CETOACIDOSIS DIABETICA Servicio de Pediatra. DIAGNOSTICO: - Glucemia > 250 mgr/dl. - Cetonuria > 3 mmol/l (+ en orina). - pH < 7.

30 y/o bicarbonato < 15 meq/l. - Deshidratacin. MEDIDAS GENERALES: Hoja de Seguimiento de cetoacidosis diabtica. 1- Box de ingreso. 2- Peso en urgencias. 3- Constantes horarias: T, T.A, FC, FR y estado de conciencia. A valorar monitorizacin ECG. 4- Dieta absoluta. Si vmitos: lavado gstrico con salino templado 5- Control de diuresis. Labstix/miccin. 6- Vas: - una para fluidos e insulinoterapia. - otra heparinizada 1 UI/cc para extracciones. 7- Exploraciones complementarias al ingreso: - Glucemia, iones, urea y calcio. - Gasometra. - Hemograma completo. - Orina. - Valorar Rx de trax y cultivos, si sospecha de infeccin. 8- Controles analticos: - Destrostix / hora. - A las 2 horas: iones, calcio y Gasometra. - Cada 4-6 horas: iones, urea, calcio y Gasometra. (Gasometra c/2 h. mientras pH <7.10 y/o bicarbonato <5). FLUIDOTERAPIA: - 1 Hora (2 primeras horas): - con shock: 20ml/kg. de Suero Fisiolgico. - sin shock: 10ml/kg de Suero Fisiolgico. * si pH<7.10 y/o bicarbonato<5: - Bicarbonato 1/6M: 6ml/kg + 4-14ml/kg de Fisiolgico. - Siguientes horas: Necesidades basales: 100ml/kg los 1os 10kg. 50ml/kg de 10 - 20kg. 20ml/kg mas de 20kg.

Dficit: habitualmente del 10%: 100ml/kg. Perdidas extraordinarias: diuresis>3ml/kg/h, vmitos, fiebre o hiperventilacin. (Valorarlas cada 6-8 horas). * El Dficit, se corrige la 1/2 en las 12 primeras horas y la otra mitad en las 24 siguientes (total en 36 horas). En caso de hipernatremia, corregir con ms lentitud, en 48-72 horas. * Del volumen calculado para las 12 primeras horas, restar el aportado las 2 primeras. TIPO DE PERFUSION: 1- Hasta glucemia < 250 mg% : - Natremia normal: - Sin acidosis: - Salino con 100 meq/l de ClNa. - Con pH < 7.10 o bicarbonato < 5: - Salino 0.45: 500 ml+ 12 ml de CO3HNa 1M (100 meq/l)

- Si Na>155: - Salino 0.45. - Corregir el Dficit en 72 horas. - Si Na<130: - Paciente asintomtico: - Salino 0.9 + ClNa al 20% calculado para corregir el dficit de Na en 24 horas. - Paciente sintomtico: - Salino hipertnico al 3% (no ms de 5 meq/kg/hora). (Reponer la 1/2 del dficit en 1 hora y reevaluar). 2- Si glucemia < 250 mg% : - Glucosalino 1/3 POTASIO: - A partir de la 2 hora una vez instaurada la diuresis salvo si signos de hipercaliemia en el ECG. - La mitad en forma de ClK y la otra mitad en forma de fosfato monopotsico: - Para 500ml de fluidos: 40 meq/l: 10 meq de Fosfato monoK (10 cc) y 10 meq de ClK (3 cc de ClK 3.3 o 5 cc de ClK 2M). * Si hipoK severa y siempre con EKG: - Para 500ml de fluidos: 60 meq/l: 15 meq de Fosfato monoK (15 cc) y 15 meq de ClK (4,5 cc de ClK 3.3 o 7,5 cc de ClK 2M). * No administrar Fosfato mas all de 12 horas. CALCIO: Una vez corregida la acidosis: - Gluconato clcico al 10% : 1-2 ml/kg/da en 4 dosis IV lento (no ms de 5 ml/dosis). INSULINOTERAPIA. 1- PERFUSION IV DE INSULINA REGULAR (IR): Preparacin: 10 u.IR en 100 cc de fisiolgico. Dosificacin: 1 ml/kg/hora (0.1 u/kg/hora). Iniciar la perfusin 1 hora despus de iniciar la perfusin de lquidos. Renovar la preparacin cada 6 horas y purgar totalmente el sistema. Restar del total de lquidos la cantidad aportada con la perfusin de insulina. Mantener la perfusin hasta: - Glucemia < 180 mgr% - pH > 7.30 - no cetonuria. Si glucemia < 250 mgr%, sin cetosis: Disminuir el ritmo de la perfusin a 0.8 ml/kg/hora (0.08 u/kg/hora) o 0.5 ml/kg/hora (0.05 u/kg/h). No retirar la perfusin hasta 30 minutos despus de la 1 dosis de insulina SC. 2- INSULINA REGULAR SUBCUTANEA: Hoja de Control de diabtico descompensado. Dosificacin: 0.2 - 0.25 u/kg cada 4-6 horas. Modificaciones: - Si a las 4 - 6 horas: Glucemia > 180: Aumentar 2 u de IR. Glucemia 120-180: Mantener dosis. Glucemia < 120: Disminuir 1 u de IR.

3- MANTENIMIENTO con MEZCLA (INPH + IR): A partir del 2-3 da. Hoja de Control de diabtico compensado. Dosificacin: 1 - 1.5 u/kg/da o necesidades de IR del da anterior en 2 dosis: Antes del desayuno: 60% (2/3) de la dosis total. Antes de la cena: 40% (1/3) de la dosis total. Proporcin NPH/IR: De 2/1 a 4/1.

ALIMENTACION ORAL:

Iniciarla lo antes posible, generalmente al iniciar la administracin de Insulina SC.(24-48 horas) Modo de administracin: Tomas muy fraccionadas, como mximo cada 3 horas. Tipo de alimentacin: Inicialmente leche, zumos de frutas, caldos, galletas y yogur descremado. CALCULO DE LA DIETA: Caloras: 1000 + 100 x n de aos. Reparto:55% Hidratos de carbono 30% Grasas 15% Protenas. Distribucin: Desayuno 10 - 20% Almuerzo 15 - 10% Comida 35 - 25% Merienda 15 - 10% Cena 20 - 25% Resopn 5 - 10%

EDEMA CEREBRAL: Es la complicacin mas grave de la cetoacidosis. Tenerlo siempre presente y sospecharlo ante un empeoramiento brusco del estado de conciencia. Prevencin: - Evitar rehidratacin rpida y fluidos hipotnicos. - Evitar correccin rpida de la acidosis. - No disminuir la glucemia ms de 100 mg/hora. - Evitar la hiponatremia. - Mantener balances hidroelectrolticos adecuados. Tratamiento: - Manitol al 20%: 1 - 2 gr/kg. - Ventilacin asistida con hiperventilacin. CETOSIS Definicin: - Glucemia > 250mgr% - Cetonuria. - pH > 7.30 y Bicarbonato > 20meq/l. - Deshidratacin leve.

Valorar posible causa infecciosa u otra. Tratamiento: 1- SIN VOMITOS: Tratamiento domiciliario: - Controles antes de cada comida. - Dieta liquida o blanda. - Dosis habitual de insulina + suplementos de IR: 1 - 3 u. antes de las comidas. 2- CON VOMITOS: Tratamiento hospitalario: - Fluidos: Mantenimiento + Prdidas, a corregir en 24 h. - Destrostix cada 2 horas. - Insulina regular cada 4-6 horas. o bien: - 1 dosis de IR: 0.1 u/kg IM. - Repetir dosis si a las 2 horas Glucemia>180mgr - Posteriormente IR cada 4-6 h. - Iniciar tolerancia (agua, zumos) tan pronto como posible. 3- SI ES UN DEBUT, SIN VOMITOS NI ACIDOSIS: - Ajustar dieta. - Administrar IR: 0.15u/kg SC cada 6 horas. A las 6 horas: Si glucemia >180: aumentar 2u. Si glucemia <180: disminuir 1-2u. - A las 12-24 horas, comenzar la pauta habitual en 2 dosis.

ANEXO. FORMULA PARA CALCULAR LA NATREMIA CORREGIDA: Na corregida = Na actual + 1.6 x (Glucemia - 100) 100 FORMULA PARA CALCULAR LA OSMOLARIDAD: Osmolaridad = 2(Na + K) + Glucemia + Urea 18 6 COMPOSICION DE LOS DIVERSOS FLUIDOS: 1- Salino 0.9 (Fisiolgico): 150 meq/l de ClNa. 2- Salino 0.45 (1/2 salino): 75 meq/l de ClNa. Preparacin: 500 ml de agua destilada + 11 ml de ClNa 20% 3- Salino 1/3: 50 meq/l de ClNa. Preparacin: 500 ml de agua destilada + 7.5ml de ClNa 20% 4- Salino 1/5: 30 meq/l de ClNa. Preparacin: 500 ml de agua destilada + 4.5ml de ClNa 20% 5- Glucosalino 1/3: Glucosa al 5% + ClNa 50 meq/l. 6- ClNa al 20%: 1 ml = 3.4 meq. 7- Bicarbonato 1 M: 1 ml = 1 meq. 8- Bicarbonato 1/6M: 1 ml = 0.17 meq. 9- ClK 3.3: 1 ml = 3.4 meq. 10- ClK 2 M: 1 ml = 2 meq. 11- Fosfato monoK: 1 ml = 1 meq.