Sndrome de Pusher

A fisioterapeuta Patrcia Davies, em 1985, descreveu a tendncia de alguns pacientes com AVC de inclinar-se demasiadamente para o lado partico. Estes pacientes, ao invs de se puxarem na tentativa de sustentarem seus corpos, empurram-se em direo ao lado partico utilizando os membros no-afetados. Ela denominou este comportamento de sndrome de Pusher (ou em uma traduo literal, algo como sndrome do empurrador). Este comportamento Pusher" considerado uma das mais intrigantes alteraes de controle postural encontradas em pacientes com leso enceflica e pode estar associado a sintomas neuropsicolgicos hemisfricos tais como a heminegligncia e a anosognosia.

Sinais e Sintomas da Sndrome de Pusher

A sndrome de Pusher tambm descrita na literatura internacional pelos termos: ipsilateral pushing, contraversive pushing, listing e lateropulsion. Independente da denominao utilizada, os sintomas observados clinicamente so os mesmos. Pacientes com esta sndrome, ao invs de se puxarem na tentativa de sustentarem seus corpos, empurram-se em direo ao lado partico utilizando o membro noafetado. Diante da tentativa de correo passiva, esses pacientes utilizam o lado no afetado para resistir correo, relatando insegurana e medo de cair (fig. 1). Caso no sejam impedidos, eles empurram-se lateralmente ao ponto de carem em direo ao lado hemipartico, sendo portanto pacientes de alto risco para quedas.

Seria a Sndrome de Pusher causada pela heminegligncia e, portanto, uma desordem tpica de leses do hemisfrio direito?
Davies observou que o comportamento Pusher no exclusivo de leses do hemisfrio direito, como o caso de pacientes que apresentam negligncia espacial. A sndrome de Pusher tambm ocorre com as leses do hemisfrio esquerdo. Esta constatao foi obtida a partir do The Copenhagen Stroke Study ( o Copenhagen Stroke Study foi uma gigantesca pesquisa que investigou todos os casos de AVC agudo, N = 1.197, ocorridos na cidade de Copenhague entre setembro de 1991, e setembro de 1993). Pois bem, como dizia, um dos frutos desta pesquisa foi um estudo de 327 pacientes com AVC e hemiparesia, que identificou que o dano do hemisfrio direito e esquerdo ocorre com igual freqncia em pacientes com sndrome de Pusher (dano cerebral esquerdo 47%; dano cerebral direito: 53%). Alm disso, ao contrrio do que se pensava at ento, no foram encontradas evidncias de associao tipo causa e efeito entre a Sndrome de Pusher e a negligncia espacial, anosognosia, afasia, ou apraxia. Pode-se concluir que apesar da presena de sintomas de negligncia (leso do hemisfrio direito) e de afasia (leso do hemisfrio esquerdo) estarem altamente associadas com o Pusher, ambos os transtornos no podem ser considerados como causa desta sndrome. Desta forma, devemos nos questionar: Afinal de contas, qual ou quais estruturas levam ao Pusher? Estudos recentes de imagem por ressonncia magntica e tomografia computadorizada indicaram que os ncleos ventral posterior e lateral posterior do tlamo so estruturas crticas para a manifestao desse comportamento (Lafosse C, Kerckhofs E, Vereeck L, Troch M, Van Hoydonck G, Moeremans M, et al. Postural abnormalities and contraversive pushing following right hemisphere brain damage. Neuropsychol Rehabil. 2007;17(3):374-96.)

O que h de errado com pacientes com sndrome de Pusher?

Karnath et al, em 2000, realizaram um experimento bastante interessante para examinar a capacidade de pacientes com sndrome de Pusher de determinar a posio vertical de olhos fechados. Utilizando um dispositivo que permitia a inclinao do assento do paciente para a direita ou para a esquerda, os investigadores encontraram uma percepo alterada da orientao do corpo em relao gravidade. Neste estudo, aps inclinaes aleatrias para a esquerda ou para a direita, de pelo menos 35 graus, os pacientes eram solicitados a indicar o momento em que a cadeira em que estavam sentados estaria na posio vertical. Em mdia, os pacientes com sndrome de Pusher se sentiam "orientados" na vertical, quando a cadeira estava inclinada cerca de 18 graus para o lado da leso cerebral (Fig. 2a).

Sentados em uma cadeira inclinvel, os pacientes com a sndrome de Pusher eram solicitados a indicar quando atingissem a orientao vertical do corpo". [A] Com os olhos fechado, os pacientes indicaram estar na vertical quando na verdade estavam inclinados cerca de 18 graus para a lado da leso cerebral, [B] Utilizando dicas visuais do lboratrio, os pacientes eram capazes de se alinhar com a vertical. Surpreendentemente, os mesmos pacientes no apresentaram pertubao da orientao visual (Visual Vertical). Assim, os pacientes com sndrome de Pusher do estudo eram capazes de alinhar o eixo longitudinal do corpo com a vertical caso utilizaressem dicas visuais como uma pilastra ou o alinhamento vertical de uma porta.

Temino por aqui esta postagem, mas vou deixar alguns links para os artigos que consultei para escrever este pequeno texto. Realmente um assunto interessantssimo. Espero escrever novamente sobre a Sndrome de Pusher dentro em breve