PROTOCOLO DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA

DEFINICIN: Conjunto de medidas para restaurar la ventilacin y circulacin interrumpidas en forma brusca o inesperada. Se distinguen dos niveles: soporte vital bsico y soporte vital cardiaco avanzado. En el soporte vital bsico se emplean mtodos que no requieren tecnologa especial: apertura de vas areas, ventilacin boca a boca, masaje cardaco y ltimamente se tiende a incluir el desfibrilador. El soporte vital cardaco avanzado debe ser la continuacin del soporte vital bsico. En este caso se emplean desfibrilador, canulacin venosa, intubacin orotraqueal, ventilacin mecnica y frmacos. Antes de iniciar las maniobras de resucitacin cardiopulmonar conviene asegurarse de que se trata realmente de un paro cardiorrespiratorio, que han transcurrido menos da 10 min, que la vctima no tiene un pronstico inmediato fatal y que no existe negativa previa por parte de la vctima o sus familiares a que se practiquen dichas maniobras. Ante la duda se deben practicar siempre. Es importante conocer cuanto antes el diagnstico y pronstico de la causa del paro cardiorrespiratorio para tratarla y decidir si se deben continuar las maniobras. El objetivo fundamental es asegurar un gasto cardiaco y una oxigenacin mnimos del SNC y del miocardio, que mejoren el resultado inmediato de la RCP y el pronstico neurolgico del paciente. xito por precoz reconocimiento y atencin por equipos organizados supera el 50% de sobrevida. Slo un 20% de los pacientes que recuperan un ritmo cardaco efectivo tras la resucitacin cardiopulmonar son dados de alta del hospital sin secuelas neurolgicas. ETIOLOGAS: Se encontraron 26 estudios observacionales que reportaron: - Sndrome de muerte sbita: (39%) - Trauma (18%) - Enfermedades crnicas (7%) - Neumona (4%) INCIDENCIA: Se encontr 12 estudios observaciones (3 prospectivos, 9 retrospectivos) que reportaron la incidencia de PCR. Dos de ellos reportaron la incidencia en nios y adultos y 10 slo en nios.
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La incidencia en la poblacin general fue de 2.2 a 5.7/100 000 personas por ao. La Incidencia en nios fue de 6.9-18.0/100 000 nios por ao. Un estudio prospectivo (300 nios) encontr que 50% de PCR ocurren fuera del hospital en menores de 12 meses, y cerca de dos tercios ocurren en nios debajo de 18 meses. CRITERIOS Y SECUENCIA DE DIAGNSTICO: El paro cardiorrespiratorio va precedido por signos: SIGNOS RESPIRATORIOS: - Taquipnea - Retraccin pared torcica - Disminucin expansin torcica - Disminucin ruidos respiratorios

SIGNOS CARDIOCIRCULATORIOS: - Taquibradicardia - Pulsos dbiles - Hipotensin - Sudoracin

COMPROMISO CONCIENCIA HIPOTONA CIANOSIS EVALUACIN CLNICA Ausencia de pulso palpable y respiracin (apnea) Piel plida, sudorosa y fra, a veces ciantica (labios y uas) Prdida de conocimiento Pupilas dilatadas parcialmente. A los 2 3 minutos, la dilatacin es total y no reaccionan a la luz. Cianosis o palidez extrema Si hay dudas, asumir que PCR y dar medidas de RCP. CRITERIOS Y SECUENCIA D TRATAMIENTO Inicio del RCP Se har lo ms pronto posible, sin tener en cuenta que el grado de resucitacin bajo (los signos inmediatos de muerte cerebral pueden ser poco fiables),

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No inicio de RCP La decisin de no reanimar debe ser adoptada por el equipo mdico responsable de la atencin al paciente, tras valorar una serie de factores como son el pronstico de la enfermedad de base, la edad, la calidad de vida previa y la opinin del paciente y sus familiares, a los que se debe aclarar que dicha decisin no supone, en ningn caso, reducir el esfuerzo teraputico sobre la enfermedad de base. Terminacin del RCP La decisin de terminar las maniobras de reanimacin, es equivalente a la determinacin de muerte y debe ser realizada por un mdico. Ello implica que los "no mdicos" deben continuar con la RCP hasta los lmites de su resistencia fsica o hasta transferir los cuidados a otras personas ms calificadas. Los mdicos deben terminar el RCP cuando: 1. Se comprueba la indicacin errnea de RCP, por falso diagnstico de PCR. 2. Se comprueba la presencia de actividad cardiaca elctrica intrnseca acompaada de presencia de pulso. 3. Transcurren ms de 15 min de RCP y persiste la ausencia de actividad elctrica cardiaca (asistolia). Esto supone que no se debe abandonar la RCP mientras el paciente presente actividad elctrica cardaca. 4. Cuando se produce fatiga extrema del reanimador, sin esperanza de ayuda o colaboracin inmediata. 5. Se transfiere al cuidado de personal especficamente entrenado, personal de UCI. TRATAMIENTO Secuencia de la RCP (Basic Life Support) 1) Realizar un diagnstico de conciencia. 2) Activar el Sistema de Emergencias Mdicas (SEM). 3) Abrirla va area 4) Realizar un diagnstico de paro respiratorio: Miro - Escucho - Siento (MES). 5) Realizar 2 insuflaciones (B) 6) Realizar un diagnstico de paro cardiorespiratorio: tomar el pulso carotideo. 7) Realizar compresiones torcicas externas (C) 1) Diagnstico de Conciencia, estimularla auditivamente y tctilmente suavemente (Hablar, acariciar, pellizcar), no debe mover ni sacudir Innecesariamente a la victima si se sospecha de lesin de la mdula espinal, pues puede agravar el dao. Si la vctima no responde. Se la acomoda en la posicin decbito dorsal
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2) Activar el SEM: Se buscar una persona que se comunique con el Sistema de Emergencias Mdicas proporcionndole el nmero telefnico local. 3) Abrir la Va Area (A). Tcnica: Tomando a la vctima con una mano en la frente y 2 dedos d la otra mano en el mentn, se llevar la cabeza hacia atrs, hacia una posicin neutral. El cuello se extiende ligeramente asegurndose de quo o montn y o lbulo do la oreja so encuentran en una lnea vertical. 4) Diagnstico do paro respiratorio: Tcnica del MES (miro - escucho - siento). Con la cabeza en extensin, se acerca la mejilla del auxiliador a la boca y nariz de la vctima. A continuacin se Mira si se expande el trax, se Escucha si existen ruidos respiratorios y se Siente la respiracin de la vctima en la mejilla del rescatador. No se debe mover a la vctima en lo absoluto si se sospecha de traumatismo. 5) Respiracin artificial: Si se puede obtener una mascarilla con una vlvula de una va u otra barrera de control de infecciones, pero no se puede diferir el procedimiento mientras se ubica es dispositivo. Primero inspirar profundamente, si la vctima es un lactante menor de 1 ao, aplicar la boca sobre la nariz y boca del paciente, creando un sello. Si la vctima es un lactante grande o un nio (1 a 8 aos), crear un sello boca a boca y oprimir ligeramente la nariz de la vctima con el pulgar y el ndice de la mano que mantiene la cabeza reclinada. Administrar 2 insuflaciones boca a boca (B) lentas (1-1.5 sgs por respiracin), con una pausa despus de la primera para tomar aliento. Una pausa para tomar aliento maximiza el contenido de oxigeno y minimiza la concentracin de dixido de carbono de las respiraciones administradas. Si el reanimador no toma esta precaucin, la respiracin artificial ser baja en oxigeno y alta en dixido de carbono. 6) Diagnstico de paro cardiorespiratorio. Tcnica: Se lomar el pulso de la vctima en el cuello sobre la arteria cartida. En caso de que la vctima sea un lactante, el pulso se encontrar apoyando los dedos ndice y mayor del auxiliador en el pliegue del codo de la vctima, flexionndole el antebrazo hacia adentro.
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7) Compresiones Torcicas Externas (C). Tcnica: EN RN: Englobar el trax con ambas manos y la presin en el esternn se ejerce con los pulgares (Tcnica de Todres y Roger)
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EN LACTANTES: La zona de compresin es la mitad inferior del esternn. Se deprime el esternn con el ndice y pulgar derecho. Comprima el esternn aproximadamente un travs de dedo por debajo del nivel de las tetillas. Evite comprimir el apndice xifoides, que es el segmento inferior del esternn, porque puede lesionar el hgado, el estmago y el bazo. La palma de la otra mano sirve como soporte posterior. Con dos o tres dedos, comprima el esternn aproximadamente de un tercio a la mitad de la profundidad del trax. Esto corresponde a una profundidad de alrededor de 12 a 24 mm, aunque estas medidas no son precisas.

La frecuencia de compresin debe ser por lo menos de 100 veces por minuto. La compresin debe ser coordinada con la ventilacin en una relacin de 5a1. Con las pausas para la ventilacin. El nmero de compresiones en realidad ser de no menos de 80 por minuto.

Al final de cada compresin, libere la presin sin retirar los dedos del trax. Permita que el esternn regrese brevemente a su posicin normal. Se debe lograr un ritmo uniforme compresin-relajacin, sin movimientos bruscos, con igual tiempo de compresin que de relajacin.

Active el SMU despus de haber practicado alrededor de un minuto de RCP (20 CICLOS). Si la vctima reanuda una respiracin efectiva, colquela en posicin de recuperacin.

COMPRESIN TORCICA EN EL NIO: Todo paciente mayor de un ao y hasta los 8 aos es considerado nios para fines de RB. Si el nio es grande de tamao o mayor de 8 aos la compresin torcica debe ser similar a la de los adultos: 1. Con una mano mantenga la posicin de la cabeza, de modo que sea posible ventilar a la vctima sin reubicar la cabeza. 2. con dos dedos de la otra mano, siga el borde inferior de la caja torcica da la vctima, del lado del trax ms prximo al reanimador, hasta la escotadura en la que se encuentran el esternn y las costillas. 3. Observe dnde est la escotadura y evite comprimir sobre ella y sobre el apndice xifoides. 4. Coloque el taln de la mano sobre la mitad inferior del esternn (entre la lnea inter mamaria y la escotadura), evitando el apndice xifoides. El eje longitudinal del taln coincide con el eje longitudinal del esternn. 5. Comprima el trax hasta aproximadamente de un tercio a la mitad de su - profundidad total. Esto corresponde a alrededor 12-24 mm, aunque estas medidas no son precisas.
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La frecuencia de compresin es de 100 veces por minuto. La compresin torcica se debe coordinar con la ventilacin con una relacin compresin: ventilacin de 5 a 1. Con las pausas para la ventilacin, el nmero de compresiones en realidad ser de aproximadamente 80 por minuto. 6. Las compresiones deben ser suaves. Mantenga los dedos separados de las costillas mientras el taln de la mano permanece sobre el esternn. Permite que el trax regrese a la posicin de reposo despus de cada compresin, pero no separe la mano del trax. La compresin y la relajacin deben tener aproximadamente la misma duracin. 7. Active el sistema SMU despus de haber practicado alrededor de un minuto de RCP (20 ciclos). 8. Si la victima reanuda la respiracin efectiva, coloquis en posicin de recuperacin. COORDINACIN DE COMPRESIONES Y LA RESPIRACIN ARTIFICIAL Las compresiones torcicas siempre se deben acompaar de respiracin artificial. Al final de la quinta compresin, se debe efectuar una pausa da 1-1.5 para permitir una ventilacin. En lactantes y nios, la relacin compresin: ventilacin 5:1 se emplea tanto cuando la reanimacin est a cargo de una persona como cuando la efectan dos. La tcnica de dos reanimadores deben ser aplicada slo por trabajadores de la salud. Se debe reevaluar al lactante y al nio despus de 20 ciclos compresivos y ventilaciones alrededor de 1min, aunque esto no es preciso) y despus a intervalos de unos pocos minutos, para detectar cualquier signo de reaparicin de la respiracin espontnea o del pulso.

Un slo reanimador puede tener dificultades para coordinar estas compresiones rpidas con la ventilacin. Por lo tanto, durante la compresin torcica del lactante y entre las respiraciones, la permeabilidad de la va area se mantiene inclinando la cabeza con la mano que no practica las compresiones. Mantener la cabeza hacia atrs de esta manera puede reducir el tiempo requerido para efectuar la ventilacin, lo. que permite realizar un nmero adecuado de compresiones y ventilaciones por minuto. La ventilacin es adecuada si se observa expansin torcica efectiva con cada respiracin que administra en la reanimador. Si el trax no se expande, la man que se practica la compresin torcica debe elevar el mentn para permeabilizar la va area mientras se practica la ventilacin. La mano regresa a la posicin de compresin despus de la ventilacin.

En los nios, la inclinacin de la cabeza sola suele ser inadecuada para mantener la permeabilidad de la va area. Tpicamente, se requieren ambas manos para realizar la maniobra inclinacin de la cabeza-elevacin del mentn
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Con cada ventilacin. El tiempo necesario para colocar las manos para cada respiracin, localizar los sitios anatmicos y volver a colocar las manos en la posicin de compresin torcica reduce la cantidad total de compresiones. Por lo tanto, al colocar la mano para practicar la compresin torcica despus de la ventilacin, el reanimador debe mantener la vista en el trax y volver la mano al lugar aproximado donde hizo la secuencia previa de compresiones. No debe repetir el procedimiento completo para reubicar los sitios anatmicos cada vez que inicia un ciclo de cinco compresiones.

Mediana la tcnica de respiracin artificial se puede mantener oxigenados los pulmones de la vctima artificialmente y gracias a las compresiones torcicas se logra que el corazn siga funcionando como bomba y as pueda eyectar la sangre logrando una adecuada perfusin de los rganos vitales. ACTIVACIN DEL SISTEMA DE SMU Si el reanimador est solo, debe activar el sistema de SMU despus de alrededor de un minuto de reanimacin (20 respiraciones incluidas compresiones torcicas, si es necesario). Si no hay traumatismos de cabeza y cuello, y la victima reanuda la respiracin espontnea, el reanimador debe colocar al paciente inconsciente en decbito lateral (posicin de recuperacin), antes de dejarla para activar el sistema SMU. Si sospecha traumatismo de cabeza o cuello, no debe girar a la vctima.

Cuando sta es pequea y no se sospecha traumatismo, a veces es posible trasladarla (sosteniendo con cuidado la cabeza y el cuello) hasta un telfono mientras se practica RCP, de modo de poder activar el sistema de SMU.

Si no es posible activar el SMU, se debe proseguir con la RCP hasta que llegue ayuda o hasta que el reanimador est demasiado agotado para continuar.

El reanimador que llama al sistema de SMU debe estar preparado para siguiente informacin: El lugar de la emergencia, incluidos localizacin exacta con nombres de calles o puntos de referencia. El nmero de telfono desde el cual se est haciendo la llamada. Relatar lo sucedido; eg. accidente automovilstico, anegamiento. Cantidad de vctimas Estado de las vctimas Carcter de la ayuda prestada
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 Cualquier otra informacin que se le solicite. La persona que realiza el llamado debe cortar la comunicacin slo despus que el operador interrumpe la conexin o le indica expresamente hacerlo. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPOS EXTRAOS: No se deben efectuar barridos a riegas con el dedo en lactantes o nios, pues se pueden empujar el cuerpo extrao ms hacia atrs, agravando as la obstruccin. La va area en una vctima inconsciente y apneica se permeabiliza por elevacin lengua-mandbula. Sujete la lengua y el maxilar inferior entre el pulgar y un dedo y levntelos (elevacin lengua-mandbula). Esta accin arrastra la lengua alejndola de la parte posterior de las fauces y puede, por si misma, aliviar parcialmente la obstruccin. Si visualiza el cuerpo extrao extrigalo. MANIOBRAS PARA EXTRAER EL CUERPO EXTRAO: LACTANTES: NIOS: Golpes en la espalda Compresiones torcicas Maniobra de Hiemlich.

CRITERIOS PRONSTICOS: Rara vez los lactantes y nios sobreviven sin secuela a un paro cardiaco asistlico. La supervivencia promedio es 10%, y muchos de los pacientes reanimados sufren dao neurolgico permanente. La tasa de supervivencia es ligeramente ms alta si hay fibrilacin ventricular en el electrocardiograma inicial. El paro respiratorio aislado se asocia a una tasa de supervivencia superior 50% cuando se practica reanimacin rpida, y la mayora de los pacientes sobreviven sin secuelas neurolgicas El pronstico de los pacientes que recibieron reanimacin con dos auxiliadores es mejor, comparado a lo que recibieron RCP realizado por un solo auxiliador, (clinical evidence: nievel de evidencia B, metaanalisis de estudios observacionales) Sobre el uso de compresiones torcicas solas o acompaadas del ventilacin boca a boca realizada por auxiliadores inexpertos, no se demostr diferencia en la mortalidad al alta de los pacientes (NEJM: nivel de evidencia A) RBP EN LOS TRAUMATISMOS La evaluacin y la intervencin rpidas son esenciales para el tratamiento exitoso de los traumatismos en la infancia. La reanimacin debe comenzar lo antes posible despus de la lesin, preferentemente en la escena de la lesin.
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La reanimacin incorrecta, y la falta de permeabilizacin adecuada y mantenimiento de la va area han sido identificadas como las principales causas de muerte por traumatismos prevenible. El nio que ha sufrido un traumatismo requiere un soporte cuidadoso de la va area, la respiracin y la circulacin. La va area pequea del nio se puede obstruir por inflamacin de tejidos blandos, sangre, vmitos o fragmentos dentales, de modo que se deben prever estas causas de obstruccin. Siempre que se sospeche lesin de la cabeza o del cuello, se debe inmovilizar totalmente la columna cervical al permeabilizar la va area. La mejor manera de lograrlo es con una maniobra combinada de traccin mandibular y estabilizacin de la columna, empleando slo el grado de control manual necesario para prevenir el movimiento craneocervical. La maniobra inclinacin de la cabeza hacia atrs-elevacin del mentn est contraindicada en las vctimas de traumatismo, porque puede agravar la lesin cervical existente. Se deba cuidar que el cuello se mantenga en una posicin neutra, pues el occipital prominente del nio predispone a una ligera flexin del cuello cuando se lo coloca en una superficie plana. Si hay dos reanimadores, el primero permeabiliza la va area con una maniobra de traccin de la mandbula, mientras el segundo asegura la absoluta inmovilizacin de la columna cervical en posicin neutra. Se debe evitar la traccin o el movimiento del cuello porque puede convertir una lesin parcial de la mdula espinal en una lesin completa.. Una vez controlada la va area, se debe inmovilizar la columna cervical con un cuello semirrgido y una tabla para columna, rollos de sbanas y cinta, y se debe apoyar la oxigenacin y ventilacin. FLUXOGRAMA
Valoracin de con******** Si No moverlo Pedir ayuda

No No

Pedir ayuda Hiperextensin de la cabeza Comprobar si respira Comprobar si hay pulso

Respira

No Respira Hay pulso

No Hay pulso

Posicin lateral de seguridad

Ventilacin Boca boca

Masaje cardaco Ventilacin boca - boca

Fig. 2. Esquema de la secuencia de reanimacin en el soporte vital bsico

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Referencias

Guas de actuacin clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en resucitadn cardiopulmonar. Isabel Coma-Canellaa, Luis Garca-Castrillo Riesgoa, Miguel Ruano Marcoa, ngel Loma-Osorio Montesa, Flix Malpartida de Torresa y Jess E Rodrguez Garca. Sociedad Espaola de Cardiologa. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 589-603 ISSN: 1579-2242

Clinical Evidence/ Child health / Cardiorespiratory arrest in children Search date February 2004 Kate Ackerman and David Creery. http://www.dinicalevidence.com/ceweb/conditions/chd/0307/0307_contribdetails.jsp

New England Journal of medicine, Cardiopulmonary Resuscitation by Chest Compression Alone or with Mouth-to-Mouth Ventilation, Alfred Hallstrom, Ph.D., Leonard Cobb. M.D., Bise Johnson. B.A., and Michael Copass, M.D. Volume 342:1546-1553

Principios de Urgencia, Emergencia y Cuidados Crticos, Captulo 12. 6. Soporto vital en Pediatra Ibarra de la Rosa I. <indautor.html>, UIloa Santamara E. <indautor.html>, iFras Prez M. <indautor.html> http://www.uninet.edu/tralado/c1206i.hlml

Reanimacin Avanzada Peditrica. American Heart Association. American Academy of Pediatrics. 2002

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DIARREA AGUDA INFECCIOSA

1. DEFINICIN: '

Es definido como una alteracin del trnsito intestinal normal, caracterizado por una disminucin de la consistencia, incremento del volumen o la frecuencia de deposiciones (mayor o igual a 3 veces/ da), con o sin sntomas (nauseas, vmitos, fiebre o dolor abdominal), producido por un agente infeccioso y con una duracin menor o igual a 14 das.(1) 2. ETIOLOGA: ( 2)(3) (23) (24)(25) (26) (EVIDENCIA III A)

- VIRAL (80 %): Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Virus Norwalk. Rotavirus: 60% y 40 % de casos de diarreas en pases en desarrollo y desarrollados respectivamente. - BACTERIANA: E. Coli (ETEC, EIEC, EHEC, 0157: H7), Shigella, campylobacter jejuni, salmonella enteritidis, salmonella typhimurium, clostridium dfficile, yersinia

enterocoltica. - PARSITOS/PROTOZOARIOS: Cryptosporidium, ciclospora. - MICOTICA: Candida albicans. Entamoeba histolytica, giarda lambiia,

ETIOLOGA
Infantes y nios pequeos Comn Rotavirus Enteric adenovirus Salmonella Shigella Campylobacter Yersinia Giardia No comn ETEC Aeromonas Plesiomonas C. difficile Cryptosporidium 5-1 2 aos Norwalk virus Giardia EPEC EHEC ETEC Salmonella Campylobacter Yersinia Aeromonas C. difficile Rotavirus Adolescentes Norwalk y Norwalk-like virus Campylobacter ETEC ETEC Salmonella Shigella

B. cereus C. difficile Yersinia V. cholerae E. histolytica

EPEC = Enteropathogenica E. coli; EHEC = enterohemorrhagca E. coli; ETEC = enterotoxigenica

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3. INCIDENCIA: (4)(5) Cada ao en el mundo ocurren entre 3 y 5 billones de casos, en menores-de 5 aos, con 2.6 episodios/ nio/ ao y una mortalidad de 3.3 millones por ao (4,5). En el Per la prevalencia en < 5 aos fue de 15,4 %, siendo mayor en las zonas rurales (17,6%) y urbano-marginales (14,6 %), siendo mayor entre las edades de 6 y 23 meses. (14) En el Per la mortalidad se estim en aproximadamente 60 /1000 casos. (11) En IESN en el ao 2003 se atendieron 6465 casos (5318 en < 4aos), y se hospitalizaron 736 casos. (12)

4. CRITERIOS DIAGNSTICOS: - Criterios Clnicos - Criterios de Laboratorio - Diagnostico Diferencial.

A. CRITERIOS CLNICOS HISTORIA CLNICA:(1) (6) EVIDENCIA A II Grupo etareo, procedencia, antecedentes epidemiolgicos (saneamiento ambiental, contactos, hbitos alimenticios). Tiempo de enfermedad, forma de Inicio. Caractersticas de las deposiciones: Acuosas o Disentricas (con sangre) Presencia o no de otros sntomas asociados (fiebre, vmitos, dolor abdominal, etc.). Antecedente de uso de medicamentos. DIARREA ACUOSA: (6) - Heces liquidas, con o sin moco, sin sangre. - Con o sin vmitos, fiebre, dolor abdominal, meteorismo, hiporexia, deshidratacin. - PUEDE COMPLICARSE: Desequilibrio hidroelectroltico (c/s convulsiones), shock, leo paralitico, insuficiencia renal, septicemia, malnutricin.

DIARREA DISENTRICA: (6) - Heces lquidas, en poca cantidad, con moco, con sangre. - Fiebre, mal estado general, clicos, pujo y tenesmo. - PUEDE COMPLICARSE: Sepsis, convulsiones ( shiguella ), prolapso rectal, perforacin intestinal, peritonitis, sndrome Urmico Hemoltico con falla renal (E. Coli STEC O15H7) , Sndrome de Guillain Barr (C. jejuni)(1)
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EXAMEN FSICO: - Evaluacin de estado de hidratacin. - Determinar alteraciones electrolticas y del equilibrio acido bsico. - Valoracin del estado nutricional - Exclusin de otras enfermedades asociadas.

EVALUACIN DE ESTADO DE HIDRATACION (EVIDENCIA !A) (7)(8)(9)(10)

La severidad del estado de deshidratacin se evala con mayor precisin con la valoracin del porcentaje de prdida de peso - Delta de peso (Gold Standard)

GRADO DE DESHIDRATACIN EN RELACIN % PERDIDA DE PESQ (7)(8X 9)

GRADO DESHIDRATACION Leve Moderada Grave OMS ESPGHAN <5% 5-10% > 10 % A.AMERICANA PEDIATRA 3-5% 6 -9 % > 10%

HALLAZGOS CLNICOS DE DESHIDRATACIN (7) (8) (10) (EVIDENCIA IIIA)

SNTOMAS Estado mental Sed Freqncla cardiaca Calidad de pulso Respiracin Ojos Mucosas Signo del pliegue Llenado capilar Extremidades Flujo urinario DESHIDRATACIN LEVE Alerta Normal, puede rechazar lquidos Normal Normal Normal Normal Hmedas Recuperacin instantnea Normal Tibias Normal o disminuido DESHIDRATACIN SEVERA Aptico, letrgico, Normal, fatigado, irritable inconsciente Bebe pobremente, no Sediento permite lquidos Taquicardico o bradicardico Normal o alta (casos severos) Normal o disminuido Inpalpable, lento Normal o rpida Profunda Hundidos levemente Hundidos profundamente Seca Muy secas
<

DESHIDRATACIN MODERADA

2"

>2 Muy prolongado Fras cianticas Mnimo

Prolongado Fras Disminuido

HALLAZGOS CLNICOS DE DESHIDRATACIN (8)

hallazgos clnicos Disminucin Elasticidad piel Llenad capilar > Apariencia General Esencia de lgrimas Respiracin Anormal Mucosas secas Ojos hundidos Pulso radial Anormal Taquicardia(>150) Disminucin Rujo urinario Sensibilidad Especificidad 0.35 0.48 0.59 0.67 0.43 0.80 0.60 0.43 0.46 0.85 0.97 0.96 0.91 0.89 0.86 0.78 0.84 0.86 0.79 0.53 Valor Predictivo positivo 0.57 0.57 0.42 0.40 0.37 0.29 0.29 0.25 0.20 0.17 Valor predictivo Negativo 0.93 0.94 0.95 0.96 0.94 0.99 0.95 0.93 0.93 0.97

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CONCLUSIN: - Diversos estudios realizados para ver la validez y confiabilidad da los signos clnicos de deshidratacin han encontrado que existen niveles de error que varan de 20 al 40% - Gorelick observ que de 10 hallazgos clnicos estudiados ninguno es suficientemente seguro para ser usado como signo nico confiable y el diagnstico de la deshidratacin deber ser basado en la presencia de por lo menos 3 signos clnicos. - La presencia de tres o ms de estos cuatro signos tienen una sensibilidad de 87% y especificidad de 82% para detectar un dficit de fluidos de 5% o ms (EVIDENCIA IIC)(8)(23) Hidratacin de mucosas Llenado capilar Ausencia da lgrimas Alteracin del estado mental

ESTADO NUTRICIONAL Se realiza la evaluacin del estado nutricIonal en base a ndices establecidos de peso/Talla y Talla/Edad.

B. CRITERIOS DE LABORATORIO:(2)(3) Generalmente el 90% de casos no requieren exmenes de laboratorio. (EVIDENCIAII)

TEST SANGUNEO: (9) (VaD). Realizar Hemograma completo; dosaje de urea, creatinina, electrolitos y bicarbonato en circunstancias de: Deshidratacin severa y compromiso circulatorio. . Deshidratacin Moderada con signos de hipernatremia (piel empastada) y cuando la historia y examen fsico son Inconsistentes do una franca enfermedad diarreica. Sospecha de leo metablico distensin abdominal

EXAMENES DE HECES: Ph fecal, Leucocitos, Sustancias reductores, Thevenon, Parasitolgico, Coprocultivos. Realizar en casos de diarrea con sangre y casos severos: Apariencia txica, flujo do heces severo, dolor abdominal severo, vrtigo ortosttico, inmunocomprometidos. (7)

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 Leucocitos Fecales. (1) Leucocitos >10 PMN/campo indica diarrea invasiva. Se report rangos de sensibilidad de 70% y especificidad de 50% (EVIDENCIA IIB). En otros estudios los leucocitos fecales no fueron predictores precisos de respuesta a la antibiticoterapla. Se considera que depende del proceso de la muestra y del procesador. Debido a estas limitaciones el rol de los leucocitos fecales han sido cuestionados Sangre oculta y leucocitos Fecales: Sostienen el diagnstico de una causa bacteriana en el contexto de la historia clnica y otras evaluaciones diagnsticas. Menor costo Lactoferrina Fecal, (1) (4)(13) (EVIDENClA IA) Ensayo de aglutinacin en ltex de lactoferrina fecal (LFLA), sus mediciones son ms precisas y menos vulnerables a las variaciones en los procedimientos de las muestras, para determinar diarrea inflamatoria. En un estudio la lactoferrina fecal fue obtenida en 93% de 28 muestras de coprocultivo positivos para Salmonella, Shigella y Campilobacter. Siendo negativa en el 83% de 18 muestras con Rotavirus o patgenos no detectados. Coprocultivos: Indicado como paso inicial en diarreas disentricas: Salmonella, Shiguela, Campilobacter, E. Coli STEC O15H7. RESULTADOS DE ENSAYOS EPIDEMIOLGICOS (4) (EVIDENCIA IA)
Examen Pases Desarrollados Sangre oculta en heces Leucocitos en heces Pases en vas Desarrollo Lactoferrina Sangre oculta Leucocitos N de Estudios Resultado de Exmenes Algn cambio de color Sensibilidad (95% Cl)a Especificidad (95% Cl)

0.71 (0.36-0.9)

0.79 (0.4-0.96)

>5 cel/c

0.73 (0.33-0.94)

0.84 (0.5-0.94)

+/1:50

0.95 (0.48-1)

0.29 (0.17-0.46)

6 8

algn cambio de color >5cel

0.44 (0.32-0.57) 0.5 (0.33-0.67)

0.72 (0.6-0.82) 0.83 (0.74-0.89)

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C. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DIARREA AGUDA INFECCIOSA. (9)

CATEGORA Infecciones EJEMPLOS Parasitaria, Infeccin no intestinal (infeccin del tracto urinario, neumona, otitis media aguda) - con predominio de vmitos. Apendicitis, Intususcepcin, Obstruccin, Sind de Intestino Corto Endocrinopatias (Diabetes, hipertiroidlsmo Hiperplasia Congnita Adrenal, Enfer de Adisson, Hipoparatiroidismo inmunodeficiencia). Raramente se presenta, asociada a una temporada corta de antibiticos. Colitis Pseudomembranosa. C.Difficile Constipacin con ascitis, toxinas, Sndrome Urmico-Hemolitico, Abuso infantil (sexual, Munchausen por el apoderado). Alergia a alimentos/Intolerancia (lactosa, proteina leche de vaca). Fibrosis Qustica, Enfermedad Celiaca. Colitis Ulcerosa/Enfermedad de Crohn, Enfermedad de Hirschsprung. Sndrome del Intestino Irritable.

Ciruga

Enfermedad Sistmica

Asociado a antibiticos

Miscelnea

Trastornos en la Dieta Mal absorcin Inflamacin Idioptica/Psicgena

5.- TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA INFECCIOSA El goal del manejo es proveer un punto inicial para el tratamiento y determinar qua pacientes pueden ser tratados con seguridad en casa, quienes permanecern en observacin durante la terapia y cuales debern recibir inmediatamente terapia hospitalaria mas intensiva con monitoreo continuo.

Los riesgos de la enfermedad diarreica son la deshidratacin y la malnutricin.(l) El manejo consiste en la correccin de la deshidratacin y mantenimiento de la hidratacin desde un primer momento.(9) MANEJO DE LA DESHIDRATACIN: Basada en el grado de deshidratacin segn recomendacin de CDC, OMS y AAP (7)

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TERAPIA DE REHIDRATACIN ORAL CON SRO: {9)(16) - Deber usarse aun en casos severos de deshidratacin. - Es un procedimiento simple, corrige rpidamente la deshidratacin y la cidosis, es ms segura que rehidratacin endovenosa, con menores complicaciones y bajo porcentaje de falla. (EVIDENCIA IA)

SRO: (EVIDENCIA IA) - Se recomienda las sales con 60 mmol/I de sodio, 74-111 mmol/I glucosa, con baja osmolaridad (224 mmol) en el tratamiento de diarrea no producida por V. cholare. (8)(12)(15). Se relaciona con menor necesidad de EV, deposiciones de bajo volumen y disminucin de vmitos, sin riesgo de desarrollar hiponatremia comparado con SRO -OMS (20) - SRO asociadas a arroz reducen la frecuencia y volumen de diarrea producidas por V. Clera (22) (26) COMPOSICIN DE SALES DE REHIDRATACIN ORAL
Composicin (mmol/L) Glucosa Sodio Potasio Citrato* Cloruro Magnesio Zinc Cobre OMS (1984) 110 90 20 10 80 AAP (1996) 110-140 45-75 20 7-10 35-65 ESPGAN (1992) 60 60 20 3 70 RESOMAL (1993) 125 45 40 "7 70 3 300 mol 45 mol

CRITERIOS DE ADMISIN HOSPITALARIA. (9)(15) (EVIDENCIA IIIC). - Las recomendaciones d admisin son basadas en consensos. - Debern ser evaluados todo nio con sntomas de diarrea significativa e inmuno-comprometidos (1) - Nios en severa deshidratacin debern ser hospitalizados para manejo inmediato y posible EV. - Nios con deshidratacin leve a moderada deben ser observados por un periodo de 6 horas para asegurar la rehidratacin satisfactoria (3-4 h) y mantenimiento de la hidratacin (2-3 h).
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- Nios con alto riesgo de deshidratacin (< 6 meses), alta frecuencia de diarreas acuosas (> 7 en 24 h) o vmitos (> 4 en 24 h) deben ser observados 4 a 6 horas para asegurar adecuado mantenimiento de la hidratacin. - Hospitalizar a pacientes cuyos padres o cuidadores sean incapaces de manejar el estado de hidratacin en casa.

A. DESHIDRATACION LEVE: Manejar segn Plan A (OMS): A Aumentar la ingesta de lquidos. C. Continuar la Alimentacin. R Reconocer Signos de alarma. E. Empeoramiento B. DESHIDRATACION MODERADA: ETAPA DE REHIDRATACIN - Objetivo: Recuperar los fluidos perdidos en 3 - 4 horas (7) - Los requerimientos de SRO es de 30 - 80 ml/kg en 4horas, (EVIDENCIA IA) (9) - Dar poca cantidad de fluidos y en forma frecuente, s! el nio est vomitando disminuir volmenes e incrementar frecuencia cada 5-10 minutos. (9) - Considerar la rehidratacin por SNG, cuando el nio est durmiendo, o cuando hay inadecuada supervisin de la rehidratacin. (EVIDENCIA Va D) (9), - Compromiso de conciencia, dificultad respiratoria o no mejora de signos de de deshidratacin considerar SNG o Hidratacin EV. ETAPA DE MANTENIMIENTO: - OBJETIVO: Brindar los fluidos y caloras de mantenimiento. (7) - Dar SRO en 24 horas (9) a 100 ml/kg para los primeros 10 kg de peso corporal, adicionar 50 ml/kg por los siguientes 10 kg y 20 ml/kg para el resto de kilos de peso corporal. - Para prevenir la recurrencia de deshidratacin, asegurar el mantenimiento de lquidos, sin restricciones (EVIDENCIA Va D) (9) y reponiendo las prdidas (vmitos y heces).con volmenes adicionales: 10ml/kg por perdida. Nios con peso <10 kg : dar 60120 mi SRO porcada diarrea o vmito; >10 kg de peso : 120-240 mi SRO por perdida.(7) C. DESHIDRATACION SEVERA. (7)(9)(15)(EVIDENCIA IA) - Obtener acceso EV o intra oseo si es necesario - Schok: Dar bolo de 20ml/kg CINa 9/oo. Reevaluar que se restaure circulacin y estado mental.
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- Si mejora dar SRO 100 mL/kg ORS en 3-4 horas o 5% dextrosa y solucin salina al 1/2 normal EV, (50cc 1 h, 25cc 2 h y 3h) Reponiendo las perdidas. - Si sg de shock persisten, dar hasta dos bolos mas de 20ml/kg CINa 9/oo y considerar otro diagnstico : Shock sptico. Transferir a UCI.

MANEJO NUTRICIONAL: Objetivo: Mejorar el estado nutricional (7) Nios que reciben Lactancia materna deben continuar recibiendo desde el inicio de la rehidratacin y mantenerlo durante las fases de la terapia, ya que reduce el riesgo de deshidratacin, disminuye el volumen de las heces y se recuperan prontamente (IA) (7)(9)(15)(19)(26) En los nios que usan formula de alimentacin, no administrarle durante la fase de recuperacin y reiniciar la alimentacin tan pronto est rehidratado (luego de 4horas) (IA) (7}(9)(15)(19).No es necesario diluir las formulas al medio o cuarto (7)(IIB). Luego de la rehidratacin, evitar comidas grasosas y con alto contenido de azcar pueden exacerbar las diarreas (HB)(7)(9). Los nios deshidratados deben recibir su dieta habitual luego de 3-4 horas del periodo de rehidratacin, ya que disminuye la permeabilidad intestinal, reduce la duracin de la enfermedad. (IA)(7)(15)(19). No es necesario Frmulas libres de lactosa, utilizarlos en caso de deposiciones acidas (PH <6.0) con un contenido mayor del 5% de sustancias reductores

MICRONUTRIENTES: - Zinc reduce la duracin, severidad y recurrencia de diarreas, Cumple un rol importante en la inmunidad (IA) (7)(20) (26)(27)(28) - Vitamina A, participa en el mantenimiento del epitelio. (29)(30)(31)

ANTIBITICOS: (EVIDENCIA IA) - Est en debate el rol de los antibiticos, crean resistencia y prolongan el cuadro - La mayora de diarreas bacterianas no requieren de antibiticos. - Indicarlos en caso de por Shiguela, salmonera. En giardiasis y amebiasis en caso de hallazgo de trofozoitos en exmenes de heces. (15) (9) (26) - Usar en nios muy pequeos, con compromiso sistmico y en Inmuno comprometidos. (IIIA) (15)(9).
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INDICACIONES DE ANTIBITICOS (26)

PATGENOS Campylobacter spp

GRUPO PARTICULAR DE PACIENTES Severa Deshidratacin/ sntomas sistmicos Fiebre intestinal, inmunocomprometidos y diarrea prolongada Severa disentera y diarrea prolongada Severa disentera.

ANTIBITICO SUGERIDO Macrolidos / quinolonas

Salmonella spp

Cloranfenicol, quinolonas, cafalosporinas de 3 generacin.TMP/SMT TMP/SMT, Quinolonas.

E. Coli Entero invasiva y Entero patgena Shigella Spp

Ac. Nalidixico, TMP/SMT, Quinolonas Metronidazol, Vancomicina. Tetraciclina, TMP/SMT, Quinolonas, macrolidos Metronidazole Metronidazole

C. Dificile V. Colera

Diarrea Severa Casos Severos

Giardia Lamblia E. Histolylica

NO USAR AGENTES ANTIDIARREICOS: Loperamida, opiceos, anticolinergicos y subsacilato de bismuto no son recomendados en diarrea aguda por su poca evidencia de beneficio y serios efectos adversos.(7){15) (26)( EVIDENCIA IA). PROGRESOS RECIENTES: SALES DE REHIDRATACION ORAL (7)(26) Se ha considerado adicionar a SRO aminocidos como glicina, alanina y glutamina, que actan como co-transportadores de Na, no han demostrado ser ms efectivos que SRO. Y son ms costosos (7) Sustituyendo glucosa por otros complejos de carbohidratos: cereales: arroz, maz, etc. SRO c/polmeros cadena ms corta (maltodextrina) Rol controversial: SRO con almidn: Colon: fermentacin (anaerobios) AGCC (acetato, propionato, butirato) Estimulan absorcin H2O y electrolitos en colon Ensayos clnicos en proceso PROBIOTICOS: Intervienen en el desarrollo, maduracin y regulacin de la mucosa, asociada a inmunodefensas.
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 Disminuyen frecuencia, duracin y persistencia de diarreas, (26)(32)(33) S prominentes en causas virales (rotavirus) que en bacterianas (26)(34)(35).

Efectos

ANTISECRETORES: Racecadotril (inhibidor de la encefalinasa) es efectivo y seguro en nios con diarrea aguda acuosa (21)(26)

CRITERIOS DE ALTA: (7) Nios sin factores de riesgo asociados que ameriten ser observados. Adecuado estado de hidratacin Buena tolerancia Oral. Conocimiento de la madre o cuidador del Plan A, para manejo en casa. Para reconocer signos de empeoramiento. Certeza que el nio ser observado adecuadamente en casa.

RECOMENDACIONES PARA CUIDADO EN CASA Manejar segn Plan A (OMS): A. Aumentar la ingesta de lquidos. C. Continuar la Alimentacin. R Reconocer Signos de alarma. E. Empeoramiento

AUMENTAR INGESTA DE LQUIDOS Dar fluidos extras: a demanda hasta que ceda la enfermedad: (36): o Continuar con la lactancia materna exclusiva en mayor frecuencia o Adicionar SRO, agua de arroz o lquidos claros o Importante dar SRO en casa si: el nio recibi plan B o C en el establecimiento de salud o no puede retornar a su reevaluacin. Dar los lquidos en forma frecuente y en pequeas cantidades, por cucharaditas (7)(9) o Si el nio vomita, esperar 10 minutos, luego continuar dando lquidos Reponer perdidas por heces o deposiciones con volmenes adicionales: 10ml/kg por prdida. Nios con peso <10 kg: dar 60120 ml SRO por cada diarrea o vmito; >10 kg de peso: 120-240 mi SRO por perdida.(7)
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CONTINUAR CON ALIMENTACIN: Continuar con Lactancia materna. (IA) (7)(9)(15)(19)(26) En los nios que usan formula de alimentacin, reiniciar la alimentacin (IA) (7)(9).. (15) (19). No es necesario diluir las formulas al medio o cuarto (7)(ll B) Evitar comidas grasosas y con alto contenido de azcar pueden exacerbar las diarreas (IIB)(7)(9). Deben recibir su dieta habitual (IA)(7){1 5)(1 9). No es necesario Frmulas libres de lactosa, utilizarlos en caso de deposiciones acidas (PH <6.0) con un contenido mayor del 5% de sustancias reductores Utilizar micronutrientes: Zinc, vitamina A, si es posible. RECONOCER: Signos de alarma: (36) Exacerbacin de los sntomas: diarrea y vmitos, por riesgo de deshidratacin. Signos de deshidratacin: Sensorio, mucosas secas, llanto sin lgrimas, etc. En ese caso acudir al establecimiento de salud para evaluacin.

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GUIA DE MANEJO DEL PACIENTE PEDITRICO CON DESHIDRATACIN

1. DEFINICIN La deshidratacin definida como la prdida excesiva de agua corporal; asociada a las enfermedades diarreicas constituyen una de las primeras causas de morbimortalidad en los pases en va de desarrollo.

2. ETIOLOGA Pueden producir deshidratacin cualquier patologa no controlada que ocasiones perdida continua de agua como:
CATEGORAS Infecciones Quirrgico Endocrinopatias Por antibiticos Miscelneas Disturbios en la dieta Mal absorcin Inflamacin EJEMPLOS Entrales: Viral (causa comn), bacteriana, m parasitaria No entrales: ITU, Neumona, Otitis media. Apendicitis, Intususcepcion. Obstruccin, Sd. Intestino corto Diabetes, Intusescepcion, Obstruccin, Sd. Intestino corto. Colitis Psedomembrosa Constipacin con sobreflujo toxinas. Sndrome Urmico Hemoltico - Abuso sexual. Alergia alimentaria/intolerancia (lactosa protenas de la leche de vaca) Fibrosis qustica - Enfermedad Celiaca Colitis Ulcerativa Crohn Hirschsprung Arch. Dis. Child. 2001

3. FISIOPATOLOGIA DE LA DESHIDRATACION CAUSADO POR DIARREA La diarrea es una consecuencia de la disfuncin en el transporto de agua y electrolitos a nivel del intestino. Como resultado de esta alteracin se produce un aumento de la frecuencia, cantidad y volumen de las heces, as como un cambio en su consecuencia por el incremento de agua y electrolitos contenidos en ellas. Todo esto condiciona un riesgo, que es la deshidratacin y los trastornos del equilibrio hidromineral.

Los mecanismos patognicos que ocasionan diarrea estn en dependencia de los agentes causales qu la producen.

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En la actualidad se describen varios mecanismos: Invasividad: Invasin de la mucosa seguida de multiplicacin .celular intraepitilial y penetracin de la bacteria en la lamina propia. La capacidad de una bacteria para Invadir y multiplicarse en una clula, causando su destruccin, est determinada por la composicin de lipopolisacarido de la pared celular de dicha bacteria en combinacin con la produccin y liberacin de enzimas especificas. La invasividad est regulada por una combinacin de plasmidos especficos y genes cromosomales que varan de un entero patgeno a otro. Produccin de Citotoxinas. Estas producen dao celular director por inhibicin de la sntesis de protena. Produccin de enterotoxinas: Da lugar a trastorne del balance de agua y sodio y mantienen la morfologa celular sin alteracin 33. Adherencia a la superficie de la mucosa. Esto da por resultado el aplanamiento de la microvellosidad y la destruccin de la funcin celular normal. En la adherencia celular intervienen factores como: pelos o vellos, glicoproteinas u otras protenas que permiten la colonizacin bacteriana del intestino. La presencia de uno o varios de estos factores que se unen a receptores especficos en la superficie del enteradlo, tiene gran importancia en la adhesin, que constituye la primera fase de la infeccin. REV. CUBANA PEDRAITRIC. 1997 4. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS IMPORTANTES Segn el informe de la OMS 2005 la deshidratacin por enfermedades gastrointestinales constituye la 2da causa ms frecuente de muerte en infantes menores de 1 ao (2003) y preescolares de 1 a 4 aos (2003). Fuente: MINSA/OGE/ASIS 2005 En 1994, el 62% de los atendidos fueron clasificados como no deshidratados, el 34% como deshidratados y el 4% como deshidratados graves con shock. En 1996 en comportamiento varia importantemente e! 73.24% de los atendidos fueron clasificados como no deshidratados, el 25.2% como deshidratados y el 1.56% como deshidratados graves con Shock. Este comportamiento de las diarreas plantea una Transicin Epidemiolgica de las EDAs: de la deshidratacin como causa de muerte al riesgo de desnutricin por diarrea. Si observamos el desarrollo de esta transicin en el comportamiento de la diarrea, los casos de EDA con deshidratacin estn disminuyendo, incrementndose los casos sin deshidratacin. PRONADESCO
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I.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. Edad Del nio < 6 meses o 8 < 8Kg Historia de prematuridad, condicin mdica de cronicidad, o enfermedades recurrentes. Fiebre > = 38C en infantes de < 3 meses o >= 39C en nios entre 3-36 meses de edad. Altas perdidas, incluye frecuencia y volumen de las diarreas Vmitos persistentes. Identificacin de signos consistentes con deshidratacin (ej. Ojos hundidos, mucosas orales secas, o decremento del volumen urinario). Alteracin en el estado mental (irritabilidad, apata, letargo) Repuesta suboptima a la terapia de rehidratacin oral, o incapacidad de administrar la terapia de rehidratacin oral. MMWR November 2003 Vol 52

II.- CUADRO CLNICO Sensibilidad Disminucin del turgor de la piel Llenado capilar < 2 segundos Apariencia general Ausencia de lagrimas Respiracin anormal Mucosas orales secas Ojos hundidos Pulso radial anormal Taquicardia (FC> 150) Disminucin del flujo urinario 35% 48% 59% 67% 43% 80% 60% 43% 46% 85% Especificidad 97% 96% 91 % 89% 86% 78% 84% 86% 79% 53%

Segn estudios de Marc Gorelick, PEDIATRICS

Vol. 99 5 Mayo de 1997

III.- DIAGNOSTICO Basado exclusivamente en el examen fsico.

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Valoracin del grado de deshidratacin (ESPHGA. 2001)

Boca y lengua % Peso (gold estand ar IA

Est. General Nos signos de Bueno alerta Desh. Deshid. Intranquilo Leve irritable mod Decid.-gr Letargo ave inconsciente

Ojos

Lagrimas

Sed

Piel

Normal

Presente

Hmedo

Normal, no Pliegue <5 sed retrae inmed Sediento Bebe Pliegue retrae lenta 5-10

Hundido Muy hundido seco

Ausentes

Seca

Ausentes

Pliegue Muy seca Bebe poco retrae muy >10 lentamente

CONSENDO DEL PHI (grado de recomendacin C).

NO DESHIDRATARON <3%) No signos clnicos LEVE- A MODERADA (3-8%) Mucosas secas Ojos hundidos Llanto sin lgrimas Signo del pliegue 1-2 seg. Irritabilidad-somnolencia Respiracin acidtica SEVERA (>9%) Incremento de los signos anteriores ms: Hipoperfusin perifrica Llenado capilar > 2 sea. Cpalos circulatorio

RECOMENDACIONES: Para el diagnstico adecuado del grado de deshidtracin se deben evaluar varios parmetros clnicos, que en combinacin, ofrecen mayor certeza diagnstica nivel de evidencia C). IV.- EXAMENES AUXILIARES Los exmenes auxiliares no son importantes para determinar el diagnostico y grado de deshidratacin.

1.- Electrolitos Presencia de Hipematremia es el resultado de lab relativa prdida de sal y agua (II,B) 2. Urea/Creatinina. Bicarbonato Se estimo que la severidad de la deshidratacin podra ser estimado con los valores de urea y bicarbonato; independientemente de la concentracin del sodio srico. J. D. Child H. (2002) 90, 220-200 Pueden ayudar en algo para: - Determinar la severidad de la deshidratacin con compromiso circulatorio. - Deshidratacin moderada con posible compromiso hipematremica.
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- Deshidratacin moderada con historia y hallazgos clnicos inconsistentes (based on Level Va evidence and Delphi conseesnsus, Grade D recommendation) 3. Otros exmenes como hemocultivos, urocultivos, coprocultivos, exmenes, no permitan determinar la etiologa. V. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPICIDAP RESOLUTIVA TRES PASOS: - Correccin de la deshidratacin. - Aportar los requerimientos bsalas. - Reponer las futuras perdidas. A - DESHIDRATACIN LEVE (DOS FORMAS): IMINSA-OMS Administrar lquidos a libre demanda. Se puede usar SRO, lquidos claros o lquidos alimentarios. La lactancia y/o la alimentacin deben continuar. - Reponer perdidas por diarrea o vmitos: <2 aos : 50- 100cc > 2 aos: 100-200cc II DELPHI: LQUIDOS DE MANTENIMIENTO: HOLLIDEY - 100ml por kg/dia para los primeros 10Kg de peso corporal. - Agregar: 50ml/kg/dia para los siguientes I.Okg de peso corporal. - Agregar. 20ml/kg/dia para el resto de kg de peso corporal. Se debe reponer las perdidas a 10cc/kg/ luego de cada diarrea 10 (2)cc kg luego de ceda vomito B- DESHIDRATACIN MODERADA.
Volumen MINSA OMS DELPHI 50-100CC 75cc 30 - 80cc grado A recommendation Tiempo 4 - 6hrs 4hrs 4 hrs Hidratacin SRO.SPE si HEV SRO.SPE si HEV Sol. Osmolaridad reducida NA Cl 0.45% IV y Dextrosa5%

Si el paciente no tolera la va oral se puede continuar la hidratacin por sonda nasogstrica o infusin intravenosa (consenso Delphi. Recomendacin D).
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Contraindicaciones de la rehidratacin oral: - Deshidratacin grave, con afectacin hemodinmica y/o disminucin del nivel de conciencia. - Existencia de vmitos incoercibles o grandes prdidas fecales. - Cuadro clnico potencialmente quirrgico. - leo metablico. - Hemorragia digestiva alta profusa. - Lesiones en boca: Estomatitis. - Fracaso previo de la rehidratacin oral. - -Aumento persistente de frecuencia y volumen de deposiciones: > 10mg/kg/h. - Recurrencia de la deshidratacin. C- DESHIDRATACIN SEVERA - OMS: si hay deshidratacin mas Shock administrar salino normal o lactato de Ringer 20cc/kg, hasta remitir signos de Shock, si es posible 3 veces. Una vez remitido administran Lactantes a 30cc/kg en 1 hr, luego a 70cc/kg en 5h. Preescolares a 30cc/kg en 30min, luego a 70cc/kg en 2.30hrs. Los 30cc se pueden repetir si pulso radial dbil o no detectable.

MINSA - Hidratar con SPE, usar como alternativa Lactato de Ringer. - Volumen a administrar 100cc/kg en 3 horas. - 50% durante la primera hora. - 25% durante la segunda hora. - 25% durante la tercera hora. . . . .

- Evaluacin: horaria del estado de hidratacin, ganancia de peso y diureis. - Contraindicaciones: menores de 3 meses, desnutridos severos, patologa de fondo: IR, IC, Hepatopata. - Consecuencias de tratamiento inadecuado: convulsiones, edema pulmonar agudo, sobrehidratacion, hipopotasemia, IRA, Hipoglucemia.

Delphi: Si hay deshidratacin y Shock salino normal o Lactato de Ringer 20cc/kg hasta remitan signos de Soc., si es necesario hasta 2 veces .Una vez que sale de Shock administrar 100cc/kg en A horas. De una solucin que contenga 60mEq da Na.

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VI.- CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN: Nios severamente deshidratados. Nios con deshidratacin leve moderada deben ser observados en el hospital por un periodo de menos 6 h. Aquellos nios con un riesgo alto de deshidratacin basado en la corta edad (< 6 meses), alta frecuencia de heces acuosas (> 8/24h) o vmitos (> 4/24h), deben ser observados en el hospital porto menos de 4 a 6 h. Aquellos nios cuyos padres o cuidadores, se piensa que no son capaces de manejar exitosamente la condicin del nio en casa. Fracaso d la rehidratacin oral (vmitos cuantiosis, empeoramiento da la diarrea....) Situaciones que contraindiquen la rehidratacin oral. VIl.- CRITERIOS DE ALTA. - Ausencia de signos clnicos de deshidratacin. - Dficit de peso repuesto. - Ingesta oral mayor que flujo diarreico - Diuresis normal. VIII COMPLICACIONES La deshldratacin severa no tratada puede producir convulsiones con dao cerebral permanente y muerte IX CRITERIOS DE REFERENCIA Llevar pacientes a un centro de mayor nivel si: Nios con gastroenteritis aguda, quienes estn severamente deshidratados. Todo nio con alto riesgo de deshidratacin sobre la base de la edad del nio (infantes < 6 meses) (III, C), alta frecuencia de las deposiciones (ms de 8 en 24-horas) (INC) o vmitos (ms de 4 en 24 horas) .deberan ser observados en un hospital peditrico por el periodo de 4 - 6 horas o ingresarte para mantenerte hidratado. Nio comprometido su sensorio, y/o come o bebe poco. Basado en Consenso Delphi.

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TABLA 1.
No signos de Deshidratacin

Alto Riesgo de Deshidratacin

Alto Riesgo: Edad < 6 meses o vmitos > 4/da o deposiciones lquidas > 8/da

Bajo Riesgo: Edad >= 6 meses o vmitos <= 4/da y diarreas <= 8/da

Admitir para observacin. Continuar con lquidos para mantenimiento mnimo y fomentar volmenes mayores. Reemplazar la continua prdida de sustancias con SRO en 10 ml/kg por deposicin / vmito. Reevaluar en 4 horas

Se aconseja continuar con los fluidos habituales en mantenimiento mnimo y fomentar volmenes mayores. Indicar cundo debe regresar. Proporcionar folleto informativo

Mantiene buena hidratacin?

NO

Ir a Deshidratacin Moderada

Brindar informacin. De continuar las prdidas, dar sobres de SRO para su uso en casa

SI Admitir en Hospital

Requiere altos cuidados del mdico/ cuidador?

La persona que cuida al nio, est deseosa de llevarlo a casa

NO

Continuar manejo y educacin en el hospital

NO

SI

Alta con indicaciones

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TABLA 2.
Diarrea Aguda, Leve o Moderada Deshidratacin (3-8%)

No hay certeza en el Diagnstico?

SI

Examinar Urea, Creatinina y considerar otras Investigaciones sobre deshidratacin severa

NO Admisin Rehidratacin por 4 horas con SRO. Revisin Regular y control dentro de 4 horas

NO

Na > 150?

SI Rehidratacin sobre 12 horas con SRO. Con reevaluacin en menos de 2 horas

Considerar fuertemente el uso de SNG o fluidos IV. Reevaluacin Regular

SI

Persiste Deshidratacin?

NO Comenzar con lquidos y alimentacin cotidiana con disminucin del mantenimiento. Observar adicionalmente por 2-4 horas

Persiste Deshidratacin?

NO

SI

Comenzar Rehidratacin va endovenosa, + mantenimiento + prdida. Reevaluacin Regular

NO

Mantiene buena Rehidratacin?

SI

Consejera. Dar folleto informativo sobre signos de alerta, uso de SRO y continuar con la Hidratacin si las prdidas continan

Continuar manejo y educacin en el Hospital

NO

El que cuida al nio est deseoso de llevarlo a casa

SI

ALTA

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TABLA 3.

Deshidratacin Severa: Con signos de compromiso circulatorio

Investigaciones Urea/Creatinina/ Electrolitos/Bicarbonato. Considerar: Hgra; CRP/ESR, Hemoglucotest, Hemocultivo, Urocultivo (con cateterismo vesical) AGA.

Bolo rpido de 20 ml/kg. De Solucin Salina.

Est Restaurada la circulacin?

NO

Continuar con bolos de Solucin Salina con un mximo de 40 l/Kg. Si > 40 ml/kg requiere considerar a anestesiologa tempranamente para entubacin y ventilacin.

SI

Rehidratacin por 12 horas con SRO. Adicionar mantenimiento. Reevaluacin cada 2 horas por lo menos.

SI

Na > 150?

NO

Rehidratacin sobre 3-4 horas con SRO, oral o SNG (o IV 0.45% de Solucin Salina y 5% Dextrosa.

Admisin a Cuidados Intensivos

Admisin para observacin. Muestras de Heces. Evaluacin de 2 horas. Si SRO falla (por falta de mejora o empeoramiento de la deshidratacin) considerar SNG o fluidos IV. Iniciar la alimentacin luego de la Rehidratacin

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BIBLIOGRAFA

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PROTOCOLO DE NEUMONA

1. Definicin: Es una condensacin inflamatoria aguda del alveolo infiltracin del tejido intersticial con clulas inflamatorias ambas, como resultado de la invasin de bacterias, virus, hongos y en algunos casos por injuria qumica; y que ocurre en un paciente que no ha estado hospitalizado en los ltimos 7 das. Factores de riesgo: - Prematuridad.

- No recibir lactancia materna. - Malnutricin. - Bajo nivel socioeconmico. - Asistencia a guarderas. - Resfros y otitis frecuentes. 2. Clasificacin y etiologa: Por edad y agenta etiolgico;
Neonato Estreptococo B E-Coli C. Tracomatis Citomegalovirus Herpes L. Monocytogenes Klebsiella S. Aureus 1 a 3 meses Virus respiratorio Estreptococo B C. Trachomatis Enterobacterias S. Aureus B. Pertussis II Influenzas B 3 meses a 5 aos Virus respiratorio E. Pneumoniae H. Influenza B H. Influenza NT M. Pneumoniae M. Catarralis S. Aureus M. Tuberculosis > 5 aos M. Pneumoniae E. Pneumoniae Virus respiratorio H. Influenza NT L. Pneumoniae M. Tuberculosis

3. Incidencia (diferido)

4. Criterios Diagnsticos: (nivel de evidencia y recomendacin) El diagnstico fundamentalmente es clnico. La taquipnea es el signo clnico ms til para diferenciar infeccin respiratoria alta de baja en nios con fiebre. Frecuencia respiratoria definitoria de taquipnea segn la OMS: < 2 meses: > 60 resp/min. 2 a 12 meses: > 50 resp/min. > de 12 meses: > 40 resp/min. Nivel de sensibilidad 74% y especificidad 67%.

Si las sibilancias estn presentes en un nio preescolar la neumona bacteriana primaria es improbable.
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Neumona bacteriana debera ser considerada en nios hasta los 3 aos de edad cuando hay fiebre > 39.5 C junto con retraccin torcica y una FR > 50/min. (B). Para nios mayores una historia de dificultad respiratoria es de ms utilidad que los signos clnicos. - Datos que orientan el diagnstico:
Viral <3 aos Variable Comn Rinorrea, exantema Roncus, sibilantes Variable, linfocitosis Intersticial, difuso Raro Bacteriana Todas Brusco, elevada Comn OMA, dolor abdominal, costado Crepitantes Mycoplama >5 aos Insidioso, febrcula Rara Faringitis Normal, sibilantes

Edad Inicio, fiebre Taquipnea Otros sntomas Auscultacin Recuento, frmula, PCR Patrn radiolgico Derrame

Aumentado, neutrofilia, PCR Normal, variable aumentada Alveolar, lobar, Variable segmento Frecuente Raro

- Grados de neumona:
Leve Si 0-1 Paquete > 90% Buena Alerta No Moderada Si 2 paquetes 85-90% Parcial Irritable Mejora con el O2 Severa Si >3 paquetes < 85% Mala Letrgico No mejora con el 02

Taquipnea Retracciones Sat O2 Tolerancia oral Estado de conciencia Cianosis

Exmenes Auxiliares: Hemograma, recuento de leucocitos y frmula,; lo mismo que el PCR, por si solos no diferencian entre infeccin viral y bacteriana en nios (A). Aunque PCR > de 40 orienta a etiologa bacteriana. La oximetra de pulso es el dato ms til para valorar la gravedad de la neumona (A). Microbiolgico: Cultivos de sangre deben realizarse en todos los nios con sospecha de neumona (B); especfico pero poco sensible. Aspirado nasofarngeo, en todos los nios hasta los 18 meses para determinacin de Ag virales (B). Radiolgico: La radiografa de trax constituye el diagnstico de certeza de neumona (A).
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Los hallazgos radiolgicos son pobres indicadores de la etiologa; aunque hay dos patrones el intersticial (viral) y el alveolar (bacteriano). En neumonas no complicadas no est indicada la radiografa de control, a no ser que la clnica obligue a hacerlo antes (C). La radiografa lateral de trax no se debe hacer de rutina, se reserva para derrames pleurales, sospecha de adenopatas o proyeccin frontal no concluyente, Otros exmenes como Ecografa, TAC, se reservan para casos que no responden al tratamiento, derrames y sospechas de malformaciones. Procedimientos: Toracocentesis, si derrame > 10 cc, sirve como orientacin diagnstica-terapetica (B). Broncofibroscopia, en caso de aspirado bronquial, atelectasia persistente. 5. Diagnstico Diferencial: Se debe consideran Atelectasias por tapones de moco (Bronquiolitis, asma). Tuberculosis pulmonar o de ganglios mediastnicos. Condensaciones debido a la aspiracin de un cuerpo extrao (anamnesis y presencia de enfisema obstructivo). Malformaciones congnitas broncopulmonares. Neoplasias con afectacin pulmonar o mediastnica.

6. Actuacin ante una Neumona (ver algoritmo) Sospecha: Cuadro clnico, radiografa de trax. Criterios de ingreso hospitalario: Gravedad, mal estado, deshidratacin, sepsis, hipoxemia (sat. 02 < 90%). Problema o patologa previa: Cardiopata, displasia broncopulmonar, fibrosis qustica, desnutricin, inmunodeficiencias, encefalopata, sind. Down. Complicacin pulmonar: Derrame, neumatocele, absceso, neumotrax. Edad < 3 meses; valorar entre 3 y 6 meses. Falta de respuesta a las 48 h, de tratamiento ambulatorio. Intolerancia oral/digestiva del tratamiento. Problema socio-familiar, incumplimiento del tratamiento. Si rene criterios de ingreso hospitalario: Considerar: Hemocultivo, valorar otros procedimientos. - Tratamiento antibitico EV. - Reevaluar a las 48-72 horas: Mejora (afebril 24 horas), seguir antibitico oral 7-10 g das.
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No mejora, reevaluar antibiticos, considerar complicaciones, cuerpo extrao, etc. No rene criterios de ingreso hospitalario: - Tratamiento ambulatorio. - Tratamiento antibitico oral. - Reevaluar a las 24-48 horas: Mejora (afebril 24 horas), seguir antibitico oral 7-10 ^ das. No mejora, considerar ingreso hospitalario.
NEUMONIA Historia Clnica Examen Fsico Rx Trax Hemograma, PCR

Criterios de Hospitalizacin

No (ambulatorio)

Si (hospitalizar) hemocultivo

ATB VO Reevaluar 48-72 hs)

ATB EV Reevaluar 48-72 hs)

Mejora

No Mejora

Mejora Alta (a febril 24 hs)

No Mejora

ATB VO 7-10 das complicaciones

Considerar hospitalizar

ATB VO 7-10 das

Reevaluar

7. Tratamiento: a) Consideraciones previas: - La mayor parte de las infecciones respiratorias de la niez son de etiologa viral, no precisan antibiticos. - Resistencia bacteriana por uso y abuso de antibiticos: Por parte del mdico: - Prescripcin errnea de antibiticos (Cuadros virales). - Prescripcin de antibiticos no apropiados, se prescribe el de ltima generacin. - Haber convencido a la poblacin de la necesidad de prescribir casi siempre un antibitico.
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Por parte de la poblacin: - Autoconsumo excesivo. - Exigencia al mdico. - Adquisicin sin receta. - Uso de antibiticos para tratar la fiebre. - No cumplimiento de dosis y tiempo aconsejado.

b) Medidas generales: En domicilio: - Reposo relativo, no guarderas o colegio los primeros 4 o 5 das. - Tratamiento sintomtico de la fiebre. - Ofrecer lquidos, no forzar alimentacin slida. En hospital: - Reposo relativo, posicin semisentado. - Alimentacin en funcin de la gravedad desde ayuno a fraccionamiento de las tomas. - Tratamiento sintomtico de la fiebre. - Fluidoterapia EV si presenta deshidratacin, mal estado general o intolerancia digestiva (C). - Oxigenoterapia con cnula nasal, cabezal o mscara facial para mantener la Sat de 02 por encima de 90% (A). - No son tiles la fisioterapia ni los mucolticos y no deberla ser realizada en nios con neumona (B). - La tos no debe tratarse salvo si es irritativa e interfiere el sueo. - Medidas de aislamiento: - Lavada de manos antes y despus de contactar con el paciente. Extracciones de sangre, aspiraciones, punciones: guantes, mascarilla y bata no estril. - Si neumona por TBC, micoplasma, tos ferina, gripe, adenovirus, sarampin, varicela: - Habitacin individual y mascarilla. - Si neumona por VSR o estafilococo resistente, adems de lo anterior guantes y bata. c) Antibiticos: (ver anexos) - Duracin: Estreptococo pneumoniae: Micoplasma pneumoniae: Clamidias (pneum y trach): Haemophilus influenzas B: 7 a 10 das 14 a 21 das 14 a 21 das 7 a 10 das
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Estafilococo aureus:

21 das parenteral y 3-4 semanas oral.

- El H. Influenzae tipo B, dejar de ser un problema a futuro debido a la vacunacin, si hubiera que considerarlo (nio no vacunado) hay que recordar que es productor de Blactamasa, ser preciso administrar amoxicilina-clavulnico o cefalosporina de 2a a 4a generacin. - En caso de pacientes hospitalizados con neumona no complicada los ATB se administran por va EV, cambiando a VO 24 horas despus de caer la fiebre y se completa por ludas. - En caso de pacientes con neumona complicada el tratamiento EV se prolonga hasta 3 a 4 semanas dependiendo del germen.

Anexos: Tratamiento Ambulatorio de neumona en nios mayores de 3 meses de vida

Eleccin 3 meses-5 aos Amoxicilina Alternativo Cloranfenicol, amoxicilina-cl, cefuroxirha, cefaclor, Clindamicina.

Casos seleccionados > de 5 aos Grmenes atpicos

Ceftriaxona Amoxicilina Eritromicina Cloranfenicol, cefuroxima, amoxcilina-cl. Claritromicina, azitromicina

Tratamiento Hospitalario de neumona en el primer mes de vida

Eleccin Inicial Sospecha de estaf. Aureus Grmenes atpicos Ampicilina + Aminoglucsido (Gentamicina o Amikacina) Agregar a lo anterior Oxacilina Eritromicina Alternativo Ampicilina + cefotaxima

Vancomicina, teicoplamina

Tratamiento Hospitalario de neumona en nios de 1 a 3 meses de vida

Eleccin Inicial Alternativo

Ampicilina + Aminoglucsido Ampicilina + ceftraxona o (Amikacina) cefotaxima o cefuroxima Cefotaxima o cef riaxona + Vancomicina o Taicoplamina

Sospecha de estaf. Cefuroxima + Oxacilina Aureus Grmenes atpicos Eritromicina

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Tratamiento Hospitalario de neumona en nios mayores de 3 meses

Eleccin 3 meses - 5 aos Ampicilina > de 5 aos Sospecha de estaf. Aureus Grmenes atpicos Penicilina G sdica Alternativo Cloranfenicol, ceftriaxona, cefuroxima, cefotaxima Ceftriaxona, cefuroxima, Cloranfenicol

Agregar a lo Ceftriaxona o cefotaxin +Vancomicina o anterior Oxacilina teicoplamina Eritromicina Claritromicina, azitromicina.

d) Manejo de las complicaciones: 1) Derrame pleural: - El 40% de las neumonas bacterianas admitidas en el hospital, desarrollan efusin pleural; y el 1 - 2% se complican con derrame pleural, con ms frecuencia las neumoccicas. - Los derrames pleurales son exudados a diferencia de los trasudados, de origen extrapleural y secundario a insuficiencia cardaca o sndrome nefrtico. - El diagnstico se puede precisar por radiografa en decbito lateral sobre el lado afectado para detectar lquido. - La ecografa de trax permite localizar el derrame para la toracocentesis o drenaje, adems visualiza las posibles tabicaciones. - La toracocentesis est indicada si el derrame es significativo (>10 ce), sirve como orientacin diagnstica- teraputica. - Exmenes de laboratorio a solicitar Ph, recuento de leucocitos/frmula, glucosa, deshidrogenasalctica (DHL), protenas, cultivo, gram, hongos, Ziehl, ADA. - Los resultados determinan el tratamiento:

Exudados Trasudado Derrame simple <7.3 > 10000 40-60 200-1000 >3 Derrame complicado Leve 7-7.2 > 10000 40-60 >1000 >3 Complejo <7 > 10000 <40 >1000 + >3 Empiema <7 >15000 <40 >1000 + >3

Ph Leuc. /ml. Gluc. mg/dl. DHL U/L Cultivo, gran Protenas g/dl.

>7.3 <1000 >60 <200 <3

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- Tratamiento:
Derrame no significativo (<10 cc) Derrame simple Derrame complicado leve Derrame complicado complejo Empiema no tabicado Derrame complicado complejo Empiema tabicado Antibiticos Antibiticos + toracocentesis seriada Antibiticos + drenaje pleural Antibiticos + drenaje pleural + fibrinoliticos

- Antibiticos por va EV un mnimo de 10 das + cambio a VO por 1 a 2 semanas. Cefotaxima + Vancomicina, o de acuerdo a antibiograma. - Drenaje torxico con tubo pleural conectado a aspiracin (-20 cm de agua).

A las 24 horas debe haber mejora; si persiste la fiebre o el dbito es escaso, descartar obstruccin del tubo por lquido espeso, se debe realizar ECO o TAC para descartar acodamiento o tabicacin. Se debe mantener el drenaje hasta que el dbito sea < 25 - 50 ce/da o 1 -1.5 cc/kg/dia. - Fibrinolticos: Resultados favorables en 40 a 100% de casos, si empleo precoz. Contraindicada si hay historia de alergia, ciruga reciente, trombocitopenia o alteracin de la coagulacin, insuficiencia heptica o fstula broncopleural. Estreptocinasa y urocinasa son efectivas por igual. La urocinasa tiene menos efectos pirognicos y alergnicos. Dosis: Estreptocinasa 250,000 U/da. Urocinasa 100,000 U/24 hs. o 1 da 100,000 U c/8 hs, 2 da c/12hs y 3-5 da c/24 hs. Se administran diluidas en 50-100 ce de suero fisiolgico, prevenir el dolor con analgsicos orales o EV previa o instilando 0.25 mg de bupivacaina por el tubo. Tras la administracin pinzar el tubo 2 a 12 hs y luego se conecta a la aspiracin; si a los 3 a 6 das no se observa mejora, valorar debridamiento por toracoscopia o por decorticacin mediante toracotoma.

2) Pioneumotrax: Requiere drenaje y examen del lquido pleural; si no hay expansin del pulmn y se evidencia fstula broncopleural, se colocar drenaje con succin a presin negativa, si esto no resuelve el problema, el cierre de la fstula ser por ciruga. 3) Neumatocele: Los neumatoceles pequeos desaparecen con el tiempo, los grandes requieren ciruga. 4) Paquipleuritis: Cuando es extenso y encarcela el pulmn necesita decorticacin, otras veces, si el engrasamiento pleural no es de consideracin y no repercute en la funcin pulmonar, el tratamiento es conservador.
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5) Atelectasia: La gran mayora evolucionan favorablemente con tratamiento conservador (nebulizaciones con suero fisiolgico + fisioterapia respiratoria), si persisten se indica fibrobroncoscopa. 8. Criterios de Alta hospitalaria: - Estar 24 horas afebril. - Buena tolerancia oral para pasar a Antibioticoterapla oral. - No requerir de 02. - No tener dificultad respiratoria. - Acuerdo con la familia.

9. Control: - Neumona no complicada, por consultorio de pediatra N 4 5, a los 7 das de alta hospitalaria. - Neumona complicada, por consultorio de neumologa a los 7 das de alta hospitalaria.

10. Referencia y contrarreferencia: - Los pacientes con neumona leve sern tratados en forma ambulatoria en los consultorios de pediatra. - Los pacientes con neumona moderada o grave sin complicaciones, sern hospitalizados en los servicios de pediatra. - Los pacientes con neumona complicada sern evaluados por neumologa y/o transferidos a dicho servicio. - Los pacientes con insuficiencia respiratoria debern ser internados en una unidad de cuidados intermedios y de ser necesaria ventilacin mecnica sern transferidos a UCI. 11. Pronstico: - Antes de la era antibitica la mortalidad variaba entre 30 - 50%; actualmente con el uso de los antibiticos este rango ha disminuido a menos del 1 % en caso que el germen sea el neumococo, situndose entre 10 - 30% en caso del estafilococo aureus. - En caso de las neumonas virales la recuperacin es rpida y no deja secuelas; a excepcin de algunos lactantes que pueden desarrollar bronquiolitis obliterante.

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Bibliografa:

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PROTOCOL DE MANEJO DEL ASMA

1. DEFINICIN: El asma es un desorden inflamatorio crnico de las vas areas caracterizado por Presencia de sntomas y signos episodios y recurrentes de obstruccin de las vas areas inferiores. Dichas obstruccin es reversible, por lo menos parcialmente, con o sin tratamiento. Debido a hiperactividad bronquial. Diagnsticos alternativos han sido previamente excluidos. CRISIS DE ASMA: Episodios agudo o subagudo de tos, sibilancias, polipnoa y dificultades respiratoria. Producido por obstruccin bronquial. Se caracteriza por la disminucin del flujo espiratorio. 1.2 CLASIFICACIN DE EPISODIO AGUDO DEL ASMA. SCORE BIERMAN Y PEARSON MODIFICADO
Parmetro Puntaje Frecuencia Respiratoria < 6 meses > 6 meses -6 aos > 6 aos Toiraje torcico Sibilancias Cianosis central Puntaje: 3-5: Leve 0 0 <41 <31 <21 No No No 1 1 41-55 31-45 20-30 Leve Monotiraje Espiratorias Perioral al llanto 6-9 moderado 2 2 56-70 46-60 30-45 Moderado Bitiraje Espiratorias E Inspiratorias Perioral en reposo 3 3 >70 >60 >45 Severo Politiraje o Aleteo Nasal Audibles sin Estetoscopio o Trax silente. General en reposo 10-12 Severo

2. ETIOLOGA Factores Predisponentes: Atopa: Predisposicin Gentica para producir IgE en cantidades anormales en respuesta a alrgenos ambientales. Gnero: ms frecuente en nios que en nias, luego esta relacin se invierte despus de la pubertad. Factores Causales: Intradomiciliarios: Polvo Casero. Exlradomiciliarios: Plenes, maleza y pastos.
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Factores Contribuyentes: Bajo peso al nacer. Falta de lactancia materna y Ablactancia temprana. Caractersticas de la vivienda. Contaminacin intradomiciliaria y extradomiciliaria.

Factores Desencadenantes de Exacerbaciones: Infecciones respiratorias. Ejercicio. Hiperventilacin y aire fri. Reflujo Gastroesofgico Estrs emocional. Sustancias ocupacionales, etc. 3. INCIDENCIA: En el IESN, ao 2003, se registraron 567 (1005) egresos de los cuales el 259 (45.7%) correspondi a nios de 1 a 4 aos, seguido del grupo etreo de 5 aos con 191 (33.7%) de los egresos hospitalarios.

4. EVALUACIN CLNICA Y CRITERIOS DE SECUENCIA DIAGNOSTICA. 1. Historia Clnica Preguntar a los familiares o al Nio acerca de: Historia familiar de alergia o asma. Sntomas en los nios como tos, presencia de sibilantes, respiracin rpida, tirajes Intercostales, etc. Frecuencia y severidad de los sntomas. Medicacin que el nio est utilizando 2. Examen Fsico: Frecuencia respiratoria. Sibilantes. Utilizacin de msculos accesorios. Cianosis Presencia de otras enfermedades alrgicas. 3. Pruebas Objetivas: Espirometra en nios mayores de 5 aos
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ALGORITMOS DIAGNSTICO DEL ASMA

PRESENCIA DE SNTOMAS Y SIGNOS CARACTERSTICOS Sibilares Tos Tirajes Respiracin ruidosa

HISTORIA DETALLADA Y EXPLORACIN FSICA Patrones de enfermedad Severidad/ control Diagnstico diferenciales SEGUIR EL CURSO RELEVANTE DE ACCIN. BUSCAR ATENCIN POR ESPECIALISTA

ASMA

PROBABLE

POSIBLE

INVESTIGAR: FACTORES CAUSALES FACTORES EXACERBANTES COMPLICACIONES COMORBILIDAD

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES Y/O ENSAYOS TERAPUTICOS PARA ASMA

ASMA PROBABLE

ASMA IMPROBABLE

PLAN DE ACCIN DEL ASMA

POBRE RESPUESTA

BUENA RESPUESTA

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5. DIAGNOSTICO DIFERENCIALES: INFANTES Y NIOS PEQUEOS Enfermedades de Vas reas Superiores Rinitis Alrgica y Sinusitis. Hipertrofia adenoidea.

Obstruccin de Vas reas Grandes Laringotraqueitis. Cuerpo extrao en trquea o bronquio. Disfuncin de cuerdas vocales. Anillos vasculares. Laringotraqueomalacia, estenosis traqueal o broncoestenosis. Adenopatas o tumores. Obstruccin de Vas reas Pequeas Bronquiolitis Viral o Bronqulolitis Obliterante Neumona por Chlamydia o Micoplasma pneumoniae. Fibrosls qustica. Displasia broncopulmonar.

Otras Causas Tuberculosis. Enfermedad cardiaca. Tos recurrente no debido a Asma. Aspiracin por alteracin de la deglucin o reflujo Gastroesofgico. Discinesia ciliar. NIOS MAYORES Y ADOLESCENTES Cualquiera de los anteriores. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (bronquitis crnica o enfisema). Insuficiencia cardiaca congestiva. Embolismo pulmonar. Difusin larngea Obstruccin mecnica de las vas reas (tumoractones benignas y malignas). Infiltracin pulmonar con Eosinofilia. Tos secundaria a drogas (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina {lECA})
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TRATAMIENTO DE ASMA AGUDA LEVE Y MODERADA EVALUACIN INICIAL SCORE CLNICO 9

B 2 AGONISTAS

O2 para Sat. > 92%4,6

CORTICOIDESB Dosis de inicio

SalbutamolB o fenoterol7 c/aerocamara 100 Ug/puff: 2 puff c/20 min x 1h. SalbutamolB 0,5%: 2.3 gts c/5 kg Min. 4 gts ms. 20 gts Fenoterol 0,5%: 1 gta/3-5 kg Min 2 gts. Mx. 10 gts. Nebulizar cada 20 min. X 1 hora.

SI Tolera Va Oral: - Prednisona: 1-2 mg/Kg/do VO ms. 50 mg. - Dexametasona5 0.4 0.6 mg/K/doE Si No Tolera Va Oral: - Metilprednisolona: 1-2 mg/Kg/do EV o 4 mg/Kg/do IM mx. 125 mg. - Hidrocortisona: 10 mg/Kg/do EV o IM mx. 250 mg. - Dexametasona: 0.4-0.6 mg/Kg/do EV o IM mx. 8mg..

REEVALUAR EN 1 HORAS Score clnico y Sat. De O2

BUENA RPTA

INCOMPLETA RPTA

POBRE RPTA

Score 3 SAT O2 > 95% Alta c/tto. Ambulatorio: - Salbutamol MDI c/aeroc. 2 puff c/4-6 h. - Prednisona 1-2 mg/kg/d Por 5-7 das.

Score 4-9 SAT O2 > 90-95% Repetir inhaloterapia por 1h y reevaluar

Score > 9 SAT O2 < 90% Hospitalizar UCI

Rpta. Buena

Rpta. Incompleta

Rpta. Pobre

CONTROL AL TERCER DA.

Hospitalizar EMG

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7. CRITERIOS DE ALTA:

Score clnico menor o igual a 3. Saturacin 92% Que no requiera medicacin parentela por 24 horas. Ausencia o que los sntomas sean mnimos. Familia apta para manejo de la crisis en el hogar.

8. ANEXO:

Menores de 10Kg: 100ml/kg. De 10 a 20Kg: 1000mll + 50ml por Kg de peso > a 10kg. Mayores de 20Kg: 1500 ml + 20ml por kg de peso > a 20kg.

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ASMA AGUDA SEVERA EN NIOS SCORE > 9

OXIGENOTERAPIA PARA MANTENER SAT O2 > 92%4,6

TRATAMIENTO SIMULTNEO

Salbutamol 0,5%: 2-3 gts c/5 kg Fenoterol7 0,5%: 1 gts c/3-5 kg Min 2 gts mx. 10 gts Nebulizar cada 20 min. x 1 hora.

Corticoide sistmico: (Dosis de Inicio) Metilprednisona 2 mg/kg EV mx. 125 mg 4 mg/kg/ IM. Hidrocortisona 10mg/Kg EV mx. 250 mg. Dexametasona 0,6 mg/Kg EV mx. 8 mg.

REEVALUAR EN 1 HORA

SCORE 9

SCORE > 9

HOSPITALIZAR En EMO Min. 24 h.

HOSPITALIZAR UPC Peditrica

SCORE 3

SCORE < 6

ALTA

HOSPITALIZAR Min. 24 h.

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ASMA AGUDA SEVERA EN NIOS MANEJO EN HOSPITALIZACIN

Criterios de Hospitalizacin1,4,7
-

Criterios de Admisin a UCI1,4,7 H O S P I T A L I Z A C I O N

-

Score > 9 Cianosis Alteracin de conciencia Trax silente Sat. O2 < 90% Dos o ms visitas a EMG en las ltimas 48 horas, a pesar de tto. Adecuado. Pacientes de alto riesgo: Corticodependientes, antecedentes de complicaciones graves o admisin a UCI o intubacin, trastornos psiquitricos, ms de 2 hospitalizaciones por asma severa en el ltimo ao o una en el ltimo mes, incumplimiento del tratamiento, asma inestable.

Score > 9 despus de la 1ra. Hora en EMG. No mejora del score a pesar del tto. Signos de paro respiratorio inminente. PCO2 > 40 mmHg PO2 < 60 mmHg Sat. O2 < 90% Arritmia cardaca Compromiso de sensoria. Cianosis. Complicaciones graves: Neumotrax. Neumomediastino. Atelectasia masiva. Paro respiratorio. Convulsin hipxica.

Monitoreo Constante de Score Clnico, Sat. O2 AGA O2 Para mantener sat. O2 > 92%4,5 Hidratacin2: 1,5 veces el volumen calculado por mtodo calrico. Nebulizacin: Salbutamol 0,5%: 3 gts c/5 kg o Fenoterol: 0.5% 1 gta c/3 kg c/2-4 h Bromuro de Ipratropio^ MDI 20 ug/puff 125-250 ug c/20 min. En la primera hora. Luego c/4-6h. C/aerocmara. Corticoterapia EV: Metilprednisona 1-2 mg/KG/do c/6h o Hidrocortisona 4 mg/Kg/do c/ 4-6h o Dexametasona 0.15 mg/Kg/do c/6h. Indicado en UCI, opcional en el servicio: Nebulizacin continua con salbutamol 0.5% 2 gts/Kg/h, mx. 60 gts/h hasta lograr mejora y luego en forma intermitente. AminofilinaC EV. Dosis inicial: 5 mg/Kg/ en 20 minutos (sin tto. Previo). Omitir si est recibiendo Teofilina. Luego 1 a 6 meses 0.5 mg/Kg/h > 6 meses 1.0 mg/Kg/h con bomba de infusin. Monitorizar aminofilina srica, rango teraputico entre 8-12 ug/ml. Mantener terapia por 48h-72h, hasta que paciente cumpla con criterios de alta:.

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BIBLIOGRAFA

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34. Normas y Recomendaciones para el Manejo del Asma. Colegio Mdico del Per Comit de Educacin Mdica y Especializacin Profesional; Comit de Publicaciones, Documentacin e Informacin Mdica 1997. 35. G. J. Rodrigo y C. Rodrigo. Controversias sobre el uso de las agonistas beta en el tratamiento del asma aguda. Archivos de Bronconeumologia 2002; 38 (7): 322-328. 36. Leslie Hendeles, PharmD, Seecting a Systemic Corticosteroid for Acute. Asthma in Young Children. Journal of Pediatrics 2003; 142:340-544. 37. Michael A. Gibbs, MD.; Carlos A. Camargo Jr., MD; el al. State of the Art Therapeutic Controversies in Severe Acute Asthma. Academic Emergency Medicine. July202, Volume 7, Number. Pages 800-815. 38. ASMA: Gua de Manejo 2003. Editorial PLM S.A.

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PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN LACTANTES Y NIOS

I. OBJETIVOS Identificacin de la causa. Precisar los factores desencadenantes. Definir la gravedad de acuerdo a la clasificacin funcional. Tratamiento farmacolgico. Preservar la funcin de otros rganos. Tratamiento quirrgico oportuno. II. DEFINICIN La falla cardiaca es un sndrome complejo que resulta de un desorden cardiaco estructural o funcional que daa la capacidad del corazn para funcionar como bomba.

III. INCIDENCIA 0.34 casos por 100 000 habitantes por edad especifica, con 52% ocurriendo en el primer ao de vida. En el primer ao de vida 4 casos por 100000 nacidos vivos, incluyendo todas las formas de cardiomiopatas. IV. NIVELES DE ATENCIN Criterios de atencin ambulatoria: IC compensada clase funcional I, II y III. Criterio de hospitalizacin en sala comn: ICC en clase funcional II y III con factores desencadenantes. Criterios de hospitalizacin en U.C.I: ICC clase funcional IV. V. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO CRITERIOS PARA IDENTIFICACIN D LA CAUSA: (Ver tabla 1, 2, 3) 1. Mediante la realizacin de una historia clnica y examen fsico cardiovascular adecuado: Historia Clnica - Prdida o ganancia de peso. - Sntomas respiratorios. - Eventos precipitantes infecciosos. - Intolerancia al ejercicio.
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 Examen Fsico - Taquicardia (Ver tabla 4) - Taquipnea (Ver tabla 5) - Hepatomegalia (Ver tabla 6) - Retardo del crecimiento. - Sibilantes, estertores - Oliguria(GU<1cc/Kg./h)

2. Mediante la realizacin de exmenes auxiliares: LABORATORIO - Hemograma: Anemia (puede ser causa de IC), poliglobulia (puede ser causa de IC o consecuencia de cardiopatas cianticas) - Electrolitos: descartar alteraciones causantes de arritmias, vigilar K sobretodo en pacientes a los que administremos digital o diurticos. - Gasometra: Puede haber acidosis metablica (bajo gasto cardiaco) respiratoria o mixta. Hipoxemia o hipercapnea. - Bioqumica: Glucemia, funcin heptica y renal. - PCR (infeccin intercurrente) - Cultivos: hemocultivo, urocultivo. RADIOGRAFA DE TORX - Silueta cardiaca: cardiomegalia. (Ver tabla 7) - Vascularizacin pulmonar. - Patrn de congestin veno capilar. - Patrn de pltora pulmonar. - Patrn de hipertensin pulmonar. - Parnquima pulmonar ELECTROCARDIOGRAMA: - No confirma el diagnostico de insuficiencia cardiaca. - Puede ser diagnostico en las arritmias y en la pericarditis. - Se deben valorar tambin los ejes y los signos de hipertrofia de cavidades. ECOCARDIOGRAMA: - Valoracin cardiaca anatmica y funcional (funcin ventricular) - Diagnstico de los defectos congnitos.

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 CRITERIOS PARA PRECISAR LOS FACTORES DESENCADENANTES: - Infecciones: respiratorias, urinarias, endocarditis infecciosa - Incumplimiento del tratamiento farmacolgico - Necesidad de tratamiento quirrgico. - Evolucin natural de la cardiopata (agravamiento). - Anemia. - Descompensacin metablica. - Disturbio hidroelectrolitico. - Insuficiencia renal aguda y/o crnica - Hipoxemia: ICC, CCC, bronconeumona - Arritmias cardiacas. - Efecto colateral del crecimiento. CRITERIOS PASA DEFINIRLA GRAVEDAD DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA. CLASES FUNCIONALES I. II. SIN SNTOMAS TAQUIPNEA + DIAFORESIS

III. II+ POBRE GANANCIA DE PESO IV. III + TIRAJE + QUEJIDO The New York University Pediatric Heart Failure Index: SEVERIDAD DE FALLA CARDIACA SCORE, SIGNOS Y SNTOMAS +2 funcin ventricular anormal o galope +2 Edema dependiente o efusin pleural o ascitis +2 Fallo de medro o caquexia +1 Cardiomegalia marcada por radiografa o examen fsico +1 Prolongado tiempo lactancia o intolerancia actividad fsica reportada +2 Pobre perfusin por examen fsico +1 Edema pulmonar por radiografa o por auscultacin +2 Taquicardia sinusal en reposo +2 Retracciones

Hepatomegalia +1: < 4 cm. debajo del reborde costal +2: > 4 cm. debajo del reborde costal

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Observar Taquipnea o disnea + 1: leve a moderada +2: moderada a severa Medicamentos +1: Digoxina o Diurticos +1: Baja o moderadas dosis +2: Altas dosis o ms de un diurtico +1: ECA inhibidores o vasodilatadores o bloqueantes de receptores de angiotensina +1: -Bloqueadores +2: Anticoagulantes no relacionados a vlvula prosttica +2: Antiarritmicos Fisiolgicos +2: Ventrculo nico

La severidad de la JCC es determinada por los sntomas y signos, medicacin recibida funcin ventricular. El score total se tiene por la suma de los scores de criterios individuales.

El score puede variar desde 0 (sin ICC) hasta 30 (ICC severa) VI. MANEJO 1. PROCEDIMIENTOS AUXILIARES PARA ELTRATAMIENTO: - Para identificar factores desencadenantes y/o confirmar severidad de ICC. - Se realizarn antes de iniciar el tratamiento farmacolgico y durante el mismo para evaluar la respuesta a la teraputica.

CLASE FUNCIONAL I- II Hb, Hcto, Urea, Creatinina. Electrolitos, Ex. De Orina Rx de Trax, EKG, Ecocardiograma

CLASE FUNCIONAL III-IV:

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 Hb, Hemograma. Examen de orina. Evaluacin del estado metablico: AGA Evaluacin de la funcin renal: Urea, creatinina. Evaluacin del estado hidroelectroltico: Electrolitos. Evaluacin Microbiolgica: Cultivos de sangre, orina, etc. Radiografa de Trax. Electrocardiograma. Ecocardiograma. Cateterismo

2. MEDIDAS GENERALES: (4) Posicin semisentada inclinado 20 -30. Balance Hdrico estricto. Oxigenoterapia: FiO2 adecuado para mantener una saturacin de Hb y una Pa02 adecuadas. Si el paciente tiene FR> 80 por min. dejar en NPO las primeras horas, luego fraccionar la dieta 10-12 tomas por sonda nasogstrica. Tratamiento de los procesos infecciosos. Mantener Hematocrito > o igual a 35% en CC acianticas y >45% en CC cianticas. Fisioterapia respiratoria, aspiracin de secreciones y nebulizaciones. Permeabilizar va endovenosa. Sedacin: mantener al paciente en un ambiente tranquilo y sin estmulos que provoquen irritabilidad. S fuera necesario utilizar sedacin farmacolgica: Midazolam: 0,2 mg/kg/dosis EV o Fenobarbital 7-10 mg/kg/da. Broncodilatadores, mucolticos, antibiticos (si hay sospecha o evidencia de infeccin), control de la temperatura. Mantener diuresis en 3 - 4 cc/kg/hora.

3. MEDIDAS ESPECIALES Monitorizar: KG, PA, PVC, Saturacin de O2. Indometacina 0,25 mg/kg por va oral para cerrar el conducto arterioso si lo tuviera. Prostaglandinas 0,1 microgramos/kg si fuera necesario mantener permeable el conducto arterioso en cardiopata ductus dependiente (arco artico interrumpido, coartacin de aorta critica).
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 Colocacin de marcapasos externo en las bradicardias con compromiso de la funcin hemodinmica. Cardioversin en las taquicardias segn protocolo de arritmias.

4. TRATAMIENTO ESPECFICO PRECARGA DIURTICOS CONTRACCIN MIOCRDICA INOTROPICOS POSTCARGA VASODILATADOR PRE CARGA: Restriccin hdrica: 80-100 cc/Kg./da (lactantes) 1000 - 1200 cc/m2 . SC en mayores de 10 kg. Diurticos de asa: Furosemida 1-2 mg/Kg./dosis (2-4 dosis EV) Nitratos: va Tpica CARGA: Cedilanid: 20 microgramos/Kg./dosis total. 50% STAT. 25 % en 6 - 8 hrs. 25% en 6 - 8 hrs. Digoxina (Ver tabla 8) Dobutamina 6-15 ugr/Kg/fnin. Dopamina 1-3 ugr/Kg/min. POSTCARGA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: Cptopril 1-2 mg/Kg./dosis. 3 dosis por da va oral. Nitroprusiato de sodio 0,5 - 3 ugr/Kg./min.

PACIENTE ESTABILIZADO HEMODINAMICAMENTE Furosemida 1 mg/KG/dosis f-2 - 4 dosis /da) Va oral. Digoxina: < 10 Kg. 10 ug/Kg./da V.O. > 10 Kg. 5 ugr/Kg7da V.O. Captopril 1 - 3 mg/Kg./da en 3 dosis V.O. NUTRICIN; Volumen restringido: 80 - 100 cc/Kg./da. Dieta fraccionada en 10 a 12 tomas o gastroclisis si fuese necesario. Densidad calrica 100%. Usar aceite vegetal para enriquecerla y/o maizena.
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 Osmolaridad urinaria: No mayor de 400 raOsm/lt. Distribucin Calrica: Protenas 8-10%, Carbohidratos 30-35%, lpidos 35-65%

5. TRATAMIENTO ESPECIFICO POR CLASE FUNCIONAL: CLASE FUNC. II: Manejo de precarga. Si existe coito circuito I - D uso de Inhibidores ECA.

CLASE FUNC III: Manejo de precarga. Carga: DIGITALICOS por va oral. Manejo de post carga. Nitratos tpicos

CLASE FUNC IV: Manejo Como III. Mantener va EV permeable. Manejo de carga con Dobutamina. Si diuresis en menor de 1 cc/Kg/h Usar Dopamina dosis vasodilatadora (2-5 ug/Kg. /min.). Se puede utilizar cardiotnicos va EV. Sedar con Fenobarbital EV o Midazolam si fuese necesario.

6. TRATAMIENTO QUIRRGICO: En Clase Funcional 01 y IV refractarios al tratamiento mdico pleno. En Clase Funcional 11: CC con corto circuito de izquierda a derecha (Ciruga correctora de a cuerdo a la cardiopata causante) En el Sndrome Einsenmenger la ciruga correctora est contraindicada. En Clase Funcional 1: Ciruga correctora solo si la cardiopata es de grado severo.

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ANEXOS

TABLA 1. ETIOLOGA DE LA INSUFICIENCIA CARDACA SEGN SU EDAD DE APARICIN Recin nacido Arritmias (bloqueo cardiaco completo, taquicardia supraventricular) Cardiopatas congnitas estructurales Disfuncin miocrdica (asfixia, sepsis, hipoglucemia, miocarditis...) Malformacin arteriovenosa Anemia grave

Lactante Arritmias (taquicardia supraventricular...) Cardiopatias congnitas estructurales Malformacin arteriovenosa. Origen anmalo de la coronaria izquierda Enfermedad de Kawasaki Hipertensin arterial aguda (sndrome hemoltico-urmico...) Sepsis Otras (fibroelastosis endocardio), enfermedades de depsito...)

Nio-adolescente Fiebre reumtica Miocarditis viral Endocarditis bacteriana Pericarditis Arritmias Cardiopata congnita .estructural Hipertensin aguda (glomerulonefritis...). Hipertiroidismo Enfermedad pulmonar aguda o crnica Enfermedades neuromusculares

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TABLA2 SNTOMAS Y SIGNOS SUGESTIVOS DE IC Por fallo miocrdico Mala perfusin perifrica Taquicardia basal (>150 en el lactante y >100 en el nio mayor) Ritmo de galope Sudoracin, frialdad Pulsos dbiles y rpidos Oliguria Falta de medro en lactantes

Por edema pulmonar Disnea, ortopnea Taquipnea Tos Sibilancias y crepitantes Cianosis Infecciones respiratorias frecuentes Por congestin venosa Hepatomegalia Edemas perifricos, ascitis, anasarca

TABLA 3. Edad de aparicin de la insuficiencia cardiaca en las cardiopatas congnitas estructurales Al nacimiento Corazn izquierdo hipoplsico Insuficiencia tricuspidea o pulmonar severas Transposicin de los grandes vasos Primera semana Ductus arterioso persistente (DAP) Corazn izquierdo hipoplsico (con anatoma muy favorable) Drenaje venoso pulmonar anmalo total Estenosis artica o pulmonar

Primer mes

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Coartacin de aorta Estenosis artica Shunts I-D amplios Primeros 4 meses Shunts I-D amplios (CIV amplia, DAP... Origen anmalo de coronaria izquierda

TABLA 4.TAQUICARDIA Lactantes Nio > 2 a TABLA 5. TAQUIPNEA Lactantes < 1 meses 2 - 11 meses 1 - 4 aos TABLA 6. HEPATOMEGALIA Grupo clareo Neonatos

FC> 150 por min. FC > 100 por min.

FR> 60 por min. FR > 50 por min. FR > 40 por min.

1 Semana >5 cm.

SPAN heptico >3.5 cm.

12 aos Nios >8 cm.

Nias >6.5 cm.

TABLA 7. NDICE CARDIOTORACCICO NORMAL (ICT) = (D + I)/ T D: Distancia mayor desde la lnea inedia de la columna hasta el borde cardaco derecho. 1: Distancia mayor desde la lnea media de la columna hasta el borde cardiaco izquierdo T: Dimetro torcico transverso (a nivel del diafragma) Neonatos < 2 aos > 1 ao Hasta 0,60 Hasta 0,55 Hasta 0,50

TABLA 8. Rgimen de digitalizacin Digitalizacin(1) (mg/Kg/da) Edad VO EV Pretrmino 20 15 Rnt y <2 30 20-25 meses 2 meses 2 40 30 aos > aos 30 25 1-1,5mg Adolescente 0,5mg/da /da
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Mantenimiento(2) (mg/Kg/da) VO EV 5 3-4 8-10 10 8-10 125-500 mg/da 6-8 7-9 6-8 100-400 mg/da

BIBLIOGRAFA

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PROTOCOLO DE SEPSIS
1. Patologa: Sepsis 2. Definiciones: > Infeccin: Respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasin de un tejido estril por estos. > Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en sangre

> Sndrome de respuesta sistmica Es la respuesta sistmica a algunas injurias severas que pueden ser infecciosas o no infecciosas como: traumatismos mltiples, intoxicaciones, isquemia, pancreatitis, shock hemorrgico o injurias mediadas por mecanismos inmunes. . > Sepsis: Es el sndrome de respuesta Inflamatoria debido a Infeccin

> Sepsis severa: Sepsis ms disfuncin orgnica: injuria aguda pulmonar, Insuficiencia renal aguda, hipoperfusin o hipotensin.

La hipoperfusin puede incluir, acidosis lctica, oliguria o alteracin aguda del status mental > Shock sptico Sepsis severa ms hipotensin a pesar de la adecuada resucitacin de fluidos, en conjuncin con disfuncin orgnica de solo un sistema y anomalas de la perfusin tisular (acidosis lctica, oliguria, hipoxemia, llenado capilar > de 3 segundos y compromiso del sensorio). La hipotensin se determina cuando la presin sistlica se encuentra por debajo del 5 percentil para la edad, 65 mmHg para lactantes o < 75 mmHg para preescolares. > Sndrome de disfuncin multiorgnica Se presenta cuando se agrega signos de disfuncin de diversos rganos o sistemas:

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coagulacin Intravascular diseminada'(CID), Insuficiencia renal aguda (IRA), disfuncin hepatobiliar, pulmn de shock, disfuncin de menos de 3 puntos en la escala de Glasgow modificada para nios (Anexo 2 ) 3. Etiologa:
CARACTERSTICA Neonatos ORGANISMO E coff. enterococo, Listeria monocytogenes, Staphylococcus ureos, Klebsiella spp y otros Gram negativos Haemophilus influenzae tipo B, Sfrepfococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis. Adicionalmente Saimonella spp y Staphylococcus aureus Neisseria meningitidis, estreptococo grupo A y Staphylococcus aureus Pseudomonas aemginosa, Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae

Nios menores de 5 aos de edad provenientes de la comunidad

Nios mayores de 5 aos de edad provenientes de la comunidad Sepsis intrahospitalaria

4. Incidencia 5. Criterios y secuencia de diagnstico (formulacin escrita ms algoritmos segn el caso). Se tienen que cumplir 2 o ms de las siguientes manifestaciones clnicas: Temperatura rectal > 38 o <36 Taquicardia: Frecuencia cardiaca> 90 percentil para la edad (lactantes >160 x min, preescolares > 150 x min). Taquipnea: Frecuencia respiratoria > 90 percentil para la edad (lactantes > 60 x min, o preescolares >60 x min) o Pa C02 < 32 mmHg. Leucocitos > 15,000 o < 4,000 / mm3 10% abastonados o PCR > 20 mg/dl 6. Evaluacin clnica Monitoreo de la temperatura rectal, frecuencia cardiaca, presin arterial, frecuencia respiratoria, sensorio, apariencia de la piel y flujo urinario. Monitoreo de saturacin de oxgeno. Solicitar los siguientes exmenes auxiliares: Electrolitos, glucosa, urea, creatinina, calcio, fsforo, transaminasas (TGO, TGP), bilirrubinas directa e indirecta, protenas totales y fraccionadas Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina activado, Fibringeno, grupo y Rh. Gases arteriales (si no hay evidencia de coagulopala) Bsqueda de punto de partida de sepsis: examen clnico completo, inspeccin de sitios de
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venipuntura, examen completo de orina, hemograma completo, protena C reactiva, hemocultivo, urocultivo (por cateterismo vesical o puncin suprapbica), coprocultivo (en presencia de diarrea), radiografa de trax (en presencia de signos respiratorios), puncin lumbar (si no hay evidencia de coagulopata) en: todo nio menor de 3 meses, desnutridos, inmunocomprometidos o nios mayores con signos clnicos de meningoencefalilis.

7. Diagnstico diferencial Deshidratacin Shock cardiognico Shock anafilctico 8. Criterios y secuencia de tratamiento (formulacin escrita, ms algoritmos, segn el caso).

Tratamiento inmediato ABC, asegurar va area, respiracin y circulacin. Drenaje temprano de focos purulentos e inicio de antibiticos post toma de cultivos

Inicio de fluidos parenterales, agentes vasoactivos y suplemento de oxgeno, an consaturacion.de oxgeno; normal hasta estabilizar al paciente

Interconsulta a la Unidad de cuidados intensivos En caso de sepsis severa en adelante

Manejo de fluidos y agentes inotrpicos Asegurar dos vas endovenosas separadas, para la administracin de medicamentos y fluidos. Infundir solucin normal o lctalo de Ringer, en bolos de 20 cc/kg, hasta normalizar la presin arterial. Se puede requerir de 60 a 100 cc/kg en 1 a 2 horas. En caso de anemia o hipoalbuminemia < 2 gr/dl, considerar alternativamente la transfusin de sangre total, plasma o albmina. Si luego de una hora el paciente permanece hipotenso adicionar Dopamina, iniciar infusin con 2.5 ug/kg/min .aumentar progresivamente hasta 20 ug/kg/min. Mantener el flujo urinario por encima de 0.75 cc/kg/h

Tratamiento antibitico La eleccin del antibitico depende del agente etiolgico sospechado, la susceptibilidad microbiana, la penetracin del antibitico en el tejido y la toxicidad del antibitico. La tabla 2 muestra los regmenes recomendados.
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TABLA 2. TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO DE SEPSIS SIN FOCO DE PARTIDA

GRUPO ETAREO O STATUS CLNICO Neonatos con infeccin vertical Nios con infeccin intrahospitalaria Nios mayores de 2 meses Estreptococo grupo A invasivo TRATAMIENTO EMPRICO Ampicilina + Cefotaxime o mikacina (*) Vancomicina + Ciprofloxaclna o Ceftazidima Cefotaxima o Ceftriaxona Penicilina + Clindamicina

(*) Amikacina si se ha descartado meningoencefalitis

Manejo respiratorio Suplemento de oxgeno, oxgeno por cabezal 8 a 10 L x min Asegurar va area (intubacin) y ventilacin mecnica en presencia de deterioro (agotamiento) del paciente.

Otras medidas de soporte Mantener temperatura corporal dentro de los rangos normales. Corregirlos desajustes- hidroelectrolticos, cidos-bsicos, la hipocalcemia, hipofosfatemia e hipoglucemia. Correccin de la acidosis metablica si el pH es menor de 7.1 a pesar de la expansin de volumen. Frmula: HC03 (mEc) = 0.5 x peso (kg) x [24- HC03 srico (mEq/L]. Ampolla de bicarbonato de sodio al 8.4% (1meq = 1 mi) Correccin de la hipocalcemia con gluconato de calcio al 10%(ampolla d 100 mg/ml). Dosis: 200-500 mg/'<g/ 24h en 4 dosis EV. Transfundir paquete globular s la hemoglobina se encuentra por debajo de 10 g/dl. Dosis: 10a 15 mi / Kg. de paquete globular. Mantener los valores de tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina cerca de los rango normales (porcentaje de actividad > de 75%), con transfusiones de plasma fresco congelado. Dosis:10 a 15 cc /kg Transfundir plaquotas si los valores estn por debajo de 50,000/mm3'. Dosis: 10 ml /Kg. 1 unidad por cada 10 Kg. 9. Criterios de alta, control, referencia y contrarfeferencia (segn el caso) Paciente hemodinmicamente estable Tolerancia oral adecuada Al termino del tratamiento antibitico (en promedio de 10 a 14 das d tratamiento)

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10. Criterios pronsticos Se asocian a pronstico desfavorable: > Condiciones subyacentes: Neutropenia Hipogammaglobulinemia, Diabetes Cirrosis Insuficiencia renal Insuficiencia respiratoria > Tratamiento antimicrobiano seleccionado > Bacteremia poli microbiana o por Gram negativos > Fuente de infeccin no identificado > Intervalo de inicio de tratamiento prolongado > Edad: neonatal > Falla multiorgnlca > Hipotensin > Leucopenia <5,000/mm3 . Trombocitopenia <100,000mm3, Fibringeno <150mg/dl ANEXO 3: PREPARACIN DE DOPAMINA

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ANEXO 1: ESTADIOS DE SEPSIS

Fiebre Taquicardia Frecuencia respiratoria normal o incrementada o irregular. Flujo urinario normal o reducido. Sensorio normal.

Hipotermia o hipertermia Taquicardia marcada. Taquipnea sostenida o irregularidad del patrn respiratorio. Sensorio alterado. Flujo urinario disminuido. Otros signos de hipoperfusin tisular: acidosis lctica, hipoxemia, llenado capilar > de 3 segundos.

Hipotensin.

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Bibliografa
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GUIA CLNICA DE INFECCIN URINARIA EN PEDIATRA

1. PATOLOGA: Infeccin Urinaria

2. DEFINICIN: La infeccin del Tracto Urinario es definida por el Urocultivo Positivo asociado a cuadro clnico en concordancia con infeccin tracto Urinario (Crecimiento de un Patgeno urinario (1)(2) 3. CRITERIOS DE INCLUSIN: Pacientes peditricos de 0-16 aos Primer episodio de infeccin urinaria

4. CRITERIOS DE EXCLUSIN: Aquellos pacientes con obvias anormalidades neurolgicas o anatmicas de las vas urinarias, que como es de conocimiento est asociado a IT recurrente y dao renal. Pacientes con conocidas inmunodeficiencias. Sepsis con shock o meningitis. Pacientes con necesidad de ventilador u otros cuidados intensivos. Otras condiciones severas de comorbilidad.

5. ETIOLOGA
ETIOLOGA DE LA INFECCIN URINARIA EN RECJEN NACIDOS SEGN DAS DE HOSPITALIZACION.EN EL PERIODO 1999-2002 IESN

TABLA 1-A
3 das o menos GERMEN Klebsiella sp E. coli 3(14,28) Enterobacter sp Candida (9,52) Otros TOTAL (100,00 N (%) 6 (35,39) 3(17,64) 3(17,64) 2(11,76) 2(11,76) 17(100,00) 4 das o ms GERMEN Klebsiella sp Candida sp E. coli Candida albicans Otros TOTAL N (%) 7 (33,33)

3(14,28) 2 6(28,56) 21

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SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA ANTIMICROBIANA DE E.COLI TABLA 1-B

Antimicrobiano N de cepas probadas 4 Ceftriaxona Aztreonam Cefotaxima Norfloxacina Nitrofurantoina Ciprofloxacina Amikacina Gentamicina Ampicilina Cefalotina 1 1 2 1 1 6 3 4 2 Sensibles 4 1 1 2 1 1 4 1 0 0 Resistentes 0 0 0 0 0 0 2 2 4 2 % Resistentes 0 0 0 0 0 0 33 66 100 100

SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA ANTIMICROBIANA DE KLEBSIELLA SP TABLA 1-C

Antimicrobiano Meropenem Ciprofloxacina Norfloxacina Gentamicina Cefotaxima Ceftazidima Ceftriaxona Cefalotina Amikacina Ampicilina N de cepas 1 2 8 4 2 3 6 4 8 6 Sensibles 1 2 8 2 1 1 1 1 1 0 Resistentes 0 0 0 2 1 2 4 3 7 6 % 0 0 0 50 50 66 66 75 87 100

Germen ms frecuente : Klebsiella, E.Coli Archiv. laboratorio de microbiologa del IESN. 1999-2002 Ceftriaxona, norfloxacino, piprofloxacino, aztreonam, cefotaxima, nitrofurantona an vigente para e. coli. Norfloxacino. ciprofloxacino, meropenen an vigente para Klebsiella AISLAMIENTO DE MUESTRAS DE UROCULTIVO SEGUNDO SEMESTRE DEL 2003. PACIENTES 2-18 AOS TABLA N2 GRMENES MAS FRECUENTES Escherichia coli Klebsiella sp. Pseudomona Proleus Otras especies TOTAL PORCENTAJE 62% 10% 4% 4% 20% NUMERO 368 59 24 24 119 593

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Excepto: pacientes de Neonatologia, Ambulatorio de otro hospital, Familiar del Personal y Personal del IESN. Archiv. laboratorio de microbiologa del IESN : Escherichia Coli y Klebsiella es el responsable de la mayora de las infecciones del tracto urinario en nios, (incluyeron 5000 muestras de urocultivo en total)

SUSCEPTIBILIDAD DE ESCHERICHIA COLI. AISLAMIENTOS DE MUESTRAS DE UROCULTIVO 2 SEMESTRE 2003 TABLA N3 Nombre del antimicrobiano Ampicilina Cefalotina Amikacina Trimetoprirna/Sulfametoxazol Nitrofurantoina Acido nalidixico Norfloxacina Ciprofloxacina R: resistencia; S: sensibilidad; I: intermedio Excepto: Neonatologia, Ambulatorio de otro hospital, Familiar del Personal y Personal del IESN. Archiv. laboratorio de microbiologa del IESN(incluyeron 5000 muestras de urocultivo) La amikacina y la nitrofurantoina son los dos antibiticos qu muestran menor tasa de resistencia. 6.0BJETIVOS: -Uniformizar criterios para l manejo de ITU en el IESN. -Mejorar la calidad de atencin de| paciente peditrico -Pronto reconocimiento del ITU en pacientes de 0-18 aos -Identificacin y factores de riesgo de mal pronstico -Diagnstico exacto y tratamiento apropiado. -Fiabilidad de los sntomas. -Erradicacin de la infeccin. -Prevencin de recurrencias y complicaciones. -Deteccin de condiciones predisponentes y asociados 7. INCIDENCIA -La prevalencia en < 1 ao es de 6.5% de nias y 3.3 % en nios. Num 247 187 334 241 346 351 333 81 %R 77.3 39.8 9.3 75.1 6.1 41 27.3 27.2 %l 2 26.2 9 1.2 5.5 4 2.1 7.4 %S 20.6 34.2 81.7 23.7 88.4 55 70.6 65.4

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-En nios febriles de 2 meses a 2 aos la prevalencia global es de 5% siendo la de las mujeres 2 veces mayor que los, varones (2)(3)(4). -La incidencia acumulativa es de 1.8% en nios y 6.6 en nias hasta los 5 aos.(5)(8) -Los nios que tienes una infeccin tienen riesgo de iniciar otra infeccin de 10-30% (1). 8. CLNICA Las manifestaciones clnicas de ITU varan con la edad. En lactantes la manifestaciones ms frecuentes (a menudo la nica) es la fiebre (6) No es posiblemente diferenciar clnicamente, en forma confiable, cistitis de pielonefritis hasta aproximadamente los seis aos de edad. (7)(8).

SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS DE INFECCIN URINARIA (1) TABLA N 4

NEONATO Ictericia Hipotermia Sepsis Fiebre Vmitos Falla en el Crecimiento Pobre succin 2 meses - 2 aos Fiebre Vmitos Falla en el Crecimiento Orina; de mal olor Dolor abdominal Incontinencia Urinaria Diarrea 2 Sanos Fiebre Vmito Orina de mal olor Dolor abdominal Disuria Urgencia Enuresis 6 - 17 aos Fiebre Disuria Urgencia Dolor en flanco

9. MTODO DE DIAGNOSTICO. ver fluxograma 1 CULTIVO -El " patrn de oro" para confirmar IU en nios < d 2 aos es cualquier crecimiento de un patgeno urinario ha sido considerado el cultivo de una muestra obtenida por Puncin Suprapbica.(2){6)(8).

-Los cultivos en bolsa colectora no son de confianza y especialmente si se reporta como positivo (85% de falsos +) Repetir coleccin por catter, cuando es negativo tiene una sensibilidad de 100%. (8)

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CRITERIOS PARA INFECCIN URINARIA SEGN TCNICAS DE CULTIVO TABLAN5 ver fluxograma 2
MTODO DE COLECCIN Aspiracin Suprapbica COLONIAS PROBABILIDAD RECOMENDACIN DE INFECCIN Infantes de preferencia < 2 aos DIAGNS TICO (9) >= 1000 ufc/ml

Gram(-) bacilo: cualquier >99% numero Gram(+) coco: algunos Miles >100000 10000 -. 100000 <10 000 95%; Infeccin Probable Repetir cultivo, infeccin poco probable Infeccin probable 95% 90% 80% Sospechoso, repetir Sintomtico; repetir Asintoml; menos probable.

Cateterismo Transuretral

Infantes

>= 10000, ufc/ml

Orina chorro medio Nio Nia

>10000 3 muestras >= 100000 2 muestras >= 100000 1 muestra >= 100000 50000-100000 10000-50000

>=6 aos

>= 10000C ufc/ml

UROANALISIS Presuncin diagnstica: cuando el urocultivo est pendiente en un nio con Urianlisis anormal y clnica de infeccin urinaria. (1)(11)(14) SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS COMPONENTES DEL ANLISIS DE ORINA Y EN COMBINACIN (2) Cualquiera de los siguientes resultados se considera positivo TABLA N 6
Prueba Esterasa leucocitaria Nitrito Positividad de Esterasa leucocitaria o nitritos Microscopia: leucocitos Microscopia: bacterias Positividad de esterasa o leucocitos o microscopa Sensibilidad (% ) 83 (67-94) 53(15-82) 93(90-100) 73 (32-1 00) 81 (16-99) 90.8(99-100) Especificidad (%) 78 (64-92) 98(90-100) 72(58-91) 81 (45-98) 83(11-100) 70 (60-92)

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TABLA N 7
Signos y sntomas de Infeccin urinaria Si Prueba Esterasa leycocitaria Nitritos Esterasa leucocitaria Nitritos Valor predictivo negativo <95 80 100 100 Valor predictivo positivo 80 100 <40 40

No

10. MTODOS RADIOLGICOS Al confirmar la infeccin urinaria es necesario determinar si hay PNA o cistitis porque la primera puede producir lesin renal' y cicatrices que reducen la funcin en forma irrevesible, sobre todo en nios menores de 5 aos. (18). El 33%de nios febriles <5 aos tienen anormalidades comparado con los nios afebriles de la misma edad. En los nios >5 aos c/s fiebre 6-12.5% tienen anormalidades. (8)( 16)(17).

No hay estudios prospectivos randomizados que demuestren el beneficio de la evaluacin radiolgica de rutina en todos los nios con una primera infeccin urinaria, aunque el alto grado de asociacin entre Reflujo vesicoureteral y cicatriz renal y la incapacidad de detectar clnicamente a los grupos en riesgo hara necesario tal investigacin. (1)(8)(15)(16)(17)(19).

La sensibilidad de la ecografa para la deteccin de cicatriz renal fue de30-62% comparado con gammagrafia DMAS fue menos sensible(8).en otras revisiones se menciona que la gammagrafia renal tiene una sensibilidad da 87%(puede variar de40-90%) y especificidad 100.% sobre el diagnstico etiolgico de pielonefritis(20).

Se sugiere Usar segn opinin de expertos(1): 1.-Ecografa renal y vesical 2.-Ureterocistografia 3.-Gamagrafa cortico renal

Solicitar en caso de recurrencia a cualquier edad, resistencia al tratamiento .hipertensin arterial, capacidad renal disminuida, hematuria, masas palpables, deformaciones congnitas.

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TRES MEJORES CATEGORAS DE EVALUACIN RADIOLGICA DE PRIMER EPISODIO DE INFECCIN URINARIA EN NIOS DE 6 AOS O MENORES DE EDAD. (1)(13) TABLA N 8
Categora Ultrasonido Procedimiento Indicacin Valora Obstruccin (Dilatacin de cavidades) Morfologa renal Anormalidades Del tracto urinario Lesin parenquimatos Estndar de referencia para el grado de reflujo, besico ureteral y definicin anatmica de vejiga y uretra posterior. Desventaja No funcin renal No grado de reflujo. Cuando Tan pronto sea convenie nte y posible

Ecografa Renal Todo nio menor o y vesical igual de 6 aos despus de la primera infeccin urinaria, si no hay respuesta al tratamiento a los 2 das(2)

Cistografia

Uretro Tambin en el caso no Cistografia halla respuesta al miccional X-ray tratamiento luego de la ecografa, ecografa Anormal. Seguimiento de primer episodio de ITU en varones, mujeres con anomalas estructurales en ecografa o disfuncin miccional. Frecuentemente usado en nias menores o iguales de 6 aos Cistografia con despus de la primera radionucleotido ITU sin anomalas estructurales por ecografa Gammagrafa 99m Tc DMSA(dimercap Cualquier tosuccinato pielonefritis acido marcado con radionucleotido)

Puede provocar extensin bacteriana(lT U activa)

despus que la orina haya sido esterilizad a

Otra alternativa a la Cistografia X-ray cuando se explora para reflujo vesico ureteral.

Exposicin a radiacin Reacciones adversas al contraste No siempre imgenes de calidad 3 meses despus del episodio agudo

gammagra fa

Diferencia cistitis de edad pielonefritis. Informa sobre Integridad funcin renal.

la la No define lesiones la anatmicas y Radiacin.

En lnea discontinua por el momento no contamos en el IESN

11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Irritacin Uretral - Diabetes - Ingesta lquidos excesivo - Masas adyacentes a la vejiga - Deshidratacin con orinas' concentradas. - Gastroenteritis.
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- Enfermedad Inflamatoria plvica - Apendicitis - Torsin de Ovario - Absceso tubo-ovrico 12. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION (1)(13)(21) - Menor 3 meses - Sospecha de anomala genitourinaria - sepsis - Apariencia Txica - Deshidratado - Intolerancia Oral.
:

- Dudas con respecto al cumplimiento del tratamiento. - Evolucin desfavorable a los 2-3 das de tratamiento extrahospitalario

13. CRITERIOS DE REFERENCIA A UROLOGIA (13) Cuando hay evidencia de obstruccin o clculo en vas urinarias (o en su defecto a ciruga peditrica). Anormalidad de las vas urinarias Disfuncin vesical Falla a la respuesta de la terapia Dos o ms episodios de ITU. 14. TRATAMIENTO, ver fluxograma 1 La seleccin el antibitico de pende del cuadro clnico y de la sensibilidad de los grmenes aislados localmente, Que se deben revisar peridicamente. Los tratamientos prolongados (siete a diez das) son superiores a los cortos (una dosis a tres das) ITU complicada se considerar a todo lactante menor de 3 meses, apariencia txica, vmito persistente. Los nios <3 meses recibirn tratamiento completo va E.V. Duracin de tratamiento: 10-14 das. Administrar tratamiento EV por 2 3 das luego va oral con Cefixima (22). ITU no complicada: >3 -6 meses con vas urinarias normales, infeccin causada por un patgeno usual de las vas urinarias con funcin normal del rin, sin apariencia txica, buena tolerancia oral. Duracin de tratamiento: 7 a 10 das va oral (23).

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MEDIDAS GENERALES Tratamiento Sintomtico: Paracetamol o Ibuprofeno alivian dolor y fiebre.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO: Prevalencia microbiana, sensibilidad y resistencia antibitica guiarse de tabla 1,2,3,9,10.

Menores de 2 aos: Considerar a los pacientes 2meses-2 aos la mayora, tienen dao renal. 50-80% nios febriles 2 m- 2 aos tienen pielonefritis (2)(8), por tanto antibitico E.V (tab. 6) o V.O. (tabla 7). (cefixime o amox. + acid. Clavulmico). EI acido nalidixico, nitrofurantoina en nuestro medio su uso es muy frecuente apoyado en los reportes de sensibilidad local (tab 3), la remisin; de sntomas agudos y buena concentracin urinaria. La mayor parte de las infecciones urinarias no complicadas se resuelve con una tanta de antimicrobianos de 7-10 das. (2)(26)(27)(13). Pero muchos expertos prefieren 14 das en los nios con mal aspecto. No se disponen de datos en los que se comparen duraciones de tratamiento de 10-14 das.

Mayores de 2 aos: La eleccin del antibitico y la duracin es similar a la de nios menores. La duracin ptima de tratamiento de ITU bajas no complicadas es controversial, basados en los estudios existentes, comparando: cursos cortos(dosis nica,1,3,5 das de tratamiento)con terapia convencional (7 a 10 das), parece razonable tratar estos casos con cursos relativamente cortos(3-5 das)(8)(25)(28)(29)(31).pero hasta que no haya mtodos ms exactos para distinguir ITU baja y alta los clnicos deberan continuar con terapia d 7-14 das.(30). TABLA No.9 ANTIBITICOS PARENTERALES PARA TRATAMIENTO DE ITU (USUALMENTE PACIENTES HOSPITALIZADOS (1)
DROGA Cefotaxime COMENTARIO Monoterapia para nios >2 meses de edad. Si mayor de 2 semanas pero <2 150mg/Kg/da dividido cada 8 horas meses entonces combinarlos con Ampicilina. Usualmente en combinacin con Gentamicina para < 2 semanas de edad 100mg/Kg/da dividido cada 6 horas o Cefotaxime para nios 2 sem-2 meses de edad por la alta incidencia de enterococos. < 1 mes: 3, Usualmente se usa junto con para todos los nios < 2 mg/Kg/dosis Variable segn la Ampicilina cada 2-4 horas edad. semanas de edad o selectivamente para Entre 1-3 aquellos entre 2-4 semanas de edad. - 81 DOSIS FRECUENCIA

Ampicilina

Gentamicina

meses: 2.5 mg/Kg/dosis cada 12 horas

Ceftriaxona

50-100mg/Kg/d a

IV o lM, cada12 horas.

IM usado usualmente considerado slo si >2-3 meses de edad. Usado con precaucin en nios ictericios (Baskin 1992)(24)

TABLA No.10 ANTIBITICOS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO (1)

DROGA Cefixime DOSIS 8 mg/Kg/da COMENTARIO Recomendado en sabientes >1 m de edad con alta probabilidad de resistencia a Oral una vez al da microorganismos o Pielonefritis y sensibilidad desconocida. Es la nica quinolona licenciada para su uso en ITU. Alcanza bajas concentraciones a nivel renal. Se reporta 24% de resistencia (28)(32) No considerado adecuado para tratamiento da Pilonefritis porque es pobre en penetracin tisular. Puede ser usada en nios mayores (Cistitis). Por la alta frecuencia de pielonefritis en < 2 aos no ser de eleccin(2) Usualmente considerada si es >2-3 meses (consenso local de expertos) (24). Reservado solo para organismos resistentes FRECUENCIA

Ac. Nalidixico

1-4 meses: 30 mg/Kg/da c/6H c/ 6 horas >4 m: 50 mg/Kg/d c/6 h c/ 8 horas

Amoxicilina mas 30-50 mg/Kg/da Ac.Glavulnico

Nitrofurantoina 5-7 mg/Kg/da

cl 6 horas

Ceftriaxona

50-100 mg/Kg/da I.M. diario cl 12 horas

Ciprofloxacino 15-20 mg/kg/da

15. PROFILAXIS ANTIBIOTICA En aquellos con Reflujo vesicoureteral.(1)(33) En la primera ITU sintomtica; los nios esperando una evaluacin radiolgica especialmente los de menor edad(2m A 2 aos) despus de una tanda de 7-14 das de tratamiento, asumiendo que tienen Reflujo V-U.(8)(2)(1) Otras indicaciones: ITU recurrente no obstructiva.

16. CONTROL Y SEGUIMIENTO - Reevaluacin a las 48 horas de iniciado el tratamiento - Los nios con anormalidades de las vas urinarias deberan recibir profilaxis - Repetir urocultivo al menos 24 horas despus de culminar el tratamiento. - Terminado el tratamiento 'se har Urocultivos: ITU no complicada 3 urocultivos con intervalos de 1 mes
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- Mensual por 3 meses, continuar cada 2-3 meses hasta completar el ao y luego semestral el segundo ao en Pielonefritis aguda complicada. - En el varn a cualquier edad, en nias menores de 5 aos o en las mayores con malformaciones en otros rganos, masa palpable o que presenten hipertensin arterial o hematuria, se debe realizar: - Ecografa de rin y vas urinarias - Urografa excretora, cuando la ecografa no es confiable para investigan Uropata obstructiva anatmica o funcional (Malformaciones congnitas o reflujo vesicoureteral) - Cistografia retrgada: si se sospecha de reflujo vsicoureteral (requiere dos meses de esterilidad en la orina)

17. CRITERIOS DE ALTA (1) - Paciente afebril, confortable - Buena tolerancia Oral - Cuando la terapia se cambia a va oral y se pueda continuar el tratamiento en casa.

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PROTOCOLO DE MANEJO PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON DESNUTRICIN SEVERA 1. TITULO: MANEJO DEL PACIENTE PEDITRICO CON DESNUTRICIN SEVERA. 2. CDIGO: E.43.X 3. DEFINICIONES: - Se define como desnutricin a la disminucin del Peso para la Talla (P/T) menor a 2 DS de la mediana del Patrn de Referencia Internacional (Tabla OMS). - La malnutricin severa se define como la prdida de peso < 70% o la relacin de peso para la talla P/T < -3DS de los parmetros establecidos por la OMS y/o Edema de ambos pies Severo adelgazamiento (3,7,10) 4. OBJETIVOS: Identificar estados de desnutricin severa. Uniformizar criterios para establecer medidas teraputicas en el manejo de pacientes peditricos con desnutricin severa en la fase aguda y de rehabilitacin en nios mayores de 6 meses. Evitar complicaciones producidas por la desnutricin severa. Disminuir la morbimortalidad de pacientes con desnutricin severa

5. NIVEL DE ATENCIN: Pacientes deben ser hospitalizados en Centros de Nivel III y IV. 6. CRTTERIOS DE DIAGNOSTICO: (1, 3, 5, 6, 7, 10). a. Se realiza evaluacin nutricional del paciente en base a ndices previamente establecidos de Peso/Talla y Talla/Edad. Si los nios estn ubicados en los ndices entre -1 DS y -2 DS se los cataloga como Riesgo Nutricional y se evala y determina si es un nio normal coa patrn de crecimiento bajo del promedio. Si los nios presentan ndices entre -2DS a -3DS o Peso/ Talla entre 70-79% sern diagnosticados como Desnutrido Moderado. Si los nios presentan ndices menores a -3DS o Peso/ Talla < 70% y/o presencia de edema sern diagnosticados como Desnutrido Severo. (1, 3, 8, 10) Cuando no se puede cuantificar la talla, la prdida de peso visible (prdida muscular en especial en glteos, prdida de grasa subcutnea y prominencia de huesos del trax) puede usarse para el diagnstico. (Nivel de Evidencia E) (3,10).

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7. MANEJO: 7.A. PROCEDIMIENTOS AUXILIARES. Nivel de Evidencia A

1.- Pruebas de Laboratorio:

Prueba Glicemia Resultado y significacin Una concentracin de glucosa < 54 mg/dl es inducativa de hipoglicemia. Completo Hemoglobina o Leucocitosis o Leucopcnia como indicativo de Infeccin. Una hemoglobina < 4 mg/dl o un hematocrito < 12% es indicativo de una anemia muy grave. La presencia de sangre es indicativa de disentera. La presencia de quistes de Giardia o trofozoitos es es indicativa de infeccin. La neumona produce menos opacidad pulmonar en nios desnutridos que en nios bien alimentados. La congestin vascular es indicativa de insuficiencia cardiaca. Puede haber raquitismo o fracturas de las costillas. Prueba cutnea de la tuberculosis A menudo es negativa en tuberculosis o en aquellos previamente con vacuna BCG. nios con vacunados

Hemograma hematocrito

Examen de heces con el microscopio

Radiografa de trax

Examen microscpico y Cultivo de Orina

Buscar Infeccin de Vas urinarias.

7.B. MEDIDAS GENERALES (Nivel de Evidencia A) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Tratamiento y Prevencin de la Hipoglicemia. Tratamiento y Prevencin de la Hipotermia. Tratamiento y Prevencin de la Deshidratacin. Correccin del Balance electroltico. Tratamiento y Prevencin de la Infeccin. Correccin de la Deficiencia de los micronutrientes. Inicio cauteloso de la alimentacin. Lograr alcanzar la ganancia de peso. Estimulacin sensorial y soporte emocional.

10. Preparacin par el seguimiento luego de la recuperacin.

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Estos pasos son realizados en 2 fases: una Fase de Estabilizacin Inicial en donde son manejados las condiciones mdicas agudas; y una Fase de Rehabilitacin que es ms larga. El tiempo de duracin de cada fase depender de la condicin y respuesta del paciente. El procedimiento del tratamiento es similar para el Marasmo y el Kwashiorkor. (Ver Anexo I)

7.C. TRATAMIENTO ESPECIFICO. Nivel de Evidencia A) PASO 1. TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA La hipoglicemia y la hipotermia usualmente ocurren juntas y son seales de infeccin. Controlar hipoglicemia cada vez que la hipotermia (axilar: -<35.0C, rectal: <35.5C) se halle presente. La alimentacin frecuente es importante para prevenir ambas condiciones.

Si el glucotest es <54mg/dl Administrar: 50 ml en bolo de Sucrosa al 10% (1 cucharadita de azcar y 3.5 cucharadas de agua), por va oral o por sonda nasogstrica. Luego iniciar alimentacin con F-75 (ver paso 7) cada 30 minutos por 2 horas (1,3,7,10) Iniciar Antibiticos de amplio espectro. Alimentacin cada 2 horas da y noche.

MONITORIZACION: Si nivel de glucosa en sangre fije bajo, repetir el glucotest con una puncin en el dedo o taln despus de 1 horas. Una vez tratado, la mayora de los nios se estabilizan dentro de los primeros 30 minutos. Si glicemia cae a <54mg/dl repetir un bolo de 50 ml de Sucrosa al 10% y continuar alimentando cada 30 minutos hasta estabilizarlo. Temperatura rectal: Si sta cae a <35.5"C, repetir el glucotest. Si nivel de conciencia se va deteriorando, repetir el glucotest, si la glicemia se mantiene en < 54mg/dl por tercera ocasin, iniciar endovenoso y mantener un VIG en 6-8mg/kg/min.

PREVENCIN: Alimentacin cada 2 horas, de ser necesario iniciar primero con la rehidratacin Dar alimentacin incluso durante la noche.

PASO 2. TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA: Si la temperatura axilar es <35.0C, y/o la temperatura rectal es <35.5C : Alimentarlo inmediatamente
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 Mantener temperatura corporal: Abrigar al nio (incluyendo la cabeza), cubrirlo con una mana tibia en un ambiente ms clido o cerca de una lmpara (no usar bolsas de agua caliente), o colocarlo en el pecho materno (piel a piel) y cubrirlo. Administrar antibiticos de amplio espectro.

MONITORIZACIN: Tomar temperatura rectal cada 2 horas hasta que sta sobrepase 36.5C (tomar la temperatura cada media hora si se est utilizando calentadores). Asegurarse de que el nio est cubierto especialmente durante la noche. Buscar hipoglicemia si se halla hipotermia.

PREVENCIN: Alimentacin cada 2 horas Mantener alimentacin durante el da y la noche Abrigo adecuado. Mantener al nio seco, cambiar los paales hmedos, ropa y Evitar exposicin prolongada (Ejm. bao, examen mdico prolongado) PASO 3: TRATAR PREVENIR LA DESHJDRATAC1N No usar la va EV para hidratacin excepto en shock y con cuidado. Se debe usar una solucin de rehidratacin especial para desnutridos (ver apndice 2) (U) Es difcil estimar el estado de deshidratacin en un desnutrido severo usando solo signos clnicos. Asuma que todo nio con historia de pendidas puede tener deshidratacin y tratar con: Solucin de Rehidratacin para Desnutridos: 5mg/dl cada 30 minutos por 2 horas por va oral o sonda nasogstrica, luego 5-10 ml/kg/hora para las siguientes 4-10 horas: La cantidad exacta a dar debe ser determinadas por Balance Hidro electroltico. Se puede reemplazar la Solucin de Rehidratacin con una frmula de leche (F-75) en 6 horas en cantidad igual si la hidratacin debe continuar. De estar hidratado iniciar la alimentacin con F-75. (ver receta en apndice 2).

Monitorizar el progreso de la rehidratacin: Observar cada media hora por 2 horas, luego cada hora por las siguientes 6-12 horas: - Frecuencia del pulso.
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- Frecuencia respiratoria - Frecuencia urinaria - Prdidas / frecuencia de vmitos.

Retorno de lgrimas, boca hmeda, ojos y fontanelas menos hundidas son tambin signos de rehidratacin pero no en nios severamente desnutridos ya que no vemos estos cambios an cuando estn completamente rehidratados.

Si la frecuencia del pulpo y respiratorias continan aumentadas durante la rehidratacin, sugiere la coexistencia de deshidratacin o un nio excesivamente hidratado. Los signos de sobre hidratacin son: incremento de la frecuencia del pulso y respiratoria, incremento de edema y edema palpebral, Si estos signos se presenta, detener los fluidos inmediatamente y reponer luego de 1 hora.

Para prevenir la deshidratacin cuando un nio contina con diarrea acuosa: Continuar alimentando con Formula 75 Reemplace aproximadamente el volumen perdido con Solucin de Rehidratacin para desnutridos, como una gua dar 50 - 100 mi despus de cada deposicin. Si el nio esta lactando, estimular a que lo siga haciendo. De empeorar el cuadro tratar como SHOC. PASO 4: CORREGIR DISBALANCE ELECTROLTICO: Administrar - Potasio extra 2-4 meq/kg/dia - Magnesio extra 0,3 - 0,6 meq/kg/da - Cuando se rehidrate, dar bajo sodio en el fluido de rehidratacin. - Preparar alimentos sin sal. PASO 5: TRATAR / PREVENIR INFECCIN En desnutricin severa los signos usuales de infeccin como la fiebre estn con frecuencia ausentes. Iniciar: Antibiticos de amplio espectro si presenta hipotermia, hipoglicemia, est

letrgico o luce muy enfermo. Ampicilina 200mg/kg/da endovenoso cada 6 horas por 7 das. Gentamicina 7.5mg/kg/dia va endovenosa por 7 das. Si se identifica un foco infeccioso: Agregar tratamiento especfico segn localizacin y probables agentes.
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PASO 6. CORRECCIN DEL DFICIT DE MICRONUTREENTES Todos los malnutridos severos tienen dficit de vitaminas y minerales. Aunque la anemia es comn no se recomienda dar Hierro al inicio del: tratamiento y se debe esperar nio recupere el apetito y empiece a ganar peso (usualmente 2 semanas). a que el

Administrar: Vitamina A: Una sola dosis, si el nio es menor de 1 ao dar 200000U, entre a 12 meses dar 100000Uy de0a5 meses dar 50000U.

Se debe dar durante 2 semanas: Suplemento multivitaminico Acido Flico 5mg el primer da y luego mg/da. Zinc 2mg/Kg/da Cobre 0.3mg/Kg/da Hierro 3 mg/Kg/da

PASO 7: INICIAR LA ALIMENTACIN En la fase de estabilizacin se debe iniciar la alimentacin tan pronto como sea posible para administrar la suficiente energa y protenas para cubrir sus necesidades fisiolgicas. Se tratar de administrar: Cantidades frecuentes de alimento de baja osmolaridad y bajo en lactosa Usar la va oral o por Sonda nasogstrica Administrar 100 Kcal/Kg/d Administrar 1.5g de protenas Administra 130 ml/kg/ da de lquidos. Si el nio tiene edema severo reducir a 100ml/kg/da.

La frmula de inicio sugerida y los horarios de alimentacin se disearon segn los objetivos. Las frmulas a base de leche tales como la frmula de inicio F-75 que contiene 75kcal/100ml y 0.9g protenas/100ml sern satisfactorios para la mayora de los nios (vase el apndice para las recetas).Los nios muy dbiles pueden ser alimentados por cuchara, gotero o jeringa.

Un horario recomendado: Das 1-2 3-5 6-7+ Frecuencia 2 c/hora 3 c/hora 4 c/hora Vol/kg/alimento 11ml 16 ml 22 ml
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Vol/kg/d 130 ml 130ml 130ml

Para los nios con un buen apetito y sin edema, este horario se puede terminar en 2-3 das (eg 24h en cada nivel).

Si, hay buena tolerancia, pero no se logra administrar 80kcal/kg/d, a pesar de las alimentaciones frecuentes, administrar el volumen restante por Sonda Nasogstrica. No exceder 100 cal/kg/da en esta fase.

Monitorizar Balance Hidroelectrolitico Estricto.

Durante la fase de la estabilizacin, la diarrea debe disminuir gradualmente y los nios edematosos deben perder el peso. Si la diarrea contina a pesar de una realimentacin cautelosa o se empeora, inicie tratamiento. PASO 8. GANANCIA DE PESO En la fase de rehabilitacin se requiere alimentacin adecuada para alcanzar el aumento rpido de peso de > 10g / kg/d. La frmula recomendada (F-100) contiene 100 kcal y 2.9g protein/100ml (vase el apndice para las recetas).

La indicacin para iniciar la fase de la rehabilitacin es, sealada por un AUMENTO DEL APETITO, generalmente cerca de una semana despus de la admisin. Una transicin gradual se recomienda para evitar el riesgo de falla cardaco que puede ocurrir si los nios consumen repentinamente grandes cantidades de alimento. Para cambiar la frmula de inicio a la de crecimiento: Substituya la formula F-75 con el mismo volumen pero de frmula F-100 durante 4 8 h, aumente 10 ml en cada alimentacin hasta que haya un poco de alimento que no ingiera. Esto es probable que ocurra cuando los productos alcancen 30ml/kg/ por toma (200ml/kg/d).

Monitorizar durante la transicin signos de falla cardiaca como frecuencia respiratoria y frecuencia de pulso:

Despus de la transicin: - aumente las tomas (por lo menos cada 4 horas) de cantidades ilimitadas de la frmula para ganancia de peso. - 150-220 kcal/kg/d - 4-6g protein/kg/d
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- si el nio lacta, se continua con lactancia materna. (Nota: la leche materna no tiene suficiente energa y la protena para apoyar rpido aumento de crecimiento, por lo que se puede dar F-100 de inicio)

Supervise el progreso: Si el aumento del peso es: - pobre (< 5/kg/d), nio requieren la nueva valoracin completa. - moderado (5-10g/kg/d), comprueban si se estn alimentando adecuadamente, o si se ha pasado por alto una infeccin - bueno (> 10g/kg/d), contine el protocolo.

PASO 9. PROPORCIONE EL ESTMULO SENSORIAL Y LA AYUDA EMOCIONAL En la desnutricin severa hay retraso en desarrollo mental y del comportamiento. Proporcione: - Cario - Ambiente que estimule el desarrollo del nio - terapia estructurada de juego por 30 min/d. actividad fsica tan pronto se recupere Fortalecer relacin madre - hijo cuando sea posible (ejm. induciendo la aumentacin como jugando) PASO 10. PREPRESE PARA EL SEGUIMIENTO DESPUS DE LA RECUPERACIN Un nio que es 90% P/T (equivalente - a 1SD) puede ser considerado como recuperado. El nio probablemente siga siendo bajo peso-para-edad. Las buenas prcticas de alimentacin y el estimulo sensorial se deben continuar con el paciente. 7.D. TRATAMIENTO Y CONDICIONES ASOCIADAS Nivel de Evidencia A) El tratamiento de condiciones se asoci comnmente a la desnutricin severa:

1. Deficiencia de In vitamina A Si el nio tiene cualquier muestra de deficiencia de la visin, dar: Vitamina A los das 1, 2 y 14 (si es >1 ao dar 200 000 UI, si tiene 6-12 meses dar 100000 UI, si tiene 0-5 meses dar 50000UI). Si hay inflamacin o ulceracin del ojo, d el cuidado adicional para prevenir lesiones: - administrar tetraciclina o cloramfenicol 2-3 gotas c/hora por 7-10 das en el ojo afectado. - Cubrir los ojos con cojines y vendaje salino-empapados sobre el ojo
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2. Dermatosis Signos: - hiper o hipo pigmentacin - descamacin - ulceracin (que extiende por los miembros, los muslos, los rganos genitales, la ingle, y detrs de los ejidos) - lesiones exudativas (que se asemejan a quemaduras severas) a menudo con infecciones secundaras, incluyendo candida.

La deficiencia del zinc es generalmente en nios afectados y la piel mejora rpidamente con suplemento de zinc. Adems: - bae o empape las reas afectadas por 10 minutos al da en solucin de permanganato de potasio al 1% - aplique la crema de barrera, (a base de xido de zinc) a las reas hmedas. - omita los paales de modo que el perin pueda secarse.

3. Parsitos Dar Mebendazol 100 mg dos veces al da por 3 das.

4. Diarrea Continua La diarrea es comn en mal nutricin pero deberla ceder durante la primera semana. El dao de la mucosa intestinal y la Giardiasis son las causas ms comunes de diarrea continua. Si el diagnstico se confirma administrar Metronidazol.

5. Tuberculosis Si se sospecha Tuberculosis (contacto, pobre crecimiento a pesar de buena ingesta, tos crnica, infeccin respiratoria que no cede con antibiticos) Realizar PPD Realizar Radiografa de trax. DK en aspirado gstrico. De hacerse el diagnstico; 'iniciar Tratamiento especifico. 7. E. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA: Nivel de evidencia A

1. Shock en nios malnutridos severos Shock, deshidratacin y sepsis pueden coexistir en nios malnutridos severos. Hay dificultad para diferenciarlos con signos clnicos separados. Los nios con deshidratacin
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respondern a; fluidos IV. Los que tienen shock sptico y no estn deshidratacin no respondern. La cantidad de Huido a dar es guiado por la respuesta del nio. La sobre hidratacin debe ser evitada.

Para empezar tratamiento: Par fluidos endovenosos a 15ml/kg durante 1 hora. Usar una solucin salina al medio normal con Dextrosa al 5%. :

Si hay signos de buena respuesta ( pulso y frecuencia respiratoria disminuyen) Repetir solucin endovenosa a 15ml/kg durante 1 hora y luego cambiar a hidratacin por va oral o por sonda nasogstrica con Sales de Rehidratacin oral para Desnutridos, 10 ml/kg por 10 horas (mantener la va endovenosa permeable en caso se requiera) y luego empezar alimentacin con Frmula de inicio (F-75) Si no hay respuesta despus de la primera hora do tratamiento (15ml/kg) asumir que el nio tiene shock sptico. En este caso: Dar mantenimiento de fluidos IV con 4ml/kg/h mientras se espera por sangre. Cuando est disponible transfundir sangre fresca entera a 10ml/kg lentamente durante 3 horas, entonces empezar alimentacin con formula de inicio F75.

Si el nio se ve peor durante el tratamiento (incrementa la respiracin ms de 5 por minuto o el pulso a ms de 25 por minuto) Suspender la infusin IV para prevenir empeoramiento. Si no responde al tratamiento posibilidad de manejo en U.C.I. 2. Anemia severa en nios malnutridos Se requiere transfusin de sangre si: Hemoglobina menos de 4g/dl o si hay distres respiratorio y la Hb est entre 4-6g/dl

Administrar: Sangre total 10ml/kg por kg de peso lentamente durante 3 horas Furosemida 1 m/kg IV al inicio de la transfusin Es particularmente importante que el volumen de 10ml/kg no se exceda en nios malnutridos severos. Si la anemia es severa y el nio tiene signos de falla cardiaca, se transfundir paquete globular en lugar de sangre total.

Monitorizar signos de reaccin a transfusiones. Si alguno de; los siguientes signos se presentan durante la transfusin hay que suspenderla: Fiebre, rash, orina rojo oscura, confusin, shock.
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Tambin monitorizar frecuencia respiratoria y pulso cada 15 minutos. Si uno de estos aumenta, transfundir ms lentamente.

Seguido a la transfusin, si la Hb. se mantiene en 4gr o entre 4 - 6 en nios con distres respiratorio, no repetir la transfusin en los siguientes 4 das.

En anemia leve o moderada, se debe dar hierro por 2 meses para repletar los depsitos de Fe pero esto no debe empezarse hasta que el nio haya empegado a ganar peso. 8. CRITERIOS DE ALTA Del paciente: Nio mayor de 12 meses Si ha completado su tratamiento antibitico Si tiene buen apetito y tiene buena ganancia de peso Si tiene 2 semanas de ingesta de Potasio, Magnesio, Suplemento de Vitaminas y minerales.

De la madre: Si la madre o persona que cuida al nio est entrenado en el tipo de comida, cantidad y. frecuencia a administrar. La madre o persona que cuida al nio est entrenado en estimular al nio a travs del juego. La madre o persona que cuida al nio estn entrenados en da al nio est motivado pun seguir el tratamiento. Lo ideal es que vivan en un lugar cercano al hospital o centro de salud en caso de urgencia. Lo ideal es que cuente con medios necesarios para alimentar al nio.

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Anexo 1
FASE Estabilizacin

REHABILITACIN
Pasos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Hipoglicemia Hipotermia Deshidratacin Electrolitos Infeccin Micronutrientes Alimentacin cuidadosa Alcanzar el crecimiento Estimulacin sensorial No Hierro Con Hierro Da 1-2 Da 2-7+ Semana 2-6

10. Preparar para el seguimiento

Anexo 2 RECETA DE SOLUCION DE REHIDRATACIN ORAL PARA NIOS DESNUTRIDOS Ingredientes Agua (hervida y fra) SRO Azcar Potasio Cantidades 2 litros 1 sobre 50 gr 20 meq

Frmula propuesta en el Mdulo de Nutricin del Instituto de Investigacin Nutricional. Consorcio ESAN-PCMI.

Anexo 3. RECETAS PARA F-75

INGREDIENTES Leche en polvo descremada gr Azcar(gr) Aceite vegetal (gr) Agua ml (Volumen total) 25gr 100gr 30gr 1000 ENERGA 1 cucharada y media 6 cucharadas colmadas 1 onza y medir 4.5cc 1000 ml

FORMULA F-100
INGREDIENTES Leche Descremada en polvo 80g (g) 60g Aceite (g) 50g Azcar (g). 1000cc Volumen Total ENERGA 5 cucharadas colmadas Zonzas y medir 9cc 3 cucharadas colmadas 1 litro

Frmula propuesta en el Mdulo de Nutricin del Instituto de Investigacin Nutricional. Consorcio ESAN-PCMI

Se puede agregar a la Frmula de Leche una solucin del Cloruro de Potasio al 10%: 22.5 cc por cada 100 ml de Vol. Total.
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BIBLIOGRAFA
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OTITIS MEDIA AGUDA

La Otitis Media es la enfermedad ms comnmente diagnosticada en la niez siendo causa de consulta y administracin de tratamiento antibitico en buen porcentaje de casos.

La continua emergencia de resistencia a antibiticos es un amplo problema y la innecesaria y frecuente prescripcin de antibiticos para OMA en nios a contribuido a la resistencia, lo que lleva a reconsiderar el uso de antibiticos en los pases desarrollados, siendo el panorama an incierto en los pases subdesarrollados.

EEUU entre 1975 a 1995 el nmero de visitas al mdico por OMA se increment de 9,9 a 24,5 millones, OMA es sobrediagnosticado o poco diagnosticado.

DEFINICIONES: OMA, inflamacin del Odo, Medio de rpida instalacin, fluido en el Odo Medio acompaado de signos o sntomas de enfermedad aguda local o sistmica. OMA con Efusin, llamado Otitis Meda Serosa, fluido en el Odo Medio sin sntomas de Infeccin aguda del odo. Puede seguir a una OMA u ocurrir espontneamente. OMA Recurrente, Tres episodios de Otitis Media en seis meses, o 4 episodios en 12 meses. OMA con Otorrea secrecin purulenta por el odo medio. FACTORES DE RIESGO: Dentro de los factores de riesgo se menciona: - Infecciones respiratorias especialmente en invierno. - Colonizacin de las vas areas por grmenes patgenos. - Tener hermanos o acudir a guarderas desde edad temprana. - Alimentacin con bibern o empleo de chupones. - Presencia de pululantes ambientales como el humo de cigarrillo. - Bajo nivel socioeconmico. - Portador de cuadros alrgicos respiratorios (rinitis, asma bronquial). - Portador de alguna inmunodeficiencia. PREVENCIN: Los padres deben evitar fumar dentro del domicilio. Se desaconseja el uso de chupones. Tanto el tabaco como el uso de chupones favorecen la aparicin de otitis media aguda. (B)
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Los antecedentes familiares de otitis media, la asistencia a guarderas, el hbito de fumar en los padres y el uso de chupn incrementan la frecuencia de OMA (IIb). Las guarderas con un nmero; de nios superior a 6 incrementan el riesgo de OMA (llb). El sexo masculino tiene mayor predisposicin de padecer OMA (llb). El hbito de fumar durante el embarazo disminuye la edad de debut del OMA en los hijos e incrementa la posibilidad de recurrencias (llb).

La exposicin al humo del tabaco en el nio incrementa el riesgo'de OMA y sus recurrencias (llb)

Se recomienda la lactancia materna pues entre otros beneficios previene la aparicin de OMA (llb).

El uso de xilitol previene la aparicin del OMA y disminuye la tasa de prescripcin de antibiticos (Ib)

Actualmente

no

existe

suficiente

evidencia

para

recomendar

la

vacunacin

antineumccica para la prevencin d OMA (C).

ETIOLOGA: La patognesis de la Otitis Media Aguda considera como puni importante la disfuncin de la trompa de Eustaquio y la presencia de grmenes patgenos en la naso y orofaringe que lleva a la invasin del oido medio con dichos grmenes con la respuesta inflamatoria del husped, que lleva a la presencia de fluido en el tmpano y dao tisular respectivo. VIRAL: Antecedente de infeccin del tracto respiratorio alto.

Responsable de 30% de casos de Otitis Media Aguda: Virus Sincicial Respiratorio, Rinovirus, Adenovirus, Influenza. Infeccin mixta de virus y bacterias es ms frecuente.
:

BACTERIAS: Responsable del 66% de Otitis Media Aguda. Streptococo pneumoniae 20-40%, Haemophilus influenzae 10-20%, Moraxella catanhalis 5-15%, Streptococco grupo A y Slaphylococo aureus 2-3%. Enfermedad por neumococo ms severa. RESOLUCIN ESPONTNEA: Observada en: Neumococo 19%. Haemophilus influenzae 48%, Moraxella catanhalis 75%. Virus 100%
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CUADRO CLNICO: Signos y Sntomas: Olodinea (47%), Fiebre (55%), Irritabilidad, Letargia, Anorexia, Vmitos, Diarrea, Membrana Timpnica Eritematosa, Antecedente de sntomas

respiratorios altos (94%). Combinacin de signos y sntomas dan un diagnstico correcto de OMA en 70% de casos. El diagnstico de OMA requiere visualizacin d la membrana timpnica en posicin, color, transparencia y motilidad por neumatoscopia. DIAGNOSTICO: NEUMATOSCOPIA: Sensibilidad 85-90%. Especificidad 70-79%. Permite evaluar posicin, color y movilidad de membrana timpnica. Se basa en la aplicacin de presin positiva o negativa para evidenciar el movimiento de la memorarla timpnica. OTOSCOPA: Paciente deber estar tranquilo. Otoscopio de buena iluminacin en un ambiente oscuro. Observar aspecto normal del tmpano: Color blanco perla. Reflejo antero posterior, triangulo luminoso.

La realizacin de Otoscopia se recomienda en todo nio menor de dos aos con sintonas de enfermedad aguda de vas respiratorias superiores (C). Ya cualquier edad cuando estos se asocien a otalgia y/o falta de descanso nocturno (B). Independientemente de aquellas otras circunstancias en que el pediatra consider necesario.

Ante un nio con enfermedad aguda y ausencia de sntomas de infeccin respiratoria es poco probable el diagnstico de OMA (III).

Ante todo nio con enfermedad aguda de vas respiratorias superiores, sobre todo menor de 2 aos, el pediatra debe realizar otoscopia (IV).

En un nio con enfermedad aguda, la asociacin de otalgia y falta de descanso nocturno permite diagnosticar el 71 a 75% de los episodios de OMA (IH).

Los episodios de OMA no pueden ser diferenciados de los cuadros de IRA nicamente en base a sntomas, pues incluso con la mejor combinacin de sntomas posibles solo se diagnostica entre el 70 y 75% de los casos de OMA (III).

Siempre que sea posible se recomienda usar la otoscopia neumtica en nios, sobre todo para diagnstico de OME (C ).
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La otoscopa convencional ofrece menor exactitud diagnstica que la otoscopia neumtica en nios con OMA (V).

La otoscopia neumtica es una tcnica vlida para el diagnstico de OMA en la infancia en la consulta de atencin primaria (IV).

Se debe diagnosticar otitis inedia ante la presencia de abombamiento y opacidad del tmpano junto con disminucin de su movilidad (C). El hallazgo aislado de un tmpano rojo no predice el diagnostico de OMA (C).

Los hallazgos otoscpicos

que orientan haca el diagnstico de OMA incluyen la

disminucin de la movilidad, el abombamiento y la opacificacin del tmpano. El simple hallazgo de un tmpano rojo no predice el diagnstico de OMA debido a su alto porcentaje de falsos positivos (III).

La asociacin de tmpano deslustrado u opaco, abombado y con movilidad disminuida en un nio con sntomas agudos tiene un valor predictivo positivo del 99% (III).

El examen otoscopio requiere un instrumento que proporcione una correcta iluminacin, espculos de goma de tamao idneo (en caso de realizar otoscopia neumtica), eliminacin del cerumen del canal auditivo y habilidades del examinador. (C).

El examen otoscpico precisa un instrumento que proporcione una correcta iluminacin, espculos de goma de tamao idneo (otoscopia neumtica), eliminacin del cerumen y tcnica de realizacin adecuada (IV). El examinador debe poseer habilidades necesarias para la realizacin de otoscopia neumtica. Podran ser tiles programas de aprendizaje para mejoraras (IV). MANEJO DE OTITIS MEDIA: Consideraciones Generales: El mdico debe determinar clnicamente cuando un paciente con OMA tendr resolucin espontnea y cuando resultar mal sin tratamiento antibitico. Pooled encontr que con tratamiento antibitico existe 14% de Incremento de cura clnica vs placebo o no antibitico. Cura clnica referida a la completa resolucin de signos y sntomas. Manejo del nio menor de 2 aos:

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Mayor riesgo de persistencia y recurrencia de OMA, curso convencional de 10 das de antibitico. Acortamiento de la terapia resulta en ms fallas en este grupo. Mayora respuesta adecuada en 48 a 72 horas. Si no hay mejora reevaluar necesidad de tratamiento alternativo o uso de otro antibitico. Si hay buena rpta visita de seguimiento a los 10-14 das. Mayor seguimiento en nios menor 15 meses, historia familiar de OMA recurrente, cuando los padres sienten que la infeccin no fue resuelta examinar 8 a .12 ss despus identificar a los que haran OME persistente.

Manejo del nio mayor de 2 aos: Determinar nios de bajo riesgo: Mayor de 2 aos, no presenta dolor severo, no luce txico; leve o unilateral OMA, no otorrea, no inmunocomprometido, no historia de OMA u Otitis Media Crnica Recurrente, se puede hacer buen seguimiento. Tratamiento con cursos cortos para disminuir la resistencia. Curso corto de tratamiento. Metaanlisis comparando curso corto sugiere que 5 das de tratamiento es efectivo para OMA no complicada. Reservado para nios mayor 2 aos. Nio menor 2 aos tiene incrementado riesgo de fallas an con dosis convencionales.

Retardo en el Tratamiento Antibitico: En Europa se plantea la espera en el inicio de antibitico en nios mayor de 2 aos seguimiento por 3 das y slo Iniciar antibitico s los sntomas continan. Antibiticos y Miringotomia son Innecesarios en mayora da casos de, OMA, se debe reservar para casos de curso irregular, complicaciones supurativas y descarga persistente. Nios con dolor o fiebre requieren tratamiento. Antibiticos da Primera Lnea: Aminopenicilinas (Amoxicilina) para el tratamiento de OMA no complicada. De 100 nios, 10 microorganismo resistente a beta lactamasa. Antibiticos de Segunda Lnea: Considerar cuando no hay buena respuesta al antibitico inicial: pobre compliance, dosis inadecuada, vmitos, falla o persistencia por microorganismo resistente. Considerar presencia de virus y copatgenos. Amoxicilina a dosis altas 80-90mg/kg/d, niveles en fluido de odo de 2 a 9 ug/mL Amoxicilina-Ac Clavulnico contra organismos productores da beta lactamasa. Efecto colateral gastrointestinal limitado cuando dosis de Clvulanato menor de 10mg/kg/da.
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Cefuroxima efectivo contra Streptococo pneumoniae resistente y Haemophilus Influenzas, tasa resistencia aumenta si Streptococo pneumoniae resistencia sobrepasa rango MIC 0,5 g/mL. Cefprozil y Macrolidos manos efectivos contra los grmenes patgenos. Cefaclor efectivo contra Haemophilus influenzae y Moraxella catanhalis, pero menos efectivo que Amoxicilina contra neumococo. Trimetoprim alta resistencia de Streptococo pneumoniae. Ceftriaxona IM 3 dosis diaria, efectivo, reservar para infeccin severa o cuando no es posible la va oral por vmitos. Clindamicina efectivo contra Streptococo pneumoniae, no contr los otros.

Otitis Media con Efusin: Generalmente se resuelve sin uso de Antibitico. Intervencin quirrgica: miningotomia bilateral e insercin de tubos recomendada en efusin mayor de 3 meses y acompaada de prdida de audicin.

Prevencin de OMA Recurrente: Uso de Antibiticos reduce el nmero de episodios de OMA. Evaluar riesgo- beneficio frente al incremento de la resistencia antibitica.

Manejo del Ambiente - Ambiente libre de fumadores - Dormir en posicin supina - Nios que asisten a guarderas mayor riesgo - Lactancia Materna por lo menos 4 meses Inmunizacin: Vacuna pneumococica no ha mostrado disminucin en la incidencia d OMA En estudio reciente vacuna pneumoccica pentavalente ha mostrado ser efectiva en prevencin de la enfermedad invasiva en nios pequeos. Su efectividad en prevenir OMA no ha sido ensayada. Vacuna contra virus influenzae podra beneficiar contra OMA, disminucin de la incidencia de OMA en nios en guarderas quienes reciben esta vacuna.

Manejo de la Otitis Media con Efusin: Miringotomia y colocacin de tubo proporciona mayor tiempo libre de efusin y mejor audicin que la miringotomia sola.
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Uso de descongestionanles, antihistamnicos y corticosteroides, reducen el edema y promueven la permeabilidad de la Trompa de Eustaquio. TRATAMIENTO: En caso do utilizacin de antibiticos se deber sopesar individualmente el beneficio relativamente pequeo que ofrecen en la mejora de los sntomas de OMA a corto plazo en relacin con sus posibles efectos adversos. (A). Los antibiticos ofrecen un modesto beneficio en la resolucin de los sntomas da OMA y no mejoran de manera significativa los resultados a largo plazo (la). Los afectos adversos del antibitico (la amoxicilina, cuyos efectos adversos ms frecuentes son la diarrea y el rash) deben ser considerados con su indicacin para la mejora de los sntomas (la). En nios mayores de 6 semanas y menores de 2 aos o con patologa subyacente diagnosticados de OMA, los antibiticos constituyen la mejor eleccin del tratamiento (A). En nios mayores de 6 semanas y menores de 2 aos o con patologa subyacente, los antibiticos ofrecen un modesto beneficio pero constituyen la mejor eleccin ante un nio con otitis media aguda. (Ib). En nios mayores de 2 aos con buen estado general puede diferirse el inicio del tratamiento antibitico durante 48-72 horas, segn evolucin clnica (B). En nios mayores de 2 aos con buen estado general no es preciso iniciaren el momento del diagnstico el tratamiento! antibitico y se puede diferir la decisin 48-72 horas, y slo hacerlo si persisten los sntomas despus de este tiempo (III). Se recomienda la utilizacin de amoxicilina como antibitico de primera eleccin para tratarlos casos de OMA (A). La amoxicilina es el antibitico de primera eleccin para tratar los casos de OMA (la). La dosis recomendada de amoxicilina es de 40-50mg/Kg/da administrados cada 8 horas. Para aquellos nios que hayan recibido antibiticos en el mes previo o acudan a guarderas, se recomienda urja dosis de amoxicilina de 80-90mg/Kg/da (C). La amoxicilina debe ser administrada a una dosis habitual de 40-50mg/Kg/da en tres dosis (IV). Los nios que han sido tratados en el mes previo:o acuden a guarderas deben recibir una dosis de amoxicilina de 80-90|ng/Kg/da (IV). En aquellos nios que presenten conjuntamente otitis y conjuntivitis, la etiologa ms probable es el Haemophilus influenzae, siendo la asociacin de amoxicilina + acido clavulnico a dosis habituales, el tratamiento recomendado como primera opcin (B). En los casos de asociacin ottis-conjuntivitis, (a etiologa probable es Haemophilus Influenzae, y debe utilizarse la amoxiclina + acido clavulnico a dosis habituales (III).
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Para la OMA no complicada en nios mayores de 2 aos que precise tratamiento antibitico, puede ser suficiente una duracin de al menos 5 das (A). La duracin del tratamiento para la OMA no complicada en nios mayores de 2 aos es suficiente con 5 das (la). Los nios menores de 2 aos con enfermedades crnicas, otitis media crnica o recurrente deben ser tratados al menos durante 10 das (C). En nios menores de 2 aos, no existe evidencia suficiente para acortar la duracin del tratamiento (IV). Los nios con enfermedades crnicas subyacentes o afectos de otitis media crnica o recurrente deben ser tratados durante 10 das (IV). El antibitico de segunda eleccin ante un fallo del tratamiento, a las 72 horas (persistencia de sntomas y signos exploratorios) debe ser en principio amoxicilina + cido clavulnico (C). La dosis a usar ser de 80-90mg/Kg/da + 10mg/Kg/da respectivamente (A). El fallo del tratamiento debe ser valorado a partir de 3 das de tratamiento y definido por la persistencia de sntomas y hallazgos exploratorios compatibles (IV). En pacientes diagnosticados de OMA con fallo de tratamiento el antibitico de eleccin debe ser amoxicilina + cido clavulnico (IV). La dosis que se debe usar es de 80-90mg/Kg/da y no superar la dosis de 10mg/Kg/da de clavulnico para minimizar los efectos adversos del cido clavulnico (IB). Los pacientes que no toleren la va oral podrn recibir ceftriaxona intramuscular

(50mg/Kg/da) (A). Si no han sido previamente tratados es suficiente una dosis nica, pero en caso contrario son necesarios al menos 3 dosis de tratamiento (A). Aquellos pacientes con fallo al tratamiento que no toleren el aporte oral el tratamiento a administrar seria ceftriaxona intramuscular (50mg/Kg) (Ib). La ceftriaxona es efectiva en una nica dosis para la OMA qu no ha sido tratada. Para pacientes que no han respondido al tratamiento inicial se necesitan al menos 3 dosis de ceftriaxona a 50mg/Kg/da (Ib). En pacientes con alergia documentada a belalactmicos, los antibiticos alternativos serian eritromicina o nuevos macrlidos, clindamicina o trimetoprim-sulfametoxazol (A). En pacientes con alergia documentada a los betalactmicos, se puede usar eritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol, azitromicina, clritromicina (la). Los pacientes con fallo al tratamiento de segunda eleccin o alrgicos con fallo al primer tratamiento debern ser remitidos al hospital/ORL (C). Los pacientes diagnosticados de OMA con fallo al tratamiento de segunda eleccin debern ser remitidos al medio hospitalario para su estudio diagnstico (IV). No se recomienda el uso de gotas ticas, con o sin antibiticos, gotas nasales, mucolticos o antihtstamnicos, pues no aportan beneficios al tratamiento de la OMA (A).
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Las gotas ticas, nasales, mucolticos y antihistaminicos no juegan ningn papel en el tratamiento de la OMA (Ib). Se deben utilizar analgsicos y antipirticos para el control de los sntomas en el manejo de los nios con OMA (B). Paracetamol, ibuprofeno y acido acetilsaliclico deben ser utilizados en el manejo de nios diagnosticados de OMA con dolor y fiebre a las dosis habituales (III).

ANTIBITICOS PARA EL MANEJO DE OTITIS MEDIA AGUDA

Primera Lnea Aminopenicilinas (Amoxicilina) Segunda Lnea Aminopnicilinas Amoxicilina Amoxicilina/Clavulnico Cefalosporinas Cefaclor Cefuroxima Cefprozil Cefixime Ceftriaxona Macrlidos Azitromicina Claritromicina 40mg/kg/d 2 o 3 v/dia

80-90mg/kg/d 40-90mg/kg/d 40mg/kg/dia 30-40mg/kg/dia 30mg/kg/dia 8mg/kg/dia 50mg/kg7dia 10mg/kg/da 15mg/kg/dia

2 o 3 v/dia 2 o 3 v/dia 2 o 3 v/dia 2 veces/da 2 vecs/dia 2 veces/dia Diario IM (3 dosis)

2 o 3 v/dia

Otros:
Eritromicina-Sulfisoxazol Trimeloprim-Sulfametoxazol Clindamicina 40mg/kg/da 8-12mg/kg/da TMP 15mg/kg/da 3 veces/da 2 veces/da 3 4 veces/da

SEGUIMIENTO: Los nios menores de dos aos con otalgia previa al inicio del tratamiento de ms de 6 horas de duracin o con historia de otitis media recurrente u otitis meda bilateral debern ser revisados a los 10 a 12 das del comienzo del tratamiento (B). En nios menores de 2 aos,, dolor de larga duracin, e historia de OMA recurrente o bilateral debe asegurarse una visita de seguimiento a los 10 a 12 das de comenzar el tratamiento (lllb). Los nios con persistencia de exudado en el odo medio durante ms de 3 semanas debern ser revisados (CJ). Los nios con persistencia de EOM durante ms de 3 meses debern ser valorados (IV).

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COMPLICACIONES: - Mastoiditis: Puede ser de 2 formas, aguda o crnica. La forma aguda ocurra cuando la obstruccin del aditus crea un espacio en el antro mastoideo con Infeccin aguda del fluido en este espacio, usualmente con extensin de la Infeccin al pido medio. La forma crnica ocurre cuando la mastoiditis aguda no se detecta con subsecuentes cambios en la capa mucosa de las clulas masloideas. El tratamiento para ambas es la mastoidectomia. - Colesteatoma: Lesin expansiva quistca del hueso temporal, cubierto por epitelio escamoso estratificado y conteniendo queratina descamativa y material purulento. El tratamiento es la excisin quirrgica. - Laberintitis: La inflamacin del laberinto produce sntomas auditivos y vestibulares. La infeccin laberntica: crnica lleva a dao del rgano vestibular y prdida de la audicin. El tratamiento; incluye manejo antibitico. - Parlisis Facial: En pacientes con otitis media invasiva la infeccin e inflamacin del nervio facial lleva a edema y compresin de fibras nerviosas que causa parlisis facial. El manejo es con antibiticos y excisin quirrgica del colesteatoma que involucra al nervio facial. - Meningitis: Es la ms comn complicacin intracraneal de la otitis media aguda o crnica. El tratamiento es con antibiticos de amplio espectro. - Absceso Epidural: Secundario a Otitis Media, ocurre cercano al hueso temporal. La infeccin se extiende al espacio epidural a travs de los canales venosos en el hueso o por erosin sea. El tratamiento comprende exploracin quirrgica con mastectoma cortical. - Tromboflebitis del Seno Lateral: La extensin directa ocurre secundaria a erosin sea por ostetis o necrosis. La extensin indirecta ocurre vi a tromboflebitis retrgrada, de las veras mastoideas emisarias. El tratamiento comprende administracin de antibiticos y exploracin quirrgica. - Absceso Cerebral: Generalmente abscesos del lbulo temporal o cerebelo, reforzando la teora de la extensin directa. El tratamiento comprende administracin de antibiticos y drenaje microquirrgico del absceso. RECOMENDACIONES: - En los pases en desarrollo como el nuestro, no es conveniente generalizarlos esquemas teraputicos de los pases desarrollados. - Dado que la Otitis Media es causa importante de morbimortalidad en menores de 5 aos y la mortalidad se encuentra asociada a presencia de complicaciones graves como maistoiditis, abscesos cerebrales, meningitis, sepsis. El Inicio del tratamiento antibitico
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debera ser precoz ante el diagnstico de Otitis Media. - En nuestro pas la alta tasa de desnutricin, dficit de vitamina A, falta de acceso a servicios de salud, as como la colonizacin temprana por agentes patgenos contribuyen a la presencia de complicaciones graves de la otitis media, por lo cual es importante la realizacin del diagnstico temprano de la misma.

BIBLIOGRAFA:
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FEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)

DEFINICIN Temperatura >38.3 C (oral o rodal) en mltiplos ocasiones. Por lo menos durante 1 semana. Interrogatorio y exploracin fsica completos y minuciosos. Exmenes de laboratorio de rutina que no permiten conocer la causa probable de fiebre. DETERMINANTES EN LA ETIOLOGA DE LA FOD 1) Edad. 2) Clima. 3) Duracin de la fiebre. 4) Factibilidad y facilidades para l diagnostico. 5) Condiciones socioeconmicas y nivel de desarrollo. ETIOLOGA Generalmente, la FOD es debida a una enfermedad frecuente con una presentacin atpica y no a juna enfermedad rara con una presentacin tpica; En las ltimas dcadas, la etiologa de la FOD ha Ido cambiado debido a los adelantos en los mtodos auxiliares de diagnstico. De las ms de 200 causas conocidas por la FOD, podemos agruparlas en cinco categoras (ver fluxograma

1. Infecciosas (30 a 40%): - Bacterianas: primoinfeccin tuberculosa, neumonitis intersticial por Chlamydia pn. o Micoplasrna pn., otitis media bilateral y salmonellosis. - Virales: VIH, CMV, hepa|itis B y C, EBV. - Fngicas: candidiasis sistmica, criptococosis, blastomicosis, histoplasmosis. - Parasitarias: toxoplasmosis, amebiasis, malaria, etc. 2. Autoinmunes (12-15%): Artritis reumatoidea juvenil, enfermedad de Kawasaki, lupus eritematoso sistmico, poliarteritis nodosa, arteritis de Takayasu. 3. Neoplsicas o malignas (02-13%): leucemia y linfoma de Hodgkin. 4. Miscelneas (15%): fiebre medicamentosa, fiebre facticia, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad de Whipple, tromboembolismo pulmonar, hematomas, cirrosis, pericarditis.
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tromboflebitis,

5. Idiopticas: entre el 12 al 15% de todas FOD nunca llegan a tener diagnstico.

CRITERIOS Y SECUENCIA DIAGNOSTICA (Ver Fluxograma N 2) Historia Clnica Completa Filiacin. Antecedentes Personales (fisiolgicos y patolgicos). Antecedentes Familiares y Epidemiolgicos. Examen Fsico Completo. Exmenes Auxiliares: Debemos seguir un orden para evitar obviar algn diagnstico y preferentemente ir de lo menos a lo ms invasivo.

Exmenes Auxiliares de primera lnea: Hemograma. Frotis de sangre perifrica. VSG. PCR. Batera para Brucella. Aglutinaciones para salmonella. Gota gruesa. Hemocultivos seriados, urocultivo, coprocultivo. Examen de orina. Parasitolgico seriado, coprofuncional. Radiografa de trax, senos paranasales.

Exmenes auxiliares de segunda lnea Repeticin de hemocultivos. PPD, BK directo y cultivo de aspirado gstrico o esputo. Serologa para: HVA, HVB, HVC, HIV, RPR o VDRL, CMV, EBV, toxoplasma. Marcadores reumatoideos (ASO, Factor reumatoideo, Clulas LE, Pruebas de ltex, ANA, AnliDNA de doble cadena, ANCA, C3, C4). Estudio de LCR: examen citoqumico, gram y cultivo de LCR (incluir cultivo para BK y hongos). Estudio de lquido pleural, estudio de lquido peritoneal Evaluacin oftalmolgica para descartar iridociclitis Radiografa de mastoides. Ecografa abdominal.
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Ecocardiograma.

Exmenes de tercera lnea: TAC de abdomen. TAC cerebral. Biopsias. Aspirado de mdula sea. Mielocultivo. Endoscopa digestiva alta, colonoscopa

CRITERIOS Y SECUENCIA DE TRATAMIENTO De acuerdo a la etiologa de la fiebre. Tratamiento sintomtico si es necesario, ya que puede enmascarar una infeccin o fiebre de causa no infecciosa.

ANTIPIRTICOS Rara disminuir el malestar del nio asociado con la fiebre. Disminuye el gasto metablico y el estrs. Para minimizar las fluctuaciones da temperatura y los escalofros, los frmacos deben administrarse a Intervalos regulares, y no slo con el aumento de temperatura. - Paracetamol: 15mg/kg/dosis, cada 4-6 horas. - Ibuprofeno: 10mg/kg/dosis, cada 8 horas.

CORTICOIDES:

Luego

de

haber descartado

enfermedades

Infecciosas o

neoplsicas y cuando nuestro diagnstico se orienta a etiologas autoinmunes. CRITERIOS DE ALTA - Paciente en buen estado general y estable. - Tolerancia oral adecuada. - Ganancia adecuada de peso. PRONSTICO El pronstico depender de la causa de la fiebre y del curso clnico da la misma. Si sta es fcilmente tratable, el potencial para una cura es bastante alto. El grupo etreo ms afectado por FOD corresponde a los lactantes. El sndrome asociado a FOD mas frecuentemente hallado es el sndrome doloroso abdominal.

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El porcentaje de nios en los que no se determina la causa de FOD es muy variable, siendo desde el 15 hasta 91%. Si no Se encuentra la causa subyacente, se recomienda el seguimiento ambulatorio cuidadoso con evaluaciones peridicas. En algunos casos, el diagnstico definitivo solo puede Ser establecido despus de una observacin prolongada. Algunos pacientes siguen con elevaciones da temperaturas durante 6 meses o ms. No se recomienda el uso de antibiticos en forma emprica en ninguno de los casos en los que un foco infeccioso no se ha determinado. Aunque el pronstico para nios con FOD es mejor que para los adultos, y si bien casi todos los nios con FOD presentan enfermedades tratables o auto limitadas, el pronstico global est lejos de ser benigno. La mortalidad oscila entre 6-9%. BIBLIOGRAFA 1. Rudolfph's pediatrics 1996,20 edicin, editorial Appleton and tange. Stanford, paginas 526-528. 2. Fiebre de Origen desconocido: Presentacin clnica en el Instituto de Salud del Nio. Dr. A. Romero, A. Castro, E. Chaca, S. Chavarri, D. Chavarra 3. 4. Ralph D. Faigin,1995, seccin quince, pginas 1125,1135. Hague R. Fever of Unknown Origin-investigation and Management Current Pediatrics 2001; 11:445-451. 5. Calello D., Shah S. The Child With Fever of Unknown Origin. Pediatric Case Reviews 2002; 2: 226-239. 6. McCarthy P. Fever of Unknown Origin. Pediatric Infectious Diseases. Principies and Practice. 2a Edicin; Filadelfia: W. B. Sauhders 2002: 275 - 277. 7. Tiballi R. Fever of Unknown Origin. Pediatric Infectious Disease Secrets. Filadelfia: Hanley & Belfus Inc. 2003: 226 - 231. 8. Root R., Petersdorf R. Fever of Unknown Origin. Clinical Infectious Diseases. A Practical Approach. New York: Oxford Universitiy Press 1999: 459 - 469. 9. Chan-Tack K. Fever of Unknown Origin. Copyright 2004, eMediclne.com, Inc. de la regulacin de la temperatura. En: Manual 12 Octubre. 4a ed 11. Petersdof RG. Fever of unknown origin: an old friend revisited. Arch Intern Med 1992;152:21-2. 12. George O Akpede, Grgory I. Akenzua: Aetilogy and Management of children with acute fever of unknown origin. Pediatrics Drugs 2001, 3 (3): 169-193 13. ltzhak BrookNW, Washington: Unexplained fever in young children: how to manage severe bacterial infection BMJ 2003; 327:1094
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10. Acedo Gutirrez MS, Novillo Fertrell P, Portilla Botelho M: Sndrome febril. Trastornos

14. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for fever of uncertain source in infants 60 days of age or less. Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2003 Jun. 12 15. Fuente OPS/OMS- Per 2002

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INSTITUTO ESPECIALIZADO DE SALUD DEL NIO SERVICIO DE MEDICINA B

PROTOCOLO DE PROCEDIMIENTOS

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PROTOCOLO DE TOMA DE MUESTRA DE ORINA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

1. Introduccin: La infeccin urinaria es una de las infecciones bacterianas ms comunes y serias en la edad peditrica. Pudiendo llegar a causar morbilidad aguda, llegando a causar cicatrices renales las cuales pueden desencadenar en Insuficiencia Renal Crnica e Hipertensin Arterial.

2. Definicin: Es el mtodo de obtencin de muestra de orina necesaria para proporcionar informacin diagnstica a travs del examen simple(o del sedimento) y cultivo: ello depender de la calidad de la muestra. Es por ello que una muestra mal realizada, pobremente recogida o mal transportada determinar un fallo en la recuperacin de patgenos o de microflora normal. 3. Objetivos: Garantizar la obtencin de una muestra de orina de buena calidad en pacientes hospitalizados para evitar falsos positivos que conlleven a un diagnstico equivocado de infeccin urinaria. Evitar elevar costos de tratamiento y/o insumos de laboratorio innecesarios. Uniformizar criterios para la obtencin apropiada de acuerdo al mtodo y al grupo etreo. 4. Indicaciones: Tamizaje general para-buscar signos tempranos de una enfermedad detectable a travs de un examen de orina. Confirmar diagnstico clnico de infeccin del tracto Urinario. Monitorizar infeccin del tracto urinario o hematuria. Seguimiento y pronstico de enfermedades con pronstico renal. 5. Materiales: Depender de |a forma de toma de muestra. 5.1. Cateterismo Vesical Transuetral: - Rionera estril. - Sonda vesical estril (N 2 o 4). - Jabn estril, gasas estriles, frasco estril, papel toalla, guantes descartables,
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agua estril, apsitos estriles, jeringa estril.

5.2 Puncin suprapbica: - Agujas N 22 0 23x1.5. - Rionera, frasco estril, campo estril. - Solucin yodada. - Jeringas, gasas estriles, agua estril, jabn estril, toallas de papel. 6. Recomendaciones generales: - Se debe recoger la primera orina de la maana ya que es la ms concentrada y la que tiene mayor probabilidad de mostrar alteraciones. - En caso de ingesta previa de antibiticos, suspender tres das antes de la toma de muestra para urocultivo. Evitar la contaminacin con la flora del paciente. - Obtener volumen suficiente para observacin microscpica y cultivo. Transportar la muestra rpidamente al laboratorio.

Determinacin BACTERIA HONGOS MYCOBACTERIAS ANAEROBIOS VIRUS PARSITOS

VOLUMEN (ml) 5-10 >20 >20 10 10-15 10

COMENTARIOS Primera orina de la maana. Primera orina de la maana. Primera orina de la maana tres das consecutivos. Aspirado suprapbico, enviar en un sistema de transporte para anaerobios Primera orina de la maana, enviar con hielo y transportar al laboratorio inmediatamente. Orina de 24 horas.

7. Procedimiento: Cateterismo Vesical Transuretral Consiste en la instalacin de un catter en la vejiga a travs del meato urinario y la uretra. Su uso debe restringirse a indicaciones en q sea de real utilidad y retirarla precozmente. Se puede obtener muestra para urocultivo solamente en catteres recin colocados. Ser realizado por el Mdico Residente (R1, R2, R3). Se informar a familiares del procedimiento que se realizar. Tcnica: - Lavarse las manos con agua y jabn antisptico. - Enjuagarse las manos con agua y secarse con papel toalla. - Con una gasa y jabn estril lavar el rea perineal (si es mujer lavar bien la vulva
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pasndola de delante hacia atrs, repitiendo el proceso un total de 4 veces) (en el varn retraer completamente el prepucio y lavar el glande y pliegues balanoprepuciales). - Enjuagar cuidadosamente con agua estril para eliminar los restos de jabn. - Secar con gasa estril - Colocarse guantes estriles. - Revisar la integridad de la sonda a usar (calibre, tamao, aspecto). - Lubricar la punta de la sonda con suero fisiolgico. - Ubicacin anatmica de la uretra. - Introducir suavemente a travs de la uretra l catter seleccionado, siguiendo el trayecto anatmico, hasta observar la salida de la orina. - No forzar ni provocar traumatismos - Tomar y enviar muestra de orina al laboratorio. Complicaciones: - Urosepsis. - Perforacin uretral. > Puncin suprapbica: Este procedimiento requiere un buen conocimiento de la tcnica y de las precauciones que hay que adoptar, como rigurosa asepsia, descartar problemas de hemostasia, vejiga palpable, desinfeccin previa y anestesia local previa a la puncin. Sin embargo es un sistema ptimo para la obtencin de muestras para urocultivo, ya que asegura una muestra casi exenta del riesgo de contaminantes. Ser realizada por el Mdico Asistente o Mdico Residente de 2do o Ser ao supervisado por el primero. Indicaciones: - Evidencia clnica de cuadro urinario en neonatos y lactantes. - Cateterizacin contraindicada o dificultosa. - Bsqueda de anaerobios. - Urocultivos repetidos con dos o ms bacterias. Tcnica: - Informar a padres del procedimiento a realizar. - Asepsia y antisepsia. - Paciente en decbito supino. - Realizar la puncin a 1.0 -1.5 cm de la sinfisis pbica, a nivel de la lnea alba.
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- Utilizar una jeringa de 10ml, con aguja larga (calibre 22 o 23 x 1.5} y se aspira el contenido vesical de manera continua y en ngulo de 90 - Retirar la jeringa en un solo tiempo. - Eliminar todo el aire al interior de la aguja. - Colocar un tapn de goma estril en la aguja de la muestra. - Enviar muestra al laboratorio.

Complicaciones: - Hemorragia de intensidad variable. - Hematuria. - Perforacin de asa intestinal. - Perforacin de tero. - Infeccin local. - Hematoma local.

8. Transporte de la muestra: La orina debe llegar al laboratorio en el plazo mximo de una hora; Cuando esto no es posible, deber refrigerarse 4 C durante un tiempo mximo de 24 horas.

Bibliografa:

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Procedimiento en la Prctica British Medical Journal; 2 Edition; British Library Cata Loguing in Publicaron Data. 1993. Jefrey L Blumer, PH.D. MD.; Gua Prctica de Cuidados Intensivos en Pediatra; 3a Edicin; Editorial Mosby/Doyma Libros, Divisin de Times Mirror de Espaa, SA; 1993.

2.

3.

Dames, David M; Field Guide to Urgent & Ambulary Care Procedures; 1 Edition; 1996.

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PROTOCOLO TOMA DE GASES ARTERIALES

1. DESCRIPCIN La muestra sangunea es tomada anaerbicamente desde una artera perifrica (arteria radial, humeral, femoral o pedia) por puncin directa con aguja o por medio de un catter arterial.

Este mtodo permite medir directamente la presin parcial de dixido de carbono (PC02), de oxgeno (PO2) y pH, y calcular el bicarbonato actual (HC03) y la saturacin de oxihemoglobina (SaO2).

2. INDICACIONES 2.1. Evaluar la ventilacin alveolar (PaC02), el equilibrio cido-base (PaC02 y pH) y ia oxigenacin (Pa02 y Sal 02). 2.2. Cuantificar la, respuesta del paciente a las intervenciones teraputicas

(Qxigenoterapia, ventilacin mecnica). 2.3. Realizar el seguimiento de la severidad y evolucin de Ia enfermedad pulmonar. 3. CONTRAINDICACIONES 3.1. Resultado negativo del test de lleri modificado, que indica una inadecuada suplencia de sangre a la mano y sugiere la necesidad de seleccionar otra artera para tomar la muestra. 3.2. Paciente con fstula arteriovenosa; que obliga, a utilizar otra extremidad para la toma de la muestra. 3.3. Evidencia de infeccin o enfermedad vascular en el sitio donde va a realizarse la puncin. 3.4. Transtornos de coagulacin (contraindicacin relativa).

4. TCNICA PARA LA OBTENCIN DE LA MUESTRA PARA AGA 4.1. EQUIPO: 4.1.1. Jeringa de 5 ce preferible de vidrio, porque existe la posibilidad de los gases se difundan a travs del material plstico. 4.1.2. Heparina. 4.1.3. Aguja calibre 21 x 2" y de 23 x 1". 4.1.4. Opcional Lidocana como anestsico local. 4.1.5. Tapn de caucho o goma. 4.1.6. Torundas con alcohol yodado.
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4.1.7. Hielo para el transporte, sea en bolsa o cubeta. 4.1.8. Orden de laboratorio que debe consignar: Nombre, cama, fecha y hora, temperatura, hemoglobina, FiO2 y va d administracin de oxgeno. 4.2. PREPARACIN DEL EQUIPO: 4.2.1. Lavarse bien las manos. 4.2.2. Extraiga la jeringa de vidrio estril, coloque la aguja 21x2" para cargar la heparina. 4.2.3. Cargue la heparina y lubrique la pared de la heparina. 4.2.4. Sosteniendo la jeringa en posicin vertical, con la punta hacia arriba, jale lentamente el mbolo hasta los 5 ce, girndola a tiempo que empuja el mbolo para impregnar los bordes de la heparina. 4.2.5. Cambie la aguja y elimine la heparina restante, el exceso de la heparina en la jeringa altera el resultado de pH u PaC02.

5. PROCEDIMIENTO 5.1. Explicar al paciente si es nio mayor o al familiar a su cargo, para mitigar la ansiedad y pedir su colaboracin. 5.2. Lavado de manos de la persona que va a realizar el procedimiento. 5.3. Colocacin de guantes quirrgico. 5.4. Seleccionar la arteria que se va a punzar, de la mano no diestra. 5.5. Asepsia antisepsia con agua o jabn o alcohol yodado en la zona de puncin. 5.6. Localice el pulso y estabilice la arteria entre los dos dedos. 5.7. Proceda a insertar la aguja con el bisel hacia arriba en un ngulo de 30 - 45 90, con la mueca de la mano hiperextendida. 5.8. Atraviese la piel y la pared vascular con un solo movimiento siguiendo el trayecto del vaso. 5.9. Observe si aparece sangre en la jeringa, no jale el mbolo, pues la sola presin arterial debe impulsar el mbolo hacia arriba, llene la jeringa de vidrio 1 a 2 ce 0,2 ce en jeringa de tuberculina. 5.10. Una vez obtenida la muestra haga compresin firme por lo menos 3 a 5 minutos. Si el paciente est anticoagulado se har compresin de 10 a i 5 minutos. 5.11. Coloque, la jeringa con |a aguja hacia arriba, inserte una gasa y extraiga las burbujas de aire qije halla podido quedar, nunca jale el mbolo, s le debe dar unos gopecitos a la jeringa para que el aire suba. 5.12. Luego ocluya la aguja con el tapn de caucho. 5.13. Enve la rnuesjra al laboratorio, si la muestra va a demorar ms de 30 minutos en ser
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trasladada, consrvela en hielo a una temperatura entre los 3 a 4 C. 5.14. Coloque en el sitio de la puncin un torunda con espaladrapo. 5.15. Consigne en la hoja de evolucin de la historia clnica: |a hora de la extraccin, lugar de puncin, y en la hoja de rnonitoreo los resultados. 6. COMPLICACIONES 6.1. Hematoma. 6.2. Arterioespasmo, 6.3. Punciones accidentales del personal al tomar la muestra o el intentar tapar una aguja contaminada. 6.4. Hemorragia. 6.5. Trauma del vaso. 6.6. Respuesta vasovagal. 6.7. Dolor. 6.8. Neuropata perifrica 6.9. Trombosis de la arteria radial y hasta gangrena de la mano. 6.10. 6.11. 6.12. Isquemia musculares. Infecciones. Fstula arteriovenosa.

7. LIMITACIONES Y VALIDEZ DE RESULTADOS 7.1. LIMITACIONES 7.1.1. Acceso imposible a la arteria por tejidos blandos periarteriales (contraccin muscular, edema y exceso de tejido conectivo o graso). 7.1.2. Pulso arterial no palpable. 7.1.3. Arterioespasmo 7.1.4. Hiperventilacin del paciente por dolor que altera el resultado de la muestra. ( disminuye PaCO2). 7.1.5. Cambios en la fraccin inspirada de oxigeno (Al realizar un cambio en ia fraccin inspirada de oxgeno debe esperarse 10 minutos en los pacientes en ventilacin mecnica sjn patologa pulmonar y de 20 a 30 minutos en los pacientes con respiracin espontnea. 7.1.6. En pacientes con alteraciones obstructivas o aumento del volumen residual se debe esperar ms de 30 minutos para la toma de la muestra, este es el tiempo necesario para la estabilidad de la concentracin de oxgeno en los diferentes segmentos pulmonares). 7.1.7. La muestra debe analizarse de 10 a 15 minutos luego de lomada cuando se
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mantiene al aire ambiente, si la muestra se coloca en hielo debe procesarse ants de una hora. La PaO2 puede disminuir rpidamente en pacientes con aumento de leucocitos. 7.2. VALIDEZ DE LOS RESULTADOS 7.2.1. La muestra debe ser obtenida anaerbicamente en una jeringa previamente heparinizada con expulsin inmediata de las burbujas de aire. 7.2.2. Deben registrarse los datos del paciente, soporte ventilatorio y/o de oxigenacin, signos vitales y resultado de la prueba de Alien en el momento de la toma de la muestra de sangre arterial. 7.2.3. Preparacin de la jeringa con heparina lquida. Se debe extraer de la jeringa el exceso de heparina dejando solamente la cantidad correspondiente al espacio muerto de la jeringa para una muestra sangunea de 0.4 a 0.6 mL ( el exceso de heparina puede modificar el Pa02 y el PaC02).

VALORES NORMALES : PaO2 PaCO2 pH HCO3 60-80mmHg 32 +/- 4 mmHg 7.4 +/-0.04 24 +/-mEq/L

*LA GASOMETRA VENOSA REQUIERE DE AJUSTES: pH menor en 0.03 - 0.15 unidades. pCO2 es mayor en 5 - 7 mmHg. Bicarbonato es mayor en 1 - 3 mEq

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