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MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA DISFONA EN NIOS Y ADULTOS: CUNDO Y CMO

CHILDRENS AND ADULTS DYSPHONIA: MANAGEMENT AND TREATMENT: HOW AND WHEN?
DR. ANDRS LANAS V. (1) 1. Departamento Otorrinolaringologa, Clnica Las Condes. alanas@clc.cl

RESUMEN La voz suele ser nuestra carta de presentacin y parte de nuestra identidad como personas. La voz puede ser afectada a cualquier edad, y por muy diversas patologas y circunstancias. Algunos problemas son de curso agudo con resolucin rpida sin secuelas. Otros problemas vocales pueden ser de curso ms prolongado, con tratamientos ms complejos que lleguen incluso a requerir intervencin quirrgica con apoyo fonoaudiolgico prolongado. La idea del presente artculo es orientar al mdico en el enfrentamiento inicial de un paciente disfnico. Para ello se ofrecen algunas clasificaciones de la disfona con orientacin diagnstica, se entregan algunos elementos importantes a considerar en la anamnesis y examen fsico del paciente disfnico, y una pequea resea de las lesiones cordales ms frecuentes en la prctica clnica, con el fin de poder orientar al paciente en una primera etapa diagnstica. Palabras clave: Disfona, problemas vocales, problemas cuerdas vocales.

For this purpose, the article offers some classification with a diagnostic orientation, and presents important tips to keep in mind when the physician is taking the history and doing the physical exam of the patient. Finally, we offer an overview of the more frequent vocal lesions we see in our regular practice, in order to advice the patient in the first diagnosis approach. Key words: Dysphonia, vocal cords problems, voice problems.

INTRODUCCIN La voz es la carta de identidad y presentacin de una persona, es una expresin de las emociones, es un elemento bsico de comunicacin y caracterstico de la personalidad. Es as, que no hay dos voces idnticas; y cuando la voz se deteriora, la personalidad tambin sufre. En general, no pensamos mucho en nuestra voz hasta que un problema la ataca y presentamos disfona. Es entonces cuando la valoramos y vivimos la experiencia, a veces invalidante, de no poder comunicar ni comunicarnos con lo dems como desearamos hacerlo. La disfona puede tener innumerables causas, ya sea de curso agudo, subagudo o crnico. Las causas tambin sern diferentes dependiendo si se trata de un paciente peditrico, joven, adulto o anciano. Puede ser la manifestacin nica de una enfermedad local, o bien, ser la presentacin inicial de una enfermedad sistmica, o un sntoma ms de una afeccin ms global. El presente artculo pretende ser una gua prctica para enfrentar inicialmente un paciente que se presenta en nuestra consulta con disfona. Del mismo modo, estar dirigido a mdicos generales o mdicos no especialistas en patologa de laringe y voz.

SUMMARY The voice gives a first impression of us and its a part of our identity as human beings. The voice can be affected at any age, by very different pathologies and circumstances. Some problems have an acute course with a rapid and free of secuelae resolution. Other vocal problems can have longer courses, with more complex and prolonged treatments, even surgery and speech pathology support for long periods of time. The goal of this article is to provide the physician with a guide to the first management of the dysphonic patient. Artculo recibido: 20-03-09 Artculo aprobado para publicacin: 20-05-09

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CLASIFICACIN Existen numerosos intentos por clasificar las disfonas. Aqu haremos referencia slo a dos: segn tiempo de evolucin, y segn etiologa (ver Tabla 1). Clasificacin etiolgica: Disfona de causa orgnica: hace referencia a trastornos de la voz en los cuales encontramos alteraciones anatmicas/estructurales que determinen la alteracin vocal. Estas alteraciones pueden ser congnitas o adquiridas. Disfona de causa funcional: Se refiere a todas las formas de trastorno vocal en los que la desviacin del patrn normal de funcionamiento es el principal factor causal. Esto es, no existen alteraciones estructurales en la glotis (al menos inicialmente) que expliquen la disfona, sino alteraciones o trastornos o perturbaciones en el gesto vocal que lleva a la emisin de la voz. El ejemplo ms comn es la disfona msculo- tensional. Algunos tipos de disfona funcional se benefician grandemente del apoyo de un especialista de salud mental (disfona conversiva, trastornos ficticios). Disfona de causa psiquitrica: se refiere a cuadros de disfona en el contexto de sntomas o signos evidentes de una alteracin psiquitrica, ya sea diagnosticada o no, y corresponden a un grupo de pacientes bien definido. Disfonas Mixtas: Hace referencia a trastornos vocales en los cuales encontramos alteraciones estructurales a nivel gltico asociado a trastornos del comportamiento o funcionamiento. En estos casos, el trastorno funcional puede ser la causa originaria y las lesiones orgnicas (ndulos vocales, por ejemplo) la consecuencia de dicho trastorno al ser mantenido en el tiempo. Asimismo, toda lesin orgnica obliga al aparato vocal a una adaptacin funcional. As por ejemplo, pacientes con alteraciones congnitas de las cuerdas vocales (sulcus, quiste cordal) crean tensiones musculares cervicales considerables y muestran un funcionamiento de esfuerzo al cual muchas veces nos referimos como disfona msculo-tensional en sus diferentes tipos. En este mismo sentido, es importante tener presente que la presencia de una lesin orgnica o alteracin anatmica, especialmente cuando sta es antigua en su gnesis, obliga a considerar en el tratamiento el manejo no slo del trastorno funcional, sino tambin y muchas veces inicial, de la lesin orgnica en cuestin. Clasificacin segn duracin: Al hablar de duracin o tiempo de evolucin, es difcil encasillar la disfona dentro de lmites de tiempo determinado con el fin de orientarnos etiolgicamente, pero existen algunos elementos importantes a tener presente: La gran mayora de las disfonas debidas a causas infecciosas virales o bacterianas ceden rpidamente con tratamiento adecuado. Una disfona en el contexto de un cuadro respiratorio o infeccioso, no debiese durar, en trminos generales, ms de 15 das.

TABLA 1. CLASIFICACIN ETIOLgICA DE LA DISFONA

ORgNICAS
A. Congnitas (sulcus, membrana larngea, quiste intracordal epidrmico, etc.) B. Adquiridas Traumticas Inflamatorias Neoplsicas 1. Benignas: ndulos, plipo, granuloma, edema Reinke, quiste mucoso, papilomas,etc 2. Displasias epiteliales 3. Malignas C. Endocrinolgicas D. Neurolgicas/neuromusculares E. Post-quirrgicas

FUNCIONALES

A. Sin componente psicgeno Con hipofuncin Con hiperfuncin Puberfona/Muda vocal incompleta B. Con componente psicgeno Disfona Conversiva Trastornos Ficticios

PSIQUITRICA MIXTAS En el otro extremo, una disfona de aos de evolucin nos debiese orientar hacia una alteracin orgnica a nivel de cuerdas vocales, ya sea debido a mal uso/abuso vocal (con lesin cicatricial secundaria), o patologa neurolgica/mioptica con alteracin en la movilidad cordal (ej: parlisis cordal post-quirrgica o por neuritis viral), o secundario a compromiso larngeo dentro de una enfermedad sistmica, o congnita si viene de larga data. Entre medio tenemos aquellas disfonas que llevan desde varias semanas hasta 1 ao. Aqu sigue siendo vlido lo mencionado anteriormente, a excepcin de la patologa congnita, y cobra especial inters la sospecha de patologa neoplsica, especialmente en la poblacin de riesgo para cncer larngeo. Las lesiones producto de abuso vocal agudo o limitado caen en este grupo, como ndulos vocales, plipo cordal, quiste de retencin mucoso, entre otros. Clasificacin segn edad del paciente: Desde recin nacido hasta etapa prepuberal Desde adolescencia hasta la adultez De los 65 aos en adelante

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El tener presente estos tres elementos (clasificacin etiolgica, edad del paciente y tiempo de evolucin) al momento de evaluar a un paciente con trastorno vocal, ayuda inmediatamente a orientarse en el diagnstico. Por ejemplo, nos consulta una mam con su hijo de 6 aos porque presenta disfona desde hace varios aos (incluso refiere que siempre fue ms ronquito que sus otros hijos), sin episodios de obstruccin respiratoria, sin otros antecedentes mrbidos de importancia. Tomando en cuenta la edad del nio, el tiempo de evolucin y edad de comienzo del problema, y ausencia de otros sntomas de va area, es altamente sugerente la presencia de una alteracin congnita de las cuerdas vocales (sulcus, quiste epidrmico, membrana larngea), siendo menos probable la presencia de papilomas larngeos o ndulos vocales. Por otro lado, nos es lo mismo un paciente de 75 aos con una disfona de 2 aos de evolucin sin otros sntomas asociados, lentamente progresiva (probable presbilaringe), a un paciente de la misma edad, tabquico, con disfona progresiva de 4 meses de evolucin (sospecha de neoplasia).

fuertemente influenciada por factores culturales, sociales, ambientales, educacionales y de conocimiento vocal, tanto por parte del paciente como del mdico. 1) Valorizacin de la voz normal Basado en lo previamente expresado, daremos algunos criterios generales de valoracin de la voz normal: a) Timbre: Se refiere a la cualidad general de la voz, es lo que nos permite identificar a una persona conocida sin verla. El timbre debe ser agradable al odo, no estridente ni lleno de ruido o falto de sonoridad. b) Tono: Debe ser adecuado a la edad y sexo del paciente. Probablemente, si nos encontrramos con Arnold Schwarzenegger y nos hablara con una voz de pito, no nos parecera normal. c) Volumen: Ni tan dbil que no se pueda escuchar en un entorno con ruido ambiental normal, ni tan intenso o alto que llame negativamente la atencin de los dems. Esta situacin la observamos a veces en enfermos psiquitricos o neurolgicos, que parecen actuar inadecuadamente al entorno en el que se encuentran, hablando muy fuerte en una sala de espera de hospital o en una sala de cine. d) Flexibilidad: Se refiere a las variaciones en el tono y volumen de la voz durante el habla, que ayudan a poner intencionalidad, nfasis, suspenso, etc, en el relato. Lo contrario lo encontramos en la enfermedad de Parkinson, por ejemplo, en donde se ha perdido la prosodia, dando un habla montona, sin inflexiones, plana. 2) Anamnesis del paciente disfnico Una historia mdica acuciosa junto a un examen fsico adecuado nos revelan la causa de la disfuncin vocal en la mayora de los casos. Al momento del examen fsico, se debe prestar atencin no slo a las cuerdas vocales y laringe, sino tambin a todo el tracto vocal supragltico que acta como resonador; al trax y abdomen que actan como la fuente de poder que crea el flujo areo que permite la vibracin cordal y generacin de la voz; y en general, valorar el estado general de salud y estado fsico del paciente. A continuacin algunos puntos importantes dentro de la historia de un paciente con problemas de la voz. Edad del paciente: Con el paso del tiempo, el aparato fonatorio va sufriendo cambios esperables, que podramos considerar normales: es lo que llamamos presbilaringe. Estos cambios determinan cambios en la calidad vocal. As, en los adultos mayores observamos que la voz se va haciendo ms aguda con los aos en el hombre y ms grave en la mujer. Por otro lado, no es lo mismo una disfona en un pre-escolar que un anciano, como ya fue mencionado previamente. Sntoma principal que lo lleva a consultar: Al hablar de disfona, englobamos bajo el mismo trmino diversa sintomatologa. Un paciente puede consultar porque siente cansancio o fatiga vocal,

EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE DISFNICO Frente a un paciente que consulta por presentar una disfona, cobra especial importancia una buena anamnesis poniendo nfasis tanto en la historia actual, como en los antecedentes personales y laborales, uso de medicamentos, tabaco e ingesta de alcohol, entre otros. Al hacer la historia clnica tenemos la ventaja de poder escuchar la voz del paciente (que es la razn de su consulta) y evaluar subjetivamente las caractersticas de dicha voz. Es difcil decir si una voz es normal, y ms difcil an decir cmo debera ser una voz para considerarla normal en una persona determinada. Existen voces que en una persona podran ser normales, pero que en otra persona llamaran la atencin. Cuando alguien nos consulta por alteracin de la voz, es evidente que le preocupa el sonido de ella, ya sea porque piensa que puede ser manifestacin de una enfermedad, porque no le resulta adecuada para su actividad laboral o social, o simplemente porque no le gusta. A menudo, en nuestro medio parece prevalecer el concepto de que slo una disfona que sea sospechosa de estar producida por un carcinoma, requiere de toda nuestra atencin y de la aplicacin de todos los estudios necesarios para clarificar su etiologa. Sin embargo, en el mundo actual en donde la imagen es tan importante (o al menos, as parece), la voz acta muchas veces como nuestra carta de presentacin frente a los dems, pudiendo decir mucho en s misma de cada uno de nosotros, tal vez no de la forma que desearamos. Y es esta ltima inquietud la que lleva muchas veces a consultar, ms que la sospecha de presentar tal o cual enfermedad. Es el hecho de que el paciente no se siente a gusto o conforme con su voz, ya sea porque da una imagen estereotipada o incorrecta de su persona, o no cumple las necesidades laborales para la cual la usa, entre otras. Sumado a lo anterior, est el hecho de que la consideracin de si una voz es normal o no, estar tambin

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esto es, cambios en el tono o rango vocal al usar su voz por periodos largos. Esto lo podemos ver en casos de disfona de tipo msculo - tensional, patologa broncopulmonar, patologa neuromuscular en sus etapas iniciales (ej: Miastenia Gravis), o agotamiento fsico o compromiso del estado general del individuo secundario a una enfermedad sistmica. El escuchar la voz del paciente nos puede orientar hacia la causa subyacente de la disfona. La voz disfnica puede presentar diferentes caractersticas, siendo las ms frecuentes la voz area (voz con exceso de escape de aire, sugiriendo un insuficiente cierre cordal; caracterstico de parlisis cordales o masas de cuerda vocal que impiden el cierre de las mismas durante la fonacin) y la voz rasposa (secundaria a alteraciones del borde libre de la cuerda vocal, producida por laringitis, plipo o ndulo cordal, entre otros). Tambin est la voz tensa, apretada, que tiene su mxima expresin en las distonas larngeas; y la voz astnica o cansada, dbil, frecuente de encontrar en pacientes hospitalizados por periodos largos, con prdida de peso y masa muscular. Las alteraciones del volumen tambin pueden ser una causa de consulta. Esto puede ser por la imposibilidad de hablar o cantar a volumen elevado, o bien, por dificultad para hablar o fonar suavemente. Habitualmente, esto se debe a un problema a nivel de las cuerdas vocales o de tcnica vocal. Sin embargo, se debe tener presente los problemas neurolgicos (paresia o parlisis cordal). Odinofona es la presencia de dolor al hablar. Habitualmente, se asocia a otros sntomas como disfona, odinofagia, cansancio vocal. Se puede presentar en las disfonas msculo tensionales en las que se ha generado una lcera de contacto a nivel de cara interna de aritenoides o apfisis vocal debido a hipertonicidad larngea, en los casos de artritis de la articulacin cricoaritenoidea, infeccin, o irritacin larngea secundaria a cido gstrico. En los cantantes, un incremento en el tiempo que destinan a vocalizar como parte del calentamiento vocal, es un signo que puede indicar alteracin a nivel cordal, irritacin larngea por reflujo faringolarngeo. 3) Actividad que desempea diariamente: Es muy importante saber qu uso le da el paciente a su voz. Es diferente ser profesor de Educacin Bsica jornada completa, que analista de sistemas en una empresa de informtica. Hay oficios o profesiones ms proclives a presentar alteraciones vocales, tanto por el sobreuso, mal uso o abuso que hacen de su voz. Especial consideracin requieren los profesores, cantantes populares, actores, msicos de instrumentos de viento, televendedoras, telefonistas de call center, por nombrar algunos. Asociado a lo mismo es el ambiente en el que se desempea: ambientes secos, con alto grado de polucin o polvo en suspensin, ruidosos con mala acstica, atentan contra el rendimiento vocal y favorecen conductas de abuso vocal. 4) Otras enfermedades asociadas: Alergias: la rinitis alrgica puede producir descarga posterior, respiracin bucal, espesamiento de las secreciones, prurito nasal y farngeo, lo que lleva a carraspeo y tos. Asociado a esto, los antihistamnicos producen sequedad de mucosas.

Sinusitis: resulta en similares problemas que la rinitis alrgica, con inflamacin mucosa difusa. Infecciones respiratorias altas. Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico (RGE): el cido gstrico puede alcanzar la faringe y laringe, produciendo sntomas como carraspeo, tos seca de predominio nocturno, disfona de predominio matinal, sensacin de cuerpo extrao farngeo, ardor farngeo. Estos sntomas, an en ausencia de sntomas de RGE clsico, nos deben hacer pensar en la presencia de reflujo faringolarngeo. Problemas de disfuncin temporomandibular y/o bruxismo, que adicionan un componente tensional a nivel cervical y larngeo, que puede afectar la dinmica vocal. Problemas hormonales o endocrinolgicos: siempre preguntar por eventual patologa tiroidea y trastornos de la esfera sexual. Problemas de las glndulas paratiroides, pineal, salivares menores (Sd. Sjgren) y timo tambin pueden producir alteraciones en la voz. Problemas auditivos: el feedback auditivo es fundamental en el control del volumen vocal. Enfermedades musculares: pueden afectar la voz ya sea por afectacin directa de musculatura larngea, o bien, de otros grupos musculares que afectan la capacidad o condicin fsica del individuo (musculatura torcica, abdominal). Enfermedades neurolgicas: como ejemplos: Enfermedad de Parkinson, ELA, problemas vasculares a nivel de Sistema Nervioso Central (AVE, Enfermedad de Wallemberg), enfermedades desmielinizantes, etc. Enfermedades pulmonares: los pulmones actan como el fuelle o generador del sistema vocal, generando el flujo de aire que, al pasar a travs de las cuerdas vocales, las har vibrar dando origen a la voz. A mayor flujo pulmonar, mayor amplitud en la vibracin cordal y, por lo tanto, mayor volumen de la voz generada. Cualquier condicin que determine una disminucin en la capacidad pulmonar, afectar la voz. 5) Hbitos: Tabaco: irritante directo de la mucosa respiratoria, su consumo est asociado a carcinoma espinocelular de laringe. Tambin es un factor asociado a laringitis crnica, edema de Reinke, reflujo faringolarngeo, entre otras condiciones. Alcohol: es tambin un factor asociado a la gnesis de carcinoma espinocelular, favorece el reflujo gastroesofgico. Importante preguntar por factores asociados a RGE, como dieta del paciente, horario de la comidas, si come en la noche o en la cama, etc. 6) Medicamentos: Siempre es importante preguntar por los medicamentos que est ingiriendo el paciente. Hay que recordar que hay muchos medicamentos de

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uso habitual que pueden repercutir en la calidad vocal de un paciente, lo que cobra especial inters en los profesionales de la voz. Dentro de los ms frecuentes mencionaremos los antihistamnicos, algunos antihipertensivos, descongestionantes y simpaticomimticos, antidepresivos, ansiolticos, diurticos. 7) Antecedentes de ciruga previo al inicio de problema vocal: Dentro de las disfonas post-ciruga (no sobre las cuerdas vocales), la ms frecuente es la originada posterior a tiroidectoma por lesin del nervio larngeo recurrente. Intervenciones de cuello, aorta, del pice pulmonar, neuroquirrgicas (con lesin de nervio vago) tambin pueden resultar en dao neurolgico y disfona secundaria. 8) Estado emocional / stress del paciente: Es por todos conocido que la voz es reflejo de cmo nos sentimos. Nuestra voz suena diferente dependiendo de nuestro estado de nimo: tenso, preocupado, depresivo, cansado, excitado, etc. As nuestra voz puede sonar dbil, apretada o tensa, astnica, que si se mantiene en el tiempo puede generar alteraciones en el funcionamiento larngeo y, eventualmente, llevar a lesiones orgnicas. Finalmente, es importante tener presente el estado fsico general del paciente. Este punto es especialmente importante en los profesionales de la voz, quienes son verdaderos atletas del sistema vocal. De hecho, la creencia de que los cantantes lricos deben ser obesos para tener una voz ms potente no es real. Se debe tratar de evitar dicha condicin desde los inicios de la carrera artstica. Por otro lado, los cambios de peso bruscos tambin pueden ser perjudiciales en la voz, determinando cambios en la misma. 9) Examen fsico del paciente disfnico En el caso de mdicos no especialistas, el examen fsico del paciente disfnico se ve bastante limitado por la falta de instrumentacin adecuada en la consulta, sin embargo, hay algunos puntos que son importantes de recalcar: Descartar un cuadro respiratorio alto infeccioso, examinando cavidad oral (descarga posterior, faringe y amgdalas eritematosas o con exudado, lesiones orales), fosas nasales (rinorrea mucopurulenta, mucosa nasal plida sugerente de rinitis alrgica), pulmones (auscultacin pulmonar). Palpacin de la musculatura cervical, suprahioidea e infrahioidea. La presencia de hipertonicidad en regin submental (correspondiente a musculatura suprahioidea) durante la inspiracin y fonacin, nos orientan hacia un componente musculo-tensional, como elemento nico o asociado a otra patologa larngea. La posicin larngea alta en reposo o su elevacin exagerada durante la fonacin (ms que unos milmetros) es otro elemento que apunta en el mismo sentido. La evaluacin de la lengua en reposo y en protrusin nos puede mostrar un borde lingual festoneado resultado de la impronta de los dientes contra la lengua, frecuente de observar en pacientes con bruxismo o tensin lingual y cervical aumentadas. En esta misma lnea, la evaluacin de la postura en busca de indicadores de mal alineamiento corporal o mal uso de la musculatura es otro elemento til. Observar la posicin de las escpulas (hiperadducidas y posiciona-

das posteriormente), la posicin del cuello (hiperextensin, hiperflexin), la posicin de la mandbula, grado de lordosis lumbar y rotacin de la pelvis, grado de extensin a nivel de rodillas (en condiciones normales debe existir un mnimo grado de flexin en la posicin erecto). Observar la cara y expresin del paciente nos puede revelar estados de tensin, stress o estados o trastornos del nimo, que pueden influir directa o indirectamente en la voz de un paciente. Como ya fue mencionado previamente, siempre es muy til hacer el ejercicio de escuchar la voz del paciente, tratando de identificar qu caracterstica es la que prima: voz rasposa, area, dbil, tensa. Habitualmente, existe una mezcla de 2 o ms de ellas, pero primando una, que es la que, finalmente, nos orienta hacia eventuales etiologas de la disfona del paciente. Frente a pacientes que consulta con una voz susurrada o prcticamente fonos, en los cuales sospechamos un componente emocional o conversivo subyacente, es de ayuda pedirle al paciente que tosa o carraspee, situaciones en las que escuchamos una voz francamente ms sonora que la hablada, sugerente de una disfona funcional o conversiva. En la evaluacin del paciente disfnico, el especialista consta con herramientas que son de gran utilidad en el manejo y tratamiento de estos pacientes: Laringoscopa indirecta: se realiza en la misma consulta, utilizando un espejito larngeo y una luz frontal. Como primera aproximacin, es de gran utilidad dando una calidad de visin muy buena. La desventaja es que no se puede realizar en todos los pacientes, y presenta puntos ciegos al examen. Pero su rapidez, disponibilidad y bajo costo, la hacen muy til. Nasofibroscopa: consiste en una fibra ptica flexible que se introduce a travs de la fosa nasal, logrando visin de todo el tracto vocal, incluyendo fosa nasal, rinofaringe, faringe y laringe. Permite una evaluacin bastante fisiolgica de la laringe, dado que el paciente puede hablar y cantar durante la evaluacin fibroscpica, no interfiriendo con los movimientos articulatorios a nivel de cavidad oral. Es especialmente til en los trastornos funcionales de la voz por mal uso muscular. Se puede conectar a una cmara y a un monitor, con lo que el paciente puede observar su laringe y entender la alteracin que origina su disfona. Se puede realizar prcticamente en cualquier paciente, desde recin nacido en adelante; bien tolerado, transportable y disponible en la mayora de los centros de otorrinolaringologa. Endoscopa rgida: se realiza a travs de la cavidad oral con una ptica de 70 o 90 que permite visualizar las cuerdas vocales. Para realizarla, el paciente debe estar necesariamente sentado, traccionando la lengua hacia fuera, y diciendo una i o e. Si bien es menos fisiolgico, la calidad ptica es muy superior a la nasofibroscopa tradicional. Permite ver las cuerdas vocales con mucho mayor detalle, detectando microlesiones causantes de patologa, que muchas veces son difcilmente pesquisadas por la endoscopa flexible. Luz estroboscpica: es una luz especial, intermitente, que a travs

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de un efecto ptico nos permite evaluar la onda mucosa o vibracin de las cuerdas vocales. Las cuerdas vibran alrededor de 100 veces/segundo en el hombre y 200 en la mujer, en voz hablada. Por otra parte, el ojo humano al estar expuesto a ms de 5 imgenes por segundo, ya no las percibe como imgenes separadas, sino como un continuo. El uso de una luz estroboscpica permite resolver este dilema. La frecuencia fundamental de vibracin de la cuerda vocal es detectada por un micrfono colocado en el cuello. Teniendo esta informacin, el aparato puede descargar el flash de luz ya sea a la misma frecuencia que la vibracin de la cuerda vocal, o desfasarla ligeramente. En el primer caso, el haz de luz siempre impactar el mismo momento de diferentes ciclos vibratorios, lo cual nos dar una imagen esttica del ciclo vibratorio. En el caso del haz de luz desfasado, este haz impactar en diferentes momentos de distintos ciclos vibratorios. Al unir estas imgenes, tendremos la impresin de estar observando la vibracin de la cuerda vocal. La gran utilidad de la luz estroboscpica, acoplada ya sea a la ptica rgida o al nasofibroscopio, es que nos permite evaluar no solo anatoma, sino tambin funcin. Como ejemplo, un paciente que presenta disfona, con cuerdas vocales anatmicamente normales, pero que al alorar la vibracin cordal, descubrimos que presenta una asimetra evidente entre la onda mucosa de un lado respecto del otro, sugiriendo la presencia de una lesin intracordal como por ejemplo, una cicatriz. Se cuenta con otras herramientas que ayudan en la evaluacin inicial del paciente disfnico. Amerita mencionar el anlisis acstico de la voz, basado en softwares computacionales que miden diferentes variables de la voz. La principal utilidad de estos programas es la comparacin en el mismo paciente pre y post tratamiento, ya sea fonoaudiolgico o quirrgico. Representa un elemento de medicin objetivo, adems de las imgenes, con valor mdico-legal. La electromiografa larngea es una herramienta til en el estudio de la cuerda vocal inmvil, certificando el compromiso neurognico del nervio larngeo recurrente o superior. Adems es til en la deteccin de signos de reinervacin como elemento pronstico en el caso de parlisis cordales. Recordar tambin que la fonoaudiologa no slo tiene un rol teraputico, sino tambin diagnstico. Ayuda a determinar cul es el peso relativo que tiene el componente orgnico y funcional en una disfona, ayuda a establecer tcnicas que mejoraran la condicin, y puede ser usada para estimar el pronstico de una terapia vocal de acuerdo a resultados de la terapia de prueba. En este sentido, es fundamental trabajar junto a un fonoaudilogo especialista en voz, en el cual podamos confiar y que pueda participar activamente junto a nosotros en la toma de decisiones que definan el plan teraputico del paciente.

elemento favorecedor, tanto en nios como en adultos. Los ndulos se presentan como aumentos de volumen a nivel de tercio medio de cuerdas vocales, bilaterales y simtricos, que determinan un hiato en reloj de arena a la fonacin. La voz se escucha rasposa con exceso de aire. El tratamiento es fonoaudiolgico en la gran mayora de los casos, logrando resolver ms del 90% de los casos. Slo un mnimo de pacientes requieren llegar a ciruga por esta condicin. 2) Plipo vocal: Es la lesin cordal benigna ms frecuentemente removida quirrgicamente. Ms frecuente en hombres en la etapa media de la vida. Se localizan en el borde libre de tercio medio de la cuerda vocal, generalmente unilateral. A mayor tamao del plipo, ms efecto de masa en la cuerda afectada y mayor alteracin en el cierre cordal, determinando mayor disfona. En su gnesis, se asocian a fonotrauma de preferencia agudo, determinando un edema localizado que va creciendo y organizndose. Es frecuente poder observar un vaso sanguneo aferente. El tratamiento es generalmente quirrgico; sin embargo, la foniatra juega un rol fundamental tanto pre como post operatoriamente, asociado al cese del hbito tabquico y exposicin a irritantes ambientales. 3) Edema de Reinke: Tambin llamada degeneracin polipodea cordal, corditis polipodea crnica. Se caracteriza por una acumulacin de fludo o edema crnico en el espacio anatmico comprendido entre epitelio y ligamento vocal, tambin llamado capa superficial de la lmina propia o espacio de Reinke. Habitualmente es bilateral, aunque puede ser asimtrico, comprometiendo el largo completo de la cuerda membranosa. Como factores causantes se mencionan el tabaquismo crnico,abuso vocal y reflujo. Los pacientes presentan una voz grave determinada por el aumento de masa cordal. Tpica es la situacin de mujeres que se quejan porque al hablar por telfono, se les confunde con un hombre. El tratamiento de esta patologa pasa por corregir los factores que favorecen su aparicin. En etapas iniciales, el tratamiento del RGE, cesacin del hbito de fumar y terapia fonoaudiolgica pueden evitar la ciruga. Por otro lado, ni el tratamiento mdico y/o quirrgico tendrn xito si el paciente sigue fumando. 4) Quiste cordal: Tenemos 2 tipos de quistes intracordales: quiste epidrmico y quiste de retencin mucoso. Ambos se localizan en la capa superficial de la lmina propia. El quiste de retencin mucoso se producira por obstruccin de una o ms glndulas mucosas de la superficie inferior de la cuerda vocal, por lo que su contenido es mucoso. Los quistes epidrmicos seran tanto de origen congnito como secundario a microtrauma crnico de la cuerda vocal por abuso; su contenido son detritus epiteliales y queratina. Generalmente, son unilaterales, aunque en los nios que presentan disfona desde temprana edad no es raro el hallazgo de quistes intracordales epidrmicos bilaterales. Producen una voz rasposa. La presencia de edema por contragolpe en la cuerda contralateral puede llevar al diagnstico errneo de ndulos vocales. Su tratamiento siempre es quirrgico si la voz del paciente as lo re-

LESIONES CORDALES MS FRECUENTES 1) Ndulos vocales: es la lesin cordal ms frecuente en nios y, probablemente, tambin en adultos, con franco predominio femenino. Resulta de abuso vocal. El tpico paciente infantil es aquel proclive a gritar, extrovertido, conversador, que habitualmente participa en actividades como scout o deportes. La presencia de reflujo faringolarngeo es un

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quiere. La fonoaudiologa es fundamental como apoyo al tratamiento quirrgico, tanto pre como post operatoriamente. 5) Granuloma: Corresponde a una lesin localizada en la porcin posterior de la glotis, principalmente a nivel de la apfisis vocal aritenoidea. Habitualmente, producen disfona leve a moderada e intermitente, sensacin de cuerpo extrao farngeo, carraspeo, tos seca y fatiga vocal. Tenemos 2 tipos de granulomas: de contacto y post-intubacin. El granuloma de contacto se suele dar en pacientes hombres con una personalidad agresiva que quieren denotar autoridad hablando en un tono anormalmente grave, presentando historia de abuso vocal. El reflujo faringolarngeo tendra un rol en su gnesis. El tratamiento es reposo vocal ms foniatra y manejo de RGE si corresponde. La ciruga se plantea cuando no hay respuesta al tratamiento mdico persistiendo las molestias, o frente a duda de su benignidad. El granuloma post-intubacin es secundario a intubacin orotraqueal. Presenta una incidencia similar entre hombres y mujeres, no dependiendo directamente del tiempo de intubacin. Es frecuente su bilateralidad. El tratamiento es primariamente mdico, con foniatra y tratamiento para reflujo faringolarngeo en caso de signos clnicos sugerentes. 6) Sulcus vocalis: El trmino hace referencia a la presencia de invaginacin o depresin a lo largo del borde libre de la cuerda vocal. Puede comprometer parte o la totalidad de la cuerda vocal en cuestin. Determina una cuerda vocal arqueada, ms rgida, alterando el cierre cordal durante la fonacin. En su etiologa se plantean la congnita y traumtica. El tratamiento es difcil y no existe consenso al respecto. La foniatra juega un rol muy importante en la prevencin de conductas de abuso y disfun-

cionalidad de la laringe. La ciruga presenta resultados discretos, y debe ser conservadora. 7) Cicatriz de cuerda vocal: Puede ser secundaria a ciruga, trauma vocal crnico, inflamacin, quemaduras de la va area. Las cicatrices en general, y las post-quirrgicas en particular, son difciles de tratar. Son reas de tejido colgeno denso, que puede comprometer la cuerda vocal superficialmente o en profundidad. Este tejido cicatricial aumenta la rigidez de la cuerda, alterando su capacidad vibratoria, lo que lleva a la presencia de disfona. Frente a la sospecha de lesin cicatricial en la cuerda, la telelaringoscopa con estroboscopa es de gran utilidad diagnstica. El tratamiento incluye fonoaudiologa siempre, asociada a ciruga la cual debe ser conservadora en su aproximacin. 8) Laringitis por reflujo faringolarngeo: Es una entidad que ha tomado fuerza en el ltimo tiempo, pero que, desgraciadamente es sobrediagnosticada en muchas ocasiones. La clnica clsica es disfona matinal, tos seca que puede ser de predominio nocturno, carraspeo frecuente, sensacin de cuerpo extrao farngeo. Al examen larngeo, se observan signos de inflamacin y eritema de la comisura posterior de glotis y cuerdas vocales, e incluso edema subgltico en ocasiones (seudosulcus). El tratamiento se realiza con inhibidores de la bomba de protones en dosis altas, medidas generales antirreflujo y evaluacin por gastroenterlogo. 9) Parlisis cordal: Sus posibles causas son mltiples: idioptica, viral, iatrognica (post-quirrgica), neurolgica, tumoral, entre otras. Es fundamental aclarar la etiologa antes de iniciar el tratamiento. Este consiste en manejo fonoaudiolgico inicialmente. En los casos en que no

Figura 1. Lesiones benignas de cuerdas vocales. A- Granuloma cuerda vocal izquierda. B- Edema Reinke bilateral. C- Plipo cuerda vocal izquierda. D- Ndulos vocales.

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Figura 2. Lesiones benignas cordales. E- Quiste retencin mucoso cuerda vocal derecha. F- Sulcus vocalis. G- Quiste intracordal epidrmico cuerda vocal derecha. H- Membrana anterior.

se logra un resultado satisfactorio desde el punto de vista vocal, existen varias opciones quirrgicas para resolver el problema. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA DISFONA EN NIOS Un nio presentar un problema de voz cuando presente una o ms de las siguientes caractersticas: 1) alteracin en la calidad vocal causada por disfuncin larngea, dando una voz rasposa, area o spera, entre otras; 2) problemas de resonancia (hipernasalidad, hiponasalidad, resonancia posterior), debido a funcionamiento o uso inadecuado de resonadores del tracto vocal; 3) problemas en el volumen: una voz demasiado suave para ser escuchada fcilmente, o demasiado fuerte que no resulta placentera; 4) problemas de tono: un tono de voz inadecuado para la edad, sexo y tamao del paciente. La causa de la disfona, al igual que en el adulto, puede ser una lesin orgnica primaria, una alteracin funcional de la laringe, o una lesin orgnica resultado de una alteracin en la funcin larngea. La nasofibroscopa (endoscopa nasal flexible) juega un rol fundamental en la evaluacin de los nios. Esto porque puede ser realizada desde cualquier edad, no requiere de sedacin, se realiza en la consulta, permitiendo una visin directa de las cuerdas vocales. La telelaringoscopa rgida, si bien tiene una calidad ptica superior, es tolerada, en general, en nios mayores de 7-8 aos.

El rol de la fonoaudiloga en la patologa vocal infantil es muy importante en lo que refiere a tratamiento de problemas vocales, prevencin de conductas de abuso vocal y los problemas correspondientes que ello puede traer. Es la fonoaudiloga la que, en la prctica pasar ms tiempo con el nio y su familia, teniendo una influencia mayor en lo que a modificacin de conductas y patrones vocales se refiere. Su rol dentro del equipo de voz es crucial en el manejo y seguimiento de los pacientes. La indicacin de ciruga larngea y, especficamente, de las cuerdas vocales en los nios, merece algunas consideraciones especiales. La cuerda vocal del nio no es igual a la del adulto, el nio no es un adulto pequeo. Las diferentes capas de la cuerda vocal (epitelio, lmina propia superficial, ligamento, msculo) no estn completamente definidas hasta la pubertad. Esto determina que la ciruga debe ser muy conservadora, respetando al mximo el tejido sano. Por otro lado, la ciruga cordal debe ser indicada en aquellos casos en que la voz est muy alterada, influyendo en forma importante en las actividades diarias del nio. Hay nios que son rechazados por sus pares, o bien, son objeto de burla y risa debido a su voz; ste es otro elemento a considerar al momento de indicar ciruga. En nios, existen algunas patologas que son importantes tener presente por su trascendencia o frecuencia: papilomas larngeos, quiste congnito intracordal epidrmico, membrana larngea, adems de los ndulos vocales. La presencia de una estenosis larngea/laringotraqueal

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en nios puede producir disfona dentro del cuadro general, en el que, sin embargo, priman los sntomas respiratorios por sobre los vocales. Los ndulos vocales son una de las patologas vocales ms frecuentes en nios. Son el resultado de hbitos de abuso o mal uso vocal, asociado a un componente msculo tensional larngeo y cervical. En una etapa previa a la aparicin de los ndulos, el paciente puede presentar slo disfona msculo tensional que, al mantenerse en el tiempo, lleva a la organicidad. Su manejo es fundamentalmente fonoaudiolgico, con lo que se logra resolver el problema en la gran mayora de los casos. El manejo quirrgico es excepcional. Algo ya mencionamos sobre los quistes intracordales al hablar de patologa congnita. Slo recordar como diagnstico diferencial de disfona de larga data, con nios que son ronquitos desde muy temprana edad. A pesar de ser habitualmente unilaterales, pueden remedar ndulos vocales en el examen de laringoscopia indirecta o nasofibroscopa, al producir una lesin reactiva en la cuerda contralateral. El apoyo fonoaudiolgico es fundamental, aunque la solucin definitiva es siempre quirrgica, si la calidad vocal as lo amerita. La papilomatosis larngea juvenil, aunque relativamente infrecuente, es una patologa que reviste gran importancia al momento de hacer el diagnstico. Habitualmente, son nios que requieren mltiples cirugas a lo largo de su vida con el fin de mantener una va area permeable. Existen casos dramticos de nios que deben ser intervenidos mensualmente dado el rpido crecimiento de los papilomas. A la fecha no existe tratamiento curativo, slo tratamientos paliativos que logran remisiones parciales o totales de la patologa por perodos variables en algunos pacientes. La presentacin de nios con membrana larngea puede ir desde la ausencia total de sntomas cuando es pequea con cuerdas vocales normales, hasta nios con disfona importante y dificultad respiratoria. El manejo es quirrgico en los pacientes que lo requieran por la intensidad de los sntomas, principalmente respiratorios. Finalmente, es importante recordar que para seguir una terapia fonoaudiolgica, el nio debe tener conciencia de que algo le ocurre a su voz y tener ganas de solucionar el problema. Debe poder comprender las instrucciones, y comprometerse con la terapia y la modificacin de hbitos. En este ltimo punto, el trabajo con la familia es fundamental; as, por ejemplo, no sacaremos nada con decir al nio que no debe gritar, si al interior de la familia todos se comunican a gritos. De acuerdo a lo previamente expuesto, es fcil comprender que el manejo y enfrentamiento, por ejemplo, de un nio de 4 5 aos con ndulos ser muy distinto al de un nio de 10 12 aos. El manejo de las patologas de laringe y voz requiere de un trabajo en equipo, integrado, al menos, por un otorrinolaringlogo y una fonoaudiloga especialistas en el manejo de estos problemas. Cuando se trabaja con profesionales de la voz, especialmente voz cantada, el profesor de canto cobra gran importancia. Es importante tambin

contar con el apoyo de un siclogo o psiquiatra sensibilizado con el tema, ya que el componente tensional y emocional ligado a los problemas de voz es mucho ms frecuente de lo que se cree. Este trabajo colaborativo en equipo ayuda a enfrentar de una manera ms global e integral la patologa del paciente, quien finalmente, ser el ms beneficiado y agradecido.

BIBLIOGRAFA: 1. Garca-Tapia R, Cobeta I. Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz. Ponencia Oficial del XVI Congreso de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa y Patologa Crvico-Facial, 1a edicin, Madrid, Editorial Garsi SA, 1996. Pginas 89-97. 2- Ossoff R, Shapshay S, Woodson G, Netterville J. The Larynx, 1a edicin, Filadelfia, USA, editorial Lippincott Williams and Wilkins, 2003. 3- Wilson DK. Voice Problems of Children, 3a edicin, Baltimore, USA. Editorial Williams and Wilkins. 1987. 4- Rubin J, Sataloff R, Korovin G, Gould W. Diagnosis and Treatment of Voice Disorders, 1a edicin, New York, USA. Editorial Igaku-Shoin, 1995. 5- Colton R, Casper J. Understanding Voice Problems: A Physiological Perspective for Diagnosis and Treatment. 2a edicin, Baltimore, USA. Editorial Williams and Wilkins, 1996.

El autor declara no tener conflictos de inters con los laboratorios.

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