000 Y 25/2001
EXPEDIENTE DE REGULACIN 76/2000 EXPEDIENTE DE REGULACIN 25/2001 SUBSIDIO DE DESEMPLEO PARA MAYORES DE 52 AOS
FECHA CESE EMPRESA POR EXPTE. REGULACIN EMPLEO

Se autoriza al Servicio Pblico Empleo Estatal para actuar como sujeto responsable de cumplimiento de la obligacin de cotizar.

Da

Mes

Ao

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TA.0040

(Hoja 2/2)
N DOCUMENTO IDENTIFICATIVO N DE SEGURIDAD SOCIAL

ESTA SEGUNDA HOJA SE CUMPLIMENTAR EN TODOS LOS CASOS.

NOMBRE Y APELLIDOS DEL/DE LA SOLICITANTE

4. CAUSAS DEL CONVENIO ESPECIAL NORMAL U ORDINARIO

BAJA EN UN RGIMEN POR SOLICITUD DE PENSIN BAJA EN UN RGIMEN DE LA SEGURIDAD SOCIAL SIENDO PENSIONISTA DE INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL EXTINCIN DE PRESTACIN CONTRIBUTIVA DE DESEMPLEO EXTINCIN DE SUBSIDIO DE DESEMPLEO PARA MAYORES DE 52 AOS

SUSPENSIN DE SUBSIDIO DE DESEMPLEO PARA MAYORES DE 52 AOS

DENEGACIN DE SUBSIDIO DE DESEMPLEO PARA MAYORES DE 52 AOS

BAJA EN UN RGIMEN DE LA SEGURIDAD SOCIAL

REVISIN DE PENSIN DE INCAPACIDAD PERMANENTE

ADVERTENCIA: En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.

SER TRABAJADOR CON MS DE 65 AOS Y 35 AOS DE COTIZACIN EFECTIVA CESE EN SITUACIONES DE PLURIEMPLEO/PLURIACTIVIDAD

ANULACIN DE PENSIN DE INCAPACIDAD PERMANENTE O JUBILACIN CONTRATACIN CON BASE DE COTIZACIN INFERIOR AL PROMEDIO DE BASES DE COTIZACIN DE LOS 12 MESES ANTERIORES A LA BAJA

5. EFICACIA Y CONTENIDO DEL CONVENIO ESPECIAL

EFECTOS
DA SIGUIENTE A LA BAJA EN EL RGIMEN O INICIO DE LA SITUACIN POR LA QUE SE SOLICITA EL CONVENIO

DA DE PRESENTACIN DE LA SOLICITUD

BASE DE COTIZACIN
MNIMA PROMEDIO DEL LTIMO AO COTIZADO MXIMA INTERMEDIA: (Indique la cuanta de la base de cotizacin elegida) SOLICITUD DE INCREMENTO AUTOMTICO DE LA BASE DE COTIZACIN EN EL PORCENTAJE EN QUE SE INCREMENTE LA BASE MXIMA DE COTIZACIN DEL RGIMEN (EXCEPTO PARA OPCIN POR BASE MNIMA)

SOLICITUD DE ACTUALIZACIN DE BASE DE COTIZACIN POR REUNIR LOS REQUISITOS DEL ART. 6.2.1 a) b)

6. DECLARACIN (indique la ocupacin a que se va a dedicar en el futuro)

7. DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE Y/O AL SUJETO RESPONSABLE DEL INGRESO DE CUOTAS DEL CONVENIO ESPECIAL SI STE ES DIFERENTE DEL SOLICITANTE CUMPLIMENTAR EN EL REVERSO

8. DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIN (Marque con una X la opcin correcta)

A efectos de lugar de Notificacin el interesado/a seala como domicilio preferente:
DOMICILIO DEL SOLICITANTE (Apartado 1.6)
DOMICILIO

OTRO DOMICILIO
BLOQUE
PROVINCIA NM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CD. POSTAL

TIPO DE VA

NOMBRE DE LA VA PBLICA

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

TELFONO

9. DATOS PARA LA DOMICILIACIN DEL PAGO DE CUOTAS

CDIGO CUENTA CLIENTE ENTIDAD SUCURSAL D.C. NMERO CUENTA DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: C.I.F.: TARJETA EXTRANJERO: PASPRT.:

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

TA.0040 (Hoja 2/ 2)

FIRMA DEL TRABAJADOR/A

FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE

FIRMA Y SELLO DEL SUJETO RESPONSABLE

DILIGENCIA DE NOTIFICACIN DE LA SUBSANACIN Y MEJORA DE LA SOLICITUD

(05-07-2010)

Fecha:
D.N.I.: FIRMA:

SUBSANACIN Y/O MEJORA REQUERIDA

RGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIN PROVINCIAL O ADMINISTRACIN DE LA T. G. S. S. :

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TA.0040
NOMBRE Y APELLIDOS

(Reverso hoja 2/2)

3.5.1 DATOS RELATIVOS A LA PERSONA DEPENDIENTE A LA QUE ATIENDE EL SUSCRIPTOR

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una X lo que proceda)

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

D.N.I.:
TIPO DE VA
DOMICILIO

TARJETA DE EXTRANJERO:
NOMBRE DE LA VA PBLICA

PASAPORTE:
BLOQUE NM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CD. POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

PROVINCIA

TELFONO

FECHA DE CONCESIN DE LA PRESTACIN COMO PERSONA DEPENDIENTE

Da

Mes

Ao

7.1 DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE

NOMBRE Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una X lo que proceda)

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

D.N.I.:
TIPO DE VA
DOMICILIO

C.I.F.:

TARJETA DE EXTRANJERO:

PASAPORTE:
BLOQUE NM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CD. POSTAL

NOMBRE DE LA VA PBLICA

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

PROVINCIA

TELFONO

7.2 DATOS RELATIVOS AL SUJETO RESPONSABLE DEL INGRESO DE CUOTAS DEL CONVENIO ESPECIAL SI STE ES DIFERENTE DEL SOLICITANTE
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una X lo que proceda)

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

D.N.I.:

C.I.F.:

TARJETA DE EXTRANJERO:

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

C.C.C

PASAPORTE:

TIPO DE VA
DOMICILIO

NOMBRE DE LA VA PBLICA

BLOQUE

NM.

BIS ESCAL. PISO PUERTA

CD. POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

PROVINCIA

TELFONO

NOMBRE Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE (si el sujeto responsable es persona jurdica)

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una X lo que proceda)

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

D.N.I.:

TARJETA DE EXTRANJERO:

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

PASAPORTE:

TA.0040 (Reverso hoja 2/ 2)

(05-07-2010)

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TESORERA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.0040

(Hoja adicional)

Registro de presentacin

Registro de entrada

DECLARACIONES: CONVENIO ESPECIAL

ESTA TERCERA HOJA SE CUMPLIMENTAR NICAMENTE EN LOS SUPUESTOS DE:
- CONVENIOS ESPECIALES PARA ASISTENCIA SANITARIA DE EMIGRANTES RETORNADOS A ESPAA Y PENSIONISTAS DE UN SISTEMA DE PREVISIN SOCIAL EXTRANJERO O PENSIONISTAS DE SUIZA CON RESIDENCIA EN ESPAA (APARTADO 10) - CONVENIO ESPECIAL PARA EMIGRANTES E HIJOS DE EMIGRANTES (APARTADO 11). - CONVENIO ESPECIAL PARA FUNCIONARIOS O EMPLEADOS ESPAOLES DE ORGANIZACIONES INTERNACIONALES INTERGUBERNAMENTALES (APARTADO 12). NOMBRE Y APELLIDOS DEL/DE LA SOLICITANTE
N DOCUMENTO IDENTIFICATIVO N DE SEGURIDAD SOCIAL

10. DATOS ESPECFICOS PARA EMIGRANTES RETORNADOS A ESPAA Y PENSIONISTAS DE UN SISTEMA DE PREVISIN SOCIAL EXTRANJERO O PENSIONISTAS DE SUIZA CON RESIDENCIA EN ESPAA
ADVERTENCIA: En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.
FECHA DE RETORNO O DE FIJACIN DE LA RESIDENCIA HABITUAL EN D U R A C I N D E L A ESTANCIATEMPORAL ESPAA O DE RECONOCIMIENTO DE LA PENSIN (SI ES POSTERIOR) INDQUESE LA CONTINGENCIA DE LA QUE SE HA DERIVADO LA PENSIN, RENTA O CANTIDAD A TANTO ALZADO PERCIBIDA POR EL PAS EN EL QUE DESEMPEARON SU ACTIVIDAD LABORAL CONTINGENCIAS COMUNES POR: ENFERMEDAD COMN O ACCIDENTE NO LABORAL O JUBILACIN CONTINGENCIAS PROFESIONALES POR: ACC. DE TRABAJO O ENFERMEDAD PROFESIONAL

Da

Mes

Ao

PAIS DEL QUE PERCIBE LA PENSIN O EN EL QUE DESEMPE LA ACTIVIDAD LABORAL FAMILIARES BENEFICIARIOS (Si el nmero de familiares beneficiarios supera el espacio previsto, indique el n de hojas adicionales que se adjuntan):
APELLIDOS Y NOMBRE

FIRMA
TIPO DOCUMENTO IDENT. N DOC. IDENTIFICATIVO NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

PARENTESCO

APELLIDOS Y NOMBRE

FIRMA
TIPO DOCUMENTO IDENT. N DOC. IDENTIFICATIVO NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

PARENTESCO

EMIGRANTE O PENSIONISTA DE UN SISTEMA DE PREVISIN SOCIAL EXTRANJERO O PENSIONISTA DE SUIZA CON RESIDENCIA EN ESPAA FALLECIDO
APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FALLECIMIENTO D.N.I./PASAPORTE NMERO SEGURIDAD SOCIAL

DECLARACIN DEL FAMILIAR SUSCRIPTOR DEL CONVENIO ESPECIAL (Marque con una X lo que proceda)

EL SOLICITANTE, FAMILIAR DEL EMIGRANTE ESPAOL O PENSIONISTA DE UN SISTEMA DE PREVISIN SOCIAL EXTRANJERO O PENSIONISTA DE SUIZA CON RESIDENCIA EN ESPAA, DECLARA QUE:

FIRMA

SI

NO

TIENE DERECHO A LA ASISTENCIA SANITARIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL

11. DATOS ESPECFICOS PARA EL TIPO DE CONVENIO ESPECIAL DE EMIGRANTES E HIJOS DE EMIGRANTES
11.1 RESIDENTES EN EL EXTRANJERO
ACTIVIDAD PROFESIONAL DESARROLLADA EN EL EXTRANJERO
FECHA DE INICIO DE LA ACTIVIDAD EN EL EXTRANJERO

Da

Mes

Ao

PAS DE RESIDENCIA EN EL EXTRANJERO

FECHA DESDE

FECHA HASTA

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

11.2 RETORNADOS A ESPAA

LTIMA ACTIVIDAD PROFESIONAL DESARROLLADA EN EL EXTRANJERO
FECHA DE CESE DE LA ACTIVIDAD EN EL EXTRANJERO

Da

Mes

Ao

PAS DONDE REALIZ LA LTIMA ACTIVIDAD PROFESIONAL

FECHA DE RETORNO A ESPAA

Da

Mes

Ao

DECLARACIN (Marque con una X lo que proceda) EL EMIGRANTE RETORNADO D E C L A R A QUE SI NO

FIRMA

TA.0040 (Hoja adicional)

SE ENCUENTRA INCLUIDO EN ALGN RGIMEN JURDICO DE PREVISIN SOCIAL

(05-07-2010)

12. FUNCIONARIOS O EMPLEADOS ESPAOLES DE ORGANIZACIONES INTERNACIONALES INTERGUBERNAMENTALES

DENOMINACIN DE LA ORGANIZACIN INTERNACIONAL INTERGUBERNAMENTAL

DECLARACIN (Marque con una X lo que proceda)

SI SI NO NO
TIENE LA CONDICIN DE FUNCIONARIO DE LA ADMINISTRACIN PBLICA ESPAOLA QUE DA LUGAR A SU INCLUSIN EN ALGN RGIMEN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL ESPAOL HA ESTADO ANTERIORMENTE VINCULADO A LA SEGURIDAD SOCIAL ESPAOLA POR ENCONTRARSE ENCUADRADO EN ALGUNO DE LOS REGMENES COMPONENTES DE LA MISMA

FIRMA

INSTRUCCIONES

ADICIONALES

10. DATOS ESPECFICOS PARA EMIGRANTES RETORNADOS A ESPAA Y PENSIONISTAS DE UN SISTEMA DE PREVISIN SOCIAL EXTRANJERO O PENSIONISTAS DE SUIZA CON RESIDENCIA EN ESPAA
- Se cumplimentar en los supuestos de alta o, en su caso, variacin de datos Fecha de retorno o de fijacin de la residencia habitual en Espaa o de reconocimiento de la pensin (si es posterior): se cumplimentar la fecha de retorno, definitiva o temporal, a Espaa de los emigrantes espaoles o, en su caso, de los familiares de stos cuando la solicitud la suscriban los mismos por fallecimiento del emigrante. En el supuesto de pensionistas de un sistema de previsin social extranjero o pensionista de Suiza se anotar la fecha de fijacin de su residencia habitual en Espaa o, de ser posterior al retorno, la fecha de adquisicin de la condicin de pensionista del sistema de previsin social extranjero. Duracin de la estancia temporal: se cumplimentar slo si se trata de convenio especial para emigrantes, o familiares, retornados temporalmente. Datos de los familiares beneficiarios: se relacionarn los beneficiarios del titular del convenio especial a los que deba comprender la prestacin de asistencia sanitaria. Si el nmero de familiares es superior a 3 se cumplimentarn tantos ejemplares del presente documento como sean necesarios. Datos del emigrante o pensionista de un sistema de previsin social extranjero o pensionista de Suiza fallecido: en el supuesto de que el convenio especial se suscriba por ser una extensin de uno preexistente en el cual el titular haya fallecido, se indicarn los datos identificativos del anterior titular del convenio especial, as como la fecha de fallecimiento. Declaracin del familiar suscriptor del convenio especial: si el convenio especial es solicitado por algn familiar de emigrante espaol o pensionista del sistema de previsin social extranjero o pensionista de Suiza fallecido, el familiar efectuar la presente declaracin marcando con "X" el apartado que proceda.

11. DATOS ESPECFICOS PARA EL TIPO DE CONVENIO DE EMIGRANTES E HIJOS DE EMIGRANTES

Se cumplimentarn exclusivamente en los supuestos de alta de residentes en el extranjero (11.1) o retornados a Espaa (11.2).

12. FUNCIONARIOS O EMPLEADOS ESPAOLES DE ORGANIZACIONES INTERGUBERNAMENTALES

Se cumplimentar exclusivamente en los supuestos de alta de funcionarios o empleados de Organizaciones Intergubernamentales.

DOCUMENTACIN QUE DEBE APORTAR

TIPO DE CONVENIO ESPECIAL PARA EMIGRANTES E HIJOS DE EMIGRANTES Si el solicitante no se encuentra afiliado a la Seguridad Social espaola, deber acompaarse el documento TA.1 -SOLICITUD DE AFILIACIN/NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL-, as como la documentacin solicitada en el mismo. - Emigrantes e hijos de emigrantes en el extranjero: * Original o copia del permiso de trabajo o de estancia, expedida por las autoridades correspondientes del pas de inscripcin, compulsada por la Consejera de Trabajo y Asuntos Sociales o por el Consulado espaol en dicho pas, o * Certificado de trabajo expedido por la empresa -compulsado y traducido- por la embajada y certificado de residencia expedido por la embajada. - Emigrantes e hijos de emigrantes retornados: * Original o copia de documento (ltima nmina, liquidacin de contrato de trabajo, ...) que acredite la realizacin de la actividad, cese en la misma y su inclusin en la Seguridad Social del pas desde el cual se efectu el retorno al territorio espaol. * Original o copia de certificado de la Direccin General de Ordenacin de las Migraciones en el que se indique la fecha de retorno a territorio espaol, o, en su defecto, documento que acredite la baja consular. - Emigrantes en embarcaciones extranjeras con residencia en Espaa: * Original o copia del contrato de embarque. TIPO DE CONVENIO ESPECIAL PARAASISTENCIA SANITARIA Si el solicitante no se encuentra afiliado a la Seguridad Social espaola, deber acompaarse el documento TA.1 -SOLICITUD DE AFILIACIN/NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL-, as como la documentacin solicitada en el mismo. - Pensionistas de la Seguridad Social suiza: *Original o copia de documento acreditativo de que el solicitante es titular de una pensin o de una renta concedida exclusivamente en virtud de la legislacin federal suiza de Seguridad Social. * Original o copia de documento acreditativo de su nacionalidad * Original o copia de documento acreditativo de la fecha de fijacin de su residencia habitual en Espaa. * Original o copia de documento acreditativo de la existencia de relacin familiar con las personas indicadas, dentro del apartado 10, en FAMILIARES BENEFICIARIOS". - Espaoles emigrantes que retornen o se desplacen temporalmente a Espaa: * Original o copia de documento acreditativo de que el solicitante es o ha sido beneficiario de prestaciones derivadas de un seguro de pensiones, de rentas o de cantidades a tanto alzado sustitutivas de las anteriores, en el pas extranjero en el que desarroll su actividad laboral. * Original o copia de documento acreditativo de la fecha de retorno (certificado de empadronamiento) o de desplazamiento temporal (billete cerrado del transporte utilizado, pasaporte con visado de llegada o salida, ...). * Original o copia de documento acreditativo de la existencia de relacin familiar con las personas relacionadas, dentro del apartado 10, en "DATOS DE LOS FAMILIARES BENEFICIARIOS" (libro de familia, acta de matrimonio o de nacimiento de los hijos, ...). - Familiares de emigrantes espaoles y de pensionistas de un sistema de previsin social extranjero o pensionista de Suiza con residencia en Espaa que no hubiesen estado incluidos como beneficiarios en el convenio especial del sujeto causante fallecido: * Original o copia de documento acreditativo del parentesco, dependencia econmica y convivencia con el emigrante o pensionista de un sistema de previsin social extranjero o pensionista de Suiza con residencia en Espaa fallecido. * Original o copia de documento acreditativo de la fecha de retorno a Espaa o del fallecimiento del emigrante o pensionista de un sistema de previsin social extranjero o pensionista de Suiza con residencia en Espaa, segn proceda. - Trabajadores espaoles emigrantes que realizan una actividad por cuenta propia en el extranjero: * Original o copia de certificacin del consulado de la estancia y trabajo por cuenta propia en el extranjero. CONVENIO ESPECIAL PARA FUNCIONARIOS O EMPLEADOS ESPAOLES DE ORGANIZACIONES INTERGUBERNAMENTALES - Certificacin original que acredite la condicin de funcionario o empleado de Organismo Internacional Intergubernamental, refrendado por el Ministerio de Asuntos Exteriores -si el organismo tiene sede en Espaa- o compulsado por la embajada o consulado si el organismo tiene su sede en el extranjero.

MINISTERIO DE TRABAJO E INMIGRACIN

TESORERA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

RESGUARDO DE SOLICITUD DE ALTA/BAJA/VARIACIN DE DATOS/SUSPENSIN/REANUDACIN/EXTENSIN DEL CONVENIO ESPECIAL (TA.0040)

Con la fecha que se indica en este documento ha tenido entrada, en el registro de esta Direccin Provincial o Administracin de la Seguridad Social, la solicitud cuyos datos figuran a continuacin:
DATOS DEL TRABAJADOR/A
APELLIDOS Y NOMBRE

N DE SEGURIDAD SOCIAL

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

TIPO DE CONVENIO
TA.0040 (Resguardo) (05-07-2010)

ALTA SUSPENSIN

BAJA REANUDACIN

VARIACIN DE DATOS EXTENSIN

FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIN DE DATOS

Da

Mes

Ao

DATO DEL QUE SE SOLICITA LA VARIACIN

PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para dictar y notificar la resolucin sobre la presente solicitud ser de tres meses contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la Direccin Provincial de la Tesorera General de la Seguridad Social o Administracin de la Seguridad Social competente para su tramitacin. El plazo indicado podr ser suspendido cuando deba requerirse la subsanacin de deficiencias y la aportacin de documentos y otros elementos de juicio necesarios, as como en el resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn. Transcurrido el citado plazo sin que recaiga resolucin expresa, la solicitud podr entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de lo establecido en el artculo 42.4 de la Ley 30/1992.

Registro de entrada

"

MINISTERIO DE TRABAJO E INMIGRACIN

TESORERA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SUBSANACIN Y/O MEJORA DE LA SOLICITUD DE ALTA/BAJA/ VARIACIN DE DATOS/SUSPENSIN/REANUDACIN/EXTENSIN DEL CONVENIO ESPECIAL (TA.0040)
La solicitud de alta, baja o variacin de datos de convenio especial, cuyos datos figuran a continuacin, no rene los requisitos establecidos por el artculo 70 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, y/o los establecidos en el Reglamento General aprobado por Real Decreto 84/1996, de 26 de enero, por lo que no se puede dictar resolucin expresa en el mismo acto de la presentacin de la solicitud.
DATOS DEL TRABAJADOR/A
APELLIDOS Y NOMBRE N DE SEGURIDAD SOCIAL TIPO DE CONVENIO N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

ALTA SUSPENSIN

BAJA REANUDACIN

VARIACIN DE DATOS EXTENSIN

FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIN DE DATOS

Da

Mes

Ao

PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para dictar y notificar la resolucin sobre la presente solicitud ser de tres meses contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la Direccin Provincial de la Tesorera General de la Seguridad Social o Administracin de la Seguridad Social competente para su tramitacin. El plazo indicado podr ser suspendido cuando deba requerirse la subsanacin de deficiencias y la aportacin de documentos y otros elementos de juicio necesarios, as como en el resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn. Transcurrido el citado plazo sin que recaiga resolucin expresa, la solicitud podr entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de lo establecido en el artculo 42.4 de la Ley 30/1992.

DATO DEL QUE SE SOLICITA LA VARIACIN

De conformidad con lo establecido en el art. 71 de la Ley 30/1992, en un plazo de DIEZ DAS, el solicitante deber subsanar la falta que se indica y/o acompaar los documentos que se relacionan.
TA.0040 (Subsanacin) (05-07-2010)

Si no se subsanara la falta o no se entregasen los documentos solicitados, se le tendr por desistido de su peticin, dictndose la correspondiente resolucin.

Registro de salida