CATETERISMO CARDACO E ANGIOPLASTIA CORONARIANA

ERIKA GURGEL

ANATOMIA CORONARIANA

Sistema Cardiovascular
Tambm denominado Sistema Circulatrio. Circuito contnuo que transporta oxignio e nutrientes a todas as clulas do corpo. Formado por uma bomba e uma rede de canosque equivale aproximadamente 96.560km. Corao: A Bomba Artrias/Veias: Os Canos

Artrias
Levam o sangue rico em oxignio para fora do corao. O fluxo de sangue arterial pulstil. As artrias possuem trs camadas de tecido separadas:

ntima: delicado revestimento interno. Mdia: camada fina de tecido elstico. Adventcia: camada de msculo liso, responsvel pelo tnus arterial e capaz de aumentar ou diminuir o dimetro do vaso.

Veias
Devolvem o sangue pobre em oxignio ao corao (CO2). Estrutura mais delicada, sem a elasticidade e a fora muscular das artrias. Pouca capacidade de contrao, mas grande capacidade de dilao: o sistema venoso pode conter de 2-2 vezes a quantidade de sangue que o sistema arterial contm. As veias possuem vlvulas para evitar o refluxo do sangue e ainda manter constante a presso do sistema circulatrio.

Artria Femoral
Continuao da artria ilaca externa. Artria femoral profunda. Artria femoral comum. Artria femoral superficial.

Acesso vascular

-Tcnica de acesso percutneo

Aorta
Maior artria do corpo com um dimetro mdio de 20mm. Transporta sangue rico em oxignio a todas as partes do corpo. Formada por 4 segmentos: Aorta ascendente. Arco artico. Aorta descendente (Aorta torcica). Aorta abdominal.

Arco Artico/Raiz da Aorta

Denominado arco ou raiz porque parece um tronco de rvore. Origina superiormente e rapidamente envolve as costas do corao.

Ramos da Aorta
Artria coronria direita e esquerda. Tronco braquioceflico, dando origem a subclvia direita e artria cartida comum direita. Artria cartida comum esquerda. Artria subclvia esquerda.

O Corao e seu Posicionamento

Localizado ligeiramente esquerda do centro do trax. Protegido pelo esterno na frente e pela coluna atrs. Cavidade torcica circundada pelas costelas. pice voltado para os ps. Base voltada para a cabea. O peso mdio do corao de um adulto varia de 450g-680g. O corao bate 60-90 vezes por minuto. O lado direito funciona como receptor e o lado esquerdo, como uma bomba.

Artrias Coronrias
Ramificam-se da base da aorta, pouco acima da vlvula artica.

Percorrem a superfcie (externa) do corao, circundando a parte superior e ramificando-se na descida para o pice do corao.

Os ramos principais percorrem a superfcie do corao, enquanto suas ramificaes penetram no msculo.

Sistema Eltrico
TRONCO PULMONAR

Responsvel pela contrao do corao. Formado por 5 componentes principais: Ndulo sinoatrial.

AORTA
Ndulo sinoatrial.

ATRIO E

ATRIO D
Ndulo trioventricular. VENTRICULO E Feixe de HIS. D E

Ndulo trioventricular. Feixe de HIS.

Fibras de Purkinje.

VENTRICULO D

Ramos do feixe direito e esquerdo. Fibras de Purkinje.

Artria Coronria Direita (RCA)

Fornece sangue para: Parede inferior do ventrculo esquerdo; Parede anterior do ventrculo direito; trio direito; Parte posterior do septo; Ndulos sinoatrial e trioventricular.

Artria Coronria Direita (Imagem Angiogrfica)

Formada por: Artria do cone. Ramo que irriga Ndulo Sinoatrial (SA). Ramo que irriga Ndulo trioventricular (AV).
(VP).

Marginal aguda.

Ramo marginal aguda. Ramo Ventricular posterior (VP). Ramo descendente Posterior (DP).

(DP).

Tronco da Coronria Esquerda

Comprimento mdio: 0-20mm. Dimetro mdio: 3-6mm. Dirigida para o pice. Os ramos da coronria esquerda so:

- A artria descendente anterior (DA). - Artria Diagonalis. - A artria circunflexa (CX).

Artria Descendente Anterior (DA)

Fornece sangue para: 2/3 anteriores do ventrculo esquerdo. Parte anterior do ventrculo direito. pice e septo interventricular, incluindo o feixe de HIS.

Artria Descendente Anterior (Imagem Angiogrfica)

CE DA Diagonais Septais

H duas categorias de ramos que se originam a partir da artria descendente anterior: Diagonais so principais Septais so menores As septais se dirigem ao septo interventricular e se originam a partir da parede posterior da artria descendente anterior; so intramiocrdicos,

Artria Circunflexa
Fornece sangue para: Paredes lateral e posterior do ventrculo esquerdo. trio esquerdo. Ndulo sinoatrial (SA). Seus ramos so chamados de ramos marginais obtusos.

Artria Circunflexa (Imagem Angiogrfica)

CX

A artria circunflexa emite inmeros ramos para a parede lateral do ventrculo esquerdo, conhecidos como: Marginais

(1 Mg)

(2 Mg)

Mg ), quanto mai (1 proximal.

(2 Mg ), (3Mg), quanto mais distais e prximos ao sulco interventricular posterior.

Artria Diagonalis
Fornece sangue para: As partes ntero-lateral e pstero-lateral do corao. No comum em todos os pacientes.

Artria Diagonalis

(Imagem Angiogrfica)
Surge entre as artrias descendente anterior esquerda e a circunflexa. Cria uma trifurcao na diviso
Diagonalis

da descendente anterior esquerda e a circunflexa. paralelo aos ramos da descendente anterior e aos ramos marginais da circunflexa.

Conceito de Dominncia
Em seu entendimento mais bsico, a dominncia determinada pela localizao da descendente posterior (DP) e do vaso onde origina. H dominncia esquerda em aproximadamente 8% dos pacientes. H dominncia direita em aproximadamente 92% dos pacientes, mas no indica que a artria coronria direita mais importante do que a coronria esquerda, nem vice-versa.

Dominncia Direita

Dominncia Esquerda

Enxertos - Ponte de Safena

Os enxertos so retirados da perna do paciente e provm da veia safena magna, da o termo ponte de safena. Tambm se podem usar as artrias mamrias internas esquerda e direita.

Cineangiografia
O objetivo da cineangiografia a obteno de mltiplas imagens de qualidade das artrias coronrias e seus ramos para fazer um diagnstico preciso. Baseado nas informaes angiogrficas, uma estratgia de interveno ser desenvolvida para o tratamento do paciente com doena arterial coronariana.

Cineangiografia
Com a cineangiografia, podem-se determinar as seguintes informaes sobre o paciente com doena arterial coronariana:
Identificao da gravidade da doena. Localizao da doena. Caractersticas da leso. Comprometimento de ramos laterais. Funo do ventrculo esquerdo.

Outras informaes que o mdico pode obter:

Tamanho/dimetro do vaso. Possveis locais anastomticos para a colocao de pontes na artria coronria. Progresso da doena.

Cineangiografia
Determinao da gravidade da doena e classificao de leses
Normal: vaso saudvel, sem doena. Irregularidades: paredes irregulares. Estenose no significativa: <50% de estenose. Estenose significativa: 50-75% de estenose. Ocluso subtotal: 75-90% de estenose. Ocluso total: >95% de estenose.

Incidncias de imagens de rotina na anatomia

ntero-Posterior (AP) O intensificador de imagem colocado diretamente acima do paciente, com o raio perpendicular ao paciente deitado na mesa.

Incidncias de imagens de rotina na anatomia

Lateral O intensificador de imagem colocado ao lado do paciente deitado na mesa.

Incidncias de imagens de rotina na anatomia

Oblquo anterior direito (RAO)

O intensificador de imagem colocado angulado direita do paciente deitado na mesa.

Incidncias de imagens de rotina na anatomia

Oblquo anterior esquerdo (LAO) O intensificador de imagem colocado angulado esquerda do paciente deitado na mesa.

Incidncias de imagens de rotina na anatomia

Cranial Nas imagens cranianas, o intensificador de imagem inclinado em direo cabea do paciente.

Incidncias de imagens de rotina na anatomia

Caudal Nas imagens caudais, o intensificador de imagem inclinado em direo aos ps do paciente.

Seqncias de imagens padro

Ventriculografia esquerda - RAO 30
Mostra: A contratilidade das paredes anterior, posterior e inferior do ventrculo esquerdo. A capacidade do corao de distribuir eficientemente o sangue ao corpo. O grau de dano causado ao msculo cardaco. A permeabilidade das vlvulas artica e mitral.

VENTRICULOGRAFIA

MIOCARDIOPATIA DILATADA

TCNICA
VIAS DE ACESSO

Braquial menos utilizada para ATC, tendo indicaes restritas a procedimentos onde o paciente apresenta doenas aorto ilacas. Femoral a mais comumente empregada. Utiliza um introdutor (bainha) que pode variar seu calibre, permitindo assim a utilizao e troca de cateteres guia durante o procedimento. Radial a mais recente tcnica e ainda pouco difundida no nosso meio.

VANTAGENS E DESVANTAGENS SONES X PERCUTNEA

TCNICA SONES
Cateter nico ( Sones ) para estudar coronria direita, esquerda e ventrculo; Disseco braquial; e abertura da artria

Maior risco de infeco; Menor custo.

Sutura na artria e pele Menor tempo de internao Tcnica no mais utilizada em centros avanados Se houver necessidade de intervir dever mudar de tcnica

TCNICA PERCUTNEA
Cateteres pr-moldados ( 01 p/ coronria direita, 01 p/ coronria esquerda e 01 p/ ventrculo ) Maior facilidade em posicionar os cateteres nas coronrias ( prmoldados ) Menor risco de infeco No realiza-se disseco e sutura

Maior custo Maior tempo de repouso hospitalar Tcnica utilizada nos centros avanados Havendo necessidade de intervir trocase apenas o cateter

Materiais
Catter Intravascular

TCNICA DE INSERO: PULL-PUSH

Cineangiografia Coronria
Indicaes
Diagnsticas -Aterosclerose -Anomalias congnitas -Fstulas coronrias -Espasmos coronrios -Embolia coronria -Arterite coronria

Cineangiografia Coronria
Contra-indicaes
Absoluta -Recusa do paciente Relativas -Distrbios hidroeletrolticos -Toxicidade por drogas -Doena febril -Insuficincia renal aguda -Icc descompensada -Alergia ao constraste -Coagulopatia -Hipertenso no-controlada -Gravidez

INTERVENO CORONRIA PERCUTNEA

A angioplastia transluminal coronria (ATC) convencional, teve incio no final da dcada de 70 e se estabeleceu como uma tcnica alternativa entre o tratamento clnico e o cirrgico. Com a vantagem do remodelamento da artria com uma tcnica minimamente invasiva. Na dcada de 90, aparecimento dos stents. vemos o

INDIAES
Inicialmente eram restritas a:
anginas crnicas relativamente recentes (< 6 meses) pacientes com idade inferior a 70 anos que apresentassem anatomias favorveis tais como: leses proximais Subtotais com extenso < que 10 mm em vasos no calcificados Aps 1988 a fora tarefa americana normatizou as indicaes em 2 critrios: Anatmicos clnicos

INDICAES ANATMICAS
Classificam-se as leses em 3 tipos:
leses tipo A leses tipo B (B1 e B2) leses tipo C

Caractersticas das leses Leses tipo A - so as que apresentam caractersticas anatmicas ideais para realizao da ATC (leses de baixa complexidade)
extenso < 10mm concntricas bordas lisas fcil acesso calcificao discreta no ostial estenoses subtotais angulao discreta < 45 sem envolvimento de ramos importantes

INDICAES ANATMICAS
Leses tipo B - so as que apresentam certo grau de complexidade
B1 leses que apresentam apenas uma das caractersticas desfavorveis. B2 - leses que apresentam duas ou mias caractersticas desfavorveis.

extenso de 10 a 20 mm excntricas bordas irregulares tortuosidade moderada calcificao moderada

localizao ostial ocluses totais h + 3 meses angulao moderada de 45 a 90 envolvem ramos que requerem proteo

INDICAES ANATMICAS
Leses tipo C - so as que se apresentam mais desfavorveis a ATC, com grande grau de complexidade:

extenso > 20mm angulao > 90 tortuosidade exagerada ocluses totais ha + de 3 meses ponte de safena degenerada impossibilidade de proteger ramos importantes

INDICAES CLNICAS
anginas refratrias ao tratamento clnico em pacientes com evidncias de isquemia miocrdica com leses tipo A e B pacientes multiarteriais ocluses crnicas com perodo < 3 meses pacientes assintomticos com prova de isquemia positiva anginas instveis progressivas anginas vasoespsticas com leses fixas importantes infarto agudo do miocrdio (IAM) pacientes j submetidos a revascularizao cirrgica pacientes idosos (com idade superior a 75 anos)

CONTRA INDICAES
RELATIVAS

presena de coagulopatias; ausncia de evidncias objetivas de isquemia miocrdica; situaes onde a leso a ser tratada no seja o relacionado ao IAM, na fase inicial deste evento; casos multiarteriais, nos quais a ocluso aguda do vaso tratado possa resultar em grave distrbio hemodinmico.

CONTRA INDICAES
ABSOLUTAS

estenose coronria < 50%; pacientes com doena coronria difusa; pacientes com leso no TCE, sem ao menos um enxerto para as artrias da DA e CX; ausncia de retaguarda cirrgica.

PROCEDIMENTO

STENTS
1987 Dr. J. Eduardo M. R. Sousa 1 Stent implantado no Brasil (Protocolo de antecoagulao vigoroso) 1994 Dr. Antonio Colombo (Itlia) Implante timo dos stents alta presso (Protocolo com anteagregantes aspirina + tielopdina) 2001 Dr. J. Eduardo M. R. Sousa Pesquisas com stent recobertos

STENTS
Prtese coronria metlica. Tcnica percutnea que oferece perspectiva no tratamento de: Leses complexas Complicaes agudas Reduz o risco para cirurgias Reduz a taxa da reestonose uma

Associa-se a altas taxas de sucesso primrio. Baixas taxas de complicaes maiores (morte, IAM, Cirurgia de Emergncia).

STENTS
INDICAES
Angina agudas. Anatomia coronria complexa: Leses B2 C (associao com outras tcnicas) Tratamento dos resultados subtimos ps angioplastia coronria. estvel / sndromes coronrias

PROCEDIMENTO

CONTRA INDICAES PARA ANGIOPLASTIA

Leso menor que 50% Leso de tronco no protegido Leso de vaso derradeiro

CUIDADOS PR PROCEDIMENTOS ELETIVOS

Jejum de 6 horas Investigar (diabetes, alergias, HAS, dislipidemias, cate prvio, angioplastia ou cirurgia cardaca prvia, uso de anticoagulantes ) Fazer uso da medicao de costume, exceto hipoglicemiantes e anticoagulantes

Levar todos os exames e relatrios relacionados a doena Orientar sobre o procedimento Tricotomia da regio onde ser realizado o procedimento Comparecer ao hospital 1 hora antes do procedimento

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA SALA DE PROCEDIMENTOS

Checar funcionamento dos equipamentos ( mquina de hemodinmica, polgrafo, desfibrilador, oxmetro, e outros ) Manter desfibrilador ligado, carregado e com pasta nas ps

Esclarecer ao paciente sobre o procedimento a ser realizado e a necessidade muitas vezes da cooperao do mesmo Informar-se com o hemodinamicista qual a via de acesso Puncionar acesso no MSE e instalar soroterapia Realizar monitorizao cardaca e oximetria

Fazer uso da vestimenta de chumbo Ter conhecimento dos materiais utilizados nos diversos procedimentos

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM PS PROCEDIMENTO

Membro superior Realizar curativo compressivo Checar pulso radial Verificar PA

Manter paciente hidratado para rpida eliminao do contraste Oferecer dieta leve Manter o membro cateterizado 06 horas sem fletir e sete dias sem fazer fora Alta do repouso aps 2 horas Retirar os pontos com 7 dias

Membro inferior Aps retirada do introdutor realizar curativo compressivo Manter repouso absoluto no leito por 6 horas Checar pulso pedioso Verificar PA

Manter paciente hidratado Alta do repouso aps 6 horas Repouso relativo por 24 horas

ENFERMEIRO NA ANGIOPLASTIA PRIMRIA

Ter sempre em mente que tempo msculo, e quanto menor o tempo para o incio do procedimento melhor o resultado; Tempo ideal para atc primria at 6 horas, at 12 horas pode ser feito e mais de 12 horas se persistir com dor.

Receber a solicitao do procedimento com o ECG Verificar ECG e identificar a parede miocrdica comprometida Checar e preparar procedimento a sala para o

Manter acesso venoso calibroso prvio

Checar todo o material necessrio para interveno; Separar cateteres de acordo com a coronria comprometida; Ter sempre na sala eletrodo e gerador de marcapasso temporrio; Ter conhecimento das etapas do procedimento evitando perda de tempo

Estar atento para monitorizao cardaca e PAM, risco de FV, hipotenso e choque

Agir com dinamismo emergenciais

nas

situaes

Aps o procedimento orientar ao paciente e enfermeiro que o mesmo ser mantido com introdutor e s ser retirado 6 horas aps o procedimento e o membro dever ser imobilizado

Manter o paciente na coronariana por 24 horas

unidade