Verantwoording en toelichting

van het project:

Concept richtlijn:
Aanleren van transfers bij patiënten met een dwarslaesie tussen
Th8-L2.

Project: Kwaliteitszorg
Projectcoach: Pamela den Heijer

Wouter van Beek

Sander Brok
Jacky Heemskerk
Romy van der Hoorn
Tessa Meun
Elizabeth Planting
Ilse Steenwijk
Janine Vos
F2KW1 25 januari 2008
Inhoudsopgave

1. INLEIDING......................................................................................................................... ...................4
1.1. THEORETISCH KADER.................................................................................................................................5
2. METHODE............................................................................................................................. ................7
2.1. TAAKVERDELING.......................................................................................................................................7
2.2. ZOEKEN VAN INFORMATIE...........................................................................................................................8
2.2.1. Zoektermen................................................................................................9
2.2.2. In- en Exclusiecriteria..................................................................................9
2.3. VERZAMELING GEGEVENS.........................................................................................................................10
2.4. VERWERKING GEGEVENS..........................................................................................................................10
2.5. OPMAAK EN INHOUD...............................................................................................................................11
2.6. COMMUNICATIE EN BIJEENKOMSTEN............................................................................................................11
2.7. BEELDMATERIAAL...................................................................................................................................12
2.8. CONTROLE EN PRAKTIJKERVARING..............................................................................................................12
2.9. KWALITEIT VAN ONDERZOEK.....................................................................................................................13
2.10. EVIDENCE BASED PRACTICE...................................................................................................................13
3. RESULTATEN.......................................................................................................................... ............14
3.1. KWALITEITSZORG....................................................................................................................................14
3.2. COMPETENTIES FYSIOTHERAPEUT...............................................................................................................15
3.2.1. Hulpverlener.............................................................................................15
3.2.2. Manager..................................................................................... ...............15
3.2.3. Beroepsontwikkelaar ................................................................................17
3.2.4. Competentiebeschrijving van de doelgroep van de richtlijn.....................17
3.3. KWALITEIT VAN ZORG..............................................................................................................................18
3.4. KWALITEIT VAN LEVEN ............................................................................................................................19
3.4.1. Verhaal van een dwarslaesie patiënt van een blog op Internet................19
3.4.2. Verschillende onderzoeken over dwarslaesie en kwaliteit van leven........19
3.4.3. Fysiologische invloeden op de kwaliteit van leven....................................20
- Psychische problemen: ............................................................................................. ....................21
- Seksualiteit:.................................................................................................................. .................21
- Circulatie- en temperatuurstoornissen:.................................................................... ......................22
- Pijn:.............................................................................................................................. .................22
- Urologische stoornissen:.............................................................................................................. ..22
3.4.4. Nazorg.................................................................................................... ...23
3.5. RICHTLIJNEN..........................................................................................................................................23
3.6. IMPLEMENTATIEPROCES VAN RICHTLIJNEN....................................................................................................24
3.6.1. Kennissynthese.........................................................................................25
- Het beste bewijsmateriaal................................................................................................. .............25
- Klinische expertise................................................................................................. .......................26
- Patiënten waarden...................................................................................................................... ....26
- Ontwikkeling voorstel voor verandering............................................................... ........................26
- Analyse feitelijke zorg, concrete doelen voor verbetering........................................ .....................26
- Probleemanalyse doelgroep en setting................................................................................. ..........27
- Ontwikkeling en selectie van interventies/strategieën.......................................... .........................27
- Ontwikkeling, testen en uitvoering van implementatieplan.......................................... .................27
- Evaluatie en bijstelling van plan........................................................................................ ............28

2
 3.6.3. Borging.....................................................................................................28
3.6.4. Evaluatie en feedback...............................................................................28
3.6.5. Onderzoek en ontwikkeling.......................................................................28
-Technologische vernieuwing. ................................................................................. .......................28
- Vernieuwing van de interactie met de patiënt........................................................ ........................29
- Vernieuwing van het diensten concept.................................................................................. .........29
- Vernieuwing van de organisatie...................................................................................... ...............29
3.7. IMPLEMENTATIEPROCES RICHTLIJN PROJECTGROEP.........................................................................................29
3.7.1. Kennissynthese.........................................................................................29
3.7.2. Implementatie................................................................................... ........29
3.7.3. Borging.....................................................................................................32
3.7.4. Evaluatie en feedback...............................................................................32
3.7.5. Onderzoek en ontwikkeling.......................................................................32
4. DISCUSSIE................................................................................................................................. ..........33
DE DOELGROEP..............................................................................................................................................33
INVENTARISATIE ONDER DE PATIËNTEN................................................................................................................33
MATE VAN BEWIJS..........................................................................................................................................33
PATIËNT MET EEN DWARSLAESIE.......................................................................................................................33
EXTERNE DESKUNDIGEN..................................................................................................................................34
AANBEVELINGEN............................................................................................................................................34
5. BRONNEN:...................................................................................................................................... .....35
6. BIJLAGE 1: LOGBOEK PROJECT KWALITEIT (KW1)................................... ..........................37

3
 1.Inleiding

Tijdens het project kwaliteitszorg heeft de project groep zich beziggehouden met het
opstellen van een richtlijn voor het aanleren van transfers aan patiënten met een
complete dwarslaesie op niveau Th8-L2. De richtlijn heeft als doelgroep studenten
fysiotherapie die stage lopen in een revalidatiecentrum.
In de methode wordt beschreven hoe de projectgroep te werk is gegaan tijdens het
opstellen van de richtlijn. Ook wordt er beschreven welke onverwachte keuzes de
projectgroep heeft moeten maken.
Om te zorgen dat deze richtlijn van goede kwaliteit zou zijn, heeft de projectgroep
de volgende definities uitgewerkt: kwaliteitszorg, kwaliteit van zorg, kwaliteit van
leven, richtlijnen en het implementatie proces. Deze definities staan beschreven in
dit document.
Onder kwaliteitszorg verstaat de projectgroep dat de behandelaar bepaalde doelen
stelt, deze evalueert en eventueel bijstelt. Op deze manier kan er voor gezorgd
worden dat de zorg die geboden wordt aan alle patiënten gelijk is, en dat de zorg zo
effectief mogelijk is.
Om een goede kwaliteit van zorg te bieden heeft de overheid een aantal richtlijnen
en wetten opgesteld onder andere de BIG (Beroepen in de Individuele
Gezondheidszorg) wet. Deze wet beschrijft dat wanneer er behandelingen worden
geven zonder hiervoor bevoegd te zijn, dat de therapeut hiervoor strafbaar is.
Het doel van de richtlijn is de kwaliteit van leven van een dwarslaesie patiënt
verbeteren door de patiënt zelfstandiger te maken. Daarom moest uitgewerkt
worden waardoor de kwaliteit van leven van een dwarslaesie patiënt bepaald wordt.
Uit onderzoeken blijkt dat de kwaliteit van leven van een dwarslaesie patiënt
bepaald wordt door de mate van zelfstandigheid, pijn, de beschikbare hulpmiddelen,
de acceptatie van de dwarslaesie en de mogelijkheid tot het aanleren van bepaalde
dingen.
Om een richtlijn op te stellen is het van belang dat de projectgroep weet hoe een
richtlijn in elkaar zit. De richtlijnen gelden als een leidraad voor de beroepsgroep.
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op zoveel mogelijk bewijs
gebaseerde inzichten en aanbevelingen. De richtlijnen zorgen voor verbetering van
de kwaliteit van zorg. Om te werken volgens een richtlijn is het belangrijk dat de
fysiotherapeut verschillende competenties bezit.
Om er voor te zorgen dat de richtlijn in revalidatiecentra gebruikt gaat worden is het
van belang dat er een implementatieproces uitgewerkt wordt.

4
1.1. Theoretisch kader
Om de relaties goed in kaart te brengen heeft de projectgroep naar haar inzichten
een relatieschema ontwikkeld. In dit schema worden kwaliteitszorg, kwaliteit van
zorg, kwaliteit van leven, EBP en ICF met elkaar verbonden. Om het schema goed uit
te leggen is ervoor gekozen de pijlen te nummeren. Aan de hand van de nummers
kan de projectgroep de gemaakte keuzes verantwoorden.

1. Persoonlijke factoren hebben invloed op de stoornissen van de patiënt. Deze

invloeden kunnen zowel positief als negatief zijn. Bijvoorbeeld: een patiënt
met veel emotionele problemen kan meer lichamelijke klachten krijgen.
2. Persoonlijke factoren hebben invloed op de activiteiten die de patiënt uitvoert.
Bijvoorbeeld: Wanneer de patiënt een passieve coping heeft, zal deze de pijn
willen ontwijken, dus zal zo weinig mogelijk doen.
3. Persoonlijke factoren hebben invloed op de participatie van de patiënt.
Bijvoorbeeld: Wanneer een patiënt zich geestelijk niet in staat voelt zich
onder de mensen te mengen.
4. Stoornissen hebben invloed op de participatie van de patiënt. Bijvoorbeeld:
door lichamelijke klachten niet kunnen deelnemen in het werkveld.
5. Stoornissen hebben invloed op de activiteiten die de patiënt uitvoert.
Bijvoorbeeld: Door lichamelijke klachten niet meer of niet goed kunnen lopen.
6. Activiteiten kunnen invloed hebben op de stoornissen van de patiënt.
Bijvoorbeeld: overbelasting en onderbelasting kunnen negatieve invloed
hebben op bestaande stoornissen en nieuwe stoornissen ontwikkelen.
7. Activiteiten hebben invloed op de participatie van de patiënt. Bijvoorbeeld:
doordat patiënten activiteiten niet meer kunnen uitvoeren, kunnen zij niet
meer goed functioneren in het werkveld.
8. ICF heeft invloed op de mening die patiënt vormt over zijn kwaliteit van leven.
Allereerst geven stoornissen een beperking in de activiteiten en uiteindelijk in
de participatie in de omgeving. Hierover velt de patiënt een oordeel,
beïnvloed door de persoonlijke factoren. Dit vormt uiteindelijk de mening van
de patiënt over zijn kwaliteit van leven.
9. De mening van de patiënt over zijn kwaliteit van leven is van invloed op EBP.
Een van de drie pijlers van EBP bestaat uit de waarden van de patiënt. Deze
zal later van invloed zijn op de behandeling die de patiënt krijgt.
10.De mening van de patiënt over zijn kwaliteit van leven is van invloed op de
kwaliteit van zorg die de fysiotherapeut levert. Goede feedback die de patiënt
geeft aan de fysiotherapeut kan van invloed zijn op de behandeling. De
patiënt kan knelpunten aangeven van de behandeling en de fysiotherapeut
kan de behandeling eventueel aanpassen. Ook kan de patiënt de

5
 fysiotherapeut vragen een andere houding aan kan nemen, zodat de patiënt
beter mee kan werken in de behandeling.
11.Kwaliteit van zorg heeft invloed op de mening van de patiënt over zijn
kwaliteit van leven. Doordat de fysiotherapeut de best mogelijke zorg levert
en de patiënt respecteert kan dit een positieve effect hebben op de kwaliteit
van leven.
12.EBP heeft invloed op de kwaliteit van de zorg. Doordat de behandeling is
gebaseerd op de patientwaarden, klinische expertise van de fysiotherapeut
en het beste bewijs wordt het beste resultaat behaald.
13.Kwaliteitszorg heeft invloed op de kwaliteit van de zorg. De controle van de
overheid op kwaliteit van fysiotherapeuten wordt er gezorgd dat alle
fysiotherapeuten streven naar een goede kwaliteit van zorg.

Elke individuele dwarslaesiepatiënt vormt zijn eigen oordeel over zijn kwaliteit van
leven. De kwaliteit van leven wordt bepaald door de functiestoornissen,
activiteitenproblemen, participatieproblemen en persoonlijke factoren. Een
fysiotherapeut wil een positief effect bereiken in zijn behandeling op de kwaliteit van
leven van de patiënt. Dit kan de fysiotherapeut doen door zijn eigen kwaliteit van
zorg hoog te houden. Door middel van ervaring, toetsing en eventuele bijscholing.
Verder is het belangrijk dat de fysiotherapeut streeft naar het behalen van het doel
dat de patiënt opgesteld heeft. In het geval van de richtlijn de transfer maken. Als
de patiënt in staat is een goede, veilige transfer te maken geeft dit een stukje
zelfstandigheid. Zelfstandigheid is een belangrijke factor in de kwaliteit van leven.
Op dit relatieschema tussen al deze factoren is het project ‘Kwaliteitszorg’
gebaseerd.

6
 2.Methode
De projectgroep heeft voor het project Kwaliteitszorg gekozen voor het maken van
een concept richtlijn. Het product wordt opgesplitst in een richtlijn en de daarbij
behorende verantwoording. Daarnaast is er een verantwoordingsdocument gemaakt
van het gehele product. De richtlijn is gericht op het aanleren van de volgende
transfers: rolstoel naar bed en terug, rolstoel naar toilet/ douchestoel en terug en
rolstoel naar grond bij patiënten tussen de 30 en 50 jaar met een dwarslaesie op
niveau Th8 tot en met L2. Hierbij wordt geen verschil gemaakt tussen compleet en
incompleet.
In het plan van aanpak is beschreven dat de richtlijn bedoeld is voor
fysiotherapeuten binnen een revalidatiecentrum. De projectgroep heeft ervoor
gekozen om deze doelgroep bij te stellen naar studenten fysiotherapie die stage
lopen in een revalidatiecentrum. Dit is gedaan omdat de richtlijn geen verbetering
biedt voor de kwaliteit van zorg binnen een revalidatiecentrum, wanneer de richtlijn
gericht zou zijn op de fysiotherapeuten. De richtlijn heeft niet veel toe te voegen aan
de kennis van een fysiotherapeut in een revalidatiecentrum. Een student
fysiotherapie die stage loopt in een revalidatiecentrum heeft er echter wel baat bij
om een richtlijn te hebben die op gestructureerde wijze helpt bij het aanleren van
transfers bij een dwarslaesiepatiënt met een laesie tussen de niveaus Th8 tot en
met L2.
In het plan van aanpak is ook aangegeven dat de richtlijn alleen gericht zou zijn op
patiënten met een dwarslaesie op lumbaal niveau. De projectgroep heeft voor het
niveau Th8 tot en met L2 gekozen, omdat vanaf L2 een dwarslaesie wordt
aangegeven als het cauda-equina syndroom. Deze transfers gelden niet voor het
cauda-equina syndroom vanwege het optreden van meerdere complicaties bij het
cauda-equina syndroom. De projectgroep heeft voor Th8 gekozen, omdat vanaf dit
niveau er weinig verschil is met het niveau van lumbaal 1 en 2 voor het uitvoeren
van transfers.
Ook heeft de projectgroep er voor gekozen, in de richtlijn geen onderscheid te
maken tussen een complete dwarslaesie op niveau Th8 tot en met L2 en een
incomplete laesie op dit zelfde niveau. De projectgroep heeft hiervoor gekozen
omdat het dan duidelijk is wat er precies uitgevallen is bij een patiënt met een
dwarslaesie op dit niveau. Wanneer er toch nog bepaalde activiteit aanwezig is, is
dit mooi meegenomen en kan dit het revalidatieproces mogelijk bevorderen.
Het verantwoordingsdocument van het product bevat de onderwerpen die niet
behandeld worden in de richtlijn, maar die wel in het product moeten staan.

2.1. Taakverdeling
De projectgroep bestaande uit 8 personen heeft er voor gekozen om het uitwerken
van de onderwerpen in tweetallen te doen. Deze keuze is gemaakt omdat er tijdens
het maken van het plan van aanpak ook in tweetallen is gewerkt, dit is zo goed
bevallen dat de groep dit heeft voortgezet tijdens het maken van het eindproduct.
De projectgroep heeft de volgende onderwerpen verdeeld over de vier tweetallen.
Van een aantal onderwerpen was bij de start van het product nog niet bekend dat
deze ook gedaan moesten worden, deze zijn later verdeeld.

 Wat kwaliteitszorg en kwaliteit van zorg is en hoe deze twee te verbeteren

zijn.

7
  Wat de invloed van een dwarslaesie op het niveau Th8 tot en met L2 op de
kwaliteit van leven is. En hoe deze kwaliteit van leven beïnvloedt kan
worden door het aanleren van transfers.
 Wat patiënten met een dwarslaesie op lumbaal niveau kunnen.
 Hoe de informatieverstrekking en het beleid tot nu toe is bij transfers
gericht op een patiënt met een dwarslaesie op niveau Th8 tot en met L2.
 Hoe de projectgroep transfers bij een patiënt met een dwarslaesie op Th8
tot en met L2 niveau kunnen gaan verbeteren door middel van een
richtlijn. Hiervoor dient er eerst uitgezocht te worden welke transfers er
bekend zijn.
 Wat competenties van de fysiotherapeut zijn en hoe deze verbeterd
kunnen worden door het gebruiken van een richtlijn. Hier wordt ook een
competentieprofiel gemaakt voor het aanleren van transfers.
 Hoe de projectgroep de kwaliteit en kwaliteitsverbetering kunnen borgen
op het gebied van transfers van patiënten met een dwarslaesie op het
niveau Th8 tot en met L2.
 Hoe het implementatieproces van een richtlijn verloopt en hoe het
implementatie proces van de door de projectgroep gemaakte richtlijn zou
verlopen.
 De methode van handelen.

Bij het uitwerken van deze punten heeft de projectgroep gezocht naar het beste
bewijsmateriaal. Om te voorkomen dat de verschillende tweetallen langs elkaar
heen zouden werken en ter controle van de vorderingen is de projectgroep iedere
week minimaal 2 keer bij elkaar gekomen. Tijdens deze bijeenkomsten zijn ook
zaken besproken die onduidelijk waren. Wanneer een tweetal een stuk had
uitgewerkt, werd dit door minimaal één ander tweetal gecontroleerd. Tijdens deze
controle werd er gekeken naar zowel de juistheid en relevantie van de inhoud als
wel het taalgebruik en opbouw van het stuk.

2.2. Zoeken van informatie

De projectgroep heeft zich bij het zoeken naar informatie en bewijsmateriaal
allereerst gericht op wetenschappelijke artikelen, het bleek echter niet makkelijk om
goed bruikbare artikelen te vinden over de onderwerpen die uitgewerkt moesten
worden. Hierdoor is er veel gebruik gemaakt van boeken. Het bleek echter uit de
feedback dat deze boeken niet voldoende bewijs waren en dat er alsnog gezocht
moest worden naar artikelen die de richtlijn en het verantwoordingsdocument met
voldoende bewijskracht konden ondersteunen. De projectgroep is alsnog opzoek
gegaan naar de juiste artikelen en heeft deze in het eindproduct verwerkt. Sommige
van deze artikelen voldoen niet de criteria die de projectgroep gesteld had: het
artikel mocht niet ouder zijn dan 5 jaar. Door de selectieve aantal artikelen is de
projectgroep over gegaan op artikelen die wel ouder waren dan 5 jaar.

Om de juiste informatie te vinden voor dit project heeft de projectgroep gebruik

gemaakt van de volgende databanken:
- PubMed
- Picarta
- Cochrane Library
- EBSCO-host

8
 - Elsevier Science Direct
- Vakbibliotheek

2.2.1. Zoektermen
De projectgroep heeft bij het opzoeken van de artikelen gebruik gemaakt van de
volgende zoektermen:
Quality of life (MeSH term)
• Life Qualities
• Life Quality

Quality Assurance, Health Care (MeSH term)

• Healthcare Quality Assurances
• Healthcare Quality Assessment
Spinal Cord Injuries (MeSH term)
• Spinal Cord Injury
• Traumatic Myelopathy
• Spinal Cord Trauma
• Post-Traumatic Myelopathy
• Spinal Cord Contusion
• Spinal Cord Laceration
• Spinal Cord Transection

Quality Control (MeSH term)

• Control, Quality
• Controls, Quality
• Quality Controls

Quality of Health Care (MeSH term)

• Health Care Quality
• Quality of Healthcare
• Healthcare Quality

Verdere zoektermen die zijn gebruikt bij het zoeken naar informatie zij:
- Kwaliteit van zorg - Lumbale dwarslaesie
- Kwaliteitszorg - Kwaliteit
- Borging van kwaliteit - Kwaliteitsbewaking
- Kwaliteitseisen - Kwaliteitsbevordering
- Kwaliteitsbeleid - Richtlijnen
- Kwaliteit van leven - Competentieprofiel
fysiotherapeut

Naast het gebruik van de bovengenoemde databanken en zoektermen is er gebruik

gemaakt van de beschikbare boeken en andere betrouwbare literatuur. Hiervoor
heeft de projectgroep de volgende In en Exclusiecriteria gebruikt.

2.2.2. In- en Exclusiecriteria

De door de projectgroep opgestelde in- en exclusiecriteria zijn:

9
 - Is het artikel in een leesbare taal gepubliceerd?(NL, ENG).
- Is het artikel recent (bij voorkeur niet ouder dan 2002).
- Pedro score van minimaal zeven.
- De inhoud van de literatuur dient relevant te zijn voor het product.
- Boeken dienen niet ouder te zijn dan tien jaar.

Voor het vaststellen van de klinische relevantie van de te gebruiken literatuur, heeft
de projectgroep de volgende vragen gebruikt:
1) Is de onderzochte populatie in detail beschreven zodat deze te vergelijken is
met patiënten uit de dagelijkse praktijk?
2) Zijn de behandelingen en behandelomstandigheden voldoende omschreven
zodat ze toegepast kunnen worden in de dagelijkse praktijk?
3) Zijn alle klinisch relevante uitkomstmaten gemeten en gerapporteerd?
4) Is het behandeleffect klinisch relevant?
5) Wegen de behandelvoordelen op tegen de potentiële nadelen? 1
Om de gevonden informatie te beoordelen op bruikbaarheid is er gebruik gemaakt
van de PEDro-schaal.2

Voor verdere kwaliteitseisen aan de literatuur heeft de projectgroep gebruik

gemaakt van de volgende meetinstrumenten:
- Assessment of Cohort Studies
- Assessment of Diagnostic Studies
- Assessment of Patient Control Studies
- Assessment of RCT’s
- Checklist for Systematic Reviews on Observational Studies
- Checklist for Systematic Reviews on RCTs 3
Wanneer de verzamelde gegevens voldeden aan de eisen zijn deze verder verwerkt
in het project.

2.3. Verzameling gegevens

In het plan van aanpak heeft de projectgroep afgesproken dat de verzamelde
gegevens op de bestandsuitwisseling van Blackboard geplaatst zouden worden, dit
bleek echter niet altijd even praktisch. De projectgroep heeft dan ook in de loop van
het project geregeld van deze afspraak afgeweken. Het bleek een stuk praktischer
om de gevonden gegevens kort te bespreken in de bijeenkomsten. Tijdens deze
bijeenkomsten werd dan besloten of de stukken wel of niet in het project verwerkt
zouden worden. Wanneer er vragen waren over stukken aan de projectbegeleider
werden deze of via de schoolmail of tijdens de groepsbijeenkomsten behandeld.

2.4. Verwerking gegevens

In het plan van aanpak stond beschreven dat de artikelen beoordeeld zouden
worden op bruikbaarheid en kwaliteit door gebruik te maken van de PEDro-schaal.
Wanneer de kwaliteit en bruikbaarheid van de gevonden gegevens voldoende bleek
te zijn, zouden deze gegevens verder verwerkt worden. Wanneer er informatie was
gevonden die wel nuttig leek, maar die niet aan de eisen voldeed zou er worden
gezocht naar vergelijkbare informatie die wel aan de eisen voldeed.
In de loop van het project is de projectgroep erachter gekomen dat het niet haalbaar
was om alle artikelen en informatiebronnen volgens de geplande
verwerkingsmethode te verwerken. In het begin van het project heeft de
projectgroep er veel moeite mee gehad om de juiste artikelen te vinden. Toen het

10
duidelijk werd voor de projectgroep dat het erg lastig was om de juiste full text
artikelen te vinden, heeft de projectgroep er voor gekozen om af te wijken van de
eerder gestelde zeer strenge kwaliteitseisen. Als de projectgroep dit niet had gedaan
zouden er nog minder bruikbare artikelen overgebleven zijn en dit zou de kwaliteit
van het eindproduct niet ten goede gekomen zijn. De projectgroep heeft besloten
om de artikelen die ze wel kon vinden te gebruiken. Wel heeft de projectgroep alle
gebruikte artikelen kritisch bekeken, dit is niet volgens meetinstrumenten gedaan,
maar door gebruik te maken van de klinische expertise van de groepsleden.
De gevonden informatie is eerst bestudeerd door één of meer studenten. Deze
persoon(en) hebben vervolgens bekeken waar de informatie het beste te plaatsen
was. De informatie is vervolgens gebruikt om een zo goed mogelijk antwoord te
geven op de leerdoelen. Na het verwerken van de informatie is het resultaat
gecontroleerd door een ander tweetal. Dit tweetal had de taak om feedback te
geven op het resultaat en op de gevonden en gebruikte informatie uit bijvoorbeeld
een artikel.
De informatie die niet uit artikelen is gekomen, maar uit boeken of andere nuttige
informatiebronnen, zoals internet, zijn bestudeerd en verwerkt door één of meer
studenten. De informatie uit deze bronnen en de artikelen hebben samen geleid tot
een zo goed mogelijk antwoord op de gestelde leerdoelen. Het gevormde antwoord
is door een ander tweetal gecontroleerd en voorzien van feedback. Deze feedback is
gebruikt om het gegeven antwoord te verbeteren.

2.5. Opmaak en Inhoud

Voor het maken van de richtlijn heeft de projectgroep zich verdiept in de richtlijnen
van het KNGF. Hier is voornamelijk gelet op de opbouw en vormgeving van de
richtlijn. Dit is gedaan omdat de richtlijnen van het KNGF erg overzichtelijk zijn.
Omdat de doelgroep van de richtlijn gewend is aan de richtlijnen van het KNGF, leek
het de projectgroep goed om voor dezelfde opmaak te kiezen. De lezers van de
richtlijn zijn vertrouwd met de richtlijnen van het KNGF. Door voor een vergelijkbare
vorm en opmaak te kiezen, kan het vertrouwen in de richtlijn van de projectgroep
alleen maar ten goede komen.
Naast de opmaak en opbouw van de richtlijnen van het KNGF heeft de projectgroep
ook gelet op de inhoudelijke kant van de richtlijn. Hier heeft de projectgroep
bestudeerd welke informatie er te vinden is in een richtlijn van het KNGF. Dit heeft
de projectgroep gedaan om de richtlijn zo volledig mogelijk te maken. Wanneer de
projectgroep dit niet had gedaan zouden onderwerpen als epidemiologie, doelgroep,
etc. al snel vergeten worden.
De projectgroep heeft zich binnen de richtlijn voornamelijk gericht op het
therapeutisch proces, omdat dit het beste aansloot op de leerdoelen.

2.6. Communicatie en bijeenkomsten

Er is tijdens het project veel gecommuniceerd tussen zowel de verschillende
personen, de verschillende tweetallen, tussen personen en de projectbegeleider en
tussen de groep en de projectbegeleider.
Deze communicatie heeft op verschillende manieren plaatsgevonden. De volgende
middelen van communicatie zijn gebruikt: e-mail (zowel de persoonlijke als wel de e-
mail van school), file-exchange, telefoon, MSN en overleg tijdens de
groepsbijeenkomsten.
De communicatie tussen de groep en de projectbegeleider heeft voornamelijk via de
schoolmail plaatsgevonden.

11
Tijdens dit project zijn er twee verschillende bijeenkomsten geweest namelijk: de
ingeroosterde bijeenkomsten en de niet-ingeroosterde bijeenkomsten.
Tijdens alle bijeenkomsten was er een voorzitter en een notulist. In het plan van
aanpak is een schema opgenomen met daarin wie er wanneer voorzitter en notulist
zou zijn. De projectgroep heeft zich niet aan dit schema gehouden, maar het
notuleren en het voorzitterschap per bijeenkomst toegewezen. Er is geprobeerd dit
zo eerlijk mogelijk te verdelen, zodat iedereen beide taken een keer gedaan heeft.
De notulen van de bijeenkomsten zijn zo spoedig mogelijk op de file-exchange
gezet.
Tijdens de ingeroosterde bijeenkomsten was de groep en de projectbegeleider
aanwezig. Voorafgaand aan deze bijeenkomsten stelde de groep agendapunten op
die besproken moesten worden tijdens de bijeenkomst. Deze agendapunten werden
voorafgaand aan de bijeenkomst naar de groepsleden en de projectbegeleider
gemaild, zodat iedereen zich kon voorbereiden op de bijeenkomst. Verder was er de
mogelijkheid om vragen te stellen aan de groep en aan de projectbegeleider.
Tijdens de niet-ingeroosterde bijeenkomsten was alleen de groep aanwezig. Tijdens
deze bijeenkomsten werd er overlegd hoe het werk vorderde en werden mogelijke
problemen met elkaar opgelost.

2.7. Beeldmateriaal
De projectgroep heeft in het plan van aanpak aangegeven, dat er ter verduidelijking
videomateriaal zou worden toegevoegd aan de richtlijn. Het was hier nog de vraag
of dit videomateriaal gemaakt zou worden met de hulp van een echte
dwarslaesiepatiënt of met een simulatie patiënt. Uiteindelijk heeft de projectgroep er
voor gekozen om ter verduidelijking van de richtlijn gebruik te maken van foto’s in
plaats van video materiaal. Dit heeft de projectgroep gedaan, omdat er niet in ieder
revalidatiecentrum de mogelijkheid bestaat om het beeldmateriaal af te spelen. Ook
is het praktischer om tijdens het lezen van de richtlijn direct de foto’s te kunnen
bekijken om een goed beeld te krijgen over het uitvoeren van de transfer te kiezen.
Wanneer men hier videomateriaal zou gebruiken is het onhandig om steeds te
moeten wisselen van richtlijn naar video. Naast de bovengenoemde oorzaken om
voor foto’s in plaats van video heeft ook de factor “tijd” een rol gespeeld in deze
keuze. De foto’s zullen niet zoals gepland op een DVD aan de richtlijn worden
toegevoegd, maar de foto’s worden in de richtlijn bij de uitleg van de transfers
geplaatst. De foto’s zijn gemaakt met behulp van een simulatiepatiënt en dus niet
met de hulp van een dwarslaesiepatiënt. De keuze om geen dwarslaesiepatiënt te
gebruiken komt uit een logistieke en veiligheidsoverwegingen.

2.8. Controle en praktijkervaring

Om te weten te komen hoe revalidatiecentra hun mensen opleiden om de transfers
goed uit te laten voeren, heeft de projectgroep een aantal revalidatiecentra
aangeschreven. Uit alle brieven die zijn verstuurd, is helaas maar één reactie
gekomen. Uit deze reactie is gebleken dat er in het revalidatiecentrum hetzelfde
boek gebruikt wordt als het boek dat de projectgroep gebruikt heeft voor de
transfers. Dit is het boek: Handboek Dwarslaesie Revalidatie Onder redactie van dr.
F.W.A. van Asbeck. De projectgroep vond één boek echter een beperkte bron om alle
transfers op te baseren, hierdoor heeft de projectgroep besloten om duidelijk uit te
leggen wat er allemaal nodig is om een transfer goed en helder uit te leggen, hierbij

12
ook rekeninghoudend met bijvoorbeeld non-verbale communicatie en de stappen die
doorlopen worden tijdens het aanleren van een complexe motorische vaardigheid.
Om te controleren of de richtlijn wel nuttig is voor studenten fysiotherapie die
stagelopen in een revalidatiecentrum, heeft de projectgroep een fysiotherapeut,
werkend in een revalidatiecentrum gevraagd om de concept richtlijn te controleren
en te voorzien van feedback. Deze feedback zal verwerkt worden om de kwaliteit
van de richtlijn te verbeteren.

2.9. Kwaliteit van onderzoek

Bij de onderzoeken die verricht zijn binnen het project hebben wij een aantal
kwaliteitseisen gesteld:
• Sensiviteit (gevoeligheid): vermogen om iets te identificeren als het er ook
werkelijk is.
• Betrouwbaarheid: bij het herhaaldelijk uitvoeren van het onderzoek moet
hetzelfde resultaat naar voren komen.
• Meetbaarheid: of het gemeten kan worden.
• Validiteit: meten wat je wilt meten.
• Responsiviteit: verwijst naar de mate waarin het werkelijke verbetering
kan waarnemen.2

De projectgroep heeft gedurende het gehele project getracht te zoeken en gebruik

te maken van informatie met een zo hoog mogelijk niveau van bewijs. Hiernaast is
er door rationeel over de situatie na te denken rekening gehouden met patiënt
waarden. De beschrijven van de transfers is er gebruikgemaakt van het best
beschikbare bewijsmateriaal en onze eigen expertise.

2.10. Evidence Based Practice

EBP wordt gebruikt om tot een zo goed mogelijke behandeling te komen. Er wordt
rekening gehouden met de wensen van de patiënt, de ervaring van de
fysiotherapeut en het beste bewijsmateriaal.

De drie pijlers van Evidece Based Practice:

1 Evidence: Het best beschikbare bewijs.
2 Klinische expertise: De ervaring en de kennis van de fysiotherapeut.
3 Patient values: Het rekening houden met de wensen en verwachtingen
van de patiënt.

De projectgroep heeft door middel van het zoeken naar artikelen van het hoogste
niveau van wetenschappelijk bewijs, gebruik gemaakt van de pijler: het beste
bewijsmateriaal. Er is geprobeerd zoveel mogelijke artikelen te zoeken over de
onderwerpen die de projectgroep nodig had voor dit project.
Over de transfers was weinig bekend, daarom heeft de projectgroep gebruik
gemaakt van het beste bewijsmateriaal wat ook werd gebruikt in één van de
revalidatiecentra. Dit heeft de projectgroep gecombineerd samen met de eigen
ervaring over de transfers van de groepsleden.
Bij het uitvoeren van transfers houdt de projectgroep met de individuele patiënt.
Door de transfers een keer uitgevoerd te hebben met een simulatiepatiënt werden
verschillende knelpunten uitgehaald.4

13
 3.Resultaten
Hieronder worden de definities beschreven die de projectgroep heeft gebruikt bij het
opstellen van het relatieschema. Belangrijke begrippen zoals kwaliteitszorg,
competenties, kwaliteit van zorg, kwaliteit van leven, richtlijnen en het
implementatieproces van de richtlijn zullen hier uitgelegd worden.

3.1. Kwaliteitszorg
Binnen de context van de beroepsuitoefening betekent kwaliteitszorg dat de
beroepsbeoefenaar zijn of haar handelen systematisch expliciteert (normen stelt),
evalueert (toetst) en bijstuurt (verbetert). 1 Kwaliteitszorg is onder andere ontstaan
door toegenomen kennis en mogelijkheden om kennis te communiceren. Er is sprake
van veel nieuwe, aanvullende en tegelijkertijd aanvullende informatie, waardoor
bruikbare en betrouwbare informatie verloren gaat. Kwaliteitszorg zorgt voor
ordening, selectie en verspreiding van informatie over door onderzoek of ervaring
bewezen juiste zorg. Ook door toegenomen complexiteit van zorg- en
dienstverlening is kwaliteitszorg ontstaan. Door de grote hoeveelheid aan disciplines
is er sprake van een ingewikkeld samenwerkingsproces. Kwaliteitszorg zorgt voor
verbindingen tussen de losse schakels. Verder moeten er veel keuzes worden
gemaakt in de zorg. Kwaliteitszorg kan daarin helpen bij het zoeken naar een
verantwoorde verdeling en het bevorderen van een optimale doelmiddelen relatie.
Patiënten hebben vaak het idee dat zij hun persoonlijkheid verliezen wanneer zij
zorgbehoevend zijn. Er wordt vaak meer nadruk gelegd op het productieproces dan
op de persoon met zijn of haar problemen. Kwaliteitszorg wil de persoon, als een van
de drie pijlers van EBP, centraal stellen door de patiëntwaarden serieus te nemen en
de beperkingen die de patiënt ervaart.5

Er wordt verwacht dat kwaliteitszorg onder andere kan bijdragen aan:

- een goede en efficiënte werkwijze
- het leveren van goede zorg aan patiënten en effectief werken als
fysiotherapeut
- het vermijden van onjuiste handelingen en werken volgens de actuele
inzichten over zorg
- afname van variatie in handelen tussen fysiotherapeuten
- meer inzicht in de eigen werkwijze
- meer inzicht bij andere patiënten, collega’s, beleidsmakers, financiers in de
geboden zorg
- meer tevreden patiënten
- kostenbeheersing in de sector zorg en welzijn
- naast verduidelijking van verantwoordelijkheid eveneens verbetering van de
aanspreekbaarheid van zorg- of hulpverleners, instellingen, patiënten,
zorgverzekeraars en overheid 5
Kwaliteitszorg kan bij de dwarslaesiepatiënt bijdragen aan gelijkheid tussen
behandelingen van fysiotherapeuten en een goede en effectieve werkwijze. De
behandeling is doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht. Een behandeling voor elke
dwarslaesiepatiënt is over het algemeen hetzelfde opgebouwd, maar bevat ook
individuele doelen en wensen.
Elke dwarslaesiepatiënt draagt bij aan de groei van een fysiotherapeut. Tijdens of na
een behandeling evalueert de fysiotherapeut zijn eigen handelen en zal hierna
nieuwe doelen stellen om tot kwaliteitsverbetering te komen. De fysiotherapeut zal
ook zich zelf reflecteren door aan de dwarslaesiepatiënt te vragen om feedback.

14
Naast ervaring is de fysiotherapeut verplicht nascholing en cursussen te volgen,
waardoor de fysiotherapeut steeds op hoogte blijft van de nieuwste ontwikkelingen
in de zorg, in dit geval gespecialiseerd op de dwarslaesiepatiënt. Door deze
bijscholing kan de fysiotherapeut zijn verplichting om kwalitatief goede zorg te
geven nakomen.
Naar aanleiding van de gevonden literatuur, heeft de projectgroep de volgende
definitie opgesteld:
“Het bewaken en bevorderen van de zorg die een fysiotherapeut levert, gebruik
makend van richtlijnen en protocollen, waarbij de fysiotherapeut de verantwoording
op zich neemt en zijn kennis en handelingen toetst.”

De projectgroep is tot deze definitie gekomen door het onder elkaar zetten van de
belangrijkste woorden die betrekking hebben tot kwaliteitszorg. De fysiotherapeut
voert bepaalde behandelingen uit, welke van goede kwaliteit zijn en betrekking
hebben op de nieuwste ontwikkelingen binnen de fysiotherapeutische zorg. Door de
ontwikkeling van verschillende richtlijnen en protocollen, is het de projectgroep
opgevallen dat bepaalde behandelingen tussen verschillende fysiotherapeuten meer
gelijk zijn geworden. Om deze redenen heeft de projectgroep gekozen om een
richtlijn te ontwikkelen. Het doel van deze richtlijn is om de behandeling tussen een
studentfysiotherapie en een ervaren fysiotherapeut meer gelijk te krijgen.
Om de kwaliteit van de fysiotherapeut te waarborgen, is het belangrijk dat deze zijn
handelingen en kennis regelmatig toetst. Naar aanleiding hiervan kan deze nieuwe
leerdoelen stellen en daarmee zijn kwaliteit verhogen en zijn competenties
verbeteren.

3.2. Competenties fysiotherapeut

De projectgroep zal gaan beschrijven waarover een fysiotherapeut beschikt om de
taken en werkzaamheden die verbonden zijn aan de uitoefening van het beroep, uit
te kunnen voeren.
Hetgeen waarover hierboven wordt gesproken, noemt men de competentie van de
fysiotherapeut. Deze competenties worden beschreven binnen een competentie
profiel. Een competentieprofiel dient verschillende doelen:
- Binnen organisaties vormen ze een basis voor de beschrijving van functies met
taken en verantwoordelijkheden.
- Voor opleidingen geeft een competentieprofiel richting aan de minimaal te behalen
eind doelen, zowel qua inhoud als niveau.
Het begrip ‘competentie’ verwijst naar het vermogen om bepaalde taken uit te
voeren en de daarbij optredende vraagstukken of problemen op te lossen.

Om een goed overzicht te creëren zijn de verschillende competenties in dit profiel

ingedeeld aan de hand van diverse rollen die fysiotherapeuten in hun werk vervullen
en combineren. Er zijn drie verschillende beroepsrollen. Er is de hulpverlener, de
manager en de beroepsontwikkelaar.

3.2.1. Hulpverlener
In deze rol biedt de fysiotherapeut een goed onderbouwde methodische behandeling
en begeleiding.

3.2.2. Manager

15
Deze rol is gericht op de organisatie van eigen werkzaamheden.

16
3.2.3. Beroepsontwikkelaar
Deze rol heeft betrekkin op de verbetering en borging van kwaliteit van de eigen
hulp en dienstverlening.

Binnen elke rol is er onderscheid gemaakt in competenties. De combinatie van rollen

en categorieën competenties levert de volgende competitie domeinen op:
1. De fysiotherapeut als hulpverlener:
a. Screenen, diagnosticeren en plannen.
b. Therapeutisch handelen
c. Preventief handelen
2. De fysiotherapeut als manager:
a. organiseren
b. ondernemen
3. De fysiotherapeut als beroepsontwikkelaar:
a. onderzoeken
b. innoveren

De beroepsrol waar de projectgroep zich op heeft gericht is de hulpverlener. Binnen

deze beroepsrol heeft de projectgroep ervoor gekozen om het therapeutisch
handelen als deelonderwerp te gebruiken.
Het therapeutisch handelen van de hulpverlener wordt als volgt omschreven:
“De fysiotherapeut voert, op methodische wijze en in samenwerking met de
cliënt(en), het behandelplan uit. Hij evalueert periodiek de effecten van interventies
op het bewegen en de gezondheidstoestand van de cliënt(en) en stelt het plan
zonodig bij om tot optimale resultaten te komen”. 6

Gekoppeld aan het onderwerp komt het doel er als volgt uit te zien:
“Het verbeteren van de competenties van fysiotherapeuten in revalidatiecentra bij
het uitvoeren van transfers bij dwarslaesie op lumbaal niveau”.

3.2.4. Competentiebeschrijving van de doelgroep van de richtlijn

Rol: Zorgverlener
Domein: Zorg
Domeinspecificatie: Zorg voor cliënt en cliëntsystemen.
Kerncompetentie: De last van de ziekte, stoornissen, beperkingen in activiteiten
en participatie problemen te verlichten, verleend de
paramedicus op een professioneel verantwoorde wijze
paramedische zorg op menselijke maat.
Toelichting:
Bij: Dwarslaesie patiënten niveau Th8-L2.
Gaat het om: Het verlenen van paramedische zorg door:
- Aanleren transfers.
- Instrueren over transfers.
Zodat: De kwaliteit van de zorgvrager verbeterd, doordat de patient
instaat is om zich beter te kunnen verplaatsen en hierdoor
zelfstandiger wordt. 7

17
3.3. Kwaliteit van zorg
De afgelopen jaren is veel wetgeving op het gebied van kwaliteit,
arbeidsomstandigheden en milieu gemoderniseerd. Dit houdt onder andere in dat
het aantal richtlijnen en regels is teruggebracht. De overheid treedt terug van
regelend naar toetsend orgaan. De overheid geeft kaders aan waar individuen en
bedrijven binnen moeten blijven. Hoe die individuen en bedrijven dat doen wordt
aan henzelf overgelaten. De verantwoordelijkheid van de kwaliteit ligt daarom voor
een groot deel bij de directie en de professionals van de zorginstelling. Het gaat om
een zware verantwoordelijkheid met een breed maatschappelijk belang. Vandaar
ook dat de overheid een aantal voorwaarden en eisen stelt aan de kwaliteit. Omdat
het niet haalbaar is om alle regelingen van vroeger in een wet onder te brengen, zijn
er verschillende wetten opgesteld. De verschillende wetten hebben wel met elkaar
te maken, er zijn raakvlakken en overlappingen. Een van de belangrijkste wetten is
de BIG-wet (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg). 8 Deze wet is een
kwaliteitswet. Het doel is enerzijds de kwaliteit van de beroepsuitoefening te
bevorderen en te bewaken en anderzijds de patiënt te beschermen tegen
ondeskundig en onzorgvuldig handelen.9
De kern van de BIG-wet is het verbod op het uitoefenen van de geneeskunst, in dit
geval de fysiotherapie. Iemand die niet bevoegd is, is strafbaar als hij de handeling
toch uitvoert, die voorbehouden is aan andere beroepsbeoefenaars dan de
fysiotherapeut. Een onbekende situatie waarmee de fysiotherapeut onbekwaam is,
is hij onbevoegd om handelingen uit te voeren. 8

Een dwarslaesiepatiënt heeft het recht om door een bevoegd en bekwame

fysiotherapeut behandeld te worden. Wanneer een fysiotherapeut niet bevoegd en
bekwaam is om een behandeling uit te voeren, kan dit risico’s meebrengen voor de
patiënt en is de therapeut strafbaar. In deze gevallen is het belangrijk dat als een
fysiotherapeut een onbekende situatie tegenkomt zelf de patiënt niet gaat
behandelen, maar hulp vraagt aan een specialist of de patiënt zelf contact op
nemen met de huisarts of specialist.

Voor een dwarslaesiepatiënt met een complete laesie op niveau Th8-L2, betekent dit
dat de gemaakte wetten van de overheid ervoor zorgen dat de fysiotherapeut wordt
gecontroleerd op zijn of haar behandeling, waardoor de patiënt de beste zorg krijgt,
naar de individuele behoeften.

Naar aanleiding van de gevonden literatuur, heeft de projectgroep de volgende

definitie over kwaliteit van zorg opgesteld:
“De beste (onderbouwde) behandeling geleverd door een bevoegd en bekwame
fysiotherapeut, rekening houdend met patiënt waardes, bewijs en klinische
expertise van de fysiotherapeut zelf.”
De projectgroep vindt dat bij kwaliteit van zorg de drie pijlers van EBP erg belangrijk
zijn. Het is van groot belang dat een fysiotherapeut een behandeling kan opstellen
voor een individu, gebaseerd op de patiëntwaarde, het beste bewijs en klinische
expertise van de fysiotherapeut.
Verder vindt de projectgroep het belangrijk dat de fysiotherapeut bevoegd is om het
fysiotherapeutisch proces te volgen. Dit houdt in vanaf de screening tot en met de
evaluatie aan het einde van de behandeling. Verder moet de fysiotherapeut
geregistreerd staan bij de overheid en opgenomen zijn in het BIG-register.

18
3.4. Kwaliteit van leven
Om de kwaliteit van leven bij een dwarslaesiepatiënt op niveau Th8-L2 te kunnen
bepalen zijn als eerste opzoek gegaan naar een aantal verhalen van patiënten met
een dwarslaesie.
Eigenlijk kwamen de meeste verhalen op hetzelfde neer. Hieronder hebben wij een
van die verhalen beschreven.
Daarna heeft de projectgroep naar onderzoeken gezocht waarin de kwaliteit van
leven van een dwarslaesie patiënt onderzocht werd.

3.4.1. Verhaal van een dwarslaesie patiënt van een blog op Internet.
Wanneer een patiënt te horen krijgt dat hij of zij een dwarslaesie heeft opgelopen is
het vaak moeilijk te beseffen voor een patiënt.Voor de ouders/familie komt het
nieuws vaak als een grote schok.
Wanneer je als patiënt begint te beseffen dat je een dwarslaesie hebt is het vaak erg
moeilijk te begrijpen. Vaak voelen zij zich hulpeloos. Van het ene op het andere
moment kunnen zij bijna niks meer. In de eerste periode wordt alles door de
verpleging gedaan: wassen, aankleden, scheren enzovoorts.
Na een bepaalde tijd dringt het pas goed tot de patiënt door dat hij of zij een
dwarslaesie heeft. Het lichaam voelt aan alsof het niet bij de persoon hoort, soms
durven zij hun lichaam niet eens aan te raken omdat het voelt alsof het niet van hen
is.
Het is een raar gevoel om jezelf niet in de hand te hebben. Geen gevoel van warm
of koud, van water dat over je heen stroomt het is voor de patiënten moeilijk te
begrijpen.
Ook spasmen die vaak optreden bij dwarslaesie’s zijn voor patiënten vaak pijnlijk, zij
hebben het gevoel dat er constant iemand aan hun been of arm trekt. Daardoor
wordt slapen vaak moeilijk en kunnen zij zich zij zich depressief gaan voelen. Het is
vaak moeilijk om dan het nut van het leven nog in te zien. Voor patiënten is het dan
vooral belangrijk dat zij steun en liefde ontvangen van hun familie maar ook van de
verpleegkundigen, fysiotherapeuten en artsen. Het is voor deze mensen niet
gemakkelijk om het nut van leven in te zien, maar wanneer de patiënten
zelfstandiger worden, gaat dit vaak beter.
Het aanleren van transfers etc. is vaak zwaar voor de patiënten, het is lastig om dat
weer opnieuw te moeten leren. Ook het gevoel om nu een “gehandicapte” te zijn is
moeilijk voor mensen met een dwarslaesie.
Na het revalideren moet voor de patiënten vaak een ander huis gezocht worden. Je
oude huis verlaten en een nieuw aangepast huis zoeken is vaak ook erg lastig voor
een patiënt.
Wanneer mensen met een dwarslaesie weer op zich zelf wonen komt de klap vaak
nog een keer. Mensen kijken nu naar ze en daardoor krijgen zij het “invalide” gevoel
opnieuw. In een revalidatie centrum zijn er veel mensen die in een rolstoel zitten,
daardoor val je niet op. Wanneer je dan weer thuis bent, wordt er wel gekeken naar
je rolstoel.
Het komt er volgens deze patient op neer dat de kwaliteit van leven bij een patient
met een dwarslaesie minder is dan iemand die gezond is.10

3.4.2. Verschillende onderzoeken over dwarslaesie en kwaliteit van leven

19
Volgens een onderzoek van een Spaans ziekenhuis over de kwaliteit van leven van
een patiënt met een paraplegie die ontstaan is door een dwarslaesie blijkt dat het
lastig is om hun kwaliteit van leven te bepalen.
De kwaliteit van leven wordt bepaald door: de mate van zelfstandigheid, de
beschikbare hulpmiddelen, de acceptatie van de dwarslaesie en de mogelijkheid tot
het aanleren van bepaalde dingen.
De gemiddelde leeftijd in het onderzoek was 42.2 jaar, en er zijn meer mannen dan
vrouwen in het onderzoek gebruikt.
De meeste last die ondervonden werd in het dagelijkse leven waren: infecties,
depressie en pijn.
De conclusie van het onderzoek is dat de kwaliteit van leven van een patiënt met
een paraplegie door een dwarslaesie lager is dan dat van personen zonder
gebreken.11

Een onderzoek in Nederland, door JH Bloemen-Vrencken, beschrijft de kwaliteit van

leven voor een dwarslaesie patiënt in Nederland. Er deden 454 personen mee aan
het onderzoek.
De kwaliteit van leven wordt grotendeels beïnvloed door: spasme, oedeem, pijn en
seksualiteitproblemen.
Uit dit onderzoek is gebleken dat behalve oedeem dit de grootste klachten zijn bij
patiënten met een dwarslaesie.
Mensen met een dwarslaesie in Nederland ondervinden moeilijkheden in hun
dagelijkse activiteiten en in hun sociale contacten door de klachten die zij hebben.
En dit is van invloed op hun kwaliteit van leven.12
Een onderzoek uit Australië heeft onderzoek gedaan naar de wisselwerking tussen
kwaliteit van leven van mensen met een dwarslaesie en vooruitzicht van de
dagelijkse bezigheden gepaard met pijn. Er deden 106 mensen mee aan het
onderzoek. Deze mensen hebben al 12 maanden of langer een dwarslaesie. Uit
onderzoek is gebleken dat mensen met een dwarslaesie een mindere kwaliteit van
leven hebben als je ze met de Australische bevolking gaat vergelijken. Bepaalde
factoren zoals volledigheid van het letsel, geslacht en leeftijd op het tijdstip wanneer
de laesie had plaatsgevonden word niet in verband gebracht met een verlaagde
kwaliteit van leven. Tetraplegie word wel in verband gebracht met een verminderde
kwaliteit van leven in het lichamelijke functioneren en beperkingen in verband met
de pijn. De combinatie van een lage zelfredzaamheid en pijnintensiteit zorg voor een
toename van de vermindering in kwaliteit van leven. Andere strategieën zullen zich
moeten concentreren op het bevorderen van kwaliteit van leven, dit door het doelen
op bepaalde factoren zoals lage zelfredzaamheid.13

3.4.3. Fysiologische invloeden op de kwaliteit van leven

Bij kwaliteit van leven horen een aantal factoren die een grote rol spelen bij een
dwarslaesiepatiënt. Dit zijn namelijk:
o Psychische problemen
o Seksualiteit
o Circulatie- en temperatuurstoornissen
o Pijn
o Urologische stoornissen 14

20
- Psychische problemen:
Wanneer een patiënt met een dwarslaesie naar een revalidatiecentrum komt, heeft
de patiënt in de meeste gevallen een ernstig fysiek en psychisch trauma
doorgemaakt door een ongeval of een ziekte. Het succes van een revalidatie zal dan
ook afhankelijk zijn van fysieke en psychische factoren.
Hoe een patiënt met zijn beperking omgaat, is afhankelijk van verschillende
factoren. Oudere mensen kijken vaak terug op een mooi leven dat zij al gehad
hebben, en kunnen daardoor hun handicap beter accepteren, hun kwaliteit van
leven kan nog steeds goed zijn. Maar zij kunnen ook opstandig reageren, zij hebben
al zo lang gewerkt, kunnen ze nu nog niet genieten.

Voor jonge mensen is het vaak makkelijker om zich aan hen nieuwe levenssituatie
aan te passen. Zij hebben echter wel problemen bij hun verwachtingen voor de
toekomst.
Het in een rolstoel komen is een grote levensverandering voor mensen met een
dwarslaesie, maar de veranderingen op het sensibele en vegetatieve vlak is vaak
nog moeilijker.
Zij hebben problemen met:
- Vervreemding van het eigen lichaam, ze voelen het verlamde
lichaamsdeel niet meer. Dit is erg moeilijk te begrijpen voor patiënten.
- Schaamte doordat zij geholpen moeten worden bij hun blaas- en
darmlediging.
- Het in een rolstoel zitten geeft een gevoel van invaliditeit.
- Gevolgen van incontinentie voor het sociale leven.
- Relationele consequenties van verdwenen of veranderde seksuele
gevoelens en mogelijkheden.

Problemen in het Algemeen dagelijks leven van patiënten die frequent genoemd
worden zijn:
- Angst voor incontinentie.
- Gevoel van onzelfstandigheid.
- Botte reacties van voorbijgangers en winkeliers.
- Onverwachte confrontaties met oude bekenden.
- Confrontaties met zichzelf (spiegel.)
- Ontoegankelijkheid van bepaalde gebouwen door rolstoel.
- Problemen met de rolstoel. 14

- Seksualiteit:
Om de kwaliteit van iemands leven te bepalen speelt ook seksualiteit een grote rol.
Wanneer een patiënt van de ene op de andere dag een dwarslaesie heeft opgelopen
zijn deze veranderingen erg sterk.
Een dwarslaesie heeft verstrekkende gevolgen voor de seksuele functies en de
seksuele beleving van de patiënt. De belemmeringen worden door een groot deel
bepaald door de verlamming van het lichaam en eventueel door spasticiteit,
incontinentie en vooral door gevoelsuitval.
De man en de vrouw kunnen door seksuele prikkeling wel andere erogene zones
ontwikkelen, soms vlak boven het niveau van de laesie.
Zij kunnen opnieuw gaan experimenteren maar er zijn veel belemmeringen hiervoor:

21
 - aversie ten aanzien van het veranderde lichaam. Dit kan weerzien doen
oproepen. Ook moeten en maatregelen genomen worden om
incontinentie te voorkomen.
- Herinnering aan hoe het vroeger was.
- Onvermogen om over seksualiteit te praten.
- Gebrek aan privacy.14

- Circulatie- en temperatuurstoornissen:
Bij dwarslaesiepatiënten is de temperatuurregeling verstoord. Dit komt doordat het
regulatiecentrum voor de temperatuur geen informatie meer ontvangt van het
huidgebied onder de laesie. Daarom gaan er vanuit het regulatiecentrum ook geen
prikkels meer naar het gebied onder de laesie. De gevolgen van de
temperatuurregulatie zijn bij een laesie op niveau L5 zijn veel hoger dan
bijvoorbeeld een laesie op L1. Als de patiënten in een koude omgeving zijn kan er
vasoconstrictie plaatsvinden maar alleen boven het sympathische
dwarslaesieniveau. Spiertonusverhoging, rillen en willekeurige spieractiviteit
ontstaan alleen boven het dwarslaesieniveau. Als er een warme omgeving is vindt er
alleen vasodilatatie en transpiratie boven het sympathische dwarslaesieniveau
plaats. Mensen zullen zich koudbloedig gaan gedragen als de laesie boven TH8 en
mensen met een laesie onder dit niveau warmbloedig.
Bij een hypothermie, het dalen van de lichaamstemperatuur, kunnen er een aantal
verschijnselen optreden, namelijk:
o mentale traagheid
o dysartrie
o nierfunctie dalen
o respiratie dalen.
o Pancreasfunctie dalen
o bradycardie 14

- Pijn:
30 tot 90% van de dwarslaesiepatiënten heeft last van pijn. De pijn kan zodanig
ernstig aanwezig zijn dat het beperkingen oplevert in de dagelijkse bezigheden.
Door de pijn kan het optimaal functioneren in de weg staan. En hierdoor kunnen de
behandelingen ook niet het uiterste naar boven halen wat er te halen valt. De
dwarslaesiepatiënten met pijn ervaren een verminderde kwaliteit van leven ten
opzichte van andere patiënten die geen pijn hebben. De pijn hoeft niet vanaf het
begin van het ontstaan aanwezig te zijn. Dit kan zich ook later in de loop der jaren
ontwikkelen.
Bij complete laesies is de pijn gelokaliseerd op of boven het laesieniveau, nooit
eronder.
Viscerale pijn is niet vaak aanwezig. De pijn word aangevoelt als: diffuus, continu
met exarcebaties, diep en krampend of brandend van aard. Ook kan er
neuropatische pijn aanwezig zijn. De pijn voelt aan als: brandend, tintelend, stekend
of segmentaal schietend van aard en wordt gevoelt op of onder de plaats van de
laesie.14

- Urologische stoornissen:
Direct nadat de dwarslaesie is plaatsgevonden verdwijnt de detrusorreflex. Dit reflex
zorgt ervoor dat de blaas geleegd word. De blaas kan door het verdwijnen van de
reflex op dat moment niet geleegd worden en is er kans dat er urine achterblijft. De

22
detrusorreflex komt later wel terug maar pas na enige weken tot maanden. Het
terugkeren van de reflex vind alleen plaats als de laesie boven het niveau van S2-S4
zit. Eronder dus ter hoogte van de conus medullaris of de cauda equina kan deze
reflex afwezig blijven.
Incontinentie voor urine is een van de meest invaliderende problemen bij mensen
met een dwarslaesie. Dit geldt voor incontinentie op het medische, het hygiënische,
het sociale en het psychologische vlak.14

3.4.4. Nazorg
Uit onderzoek is gebleken dan dat mensen met een dwarslaesie een betere kwaliteit
van leven hebben als ze een goede nazorg hebben gehad.
Er werd in het onderzoek in drie categorieën gemeten, namelijk: algemene
gezondheid, onafhankelijkheid en depressie. Hieruit is gebleken dat de groep die
veelomvattende nazorg van de gezondheidszorg hebben gehad: een hogere
frequentie aan subjectieve gezondheid heeft, meer zelfstandig kunnen zijn en ze
hebben geen last van een depressie. Dit heeft aldus veel te maken met de kwaliteit
van het leven. Door die goede zorg is de kwaliteit van leven van deze patiënten met
een dwarslaesie flink verbeterd. Het onafhankelijke is hierbij een belangrijk
onderdeel. Hierdoor zijn de mensen zelfstandiger. 15

Naar aanleiding van de gevonden literatuur, heeft de projectgroep de volgende

definitie opgesteld:
“Kwaliteit van leven bestaat uit subjectieve aspecten en objectieve aspecten. Het
subjectieve aspect is het oordeel van de persoon over zijn/haar gezondheid. De
objectieve aspecten zijn de beperkingen die invloed hebben op zijn/haar
gezondheid. Het is dus het functioneren van personen op fysiek, psychisch en
sociaal gebied.”
De projectgroep vindt dat kwaliteit van leven op te delen is in twee gedeelten.
Persoon vindt bepaalde lichamelijke beperkingen door de aandoening. Deze
lichamelijke beperkingen hebben invloed op het oordeel dat de persoon velt over
zijn gezondheid. Dit subjectieve oordeel kan zowel positief als negatief zijn. Het
karakter van de persoon speelt hierbij een belangrijke rol. Wanneer de persoon
doelen in blijft zien, zich zelfstandig kan verzorgen en verplaatsen, zal het oordeel
vaker positief uitvallen dan negatief.

3.5. Richtlijnen
Om de kwaliteit in het werkveld fysiotherapie te verhogen heeft het KNGF richtlijnen
ontwikkeld. De richtlijnen gelden als een leidraad voor de beroepsgroep. Richtlijnen
zijn geen wettelijke voorschriften, maar op zoveel mogelijk bewijs gebaseerde
inzichten en aanbevelingen. De aanbevelingen die in de richtlijn staan beschreven
zijn gebaseerd op de ‘gemiddelde patiënt’. Fysiotherapeuten mogen, mits zij het
kunnen beargumenteren, van de richtlijn afwijken. Indien ze van de richtlijn afwijken
moeten zij dit ook documenteren. Soms kan het zelfs noodzakelijk zijn om van de
richtlijn af te wijken.16
Een vaak gehanteerde definitie van richtlijnen is afkomstig van Field en Lohr:
Richtlijnen zijn ‘systematically developed statements designed to help practitioners
and patients to make decisions about appropriate health care for specific
circumstances’. 17

23
Ook bestaan er multidisciplinaire richtlijnen waaraan het KNGF deel neemt aan de
ontwikkeling hiervan. Deze richtlijnen dragen bij aan optimale zorgverlening en
helpen zorgverleners bij de klinische besluitvorming.16
Richtlijnen zijn dus belangrijk ‘handleidingen’, daarom is het belangrijk dat ze ook
gebruikt worden. In de praktijk betekent dit dat ze in ieder geval met de
fysiotherapeuten besproken zullen moeten worden. Daarna kan iedereen individueel
een richtlijn naslaan bij de behandeling van een patiënt.
Niet alleen voor fysiotherapeuten zijn de richtlijnen belangrijk, maar ook op
maatschappelijk niveau. Richtlijnen leveren namelijk een bijdrage aan externe
verantwoording; aan patiënten, andere zorgverleners, de overheid en aan
verzekeraars.18

Omdat de projectgroep in overeenstemming is dat een richtlijn de kwaliteit in de

fysiotherapeutische zorg verbeterd, heeft de projectgroep een richtlijn geschreven.
Om de kwaliteit van leven van patiënten met een lumbale dwarslaesie te verhogen,
heeft de projectgroep gekozen voor een richtlijn over transfers.

Om de methodologische kwaliteit van klinische richtlijnen te beoordelen bestaat er

een algemeen hulpmiddel; het AGREE instrument. Zowel richtlijnmakers als
gebruikers kunnen het AGREE instrument gebruiken.16
Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de
kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat
een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar het beoordeelt niet de
daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten. 21

In voorgaand project is de projectgroep bezig geweest met EBP. Ook tijdens dit
project gebruik je deze kennis en merk je opnieuw hoe belangrijk alle pijlers van EBP
zijn. In de ontwikkeling van de richtlijnen worden met alle pijlers, evidence, klinische
expertise van de fysiotherapeut en de patiëntwaarden, rekening gehouden. In de
ontwikkeling van de KNGF richtlijnen is tijdens de oriëntatiefase een inventarisatie
wenselijk naar knelpunten en behoeften onder patiënten. Zo kan nagegaan worden
of de verwachtingen, cq. doelen van de patiënt om te kiezen voor fysiotherapie
dezelfde zijn als de doelen die de fysiotherapeut stelt.18

3.6. Implementatieproces van richtlijnen

Om uit onderzoek verkregen kennis toepasbaar te maken voor de praktijk, kan men
gebruik maken van een richtlijn. Voordat een richtlijn gebruikt kan worden moet de
richtlijn eerst bekend zijn onder de gebruikers en voldoen aan de eisen die gesteld
worden aan de richtlijn. Het proces dat doorloopt moet worden om dit te bereiken is
kort samengevat in de onderstaande afbeelding en zal verder worden toegelicht.

24
 19

Kennissynthese is het
verkrijgen van de beste informatie en deze toepasbaar te maken.
Implementatie is het invoeren van de verkregen kennis in de vorm van een richtlijn.
Borging is het behouden van de door de richtlijn verbeterde kwaliteit van zorg.
Evaluatie en feedback zorgen voor verbetering en borging van de richtlijn.
Onderzoek en ontwikkeling kunnen leiden tot een betere kennis en dus de beste
informatie.

3.6.1. Kennissynthese
Kennissynthese is het toepassen van ‘kennis’ om te komen tot richtlijnen voor
professioneel handelen. De kennis wordt verkregen door het gebruik van de drie
pijlers van EBP, namelijk:
- Het beste bewijsmateriaal
- Klinische expertise
- Patiënten waarden4

- Het beste bewijsmateriaal

Onder het beste bewijsmateriaal wordt verstaan het beste wetenschappelijke bewijs.
Het bewijs moet uit Randomised Controlled Trials (RCT’s) komen. Binnen de
menswetenschappen worden twee wetenschapsopvattingen onderscheiden: de
empirisch-analytische (positivisme) en de fenomenologische of hermeneutische
(naturalisme). Deze stromingen kennen verschillende aannames over het uitoefenen
van wetenschap. De empirisch-analytische benadering is gericht op het verklaren
van verschijnselen. De fenomenologische of hermeneutische benadering is gericht
op de betekenis van verschijnselen die intern met elkaar verbonden zijn, en
zodoende niet onafhankelijk van elkaar gedefinieerd kunnen worden. 4

25
- Klinische expertise
In de literatuur worden verschillende bronnen van kennis onderscheiden, namelijk
professionele vakkennis, propositionele kennis en persoonlijke kennis. Professionele
vakkennis is kennis die ontstaan is door de (beroeps)opleiding en de praktijkervaring
van beroepsbeoefenaars. Propositionele kennis is te omschrijven als kennis
gebaseerd op resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Persoonlijke kennis is
kennis gebonden aan de eigen levenservaring die elke beoefenaar heeft in contact
met een patiënt. 4

- Patiënten waarden
Kostenbeheersing en doelmatig gebruik van middelen dwingen tot serieuze
aandacht voor patiëntenvoorkeuren op alle niveaus. Patiëntenvoorkeuren zorgen
echter ook voor conflicten. Internet zorgt ervoor dat veel patiënten informatie
kunnen opzoeken en dus ook ervaringen kunnen uitwisselen. Veel patiëntengroepen
bieden informatie en ondersteuning. Dankzij goed geïnformeerde patiënten kunnen
voorzieningen efficiënter worden en mogelijke kosten worden bespaard. Toch zijn er
ook gevaren: eenzijdige of gebrekkige informatie kan tot angst, onzekerheid en
frustratie leiden. De informatie dient dus zo aangevuld te worden dat patiënten niet
misleid worden.20

3.6.2. Implementatie
Tijdens het implementatieproces van een richtlijn worden een aantal stappen
doorlopen.
De volgende stappen zullen benoemd en doorlopen worden:
1. Ontwikkeling voorstel voor verandering.
2. Analyse feitelijke zorg, concrete doelen voor verbetering.
3. Probleemanalyse doelgroep en setting.
4. Ontwikkeling en selectie van interventies/strategieën.
5. Ontwikkeling, testen en uitvoering van implementatieplan.
6. Evaluatie en bijstelling van plan.21

- Ontwikkeling voorstel voor verandering.

Deze stap gaat over het ontwikkelen en vaststellen van een voorstel voor gewenste
verandering in de praktijk. Het is de bedoeling om vast te stellen of dit haalbaar is.
Het is dan de vraag of de zorgverleners wel op deze vernieuwing zitten te wachten.
Het voorstel dient van goede kwaliteit te zijn, zorgvuldig zijn ontwikkeld, aansluiten
bij de behoeften van de doelgroep, toepasbaar en gemakkelijk toegankelijk zijn, en
een aantrekkelijke vormgeving te hebben. Uiteindelijk zal hierin ook naar voren
komen, hoe er wordt gezorgd voor een verbetering van kwaliteit van zorg door dit
voorstel.21

- Analyse feitelijke zorg, concrete doelen voor verbetering.

Om een vernieuwing te kunnen toepassen in de praktijk, is het nodig om veel van
het onderwerp af te weten. Ook over hoe de zorg over het onderwerp wat je kiest op
dit moment wordt geleverd en hoe er een verandering ontstaat na toevoeging van
jouw voorstel op de al vertrouwde informatie. Het is efficiënt om je vooral te richten
op de grootste veranderingen en afwijkingen van jouw voorstel met de al
vertrouwde informatie. De meeste zorgverleners overschatten de manier van

26
werken van zichzelf. Deze zorgverleners moeten de feiten onder ogen komen. Om
de feitelijke zorg in kaart te brengen wordt er gebruik gemaakt van:
- Indicatoren waarmee men de gewenste wijze van werken op een valide
manier kan meten.
- Deugdelijke methoden voor de verzameling van gegevens.
- Inzichtelijke en acceptabele vormen van feedback aan de doelgroep.
- Formuleren van concrete doelen van verandering.21

- Probleemanalyse doelgroep en setting.

Deze stap gaat over het analyseren van de belemmerende en bevorderende
factoren van het voorstel binnen de vertrouwde informatie. Er zijn een groot aantal
factoren waarvan het afhangt dat de implementatie goed verloopt. Degene die het
voorstel willen doorvoeren moeten zich heel goed verdiepen in de mensen die het
voorstel moeten gaan gebruiken. Het is belangrijk dat er goed wordt nagedacht over
de verschillende factoren die van invloed zijn van buitenaf op het voorstel.21

- Ontwikkeling en selectie van interventies/strategieën.

Tijdens deze stap worden de gevonden informatie en factoren gekoppeld aan de
doelgroep. Er kunnen dan verschillende strategieën worden toegepast om de
implementatie goed te laten verlopen. Er kan bijvoorbeeld geprobeerd worden om
de belangstelling van het voorstel in de zorg te vergroten en kijken of er bereidheid
is tot het aanpassen van de al vertrouwde informatie.21

- Ontwikkeling, testen en uitvoering van implementatieplan.

Bij het maken van een implementatieplan moet er gedacht worden aan het
opwekken van interesse en aandacht om voldoende kwaliteit en kennis van de
richtlijn te garanderen. Er worden eerst een aantal implementatieactiviteiten
opgesteld, waarvan de volgende aspecten belangrijk kunnen zijn:
- Beginnen met het vragen van feedback binnen kleine groepen uit
zorginstellingen. Deze feedback zal gaan over de haalbaarheid en
toepasbaarheid binnen deze zorginstellingen, eventuele veranderingen
worden bijgesteld in het implementatieplan.
- Wat kan er nog gedaan worden om de doelgroepen te informeren en te
interesseren? Wat kan er nog gedaan worden om de belemmerende factoren
weg te krijgen?
- Betrek de doelgroep bij het implementatieplan. De doelgroep heeft voldoende
kennis om feedback te geven over de geschikte interventies.
- Er wordt een tijdspad gemaakt over de verschillende activiteiten die moeten
worden uitgevoerd.
- De taken worden verdeeld. Er wordt vastgelegd wie wat doet en wie wat
controleert.
- Het implementatieplan wordt ingevoegd in de bestaande structuren.
- Er worden korte en lange termijn doelen gesteld, zo wordt er richting gegeven
aan het plan en kunnen worden gebruikt ter evaluatie.21

27
- Evaluatie en bijstelling van plan.
De laatste stap in de implementatie is de evaluatie van de resultaten. Dit kan
eventueel leiden tot bijstelling van het plan. Als de beoogde doelen niet zijn behaald
dan moet er in één van de vorige stappen een bijstelling plaats vinden. Het zal
echter nooit zo zijn dat dit volledig de laatste stap is. Tijdens het gehele proces en
ook nog na invoering van de richtlijn zal er continu evaluatie plaatsvinden. De
doelen die van te voren zijn vastgesteld dienen wel meetbaar te worden gemaakt
anders kan er niet worden gekeken of ze zijn bereikt.21

3.6.3. Borging
Een veel voorkomend probleem binnen de zorg is, dat wanneer er een
kwaliteitsverbetering wordt doorgevoerd, de kwaliteit in veel gevallen voor een korte
duur stijgt en dan vervolgens weer terug komt op zijn oude niveau. Dit gebeurt vaak
doordat de kwaliteitsverbetering wordt aangestuurd door één bepaald persoon
(bijvoorbeeld: een afdelingsleider). Wanneer deze persoon wegvalt, valt in veel
gevallen ook weer de kwaliteitsverbetering weg.
Wanneer men gebruik maakt van een goede richtlijn om een kwaliteitsverbetering te
borgen, is deze verbetering niet afhankelijk van één leidinggevend persoon. 19

Om borging mogelijk te maken is van belang dat:

 Een structuur is ingericht waarin o.a. verantwoording en evaluatie zijn geregeld.
 Gezamenlijke visie en doelstellingen zijn uitgewerkt.
 Het zorgproces is beschreven.
 Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn toegekend.
 Financiering is geregeld en het opdrachtgeverschap is helder.
 Er afspraken zijn over communicatie en afstemming. 19

3.6.4. Evaluatie en feedback

De feedback kan van diverse niveaus komen, zoals van professionals, organisaties
systemen en vanuit verschillende perspectieven, zoals verbeteren, toetsen,
consumeren, gegeven worden. Om deze feedback te onderbouwen kan er als
hulpmiddel gebruik worden gemaakt van meetinstrumenten. Deze
meetinstrumenten worden bij iedere richtlijn weer anders gekozen. Feedback kan
zowel intern (zelfbeoordeling) als extern (inspectie) worden verkregen. 19

3.6.5. Onderzoek en ontwikkeling

De stap onderzoek en ontwikkeling is een stap die zowel aan het begin van de
verandering doorlopen wordt als wel aan het eind van de verandering om deze
verandering te evalueren. Onderzoek en ontwikkeling als voorstel voor verandering.
Verbetering van de zorg kan gerealiseerd worden door het bijstellen van het
gebruikte proces. Dit kan door middel van feedback en evaluatie. Er zijn vier
verschillende dimensies van waaruit vernieuwing wordt beoordeeld. Dit zijn:
-Technologische vernieuwing.
Technologische vernieuwing is bijvoorbeeld: nieuwe behandelbanken, betere
apparatuur enz.
Het gaat hier dus om materiële vernieuwingen. Het is een verbetering van de
toegepaste apparatuur.

28
- Vernieuwing van de interactie met de patiënt.
Vernieuwing van interactie met de patiënt is verbetering van de communicatie
tussen de fysiotherapeut en de patiënt. Dit kan leiden tot het beter begrijpen van
de patiënt en doelgerichter handelen.
- Vernieuwing van het diensten concept.
Hier gaat het om een duidelijke verdeling van doelgroepen en behandelaar.
- Vernieuwing van de organisatie
Door vernieuwing binnen de organisatie kan er gestructureerder gewerkt worden.
Dit bevordert kwaliteit en effectiviteit van het werk. 19

3.7. Implementatieproces richtlijn projectgroep

Hieronder zal beschreven worden hoe het implementatieproces zou verlopen voor
de door de projectgroep samengestelde richtlijn. Hierbij maakt de projectgroep
gebruik van de stappen uit het schema hierboven. Alle stappen zullen uitgebreid
worden toegelicht.

3.7.1. Kennissynthese
Bij het verzamelen van de kennis heeft de projectgroep gebruik gemaakt van de drie
pijlers van EBP. De projectgroep heeft zich vooral gericht op de twee pijlers:
patiënten waarden en het beste bewijsmateriaal. Klinische expertise heeft de
projectgroep in mindere mate gebruikt vanwege de weinige ervaring in de praktijk.
De projectgroep heeft deze pijler alleen gebruikt om de informatie die de
projectgroep al had over dwarslaesies te vergelijken met de andere informatie die
hierover is gevonden. Om het beste bewijsmateriaal te vinden heeft de projectgroep
gebruik gemaakt van de zoekmachines op school. Alleen de artikelen met een hoge
wetenschappelijke waarden zijn gebruikt voor informatie verschaffing. De patiënten
waarden zijn gebruikt door middel van rationeel denken over wat de patiënten het
beste zouden vinden.

3.7.2. Implementatie
Ontwikkeling voorstel voor verandering.
De projectgroep heeft de opdracht gekregen een product te ontwikkelen dat te
maken heeft met een neurologische aandoening. Uit verschillende onderwerpen
heeft de projectgroep gekozen voor dwarslaesie omdat er daar voor de studenten
nog geen duidelijke richtlijn is voor het aanleren van transfers. De projectgroep had
het idee de kwaliteit van zorg te kunnen verbeteren door de studenten een
gestructureerde richtlijn aan te reiken voor het aanleren van transfers bij
dwarslaesie patiënten.

Analyse feitelijke zorg, concrete doelen voor verbetering.

De projectgroep heeft zich zoveel mogelijk verdiept in de stof over dwarslaesie en
transfers en de combinatie van deze twee. De projectgroep heeft gezocht naar
bestaande informatie over het aanleren van transfers bij een dwarslaesie en heeft
geconcludeerd dat er nog geen gestructureerde richtlijn bestaat over het aanleren
van transfers bij dwarslaesiepatiënten. Hier zag de projectgroep een mogelijkheid
om de kwaliteit van zorg te verbeteren en heeft de groep dus gekozen om een
richtlijn te gaan ontwikkelen die gericht is op het aanleren van transfers bij
dwarslaesie patiënten.

29
Probleemanalyse doelgroep en setting.
Wanneer men een richtlijn wil implementeren moet men rekening houden met een
heleboel factoren, doordat deze implementatie een onderdeel van het project is,
wordt er een selectie van alle factoren besproken. De factoren die het gebruik van
de richtlijn belemmeren zijn bijvoorbeeld: dat er al een boek bestaat waar alle
transfers in worden beschreven, er is geen verplichting voor revalidatiecentra om de
richtlijn te gebruiken ook is er niet voldoende bewijsmateriaal van hoge
methodologische kwaliteit. Bevorderende factoren voor de richtlijn zijn bijvoorbeeld:
dat er nog helemaal geen richtlijn over dwarslaesie bestaat en dat de doelgroep
studenten zijn, voor deze studenten is het erg gemakkelijk wanneer er een
gestructureerde richtlijn bestaat en hier zal dan waarschijnlijk veel gebruik van
gemaakt worden. Ook worden studenten tijdens hun studie erg gestimuleerd om
gebruik te maken van een richtlijn.

Ontwikkeling en selectie van interventies/strategieën.

Om de belangstelling bij studenten en revalidatiecentra voor de richtlijn te
stimuleren, zou er bij de studenten een verduidelijkende e-mail verzonden kunnen
worden over het bestaan van de richtlijn en de voordelen van de richtlijn. Om de
revalidatiecentra te benaderen zou er informatie over de richtlijn en het doel van
deze richtlijn meegestuurd kunnen worden met de informatie over de stage
projecten. Om er achter te komen of er na de verstrekte informatie achter te komen
of er eventueel interesse is om gebruik te maken van de richtlijn kan er een enquête
gehouden worden onder zowel de studenten als wel de revalidatiecentra.

Ontwikkeling, testen en uitvoering van implementatieplan.

De projectgroep zou de richtlijn die uiteindelijk geïmplementeerd moet worden eerst
naar een aantal revalidatiecentra opsturen, dit zal een kleine groep zijn. Het is de
bedoeling dat deze groep feedback geeft op de richtlijn. Hier moet voornamelijk
worden gekeken naar de haalbaarheid en toepasbaarheid van de richtlijn. De
feedback zal verwerkt worden en de richtlijn zal opnieuw verstuurd worden om te
controleren of de feedback goed verwerkt is. De projectgroep zal patiënten met een
dwarslaesie gaan interviewen en gaan vragen hoe zij over bepaalde handelingen
denken. Deze mensen hebben vaak voldoende kennis over de transfers die zij zelf
moeten uitvoeren en weten dus ook het beste wat veilig genoeg is en wat het meest
effectief is. Als voorlaatste zal de projectgroep een activiteitenplan opstellen met
hierbij een tijdspad. De activiteiten worden verdeeld onder de groep en de
groepsleden zullen elkaar onderling ook controleren. Als laatste zal het
implementatieplan dan worden ingevoegd in de bestaande al vertrouwde informatie.
Er moeten uiteindelijk nog doelen worden gesteld op lange en korte termijn om
richting te geven aan het plan. Deze doelen kunnen later weer worden gebruikt ter
evaluatie van het plan.

Evaluatie en bijstelling van plan.

De projectgroep zal de resultaten in de implementatie evalueren. Door middel van
vragenlijsten die revalidatiecentra moeten invullen komt de projectgroep erachter of
er tot bijstelling van het plan en de doelen moet worden overgegaan. Als de doelen
niet zijn behaald dan moet een van de vorige stappen worden bijgesteld. Tijdens het
gehele proces zal er continu geëvalueerd worden. De projectgroep zou de doelen
meetbaar maken door middel van het maken van meetinstrumenten en een

30
toetsingformulier. Zo kan er worden vastgesteld of de doelen daadwerkelijk zijn
bereikt.

31
3.7.3. Borging
Om ervoor te zorgen dat de kwaliteitsverbetering, na het invoeren van de richtlijn in
de revalidatiecentra, niet terugzakt naar het oude niveau zal de projectgroep
gebruik gaan maken van een toets. Deze toets is gericht op het controleren van de
naleving van de voorgeschreven handelingen volgens de richtlijn. De toets is zo
opgesteld dat deze door de medewerkers zelf afgenomen kan worden. Er is dus
geen buitenstander nodig om de toets af te nemen.
Het is van belang dat er binnen de instelling waar de richtlijn wordt gebruikt een
duidelijke structuur is waar iedere medewerker goed weet waar hij aan toe is.
Wanneer dit niet het geval is kan de richtlijn hier aan bijdragen, doordat deze
structuur brengt in het uitvoeren van verschillende handelingen.
Het is van belang dat de richtlijn aantrekkelijk is om te gebruiken. Dit heeft de
projectgroep geprobeerd te bereiken door de volgende eisen te stellen aan de
richtlijn: beter, effectiever, bruikbaarder, gemakkelijker en goedkoper te maken.
Door de richtlijn zo te maken zal hij eerder worden gebruikt in de revalidatiecentra
en zal hij ook op lange termijn gebruikt blijven worden.

3.7.4. Evaluatie en feedback

De feedback van de medewerkers van de revalidatiecentra die de richtlijn hebben
getoetst zal worden geëvalueerd. Mocht deze evaluatie leiden tot verbeterpunten
voor de richtlijn dan kunnen deze hierin nog verwerkt worden.
Als uit het AGREE-instrument blijkt dat de richtlijn niet voldoet aan de
kwaliteitseisen, zal er gezocht worden naar de gebreken en deze zullen aangepast
worden. We zullen hiervoor de punten gebruiken die in het AGREE-instrument
worden gehanteerd.22
Wanneer er nieuwe informatie verkregen wordt uit bijvoorbeeld onderzoek, moet
deze informatie getoetst en geëvalueerd worden op bruikbaarheid voor de
betreffende doelgroep. Wanneer deze informatie beter blijkt dan de bekende
informatie, moet deze nieuwe informatie verwerkt worden in de richtlijn waardoor de
kwaliteit van de richtlijn en de zorg uiteindelijk zal verbeteren. Als er uit de feedback
blijkt dat er geen duidelijke verbetering is in de zorg rond dwarslaesiepatiënten, dan
zal het hele implementatieproces opnieuw doorlopen worden. Te beginnen met het
bijstellen van het voorstel van verandering.

3.7.5. Onderzoek en ontwikkeling

Wanneer er nieuwe informatie verkregen wordt uit bijvoorbeeld onderzoek, moet
deze informatie getoetst en geëvalueerd worden op bruikbaarheid voor de
betreffende doelgroep. Wanneer deze informatie beter blijkt dan de bekende
informatie, moet deze nieuwe informatie verwerkt worden in de richtlijn waardoor de
kwaliteit van de richtlijn en de zorg uiteindelijk zal verbeteren.

32
 4.Discussie
In deze richtlijn stond het aanleren van transfers bij patiënten tussen de 30 en 50
jaar met een dwarslaesie tussen niveau TH8 en L2 centraal. Bij dit
kwaliteitsverbeterproject heeft de projectgroep geprobeerd er zoveel mogelijk aan te
doen om een kwalitatief goede richtlijn op te stellen. Ondanks dat zijn er altijd nog
punten te noemen die gedaan hadden kunnen worden door de projectgroep om een
nog betere kwaliteit te leveren. Deze zullen hieronder genoemd worden.

De doelgroep
De projectgroep had in het begin een enquête kunnen verspreiden onder een aantal
studenten met als doel het inventariseren of er werkelijk behoefte is aan een richtlijn
over het aanleren van transfers en of dit hun kwaliteit van zorg/handelen kan
verbeteren. De projectgroep heeft op het laatste moment besloten om van
doelgroep te wijzigen. Eerst had zij de doelgroep fysiotherapeuten in het
revalidatiecentrum. Dit is verandert naar studenten van de Hogeschool Leiden die
hun junior- of seniorstage gaan lopen in een revalidatiecentrum. Door de
verandering op het laatste moment is hier geen tijd meer voor geweest.

Inventarisatie onder de patiënten

De projectgroep had om de kwaliteit van leven te bepalen van patiënten met een
dwarslaesie tussen Th8 en L2 een vragenlijst kunnen verspreiden. Dit met als doel
om te meten hoe de patiënt daadwerkelijk hun kwaliteit van leven ervaren en of dit
verbeterd is door het aanleren van de transfers.

Mate van bewijs

De projectgroep heeft alle artikelen die zij kon vinden over ‘het aanleren van
transfers bij patiënten met een dwarslaesie’ gebruikt. Omdat hier over weinig
artikelen te vinden waren, heeft de projectgroep veel gebruik gemaakt van boeken.
Met name ‘handboek dwarslaesie revalidatie’ is een veel gebruikt boek. Het nadeel
van boeken is dat de mate van bewijs lager ligt dan van een artikel. Wanneer de
projectgroep bij bepaalde onderdelen meerdere bronnen had gebruikt, zou dit op
zich al de mate van bewijs verhogen.
Ook had de projectgroep meer artikelen kunnen zoeken over de transfers bij andere
neurologische aandoeningen, zoals bij een CVA-patiënt.
Ook had de projectgroep de artikelen die zij wel gevonden had, kunnen beoordelen
op klinische relevantie en methodologische kwaliteit door middel van
meetinstrumenten, zoals de PEDro-schaal. Dit was wel de opzet, maar tijdens het
project is dit niet meer gebeurd. Al had de projectgroep dit wel gedaan, had dit de
kwaliteit van de richtlijn verbeterd.

Patiënt met een dwarslaesie

De projectgroep had met het uitvoeren van de transfers een patiënt met een
dwarslaesie tussen Th8 en L2 kunnen gebruiken. Deze zal eerder aangeven of een
bepaalde transfer mogelijk is of niet. Als simulatiepatiënt zijnde, wordt het soms niet
bemerkt dat de benen aangespannen worden, waardoor het lijkt als of de transfer
wel mogelijk is. Ook had de patiënt met een dwarslaesie de vragenlijsten in kunnen
laten vullen. Deze zal eerder gebreken melden in de vragenlijst dan een
groepsgenoot, omdat deze niet in dezelfde situatie zit. Ook kan door middel van

33
feedback de vragenlijst aangepast worden, zodat de kwaliteit van deze wordt
verbeterd.

Externe deskundigen
De projectgroep heeft tijdens het opstellen van de richtlijn een aantal
revalidatiecentra uit de buurt benaderd om te vragen naar hun werkwijze. Van de 5
die benaderd zijn, heeft er 1 gereageerd. De projectgroep had via de e-mail of post
meer revalidatiecentra kunnen benaderen, met als gevolg dat er naar verwachting
meer reacties terug zouden komen. De projectgroep had dan verschillende bronnen
gehad, wat betreft de werkwijze van transfers aan leren.

De projectgroep had meerdere externe deskundigen uit verschillende

revalidatiecentra kunnen benaderen om deze conceptrichtlijn te laten beoordelen op
bruikbaarheid. Hierdoor kon de stap ‘Evaluatie en feedback’ uit het
implementatieproces meer toegepast geworden, dan nu. Nu heeft de projectgroep
de conceptrichtlijn alleen laten beoordelen door de projectcoach. Het was de
bedoeling dat een externe deskundige het project zou beoordelen, maar door
tijdgebrek is hier niet meer van gekomen.

Aanbevelingen
Tijdens het opstellen van deze conceptrichtlijn heeft de projectgroep weinig artikelen
kunnen gebruiken. De oorzaak hiervan is vooral het gebrek aan relevante artikelen.
Door vervanging van boeken is de mate van bewijs van sommige delen niet van
optimale kwaliteit. De projectgroep geeft dan ook aanbevelingen om op de volgende
onderwerpen meer onderzoek te verrichten:
• onderzoek naar hoe men transfers het beste uit zouden kunnen voeren bij een
dwarslaesie
• onderzoek naar de voorwaardes voor een transfer bij dwarslaesiepatiënten en
in welke mate deze de transfer beperken
• onderzoek naar de kwaliteit van de transfers die de patiënt worden
aangeleerd

Als deze aanbevelingen zijn uitgevoerd, zal de richtlijn van betere kwaliteit zijn,
wanneer deze wordt herschreven met de resultaten.

34
 5.Bronnen:
1
Tulder van M, Furlan A, Bombardier C, Bouter L. Updated Method Guidelines for
Systematic Reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine,
28;12;1290-1299, 2003.
2
Ostelo RWJG, Verhagen AP, Vet de HCW, Onderwijs in wetenschap. Bohn Stafleu van
Loghum: 2002.
3
Centre for Evidence Based Physiotherapy. http://www.cebp.nl/?NODE=84
4
Kuiper C, Verhoef J, Louw D, Cox K. Evidence-Based Practice voor paramedici 2004.
5
Hollands L, Hendriks L, Ariëns H, Verheggen F, Elementen van kwaliteitszorg,
begrippen en opvattingen over kwaliteitszorg. 4de druk. Utrecht: Lemma; 2004.
6
KNGF competentieprofiel fysiotherapeut, Amersfoort 2005,
http://www.hsleiden.nl/aems/fysio/Competentieprofiel.pdf.
7
Kuiper C, Balm M. Paramedisch handelen: Het ontwikkelen van beroeps attitudes.
Utrecht; Lemma: 2001.
8
Kedzierski JTh, Vlemmix MC. Kwaliteit en beheer, instrumenten voor manager in de
zorg. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 2001.
9
Ministerie van Volksgezondheid, welzijn en sport. Hoofdlijnen van de Wet beroepen
in de individuele gezondheidszorg, brochure oktober; 1996.
10
Dwarslaesie site, 2004, http://www.dwarslaesie.be.
11
Dunn M, Love L, Ravensloot C, Subjective health in spinal cord injury after
outpatient healthcare folluw-up, international medical society of paraplegie.
12
Bahena-Salgado Y, Bernal-Márquez JN, Quality of life of patients with paraplegia
secondary to traumatic spine injury, Acta Ortop Mex. 2007 Jan-Feb.
13
Bloemen-Vrencken JH, Post MW, Hendriks JM, De Reus EC, De Witte LP, Health
problems of persons with spinal cord injury living in the Netherlands, Disabil Rehabil.
2005 Nov.
14
Asbeck van FWA, As van HHJ, Beckers DML, Braakman R, Dallmeijer AJ, De Looze
D, et al. Handboek dwarslaesie revalidatie, Houten/Diegem, Bohn Stafleu Van
Loghum, 1998.
15
Middleton J, Tran Y, Craig A, Relationship between quality of life and self-efficacy in
persons with spinal cord injuries, Arch Phys Med Rehabul 2007 Dec.
16
Fysionet KNGF, Kwaliteit en richtlijnen
http://www.kngf.nl/index.html?ID=60&levelID=1&parentID=40&menuID=60&FirstLe
velID=3&SecondLevelID=
17
Field MJ, Lohr K. Guidelines for clinical practice, from development to use.
Washington DC: Institute of medicine. National Academic Press; 1992.
18
Fysionet, Methode richtlijn ontwikkeling, 2007,
https://www.fysionet.nl/dossier_files/uploadFiles/MethodeRichtlijnontwikkeling2007.p
df
19
Algemene gezondheidssite
www.ggd.nl/ggdnl/uploaddb/downl_object.asp?atoom=38681&VolgNr=381 –
20
Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine
2000.
21
Grol R, Wensing M. Implementatie: Effectieve verbetering van de patiëntenzorg,
de
3 druk; Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2006.
22
Agree-instrument, 2007,
http://www.agreetrust.org/docs/AGREE_Instrument_Translations/AGREE_Instrument_
Dutch.pdf
.

35
36
 6.Bijlage 1: Logboek Project Kwaliteit (KW1)

Plan van aanpak fase:

Datum Tijd Besproken (zie verder notulen)
Ma.19-11-07 14.15- Start project
14.45
Do. 22-11-07 11.45- Definitie kwaliteit van leven
12.45
Do. 22-11-07 13.45- Afspraken, wat gaan we doen en hoe, plan v aanpak,
15.45 product
Do. 22-11-07 15.45- Vragen gesteld aan Pamela over plan v aanpak en
16.15 product
Vr. 23-11-07 12.30- Projectdoel, subdoelen, overige zaken
13.30
Di. 27-11-07 09.00- Projectdoel en subdoelen aangepast, overige vragen
09.30 gesteld
Di. 27-11-07 09.30- 0-meting vragen, kritisch bekijken plan v. aanpak
10.15
Wo. 28-11-07 12.45- Vragen van de 0-meting nagekeken
13.00
Do. 29-11-07 12.30- Puntjes op de i zetten voor het plan van aanpak
13.00
Vr. 30-11-07 10.00- Aanpassen plan van aanpak, wie doet wat besproken
11.00
Ma. 03-12-07 10.15- Vaardigh. 0-meting, PDCA cyclus, methode en
12.30 verantw.
Ma. 03-12-07 12.45- Bespreken plan van aanpak, vragen aan Pamela
13.30 gesteld
Di. 04-12-07 13.45- Vaardigh. 0-meting gedaan en ingevuld
16.00

Concept productfase 1:
Datum Tijd Besproken (zie verder notulen)
Ma. 10-12-07 12.00- Paar aanpassingen plan v aanpak, taakverdeling
12.30 product
Vr. 14-12-07 14.30- Kort stand v zaken doorgenomen
14.45
Di. 18-12-07 12.15- Stand van zaken, taakverdeling gemaakt
13.00
Do. 20-12-07 11.00- Tussenevaluatie en kort bespreking knelpunten
11.30
Ma. 07-01-07 12.15- Doc op file exchange plaatsen, inleverdatum, respons
12.45 brieven
Wo. 09-01-07 10.00- Stand van zaken, taakverdeling gemaakt, film,
12.30 laatste week!

Concept productfase 2:
Datum Tijd Besproken (zie verder notulen)
Di. 15-01-07 11.00- Laatste dingen in elkaar zetten voor product op

37
 12.35 comp.
Wo. 16-01-07 10.00- Bespreken feedback over concept 1, taakverdeling
11.00 gemaakt
Do. 17-01-07 11.00- Bespreken feedback, onduidelijkheden en afspraken
11.30 gemaakt
Ma. 21-01-07 10.00- Doornemen product → samenhang en foutjes eruit
12.20 halen
Ma. 21-01-07 14.30- Vragen voor Pamela en samenwerking besproken
15.30

Eindproductfase:
Di. 22-01-07 14.15-…. Via mail taakverdeling gemaakt over feedback
Wo. 23-01-07 10.30- Vaardigheden en theorie gemeten en
12.30 productbespreking
Do. 24-01-07 09.00- Bespreken of alles goed gaat voor het eindproduct
09.30

38