Direco-Geral da Sade Programa Nacional de Sade Reprodutiva

Sade Reprodutiva

INFERTILIDADE

Lisboa, 2008

PORTUGAL. Direco-Geral da Sade Programa Nacional de Sade Reprodutiva Sade reprodutiva/Infertilidade/Direco-Geral da Sade Lisboa: DGS, 2008 16 p. ISBN 978-972-675-186-1 Infertilidade/Sade reprodutiva/Cuidados pr-concepcionais

Editor Direco-Geral da Sade Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 LISBOA http://www.dgs.pt www.saudereprodutiva.dgs.pt Paginao e Impresso Europress, Lda. Tiragem 10 000 exemplares Depsito Legal 286341/08

NDICE SADE REPRODUTIVA E INFERTILIDADE ................................................................. 5 INFERTILIDADE CONJUGAL ........................................................................................ 6 PRESTAO DE CUIDADOS EM INFERTILIDADE ..................................................... 7
OBJECTIVOS ............................................................................................................. ACTIVIDADES A DESENVOLVER ............................................................................... ORGANIZAO DOS SERVIOS ...............................................................................

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CUIDADOS PR-CONCEPCIONAIS .............................................................................. 9 ABORDAGEM DO CASAL INFRTIL ............................................................................ 10

AVALIAO CLNICA DO CASAL ............................................................................... 10 HISTRIA REPRODUTIVA ...................................................................................... 10 SEXUALIDADE ....................................................................................................... 10 HBITOS ............................................................................................................... 11 RISCO OCUPACIONAL ........................................................................................... 11 AVALIAO COMPLEMENTAR NA MULHER .............................................................. 12 AVALIAO COMPLEMENTAR NO HOMEM ............................................................... 12 3

INVESTIGAO/EXAMES COMPLEMENTARES ......................................................... 13 CRITRIOS DE REFERENCIAO ............................................................................... 14 FLUXOGRAMA ............................................................................................................... 15 BIBLIOGRAFIA / SITES A CONSULTAR ....................................................................... 16

SADE REPRODUTIVA E INFERTILIDADE A maior parte das pessoas, em todo o mundo, tm expectativas de vida que incluem o exerccio da parentalidade. Contudo, nem todos os casais que desejam uma gravidez iro conseguir esse objectivo espontaneamente e uma proporo desses indivduos necessitar de interveno mdica para o fazer. A infertilidade tem sido considerada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) como um problema de sade pblica. Na perspectiva do cumprimento dos objectivos centrais do Programa de Aco da Conferncia das Naes Unidas sobre Populao e Desenvolvimento garantir a todos os indivduos, em 2015, o acesso a servios de sade reprodutiva de qualidade aquela Organizao tem colocado tnica na acessibilidade como um dos grandes desaos do milnio para todos aqueles que esto envolvidos na prestao de cuidados em infertilidade e procriao medicamente assistida. Compete aos governos desenvolver e planear estratgias que permitam atingir aquele objectivo e implement-las, tendo em conta que os cuidados a prestar na rea da sade sexual e reprodutiva compreendem um conjunto de servios, tcnicas e mtodos que, interagindo, contribuem de forma global para a sade e o bem-estar reprodutivos, quer atravs da preveno, quer da resoluo de problemas, dando respostas adequadas s necessidades especcas de cada indivduo ao longo do ciclo de vida. portanto num contexto de prestao de cuidados integrados em sade reprodutiva, que se insere a abordagem clnica e a orientao, no mbito da medicina geral e familiar, dos casais que apresentam diculdades em obter uma gravidez bem sucedida. Estima-se que a infertilidade conjugal atinja, na populao mundial, cerca de 10 a 15% dos casais em idade frtil, com uma incidncia crescente em funo da idade dos casais. Esta percentagem tem vindo a subir nos ltimos anos devido a causas to diversas como o adiamento da maternidade, o aumento da prevalncia das infeces de transmisso sexual, o sedentarismo, a obesidade, o consumo de tabaco e do lcool e a poluio. Embora no existam estatsticas especcas para Portugal, vrios estudos referem que nos pases ocidentais a infertilidade afecta um em cada sete casais em idade reprodutiva, o que corresponde a cerca de 14% da populao.

INFERTILIDADE CONJUGAL A OMS dene infertilidade como a ausncia de gravidez aps dois anos de relaes sexuais regulares e sem uso de contracepo. Existe, no entanto, consenso em considerar que aps um ano, deve ser iniciado um processo de avaliao de eventuais factores envolvidos. A probabilidade da ocorrncia de uma gravidez em cada ciclo menstrual de cerca de 20%-25%. Aps um ano, aproximadamente 80% dos casais tero obtido uma gravidez. Esta proporo sobe para 90% ao m de dois anos. A infertilidade considera-se primria quando no houve uma gravidez prvia e secundria nas demais situaes, mesmo que a gravidez tenha resultado em aborto ou ectpica.
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As causas de infertilidade so mltiplas e podem, ou no, estar associadas a anomalias do sistema reprodutor masculino ou feminino. A investigao deve desenvolver-se de forma faseada e abranger simultaneamente os dois elementos do casal, uma vez que em cerca de 30% dos casos, ambos contribuem para o problema. As percentagens relativas dos factores de infertilidade presentes no so universais, mas globalmente, possvel identicar um factor masculino em 30%-40% dos casos. Na mulher a patologia ginecolgica est presente em 30%-40% das situaes (endometriose 5%, doena tubria 15%, entre outras) e a disovulao em 14%-15% (1), podendo, segundo outros autores, ultrapassar os 20% (2). Em aproximadamente 10% dos casais no possvel estabelecer uma causa (1).

A FERTILIDADE INFLUENCIADA POR FACTORES COMO:

idade da mulher, de forma mais signicativa acima dos 35 anos tipo e frequncia das relaes sexuais consumo de tabaco, de lcool ou drogas ilcitas medicamentos utilizados hbitos alimentares e estilos de vida certos tipos de trabalho e/ou lazer alteraes signicativas do peso (IMC <19 e >29)

PRESTAO DE CUIDADOS EM INFERTILIDADE

OBJECTIVOS

Preparar para uma maternidade e paternidade responsveis Identicar, apoiar e orientar os casais com diculdade em obter uma gravidez Contribuir para o bem-estar do casal e para a sua realizao parental e familiar
ACTIVIDADES A DESENVOLVER

Prestar cuidados antecipatrios e preventivos As questes relativas preveno da infertilidade e reduo do risco reprodutivo inserem-se no mbito do planeamento familiar, em particular dos cuidados pr-concepcionais, sendo de salientar: preveno, diagnstico e tratamento das infeces de transmisso sexual rastreio do cancro do colo do tero quando no realizado em programas especcos identicao dos factores existentes que possam concorrer negativamente para obter uma gravidez identicao e referncia das situaes de risco reprodutivo (gentico, doena crnica, por exemplo) Apoiar e orientar os casais com infertilidade primria ou secundria reavaliar a situao clnica conrmando a no existncia de factor contributivo; efectuar o estudo complementar bsico adequado abordagem do casal infrtil facultar informao completa, isenta e cientca sobre as etapas a percorrer para a resoluo das situaes de infertilidade referenciar as situaes que necessitam de estudos ou tratamentos diferenciados

ORGANIZAO DOS SERVIOS

O tratamento da infertilidade tem conhecido evoluo e progressos constantes e requer empenho e disponibilidade quer do casal, quer dos prossionais. A avaliao a efectuar nestas situaes envolve vrias etapas, progressivamente mais complexas e especcas. No entanto, a primeira abordagem pressupe uma avaliao global que deve ser feita a nvel dos cuidados de sade primrios. Os mdicos de clnica geral/medicina familiar so frequentemente o primeiro contacto do casal com diculdade em conseguir uma gravidez. A existncia de uma boa articulao entre a equipa que presta os tratamentos e a medicina familiar de grande importncia e parece ter um impacto positivo na eccia do tratamento e na satisfao do casal. Tal como para outras reas da sade reprodutiva, a referncia dos casais para diagnstico e tratamento da infertilidade faz-se de acordo com a rede de referenciao materno-infantil j estabelecida: cuidados de sade primrios cuidados hospitalares de 1. linha tratamentos mdicos e cirrgicos atravs da consulta de infertilidade/ medicina da reproduo cuidados hospitalares de 2. linha com centros de procriao medicamente assistida Cabe s Unidades Coordenadoras Funcionais estabelecer, de acordo com os critrios clnicos denidos nestas Orientaes, os protocolos de articulao entre os servios e assegurar a sua difuso entre todos os intervenientes. Cabe s Administraes Regionais de Sade garantir a acessibilidade dos casais aos cuidados hospitalares de 1 linha, adequando as relaes de complementaridade inter instituies sempre que um Hospital de Apoio Perinatal no dispuser das condies indispensveis para dar resposta s necessidades da populao da sua rea de inuncia. O acesso dos casais a estes cuidados e procriao medicamente assistida ser monitorizado atravs de um sistema informtico em construo, que se prev operacional em 2009.

CUIDADOS PR-CONCEPCIONAIS A avaliao pr-concepcional obrigatria num contexto de boas prticas, sempre que uma mulher/casal expresse inteno de engravidar. Realizados preferencialmente antes de suspender o mtodo contraceptivo e, por consequncia, sem que seja conhecida uma situao de subfertilidade, os cuidados antecipatrios no devem, no entanto, obviar essa possibilidade. A losoa dos cuidados pr-concepcionais consubstancia-se num processo integrado e contnuo de cuidados em sade reprodutiva, que decorre do aproveitamento das inmeras oportunidades que surgem, com frequncia, no quotidiano da prtica clnica desde a adolescncia. Sem contrariar esse entendimento fundamental, perante a deciso de uma futura gravidez, recomenda-se efectuar uma consulta especca com o objectivo de actualizar os dados colhidos na avaliao do risco reprodutivo e sistematizar as recomendaes pertinentes em cada caso (Circular Normativa 02/DSMIA de 16/01/2006). Tendo em conta os riscos biolgicos associados gravidez, os cuidados pr-concepcionais, considerados parte integrante dos cuidados primrios em sade reprodutiva, tm como principal alvo as mulheres em idade frtil. No entanto, ser necessrio contemplar, tambm, a participao dos homens nas questes de sade sexual e reprodutiva, no apenas como interlocutores daquelas, mas enquanto verdadeiros parceiros nestes domnios e, como tal, sujeitos a igual interveno. A consulta pr-concepcional um processo durante o qual o mdico deve obter toda a informao possvel para estabelecer o risco de anomalia reprodutiva numa determinada mulher/ /casal, e propor as medidas tendentes a minimizar ou eliminar esse risco. Essencial ponderar o impacto que diversos factores podem representar como por exemplo a idade da mulher, antecedentes genticos, hbitos, doenas crnicas, infeces, vrios frmacos e poluentes. Especial ateno deve ser dada exposio e/ou imunidade s doenas infecciosas, incluindo as de transmisso sexual (com suas possveis consequncias sobre a fertilidade e/ou o feto), ao risco de ingesto de medicamentos, prescritos ou no (como antiepilpticos, ltio e outros antidepressivos), alguns interferindo e dicultando o processo reprodutivo. Esta consulta proporciona um excelente momento para discutir assuntos relacionados com a sexualidade e a reproduo, informar sobre a siologia (ciclo menstrual, ovulao, perodo frtil, probabilidade de ocorrer uma gravidez), esclarecer sobre alguns hbitos dos casais que podem ser crticos para a concepo. , tambm, uma oportunidade para alargar os cuidados preventivos, avaliando o estado nutricional e a adequao do peso. Tanto a obesidade como o baixo peso podem ter reexos negativos sobre a fertilidade, a me e/ou o feto, alm de, por si s, interferirem com a capacidade reprodutiva. A avaliao da dieta e propostas de alteraes pertinentes so componentes importantes do aconselhamento, onde, evidentemente, se inclui a informao acerca do risco que envolve o consumo de substncias nocivas como o tabaco, o lcool e outras drogas, tambm elas possveis co-responsveis de situaes de infertilidade.

ABORDAGEM DO CASAL INFRTIL A incapacidade em procriar , para muitos casais, dramtica. A frustrao de expectativas pessoais, sociais e mesmo religiosas pode ser geradora de fortes sentimentos de perda, falha e excluso. Assim, as situaes de infertilidade esto frequentemente associadas a alteraes emocionais, como ansiedade, depresso, raiva, discrdia e desvalorizao pessoal, que por sua vez podem potenciar factores de subfertilidade pr-existentes. A abordagem do casal deve ter sempre presente esta realidade e antecipar/prevenir possveis sentimentos que possam advir no decurso do diagnstico e do tratamento. Uma vez que ser pedido aos casais grande empenho e disponibilidade, extremamente vantajoso que o aconselhamento seja feito em conjunto e que seja dada informao clara sobre todo o percurso a efectuar na investigao e no tratamento. No essencial, o esclarecimento da situao deve permitir ao casal tomar decises informadas e seguras ao longo de todo o processo. O apoio psicolgico , frequentemente, necessrio.
AVALIAO CLNICA DO CASAL

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A anamnese deve ser exaustiva e, mesmo para os casais cuja histria clnica conhecida, os seguintes aspectos devem ser reavaliados, tendo em conta que muitas situaes de subfertilidade podero ser corrigidas com simples modicaes de hbitos de consumo ou de comportamentos.
HISTRIA REPRODUTIVA

Paternidade/ maternidade em relaes anteriores Infertilidade prvia e tratamentos utilizados Durao da infertilidade actual Antecedentes de Infeces de Transmisso Sexual
SEXUALIDADE

Avaliar o padro das relaes sexuais frequncia (ptima cada 2-3 dias) ocorrncia durante o perodo frtil1 funo erctil Mtodos contraceptivos utilizados Uso de lubricantes

Ter em ateno que esto descritas situaes graves de stress relacionadas com o aconselhamento de relaes sexuais centralizadas no perodo ovulatrio
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Os casais devem ser informados que as situaes de stress, quer no homem, quer na mulher, para alm de afectarem a relao do casal, esto frequentemente relacionadas com diminuio da libido, das relaes sexuais e com a disfuno erctil. Podem inclusive contribuir para o problema de infertilidade, embora seja incorrecto relacionar a infertilidade apenas com o stress.
HBITOS

Consumo de bebidas alcolicas e tabaco, medicamentos ou outras substncias o lcool diminui a fertilidade, sendo estabelecidos mximos de ingesto: unidades de lcool2 por semana: 1-2 na mulher e 3-4 no homem as drogas ilcitas, incluindo as leves, esto associadas diminuio da fertilidade, pelo que deve ser aconselhada a suspenso da sua utilizao existe associao entre o consumo de tabaco e a reduo da quantidade e da qualidade dos espermatozides e dos ovcitos. Deve ser oferecido suporte clnico para a cessao tabgica Alimentares a obesidade (IMC >29) no homem ou na mulher, assim como o baixo peso (IMC <19) em mulheres, esto relacionados com diminuio da fertilidade3 (IMC recomendado entre 19 e 29)
RISCO OCUPACIONAL

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A exposio profissional a alguns agentes pode estar associada a alterao da fertilidade:

NA MULHER:

solventes (indstria de tintas ou madeiras) agentes qumicos como mercrio, cdmio ou agentes anti-neoplsicos (farmacuticas e enfermeiras) calor o aumento da temperatura na regio do escroto (trabalhadores em fornos, cozinheiros, motoristas) radiaes (radioterapeutas) pesticidas (trabalhadores agrcolas) solventes ou outros agentes qumicos (pintores, tcnicos de laboratrio) exerccio excessivo, trabalho fsico intenso ou por turnos, stress

NO HOMEM:

NO CASAL:

2 1 Unidade de lcool corresponde a 10 gr de lcool, o equivalente ao contedo de qualquer bebida servida nos copos habitualmente utilizados (cerveja = copo, brandy = clice, etc) 3 Em mulheres com IMC >29 ou IMC <19, a perda ou ganho de peso, respectivamente, pode aumentar a possibilidade de engravidar

AVALIAO COMPLEMENTAR NA MULHER

Existncia de patologia, designadamente, endcrina procurar sinais ou sintomas de hipo/hipertiroidismo, hirsutismo, galactorreia, diabetes, entre outros Histria de tuberculose (antiga ou actual) Desenvolvimento na puberdade, a menarca, os ciclos menstruais e sua regularidade (amenorreia, oligomenorreia), dismenorreia, dispareunia, caracteres sexuais secundrios (pilosidade, desenvolvimento mamrio) Antecedentes de abortos de repetio, interrupo voluntria da gravidez e suas eventuais complicaes, de infeco de transmisso sexual/doena inamatria plvica. Cirurgia plvica anterior (apendicectomia, tubria ou outra)
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Medicao habitual, entre outros: Antidepressivos e antinamatrios no esterides podem associar-se a anovulao Cimetidina e antidepressivos podem aumentar os nveis de prolactina Imunossupressores interferem na capacidade de concepo Frmacos citotxicos podem induzir falncia ovrica Exposio a quimio ou radioterapia pode interferir na capacidade reprodutiva por mecanismos diversos
AVALIAO COMPLEMENTAR NO HOMEM

Doenas crnicas, designadamente diabetes e hipertenso especial ateno medicao: Bloqueadores dos canais de clcio podem prejudicar a capacidade fecundante dos espermatozides -bloqueantes, ansiolticos e antidepressivos diminuem a funo erctil Desenvolvimento pubertrio, caracteres sexuais secundrios, presena de testculos nas bolsas, existncia de varicocelo Histria de infeco dos testculos, orquite ps-parotidite epidmica, traumatismo do escroto, criptorquidea. Cirurgia de hrnia Medicao habitual, entre outros: Cimetidina e antidepressivos podem aumentar os nveis de prolactina Esterides anabolizantes diminuem a qualidade do esperma Exposio a quimio ou radioterapia pode interferir na capacidade reprodutiva por mecanismos diversos

INVESTIGAO/EXAMES COMPLEMENTARES Decorrido pelo menos um ano de relaes sexuais regulares e sem contracepo e no sendo possvel identicar o factor de infertilidade dever ser proposta, ao casal, a realizao de exames complementares de diagnstico, antes da referncia para os cuidados hospitalares. Este estudo compreender, tambm, o rastreio serolgico das infeces caso os exames pr-concepcionais tenham sido realizados h mais de 1 ano, ou se a situao clnica o justicar. Conrmar a ingesto de 0,4 mg/dia de cido flico4 (ou de 4 mg/dia, no caso de antecedentes de malformaes do tubo neural).
MULHER HOMEM
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Registo da temperatura basal FSH6, LH7 e estradiol8 sricos na 1 fase do ciclo Progesterona9 srica Prolactina srica Ecotomograa plvica com sonda vaginal Outros exames10
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Espermograma

O medicamento comercializado em Portugal contm 5 mg Registo dirio da temperatura sublingual, rectal ou vaginal avaliada ao acordar, durante 3 meses. A utilidade deste registo controversa, no entanto, pode ajudar a mulher a compreender melhor a sua siologia 6 Estuda as caractersticas de visualizao directa e microscpica do smen. Devem ser guardados 3 a 5 dias de abstinncia sexual antes da data da colheita do esperma (limites mnimo de 2 e mximo de 7 dias OMS). O tempo entre a colheita e a leitura no deve ultrapassar 1 hora. Perante um resultado inconclusivo, o exame deve ser repetido 3 meses depois. Se existir azoospermia, o espermograma deve ser repetido Espermograma normal (OMS 1999): Volume 2ml pH 7.2 Concentrao 20 milhes/ml Contagem total 40 milhes/ml Mobilidade progressiva 50% e progressiva rpida 25% (aos 60 m aps ejaculao) Vitalidade 75% vivos Morfologia normal 15% 7 Particularmente se a mulher tem ciclos irregulares, nveis elevados de FSH (10) podem sugerir m funo ovrica; nvel de LH superior ao de FSH sugere doena poliqustica do ovrio (embora a relao entre a LH e a FSH possa ser normal mesmo na presena da doena). A colheita de sangue para avaliar FSH e LH deve ser efectuada entre o 2 e o 5 dia do ciclo menstrual (o valor de FSH nesta altura preditivo da reserva ovrica) 8 O doseamento srico do estradiol, na primeira fase do ciclo, fornece indicaes sobre a resposta ovrica 9 O doseamento srico da progesterona, para vericar se houve ou no ovulao, deve ser feito a meio da fase ltea, cerca de 7 dias antes do dia previsto para a menstruao, ou seja, num ciclo de 28 dias, ao 21/23 dia (se o valor for baixo, pode ser necessrio repetir, pois nem todos os ciclos so ovulatrios). No entanto, mulheres com ciclos menstruais regulares, sobretudo entre 28 e 32 dias, apresentam uma altssima probabilidade de terem ciclos ovulatrios, podendo mesmo ser dispensvel o doseamento da progesterona srica 10 Se suspeita clnica

Os laboratrios para a realizao das anlises hormonais e do espermograma devem ser credenciados para esse m. Sempre que possvel sero estabelecidos, atravs das Unidades Coordenadoras Funcionais, protocolos para a realizao desses exames no hospital de referncia.

CRITRIOS DE REFERENCIAO
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O casal deve ser referenciado de acordo com o protocolo da Unidade Coordenadora Funcional tendo em conta os seguintes critrios clnicos: Identicao de um factor alterado proceder a referncia imediata (por exemplo, suspeita de endometriose ou alteraes signicativas do espermograma) Ausncia de alteraes na avaliao clnica e laboratorial Idade da mulher 35 anos referenciar sem prolongar os estudos Idade da mulher <35 anos e mais de 24 meses de infertilidade referenciar sem prolongar os estudos Idade da mulher <35 anos e menos de 24 meses de infertilidade aguardar mais 6 meses A resposta adequada e atempada aos problemas encontrados minimiza as diculdades do casal e contribui para um maior ndice de satisfao por parte de todos os envolvidos, bem como para um maior sucesso reprodutivo.

FLUXOGRAMA

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BIBLIOGRAFIA / SITES A CONSULTAR 1. Whitman-Elia GF, Baxley EG (2001) A Primary Care Approach to the Infertile Couple, Journal of American Board of Family Practice, 14 (1): 33-45 2. Fertility Assessment and treatment for people with fertility problems, National Institute for Clinical Excellence (NHS), February 2004 www.nice.org.uk 3. Frey KA, Patel KS (2004) Initial Evaluation and Management of Infertility by the Primary Care Physician, Mayo Clin Proc, 79 (11): 1439-43 4. Rutstein, Shea O. and Iqbal H. Shah. 2004. Infecundity, Infertility, and Childlessness in Developing Countries. DHS Comparative Reports No. 9. Calverton, Maryland, USA: ORC Macro and the World Health Organization
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5. Family Planning, Health and Well-Being (1994) Relatrio do ICPD, Cairo 6. Sociedade Portuguesa de Medicina da Reproduo www.spmr.pt 7. Infertility: Investigations and Management www.patient.co.uk 8. Circular Normativa 02/DSMIA de 16/01/2006, DGS www.dgs.pt; www.saudereprodutiva. dgs.pt

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