Concept richtlijn

Aanleren van transfers bij patiënten met een dwarslaesie tussen Th8-L2.

Project: Kwaliteitszorg
Projectcoach: Pamela den Heijer

Wouter van Beek

Sander Brok
Jacky Heemskerk
Romy van der Hoorn
Tessa Meun
Elizabeth Planting
Ilse Steenwijk
Janine Vos
F2KW1 25 januari 2008

1
Inhoudsopgave
1. 1. PRAKTIJKRICHTLIJN..................................................................................................5
1.1. INLEIDING............................................................................................................................5
1.2. AFBAKENING DWARSLAESIE.....................................................................................................5
1.3. DOELGROEP.........................................................................................................................5
1.4. EPIDEMIOLOGIE.....................................................................................................................5
1.5. PROGNOSE...........................................................................................................................6
1.6. ROL VAN DE STUDENT ...........................................................................................................6
1.7. SAMENWERKING MET ANDERE DISCIPLINES.................................................................................6
2. THERAPEUTISCH PROCES.............................................................................................7
2.1. BARTHEL INDEX....................................................................................................................7
2.2. VOORWAARDEN VOOR TRANSFERS............................................................................................7
2.3. METHODEN OM TRANSFERS AAN TE LEREN................................................................................7
2.3.1. Leerprincipes en instructies......................................................................................8
- Zelfinstructie..................................................................................................................8
- Demonstratie..................................................................................................................8
- Gedragsgecentreerde instructie/ behandeling ...............................................................8
- Doelgecentreerde instructie/behandeling.......................................................................8
- Zelfontdekkingsmethode...............................................................................................8
- Dialogisch bewegingstherapie.......................................................................................8
2.3.2. Bewegingsvoorstellingen...........................................................................................9
- Visuele bewegingsvoorstelling......................................................................................9
- Proprioceptieve bewegingsvoorstelling.........................................................................9
- Programmerende bewegingsvoorstelling.....................................................................10
- Instruerende bewegingsvoorstelling............................................................................10
- Regulerende bewegingsvoorstelling............................................................................10
2.3.3. Leerstrategieën .......................................................................................................11
- De fouten-analyserende aanpak...................................................................................11
- De moment-aanpak......................................................................................................11
2.3.4. Wijziging van leerstrategieën..................................................................................11
2.4. TRANSFERS BIJ EEN PATIËNT MET EEN DWARSLAESIE TUSSEN NIVEAU TH8 EN L2...........................12
2.4.1. Transfer bed naar rolstoel ......................................................................................13
2.4.2. Transfer rolstoel naar bed.......................................................................................16
2.4.3. Transfer rolstoel naar toilet/douchestoel................................................................18
2.4.4. Transfer toilet/douchestoel naar rolstoel................................................................19
2.4.5. Transfer rolstoel naar grond...................................................................................20
Alternatief .........................................................................................................................21
2.4.6. Transfer grond naar rolstoel...................................................................................22
Alternatief 1.......................................................................................................................23
Alternatief 2.......................................................................................................................25
3. 3. VERANTWOORDING EN TOELICHTING..............................................................26
3.1. INLEIDING.........................................................................................................................26
3.2. DOELSTELLING..................................................................................................................27
3.3. HISTORIE..........................................................................................................................27
3.4. AFBAKENING DWARSLAESIE..................................................................................................27
3.5. HOOGTE VAN DE LAESIE EN FUNCTIENIVEAU...........................................................................28
3.6. SEGMENTALE INNERVATIE.....................................................................................................30
3.7. DOELGROEP......................................................................................................................30

2
 3.8. EPIDEMIOLOGIE..................................................................................................................31
3.9. PROGNOSE........................................................................................................................31
3.10. ROL VAN DE STUDENT .......................................................................................................31
3.11. SAMENWERKING MET ANDERE DISCIPLINES.............................................................................31
4. THERAPEUTISCH PROCES...........................................................................................33
4.2. VOORWAARDEN VOOR HET MAKEN VAN EEN TRANSFER..............................................................34
4.2.1. Bovenste extremiteit.................................................................................................34
4.2.2. Romp........................................................................................................................34
4.2.3. Onderste extremiteit................................................................................................34
4.2.4. Cardiovasculaire toestand.......................................................................................34
4.2.5. Cognitief..................................................................................................................34
4.2.6. Huidbelastbaarheid.................................................................................................35
4.2.7. Te beïnvloeden voorwaarden...................................................................................35
4.2.8. Contra-indicaties.....................................................................................................35
4.3. TRANSFERS AANLEREN.........................................................................................................36
4.3.1. Principes..................................................................................................................36
- Zelfinstructie: ..............................................................................................................36
- Demonstratie: ..............................................................................................................36
- Gedragsgecentreerde instructie/ behandeling: ............................................................36
- Doelgecentreerde instructie/behandeling: ..................................................................37
- Zelfontdekkingsmethode: ..........................................................................................37
4.3.2. Bewegingsvoorstellingen.........................................................................................38
- Visuele bewegingsvoorstelling....................................................................................38
- Proprioceptieve bewegingsvoorstelling.......................................................................38
- Programmerende bewegingsvoorstelling.....................................................................38
- Instruerende bewegingsvoorstelling............................................................................38
- Regulerende bewegingsvoorstelling............................................................................39
4.3.3. Leerstrategieën .......................................................................................................39
4.3.4. Wijziging van leerstrategieën .................................................................................39
4.3.5. Factoren die van invloed zijn op het aanleren van de transfer ..............................40
4.3.6. Verband tussen coördinatie en concentratie bij het aanleren van de transfer........40
4.3.7. Automatisering van de transfer................................................................................42
4.4. TRANSFERS BIJ EEN PATIËNT MET EEN DWARSLAESIE TUSSEN NIVEAU TH8 EN L2 ..........................43
4.4.1. Transfer bed naar rolstoel en vice versa ................................................................43
4.4.2. Transfer bed naar rolstoel.......................................................................................43
4.4.3. Transfer rolstoel naar bed.......................................................................................43
4.4.4. Transfer toilet/douchestoel naar rolstoel en vice versa..........................................44
4.4.5. Rolstoel naar toilet/douchestoel..............................................................................44
4.4.6. Toilet/douchestoel naar rolstoel..............................................................................44
4.4.7. Rolstoel naar grond.................................................................................................44
4.4.8. Grond naar rolstoel.................................................................................................45
5. VERKLARENDE WOORDENLIJST (*).......................................................................46
6. BRONNENLIJST................................................................................................................46
BIJLAGES..............................................................................................................................47
BIJLAGE 1: SEGMENTALE INNERVATIE VAN SPIEREN..........................................................................47
BIJLAGE 2: BARTHEL INDEX........................................................................................................52
BIJLAGE 3: SCORELIJST VOORWAARDEN TRAINING TRANSFERS...........................................................55
BIJLAGE 4: OBSERVATIEFORMULIER VOOR FYSIOTHERAPEUTEN...........................................................56

3
BIJLAGE 5: VRAGENLIJST OVER DE AANGELEERDE TRANSFERS AAN DE PATIËNT....................................59
BIJLAGE 6: VRAGENLIJST VOOR PATIËNT OVER KWALITEIT VAN LEVEN RAND-36:..............................60
BIJLAGE 7: TOETSINGSFORMULIER VAN DE RICHTLIJN.......................................................................65

4
 1.1. Praktijkrichtlijn
1.1. Inleiding
Deze richtlijn is een leidraad voor de
fysiotherapeutische zorgverlening bij
patiënten met een dwarslaesie op het
niveau Th8-L2, waarbij er sprake is van
een paraplegie. Er wordt in deze richtlijn
beschreven hoe een patiënt, tussen de 30-
50 jaar, met een dwarslaesie tussen Th8 en
L2 op een zo veilig mogelijke en
kwalitatief goede manier een transfer kan
uitvoeren, waardoor zijn** kwaliteit van
leven en de kwaliteit van zorg verbeterd en
gewaarborgd kan worden. Ook wordt in
deze richtlijn beschreven op welke wijze
transfers aan geleerd kunnen worden en
welke leerstrategieën er zijn. De richtlijn is
bedoeld voor fysiotherapeuten in
opleiding, die stage lopen*** in een
revalidatiecentrum.
In de verantwoording en toelichting
worden de keuzes, die zijn gemaakt in de
richtlijn, toegelicht. Eventuele gebruikte
begrippen worden verklaard in de
verklarende woordenlijst.
1.2. Afbakening dwarslaesie
Deze richtlijn gaat over patiënten met een
dwarslaesie tussen de niveaus Th8 en L2.
Een dwarslaesie is een aandoening van het
ruggenmerg waarbij de verticale banen op
een bepaald niveau beschadigd zijn.
Meestal is de oorzaak een mechanisch
trauma, zoals een verschoven wervel. Het
ruggenmerg raakt dan bekneld in het
wervelkanaal waardoor de zenuwvezels
afsterven.
Ernstige beschadigingen resulteren in een
complete dwarslaesie. Het ruggenmerg is
dan onder het niveau van de laesie van de
rest van het zenuwstelsel afgesneden.
Opstijgende en afdalende impulsen kunnen
het niveau van de laesie niet passeren en er
ontstaat a-reflexie* en anesthesie*. Via het
ruggenmerg caudaal van de laesie zijn geen
bewuste sensaties of willekeurige
bewegingen mogelijk. De enige
overgebleven functies zijn de spinale
reflexen, die niet meer door hogere centra
beïnvloed kunnen worden.5,6
Wanneer de continuïteitsverbinding niet
helemaal is afgesneden, wordt er
gesproken over een incomplete
dwarslaesie. Soms kan men hierbij nog een
aanzienlijk herstel waarnemen, wat betreft
sensibiliteit en/of spierfunctie.
1.3. Doelgroep
Deze richtlijn is bedoeld voor studenten
fysiotherapie die stage lopen in een
revalidatiecentrum, waarbij patiënten
worden behandeld tussen de 30 en 50 jaar,
die ten gevolge van een trauma of
complicaties na een operatie een
dwarslaesie hebben opgelopen.
Voor het gebruik van deze richtlijn wordt
er geen verschil gemaakt tussen incomplete
en complete dwarslaesies.
1.4. Epidemiologie
De incidentie jaarlijks in Nederland is
vastgesteld op 12 nieuwe patiënten per één
miljoen inwoners. Dat komt neer op
ongeveer 192 patiënten per jaar. De gehele
populatie van mensen met een dwarslaesie
bedraagt 10.000 patiënten in Nederland.
Meer dan 90% van deze patiënten
ontwikkeld lage urinewegproblemen. De
oorzaken van een dwarslaesie kunnen in 6
categorieën worden ingedeeld. 35% krijgt
een dwarslaesie door verkeersongevallen,
18% komt door geweld of
zelfbeschadiging, 15% is de oorzaak een
sportongeval, 13% door een
bedrijfsongeval, 9% door een val van
hoogt en 10% is overige.8,9
* zie verklarende woordenlijst
**de projectgroep heeft in de gehele
richtlijn gebruik gemaakt van de
mannelijke persoon (hij, hem). Hiervoor
kan ook zij en haar gelezen worden
***studenten van de Hogeschool Leiden
die hun junior- en seniorstage lopen in een
revalidatiecentrum
5
 Oorzaken dwarslaesie
voor een optimale begeleiding.
Fysiotherapeuten en studenten spelen een
grote rol in het zorgverleningproces bij
deze patiënten. Naast informatie-
10% verstrekking, mobiliseren van gewrichten
9% 35% en spieren en spierkrachttraining, speelt het
13% aanleren van transfers een belangrijke rol
18%
15% in de behandeling. Het is belangrijk dat de
verkeersongevallen
patiënt weer zo zelfstandig mogelijk wordt.
Geweld of zelfbeschadiging Dit draagt bij aan de kwaliteit van leven
Sportongeval van de patiënt19
Bedrijfsongeval
Val van hoogte
Overige 1.7. Samenwerking met
andere disciplines.
1.5. Prognose Een patiënt met een dwarslaesie wordt in
Nu wordt gesteld dat de levens- een revalidatiecentrum opgevangen door
verwachting van een paraplegische patiënt een multidisciplinair team. Het
bijna identiek is aan de normale multidisciplinaire team bestaat onder
levensverwachting. Bij een tetraplegische andere uit:
patiënt zou de levensverwachting 5 tot 10 • Revalidatiearts
jaar korter zijn dan normaal ( Vorsteveld, • Verpleging
1995). De toegenomen overlevingskansen • Fysiotherapeut
en levensverwachting zijn het gevolg van • Ergotherapeut
de grote ontwikkelingen op het gebied van
• Maatschappelijk werker
de medische zorg in de acute fase, het
ontstaan van gespecialiseerde units voor de • Psycholoog
behandeling en de revalidatie van de En eventueel aangevuld door:
dwarslaesie patiënt, de ontwikkeling van • Pastoraal werker
intermitterende katheterisatie waardoor de • Diëtiste
voorheen fatale urologische complicaties • Logopediste
grotendeels te voorkomen zijn en de • Onderwijsdeskundige 4
verbeterde preventie en behandeling van
complicaties als decubitus.
De bovengenoemde verbetering van de
levensverwachting geldt natuurlijk vooral
voor de traumatische patiënten met een
dwarslaesie. Voor een patiënt met een
dwarslaesie door een maligne aandoening,
zowel primair als secundair, gelden heel
andere getallen: de gemiddelde overleving
na het ontstaan van neurologische
symptomen is 3 tot 9 maanden, de
éénjaarsoverleving bedraagt 2 tot 37%
(Hacking et al. 1993).3

1.6. Rol van de student

Patiënten met een dwarslaesie tussen Th8
en L2 krijgen met veel verschillende
disciplines te maken. Dit is noodzakelijk

6
 2.Therapeutisch
proces
2.1. Barthel index
Wanneer een transfer gemaakt moet
worden is het van belang, voordat je start
met het aanleren, dat de beginsituatie van
de patiënt bekend is. Om dit te meten kan
de fysiotherapeut kan gebruik maken van
de Barthel index. De patiënt vult het
meetinstrument zelf in.
Het meetinstrument is niet specifiek
ontwikkeld voor de patiënt met een
dwarslaesie maar kan bij verschillende
doelgroepen gebruikt worden. De index
bevat belangrijke elementen waardoor
aangegeven kan worden in welke mate de
persoon verbale of lichamelijke hulp nodig
heeft. Aan de hand van de informatie kan
de fysiotherapeut zich een beeld vormen
van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dit
geeft al een belangrijke indicatie over in
hoeverre de patiënt in staat zal zijn de
transfer uit te voeren. In bijlage 2 kan men
de Barthel index vinden.
2.2. Voorwaarden voor
transfers
Voorwaarden voor het uitvoeren van een
goede en veilige transfer:
o Lichamelijke voorwaarden
Bovenste extremiteit
• Voldoende kracht in arm en
schoudermusculatuur
• Voldoende mobiliteit in de
elleboog, voornamelijk extensie
• Voldoende armlengte
Romp
• Voldoende rompflexie
• Voldoende mobiliteit in de romp
• Voldoende zitbalans, zowel in
langzit en in kortzit. Met voorkeur
in langzit.
Onderste extremiteit
• Voldoende heupflexie
Overige
• Goede cardiale belastbaarheid12
• Goede huidbelastbaarheid
• Geen storende spasticiteiten
Leeftijd kan invloed hebben op het maken
van transfers, hoe ouder de patiënt, hoe
moeilijker de transfers. Zwaarlijvigheid
kan ook een negatieve invloed hebben op
transfers.4
Niet alleen lichamelijke factoren zijn van
toepassing op het maken van transfers. De
psychische factoren spelen ook een rol. De
patiënt moet niet angstig zijn en moet
cognitief in staat zijn om vaardigheden aan
te leren.
Voordat men begint met de praktische
training van allerlei vormen van transfers
moet voldaan zijn aan een aantal
voorwaarden. Deze voorwaarden zijn
verwerkt in een scorelijst, welke te vinden
is in bijlage 3. Door middel van het
invullen van deze scorelijst kan gescoord
worden of alle voorwaarden aanwezig zijn
voor het veilig kunnen uitvoeren van een
transfer. Deze voorwaarden zijn niet alleen
van invloed op de veiligheid, maar wel een
belangrijke factor.
2.3. Methoden om transfers
aan te leren
In deze richtlijn wordt besproken hoe de
student het beste een transfer kan aanleren
aan een patiënt met een dwarslaesie op
niveau Th8-L2. Om een transfer aan te
leren is het van belang om te weten welke
methoden de student kan gebruiken om de
transfer aan te leren en welke
leerstrategieën er zijn. Op deze manier kan
de student er aan bijdragen dat de kwaliteit
van leven van de patiënt verbeterd.19
Voordat in dit hoofdstuk de methoden en
strategieën worden besproken zal de
definitie die de projectgroep onder een
transfer verstaat worden weergegeven:
7

“Onder een transfer verstaat de
projectgroep het verplaatsen en/of het
veranderen van de positie en/of houding
waardoor de persoon van de ene naar de
andere plaats kan gaan.”
2.3.1. Leerprincipes en instructies
Om een vaardigheid aan te
kunnen leren kan men gebruik
maken van een aantal principes.
De instructie die aan de patiënt
wordt gegeven is afhankelijk van
welke principe het beste bij de
patiënt past. Er zijn verschillende
principes, namelijk: zelfinstructie,
demonstratie, gedrags-
gecentreerde
instructie/behandeling,
doelgecentreerde instructie/
behandeling,
zelfontdekkingsmethode en de
dialogisch bewegingstherapie.
In dit hoofdstuk zullen in het kort deze
principes beschreven worden, waarbij met
voorbeelden wordt geprobeerd een
duidelijk beeld te scheppen.
- Zelfinstructie
Bij deze instructie vormt de persoon zelf
een cognitieve analyse over het
bewegingsverloop en maakt voor zichzelf
een voorstelling van de uit te voeren
handeling.
Voorbeeld:
Voor het aanleren van de transfer vormt de
patiënt zelf een beeld van de uit te voeren
transfer. Hij denkt zelf na over de
voorwaarden en hoe de transfer uit te
voeren. Als er een duidelijk beeld is
gevormd kan de transfer daadwerkelijk
uitgevoerd worden.
- Demonstratie
Deze instructie kan door een hulpverlener
worden gegeven of op een video worden
gedemonstreerd. De patiënt kan aan de
hand van deze instructie zich een goed
beeld vormen van de uit te voeren
vaardigheid.
Voorbeeld:
De transfer wordt door de student of door
middel van een video gedemonstreerd aan
de patiënt. Hij zal zich daardoor een goed
beeld kunnen vormen over welke stappen
hij moet nemen en hoe hij de transfer gaat
uitvoeren.
- Gedragsgecentreerde instructie/
behandeling
Verbale instructie/behandeling, waarbij de
aandacht op de uit te voeren wijze gericht
wordt.
Voorbeeld:
De student geeft verbale instructie aan de
patiënt. Aan de hand van de instructie
vormt hij zich een beeld over de wijze
waarop de transfer uitgevoerd moet
worden. (Wanneer en waar zet ik mijn
handen neer, waar plaats ik mijn benen,
etc.)
- Doelgecentreerde
instructie/behandeling
Hierbij wordt de aandacht gericht op het
doel van de uit te voeren vaardigheid.
Voorbeeld:
De patiënt richt zich niet op de wijze
waarop de transfer gemaakt moet worden.
Hij richt zijn aandacht bijvoorbeeld alleen
op het feit dat hij op het matras moet
komen te zitten als hij de transfer van de
rolstoel naar het bed gaat maken.
- Zelfontdekkingsmethode
Voorbeeld:
De patiënt ontdekt zelf hoe hij de transfer
van de rolstoel naar het toilet moet
uitvoeren.
- Dialogisch bewegingstherapie
Dit is een vorm van probleem gestuurd
leren. De patiënt leert vragenderwijs te
reflecteren op het eigen motorische gedrag,
8
waardoor het eigen initiatief wordt
bevordert en dit werkt over het algemeen
motiverend.14
Wanneer de patiënt de transfer uitvoert
wordt er aan hem gevraagd te reflecteren
op waarom hij op deze manier de transfer
heeft uitgevoerd en hoe hij het ook anders
had/zou kunnen doen.
Conclusie
Aan de hand van onderzoeken (o.a Pijning
HF), blijkt dat de gedragsgecentreerde
instructie tot het meest optimale resultaat
leidt. Aangezien er geen onderzoek is
gedaan naar het aanleren van de transfers,
zoals in de richtlijn beschreven, is de groep
in overleg gegaan. In het kort kan de
projectgroep het volgende erover zeggen:
De fouten-analyserende methode heeft
vooral betrekking op de gedrags-
gecentreerde instructiemethode. Aangezien
een fouten-analyserende aanpak meer
effectief is, beveelt de projectgroep in
hoofdzaak de gedrags-gecentreerde
instructiemethode aan. Echter zal er altijd
per individu bekeken moeten worden wat
de beste manier van instructie geven is.
2.3.2. Bewegingsvoorstellingen.
In de fysiotherapie worden vaak complexe
motorische vaardigheden (her)aangeleerd.
In deze richtlijn bespreekt de projectgroep
de transfer(s) bij een patiënt met een
dwarslaesie op het niveau Th8-L2. Het is
van belang, bij het aanleren van een
complex motorische vaardigheid, dat er
een duidelijke en juiste voorstelling van de
transfer wordt gegeven.
Er bestaan verschillende bewegings-
voorstellingen, namelijk een visuele
(globaal en gestructureerde), proprio-
ceptieve, programmerende, instruerende en
regulerende bewegings-voorstelling. Deze
bewegingsvoorstellingen komen niet per se
gescheiden voor, maar ze worden juist
eerder samen gebruikt.
Hieronder worden de verschillende typen
bewegingsvoorstellingen besproken en
verduidelijkt met voorbeelden.
- Visuele bewegingsvoorstelling
Door middel van een demonstratie wordt
er een beeld gevormd van de uit te voeren
transfer. In het begin zal deze demonstratie
globaal zijn, er ontstaat een schematische
beweging van de transfer. Om de transfer
beter te kunnen structureren en uitvoeren
kunnen er vervolgens nadere demonstraties
uitgevoerd worden en verbale instructies
worden gegeven.
De visuele bewegingsvoorstelling wordt
preciezer en gedetailleerder voor de
patiënt. De kans op een goede uitvoering
van de transfer wordt hierdoor uiteraard
groter.
Voorbeeld:
De patiënt moet de transfer van rolstoel
naar bed leren. De transfer wordt eerst
gedemonstreerd door de student en/of
gedemonstreerd aan de hand van een
video. Vervolgens is het de bedoeling dat
de patiënt de transfer zelf uitvoert. Als dit
is gebeurd kan de student gericht feedback
geven, zowel verbaal als aan de hand van
demonstraties, waardoor de transfer beter
uitgevoerd kan worden.
- Proprioceptieve
bewegingsvoorstelling
Naarmate het motorisch leerproces vordert,
verandert de bewegings-voorstelling van
karakter. De transfer wordt niet meer in
eerste instantie uitgevoerd aan de hand van
de visuele bewegingsvoorstelling, maar
primair doordat de beweging in spieren,
pezen, banden en gewrichten wordt
aangevoeld (proprioceptieve
bewegingsvoorstelling). Bij de patiënt met
een dwarslaesie moet er rekening
gehouden worden met het gevoelsverlies in
het zitvlak en benen; de proprioceptie is
verstoord.
9
De proprioceptieve voorstelling wordt wel
gebruikt aan de hand van het gevoel dat
bestaat in de romp en armen. Het lichaam
geeft feedback waardoor de patiënt hierop
kan inspelen. De patiënt zal naarmate het
leerproces vordert, door de opgedane
ervaring, steeds gemakkelijker in kunnen
spelen op veranderende omstandigheden.
Voorbeeld:
Wanneer de patiënt het uitvoeren van de
transfer van zijn bed naar de rolstoel vaak
oefent, zal hij op een gegeven moment
aanvoelen hoe hoog hij zijn zitvlak moet
optillen en hoever de afstand van rolstoel
naar bed is, om veilig op het bed terecht te
komen.
- Programmerende
bewegingsvoorstelling
Wanneer de transfer wordt gedemon-
streerd door de student, vormt de patiënt
zich een beeld van de te leren vaardigheid.
Als er vervolgens aan de patiënt wordt
gevraagd om de transfer zelf uit te voeren,
zal de patiënt dit beeld oproepen. Het
herinneringsbeeld maakt de daadwerkelijke
uitvoering van de transfer mogelijk.
Voorbeeld:
De transfer wordt door de student aan de
patiënt gedemonstreerd. De patiënt vormt
zich een beeld over hoe hij hem zelf kan
uitvoeren. Als er daarna aan hem wordt
gevraagd of hij de transfer wil voordoen,
roept hij dit beeld op. Hierdoor is het
mogelijk om de transfer daadwerkelijk uit
te voeren. Hij heeft een voorstelling
gemaakt van hoe hij de vaardigheid moet
uitvoeren.
- Instruerende bewegingsvoorstelling
Wanneer een patiënt tijdens het uitvoeren
van de transfers niet meer weet hoe hij de
transfer kan uitvoeren, roept hij een
voorstelling (beeld) van de desbetreffende
transfer op. Deze bewegingsvoorstelling
wordt dan gebruikt in instruerende zin. De
student geeft instructies hoe hij de
vaardigheid op de juiste manier kan
uitvoeren. Wanneer de student deze
instructie heeft gegeven kan de patiënt bij
het opnieuw uitvoeren deze voorstelling
weer oproepen. Door middel van deze
bewegingsvoorstelling kan de patiënt
zichzelf instrueren.
Voorbeeld:
De patiënt leert de transfer van bed naar
rolstoel. Als hij de vaardigheid uitvoert
plaatst hij zijn handen niet ver genoeg uit
elkaar. Hij komt daardoor in de problemen
en moet zich in allemaal bochten wringen
om niet op zijn handen te gaan zitten. Als
hij klaar is met de transfer geeft de student
hem instructie waar hij zijn handen neer
kan zetten. Door deze correctie kan de
patiënt zichzelf instrueren. De student kan
er ook een vraag van maken: ‘Waar
plaatste ik bij de instructie van de transfer
mijn handen?’
- Regulerende bewegingsvoorstelling
Wanneer een transfer verkeerd wordt
uitgevoerd, kan de patiënt deze vergelijken
met de bewegingsvoorstelling, die hij op
grond van de demonstraties en verbale
instructies heeft ontwikkeld. De patiënt
kan de verkeerd uitgevoerde vaardigheid
vergelijken met de voorstelling van de
correcte uitvoering, op deze manier
gebruikt de patiënt de
bewegingsvoorstelling in regulerende,
corrigerende zin.7
Voorbeeld:
Bij het uitvoeren van een transfer van de
rolstoel naar het bed, zet de patiënt het bed
niet lager dan de stoel. Hij is daarom haast
niet in staat om op het bed te komen.
Wanneer hij klaar is met de transfer
reflecteert hij op de uitgevoerde
vaardigheid.
Hij vergelijkt zijn uitvoering met de
bewegingsvoorstelling en evalueert waar
en wat er verkeerd is gegaan. Hij gebruikt
de bewegingsvoorstelling om zichzelf te
kunnen corrigeren.
Conclusie:
10
Bij het aanleren van de transfers kan er
gebruik gemaakt worden van de
verschillende bewegingsvoorstellingen. De
projectgroep raadt aan om bij patiënten,
met normale visuele mogelijkheden, in
ieder geval de visuele
bewegingsvoorstelling te gebruiken.
2.3.3. Leerstrategieën
Iedere patiënt heeft een andere
leerstrategie. Dit is de wijze waarop de
patiënt met de leertaal om gaat; de manier
waarop hij het leerproces aanpakt en
benadert. Er bestaan twee leerstrategieën
namelijk de fouten-analyserende aanpak en
de moment-aanpak. Hieronder worden
beide leerstrategieën beschreven.
- De fouten-analyserende aanpak
Bij de fouten-analyserende aanpak richt de
patiënt zich vooral op het eigen motorische
gedrag; gemaakte fouten bij het uitvoeren
van de transfer, merkt hij voor een groot
deel zelf op. Vervolgens worden deze
fouten geanalyseerd. Aan de hand van de
analyse worden er conclusies getrokken
voor de volgende pogingen.
Voorbeeld:
Mislukte uitvoering van de transfer
rolstoel naar bed
Fouten-analyse:
Ik zette mijn hand verkeerd neer, waardoor
deze in de weg zat aan het einde van de
transfer
Oriëntering volgende poging
Gedragcentrering:
Ik moet mijn hand verder neerzetten, zodat
ik mijn zitvlak op die plek kan plaatsen
Goede uitvoering
- De moment-aanpak
De patiënt met de moment-aanpak legt
geen of praktisch geen verband tussen de
verschillende pogingen bij het uitvoeren
van de transfer. De gemaakte fouten en de
aard van de fouten worden niet of
nauwelijks onderscheiden. De patiënt is
vooral op het te bereiken doel van de
vaardigheid gericht. Hij kan dan ook niet
vertellen waarom de transfer goed of fout
wordt uitgevoerd.
Voorbeeld transfer van bed naar rolstoel:
Mislukte uitvoering van de transfer
Kwam namelijk niet over
stoelleuning heen.
Leuning is te hoog.
Oriëntering volgende doel:
Doelcentrering:
Ik moet in de rolstoel komen.
Opnieuw mislukte poging
2.3.4. Wijziging van leerstrategieën
Uit onderzoek is gebleken dat de fouten-
analyserende aanpak de beste leerstrategie
is. Met deze aanpak wordt over het
algemeen een beter resultaat bereikt.
Uitzonderingen daargelaten. Het betere
leerresultaat uit zich in een sneller
leerproces, een hoger prestatieniveau en de
eindhandelingsstructuur is wendbaarder,
waardoor onder andere de transfer naar
bewegingsverwante vaardigheden groter is.
Uit onderzoek is gebleken dat bij vrijwel
alle patiënten het mogelijk is om
inadequate leersstrategieën te wijzigen.
Wanneer een patiënt een inadequate
leerstrategie heeft, zal het de taak van de
student zijn om te proberen deze te
veranderen, waardoor er een beter resultaat
bereikt kan worden bij de uit te voeren
transfers.
Bij het aanleren van transfers bij patiënten
met een dwarslaesie is het belangrijk er op
attent te zijn dat emoties en het al of niet
gemotiveerd zijn, een belangrijke rol kan
spelen. Patiënten kunnen overmatig
gemotiveerd zijn, of het oefenen is zo
11
emotioneel beladen, waardoor de patiënt
niet aan gedragscentrering, laat staan
fouten-analyse toekomt.14
Conclusie
De projectgroep raadt aan om een patiënt
met een fouten-analyserende aanpak te
stimuleren deze aanpak te blijven
gebruiken. Indien de patiënt van nature een
moment-aanpak heeft, dan kan de student
vragen stellen tijdens het aanleren van de
transfer. Hierdoor zal de patiënt leren zijn
fouten te gaan analyseren. Indien dit
stelselmatig gedaan wordt is het mogelijk
dat de patiënt zijn moment-aanpak ombuigt
in een fouten-analyserende aanpak.
Eindconclusie
De projectgroep is tot overeenstemming
gekomen dat er zoveel mogelijk een
gedragsgecentreerde instructie met een
visuele bewegingsvoorstelling (middels
een demonstratie) gegeven moet worden.
Er wordt dus in stappen gedacht en niet
direct naar het te behalen doel. Het is
belangrijk om samen met de patiënt fouten
te ontdekken die gemaakt worden
2.4. Transfers bij een patiënt
met een dwarslaesie tussen
niveau Th8 en L2
Wanneer de transfer wordt aangeleerd,
adviseert de projectgroep dat de
gedragsgecentreerde instructie wordt gegeven.
Deze instructie sluit het beste aan bij de fout-
analyserende aanpak. De projectgroep raadt
aan om in ieder geval de visuele
bewegingsvoorstelling te gebruiken.
Uitzonderingen daargelaten.
Bij alle transfers dient men erop te letten dat
huidverschuiven zo veel mogelijk voorkomen
moet worden i.v.m. het risico op blessures en
decubitus.
Bij de eerste beschreven transfer, bed naar
rolstoel, is een voorbeeld gemaakt hoe je
de instructie, bewegingsvoorstelling en
aanpak, zoals in de conclusie genoemd, het
beste kan aanpakken. Voor de andere
transfers kan hetzelfde voorbeeld gebruikt
worden.
12
2.4.1. Transfer bed naar rolstoel
Stap Afbeelding Handeling Aandachtspunten
1 Rolstoel moet schuin gericht naar het Zo dicht
bed staan. mogelijk bij het
bed

2 Rolstoel op rem zetten.

3 Obstakels* van bed en rolstoel *Werkblad,
verwijderen. armleuning, etc.
4 Voetsteunen zijn opzij geklapt.
5 Indien mogelijk bed iets hoger zetten
dan rolstoel om de transfer te
vergemakkelijken.
6 De patiënt verplaatst zich naar de
rand van het bed aan de kant van de
rolstoel.
7 De patiënt plaatst de hand die het
dichtst bij de rolstoel is, op de zitting
van de rolstoel, de andere hand
steunt nog op het bed.

8 De patiënt verplaatst het zitvlak door Liefst bij transfer

zichzelf op te duwen van het bed al zo ver
richting de rolstoel. mogelijk naar
achteren gaan
zitten,
huidverschuiven
moet zo veel
mogelijk worden
voorkomen
9 De patiënt plaatst de benen één voor
één op de voetsteunen met behulp
van de handen.

13
10 De patiënt gaat voldoende ver Zoveel mogelijk
achterin de rolstoel zitten. doen door met de
armen gewicht
op te tillen, zodat
huidverschuiven
zo gering
mogelijk is i.v.m
de kans op
decubitus.
11 Werkblad, armleuning, kussen etc.
terugplaatsen.

14
Voorbeeld: hoe de transfer bed naar rolstoel aangeleerd kan worden.

Gedragsgecentreerde instructie met een overwegende visuele bewegingsvoorstelling en een

fouten-analyserende aanpak.
Er wordt bij iedere stap goed uitgelegd wat er gedaan moet worden (gedragsgecentreerd). Er
wordt dus geen instructie gegeven van “Je moet vanuit je rolstoel naar het bed toekomen,
probeer het zelf maar uit te voeren”. Daarnaast laat de student zien (visueel) hoe de transfer
het best aangepakt kan worden.

“Als eerste zorg ik ervoor dat ik me in het bed verplaatst heb richting de rolstoel. Daarna zet
ik mijn rolstoel schuin naar het bed gericht, zo dicht mogelijk bij het bed. Kijk goed hoe de
rolstoel nu geplaatst is. Normaal gesproken zou hij hier al moeten staan, aangezien ik vanaf
deze plek ook het bed ben ingekomen.
Het is belangrijk dat de rolstoel op de rem gezet wordt. Vervolgens moet de leuning van de
rolstoel (aan de kant van het bed) verwijderd worden. Het bed moet iets hoger dan de
rolstoel gezet worden. Heeft u enig idee wat er kan gebeuren wanneer ik de rolstoel niet op
de rem zet? Heeft u enig idee waarom de leuning verwijderd moet worden? (fouten-
analyserende aanpak) De voetsteunen zijn als het goed is al ingeklapt, deze moeten altijd
ingeklapt worden als er een transfer gemaakt wordt. Heeft u zelf enig idee waarom dat is?
Waar denkt u dat ik nu het beste mijn handen kan plaatsen? ….
Ik moet nu deze hand plaatsen op de zitting van de rolstoel, waarbij mijn andere hand nog
steunt op het bed. Nu kan ik mezelf opduwen vanuit het bed richting de rolstoel. Het is
hierbij belangrijk om zoveel mogelijk achterin de rolstoel plaats te nemen, met zo min
mogelijk huidverschuiving. Heeft u enig idee waarom dit belangrijk is?…
Nu hoef ik alleen nog mijn voeten op de grond te plaatsen, dit doe ik één voor één.
Aangezien ik nog net niet helemaal naar achteren zit, druk ik mezelf nog op en ga goed
achterin de stoel zitten met mijn rug tegen de leuning. Wat is de laatste stap die ik nog kan
ondernemen?…Inderdaad ik moet mijn armleuning en voetsteunen terugplaatsen.“

Er kan regelmatig gevraagd worden aan de patiënt, “begrijpt u waarom ik dit doe?”. Of u
vraagt aan de patiënt, “hoe zou u het doen” en doet dit vervolgens zelf voor.
Indien de patiënt de transfer, na de instructie, laat zien, het is niet erg wanneer de patiënt
fouten maakt. Het is wel van belang dat de patiënt weet dat hij iets fout doet. Hier kan de
patiënt veel van leren, door zelf te ontdekken wat de fout is, hij reflecteert op zijn eigen
handelen. Wel moet er altijd rekening gehouden worden met de veiligheid. De veiligheid
staat voorop, waardoor er soms direct een aanwijzing gegeven moet worden of de patiënt
gecorrigeerd moet worden.

15
2.4.2. Transfer rolstoel naar bed
Stap Afbeelding Handeling Aandachtspunten
1 Rolstoel moet schuin
gericht naar het bed
staan.
2 Rolstoel op rem
zetten.
3 Obstakels* van bed *Werkblad, armleuning, etc.
en rolstoel
verwijderen.
4 Voetsteunen worden
opzij geklapt, de
voeten worden op de
grond neergezet.
5 Indien mogelijk bed
iets lager zetten dan
rolstoel.
6 De patiënt moet voor Zoveel mogelijk doen door
in de rolstoel zitten. met de armen gewicht op te
tillen, zodat huidverschuiven
zo gering mogelijk is i.v.m de
kans op decubitus.

7 De patiënt tilt het Patiënt gaat hierbij achterover

been dat het dichtst “liggen” in de rolstoel en
bij het bed is als draait hierbij iets meer naar
eerste op. het bed toe.

8 Op gelijke wijze
wordt het andere been
verplaatst.

16
9 De patiënt plaatst de
hand die het dichtst
bij het bed is op het
bed en de andere
hand op het zitvlak.

10 Het zitvlak wordt nu Het zitvlak moet zo hoog

verplaatst door de mogelijk opgetild worden en
armen. in ieder geval voor het wiel
van de rolstoel verplaatst
worden.

17
2.4.3. Transfer rolstoel naar toilet/douchestoel
Stap Afbeelding Handeling Aandachtspunten/opmerkingen
1 Rolstoel schuin voor
zitting plaatsen.

2 Rolstoel op rem zetten. Armleuning verwijderen,

voetsteunen opzij klappen om
kanteling van de stoel te voorkomen
3 De patiënt plaatst zijn Broekspijp of bovenbeen pakken.
voeten één voor één op
de vloer in de richting
van het toilet m.b.v.
zijn handen.
4 De patiënt verplaatst Het zitvlak moet zo hoog mogelijk
zich door gebruik te opgetild worden.
maken van
toiletbeugels.

5 De patiënt verplaatst
zijn voeten recht voor
het toilet.

18
2.4.4. Transfer toilet/douchestoel naar rolstoel
Stap Afbeelding Handeling
1 De patiënt gaat m.b.v.
toiletbeugels enigszins naar
voren zitten.
2 De patiënt plaatst voeten één
voor één voor de rolstoel
m.b.v. zijn handen.
Aandachtspunten
Broekspijp of bovenbeen
pakken.
Voetsteunen van rolstoel zijn
ingeklapt zodat patiënt zijn
voeten hier niet op zet en je zo
kanteling van de rolstoel
voorkomt.

3 De patiënt verplaatst zich

door gebruik te maken van
toiletbeugels. Hierbij steunt 1
hand op de toiletbeugel, de
andere hand op de
rolstoelzitting.

4 De patiënt plaatst de voeten

op de voetsteunen van de
rolstoel.

5 De patiënt gaat voldoende ver Zoveel mogelijk doen door met

achterin de rolstoel zitten. de armen gewicht op te tillen,
zodat huidverschuiven zo
gering mogelijk is i.v.m de
kans op decubitus.
6

19
2.4.5. Transfer rolstoel naar grond
Stap Afbeelding Handeling Aandachtspunten/opmerkingen
1 Rolstoel wordt op
de rem gezet,
voetsteunen worden
ingeklapt.

2 De patiënt gaat zo
ver mogelijk voor in
de rolstoel zitten en
plaatst zijn voeten
m.b.v. zijn handen
voor zich uit.
3 De patiënt drukt Handen worden hiervoor op de
zichzelf omhoog en rolstoelzitting geplaatst.
lordoseert de romp
waardoor het zitvlak
naar voren komt.

4 Nu laat de patiënt De knieën zijn hierbij gebogen.

zijn zitvlak
langzaam zakken
totdat het zitvlak de
grond raakt.

20
 Alternatief
Stap Afbeelding Handeling Aandachtspunten/opmerkingen
1 Rolstoel wordt op de rem
gezet, voetsteunen worden
ingeklapt.
2 De patiënt gaat zo ver
mogelijk voor in de rolstoel
zitten en legt het rechterbeen
over het linkerbeen. Beide
handen worden op de linker
armleuning geplaatst.
3 Vervolgens plaatst de patiënt
zijn linkerhand op de
rechterleuning.

4 De patiënt draait zijn romp in Patiënt komt nu als het ware in

dezelfde richting (in dit geval buiklig in de rolstoel te liggen.
rechts) als waarin de benen
gekruist zijn.

5 Daarna laat de patiënt zijn

benen zakken, totdat de
knieën de vloer bereiken.

6 Via zijdelingse zit komt de

patiënt tot langzit.

21
2.4.6. Transfer grond naar rolstoel
Stap Afbeelding Handeling Aandachtspunten
1 Rolstoel wordt op de rem
gezet, voetsteunen worden
ingeklapt.
2 De patiënt zit met rug naar
rolstoel toe, zo dicht mogelijk
bij de rolstoel.

3 De patiënt plaatst beide handen

op de zitting van de rolstoel.
4 De patiënt drukt het zitvlak nu Let op dat de zitting van de
omhoog en vervolgens naar rolstoel niet mee omhoog
achteren op de zitting. beweegt.

5 De patiënt plaatst de
voetsteunen terug en zijn
voeten hierop.

22
 Alternatief 1
Stap Afbeelding. Handeling Aandachtspunten
1 Rolstoel wordt op de rem gezet,
voetsteunen worden ingeklapt.
2 De patiënt zit haaks ten opzichte
van de rolstoel op de grond. De
rolstoel staat rechts (links) van de
patiënt.

3 De patiënt plaatst zijn voeten zo Knieën kunnen evt. door

dicht mogelijk bij het zitvlak, een bandje bij elkaar
hierbij trekt de patiënt zijn knieën gehouden worden.
omhoog.

4 De patiënt plaatst zijn

rechter(linker)hand op de
rolstoelzitting en zijn
linker(rechter)hand op de vloer.
5 De patiënt drukt zich nu met de
armen omhoog en maakt zich zo
klein mogelijk door met zijn hoofd
in de richting van de vloer te
bewegen, waardoor het zitvlak
omhoog komt.

6 Op deze wijze plaatst de patiënt

het zitvlak in de rolstoel.

23
7 De patiënt gaat Zoveel mogelijk doen door met de
voldoende ver armen gewicht op te tillen, zodat
achterin de rolstoel huidverschuiven zo gering mogelijk is
zitten. i.v.m de kans op decubitus.

8 De patiënt plaatst de
voetsteunen terug en
zijn voeten hierop.
6

24
 Alternatief 2
Stap Afbeelding Handeling Aandachtspunten
1 Rolstoel wordt op de rem gezet,
voetsteunen worden ingeklapt.
2 De patiënt zit met rug naar rolstoel
toe, zo dicht mogelijk bij de
rolstoel.

3 De patiënt plaatst zijn linkerbeen

over het rechterbeen en maakt een
rotatie in dezelfde richting waarbij
hij zijn handen op stoelzitting
plaatst.

4 De patiënt drukt zijn lichaam

omhoog en steunt op zijn
armen/ellebogen en op zijn knieën.
5 De patiënt strekt zijn armen uit en
duwt zich omhoog.

25
6 De patiënt maakt de rotatie af en
gaat met zijn zitvlak in de rolstoel
zitten.

7 De patiënt gaat voldoende ver Zoveel mogelijk doen

achterin de rolstoel zitten. door met de armen
gewicht op te tillen,
zodat verschuiven van
de huid zo gering
mogelijk is i.v.m de
kans op decubitus.
8 De patiënt plaatst de voetsteunen
terug en zijn voeten hierop.

3.3. Verantwoording
en toelichting
3.1. Inleiding
Deze richtlijn is een leidraad voor de
fysiotherapeutische zorgverlening bij
patiënten met een dwarslaesie tussen de
niveaus Th8 en L2. Er wordt in deze
richtlijn beschreven hoe een patiënt, tussen
de 30-50 jaar, met een dwarslaesie op een
zo veilig mogelijke en kwalitatief goede
manier een transfer kan uitvoeren,
waardoor de kwaliteit van leven verbeterd
kan worden en gewaarborgd wordt. De
richtlijn is bedoeld voor fysiotherapeuten
in opleiding, die stage lopen in een
revalidatiecentrum**.
De richtlijn is zoveel mogelijke gebaseerd
op wetenschappelijke evidentie.1 Ook
klinische expertise en patiëntwaardes zijn
meegenomen bij het opstellen van deze
richtlijn.
Er wordt in deze richtlijn geen onderscheid
gemaakt tussen een complete en een
incomplete dwarslaesie. Hier is voor
gekozen, omdat de projectgroep van
mening is dat mogelijke terugkeer van
enige spierfunctie de transfer alleen maar
zal vergemakkelijken.

26

3.2. Doelstelling
De doelstelling van de richtlijn is het
beschrijven, hoe een student een patiënt
met een dwarslaesie tussen Th8 en L2, op
een zo veilig mogelijke en kwalitatief
goede manier een transfer kan uitleggen en
aanleren. Het vastleggen van de hieronder
genoemde transfers moet er aan bij dragen
dat de kwaliteit van leven op het niveau
van activiteiten en participatie verbeterd en
gewaarborgd wordt. De richtlijn is bedoeld
voor fysiotherapeuten in opleiding, die
stage lopen in een revalidatiecentrum.1
3.3. Historie
De vroegste vermelding van een
dwarslaesie is gevonden in een papyrusrol
uit Luxor, Egypte, van ongeveer 1500 voor
Christus. Hierin bestaat een beschrijving
van een man met een traumatische
tetraplegie. De conclusie is dat hij aan een
afwijking lijdt die niet kan worden
behandeld. Dit oordeel is waarschijnlijk
gebaseerd op de toenmalige hoge
mortaliteit bij deze aandoeningen door
nierfunctiestoornissen of sepsis ten
gevolge van decubituswonden.
Deze situatie is niet essentieel veranderd
tot de jaren veertig van deze eeuw. In de
Eerste Wereld oorlog bedroeg de
mortaliteit in de eerste weken tot maanden
na het ontstaan van de laesie 47 tot 65% en
de mortaliteit na drie jaar werd geschat op
80% (Gutmann 1973).
Verandering treedt pas op in februari 1944
met de opening van een gespecialiseerde
dwarslaesieafdeling in Stoke Mandeville,
Aylesbury in Groot-Brittanië. Deze
afdeling kan onder leiding te staan van Sir
Ludwig Gutmann, een neurochirurg uit
Breslau, die in 1939 naar Groot-Brittanië
was gevlucht.
Studenten fysiotherapie van
1**
Hogeschool Leiden die stage lopen in
een revalidatiecentrum tijdens hun
junior of seniorstage.
Het nieuwe van zijn benadering was dat
niet de diagnostiek en de (onmogelijke)
behandeling van de primaire stoornis in het
ruggenmerg centraal stond, maar de
preventie van secundaire stoornissen en het
systematisch nemen van maatregelen die
leiden tot het optimaal kunnen
functioneren van de patiënt ondanks zijn
beperkingen en hiermee het verkleinen van
zijn handicaps. Hiermee werd het idee van
de revalidatie voor het eerst in de praktijk
gebracht.
Na de oorlog verspreidde deze methode
van revalidatie zich over Europa en de rest
van de wereld. Ook in Nederland
ontstonden gespecialiseerde afdelingen die
zich met dwarslaesierevalidatie bezig-
hielden. 3
In Nederland is de dwarslaesierevalidatie
geconcentreerd in acht revalidatiecentra
met een gespecialiseerde dwarslaesie-
afdeling.
Sinds de jaren tachtig werken de
revalidatieartsen en de behandelteams van
de verschillende dwarslaesieafdelingen in
Nederland steeds meer samen. In de jaren
negentig werd dit samenwerkingsverband
uitgebreid met Vlaanderen. In 1994 werd
het Nederlands–Vlaams Dwarslaesie
Genootschap (NVDG) opgericht waar in
verschillende disciplinaire werkgroepen
ideeën en ervaringen worden uitgewisseld.
Hierdoor is de dwarslaesierevalidatie in
Nederland en Vlaanderen gestan-
daardiseerd en de expertise op dit terrein
aanzienlijk uitgebreid.
3.4. Afbakening dwarslaesie
Een dwarslaesie is een aandoening van het
ruggenmerg waarbij de verticale banen op
een bepaald niveau beschadigd zijn.
Meestal is de oorzaak een mechanisch
trauma zoals een verschoven wervel. Het
ruggenmerg raakt dan bekneld in het
wervelkanaal waardoor de zenuw-vezels
afsterven. Ernstige beschadigingen
resulteren in een complete dwarslaesie. Het
ruggenmerg is dan onder het niveau van de
laesie van de rest van het zenuwstelsel
27
afgesneden. Opstijgende en afdalende 3.5. Hoogte van de laesie en
impulsen kunnen het niveau van de laesie functieniveau
niet passeren en er ontstaat a-reflexie*, een Het niveau van functioneren na een
slappe verlamming van het dwarslaesie wordt behalve door de hoogte
bewegingsapparaat en anesthesie*. van de laesie, ook bepaald door
Via het ruggenmerg caudaal van de laesie bijkomende factoren als bijvoorbeeld
zijn geen bewuste sensaties of leeftijd, spasme, decubitus, pijn, conditie
willekeurige bewegingen mogelijk. De en motivatie. Wanneer deze factoren geen
enige overgebleven functies zijn de spinale negatieve rol van betekenis spelen, mag
reflexen, die niet meer door hogere centra men na een intensieve revalidatie van een
beïnvloed kunnen worden.5,6 dwarslaesiepatiënt op thoracaal en/of
lumbaal niveau het volgende verwachten:
- Chronische fase: zie tabel 1. 3
Transfers worden aangeleerd aan patiënten
in een revalidatiecentrum tijdens de
chronische fase. In deze chronische fase,
vanaf enkele weken of maanden na het
ontstaan van de laesie, keert de
reflexactiviteit geleidelijk terug. De
reflexen worden op den duur sterker dan
normaal, er is sprake van hyperreflexie.
In de chronische fase is er sprake van
reorganisatie van het ruggenmerg, waarin
autonome activiteit van het ruggenmerg
optreedt. Dit uit zich in transpireren en
automatische reflexactiviteit van de blaas
en rectum, in een toename van de tonus in
de musculatuur en in terugkeer van
reflexactiviteit. Dit leidt onvermijdelijk tot
spasticiteit. In het begin overheerst een
flexiespasme, daarna zal een
extensiespasme overheersen.
De hyperreflexie wordt veroorzaakt door
een verhoging van de prikkelbaarheid van
de motoneuronen en door een toename van
het aantal en de oppervlakte van de
synapsen in de reflexbogen. Het lijkt alsof
op segmentaal niveau compensatie wordt
gezocht voor de weggevallen impulsen van
bovenaf. Dit verschijnsel staat bekend als
de wet van behoud van synaptische
activiteit.
Ook ontstaat er een automatische blaas, dat
houdt in dat de blaas zich leegt wanneer er
voldoende prikkels in het mictie centrum
ter hoogte van S2-S4 het ruggenmerg
bereiken.
Herstel van de verticale verbindingen na
een dwarslaesie komt niet of nauwelijks
voor. 6

28
29
 Tabel1:
voortbewegen Transfer bed- Wassen/kleden Buitenvervoer.
rolstoel
Th10- Handbewogen Zelf Zelf Aangepaste auto
L2 rolstoel of lopen
met beugels en
krukken.
L3- Lopen met Zelf Zelf Aangepaste auto
L5 beugels/krukken.

3.6. Segmentale innervatie

In bijlage 2 wordt de segmentale innervatie
van spieren beschreven met daarbij hun
functies. In de richtlijn wordt er gesproken
over laag-thoracale en lumbale laesies,
daarom zijn in de bijlage ook alleen de
spieren van hoog thoracaal, lumbaal en
sacraal beschreven. 7

3.7. Doelgroep
Deze richtlijn is bedoeld voor
fysiotherapeuten in opleiding, die stage
lopen in een revalidatiecentrum. De
projectgroep heeft voor deze doelgroep
gekozen, omdat de studenten in een
revalidatiecentrum veelal te maken krijgen
met patiënten met een dwarslaesie. Een
dwarslaesie komt het meest voor tussen de
30 en de 50 jaar. De richtlijn richt zich op
patiënten met een dwarslaesie tussen TH8
en L2. De projectgroep heeft voor deze
niveaus gekozen, omdat er weinig
functieverschil zit tussen deze niveaus. Een
voorwaarde voor het toepassen van deze
richtlijn is dat de oorzaak van de
dwarslaesie een trauma of een complicatie
na een operatie/ingreep is.
De projectgroep heeft ervoor gekozen, om
patiënten met een dwarslaesie door
maligniteiten (primair/secundair) uit te
sluiten. Dit omdat de prognose slechter is.
Veelal overlijden de mensen hier snel aan.

30

3.8. Epidemiologie
Jaarlijks in Nederlands zijn er 12
slachtoffers per een miljoen inwoners. Dat
zijn er ongeveer 192 per jaar. De gehele
populatie van mensen met een dwarslaesie
bedraagt 10.000. De oorzaken kunnen in 6
categorieën worden ingedeeld: 35% krijgt
een dwarslaesie door verkeersongevallen,
18% komt door geweld of
zelfbeschadiging, 15% is de oorzaak een
sportongeval, 13% door een
bedrijfsongeval, 9% door een val van
hoogt en 10% is overige.8,9
3.9. Prognose
Nu wordt gesteld dat de levens-
verwachting van een paraplegische patiënt
bijna identiek is aan de normale
levensverwachting. Bij een tetraplegische
patiënt zou de levensverwachting 5 tot 10
jaar korter zijn dan normaal (Vorsteveld,
1995)
De toegenomen overlevingskansen en
levensverwachting zijn het gevolg van de
grote ontwikkelingen op het gebied van de
medische zorg in de acute fase, het
ontstaan van gespecialiseerde units voor de
behandeling en de revalidatie van de
dwarslaesiepatiënt, de ontwikkeling van
intermitterende katheterisatie waardoor de
voorheen fatale urologische complicaties
grotendeels te voorkomen zijn en de
verbeterde preventie en behandeling van
complicaties als decubitus.
De bovengenoemde verbetering van de
levensverwachting geldt natuurlijk vooral
voor de traumatische dwarslaesie-
patiënten. Voor een patiënt met een
dwarslaesie door een maligne aandoening,
zowel primair als secundair, gelden heel
andere getallen: de gemiddelde overleving
na het ontstaan van neurologische
symptomen is 3 tot 9 maanden, de
éénjaarsoverleving bedraagt 2 tot 37%
(Hacking et al. 1993).3
3.10. Rol van de student
Patiënten met een dwarslaesie tussen Th8-
L2 zullen met veel verschillende
disciplines te maken krijgen voor een
optimale begeleiding. Fysiotherapeuten en
studenten spelen een grote rol in het
zorgverleningproces bij deze patiënten. In
de eerste fase zal er vooral begeleiding
worden gegeven in de vorm van
informatie, maar ook wordt er met de
patiënt bewogen om decubitus te
voorkomen. De gewrichten zullen mobiel
gehouden moeten worden, spierkracht kan
getraind worden en er zullen oplossingen
gevonden moeten worden, zodat de patiënt
zich zoveel mogelijk zelf kan redden.
Daarbij speelt de fysiotherapeut en student
ook een rol bij de patiënt als het gaat om
de bloedcirculatie. Ondanks het enorme
emotionele aspect dat bij een patiënt met
een complete dwarslaesie op Th8-L2 komt
kijken, is het zeer belangrijk om zo snel
mogelijk de patiënt met zijn ‘nieuwe’
lichaam dingen aan te leren. De
fysiotherapeut en student wil, in samen-
werking met andere disciplines, ervoor
zorgen dat de patiënt zo zelfstandig
mogelijk kan leven. Hiermee zal de
kwaliteit van leven voor de patiënt
verhoogd worden (Middleton.J, 2007). De
richtlijn gaat in op drie verschillende
transfers die bij een patiënt met een
dwarslaesie tussen Th8 en L2 getraind kan
worden. Voordat fysiotherapeuten en
studenten aan deze fase toe zijn, is het
belangrijk dat alle vitale functies
gestabiliseerd zijn en dan zal er eerst
gewerkt worden aan de zitbalans. Dit moet
beheerst worden in zowel kortzit als
langzit, omdat dit voor de verschillende
transfers beide nodig is. De patiënten
wordt aangeleerd om zich in bed te kunnen
omrollen en om zich te ver-plaatsen in
langzit.
3.11. Samenwerking met
andere disciplines
Als een patiënt in een revalidatiecentrum
komt, krijgt hij te maken met veel
31
verschillende disciplines. De probleem-
gerichte behandeling en begeleiding op
stoornis, beperking en participatie vraagt
om een multidisciplinair team. Elke
discipline heeft zijn eigen specialiteit en
zijn eigen taak in het herstelproces.
Allereerst krijgt de patiënt te maken met de
revalidatiearts. De arts neemt de eerst een
uitgebreide anamnese af, gevolgd door een
medisch onderzoek. De arts is de
belangrijkste schakel tussen het ziekenhuis
en het revalidatiecentrum, de coördinator
van het multidisciplinair team en draagt de
eindverantwoordelijkheid. De volgende
discipline is de verpleging. Het doel van de
verpleging is samen met de patiënt en zijn
omgeving de best mogelijke zelfred-
zaamheid verkrijgen op lichamelijk,
geestelijk en sociaal niveau. De
behandeling van de fysiotherapeut bestaat
voornamelijk uit het verhogen van de
spierkracht, behouden of toename van de
mobiliteit, een goede ademhaling en
eventueel het beschrijven van spasticiteit.
Uiteindelijk doel van fysiotherapie is het
zo goed mogelijk functioneren van het
bewegingsapparaat en het omgaan met de
stoornissen en beperkingen. De ergo-
therapeut onderzoekt voornamelijk de
arm/handfuncties en de ADL-functies.
Verder onderzoekt de ergotherapeut de
woon-, werkvoorzieningen, vervoer en
tijdsbesteding en kijkt naar eventuele
aanpassingen. Ook zorgt de ergotherapeut
voor een goede aangepaste rolstoel. De
taak van een maatschappelijk werker is de
eerste contacten leggen met de patiënt,
partner en/of omgeving van de patiënt. De
maatschappelijk werker geeft de patiënt, de
partner en de familie van de patiënt
begeleiding in de psychosociale sfeer. Tot
slot werkt de psycholoog met de patiënt
samen om psychische problemen te
overwinnen. De psycholoog helpt de
patiënt in het rouwproces, trauma-
verwerking en de lichaamsbeleving. Als
aanvulling op het multidisciplinair team
kan er ook een pastoraal werker, diëtiste,
logopediste of onderwijsdeskundige
13
ingeschakeld worden.
32
 4.Therapeutisch
proces

4.1. Barthel index

Wanneer een transfer gemaakt moet
worden is het van belang dat de
beginsituatie van de patiënt bekend is. Om
dit te meten kan de fysiotherapeut gebruik
maken van de barthel index. Het
meetinstrument is niet specifiek
ontwikkeld voor de patiënt met een
dwarslaesie, maar kan bij verschillende
doelgroepen gebruikt worden. De index
bevat belangrijke elementen waardoor er
aangegeven kan worden in welke mate de
persoon verbale of lichamelijke hulp nodig
heeft.
Dit is de beweegreden van de project-
groep om het gebruik van dit
meetinstrument aan te bevelen. Aan de
hand van de informatie kan de
fysiotherapeut zich een beeld vormen van
de zelfredzaamheid van de patiënt. Dit
geeft al een belangrijke indicatie over in
hoeverre de patiënt in staat zal zijn de
transfer uit te voeren.
De patiënt vult de lijst, die te vinden is in
bijlage 2, in waardoor het niveau van
afhankelijkheid wordt vastgesteld. De
index is geschikt voor mensen als het gaat
om ernstige functiebeperkingen.
De Barthel-index bestaat uit tien items,
waarbij het daadwerkelijk uitvoeren van de
handeling centraal staat,en niet wat de
patiënt zou kunnen. De items hebben
betrekking op de afgelopen 24-48 uur. De
maximaal te behalen score is 20.
• 20: volledig zelfstandig met in
basale ADL en mobiliteit;
• 15-19: redelijk tot goed zelfstandig;
• 10-14: Heeft wel hulp nodig, maar
doet ook veel zelf;
• 5-9: Ernstig hulpbehoevend;
• 0-4: Volledig hulpbehoevend.

33

4.2. Voorwaarden voor het
maken van een transfer
Om een transfer te kunnen maken, moet de
patiënt aan een aantal voorwaardes
voldoen. De voorwaarden worden hier
onder beschreven.
4.2.1. Bovenste extremiteit
De patiënt moet voldoende kracht bezitten
in de bovenste extremiteiten. Met name de
schouder en de armregio. De patiënt moet
in staat zijn zichzelf met de armen op te
kunnen drukken en dit vast te houden om
zich te kunnen verplaatsen. De patiënt
moet echter geen overbelasting klachten
ontwikkelen. Daarom is het belangrijk dat
de schouder en arm-musculatuur
voldoende is voordat de patiënt de
transfers gaat maken. Verder moet de
mobiliteit voldoende zijn om de volledige
beweging uit te kunnen voeren. Bij de
ellebogen is het voornamelijk van belang
dat zij een goede extensie bevatten en een
goede steunfunctie bezitten zodat de
patiënt zich goed kan verplaatsen. Ook een
te korte armlengte kan van invloed zijn op
het maken van een goede transfer. Door
een te korte armlengte is het voor een
patiënt zeer moeilijk om vooral in langzit,
het lichaam in opwaartse en zijwaartse
richting te verplaatsen.
4.2.2. Romp
Bij de romp kan een tekort aan rompflexie
beperkingen bieden. Door te weinig
rompflexie kan de schoudergordel niet ver
genoeg naar voren geplaatst worden
waardoor het opdrukken van het zitvlak
bemoeilijkt wordt. Verder kan een
extensiespasme in de romp nadelig zijn
voor transfers. Hierdoor kan de patiënt zijn
romp moeilijk naar voren brengen. Een
flexiespasme kan ertoe bijdrage dat een
patiënt makkelijker naar voren kan
bewegen.
Een goede zitbalans is van belang voor het
maken van een transfer. De patiënt moet
zowel in langzit als in kortzit kunnen
blijven zitten. Zonder goede zitbalans is
het uitvoeren van transfers erg onveilig. De
patiënt kan eerder zijn evenwicht verliezen
en vallen. Dit moet eerst getraind worden
voordat de transfers uitgevoerd kunnen
worden.
4.2.3. Onderste extremiteit
Als een patiënt geen voldoende heupflexie
heeft, door middel van mobiliteits-
stoornissen of extensiespasme, is het
moeilijker om het zwaartepunt voldoende
naar voren te brengen. De romp wordt als
het ware achterover gedrukt. De patiënt
moet het zwaartepunt goed naar voren
kunnen brengen om in staat te zijn een
opwaartse op zijwaartse verplaatsing te
maken.
4.2.4. Cardiovasculaire toestand
Verder moet een patiënt een stabiele
cardiovasculaire toestand bevatten, omdat
een transfer maken een inspanning is en
veel kracht van de patiënt eist. Uit
onderzoek is gebleken dat de diastolische
bloeddruk van de mensen die de transfer
zelf deden na 15 minuten duidelijk
gestegen was in vergelijking met de meting
voor de transfer.12 In de afhankelijke groep,
waarin de zwakkere mensen geholpen
worden met de transfer, was er bij 3
mensen geen duidelijk verschil te zien in
bloeddruk. 4 mensen hadden een normale
variabele in hun hartritme. Het verschil van
de gemiddelde bloeddruk voor en na de
transfer van de afhankelijke groep was
significant lager dan van de gedeeltelijk of
onafhankelijke mensen. Onafhankelijk een
transfer maken zou kunnen leiden tot een
cardiale overload bij zwakkere mensen.
4.2.5. Cognitief
34
De patiënt moet is staat zijn om te leren,
waardoor de handelingen van de transfer in
de goede volgorde te kunnen worden
uitgevoerd. Hierdoor kan de transfer
efficiënt en veilig worden uitgevoerd.
4.2.6. Huidbelastbaarheid
Als de huidbelastbaarheid van de patiënt
laag is kunnen schuivende transfers niet
uitgevoerd worden. Door de lage
belastbaarheid kan de huid snel kapot gaan
en dit wordt niet of niet goed gevoeld door
de parese. Dit kan lijden tot ernstige
decubitus, wonden en infecties. 10,11
De criteria voor de voorwaarden voor het
maken van een transfer door een patiënt
met een dwarslaesie is opgesteld aan de
hand van de voorwaarden die zijn
beschreven in het handboek dwarslaesie
revalidatie.4
Er is geen evidence based literatuur bekend
over de voorwaarden voor een transfer. De
projectgroep heeft een scorelijst
ontwikkeld (zie bijlage 3), waarin de
voorwaarden voor de transfer zijn
verwerkt. Wanneer er op bepaalde
onderdelen lager dan 4 wordt gescoord,
moet hieraan eerst gewerkt worden,
voordat er met de transfers aanleren kan
worden begonnen.
Hieronder is een toelichting van de
voorwaarden voor het uitvoeren van een
transfer.
4.2.7. Te beïnvloeden voorwaarden.
• Een bruikbare zitbalans, zowel in
langzit als in kortzit; deze is,
afhankelijk van de hoogte van de
laesie te trainen. Wanneer het door
training niet mogelijk is de
zitbalans te beïnvloeden, moet af-
gezien worden van het zelfstandig
maken van een transfer
• Voldoende kracht in speciaal de
arm-schoudermusculatuur. Een
bruikbare kracht in de romp en
benen maakt transfers uiteraard
gemakkelijker. Wanneer de kracht
onvoldoende is, kan men de kracht
gaan trainen. De training moet zich
richten op de maximaal kracht. (90-
95% van de Fmax)16
• Voldoende huidbelastbaarheid:
voor een deel is de huidbelast-
baarheid te beïnvloeden door het
verbeteren van een slechte
voedingstoestand. Hierbij kan
eventueel de diëtiste ingeschakeld
worden.
4.2.8. Contra-indicaties.
• Voldoende huidbelastbaarheid: een
contra-indicatie voor de transfer is
langdurig gebruik van cortico-
steroïden. Dit veroorzaakt een
verminderde huidbelastbaarheid.
• Voldoende mobiliteit in de
gewrichten. Vooral in de ellebogen
om voldoende steunfunctie te
krijgen en daarnaast in de romp en
in de heupgewrichten om
voldoende flexie uit te kunnen
voeren.
• Een stabiele cardiovasculaire
toestand: wanneer de arts aan-geeft
dat er contra-indicaties op het
cardiovasculaire gebied zijn, door
bijvoorbeeld decompensatio cordis,
moet afgezien worden van het
zelfstandig uitvoeren van de
transfer.
• Voldoende inzicht om de
handelingen in een juiste volgorde
uit te kunnen voeren. Bij patiënten
met cognitieve stoornissen bij-
voorbeeld ten gevolge van niet-
aangeboren hersenletsels (NAH) of
aangeboren hersenletsels, kan het
onvoldoende inzicht in het uit-
voeren van de juiste volgorde van
handelen, gevaarlijke situaties
opleveren.
• Spasticiteit: de mate van de
spasticiteit kan worden bepaald
door het gebruik van de gemo-
dificeerde Ashworthschaal. De
Ashworthscale meet de mate van
hypertonie en wordt vastgelegd in
een vijfpuntsscore.
35

graad 0: geen verhoogde tonus;
graad 1: licht verhoogde tonus met
geringe weerstand aan het einde
van de passieve beweging;
graad 2: licht verhoogde tonus met
geringe weerstand over de gehele
passieve beweging;
graad 3: matig verhoogde tonus
met duidelijke weerstand over de
gehele passieve beweging;
graad 4: aanzienlijk verhoogde
tonus, een passieve beweging is
niet volledig uit te voeren;
graad 5: door sterke hypertonie is
gewricht gefixeerd.17
Voor het uitvoeren van een veilig en
verantwoorde transfer is het van belang dat
de mate van spasticiteit niet erger is dan
graad 2. Afhankelijk van de persoon.
Wanneer iemand met graad 3 toch in staat
is om de transfer op een veilig en
verantwoorde manier te doen, kan hier van
afgeweken worden. Deze keuze is gemaakt
door de projectgroep, omdat er geen
concrete literatuur beschikbaar was
omtrent spasticiteit en functiebeperkingen.
4.3. Transfers aanleren
Wanneer de patiënt voldoende scoort op de
scorelijst van de voorwaardes voor
transfers, kan er worden gestart met het
aanleren van de transfers. Onder een
transfer verstaat de projectgroep het
verplaatsen en/of het veranderen van de
positie en/of houding waardoor de persoon
van de ene naar de andere plaats kan gaan.
Een transfer is een motorische vaardigheid
die de projectgroep aan de patiënt met een
dwarslaesie op niveau Th8-L2 wil
aanleren.
Voordat er beschreven wordt hoe de
transfer het beste gemaakt kan worden, is
het van belang om kennis te hebben van
het leerproces dat er bestaat bij het
aanleren van deze motorische vaardigheid.
In dit hoofdstuk zullen mogelijke
toepasbare leerprincipes te vinden zijn.
Ook zullen verschillende instructie-
methoden worden beschreven.
4.3.1. Principes
Om een motorische vaardigheid aan te
leren kan je gebruik maken van
verschillende leerprincipes. Hieronder
worden alle leerprincipes beschreven, in de
richtlijn wordt dit met behulp van een
voorbeeld toegelicht. De beste manier om
een patiënt een transfer aan te leren wordt
beschreven in de conclusie.
- Zelfinstructie:
Motorische vaardigheden kunnen
geheel of gedeeltelijk door mentale
oefeningen aangeleerd worden. Dit is
vastgesteld aan de hand van diverse
onderzoeken (Pijning en Brinkerink
1977). Bij mentale oefening is sprake
van een voorstelling en een
cognitieve analyse van het
bewegingsverloop, zonder daad-
werkelijke uitvoering. Dit is een
vorm van zelfinstructie.
- Demonstratie:
De demonstratie wordt in het
algemeen beschouwd als de meest
directe en economische methode om
een motorisch leerproces op gang te
brengen. Een patiënt met een fouten-
analyserende aanpak, zal in het
algemeen meer oog hebben voor het
bewegingsverloop bij de
demonstrerende fysiotherapeut, dan
een patiënt met een moment-aanpak.
De verschillende aanpakken worden
verder beschreven in H4.2.3.
- Gedragsgecentreerde instructie/
behandeling:
Door verbale instructie en
behandeling kan een transfer
aangeleerd worden. Er is een
onderzoek (Heslinga, 1968) geweest
bij blinde kinderen die door alleen
verbale instructie bewegingen
36
 kunnen aanleren. Er zal een
combinatie gemaakt kunnen worden
van demonstratie en verbale
instructie bij patiënten met goed
functionerende zintuigen.
De betekenis van het demonstreren
neemt toe door het verbaliseren. Bij
het aanleren van de transfer is het
niet alleen van belang dat de student
verbale instructies geeft, maar dat
ook de patiënt zelf verbaal weergeeft
wat er moet gebeuren. Op deze
manier richt de patiënt zich op de
deelhandelingen die wel of niet goed
gaan. De student let bij de
gedragsgecentreerde instructie er
vooral op hoe de beweging wordt
uitgevoerd en dus niet alleen op het
te behalen doel.
- Doelgecentreerde
instructie/behandeling:
Bij deze manier, ook wel sturing
vanuit het object genoemd vanuit de
buitenwereld, gaat de sturing van het
motorisch leerproces uit van
zogenaamde bewegingstichtende
factoren. Een bewegingstichtende
factor kan bijvoorbeeld bij een
transfer van rolstoel naar bed, het bed
zijn waar naartoe gewerkt wordt.
- Zelfontdekkingsmethode:
Naast de uitlegmethode bestaat de
zelfontdekkingsmethode. Tot deze
methode worden zowel zelf-
ontdekking en de daarop aan-
sluitende zelfsturing gerekend. De
uitleg- en zelfontdekkings-methode
vormen geen tegenstelling, maar
kunnen samen gaan in een
behandeling. Op een gegeven
moment zal de patiënt na de
uitlegmethode zelfsturing
ontwikkelen.
- Dialogisch fysiotherapie:
Van dialogisch fysiotherapie is sprake
wanneer de student incidenteel en op
relevante momenten over de
uitvoering van een vaardigheid met
de patiënt in gesprek gaat. Dit
vragenderwijs begeleiden van het
leerproces leidt tot participatie van de
patiënt, zorgt ervoor dat patiënt
reflecteert op zijn eigen motorisch
gedrag, bevordert het nemen van
eigen initiatief en werkt vaak
motiverend.14
Hoewel het leren van motorische
vaardigheden in hoge mate beïnvloed
wordt door instructie- en behandel-
methoden, wordt het eigenlijke leren toch
verkregen door actief te bewegen, door de
transfer(stappen) daadwerkelijk uit te
voeren. Het (her)leren van complexe
motorische vaardigheden komt altijd neer
op het (her)leren coördineren van
deelstructuren van die vaardigheid.
Conclusie projectgroep
Aan de hand van onderzoeken (o.a. Pijning
HF, Leerpsychologie en in-
structiemethoden, Lichamelijke opvoeding,
1976) met betrekking tot het leren van de
serve, kogelstoten en schoudernekkiep,
blijkt dat de gedragsgecentreerde instructie
tot het meest optimale resultaat leidt.
Aangezien er geen onderzoek is gedaan
naar het aanleren van de transfers, zoals in
de richtlijn beschreven, is de projectgroep
in overleg gegaan. De projectgroep heeft
het volgende besloten:
De doelgecentreerde instructie richt zich
vooral op een moment-aanpak, een fouten-
analyserende aanpak heeft vooral
betrekking op de gedragsgecentreerde
aanpak. Aangezien een fouten-
analyserende aanpak meer effectief is,
beveelt de projectgroep in hoofdzaak de
gedragsgecentreerde instructiemethode
aan. Echter zal er altijd per individu
bekeken moeten worden wat de beste
manier van instructie geven is. Daarnaast is
er geen sprake van polaire verschillen
tussen de verschillende instructies, maar
gaat het om graduele verschillen. Er kan
dus een gedragsgecentreerde instructie
37
gegeven worden, waarin een doelgerichte
instructie ook naar voren komt.
4.3.2. Bewegingsvoorstellingen
In de fysiotherapie worden er vaak
complexe motorische vaardigheden
(her)aangeleerd, in dit geval bespreekt de
projectgroep de transfer bij een patiënt met
een dwarslaesie op niveau Th8-L2. Het is
hierbij van belang dat er een duidelijke en
juiste voorstelling van de transfer wordt
aangeboden. De gedemonstreerde
bewegingsvoorstelling wordt echter niet
precies gekopieerd door de patiënt,
aangezien elke waarneming zijn eigen
kleur heeft.
Er bestaan verschillende bewegings-
voorstellingen, namelijk een visuele
(globaal en gestructureerde), proprio-
ceptieve, programmerende, instruerende en
regulerende bewegingsvoorstelling. Deze
bewegingsvoorstellingen komen niet per se
gescheiden voor, maar ze worden juist
eerder samen gebruikt.
Hieronder worden de verschillende typen
bewegingsvoorstellingen besproken.
- Visuele bewegingsvoorstelling
Hierbij wordt er middels een demonstratie
een beeld gevormd van de uit te voeren
transfer. In het begin zal deze demonstratie
globaal zijn, er ontstaat op zijn best een
schematische beweging van de transfer.
Vervolgens zullen er nadere demonstraties
uitgevoerd kunnen worden en verbale
instructies gegeven worden, waardoor de
transfer beter gestructureerd kan worden.
De visuele bewegings-voorstelling wordt
preciezer en gedetail-leerder voor de
patiënt. De kans op een goede uitvoering
van de transfer wordt hierdoor uiteraard
groter.
- Proprioceptieve
bewegingsvoorstelling
Naarmate het motorisch leerproces vordert,
verandert de bewegings-voorstelling van
karakter. De transfer wordt niet meer in
eerste instantie uitgevoerd aan de hand van
de visuele bewegingsvoorstelling, maar
primair doordat de beweging in spieren,
pezen, banden en gewrichten wordt
aangevoeld (proprioceptieve
bewegingsvoorstelling). Bij de patiënt met
een dwarslaesie moet er uiteraard wel
rekening gehouden worden met het
gevoelsverlies in de lage romp en benen.
Deze bewegingsvoorstelling is daardoor
minder op de voorgrond als andere
bewegingsvoorstellingen. Echter wordt
deze proprioceptieve bewegings-
voorstelling wel gebruikt aan de hand van
het gevoel dat bestaat in de hoge romp en
armen. Het lichaam geeft feedback waarop
ingespeeld kan worden door de patiënt. De
patiënt zal naarmate het leerproces vordert
steeds gemakkelijker in kunnen spelen op
veranderende omstandigheden.
- Programmerende
bewegingsvoorstelling
Wanneer een transfer wordt gedemon-
streerd door een student, wordt er door de
patiënt een voorstelling van de te leren
vaardigheid verkregen. Als er nu aan de
patiënt gevraagd wordt om de transfer uit
te voeren, dan zal de patiënt dit beeld
moeten oproepen. Dit herinneringsbeeld
maakt de daadwerkelijke uitvoering van de
transfer mogelijk; de bewegings-
voorstelling werkt als het ware als een
programma in een computer.
Programmerende bewegingsvoorstellingen
de transfers, zullen zich speciaal bij
aanvang van een motorisch leerproces
ontwikkeld moeten worden.
- Instruerende bewegingsvoorstelling
Wanneer een patiënt zich tijdens het
leerproces afvraagt: ‘Hoe moet ik de
transfer ook weer uitvoeren?’, ‘Waar moet
ik ook weer speciaal op letten?’, roept het
een voorstelling van de betreffende
beweging op. Deze bewegingsvoorstelling
wordt dan gebruikt in instruerende zin. De
student geeft instructies hoe hij de
vaardigheid op de juiste manier kan
uitvoeren. Wanneer de student deze
instructie heeft gegeven kan de patiënt bij
het opnieuw uitvoeren deze voorstelling
38
weer oproepen. Door middel van deze
bewegingsvoorstelling kan de patiënt
zichzelf instrueren.
- Regulerende bewegingsvoorstelling
Wanneer een patiënt een foutieve
uitvoering van de transfer uitvoert, kan
deze het vergelijken met de bewegings-
voorstelling die het op grond van de
demonstraties en verbale instructies heeft
ontwikkeld. Op deze manier gebruikt de
patiënt de bewegingsvoorstelling in
regulerende, corrigerende zin.14
Het wordt duidelijk dat de program-
merende, instruerende en regulerende
bewegingsvoorstellingen niet scherp van
elkaar te onderscheiden zijn. Bijvoorbeeld
een programmerende bewegings-
voorstelling is altijd ook instruerend.14
Conclusie projectgroep
Bij het aanleren van de transfers kan er
gebruik gemaakt worden van de
verschillende bewegingsvoorstellingen. De
projectgroep raadt aan om bij patiënten,
met normale visuele mogelijkheden, in
ieder geval de visuele bewegings-
voorstelling te gebruiken. De projectgroep
is van mening dat indien een transfer eerst
wordt gedemonstreerd, er een goed beeld
van de vaardigheid kan worden geschetst.
Vervolgens kan gebruik gemaakt worden
van de andere bewegingsvoorstellingen.
4.3.3. Leerstrategieën
Een patiënt heeft een leerstrategie, dit is de
wijze waarop de patiënt met de leertaak
omgaat, de manier waarop hij het
leerproces aanpakt en benadert.
Er bestaat een fouten-analyserende aanpak;
hierbij richt de patiënt zich steeds vooral
op het eigen motorisch gedrag; hij merkt
de fouten die hij bij het uitvoeren van de
transfer maakt voor een groot deel zelf op,
analyseert deze en trekt conclusies voor de
volgende pogingen.
De patiënt met een moment-aanpak legt
daarentegen steeds geen, of praktisch geen,
verband tussen de verschillende pogingen,
maar is gericht op momentaan resultaat.
Bij een mislukte transfer heeft de patiënt
met een moment-aanpak een grote kans dat
de transfer opnieuw mislukt. Dit is dan ook
een inadequate aanpak.
Op grond van onderzoek (o.a. Pijning HF
en van Essen E, Leren kogelstoten 1981) is
vastgesteld dat een patiënt met een fouten-
analyserende aanpak, in het algemeen als
adequate leerstrategie bestempeld kan
worden. Gemiddeld gesproken bereiken
patiënten met een fouten-analyserende
aanpak namelijk een beter leerresultaat dan
patiënten met een moment-aanpak.
Individueel kan dit dus afwijken. Het
betere leerresultaat uit zich in een sneller
leerproces, een hoger prestatieniveau en de
eindhandelings-structuur is wendbaarder,
waardoor o.a. de transfer naar
bewegingsverwante vaardigheden groter is.
4.3.4. Wijziging van leerstrategieën
Om de transfer goed aan de patiënt
te kunnen leren, is het van belang
dat er wordt gekeken naar de
leerstrategie die de patiënt hanteert.
Indien de student merkt dat de patiënt een
moment-aanpak heeft tijdens het aanleren
van de transfer, zal de student dit moeten
navragen. Hij vraagt dan indirect naar de
manier van oplossen door vragen te stellen
als ‘waar bent u mee bezig als u de transfer
uitvoert, hoe gaat dit in zijn werk in uw
gedachten?’. Als na het stellen van deze
vragen nog niet duidelijk is welke
leerstrategie de patiënt hanteert, kan er
gebruikt gemaakt worden van een
analysewijzer (Pijning 1993).
Uit onderzoek (o.a. Pijning HF,
Handelingspsychologie, lichamelijke
opvoeding en sport, 1990) is gebleken dat
bij vrijwel alle patiënten het mogelijk is
om inadequate leersstrategieën te wijzigen.
De student zal bij deze patiënt in een
gesprek de patiënt moeten vragen wat er
mis ging, of de patiënt zichzelf directe
correctie kan geven bij het uitvoeren van
de transfer, waarna de patiënt de transfer
anders gaat uitvoeren. Ook zullen er
patiënten zijn die na het voorgaande, de
transfer alleen maar slechter gaan
39
uitvoeren. Dan is het van belang om
aanvankelijk zo min mogelijk gedrags-
gecentreerde instructies te geven en de
sturing van het leerproces uit te laten gaan.
Later kan er geprobeerd worden om alsnog
de patiënt tot gedragcentrering te bewegen.
Bij het aanleren van transfers bij patiënten
met een dwarslaesie is het belangrijk er op
attent te zijn dat emoties en het al of niet
gemotiveerd zijn, een belangrijke rol
spelen. Patiënten kunnen overmatig
gemotiveerd zijn, of het oefenen is zo
emotioneel beladen, waardoor de patiënt
niet aan gedragscentrering, laat staan
fouten-analyse toekomt.
Het wijzigen van een leerstrategie is niet
zo gedaan in één behandeling. Alleen door
een regelmatige toepassing van deze wijze
van behandelen, maakt het mogelijk om de
aanpak in gunstige richting om te buigen.14
Conclusie projectgroep
De projectgroep raadt aan om een patiënt
met een fouten-analyserende aanpak te
stimuleren deze aanpak te blijven
gebruiken. Indien de patiënt een moment-
aanpak van nature heeft, dan kan de
student vragen stellen tijdens het aanleren
van de transfer, waardoor de patiënt zijn
fouten zal gaan leren analyseren. Indien dit
stelselmatig gedaan wordt is het mogelijk
dat de patiënt zijn moment-aanpak ombuigt
in een fouten-analyserende aanpak.
4.3.5. Factoren die van invloed zijn op het
aanleren van de transfer
Bij het aanleren van de transfer,
dient de student rekening te houden
met verschillende factoren die hierop
van invloed kunnen zijn. Hieronder
staan de factoren beschreven,
waardoor zowel de patiënt als de
student invloed kan hebben op het
leerproces.
De patiënt:
• Welke aanpak de heeft de patiënt
bij het motorisch leerproces. Over
het algemeen zal een patiënt een
oefening sneller onder de knie
hebben bij een fouten-analyserende
aanpak dan bij een moment-aanpak.
• Of de patiënt een opzettelijke of
onopzettelijke imitatie uitvoert. Bij
een opzettelijke imitatie ontwikkelt
zich een gedetailleerde, bewuste
waarneming van de gedemon-
streerde vaardigheid.
De student:
• Een demonstratie werkt erg
bevorderend om iets aan een ander
te leren.
• Een demonstratie waarin naast
correcte uitvoeringen ook onjuiste
uitvoeringen in voorkomen, werkt
ook beter.
• De instructie kan verbaal
voldoende zijn, mits er in duidelijk
begrijpbare taal wordt gesproken.
• Voer een dialoog met de patiënt
over wat u doet en waarom.
Verder zijn de volgende factoren nog van
invloed op het leren:
- Motivatie, geduld en vertrouwen
- Emotie
- Cognitie
- Bewustzijn en concentratie
- Automatisering
- Doelen van de transfer
- Aansluiten reeds beheerste
vaardigheden (o.a. zitbalans)
- Aard van de oefeningen (zinvol,
variatie/generalisatie, herhaling,
actief versus passief)
- Verbale instructie
- Demonstratie
- Observatie en foutendetectie
- Opbouw oefenprogramma 15
4.3.6. Verband tussen coördinatie en
concentratie bij het aanleren van de transfer
Een zekere zintuiglijke en motorische
alertheid is een voorwaarde voor het
uitvoeren van de transfer. Ook een
verminderd geestelijk vermogen, door
bijvoorbeeld (niet) aangeboren hersen-
letsel, kan van invloed zijn op de
40
coördinatie en concentratie. Inwijding en
programmering van de handelingen is sterk
afhankelijk van bewustzijn en concentratie.
Bewustzijn kan op 2 manieren op het
oefenen inwerken:
Aspecifiek
• Is de patiënt goed wakker?
• Slikt de patiënt middelen voor
sedatie middelen of slaap-
medicatie?
• Wordt de patiënt voldoende
geactiveerd?
• Is de patiënt eenzaam of heeft deze
problemen met zintuiglijke
ervaringen of slaap?
Op ieder van deze gebieden kunnen er
maatregelen genomen worden.
Specifiek
Gerichte concentratie of aandacht:
• Heeft de patiënt de aandacht op de
transfer gericht?
• Wordt de patiënt afgeleid?
• Let de patiënt op het juiste aspect
van de transfer?
• Let de patiënt op corrigerende
opmerkingen gemaakt door de
student?
Het kan veel uitmaken of de patiënt met
zijn aandacht bij de beweging zelf is, of bij
het doel van de beweging, de transfer. Als
de concentratie verminderd is, dan zal de
coördinatie ook verminderd of zelfs
afwezig zijn.15
Invloed van tast, visus, en gehoor op het
aanleren van transfers
Bij het aanleren van transfers zal de tast,
visus en het gehoor invloed uitoefenen op
het proces. Er bestaan twee verschillende
theorieën die hier meer over vertellen; de
engramtheorie en de schematheorie. Als
eerste zal de engramtheorie nader belicht
worden.
- De engramtheorie
Deze theorie gaat er vanuit dat zich eerst
een sensorisch beeld moet hebben gevormd
van de ideale beweging. Pas daarna kan
door oefenen bereikt worden dat men zelf
de juiste beweging maakt. Men
onderscheidt drie fasen in het leerproces.
Het opbouwen van het sensorisch engram.
Via zintuiglijke informatie wordt een
interne referentie opgebouwd.
• Auditief: het gehoor geeft
informatie over geluiden. Uit geluid
is informatie te halen over de
afstand, verplaatsing, sterkte,
toonhoogte, klankkleur. Het is
belangrijk dat de patiënt goed kan
horen, zodat de instructie
mondeling gegeven kan worden.
• Vestibulair (gevoel voor versnel-
lingen:zwaartekracht en beweging)
Het evenwichtsorgaan geeft
informatie over het vallen, bewegen
in een bocht, versnellen en
vertragen.
• Proprioceptie: geeft ons informatie
over de positie en beweging van
onze lichaamsdelen. Hiermee wordt
een beeld gevormd over de
houding, belasting en beweging van
het lichaam. Bij een patiënt met een
dwarslaesie op niveau TH8-L2 is
de proprioceptie gestoord in de lage
romp en benen.
• Tactiel (tast): het kunnen voelen
met de huid geeft ons informatie
over pijn, temperatuur, structuur
van een oppervlak. De benen en
lage romp geven bij een patiënt met
een dwarslaesie geen
gevoelsinformatie, de handen,
armen en bovenste deel van de
romp echter wel.
• Visueel (zien): het vermogen om
licht en donker, kleuren en vormen
en afstanden te onderscheiden. Zo
zal de patiënt bijvoorbeeld kunnen
inschatten hoe hoog hij zichzelf zal
moeten verplaatsen en welke
afstand hij moet overbruggen.
41
De engramtheorie gaat uit van twee
verschillende fasen; de oefenfase en de
fase van de motorische beheersing.
- De oefenfase
De patiënt gaat nu, na de instructie/
demonstratie, zelf proberen de bewegingen
te maken voor het uitvoeren van de
transfer. De feedback van de eigen
bewegingen zal vergeleken worden met de
interne referentie. Het succes van een
bewegingspoging kan op deze manier
worden herkend: de transfer ‘voelt’ niet
goed aan. Het zenuwstelsel neemt het
verschil tussen de eigen beweging( re-
afferentie) en de ideale beweging
(sensorisch engram) waar. Re-afferentie is
bijvoorbeeld de akoestische feedback bij
spreken, de visuele feedback bij tekenen,
de proprioceptieve feedback bij iedere
beweging. Na talrijke herhalingen heeft het
zenuwstelsel geleerd de juiste beweging te
produceren: het motorische engram vormt
zich.
- De fase van de motorische beheersing
Na oefening en herhaling heeft zich een
motorisch engram gevormd; de specifieke
combinatie van motorische opdracht-
signalen die voor de transfer nodig zijn,
zijn direct beschikbaar. De motorische
vaardigheid is aangeleerd, tot routine
geworden, we hoeven er niet meer over na
te denken. Een voortdurende vergelijking
met een interne of externe referentie is niet
meer nodig.
- De schematheorie:
Wanneer men een motorisch vaardigheid
nauwkeurig observeert of registreert, blijkt
dat eenzelfde handeling nooit via exact
gelijke bewegingen tot stand komt.
Voortdurend zijn er ‘variaties’ op een
thema. Geen deelbeweging van een
transfer is precies gelijk aan een vorige,
iedere transfer is uniek.
De schematheorie, ontworpen door
Richard Schmidt, biedt een oplossing voor
dit probleem: Niet de bewegingen worden
in het geheugen opgeslagen, maar de
principes of regels met behulp waarvan de
op dat moment vereiste beweging
gegenereerd kan worden. Dit gebeurd
bijvoorbeeld bij het leren fietsen: heeft het
kind eenmaal het principe door, dan fietst
het overal en altijd (hobbels, zijwind,
heuveltjes etc.).
Het herkenningsschema (recognition). Dit
schema geeft de samenhang weer tussen de
beweging en de daarbijbehorende
sensorische gevolgen. Via dit schema kan
worden ’herkend’ welke beweging tot het
beoogde doel zal leiden.
Het oproepschema (recall). Hiermee kan
het impulspatroon worden gegenereerd dat
tot de gewilde beweging zal leiden.
Indien het zenuwstelsel de gelegenheid
wordt gegeven om wetmatigheden te
ontdekken, kunnen deze schema’s zich
ontwikkelen. Dit betekent dat talrijke en
uiteenlopende bewegingspogingen moeten
hebben plaatsgevonden. Pas dan wordt
geleidelijk de relatie bekend tussen
impulspatronen (elektrisch), bewegingen
(mechanisch) en sensorische consequenties
(resultaten).15
4.3.7. Automatisering van de transfer.
Een belangrijk kenmerk van een volleerde
vaardigheid is de sterke automatisering.
Deze automatisering is een sluitstuk van
ieder geslaagd leerproces. Pas dan ontstaat
snelheid, soepelheid, economie en
flexibiliteit zodat men zich op de doelen
van bewegingen kan gaan richten.
Na automatisering van een beweging
worden dubbeltaken mogelijk. Bijvoor-
beeld pratend de transfer maken. Een nog
niet geautomatiseerde vaardigheid is
gevoelig voor dubbeltaken. Voordat een
vaardigheid automatische wordt is eerst
veel oefening nodig. De beweging van de
vaardigheid vind eerst op neoniveau plaats,
er moet nog een hoop nagedacht worden
over de beweging en deze verloopt niet
42
soepel. Na veel uitvoeren van deze
handeling hoeft de patiënt steeds minder na
te denken, de beweging loopt ook steeds
soepeler. Dit komt omdat de taak van het
neoniveau langzaam wordt over genomen
door het paleoniveau en dus
geautomatiseerd wordt.
4.4. Transfers bij een patiënt
met een dwarslaesie tussen
niveau Th8 en L2
Patiënt met een dwarslaesie op lumbaal
niveau heeft uitval van de volgende
myotomen:
(L2) heupflexoren,
(L3) knie-extensoren,
(L4) enkel dorsaalflexoren,
(L5) Dig. I extensoren,
(S1) enkel plantair flexoren
Om de richtlijn goed bruikbaar te maken,
zijn de transfers volgens een stappenplan
beschreven in de praktijkrichtlijn.
Hieronder staan ze uitgebreider beschreven
om meer duidelijkheid te scheppen voor de
lezer van deze richtlijn.
4.4.1. Transfer bed naar rolstoel en vice versa
Indien mogelijk, kan men, bij de transfer
van bed naar rolstoel, het bed het beste iets
hoger zetten dan de rolstoel. Andersom,
transfer rolstoel naar bed, geldt dat het bed
lager staat dan de rolstoel, dit om de
transfers te vergemak-kelijken.
In de wegzittende obstakels, zoals
een eventueel werkblad,
armleuningen, kussentjes aan
zijkant van de rolstoel, worden
verwijderd voordat de transfer
gemaakt wordt. De rolstoel wordt
op de rem gezet voor de
veiligheid van de patiënt.
De transfer van een harde oefenbank van
en naar de rolstoel is gemakkelijker
uitvoerbaar dan die van en naar een bed.
De wrijving van de lakens en dekens en de
indrukbaarheid van het matras werken
nadelig op de mogelijkheid van de patiënt
om zich op te drukken. Met een
behandelbank kan dan ook het beste als
eerste worden geoefend. Verder kan men in
het begin van het aanleren van deze
transfer gebruik maken van hulpmiddelen,
zoals verschillende vormen van
transferplanken en lussen om de benen
heen, om zo de benen te verplaatsen.
4.4.2. Transfer bed naar rolstoel
De rolstoel dient schuin naar de bank
gericht te staan en de wielen zijn
vergrendeld middels een rem. De patiënt
moet zichzelf zo dicht mogelijk naar de
rand van het bed verplaatsen om zo de
afstand naar de rolstoel niet te groot te
maken. Indien de patiënt voldoende sterke
schouder- en armmusculatuur heeft
opgebouwd, zal de patiënt zijn zitvlak,
zonder al te veel problemen, in de rolstoel
kunnen verplaatsen. Hiervoor legt hij één
hand op de zitting en zijn andere hand
steunt nog op de bank. Vervolgens plaatst
de patiënt zijn zitvlak van het bed naar de
rolstoel. Daarna plaatst de patiënt, m.b.v.
zijn armen en handen, het ene been na het
andere been op de voetsteunen. Het is
gevaarlijk om eerst de voeten op de
voetsteunen te plaatsen en daarna het
zitvlak, omdat de rolstoel op deze manier
naar voren kan kantelen. Wanneer de
patiënt zowel het zitvlak als de benen in de
rolstoel heeft geplaatst, gaat hij zelf goed,
voldoende ver achterin de rolstoel zitten.
Huidschuiven moet zoveel mogelijk
worden voorkomen, dit om de kans op
decubitus te verkleinen. Uiteindelijk
worden alle verwijderde obstakels weer
teruggeplaatst door de patiënt.
4.4.3. Transfer rolstoel naar bed
De rolstoel wordt zo dicht mogelijk naast
het bed geplaatst en enigszins naar het bed
toe, waarbij de voorste wieltjes van de
rolstoel naar voren wijzen. De rolstoel
wordt op de rem gezet. De patiënt zal eerst
zover mogelijk naar voren moeten gaan
zitten in de rolstoel. Het been dat het
dichtst bij het bed is wordt als eerste aan
het bovenbeen opgetild en de patiënt gaat
hierbij achterover liggen. Tijdens deze
43
beweging draait de patiënt iets verder naar
het bed toe. De patiënt plaatst het ene
onderbeen op het bed, het andere been
wordt op gelijke wijze op het bed
geplaatst.
De patiënt zit zodoende in langzit en
verplaatst het zitvlak op bed, door dit zo
hoog mogelijk op te tillen en in ieder geval
voor het wiel van de rolstoel langs te
verplaatsen.
De transfer wordt bij voorkeur in langzit
uitgevoerd, omdat de patiënt in deze
positie een betere zitbalans heeft en een
betere controle over zijn onderbenen heeft.
Patiënten met een incomplete dwarslaesie
of met een fors storend extensiespasme in
de heupen en benen voeren de transfer
vaak in kortzit uit, waarbij eerst het zitvlak
verplaatst wordt en dan pas de benen. De
krachts-inspanning om het zitvlak over te
plaatsen is bij deze methode minder dan bij
de transfer in langzit. Afhankelijk van de
mogelijkheden van de patiënt en de
probleemstelling kunnen er ook eventueel
andere alternatieven mengvormen van deze
transfer worden uitgevoerd. Hierbij wordt
bijvoorbeeld eerst het been aan de zijde
van het bed, daarna het zitvlak en daarna
het andere been verplaatst.
Indien er een groot hoogteverschil tussen
bed en rolstoel is (meer dan 10 cm.) zal de
hand die het verste van het bed verwijderd
is, bij het verplaatsen niet op de zitting,
maar achter op de rolstoel ter hoogte van
het handvat worden verplaatst. Bij het
verplaatsen van het zit-vlak moet de
patiënt in volledige rompflexie blijven,
omdat anders de rolstoel achterover kan
kantelen.
4.4.4. Transfer toilet/douchestoel naar
rolstoel en vice versa
Voor deze transfer zijn toilet/douche-
beugels noodzakelijk. Deze transfer is
alleen mogelijk in kortzit. Bij de transfers
in kortzit moet de patiënt er steeds op
letten dat de voeten en onderbenen tijdens
de transfer niet bekneld raken, omdat
daardoor blessures kunnen ontstaan.
Omdat de patiënt met een dwarslaesie
sensibiliteitsstoornissen heeft, zal de
patiënt deze beknelling zelf niet kunnen
voelen.
4.4.5. Rolstoel naar toilet/douchestoel
De rolstoel wordt schuin voor de
toiletzitting geplaatst en daarna op de rem
gezet. De toiletbeugel aan de kant van de
patiënt moet omhoog geklapt worden en de
voetsteunen van de rolstoel opzij. De
patiënt plaatst eerst zijn voeten op de vloer,
dit doet hij door zijn broekspijp of been
vast te pakken en de benen dan één voor
één te verplaatsen. Hierna verplaatst de
patiënt zijn zitvlak door gebruik te maken
van de toiletbeugels. Het zitvlak moet
eveneens zo hoog mogelijk opgetild
worden.
De patiënt moet over een goede zitbalans
beschikken en de kortzit transfer vlot en
veilig kunnen uitvoeren voor de douche-
stoel.
4.4.6. Toilet/douchestoel naar rolstoel
Als eerste wordt de rolstoel op de rem
gezet door de patiënt. De voetsteunen zijn
ingeklapt, zodat de patiënt zijn voeten hier
niet op zet. Indien de patiënt dit wel doet
en gewicht hierop zet, kan de rolstoel
voorover kantelen. De patiënt verplaatst als
eerste, met behulp van de toilet-beugels,
zijn zitvlak op de rolstoel. Dit doet hij door
één hand op de toiletbeugel en de andere
hand op de rolstoelzitting te plaatsen.
Hierna verplaatst de patiënt zijn benen één
voor één door zijn broekspijp of been vast
te pakken. Als de voeten op de voetsteunen
geplaatst zijn, kan de patiënt zichzelf
achterin de rolstoel verplaatsen door zich
omhoog en naar achteren te duwen met
zijn armen en handen.
4.4.7. Rolstoel naar grond
Als de patiënt bewust op de grond wil gaan
zitten, zijn er meerdere mogelijk-heden.
De voetsteunen zijn ingeklapt, zodat de
patiënt hier niet op kan gaan staan/zitten
waardoor er geen kanteling van de rolstoel
44
zal kunnen plaatsvinden. De patiënt gaat
zover mogelijk voor in de rolstoel zitten en
plaatst zijn voeten zover mogelijk voor
zich uit. De patiënt drukt zichzelf omhoog,
lordoseert de romp waardoor het zitvlak
naar voren komt en laat het zitvlak nu
langzaam zakken. Hierbij zijn de knieën
gebogen.
Een alternatief is die waarbij de patiënt
weer voor in de rolstoel komt zitten en
bijvoorbeeld het rechterbeen over het
linkerbeen legt. Daarna draait de patiënt
zijn romp in de rolstoel in dezelfde richting
waarin de benen gekruist zijn. Zo komt hij
als het ware in buiklig in de rolstoel te
liggen. De handen worden verplaatst door
eerst aan de linkerkant van de armleuning
te zitten. Vervolgens plaatst de patiënt zijn
linkerhand op de rechterleuning. Daarna
laat hij de benen zakken, totdat de knieën
de vloer bereiken. Via zijdelingse zit komt
de patiënt dan tot langzit. 4
De projectgroep heeft een 3e optie voor
deze transfer gevonden en uitgeprobeerd.
Daar is de projectgroep tot het besluit
gekomen om deze niet op te nemen in de
richtlijn. De projectgroep beschouwt de
transfer als niet veilig en niet haalbaar voor
veel patiënten. Het gaat om de transfer
waarbij een lateroflexie in de romp wordt
gemaakt. Veel patiënten zullen de grond
niet kunnen bereiken met de hand,
waardoor de transfer met een klap gemaakt
zal worden. Dit gaat ten koste van de
veiligheid van de patiënt en het kan als een
onprettige transfer door de patiënt worden
ervaren. Dezelfde transfer omgekeerd
uitgevoerd, dus van grond naar rolstoel is
om dezelfde redenen afgekeurd door de
projectgroep.
4.4.8. Grond naar rolstoel
Patiënten met zeer sterke arm- en
schouderspieren kunnen vanuit langzit
achterwaarts of zijwaarts in de rolstoel
komen zitten. Bij alle transfers geldt dat de
rolstoel eerst op de rem staat en dat de
voetsteunen zijn ingeklapt.
Achterwaarts gebeurt dit door beide
handen op de zitting van de rolstoel te
plaatsen. Door zich nu op te drukken
plaatst de patiënt het zitvlak op de zitting,
waarbij erop gelet moet worden dat de
zitting niet mee omhoog beweegt.
Vervolgens worden de voetsteunen
uitgeklapt en plaatst de patiënt zijn voeten
hierop.
Een andere manier is die waarbij de patiënt
eerst haaks ten opzichte van de rolstoel op
de grond gaat zitten. Daarna plaatst de
patiënt zijn voeten zo dicht mogelijk bij het
zitvlak, door de knieën op te trekken. De
knieën kunnen eventueel door een bandje
bij elkaar worden gehouden. De patiënt
drukt zich nu met de armen op en maakt
zich zo klein mogelijk door met zijn hoofd
in de richting van de vloer te bewegen,
waardoor het zitvlak omhoog komt. Op
deze wijze plaatst de patiënt het zitvlak in
de rolstoel.4
Een laatste optie om deze transfer uit te
voeren gaat als volgt. De patiënt zit met
zijn rug zo dicht mogelijk bij de rolstoel in
langzit. Hij plaatst zijn linkerbeen over het
rechterbeen en maakt een rotatie in
dezelfde richting, waarbij hij zijn handen
op de stoelzitting plaatst. De patiënt drukt
zichzelf omhoog en steunt op zijn
armen/ellebogen en knieën. De patiënt
maakt nu de rotatie af en gaat met zijn
zitvlak in de rolstoel zitten. Vervolgens
gaat de patiënt voldoende achterin de
rolstoel zitten en plaatst de voetsteunen
terug, waarna de voeten hierop geplaatst
kunnen worden.
45
 5. Verklarende woordenlijst (*)
Areflexie een slappe verlamming van het bewegingsapparaat.
Anesthesie: gevoelloosheid.
Myotatische reflex: peesreflex die berust op rekking van een spier door een klopt van een
reflexhamer.
Facilitatie: vergemakkelijken van een fysiologisch procesdoor bevordering van de
prikkeloverdracht.
Areflexie: de reflexen zijn uitgevallen.
Exciteren: te prikkelen, actief te maken.
Autonome activiteit: onbewuste activiteit

6.Bronnenlijst.
1
Bekkering GE, Hendriks HJM, Koes BW, Oostendorp RAB, Ostelo RWJG, Thomassen J,
Tulder MW, KNGF-richtlijn lage rugpijn, jaargang 118/ nummer 1/ 2005.
2
Beckers DML, buck MJI, Pons C. De revalidatie van dwarslaesiepatiënten. Een
multidiscplinaire benadering.
3
. www.dwarslaesie.nl
4
Asbeck van FWA, As van HHJ, Beckers DML, Braakman R, Dallmeijer AJ, De Looze D, et
al. Handboek dwarslaesie revalidatie, Houten/Diegem, Bohn Stafleu Van Loghum, 1998.
5
Lohman AHM, Vorm en beweging, Bohn stafleu van Loghum, houten 2004.
6
Burgerhout WG, Fysiologie leerboek voor paramedische opleidingen, Elsevier
gezondheidszorg, Maarssen, 4de druk 2006.
7
Cranenburg B, Segmentale verschijnselen Een bijdrage aan diagnostiek en therapie, Bohn
Stafleu Van Loghum, Houten, 2004.
8
Nederlands Tijdschrift voor Neurologie, 2001,
www.ariezmp.nl/AriezMP/DownloadFile.lynkx?guid=62f9b7c6-e4e1-43f6-9d80-
6a77dd4fd7b9.
9
www.spinalnet.nl
http://www.spinalnet.nl/EEndCom/NLCON/homepage.nsf/1989cec9be30ee68c12569ff00369
69d/a66e7b35e91d1a3cc1257073002ded61?OpenDocument.
10
http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j.1447-0594.2004.00248.x
11
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed&uid=12073592&cmd=showdetailvie
w&indexed=google
12
Hagiwara A, Kanagawa K, Cardiovascular responses during bed-to-wheelchair transfers in
frail elderly subjects living at home.
13
Beckers DML, buck MJI, Pons C. De revalidatie van dwarslaesiepatiënten. Een
multidiscplinaire benadering.
14
Pijning HF, Motoriek en leerpsychologie, Haarlem, 5e druk, De Vrieseborch, 2000.
15
Cranenburg B van, Inleiding in de neurotraining, Tijdstroom Lochem.
16
Morree de JJ, Jongert MWA, Poel van der G. Inspanningsfysiologie oefentherapie en
training, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2006.
17
Prevo, AJH, handboek Arbeid en belastbaarheid, 2007.
18
Het meten van de algemene gezondheidstoestand met de RAND 36: een
handleiding, Zee van der KI, Sanderman R. Groningen : Noordelijk Centrum voor
Gezondheidsvraagstukken, NCG.
http://www.rug.nl/gradschoolshare/research_tools/Assessment_tools/RAND-36_handleiding.pdf?as=pdf
19 Middleton J, Tran Y, Craig A, Relationship between quality of life and self-efficacy in
persons with spinal cord injuries, Arch Phys Med Rehabul 2007 Dec.

46
 Bijlages
Bijlage 1: Segmentale innervatie van spieren

Spieren: Segmentale Funtie’s

innervatie
Serratus posterior Th9- Th10-Th11-Th12 o Beweegt ribben naar beneden.
inferior
Rectus abdominis Th5-Th6-Th7-Th8- o Buigt wervelkolom voorover
Th9-Th10-Th11-Th12 o Beweegt ribben naar beneden.
Obliques abdominis Th5-Th6-Th7-Th8- o Roteert bij eenzijdige contractie de
Externus Th9-Th10-Th11-Th12 wervelkolom naar de tegengestelde zijde en
buigt wervelkolom zijwaarts.
o Draait bij tweezijdige contractie wervelkolom
voorover.
o Beweegt ribben naar benenden.
o Verhoogt de intra- abdominale druk.
Transversus Th7-Th8-Th9-Th10- o Beweegt ribben naar beneden.
abdominis Th11-Th12-L1 o Verhoogt intra-abdominale druk.
Obliques abdominis Th8-Th9-Th10-Th11- o Roteert bij eenzijdige contractie de
Internus Th12-L1 wervelkolom naardezelfde zijde en buigt de
wervelkolom zijwaarts.
o Beweegt bij tweezijdige contractie de ribben
naar beneden.
o Verhoogt de intra-abdominale druk.
Quadratus Th12- L1-L2-L3-L4 o Trekt de 12e rib naar beneden en buigt
lumborum wervelkolom zijwaarts.
Iliopsoas L1-L2-L3 Heupgewricht:
o Anteflexie
o Exorotatie
o Lateroflexie
Tensor fascia latae L4-L5 Heupgewricht :
o Flexie
o Abductie
o Endorotatie
Kniegewricht :
o Stabilisatie van gestrekt gewricht.
Glutaeus medius L4-L5-S1 Heupgewricht:
o Ventrale deel: abductie
o Flexie
o Endorotatie
o Dorsale deel : abductie
o Extensie
o Exorotatie
Glutaeus minimus L4-L5-S1 Heupgewricht:
o Ventrale deel: abductie
o Flexie

47
 o Endorotatie
o Dorsale deel : abductie
o Extensie
o Exorotatie
Quadratus femoris L4-L5-S1-S2 Heupgewricht:
o Exorotatie
o Adductie
Gemellus inferior L4-L5-S1-S2 Heupgewricht:
o Exorotatie
o Extensie
o Adductie
Gemellus superior L4-L5-S1-S2 Heupgewricht:
o Exorotatie
o Extensie
o Adductie
Gluteus maximus L4-L5-S1-S2 Bovenbeen:
o Retroflexie
o Exotrotatie
o Abductie.
Obturatorius L5-S1-S2 Heupgewricht:
internus o Extensie
o Exorotatie
o Adductie
Piriformis L5-S1-S2 Heupgewricht:
o Exorotatie
o Extensie
o Abductie
Sartorius L1-L2-L3 Heupgewricht:
o Exorotatie
o Abductie
Kniegewricht:
o Extensie
Pectineus L2-L3 Heupgewricht:
o Adductie
o Exorotatie (flexie)
Adductor longus L2-L3 Heupgewricht:
o Adductie
o Flexie
o Exorotatie
Quadriceps femoris L2-L3-L4 Heupgewricht:
o Flexie
Kniegewricht:
o Extensie
Gracilis L1-L2-L3-L4 Heupgewricht:
o Adductie
o Flexie
o Exorotatie

48
 Kniegewricht:
o Flexie
o Endorotatie
Adductor brevis L2-L3-L4 Heupgewricht:
o Adductie
o Exorotatie
o Flexie
Obturatorius L2-L3-L4 Heupgewricht:
externus o Exorotatie
o Adductie
Adductor magnus L2-L3-L4 Heupgewricht:
o Adductie
o Exorotatie
Adduct. Minim L3-L4 Heupgewricht :
o Abductie
Semitendinosus L4-L5-S1 Heupgewricht:
o Extensie
Kniegewricht:
o Flexie
o Endorotatie
Semimembranosus L4-L5-S1 Heupgewricht:
o Extensie
Kniegewricht:
o Flexie
o Endorotatie
Biceps femoris L5-S1-S2 Heupgewricht:
o Extensie
o Adductie
Kniegewricht:
o Flexie
o Endorotatie
Tibialis anterior L4-L5 Bovenste spronggewricht:
o Dorsale flexie
Onderste spronggewricht:
o supinatie
Extensor hallucis L4-L5-S1 o Bovenste spronggewricht: Dorsaalflexie
longus o Extensie van grote teen.
o Helpt bij inversie voet.
Plantaris L4-L5-S1 o Buiging van het been.
o Plantairflexie voet
o Inversie voet.
Popliteus L4-L5-S1 o Buigt been
o Endoroteert onderbeen.
Extensor digitorum L4-L5-S1 o Dorsaalflexie voet
longus: o Eversie voet
o Strekking in mp gewrichten en proximale ip
gewrichten van de 2e-5e teen.

49
Soleus L4-L5-S1-S2 o Plantairflexie
o Inversie
Gastrocnemius: L4-L5-S1-S2 o Plantairflexie voet
o Inversie voet
o Buiging van het been
Peroneus longus L4-L5-S1 o Plantairflexie
o Eversie.
Peroneus brevis L4-L5-S1 o Plantair flexie
o Eversie.
Tibialis posterior L4-L5-S1 o Plantair flexie
o Inversie
Flexor digitorum L5-S1-S2 o Plantair flexie
longus o Inversie
o Buiging mp gewrichten 2e en 4e teen.
o Buiging proximaal en distale ip gewrichten
van de 2e-5e teen.
Flexor hallucis L5-S1-S2 o Plantairflexie
longus o Inversie
o Buiging in het mp en ip gewricht van de grote
teen.
Extensor hallucis L4-L5-S1 o Plantairflexie voet
brevis o Inversie voet.
Extensor digitorum L4-L5-S1 o Strekking in de mp gewrichten 2e en 4e teen.
brevis o Strekking in de proximale en distale ip
gewrichten van de 2e-4e teen.
Flexor digitorum L5-S1 o Geeft buiging in de mp en de proximale ip
brevis gewrichten van de 2e-5e teen.
Abductor hallucis L5-S1 o Buiging en abductie naar mediaalin het mp
gewricht van de grote teen.
Flexor hallucis L5-S1-S2 o Geeft buiging in het mp gewricht van de grote
brevis teen.
o Mediale spierbuik geeft in mp gewricht van
grote teen een abductie naar mediaal.
o Laterale spierbuik een abductie naar lateraal
Lumbricalis L5-S1-S2 o Buiging en abductie naar mediaal in de mp
gewrichten van de 2e-5e teen.
Adductor hallucis L5-S1-S2 o Buiging en abductie naar lateraal in het mp
gewricht van de grote teen.
Abductor digiti S1-S2 o Buiging en abductie naar lateriaal in het mp
minimi V gewricht van de kleine teen.
Flexor digiti minimi S1-S2 o Geeft buiging in het mp gewricht van de
V kleine teen.
Opponens digiti S1-S2 o Abductie
minimi V o Flexie
Quadratus plantae S1-S2 o Buiging in de mp gewrichten
o Proximale en distale ip gewrichten van de 2e-
5e teen.

50
Interossei dorsalis S1-S2 o Buiging in mp gewrichten van de 2e-4e teen.
o Eerste spier geeft abductie naar mediaal van
de 2e teen.
o Drie andere spieren geven abductie naar
lateraal van de 2e-4e teen.
Interossei plantares S1-S2 o Buiging naar abductie naar mediaal in mp
I-III gewrichten van de 3e-5e teen.

51
Bijlage 2: Barthel index.
Met behulp van de Barthell index wordt de mate van zelfstandigheid in het Algemeen
dagelijks leven van de patiënt gemeten. De Barthell index is een registratie van wat de patient
doet. Hierbij zijn de presentaties van de afgelopen 24-48 uur van belang. De BI heeft 10 items
die met een ordinale schaal worden gemeten. De scores variëren van 2-punts- (0-1) tot een 4-
puntsschaal (0-3).
De BI is een betrouwbare en valide test. De test is echter weinig responsief en kent een
plafondeffect van 3.

52
53
Met behulp van dit scoreformulier kan de barthel index gescoord worden.

54
Bijlage 3: Scorelijst voorwaarden training transfers.
Voordat men begint met de praktische training van allerlei vormen van transfers moet voldaan
zijn aan een aantal voorwaarden. Deze voorwaarden zijn verwerkt in een checklist. Hierdoor
kan gescoord worden of alle voorwaarden aanwezig zijn voor het veilig kunnen uitvoeren van
een transfer. Deze voorwaarden zijn niet alleen van invloed op de veiligheid, maar wel een
belangrijke factor.

Scorelijst voorwaarden. 1 2 3 4 5
Een bruikbare zitbalans, zowel in langzit als in kortzit

Voldoende mobiliteit in de gewrichten. Vooral in de ellebogen, in de romp

en in de heupgewrichten
Voldoende kracht in speciaal de arm-schoudermusculatuur.

Een stabiele cardiovasculaire toestand.

Een niet storende spasticiteit.

Adequate hulpmiddelen aangepast aan het doel en aan de patiënt.

Voldoende inzicht om de handelingen in een juiste volgorde uit te kunnen

voeren
Voldoende huidbelastbaarheid.

1. slecht.
2. onvoldoende.
3. redelijk.
4. voldoende.
5. goed.

Scores.
Maximale score te behalen bij deze test is 50 punten. In principe dient de patiënt op alle
onderdelen een voldoende te scoren. Uitzondering is het punt; adequate hulpmiddelen. Indien
de patiënt in staat is, om de transfer zonder hulpmiddelen, op een veilige en verantwoorde
manier uit te voeren, kan deze voorwaarde achterwege gelaten worden.
Wanneer de patiënt op te beïnvloeden voorwaarden <4 punten scoort moet hier aangewerkt
worden voordat er begonnen kan worden met het trainen van de transfers.

55
 Bijlage 4: Observatieformulier voor fysiotherapeuten
Met behulp van dit formulier kan een stagebegeleider een fysiotherapie student beoordelen
die stage loopt in een revalidatiecentrum. De observatielijst kan ingevuld worden zowel voor
het lezen van de richtlijn, en na het lezen van de richtlijn. Op deze manier kan men testen of
(zodat er uitgezocht kan worden) of de richtlijn heeft bijgedragen aan de kwaliteit van de
vaardigheden van de student.

Voldoende (3)

Onvoldoende
Matig (2)
Goed (4)

Niet (0)
(1)
Opmerking

Voorbereiding
Uitleg doel van de transfer. Legt uit:
• Doel van de transfer
• Over de wijze van uitvoering
• Legt uit aan de hand van de gedragsgeoriënteerde aanpak
• Wat er van de patiënt verwacht wordt
• Geeft een heldere eenduidige instructie
• Maakt tijdens de instructie gebruik van de visuele
bewegingsinstructie: de fysiotherapeut doet transfer voor aan
patiënt.
Voorbereiding van de omgeving
• Instellen van middelen (alles op plaats zetten, rolstoel
voorbereiden)
• Veiligheid van omgeving (rem, voldoende werkruimte)
Uitgangshouding proefpersoon:
• Laat de patiënt de juiste positie innemen
• Laat de patiënt de benen goed neerleggen
• Geeft goede informatie over op welke plek de handen geplaatst
moeten worden (het plaatsen van de handen)
• Zorgt ervoor dat patiënt juiste volgorde van handelen aanhoudt.
Uitgangshouding fysiotherapeut:
• Neemt veiligheid in acht, zowel die van de patiënt als de eigen
veiligheid
• Is deze ergonomisch verantwoord (let op eigen lichaamshouding)
Terugkoppeling
• Begrijpt de proefpersoon de uitleg
• Geeft de student feedback waar nodig
• Heeft de patiënt nog vragen/opmerkingen
• Student neemt eventueel maatregelen

Techniek
Uitvoering van de transfer:

56
 • Specifieke aandachtspunten (zie onder)
• Er wordt verbale instructie gegeven gericht op de uit te voeren
vaardigheid volgens de gedragsgeoriënteerde aanpak
• Bouwt de transfer rustig op
• Opbouw van makkelijk naar moeilijk
• De student is bekend met een alternatieve transfer
• De student corrigeert de foutieve uitvoering
• Let op de veiligheid
• Let op de emoties van de patiënt
• Let op of de patiënt nog gemotiveerd is
• Laat de patiënt de transfer een aantal keer oefenen
Terugkoppeling
• Laat de patiënt reflecteren op zijn eigen handelen
• Laten de patiënt zijn fouten inzien
• Vraagt hoe heeft de patiënt de transfer heeft ervaren
• Let op zowel verbale als non-verbale communicatie

Afsluiting en evaluatie
• Stelt vast of de patiënt de transfer goed kan uitvoeren
• Stelt vast of het doel bereikt is
• Stelt vast hoe de patiënt het ervaren heeft
• Maakt zonodig aanpassingen voor de volgende keer

Specifieke aandachtspunten waar de student op moet letten bij de patiënt:

Rolstoel naar bank:
• Rolstoel op de rem
• Armleuning verwijderen (aan de kant van de bank)
• Laat de patiënt zover mogelijk voor in de rolstoel zitten
• Het been dat het dichtst bij de bank zit, wordt opgetild door de patiënt en leunt hierbij
achterover in de stoel
• Patiënt draait iets meer naar de bank toe en legt het been op de bank
• Idem met het andere been
• Plaatst één hand op de bank en één op de zitting van de stoel
• Met de armen opdrukken en billen naar de bank verplaatsen waarbij huidverschuiven
wordt voorkomen
• De patiënt verplaatst zich voor het wiel langs en niet over het wiel

Bank naar Rolstoel:

• Rolstoel op de rem
• Plaatst één hand op de bank en één op de zitting van de stoel
• Met de armen opdrukken en billen voor in de stoel leggen
• Benen van de bank, voeten worden op de voetsteunen geplaatst
• Patiënt draait van de bank af.
• Patiënt gaat achter in de stoel zitten

Rolstoel naar grond:

57
 • Rolstoel op de rem
• Voetsteunen worden ingeklapt
• De patiënt gaat voor in de rolstoel zitten
• Legt het ene been over het andere been
• Draait de romp in de rolstoel in dezelfde richting
• De patiënt laat de benen zakken totdat de knieën de vloer bereiken
• Via zijdelingse zit komt de patiënt dan tot langzit

Grond naar rolstoel:

• Rolstoel op de rem
• Voetsteunen worden ingeklapt
• De patiënt zit in kruiphouding voor de rolstoel (op de knieën)
• Beide handen op de zitting van de rolstoel plaatsen
• De patiënt drukt zich omhoog, waarbij de romp op de rugleuning komt te liggen en het
distale gedeelte van de bovenbenen op de voorkant van de zitting komen te liggen
• De patiënt draait zich om van buik- naar ruglig
• Daarna goed in de rolstoel gaan zitten

Rolstoel naar toilet/douche:

• Rolstoel op de rem
• Stoel staat schuin naast het toilet (dichtbij)
• Toiletbeugel (die dichtst bij stoel hangt) wordt omhoog geklapt
• Voetsteunen worden ingeklapt
• Voeten worden op de vloer geplaatst
• Eén hand leunt op de toiletbril en de ander op de zitting van de stoel
• De proefpersoon verplaatst zich op de toiletbril
• De hand op de toiletbril wordt op de toiletbeugel geplaatst
• Nu gaat de proefpersoon goed op het toilet zitten

Toilet/douche naar rolstoel:

• Eén hand wordt op de toiletbeugel geplaatst
• De patiënt verplaatst zich naar de rand van het toilet
• De hand wordt van de beugel op het toilet geplaatst, de andere hand op de zitting van
de rolstoel
• De patiënt verplaatst zich naar de stoel
• De voeten worden op de voetsteunen geplaatst

58
 Bijlage 5: Vragenlijst over de aangeleerde transfers aan de
patiënt

Hieronder heeft de projectgroep een aantal vragen opgesteld om na te gaan of de manier van
aanleren van een transfer aan een patiënt met een dwarslaesie goed is.
Door deze vragenlijst in te vullen kan de projectgroep controleren of de manier waarop de
transfers aangeleerd worden de juiste is. Wanneer niet de maximale score wordt behaald, kunt
u bij opmerking de reden noteren. Door het evalueren van het leerproces en het verbeteren
van de opmerkingen kan de projectgroep kwaliteit van de richtlijn verbeteren.

Onvoldoende(1)1
Voldoende (3)
Matig (2)
Goed (4)

Niet (0)
Opmerking

Vragen over de aangeleerde transfers:

1. Is het doel van de transfer goed uitgelegd?
2. Was het duidelijk wat er van u verwacht werd?
3. Waren de instructies duidelijk?
4. Boden de transfers voldoende veiligheid? Zo niet, welke? Zo niet,
• Van bed naar rolstoel welke?
• Van rolstoel naar bed
• Van rolstoel naar grond
• Van grond naar rolstoel
• Van rolstoel naar wc/stoel
• Van wc/stoel naar rolstoel
5. Zat er voor u een duidelijke opbouw in het aanleren van de
transfers?
6. Vond u dat de fysiotherapeut rekening hield met u tijdens het
aanleren van de transfer? (aangepast aan uw niveau)
7. Gaf de fysiotherapeut u een gevoel van zekerheid tijdens het
uitvoeren van de transfer?
8. Gaf de fysiotherapeut u voldoende feedback tijdens en na het
uitvoeren van de transfer?
9. Waren er voldoende variaties in uitvoering zodat u op meerdere
manieren transfers uit kan voeren?
10. Kunt en durft u nu de transfer zelfstandig en veilig uitvoeren?

59
Bijlage 6: Vragenlijst voor patiënt over kwaliteit van leven RAND-
36:
De Rand 36 is een vragenlijst die schalen bevat voor het fysiek functioneren, sociaal
functioneren, rolbeperkingen door fysiek probleem, rolbeperkingen door emotioneel
probleem,
mentale gezondheid, energie, pijn en algemene gezondheidsbeleving.
De Rand 36 bevat veel overeenkomsten met de SF 36, deze is in de
Verenigde Staten opgesteld en meet de kwaliteit van leven bij
verschillende chronische ziekten. De rand 36 is een vragenlijst die bedoeld
is voor schriftelijke afname, maar is minder geschikt voor telefonische
afname.
Met behulp van deze vragenlijst kan de projectgroep de kwaliteit van leven van een
dwarslaesie patiënt meten. Na een aantal weken kan de patiënt de vragenlijst opnieuw
invullen en kan de projectgroep het effect van de behandeling meten met betrekking tot de
kwaliteit van leven van een dwarslaesiepatiënt.
De projectgroep heeft voor deze vragenlijst gekozen vanwege zijn betrouwbaarheid en
validiteit.
De interne consistentie van de RAND-36 schalen is matig tot hoog. Het meetinstrument is
gevoelig voor schommelingen in de gezondheidstoestand.
Ook bevat het meetinstrument voldoende psychometrische kwaliteiten. De RAND-36 is in
staat om te kunnen discrimineren tussen personen met zeer beperkte problemen met hun
gezondheid. Het meetinstrument heeft een hoge convergente validiteit.
Kortom de RAND-36 is betrouwbaar, valide en vormt een gevoelige maat voor de
gezondheid.

Het invullen van de lijst.

De lijst wordt als het volgt ingevuld. Achter de antwoorden in de lijst staat het aantal punten
dat verdiend kan worden per vraag. Deze scores worden straks per categorie bij elkaar
opgeteld.
Met behulp van tabel 1 en 2 kunnen de scores per elke verschillende schaal berekend worden.
Tabel 1 beschrijft welke vragen onder welke categorie vallen. Dus bij voorbeeld onder fysiek
functioneren valt heel vraag 3. Alle scores van vraag 3 worden dan bij elkaar opgeteld. In
tabel 2 staan de minimum ruwe score, de maximum ruwe score en de scorerange dit is het
verschil tussen het maximum en het minimum.
Deze waarden zijn nodig bij het berekenen van de eindscore. Voor het berekenen van de
eindscore geldt de volgende formule:

Voorbeeld: Bij het berekenen van de score over het fysiek functioneren worden alle scores
van 3 bij elkaar opgeteld. Van deze totale score wordt de minimum ruwe score afgetrokken
(dit is te vinden in tabel 2) en deze score wordt dan gedeeld door de scorerange dit is 20. De
uitkomst wordt dan vermenigvuldigd met 100.

60
Tabel 1: Hercodering en sommering van de RAND 36 items.

Tabel 2: De minimum en de maximum ruwe scores en de scorerange.

61
De RAND 36 vragenlijst.

1. Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen?

1. Uitstekend (5)
2. Zeer goed (4)
3. Goed (3)
4. Matig (2)
5. Slecht (1)

2. Hoe beoordeelt u nu uw gezondheid over het algemeen, vergeleken met vier weken
geleden?
1. Veel beter nu dan vier weken geleden (5)
2. Wat beter nu dan vier weken geleden (4)
3. Ongeveer hetzelfde nu als vier weken geleden (3)
4. Wat slechter nu dan vier weken geleden (2)
5. Veel slechter nu dan vier weken geleden (1)

3. De volgende vragen gaan over bezigheden die u misschien doet op een doorsnee dag.
Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke
mate?
Ja, ernstig Ja, een Nee, helemaal
beperkt beetje niet beperkt (3)
(1) beperkt
(2)
A. Forse inspanning: zoals hardlopen, tillen
van zware voorwerpen, een veeleisende sport
beoefenen
B. Matige inspanning: zoals een tafel
verplaatsen, zwemmen of fietsen.
C.Boodschappen tillen of dragen
D.Een paar trappen oplopen
E. 1 trap oplopen
F.Bukken, knielen of hurken
G.Meer dan een kilometer lopen
H.Een paar honderd meter lopen
I.Honderd meter lopen
J. U zelf wassen of aankleden

4. Heeft u in de afgelopen vier weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere
dagelijkse bezigheden gehad, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid?
Ja Nee
(1) (2)
A.U besteedde minder tijd aan werk of andere bezigheden
B.U heeft minder bereikt dan u zou willen
C.U was beperkt in het soort werk of andere bezigheden
D.U had moeite om uw werk of andere bezigheden uit te voeren (het koste u
bijvoorbeeld extra inspanning)

62
5. Heeft u in de afgelopen vier weken één van de volgende problemen ondervonden bij uw
werk of andere dagelijkse bezigheden, ten gevolge van emotionele problemen (zoals
depressieve of angstige gevoelens)?
Ja (1) Nee (2)
A.U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of aan andere bezigheden
B. U heeft minder bereikt dan u zou willen
C.U deed uw werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig als gewoonlijk

6. In hoeverre hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de

afgelopen vier weken gehinderd in uw normale omgang met familie, vrienden of buren, of
bij activiteiten in groepsverband?
1. Helemaal niet (5)
2. Enigszins (4)
3. Nogal (3)
4. Veel (2)
5. Heel erg veel (1)

7. Hoeveel lichamelijke pijn heeft u de afgelopen vier weken gehad?

1. Geen (6)
2. Heel licht (5)
3. Licht (4)
4. Nogal (3)
5. Ernstig (2)
6. Heel ernstig (1)

8. In welke mate bent u de afgelopen vier weken door pijn gehinderd in uw normale werk
(zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)?
1. Helemaal niet (5)
2. Een klein beetje (4)
3. Nogal (3)
4. Veel (2)
5. Heel erg veel (1)

9. Deze vragen gaan over hoe u zich voelde en hoe het met u ging in de afgelopen vier
weken. Hoe vaak gedurende de afgelopen vier weken?
Voortdurend Meestal Vaak Soms Zelden Nooit

A.Voelde U zich levenslustig (6) (5) (4) (3) (2) (1)

B.Was u erg zenuwachtig? (1) (2) (3) (4) (5) (6)
C.Zat u zo in de put dat niets u kon (1) (2) (3) (4) (5) (6)
opvrolijken?
D.Voelde u zich rustig en tevreden? (6) (5) (4) (3) (2) (1)
E.Had u veel energie? (6) (5) (4) (3) (2) (1)
F.Voelde u zich somber en (1) (2) (3) (4) (5) (6)
neerslachtig?
G.Voelde u zich uitgeput? (1) (2) (3) (4) (5) (6)
H.Was u een gelukkig mens? (6) (5) (4) (3) (2) (1)
I. Voelde u zich moe? (1) (2) (3) (4) (5) (6)

63
10.Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de
afgelopen vier weken gehinderd bij uw sociale activiteiten (zoals vrienden of familie
bezoeken, enzovoort)?
1. Altijd (1)
2. Meestal (2)
3. Soms (3)
4. Zelden (4)
5. Nooit (5)

11.Hoe juist of onjuist is elk van de volgende uitspraken voor u?

Volkomen Grotendeels Ik Grotendeels Volkomen
juist juist weet onjuist onjuist
het
niet
Ik lijk wat (1) (2) (3) (4) (5)
gemakkelijker ziek te
worden dan andere
mensen
Ik ben even gezond als (5) (4) (3) (2) (1)
andere mensen die ik
ken
Ik verwacht dat mijn (1) (2) (3) (4) (5)
gezondheid achteruit zal
gaan
Mijn gezondheid is (5) (4) (3) (2) (1)
uitstekend

64
Bijlage 7: Toetsingsformulier van de richtlijn
Dit toetsingsformulier gaat over de richtlijn. De geselecteerde aspecten zijn belangrijke
kenmerken om de richtlijn, over transfers bij patiënten met een dwarslaesie op het niveau van
thoracaal 8 tot en met lumbaal 2, toe te passen in de praktijk. Door het aankruisen van de
Ja/Nee antwoorden kunt u nagaan of u handelt volgens de richtlijn. Dit toetsingsformulier kan
op twee manieren worden gebruikt.
- Zonder voor kennis van de inhoud van de richtlijn.
U gebruikt dit formulier ter zelfevaluatie en/of als kennistoets.
- Nadat u de richtlijn heeft gelezen. (Borging)
U gebruikt het instrument als checklist voor het handelen in de praktijk. Desgewenst kunt u de
onderstaande lijst aanvullen met activiteiten uit de richtlijn die voor u in belangrijke mate de
kwaliteit van het handelen bepalen. Op deze manier ontstaat er een persoonlijke checklist ter
ondersteuning van het praktisch handelen.
Het is de bedoeling dat je 20 vragen goed moet hebben van de 25 vragen, als de richtlijn op de
juiste manier toepast wil worden in de praktijk. Dit gaat gepaard met het percentage van 80%
wat je goed moet hebben.

Specifieke aandachtspunten binnen de richtlijn.

1. Wordt een patiënt met een dwarslaesie op het Ja/Nee

niveau op Th7 ook behandeld volgens deze richtlijn?

2. Fysiotherapeuten spelen een belangrijke rol in het Ja/Nee

behandelingsproces bij deze mensen. Naast spierkrachttraining
speelt ook mobiliseren een rol.

3. Een lichamelijke voorwaarde voor de bovenste Ja/Nee

extremiteiten is dat de patiënt voldoende kracht in arm- en
schoudermusculatuur heeft.

4. Een lichamelijke voorwaarde voor de romp is dat Ja/Nee

er voldoende balans is met het staan met een loop-
hulpmiddel.

5. Een lichamelijke voorwaarde voor de onderste Ja/Nee

extremiteiten is dat de patiënt voldoende heupflexie heeft.

6. Is het belangrijk dat de patiënt een goede Ja/Nee

cardiale belastbaarheid bevat?

7. Spelen behalve de lichamelijke factoren ook de psychische Ja/Nee

factoren een rol bij het maken van transfers?

Transfer bed naar rolstoel

8. De eerste stap is dat de rolstoel schuin naar het bed gericht Ja/Nee
moet staan.

9. Dienen de voetsteunen opzij te worden geklapt voor Ja/Nee

65
de veiligheid van de patiënt?

10. De patiënt dient de benen één voor één op te tillen en op Ja/Nee

de voetsteunen te plaatsen.

Transfer rolstoel naar bed

11. Het bed moet iets lager worden gezet dan de rolstoel. Ja/Nee

Transfer rolstoel naar toilet/douchestoel

12. Één van de veiligheidsmaatregelen die je tijdens deze transfer Ja/Nee

moet doen is de rolstoel op de rem zetten.

13. Het is belangrijk dat de patiënt de armleuning van de rolstoel Ja/Nee

kan verwijderen.

Transfer toilet/douchestoel naar rolstoel

14. Bij de transfer moet de patiënt zich opdrukken, hierbij zet Ja/Nee
hij één hand op de zitting van de rolstoel en één hand zet hij
op de toiletbeugel.

Transfer rolstoel naar de grond

15. Nadat de patiënt zo ver mogelijk voor in de rolstoel is gaan Ja/Nee

zitten moet de patiënt zijn armen op de leuningen plaatsen en zich
opdrukken uit de stoel.

16. Een alternatief om van de rolstoel naar de grond toe te komen Ja/Nee
is dat de patiënt zichzelf omdraait in de rolstoel en via buiklig
de rolstoel uitglijdt.

Transfer grond naar de rolstoel

17. De patiënt zit met zijn rug naar de rolstoel en drukt zichzelf Ja/Nee
met de handen op de zitting omhoog de stoel in.

18. Een alternatief is dat de patiënt haaks op de rolstoel zit en Ja/Nee

zijn benen intrekt. Vervolgens trekt hij zich via de rolstoel
leuningen omhoog zijn stoel in.

19. Bij het alternatief worden de benen bij elkaar gebonden met Ja/Nee
een doek of touw, zodat ze niet opzij vallen bij het opstaan.

20. Nog een alternatief is dat de patiënt voor de rolstoel zit en Ja/Nee
zich via het omdraaien van zichzelf in buiklig weer de stoel in
weet te hijsen.

66
Aanleren van een transfer

21. Is zelfinstructie een goede methode, om iemand die cognitief Ja/Nee

zwak is een transfer aan te leren?

22. Demonstratie is een methode om een transfer aan te leren. Ja/Nee

Hierbij wordt de patiënt vertelt om naar medepatiënten te kijken
en dezelfde manier de transfers uit te voeren.

23. Wordt er bij dialogische bewegingstherapie gebruik gemaakt Ja/Nee

van het probleem oplossend vermogen van de patiënt?

24. Een van de leerstrategieën is de fouten-analyserende aanpak. Ja/Nee

Hierbij analyseert de fysiotherapeut de transfer van de patiënt en
vertelt hem hoe hij het beter kan doen.

25. Volgens de literatuur is de fouten-analyserende aanpak de beste Ja/Nee

aanpak om iemand een transfer aan te leren.

Antwoorden

1. Nee 6. Ja 11. Ja 16. Ja 21. Nee

2. Ja 7. Ja 12. Ja 17. Ja 22. Nee
3. Ja 8. Ja 13. Ja 18. Nee 23. Ja
4. Nee 9. Ja 14. Ja 19. Ja 24. Nee
5. Ja 10. Ja 15. Ja 20. Ja 25. Ja

Noteer tijdens het controleren in welke categorie de fouten zitten.

Hierdoor is het achteraf duidelijk welk deel van de richtlijn nog niet voldoende bekend is.

67