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Reviso

Abordagem da dor plvica crnica em mulheres

Management of chronic pelvic pain in women
Antonio Alberto Nogueira1, Francisco Jos Candido dos Reis1, Omero Benedicto Poli Neto1,2

RESUMO
Dor plvica crnica uma doena debilitante e de alta prevalncia, com grande impacto na qualidade de vida e produtividade, alm de custos signicantes para os servios de sade. O dilema no manejo da dor plvica crnica continua a frustrar mdicos confrontados com o problema, em parte porque sua siopatologia pobremente compreendida. Conseqentemente, seu tratamento muitas vezes insatisfatrio e limitado ao alvio temporrio dos sintomas. Nesta reviso, ns discutimos uma abordagem ampliada da dor plvica crnica. Salientamos que uma histria clnica e exame fsico adequados deveriam incluir ateno especial aos sistemas gastrintestinal, urinrio, ginecolgico, msculo-esqueltico, neurolgico, psicolgico e endcrino. Dessa forma, uma abordagem multidisciplinar recomendada. Adicionalmente, enfatizamos que, embora teis, procedimentos cirrgicos especcos, tais como a laparoscopia, deveriam ser indicados somente para pacientes selecionadas, aps excluir principalmente sndrome do intestino irritvel e dor de origem miofascial. PALAVRAS-CHAVE: Dor plvica; Sndrome do intestino irritvel; Cistite intersticial; Endometriose; Laparoscopia; Prevalncia

ABSTRACT
Chronic pelvic pain is a debilitating and highly prevalent disease with a major impact on quality of life and work productivity, beyond signicant costs to health services. The dilemma of managing patients with chronic pelvic pain continues to frustrate physicians confronted with these complaints, in part because its pathophysiology is poorly understood. Consequently, its treatment is often unsatisfactory and limited to temporary symptom relief. In the present revision, we discuss the adequate management of chronic pelvic pain. We point out that a comprehensive medical history and physical examination should include special attention to gastrointestinal, urological, gynecological, muscle-skeletal, neurological, psychiatric, and endocrine systems. Thus, a multidisciplinary approach is recommended. Additionally, we emphasize that, although useful, specic surgical procedures, such as laparoscopy, should be indicated only to selected patients, mainly after excluding irritable bowel syndrome and pain of myofascial origin. KEYWORDS: Pelvic pain; Irritable bowel syndrome; Cystitis, interstitial; Endometriosis; Laparoscopy; Prevalence

Professor do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto (SP), Brasil. 2 Professor do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto (SP), Brasil. Correspondncia: Antonio Alberto Nogueira Avenida Bandeirantes, 3900 8 andar 14049-900 Ribeiro Preto SP Telefone: (55) 16-3602-2589 Fax: (55) 16-3633-0946 e-mail: aanoguei@ fmrp.usp.br

Recebido em: 13/12/2006

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Introduo
Dor plvica crnica denida como dor plvica no menstrual ou no cclica, com durao de pelo menos seis meses, sucientemente intensa para interferir em atividades habituais e que necessita de tratamento clnico ou cirrgico1. A etiologia no clara e, usualmente, resulta de uma complexa interao entre os sistemas gastrintestinal, urinrio, ginecolgico, msculo-esqueltico, neurolgico, psicolgico e endcrino, inuenciado ainda por fatores socioculturais2. A prevalncia estimada de dor plvica crnica de 3,8% em mulheres de 15 a 73 anos (superior enxaqueca, asma e dor nas costas), variando de 14 a 24% em mulheres na idade reprodutiva, com impacto direto na sua vida conjugal, social e prossional3-6, o que transforma a dor plvica crnica em um srio problema de sade pblica. Cerca de 60% das mulheres com a doena nunca receberam o diagnstico especco e 20% nunca realizaram qualquer investigao para elucidar a causa da dor7. Em unidades de cuidados primrios, 39% das mulheres queixam-se de dor plvica. responsvel por 40 a 50% das laparoscopias ginecolgicas, 10% das consultas ginecolgicas e, aproximadamente, 12% das histerectomias8-10. Adicionalmente, implica custo direto e indireto superior a dois bilhes de dlares por ano nos Estados Unidos11. No sabemos sua real prevalncia em pases em desenvolvimento, como o Brasil, mas estima-se que seja superior quela encontrada em pases desenvolvidos12. Alguns estudos tm tentado identicar fatores de risco para a doena, mas os resultados so conitantes, o que , em parte, explicado pela particularidade dos dados epidemiolgicos de cada localidade e pela falta de qualidade no acesso s informaes dos estudos. Recentemente, uma reviso sistemtica concluiu que abuso de drogas ou lcool, abortos, uxo menstrual aumentado, doena inamatria plvica, patologia plvica, cesrias e co-morbidades psicolgicas esto associados doena13. Os dados disponveis at o momento so, de certa forma, limitados, especialmente em pases em desenvolvimento.

Fisiopatologia
Vrios so os mecanismos que corroboram para a manuteno e/ou evoluo da dor plvica crnica. Entre eles podemos citar: 1) mudanas neuroplsticas que ocorrem no corno posterior da medula espinhal em conseqncia de mudanas

eletrosiolgicas, bioqumicas e metablicas promovidas pelo estmulo nocivo inicial, o que leva inamao neurolgica devido liberao de fator de crescimento neural e substncia P na periferia, local de origem do estmulo, exacerbando o mesmo; 2) sensibilidade cruzada entre vsceras que compartilham uma mesma inervao (reexo vscero-visceral); e 3) desenvolvimento de um reexo vscero-muscular que pode culminar no s em repercusses disfuncionais, como diculdade miccional ou incontinncia urinria, mas tambm no desenvolvimento de sndrome miofascial e gerao de novos pontos de dor14. Conseqentemente, h uma sobreposio de sintomas como dispareunia, dismenorria, queixas gastrintestinais, geniturinrias e msculo-esquelticas. Atualmente vem sendo dada nfase ao papel da inamao neurognica na siopatologia da dor plvica crnica15. Para embasar essa hiptese, parte-se do princpio universalmente aceito, de que estmulos nocivos, por dano tecidual, podem aumentar a produo de substncias promotoras de dor que esto presentes nas terminaes dos nociceptores aferentes primrios e so liberadas quando o nociceptor estimulado. Por outro lado, quando uma bra sensitiva estimulada eletricamente o impulso caminha no s em direo medula espinhal (sentido ortodrmico), mas tambm no sentido inverso, para a periferia (sentido anti-drmico). Quando esse estmulo anti-drmico chega periferia, h liberao de xido ntrico, substncia P, CGRP (protena relacionada ao gene da calcitonina), neuroquinina A e B, dentre outros, que causam a inamao neurognica, caracterizada por vasodilatao, edema e hiperalgesia15. Isso gera mais leso tecidual, o que fecha o ciclo e faz o estmulo doloroso se perpetuar. Esse mecanismo permite interpretar que a dor plvica crnica tem, ao menos em parte, um componente inamatrio crnico importante. Qualquer estrutura abdomino-plvica pode estar envolvida na etiologia da dor plvica crnica, mas, principalmente, rgos do trato genital superior, vasos sanguneos, msculos e fscias da parede abdominal e assoalho plvico, bexiga, ureteres e trato gastro-intestinal. Muitas vezes, inamao ou congesto em rgos reprodutivos, e mesmo do trato urinrio ou digestivo de causas siolgicas (menstruao, ovulao) ou patolgicas como a endometriose, pode causar dor visceral, at mesmo quando a leso primria ocorre em msculos e pele que compartilham uma inervao oriunda de um mesmo segmento espinal. A predominncia de dor plvica crnica em mulheres no menacme no pode ser inteiramente explicada por este tipo de hiperalgesia desencadeada por

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alteraes cclicas no aparelho reprodutor. Outros mecanismos potenciais incluem efeitos hormonais no sistema nervoso central e perifrico. De fato, a inuncia hormonal tem sido apontada como causa das diferentes respostas nociceptivas entre machos e fmeas16. Adicionalmente, inuncias psicossociais e culturais podem contribuir para a hiperalgesia17,18. Para o ginecologista que atende mulheres com o diagnstico de dor plvica crnica importante compreender, ao menos em parte, os tipos de dor. Isso pode facilitar a elaborao da hiptese diagnstica. Resumidamente, temos: 1. Dor de origem somtica: o estmulo doloroso inicia em estruturas como pele, msculos, fscias, ossos e articulaes. Freqentemente menos intensa, geralmente em pontadas, e
Quadro 1 - Algumas doenas que podem estar associadas dor plvica crnica7.

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a paciente, em geral, consegue localizar um ponto especco de dor; Dor de origem visceral: usualmente mal localizada, frequentemente em clicas, s vezes associadas a fenmenos autonmicos, como nuseas, vmitos e reaes emocionais; Dor de origem psicolgica: embora alteraes de personalidade, de conduta e depresso tenham papel bem denido na maneira de percepo da dor, a dor plvica crnicapsicognica menos freqente e diagnstico de excluso.

Embora o nmero de condies que se manifestam como dor plvica crnica seja muito grande, possvel agrup-las em categorias: gastrintestinais, urolgicas, ginecolgicas e msculoesquelticas (Quadro 1).

Possibilidades diagnsticas Sndrome do intestino irritvel Doena intestinal inamatria, colite, doena diverticular Hrnias Constipao, obstruo intestinal crnica intermitente Carcinoma do clon Cistite intersticial Cistite/uretrite aguda recorrente, ITU crnica, cistite actnica Urolitase Sndrome uretral, divertculo/carncula uretral Neoplasia vesical Endometriose Doena inamatria plvica Massas plvicas e anexiais Aderncias Congesto plvica Distopias e prolapsos genitais Adenomiose Estenose do canal cervical Plipos, miomas, DIU Sndromes miofasciais Espasmo da musculatura do assoalho plvico Inadequao postural Fibromialgia Sndrome do piriforme Hrnia de disco Neuralgia do lio-inguinal, lio-hipogstrico, gnito-femoral

Sistema gastrintestinal (~37%)

Sistema urolgico (~31%)

Extra-uterina Sistema genital (~20%)

Intra-uterina

Sistema msculo-esqueltico

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Diagnstico
Histria clnica Questionar caractersticas da dor (visceral ou somtica), localizao (mapa da dor), fatores de melhora e piora, durao e sua relao com o ciclo menstrual. Histria obsttrica, nmero e tipo de partos (partos traumticos podem levar a dor plvica crnica de origem msculo-esqueltica, principalmente em msculos do assoalho plvico), cirurgias plvicas anteriores, histria de doena inamatria plvica, tratamentos clnicos e cirrgicos j realizados devem ser investigados. Informaes sobre o aparelho gastrintestinal e urinrio devem ser pesquisadas, assim como o padro menstrual e dispareunia2,19,20. Isto permite direcionar esforos para o diagnstico da causa mais provvel da dor plvica crnica. Assim: a) dismenorria severa pode estar associada endometriose; dispareunia, alm da endometriose, pode estar relacionada com disfunes do assoalho plvico, cistite intersticial ou sndrome do intestino irritvel; b) disria, polaciria, noctria e histria de infeces urinrias de repetio com culturas negativas podem ser indcios de cistite intersticial; c) distenso abdominal dolorosa e melhora do quadro com a movimentao intestinal, alternao de constipao e diarria, incio da dor coincidente com modicaes nas caractersticas das fezes, eliminao de muco pelo reto e sensao de evacuao incompleta aps defecao so sintomas sugestivos de sndrome do intestino irritvel. O ginecologista deve ter em mente que todos esses sintomas podem piorar no perodo menstrual; d) dor plvica crnica diretamente relacionada a procedimento cirrgico abdmino-plvico pode sugerir sndrome miofascial, endometriose em cicatriz cirrgica e, com menor freqncia, aderncias; e) histria psicossocial de traumas, incluindo violncia domstica e/ou sexual atual ou passada, faz parte do interrogatrio. Vtimas de violncia sexual tm alta incidncia de condies mdicas crnicas: dor plvica crnica, ansiedade e depresso21,22. H uma estreita relao entre dor plvica crnica e depresso, e a presena dessa ltima pode dicultar ou mesmo impedir seu tratamento. Na suspeita de depresso ou alteraes de personalidade, os principais sinais e sintomas psquicos, orgnicos e sociais relacionados depresso devem ser pesquisados. Atualmente, o instrumento mais utilizado o questionrio de depresso de Beck23. Mensurao clnica da dor Os instrumentos utilizados para a mensurao clnica da dor so aplicveis tanto em pesquisa

cientca quanto na clnica aplicada. Ela pode ser realizada por meio de escalas unidimensionais e multidimensionais24. As escalas unidimensionais mais empregadas so: a) Escala analgica visual de dor: a mais utilizada na prtica clnica, pela exeqibilidade, rapidez e aplicao clnica. Consta de uma linha ininterrupta de 10 cm de extenso na qual a paciente orientada a marcar o ponto que corresponde dor referida, lembrando que o incio da escala (0) corresponde ausncia de dor e o trmino da escala (10) corresponde pior dor j vivenciada (parto sem analgesia, infarto do miocrdio, dor de dente, litase urinria etc) ou imaginada. Tem como vantagem a simplicidade, amplamente utilizada independente do idioma e compreensvel pela maioria dos pacientes independente da escolaridade. importante salientar que a escala analgica visual compara melhor um indivduo em vrios momentos do que dois ou mais indivduos entre si; b) Escala de categoria numrica: a paciente escolhe qual o melhor termo que determina sua dor: (0) = nenhuma dor, (1) = branda, (2) = desconfortvel, (3) = aitiva, (4) = horrvel e (5) = martirizante. Quanto as escalas multidimensionais, a mais importante o questionrio de dor de McGill: consta de um questionrio com vrios descritores de dor, agrupados em quatro classes (sensorial, afetivo, avaliativo e miscelnea) e 16 subclasses. Apesar da aparente complexidade, ele permite paciente retratar com mais riqueza de detalhes sua experincia dolorosa e deixa-a segura quanto ao fato de transmitir ao mdico o que ela realmente est sentindo. A presena e a severidade da dispareunia profunda, por sua vez, tambm podem ser avaliadas atravs de uma escala que caracteriza a dor de acordo com a limitao da atividade sexual25, da seguinte maneira: 0 = Ausente; 1 = Leve (dor tolervel, no leva interrupo da relao sexual); 2 = Moderada (dor intensa o suciente para levar interrupo da relao sexual) e 3 = Severa (dor que impede a relao sexual). Apesar de no ser considerada dor plvica crnica pela maioria das denies, alguns autores, inclusive o nosso setor, inclui a dismenorria severa como tal. A presena e a severidade da dismenorria podem ser avaliadas por meio de uma escala que destaca o impacto social dos sintomas dolorosos. Este mtodo descreve a dor conforme a limitao da capacidade de trabalho, a coexistncia de sintomas sistmicos e a necessidade do uso de analgsicos26: 0 = Ausente; 1 = Leve (desconforto

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plvico ocasional que no prejudica a atividade diria, uso eventual de medicao); 2 = Moderada (dor durante grande parte do ciclo, afeta a atividade diria, responsiva ao uso de medicao) e 3 = Severa (dor persistente por todo o ciclo, com limitao importante da atividade diria, uso freqente de analgsicos potentes, sem resposta efetiva). Exame fsico Durante o exame fsico geral, especial ateno deve ser dada ao modo de andar, caractersticas faciais de sofrimento e posturas antlgicas2,19,20. O exame abdominal deve iniciar com a inspeo de cicatrizes e deformaes; na palpao, vericar a presena de massas, aumento do tamanho de vsceras e distenso de alas intestinais. Na avaliao da parede abdominal, tentar identicar pontos dolorosos e/ou pontos de gatilho que desencadeiam dor mais profunda ou em faixas musculares, inclusive na regio inguinal. A palpao da parede abdominal concomitante com manobra de Valsalva ou elevando a cabea com contrao dos msculos da parede abdominal (teste de Carnett) til no diagnstico de dor de origem na parede abdominal (miofascial, endometriose em cicatriz cirrgica e hrnias) e de dor originria na cavidade plvica no primeiro caso, a dor se mantm ou se intensica, enquanto na ltima situao, h tendncia de a paciente relatar melhora da dor. A dor miofascial pode ser devida tenso muscular, leso de terminaes nervosas, miosites, traumas e hrnias na parede abdominal27. O exame plvico deve ser realizado da maneira mais confortvel e delicada possvel, pois a sensibilidade dolorosa dessas pacientes est freqentemente exacerbada. A bexiga deve estar vazia. O exame devese iniciar pela inspeo da genitlia externa (vulva, vestbulo e uretra) procura de leses ou pontos dolorosos, seguida pelo exame especular tradicional. O exame vaginal, inicialmente unidigital, realizado a seguir para avaliao da uretra, base da bexiga e regio do trgono na parede vaginal anterior, tentando identicar pontos dolorosos de origem uretral ou vesical. O prximo passo consiste na avaliao unidigital dos msculos do assoalho plvico (levantadores do nus: pubococcgeos, puborretais e iliococcgeos; coccgeos; piriformes e obturadores internos)28. Muitas pacientes tm espasmos dolorosos de msculos do assoalho plvico29. Essa disfuno pode ser primria ou secundria a outras doenas como cistite intersticial e endometriose. Na avaliao bi-digital, quando possvel, ateno especial deve ser dada presena de irregularidades, ndulos e pontos dolorosos no fundo de saco vaginal e ligamentos tero-sacros, que podem sugerir a presena de endometriose plvica. A dor moderada ou intensa

na palpao bi-manual do tero pode signicar adenomiose, sndrome da congesto plvica ou doena inamatria plvica ou mesmo pelviperitonite. A palpao bi-digital/bi-manual diculta a localizao da dor porque envolve todas as camadas da parede abdominal, o peritnio parietal e o rgo plvico palpado. Vale ressaltar que, antes de proceder ao exame plvico-abdominal combinado, necessrio bloquear com analgsicos eventuais pontos de gatilho do abdome. O exame retal dever ser realizado sempre que necessrio, e, nesses casos, o septo reto-vaginal deve ser avaliado cuidadosamente para vericar a presena de nodulaes dolorosas sugestivas de endometriose. Desconforto muito intenso no toque retal pode estar associado tambm com sndrome do intestino irritvel. Exames subsidirios Devem ser realizados de acordo com a histria clnica e exame fsico, quando seus resultados puderem interferir no diagnstico, seguimento e tratamento. Entre eles, citamos a ultra-sonograa transvaginal e de parede abdominal, dosagem srica de CA-125, o teste urodinmico, a pesquisa de sangue oculto nas fezes e colonoscopia, pesquisa de clamdia e gonococos, a tomograa computadorizada e a ressonncia nuclear magntica, e a laparoscopia e a histeroscopia diagnsticas. A ultra-sonograa transvaginal e de parede abdominal indicada quando h suspeita clnica de endometriose e/ou massas plvicas. A doplervelocimetria pode ser til na presuno do diagnstico da sndrome de congesto plvica, apesar de a sua conrmao depender da venograa30. A dosagem srica de CA-125 til na complementao diagnstica para os casos com suspeita diagnstica de endometriose severa31-33 e massas anexiais34-36. Indica-se o teste urodinmico com avaliao da capacidade vesical, associado ao exame de urina tipo I, urocultura e cistoscopia com biopsia dirigida; esta indicada na suspeita de doenas do sistema urolgico, especialmente a cistite intersticial, embora seu diagnstico nas fases iniciais seja predominantemente clnico14. A investigao de sangue oculto nas fezes e a colonoscopia no permitem o diagnstico de sndrome do intestino irritvel, mas podem ser necessrios na suspeita de acometimento do sistema gastrintestinal para excluir doenas inamatrias ou neoplsicas, j que o diagnstico da sndrome do intestino irritvel tambm eminentemente clnico37. A pesquisa de clamdia e gonococos (cultura, PCR), tem sua utilidade na conrmao diagnstica em alguns casos de doena inamatria plvica de difcil tratamento.

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A tomograa computadorizada e a ressonncia nuclear magntica tm indicao limitada, sendo recomendadas para melhorar a sensibilidade da ultra-sonograa em alguns casos de massas plvicas com suspeita de comprometimento de estruturas adjacentes. A laparoscopia e a histeroscopia diagnsticas esto associadas deteco de anormalidades entre 30 e 80% das pacientes com dor plvica crnica38. Entretanto, nem sempre possvel atribuir as alteraes encontradas causa primria da doena dor plvica crnica. H estudos mostrando que o uso de tais procedimentos cirrgicos pode ser minimizado de 40 para 5%10,39 dos casos com dor plvica crnica e devem ser precedidos da avaliao clnica, laboratorial e de imagem cuidadosa. Alm disso, a ausncia de achados histeroscopia/laparoscopia no signica que a paciente no tem base fsica para sua dor40,41. Tratamento Mesmo sem etiologia denida, aps seis meses de durao a dor plvica crnica deixa de ser apenas um sintoma, passa a ser uma doena com siopatologia prpria e deve ser tratada de maneira consistente. Quando um diagnstico especco pode ser feito, o tratamento tambm especico para esta patologia42; quando no, o tratamento deve ser dirigido para o controle da dor. Os analgsicos de primeira linha, antiinamatrios no hormonais e acetaminofen podem ser as drogas de primeira escolha. Tentar ao menos trs drogas isoladas ou associadas antes de iniciar tratamento com opiides43. Boas opes so nimesulide, ibuprofeno, piroxicam e, como associao inicial, propoxifeno com cido acetil-saliclico. Os opiceos esto indicados quando no houver resposta ao tratamento prvio. J est bem estabelecido na literatura que no h contra-indicao absoluta pelo risco de tolerncia, dependncia e adio, mas estas condies no podem ser desprezadas44. Os anestsicos tpicos injetveis so utilizados para injeo local nos pontos de gatilho na parede abdominal ou em msculos do assoalho plvico para tratamento da sndrome miofascial e para bloqueio de nervos lio-inguinais e lio-hipogstricos. Podem ser efetivos tanto no diagnstico como no tratamento de alguns casos de hiperalgesia ps-cirurgia plvica ou trauma27. A dor crnica por espasmo de msculos do assoalho plvico pode ser tratada tambm por bloqueio anestsico local, injeo de toxina botulnica, sioterapia ou eletro-estimulao45-49. Antidepressivos tricclicos podem ser associados aos analgsicos no tratamento da dor plvica crnica de qualquer etiologia. Eles melhoram

a tolerncia dor, restabelecem o padro de sono e reduzem sintomas depressivos, melhorando a adeso ao tratamento. O tratamento pode ser iniciado com 25 mg de amitriptilina via oral ao dia (usar preferencialmente noite), podendo atingir 100 mg ao dia50-52. Drogas miorrelaxantes podem ser usadas com sucesso em pacientes nas quais a presena de espasmos musculares ou tenso contribuem para a manuteno da dor. Apesar de no haver estudos especcos do efeito destas drogas no tratamento da dor plvica crnica, a literatura embasa seu uso em situaes de dor crnica53. A supresso ovariana e conseqentemente da menstruao tratamento eciente para o controle da dor plvica crnica de varias etiologias. Pode ser realizada com contraceptivos hormonais combinados, progestgenos ou anlogos de GnRH em pacientes principalmente com componente cclico e dismenorria, por perodos determinados. Vrias alteraes podem se beneciar desse tratamento, alm da endometriose com dor plvica crnica, entre elas a sndrome da congesto plvica e patologias uterinas sintomticas como miomas e adenomiose, alm da cistite intersticial e sndrome do intestino irritvel7,20. O tratamento cirrgico ca reservado para patologias especcas, comprovadamente associadas dor. Quanto ablao de ligamentos uterossacros e neurectomia pr-sacral, embora apresente melhora transitria da dor em alguns casos, existem poucas evidncias de melhora a longo prazo. Tem sido usada com melhor eccia em casos de dor plvica crnica devido endometriose severa associada dismenorria54. Laparoscopia para lise de aderncias mostrase pouco efetiva na maioria dos casos, principalmente porque as aderncias mais associadas dor plvica crnica so as secundrias endometriose severa e doena inamatria plvica55. No h evidncias sucientes para recomendao da histerectomia para tratamento da dor plvica crnica, principalmente em pacientes sem patologias uterinas evidentes que podem causar dor crnica. til nos casos de adenomiose pouco responsiva a tratamento clnico56.

Concluso
Dor plvica crnica uma doena com alta prevalncia, entretanto, muitas pacientes cam sem o diagnstico especco e, conseqentemente, sem um tratamento apropriado. O papel do clnico essencial: fazer um diagnstico preciso e precoce;

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evitar procedimentos cirrgicos desnecessrios, particularmente laparoscopia, ao menos antes de descartar sndrome do intestino irritvel e sndrome miofascial; instituir tratamento adequado: quando no para a patologia primria, usar medidas para o controle da dor. Por outro lado, o papel do pesquisador tambm fundamental: identicar fatores de risco para o desenvolvimento da doena; auxiliar na elaborao de metas para sua preveno; desvendar os mecanismos siopatolgicos com o intuito de permitir tratamentos mais ecazes, especialmente no combate dor; e, essencialmente, divulgar esses conhecimentos para aplicao clnica to logo seja possvel. Enm, essa reviso pretende esclarecer alguns pontos sobre a doena dor plvica crnica e fornecer subsdios ao clnico, especialmente ao mdico ginecologista, para um diagnstico e tratamento adequado de suas pacientes.

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