FICHA DE AVALIAO INERENTE A ESPECIALIDADE DO SETOR (UTI ADULTO) Aps receber o planto, se no houver intercorrncias, o fisioterapeuta inicia o EXAME

FSICO do paciente. Originalmente, este exame dividido em INSPEO (exame visual), PALPAO (toque manual e digital), PERCUSSO (digitopercusso) e AUSCULTA (ouvir com um estetoscpio). Na UTI difcil realizar o exame fsico na sua forma tradicional. Muitos dados colhidos vem dos aparelhos de monitorizao (monitor cardaco, oxmetro, capngrafo...) e tambm do respirador (mecnica SR, interao paciente-mquina, auto-PEEP...). O exame do paciente geralmente realizado em associao a estas informaes. Normalmente as primeiras informaes colhidas do paciente na UTI vem dos monitores. Os valores so mostrados em tamanho grande para facilitar sua visualizao: Os principais registros so: os sinais vitais (SV) :PA, FC, FR e Tax , o eletrocardiograma (ECG) e a saturao de pulso de oxignio (SpO2). O uso freqente dos oxmetros de pulso em UTI, fez com que alguns autores passassem a consider-lo como o 5 sinal vital. Todos estes dados geralmente so aferidos de forma no invasiva e mostrados na tela do monitor. Para a PA, existe a possibilidade de se instalar um cateter arterial para monitorizao invasiva contnua. Com exceo da PA no invasiva, que aferida automaticamente em perodos regulares programados no aparelho, todos os demais dados so contnuos. O ltimo valor da PA no invasiva fica registrado na tela, possvel realizar uma aferio dela a qualquer momento atravs do acionamento de um boto especfico. Os monitores mais modernos podem armazenar todas estas informaes por um perodo de 24 horas ou mais, isto possibilita a verificao da tendncia evolutiva destas informaes. Alguns autores preferem realizar o exame fsico do paciente separando por segmentos numa ordem cfalo-caudal. Esta diviso tambm pode ser estendida para pacientes com via area prpria e com via area artificial (VAA), com ou sem ventilao mecnica. O exame fsico do paciente comea pela observao do nvel de conscincia. Inicialmente verificamos se o paciente est vigil ou no e se est calmo ou agitado. A capacidade de interao avaliada por meio da estimulao verbal (realizao de perguntas simples). Para os pacientes despertos ou os que despertam com facilidade e que no esto com uma via area artificial, devemos realizar algumas perguntas simples, como por ex.: O senhor (a) consegue me ouvir?, O senhor (a) consegue movimentar os braos e as pernas?, Qual o seu nome? E a sua idade?, O senhor (a) sabe aonde est?, Sabe o motivo da sua internao?, Que dia hoje?, Est sentindo algum desconforto?... Os com VAA, mesmo despertos, no conseguiro falar mas podero responder atravs de gestos e movimentos dos membros. De acordo com a capacidade de interao dos pacientes podemos classific-los como: orientados (despertos e coerentes), confusos (incoerentes e com baixa capacidade de percepo do meio), delirantes (agitados, irritados e que exibem alucinaes), letrgicos (sonolentos, respondem apropriadamente quando acordam mas dormem com facilidade), obnubilados (despertam com mais dificuldade, podem responder com coerncia algumas perguntas mais bvias), torporosos (no despertam por completo s solicitaes verbais, apresentam atividade mental e fsica diminudas e reagem a dor) e comatosos (permanecem inconscientes, no respondem aos estmulos tteis e dolorosos voluntariamente e podem exibir sinais de disfuno neurolgica suprasegmentar - reflexo de Babinsk, hiperreflexia...) Os letrgicos e obnubilados, geralmente necessitam de estimulao ttil leve para despertarem. Os torporosos normalmente reagem aos estmulos tteis mais vigorosos e dolorosos menos intensos. Os comatosos podem no reagir a dor. A estimulao ttil deve ser feita em conjunto com as perguntas (ex. percusso da glabela ou sobre a regio esternal enquanto se realiza as perguntas). A estimulao

dolorosa, quando necessria, dever ser feita sem provocar leses cutneas. Em UTI, a baixa responsividade pode estar associada aos efeitos de drogas, devemos observar se h infuso de drogas depressoras do SNC e as suas doses, se houver devemos proceder a avaliao utilizando uma escala de sedao (Escala de Ramsay, por exemplo). Nos casos de coma, na ausncia de sedao, devemos avaliar o paciente utilizando uma escala prpria (ex. Escala de Coma de Glasgow). Avaliao por segmentos: 1. Exame da cabea e pescoo. Nos pacientes com via area prpria, a inspeo da face pode revelar alguns sinais de insuficincia respiratria como: batimento de asa de nariz, cianose central e respirao com frenolabial. A colorao e a hidratao das mucosas, se ressecada e hipocorada, podem sinalizar alteraes na perfuso tecidual e no hematcrito. Pacientes impossibilitados de se alimentarem por via oral normalmente recebem sonda naso ou oroenterais para infuso de dietas. Nos casos de distenso abdominal por aumento do resduo gstrico comum a colocao de uma sonda naso ou orogstrica para drenagem do excesso do volume. A checagem da fixao destas sondas antes do manuseio destes pacientes reduz o risco de desposicionamento das mesmas, portanto, reduz a possibilidade de complicaes como broncoaspiraes de dietas e resduos gstricos. A inspeo e a palpao do pescoo permitem determinar: a posio da traqueia (desvios laterais podem ocorrer nas atelectasias e pneumotrax significativos), se h aumento da presso venosa jugular (turgncia com paciente sentado ou cabeceira a 45), se h enfisema subcutneo (crepitao palpao e ausculta), presena de edema (cacifo)... Na IRpA, possvel observar atividade do ECOM e depresso da cartilagem tireide durante a inspirao. Alguns acessos venosos so instalados na veia jugular para infuses de lquidos e medicamentos, a checagem prvia da sua fixao e funcionamento ajudam a prevenir desconexes e obstrues das infuses antes da sua mobilizao. No paciente com via area artificial - VAA que recebe O2 ou ventilao mecnica invasiva, devemos descrever o tipo (TOT, TNT ou TQT), verificar a fixao, a vedao (escape de gs) do cuff e o posicionamento (altura para TOT ou TNT). Na ventilao mecnica no invasiva - VNI, verificamos se a interface (mscara, pronga...) est adequada e bem fixada, se h leses cutneas ou nas crneas, escapes de ar, conforto do paciente... 2. Exame do trax e pulmes. A inspeo do trax beira do leito de UTI se dirige principalmente para a atividade muscular ventilatria (trabalho respiratrio, uso de musculatura acessria e sincronia traco-abdominal) e expansibilidade torcica (simetria). A colocao das mos simetricamente sobre cada hemitrax auxilia a inspeo durante o exame da expansibilidade torcica. A palpao permite avaliar, atravs do tato, o frmito vocal durante a verbalizao dos pacientes orientados sem VAA. Naqueles em VM podemos sentir a vibrao das secrees durante a movimentao gasosa. Quando h pneumotrax, podemos palpar o pele para pesquisar enfisema subcutneo. comum a utilizao da veia subclvia para infuso de medicamentos, os mesmos cuidados devem ser tomados com este acesso para evitar acidentes. A percusso da parede torcica produz um som e uma vibrao palpvel que auxilia a avaliao dos tecidos pulmonares mais profundos. Pode ser til nos casos de pneumotrax, consolidao alveolar, tumor, atelectasia, derrame pleural...

A ausculta pulmonar uma ferramenta diagnstica valiosa, ela complementa os achados da palpao e percusso torcica. Por ser bem sensvel e prtica preferencialmente utilizada a beira do leito durante a avaliao pulmonar. O exame cardaco envolve a inspeo, palpao e ausculta. A inspeo e palpao do precrdio ajudam identificar o ritmo das pulsaes e a rea de pulsao mxima criada pela contrao ventricular esquerda. Os sons cardacos, em indivduos normais, so criados pelo fechamento das vlvulas cardacas. Durante a contrao dos ventrculos as vlvulas mitral e tricspide (trioventriculares - AV) se fecham produzindo o primeiro som cardaco (S1). No fim da sstole, os ventrculos relaxam e as vlvulas pulmonar e artica se fecham produzindo o segundo som cardaco (S2). As vlvulas mitral e artica produzem um som mais intenso que as outras. O terceiro som cardaco (S3) pode ser ouvido durante a distole, logo aps o S2, ele produzido pelo rpido enchimento ventricular. O quarto som cardaco (S4) produzido pelos mecanismos similares ao S3 s que mais tardio, ocorre aps o S1. O S3 e S4, em adultos, podem estar associados falncia cardaca congestiva. Os murmrios cardacos so produzidos pelo fechamento incompleto (insuficincia) ou estenose (obstruo) das vlvulas. 3. Exame do abdome. O abdome pode interferir na funo respiratria, a inspeo e palpao pode revelar distenso, tenso da parede e dor ao toque. Estes fatores podem limitar o movimento diafragmtico e contribuir para a fadiga muscular respiratria e IRpA. Tambm podem inibir a tosse e a inspirao profunda e favorecer o surgimento de complicaes pulmonares como atelectasias e pneumonias. O exame do fgado, no quadrante superior direito do abdome, pode revelar alteraes no seu tamanho, ele pode estar aumentado em diversos casos como na falncia cardaca direita. 4. Exame das extremidades. Atravs da inspeo e palpao dos membros e extremidades, observamos edemas, leses cutneas, colorao das extremidades (palidez, cianose, hematomas...), verificamos pulsos, enchimento capilar perifrico, temperatura cutnea, presena de dor a palpao. Avaliamos tambm a capacidade de movimentao dos membros (arco articular de movimento ativo e passivo e fora muscular), avaliamos a atitude postural, o trofismo muscular, o tnus... A oxigenoterapia pode ser ofertada de formas diferentes. Em UTI, as mais comuns so o cateter nasal de oxignio e a macronebulizao, sendo esta ltima mais freqente. Em qualquer modalidade, devemos verificar primeiro a quantidade de O2 ofertada (fluxo de O2 no fluxmetro) e em seguida a umidificao do gs. Os reservatrios destes dispositivos devem conter H2O destilada, de preferncia. O cateter nasal recebe umidificao por meio de um sistema de borbulhamento (evaporao) e a macronebulizao por suspenso de gotculas de H2O. Devemos checar se os dispositivos esto funcionando adequadamente e se tem H2O suficiente nos reservatrios, caso contrrio, resultar em ressecamento e formao de rolhas de secreo. A escolha da modalidade depende primeiro da necessidade de oxignio do paciente, a umidificao depende do grau de hidratao deste paciente e se faz uso de uma VAA. Os traqueostomizados devem receber um sistema com maior capacidade de umidificao, como a macronebulizao. Para os pacientes que recebem ventilao mecnica, seja invasiva ou no, devemos checar o respirador, o modo e os parmetros ventilatrios, os limites dos alarmes, a rede de gases, o circuito do respirador e se a ventilao est acontecendo normalmente. Acompanhar a troca gasosa essencial. Existem diversos respiradores e modos ventilatrios novos que os fabricantes alegam serem mais vantajosos para casos especficos de IRp. Mas, so poucos os modos ventilatrios que realmente podem fazer alguma diferena mais significativa nas situaes de IRp. Mesmo assim, no existe restrio a

qualquer modo, desde que se consiga atingir a troca gasosa adequada e conforto ventilatrio do paciente sem produzir VILI (injria pulmonar induzida pelo ventilador mecnico). Infuses de lquidos e drogas normalmente so administradas atravs das bombas infusoras. Devemos anotar os tipos de medicamentos e as suas doses. Muitas drogas podem interferir com os objetivos fisioteraputicos na UTI, devemos ter o conhecimento das suas necessidades e dos limites que temos que respeitar para no atrapalhar a recuperao dos pacientes. Os mais graves e instveis necessitam de muitos medicamentos, como por exemplo as aminas vasopressoras, estas drogas controlam a funo cardiocirculatria. Tratamentos fisioteraputicos que envolvem aumento da presso inspiratria ou da PEEP durante a VM ou at mesmo alguns posicionamentos corporais que elegemos, mesmo que momentneos, podem interferir seriamente na funo hemodinmica destes pacientes e agravar o quadro. Os sedativos e analgsicos podem reduzir o nvel de conscincia e o "drive" respiratrio do paciente e por fim, dificultarem o desmame da VM, mas so necessrios para controlar o grau de ansiedade e dor. A recomendao sempre conversar com o mdico e estabelecer juntos as metas teraputicas para cada paciente. REFERNCIA Graig L. Scanlan, Robert L. Wilkins, James K. Stoller. Egan's Fundamentals of Respiratory Care. Mosby. 7th ed. 1999.