Fractura de fmur derecho

REPASO ANATMICO Y BIOMECNICO DEL FMUR El fmur es el hueso ms largo y fuerte en el esqueleto, es casi perfectamente cilndrico en la mayor parte de su extensin adems de que el grado de la inclinacin varia en diferentes personas, y es mayor en las mujeres que en los hombres, a causa de mayor amplitud en la pelvis. El fmur al igual que otros huesos se puede dividir en un cuerpo y dos extremidades. La extremidad superior presenta una cabeza, un cuello, un trocnter mayor y menor. o La cabeza.- es globular y se dirige hacia arriba, medial y un poco hacia adelante, la mayor parte de su convexidad es por encima y por delante. Su superficie es suave y recubierto de cartlago en estado fresco, excepto a travs de una depresin ovoide, la fvea capitis femoral, que se sita un poco por debajo y detrs del centro de la cabeza, y le da el apego al ligamento redondo. o El cuello.-es un proceso piramidal del hueso aplanado, que conecta la cabeza con el cuerpo, y formando un amplio ngulo de apertura. Este ngulo es mayor en la infancia y se reduce durante el crecimiento, de modo que en la pubertad se forma una suave curva desde el eje del cuerpo del hueso, mientras que en el adulto el cuello forma un ngulo de 125 con el cuerpo, sin embargo esto varia en proporcin inversa al desarrollo de la pelvis y la estatura. El cuello es aplanado de adelante hacia atrs, se contrajo en el medio, y ms amplio lateral que medial. El dimetro vertical de la mitad lateral aumenta en la oblicuidad del borde inferior, que se inclina hacia abajo para unirse al cuerpo a nivel del trocnter menor, por lo que las medidas de un tercio ms que el dimetro antero-posterior. La mitad medial es ms pequea y de una forma ms circular. La superficie anterior del cuello es perforada por agujeros vasculares numerosos. A lo largo de la parte superior de la lnea de unin de la superficie anterior de la cabeza es un surco poco profundo, lo que alberga las fibras del orbicular de la cpsula de la articulacin de la cadera. La superficie posterior es ms amplia y cncava ms que el anterior: la parte posterior de la cpsula de la articulacin de la cadera se le atribuye alrededor de 1 cm. encima de la cresta intertrocantrea. El borde superior es corto y grueso, y termina lateralmente en el trocnter mayor y su superficie est perforada por agujeros de gran tamao. El borde inferior termina en el trocnter menor.

Los trocnteres.- son dos: El trocnter mayor es una gran eminencia irregular, cuadriltera, situado en la unin del cuello con la parte superior del cuerpo. Se dirige un poco lateral y hacia atrs, en el adulto, es de aproximadamente 1 cm inferior a la cabeza. Tiene dos superficies y cuatro fronteras. La superficie lateral, en forma de cuadriltero, es amplia, spera, convexa, y marcado por una impresin diagonal, que se extiende desde la postero-superior del ngulo antero-inferior, y sirve para la insercin del tendn del glteo medio. La superficie media, de extensin mucho menor que el lateral, presenta en su base una profunda depresin, la fosa trocantrica, para la insercin del tendn del obturador externo. El borde superiores libre, es grueso e irregular, y cerca del centro de la impresin para la insercin del piriforme. El borde inferior corresponde a la lnea de unin de la base del trocnter con la superficie lateral del cuerpo. El borde anterior es prominente y algo irregular. El borde posterior es muy importante y aparece como un borde libre, redondeado, delimita la parte posterior de la fosa trocantrica. El trocnter menor es una eminencia cnica, que vara de tamao en las distintas materias que proyecta desde la parte inferior y posterior de la base del cuello. Desde su punto culminante las fronteras se extienden, dos de ellos estn por encima, una media continua con el borde inferior del cuello, un lateral con la cresta intertrocantrea, el borde inferior se contina con la divisin central de la lnea spera. La cumbre del trocnter es spera, y da insercin al tendn del msculo psoas mayor. En la unin de la parte superior del cuello con el trocnter mayor, el tubrculo del fmur, es el punto de reunin de los cinco msculos: el glteo menor lateral, el vasto externo a continuacin, y el tendn del obturador interno y dos por encima del Gemelo. Ejecucin de forma oblicua hacia abajo y medial desde el tubrculo es la lnea, gira alrededor de la cara medial del cuerpo del hueso, por debajo del trocnter menor, y termina alrededor de 5 cm. por debajo de esta altura en la lnea spera. Su mitad superior es spera, y ofrece fijacin del ligamento iliofemoral de la articulacin de la cadera, su mitad inferior es menos prominente, y da origen a la parte superior del vasto interno. Ejecucin de forma oblicua hacia abajo y medial de la cumbre del trocnter mayor en la superficie posterior del cuello la cresta intertrocantrea. El cuerpo.- casi cilndrico en forma, es un poco ms amplio por encima que en el centro, ms amplio y un tanto aplanado de adelante hacia atrs por debajo. Debe ser ligeramente arqueado, con el fin de ser convexa delante y detrs de cncava, en el que se ve reforzado por un borde prominente longitudinal, la lnea spera. Se presenta para su examen de las Tres Fronteras, la separacin de tres superficies.

DEFINICIN En pocas palabras una fractura de fmur es la ruptura del hueso del muslo llamado fmur que va desde la cadera hasta la rodilla y que por lo general requiere de mucha fuerza para romperlo. Ahora bien como la fractura ocurri en la extremidad proximal se define como aquellas que ocurren entre la epfisis proximal del fmur y un plano ubicado por debajo del trocnter menor. CLASIFICACIN De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en: Fracturas de la cabeza o epfisis superior del fmur: son aqullas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartlago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional. Fracturas del cuello del fmur: aqullas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del lmite del cartlago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano. Fracturas pertrocantereanas: son aqullas que cruzan oblicuamente el macizo troncantereano, desde el trocnter mayor al menor. Fracturas subtrocantreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocnter menor. Han sido varios los puntos que determinan tantas clasificaciones. A. Clasificacin anatmica: est determinada por el nivel de la lnea de fractura: Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inferior al del borde del cartlago de crecimiento; tiene una orientacin oblicua, de modo que compromete segmento del cuello del fmur. Son las ms frecuentes. Fractura transcervical: compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusin de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano. B. Clasificacin de Pauwels: tiene relacin con la orientacin u oblicuidad del rasgo de fractura, referida a la horizontal. Fracturas por abduccin: aquella en la cual forma con la horizontal un ngulo inferior a 30 grados. Fracturas por adduccin: aquella en la cual forma con la horizontal un ngulo superior a 50 grados. C. Segn estado de reduccin y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientacin del rasgo), se las ha clasificado en dos grupos: Fracturas reducidas y estables. Fracturas desplazadas e inestables. D. Segn el nivel en relacin a la insercin capsular:

Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales queda por dentro del plano de insercin distal de la cpsula en el permetro crvico trocantereano. Concretamente corresponde a las fracturas subcapitales y mediocervicales. Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales queda por fuera del plano de insercin de la cpsula; corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantreas. E. Clasificacin de Garden En resumen, todas las clasificaciones se basan en: Nivel del rasgo de fractura. o tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral. Oblicuidad del rasgo. o Es en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. Mayor o menor grado de impactacin de los fragmentos. o relacin con la mayor o menor posibilidad de reduccin estable y correcta de los fragmentos de fractura. CAUSAS MS FRECUENTES Normalmente es una fractura causada por el traumatismo directo en el hueso, el cual incluye: cadas golpes colisiones torceduras severas. FACTORES DE RIESGO El factor de riesgo es aquello que incrementa las probabilidades de contraer una enfermedad, afeccin o lesin. Los factores de riesgo para una fractura femoral, incluyen: edad avanzada. Osteoporosis postmenopusica Reduccin de la masa muscular Enfermedades que debilitan al hueso como osteoporosis o cncer. La participacin en ciertos deportes de contacto. CLNICA Sintomatologa Los hechos clnicos son casi patognomnicos. Paciente de edad avanzada: 50 aos o ms. Sexo femenino. Traumatismo de escasa magnitud, en desproporcin con la gravedad del dao seo. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (cada); corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fractur mientras caminaba o cuando sostena todo el peso del cuerpo en un solo pie. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patolgico.

Dolor de intensidad variable, dependiendo del grado de la lesin sea, magnitud del desplazamiento, etc. Se manifiesta en la zona del pliegue inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y hasta la rodilla. La poca intensidad del dolor, su irradiacin al muslo, unido a la escasa magnitud del traumatismo, son causas frecuentes de error diagnstico, quedando la fractura inadvertida. Impotencia funcional, en la mayora de los casos es absoluta; pero en fracturas subcapitales, no desplazadas y encajadas, es posible la estada de pie y aun la deambulacin, aunque con ayuda de terceras personas o de bastn. Miembro inferior ms corto, por el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi-troncantreos. Rotacin externa, por accin del msculo psoas-ilaco. Las dos deformaciones sealadas pueden ser de mnima cuanta, difciles de detectar en fracturas sub-capitales o mediocervicales, reducidas y encajadas; tambin ello se suele constituir en causal de errores de diagnstico. Ligera abduccin del muslo. Imposibilidad para elevar el taln de la cama. Es un signo siempre presente, y de gran valor diagnstico frente a un cuadro clnico en que los otros signos sean poco relevantes. En si cursa con dolor e impotencia funcional para la marcha. En algunas formas impactadas en valgo o no desplazadas, pese a las molestias dolorosas la marcha es posible hasta que se produce un desplazamiento secundario, lo que explica diagnsticos das despus de un traumatismo. En las formas desplazadas, el paciente yace con una deformidad tpica del miembro en rotacin externa, aduccin y acortamiento. La cpsula articular se opone a que rotacin externa exceda de los 40 respecto al plano de la cama, lo que permite el diagnstico diferencial con las fracturas intertrocantreas en las que la rotacin externa es completa. El trocnter mayor se observa ascendido. La movilidad de la cadera es muy dolorosa. DIAGNSTICO El diagnstico radiogrfico se hace con las proyecciones AP y axial. La proyeccin AP nos muestra el nivel del trazo de fractura y el desplazamiento y la proyeccin axial el grado de conminucin posterior. Sin embargo no basta por lo que se basa en los hechos clnicos de la anamnesis y del examen fsico: Enferma(o) de edad avanzada. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las consecuencias clnicas. Miembro inferior: Ms corto. Rotado al externo. Abducido. Impotencia funcional. No levanta el taln del plano de la cama. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna. Tcnica del examen: debe solicitarse:

Radiografa de pelvis con rotacin interna de la cadera sana, lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral. Radiografa de la cadera fracturada, en lo posible con rotacin interna. Radiografa de cadera fracturada en proyeccin axial, que nos informa del grado de rotacin de los fragmentos. La proyeccin axial no siempre es posible por dolor, y con frecuencia no se solicita. COMPLICACIONES Pseudoartrosis: Su incidencia apenas alcanza el 5% siempre que se realice reduccin precoz anatmica y fijacin firme con compresin interfragmentaria. El diagnstico no ofrece dificultades. Hay dolor y claudicacin a la marcha y la imagen radiogrfica es tpica de pseudoartrosis, aumento progresivo de la lnea de fractura, por reabsorcin de los bordes, y un refuerzo escleroso en la vecindad. Cuando la pseudoartrosis se asocia a una necrosis de cabeza femoral o el paciente tiene ms de 65 aos de edad debe practicarse una artroplastia total de sustitucin, aunque muchos cirujanos rebajan esta edad hasta los 50 aos, por razones antes expuestas cuando de decide conservar la cabeza femoral, si no hay reabsorcin de los fragmentos seos se puede realizar una osteotoma valguizante que horizontal el foco de pseudoartrosis para que la carga provoque compresin interfragmentaria y facilite la consolidacin. Si hay reabsorcin sea se debe aportar injerto. Necrosis de cabeza femoral. Con una estrategia quirrgica adecuada, el ndice de necrosis de cabeza femoral puede descender hasta un 15% cuando se tratan con fijacin interna. Si la necrosis est limitada al polo superior, la osteotomia puede dar buenos resultados en jvenes. En fases avanzadas, o en pacientes por encima de los 65 aos, la artroplastia total es siempre la solucin propuesta. TRATAMIENTO Se pueden plantear dos procedimientos distintos: Quirrgico. Ortopdico. Tratamiento quirrgico: en este caso se persiguen los siguientes objetivos: Rpida rehabilitacin. Abandono de lecho. De ambulacin precoz. El panorama teraputico cambi con el advenimiento de la sustitucin protsica que permite cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recin operado. Procedimientos quirrgicos Enclavijamiento del cuello femoral (osteosntesis). Prtesis de sustitucin. Extirpar la cabeza femoral (operacin de Gidlerston).

Enclavijamiento del cuello femoral Este se va estrechando cada vez ms, debido a la sustitucin protsica que ofrece la ventaja de rehabilitacin, levantada y deambulacin precoz. No obstante siguen persistiendo indicaciones de osteosntesis de la fractura, considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible, antes que sustituirla por la mejor de las prtesis. Indicaciones Fracturas recientes transcervicales y bsicocervicales en enfermos jvenes (menores de 50 aos) y en buenas condiciones generales. La indicacin resulta inobjetable si la fractura est reducida, encajada y estable. Fracturas an desplazadas, de rasgo oblicuo o vertical, en enfermos jvenes y en buenas condiciones generales. Corresponde a una indicacin muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. Aun en las mejores condiciones tcnicas, los riesgos de necrosis avascular son elevados. La reduccin de la fractura suele ser extremadamente difcil, y debe ser perfecta; reducciones deficientes, aun cuando la osteosntesis sea estable, con seguridad llevarn a la falta de consolidacin y a la necrosis de los fragmentos seos. Contraindicaciones de la osteosntesis Enfermos muy ancianos. Enfermos en muy mal estado general. Fracturas subcapitales, desplazadas, de muy difcil o imposible reduccin. Prtesis de sustitucin Dos de las tcnicas empleadas son: Prtesis parcial: es aqulla en la cual la sustitucin se limita al reemplazo del vstago femoral (cabeza y cuello), dejando intacto el componente cotilodeo. o Indicaciones: Fracturas sub-capitales, desplazadas, en enfermos muy ancianos, en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida. Fracturas transcervicales o basicervicales, en enfermos de edad avanzada, con pocas expectativas de vida. Prtesis total: implica el reemplazo simultneo del componente protsico femoral y el cotilodeo. o Indicaciones: Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida Fracturas en que hay marcados signos clnicos y radiolgicos de artrosis degenerativa.

Fracturas en hueso patolgico, que comprometen el cuello femoral, y ello especialmente en enfermos relativamente jvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. Pseudoartrosis del cuello femoral. Fracaso quirrgico en fracturas del cuello del fmur, intervenidas con osteosntesis, por fractura o migracin de los elementos metlicos usados. Necrosis asptica de la cabeza femoral.

La indicacin de prtesis total va abarcando la totalidad de fracturas del cuello de fmur, sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general. A pesar de todo ello, la determinacin de la modalidad tcnica seguir siendo un problema de consideracin personal del mdico tratante, de acuerdo con la persona de su enfermo. Extirpar la cabeza femoral o Indicaciones Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgnico. En situaciones tales que hagan imposible la colocacin de una prtesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura, alejamiento geogrfico, falta de especialista, etc.), con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar. Pseudoartrosis muy invalidante por dolor, y sin posibilidades de colocar una prtesis. Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prtesis (infeccin, desprendimiento de los segmentos protsicos, etc.). Contraindicaciones del procedimiento quirrgico Se pueden considerar las siguientes: Pacientes con tal estado de compromiso del estado general, que resulta evidente el riesgo de muerte con el acto operatorio. Existencia de lesiones infectadas. Enfermos con un claro estado de demencia Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas Tenaz negativa de los familiares a permitir la operacin, a pesar de haber recibido una clara, completa y honesta explicacin de parte del mdico tratante. El cirujano tratante debe de tener la precaucin o mejor dicho de ser cauteloso en plantear cualquiera de las anteriores contraindicaciones, sobre todo en aquellas en las que se sustenten en un notorio mal estado general del paciente. A pesar de todo lo expresado, existe una situacin que elimina cualquiera de las contraindicaciones sealadas: es la existencia de dolor intratable. Frente a este hecho, el mdico debe plantear la indicacin quirrgica, aun cuando exista la conviccin de un riesgo elevado de muerte quirrgica. El mdico est en su derecho al acceder a ello, acentuando al extremo las medidas de cuidados mdicos para salvar la vida de su enfermo.

Tratamiento del enfermo post-operado o del que no se opera En este caso podemos perseguir los siguientes objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones de la operacin, del post-operatorio y de la postracin. buen cuidado de enfermera. Es ideal contratar a una auxiliar de enfermera, experta en cuidados de enfermos de este tipo, con dedicacin exclusiva. No resulta recomendable, por ineficaz, el procedimiento de usar a un miembro de la familia para el cuidado del enfermo. Instruir a un miembro responsable de la familia, sobre los objetivos y tcnicas indicadas por el mdico. Extender este instructivo a la auxiliar que cuidar al enfermo. Prevenir escaras. Diaria evacuacin intestinal. Abundantes lquidos. Ejercicios diarios de funcin muscular y respiratoria. Escrupuloso aseo de esponja, fricciones alternadas de vaselina y alcohol. Pieza aireada, bien calefaccionada. Buen grado de humedad ambiental. Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. Control mdico semanal y ello por razones mdicas, psico-afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. Mantener muy bien informada a la familia de la evolucin de la enfermedad del paciente. PRONSTICO Las razones: La mayora de los casos es de indicacin quirrgica. Se trata de una intervencin de gran envergadura. Si la intervencin escogida es una osteosntesis o si el tratamiento es ortopdico, implica un muy largo perodo de reposo en cama, con toda la gama de riesgos que ello implica. Todo lo anterior se agrava en un paciente senil, con serio deterioro orgnico. La fractura lleva implcito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis asptica de la cabeza femoral. La intervencin quirrgica lleva envuelto el peligro de complicaciones, muchas de las cuales, por s solas, tienen riesgo de muerte: o Complicaciones intraoperatorias: Shock operatorio. Accidente anestsico. Paro cardaco. o Complicaciones post-operatorias (en orden cronolgico): o Asfixia post-operatoria (minutos). Shock post-operatorio (horas). Neumona (1 - 2 da).

 o Secuelas:

Infeccin de la herida (3 - 5 da). Infeccin urinaria (4 - 7 da). Escaras (6 - 10 da) Enfermedad tromboemblica (7 - 15 da). Demencia arterioesclertica (10 - 30 da). Pseudoartrosis. Necrosis asptica de la cabeza femoral. Acortamiento del miembro. Artrosis degenerativa de cadera.

BIBLIOGRAFA 1. Rivera Espinoza Gregorio. Epidemiology of osteoporosis in Latn Amrica 2008. Salud Pblica de Mxico. versin impresa ISSN 0036-3634. Salud pblica Mx v.51 supl.1 Cuernavaca 2009. 18 de octubre del 2011 2. Mosquera Mara Teresa, Maurel Daniel Luis, Pavon Salvador. Incidencia y factores de riesgo de las fracturas de femur proximal. Revista Panamericana de Salud Pblica Print version ISSN 1020-4989 Rev Panam Salud Publica vol. 3 n. 4 Washington Apr. 1998. 18 de Octubre de 2011. 3. Dr. Vega Ojeda AP, Robaina Ruiz L, Zelada Prez M, Alfonso Aranda MG. Fractura de fmur proximal recurrente en una anciana. Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18. 18 de Octubre de 2011