Hastane letmecilii

mit AHN
**Bu e-kitap www.kaliteofisi.com ve www.odevsitesi.com adreslerinden cretsiz olarak indirilebilir.

mit ahin

SUNU lkelerin gelimilik gstergelerinden biri de verilen salk hizmetlerinin dzeyidir. Salk hizmetlerinin etkin bir ekilde verilmesi, salkl nesillere ulamann belki de tek yoludur. Salk hizmetlerinin verildii yerlerden biri olan hastanelerin bu hizmetleri verebilmesi ise, hastanelerin etkin bir ekilde ynetilmesini gerektirir. lkemizde hastanelerin byk bir ounluu kamuya aittir. Ancak, verilen salk hizmetlerinin kalitesinin ve etkinliinin artrlmas gerekmektedir. 2000 li yllarn sonlarna doru dnyada her konuda deiimler yaanmtr ve hastaneleri etkileyen deiimlerden en nemlisi ise kalite konusundaki gelimeler olmutur. Kendilerini yarnlara tamak isteyen hastaneler bir yandan mteri gereksinimleri tam olarak karlayabilmek iin gelien teknolojiyi izlemek, dier yandan da kaliteye bak alarn ve yaklamlarn deitirmek zorundadr. Giderek sonsuza dek artacak olan rekabet artlar karsnda baarl olmann temel koulu kurulularda ISO 9000 Kalite Gvence Sistemini kurmaktr. Kurulacak Kalite Gvence Sistemi, mteriye salayaca yararlarn yannda hastanelerin maliyetlerini azaltacak, verimlilii ve kalite dzeyini iyiletirecek ve rekabet gcn de arttracaktr. Bu kitapta, ISO 9000 standartlar serisi tantlarak kalite gvencesi aklanm ve bir hastanede kalite gvence sistemi kurma sreci tartlmtr. Ayrca, kitap hastane iin gerekli olan asgari prosedr ve talimatlarn yer ald rnek bir uygulama zellii tamaktadr. Kalite Gvence Sistemi kurmay amalayan hastane yneticileri bu kitapta yer alan bilgilerden nemli lde yararlanarak ve gerekli grdkleri aamalarda d danman firmalarn desteini alarak sistem kurma almalarn yrtebilirler. Bu kitabn hastane yneticileri ve konu ile ilgilenen herkese yararl olmasn diliyorum. Yrd. Do. Dr. Nurullah UKUN Editr
2

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii

NSZ
lkemizde hastane iletmecilii sektrnde gerek meslek

rgtlerince gerekse de akademik dzeyde bilgi birikimi oluturmaya ynelik almalar 90 l yllarda Bakent niversitesi tarafndan dzenlenen salk hizmetlerinde kalite sempozyumlar ile yksek bir ivme kazanmtr. lkemiz salk hizmetleri geneli ve hastane iletmecilii zelinde kalite odakl yaanan tartmalarn sonuta odaklanaca yada odaklanmas gereken soru en kaliteli salk hizmetinin retimini salayan hastane organizasyon ve ynetim modeli ne olmaldr? sorusu olacaktr. zellikle 1997 ylnda bir zel hastane ile balayan ISO 9001 KGS belgesi almaya ynelik almalar u an belge alan ve alma noktasna gelen kamu hastanelerinin katlm ile kalite servenimiz ilgin bir mecraya doru kaymaktadr. Yatak kapasitesi olarak hastane iletmecilii sektrmzn % 94 ne sahip kamu hastanelerimizden bu belgeyi alan hastanelerde ISO 9001 KGS ne getirdi sorusu u an gerekli veri ve sonular bulunmadndan dolay yantlanmay beklemektedir. Ancak, burada zellikle vurgulanmas gereken nokta, ISO 9001 (veya benzeri kalite sistemlerinin) esas amacnn irketlerin kalitesini gelitirecek bir ara olduu kesinlikle bir ama olmaddr. Silva Mendes in kelimeleriyle: Salt belge edinmek iin ISO 9000 i uygulamak negatif

brokrasi

yaratr. Kalite stratejisi sonucu gerekletirilen uygulama da

brokrasi yaratr, ancak bu pozitif brokrasidir. lkemiz hastane iletmecilii sektrnde ISO 9000 KGS nin tartlmas sonraki somut getirileri bir yana son analizde lkemiz salk hizmetleri sektrnn kalibrasyon kavram ile tanmasna neden olmutur. Tek bana kalibrasyon kavram ile ISO 9000 KGS lkemiz hastane iletmecilii sektr iin nemli bir katk salamtr. Bu kitabn hazrlanmasnn temel amac lkemiz hastane iletmecilii sektrnde kalite odakl olarak oluturulmaya allan bilgi birikimine katk

kaliteofisi.com

mit ahin sunmaktr. Bu amala kitabmzda lkemizde bu alanda yaynlanm tm kitap, dergi ve sempozyumlara sunulmu bildiriler incelenerek kitap ierii ile ilgili olan dncelerin tmnden yararlanlmaya allmtr. Kalite kavram ile en nemli tanklm salayan deerli hocam Sayn Prof. Dr. Sinan ZALP ve Prof. Dr. Hikmet SEM e lisans ve yksek lisans eitimimde katklar dolaysyla Sayn Do. Dr. Mnevver MENDERES e; her trl bilgi birikimini paylama imkann esirgemeyen Sayn Prof. Dr. Zbeyir KILI, Do. Dr. lhami NLOLU ve Dr. Yaar ODACIOLU na, editrm Yrd. Do. Dr. Nurullah UKUN a ve kitabn elinize ulamasnda en nemli katklardan birini salayan Selda BEKEM e teekkr etmeyi bir bor bilirim. Uzm. mit AHN 1999- Eskiehir usahin1965@hotmail.com 05337340307-0222 2192880-

I. BLM : HASTANE LETMECLNDE TEMEL KAVRAMLAR

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii

Hastanelerin Tanm
Gnmzde toplumlara eitli salk hizmetleri sunan hastaneler, salk sistemimizin en nemli kurululardr. Tp biliminde ve teknolojisindeki gelimelere paralel olarak hastaneler hzla deimi, nemleri gittike artm ve devletlerin salk harcamalarnn nemli bir blmn tketen sosyoekonomik kurumlar haline de gelmilerdir. Aada, ortaya konu tarihlerine gre hastanelere ynelik eitli tanmlar sunulmutur. BROWN (1961), hastanelerin, Tedavi hizmetlerini gerekletirdikleri iin tbbi bir kurulu, ynetimlerinde ekonomi kurallarnn geerli olmas nedeniyle ekonomik bir iletme, doktorlarn ve salk personelinin eitimindeki rolleri nedeniyle bir aratrma kurumu ve mesleki bir organizasyon, sosyal faydas dolays ile de sosyal bir kurum nitelii tadklarn savunmaktadr. Dnya Salk rgt (1965) hastaneleri Mahede, tehis, tedavi ve rehabilitasyon olmak zere gruplandrabilecek salk hizmetlerini veren, hastalarn uzun veya ksa sreli tedavi grdkleri yatakl kurulular olarak tanmlamaktadr. MALCOLM (1969), hastaneler, Hasta ve yarallar metodlu bir biimde tedavi eden, normal veya en iyi hale getiren, bunu baarmak iin de eitli iletme ve i idaresi tekniklerini kullanan en karmak modern birer rgttr. RAKICH (1972) Gnmzn ada hastaneleri, gnn 24 saati etkin olmak zorunda bulunan, iinde eitli renim, eitim, uzmanlk, deneyim ve dnya grne sahip pek ok elemann alt, byk ve karmak kurululardr. ZKUL (1994), Salk sistemi iersinde hastaneler, hastalklarn tehis ve tedavisine ynelik ok eitli faaliyetlerin yrtld, ok sayda,

kaliteofisi.com

mit ahin birbiriyle yakn ilikide bulunan birimlerden oluan karmak sosyo-ekonomik sistemlerdir. MENDERES (1994), hastaneler, nsanlarn en nemli ihtiyalarndan olan salk hizmetlerinin karlanmas amacyla kurulmu salk hizmeti reten iletmelerdir. Yukarda sunulan tanmlardan bir karsama olarak hastaneler, Salk tanm iinde yer alan hizmetleri gnn 24 saati reten karmak birer sosyo-ekonomik iletme eklinde de tanmlanabilir. HASTANELERN RGTSEL AIDAN ZELLKLER

Hastaneler Birer Hizmet rgtdr.

rgtler farkl ltlere gre snflandrlabilirler. Blau ve Scott, biimsel rgtleri snflandrrken, rgtlerden kimlerin yararlandn temel lt olarak almlardr. Bu snflandrmada hastaneler, ncelikle mterilerine yada ilgili halk kesimine yarar salayan hizmet rgtleri arasnda saylmtr. Toplumun salk seviyesinin ykseltilmesine katkda bulunma fonksiyonu dnldnde hastanelerin kamu yararna faaliyet gsteren kurulular arasnda yer ald ileri srlebilir. Fakat hastanelerin esas kurulu nedeni hastalara tedavi hizmeti vermek olduu iin hizmet organizasyonlar arasnda saylmlardr. Hizmet kurulularnn, dolaysyla hastanelerin en nemli zellii hastalara verilen tedavi hizmetinin trn, niceliini ve kalitesini belirleme ve deerlendirme durumunda olamamalardr. Bu husus, hastaneleri dier pek ok organizasyondan ayran nemli bir zeliktir. Tketicinin , rnler ve hizmetler hakknda geni ve yeterli bilgiye sahip olmas pazarn etkin biimde alabilmesi iin gereklidir. Salk hizmetlerinde, tketicilerin talep edecekleri hizmet ve rnler konusunda bilgisiz olmalar nemli bir zelliktir. Salk konusu ancak uzun bir eitim dnemi sonunda uzmanlk kazanm 6

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii kiilerin bilebilecei karmaklktadr. Asl sorun, rn ve hizmetin

zelliklerini bilmek deil, hizmetin getirebilecei faydann bilinmemesidir. Bylece, satn almann getirecei riskin byk olmas salk hizmetleri kullanmnda uzman bilgisinden yararlanmay gerektirmektedir. Tketici asndan salk hizmetlerinde yaplabilecek seim hatas istenmeyen kt sonular beraberinde getirecektir. Bu balamda, hastann kendisine uygulanan tedaviyi kontrol etme olana olmadndan, tedavi hizmetlerinin gzetimi ve denetimi, tbbi hizmetlerin organizasyonunda nem kazanan hususlar olmaktadr. zellikle hasta zerinde yaplan klinik aratrmalar, hasta asndan risk unsuru tadndan, bu gzetim ve denetim konusu daha da nemli hale gelmektedir. Gelimi lkelerde bir hastanenin gvenilir olmas, bakm hizmetlerinde kalite salamak ve deerlemek iin oluturduu komitelerle ve bu komitelerin baarl almasyla llmektedir. Cerrahi vakalar inceleme, enfeksiyon kontrol, doku, ila kullanmn deerleme ve kan kullanmn deerleme komiteleri yukarda bahsetmi olduumuz gzetim ve denetim ilevini ksmi veya btn olarak yerine getirmektedirler. Hizmet iletmelerinin ou emek youn iletmeler olduu halde, hastaneler sermaye youn iletmelerdir. Tp bilimindeki ve teknolojisindeki gelimeler, belli dzeyde salk talebini karlayabilmek iin sunulan kapasite, byk yatrmlar gerektirmektedir. Hastanelerin tm hizmet sektr iinde de zel bir yeri vardr. Bir lkede hastaneler, ekonomik faaliyetlere katlsn veya katlmasn, toplumun tmne hizmet sunarlar. Dolaysyla tarm sektr, imalat sektr ve hizmet sektrlerinde alan igc hastalandnda veya herhangi bir kazaya uradnda bu sistemden yararlanrlar.

kaliteofisi.com

mit ahin

Hastaneler Karmak Yapda rgtlerdir.

Her toplumda rastlanan en karmak organizasyonlardan birisi de hastanelerdir. Hastanelerin karmaklnn nedenlerinden biri, hastane dnda hastaneyi etkileyen etmenlerin yani hastane evresinin ok karmak oluudur. Tm gelimi modern uluslarn anayasalarnda yaam ve salk kavramlar doutan kazanlm bir hak olarak yer almakta, buna paralel olarakta devlet tm yaplanmas ile salk hizmetlerinin sunum ve denetim srecinde yerini almaktadr. Hastaneye gelen her hasta farkl tan ve tedavi zellikleri gsterir. Tedavi hizmeti reten hastaneler bu hizmetin tmn nitelik ve nicelik asndan nceden belirleme ve deerleme durumunda deildirler. Bu yzden herhangi bir an iin hastaneye olan talep doru olarak tahmin edilememektedir. Yine bu paralelde, hastaneye gelen hastann tedavi talebinin acillik zellii gstermesi ve reddedilemez nitelikte oluu, gerek donanm gerekse personel asndan hastanenin her zaman kullanma hazr tutulmasn gerektirmektedir. Bunun bir sonucu olarak, hastanede tam kapasite almayan ve zarar eden servisler veya birimler kapatlamamaktadr. Bu ise hastanede fazla sayda personel istihdamna yol at gibi hastanelerin sabit maliyetlerini de ykseltmektedir. Hastanedeki ar iblm ve uzmanlama, yapsal karmakla yol aan nedenlerden bir bakasdr. Hastaneler benzer byklkteki rgtlerle karlatrldnda, hastanelerdeki iblm ve uzmanlamann dzeyi ok yksektir. Bundan yaklak 220 yl nce Uluslarn Refah adl eserinde i blmnn birim maliyet zerindeki olumlu etkilerini toplu ine rneiyle anlatan Adam Smith bugn yaasayd iblmnn yararlarn sralarken hastaneler hari notunu dmek zorunda kalabilirdi. nk, Adam Smith in savunduklarnn aksine zorunlu olarak iblm arttka maliyetleri ykselen tek rgt hastanelerdir. Bu olguya bir de teknolojinin hzl deiimi

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii eklenince, hastane maliyetlerini etkileyen dier tm faktrler sabit kalsa bile yine de maliyetlerin artmasna neden olmaktadr. Hastane grevleri; birbirinden ok farkl renim, eitim, yetenek, gemi yaantlar, deerler, ihtiya ve fonksiyonlara sahip ok sayda meslek elemann bnyesinde barndran grup tarafndan yerine getirilir. Hastanede grev yapan ana gruplar yneticiler, doktorlar, genel ve zel hizmet blmlerinde alan hemireler ile personelden oluur.

ABD de 1970 ylnda 225 farkl meslek grubunun salk sektrnde alt tespit edilmitir. Yine ABDde Department Of Labor tarafndan yaplan aratrmada 800 deiik i nvan saptanmtr. Hizmet-ii eitimle eitilen yardmc personelden olduka yksek dzeyde eitilmi beyin cerrahna kadar deien personel, karmak ve ok pahal tehizat; yaplan faaliyetlerin yaam ve lmle ilgili olmas ve ortaya kan stres, hastanelerin kendine zg zelliklerini ve yaratc zmler gerektiren zel sorunlarn artrr. Hastanelerdeki iblm ve uzmanlama dzeyinin ok yksek olmas nedeniyle herhangi bir blm ya da grubun fonksiyonunu yerine getirebilmesi, dier blm ya da gruplara bamldr. Hibir blm fonksiyonunu dierlerinden bamsz olarak yerine getiremez. Aksine, sadece karlkl baml olarak alabilirler, nk girdileri ve ktlar yksek dzeyde ilikilidir. Byle yksek dzeydeki fonksiyonel bamllk, hastanenin amalarna ulamas iin blmler ve gruplarn uzmanlam eitli fonksiyon ve faaliyetlerin uygun olarak koordine edilmesini gerektirir. Hastanelerde ilev gren igren gruplar genel olarak tp, yardmc tp ve ynetim igrenleri olarak ana grupta toplanmaktadr. Bu balamda szgelimi hastanesinin etkinlik ve verimliliini artrmak isteyen bir hastane yneticisi dier iki igren grubu ile ibirlii yapmak durumundadr. Ancak bir hekim asndan kalitenin anlam, bir hastaya doru ve tam olarak tan konulmas ve mmkn olduu kadar ksa srede fiziksel ve tbbi adan

kaliteofisi.com

mit ahin fonksiyonlarnn optimal bir dzeye getirilmesidir. Ynetim hastalarn

ihtiyac olan bakm salarken bunu mmkn olduu kadar az kaynak harcayarak yapmak ister. zetle, endstriyel rgtlerden farkl olarak, hastanede koordinasyonun salanmas ve srdrlmesi programl koordinasyondan ok, gnll ve kendiliinden dzenlemelere baldr. Hastanedeki karmakln dier bir nedeni de, kullanlan teknolojinin karmak oluudur. 1969 ylna kadar hastanelerde kullanlmak zere 100.000 deiik cihaz retilmitir. lk ultrasonografi imal edilen firma adedi 3 iken bugn 68 olmutur. Amerikada imal edilen tbbi cihazn 1990 ylndaki tutar 32.1 milyar dolardr. Her yl ortalama 100 kadar yeni tbbi cihaz piyasada yer almakta, doktorlarn bu devaml gelien cihaz teknolojisinde ve uygulamasnda gncel olabilmeleri iin yeni ilave cihaz alma, alnanlarn kullanmn renmeleri, koruyucu bakm ve bakm giderlerini karlamalar iin hastaneler yllk gider btelerine ayrca % 30 kadar para ayrmalar gerekmektedir. Teknolojinin hzla ilerlemesi hastanelerde uzmanlamann artmasna ve yeni uzmanlklarn domasna neden olmaktadr. Hastaneleri karmak klan bir baka neden de; hastanelerin ilevleri arasnda yer verdiimiz eitim ilevidir. ABDde 1970 ylnda 225 farkl meslek grubunun salk sektrnde alt tespit edilmitir. zellikle, tp fakltesi ve hemirelik okulu rencilerine uygulamaya dayal eitim verebilmek amacyla, bu okullar ya bir hastaneye bal olarak ya da bir hastane ile birlikte kurulmaktadr. Hastanelerde alan dier meslek gruplarn yetitiren eitim kurumlarnn da uygulama amal olarak youn olarak hastaneleri kullanm; bu eitim hizmetlerinin rgtlenmesinde, rencilerin hastaneye geli ve ayrllarn takibi, bu rencilere verilecek eitim hizmetlerinin programlanmas, renciler ile hastane personeli arasndaki iletiim sorunlarnn zm gibi ek sorunlar da beraberinde getirmektedir. 10

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii

Hastaneler Matriks Yapda rgtlerdir

Hastaneler matriks yapda rgtlerdir. Matriks organizasyon, faaliyetlerinin fonksiyon esasna gre gruplandrld bir organizasyon zerine proje organizasyonunun monte edilmesiyle ortaya kan bir yapdr. Matriks organizasyon yaps, tarifi icab, iki ayr iliki zerine kurulmu bulunmaktadr. Dikey ve yatay ilikiler. Dier organizasyon yaplarnda dikey ilikiler (Emir- komuta ilikileri) esastr, yatay ilikiler istisnadr ve uygulamas zel ekilde tarif edilmitir. rnein bir fonksiyonel yetki uygulamas gibi. Buna karlk, matriks bir yapda, hem dikey hem yatay ilikiler ayn derecede neme sahiptir ve biri dierine stn deildir. Matriks organizasyonda iki tr ynetici bulunmaktadr. Fonksiyonel ynetici ile proje ynetici. Fonksiyonel ynetici, iin kimler tarafndan, nerede (hangi projede) ve mesleki adan nasl yaplaca konularyla ilgilenmektedir. Proje yneticisi ise, neyin ne zaman ve neden yaplacan belirlemektedir. Dolaysyla uzmanlk blmleri iinde alan personel bir yandan uzmanlklar nedeniyle ilgili blmn yneticisine (Dikey liki); bir yandan da bu uzmanlklarn belirli bir projede uyguladklar iin bu projenin yneticisine (Yatay liki) kar sorumlu olacaklardr. te matriks yapy dierlerinden ayran zellik budur. Bu yapda, proje yneticisi daha nceki yaplarda grdmz emir - komuta yetkisine deil, fakat matriks yapnn bir zellii olan Proje Yetkisi ne (Project Autharty) sahiptir. Ayrca, proje yneticisi ile uzmanlk blmleri arasnda astlk - stlk ilikisi yoktur. Ancak bu yneticiler de, projenin gereklemesi iin birlikte almak zorundadr. Btn bu zellikler, ayn zamanda, matriks yapnn almasndaki glkleri de ifade etmektedir.
ST YNETC

HEMRELK

TIP

YARDIMCI

DAR - FONKSYONEL

kaliteofisi.com

11

mit ahin
HZMETLER HZMETLER TIP MAL YNETM

X PROJE YNETC

PROJE EKB

Y PROJE YNETC ORTAK ELEMAN YATAY LK DKEY LK

PROJE EKB

ekil 1: Matriks rgt Yaps (Kaynak: KOEL, S.231den uyarlanmtr.) YNETM KURULU

YNETM PROJE YNETCS ONKOLOJ GERATR PEDATR PSKYATR KADIN-DOUM FONKSYONEL YNETC HEMRE SOSYAL HZ. UZM. ECZANE REHABLTASYON DYET TIBB KAYIT ekil 2: Matriks Model (Kaynak: DARR ve RAKCH, S.107) Yukarda genel olarak aklamaya altmz matriks yapnn balca zellikleri yle sralanabilir: Projeyi oluturan ilerin gerekletirilmesi sorumluluunu fonksiyonel yneticiler ve proje yneticisi mtereken tamaktadr. Proje yneticisi ile fonksiyonel ynetici arasnda hiyerarik ba yoktur. Dolaysyla, birisi dierine emir veremez. Proje ekibi iinde yer alan elemanlar, iki ayr amire baldr. Dolaysyla bu elemanlar her iki amiri de tatmin etmek zorundadr. Matriks organizasyonda yetkinin kayna mevki 12

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii veya pozisyon deil, fakat bilgi ve yetenektir. rgt ii iletiim ok ynldr. Projenin gereklemesi iin planlama ve koordinasyon son derece nemli hale gelmitir. Projenin gereklemesinden sonra, proje ekibi iinde yer alan igrenler eer devreye giren baka bir proje ekibine tayin edilmemilerse kendi blmlerine dnerler. Matriks organizasyonun yaps itibariyle bnyesinde pek ok sorun tamaktadr. Klasik hiyerarik bir organizasyon iinde sorun olmayan pek ok olay, Matriks bir yap iinde bazen krize dnebilmektedir. Bu balamda matriks yapda karlalabilecek ana sorunlar: Kiilerin performans deerleme sorunu, beeri ilikilerde yumuakl, tam bir haberleme zorunluluu, karklk ve dzensizlie ak oluu i ilikilerinde aklk ve sorun zme yaklamn gerektirmesi, atmalara ak oluu, nderlik gerekliliidir.

Hastaneler Gnn 24 Saati Hizmet Sunan letmelerdir.

Hastaneye gelen hastann tedavisi acillik ve reddedilemezlik zellii gsterdii ve hastanedeki bir ksm hastann srekli bakm altnda tutulmas gerektii iin hastanelerde tm gn boyunca hizmet verilebilmektedir. Bu balamda zellikle ameliyathane, youn bakm, acil servis ve klinik hizmetlerin hastanelerin kaliteye ynelik olarak sfr hata amalarn gerekletirebilmeleri iin gnn her saatinde ayn kalitede hizmet sunumunu gerekli klmaktadr. Bu amaca ynelik olarak bu hizmet birimlerinde alacak personelin vardiya ve nbet izelgelerinin tanzimi bir yandan sorunlar ortaya karrken, zellikle gece vardiyalarnda alan personelin performanslarnn denetimi de sorunlar dourmaktadr. zellikle gece alan personelin kiileraras ilikilerinde ve greve ballklarnda zayflk grldnden, hastanelerin gece ve akam vardiyalarndaki ynetimi, gerek hastane giderlerinin kontrol, gerekse hastann sal asndan nem tamaktadr.

kaliteofisi.com

13

mit ahin

Hastaneler grenlerinin nemli Bir Ksm Bayanlardan Oluan letmelerdir.

Hastanedeki igcnn nemli blmn, yaklak te birini bayanlar oluturmaktadr. Bayan personelin bir zellik olarak ele alnmasnn nedeni, bayan personel arasnda devir hznn yksek olmasdr. KAYA ve AKGN tarafndan H.. Uygulama hastanesinde bu konu ile ilgili olarak yaplan bir aratrmada bayanlardan oluan meslek grubu hemirelerde % 8.9, diyetisyenlerde 17.6 personel devir oran bulunmutur. Hastanelerde hasta bakm kalitesini, fiziksel aletlerle ve ekipmanla birlikte hastanenin her dzeyindeki personel belirlemektedir. Hastaneler iin bu kadar nemli olan personelin rgtte tutulmas, almalarnn salanmas, ynetimin bata gelen grevlerinden biridir. Dolaysyla nitelikli dinamik igrenleri iletmeye ekmek ve etkin igren politikalar uygulayarak bu igrenleri iletmede tutmak nemli bir sorun haline gelmektedir. HASTANE LETMECLNDE VERMLLK VE VERMLLK LE LGL KAVRAMLAR

Verimlilik
Verimlilik, kt (retim) ile ktnn retiminde kullanlan girdiler arasnda iliki kuran bir kavramdr. Temelde bir oranlama ilemini ifade eden verimlilik kavramnn bir ok yaygn kullanm bulunmaktadr. Ancak verimlilie ilikin tanmlarn ou birbirinin aynsdr. Bu adan iki temel tanmla yetinilecektir. LAWLAR a gre verimlilik, ktnn girdiye oran olup, kaynaklarn ne lde etken ve etkili kullanldna ilikin bir lmdr. SADLER e gre verimlilik, bir retim srecinde her ikisi de fiziksel byklkler ile llen kullanlan kaynaklar bana mal ve hizmet ktlardr.

14

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii Gerek LAWLAR, gerekse SADLER in verimlilik kavramn

tanmlamada kullandklar iki temel kavramdan girdi; mal veya hizmetin retim srecinde kullanlan retim aralarn, kt; ise retim sreci sonunda oluan mal veya hizmettir. Ancak, geleneksel Pazar kavramna gre, herhangi bir rnn (ktnn) deeri, tketicilerin onun iin demeyi arzu ettikleri fiyat ile belirlenir. Bylece doru kt, edeer maliyetlerle retilmi mal veya hizmetler arasndan tketicilerin satn almay tercih ettikleri rndr. Hastanelerde verimlilik analizlerinde karlalan en nemli sorunun girdi ve kt kavramlarnn tanmlanmasnda yaand sylenebilir. nk, hastanelerin mterisi konumundaki hastalar, farkl hizmet taleplerine, bireysel olarak farkl biyolojik, sosyal ve psikolojik zelliklere sahiptirler. Oysa dier retim sistemlerinde sadece bir veya birka materyal deiim srecinde ktya dnrken; hasta bakm alt sisteminde her biri dierinden farkl hasta (esas materyal) ktya dntrlmeye allmaktadr. Hastanelerin ok rn ( multi - product ) retiminde bulunan iletmelere rnek olabilecek kadar eitli hizmeti (kty) ortaya koymalar, onlar arasnda kesin bir ayrma gidilmesini hemen hemen olanaksz kld gibi, verimliliin llmesi ve amacyla ktlarn ve girdilerin tanmlarnn kty yaplmasnda da nemli glklere neden olduu aktr. Ancak hizmetlerin planlanmasnda kontrol edilmesinde, eitli ltlerin tanmlamak amacyla kullanldklar grlr. Gnmzn, hasta gn ve hasta says verileri bu amala yaygn olarak kullanlan ltler niteliindedirler. ktnn hasta says ya da hasta gn eklinde tanmlanmas, hastalarn tmne edeer girdiler ile hizmet sunulduu anlamna da gelebilmektedir. Oysa daha nce denildii gibi ayn tan ile tedavi hizmeti sunulan hastalarda bile biyolojik, sosyal ve psikolojik zelliklerine bal olarak ok farkl girdiler kullanlmaktadr. Ancak, yataa dayal ltlerin hastanelerin analizlerinde genel kabul gren ve ok sk kullanlan gstergeler olduklar sylenebilir.

kaliteofisi.com

15

mit ahin Saln anayasal bir hak olmas; bu sektrdeki eitli deiimlerin ekonominin dier sektrlerine hemen yansmas ve sektrn byk sermaye yatrmlar gerektirmesi devletin bu sektrle yakndan ilgilenmesine neden olmaktadr. lkemizdeki hastanelerin say olarak % 84, yatak kapasitesi olarak ise % 94 kamu (kr amac gtmeyen ) hastanelerden olumakta ve bu hastanelerin nemli bir blmnn verimlilik ilkeleri dorultusunda hizmet retemedikleri eitli platformlarda dile getirilmektedir. Szgelimi, Salk Bakanlnca dzenlenen, I. Ulusal Salk Politikas adl Ulusal Salk da, Finansman en alma nemli grubu raporunda, kaynak kullanm verimsizliine ve Salk Bakanlnn yaynnda hastanelerin sorunlarndan biri olarak verimlilik ilkelerinin uygulanmamasna dikkat ekilmektedir. lkemizde, bu sektrde akademisyenlerce yaplan verimlilik lmleri de Salk Bakanlnn eitli vesilelerle dile getirdii verimsizlik sorununu dorulayc sonular iermektedir. Szgelimi, KAVUNCUBAI ve ERSOY tarafndan, Trkiye de genel hastanelerin teknik verimliliklerinin lm ve bunun sonucunda verimsiz kullanlan ve yetersiz retilen ktlarn amacyla yaplan aratrma sonucu; lkemiz genel belirlenmesi

hastanelerinin % 82.3 teknik adan verimsiz olduu ynndedir. Bu sonuca dayal; Trkiyenin bir ok hastanesinde girdilerin

verimsiz kullanld veya retilmesi mmkn iken retilememi bir ok hizmetin topluma sunulamad sylenebilir. Bir baka almada BARUTUGL in toplam verimlilii, igc, sermaye, teknoloji ve malzeme verimliliklerinin bilekeni olarak tanmlad yaklamndan yola kan SEM in Eskiehir Devlet Hastanesinde yapt; igc ve malzeme verimlilik lmleridir. SEM in aratrma sonular; bu hastanenin, % 50 igc tasarrufuyla ayn miktarda hemirelik hizmetinin

16

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii retilebilecei, edeer ila uygulamas yoluyla da 42.462.508. TL lk

(1991) tasarruf salayabilecei ynndedir.

Kalite
Kalite uzman J.M. JURAN ca ksaca kullanma uygunluk biiminde tanmlanan kalite kavram, retilen mal veya hizmetlerin tketicilerin beklentilerine uygunluu veya karlama derecesi olarak da tanmlanmaktadr. ISO tarafndan belirlenen tanma gre ise kalite, bir rn veya hizmetin belirlenen veya olabilecek ihtiyalar karlama yeteneine dayanan zellik ve karakteristiklerinin toplamdr. Klasik performans anlaynda bir sistemde yaratlan ktlarla, bunlar yaratmak iin kullanlan girdiler arasndaki oran olarak tanmlanan verimlilik kavramnda kalite szcnn yeri yoktur. Oysa bugn kt kalitesini salamadan ulalacak verimlilik hibir anlam tamamaktadr. Dier bir deyile kalitesiz bir retim, pazarsz bir rn demektir ve kalitesiz retim mevcut kaynaklarla daha ok retmek yerine, ek kaynak tketimine neden olarak verimlilii drmektedir. Hastaneler, rn kalitesine ynelik olarak sfr hata ile rn ortaya koymak zorunda olan iletmelerdir. nk hizmet kalitesinde oluabilecek bir birimlik d bile kimi zaman mteri bakmndan onarlamaz, telafi edilemez sonular dourabilmektedir. Bu nedenle kalite, salk bakmnda tanmlanmas zor bir kavram olarak nitelendirilmekte ve deiik yazarlarca farkl ekillerde tanmlanmaktadr. Klasik gr kaliteyi, salk hizmetleri sisteminin eitli elerinin, standartlara uygunluk ya da mkemmellik derecesi olarak tanmlamaktadr. SONAZZURA ya gre kalite ise, hastann mmkn olabilecek en iyi fonksiyonel ve psikososyal iyilemesini salayan teknik veya ilmi olanaklarla, iyi insan ilikilerinin biraraya konmasdr.

kaliteofisi.com

17

mit ahin Amerika Salk rgtleri Akreditasyon Komitesinin tanmna gre Gnn bilgileri nda verilen bakmn, hastalardan istenen sonularn alnmasn artrma ve muhtemel istenmeyen sonular azaltma derecesidir. DONABEDAN a gre ise, salk konusunda kalite, tamamen

aklanmas g belki de imknsz olan bir kavramdr. Ancak, DONABEDAN, salk hizmetlerinin yedi zelliinin kaliteyi belirlediini ileri srmektedir. Bu zellikler:

a-Etkenlik; salk durumunu ykseltebilecek en iyi bakm salayabilme

becerisi,

b-Etkililik; salk durumunda salanabilir iyiletirmeyi gerekletirebilme

derecesi,

c-Verimlilik;salkta

ulalabilir

ilerlemeleri

azaltmakszn

bakmn

maliyetini drme yetenei,

d-Optimallik; maliyet ve yararlar arasnda en iyi dengenin salanmas, e-Kabul Edilebilirlik;

hasta - hekim ilikileri, kolay hizmet kullanabilme, bakm maliyeti vb. alardan hastann tercihlerine ve isteklerine uygunluk,

f-Meruluk; toplumsal tercihlerine uygunluk, g-Eitlik;

hizmet sunumunda ve kullanmnda adaletin salanmas, eklinde zetlenebilir. Salk sektrnde kaliteli bir hizmetin nasl olmas gerektiine ilikin gz nne alnmas gereken nemli bir noktay belirtmek gerekir. Bu sektrde kalite farkl gruplarca farkl anlamlar tamaktadr. Bu gruplar genel olarak hasta, tp profesyonelleri ve ynetici gruplarndan olumaktadr. DONABEDAN, hastanelerde sunulan bakm hizmetlerinin teknik ve kiisel bakm olmak zere iki grupta toplanabilecei grn ne srmekte ve hastalarn (mterilerin) teknik bakm kalitesini deerlendirmek iin epeyce az temele sahip olduklarn ve bu nedenle de hastalarn teknik bakm

18

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii hakkndaki yarglarnn daha ziyade bakm alrken karlatklar muameleye paralel olduu grn savunmaktadr. Bir hekim asndan kalitenin anlam bir hastaya doru ve tam olarak tan konulmas ve mmkn olduu kadar ksa srede fiziksel ve tbbi adan fonksiyonlarnn optimal dzeye getirilmesidir. Bunun anlam kalitenin tanmlanmasnda hekimin ilgi alannn teknik bakm boyutu olduudur. Ksaca mevcut kaynaklar arasndan etkin olannn seimi ya da kaynaklarn etkili ve verimli kullanm hekim iin genellikle ncelik tamaz. Hizmet kalitesini farkl bir bak as ile ele alan bir dier grup hizmet sunumunda karar alma konumundaki ynetimin kaliteye bakdr. Ynetim, hizmet retimini hasta gereksinimini karlayabilecek en az girdi kullanm yoluyla gerekletirmek ister. Ancak daha nce deinildii gibi hekimler asndan maliyet kavram ynetim kadar nemli deildir. DONABEDAN hekimlerin maliyet faktrne kar ilgisizlii u ekilde ifade etmektedir: imdiye dein, savurgan ve msrif bir tedavi biimini gelitirdik, rettik, uyguladk. Ancak son derece tutumlu, hatta cimrice bir salk bakm bilimini kefetmenin ve retmenin zaman gelmitir. Tp profesyonelleri ile ynetimin kaliteye bakndaki farkllklarn mmkn olan en kaliteli hizmeti mmkn olan en dk maliyetle salamak amacnda hemfikir olmalar yoluyla giderilebilecei sylenebilir.

Etkililik (Etkinlik)
Genel anlamda, bir rgtn amalarna ulama derecesi olarak tanmlanan etkililik (etkinlik) kavram; rgtn ktlar ile ilgili kavramdr. DONABEDAN a gre etkililik (etkinlik); Salk bakmnn sahip olduu imkanlarla elde edebilecei en fazla gelimeyi salamasdr. Etkililiin lmnde, imdi biz ne biliyoruz ve ne baarlabilir saptamasyla

kaliteofisi.com

19

mit ahin bir standart koyulur. Burada hedef, kullanlan kaynaklarn tam kapasitede kullanlmasdr. Baka bir deyile, kaynak maliyetindeki yetersizlik, istem dzeyindeki dklk gibi kstlamalar altnda bile gerekten alarak daha iyi olabilir miyiz? sorusuna olumlu bir yant verme abasdr. Trkiyede hastane ynetimi ile ilgili olarak karlalan sorunlarn temelinde rgtsel hedef (goals) ve amalarn (objectves) ak biimde tanmlanmasnn yatt sylenilebilir. rgtsel misyon, rgtn ne iin var olduunu ortaya koyar; rgt felsefesini tanmlar. rgtsel hedefler ise misyonun gereklemesi iin gerekli spesifik faaliyetler ve konularla ilgilidir. rgtsel hedefler, misyon cmleleri olarak da grlebilirler. rgtsel amalar, rgtsel hedeflere dayal olarak gelitirilirler ve belirli bir zaman kesiti (genellikle bir yl) iinde rgtsel faaliyetlerin ynelimini belirlemektedirler. llebilir, objektif amalar ynetsel uygulamalarn temelini

oluturur ve rgtsel enerjinin doru ynde kanalize edilmesini salar. Bu balamda, rgtsel amalar; mmkn olduu lde llebilir sonularla ifade edilmeli, sonularn nasl ifade edilecei ve sonucu lmeye yarayacak metot amacn bir paras olarak belirlenmeli, sonularn ne kadarlk bir zaman sresi iinde gereklemesinin beklendii belirlenmeli ve amalar belirli zaman aralklar ile gzden geirilmelidir. Bu aklama paralelinde bu zellikleri tamayan bir amacn bir performans gstergesi olarak etkililik lmnde sbjektiflik douraca sylenebilir. Szgelimi yatak igal orann en yksek seviyeye karmak. Bir hastane iin etkinlik ynnden llebilir ama deildir. nk llebilir ama kavram, nitelikle deil say ile ifade edilebilen gelimeyi ifade eder. Szgelimi bir yl iinde yatak igal orann % 80e karmak, anestezide lm orann % 1in altnda drmek gibi amalar llebilir amalardr.

20

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii zetle bir performans lm boyutu olarak etkinlik kavramnn formlasyonu;

Etkililik (etkinlik)
eklinde forml edilmektedir.

= Gerekleen kt / Planlanan kt

Krllk
Kr, satlarla maliyetler arasndaki olumlu fark olarak tanmlanabilir. Ancak, kr tanmlamak olduka gtr. Ekonomistler ve muhasebeciler terimi deiik anlamlarda kullanrlar. letmecilik asndan kr, bir iletmenin belirli sredeki gelirinin ayn sredeki toplam giderinden fazla olan ksmdr, biiminde tanmlanabilir. Kukusuz kr etmek, her iletmenin en nemli fonksiyonudur. Kr, iletmelerin faaliyetlerini lme, denetim, personeli daha verimli almalar iin isteklendirme ve iletmenin yaamn srdrmesi ve geliimi iin bir aratr. Saln anayasal bir hak olmas, salk hizmetlerinin bir kamu hizmeti olmas, bu sektrdeki eitli deiimlerin ekonominin dier sektrlerine hemen yansmas ve sektrn byk sermaye yatrmlar gerektirmesi devletlerin bu sektrle yakndan ilgilenmesini gerektirmektedir. zel salk hizmet iletmelerinin kr amal olmalar nedeniyle, krlarn en bykleme amacnda olmalarna karlk, kr amasz kamu salk iletmelerinde ise kr amacnn yerini en dk maliyetle salk hizmeti sunma amac olmaldr. Ancak burada dikkat ekilmesi gereken bir konu, kamu hastanelerin ulusal sektrler iinde olduka arlkl olarak yer almalar (szgelimi lkemizde hastanelerin % 94, ABD de ise % 73 kr amasz hastanelerdir), bu sektrde tam rekabet koullarnn olumasn engelleyebilmektedir. Ancak, her hastane ekonomik durumunu gvence altna alarak yaamak ve gelitirmek ister. Bunun iinde, bilimsel ve teknik ynden ilerlemek, en iyi elemanlara sahip olmak, salad salk

kaliteofisi.com

21

mit ahin hizmetlerinin niteliini srekli olarak ykseltmek ve iinde bulunduu toplumun en ileri bir salk kuruluu durumuna gelmek durumundadr. Hastanelerin bu amalarna ulaabilmelerinin yolu hizmet fiyatlarnn maliyete dayal olarak deerlendirilmesi yoluyla oluacak direkt kr birikimi ile ya da toplumsal hizmet balamnda toplumsal yardmlarla salanabilir. Burada dikkat ekmesi gereken kr eer bir iletmenin belirli bir sredeki gelirinin ayn sredeki toplam giderin fazla olan ksm olarak tanmland kabul edilirse toplumsal hizmet retimi nedeniyle salanan retim d gelirler (devlet destekleri, hayrsever balar) de bu amac gerekletirmeye ynelik gelirler kapsamnda grlebilir.

II. BLM: ISO 9001 KALTE GVENCE SSTEMNN ZELLKLER ISO 8402 Kalite Szlnde Kalite Gvencesi rn ya da hizmetin kalite iin belirlenmi istekleri karlamak maksadyla, yeterli gveni salamas iin gereken planl ve sistematik faaliyetler btndr. eklinde tanmlanmaktadr.

22

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii TSEN-ISO 9000 serisi standartlar her eit iletme koullarna uygun bir Kalite Gvence Sistemi (KGS) kurulmasnda ve / veya bir baka iletmenin KGS nin deerlendirilmesinde esas olarak kullanlabilecek KGS kurulmas iin asgari artlar belirleyen bir modeldir. Bu seriye dahil 9001, 9002 veya 9003 modellerine uygunluk belgesi, bir iletme iin birok nerilen tm olumsuzluklar sanayilemi lkede kabul edilmi olan uluslararas standarta uygun bir kalite gvence sistemine sahip olmak anlamna gelmektedir. iletmeye salayaca avantajlar ve yaratabilecei dier yaklamlar gibi ISO 9000 KGS serisininde kuvvetli ve zayf ynleri, bulunmaktadr. Bu noktalarn dikkatlice deerlendirilmesi, standartlar uygulayan ve uygulayacak iletmeler asndan olduka nemlidir. ISO 9001, 9002 ya da 9003 belgesi alabilmek iin, bir kuruluun bir dizi operasyonda, bir standartta ya da baz standartlara uygunluu salamas ve korumas gerekir. Standartlarn kapsad operasyonlar, mdrlerin sorumluluklarndan, satnalma prosedrlerine, tehizatn kontrolnden eitime kadar uzanan yirmi kadar alana yaylr. zetle ISO 9001 KGS i bir iletmenin aada yer verilen 20 ana balk altndaki Standartlar btnyle standartize edilmesidir. 1.Ynetimin Sorumluluu 2.Kalite Sistemi 3-Szlemenin Gzden Geirilmesi 4-Tasarm Kontrol 5. Dokman ve Veri Kontrol 6. Satnalma 7-Mterinin Temin ettii rn 8-rn tan ve zlenebilirlii 9-Proses Kontrol 10-Muayene ve Deney 11-Muayene lme ve Deney Tehizatnn Kontrol

kaliteofisi.com

23

mit ahin 12-Muayene ve Deney Durumu 13-Uygun Olmayan rnn Kontrol 14-Dzeltici ve nleyici Faaliyetler 15-Tama, Depolama, Ambalajlama, Koruma ve Sevkyat 16-Kalite Kaytlar 17-Kurulu i Kalite Tetkikleri 18-Eitim 19-Servis 20-statiksel Teknikler ISO 9000 KGS STANDARTLARININ NCELENMES 4.1. Ynetimin Sorumluluu

4.1.1. Kalite Politikas

Tedariki firmann yrtme sorumluluuna sahip ynetimi; kalite politikasn, kalite iin hedeflerini ve kalite taahhtlerini belirlemeli ve bunlar dkmante etmelidir. Kalite politikas, tedarikinin kuruluu ile ilgili hedefleri ve mterilerinin beklenti ve ihtiyalarna uygun olmaldr. Tedariki, bu politikann kuruluun her kademesinde anlaldndan, uygulandndan ve devam ettirildiinden emin olmaldr.

4.1.2. Organizasyon 4.1.2.1.Sorumluluk ve Yetki

Kaliteyi etkileyen ileri yneten, uygulayan ve dorulayan btn personelin sorumluluk, yetki ve karlkl ilikileri, zellikle; a) rn, proses ve kalite sistemi ile ilgili herhangi bir uygunsuzluun olumasn nlemek iin faaliyetleri balatma; 24

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii b) rn, proses ve kalite sistemi ile ilgili problemleri tanmlama ve kaydetme; c) belirlenmi yollar ile zmler bulma, yeni teklifler getirme veya gereken faaliyetleri balatma; d) zmlerin uygulandnn dorulanmas; e) kusurun veya tatmin edici olmayan durumun dzeltilmesine kadar uygun olmayan rnn ilenmesi, datm veya tesisini kontrol altnda bulundurma; konularnda bamsz olarak almas ve yetkili olmas gereken personel iin tanmlanmal ve dkmante edilmelidir. Hkmlerinin yerine getirilmesini istemektedir. Hastanelerin retmi olduklar hizmetlerin tketicisi konumundaki

mterileri, yararlandklar hizmetlerin teknik ynn deerleme konusunda olduka az bilgiye sahiptirler. Hastane hizmetleri tp profesyoneli olan hekimler tarafndan tasarlanmakta ve dier hastane igrenlerinin de katlm ile retilmektedir. Salk konusunun ancak uzun bir eitim dnemi sonunda uzmanlk kazanm kiilerin uygulayabilecei ve deerlendirebilecei karmaklkta oluu, satn almann getirecei riskin byk olmasna neden olmakta bu da hizmetin kullanmnda uzman bilgisinden yararlanmay zorunlu klmaktadr. lkemiz hastane iletmecilii sektr tablo 1 de grld gibi kr amac gtmeyen kamu hastanelerinden olumaktadr. KURULU S.B. S.S.K. M.S.B. HASTANE SAYISI 677 115 42 % 64 11 4 YATAK KAPASTES 76.991 25.397 15.900 % 51 17 10 25

kaliteofisi.com

mit ahin KT NVERSTELER DER KAMU ZEL 11 7 166 1 1 16 2.099 20.811 1.840 8.934 1 14 1 6

Tablo 1: lkemiz Hastane letmecilii Sektrnn Hastane Says ve Yatak Kapasitelerinin Mlkiyet Ynnden Snflandrlmas. Kaynak : (Yatakl Tedavi Kurumlar statistik Yll - 1995) Gerek kamu gerekse kr amal zel hastanelerimizde sunulan hizmetlerin kalitesinin denetimine ynelik herhangi bir standart olmamas yannda hibir kamu ve / veya mesleki kurumca denetim ilevi de yerine getirilmemektedir. Dolaysyla bir hasta hastaneye admn att andan itibaren, hastane igrenlerinin vicdan ve mesleki etikleri dorultusunda retmi olduklar hizmetleri tketme dayatmas ile kar karya kalmaktadrlar. Daha ak bir sylemle; mterilerce talep edilen ve hastanelerce oluturulan hizmet btn ou zaman kullancnn yaam kalitesini direkt etkileyebilen ve zaman zaman telafisi olas olmayan sonular dourmaktadr. lkemizde son bir yllk yazl ve grsel basn organlar tarandnda bile bu sonucu destekleyici olduka fazla rnek ile karlalabilinir. Ancak bu tespit en net olarak hastanelerin hizmet retim srecinde kullandklar en nemli girdi konumundaki ila kullanm ile ilgili yaplm iki aratrma ile desteklenebilinir. Trkiye la verenlerinin yapm olduu aratrmaya gre antibiyotiklerin % 50 orannda yanl kullanld, Hacettepe niversitesi nde de yine antibiyotiklerin % 48 inin uygun olmayan ekilde kullanld sonular ortaya kmtr. Oysa ilalar, hastann kendi tercihi ile seemedii, hakknda en az bilgi sahibi olduu; koruyucu ve tedavi edici etkilerinin yansra oluturduu yan etkiler dolaysyla da ileride nemli risk potansiyelinin olduu bir rndr. Dolaysyla hastane mterilerinin edilgenliklerinin ortadan yok edilmesi ve

26

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii mteri adna sunulan hizmet btnnn kalitesinin hizmeti reten iletmece gvence altna alnmasn gerekli klmaktadr. zetle Standartn 4.1. (Ynetim Sorumluluu) maddesi mteri beklenti ve gereksinimleri dorultusunda bir kalite politikasnn belirlenmesi ve mteri ikayetlerinin Ynetimin Kalite Sistemini Gzden Geirme toplantlarnda deerlendirilmesini istemektedir. Dolaysyla edilgen bir mteri grubu olan hastane mterilerinin beklenti ve gereksinimlerinin aratrlmasn ve ikayetlerinin ise incelenerek dzeltici nleyici faaliyetler kapsamnda zmlenmesini gerekli klmaktadr. Ayrca, standart mteri odakl olarak st ynetimce belirlenen kalite politikasnn kuruluun her kademesinde anlaldndan, uygulandndan ve devam ettirildiinden emin olunmaldr hkmnnde yerine getirilmesini istemektedir. Bu hkm standartn aslnda en can alc noktasn vurgulamaktadr, denilebilir. nk gnmzde temel ynetim anlay bir iletmenin en nemli boyutunun igren boyutu olduu ve tm rgtsel baarmlarn personel ile birlikte baarlabilecei yaklamdr. Dolaysyla standartn dier 19 maddesine ynelik olarak oluturulacak prosedr ve talimatlar personel katlm olsun yada olmasn bir ekilde uygulanacaktr. Ancak gerek belgelendirme tetkiki gerekse de kurulu ii kalite tetkiklerinde igrenlerin kalite politikas yada sloganlarn ne lde ezberledikleri deil, bu politikay ne lde kabullendikleri ve en nemlisi lkemiz kamu hastanelerinin dier blmlerde sunulacak igren sorunlarna ne lde yant verdiinin bir gstergesi olarak dikkatlice ele alnmaldr. Standart 4.1.2.1. Sorumluluk ve Yetki, alt balnda organizasyonda yer alan tm igrenlerin grev, yetki ve sorumluluklarn tanmlayan i tanmlarnn yaplmasn istemektedir. Ancak, SEM tarafndan yaplan bir almada gerek Salk Bakanl gerekse de kamuya ait hastanelerde

kaliteofisi.com

27

mit ahin karlalan i organizasyon sorunlarndan birisi olarak grev

tanmlarnn ve ilikilerinin net olmamas, hatta baz grev tanmlarnn ise birbiriyle atr olmasdr. Bununla ilgili bir dier husus, idari pozisyonlarn grev tanmlarnn ayn ayrntda dzenlenmi olmasdr. Ayrca S.B. Hastanelerinde i tanm ve gerekleri, Yatakl Tedavi Kurumlar letme Ynetmelii esas alnarak tm hastaneler iin tek tip hazrlanmtr. Bu ve benzeri ynetmelikler, bilimsel hastane ynetimi ilevlerini gerekletirmeye yardmc olacak ierikten yoksundur ve her hastanenin dier hastanelerden ayrt edici zellikleri olduunu gz ard etmektedir. Dolaysyla bu almay yrten kamu hastanelerinin gereksinim ve ileyi srelerini gznne alarak tm igren gruplarnn i tanmlarn dokmante etmeleri gerekmektedir. Ancak burada alt izilecek nokta: ISO 9001 ve KGS nin 20 standartnn dkmante edilmesi sonucunda tm igrenlerin yeni grev, yetki ve sorumluluklarnn oluaca gereidir. Bu nedenle standartn bu hkm standartn 20 maddesinin dkmante edilmesi srecinin sonucuna gre yerine getirilmelidir. Bu nedenle her hastanenin mevcut i yapsna gre yaplan ileri ayrntl ve ak tanm ve gereklerini hazrlamas yararl olabilir. Ayrca i tanm ve i gerekleri personel seme, ie yerletirme, ykseltme, disiplin vb. gerekletirilebilmesi iin de n koul olduu unutulmamaldr.

renim seviyesi Eitim Deneyim ve Sresi Yabanc Dil Bilgisi Pozisyonun gerektirdii yetki ve sorumluluklar.

Standartn 4.1. Ynetim Sorumluluu maddesi gerei ISO 9000 in ilgili standartn karlayan kalite sisteminin kurulmas, yrtlmesi ve srekliliinin salanmas ve st ynetime KGS performans ile ilgili olarak 28

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii geri bildirimin sunulmas ilevini yerine getirecek bir ynetim temsilcisi atanmaldr. lkemiz kamu hastanelerinde ISO 9000 KGS almalarn yrtecek ynetim temsilcisinin belirlenmesi sistemin etkin kurulabilmesi asndan olduka nem tamaktadr. Hastanenin en st ynetim kademesini temsilen almalar yrtecek olan ynetim temsilcisinin belirlenmesi zellikle lkemiz kamu niversite hastanelerinde daha ok zorlamaktadr. Ancak ISO 9000 KGS ynetim temsilcisinin seiminde aadaki alternatifler nerilebilir. ISO 9000 KGS kuruluunda karlalabilecek en nemli sorun hastanelerin temel ilevi olan hastalarn tedavisine ynelik hizmetlerin retiminin temel ynlendiricisi konumundaki hekim grubunun katlmnn salanmasdr. Daha nce yer verildii zere hekimlerin kaliteye bak ile yneticilerin kaliteye bak arasndaki farkllklar bir yana bu meslek grubunun kendi statlerini hastanede en st stat olarak alglamalardr. Geleneksel yaplar gerei doktorlar, otonom olarak almaya alm ve hastalarndan kendilerini direkt sorumlu hisseden bir meslek grubudurlar. Bu balamda ISO 9000 KGS almalarnda karlalabilecek en nemli sorunlardan biri doktor grubunun katlmnn salanmasnda yaanacaktr. nk, retilen hasta bakm hizmetlerinin tm retim srelerinde proje yneticileri olan hekimlerin katlmnn salanmas ISO 9000 KGS nin baars iin anahtar faktr olacaktr. Bu nedenle ynetim temsilciliine sistemin gereklilii konusunda ikna olmu ve liderlik vasfna sahip bir tp profesyonelinin atanmas, sistemin etkinlii ynnden olduka yararl bir yaklam olacaktr. Ancak atanacak ynetim temsilcisinin KGS nin tm srelerinde ilevleri olacandan byk yatak kapasiteli hastanelerde ynetim temsilcisi ile koordineli olarak alacak bir kalite gvence sorumlusunun atanmas daha ekonomik ve etkin bir yaklam olacaktr. Ayrca, lkemiz kamu niversite hastanelerinde ise labirente benzeyen rgt yaplar gerei olarak atanacak ynetim temsilcisinin anabilim dallarndan

kaliteofisi.com

29

mit ahin daha st statde bir kiinin atanmas sistemin daha ksa srede ve daha etkin olarak kurulabilmesi iin gereklidir, denilebilir. 4.2.Kalite Sistemi ISO 9001 KGS nin temel zellii yaptn ve / veya yapabileceini yaz / yazdn yap. eklinde zetlenebilir. Bu balamda, Standartn 19 maddesi sonucunda dkmante edilmi (Prosedrler, talimatlar, kalite planlar ve destek dokmanlarndan oluan) yazl bir kalite sistemi oluacak ve bu kalite sisteminin zeti ise rgtn kalite el kitabnda yer alacaktr. Kalite sistemi aadaki ekilde aklanabilir.

KALTE EL KTABI KALTE PROSEDRLER KALTE TALMATLARI DESTEK DKMANLAR

Kalite El Kitab: Kuruluun

kalite politikasn, hedeflerini,

organizasyonunu, yetki ve sorumluluklar tanmlayan, referans olarak seilen standartdaki tm kalite elemanlarnn gerekliliklerini karlayacak ekilde kalite sistemini ve faaliyetlerini tarif eden dokmandr. Kalite sistem dokmantasyonunun en stnde yer alan kalite el kitab tm dier dokmanlar tamamlandktan sonra hazrlanmaldr.

30

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii

Prosedrler: Prosedrler, bir iletmede kaliteye etkisi olan tm

ileri kapsar, kalite sisteminde tm proses akn tanmlayarak iletmede yaplan tm ilerin aamalarn zetlerler. Faaliyetlerin nasl gerekletirilecei, kontrol ve kayt edileceini tanmlar. Prosedrler, personel tarafndan onaylanmal ve bunlar uygulayacak personel tarafndan anlalm olmaldr

Talimatlar: Hizmet ve / veya rn prosesinin detay admlarn

belirler. Bu nedenle, talimatla, bir iletme nitesinde yaplan ilerin adm adm nasl gerekletiini gsterirler. Standartn 20 maddesini karlayacak prosedrleri destekleyici zellie sahip talimatlar KGS dokmantasyonunda ok dikkatli kullanlmaldr. Tersi durum KGS nin bir dokman yn (talimatlar enkaz) haline dnmesine neden olabilir. Bu amala talimat yazmnda, Talimatlarn hazrlanmasnda temel kriter; iin yapl aamalar ya da yntemleri talimatla yazl hale getirilmediinde bu iin kalitesinin decei endiesine sahip olunmas ya da daha zet bir deyimle bu ile ilgili bir talimat olmadnda kalite olumsuz ynde etkilenebilir mi? sorusuna verilen evet yant olmaldr. Talimatlar mutlaka ile ilgili blm tarafndan hazrlanmaldr. Aksi taktirde yanl bilgiler tayabilecei gibi, ilgili blm personelince benimsenmesi ve etkin uygulanmas sorun dourabilecektir. Eitimli ve iin uzmanlarnca yaplan ilemler iin talimat yazlmamaldr. Szgelimi, bir hekime hastasn nasl muayene edecei, bir hemireye nasl enjeksiyon yapaca gibi talimatlar yazlmamaldr. Talimatlarn yazmnda emir kipi kullanlmamal, geni zamanda ikincil tekil ahs kullanlmaldr. Yani .........................kontrol et yerine ................kontrol ediniz.

kaliteofisi.com

31

mit ahin ISO 9001 KGS i kurmay amalayan bir iletme bu sistemin 20 maddesinin tm hkmlerini karlayacak bir dokmantasyon sistemi kurmaldr. Bu amala iletme mevcut durumunu gz nne alarak her bir madde iin ayr olmak zere (Kalite Sistemi 4.2. maddesi hari) bir prosedr yazabilecei gibi iletmenin prosesinin zelliklerine bal olarak standartn bir maddesi iin birden fazla prosedr yazabilir. Bir kalite sistemi kurmay amalayan kurulular, balang evresinde konu ile ilgili olarak mevcut durumlarna bakldnda dokmantasyon asndan genelde iki gruba ayrlabilirler.

1- Uygun dokmantasyonu hi olmayanlar veya az olanlar 2- Dokmantasyonlarnn uygun ve eksiksiz olduuna inananlar
Dokmantasyonun hi olmad veya az olduu durumlarda tm eksiklikler saptanarak tamamlanmaldr. Bu durumda hareketin odak noktas ne kadar ok dokman yazlmas gerektii deil kuruluun kalite performansnn ykseltilmesi, kaliteyi etkileyen faktrlerin kontrol altna alnabilmesi iin nelerin yazlmas gerektiidir. Kalite sistemi kurulu almalar baladnda, kuruluun durumu ne olursa olsun, bir merkezde mevcut tm dokmantasyonun durum analizi yaplmasdr. Bu analiz srasnda, referans olarak seilen KGS modeli standart analizi yapanlar tarafndan bir bavuru kayna olarak kullanlmaldr. Durum analizi iin izlenebilecek aamalar aada verilmitir. Kaliteyi etkileyen tm faaliyetler tek tek yazlarak bir liste oluturulmal ve bu listede yer alan faaliyetlere ilikin mevcut dokmantasyon toplanmal. Toplanan dokmanlar tanmlanp, listelenerek, gruplanmal. Gruplanan dokmanlar referans alnan KGS modeli standartna gre yeniden snflandrlmaldr. 32

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii Yukarda karmak yer verilen tesbitin yaplabilmesi iin gnmzn en konumundaki hastanelerde (krtasiyeciliin kamu

rgtleri

iletmelerimizde genel bir rgtsel zellik olduu da unutulmamaldr) eitli meslek profesyonellerinden oluan bir ekibin kurulmas sistemin etkin kurulup, iletilebilmesi asndan olduka nemlidir. nk ISO 9001 KGS sonucunda olduka kapsaml bir dokmantasyon sistemi oluacaktr. Dolaysyla bu sre ncesi tm kamu iletmelerimizin sorunu olan krtasiyeciliin sistemden ayklanmas gerekmektedir. Bu ayklama ilemi iin her bir hizmet sreci iin o srete ilev gren igren grubunun katksnn alnmas gereklidir. Bu amala, balangta hastanenin yatak kapasitesi ve hizmet karmasna bal olarak bir KGS ekibi kurulmaldr. Ynetim temsilcisine (niversite hastanelerinde KGS sorumlusuna) bal olarak ilev grecek bu ekipte en azndan aadaki igren gruplarna yer verilmelidir. Cerrahi ve Dahili Klinik Hemiresi Ameliyathane Hemiresi Lboratuvar Salk Teknisyenleri (zellikle biyokimya, kan merkezi, radyoloji, mikrobiyoloji ve patoloji) Hekim (Tp Fakltelerinde ise ayrca asistan hekimler) Diyetisyen ve / veya Mutfak Personeli Hastabakc Hasta Kabul Personeli Dner Sermaye Personeli Satnalma Personeli Eczac Sekreter ve / veya Bilgisayar Operatr Ariv Personeli

Bu igren gruplarndan oluan KGS ekibi, srecin balangc kurulmas ve iletilmesi srelerinde yer alacaklarndan seimlerin aadaki kriterler gznne alnmaldr.

kaliteofisi.com

33

mit ahin Eitim seviyeleri, Mesleki bilgi ve becerileri, Hastane ve grev yaptklar nitelerdeki saygnlklar, Gnll katkya hazr olmalar, letiim yetenekleri. KGS ekibinin seimine paralel olarak bu ekip kapsaml bir ISO 9001 KGS eitimine tabi tutulmaldr. Bu eitimi takiben yukarda yer verilen aklamalar paralelinde hastanenin mevcut dokmantasyon sistemi incelenerek gereksiz ve / veya sistemin verimli almasn engelleyen dokmanlar ayklanmaldr. Bu ayklama srecini takiben ISO 9001 KGS 20 maddesi ile ilgili dokmantasyon sisteminin oluturulmas aamasna geilmeli ve bu srete de KGS ekibinden yararlanlmaldr. 4.3. Szlemenin Gzden Geirilmesi Standartn bu maddesi, Tedarikinin, szlemenin gzden geirilmesi ve bu faaliyetlerin koordinasyonu iin dkmante edilmi prosedrleri oluturmal ve srekliliini salamaldr. genel hkmn iermektedir. Hastanelerin sunmu olduklar hizmetlerin gerek ok pahal gerekse de bireylerin yaam hakk ile ilgili hizmetler oluu hastane mterilerini tm lkelerde rgtl mteri konumuna getirmektedir ki bu zellik hastaneleri dier tm iletmelerden ayran bir zelliktir. Daha nceki blmlerde de akland gibi lkemiz hastane iletmecilii sektr kamusal arlkl hastanelerden oluan bir sektrdr. Bu iletmelerin mterilerinin finansman ve hizmetten yararlanma koullar byk younlukla (%90 lar orannda) kamu kurumlarnca belirlenmektedir. Bu kamu kurumlarndan en nemlileri ise S.S.K., Emekli Sand ve Ba-Kur dur. Bu kurumlarca creti karlanacak hastalarn hastaneye kabul kriterleri

34

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii ve kontrolne ynelik bir prosedr gerekecektir. Bu prosedr ierii acil durumlarda dahil olmak zere, hastalarn kontroll olarak hastaneye kabul kriterlerini, bu kriterlerin kontrolnn nasl yaplaca, hastanenin kabul kriterlerinden geen hastalarn gereksinim duyabilecei hizmetleri retme yeterliliinde olup olmadnn tespiti konularn kapsamaldr. 4.4.Tasarm Kontrol ISO 9001 KGS nin bu standart ISO 9002 KGS inden ayrm noktasn oluturmaktadr. Standartn bu maddesinin hastane iletmecilii ynnden nemi hastanelerin hizmet iletmeleri olmalar nedeniyle tasarm yapmadklar ve / veya yapamayacaklar nyargsdr. Bu nyarg ya da yanl anlama nedeniyle ISO 9000 serisinden belgelendirme srecini am hastanelerimizden birisi bu nedenle tasarm kontrol iermeyen ISO 9002 belgesini almtr. ISO 9000 KGS ne ynelik bilgi birikimi oluturmay amalayan yaynlanm noktalarna kaynaklar ISO 9001 i 9002 den ayran bu maddenin ayrm yeterince yer vermemektedir. Ancak Eer hizmeti

gerekletirmek iin bu konuda yasal mevzuat varsa bu alanlarda faaliyet gsteren kurulular bu mevzuat hkmlerine uymak zorundadrlar. Baka bir deyile mevzuat maddelerini deitirecek bir tasarm faaliyetinde bulunamazlar. Bunun sonucu hizmet sektr daha ok 9002 KGS modelini semek zorundadrlar. yaklamn ortaya koymaktadrlar. Ancak ISO 9001 KGS bu maddesinde, iletmenin her bir tasarm ve gelitirme faaliyeti iin planlar hazrlamaldr. Planlar ilgili faaliyetleri tanmlamal veya atfta bulunmal ve bu faaliyetlerin yerine getirilmesi iin sorumluluklar belirlenmelidir. Planlar tasarm gelitike gncelletirilmelidir. Tasarm girdi ve ktlar geerli ve dorulanabilir olacak ekilde aklanarak, dokmante edilmeli ve tasarm faaliyeti nceden planlanan srelerde gzden geirilmeli, dorulanmal ve tasarmn tanmlanan kullanc ihtiyalar

kaliteofisi.com

35

mit ahin ve / veya artlarna uygunluunu salamak gayesiyle geerli klnmaldr. hkmlerinin yerine getirilmesini istemektedir. zetle ISO 9001 KGS hastanenin yeni bir hizmeti balangcndan mteri sunum aamasna kadar her aamada kontrol edilerek ynetimin planlama ilevine uygun olarak yerine getirilmesini istemektedir. Szgelimi MR cihaz alarak bu hizmeti mterilerine sunmay amalayan hastane bu hizmeti balangtan mteri sunumu srecine kadar standartn hkmleri dorultusunda yerine getirmelidir. Ancak, burada dikkat ekilmesi gereken nokta TS-EN-ISO 9001 KGS ni hedefleyen bir hastane belgelendirme kontrolnde standarta uygun bir tasarm rneini sunmak zorunluluudur. Dier 19 maddede meydana gelecek majr ve minr uygunsuzluklar tolere edilebildii halde bu maddeye ynelik majr bir uygunsuzluk yeni bir tasarm gerektireceinden iletme olduka uzun bir zaman kaybedecek, en nemlisi ise rgtte ciddi bir moral deformasyonu yaanabilecektir. Standartn bu maddesinin kamu hastanelerimiz asndan en nemli getirisinin yeni hizmet sunum projelerinin nceden hazrlanan planlar dorultusunda standartn hkmleri dorultusunda yerine getirilmesini zorunlu klmasdr. Hizmetin proje aamasnda tm girdi ve ktlarn nceden belirlenmesi, temininin planlanarak sre iinde gzden geirilmesi, ncelikle hizmetin n aratrmasnn gereki veriler ile yaplmasn, gerekli kaynaklarn zellik ve parasal tahmini deerlerinin ortaya konulmasn ve tasarm plannda tm srelerin ilgili nite amirlerine grev olarak yazl hale getirilmesini gerektirmektedir. Bu durum, kamu iletmelerimizdeki yaygn insiyatif kullanma ve keyfiyetilii nleyebilecek bir yaklam olacaktr. 4.5.Dokman ve Veri Kontrol

36

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii ISO 9001 KGS bu maddesinde; Hastanenin, dokman ve veriler yaynlanmadan nce yeterlilik asndan yetkili personel tarafndan gzden geirilmeli ve onaylanmaldr. Geersiz ve / veya yrrlkten kalkan dokmanlarn kullanlmasn nlemek iin dokmanlarn yrrlkteki revizyonlarn gsteren ana liste veya edeer dokman kontrol prosedr oluturmal ve kullanma hazr bulundurulmaldr. Dokmanlardaki ve verilerdeki deiiklikler, baka bir grevlendirme olmadka orijinal metni inceleyen ve kabul eden, ayn fonksiyonlar / organizasyonlar tarafndan incelenerek onaylanmaldr. Grevlendirilen fonksiyonlar / organizasyonlar ilgili inceleme ve onay ilemleri iin eski bilgilere ulaabilmelidirler hkmlerinin yerine getirilmesini istemektedir. Bu amala, hastanenin ncelikle byklne bal olarak en az iki personelden oluan bir KGS blm kurmas sistemin etkin ileyii ynnden nemli bir neri olarak dikkate alnmaldr.

Dokman ve Veri Onay:

ISO 9001 Kalite Gvence Sistemi maddesinde akland gibi sistem Kalite el kitab, prosedrler, talimatlar, Dolaysyla kalite sistemin planlar etkinlii ve destek dokmanlardan alacaktr. olumaktadr. asndan

dokmanlarn hazrlanmas ve onaylanmas iin aada aklamalar yer

Prosedrler:
Prosedrlerin hazrlanmas iin ok eitli format oluturulabilir. Ancak format ne olursa olsun prosedrlerde yer verilen ana balklar ya da standart bilgiler, ekonomik olmal, gereksiz ya da ok fazla katks olmayan bilgilere yer verilmemelidir. Bu amala aada etkin bir prosedr formatnda bulunmas gereken bilgiler tanmlanmtr. Logo ya da Hastane Ad Prosedrn smi Prosedr No (PR yada P-01 gibi) 37

kaliteofisi.com

mit ahin Sayfa No (1/3) Revizyon No Hazrlayan Onaylayan Ama Sorumluluklar Tanmlar Prosedr Detay Kaytlar lgili Dokmanlar

lgili dokmanlar blmnde zellikle formlara yer verilmelidir. Bunun temel nedeni, hastanelerde cretlendirmeye ynelik olarak binlerce form kullanlmakta her yl hatta her ay, bir yandan bu formlardan bir ksm iptal olurken dier yandan da sisteme yeni formlar dahil olmaktadr.

Hastanenin

bykl

ve

hizmet

karmasna

gre

balangta

hazrlanacak prosedrler listelenerek; bu prosedrler iin gerekli grevlendirmeler yaplmaldr. Prosedrlerden mmkn olduunca ayrntya girilmemeli ve ayrntlar hazrlanacak talimatlara atf yoluyla aklanmaldr.

Talimatlar:
Talimatlar iin prosedrlerde kullanlan format ayn ekilde kullanlabilir. Ancak, talimatlarda tanmlar ve kaytlar blmne gerek olmad sylenebilir. Talimatlar bizzat uygulayclar tarafndan hazrlanmal ve mmkn olduunca bu da bulunsun yaklam ile talimat yazlmamaldr. Ayrca, talimatlarn igrenleri zincire vurmak iin kullanlacak dokmanlar olmad asla akldan karlmamaldr. Talimatlarn uygulanma denetimi uygulayc igrenin bal olduu bir st kademe yneticisine braklmal, orta kademe yneticiler sistem dna itilmemelidirler. niversite hastanelerimizde bu yaklama zellikle dikkat edilmelidir. Szgelimi, Proses Kontrol maddesine ynelik olarak 38

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii Radyoloji Lboratuvar Prosedrnde hazrlayan blm A.B.D. Bakan tarafndan imzalanmal, prosedrde atfta bulunulan talimatlarn hazrlayan blm ise ilgili nite sorumlu teknisyeni tarafndan, onaylyan blm ise A.B.D. Bakan tarafndan imzalanmaldr. Hastanelerde hazrlanacak talimat trleri ise, Tanmlar Hizmet Talimatlar Cihaz Kullanma ve Bakm Talimatlar dari ve Teknik artnameler (satnalma maddesinde ayrca aklanmtr.) 4.6. Satnalma Hastane iletmeciliinde zellikle lkemiz kamu hastanelerinin rgtsel performans gstergelerini etkileyebilecek en nemli srelerden birisi hastanelerin retmi olduklar hasta tedavi srelerinin ile ila ve her tbbi aamasnda kullandklar tbbi teknolojik cihazlar

malzemelerin satnalma etkinliidir. Hastanelerde hizmet retiminin can damarlarn oluturan

malzemelerin, zellikle hayat kurtarma ve salk hizmetleri verme amac ile alan hastaneler asndan nemi byktr. Malzeme yetersizliinin veya yokluunun maliyeti maddi olduu kadar hastalk, ac ve lm gibi parasal olarak llemeyen manevi kayplar da kapsamaktadr. Ayrca malzeme ve tbbi tehizat eksiklii hekimler ile yneticiler arasnda atmalara neden olmakta ve bu atmalardan da hastane ynetimleri sorumlu tutulmaktadr. Olayn hasta ve / veya yaknlar ynnden boyutu ise ila ve tbbi malzemelerin hastane dndan temini hastalar bir yandan ciddi maddi problemler ile kar karya brakabilmesi ve bu nedenle tedavi sreci kesintiye urayan hastann psikolojik olarak etkilenerek tedavi planna uyumunun azalmas eklinde olabilmektedir. Olaya hastane asndan bakldnda personel igc verimsizlii olumakta ve bu srete, ilgili

kaliteofisi.com

39

mit ahin (klinikler, eczane, satnalma) niteler arasnda ise atma domaktadr. Hekim ve hemireler en basit durumlarda bile reete yazma, hasta yaknna ulama, ila ve malzemeyi bir an nce hastann tedavi srecine dahil etme paniini yaamakta, bu srete oluan stres ise kanlmaz olarak hastann tedavi kalitesine olumsuz bir ekilde yansmaktadr. Olaya lkemiz kamu hastaneleri asndan bakldnda; bilimsel bir malzeme ynetim sistemleri olmad gibi, sipari, satnalma, stok kontrol, stok deerlendirme, depolama ve retime sevk konularnda allagelmi bilimsel olmayan yntemler kullanlmaktadr. Bu nedenle malzeme kayplar ok olmakta, zaman zaman malzeme bulunmamas nedeniyle de hizmet aksamaktadr. 1994 S.S.K. S.B. % 74 % 60.8 1995 % 77.7 % 60.5 1996 % 75.1 % 62

Tablo : S.S.K. ve S.B. Hastanelerinin Toplam Harcamalar inde la ve Malzeme Giderlerinin Yeri (Milyon Dolar olarak) Yukardaki tabloda lkemiz hastane iletmecilii sektrnn % 84 yatak kapasitesine sahip S.B. ve S.S.K. nun toplam giderleri arasnda ila ve malzeme giderlerinin % olarak oran sunulmutur. lkemiz kamu hastaneleri bir dier nemli satnalma girdisi de tbbi cihazlardr. Hastaneler asndan satnalnan her tbbi cihaz bu cihazn satnalma srecinin verimliliine bal olarak tekrar satnalmalara (personel eitimi, kalibrasyon, yllk ve periyodik bakmlar, onarm vb.) neden olmaktadr. Bu balamda tbbi cihazlarn hastane iletmeciliinde sunulan hizmetin maliyetini artrc zellikleri aada sunulmutur.

40

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii 1- lkelerde hayat standard ykseldii ve iletiim imkanlar oald iin, insanlar salk kurulularndan daha kaliteli hizmet talep etmektedirler. 2- Doktorlar da, tehis ve tedavilerinde, daha etkin olabilmek ve dier lkelerdeki meslektalar ile en azndan ayn teknik seviyede olabilmek iin yksek teknolojinin getirdii pahal ve kullanm zel eitimi gerektiren ileri teknoloji cihazlarn kullanmak istemektedir. 3- Harp endstrisinden sonra en yksek kazan getiren tbbi cihaz endstrisi, endstri lkelerinde artm ve zel sat ve finansman teknikleriyle (vadeli, kredili sat veya kiralama) mamullerini hastanelere kolayca satabilmektedirler. 4- Piyasada tbbi cihaz ve gerekli malzeme eitleri 15 yl evveline kadar 100 civarnda iken bugn bu miktar 7.000 kadardr. lk ultrasonografi imal eden firma adedi 3 iken bugn 68 olmutur. Amerika da imal edilen tbbi cihazn 1990 ylndaki tutar 32.1 milyar dolardr. Bunun 1995 ylnda 43.9 milyar olaca tahmin edilmektedir. 5- Her yl ortalama 100 kadar yeni tbbi cihaz piyasada yer almakta, baz cihazlarn ilk yl iinde ikinci, nc hatta drdnc jenerasyonu sata arz edilmektedir. 6- Doktorlarn bu devaml gelien cihaz teknolojisinde ve uygulamada gncel olabilmeleri iin yeni ilave cihaz alma, alnanlarn kullanmn renmeleri, koruyucu bakm ve bakm giderlerinin karlamalar iin hastanelerin yllk gider btelerine ayrca % 30 kadar para ayrmalar gerekmektedir. 7- Yksek teknoloji cihazlarn kullanacak doktor ve yardmclarnn eitimindeki yetersizlik nedeni ile bu cihazlarn ortalama % 30 kadar almamakta veya beklenen kalitede hizmet vermemektedir. Bu balamda, salk sistemlerinde maliyet artlar ise aadaki nlemlerle azaltlabilir.

kaliteofisi.com

41

mit ahin

1- Ayn hizmeti grebilecek olan eitli marka ve tipteki cihazlar arasndan en uygununu semek ve mr boyu maliyet hesab ile en uygun fiyatla alabilmek. 2- Doru kabul muayenesini yapmak, cihaz teslim alrken, artnamede tesbit edilen teknik zelliklere uygunluunu, cihazn imalat lkede satlann kalitesinde olup olmadn, kullanldktan sonra yenilendirilmi olup olmadn doru olarak tesbit etmek. 3- Kullanclarn tam olarak yetitirilmesini salamak. 4- Cihazn hasta bana maliyetini azaltmak iin tam kapasitede almasn salayacak, koruyucu periyodik bakm, ayar ve tamirlerini yaptrarak cihazlarn bo durma zamann en aza indirecek tedbirleri alacak sistemi kurmak. 5- Hastalarn hastanede yatma sresini asgariye indirecek metotlar uygulamak. 6- Riski en az olan finansman kaynaklarn kullanmak. Ancak yukarda yer verilen aklamalar balamnda lkemiz kamu hastanelerinde bu girdilerin satnalnma srelerinde ciddi kaynak verimsizlii ile kar karya kalnmaktadr. O.D.T.. tarafndan lkemizde bir hastanede yaplan tesbitler aada sunulmutur. Alm usllerinin okluu kargaaya yol amaktadr. Alm isteinde bulunanlar siparilerini izleyebilme olanandan yoksundurlar. Satnalma ilemleri iyi koordine edilememektedir. Bu eksiklik zellikle dner sermaye ve genel bte almlarnn koordinasyonunda ortaya kmaktadr. Satnalma ilemlerini yrten personelin yetki ve sorumluluklarnn belirsiz olmas, sorumluluu tayan yneticilerin kontrol olanaklarnn kstl olmas, ii yrten kiilerin ise gerekli yetkilerle donatlamamas ve

42

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii kat zerinde hibir sorumluluklarnn olmay yznden ilemler gereksiz yere uzamaktadr. Satnalma iin taleplerin bazen ilgili depo yada eczanenin haberi olmadan ileme konmas yznden, fazladan alm durumu ortaya kmaktadr. Depolarda bulunmayan yada tkenen malzeme ve ila iin sk sk acil alm yoluna gidilmektedir. Servisler istedikleri zaman bulamama korkusu ve ihtiya bildirimlerinde gsterdikleri miktarlarn nasl olsa indirilebilecei varsaym ile genellikle ihtiyatan fazla talepte bulunmaktadrlar. Ayrca; Boazii niversite, Biomedical Enstits nn stanbul daki en byk 5 S.B. Hastanesinde yapt alma sonucuna gre cihazlara yaplacak yatrm maliyetinin uygun satnalma yntemleri ile en az yaklak % 20 azalaca rapor edilmitir. Bu tesbitlere ek olarak; zellikle teknik ve idari artnamelerin karlaabilecek eitli durumlar tolere edebilecek esneklii tamamalar ve yllar yl revizyondan geirilmeden her ihale de kullanlmalar, hale komisyonlarnn satnalma da tek kriter olarak en ucuz teklifi semeleri, dolaysyla satnalnan malzeme veya cihazn kullanlamayarak stokta beklemesi, zetle tipik kalitesizliin maliyetlerine katlanlmas, Devlet hale Kanunu ile Dner Sermayeli Kurulular hale Ynetmelii hkmlerinin genel ama ve kamu yarar felsefesi paralelinde deil de yasadaki binlerce madde arasndan sadece bir maddeye uygunsuzluk aranmas. Bu yaklam sonucu rnein ayn marka ila ve / veya malzemenin daha ucuza alnmas yasal olmayan durum, pahalya alnmas ise yasal durum olarak nitelendirilebilmektedir. Bu tespit aada somutlanmtr.

kaliteofisi.com

43

mit ahin Tek kii veya firma elinde bulunur tanr mal, hak ve hizmetlerin alm veya kiralanmas: Yalnz bir firma tarafndan retilen mallar veya yabanc firmann Trkiye deki yetkili tek satcs elindeki mallar ile, telif ve patent hakk gibi haklarn ve sadece tek kii veya firma tarafndan karlanabilen hizmetlerin alm ve kiralanmasnda, pazarlk usulnn uygulanmas mmkndr. Ancak bu mal, hak veya hizmetin tek kii veya firma elinde olduunun belgelenmesi gerekir. Bu belge, mallar iin tek satclk veya eski deyimle yed i vahit belgesi olup, Ticaret ve Sanayi Odalar tarafndan verilmektedir. Patent haklar iin Sanayi ve Ticaret Bakanl veya kaydn bulunduu bakanlktan, hizmetler iin de hizmetin alanna girdii kanunla kurulmu meslek kurulularndan belge alnabilir. hkm yer almaktadr. Ancak ilacn teknik bir konu olmas nedeniyle Ticaret ve Sanayi Odalar tarafndan edeeri yoktur yazs Salk Bakanlna nakledilmekte S.B. ise bu belgeyi vermemekte, hastane eczaclarnn imzal belgesinin yeterli olduunu ileri srmekte saymanlklar ise bu belgeyi kabul etmemektedir. Dolaysyla direkt ithalat firmadan daha fazla indirim oran ile satnalma yapmak yerine ihale yaplarak, arac depoya kr pay verilmek zorunda kalnmaktadr. ISO 9001 KGS 4.6. Satnalma maddesinde Hastanenin, satnalnan rnn belirlenen artlara uymasn salamak iin dokmante edilmi prosedrleri oluturma ve srekliliini salamaya ynelik olarak; Taeronlarn hastanenin gereksinimlerini karlama yeterliliklerini

deerlendirmek iin bir sistem oluturmal, Satnalma dokmanlar, sipari edilen rn ak olarak tarif eden verileri ve uygun olduu takdirde:

1-Tip, snf, derece veya dier kesin tanmlarn 2-rn, prosedrler, proses tehizat ve personel kabul

44

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii veya nitelendirme artlar ile ilgili dier teknik verilerin, artnamelerin, izimlerin, proses artlarnn, muayene talimatlarnn balklar veya herhangi bir tantc bilgiyi ve uygulamadaki basklarn; Uygulanacak kalite sistemi standartnn ad, numaras ve yayn tarihini kapsamaldr. Tedariki, datmndan nce satnalma dokmanlarn, belirlenen artlarna uygunluu asndan gzden geirmeli ve onaylamaldr. hkmlerini yerine getirmesini istemektedir. ISO 9001 KGS nin 4.6. Satnalma maddesinin hkmlerinin lkemiz kamu hastanelerinin rgtsel performans gstergelerini artrc bir yaklam olarak yerine getirilebilmesi iin u ana dein aktarlan olumsuz tabloya olumlu gstergelere evirebilecek ngrlerimiz aada sunulmutur. lk yaplmas gereken tm hizmet nitelerinde stok kontrolne ynelik olarak bir sistem oluturulmaldr. Bu niteler arasnda en nemlisi ise yukardaki aklamalar balamnda eczane ile tbbi malzemelerin datmn yapan nite olacaktr.* Bu nitelerin depolar standardn 4.15. Tama, Depolama,

Ambalajlama, Muhafaza ve Sevkyat hkmlerine gre yeniden organize edileceinden buralarda stok kontrol ok basit yntemlerle olduka verimli bir ekilde salanabilecektir. Bu sre paralelinde gemie dnk veriler incelenerek her bir girdi iin minimum stok seviyesi belirlenmelidir. Bu stok seviyesi hastanenin teklif usul ve ihale yolu almlar iin gerekli srede (talebin tarihinden itibaren bu satnalnarak istei yapan niteye ulancaya kadar geen toplam sre) ihtiyac karlayabilecek miktar olacaktr. Eer hastanenin nitelerinde sre bilgisayar odakl olarak iletiliyorsa minimum stok seviyesinin belirlenmesi ve takibi ok az emek gerektiren bir sre olacaktr. zellikle ila ve trevlerinin ihale yoluyla 45

kaliteofisi.com

mit ahin satnalmalarnda edeer ilalar arasndan ihale sresince yalnzca bir ticari ismin satnalnmas stok kontroln kolaylatraca gibi ayn zamanda alnacaktr. Mevcut satnalma talep formlar yeniden dizayn edilerek gereksiz stoklamay nlemeye ynelik olarak aadaki bilgileri ierecek ekilde yeniden dizayn edilmelidir. Eczane Blm (Edeeri veya Kendisi Yoktur.) Kae ve mza Ayniyat nitesi (Edeeri veya Kendisi Yoktur.) Kae ve mza Tbbi Malzeme Takip nitesi (Edeeri veya Kendisi Yoktur.) Kae ve mza Biomedial nitesi (Tamiri nitemizde Yaplamamaktadr) Kae ve mza stek Tarihi: Satnalma Onay Tarihi : stein Red Gerekesi : miad kontroln de kolaylatracaktr. Bu yntemin ayrca salayabilecei krllk satnalma aamasnda daha detayl olarak ele

* lkemiz kamu hastanelerin byk ounluunda ila ve trevlerinin takibi ile birlikte tbbi malzemelerin datm da hastane eczanesince yaplmaktadr.

Yukarda yer verilecek bilgileri ierecek ekilde dizayn edilecek

satnalma talep formlarnn izleyecei prosedr tanmlanarak yazl hale getirilmelidir.

artnamelerin Hazrlanmas:
hale yolu ile girdi almlarnda ihale ncesinde idari ve teknik artnameler mutlak suretle gzden geirilmelidir.

Teknik artnameler:
Teknik artnamelerde, rn ve / veya hizmet tip, snf, derece veya kesin biimde tanmlanmaldr. Teknik artnamelerde mutlak suretle rn ve / veya hizmetin gereksinimi karlayacak olmazsa olmaz koullarna yer verilmeli, 46 gereksinimi direkt etkilemeyen ayrntl hkmlere yer

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii verilmemelidir. Ticari isimler tescilli markalar ve dier zel isimler, bir firmann kendisine mahsus marka, kod, tip, numara ve adlar teknik artnamelerde kullanlmamaldr. Ayrca ISO 9001 KGS nin etkinlii balamnda teknik artnamelerde aadaki hkmlere yer verilmesi hastanenin kaynaklarnn verimli kullanm iin nerilebilir. Muayene ve Deney maddesi gerei olarak: Muayene ve deney iin numune miktar, red ve kabul kriterleri. Szgelimi 10.000 Enjektr iin 100 Numune, kabul kriteri 2/100 gibi ISO 9001 KGS Muayene ve Deney Tehizatnn Kontrol maddesi gereince satnalnmas yaplacak tm lm cihazlarnn teslim annda kalibrasyon belgesinin (uluslararas geerlilii olan kurulularca verilmi) teslimi ile ilgili madde. Ayn paralelde malzemeleri alnd srece kullanlan mlkiyeti firmalara ait cihazlarn bakm-onarmn ve kalibrasyonlar ile ilgili hkmler. Proses aamasnda herhangi bir uygunsuzluk olutuunda (Uygun Olmayan rnn Kontrol maddesi balamnda) firmann sorumluluu Tbbi cihazlar ile set karl alnan cihazlarda igren eitimi ile ilgili firma sorumluluu. Tama, depolama, ambalajlama, muhafaza ve sevkyat ile ilgili hkmlerde firma sorumluluu.

dari artnameler:
dari artnameler satn alnacak girdi ve / veya hizmetler iin teklif verecek taeronlarn tekliflerinin kabul ile taeron ile akit bitimine kadar idari-hukuki ve mali konularn kurallarnn tanmland dokmanlardr. dari artnamelerde, ISO 9001 KGS uygulamalarnn etkinlii balamnda, taeron deerlendirmeye ynelik olarak muayene ve deneyin nasl yaplaca, muayene ve deney iin gerekli tehizat ve numunenin hangi tarafa karlanacann, muayene ve deneyin uzman bir iletmeye yaptrlmas durumunda finansman kim tarafndan karlanaca taeron firmann hangi

kaliteofisi.com

47

mit ahin durumlarda girdi ve / veya hizmeti karlayamamas durumunda yaplacak ilem gibi hkmler mutlak suretle yer almaldr.

Tekliflerin Deerlendirilmesi:
hale komisyonu tm teklifleri idari ve teknik artname hkmlerine uygunluu asndan deerlendirerek artname koullarn tamayan teklifleri belirlemelidir. Teknik ve dari artnamelere uygun olan teklifler kullanc blmlerden seilmi igrenlerden oluan bir komisyonun n deerlendirmesine sunularak alnmas gnmz kalite yaklamnn ilk seferinde doru yap yaklamn salayabilecektir. 4.7. Mterinin Temin Ettii rn ISO 9001 KGS nin bu maddesinde, hastanenin, dier girdilerle birletirmek veya ilgili faaliyetleri iin mterinin temin ettii rnn amacyla dorulanmas, dokmante depolanmas edilmi ve bakmnn kontrol ve prosedrleri oluturmal

srekliliini salamaldr. Byle bir rnn kaybolmas, hasar grmesi veya kullanma uygun olmamas durumunda kayt tutmal ve mteriye rapor etmelidir istemektedir. Bir hizmet iletmesi olarak hastanelerin tbbi hizmet retim srelerinin her aamasnda en youn olarak kullandklar girdiler ila ve trevleri ile tbbi sarf malzemelerdir. Bu hizmetler ise hastanelerimizde hastane eczanesi kanalyla rgtlenmektedir. 4.9. Proses maddesinde eczaclk hizmetleri prosesi ayr olarak detayl bir biimde incelenecektir. Ancak, Standartn 4.7. maddesi kapsamnda hastane mterilerinin temin ettii yada edebilecei rnler aada zetlenmitir. Hastane eczanesinde bulunmamas durumunda dardan hastalara reete yoluyla aldrlan ila ve trevleri ile tbbi sarf malzemeler. hkmlerinin yerine getirilmesini

48

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii Kan merkezinde bulunmamas sonucu dardan temin ettirilen kan ve kan rnleri lkemiz hastane iletmecilii sektrnn yatak kapasitesi olarak % 17 sine sahip S.S.K. l hastalara ynelik olarak S.S.K. Genel Mdrlnn uygulamas sonucu olarak; S.S.K. l tm hastalarn tedavileri devam etmekte olduu hastanede mevcut olsa dahi, il iindeki S.S.K. Hastanesinden temin etme zorunluluudur. S.S.K. nun maliyet azaltmaya ynelik bu yaklam verimliliklerini arttrdklar savyla desteklenebilecek bir yaklam olarak grlebilir. Ancak bu yaklamn savunabilir herhangi bir dayana bulunmad aadaki rnekler desteklenmektedir. S.S.K. dnda herhangi bir hastanede yatan bir hastaya tedavi srecinin gerei olarak kullanabilecek herhangi bir malzeme (szgelimi, anestezi youn bakm nitesinde yatan bir hasta iin gerekli CVP katateri) klinik hekimce reete edilecek, hasta yakn bulunacak ve reete ilgili S.S.K. Hastanesine gtrlp brokratik ilemleri yaplarak S.S.K. Hastanesinin eczanesinde mevcut ise oradan eer deil ise yine brokratik ilemler izlenerek S.S.K. ile protokol olan firma hasta yaknnca aranp bulunacak eer firmann stounda varsa hasta yaknna verecek, eer yoksa sipari verecek, hasta ise tm bu srete tm ulusal anayasalarca gvence altna alnm olan yaam hakk ile ilgili salk hizmetinin devamll iin rabbine dua edecektir. Dolaysyla ISO 9001 KGS 4.1. Ynetim Sorumluluu maddesi gereince kalite politikasn mteri odakl olarak belirleme zorunluluu tayan herhangi bir kamu hastanesinin S.S.K. Genel Mdrlnn bu yaklam paralelinde bir sistem oluturmas ve bu sistemi ilgili S.S.K. Hastanesine kabul ettirmesi gerekecektir. Bu kabul iin ngrmz aada sunulmutur.

kaliteofisi.com

49

mit ahin ISO 9001 KGS kuracak hastane S.S.K. l hastalar iin kullanabilecei bu tip tbbi malzemeler iin aylk kontrol stou oluturmal ve bu kontrol stounu ilgili S.S.K. Hastanesinden talep ederek, bu stoktan kulland hastalara ait tm dokmanlar hazrlayarak haftalk olarak ilgili S.S.K. hastanesine iletmelidir. Standartn bu maddesinin etkin uygulanmas, hastanenin Satnalma, Muayene ve Deney ve Proses Kontrol maddelerinin (Hastaneler asndan bu madde ile ilgili eczaclk) etkin ileyiine ynelik bir sistem oluturmasn da kolaylatracaktr. Tersi durum ise, ISO 9001 olsada olmasada rgtsel performans gelebilecektir. 4.8.rn (Hizmet) Tanm ve zlenebilirlii Standartn bu maddesi Tedariki almdan balayarak retim, datm ve tesisin tm aamalarnda uygun yollarla rn (hizmeti) tanmlamak iin dkmante edilmi prosedrleri oluturmal ve srekliliini salamaldr hkmn iermektedir. Hastaneler salk tanm kapsamndaki hizmetleri reten gstergelerini olumsuz etkileyebilecek bir sre haline

iletmelerdir. Hastanelerde sunulan hizmetleri talep eden mterileri genel olarak hasta olarak tanmlanmaktadr. Daha nceki blmlerde de irdelendii zere hastanelerin mterilerine sunmu olduklar hizmet genel olarak bireyselletirilmi hizmet olarak tanmlanmaktadr. Dolaysyla standartn istedii hizmetin tanm ve izlenebilirlii hizmet sreci boyunca hizmet almnda bulunan mterinin (hastann) hizmet srecinin her aamasnda ( girdi sre kt ) ayrt ediciliinin salanmasn istemektedir. Bu balamda, hastanelerde standartn tanmlad rn yada hizmet alan temel girdi mteriler olacaktr. Hastane mterileri olan hastalar ise hasta dosyalar yoluyla izlenmektedir. Dolaysyla standartn bu maddesi doru alglandnda zaten hastanelerde mteri izleniminde

50

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii kullanlan hasta dosyalarnn temel zellii olan dosya no lar ile bu izlenebilirlik salanabilir. Ancak bu izlenebilirliin sorun yaratabilecei en nemli nokta tehis ve tedavide kullanlan tbbi cihazlarn bireyselletirilmi hasta hizmeti baznda tanmlanmas ve izlenebilirliklerinin salanmasnda olacaktr. Bu izlenebilirlik zellikle uygun olmayan rnn kontrol maddesi ynnden nemlidir. Szgelimi bir hastaya X lboratuarnda yaplan tetkikler hastann dosya no su kaydedilen tetkik katlar ve / veya bilgisayar kaytlar yoluyla salanabilir. Ancak kalibrasyon dnemi gelen ve kalibre edilen X lboratuarndaki bir lm cihaznn kalibrasyon deerlerinin kabul kriterleri dnda kmas durumunda bu cihazla yaplan lm hizmeti sunulan hastalarn bilinmesi gerekecektir. Bu nedenle bu tip tm cihazlarn bir ekilde hasta dosya no lar ile tutulan kaytlara ilenilerek izlenebilirlik salanmaldr. Bu amala, tbbi cihazlarla yaplan tm lmler her hasta iin sonularn yer ald form yada bilgisayar kaytlarna ayrt edici olarak kaydedilmelidir.

4.9. Proses Kontrol Hastaneler gnmzn en karmak rgtleri olmalar nedeniyle olduka karmak bir hizmet prosesine sahip iletmelerdir. Her bir mteri iin hizmet karmasnn ayr ayr tasarlanma zorunluluu hastanelerde karmaaya neden olmaktadr. Ancak standartn bu maddesi hkmlerinin etkin olarak uygulanabilirlii mterilere sunulan hizmet kalitesini direkt etkileyen hizmet trevlerinin belirlenerek kontrol noktalarnn dokmante edilmesi ve srekli izlenmesidir. Aada hastanelerde sunulan ana hizmet grup ve alt gruplar tanmlanmtr. Ancak bundan nce proses kontrolde altnn izilmesi gereken nokta; birincil ve ikincil srelerin ok iyi ayrlabilmesidir. Birincil sreler, sunulan hizmetin kalitesini diret etkileyen,

kaliteofisi.com

51

mit ahin kincil sreler ise birincil srelerin etkin olarak srdrlmesini destekleyen srelerdir. Hastanelerin temel ilevi hasta ve yarallarn tedavisidir. Hastaneler bu ilevi poliklinik (ayaktan) ve klinik (yatarak) tedavi hizmetlerinin sunumu yoluyla yerine getirirler. Hastanelerde sunulan hizmetlerin aciliyet ve reddedilemezlik zellii hastaneler de sunulan bir dier hizmet grubu olan acil servis hizmetlerini de klinik ve poliklinik hizmetlerine nc bir boyut olarak eklenmesine neden olmaktadr. zetle, hastanelerde hizmet retimi ana hizmet grubu altnda tanmlanmaktadr. Bu nedenle hastanelerin ana hizmet prosesleri ana balk altnda incelenebilir. Ancak, Acil ve Klinik hizmetlerin retim srecinde youn olarak yer kaplayan ameliyathane ve youn bakm hizmetleri ile yine tm hizmet trlerinde oluturulacak hizmet karmasnn karar srecinde tehise ynelik hizmetler reten lboratuvarlar da kapsamlar nedeni ile ayr bir proses olarak ele alnabilir. Ayrca gnmzdeki hastanelerde sunulan hasta bakm hizmetlerinin, tehis, tedavi ve rehabilitasyon aamalarnn tmnde kullanlan temel girdiler konumunda ki ila ve trevleri ile ilgili eczaclk hizmetleri ile hasta tatmininde olduka nemli bir arl olan diyet ve yemek hizmetleri de ayn paralelde ayr bir sre olarak ele alnmaldr. Yukardaki aklamalar paralelinde ISO 9001 KGS kurma almalar yrten bir hastanenin standartn Proses Kontrol maddesinde atfta bulunulan hkmlerini yerine getirebilmesi iin aadaki srelere ynelik olarak ayr birer prosedr yazmalar nerilebilir. Bu sreler; 52

Acil Hizmetleri Klinik Hizmetleri Poliklinik Hizmetleri Ameliyathane Hizmetleri Youn Bakm Hizmetleri nfeksiyon Kontrol Hizmetleri Eczaclk Hizmetleri kaliteofisi.com

Hastane letmecilii

Diyet Hizmetleri Hemirelik Hizmetleri Lboratuvar Hizmetleri (Her bir lboratuvar iin ayr ayr prosedr)
Yukarda yer verilen srelerin dokmantasyonuna ynelik olarak

4.5. Dokmantasyon ve Veri Kontrol maddesinde nerdiimiz eitli meslek gruplarna mensup igrenlerden oluan ekipten etkin olarak yararlanlmas bu srelerin dokmantasyon ve uygulama etkinlii asndan da nerilebilir. Ayn zamanda bu ekibin oluum aamasnda bu srelerde ilev gren en az bir igrenin ekibe katlmnn salanmas ileri daha da kolaylatrc bir yaklam olacaktr. Ayrca bu srelerin dokmante edilmesinde, i ak emalarndan yararlanlmas olduka kolaylk salayabilecektir. Bu amala ekil 1 de Hacettepe niversitesi Yetikinler Hastanesi hasta ak emas, ekil 2 ve 3 te de herhangi bir hastanede klinik ve poliklinik hizmetlerine ynelik olarak ngr eklinde rnek iki i ak emas sunulmutur. Yukarda yer verdiimiz hastane proseslerinin zellikle ve ISO 9001 KGS hkmleri paralelinde nelerin gvence altna alnmas gerektii sorular her bir proses iin ayr ayr aklamaya allacaktr.
HASTA

NUMARA VERLMES DOSYA IKARMA RESM LEMLER VEZNE

POLKLNK SEKRETER HASTA KAYIT

MUAYENE

kaliteofisi.com
TAHLL / TETKK

53

RESM LEMLER

VEZNE

LGL LABORATUVAR

mit ahin

TEHS

ekil 2. Poliklinik Hizmetleri Akm emas

HASTA jjj ................ POLKLNK KAYIT MUAYENE
YATI LEMNE KARAR VERLMES VE YATI FORMUNUN DZENLENMES

BATABP ONAYI KARANTNA (YATI LER) ............... SERVS .................. KAYIT

54

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii
MAHEDE ALINMASI (GZLEM)

LABORATUAR TIBB TEDAV VE BAKIM SONULARIN ALINMASI DEERLENDRME

DER SERVSLER. KONSL. LENMES

BAKA BR HASTANEYE SEVK

SALIK KURULU TABURCU LEMLER

(ONAY)

SERVS DEFTERNE LEM VE SONU KAYDI KARANTNA ONAY TABURCU BELGES

Acil Hizmetleri Prosesi:

ekil 3: Klinik Hizmetler Akm emas

Acil biriminin ierii, bal bulunduu hastanenin ierii ile bir paralellik gsterir. Hastanenin kamu veya zel, genel hizmet veya zel dal hastanesi olmas acilin yaplanmasnda rol oynar. Hastanenin sunduu medikal ve otelcilik hizmetinin kalitesi ve tr direkt olarak acil birimine yansmaktadr. Acil birimlerini A,B,C, olarak sralayacak ve en gelimi acil birim modeline A diyecek olursak; B modelinin teknoloji, personel ve fiziki yap asndan orta saylabilecek bir dzeyde olmas gerekmektedir. C grubu aciller ise temel standartizasyona sahip acil modeline karlk gelecektir. lkemizde acil birimlerin snflanmas hastanenin bykl, etki alan ve kar karya kald vaka saysyla orantl olarak kendiliinden

kaliteofisi.com

55

mit ahin olumakta ve snflandrmann tanmlanmas Cerrahi Acil, ocuk Acil vb. adlarla yaplmaktadr. ounlukla belirgin bir standartizasyonun dnda ve tama, ergonomi, yerleim plan, insangc plan vb. konular gzetilmeden oluturulan aciller, kendilerinden beklenen performans verememekte ve bir gece polikliniine dnp zamanla asl amalarnn gerektirdii yaplanmay kaybetmektedirler. Hastanelerde sunulan hizmetler btnnden biri olan acil hizmetlerin hastaneler asndan kalite balamnda nemi ksaca u balklar altnda zetlenebilir. Acil hizmetler; bir hastanede sunulan hizmetler btnnn yaam riski en kritik hastalara hastanenin belli bir blgesinde sunulmas amacyla kurulmu bir prototiptir. Dolaysyla hastanelerde rgtlenmesi ve etkin ynetimi en zor ve karmak prosestir. Acil hizmetler blm hastanelerin vitrinidir. Acil servisler bilindii zere yaralanma, servisleridir. Acil servisler (zellikle 3.basamak salk hizmetleri reten niversite hastaneleri ynnden) lkemiz salk sevk zincirinin etkin ilememesi nedeniyle zellikle mesai saatleri dnda her hastann mterisi konumunda olduu trafii olduka youn hizmet niteleridir. Hastanelerde sunulan klinik hizmetler btnnn kk bir karmas olmalar gereince bu nitelerin igren, tbbi ekipman vb. olanaklar kstldr. Ancak, her mterinin kendi durumunu acil olarak tanmlamalar bu niteleri stresin en youn olduu niteler haline getirmektedir. Ayn zamanda bu nitelerin mterileri hastanelerin en zor tatmin edilebilen mteri gruplardr. ISO 9001 standart 20 maddesi asndan acil hizmetler prosesi irdelendiinde. 56 cinayet, trafik kazas gibi olaand vakalara ilk mdahalelerin yapld ve renkli basnn zellikle ilgi gsterdii hastane

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii ISO 9001 KGS 20 maddesinin hkmlerinin yerine getirilmesine ynelik olarak kontrol altna alnmas gereken hizmet sreleri aada ana hatlar ile aklanmtr. Acil servise kabul edilen hastalarn cretlendirme ilemlerine ynelik srecin tanmlanmas. Acil servislerin temel sorunu olan (zellikle de kamu niversite hastanelerinin) konsltan hekim arlarna ynelik bir sistem oluturulmaldr. Bu sistemin etkin iletilmesine ynelik olarak geri bildirimi salayc bir kalite plannn yaplmas nerilebilir. Acil servislerin bir baka sorunu ise acilden istenen tetkik ve tahlil isteklerinin sonulandrma sresinin uzunluudur. Bu balamda, acil serviste n tan ve tan iin mutlak gerekli tetkikler belirlenerek bu tetkiklerin en ksa srede sonulandrlmas iin sistemin ileyiinin gzden geirilerek oluan sreler paralelinde sistemin denetimi iin bir kalite plannn hazrlanas nerilebilir. Acil servislerin bavuran hastalarna annda mdahale edebilmeleri iin her an bulundurmalar gereken en temel girdiler ila ve tbbi malzemelerdir. Bu amala, 4.6. Satnalma maddesinde ortaya koyduumuz gereklik paralelinde bu nitede bu girdilerin minimum stok seviyelerinin hastanenin satnalma sreci paralelinde belirlenmesi ve bu seviyenin srekliliinin salanmasna ynelik olarak bir sistem oluturulmas gerekmektedir. Yukardaki aklamalar balamnda C tipi bir acil serviste bulunmas gereken malzeme ve ekipman, tbbi malzeme, sarf malzeme ve eczane girdilerinin listeleri sunulmutur.

Malzeme ve Ekipman

kaliteofisi.com

57

mit ahin 24 saat alan, - en az- elektrolitler, tam kan tahlili, tam idrar tahlili, kan grubu, kan ekeri, re, kreatinin, SGOT SGPT CPK CPK/MB LDH, kanama ve phtlama zaman bakabilen bir laboratuvar. 24 saat alan, tm ekimleri yapabilecek bir sabit rntgen cihaz Dolaplar (kilitli caml - camsz) Hasta muayene masalar (basamakl, tek kullanmlk veya plastik rtl) Mdahale arabalar (tromel yeri ve ilalarn muhafaza edildii blm bulunan, tekerlekli, paslanmaz elik veya sert plastikten mamul) Gl seyyar k kaynaklar 10 litrelik oksijen tank Rometreli oksijen monometresi Oksijen nemlendirme iesi Oksijen tedavisi iin nazal kateterler 2-6 litrelik oksijen iesi, (rometreli ve monometreli) Yetikinler iin AMBU suni solunum cihaz Bebekler iin AMBU suni solunum cihaz Muhtelif boy maskeler, (00-0-1-2-3-4) Ambu boester iesi Muhtelif boy aspirasyon kateterleri Entbasyon seti Laringoskop (3 boy yedek pil ve ampul) Muhtelif boy entbasyon tpleri (12-16-20-24-30-34-38) Muhtelif boy mandrenler Muhtelif boy nazogastrik tpler (0-1-2-3-4-5) Magili forsepsi Tansiyon aleti Steteskop Oftalmaskop, otoskop iirme plastik ateller Vena seksiyon veya pansuman seti (1 mayo makas, 1 pean pensi, 1 bistri sap ve uc, 1 orta boy porteg, 1 dili penset, 2 farabett ekartr, 00 atravmatik ipek) Intravenz kanller (branl, intracat, abbocar) Muhtelif vena-cava kateterleri

Tbbi Malzeme

Sarf Malzeme
58

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii Muhtelif boy ineli disposible enjektrler Serum setleri Cut-down kateterleri Dil basaca Flaster Turnike Elastik bandaj Steril tampon ve sarglar Steril eldivenler

Eczane Girdileri

Serumlar
% 0.9 NaCI 500 cc Ringer laktat 500 cc % 5 Dextroz 500 cc % 30 Dextroz 500 cc % 5 Dextroz izotonikte 500 cc (-65 Dextroz % 2 NaCI 1/5) % 5 Dextroz suda 500 cc % 5 Mannitol 500 cc Atropin slfat 0.5 mg/ml Adrenalin 1 mg/ml Sodyum bikarbonat Kalsiyum glukonat % 10 Vazopresrler Dopamin Orsiprenalin Efedrin Antiaritmikler Lidokain % 10 Lidokain % 2 Prokainamid Betabloker Asebutolol Difenilhidantion Deksamethazon 4 mg/ml Simetidin 300 gr

lalar

kaliteofisi.com

59

mit ahin Aminofilin Amp. Luminal 200 mg Amp. Diazepam Amp. Dipiron morfin HCL mg veya dolantin 10 mg Vazodilatrler Ergo alkaloidleri Klorpromazin Sodyum nitroprussid Reserpin Digoksin Furosemid Oksitosin Nalorfin Naloksan Bal, Edta Potasum permanganat % 1,0 (Alkol intoksikasyonunda mide ykamak iin)

Klinik Hizmetleri Prosesi: Hastaneler salk* tanm kapsamndaki hizmetleri sunan iletmelerdir. Ancak her ne kadar hastaneler gnmzde hastalk tanm dnda tanmlanabilecek, (genel kontrol, diyet, zayflama programlar gibi) hizmetleri de sunmalarna ramen genel olarak byk lde hastalklarna yatarak tedavi hizmetlerini sunmaktadrlar. Hastalklar insan vcudunda ok farkl nedenlere bal olarak olumakta hatta ayn organ epidemiyolojisi gibi daha da grubunda ayn nedenlere bal hastalklarn tedavi sreci bile hastann ya, cinsiyet, farkl girdiler kullanlarak oluturulmaktadr. biyolojik durumu,

oaltlabilecek zellikleri paralelinde ok

60

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii 20. yzylda tpda ve teknolojide grlen byk ilerlemeler yeni mesleklerin ortaya kmasna ve tpta ihtisaslamaya yol amtr. Bu gelimelerin hastaneye yansmas ise hastanede hem personel, hem de hizmet birimlerinin saysnn hzla artmas eklinde olmutur. Hekimlik hizmetlerindeki bu uzmanlama, gnmzde hemirelik hizmetlerinde de ayn paralelde uzmanlamay, eczaclk hizmetlerinde ise klinik eczaclk kavramnn ortaya kmasna neden olmutur. Hastanelerin hizmet srelerinin en nemli igren grubu

konumundaki hekimlik grubunda grlen ar iblm, yalnzca uzmanlk alanna giren hastalklarn tedavisi sonucunu dourmaktadr. Bu uzmanlk alanlarnn says hastanenin bykl, amac ve / veya amalarna gre deiim gstermekte ve klinik eitlilii en youn olarak 3. basamak salk hizmeti reten eitim amal niversite hastanelerinde grlmektedir.
* Dnya Salk rgt (WHO), Sal Sadece hastalk ve sakatln olmamas hali deil, zihinsel ve sosyal bakmdan tam iyilik hali olarak tanmlanmaktadr.

zetle

hastanelerde

grlen

ar

iblm

ve

uzmanlama

hastaneleri ar ilevsel baml olarak rgtlenmi ok sayda hizmet nitesinden oluan rgtler biimine dntrmtr. Bu balamda, hizmet ii eitimle eitilen yardmc personelden olduka yksek dzeyde eitilmi beyin cerrahna kadar deien personel; karmak ve ok pahal tehizat, yaplan faaliyetlerin yaam ve lmle ilgili olmas ve ortaya kan stres hastanelerin kendine zg zelliklerini ve yaratc zmler gerektiren zel sorunlarn artrr. Bu sorunlarn en nemlisi ar iblm sonucu olumu hastane blmlerinin karlatklar sorunlarda kendi amalarn gz nnde tutup dier blmlerin amalarn gz nne almamalar tehlikesidir. Blm personeli, blmlerin amacn elde etmeye gdlendiklerinden uyarmlar da buna uygun olarak seer ve yorumlarlar. Daha ok kendi gr alarna uygun nesnelerle sorunlar gren personelin dikkatlerini belirli noktalara

kaliteofisi.com

61

mit ahin toplamalar sonunda gr alar gitgide darlar, bunun sonucunda da personel ancak belirli uyarmlar seer, onlar da belirli biimlerde yorumlarlar. Ancak amac ve faaliyet konusu ne olursa olsun tm iletmelerde rn ve / veya hizmet bir btndr. Dolaysyla hastanelerde retim srecine katlan tm blmlerin kendi yaplar da dikkate alnarak ayn dzeyde standartlara kavuturulmas gerekmektedir. Hastanenin byklne ve hizmet karmasnn zelliklerine gre deiiklik gstermekle birlikte ISO 9001 KGS kuruluunda klinik hizmetlere ynelik olarak aadaki sreler dokmante edilmelidir. Hastalarn kliniklere kabulnn (Acil servis, poliklinik ve youn bakmlardan) ne ekilde olacana ynelik sistemin dokmantasyonu. Kliniklerde eczane girdilerinin kullanm srecinin tanmlanmas. (Sistem bir talimatla dokmante edilebilir.) Kliniklerde hastabakclk hizmetleri Kliniklerden ameliyathaneye, youn bakmlara ve laboratuvarlara hastalarn nasl nakledilecei Ameliyata hasta hazrlama sreci Kemoterapi uygulama sreci Kliniklerde hemirelik hizmetleri Youn bakm hizmetleri nfeksiyon kontrol hizmetleri

Poliklinik Hizmetleri Prosesi: Hastaneler tehis ve tedavi ilevini, ayaktan (poliklinik-out patient) ve klinik (yatarak-inpatient) tedavi hizmetleri eklinde yerine getiren hizmet iletmeleridir. Poliklinik ile klinik hizmetler arasndaki ilikinin nemi, poliklinik hizmetler sunum performansnn klinik hizmetlerinin performansna olumlu yada olumsuz yansyabilme sonucudur, denilebilir. Bunun nedeni ise, yatan hastalarn klinik hizmet srecine poliklinik srecinden getikten sonra

62

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii ulaabilmeleridir. Dolaysyla, poliklinikten yanl tan ile yatrlan ya da yatarak tedavi grmesi gerekirken ayakta tedavi edilmeye allan bir hastann hem yaam kalitesi hem de ekonomik deer olarak bir maliyeti sz konusu olabilmektedir. Szgelimi, ABD de salk hizmetleri giderlerinin % 80i hastaneye gereksiz yatrmalardan, gereksiz laboratuvar testlerinden ve gereksiz ameliyatlardan kaynaklanmaktadr. Ayrca poliklinik hizmet sunumu, hastanelerin gelirleri asndan da nemlidir. Szgelimi 1995 ylnda lkemizde 75.870.768 hasta ayaktan muayene edilmi ancak bunlarn 3.876.520 si yatrlarak tedavi edilmitir. Hastanenin poliklinik hizmetlerini ISO 9001 KGS sistemine entegre etmeye ynelik olarak aadaki sreleri dokmante etmesi nerilebilir. Hasta kabul ilemleri Hasta danma hizmetleri Hasta muayene sreci (Hastann polikliniine bavurusu, muayene odasna aln, tahlil / tetkik istekleri ve sonularnn deerlendirilmesi, poliklinik ortamnda yaplan tbbi giriimler, kontrol muayeneleri vb.) Polikliniklerde hemirelik hizmetleri Polikliniklerde hastabakclk hizmetleri Polikliniklerde sekreterlik hizmetleri Konsltasyon hizmetleri

Ameliyathane Hizmetleri Prosesi: Ameliyathaneler, cerrahi giriimlerin yapld hizmet niteleridir. Bu nitelerde verilen hizmetler ISO 9001 KGS ile entegrasyonu iin aadaki sreler dokmante edilmelidir. Ameliyata hasta hazrlama sreci Klinik Ameliyathane Youn bakm nitesine hastalarn nakil sreci Anestezi hizmetleri Hemirelik hizmetleri Hastabakclk hizmetleri

kaliteofisi.com

63

mit ahin Cerrahi aletlerin sterilizasyonu Ameliyathane girdilerinin (ila, tbbi malzeme vb.) temini, takibi, cretlendirmeye ynelik kayt ilemleri Ameliyathaneye giri kta uygulanacak sistem nfeksiyon kontrol Ameliyat balang- biti sreci

Hemirelik Hizmetleri Prosesi: Hastanelerde retilen tedavi hizmet srecinin en nemli igrenleri hekim ve hemirelerdir. Hemireler, Hastanelerin, tedavi, hizmet ii eitim, aratrma gelitirme ve toplum salk seviyesini ykseltme ilevlerinin tm srelerinde yer almaktadrlar. Hastanenin 24 saatlik kesintisiz retim srecinde kesintisiz olarak yer alan tek meslek grubu yeleridir. Hastane personelinin nemli bir ksmn, yaklak te birini oluturan en kalabalk igren gruplardr. Hemireler tedavi srecinde mterilerle en uzun sreli birliktelii ve iletiimi olan igren grubudurlar. Yukarda yer verilen drt zellik hastanelerin ISO 9001 KGS kurma ve uygulama srecinde hemireleri kilit igren konumuna getirmektedir. Standartn bu maddesi Kaliteyi etkileyen ileri yneten, uygulayan ve dorulayan btn personelin sorumluluk yetki ve karlkl ilikilerinin belirlenmesini hkmetmektedir. Hastaneler matriks yapda rgtlerdir. Matriks rgt yapsnn temel zellii, yapsnda iki tip ynetici bulundurmasdr. Bu yneticiler fonksiyonel ynetici ve proje yneticileridir. Fonksiyonel ynetici iin kimler tarafndan, nerede (hangi projede) ve mesleki adan nasl yaplaca konularyla ilgilenmektedir. Proje Yneticisi ise, neyin, ne zaman ve neden 64

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii yaplacan belirlemektedir. Proje yneticisi ile fonksiyonel ynetici, igrenleri ayn olan yneticilerdir. Bu nedenle, bu yapda hastanelerde tedavi hizmet srecinin etkin ileyebilmesi gerek proje yneticisi konumundaki hekimlerin gerekse de fonksiyonel ynetici konumundaki (Servis Sorumlu Hemireleri) ve projenin uygulaycs konumundaki servis hemirelerinin yetki ve sorumluluklarnn ok net olarak tanmlanmasn gerektirmektedir. Bu durum; bir yandan hastanelerin en byk saysal ounlua sahip igrenleri konumundaki hemirelerin i tanmlarnn akademik ngrler dorultusunda ieriklendirilmesini gerektirmekte, dier ynden de hastaneleri karmak klan zelliklerden biri olan iblm ve uzmanlama sonucunda her hemirenin ayn grevli standart biimde yapmamas bu meslek gruplarnda farkl i tanmlarn zorunlu klmaktadr. Hemirelik hizmetlerinin sisteme entegrasyonu iin aadaki sreler dokmante edilmelidir. Acil Servis hemirelik hizmetleri Poliklinik hemirelik hizmetleri Klinik hemirelik hizmetleri Ameliyathane hemirelik hizmetleri Laboratuvarlarda hemirelik hizmetleri Eczane girdilerinin kullanm Kemoterapi uygulamalar

Eczaclk Hizmetleri Prosesi: Hastanelerin temel ilevi, mterilerinin hizmet talep nedenleri olan hastalklarn tedavisidir. Hastaneler bu ilevi ayaktan ve yatarak tedavi hizmetleri eklinde sunmakta ve her iki hizmet srecinde de en temel girdileri olan eczaclk hizmetleri kapsamndaki ila ve tbbi malzemeleri kullanmaktadrlar. zellikle gnmzde tehis ve tedavi de giriimsel olmayan yntemlerin gelitirilmesi, gerek hizmet retim srecinin planlanma

kaliteofisi.com

65

mit ahin aamas olan tehis srecinde, gerekse de tedavi srecinde ila kullanmn byk boyutlara ulatrmtr. Szgelimi ila tketimi kamu salk harcamalarmzda % 40lk pay almaktadr. Salk konusunun ancak uzun bir eitim dnemi sonunda uzmanlk kazanm kiilerin bilebilecei karmaklkta oluu hastane mterilerinin edilgen mteri olarak tanmlanmasna neden olmaktadr. Ancak ila, hastann kendi tercihi ile seemedii (tketicinin talep esnekliinin bulunmad), tketicisinin hakknda en az bilgi sahibi olduu koruyucu ve tedavi edici etkilerinin ve yansra, oluturduu yan etkiler

dolaysyla ileride nemli bir risk potansiyelinin (yaam kalitesini drc etki) olduu bir rndr. Bu balamda; hastane iletmeciliinde hizmet srecinin en nemli girdisini oluturan ilalarn kullanm sunulan hizmetin kalitesini direkt etkileyen bir faktrdr. Ayn zamanda uygun olmayan ila kullanm bir yandan mterinin yaam kalitesinin dmesine, igc kayplarna ve hastanelerin maliyetlerinin artmasna da neden olmaktadr. ABD de hekimler tarafndan bir ylda 6 milyar doz antibiyotik reetesi yazlm ve bunun % 22 sinin gereksiz olduu ortaya kmtr. Bu gereksiz antibiyotik kullanm nedeniyle 10.000 vakada ok ar ve bazen de ldrc yan etkiler ortaya kmtr. Yine ilalarn yan etkileriyle nemli oranda morbiditeye yol atklar bilinen bir gerektir. ABD de her yl, hastaneye yatan hastalarn % 30 unda ila reaksiyonu olumaktadr. Hastanede yatan hastalarn % 1.3 nn lm nedeni ila reaksiyonlardr. Yine ABD de ila reaksiyonlar ylda 3 milyar dolara mal olmaktadr. Hastanelerin temel girdisi konumundaki ila sektr, salk sistemleri iinde en nemli alt salk sistemi konumundadr. Bu sektrdeki rekabet zellikle hastanelerde edeer ila kullanm konusunda yaygn tartmalara neden olmaktadr. Ayn veya karlatrlabilir standartlara uygun, ayn etken maddeyi veya maddeleri ayn miktarlarda ieren, ayn yolla uygulanan, ayn 66

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii farmastik dozaj eklindeki ilalar farmastik edeer olarak

tanmlanmaktadr. Ancak sektrdeki yaygn tartma; edeer ilalarn sunulan tedavi hizmetinin kalitesine yansma etkisinde kmaktadr. Her biri ayn etken maddeyi tayan iki preparat kimyasal ynden edeer miktarda etken madde ierebilir, ancak nemli sorun acaba bu iki rnn klinik etkinlikleri edeermidir? sorusunun yantlanmasdr. Bu noktada tedavi srecinde hangi ila trlerinin, hangi hastaya, hangi koullarda kullanabileceinin aratrma ve bilgi aktarm sreci hastanelerde sunulan ekip hizmetinin orta ayan oluturan eczaclk hizmetlerini gerekli klmaktadr. Gerek sektrdeki binlerce farkl trevdeki ilalarn, gerekse de edeer ilalarn mterilerin altna alnmas gelimi hizmet srecinde kullanmnn gvence salk sistemlerinde bir yandan etkin rgtlenip kalite salama

ynetilen eczaclk departmanlarn kurulmasna neden olurken bir yandan da hastanelerde eczaclk profesyonellerini tedavi ekibi ve komitelerinin en nemli yeleri haline getirmektedir. Hastanelerin hizmet sunum kalitesini birebir etkileyen bir dier nemli ilev hastanelerin eitim ilevidir. Gnmzde tp bilim ve teknolojisinin vard gelime noktas insanlarn ortalama yaam sresini artrmakta ve bu paralelde tm salk sistemlerinin en byk talep kaynan kronik hastalar oluturmaktadr. Kronik hastalarda salk durumunda iyileme olas deildir. Bu nedenle, bu hastalarda, ilevleri salama, hastaln ilerleyiini yavalatma, ar ve dier rahatszlklar azaltma temel amatr. zetle kronik hastalar yaam sresi boyunca bu fizyolojik rahatszlkla birlikte yaayacak ve bu srete srekli ve youn ila tedavisi greceklerdir. Bu balamda bu mteri grubuna hangi ilalar, nasl, hangi durumlarda kullanmalar gerektii oluabilecei gibi konularda tedavi ve hangi tr yan etkiler srecinde eitim verilmesi

gerekmektedir. Bu eitimin rgtlenmesi ve istenilen kalite de sunumu ise, konunun hastanedeki profesyoneli olan eczacnn sorumluluundadr.

kaliteofisi.com

67

mit ahin Hastanelerin eitim ilemlerinden biri de hastane igrenlerinin hizmet ii eitimleridir. zellikle hastanelerde ila ile hastay buluturan meslek grubu olan hemire grubuna ilalarn kullanm konusunda verilecek eitimin kalitesi sunulan hizmetin kalitesi ile direkt ilgilidir. Szgelimi, Albani Tp Merkezindeki eczaclar, eitim ve uygulama programlar sayesinde pek ok reete hatasn nlemeyi baarmaktadrlar. Bu programlarda eczaclar, doktorlar, hemireler ve hastalarla yakn ilikiye girmektedirler. zellikle salk personelinin sk sk basnda da yer almalarna yol aan, telafisi olmayan ila kullanmlar lkemiz kamu hastanelerinde eczaclk eitim programlarn salk sistemimizin kalitesi ynnden ok nemli hale getirmektedir ki; bu tespit paralelinde de hastane iletmeciliinde eczaclk hizmetlerinin rgtlenii ve ynetimi nem kazanmaktadr. Hastaneler asndan eczaclk hizmetlerinin bir baka nemi, hastanelerin en nemli gider ve gelir kayna olan ila ve tbbi malzemeleri kapsam iine almasdr. Szgelimi lkemizde 1996 da ila satlar % 16 artla 2 Milyar Dolar olarak gerekletirmitir. Bu pay iinde kullanmnda youn tartma olan Yine SB sistemik antibiyotiklerin 1996 pay ylnda 27.8 ila olarak giderleri gereklemitir. Hastanelerinde

328.700.000 TL ile toplam gider iinde 4.5 pay almtr. Yukardaki aklamalar balamnda, ABD ve baz lkelerde ksm uygulama alan bulan ve yaygnlama olasl fazla olan belli saydaki bir sigortal grubun tm salk gereksinimlerinin karlanmas yaklam ve lkemizde giderek yaygnlaan ve imdilik kardiyovaskler dalnda uygulama alan olan paket programlar, uzun vadede belli kalite dzeyinin korunarak daha az girdi maliyeti oluturmay nemli klmaktadr. Bu noktadan hareketle edeer ila uygulamalarnn farmaekonomi ve klinik eczaclk

68

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii balamlarnda bilimsel olarak rgtlenip ynetilen bir eczaclk hizmetleri modelini gerekli kld sylenebilir. Yukarda yer verilen zellikleri paralelinde eczaclk hizmetleri ile ISO 9001 KGS entegrasyonu iin aadaki sreler dokmante edilmelidir. Eczane girdilerinin temin sreci (hangi ila, serum ve tbbi malzemeler temin edilecek, takibinden kim sorumlu olacak vb.) Bu srete tm gelimi salk sistemlerinde yer alan ila komitesinin kurularak sisteme entegre edilmesi nerilebilir. Eczane girdilerinin hizmet nitelerine sunum srecinin tanmlanmas Acil durumlarda (annda kullanlacak ve reete edildiinde ksa srede temininde sorun olan) girdilerin stokta srekli bulundurulmasna ynelik ilemler. Majistral ilalarn hazrlanma ve datm sreci Hizmet nitelerinde eitli nedenlerle kullanlmayan yada kullanlamayan eczane girdilerinin iade sreci. Laboratuvar Hizmetleri Prosesi: Tpta kalitesizliin bedeli ok ardr. Bu yzden belirli kalite standartlarnn kurulmas, yararl ve kaliteli bir hizmet iin sistematize bir yaplanmann salanmas ve oluturulan kalite sistem standartlarnn iyi uygulanarak srekliliinin salanmas zorunludur. Bu balamda, zorundadr. Her ynyle iyi bir laboratuvar almas, verilen hizmetin klinik laboratuvarlar youn hasta yk altnda en doru ve hzl ekilde almak

uluslararas kabul edilebilir performansta olmas ve her laboratuvarn bu standartlara uygun kalite sistemini kurmas ile mmkndr. Kurulan kalite sistemi, o laboratuvarda yaplan tm analitik lmleri kapsamal, ayrca lmler zerine etkisi olan tm preanalitik ve postanalitik etkenleri de kontrol etmelidir.

kaliteofisi.com

69

mit ahin Analitik lmlerin gnlk ve srekli kontrol iin internal kalite kontrol yapmak amacyla eksternal kalite kontrol programlarna dahil olunmas gereklidir. Tm kaytlarn dzgn tutulmas ve korunmas, izlenebilirliin salanmas ve sonunda kan tetkik sonularnn yerine zamannda ve eksiksiz ulatrlmas salanmaldr. Bu paralelde, ISO 9001 KGS sistemi iin her bir laboratuvara ayr bir prosedr yazlarak sistem dokmante edilmelidir. Bu dokmantasyon srecinde aadaki sreler kontrol altna alnmaldr. Tetkik numunelerinin (Kan, idrar, biopsi vb.) kim tarafndan alnaca ve hangi tetkik iin ne kadar numune alnaca, numunenin hangi tpe alnaca, en ge ne kadar sre de ilgili laboratuvara ulatrlaca, ne kadar srede tetkikin kaca srelerinin dokmante edilmesi. Bu amala aadaki bilgileri kapsayacak bir formun tasarlanmas ve srecin bir kalite plan ile izlenmesi, nerilebilinir. Tetkik materyalinin laboratuvara ulama sreci. Tetkik materyalinin analiz ncesi deerlendirme sreci. Her laboratuvarn kendine zg analiz ncesi hazrl iin, materyalin analize hazrl, korunma zelliklerinin tanmlanmas. Analiz sonularnn istemi yapan niteye ulatrma sreci. Hizmet girdilerinin (kit ve testler, laboratuvar malzemeleri, vb.) temini, depolanmas, hizmete sunumu ve srekliliklerinin salanma srelerinin tanmlanmas. Laboratuvarda yaplan analizlerin gvenliine ynelik i ve d kalite kontrol srecinin tanmlanmas. nfeksiyon Kontrol Sreci: Hastanelerde sunulan hizmetlerin kalite ve maliyetini etkileyen nemli faktrlerden birisi de hastane infeksiyonlardr. Hastane infeksiyonlar bir yandan nemli bir mortalite faktr olmalar yannda, hizmet srecinin (yani ortalama yat sresinin) uzamasna da etkisi olan en

70

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii nemli faktrdrler. Szgelimi bir yandan hastane tketicilerinin haklarnn en gelimi olduu dier yandan da hastanelerde sunulan hizmetlerin tm srelerinde kalitenin periyodik ve sistematik olarak denetime tabi tutulduu A.B.D. nda yaplan aratrmalar, hastane infeksiyonlarnn yllk maliyetlerinin yaklak 5 milyar dolar olduu ve yine ylda 15 bin hastann hastane infeksiyonlar nedeniyle yaamlarn yitirdiklerini gstermektedir. Yukarda zetlenen nedenlerle hastane infeksiyonlarnn nlenmesi, izlenmesi iin planl ve srekli abalarn rgtlenip srekliliklerinin salanmas gerekmektedir. Bu amala aadaki nitelerde infeksiyon kontrol hizmetleri dokmante edilmelidir. Ameliyathane Hizmetleri (Ameliyathaneye giri-k nlemleri, cerrahi aletlerin sterilizasyonu, tbbi cihazlarn sterilizasyonu, ameliyathane ve odalarnn temizlik hizmetleri, ameliyathane personelinin salk verilerinin izlenmesi, tbbi atklarn kontrol sreci vb.) Klinik Hizmetler (Alet ve cihazlarn sterilizasyonu, genel temizlik, personelin salk verilerinin izlenmesi) Poliklinikler (Alet ve cihazlarn sterilizasyonu, genel temizlik, personelin salk verilerinin izlenmesi) Laboratuvarlar Morg Mutfak Steril Depo Acil Servis Youn Bakmlar (Alet ve cihazlarn sterilizasyonu, youn bakmlara girik nlemleri, genel temizlik, personelin salk verilerinin izlenmesi) 4.10. Muayene ve Deney:

4.10.1 Genel
Tedariki, rn iin belirtilmi artlarn yerine getirildiini dorulamak amacyla, muayene ve deney faaliyetleri iin dkmante edilmi prosedrleri

kaliteofisi.com

71

mit ahin oluturmal ve srekliliini salamaldr. Gerekli muayene ve deneyler, tutulacak kaytlar, kalite plannda veya dkmante edilmi prosedrlerde detaylandrlmaldr.

4.10.2.Girdi Muayene ve Deneyleri 4.10.2.1. Tedariki, girdi rnn, muayene edilinceye veya belirtilen
artlar tad dorulanncaya kadar kullanlmamasn veya ilem grmemesini (Madde 4.10.2.3. te belirtilen durumlar hari) salamaldr. Belirtilen artlar iin dorulama ilemi, kalite plan ve / veya dkmante edilmi prosedrler ile uyum iinde olmaldr.

4.10.2.2. Girdi muayenesinin miktar ve yapsn tespit ederken, taeronun

mahallinde yaplan kontrollerin miktar ve salanan uygunlua dair kaytl kantlar gz nne alnmaldr.

4.10.2.3. Acil retim amacyla dorulamadan nce kullanlmasna izin

verilen girdi rnler, belirtilen artlara uymama durumunda, derhal geri ekilebilmesi ve deitirilebilmesi amacyla, tam olarak tanmlanmal ve kayt edilmelidir.

4.10.3.Proses Srasnda Muayene ve Deneyler Tedariki;

a) rn, kalite plan ve / veya dkmante edilmi prosedrlerde istenilen ekilde muayene ve deneylere tabi tutmaldr. b) acil retim prosedrlerine gre izin verilen rn hari, rn iin istenilen muayene ve deneyler tamamlanncaya veya gerekli raporlar alnp dorulanncaya kadar, rn elinde tutmaldr.

4.10.4. Son Muayene ve Deneyler Tedariki,

Kalite plan ve / veya dkmante edilmi prosedrler erevesinde, bitmi rnn belirlenen artlara uyduunu kantlamak iin son muayene ve deneyleri yapmaldr.

72

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii Son muayene ve deneyler iin gerekli olan kalite plan ve / veya dkmante edilmi prosedrler, rn girdileri ile ilgili proses srecini kapsayan btn muayene ve deneylerin yaplmas ve sonularn belirtilen artlara uymas gerektiini belirtmelidir. Hi bir rn, kalite plan ve/ veya dkmante edilmi prosedrlerde yer alan faaliyetler tam olarak bitirilmeden, veriler ve dokmanlar hazr olup gerekli izin verilmeden, sevk edilmemelidir.

4.10.5.Muayene ve Deney Kaytlar Tedariki,

rnn belirlenen kabul kriterlerine gre, muayene ve / veya deneylerden geirildiini gsteren kaytlar tutmal ve muhafaza etmelidir. Bu kaytlar, tanmlanm kabul kriterlerine gre, rnn muayene ve / veya deneylerden geip geemediini aka gstermelidir. rnn muayene ve / veya deneyden baaryla geememesi durumunda, uygun olmayan rn kontroll prosedrleri uygulanmaldr. Kaytlar, rnn gnderilmesine izin veren sorumlu muayene yetkilisini tanmlamaldr. Standartn bu maddesinin temel amac kalite artlarna uymayan girdi malzeme ve paralarnn retim srecine katlmnn engellenmesidir. Yukarda yer verilen standartn hkmleri hastaneler asndan irdelendiinde; hastanelerin hizmet sreci klasik anlamda, SRE GRD IKTI eklinde ematize edilebilir. Ancak, Hastaneler tarafndan ortaya konulan kt (hizmet), fiziksel boyutlar iermedii gibi, belirli standartlar ile llmesi de olduka g olan bir rndr. Ortaya konulan ktnn llmesindeki glk, hastanelerde verimliliin llmesini de olduka gletirir. ncelikle, hastanelerin ortaya

kaliteofisi.com

73

mit ahin koyduklar asl ktnn ne olduu konusunda aratrmaclar ve bilim adamlar arasnda gr birlii bulunmamaktadr. Kimi aratrmaclar, hastaneler tarafndan ortaya konulan asl rn salk veya tbbi bakm olarak kabul ederlerken; kimileri de onlarn ortaya koyduklar hizmetleri, asl kt olan saln retilmesinde kullanlan ara mallar biiminde tanmlarlar. Hastanelerde asl ktnn salk olarak kabul edilmesi, konuya objektif bir yaklam daha da gletirmektedir. nk, bireylerin iinde bulunduklar fizyo-psikolojik durumu tanmlamak amacyla kullanlan salk kavram, somut ller ve belirli standartlar ile llemeyecei gibi, fiziksel alardan kurtarlm veya ruhsal skntlardan arndrlm bir bedenin parasal deerinin ne olduunu da kimse syleyemez. Hastaneler tarafndan ortaya konulan ktnn tanm, amalara bal olarak da farkllklar gstermektedir. Hastane ynetimi asndan asl ama, olas grlen en yksek nitelikteki hizmeti, en dk giderle ve maksimum nicelikte topluma sunmak olduundan ortaya konulan ktnn da, genellikle hasta gn biiminde tanmland grlr. Doktorlar, hizmetlerin koordinatr olarak kabul edildiklerinde, tbbi adan ortaya konulan kt, doktorlarn bilimsel yarglarna bal olarak, kt ile ilikisi olduunu kabul ettikleri girdiler biiminde tanmlanr. (rnein; hemire hizmetlerinin nicelii, laboratuvar testlerinin veya rntgen filmlerinin nicelii gibi). ayet, toplumun salk hizmetlerine ayrmn yapt kaynaklarn verimlilii sz konusu ise, bu durumda, toplumun genel salk dzeyi (ocuk lm oran, ortalama yaam sresi vb. gibi ) ve hastalklarn tedavi sonular rn olarak deerlendirilebilir. Ortaya konulan ktnn tanm giderleri saptamak veya geliri belirlemek amacyla kullanldnda, kt, doktorlar iin verilen en ksa zaman dilimi ierisinde muayene edilen hasta says; hastaneler iin de laboratuvar testlerinin trlerinin miktar, gerekletirilen ameliyatlarn trleri ve says, acil servis vaka says ve benzeri biimlerde deerlendirilebilir.

74

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii Tanmndaki glklerin yan sra hastanelerin ok rn (multiproduct) retiminde bulunan iletmelere rnek olabilecek kadar eitli hizmeti (kty) ortaya koymalar, onlar arasnda kesin bir ayrma gidilmesini hemen hemen olanaksz kld gibi, verimliliin llmesi amacyla ktlarn ve girdilerin tanmlarnn yaplmasnda da nemli glklere neden olduu aktr. Hastaneler mterilerin gereksinim duyduklar bireyselletirilmi salk bakm hizmetleri reten iletmelerdir. Dolaysyla hastanelerin temel girdileri salk bakm hizmetine (ayaktan ve yatarak) gereksinimi olan mterileridir. Hastaneler mterisinin gereksinimi paralelinde gerekli salk igrenlerinin abalarn (hemire, hastabakc, fizyoterapist, eczac vb.) birletirerek tbbi bilim ve teknolojisi ile tbbi girdileri (ila, tbbi malzeme vb.) kullanarak hizmet retirler. Dolaysyla standartn istedii rn / hizmet iin belirtilmi (Hastaneye admn atan her mterinin biyolojik, sosyal ve psikolojik zellikleri paralelinde) artlar yerine getirdiini dorulamak durumundadr. Dolaysyla ISO 9001 KGS Muayene ve Deney maddesinde sz edilen rn veya hizmet; mteri (hasta) ile mterinin gereksinim duyduu tm rnlerdir. Bu nedenle mterinin ilk talep anndan taburcu aamasna kadar gereksinimi olan hizmetlerin nceden belirlenen artlara uygunluunu (bu srete kullanlan tm girdilerde ayn kapsamdadr.) dorulamaldr. Bu durumda hastalarn hizmet srecinde kullanlan tm girdilerin girdi, proses ve son muayene ve deneylerinin yaplmas gerektii gibi ayn zamanda hastanelerin temel girdileri olan hastalarn adna retilen hizmet srecininde muayene ve deneye tabi tutulmasn gerekecektir. Bu yaklam gerei olarak hastann tehisi, tedavisi ve bakm ile ilgili detayl politika ve prosedrlerin oluturulmas gereklidir. Bu amala,

kaliteofisi.com

75

mit ahin Tehis ile yaplan tetkikler arasndaki tutarllk, tedavi plan, ila kullanm, beslenme durumu, ameliyat endikasyon ve sonular, invasiv mdahaleler, hastann salk sorununa etkili ekilde davranta bulunabilmesi iin hastann ve / veya ailesinin eitim, hastann yat, taburcu olma, cret deme, hastane kurallar, tedavi ve tetkikleri ile ilgili bilgilendirme, psikososyal ve spiritel deerlerine saygl davranmak gibi hasta haklar, hastann kendi tedavisi ile ilgili kararlara katlm, notlar ve gzlemleri deerlendirilmeli ve puanlanmal, Deerlendirme almalarnda, tehis, tedavi ortamlarndaki gvenlik ve gvenilirlik nlem ve uygulamalarna byk nem verilmeli, nsan kaynaklarnn i tanmlar, seimi, eitimi ve gelitirilmesi, performanslarnn deerlendirilmesi konularnda akreditasyon bavurusunda bulunan organizasyonun gsterdii aba ve sonular, alma ortamnda yer alan malzemenin yeterlilii, kullanlma durum ve becerileri deerlendirmeler de yer almaldr. Ancak bylesi bir yaklamn uygulanma ans lkemiz de TKY nin uygulanabilirlii ile ilgili grlerimizin yer alaca blmde aklanacaktr. Dolaysyla aada lkemiz kamu hastanelerinde standartn bu maddesinin uygulanmasnda (hizmet srecinde kullanlan ve Satnalma prosedr ile balantl girdiler balamnda) yerine getirilmesi gerekli koullar aklanacaktr. Standart bu hizmet srecinde kullanlan ve kaliteyi direkt etkileyen tm girdilerin muayene ve deneye tabi tutulmasn hkmetmektedir. Burada temel sorun zellikle son tbbi teknolojiyi kullanan niversite hastanelerinde hizmet retim srecinde binlerce deiik girdi malzemenin kullanlmasdr. Bu amala hastane,

76

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii

Girdi Esnasnda
1- Hastaneye hizmet srecinde girdi olarak kullanlmak zere tm rnlerin (satnalma maddesi ile de ilgili olarak) muayene ve deneye tabi tutulabilmeleri iin tam bir tanmlamann yaplmas gerekmektedir. Bu nedenle, satnalma maddesinde alnacak tm girdilerin tam bir tanmlamas teknik artnamelerle yaplmaldr. 2- Her bir girdi iin uygunluk artlar yani red ve kabul kriterleri belirlenmelidir. 3- Gelen her bir rnn muayene edilene kadar hizmet retim srecine girii engellenmelidir. Bu amala Muayene ve deneyden gemi rnler iaretlenerek, Girdi rnlerin muayene edilene kadar bekletilecei alan tanmlanmaldr. 4- Mterice temin edilen rnn girdi muayene ve deneyinin kim tarafndan nasl yaplaca belirlenmelidir. Bu madde iin M.T.E. rn maddesine atf yeterli olacaktr. 5- Standartn 4.10.2.3. maddesi hkm gerei acil retim gerei kullanmna izin verilebilecek girdiler ve bu girdilerin hangi acil durumlarda, kimin yetkisi ile kullanlabilecei ve bu girdinin daha sonra nasl muayeneye tabi tutulacaklar belirlenmelidir. 6- Muayene sonucu kabul kriterlerine uymayan tm girdilere ne gibi ilem yaplaca belirlenmelidir. 7- Tm bunlar dkmante edilmeli, izlenmeli ve gerekli dzeltici ve nleyici faaliyetlerden kimlerin sorumlu olacaklar belirlenmelidir.

Proses Esnasnda
1- Standartn hkmleri girdi esnasnda muayene ve deneye tabii tutulan girdilerin hizmet srecinde de muayene ve deneyden geirilmesini istemektedir. Bu hkm bir proses esnasnda girdi muayene ve deney talimat hazrlanarak alabilir. Ancak binlerce kalem girdinin teke tek

kaliteofisi.com

77

mit ahin muayene ve deneylerinin kimler tarafndan yaplacann tanmlanmas binlerce sayfalk dokmantasyonu gerektirecektir. Bu sorun her bir blm iin ayr bir muayene ve deney talimat yazlarak alabilir. Bu blmler; Klinikler Poliklinikler Laboratuarlar( her bir laboratuar iin ayr ayr yazlacak) Eczane Yemekhane Ameliyathane Satnalma Deposu Steril Depo Acil Servis yada uygun olamayan girdilerin iaretlenme yntemleri

2- Kusurlu

gelitirilmelidir. 3- ki maddede zetlenen tespitler dkmante edilmeli, izlenmeli ve dzeltici ve nleyici faaliyetlerin yetkileri tanmlanmaldr. Hastanelerde; girdi ve proses esnasnda Muayene ve deney kapsamnn hizmet srecinde kullanlan elle tutulur ve llebilir girdileri iermesi nedeniyle Girdi ve Proses esnasnda Muayene ve Deney Prosedr ile son Muayene ve Deney Prosedrlerinin ayr ayr yazlmas tavsiye edilebilir. nk son muayene ve deney hasta taburcu edilmeden nce sunulan hizmetlerin, muayene ve deneye tabi tutulmalarn yeterlilik ynnden gerekli klmaktadr.

Son Muayene ve Deneyler

Hastanelerin gnmzn en karmak prosesine sahip rgtler oluu TS-EN-ISO 9001 uygulamalarnda da standartn 20 maddesinin uygulanmasnda tereddtlere neden olmaktadr. Standartn bu maddesinin girdi ve proses esnasnda muayene ve deney hkmleri hizmet retim

78

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii srecinde kullanlan girdileri ierirken son muayene ve deney hkmleri mteriye sunulan hizmetlerin sunum sonularn iermektedir. Bu amala hastane; 1- Hizmet trleri arasnda geilerde (szgelimi ameliyat olmu hastann ilgili youn bakma gnderilme ncesi, youn bakm hizmeti sunulmu hastann ilgili servise gnderilme ncesi son muayene ve deneyi gibi) 2- Hastaneden ncesinde; Verilen hizmetin, kalite kabul kriterlerine uygun olup olmad, taahht edilen hizmetin verilip verilmediini, uygunsuzluklar varsa, bunlarn mterinin taburcusundan nce giderilmesi salanmaldr. Bu ilem en basit anlamyla, Mteri taburcu ek listeleri ile yaplabilir. Bu ek listeleri her klinik iin hekim ve hemire igrenleri tarafndan ortak hazrlanmaldr. 4.11. Muayene lme ve Deney Tehizatnn Kontrol Hastanelerde hizmet retim srecinin her aamasnda kullanlan tbbi teknolojik cihazlar gnmzde ulatklar nicel ve nitel zellikleri nedeniyle sunulan hizmetin kalitesini direkt etkileyebilecek en nemli belirleyici konumundadrlar. James D. THOMPSON un snflamasna gre ise yksek tbbi teknoloji youn teknolojidir. bamllk ilikisi iinde retimin Bunun anlam ok ynl karlkl yaplanabilmesi yada hizmetin eitli hizmetleri alm mterinin taburcu edilme

yrtlebilmesidir. Bu bamllk hem hizmetin yrtl eklini, hem de hizmetin kalitesini belirleyici zellik tar. Szgelimi bir hekimin bir ok tehisi koyabilmesi bir yandan bu cihazlarn kullanmn zorunlu klarken dier yandan da bu cihazlarn verdii sonularn doruluk dzeyini olduka nemli hale getirmektedir.

kaliteofisi.com

79

mit ahin KGS nin 4.11.maddesi olan Muayene, lme ve Deney Tehizatnn Kontrol Tedariki, amacyla rnn belirlenen lme artlara uygunluunu ve deney ve gstermek bakm iin kulland edilmi muayene

tehizatnn (deney yazlmlar da dahil) kontrol, kalibrasyonu ve dokmante prosedrleri oluturmal srekliliini salamaldr. Muayene lme ve deney tehizat, lm belirsizliinin bilindiinden* ve bu belirsizliin istenilen lm yetenei ile tutarllndan emin olunacak ekilde kullanlmaldr. hkmn iermektedir. Bu paralelde hastanelerde tehis ve tedavi srelerinde kullanlan tm lm cihazlar uluslararas izlenebilirlii olan bir kalibrasyon merkezine kalibre ettirilmek zorundadr. ISO 9000 KGS nin tm dier getirileri bir yana lkemiz hastane iletmecilii sektrne, en somut olarak Kalibrasyon Kavramn getirmitir, denilebilir. 4.6. Satnalma maddesinde yer verdiimiz gibi hastaneler gnmzde yzlerce zellik ve markada tbbi cihaz hizmet retim srecinde kullanmakta ve sonularna tasarlamaktadr. gre hizmet retim srecinin elde edilen lm dier aamalarn

Dolaysyla hizmetin her aamasnda kullanlan lm cihazlarnn doruluklar (yada sapma oranlar) bir sonraki hizmet srecinin, zaman zamanda tm hizmet srecinin kalitesini olumsuz olarak etkileyebilen en nemli belirleyici durumuna gelmektedirler. Dolaysyla mterinin hizmet retim srecinde kullanlan lm cihazlarnn uluslararas izlenebilirlii olan bir cihaz ile karlatrlarak lm doruluklar gvence altna alnmaldr. Bu balamda, ISO 9001 KGS kurma almalarn srdren hastanenin en nemli kaynak kullanm gerektiren kalibrasyon iin aada neriler gz nne alnmaldr, denilebilir.

80

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii ncelikle hastanede mevcut tm cihazlarn bir listesi hazrlanarak aadaki kriterler paralelinde ayrma tabi tutulmaldr. Arzal / kullanlmayan cihazlar, belirlenerek ilgili hizmet nitesinden kullanlmamasna ynelik olarak tanmlanm bir depoya alnmaldr. Hastanenin mlkiyetinde olmayan ancak bu cihazda kullanlan tbbi malzemelerin kullanm sresince hastanenin ilgili nitelerinde kullanlan kit ve set karl cihazlar, (lboratuvarlarda kit ve set karl kullanlan cihazlar, kliniklerde infizyon pompa setleri vb.) belirlenmeli ve ilk ihalede teknik artnamelere cihazn kalibrasyonunun firmaca yaptrlaca vb. hkmler konulmaldr. Geri kalan cihazlar arasnda lm cihazlar belirlenerek kalibrasyona tabi cihazlar listesi oluturulmaldr. Oluturulan bu listede yer alan cihazlar ilgili kalibrasyon merkezlerine (Szgelimi s ile ilgili cihazlar T.S.E. stanbul ve dier cihazlar ise T.S.E. Ankara kalibrasyon merkezine) gnderilerek cretlendirilmesi salanmal ve oluan maliyet hastanede bir kalibrasyon merkezi kurma durumunda oluacak ksa ve uzun vadeli maliyetler ile karlatrlmaldr.

* lm belirsizlii; llenin gerek deerini ihtiva eden deerler araln karakterize eden bir tahmindir.

Hastanenin

gerek

kalibrasyon

faaliyetlerini

gerekse

de

cihaz

satnalmalarna ynelik faaliyetlerini yrtecek bir nite oluturulmas gerekecektir. Bu nitede grevlendirilecek personelin lkemizde yeni bir salk profesyonellii olan biomedical mezunu olmas sistemin etkinlii asndan nemli katklar salayabilecek bir yaklamdr. Hastanenin bu amala bu nitede grevli personeli T.S.E. nin genel kalibrasyon ve cihaz ba kalibrasyon eitimlerine gndermesi olduka doru bir yaklam olacaktr. 4.12. Muayene ve Deney Durumu

kaliteofisi.com

81

mit ahin ISO 9001 KGS bu maddesinde, rnn muayene ve deney durumu, yaplan muayene ve deneylere gre rnn uygunluunu veya uygunsuzluunu gsterecek ekilde uygun aralarla tanmlanmal ve idame ettirilmelidir. Btn retim, tesis ve servis aamalarnda yalnzca muayene ve deneylerden geen rnn [ veya belirli bir yetki ile sevkine izin verilen (madde 4.13.2.) ] sevk edildiinden, kullanldndan veya tesis edildiinden emin olmak amacyla muayenenin tanm ve deney stats, kalite plannda ve / veya dokmante edilmi prosedrlerde idame ettirilmelidir. hkmlerine ilerlik kazandrlmasn istemektedir. Dolaysyla 4.10. Muayene ve deney maddesinde yer verilen aklamalar paralelinde hasta bakm hizmetlerinin retim srelerinde kullanlan girdilerin muayene ve deney durumlarnn gvence altna alnmas gerekmektedir. Bu gvence, girdilerin sre iindeki muayene ve deney durumlarnn iaretleme veya alan tanm yaplarak salanabilir. Hastanenin zellikleri paralelinde tek bir yntem olarak iaretleme ya da alan tanm yntemi yada her iki yntem kullanlabilir.

4.13. Uygun Olmayan rnn Kontrol

4.13.1. Genel
Tedariki, belirlenen artlara uymayan rnn yanllkla kullanmnn ve tesisinin nlenmesini salayacak olan dokmante edilmi prosedrleri oluturmal ve srekliliini salamaldr. Bu kontrol, uygun olmayan rnn tanmlanmas, yaplmaldr. dokmante edilmesi, deerlendirilmesi, ayrlmas (yaplabildii taktirde), elden karlmas ve ilgili blmlere duyurulmas iin

4.13.2. Uygun Olmayan rnn ncelenmesi ve Elden karlmas

82

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii Uygun olmayan rnn incelenmesi iin sorumluluk ve elden karlmas iin yetki tanmlanmaldr. Uygun olmayan rn, dokmante edilmi prosedrlere gre

incelenmelidir. Bunlara gre uygun olmayan rn; a) belirlenen artlar karlamak iin tekrar ileme tabi tutulabilir, b) tamir edilerek veya edilmeden yetkili bir makam tarafndan kabul edilebilir, c) alternatif uygulamalar iin tekrar derecelendirilebilir, d) skarta veya hurdaya ayrlabilir. Szlemede isteniyorsa belirlenen artlara uymayan rnn (madde 4.13.2.b.) nerilen kullanm veya tamirat hakknda gerekli izin iin mteriye veya mterinin temsilcisine rapor edilmelidir. Kabul edilen uygunsuzluun ve tamiratn tanm, gerek durumu gstermek amacyla kayt edilmelidir. (madde 4.16.) Tamir edilmi ve / veya tekrar ilem grm rn, kalite plan ve / veya dokmante edilmi prosedrlere gre yeniden muayene edilmelidir. Yukarda yer verildii gibi ISO 9001 KGS i bu maddesinde uygun olmayan rnn szgelimi buzdolab reten bir iletmenin nceden belirlenen standartlara uymayan bir buzdolab rettiinde ne yapmaldr gerekli klmaktadr. Olaya hastaneler asndan sorusunun (mteri odakl olarak) yantlayabilecek ngrleri ieren bir sistemi tanmlamasn baktmzda, bir yandan hizmet retim srecinde kullanlan ve / veya kullanlabilecek girdi uygunsuzluklar dier yandan ise uygun olmayan herhangi bir hizmetin (rnein, yanl tehis, yanl tetkik, gereksiz ameliyat vb.) tanmlanmas, dokmante edilmesini, deerlendirilmesi, srelerinin tanmlanmasn istemektedir. Bu balamda lkemiz kamu hastanelerinde 4.10. Muayene ve deney maddesinde yer verdiimiz rn / hizmet

kaliteofisi.com

83

mit ahin tanmlanmas paralelinde uygun olmayan rn hkmleri ancak hizmet retim srecinde kullanlan girdiler balamnda ele alnabilecektir. Bu yaklam gerei olarak da bu maddenin uygulanmas dier sektrlerden farkllk gstermeyecektir. 4.14. Dzeltici ve nleyici Faaliyetler ISO 9001 Kalite Gvence Sistemi Dzeltici ve nleyici Faaliyetler maddesinde, Tedarikinin, dzeltici ve nleyici faaliyetleri yrtmek iin dokmante edilmi prosedrleri oluturmal ve srekliliini salamaldr. hkmnn yerine getirilmesini istemektedir. Mevcut veya olabilecek uygunsuzluklarn sebeplerini ortadan

kaldrmak iin alnan herhangi bir dzeltici veya nleyici tedbir, problemin byklne ve karlalan riske uygun dzeyde olmaldr. Tedariki, dzeltici ve nleyici faaliyetlerden kaynaklanan dokmante edilmi prosedrlerdeki deiiklikleri uygulamal ve kaydetmelidir. Gnmz iletmecilik yaklam, bir iletmede en nemli boyutun igren boyutu olduu ve yine her trl baar lsnn temelde igrenlerin abalarna dayand, eklindedir. Bu paralelde alanlar pasif katlmclar deil aktif sorun zcler ve uygulayclardr. alanlarn bir misyonu olduu ve her birimin yapt iin nemli olduu fikri ve inanc yerlemelidir.

84

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii ISO 9001 Kalite Gvence Sistemi Dzeltici ve nleyici Faaliyetler maddesi bu anlamda lkemiz kamu hastaneleri iin ciddi bir deiimin balangc denilebilir. Bu tespitin temel nedeni hastanelerimizde herhangi bir hizmet uygunsuzluu olutuunda temel yaklam bu uygunsuzluk ile ilgili olarak bir igrenin bulunarak cezalandrlmas yada uygunsuzluun gzard edilmesi veya alt kademeden gelen uygunsuzluk bildirimleri ve dzeltici nerilerin yazma trafii iinde smen altlarnda, dosyalarda kalmasna neden olmaktadr. ISO 9001 KGS ise hizmet sreleri ve kalite sistemi ile ilgili olan uygunsuzluklarn nedenlerinin aratrlmas ve bu aratrma sonularnn ise 4.16 Kalite Kaytlar maddesi hkmleri gereince izlenebilirliklerini salayacak ekilde kayt altna alnmasn istemektedir. Bu nedenle mteri ikayetleri, igren bavurular ve Kurulu i Kalite Tetkikleri maddesi gereince ortaya kacak uygunsuzluklarn nedenleri ve zmn ilk kademe yneticisinden, en st kademe yneticilerine kadar bir sorumluluk haline getirmektedir. Dolaysyla ISO 9001 KGS uygulamalar lkemiz kamu hastanelerinin rgt kltrlerini igren boyutunun katlmna olanak tanyacak ekilde deitirme zorunluluu ile kar karya getirecektir, denilebilir. Ancak, lkemiz tm kamu iletmelerinde olduu gibi kamu hastanelerimizde de aadaki genel ynetim anlay ve rgtsel yapdan kaynaklanan sorunlar ISO 9001 KGS nin en dinamik maddesi olan bu maddenin uygulanmasnda ve dolaysyla da kurulacak ISO 9001 KGS nin etkinliinde olduka nemli bir engel olarak alglanmaldr. Kamu iletmelerimizin, rgt yaplar ihtiyalara ve standartlarn gerektirdii esneklik ve nitelikte olmayp; ar merkeziyeti ve hiyerarik bir yapya sahiptirler.

kaliteofisi.com

85

mit ahin retime hibir katks olmayan sonradan denetim, iin kurallara ve

yetkiye uygun olarak yaplp yaplamadn i yapldktan sonra inceler. Aslolan, hizmetin veya maln retimi safhasnda ve nceden nlemeye ynelik olarak yaplan denetimdir. Dier ynden de kamu ynetiminde denetim faaliyetini icra eden rgtlerin ok fazla byd grlmektedir. Kamu ynetiminin en nemli sorunlarndan birisi de ynetimin yapnn yenilenmesi konusunda insiyatif kullanamamas ve karar vermesi gerekenlerin karar verememesidir. nk yneticiler verdikleri kararlar sonucu dengeler deiebileceinden iini ve mevkiini kaybetme riski ile kar karya kalabileceklerdir. Yukarda ana balk altnda zetlenen kamu iletmelerimizin temel ynetim anlaylarndaki sorunlarna daha bir ok sorun eklenebilir. Ancak, burada vurgulamamz gereken bir baka tesbit ise tm kamu iletmelerimizde olduu gibi hastanelerimizinde denetim odakl ynetim yaklamna sahip olmalardr. Ayrca, Ynetim literatrnde 1970 li yllara zg bu yaklam lkemiz kamu hastanelerinde temel ynetim anlayna dnmtr. 1970 li yllara kadar ynetim ii, denetim ynelimli bir erevede niteleniyordu. Yneticiler, kendi almalarnn balca odak noktasn (planlama, organize etme ve koordinasyon salama aamalarnn tamamlanmasndan sonra) alma srecini denetlemek olarak saptayan bir anlaya gre yetimilerdir. Dolaysyla bavurduklar yntemler de alanlarn faaliyetlerine denetlemeyi ngryordu. Bu ynetim tarznda, baar, belirlenmi eklinde olan bir kiinin ve denetim (feedback) srelerini dolay gelitirmesi somutlayor sonulara korkudan

ulalyordu. Bu ynetim tarz doas gerei talimatyd.

YNETM MODELLER
86

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii

Denetim Senin almalarn denetlemeliyim

1970ler

1980 ler

Liderlik

Mentrlk Senin ilerlemene nasl yardmc olabilirim

1990 lar

Sana nasl yaplacan gstereyim

ekil 1: Ynetim Modelleri

1980 li yllarda denetim ynelimli ynetim dncesinin yerine liderlik modeli almt: 1980 li yllarda kan yneticilere, etkin ynetimin teknik becerilerinin, ynetim becerilerinin ve liderlik becerilerinin bir bileimden meydana geldii retilmektedir. Bize de etkin yneticilerin, alanlarn daha yksek baar ve performans dzeylerine karabilecekleri retilmiti. Daha etkin hale gelmek isteyen bilinli yneticiler, kiiler aras becerileri gelitirme, iletiim becerileri ve mzakere yrtme yetenei zerinde duruyorlard. Liderlik modelindeki baarl yneticiler, bakalarn ikna ederek, gven ve kararllk alayarak ve bir problem zc ilevi grerek sonulara ulaabilen yneticilerdi. Mentrlk modeli ise pek ok kii tarafndan, zellikle de Senge tarafndan destekleyici ynetim modeli eklinde nitelenmektedir. ISO 9001 KGS nin gerek standartn bu maddesinin gerekse de sistemin btnnn hastanelerimizde uygulanabilmesi iin denetim odakl bu ynetim yaklamnn deitirilmesini gereklidir, denilebilir. 4.15. Tama, Depolama, Ambalajlama, Muhafaza ve Sevkiyat ISO 9001 KGS nin bu maddesinde, hastanenin, hizmet retim srecinde kullanlan tm girdilerin, tanma, depolama, ambalajlama, muhafaza ve sevkiyat ile ilgili dokmante edilmi prosedrleri oluturmal ve srekliliini salamaldr. hkmlerinin yerine getirilmesini istemektedir. Daha nceki maddelerde akladmz gibi gnmzn en karmak rgtleri konumundaki hastaneler hizmet retim srelerinde tr ve genel

kaliteofisi.com

87

mit ahin zellikleri farkl binlerce girdii kullanmaktadr. Tm bu girdiler farkl zelliklere sahip olmalar nedeniyle farkl tanma, depolama ve muhafaza koullarna sahip girdilerdir. Bu girdiler genel olarak; la ve Trevleri Tbbi sarf malzemeler Temizlik ve enfeksiyon kontrol malzemeleri Yiyecek malzemeleri Tbbi cihaz ve ekipmanlar Krtasiye malzemeleri Atlye malzemeleri olarak genellenebilir. Hastane bu madde gerei olarak, hasar ve bozulmay nleyecek ve stok kontroln salayacak bir depolama ve muhafaza sistemi oluturulmaldr. Bu amala hastane genelinde tm depolar (yukarda sz edilen genelleme baznda ve bu genellemenin eit olarak birarada bulundurduu hizmet nite depolar) gzden geirerek yeniden dizayn etmeli ve tm bu depolar iin zel ve genel depo talimatlar hazrlamal ve her depoda ulalabilirlii salamaya ynelik olarak bir depo plan asl olmaldr. 4.16. Kalite Kaytlarnn Kontrol ISO 9000 KGS serilerinin temel zellii yazdn yap / yaptn yaz ve uygulamay dokmantasyon sisteminden yararlanarak i kalite tetkiki ile denetleyerek uygunsuzluklar gidererek sistemi gelitir eklinde zetlenebilecek bir KGS yaklamdr. Bu zellii nedeniyle, sistemin 20 maddesinin dokmante edilmesine paralel olarak yzlerce, binlerce kalite kayd oluacak ve bu kaytlarn ise izlenebilirlik ve gvenirliini salayacak bir sistem gerekecektir. Bu amala standartn maddesinde aadaki hkmlerin yerine getirilmesini istemektedir.

88

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii Tedariki, kalite kaytlarnn tanmlanmas, toplanmas, tasnifi, ulalmas, dosyalanmas, muhafazas, bakm ve elden karlmas iin dokmante edilmi prosedrleri oluturmal ve srekliliini salamaldr. Kalite kaytlar, kalite sisteminin tanmlanan artlara uygunluunu ve etkin olarak ileyiini gstermek amacyla tutulmaldr. Taeronlarla ilgili kalite kaytlar bu verilerin bir paras olmaldr. Btn kalite kaytlar okunakl olmal ve hasar veya bozulmay ve kaybolmay nleyecek uygun evre artlarn salayan ortamlarda tekrar kolaylkla kullanlabilecek ekilde depolanmal ve muhafaza edilmelidir. Kalite kaytlarnn saklama sreleri belirlenmeli ve kaydedilmelidir. Szlemede anlamaya varld taktirde, kalite kaytlar belirlenen bir sre iin mteri veya mteri temsilcisi tarafndan deerlendirilmesi amacyla eriilebilir ekilde korunmaldr. A.B.D. de her salk kuruluu tbbi kayt departmanna ve arive nem vermekte ve titizlikle kayt tutulmaktadr. Durum byle olunca bu blmde alanlarn ald eitim de nem kazanmaktadr. Tbbi kayt ve ariv blmnde alacak personelin en az niversite dzeyinde istatistikle ilgili eitim alm olmas ve elinde istenen yorumlar yapabilmesi iin her trl istatistik programlarla donatlm bilgisayarn bulunmas ve bilgisayarnn istedii her veriye kolayca ulalabilecei ekilde kurulmas gerekmektedir. Bu blmn almalar ile ilgili denetimi de hastane iinde kurulacak olan tbbi kaytlar inceleme komitesi yerine getirmelidir. Ayn balamda, Florence NIGHTINGALE ye gre: Tm itenliimle belirtmeliyim ki, tek tip bir sisteme oturtularak hastanelerin istatistiksel kaytlar bastrlmal ve bu sistem vakit kaybetmeden benimsenmelidir. En iyi donanml hastanelerde bile, byk oranlarda ve gereksiz bir hasta lm bulunduuna ilikin inan giderek artmaktadr. Geree ulamak iin bilgi almak amac ile her yere bavurdum ancak karlatrma yapma amacna

kaliteofisi.com

89

mit ahin uygun bir hastane kayd elde edemedim. Eer bu kaytlar bulunabilirse, bunlar aklk kazanmam pek ok konuda bizlere k tutabilirler. Bu kaytlar para ile ne kadar iyi i yapldn veya parann bir iyilikten ok, ktlk m yaptn gsterecektir. ISO 9001 KGS nin bu maddesi Nightingale nin 1863 ylnda ortaya koyduu bu tesbite ne denli yksek oranda yant verebilecek bir sistemin olumasn salayabilmelidir, denilebilir.

4.17. Kurulu i Kalite Tetkiki Standartn Kurulu i Kalite maddesinde her hizmet nitesinin ylda bir kez denetlenmesini, (kalite sistemi dokmanlar esas referans alnarak) sonularn kayt edilmesini ve karlalan uygunsuzluk ve eksikliklerin ise hizmet nitesince dzeltici nleyici faaliyetler ile giderilmesini ve giderilip giderilmediini ise kontrol tetkikleri ile izlenmesini gerekli klmaktadr. Bu balamda, standartn bu maddesi lkemiz kamu hastanelerinin ynetimin temel ilevi olan denetim ilevi ile ilk kez ciddi anlamda kar karya kalmasna neden olacak ve hizmet niteleri ile bu nitelerde grev yapan personel ve en nemlisi nite yneticilerinin performans dzeyleri deerlendirilecektir. Ynetimin temel ilevlerinden biri olan denetim ilevi iletmenin dier ynetim ilevlerini nasl ve ne lde baarlabildii sorusuna yant araydr. Ancak, kamu iletmelerimizde denetim, genel olarak tm igrenlerin kusurlarn aramaya ynelik bir sre olarak alglanmaktadr. Bu tespitin en nemli nedeni ise denetim ilevinin istenilen performansta yerine getirilebilmesi iin iletmenin amalarnn (btnsel ve nite baznda) ve bu amalara ulamaya ynelik srelerin standartlarnn belirlenmemi olmas gsterilebilir. Kamu iletmelerimizin llebilir amalar olmamas bir yana retim (mal ve/veya hizmet) srelerinin denetimi iinde objektif

90

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii standartlar da bulunmamaktadr. Olaya konumuz hastane iletmecilii ynnden baktmzda, lkemiz kamu hastane iletmeciliinde baar lt yalnzca verilen tbbi hizmetin nisbi kalitesi (bu terim SEM tarafndan, lkemizde salk hizmetlerinin kalite standartlar belirlenmemi olduundan kullanlan tbbi hizmetlerin kalitesinin tanmlanma biimidir.) olmakta, hizmetin verimli olup olmad, verimlilii artrma olanaklarnn bulunup bulunmadna ve hastanenin bir btn olarak amalarna ne lde ulaabildii konular deerlendirilmemektedir. letme ii denetim yetkisi verilen hastane bahekimleri ise bir yandan belli bir tp dalnda uzmanlam olmalar nedeniyle dier uzmanlk alanlarna ynelik tp hizmetlerini denetleme ilevini yerine getiremedikleri gibi yine kendi uzmanlk alanlarnn dndaki hizmetlerinde (yardmc tp ve idari ve mali hizmet sreleri) denetimi ilevini yapamamaktadrlar. Bu aklamalar paralelinde ISO 9001 KGS 4.1. Ynetim Sorumluluu maddesi gereince hastanenin temel ynlendiricisi olacak Kalite Politikas ve bu politikaya ynelik llebilir hedefler oluacak, yine tm igrenlerin bu madde gerei i tanmlar ile standartn 20 maddesine ynelik olarak bir dokmantasyon sistemi oluacaktr. Dolaysyla ISO 9001 KGS lkemiz kamu hastanelerinin, hastanenin srelerini bilen, i kalite tetkiki eitimi alm igrenler tarafndan denetim gerei ile kar karya kalmas anlamna gelecektir. Bu gerek ise en banda ilk kurulu ii kalite tetkik sonular hastane st ynetiminde kanlmaz olarak terli souk du etkisi yaratacaktr. Bu durumda ya st ynetim hastane gereklerini kabul ederek uygunsuzluklar dzeltici / nleyici faaliyetler kapsamnda ele alacak ya da .......................................... boluu belgeyi verecek yada veren T.S.E. nn soru iareti olarak yantlanmay bekleyecektir. Yukarda yer verilen aklamalar paralelinde ISO 9001 KGS standartnn bu maddesinin uygulanmas sonucu oluacak katklar aadaki ekilde zetlenebilir.

kaliteofisi.com

91

mit ahin kalite tetkikleriyle her hizmet nitesi ve bu nitelerde alan tm igrenlerin performanslar grlebilecektir. ok ak bir uygunsuzluk ortaya ktnda tespit edilebilen sorunlar bu tetkikler sayesinde kroniklemeden tespit edilerek dzeltici / nleyici faaliyetler maddesi gereince zme kavuturulabilecektir. Ancak burada zellikle vurgulanmas gereken konu; esas hedefi belge edilmek olan bir kurulu bakalarna gsterecei bir kant iin dardan denetimi ngrmektedir. Oysa, esas hedefi kendini gelitirmek olan bir kurulu bunu bakalarnn denetimine gerek duymadan yapabilir ve kantlamak ihtiyac da duymaz. Dolaysyla bu yaklamla ISO 9001 KGS ni hedefleyen bir hastanenin bu hedefe ulama aralarndan biriside Kurulu i Kalite Tetkikleri ve bu tetkik sonular ile ilgili olarak gndeme gelecek Dzeltici / nleyici Faaliyetlerdir. 4.18. Eitim ISO 9001 KGS bu standartnda Tedariki, eitim ihtiyalarnn belirlenmesi iin dokmante edilmi prosedrleri oluturmal, srekliliini ve kaliteyi etkileyen faaliyetleri uygulayan tm personelin eitimini salamaldr. Verilen belirli ileri yapan personel gerektiinde renim, eitim ve / veya tecrbeleri esas alnmak suretiyle deerlendirilmelidir. Eitimle ilgili uygun kaytlar tutulmaldr. hkmlerinin yerine getirilmesini istemektedir. Japon kalite ncleri, kalitenin eitimle balayp eitimle sona erdiini sylemektedir. Kalite ynetiminin uygulanmas, bir ynetim sisteminden olduka farkl baka bir ynetim sistemine planl bir geii ierir. Bu, ynetim prosesini iyiletirmedir. Bu iyiletirmenin kapsam, yn, amalar ve yntemleri yukardan aaya kadar organizasyondaki herkes tarafndan anlalmaldr. Kalite ynetimi, yaygn bir eitimi gerektirir. Eitim planlanmal, eitimin insanlara kazandrmas istenen tm zellikler

92

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii tanmlanmal ve zamanlandrlmaldr. Bu planlama ayn zamanda gerekli eitim kaynaklarnn tanmlanmasn da kapsamaldr. Juran, Deming ve Crosby, kalite iyiletirmede eitimin nemini vurgulamakta ve hem yneticilerin gerei zerinde hem de alanlarn eitilmesinin durmaktadrlar. alanlarn eitimi iin hazrlanan

programlar; fonksiyonel cehaleti yok etmek, temel bilgileri kazanma ve firmaya katklarn anlama konusunda alanlara yardmc olmak, iletiimi iyiletirmek, teknik canll desteklemek ve alanlarn hatasz bir performans gstermelerini salamak amacyla tasarlanmaldr. Kalite ynetimi, organizasyondaki herkesin eitilmesiyle

gerekletirilebilir. Eitim, st dzey yneticilerin kalite ynetimi ve prensipleri ve kalite iyiletirme ihtiyac konusunda eitilmeleriyle balar. Pekok firmada, anahtar ynetim seviyesi orta kademe ynetimdir. st dzey yneticiler orta kademe yneticilere liderlik etmeli ve mmknse onlar eitmelidir. Bylelikle eitim, btn organizasyona yaylacaktr. Btn alanlar, kaliteye yksek bir katlm salayabilmeleri iin, kalite teknikleri konusunda eitilmelidirler. Ayrca ynetim, btn organizasyonu mterek hedefe doru ynlendirmelidir. Crosby, kalite eitimini blme ayrmaktadr. 1- st Ynetim Eitimi: st ynetimin kalite prosesini iyiletirmedeki roln renmesidir. uygun ve st yneticilerin, dier alanlara kar nasl iin nelerin tepki ne retileceini, gstereceklerini olmayan iyiletirme durumlara prosesini

desteklemek

yapacaklarn anlamalar gerekir. 2- Dier Yneticilerin Eitimi: Bu, uygulayan kiilerin prosesini nasl idare edeceklerini renmesidir. Bu eitim, yukarda belirtilen konulara ilave olarak birka farkl konuyuda kapsamaktadr. Kalite iyiletirme

kaliteofisi.com

93

mit ahin vakalarn srekli olarak tantmak zorunda olacaklarndan, tantm yapabilme yetenei bu yneticiler iin bir zorunluluktur. 3- alanlarn Eitimi: Bu blm, alanlarn rollerini kavradklar blmdr. Okuma materyalleri, video kaytlar, tartmalar, i ortamlar ve i atamalar gibi farkl yollarla alanlarn eitim almas salanr. Crosby, eitim prosesi iin gerekli olan alt koul sralamtr: anlay, ballk, yetenek, haberleme, dzeltme ve devamllk, Eitim prosesi, kalite ve eitim bilincinin yaylmasyla ve herkesin buna balanmasyla balayacak, yeteneklerin gelimesine, daha iyi iletiim kurabilen insanlardan olumu bir yap oluturmaya ve dzeltici faaliyetlerin gereklemesine katkda bulunacak, hi bitmeyen bir proses olarak devam edecektir. Tm Kalite Ynetimi yaklamlarnda olduu gibi ISO 9001 KGS i yaklamda (Standartnn 4.18 maddesinde olduu gibi) eitim odakl bir yaklamdr. Bu balamda, sistemin 20 maddesinin btncl olarak yerine getirilebilmesi hastanenin tm igrenlerinin ISO 9000 KGS i eitim srecinden geirilmesinden gerektirmektedir. Bu srete bir eitim yaklam olan alayan yntemi kullanlabilir. Bu yntem etkin rgtlenip ynetilebildiinde hem maliyet ve kalite hem de etkinlik ynnden nemli katklar salayabilir. Ancak bu yntemin etkinlii hastanenin igren gruplarn temsilen seilen igrenlerin doru seimini gerekli klmaktadr. Bu seimde temel kriter standartn Proses Kontrol maddesi ynnden ncelikli gruplarn seimidir. Bu amala zellikle hizmet srecinin kalitesini etkileyen meslek gruplarn etkin olarak temsil edebilecek anahtar igrenlerin seimi nem kazanmaktadr. Bu seimde igrenin, meslek grubunda kabul edilebilirlii, iletiim yetenei ve gnlll temel kriter olmaldr. 4.19. Servis

94

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii ISO 9001 KGS standartnn bu maddesinde, Servis belirtilmi bir art olduunda tedariki servisin belirtilen artlar karlayacak ekilde yerine getirilmesi, dorulanmas ve rapor edilmesi iin dokmante edilmi prosedrleri oluturmal ve srekliliini salamaldr. hkmlerinin yerine getirilmesini istemektedir. retim yada sat sonras hizmetlerin dokmantasyonunu isteyen standartn bu maddesinin gr izleyen bir hizmet de iletmesi Ancak servis olan hastanelerde hastann kapsamnda uygulanmad taburculuunu savunulabilir. srete hastaneler maddesi

tanmlanabilecek klinik veya poliklinik hizmet sonras muayeneleri, S.S.K. ve Emekli Sand hastalar paket szleme gerei ameliyat sonras ilk poliklinik kontrollerinin Hasta Kabul Prosedr dnda (yani direkt ilgili poliklinie bavurarak cretsiz hizmetten) yararlanmalar rnek olarak verilebilir. Ayrca gnmz gelimi salk sistemlerinde giderek yaygnlaan entegre salk hizmetleri kavramnn bir paras olan evde bakm hizmetleri de standartn servis maddesi paralelinde dnlmesi gereken bir yaklam olacaktr. Bu amala, evde bakm hizmetleriyle ISO 9001 KGS arasndaki balant noktalar aada tanmlanmtr. Gerek hastane hizmetlerinin kalitesinin ykseltilmesi gerekse de hastane maliyetlerinin dnlmesine ynelik bir yaklam olarak hastanelerdeki tedavi hizmetlerinin en st dzeyde gelimi olduu bilinen lkelerde en az otuz yldr evde bakmn gerekliliini iaret eden almalar balam olup; bu almalar gnmzde bu hizmetin savunucusu olmaktan te, evde bakmn en etkili, en kaliteli ve en ucuz nasl salanabilecei arayna dnmtr. Bu paralelde bir salk hizmeti sunum yaklam olarak evde bakm hizmetleri; kronik hastalklarn izlem ve tedavisi, terminal dnem sorunlar, fizik tedavi, konuma tedavileri, solunum tedavileri, baz ila ve uygulamalar, total parenterol beslenme ve daha bir ok gerek yada

kaliteofisi.com

95

mit ahin potansiyel salk sorunlarna ynelik hizmet gereksinimlerinin karlanmasn amalayan bir yaklamdr. ISO 9001 KGS 4.1. Ynetim Sorumluluu maddesi mteri odakl bir kalite politikasnn belirlenmesi ve bu politikann ise kurulacak KGS nin temel felsefesini oluturmasn istemektedir. Bu kalite politikas ve hedefleri ile evde bakm hizmetlerinin kesitii noktalar aada sunulmutur. Evde bakmn gerekletirilmesi iin bakm olanaklarnn hastanenin gereksinimlerine uygun olmas ve hasta ile ailesinin bu konudaki isteklilii nemlidir. Kronik hastalkl bireylerin evde bakm gereksinimleri, olanaklar ve tercihlerini belirlemek amac ile bir aratrma gerekletirilmitir. Hastalarn kronik bbrek yetmezlii, kalp hastal, hipertansiyon ve diabet tanlarnn olduu % 62.9 unun evde bakm tercih ettikleri, evde bakm tercih nedeni olarak % 86.5 inin aile yelerinin yannda bulunmay gsterdii, tanlara gre evde bakm tercihlerinin farkllk yaratmad belirlenmitir. Kanserli hastalarn evde bakmda karlatklar sorunlar inceleyen bir aratrmaya gre ise (aratrma 55 kanserli hasta zerinde yaplmtr) 63..88 inin eleri tarafndan evde bakm verildii, % 86.11 inin evde bakma ynelik profesyonel kiilerden eitim almadklar, % 88.88 inin evde bakmda profesyonel kiilere ihtiya duyduklar halde en fazla oranla % 33.33 nn hastala ynelik, % 27.77 sininde acil durumlara ynelik problemlerinin olduu belirlenmitir. Bakent niversitesi Ankara Hastanesinde diabet tans ile yatan 43 hasta zerinde bir aratrma gerekletirilmitir. Aratrmada eitim ncesi ve sonrasnda hastalara hastalklar hakkndaki bilgi tutum ve davranlarn len sorular yneltilmitir. Uygulanan n deerlendirme sonucu hastalarn sadece % 62 sinin diabetin ne demek olduunu tam olarak bildii 96

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii saptanrken, % 70 inin kan ekeri izlemini ve kan ekeri dzeyini etkileyen faktrler konusunda yeterli bilgiye sahip olduklar ve % 23 nn evdeki bakmlarn nasl yapmalar gerektiini bildikleri saptanmtr. Hastalar taburcu olurken zellikle eksikliklerini saptanan konularda eitim uygulanm ve verilen bu eitimler, oluturulan brorler ve eitim materyalleriyle desteklenmitir. Eitim sonunda hastalarn sorulara verdikleri cevaplar daha kapsaml olmu, hastalarn % 98 inin diabet tanmn doru bildii, tedavi izlenimlerini, diyetlerini doru uyguladklar ve evdeki bakm % 66 snn doru uygulad saptanmtr. Eitim sonras bilgi ve uygulama dzeyinin, eitim ncesine gre anlaml bir ekilde ykselmesi verilen eitimin nemini gstermitir. Taburculuunun planlanmas genellikle hasta bireyin hastaneden ayrlrken ele aldmz, ok az bir zaman ayrdmz yada gzard edilen bir konudur. Oysa taburculuunun planlanmas bireyin klinie kabul ile balayp eve gittikten sonra da devam etmesi gereken ve ev ile hastane arasndaki devamlln salanmas, tedavi kesintisinin en aza indirilmesi gereken ok nemli bir konudur. Hastay taburcu etme karar tbbi koullar dnda pek ok faktre de bal olarak verilir. Bireysel olarak bakm planlamak gereklidir. Tm salk ekip yelerinin ibirlii bakmn devamn salayacaktr. 1967 de Noble ve 1968 de Hockey in taburculuk zerine yapm olduu aratrmalarda, bu alanda yer alan toplum sal hemireleri ile hastane arasnda ok az iletiim olduunu belirlemilerdir. Yine 1971 de Skeate hastalar hastaneden ayrldktan ve evlerine dndkten sonra bakm gereksinimlerinin en az yarsnn planlanmam ya da umulmayan gereksinimler olduunu belirlemilerdir. Ba ve boyun tmrl hastalarn ameliyat sonrasnda, evdeki yaamlarn deerlendirmeye ilikin bir incelemede, hastalarn ameliyat ile birlikte gelien fiziksel ve duygusal sorunlarnn zmlenmesi, ameliyat sonras yeni yaama geii kolaylatracaktr. Bu sorunlarn 97

kaliteofisi.com

mit ahin zmlenmesinde hasta ve ailesine ameliyat ncesi sonras yeterli bilginin verilmesi, ameliyat sonrasnda ise taburcu olurken verilecek evde bakm eitimi etkili olacaktr. zellikle hastalarn evde eksikliini hissettii konularda bilgi alabilecei, uzman kiilerin de katld grup eitim toplantlarnn yaplmas neriler arasndadr. Bakent niversitesi Hastanesinde kronik bbrek hastalarna

uygulanan taburculuk eitiminin etkinlii konulu aratrmada ise; % 54 nn kronik bbrek yetmezlii belirtilerini tam olarak bildii saptanrken, % 74 nn yeterli bilgiye sahip olduklar ve% 86 snn ise tam olarak olmasa da ilalarn kullanmn bildii saptanmtr. Taburcu olurken hastalara zellikle eksiklik saptanan konularda eitim uygulanm ve hasta taburcu olduktan bir hafta sonra hastalarn hastalklarnn nemi ve hastalk belirtileri ile ilgili dzeyinin ykseldii ve hastalarnn % 98 inin bu blm ile ilgili sorulara doru cevap verdii, tm hastalarn diyetleri konusunda bilgi sahibi olduu ve uygulad saptanmtr. Eitim sonras bilgi puann eitim ncesine gre anlaml bir art gsterdii ve bu ilikinin istatistiksel adan anlaml olduu saptanmtr. Yukarda yer verilen aratrma sonularna tm hastanelerin ISO 9001 KGS kalite politika ve hedeflerine ulaabilmesi iin evde bakm hizmetlerini hasta tatmini ynyle bir gereksinim olarak ciddi olarak aratrmas gereklidir, denilebilir.

4.20. statistik Teknikler ISO 9001 KGS standart bu maddesinde,

4.20.1. htiyalarn Belirlenmesi : Tedariki, proses yeterliliini ve rn

karakteristiklerini tesbit etmek, kontrol etmek ve dorulamak iin ihtiya duyulan istatistik tekniklerini belirlemelidir. 98

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii

4.20.2. Prosedrler: Tedariki, madde 4.20.1. de sz edilen istatistik

teknikleri uygulamak ve kontrol etmek iin dokmante edilmi prosedrleri oluturmal ve srekliliini salamaldr. hkmlerinin yerine getirilmesini istemektedir. Salk iletmeleri de dier iletmeler gibi planlama, rgtleme, emir komuta, koordinasyon ve kontrol fonksiyonlarn yerine getirmelidir. Bu fonksiyonlar yerine getirirken de gemi verilerden yararlanacak, gelecekle ilgili bir takm varsaymlar yapacak, bunun iin de eitli alternatifleri gznne almak zorunda kalacaktr. Ancak lkemiz hastanelerinde istatistik kullanmna ilikin olarak yaplan bir aratrma sonular arpc tesbitleri iermesi nedeniyle aada sunulmutur. Gerek zel, gerek kamu hastanelerinde kalite bilincinin yeterli dzeyde ve kaliteyi izlemek iin gerekli almalarn arzu edilir younlukta olmad sylenebilir. Buna bal olarak, verdikleri hizmetlerin kalitesini srekli izleyen hastane saysnn fazla olmad grlmektedir. Hastanelerin genel olarak, bir iletme biiminde grlmedii aktr. Dolaysyla, zellikle kontrol teknikleri yeterince bilinmemekte ve bunlardan yararlanma oran da dk kalmaktadr. Kontrol tekniklerinin kullanlabilmesi iin verilerin yeterli ve gvenilir olmas, kaytlarn doru tutulmas ve llecek ve izlenecek faaliyetlerle ilgili olmalar gerekirken, tutulan kaytlarn daha ok standart istatistiklerin oluturulmasna yaradklar grlmektedir. Bu alardan zel ve kamu hastaneleri arasnda fark bulunmad da sylenebilir. Esasnda bu husus, aratrmada varlan en arpc ve arlkl sonutur. te yandan, hastanelerin bilimsel dolaysyla, iletmecilik ilkelerine gre ynetilmedikleri sorulara de dikkati ekmektedir. arasndaki Nitekim, birbiriyle da 99 balantl verilen cevaplar tutarszlklar

kaliteofisi.com

mit ahin cevaplayclarn iletmecilik formasyonuna yeterince sahip olmadklarnn ve buna bal olarak iletme ile ilgili konulara vakf bulunmadklarnn bir gstergesidir. Kukusuz hastanelerimizi yneten kiilerin deiik dallarda renim grm olsalar bile, iletmecilik nosyonuna sahip ve bu konuda eitilmi olmalar byk nem tamaktadr. Aksi halde, hastanelerin verimli almalar ve rekabetle baetmeleri mmkn olamayacaktr. Talebin youn olduu durumlarda hastane her halde varln srdrebilecek, fakat rekabetin artmasyla birlikte eer iletmecilik kurallarna uygun ynetilmezse varl tehlikeye girebilecektir. Kanmzca, bu sonular, gelimi lkelerde yllardan beri var olan hastane yneticiliinde profesyonelleme yi lkemizde de uygulama zamannn geldiini gstermektedir.

ISO 9001 KGS N NERLER

Dnyadaki geliim srecine paralel olarak 1990 l yllarla birlikte lkemizde salk iletmecilii genelinde ve hastane iletmecilii zelinde kalite kavramnn tartlmas, sonuta verimlilii eitli mesleki ve akademik dzeyde tartma konusu olan hastane iletmeciliindeki tartmalara daha 100

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii etkin bir platform salamtr ve daha sonraki getirileri bir yana, bu geliim sreci, sektrde bu tarz tartmalarn nndeki en nemli bir tanmlama ve alglama sorunu olan salk tketicilerinin hasta tanmlamas kavramnn almas ve mteri olarak tanmlanmaya balanan hastalarn beklenti ve gereksinimlerinin n plana kna neden olmutur, denilebilir. Bu alm ayn zamanda lkemiz Hastane iletmeciliinde de kalite odakl verimli bir rgtlenme ve ynetim modeli nasl olmaldr? sorusunun yantlanmasn gerekli klacak bir srecin balangc olabilecektir. Ancak, bu paralelde yantlanmas gereken en nemli soru; verimlilikleri tartlan rgt ve ynetim yaplarna sahip kamu hastanelerimizde ISO 9000 Kalite Gvence Sisteminin (KGS) amaladklarna ne lde ulaabileceidir. Bu soru baka bir ekilde ISO 9000 KGS i hastanelerimiz iin her koulda sihirli bir denek mi? eklinde de sorulabilir. Bu sorunun yant ise bu sistemi kurmay hedefleyen tm kamu hastanelerinin st ynetim organlarnn ciddi olarak aratrmalar ve bu paralelde oluacak veri tabanna gre yantlamalar, kurmay hedefledikleri sistemin hastanelerine getirebilecei katk yannda ne lde terleyecekleri yada souk du alma durumu ile karlaabileceklerini grebilecekleri bir yaklam olacaktr.

1.Aama : Mevcut Yapnn Analizi

Bu aamada rgtn mevcut yapsnn incelenerek, deiim neden gereklidir? Sorusu yantlanmaldr. Bu amala, hastane st ynetimi hastanenin ynetimce stn ve zayf noktalarn net olarak ortaya koymaldr. Bu srete; Yataa dayal istatistiki veriler Finansal analiz sonular ve d mteri tatmin aratrma sonular Bu sre ynetimin iletme btnn, ikna etmede kullanlabilecek verileri iermesi bakmndan nemlidir.

kaliteofisi.com

101

mit ahin gren verileri (dllendirme sistemleri) Dier iletmelerle kyaslamalar Tbbi cihaz durumu youn olarak kullanlabilir. Bu srete oluacak veriler iletmenin deiim zorunluluunun her kademede iknasnda kullanlacandan, bu srete deiimi gerekli klan tm veriler en ince ayrntsna kadar toplanmaldr.

2. Aama : Kaynak Gereksinimlerinin ve Karlklarnn Belirlenmesi

Birinci aamada mevcut durumunun tam bir analizini yapan hastane ynetimi bu analiz sonularna gre KGS nin gereksinim duyabilecei mali kaynak gereksinimlerini belirleyerek gerekli finansal kaynaklarn karln nereden karlayabileceini de analiz etmelidir. Bu kaynak gereksinimini 1- ISO 9001 KGS i sonuta mevcut hastane sistemini reorganize eden bir sreler btn olacaktr. Dolaysyla sunulan mevcut hizmetlerin KGS ine entegrasyonu bu hizmetler iin ek yatrm gerektirebilecektir. Bundan dolay daha nceki sistemde olanakszlklar olarak tanmlanarak karlanamayan ya da kalite balamnda deerlendirilemeyen hizmet retim srecinde kullanlan girdiler bu sistemde karlanmak zorunda olacandan bu da balangta ek yatrm ve kaynak gerektirecektir. 2- KGS inde tm igrenlerin i tanm ve gerekleri oluacandan ilave igren gereksinimi oluabilecektir. Bunun yannda klasik ynetim anlayna sahip hastanelerimizde bu sistemde TKY i uygulamalarnda olduu dzeyde olmasa bile igren boyutunun n plana k sz konusudur. Bu balamda, zellikle sisteme igrenlerin entegrasyonu iin temel sorunlarnn zmlenmesi gerekecektir. En basit rnek olarak daha kaliteli yemek hizmetleri, ulam, dllendirme, igrenlerin kendilerini gelitirmelerine ynelik faaliyetler gibi finansal harcamalar gndeme gelebilecektir. 102

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii 3- ISO 9001 KGS i uygulamalarnda en fazla finansal kaynak gerektirecek alan ise standartn 4.10 Muayene ve Deney ve 4.11 Muayene lme ve Deney Tehizatnn Kontrol maddelerinin karlanabilmesi iin gereksinim duyabilecek kaynaklardr. Daha nceki blmlerde deinildii zere hastaneler

Teknoloji Youn iletmelerdir.

niversite

hastaneleri ise 3. Basamak (Son basamak) salk hizmetlerini reten iletmeler olarak en son tbbi teknolojiyi kullanan iletmelerdir. Dolaysyla bu iletmelerde standartn 4.10 ve 4.11 maddelerinin karlanabilmesi ncelikle tm tbbi cihazlarn bakm ve muayenesini, ekonomik mrn dolduran cihazlarn yenilenmesini ve tm bu cihazlarn kalibrasyonunu gerektirecektir. 4- ISO 9001 KGS i gerek kurulu, gerekse de iletim aamalarnda srekli eitimi gerektirmektedir. Dolaysyla bu da finansal kaynaklarnn kullanmn gerektirmektedir.

3. Aama : Ynetim Temsilcisinin Belirlenmesi

Bu aama ISO 9001 KGS ini hedefleyen hastanenin standartn 4.1.2.3. maddesi gereince bir ynetim temsilcisini atamasn gerektirmektedir. Ynetim temsilcisinin atanmas Atanacak ynetim temsilcisinin tamas KGS i almalarnda st zellikler ynetim

ynetimin kararll ve sistemin balangcnn ilk admn oluturmaktadr. gerekli sorumluluu maddesinde tanmlanmtr.

4. Aama : nc Hekim ve Dier grenlerin Belirlenmesi

Bir hizmet iletmesi olarak hastaneler ayn zamanda matriks yapda rgtlerdir. Hastanelerin bu yaplarnn en nemli zellii tm hizmetlerin direkt kaliteyi etkileyen retim srelerinde proje yneticisi konumundaki hekimlerin katlmnn salanmasdr. Klasik anlamdaki hekimlerin kendi statlerini en st dzeyde tanmlamalar zellikle niversite hastanelerinde bu iletmelerin zgl koullar gerei hekimlik statlerine bilim (retim

kaliteofisi.com

103

mit ahin grevlisi) unvanlarnn da eklenmesi nedeniyle daha g konuma

gelmektedir. Bu balamda retilen hasta bakm hizmetlerinin tm srelerinde proje yneticisi konumunda olan hekimlerin katlmnn salanmas KGS nin baarsnda nemli bir anahtar faktrdr. Bu nedenle bu aamada nc hekimlerin belirlenmesi ve KGS nin genel zelliklerinin etkin anlatm n plana kmaktadr. Bu balamda bu hekimlerden oluan bir koordinasyon ekibinin kurulmas sistemin kuruluuna etkinlik kazandrabilecek bir yaklamdr. Gnmz iletmecilik anlay bir iletmenin rgtsel performansnda tm igrenlerin eit dzeyde katk salad ve bir iletmede en nemli boyutun igren boyutunun olduu yaklamdr. Bu yaklam, hastane iletmeciliinde yaplan iki aratrma ile desteklenebilir. Bir aratrmaya gre, hastaneye gelen kiilerin o hastaneyle ilgili imajlarnn, hastaneye gelilerini izleyen ilk 2-2.5 dakikada olutuu saptanmtr. ngiltere de yaplan bir aratrmaya gre hastalarn en azndan % 10nun ikayet etmeyerek baka salk kurulularna yneldikleri sonucuna ulalmtr. Yukardaki iki aratrma sonular tm igrenlerin katk ve performanslarnn nemini ortaya koymaktadr.

5.Aama : KGS Ekiplerinin Tespiti ve Eitimi

Japon kalite ncleri, kalitenin eitimle balayp eitimle sona erdiini sylemektedir. Kalite ynetiminin uygulanmas, bir ynetim sisteminden olduka farkl baka bir ynetim sistemine planl bir geii ierir. Bu, ynetim prosesinin iyiletirmesidir. Bu iyiletirmenin kapsam, yn, amalar ve yntemleri yukardan aaya doru organizasyondaki herkes tarafndan anlalmaldr. Kalite ynetimi, yaygn bir eitimi 104

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii gerektirir. Eitim planlanmal, eitimin insanlara kazandrmas istenen tm zellikler tanmlanmal ve zamanlandrlmaldr. Bu planlama ayn zamanda gerekli eitim kaynaklarnn tanmlanmasn da kapsamaldr. Juran, Deming ve Crosby, kalite iyiletirmede eitimin nemini vurgulamakta ve hem yneticilerin gerei zerinde hem de alanlarn eitilmesinin durmaktadrlar. alanlarn eitimi iin hazrlanan

programlar; fonksiyonel cehaleti yok etmek, temel bilgileri kazanma ve firmaya katklarn anlama konusunda alanlara yardmc olmak, iletiimi iyiletirmek, teknik canll desteklemek ve alanlarn hatasz bir performans gstermelerini salamak amacyla tasarlanmaldr. Kalite ynetimi, organizasyondaki herkesin eitilmesiyle

gerekletirilebilir. Eitim, st dzey yneticilerin kalite ynetimi ve prensipleri ve kalite iyiletirme ihtiyac konusunda eitilmeleriyle balar. Pekok firmada, anahtar ynetim seviyesi orta kademe ynetimdir. st dzey yneticiler orta kademe yneticilere liderlik etmeli ve mmknse onlar eitmelidir. Bylelikle eitim, btn organizasyona yaylacaktr. Btn alanlar, kaliteye yksek bir katlm salayabilmeleri iin, kalite teknikleri konusunda eitilmelidirler. Ayrca ynetim, btn organizasyonu mterek hedefe doru ynlendirmelidir.

6. Aama : gren Toplantlar (letiimi) ve Kalite Kltrnn grenlere Aktarm

Kalite ynetiminin prensiplerinden biri, organizasyonun btn yelerinin iinde altklar proseslerin ve sistemlerin srekli iyiletirilmesine etkin olarak katlmdr. alanlarn katlm kalite almalarnn ok nemli bir unsurudur. yiletirilen rn ve proseslere katkda bulunan alanlar olmadka, hibir kalite almas etkin olmaz. Bir kalite iyiletirme

kaliteofisi.com

105

mit ahin programnn baarya ulamasnda, alanlarn bu felsefeye inanmalar ve ona bal kalmalar byk nem tar. alanlarn katlm olmadan yrtlmeye allan her proje bir anlamda baarszla mahkumdur denilebilir. Katlm, alanlarn dolaysz olarak sorunlar sahiplenmesini, hedefleri benimsemesini salayacak, bu da sonuta baary getirecektir. Katlm salamak iin, gl ve katlmc bir liderlie, vizyona, devaml eitime, taktir ve dl sistemleriyle desteklenen takm almalarna ihtiya vardr. ster TKY isterse ISO 9001 KGS i ya da dier kalite ynetim anlaylarnn uygulanmas ncelikle o rgtte kltrel deiimi gerekli klan yaklamlardr. st ynetim bu aamada mevcut durumun tespiti aamasnda elde ettii verileri deiimin gerekliliinin anlatlmasnda etkin olarak kullanmaldr. st ynetim mevcut rgtsel kltre alternatif igren odakl kltrnn ana noktalarn bu toplantlar aracl rgt ile igrenlere deklare etmelidir. Bu srete, bu deiimin igren boyutunu ilgilendiren nemli blm olan dllendirme ve motivasyon konular ok net anlatlmaldr. Bu toplantlarda ISO 9001 KGS nin rgte ve igrenlere hangi noktalarda art getiriler salayabilecei ve igrenlerinin katklarnn niin nemli olduu konular 4.Aamada tespit edilen her bir meslek grubunun temsilcisi araclyla aktarlmaldr. Bu toplantlarda st ynetimi temsilen Hastane Bahekimi, Bamdr ve toplantya davetli olan meslek grubunun st yneticisi katlmaldr. Bu aamada toplantlar yannda rgt blteni, dergisi yada gazetesinin etkin kullanm ek katklar salayacaktr. Bu iletiim organlarnn

106

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii ksa sreli toplantlar ile salanabilecek etkiden daha fazla bir gce sahip olduklar unutulmamaldr. Bu sre ncesi igrenlerin nerilerinin alnabilecei bir geri bildirim sisteminin oluturmas ve bu geri bildirim sonularnn igrenlere deklerasyonu salanmaldr.

III. BLM: TOPLAM KALTE YNETM (TKY) ISO 9000 iindeki standartlarn bir veya birka iin belge alndnda, bunun o kurulu ierisinde toplam kalite sisteminin varolduu anlamna m geldii eklinde bir soru akla gelebilir. Bunun cevab genellikle

kaliteofisi.com

107

mit ahin Hayr dr. nk, uzmanlar ISO 9000 serisinin belgeledii kaliteyi, olmas gereken en alt rn kalite dzeyinin (minimum) biraz daha gelimii eklinde tanmlyorlar. te yandan TKY nin nerdii kalite anlay ok daha genel ve gelimi olup, firma iindeki tm ilemleri (maln retimiyle direkt ilikisi olsun olmasn) ve ynetim prensiplerini kapsamakta ve her dzeyde srekli gelitirme prensibini getirmektedir. Bu nedenle, ISO 9000 serisi belgesi almak iin yaplacak almalar, firmadaki mevcut kalite sisteminin detayl olarak incelenmesini gerektirdiinden, TKY tipi bir sisteme ulamamzda ne gibi sorunlarmz olduunu byk lde ortaya karmas asndan ok yararl olacaktr. 1960 larda Deming ve Crosby ilkelerinin kalite dnyasna hakim olmas, kalite kontrolden kalite gvence sistemi kavramna gei salamtr. KGS modern ve sistemli bir anlay olarak hem retim hem de hizmet sektrnde kalite devrimi yaratmtr. Kalite hareketini bugnk TKY anlayna getiren nemli soru bu dnemde sorulmutur. Kalite problemlerinden ve hatalarndan kim sorumlu? sulu kim? Toplam Kalite Ynetimi, ite burada kaliteye bir de Ynetim kavramn ekleyerek bu soruya cevap vermitir. Deming e gre Ynetim, kalite problemlerinin % 85 inden sorumludur. Bu yn ile, Toplam Kalite Ynetimi; srekli gelime, mteri odakl olma, nlemeye ynelik denetim, takm (ekip) almas, llebilir hedefler ve deerlendirmeler yerine, kaliteye nem ve ncelik verme, eitim ve yetitirme programlarn kurumsallatrma, ide i huzuru salamak ve korku ortamn ortadan kaldrmak iin iletiimi tevik etme, st ynetimin katlm ve nderlii gibi konular zerinde younlaan bir rgt kltr oluturarak bunu bir hayat felsefesi ve bir yaam biimi olarak gren ada bir yaklamdr. Ynetim yaklamlarnn neredeyse tmnden yararlanan TKY, ortaya koyduu gl esnek yap ve sistem ile kkeninde insan olan bir yaklamdr.

108

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii

TKY nin genel zellikleri aada sunulmutur.

TKY, mteri odakl bir yaklamdr. TKY, bir iletmede kalitenin srekli iyiletirilmesini (gelitirilmesini) odak alan bir yaklamdr. TKY, igren odakl bir yaklamdr. TKY, Srekli Eitim odakl bir yaklamdr. TKY, st ynetimin liderliini gerekli klan bir yaklamdr.
TKY nin genel yaklamlar yukarda tanmlanmtr. Daha nceki

blmde lkemiz salk sistemi bal altnda yer verilen tanmlamalar balamnda lkemiz kamu hastane iletmelerinde TKY nin uygulanabilirlii ve bu uygulamann getirileri neler olabilir sorusu aada tanmlanmayacaktr. Bu blmde lkemiz kamu hastane iletmeciliinde niin TKY uygulanamaz sorusu bu iletmelerimizin mevcut temel sorunlar ortaya konularak aklanmaya allacaktr.

TKY Mteri Odakl Bir Yaklamdr.

Genellikle her sektrde kalitenin tek belirleyicisi mteridir. Fakat, salkta hizmeti alan bir mterinin bu hizmeti kaliteli olarak aldn anlamas olduka gtr, anlayabilmesi iin ancak salkla ilgili bilgisinin olmas; rnein tp eitimini almas gerekir. Mteri, ine olduktan sonra komaya girmesi, tedavi sonras durumunun tedavi ncesine gre belirgin bir ekilde bozulmas gibi kt bir olay yaamadka hizmetin kalitesi hakknda bir fikir yrtemeyecektir. Ancak hizmet verilen yerin fiziksel koullarnn kaliteli olup olmadna bakarak hizmetin kalitesi hakknda karar vermeye alacaktr. Muhakkak ki fiziksel koullarn iyi olmas kalite iin temel arttr, fakat yeterli deildir. Salk hizmeti alrken ortaya kmayan bir problem zaman iinde meydana gelebilmekte ve insann saln bozabilmektedir. Btn bunlardan dolay mterinin salkta kaliteli hizmet alp almadn belirlemesi bir maln kalitesini belirlemesi kadar kolay deildir.

kaliteofisi.com

109

mit ahin Hastane mterileri konumundaki hastalarn kendilerine sunulan hizmet btnnn kalitesini deerleme yoksunluklar yannda hizmeti satn alacak hastaneyi de seme zgrlkleri ciddi anlamda kstldr.

S.S.K. Salk Gvencesindeki nfus Emekli Sand Salk Gvencesindeki nfus Ba-kur Salk Gvencesindeki nfus Toplam

26.606.000. Kii 10.899.000. Kii 4.977.000. Kii 42.482.000. Kii

Trkiye de Nfusun Salk Gvenlik Kurulularna Dalm

Yukardaki tabloda lkemiz hastane mterilerinin finansmann karlayan kurululara gre dalm sunulmutur. Bu tabloda yeil kart kapsamndaki tketiciler ile eitli kamu kurum ve kurulularnda alan tketiciler yer almamaktadr. Tm bu tketiciler tabloya dahil edildiinde yaklak % 90 oranndaki sosyal gvenlik emsiyesi altndaki tketicilerden yalnzca emekli sand gvencesi altndaki hastalar hizmeti satn alacaklar hastaneyi seme zgrlne sahiptirler. Dier tketiciler iin ise byle bir alternatifi ilgili sosyal gvenlik kurumunun insiyatifi dorultusunda gereklemektedir. Dolaysyla lkemiz salk sisteminin btn asndan tketiciler ynnden en nemli sorun talep zgrlklerinin olmay ve bu paralelde de lkemiz hastane iletmecilii sektrnde tam rekabet koullarnn olumamasdr. Dolaysyla lkemizde hastane mterileri bir nceki hizmet alm srecinde yaadklar tm tatminsizlie ramen ayn hastaneden ve hatta ayn hekimden hizmet alma dayatmas ile kar karya kalmaktadrlar. Dolaysyla kamusal arlkl olarak olumu lkemiz hastane iletmecilii sektrnde TKY uygulanabilirlii sorusuna verilecek ilk yant, Mteri tatmininin en nemli boyutu olan hizmeti satn alacaklarn hastaneyi seme zgrlkleri olmamas nedeni ile hayr olacaktr. Ayrca lkemizde kamusal otorite tarafndan rgtlenen ve yasal boyutu yine bu otoritece tasarlanan yasal yap (tm bireyleri koruma yerine

110

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii otoritenin gcn koruma eilimi tayan) sonucu lkemizde hastane mterilerinin uradklar hakszl yada kalitesizlie kar kendilerini koruma haklar yetersizdir. Szgelimi, lkemiz yatak kapasitesi ve hastane says olarak sektrn en byk iletmelerine ve salk iletmecilii sektrnn denetimi ilevini stlenen Salk Bakanl tarafndan 1998 ylnda yaynlanan hasta haklar ynetmelii bu almamzda ada olmayan ieriin nedeni ile ele alnma gerei bile dnlmemitir.

TKY Tm grenlerin Katlmn Gerekli Klan Bir Yaklamdr.

Hastanelerde hasta bakm kalitesini, fiziksel aletler ve ekipmanla birlikte hastanenin her dzeyindeki personel belirlemektedir. Personel iin yaplan harcamalar, tm hastane giderlerinin te ikisini oluturmaktadr. Hasta bakm hizmeti sunmak amacyla kurulmu olan hastaneler, amalarn gerekletirebilmek iin personel, alet ve ekipman gibi mevcut kaynaklarn verimli bir ekilde kullanmak durumundadrlar. Personel, emek youn bir ekilde hizmetlerini yrten bir hastanenin amalarn gerekletirmesinde nemli bir aratr. Hastanenin etkililik ve verimlilik dzeyi, personelin ilgi, gayret, alkanlk ve yeterlilik gibi nitelikleriyle dorudan doruya ilikilidir. TKY bir hastanede tm igrenlerin katlm ve insiyatif kullanmn gerekli klan bir sre olmas yannda, ekip almasn da gerekli klan bir sretir. Bu balamda, hastaneler gnmzn en karmak igren karmasna sahip iletmelerdir. ABD de 1970 ylnda 225 farkl meslek grubunun salk sektrnde alt tespit edilmitir. Hastane hizmetleri, birbirinden ok farkl eitim, yetenek, deerler, gereksinim ve sosyal statlere sahip ok sayda meslek elemann barndran gruplarca retilir ve retim sreleri ar ilevsel olarak birbirine baldr.

kaliteofisi.com

111

mit ahin rgtn farkl blmlerinde ve farkl hiyerarik dzeylerinde alan ve etkileiminde bulunan personel, kendi dlleriyle katklar arasndaki oran dierlerinin dlleriyle katklar arasndaki oranla karlatrrlar. Katklar personelin eitim, zeka, yetenek, ya, toplumsal stat, ite gsterdii aba gibi bir takm nitelikleri ierir. Personel katk olarak alglad niteliklerine eit oranda dl bekler. lkemiz tm kamu rgtlerinin temel sorunu olan bir rgtteki cret dengesizlii ve varolmayan dllendirme ve igren deerlendirme sistemleri ayn lde hastanelerimiz asndan da geerlidir. Bu balamda, st ynetimin igren motivasyonu ve katlmn salayc objektif kriterleri ieren effaf dllendirme ve motivasyon aralarn kullanmalar gerekmektedir. TKY almalarnn yaplan bir rgtte rgtn btn yeleri TKY ile ilgili hakl olarak kendi kendilerine bunun bana ne faydas olacak sorusunu soracaklardr. Bir TKY yneticisi, bu soruya inandrc yantlar vererek deiik deerler ve hedeflerle, igrenleri TKY amalarna ynelik motive edebilmelidir. Bu balamda, yneticiler ekonomik olan ve olmayan gdleri geni apta kullanmaldrlar. Gd szc ounlukla klasik anlamda crete dayal dllendirme olarak alglanmaktadr. Ancak, TKY almalarnda baar, psikososyal faktrlerle birlikte rgte ait olma duygusu, iltifatlandrlma, deer verilme ve stat gibi maddi olmayan gdler kullanlabilir. Ancak, TKY kullanlabilecek en nemli motivasyon arac igrenlerin tm yeteneklerini kullanabilecekleri ve sonularn grebilecekleri yetki devridir. grenlerin katlm olmakszn yrtlen her proje sonuta

baarszla mahkumdur, denilebilir. Katlm, igrenlerin direkt sorunlar sahiplenmesini, hedeflerini belirlemesini salayacak, bu da sonuta rgtsel baarm getirecektir. Katlmc ynetimin en nemli esi, disiplinler aras alma yani takm almasdr. Ancak, yukarda deinildii zere hastaneler ok farkl eitim, kltr ve deerlere sahip igren gruplarnn varolduu ve 112

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii kendi mesleki deerlerini n plana kard rgtlerdir. Bu balamda, st ynetim her ne kadar TKY felsefesi gerei tm igrenlerin abalarnn hizmet retim kalitesine etkisinin eit dzeyde olaca yargsn sunmaya alsa bile zellikle kendi statsn st dzeyde alglayan igren gruplarnn bu yargy takm almasnda uygulamalar olduka gtr. Bu yargnn tm igrenlerce benimsenmesi ancak TKY felsefesinin tm igrenlerce ok iyi zmsenmesine baldr. JURAN tarafndan yaplan bir aratrmada, katlmn saland bir grubun etkinliinin artt dier grupta ise etkinliin azald, dmanln artt, i deitirme orannn ykseldii ve ikayetlerin oald sonucuna varlmtr. Burada karlalabilecek en nemli sorun hastanelerin temel ilevi olan hastalarn tedavisine ynelik hizmetlerin retiminin temel ynlendiricisi konumundaki hekim grubunun katlmnn salanmasdr. Daha nce yer verildii zre hekimlerin kaliteye bak stat olarak alglamalardr. Geleneksel ile ynetimin kaliteye bak arasndaki farkllklar bir yana bu meslek grubunun kendi statlerini en st yaplar gerei doktorlar, otonom almaya alm ve hastalarna kar kendilerini direkt sorumlu hisseden bir meslek grubudurlar. TKY nin uygulamasnda karlalabilecek en nemli sorun doktor grubunun bu projeye katlmnn salanmasnda yaanacaktr. nk sunulan hizmetin (hasta bakm hizmetinin ) tm srelerinde proje yneticisi konumundaki hekimlerin katlm TKY nin baarsnn anahtardr. Ve yine gelimi salk sistemlerinde hekimlik hizmetlerinin fonksiyonel yneticisi konumunda hastane bahekimlii lkemiz hastanelerin en st ynetim organ olarak tanmlanmaktadr. zetle igren boyutu ynnden TKY i, grenleri kontrol etme yerine ynlendirme ve yardmc olmak. Cezalandrma yerine dllendirmeyi, leri doru yapmak yerine doru ileri yapmaya igrenlerin odaklanmasn,

kaliteofisi.com

113

mit ahin Bireysel performans yerine ekip almasn, n plana karan, Kuku ve ikayet yerine gven ve inanca dayal bir rgt kltrnn olumasn salayc bir yaklam olarak kamu hastanelerine yararlar salayacaktr. Ancak lkemiz kamu hastanelerinin rgt yaplar gerei yukarda yer vermeye altmz igren boyutuna ynelik tesbitleri yaama geirip geiremeyecekleri soru iaretidir. Bu soru iaretinin temel ngrleri aada sunulmutur. lkemiz salk hizmetlerinin % 94 kr amac gtmeyen kamu hastaneleri tarafndan retilmektedir. Hizmetlerin yrtlmesinden sorumlu st yneticiler mesleki uygulamalarnn yannda ek bir grev olarak idari faaliyetleri de yrten bahekimlerdir. dari hiyerari tepeden tabana dikey bir otorite kullanm yapsndadr. Oysa TKY geleneksel dikey rgtlenmelerden olabilecek en yatay sisteme geilmesini gerekli klmaktadr. Bu hastanelerimizin genel rgtsel zellikleri aada sunulmutur. Sektr arlkl olarak oluturan SB ve SSK hastanelerinin eitli platformlarda sk sk dile getirilen modern hastane iletmecilii balamnda yeniden rgtlenmeyi gerektiren nemli sorunlar mevcuttur. Trk Tabipler Birlii tarafndan dzenlenen Nusret FEK Halk Sal Deerlendirme Gnleri erevesinde oluturulan, Kamu Salk Kurulularnn letme Sorunlar alma Grubu raporunda, karlalan sorunlar olarak; Sevk zinciri, ynetim, rgtlenme, personel, hizmet sunum, bilgi sistemi, performans deerlendirme, finansal ve donanm sorunlarn ana balklar halinde belirlemilerdir. Ancak burada sz edilen sorunlarn kaynak noktalarndan birinin 1968 de Nusret FEK tarafndan ortaya konulan uras bir gerektir ki,

114

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii hekimler ynetimin bir bilim olduunu kabul etmezler ve salk idaresinde grev alanlar da ynetim bilimini renmez, ynetim uzmanlarnn tavsiyelerini dinlemezler, ynetim kurallarn uygulamazlarsa hizmetlerini gelitiremezler tesbitinin olduu sylenebilir. AUSTIN e gre hastanelerde sunulan hizmetlerin ar derecede her birey iin ayr tasarlanmak zorunluluu, hizmetin ynetimini karmaklatrmakta; salk ve tbbi bakm sisteminin ok eitli rgtleri kapsayan oulcu yaps ve bu rgtlerin ynetimlerinin dier uzmanlk alanlarnda benzeri grlmeyen bir eitlilik gerektirmekte ve salk yneticilerinin ok farkl zelliklere sahip salk profesyonelleri ile ekip almas iinde almak ve retim srecinin sorumluluunu onlarla paylamak durumunda olmas da salk yneticilerinin ilerini daha da karmak klmaktadr. AUSTIN e gre tm bu zellikler salk iletme yneticilii, bir ynetim olarak benzersiz klmaktadr. lkemiz hastanelerinin % 51 ini oluturan SB hastanelerinin rgt emalar incelendiinde bu hastanelerde en st ynetici konumunda tp profesyoneli olan hastane bahekimlerinin olduu grlecektir. Bahekimlik ve yardmclklarnn altnda yer alan hastane mdrlkleri ise ABD da 1920-50 arasndaki idare mdr daha doru bir deyimle bahekimlik sekreterya ilevlerini yrten bir organ konumundadr, denilebilir. SB ve SSK hastanelerimizin ada iletmecilik balamnda rgt yaplarna sahip olmamalar, ayn zamanda bu hastanelerimizde ada anlamda ynetim yaklamlarna rastlanmamasna neden olmaktadr. Sektrn yatak kapasitesi olarak yaklak % 14 n oluturan niversite hastaneleri, hastanelerin matriks yaplarna bir de niversitelerin akademik yaplarnn eklenmesi ile daha karmak bir yapya sahiptirler. Ancak, niversite hastanelerinin tmnde SB ve SSK hastanelerinde olduu gibi hastanenin en st ynetim organ hastane bahekimlii olarak

kaliteofisi.com

115

mit ahin tanmlanmtr. Hastane mdrlkleri ise SB ve SSK hastanelerindeki hastane mdrlklerinin yerine getirdikleri idari mdrlne benzer bir pozisyondur. Hastanenin en st karar organlar grnmndeki, niversite Rektrne ada hastane iletmecilii ilkeleri dorultusunda eitli alternatifler sunma ve karar alma konumundaki Hastane Genel Kurul ve Hastane Ynetim Kurulu yeleri ve bu organlara karara ynelik alternatifler retme ve seilen alternatiflerin uygulama ve denetleme ilevi verilen hastane bahekimlerinin tpta uzmanlam retim yesi olmalar daha nce de deindiimiz AUSTIN in salk yneticiliini benzersiz klan zellikler ynnden bu rgtsel yap iinde ada ve verimli hastane iletmecilii rneinin oluamayaca ileri srlebilir. Hastanenin st yneticisi konumunda yer alan hastane bahekimi ada hastane iletmeciliinde tp hizmetlerinin rgtlenmesi, denetimi ve hastane ynetimi ile koordinasyonu ilevlerini yklenen bir hastane organ olmas gerekirken, niversite hastane ynetmeliklerinde bu ilevler yerine hastanenin gnlk idari ve destek hizmetlerinin yrtlmesi ve denetlenmesi ilevlerini yerine getiren bir hastane organ konumunda tanmlanmtr. Oysa bu ilevler iin gerekli bilgi ve beceri ile donatlm olan hastane bahekiminin, bu ilevleri de ne lde yerine getirebilecei sorusu lkemiz hastanelerinde verimlilik ynnden yaplan akademik aratrma sonularyla yantlanabilir. Hastanenin tm almalarnda Rektre kar sorumlu olan hastane bahekimi ayn zamanda bir retim grevlisi olmas nedeniyle sicil amiri konumundaki tp fakltesi dekanna kar da sorumluluk tamakta; bu da emir kumanda birlii ilkesine ters dmektedir. Ayn ekilde mevcut ileyite, hastanenin ita amiri tp fakltesi dekandr. Bu nedenle hastane bahekiminin gelir ve giderler konusunda yetki ve sorumluluu

116

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii bulunmamakta ancak, niversite hastanelerimizin ynetmeliklerinde yer alan, hastanenin amalar dorultusunda gnlk ileyite hastane bahekiminin direkt rektre kar sorumlu olaca maddesiyle de eliki olumaktadr. Hastanenin servis ve laboratuvarlarnda grev yapanlar tpta uzmanlam bakanlklarnn retim grevlileridir. yer Bunlar alan tp fakltesinin anabilim blm bnyelerinde deiik dallarnn

kadrolarnda bulunmaktadr. Anabilim dallarnn yneticisi olan anabilim dal bakanlar, o anabilim dalnda grevli en yksek akademik nvan tayan retim yeleri arasndan atanmakta, servis yada laboratuvarlarn yneticileri konumunda olmalarna ramen yalnzca sicil amirleri olan tp fakltesi dekanna kar sorumluluk tamaktadrlar. Bu nedenle, hastanenin hizmet sunumu ile ilgili her trl baarsndan sorumlu olmakla ykml bulunan hastane bahekiminin servis ve laboratuvarlarnn ileyileri (szgelimi sunulan hizmetin baarm boyutlar) ile ilgili olarak yetki ve sorumluklar belirsizlemektedir. Ayn paralelde, hastaneden sorumlu en st organ olan hastane bahekimi, bal olduu anabilim dal bakanna kar da hizmet sunum sorumluluu tamaktadr. Yukarda lkemiz kamu hastanelerinin genel rgtsel yaplar

aktarlmtr. Bu rgtsel yapya ilave olarak zellikle Salk Bakanl ve S.S.K. Hastanelerinin hizmet planlama, uygulama, karar verme ve kaynak tahsis etme gibi her alanndaki yetkileri yalnzca merkezi ynetim olarak Salk Bakanl ve S.S.K. Genel Mdrl tarafndan belirlenmektedir. Bu durum ise; Tm salk hizmetlerinin nerede, nasl ve ne lde yaplaca Ankara da Salk Bakanl tarafndan kararlatrlp planlanmaktadr. Salk Bakanl nn planlad ve kabul ettii her konuda ne derece basit

kaliteofisi.com

117

mit ahin olursa olsun, her trl deiiklik yine Salk Bakanl nn tabidir. Salk hizmetlerine ait tm yatrm kararlar, en ince ayrntsna kadar Salk Bakanl tarafndan alnmaktadr. Hizmetlerin tm ayrntlar ve bunlarn zerindeki her trl deiiklikler merkezde saptanmaktadr. Hizmetlerle ilgili personel kadrolar Salk Bakanl tarafndan tayin edilmekte, en u birimlere kadar personelin dalm bakanlka yaplmaktadr. Personelin atanmas, yer deitirmesi, terfi, disiplin, izin ve benzeri her trl zlk ileri, ok byk lde Salk Bakanl nn yetkisi iindedir. Her birimdeki her trl personel hareketi bakanlk tarafndan izlenmektedir. rnein, bir memurun ald izin grevden izine ayrl, izinden dnp greve balamas ayr ayr merkezle yazma konusudur. Personelin zlk ilerine ait her konu ayn ekilde merkezle taradaki birimler arasnda uzun yazmalara neden olmaktadr. Bu nedenle de Salk Bakanl nda en ikin kadrolar personel ubelerindedir. Bunlarn ii, bir daha hi kullanp bakma gerei duymayacaklar yzbinlerce, milyonlarca kad her yl kayt defterine geirmek ve dosyasna koymaktr. Kamuda liyakattan ziyade personelin ie alnmas, atanmalar, terfisi ve dllendirilmesi ve onure esasna dayanmaktadr. KAVUNCUBAI tarafndan yaplan bir almada; (113 bahekim ve yardmcs, 159 tanesi de hastane mdr ve mdr yardmcs konumundaki 282 yneticiye uygulanan anket almas) lkemizde hastane st ynetimini oluturan yneticilerin Rensis Likert tarafndan sistem II veya babacan otoriter ynetim davran altnda toplanan davranlar sergiledikleri gzlenmitir. Bu tr davran benimseyen ynetici; astlarna fazlaca gven duymamakta, aadan yukarya iletiime fazlaca olanak tanmakta, dllendirme yannda cezalandrmay da kullanarak astlarn isteklendirmekte, astlarnn kararlara katlmn 118 edilmeleri siyasal tutumlarla sadece kdem onayna

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii snrlamakta, astlarn fikirlerini dinlemekte ancak kararlar tek bana almaktadr. Ayn aratrmada ortaya kan dier bir nemli sonu ise yneticilerin kurallara son derece nem verdikleri; deiiklikleri uygulamaya da ok istekli davranmamalardr. Oysa TKY nin kalitenin srekli iyiletirme, sorunlarn tesbiti ve analizi, zm, takm almas gibi tm iletme ilevlerine yaylm ancak tm igrenlerin srece katlm ile salanabilecek bir yaklamdr. Katlmclk, etkili ynetim uygulamalar ile desteklenerek glendirilmeli ve alanlarn ilerine ve kurulua kar gelitirmeleri gereken tavr, tutum ve davransal dnm salanmaldr. Katlmclk yeterince ve yaygn bir ekilde salanamad srece kurulu iinde ve dnda mteri odakllk, srekli iyiletirme anlaynn tm srelere yerletirilmesi ve toplumsal sorumluluun paylalmasnn salanamayaca aktr. Bu nedenle, TKY srecine adm atmay planlayan kurulularda ncelikle katlmcln analiz edilerek mevcut durum itibariyle hangi dzeyde olduunu tespit edilmesi gerekir. zetle TKY tm igrenlerin bilgi, beceri ve yaratclklarn en st dzeyde kullanabilmelerini salayacak ve bunlar srekli gelitirmelerine olanak tanyacak bir rgtsel yap ve rgt kltrnn oluturulmasn gerekli klmaktadr. Bu rgtsel yap ise ancak ynetim biliminin iaret gsterdii profesyonel yneticilerin liderlik ynetim anlayn gerekli klmaktadr. Dolaysyla TKY hereyden nce lkemiz kamu hastanelerinin rgtsel yap ve ynetim anlaylarnn reorganizasyonunu gerekli klmaktadr. zetle aada DEMNG felsefesinin 14 maddesi yorumsuz olarak sunulmutur. Bu 14 maddenin lkemiz kamu hastanelerinin u anki mevcut rgt yap ve ynetim anlay ile uygulanabilirlii sorusuna verilecek

kaliteofisi.com

119

mit ahin yantlar, lkemiz kamu hastanelerinde TKY nin uygulanabilirlii sorusuna verilecek temel ve doru yant olacaktr.

Hedef srekliliini salayn. Yeni bir felsefe benimseyin. Kaliteye ulamak iin denetimi temel almaktan vazgein. Sadece fiyat temel alarak i verme uygulamasn kaldrn. Srekli olarak ve sonsuza kadar iyiletirin. eitimini kurumsallatrn. Liderlii kurumsallatrn. Korkuyu skp atn. Blmler aras engelleri ykn. Sloganlar ve nasihatlar ortadan kaldrn. alma standartlarn ve hedeflerle ynetimi ortadan kaldrn. nsanlar yaptklar iten gurur duymalarn nleyen eleri kaldrn. Canl bir eitim program yrtn. Dnm gerekletirmek iin kurulutaki herkesi seferber edin.
Ancak yukardaki aklamalar balamnda TKY ncelikle bir

iletmenin ynetim anlayn sorgulayan bir yaklamdr. Bu nedenle TKY nin gerekletirilebilmesi iin ncelikle yneticilerin TKY anlayna sahip ve gelimelere ak olmas gerekir. Kalitenin nemini kavramam, yeniliklere adapte olamayan, deiikliklerden korkan ve hep olduu yerde sayan yneticilerin olduu bir firmada, ne TKY ne de kalite iyiletirmesi sz konusu olabilir. TKY, geleneksel dikey (hiyerarik) rgtsel yapdan daha yatay bir rgtsel yapya gemek gibi belli rgtsel yap deiikliklerini gerektirir. zetle gerekli g ve yetkilerin igrenlere devri igren katlmnn salanabilmesi iin arttr. Ancak, yetkiyi elinde tutmay temel ynetim anlay haline getiren otokratik bir ynetim biimini benimseyen yneticilerin var olduu bir rgtsel yapda TKY nin baarya ulaabilmesi gzel bir hayal olarak kalacaktr. 120

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii

IV. BLM: SALIK BAKIM HZMETLER SSTEMMZN SORUNLARI VE NERLER Salk tanm iinde yer alan hizmetleri gnn 24 saati reten karmak birer sosyo-ekonomik iletme olarak tanmlanabilen hastanelerin maliyetleri, - Nfus artnn yansra, her 10 ylda ortalama yaam sresinin 3 yl uzamas ve salk bilinci dzeyinin ykselmesine paralel olarak hizmetlerden yararlanma sklnn artmas sonucu tbbi uygulama ihtiyalarnn artmas,

kaliteofisi.com

121

mit ahin - Her 4 ylda, tp teknolojilerindeki birikimin iki kat artmas ve yksek teknoloji rn pahal uygulamalarn gnlk ilemlerde hzla yaygnlamas, - Epidemiyolojik spektrumdaki deiiklikler sonucu, akut hastalklarn neminin azalmas ve tedavisi daha pahal olan kronik hastalklarn nem kazanmas, gibi gelimeler nedeniyle gnmzde srekli olarak artmakta ve tm salk sistemlerinde bu maliyet artn karlamaya ynelik ek finansman duruma kaynaklarnn tm yaratlmas sorun dourmaktadr. salk sigortas Salk teminini harcamalarnda meydana gelen bu devaml art ve sigortalanmann pahal gelmesi salk sistemlerinde gletirmekte, tm bu faktrlerin yansra genel ekonomik durumun bozukluu ve ulusal bte aklar, politikaclar, salk hizmetleri retici ve tketicilerini, salk sistemlerini gelitirmek ve iyiletirmek iin araya itmektedir. zellikle her aamadaki salk hizmetlerinin giderek tm uluslarn btelerinde olduka nemli kaynaklar tketir duruma gelmeleri, ulusal salk sistemlerinde hastaneleri salk sistemlerinin odak noktas olan yeni yaklamlara zorlamakta ve bu yaklamlarn maliyetlerin azaltlmasnda odaklanmas kanlmaz olarak geni tartmalara neden olmaktadr. MAYNARD a gre; ngiltere ve ABDde olduu gibi tm salk sistemleri, finansal sinyallerle ynetilmekte yani yneticiler maliyet-sonu sinyalleri yerine ounlukla gn gemi ve doru olmayan finansal kontrol sistemlerine gre davranmakta ve bunun sonucu finansal kontrol sistemleri karar srecine egemen olarak sonularla ilgili verilerin bulunmamas nedeniyle de hasta bakm kalitesi zarar grmektedir. Dolaysyla tm ulusal salk hizmetleri sistemleri geneli ve hastane iletmecilii alt sisteminde temel soru kaliteden dn vermeksizin en dk maliyet ile retilebilecek hizmetleri salayan rgt ve ynetim yaps ne olmaldr? sorusu haline gelmektedir.

122

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii

Salk Bakm Hizmetleri ya da Entegre Salk Hizmetleri Kavram

Dnya Salk rgt (WH) sal Yalnz hastalk ve sakatln olmay deil; bedence, ruha ve sosyal ynden tam iyilik hali olarak tanmlamaktadr. Bu tanm kapsamndaki hizmetler ise birinci, ikinci ve nc basamak salk hizmetleri olarak gruplandrlarak, ilikilendirilmektedir. Bu paralelde salk bakm hizmetleri sistemi veya

entegre salk hizmetleri denildiinde; ayaktan ve yatakl tedavi kurulular ile evde bakm kurulularnn rettii hizmetler ve bu hizmetlerin karlkl geri bildiriminin topland bir salk bakm hizmetleri sistemi anlalmaktadr. Bu paralelde entegre salk hizmetleri yada salk bakm hizmetleri sistemleri; birinci basamak hizmetlerini reten, aile hekimleri ya da salk ocaklar; ikinci ve nc basamak salk hizmetlerini reten yatakl tedavi iletmeleri (hastaneler) ve evde bakm hizmeti reten iletmelerden oluan bir sistemin koordinasyonunu iermektedir. Pek ok lke de yaplan almalar, hastalarn % 90-95 inin sorunlarnn, koruyucu hizmetlerle evde ve ayakta tedavi hizmetlerini ieren 1. basamak salk hizmetleri ile zmlenebileceini gstermektedir. Ancak, gnmzde hastalarn % 90 nn sorunlar gereince ele alnmamakta ya da gereksiz ve ok masrafl bir biimde ele alnmaktadr. Dolaysyla salk bakm hizmetleri sistemlerinin etkin ileyebilmesi ncelikle birinci basamak salk hizmetlerinin rgtlenme biim ve performans gstergelerinin yksekliine baldr. Birinci basamak salk hizmetlerinin etkin ilememesi kanlmaz olarak ikinci ve nc basamak salk bakm hizmetlerinin etkinliine de olumsuz yansyarak nemli maliyet art ve kalite sorunlarn da gndeme getirebilmektedir. Bu paralelde etkin ileyen salk bakm hizmetleri sistemlerinde, birinci basamak salk hizmetleri ile bir taraftan hastanelere gereksiz bavurular azaltlp, ylmalar nlenirken dier taraftan maliyet asndan da nemli avantajlar salanmaktadr. rnein Norve ve sve te, birinci basaman daha fazla kullanlmasyla hastane

kaliteofisi.com

123

mit ahin kullanmnn azald ve salk harcamalarnda da azalmaya yol at gzlenmitir. Yine Kba da aile hekimi ve hemireden oluan ekip ile birinci basamak hizmetlerinin verilmesiyle 1985-1990 yllar aras hastanelere bavuru oran % 18 azaltlmtr. ngiltere, ABD, Hollanda, Danimarka, sve ve Kba gibi bir ok lkede birinci basamak salk hizmetleri aile hekimlii esasna gre rgtlenmitir. Szgelimi, ABDde hekimlerin % 70inin birincil, % 20sinin ikincil ve % 10unun ncl salk hekimleri olarak yetitirilmesi istenmektedir. Bu oran u an % 40 dr. Aile Hekimliine dayal birincil basamak salk hizmetlerinin sunumu: aada belirtilen iki nedenle ekonomik bir yaklam olarak karmza kmaktadr. 1- Bir spesifik uzmann pahal ekipmannn gerekip gerekmediine karar verebilecek olan aile hekiminin olmas nedeniyle salk hizmetleri tketicilerinin edilgenliini ortadan nemli lde kaldrmakta ve hastanelere bir yandan gereksiz sevkler engellenirken, ayn paralelde salk hizmetleri girdilerin (tbbi retimi ve bu retim srecinde kullanlan gereksiz teknoloji, eczane girdileri, tbbi malzeme vb.)

kullanmlarnn engellenmesi nedeniyle de salk bakm hizmetleri maliyetleri azaltlabilmektedir. 2- Aile hekimlerinin muayenehanelerinden birinci basamak salk hizmetlerini retebilmeleri ehir merkezlerinde masrafl salk merkezlerinin kurulularn nlemektedir. lkemizde ise birinci basamak salk hizmetleri sabit donanml salk ocaklar modeli yoluyla sunulmaya allmaktadr. Ancak lkemiz salk ocaklar arlkl olarak poliklinik hizmetlerinin verildii, reete yenilemelerinin yapld ve sorgulamadan, muayene edilmeden ileri basamaklara istek zerine sevklerin yapld kurumlar durumuna gelmilerdir. lkemizde yaplan iki aratrmann birinde % 16, dierinde ise

124

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii % 20 orannda lkemiz salk ocaklarnn poliklinik kaytlarn 3. basamak hastanelere sevkler oluturmaktadr. Ayn paralelde lkemizde birinci basaman alan koruyucu hekimlik olarak belirlenmi olup, bugn iin dahi gereinden fazla bina ve personele sahiptir. Buralarda tan iin gerekli yeterli cihaz, ara-gere bulunmamaktadr. Uzmanlk dallar ile btnlememilerdir ve dank konumdadrlar. alan kiiler bir genel

pratisyen gibi yetitirilmemi olduklarndan basit sorunlar dnda btn hastalar sevketmek durumunda kalmaktadrlar. Buralarda alama hizmeti dnda olumlu bir hizmet verilememektedir. rnein, Antalya il merkezinde yaplan bir almada, ev kadnlarndan sadece % 4 bir salk sorununda nce salk ocana bavuracan bildirmitir. Hastanelere bavuran hastalarn nemli bir ksmnn ise bal olduu salk ocan dahi bilmedii anlalmtr. Dolaysyla 1.basamak salk hizmetlerinde yaanan kalite ve verimlilik sorunlar ihale olarak 2.ve3.basamak salk hizmeti retme ilevi yklenen hastanelere yansmaktadr. Szgelimi 3.basamak salk hizmeti reten bir iletme olan bni Sina Hastanesinde yaplan bir aratrmaya gre; 10 yl iinde bavuran hastalarn % 89 unun 1.ve 2.basamakta tedavi edilebilecekleri sonucuna varlmtr. Ayn balamda, Ege niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Polikliniine bavuran hastalarn % 59.9 orannda daha alt basamakta iyiletirilebilecei sonucuna varlmtr. Birinci basamak salk hizmetlerinin sunumunda karlalan sorunlar lkemiz salk sisteminde sevk zincirinin ilememesine neden olmakta ve temel ilevleri kliniklerde, hasta bakm hizmetleri sunumu olmas gereken hastanelerimizin ayaktan tedavi hizmetlerini de youn olarak retme ilevi ile kar karya brakmaktadr.
NVERSTE ADI Osmangazi niversitesi
Kadro Yata Fiili Yata Poliklinik Says Yatan Hasta Says Yatak gal Oran %

900

680

73.253

14.648

56.16

kaliteofisi.com

125

mit ahin
ukurova niversitesi Ankara niversitesi Cebeci Hastanesi Ankara niversitesi bni Sina Hastanesi Hacettepe niversitesi Gazi niversitesi Bakent niversitesi Akdeniz niversitesi Uluda niversitesi Pamukkale niversitesi Dicle niversitesi Trakya niversitesi Frat niversitesi Atatrk niversitesi Gaziantep niversitesi Sleyman Demirel ni. Ege niversitesi Dokuz Eyll niversitesi Erciyes niversitesi Seluk niversitesi nn niversitesi 19 Mays niversitesi Cumhuriyet niversitesi Karadeniz niversitesi 1.000 1.126 1.215 1.150 587 208 219 611 41 1.050 210 170 640 150 125 1.827 325 721 400 80 430 720 600 775 963 1.215 910 640 200 252 540 41 850 406 209 600 104 125 1.757 525 828 550 130 635 528 425 277.827 130.503 180.480 390.562 236.074 91.040 165.125 290.796 23.836 173.091 165.585 113.357 206.290 52.391 62.836 496.889 316.237 136.802 199.692 75.169 100.736 51.294 126.090 22.981 13.778 27.572 22.812 18.085 6.362 10.189 20.914 1.371 17.648 8.339 8.996 17.344 2.914 1.595 48.538 19.794 18.123 16.536 5.188 15.108 10.936 11.586 67.3 57.3 87.6 71.3 85.1 44.8 88.5 65.6 53.5 54.7 63.1 78.2 82.3 61.5 29.3 71.0 83.7 65.1 80.5 75.6 66.3 54 76.9

Tablo : lkemiz niversite Hastaneleri 1996 Yl Yatan Hasta statistikleri Kaynak: S.B. Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl, Yatakl Tedavi Kurumlar statistik Yll - 1995, Ankara: Yayn No: 580, 1996, s. 107-108

Yukarda lkemiz niversite hastanelerinin kadro ve fiili yatak kapasiteleri ile yatak igal oranlar sunulmutur. deal olarak 500 yatakl bir hastanede yatak igal orannn % 84, 800 yatakl bir hastanede ise % 87 olmas beklenir. Ancak 1.ve 2. basamak salk hizmeti reten bir iletme konumuna gelen niversite hastanelerimiz bu realiteye ramen bile bu oranlara ulamamaktadrlar. Bu tespite, ngrde bulunamadmz salk hizmetlerinin gereksiz kullanmlar da eklendiinde, her platformda dile getirilen ulusal bteden ayrlan snrl deneklerin bile ne lde verimli kullanld sorusu da yantsz kalmaktadr. Ayrca, lkemizde hastalarn hastaneden taburcu edildikten sonraki tedavi ve kontrolleri, rehabilitasyonu ile biyolojik tedavi olana olmayan hastalklarda hastann gereksinim duyduu hizmetlerde geni lde sunulamamaktadr.

126

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii Gnmzde salk hizmetlerinin retim maliyetlerinin srekli

artmas, tm ulusal salk sistemlerini kaliteden dn vermeksizin maliyetlerin nasl drlebilecei sorusunun yantnda odaklatrmaktadr. Bu paralelde dier salk sistemlerinde 1960l yllarla birlikte tartlan ve salk hizmetlerinin retiminin bir boyutu evde bakm hizmetleri kavram, lkemizin salk hizmetleri sisteminin tartma gndemine yeni girmektedir. Kronik hastalklarn izlem ve tedavisi, terminal dnem sorunlar, fizik tedavi, konuma tedavileri, solunum tedavileri, baz ila uygulamalar, total paranteral beslenme ve daha bir ok gerek yada potansiyel salk sorunlarna ynelik hizmet gereksinimlerinin karlanmasn amalayan bir yaklamdr. Gnmz koullarnda hastalarn % 90 nn sorunlar gereince ele alnmamakta ya da gereksiz ve ok masrafl bir biimde ele alnmaktadr. te birincil salk hekimi kavram, bu gereksinimden domakta ve bu hekim grubunun bu ilevi istendik performansta sunabilmesi iinde zel bir eitim ve deneyim srecinden gemesi ve hastalklarn ayaktan tedavisi iin gerekli alanda uzmanlamalarn gerektirmektedir. Ancak lkemizde 1. basamak salk hizmetleri salk ocaklarnda istihdam edilen tp fakltesi mezunu ve bu alanda uzmanlamam pratisyen hekimler yoluyla retilmektedir. Oysa 1. basamakta grev alacak hekimler, hastann 1. basamakta tedavisinin olas olup olmad, hastane tedavisine gereksinim duyup duymadn belirleyecek dzeyde st seviyeli ve geni bir bilgi birikimine sahip olmaldrlar. Bu amala birok ulusal salk sistemlerinde 1. basamak salk hizmetlerini sunacak hekimler deiik sre ile tp fakltesi sonras eitime tabi tutulmakta ve hatta sve gibi kimi lkelerde de bu stat klinik uzmanlk dallar ile edeer statde eitim olarak kabul edilmektedir. Yukarda tanmlanan nedenler ayn zamanda lkemiz 1. basamak salk bakm hizmeti sisteminin etkin ilememesinin temel nedeni

kaliteofisi.com

127

mit ahin olarak vurgulanabilir. Bu vurgulama ise kanlmaz olarak genel pratisyenlik kavramnn lkemizde yeni bir kavram olan (en azndan dar bir pratik uygulama alan olarak) aile hekimlii bazl olarak tartlmas gereklidir, denilebilir. Bu tartmada daha nceki blmde yer verdiimiz aile hekimliini ekonomik klan iki nedenin analiz edilmesi ulusal kaynaklarmzn etkin kullanm asndan nerilen bir yaklam olabilir. Ancak burada unutulmamas gereken en nemli faktr bir

organizasyonun genel yaplanmas ne denli bilimsel temellere dayanrsa dayansn sonuta o sistemin etkin ileyiinin objektif olarak belirlenmi performans gstergeleri ile etkin denetimini gerekli kld yaklamdr. Bu paralelde mevcut ve nerilen tm salk bakm hizmetleri sisteminde etkinlik ve dier rgtsel performans gstergelerinin olumlu hale gelmesi son analizde, 1- Bu organizasyon yapsnda grev, yetki ve sorumluluklarn objektif belirlenmesi, 2- Belirlenen bu yetki ve sorumluluklar sonucu oluan organizasyon yapsnn sonularnn ise objektif kriterlerle geri bildirime dntrlerek izlenmesini gerekli klmaktadr. Bu iki tespit ayn zamanda tm salk bakm hizmetleri sistemlerinin tm organizasyon yaplar iin de geerli bir reetedir, denilebilir. Bu iki tespitin somutlanmas ise 1961 tarihli 224 sayl yasamzda yer verilen hkmlerle rneklenebilir. 224 sayl yasaya gre acil durumlar dndaki tm hastalar ncelikle salk ocaklarna mracaat edecekler ve gerekli grlen hastaneler ise form 19 ile ilgili salk kurulularna gnderileceklerdir. Ancak bu yasa hkm gnmze dein ilerlik kazandrlamadndan 1. basamak ile hastaneler arasndaki iletiim ve geri bildirim salanamamaktadr. lkemiz 1. Basamak salk hizmetlerinde yaanan sorunlar kanlmaz olarak ihale olarak 2. ve 3. basamak salk hizmeti reten hastanelere yansmakta ve hastanelerimiz ayaktan tehis ve tedavi hizmeti sunan iletmeler 128

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii durumuna gelmektedir. Aadaki tablo incelendiinde bu tespit daha net anlalabilir.

Salk Bakanl Hastanelerinin Poliklinik-Klinik Saylar Yllar

1992 1993 1994 1995

Poliklinik Says
31.848.906 34.732.761 38.711.615 41.578.790

%
12.5 9.0 11.4 7.4

Yatan Hasta Says

1.953.425 2.034.402 2.158.744 2.210.726

%
10 4.1 6.1 2.1

Yatak gal Oran

55.1 54.4 55.0 55.3

Kaynak: Salk Bakanl Yatakl Tedavi Kurumlar statistik Yll-1995, S.46 Yukardaki tablo plak gzle bile ciddi anlamda bir sorunun varln gstermektedir. Bu sorun, 1995 yl rakam ile ele alndnda Salk Bakanl Hastaneleri polikliniklerine bavuran hastalarn ancak % 5 inin yatarak tedavi grmeleri ve yatak igal orannn ise % 55.3 olmasdr. Yukardaki tespite paralel olarak aada lkemiz hastane iletmelerine ynelik eitli akademik ve mesleki tespit ve aratrmalar sunulmutur. Gerek yasal mevzuat yetersizlii ve gncelletirme gereksinimi gerekse de sevk zincirimizin ilememesi paralelinde hastane says olarak % 84 yatak kapasitesi olarak % 94 kamu kar arac gtmeyen hastanelerimizin de nemli verimlilik ve kalite sorunlar mevcuttur. lkemizde sunulan salk hizmetlerinin standartlar tespit

edilmediinden, kamu hastanelerimizde baarnn lt, verilen tbbi paramedikal hizmetin nispi kalitesi olarak alglanmakta ve hizmetin verimli olup olmadna, verimlilii artrma olanaklarnn bulunup bulunmadna ve dier rgtsel performans gstergelerinin incelenmesine nem verilmemektedir. Bu balamda hastanelerimizin tek baar lt yatak

igal oranlarnn incelenmesi ile snrl kalmaktadr.

kaliteofisi.com

129

mit ahin Szgelimi, Salk Bakanlnca dzenlenen, 1. Ulusal Salk

Finansman alma grubu raporunda, kaynak kullanm verimsizliine ve Salk Bakanlnn Ulusal Salk Politikas adl yaynnda da, hastanelerin en nemli sorunlarndan biri olarak verimlilik ilkelerinin uygulanmamasna dikkat ekilmektedir. lkemizde, bu sektrde akademisyenlerce yaplan verimlilik lmleri de Salk Bakanlnn eitli vesilelerle dile getirdii verimsizlik sorununu dorulayc sonular iermektedir. Szgelimi, KAVUNCUBAI ve ERSOY tarafndan, Trkiyede genel hastanelerin teknik verimliliklerinin lm ve bunun sonucunda verimsiz kullanlan ve yetersiz retilen ktlarn amacyla yaplan aratrma sonucu, lkemiz genel belirlenmesi

hastanelerinin % 82,3 nn teknik adan verimsiz olduu ynndedir. Bu sonuca dayal olarak; Trkiye nin bir ok hastanesinde girdilerin verimsiz kullanld veya retilmesi mmkn iken retilememi bir ok hizmetin topluma sunulamad sylenebilir.

Sonu ve neriler:
Yukarda Salk Bakm Hizmetleri sisteminin nemli sorunlar ortaya konulmaya allmtr. Gnmzde salk bakm hizmetleri sisteminin tmnde artan maliyetler kanlmaz olarak sistemin btnsel olarak ameliyat masasna yatrlmasn gerekli klmakta ve entegre salk hizmetleri kavram ile bir yandan koruyucu salk hizmetleri (ki ama hastal deil sal ynetme eilimi) ve salk sevk zinciri arasndaki geri bildirimin salanmasn n plana karmaktadr. Bu blmde lkemiz salk bakm hizmetleri sistemi iin bir model yerine sistemin dayanmas gereken asgari koullar tanmlanmaya allmtr. Bu asgari koullar aadaki ana balklar altnda zetlenebilir. 1- lkemiz 1. basamak salk hizmetlerinin rgt ve ynetim anlay gzden geirilmeli ve bu srete aile hekimlii yaklam bu hizmetlerin

130

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii etkinlii ynnden alternatif olarak ciddi olarak ele alnmal ve gei srecinde aile hekimlerini sistemin iine entegre edecek bir model ortaya konulmaldr. 2- 1. basamak salk hizmetlerinin kalite ve etkinliinin en nemli atar damar olan 1.basamak ile dier basamaklar aras geri bildirim mutlaka salanmal en azndan 224 sayl yasada sz edilen form 19 benzeri bir alternatif geri bildirim mekanizmas oluturularak bu mekanizmann ilerlii etkin olarak denetlenmelidir. 3- Acil vakalar haricinde sevk zincirine uyulmas salanmal bu srete zorlayc faktrler yerine zendirici nlemler gndeme getirilmelidir. Szgelimi 1.basamaktan sevkli gelen hastalara randevu ncelii, ila katk paynda indirim (% 5 gibi daha az katk alnmas) vb. yntemler. 4-Salk bakm hizmetleri sisteminde yer alan tm kurulular iin objektif performans gstergelerinin belirlenmesine ynelik veri tabanlarnn oluturulmas ve bu verilerin kurulu baznda denetlenmesi ve yllk olarak rapor halinde yaynlanmas, performans gstergeleri yksek salk kurumlarnda alan personele ise eitim ve ek gelir vb. dllendirme mekanizmalar oluturulmaldr. 5-lkemiz salk mevzuatnn gzden geirilerek zellikle salk

hizmetlerinden her basamakta yararlanan tketicilerinin haklar ada hukuk sistemleri paralelinde gelitirilmelidir. 6- Salk bakm hizmetlerinin kalite ve etkinliini artrc bir yaklam olarak evde bakm hizmetleri kavram oluacak deiime monte edilmeli ve bu hizmetlerin koordinasyonunun 1. basamaka yrtlmesi salanmaldr. 7- lkemiz salk bakm hizmetleri sisteminin her aamasndaki hizmet sunumunun standartlar belirlenmesi ve denetimine ynelik olarak bamsz bir akreditasyon kurumu oluturulmaldr. Bu akreditasyon 131

kaliteofisi.com

mit ahin kurumunun gereklilii bundan nceki blmde yer verilen dnceler balamnda aklanm olmakla birlikte aada bir zet sunulmutur. Standartlarn oluumu, kalite kavramnn tarihsel geliimi iinde ilk ve en temel adm olarak karmza kmaktadr. Kalite kontrol gibi son derece yaplandrlm ve yaln bir anlay ile balayan bu yknn, toplam kalite ynetimi, kalitenin srekli iyiletirilmesi, i mkemmellii gibi noktalara erimi olmas, standartlarla salamlatrlan zeminler zerinde ykselmenin bir sonucudur. Akreditasyonda ama, gnll olarak bavuran salk kuruluunun tarafsz ve bamsz bir d deerlendirici tarafndan incelenerek, belirlenmi olan standartlara uygunluunun deerlendirilmesidir. Salk kurulularnn akredite olmasnn hem lke, hem kuruluun kendisi, hem hizmeti kullananlar hem de deme yapan kurulular asndan ok nemli yararlar vardr. Akredite olan kurulu says arttka lkenin salk sistemi iyileecek, kuruluun kendisi, kalitesinin llebilir olmasn salayan bir sisteme sahip olacak ve uluslararas standartlara uygun salk hizmeti sunmann avantajlarndan yararlanacak, hizmeti kullananlar kaliteli salk hizmetinden uygun cretler ile yararlanabilecek, deme yapan kurulular ise szleme yaparken akredite olmu salk kurulularn tercih etme ansna sahip olabileceklerdir. Ancak, lkemizde tp fakltelerinden alnan yetki, salk hizmetinin en byk reticilerine, hekimlere, dokunulmazlk verir nk. Siz hastanenizde nasl bir iletim/ynetim sistemi kurarsanz kurun, rnein cerrahinin kalitesi kendinden baka kimseyi ilgilendirmez, llemez ve deerlendiremez ! Oysa Hipokrat Yemini, bu anlamda ilk, personel standardn salamaya ynelik kayt olarak alglanabilir. nk bu yeminde; her trl menfaat duygusundan uzak durarak her artta tp mesleinin en iyi ekilde icra edilmesi art koulmaktadr. Hastada meydana getirecei

132

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii zararn, yarardan daha fazla olduunu bile bile, sadece maddi kar hisleri ile hastaya bir yn tehis ve tedavi ekli uygulanmas Trkiye de olduu gibi az gelimi lkelerin tipik gstergelerindendir. nk bu lkelerde, gelimi lkelerdeki gibi ileyen ve aksaklklarn nedenini adm adm izleyen bir salk sigorta sistemi mevcut deildir. Bunun yannda herhangi bir akreditasyon messesesi de yoktur. Uygulad tehis ve tedavi eklindeki olaandlklardan dolay sorgulanmayan, denetlenmeyen ve herhangi bir yaptrm uygulanmayan salk personelinin, konulmu olsa dahi standartlara uymasn beklemek iyimserlik olur. Salkta standartizasyon ve akreditasyon, tbbi ve tbbi olmayan srelerin belirlenmi indikatrlere gre llmesini ve iyiletirilmesini salayan bir iletim/ynetim sistemi iin gerekli alt yap demek. Uluslararas standartlara gre; i ve d hizmet srelerinizi iyi tasarlamal, rettiiniz hizmeti kaliteden dn vermeyen maliyetlerinizi optimum dzeyde tutacak ekilde srekli iyiletirmelisiniz. Tm tbbi branlarda, mortaliteniz, morbiditeniz, komplikasyonunuz, enfeksiyonunuz, hatta taburcu sonras hastalarnzn yaam kalitesine kadar uzayan bir dizi kalite indikatrn lebilecek, deerlendirebilecek, ulusal ve uluslararas karlatrmalar yapabilecek bir sistem kurmak, tbbi olmayan idari/mali ve ynetimsel srelerinizi salk youn hizmetinin en iyi koullarda sunulmas iin gerekli mekanizmalarla donatmak bir emek ve bilgiyi gndeme getiriyor. Akredite olmak, srekli lmek demek; ortalama yat srelerinizi, taburcu olduktan sonra tekrar ayn rahatszlkla kurumunuza bavuran hasta saynz, endikasyonsuz tetkik yapp yapmadnz, zetle kalite ve kalitesizlik maliyetlerinizi! Ancak, kendine ve alanlarna gvenen rgtler kendilerini ler, karlatrr ve iyiletirirler. Yukarda yer verilen dnceler paralelinde lkemize dndmzde daha nceki blmlerde yer verdiimiz lkemiz salk hizmetleri kalitesine

kaliteofisi.com

133

mit ahin ynelik olarak oluturulmu ve izlenen herhangi bir standart mevcut deildir. lkemizde sunulan her aamadaki hizmetin kalitesi hizmet sreci iinde yer alan igren ve bu igren gruplarndan oluan ekibin keyfiyetine ve vicdanna terkedilmi durumdadr. Ayrca giderek yaygnlama eilimi iine giren lkemiz kamu hastanelerinde ISO 9001 KGS belgesi alma yar yaknda salk ocaklar ve dier salk hizmeti reten rgtlere doru kayacaktr. Daha nce yer verildii zre ISO 9001 KGS kalitesi (minimum kalite) olmas gereken en alt rn / hizmet kalite dzeyinin biraz daha gelimi dzeyinin tanmlanmasdr. ISO 9001 KGS nin lkemiz hastane iletmecilii sektrne getirdii bak as ve dinamizmi ile bu iletmelerin sorgulanmasndaki katklar bir yana bu belgeyi verme temsil yetkisi olan TSE nin uzun vadede ciddi anlamda sorunlar ile karlaabilecei bir ngr olarak bu kurumun dikkatine sunulur. Bu ngry destekleyici bulgu yada ek ngrler aada genel hatlar ile tanmlanmaya allacaktr. Salk hizmetleri tketicileri ya da daha dar kapsamda hastane tketicileri toplumlarn en geni tketicileri konumundadrlar. lkemizde 1995 ylnda 41.578.790 kii hastanelerde ayaktan, 2.210.726 kii ise yatarak tedavi hizmeti satn almlardr. Bu rakama bu esnada yanlarnda yer alan ziyaretine gelen hasta yaknlar dahil edildiinde neredeyse lkemiz nfusu kadar bir rakam ortaya kmaktadr. Bu rakamlar TSE ce belge verilen kamu ve / veya zel hastanelerde ayn tas ayn hamam ataszmz bu tketicilere hatrlatt anda bu kurulua verilen ya da verilecek herhangi bir belgenin hibir ayrc zellii olmad kansn oluturarak bu kurumu ciddi anlamda inandrclk balamnda sorgulanma noktasna getirecektir. Bu balamda da TSE zellikle salk hizmetleri alannda bilgi, beceri, yetenek ve kariyeri olan yeni igrenleri dahil ederek bu alanda profesyonel bir ekip oluturarak bu iletmelerin belgelendirme ve ara denetiminde daha sk takibe gemesi kurumun sal asndan ideal bir neri olmayacaktr.

134

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii

V. BLM : HASTANE LETMECL YNETM

Soru 1: Hastaneleri Kim Ynetmeli? Soru 2 : Hastanelerin rgt yaps ve ynetim anlay ne olmal?

kaliteofisi.com

135

mit ahin
Biz kazanrken, sanayilemi Bat kaybedecek; bu konuda yapabileceiniz fazla bir ey yok, nk sizin baarszlnzn nedenleri kendi iinizde. Sizin firmalarnz Taylor modeline gre kurulmu. Daha kts kafalarnz da. ileriniz tornavidayla alrken dnme iini de amirlere brakmann bir iletmeyi idare etmenin doru yolu olduuna derinden inanm durumdasnz. Size gre ynetimin z, amirlerin beyinlerinden kan fikirleri iilerin ellerine ulatrmak. Konusuke MATSUSHITA

Giri Tm ada toplumlarca anayasal bir hak olarak grlp, gvence altna alnan salk ile ilgili tm sreleri oluturan ve tm sistemin odanda yer alan hastanelerin ynetimi; olduka karmak bir konu olarak karmza kmaktadr. Dolaysyla hastaneler, iletme ve ynetim kavramlarnn tanmlamas gerekli hale getirmektedir.

Salk : Dnya Salk rgtnce; lmlenmesi olduka karmak

bir tanmlama biimi ile bedensel, ruhsal ve sosyal iyilik hali olarak tanmlanmaktadr. Bu tanmlama ise insana zg gereksinimlerden etkilenen ve yant verilmesi olduka zor bir tanmlama olarak karmza kmaktadr.

Sistem : Genel anlamda birbiri ile etkileim de bulunan; etkileyen

ve etkilenen elerin toplamdr. Bir zincirin gc eittir en zayf halkas eklinde zetlenebilir.

Salk Sistemi : Salk tanm kapsamndaki gereksinimleri ieren

olduka karmak ve birbiri ile etkileim halindeki eler btndr. zetle, aadaki ekille ematize edilebilir. SALIK BAKIM HZMETLER SSTEM
SSTEM OLUTURAN SEKTRLER

Eczaclk Tbbi Teknoloji Tbbi Malzeme ae Mhendislik Salk 136 Sigortacl Salk Hukuku vb.

1. Basamak (Ayaktan Hizmetler) Salk Oca Aile Hekimlii, vb.

Hastaneler 2. Basamak

kaliteofisi.com
Evde Bakm letmeleri

Hastane letmecilii ekil I: Salk Sistemi

Hastaneler:
yaklam ile iletilebilir.

Salk

tanm

kapsam

iinde

yer

alan

tm

rgtlenmelerin odanda yer alan iletmelerdir. Bu iletmeler aadaki iki

Hastaneler 3. Basamak

Hayr Kurumu ekil II: Hastaneler ve sistem yaklam

letme

Hekimliin geliimine baktmzda, balangta hastanelerin olmad ve hekimlerin hastalarn kk merkezlerde kabul ederek; hastalarn hastalarnn evlerinde takip ettiklerini grrz. Daha sonra hekimler birleerek hastaneleri kurmular ve hasta bakmn burada srdrmeye balamlar. Ancak gnmzde; Nfus artnn yansra her 10 ylda ortalama yaam sresinin 3 yl uzamas ve salk bilincinden yararlanma sklnn artmas sonucu tbbi uygulama ihtiyalarnn artmas,

kaliteofisi.com

137

mit ahin Her 4 ylda, tp teknolojilerindeki birikimin iki kat artmas ve ileri teknoloji rn pahal uygulamalarn gnlk ilemlerde hzla yaygnlamas, Epidemiyolojik spektrumdaki deiiklikler sonucu, akut hastalklarn neminin azalmas ve tedavisi daha pahal olan kronik hastalklarn nem kazanmas, gibi nedenler hastanelerin temel ilevi olan klinik hizmetlerinin maliyetlerinin hzla artmasna neden olmaktadr. Bu balamda, tm salk sistemlerinde bir yandan artan bu maliyetlerin karlanmas geni tartmalara neden olmakta dier yandan da ulusal salk sistemlerinde yeni araylar gndeme gelmektedir. Yukardaki aklamalar balamnda lkemiz hastane iletmecilii

sektrne baktmzda ise aadaki arpc sonular ile karlalmaktadr. lkemiz hastane iletmecilii sektr yatak kapasitesi olarak yaklak % 94 kamusal otoritelerce rgtlenip ynetilen organizasyonlar olarak karmza kmaktadrlar. Bu hastanelerimizin verimli almadklar ve nemli hizmet kalite sorunlarn bnyelerinde tadklar gerek Salk Bakanl ile bu iletmelerde alan igren gruplarnca gerekse de akademisyenler tarafndan yaplan aratrmalar ile ortaya konulmaktadr. Hastane mterilerinin edilgen bir mteri grubu olmalar yannda ounlukla hizmet satn alacaklar hastaneyi de direkt seme zgrlne sahip deildirler. Dolaysyla bu sektrde bir yandan tam rekabet koullar olumamas yannda dier yandan da hizmet satn alanlar mteri olarak alglanp; hizmet sreleri mteri odakl olarak tasarlanmamaktadr. Yukarda yer verilen hastane iletmeciliimize ynelik olumsuz tablolar daha da oaltlabilir. Ancak hastanelerimizde ve ayn zamanda

138

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii salk sistemimiz de yaanan sorunlarn temelinde yatan faktr Nusret FEK in XX. Tp Kongresindeki tespitlerinde olduu sylenilebilir.

Olanaklar snrl olmann acs deil, metotsuzluun, prensipsizliin, organizasyon eksikliinin, olanaklarmz en iyi ekilde kullanmasn bilmeyiimizin, modern ynetimi bilmeyiimizin, aratrma yapmaymzn acsdr. uras bir gerektir ki, hekimler ynetimin bilim olduunu kabul etmezler ve salk idaresinde grev alanlarda ynetim bilimini renmez, ynetim uzmanlarnn tavsiyelerini dinlemezler, ynetim kurullarn uygulamazlarsa hizmetlerini gelitiremezler.
HASTANE LETMECL VE YNETM Gnmzde hastane yneticileri, genellikle inanlmaz karmaklk ve boyutlarda bir kurumu iletir, ok byk bir btenin sorumluluunu tar ve yze yakn deiik hizmet gren profesyonel, yar profesyonel ve yardmc personelin uyumunu salamak zorundadr. Ancak bir iletme olarak hastanelerin ynetimi sz konusu olduunda ncelikle hastanelere zg zelliklerin tanmlanmas bir zorunluluk haline gelmektedir.

Hastaneler, kamusal otorite ve toplumsal bask gruplar ile karlkl etkileimde bulunan rgtlerdir. Hastanelerde sunulan
hizmetler, tm uluslarca anayasal bir hak olarak gvence altna alnan ve tanmlamas olduka g bir kavram olan salkla ilgili hizmetleri reten iletmelerdir. Bu zellik ise hastanelerin ynetimi ve ilevlerini daha da karmak hale getirmektedir.

Hastaneler, hizmet retim sreci en karmak iletmelerdir.

Hastanelerin hizmet retim srecini karmak klan faktrlerin en nemlisi ise hizmet yelpazesinin karmakldr. (Bu hizmet karmas ekil 3 de tanmlanmtr.)

kaliteofisi.com

139

mit ahin
BRNCL SRELER KNCL SRELER TM LETMELERLE ORTAK SRELER

TEMEL HZMETLER (Hekimlik Hizmetleri Hemirelik Hizmetleri Diyetetik Hizmetleri Eczaclk Hizmetleri Hastabakclk (yada Yardmc Hemirelik) Hizmetleri

TEMEL HZMETLER YARDIMCI HZMETLER Biomedikal Hizmetler Yemek Hizmetleri Laboratuvar Hizmetleri (Biokimya, Mikrobiyoloji, Patoloji, Genetik vb.) Sosyal Hizmetler Ambulans Hizmetleri,

LETME LEVLER LE LGL HZMETLER gren Ynetimi Finans ve Satnalma Halkla likiler Sosyal Pazarlama Bilgi lem vb.

KALTE YNETM RSK YNETM GREN YNETM KAYNAK YNETM

TM SRELERN YNETM = TAKIM LDER (LDERLER) = KM OLMALI ?

ekil III: Hastanelerin Hizmet Karmas Hastanelerde her bir hasta iin hizmet retim sreci ekil 3 de yer verilen hizmet elerinden bir karma oluturularak talebe yant verilmektedir. Bu durum ise birbiri ile ar ilevsel baml hizmet srelerinin sfr hata hedefine ulamaya ynelik olarak bir araya getirilmesini gerekli klmaktadr. Dolaysyla bu karma iinde yer alan herhangi bir hizmet srecinde yaanan kalite sorunu ise ihale olarak dier hizmet srelerine yansmaktadr. Olaya dar bir kapsamda, ynetim asndan baktmzda temel hasta bakm hizmet ekibi yada takm yeleri girdi sre ve kt balamnda ekil 4 de tanmlanmtr.

140

kaliteofisi.com

Hastane letmecilii

kaliteofisi.com

141

mit ahin

HASTA

HZMET TASARIM SREC

GRDLER

SRELER TM HZMET SRELER

IKTILAR Mteri Memnuniyeti gren Memnuniyeti Kalite Gstergelerinin * Uygunluu

HZMET EKB Hekim Fonksiyonel Yneticiler (Proje Yneticisi) Klinik efi Bahekim (yada Tp Hizmetleri Yneticisi ) Hemire = Klinik Sorumlu Hemiresi (Proje Ekip yesi) Hemirelik Yneticisi Hastabakc = Klinik Sorumlu Hemiresi (Proje Ekip yesi) Hemirelik Yneticisi Diyetisyen Proje Ekip yesi Klinik Eczac Proje Ekip yesi = Diyetetik Yneticisi = Eczaclk Yneticisi

Uygunluk

Takm Doyum u UYGUNSUZLUK

GER BLDRM
ekil IV: Hastanelerde Sre Ynetimi

TAKIM LDERNN SORGULANMA

* lkemiz salk iletmeciliinde en nemli sorun kalite gstergelerinin belirlenmemi olmasdr. Dolaysyla ancak, ok ak bir kalite uygunsuzluu (Szgelimi yanl enjeksiyon sonucu sakatlanma vb.) tespit edilememektedir. Bu durum ise akas tm salk igrenlerinin de iine gelmektedir.

142

Hastane letmecilii ekil 4 hastane iletmeciliinde ynetim balamnda irdelendiinde ise aadaki tanmlamalarn yaplmas gerekli hale gelmektedir. PROJE YNETCS; FONKSYONEL YNETM: Hastaneler matriks yapda rgtlerdir. Matriks organizasyon, faaliyetlerin fonksiyon esasna gre gruplandrld bir organizasyon zerine proje organizasyonun monte edilmesiyle ortaya kan bir yapdr. Matriks organizasyon yaps, tarifi icab, dikey ve yatay iliki olmak zere iki ayr iliki zerine kurulmu bulunmaktadr. Dikey organizasyon yaplarnda dikey ilikiler (Emir komuta ilikileri) esastr, yatay ilikiler istisnadr ve uygulamas zel ekilde tarif edilmitir. rnein bir fonksiyonel yetki uygulamas gibi. Buna karlk, matriks bir yapda, hem dikey hem yatay ilikiler ayn derecede neme sahiptir ve biri dierine stn deildir. Fonksiyonel ynetici, iin kimler tarafndan nerede (hangi projede) ve mesleki adan nasl yaplacan, Proje Yneticisi, neyin ne zaman ve neden yaplacan belirlemektedir. Dolaysyla uzmanlk blmleri iinde alan personel bir yandan uzmanlklar nedeniyle ilgili blmn yneticisine (Dikey liki) bir yandan da bu uzmanlklarn belirli bir proje de uyguladklar iin bu projenin yneticisine (Yatay liki) kar sorumlu olacaklardr. te matriks yapy dierlerinden ayran zellik budur. Bu yapda, proje yneticisi daha nceki yaplarda grdmz emir-komuta yetkisine deil, fakat matriks yapnn zellii olan Proje Yetkisi ne (Project Authorty) sahiptir. Ayrca proje yneticisi ile uzmanlk blmleri arasnda astlk-stlk ilikisi yoktur. Ancak bu yneticilerde, projenin gereklemesi iin birlikte almak zorundadr. Btn bu zellikler, ayn zamanda matriks yapnn almasndaki glkleri de ifade etmektedir. Ancak gstermektedir. hastanelerde nk, matriks yapnn hasta uygulanmas hizmetlerinin farkllk proje

hastanelerin

bakm

yneticileri hekimlerdir. Dolaysyla proje ekibinin dier yeleri olan eczac, diyetisyen ve hemireler bir ignnde birden fazla proje yneticisi ile ekip
143

mit ahin halinde almak zorundadrlar. Dolaysyla bu ekip yeleri her bir proje yneticisinin ynetim anlay dorultusunda igrme durumu ile kar karya kalmaktadrlar. Ayrca proje ynetiminde yatay iliki sz konusu olmas gerekirken lkemizde proje yneticisi olan hekimler ekip yelerine kar olarak dikey ilikiyi de (amir-komuta) direkt kullanmaktadrlar. Ancak gnmzn tm ada kalite yaklamlar dorultusunda proje yneticisinin en kaliteli ktya ulamasnda temel yaklam iyi bir takm kaptan olabilmesine baldr. Doktorlar kltrel ve geleneksel olarak iyi takm oyuncular deillerdir. Onlarn mesleklerinin doas gerei, astlar kendi takmlarn destekleseler de bireysel hastalar iin verilen sorumluluk nemlidir. Birok doktor takmdaki eit oyuncular olarak ilerinde pek az deneyim kazanrlar. Bir takmda etkili olarak almak, bir tek oyuncu olmann gerektirdiinden farkl beceriler gerektirir ve doktorlarn pek az bu becerileri elde etmeyi baarr. Olaya yukardaki tesbitler balamnda baktmzda kaliteyi temel olarak alan proje yneticisi konumunda hekimler ekipte yer alan tm yelerin bilgi, beceri ve yeteneklerini srece katlmn salayabilme becerisi gsterebilmelidirler. Ancak yukardaki yaklam benimsemeyen bir proje yneticisinin baarl olabilmesi lkemiz gerekliinde kabul grebilecek bir yaklamdr. nk, lkemizde proje yneticileri tarafndan tasarlanan salk hizmetinin teknik kalitesi izlenmemekte ve ounlukla kiileraras ilikiler (emosyonel boyut) ve fiziki mekanlar n plana kmaktadr. FONKSYONEL YNETC: Hastanelerde yaanan yada hastaneleri en karmak klan faktrlerin banda ise yukarda tanmlanmasna yer verdiimiz fonksiyonel yneticilerin abalarnn rgtlenmesi ve bu rgt yapsnn ise ada ynetim anlaynn gerektirdii ngrler ile tm igrenlerin abalarnn ayn hedefe kanalize edilmesi sorunundan kaynaklanmaktadr. ekil 3 te tanmlanan srelere geri

144

Hastane letmecilii dnersek orta lekli bir hastanede temel hizmet srelerinde karlalan fonksiyonel ynetici says genel olarak Bahekim, Bahemire, Baeczac, Badiyetisyen olmak zere 4 dr. Bu yap ekil 5 te sunulmutur. Organizasyon yapsna baktmzda ise genel olarak fonksiyonel ynetici says ise en az 10 civarndadr. zellikle burada alt izili olarak vurgulanmas gereken bu fonksiyonel yneticilerin genel olarak (zel olarak da lkemize zg bir durum olarak) bu fonksiyonel yneticilerin herhangi bir ekilde ynetim eitimi ve dolaysyla da teorik bilgi ile desteklenmi ynetim bilgi, beceri yeteneklere sahip olmalardr. Bu durum daha

Fonksiyonel Ynetici BAHEKM BAHEMRE BA DYETSYEN BA ECZACI

Proje Ekibi Hekimler (Proje Yneticisi) Hemireler (Yardmc Hemire ve Hastabakclar) Diyetisyenler Eczaclar

TEMEL SRE YNETM ekil V: Hastanelerde Temel Sre Ynetimi

145

mit ahin nceki blmlerde Nusret FEK tarafndan vurgulanan bir gerek olarak karmza kmakta ve ayn zamanda da plak gzle bile sektrn % 94 ne sahip kamu hastanelerine ynelik olarak yaynlanan Salk Bakanlnn istatistik verilerinden yararlanlarak tespit edilebilmektedir. Bu durum gelimi salk sistemlerinde ise hastanelerin fonksiyonel yneticilerinin i gerekleri arasra ynetim becerileri ile ilgili eitim koullar konulmasna neden olmaktadr. Bu nedenle szgelimi eczaclk hizmetleri ile ilgili olarak sosyal eczaclk kavram bu paralelde bir kavram olarak karmza kmaktadr. LETME GENEL YNETCL En karmak hizmet karma ve srelerine sahip iletmeler olarak hastaneler ayn zamanda arlkl olarak teknik ynnn deerlendirmesi uzmanlk gerektiren sreleri yneten orta kademe (proje ve fonksiyonel) yneticiler tarafndan ynetilen iletmelerdir. Hastanelerin bu rgtsel yap

zellikleri ayn zamanda bu iletmelerde st kademe ynetiminde kim ve / veya kimler grev almaldr? sorusunu olduka nemli bir soru
olarak gndeme getirmektedir. zellikle hastanelerde sunulan direkt hasta bakm hizmetlerinin tm srelerinde temel ynlendirici olarak yer alan hekimlerin hastane ynetimi ve kendi konumlarna ynelik yarglar bu soruyu gndeme getirmektedir. Ancak burada vurgulanmas gereken en nemli konu olduka karmak fonksiyonel ynetici karmasna sahip hastanelerin en st ynetiminde yer alacak yneticinin, kim olduu ya da kim olaca sorusundan ziyade; ynetim yaklam ve bu yaklam sergileyebilecei rgtsel yapnn ne olmas gerektii nem kazanmaktadr. Bu soru aada yantlanmaya allmtr. HASTANE YNETCL: EKP YAKLAIMI VE EKP LDERL Hastanelerde sunulan hizmetlerin temel zellii, hizmet srelerinin her mterinin beklenti ve gereksinimleri paralelinde tasarlanarak; ar ilevsel bamllk gsteren nite ve / veya niteler ile bu nitelerin eitli
146

Hastane letmecilii mesleklerdeki igrenlerinin ibirlii ile sunulmasdr. Dolaysyla herhangi bir mteriye sunulan hizmetin performans gstergelerinin ykseklii ekip yelerinin birarada igrme istek ve / veya hastaya odaklanma dzeylerine baldr. Dolaysyla ekip yeleri arasndaki ikna edici iletiim srecinin salanmas nem kazanmaktadr. Bu srecin tasarlanmas ise proje yneticileri ile fonksiyonel yneticilerin ada ynetim ngrleri dorultusunda ynetim yaklamlar sunmalarna baldr. 1970 li yllara kadar ynetim ii, denetim ynelimli bir erevede niteleniyordu. (planlama, Yneticiler, organize kendi ve almalarnn koordinasyon balca odak noktasn etme salama aamalarnn

tamamlanmasndan sonra) alma srecini denetlemek olarak saptayan bir anlaya gre yetimilerdir. Dolaysyla bavurduklar yntemler de alanlarn faaliyetlerine denetlemeyi ngryordu. Bu ynetim tarznda, baar, belirlenmi olan bir kiinin denetim (feedback) srelerini gelitirmesi eklinde somutlayor ve sonulara doas gerei talimatyd. korkudan dolay ulalyordu. Bu ynetim tarz

YNETM MODELLER
1970ler 1980 ler 1990 lar

Denetim Senin almalarn denetlemeliyim

Liderlik Sana nasl yaplacan gstereyim

ekil VI: Ynetim Modelleri

Mentrlk Senin ilerlemene nasl yardmc olabilirim

1980 li yllarda denetim ynelimli ynetim dncesinin yerine liderlik modeli almt: 1980 li yllarda kan yneticilere, etkin ynetimin teknik becerilerinin, ynetim becerilerinin ve liderlik becerilerinin bir bileimden meydana geldii retilmektedir. Bize de etkin yneticilerin, alanlarn daha yksek baar ve performans dzeylerine karabilecekleri retilmiti. Daha etkin hale gelmek isteyen bilinli yneticiler, kiiler aras becerileri gelitirme,
147

mit ahin iletiim becerileri ve mzakere yrtme yetenei zerinde duruyorlard. Liderlik modelindeki baarl yneticiler, bakalarn ikna ederek, gven ve kararllk alayarak ve bir problem zc ilevi grerek sonulara ulaabilen yneticilerdi. Mentrlk modeli ise pek ok kii tarafndan, zellikle de Senge tarafndan destekleyici ynetim modeli eklinde nitelenmektedir. Yukarda ynetim modelleri sunulmutur. lkemiz hastane iletmecilii sektrne baktmzda ise sektr % 94 orannda kar amasz kamu hastanelerinden olumakta ve rgt yaplar ise Cumhuriyetimiz kurulu yllarnda karlan kanunlarn ynlendirici hkmleri paralelinde oluturulmaktadr. lkemiz kamu hastanelerinin ynetim modelinin 1970 li yllardaki denetim yaklamna denk dt sylenebilir. Ancak denetim anlayl bu ynetim yaklamnda bile denetim ilevi istendik performansta yerine getirilememektedir. Aada arpc sonular iermesi nedeniyle bir aratrma sonucu sunulmutur. Hastanelerin genel olarak, bir iletme biiminde grlmedii aktr. Dolaysyla, zellikle kontrol teknikleri yeterince bilinmemekte ve bunlardan yararlanma oran da dk kalmaktadr. Kontrol tekniklerinin kullanlabilmesi iin verilerin yeterli ve gvenilir olmas, kaytlarn doru tutulmas ve llecek ve izlenecek faaliyetlerle ilgili olmalar gerekirken, tutulan kaytlarn daha ok standart istatistiklerin oluturulmasna yaradklar grlmektedir. Bu alardan zel ve kamu hastaneleri arasnda fark bulunmad da sylenebilir. Esasnda bu husus, aratrmada varlan en arpc ve arlkl sonutur. te yandan, hastanelerin bilimsel dolaysyla, iletmecilik ilkelerine gre ynetilmedikleri de dikkati ekmektedir. Nitekim, birbiriyle balantl sorulara verilen cevaplar arasndaki tutarszlklar da cevaplayclarn iletmecilik formasyonuna yeterince sahip olmadklarnn ve buna bal olarak iletme ile ilgili konulara vakf bulunmadklarnn bir gstergesidir.

148

Hastane letmecilii Yukarda arpc sonulara ilave olarak lkemiz niversite hastanelerinin rgt yaplar incelendiinde ise daha da arpc sonular ortaya kmaktadr. lkemiz niversite hastanelerinin rgtsel yaplar tm bilimsel ynetim ngrleri dnda anlalmas g ve g olduu kadar da en zor bulmacay zmekten daha karmak bir yapdadr. Burada vurgulanabilecek en arpc sonu; olduka yksek puanlarla iletme fakltelerine renci alan bu niversitelerimizin bir taraftan tm ada iletmecilik ve yneticilik bilgi birikimi ve yaklamlarn rencilerine ders olarak aktarrken dier taraftan da kendi ynetimlerindeki hastaneleri 1970 lerin ynetim anlaylarnn gerisinde bir ynetim anlay ile ynetilmelerine nasl tahamml gsterebildikleridir. SONU: Gnmzn en karmak iletmeleri konumundaki hastanelerde sunulan hizmetler, bir yandan tm ada toplumlarca bireylerine doutan elde edilen bir hak olmas yannda dier yandan da o lkenin gelimilik ve kalknma dzeyinin tanmlanmasnda da kullanlan bir lt konumundadr. Bu ngr dorultusunda geriye dnp lkemiz hastane iletmecilii sektrne baktmzda ise aadaki tablo ile karlalmaktadr. lkemizde hastane iletmecilii sektr Cumhuriyetimiz kuruluunda karlan yasal mevzuat paralelinde organize edilip ynetilen kamu hastanelerden olumakta ve bu hastanelerde ise her platformda dile getirilen kalite ve verimlilik sorunlar dile getirilmektedir. lkemiz kamu hastaneleri bir yandan mterileri konumundaki hastalarna sunulan hizmeti deerlendirme konusundaki glklerini dier yandan da objektif kriterlerle belirlenmi performanslarn deerlendirebilecei bir yap olmamas nedeniyle de ifa kaplar gelmektedirler. Yukarda yer verdiimiz en arpc iki tespitin (ki bu tespitler oaltlabilir) merceinde aadaki soru gndeme gelmektedir. yerine zulm kaplar konumuna

149

mit ahin Hastaneleri kimin ynettiimi nemli? Hastanelerin rgt Yaplar ve Ynetim Anlaylar m? Bu iki sorudan hangisinin sorulmas gerektii ise tedavi iin nem kazanmaktadr. Bu balamda 1.sorunun sorulmas yanl tehis, 2.sorunun sorulmas ise hastann tedavisi iin nemli bir adm olacaktr. Bu sorunun yant ise lkemizde 1990 l yllarla birlikte tartlmas moda olan ISO 9000 KGS 4.1. Ynetim Sorumluluu ve Toplam Kalite yaklam (Toplam Ynetim Kalitesi) nn ngrd ve daha nceki blmde ortaya koymaya altmz ekip yaklam ve mentrlk ynetim modeli ile yantlanabilir.

150

Hastane letmecilii

KAYNAKA
AKTN,Hale :Toplam Kalite Ynetimine Geite DEMNG Felsefesinin rdelenmesi, Modern Hastane Ynetimi, C. 2, S. 8, Kasm-1998 ALDEMR, Ceyhan :rgtsel Etkinlik, Verimlilik Dergisi, C. 12, S.4, 1993. ALPUGAN, Oktay :Hastane Ynetimim ve Ekonomik lkeler, Ege ni. l. Fak. Derg., Y: 1, S. 1-2, Ekim-1981. ALPUGAN, Oktay :Hastanelerde Verimlilik Sorunu, I.Verimlilik Kongresi, Ankara: MPM. Yayn No: 454. ATE,Metin :Salk rgtlenmesinde Ynetimin Merkezcilik Derecesi Asndan Trkiyedeki Durum, Modern Hastane Ynetimi, C. 2, S. 4, Mays-1998. AYTMUR,Seluk :Kalite Sistem Dkmantasyonu, Ankara: Kalder Yayn No: 14, 1997. BA, . Melih ve ARTAR, Ayhan :letmelerde :Verimlilik Denetimim: lme ve Deerlendirme Modelleri, Ankara: MPM Yayn No: 435, 1991. BAYRAK,Ece :Klinik 1998.
151

Laboratuvarlarda

Kalite,

Modern

Hastane Ynetimi Dergisi, C. 2, S. 7, Ekim-

mit ahin BERBEROLU, Gne :rgt Kltr ve Ynetsel Etkinlie Katks, Anadolu niversitesi ..B.F. Derg., C. VIII, S, 1-2, 1990. BLALOLU,Eri :Kurum rnekleri: Ankara niversitesi Tp

Fakltesi, Toplum ve Hekim, C. 10, S. 69-70, S. 75, 1995. BOZDEMR, Nafiz ve SAAT, Esra : Aile Hekimlii Ders Notlar, Adana: ukurova niversitesi Tp Fakltesi, Yayn No: 33, 1997, S.10 BOZKURT, Rdvan :Hizmet Endstrilerinde Kalite, Verimlilik

Dergisi, Toplam Kalite zel Say, 1995. BOZKURT, Rdvan ve ODAMAN,Aynur :ISO 9000 Kalite Gvence Sistemleri, Ankara: MPM Yayn No: 549, 1997. CALDWELL,Chip :Salk Kurulularnda Stratejik Ynetim (ev. Osman AKINHAY), stanbul: Sistem Yaynclk No: 184, 1998. CEMALCILAR, lhan ve di. :letmecilik Bilgisi, Eskiehir: itme zrl ocuklar Eitim ve Aratrma Vakf Yayn No: 3, 1993.

152

Hastane letmecilii ATALCA,Hasan :Trkiyedeki zel Ve Kamu Hastanelerinde statistik Kullanmna likin Karlatrmal Bir Aratrma, Modern Hastane Ynetimi Dergisi, C. 2, S. 4, Mays-1998. ORUH, Mithat (Ed.) :Salk Sektrnde Toplam Kalite

Ynetiminin Yeri, Ankara: Haberal Eitim Vakf Yayn, 1995. ORUH, Mithat (Ed.) :Salk Hizmetlerinde Toplam Kalite Ynetimi ve Performans lm, Ankara: Haberal Eitim Vakf Yayn, 1997. ORUH, Mithat (Ed.) :1.Basamak Salk Hizmetlerinde Toplam Kalite Ynetimi, Ankara: Haberal Eitim Vakf Yayn, 1996. ORUH, Mithat (Ed.) :Salk 1998. ORUH, Mithat :Toplam Kalite Ynetimine Nasl Geilebilir, Modern Hastane Ynetimi Dergisi, S. 3, Kasm-1997. ORUH, Mithat :1.Basamak Salk Hizmetlerinde Kalite Ynetiminde Devaml Kalite

yiletirme, Ankara: Haberal Eitim Vakf Yayn,

Ynetimi inde; a.y. (der.), 1.Basamak Salk Hizmetlerinde TKY i Sempozyumu, Ankara, 1996. ALOLU, Ersen; DNER,
153

mit ahin Tevfik ve AHN, smet :Yat Sresine ve Varyansna Etki Eden Faktrlerin Kontrol Edilebilirlii , Hacettepe Salk daresi Dergisi, C. III, S. 1, 1995. DONABEDIAN, Avadenis :Kalite Gvencesi, Hacettepe Salk daresi Dergisi , C.1, S.1, K-1992. DONABEDIAN, Avadis :Bakm Kalitesi ve Maliyeti Konularnda Mesleki Sorumluluk, Hacettepe niversitesi Salk daresi Derg. , C. 2, 1993. EREFE,nci :Salk Hizmetlerinde Standart ve Kalitenin nemi, inde: a.y. (der.), Kalite Maliyet ve Hemirelik Sempozyumu, zmir: 1994 ERSOY, Korkut ve KAVUNCUBAI, ahin :Hastane Ynetimi ve Halkla likiler, Amme daresi Dergisi, C. V, S. 2 Haziran, 1971. HARDSON T.W. ve dierleri :Mkemmele Ulamann Yollar, stanbul: pek Kat San. ve Tic. A.. Yayn, 1997. HASSAN,William E. :Hastane Eczacl, (ev. BYKBNGL,

Erdem ve Di.), Ankara: Ankara niversitesi Basmevi, 1985. KALKAY, M. Nuri :ada Hekimliin Sorunlar, stanbul: Tbbi Kitaplar Datm Servisi, 1981. KARAGZ,rfan :Tbbi Teknoloji Ynetimi, Ankara: Haberal Eitim Vakf Yayn, 1998.
154

Hastane letmecilii KARAHAN,mer :Hastanelerde Finans ve Kontrat Ynetimi, Modern Hastane Ynetimi, S. 3, Kasm-1997 KAVRAKOLU,brahim :Deiim ve Yaratclk, Ankara: Kalder

Rekabeti Ynetim Dizisi No: 4, 1997. KAVRAKOLU,brahim :Kalite, Ankara: Kalder Rekabeti Ynetim Dizisi No: 1, 1996. KAVRAKOLU,brahim ve BALKIR,Melike :ISO 9000 Deneyimi, Ankara: Kalder Yayn No: 11, 1996. KAVUNCUBAI, ahin ve Ersoy, KORKUT :Hastanelerde Teknik Verimlilik lm, Amme daresi Dergisi, C. 28, S. 3, Eyll-1995. KAYA, Sdka :Hastanelerde rgtsel atmann Nedenleri, Hacettepe niversitesi Salk daresi Dergisi, C. 1, S. 1, K-1992.

KAYA, Sdka ve AKGN,Ahmet :Hacettepe niversitesi Uygulama Hastanesinde Personel Devri, Hacettepe Salk daresi Dergisi, C. 1, S. 1, 1992

155

mit ahin KISAER, Hlya :Hastanelerde Maliyet-Etkinlik ve Performans Analizi, inde: 1.Verimlilik Kongresi, Ankara: MPM Yayn No: 454, 1991. KYMR, Blent : Hastane Ynetiminde Toplam Kalite Modeli Salk Ynetiminde Toplam Kalite yiletirme Sempozyumu-Bildiriler, Ed. Mithat ORUH, Ankara: Haberal Eitim Vakf Yayn, 1997, s.178 KOEL, Tamer :letme Yneticilii, 4. B., stanbul: Beta Basm Yaym Datm A.., 1993. KOEL, Tamer :letme Yneticilii, stanbul: stanbul

niversitesi Yayn No: 2998, 1982, S.180-187 MENDERES, Mnevver :Hastanelerde Maliyet Muhasebesi ve Mali Analiz, Eskiehir: A.. Yayn No: 812, A..F. Yayn No: 42, Ekim-1994. MENDERES, Mnevver :Salk 1992. Kurumlarnda Muhasebenin nemi,

Hacettepe Salk daresi Dergisi, C. 1, S. 1,

MENDERES, Mnevver ve ERSOY, Korkut :Genel Sistem Kuram ve Salk Salk Sistemi, daresi Hacettepe niversitesi

Dergisi, C. 11. 1993.

156

Hastane letmecilii MERGEN,Erhan :Toplam Kalite Ynetimi, Eskiehir Anadolu niversitesi 1993. KALKAY,Nuri :ada Hekimliin Sorunlar, stanbul: Tbbi Kitaplar Datm Servisi, S. 93, 1981. ODACIOLU,Yaar ve AHN,mit :Hastane letmeciliinde Kalite Kavram, TKY ve ISO-EN-TSE 9001 KGS Balamlarnda Halkla likilerin nemi, Medikal Teknik, S. 142, Mays-1998 ODABAI,Yavuz :Salk Hizmetleri Pazarlamas, Eskiehir: Anadolu niversitesi Yayn No: 799, S. 28, 1994. NDER,Murat :Toplam Kalite Ynetimi, Trk dare Dergisi, S.416, Eyll-1997. ZALP, Sinan :Hastanelerde Kalite Salama Sistemleri, Eskiehir: Anadolu niversitesi Sosyal Bilimler Enstits, Hastane ve Salk Kurumlar Ynetimi, Ders Notlar, 1996. ZGEN, Hacer :Salk Bakm Hizmetlerinde Kalite Nedir? Hasta Tatmin Boyutuyla lgili Bir Deerlendirme, Toplum ve Hekim Dergisi, C. 10, S. 69-70, Eyll-Aralk, 1995. ..B.F. Dergisi, C. XI, 3.1-2,

157

mit ahin ZKUL,A. Ekrem :Salk Sistemleri Planlama ve Kontrol, Eskiehir: A.. Yayn No: 819: A..F. Yayn No: 429, Ekim 1994. PEKRCOLU,Nurettin :Toplam 1995. SALGAR,Krat ve SUR,Haydar :Hastane Acil Birimleri rgtlenmesinde Dikkat Edilmesi Gerekenler, Modern Hastane Ynetimi Dergisi, C. 2, S. 7, Ekim-1998. SNMEZ,Ik :Aklc la Kullanm Salkta Strateji Kalite Ynetimi ve Katlmclk, Verimlilik Dergisi, Toplam Kalite zel Say,

(1997/13), S.11. SRC,Aysel NLOLU,lhami ve AHN,mit :Hastane letmeciliinde Eczane Hizmetlerinin nemi, Medikal Teknik, S. 144, Temmuz1998. AHN ,mit :Hastane Ynnden letmeciliinde Halkla likilerin Verimlilik nemi ve

Osmangazi niversitesi Eitim, Uygulama ve Aratrma Hastanesinin rgt Yaps inde Halkla likilerin Yeri; (Yaynlanmam Yksek Lisans Tezi) Eskiehir: Anadolu niversitesi Sosyal Bilimler Enstits, S. 5, 1998.

158

Hastane letmecilii AHN ,mit :lkemiz Hastanelerinde Kalite Ynetimi Niin nemli?, Modern Hastane Ynetimi, C. 2, S. 8, Kasm-1998. AHN ,mit :Hastane letmeciliinde rgtsel Performans Gstergelerini Arttrc Bir Uygulama Olarak Halkla likilerin nemi, Medikal Teknik, S. 139, ubat-1998. SEM,Hikmet :Hastane S.23-24 SEM,Hikmet :Hastane S.18, 1995. SEM,Hikmet :Hastanelerde Halkla likiler, Eskiehir: Ynetimi ve Organizasyonu, Ynetimi ve Organizasyonu,

stanbul: letme Fakltesi Yayn No: 252, 1991,

Eskiehir: Anadolu niversitesi Yayn No: 130,

Anadolu niversitesi Yayn No: 765, 1994 SEM,Hikmet :Hastane Trkiyede Fakltesi Ynetimi ve Organizasyonu. Organizasyonu letme ktisadi

Hastanelerin No: 252:

in Bir Model nerisi, stanbul: letme Yayn Enstits Yayn No: 145, 1991. SEM,Hikmet :Hastanelerde Verimlilik Arttrma Yntemleri ( lmne Dayal Kadrolama), Verimlilik Dergisi, C. 17, S. 1,1988.

159

mit ahin SEM,Hikmet :Hastanelerde Verimlilik Ykseltici Uygulamalar: Edeer Anadolu Ucuz la Uygulamas, ktisadi Eskiehir ve dari niversitesi

Bilimler Fakltesi Dergisi, C. IX, S. 1-2, 1991. SEM,Hikmet :Hastane 1995 SEM,Hikmet ve BERBEROLU, Gne :Ynetim ve Organizasyonda Rol Kavram, Eskiehir Anadolu niversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakltesi Dergisi, C. V, S. 2, 1987. SEM,Hikmet ve PEKELMAN, Talat :Hastanelerde Verimlilik Ykseltici Uygulamalar: Biyomedikal Mhendislik Hizmetleri, inde: Hikmet SEM (der.), Hastane letmecilii (Seme Yazlar), Eskiehir: A.. Yayn No: 845, A..F. Yayn No: 449, 1985. SIMPSON Jenny, :Doktorlar ve Ynetim Sknt Nedeni? Toplum ve Hekim, C.12, S.80, Temmuz-Austos 1997, S.68-69 SMTH,Brian Abel :Genel Salk Sigortal Uluslararas Deneyiminden karlan Dersler, Hacettepe Salk daresi Dergisi, C. 2, S. 11, 1993 Ken BLANCHARD, J.P. CARLOS, A. RONDOLPH, Yetki devri, ev. Glmser DOKUTAN, Epsilon Yaynclk Hiz. Tic. San. Ltd. ti., 1996
160

letmecilii

(Seme

Yazlar),

Eskiehir: Anadolu niversitesi Yayn No: 845,

Hastane letmecilii ............................ Hastanelerde Standartlar Oluturmann Hastaneler, Salk Personeli ve Kullanc Olan Akreditasyon 1998 TSE Kalite Gvence Ynetimi: Eitim Kitab, Ankara: 1995 Belgelerle ISO 9000 :Atilla BARIAIK (der.) Eskiehir: Bilim Teknik Yaynevi, 1995. Yatakl Tedavi Kurumlar letme Ynetmelii, Ankara: SSYB Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl Yayn No: 499,1983. 1.Ulusal Salk Kurulular ve Hastane Ynetimi Sempozyumu, zmir: Dokuz Eyll niversitesi Rektrlk Matbaas, 1995 Kamu Salk Kurumlarnn letme Sorunlar, alma Gruplar Raporlar, Ankara: SB Yaynlar, 1992. Ulusal Salk Politikas, Ankara: SB. Salk Proje Genel Koordinatrl Yaynlar, 1993. Yatakl Tedavi Kurumlar statistik Yll-1994, Ankara: 5. B. Yayn No: 566, 1995. Yatakl Tedavi Kurumlar statistik Yll-1995, Ankara: SB Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl Yayn No: 580, 1996. Kurumunun Hastalar Asndan Yararlar-Forum, Olumlu ve Olumsuz Yanlar le lkemizde Bir Modern Hastane Ynetimi, C. 2, S. 8, Kasm-

ZM ORTAINIZ
161

mit ahin

SALIK KURUMLARI N GNLK VE/VEYA HAFTALIK ETMLER SALIK KURUMLARI N ISO 9001.2000 KALTE YNETM DANIMANLIK HZMETLER

SSTEMLER

20 Yzylda 4 byme sektr srasyla yledir.Hkmet,salk,eitim ve bo zamanlar.Bunlarn hepsi de gelimi bir ekonominin hatta en kapitalist olannn bile ,yarsndan fazlasn olutururlar.Bunlar ,serbest piyasada deildirler,ekonomistlerin arz ve talep kurallarna gre ilemezler,kendilerine zg fiyat duyarllklar yoktur.Bunlar gelecek on ylda mutlaka ok byk deiiklere urayacaklardr.(DRUCKER,1999) SALIK KURUMLARI N GNLK VE/VEYA HAFTALIK ETMLER ISO 9001.2000 KALTE YNETM SSTEM TEMEL ETM: 3 gnlk ve toplam 24 saatten oluan bu eitim paketi ile ISO 9001.2000 Kalite Ynetim sistemi almalarn yrtecek 30 kiilik gruba standardn hastanelere nasl uyarlanaca konusunda bilgi ve benzer kurumlardaki uygulama tecrbeleri rnek dokmanlarla desteklenerek anlatlacaktr.Ayrca bu eitimi alan kuruma 6 ay sre ile Internet a zerinden cretsiz online danmanlk hizmeti cretsiz olarak verilecektir. Eitim bedeli:3.000.000.000 +KDV ISO 9001.1994 VERSYONUNDAN ISO 9001.2000 KALTE YNETM SSTEMNE GE ETM: 3 gnlk ve toplam 24 saatten oluan bu eitim ile 1994 versiyonuna sahip hastanenin sistemini ISO 9001.2000 KALTE YNETM SSTEMNE adapte edebilmesi iin neler yapmas gerekecei sorusu yantlanacaktr.Kurum tarafndan belirlenen mekanda ve yine kurum ynetimi tarafndan belirlenecek 30 kiilik personel grubuna inter aktif eitim yntemi ile sunulacaktr.! Gn teorik ve iki gn 1994 versiyonu yapsnn analizi ve 2000 versiyonuna nasl geilecek sorusuna cevap verecek pratik uygulamalar anlatlacaktr.Ayrca bu eitimi alan kuruma 6 ay sre ile Internet a zerinden cretsiz online danmanlk hizmeti cretsiz olarak verilecektir. ETM BEDEL:3.000.000.000 +KDV DER ETM PRORAMLARININ BALIK VE SRELER: SALIK KURULULARINDA ENDSTR PSKOLOJS (PROPLEM ZME,ATIMA YNETM,HASTA VE YAKINLARI LE LETM,PERSONEL ARASI LETM,TAKIM ALIMASI,LDERLK) ISO 9001:2000 KALTE YNETM SSTEM KURULU KALTE TETKK ETM (2 GN 16 SAAT)
162

Hastane letmecilii Bu eitimlerin gnlk bedeli 1.250.000.000 TLdir SALIK KURUMLARI YNETM:KALTE VE ISO 9000 CD'S YAZARIN HASTANE YNETM VE KALTE KONULARINDA ETL DERGGAZETELERDE YAYINLANMI,MAKALELLER, ETL SEMPOZYUMDA SUNULMU BLDRLER ISO 9000 LETM PROPLEM ZME KURULU KALTE TETKK GB KONULARDA HAZIRLANMI 10 ADET POWER PONT SUNUSU NA YER VERLMTR BU CD DE YER ALAN BLG VE RNEKLERLE LE HERHANG BR SALIK KURUMU OK RAHAT BR EKLDE 1994 VERSYONUNDAN 2000 VERSYONUNA GE YAPABLR VEYA 1994 VERSYONUNA SAHP DEL SE DREKT 2000 VERSYONUNA UYGUN BR KALTE YNETM SSTEMN KURABLR rnek kalite el kitab,rnek prosedrler,TALMATLAR, AKI EMALARI,PROSES LKLER EMASI,PROSES PERFORMANS GSTERGE TAKP FORM VE RAPORLARI CD:FYATI:60.000.000+KDV SALIK KURUMLARI N ISO 9001.2000 KALTE YNETM SSTEMLER DANIMANLIK HZMETLER : SALIK SEKTRNDE GEREK 1994 VERSYONU GEREKSEDE 2000 VERSYONU KURULU DENEYMNE SAHP UZMANLARIMIZ LE ETT , ISO 9001:2000 KALTE YNETM SSTEMNN ETKN KURULUMU N EN GVENLR DANIMANLIK HZMETLERN SUNMAK MSYONU LE SZLERE MERHABA DEMEKTEDR.GARANTMZ REFARANS LSTEMZDE SUNULAN KURUMLARDIR. ETCLER . M T A H N (Seminer Koordinatr ve Eitimcisi) 1965 ylnda Samsun KAVAK da dodu. lk orta ve lise eitimini ayn ile bal Havza ilesinde tamamlad. 1983 ylnda Hacettepe niversitesi Salk daresi Yksekokuluna kayt yaptrarak 1987 ylnda mezun oldu.1997 ylnda Anadolu niversitesi Hastane Ve Salk Kurulular Ynetimi Yksek Lisans Programn tamamlad. Osmangazi niversitesi:Hastane Mdr Yardmcs (1997-1998),Bte Plan Ve dari ler Mdrl (1998-2000),Kalite Blm Sorumlusu (1997-1999).Hastane ISO 9001:1994 Belgesini alan ikinci niversite ve 3.kamu hastanesi olmutur. Eskiehir Doumevi Hastanesi: ISO 9001:2000 Danmanl ( Ekim 1999 Mart 2000),Hastane lkemizde bu belgeyi alan 2. salk Bakanl Hastanesi olmutur. SSK Tavanl ve zmit Blge Hastaneleri: (Mays 2002-haziran 2003 ) ISO 9001:2000 Kalite Ynetim Sistemi danmanl.SSK Tavanl Hastanesi TSE dndaki belgelendirme kurulularndan belge alabilen ilk kamu kurumu ve ilk kamu hastanesi olmutur Eskiehir Devlet Hastanesi: (Mays 2002) ISO 9001:2000 Kalite Ynetim Sistemi danmanl Ktahya Devlet Hastanesi,Ktahya Salk Mdrl Ve Tavanl Devlet Hastaneleri: (Temmuz 2002- ) ISO 9001:2000 Kalite Ynetim Sistemi danmanl REM Kurulu ve Ynetimi ( Austos 2000-Ekim 2002 ): REMN al iin gerekli olan tbbi ve dier ekipmann satn alnmas, ,ileyi sisteminin oluturulmas,i aklar ve grev tanmlarnn oluturularak, yazl hale
163

mit ahin getirilmesi,tm personelin seimi ve eitimlerinin salanmas.remin ISO 9001 Kalite Ynetim Sisteminin Kurulmas.REMN ynetim kuruluna kar temsili. Hastane letmeciliinde Kalite ve Hastane letmecilii-1 isimli yaynlanm kitaplar ile Hastanelerde ISO 9001:2000 Kalit6e Ynetim Sistemi:rnek Kek ve dkmanlar,Hastane letmecilii-2 konulu yayna hazr kitaplar vardr.Ayrca,imdiye dein hastane ynetimi ve kalite konularnda 100 kadar eitli dergi ve kongrede yaynlanm almas bulunmaktadr. eitli Kamu- zel salk kurum ve niversitelerinde verilmi 200 saatin zerinde kalite eitimleri vermitir. REFERANSLARIMIZ: Eskiehir Doumevi Hastanesi: ISO 9001:2000 Danmanl ( Ekim 1999 Mart 2000),Hastane lkemizde bu belgeyi alan 2. salk Bakanl Hastanesi olmutur. SSK Tavanl Hastanesi zmit Blge Hastanesi Eskiehir Devlet Hastanesi Ktahya Devlet Hastanesi Ktahya Salk Mdrl Tavanl Devlet Hastanesi REM Kurulu ve Ynetimi Bavuru in:Ett Usahin1965@hotmail.com. 05337340307 -0222 2192880

164