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THRAPEUTIQUE

Ne dites plus jamais tendinite


par le Dr Jean-Michel Annaert* * Consultant au Service de mdecine et traumatologie du sport de lULB 1050 Bruxelles

ontrairement aux apparences, le traitement dune tendinite reste dun pronostic bien souvent incertain. Si cette pathologie est bien entendu toujours mdicalement bnigne, il nen demeure pas moins vrai quelle est, en gnral, trs handicapante pour celui qui en souffre. Une meilleure connaissance de lanatomopathologie de ces lsions devrait nous mener une dmarche thrapeutique plus efficace.

PRTEST
1. Aucun traitement anti-inflammatoire ne semble efficace dans le traitement des tendinopathies corporales. 2. Dans une pri-tendinite aigu, la contraction isomtrique est indolore. 3. Le traitement le plus souvent efficace long terme de lpicondylalgie est linfiltration de corticodes. Rponses en page 150. Vrai Faux

ABSTRACT
The term tendinitis should be discarded from the vocabulary of tendinous pathology. Actually, this term hides multiple conditions, with fundamentaly differing anatomicopathological characteristics and specific treatments. Keywords : epicondylalgia, peritendinitis, tendinitis.

Vous souffrez dune tendinite et je vais vous prescrire quelques sances de kinsithrapie. Un peu de physiothrapie nayant pas donn de rsultats et devant lchec des anti-inflammatoires locaux et gnraux, quelques infiltrations locales cortisoniques seront pratiques, dbarrassant le plus souvent miraculeusement le patient de sa symptomatologie douloureuse Malheureusement, le plus frquemment, ces douleurs resurgiront aprs quelques semaines et les infiltrations ultrieures seront nettement moins efficaces Quelques nouvelles sances de kin puis quelques manipulations ny changeront rien et, dsespr, le patient sera, parfois opr, parfois vivra avec, abandonnant souvent hobby ou sport gnrateurs de ses maux Combien de fois navons-nous tous vcu ce type de situation ?

LES ENTHSOPATHIES ET TENDINOPATHIES CORPORALES MCANIQUES


Cet tat pathologique, probablement le plus frquemment rencontr, correspond du point de vue histologique des micro-dchirures intra-tendineuses ou de la fonction ostotendineuse (appele galement enthse) causes par des sollicitations exagres en traction sur le tendon. De trs nombreux travaux (1, 2, 3, 4, 5, 6) lont remarquablement mis en vidence et ce depuis dj plusieurs dcennies et au niveau de trs nombreux tendons, illustrant parfaitement des micro-fractures de la corticale osseuse et/ou des dsorganisations plus ou moins importantes des micro-fibrilles de collagne dterminant de vritables dchirures partielles intra-tendineuses. A un stade plus volu de la symptomatologie se rencontrent des zones ncrotiques intra- tendineuses correspondant la dgnrescence de la zone lse non cicatrise. Il faut noter que la plupart de ces tudes concluent galement labsence de toute raction inflammatoire au niveau de ces lsions. Les localisations les plus frquentes de ces enthsopathies ou tendinopathies corporales se situent au niveau des tendons picondyliens, pitrochlens, du tendon sous-rotulien et du tendon dAchille mais galement au niveau du moyen fessier et des tendons ischio-jambiers proximaux. En ralit, lon peut bien entendu les rencontrer au niveau de nimporte quels enthse ou tendon, selon le geste excut.

RSUM
En pathologie tendineuse, le vocable tendinite doit tre rsolument abandonn. Derrire ce terme imprcis et souvent incorrect, se cachent effectivement de multiples pathologies lanatomopathologie fondamentalement diffrente et ncessitant ds lors des traitements spcifiques. Mots clefs : enthsites, enthsopathies, tnosynovites, pri-tendinite, picondylalgie, tendinite.

Lexplication de ces checs thrapeutiques se trouve trs souvent dans une imprcision diagnostique (la tendinite a souvent bon dos), dans le fait que la lsion tendineuse nest en rien inflammatoire et que, ds lors, tous les traitements orients dans ce sens seront vous lchec et, enfin, dans la malheureusement trs grande difficult de rparation spontane de ces lsions intra-tendineuses micro-traumatiques. Excluons demble tous les diagnostics diffrentiels piges pri-tendineux, en gnral relativement aisment vitables par un examen clinique mthodique et envisageons le cas dune vritable pathologie tendineuse. 3 grandes situations se retrouvent rgulirement tant en pathologie sportive que non sportive.
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Illustration 1a et 1b : Tendinopathie achillenne corporale, en vue longitudinale (gauche, 1a), en vue axiale (droite, 1b). Zone hypochogne intra-tendineuse intressant environ la moiti interne du tendon et correspondant histologiquement des micro-dchirures.

Le diagnostic clinique de ces lsions repose sur la recherche de lvocation de la douleur reconnue par le patient lors de la contraction isomtrique et de la palpation du tendon incrimin. Les tirements passifs, frquemment proposs dans la littrature dans ce type de pathologie, nous paraissent le plus souvent peu contributifs. Lchographie, en cas de ncessit, confirme bien entendu facilement le diagnostic (illustrations 1a et 1b). Daprs notre exprience actuelle, le traitement le plus efficace de ces tendinopathies semble tre, lorsquelles sont vues prcocement, cest-dire dans les six premiers mois de leur volution, limmobilisation ou, au moins, une viction totale des gestes traumatisants, pour une dure minimale de six semaines. Le recours aux infiltrations cortisoniques, si souvent ralises dans ce type de situations, nous semble particulirement dfavorable en perturbant les mcanismes de cicatrisation et en altrant trs probablement la vascularisation du tendon (7, 8, 9, 10).

Aprs cette priode de repos strict, une rducation est entame, base sur la ralisation dun programme de renforcement excentrique progressif. La contraction excentrique dun muscle correspond sa contraction couple simultanment son tirement. Pour tre efficaces, ces exercices doivent tre raliss rgulirement, de faon rptitive, quotidiennement, durant plusieurs semaines, en augmentant progressivement la charge applique mais en restant toujours endessous du seuil dapparition de la douleur tendineuse. Ils semblent alors amliorer les processus de cicatrisation du tendon et en renforcer ds lors la rsistance leffort (11, 12, 13, 14, 15). Aucun traitement mdicamenteux, en particulier anti-inflammatoire, quil soit utilis par voie locale ou orale, ne semble lheure actuelle utile ou efficace dans ce type de pathologie. La raction inflammatoire accompagnant parfois ces lsions rupturaires est secondaire et son viction par une thrapie mdicamenteuse donne une fausse impression de gurison au patient lui permettant en gnral une reprise des activits

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empchant le bon droulement de sa cicatrisation. Bien entendu, chez certains, particulirement sdentaires, la reprise dactivit limite est possible sans que la cicatrisation ne soit obtenue. Il sagit toutefois dune gurison factice car, en cas, mme tardivement, de reprise de gestes plus agressifs, lon voit rapparatre alors spectaculairement la symptomatologie douloureuse. La physiothrapie, quelle quen soit le mode, ne semble actuellement pas non plus pouvoir amliorer les capacits de cicatrisation et donc la rapidit de gurison de ce type de lsion. En kinsithrapie, le massage transversal profond dcrit par Cyriax et le crochetage semblent parfois donner de bons rsultats, probablement en amliorant la vascularisation locale et en augmentant de ce fait les capacits de cicatrisation. Le respect de ces rgles thrapeutiques permet le plus souvent dobtenir une gurison dfinitive de ce type de tendinopathie. Si les lsions sont anciennes (plus de six mois), les rsultats sont nettement moins favorables. Le programme de renforcement excentrique, prolong, rcupre nanmoins encore certains de ces patients. Limmobilisation, en tous cas, nous semble dans ces conditions beaucoup moins efficace, comme si lon se trouvait ce moment devant une vritable pseudarthrose tendineuse dont les capacits cicatricielles sont rduites nant. Devant ces formes tardives et rebelles, seul le recours des gestes chirurgicaux, comprenant tantt une rsection des lsions ncrotiques, tantt un peignage stimulant lapport vasculaire et les capacits de cicatrisation, tantt une dsinsertion supprimant les tensions sur la zone lse, permet, en gnral, la gurison. Lchographie confirme galement aisment le diagnostic (illustration 2). Le traitement anti-inflammatoire retrouve ici toute sa place et comporte au mieux une infiltration cortisonique, effectue dans lespace pri-tendineux, le plus souvent remarquablement et durablement efficace, suivie de quelques sances de rducation supprimant les ventuelles adhrences gaine tendon avant la reprise des activits sportives. Les techniques de mobilisations de la gaine par rapport au tendon par friction ou crochetage semblent les plus efficaces. Le recours un geste chirurgical est utile lorsque le conflit persiste malgr la disparition de la symptomatologie inflammatoire (maladie de Haglund, tenseur du fascia lata, conflit sous-acromial) ou dans les tnosynovites chroniques anciennes et rebelles au traitement conservateur.

Illustration 2 : Pri-tendinite achillenne Echostructure intra-tendineuse normale Halo anchogne la face superficielle du tendon correspondant au phnomne inflammatoire

LES ENTHSOPATHIES OU TENDINOPATHIES RHUMATISMALES OU MTABOLIQUES


Dans toutes situations rebelles aux traitements prcdemment noncs ou devant un tableau particulirement inflammatoire (rougeur, chaleur, crpitation, rveil nocturne, douleurs spontanes), il faut rechercher un terrain chimique favorisant ou causant la tendinopathie. Les tendinopathies achillennes et laponvrosite plantaire sont parfois les premires localisations dune maladie rhumatismale inflammatoire auto-immunitaire. Ces mmes localisations, mais galement pratiquement toutes les enthses et corps de tendons, peuvent tre le sige de dpts uratiques responsables de tableaux douloureux aigu ou chronique dans le cadre des hyper-uricmies. Ces maladies inflammatoires bnficieront bien entendu galement dun traitement spcifique, le plus souvent mdicamenteux. Enfin, il ne faut pas oublier certaines atteintes toxiques mdicamenteuses du tendon telles celles provoques par lusage chronique de corticodes par voie gnrale (notamment chez les patients greffs) ou des fluoroquinolones et qui peuvent aboutir une rupture totale du tendon (principalement dAchille) par un mcanisme toxique non encore totalement lucid (16). Le recours lisotrtinone (Roaccutane) est galement parfois responsable de tableaux douloureux tendino-musculaires rgressant en gnral spectaculairement larrt de la mdication.
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LES TNOSYNOVITES ET LES TENDINOPATHIES CONFLICTUELLES


Les lsions consistent ici en une vritable inflammation pri-tendineuse sans atteinte du tendon lui-mme. Cest souvent le cas au niveau des tendons de la main et du poignet, du tendon du long biceps, des tendons de la coiffe des rotateurs (bursite sous-acromio-deltodienne), voire du tenseur du fascia lata, parfois du tendon dAchille, des proniers latraux ou du jambier postrieur. Lexamen clinique met en vidence une douleur surtout la palpation et lors de mobilisations activo-passives du tendon dans sa gaine ou contre le relief irritant. Dans certaines formes aigus, une crpitation neigeuse sera mme retrouve. Le testing isomtrique est par contre ici indolore.

THRAPEUTIQUE
Une anamnse systmatique recherchant le recours ces diffrentes thrapies mdicamenteuses est donc indispensable lors de la mise au point dune tendinopathie.

BIBLIOGRAPHIE
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EXEMPLE PRATIQUE : LPICONDYLALGIE


Ltiologie de trs loin la plus frquente de lpicondylalgie, souvent indment surnomme tennis elbow , correspond une enthsopathie du tendon commun des picondyliens et, en particulier, du second radial. Les lsions correspondent donc des micro-fractures du socle osseux picondylien et au niveau du versant tendineux des micro-dchirures. Les ractions inflammatoires, si elles sont prsentes, sont secondaires. Le testing clinique est caractristique et suffisant au diagnostic associant une douleur la contraction isomtrique des picondyliens (flexion dorsale du poignet contre rsistance, pratique coude tendu) et la palpation directe du tendon proximal. Lchographie confirme, au besoin, le diagnostic. Le traitement le plus souvent efficace, si la lsion est rcente (moins de six mois environ) et si elle na pas t corticothrape, est limmobilisation rigide non amovible du poignet supprimant les sollicitations de ce tendon picondylien. A lissue de six semaines dimmobilisation, un traitement kinsithrapeutique est entam, ax sur le renforcement excentrique progressif des picondyliens et le massage transversal du tendon proximal. La douleur sestompe en gnral progressivement durant cette rducation et toutes les activits sportives et manuelles sont autorises un deux mois suivant le dpltrage. Les rcidives sont en gnral exceptionnelles.

DANS LA PRATIQUE, NOUS RETIENDRONS


Devant tout tableau tendineux douloureux, quil concerne lenthse ou le corps du tendon, il est indispensable de diffrencier les lsions intra-tendineuses correspondant des micro-ruptures des pathologies pri-tendineuses inflammatoires. Dans les lsions intra-tendineuses, la contraction isomtrique et la palpation du tendon provoque la douleur. Dans les pri-tendinites, le testing isomtrique est indolore, par contre, on retrouve parfois une crpitation neigeuse. Les lsions intra-tendineuses se traitent par une immobilisation stricte pendant 6 semaines suivie dune priode de rducation. Les pri-tendinites se traitent par un traitement anti-inflammatoire suivi de quelques sances de rducation. Les enthsopathies causes par une maladie rhumatismale inflammatoire autoimmune, une maladie mtabolique ou une atteinte toxique auront un traitement spcifique. Lpicondylalgie est une lsion intra-tendineuse qui se traite par une immobilisation de 6 semaines suivie dune rducation. La Rdaction

CONCLUSIONS
Devant tout tableau tendineux douloureux, quil concerne lenthse ou le corps du tendon, il est indispensable de diffrencier les lsions intratendineuses correspondant des micro-ruptures des pathologies pri-tendineuses inflammatoires. Si, dans ce dernier cas, le recours des thrapeutiques anti-inflammatoires est souvent judicieux, dans le premier, il est illogique, inefficace, voire mme carrment toxique. Toute perte de temps minimise galement dans ce type de pathologies les chances de succs, les capacits de cicatrisation samenuisant avec le temps. Lexamen clinique rigoureux et, en particulier, le testing isomtrique associ une chographie de bonne qualit sont les deux garants indispensables dun diagnostic diffrentiel fiable.
Texte demand par la Rdaction. Reu en fvrier 2000. Corrections reues en mars 2000.
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RPONSES AU PRTEST
1. Vrai 2. Vrai 3. Faux

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