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CAPITULO 2 ASPECTOS PSICOLOGICOS DE LA AMPUTACION* Introduccin

La amputacin

es una incapacidad que puede afectar a los nios, a los

adultos y a los ancianos, ya que ocurre a cualquier edad de la vida humana. La manifestacin primaria es el nio que nace amputado congnito, con una extremidad o extremidades incompletas. La ltima ocurre cuando se amputa

un miembro a un individuo de mucha edad en un esfuerzo para ayudar a que su vida se prolongue unos meses 0 aos ms. Los factores que influyen en

el cuidado y tratamiento de un nio que ha nacido sin un miembro son muy diferentes de los que afectan al tratamiento de un adulto con una amputacin traumtica sufrida como resultado de un accidente de automvil, y son tambin diferentes los problemas del anciano que ha sufrido la amputacin de un miembro en sus ltimos aos a causa de la diabetes. Se ve claramente que los problemas de la amputacin dependen en gran manera de la edad cronolgica del individuo y estn especficamente relacionados con los atributos psicolgicos y fsicos que son caractersticos de su edad. Es importante que tomando los amputados en grupo, no est relacionada directamente la extensin de la prdida fsica con las dificultades psicolgicas del paciente. Estas dificultades dependen en su mayor parte de los atributos personales del individuo que del tipo de amputacin. Por tanto, un individuo con una prdida fsica limitada, puede presentar problemas

de adaptacin mayores que otro individuo con una prdida ms importante. Dirigiendo nuestra atencin a las reacciones de la conducta del amputado, el anlisis de los aspectos psicolgicos del problema sugiere que

se analicen mejor siguiendo tres canales. El primero concierne a las experiencias y problemas reales con los cuales tropieza el individuo como resultado de la amputacin. El segundo trata de la variedad de formas con que el paciente reacciona a estos estmulos, los tipos de conducta que despliega y las introspec-

* Basado en e'l captulo 1lAmputacintt por el Dr. S. Fishman en llPsycological Practices with the Physically Disabledl editado por J. Garret y S. Levine, publicado por Columbia University Press 1961.

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ciones del paciente concernientes a su incapacidad. La tercera discusin concierne a la identificacin de aquellos procesos psicodinmicos que clarifican las relaciones entre las experiencias

objetivad asociadas con la amputacin y el resultado de las respuestas de la conducta.

La experiencia de la Amputacin
Considerando el es-t,Tmulo que experimenta el amputado, vamos a examinar primero los problemas reales que engendra la incapacidad. El conocimiento

de la naturaleza de los problemas que se presentan es como pavimentar el camino para entender la conducta de los que la sufren. Se desarrollan por la permanencia e irrevocabilidad de la prdida producida por la ampu-tacin un nmero de problemas estrictamente fsicos, psicolgicos y sociales bastante especficos y de naturaleza nica. Despus, y psicolgicos estos problemas fsicos

deben considerarse en relacin de unos con los otros por Por ltimo, la importancia de los

sus ntimas y complejas interacciones. problemas asociados con la amputacin,

llevar una prtesis y el reajuste

personal es grande y merecen una detallada identificacin.

A.

Capacidades Fsicas
1.

Limitaciones funcionales

Aunque las satisfacciones psicolgicas que acompaan a la actividad fsica no han sido estudiadas muy a fondo, est claro que hay una inclinacin congnita a usar los recursos propios. Esto se hace evidente en la

determinacin de los nios para andar, gatear y manipular objetos sin apren dizaje. La participacin espontnea de los nios y adultos en una variedad de actividades fsicas,

es el ejemplo ms claro de esta necesidad. Aunque

con precisin la naturaleza de esta

tenemos alguna dificultad en definir inclinacin a una actividad fsica,

est perfectamente claro que hay nece-

sidades psicolgicas y satisfacciones asociadas con ella, y que con la amputacin estas satisfacciones se limitan. Adems de los placeres que estn directamente relacionados con el uso de las facultades fsicas propias, como andar, bailar o nadar, hay otras satisfacciones que slo se pueden realizar a travs del uso de la funcin

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ambulatoria o prensil como un escaln previo. En este ltimo caso,

estos

placeres no crecen con la actividad fsica sino por los resultados de esta aplicacin, como subir al palco de un teatro, agarrar una bebida o hacer

una excursin a un sitio deseado pero algunas veces inaccesible. En relacin con los trabajos fsicos, tanto la satisfaccin directa

que llevan consigo y de los placeres ya comentados, las alternativas abiertas al amputado son: a) evitar la ejecucin de la tarea, b) compensar la 0 c) ejecutar la funcin

prdida con el uso de la extremidad restante,

reemplazando el miembro perdido por otro artificial. Dependiendo de la tarea y situacin a la cual se ha enfrentado, el amputado puede utilizar las tres alternativas como solucin en algunos casos. Pero sin que importe la alternativa que elija el amputado, su necesidad de ejecutar una gran variedad de actos fsicos sin restriccin ni limitacin, podr ejecutarlos slo parcialmente. Es importante notar que, por lo general, la prtesis del miembro inferior reemplaza mejor el miembro perdido que la prtesis de la extremidad superior. Esto es consecuencia del hecho de que la ambulacin es esencialmente una actividad cclica y repetitiva en dos planos, la cual puede duplicarse por medio de una pierna artificial con relativa efectividad. La funcin de la extremidad superior es considerablemente ms variada y comNeja, y casi siempre lleva consigo un movimiento en tres planos, lo cual hace que el problema de la duplicidad sea mucho ms complicado. Por esto, se puede considerar fortuito que las amputaciones del brazo ocurran con ms frecuencia en gente joven que tiene la adaptabilidad fsica y psicolgica necesaria para aprender el uso de una prtesis de extremidad superior.
2.

Fracasos funcionales

Normalmente, nuestra sociedad presenta actitudes relativamente negativas hacia la gente que fracasa en diversas actividades, ya sea en el trabajo, en la escuela o en asuntos sociales. El fracaso como estudiante, un error jugando a la pelota o el fracaso en el trabajo o los negocios son

objeto de crtica por parte de la sociedad. De todas formas, el uso de un aparato protsico implica inevitablemente un mayor nmero de fracasos en la funcin fsica, as como el desarrollo

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de tres hechos que estn fuera del control consciente del amputado. Pensando que la prtesis es una simple mquina, a) cualquier fallo en el diseo

y construccin de sus partes y/o en la adaptacin en el amputado pueden causar fallos en la funcin; b) aunque el miembro artificial est perfectamente controlado por el amputado, puede fallar en proporcionar una adecuada funcin; c) el nuevo amputado no ha desarrollado un nivel suficiente de coordinacin muscular para mantener un control consistente del miembro. A la vista de estas consideraciones, el amputado, especialmente el nuevo, debe aceptar que en un nmero razonable de veces se caiga mientras est andando o falle en el simple acto de agarrar algo con la mano artificial y que se le caiga. Estos fallos en las funciones elementales y esenciales son fuente de inquietud y confusin para el individuo a causa de las consecuencias sociales y fsicas. Aunque el individuo est muy experimentado en el uso del aparato artificial, siempre existe la posibilidad de fallo. Dependiendo de la necesidad del individuo en presentar una apariencia de perfeccin a otras personas y a s mismo, la ansiedad que

acarrea un fallo en pblico tiende a inhibir el uso del aparato.

B.

Comodidad
1.

Dolor relacionado con la prtesis

Una dificultad ms que se presenta en la adaptacin de la prtesis es que el individuo no tenga ni dolor ni tensin y est tan cmodo como

sea posible. Normalmente, no se sabe que las prtesis son accesorios inherentemente incmodos y an la mejor construida, no se puede considerar com-

pletamente cmoda y algunas veces el amputado no la admite. Lo que nosotros llamamos una prtesis cmoda es simplemente la que ofrece un grado mnimo y tolerable de incomodidad. Aunque no est muy explicado, no debe extraar el punto de vista arriba expresado, porque cuando se fije un dispositivo protsico en la extremidad inferior del amputado, los tejidos y msculos estn ejecutando funcio-

nes atpicas, p. ej. la carga del peso. Hasta que se aclimatan los tejidos, se insensibilizan y/o se vuelven callosos para desarrollar estas nuevas

funciones hay una cierta incomodidad. Aun despus de perodos prolongados de uso protsico, la insensibili-

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zacin no es completa y todava hay algo de incomodidad. Hay una complicacin psicolgica adicional y es que la mayora de las reas del mun tienen un umbral de dolor ms bajo que las reas correspondientes del miembro opuesto. Aunque el problema de la carga del peso no existe en los amputados del miembro superior, la musculatura restante est sujeta a una tensin

anormal y para los amputados de extremidad superior e inferior, los tejidos del cuerpo estn encerrados dentro de materiales impermeables relativamente rgidos (madera o plstico) que interfieren la ventilacin normal y causan irritacin e incomodidad por calor y la falta de transpiracin. 2.
Sensaciones fantasma y dolor

Otro tipo de incomodidad se deriva del fenmeno de sensacin fantasma y dolor. Especialmente durante el perodo post-operativo inmediato, casi

todos los amputados continan sintiendo la existencia de los segmentos distales de la extremidad que han perdido como si stos fueran todava parte del cuerpo. En un gran porcentaje de casos, esta sensacin fantasma es primero dolorosa como si la parte del cuerpo que se siente estuviera en una posicin anormal o comprimida. Con el tiempo, tienden a desaparecer los aspectos dolorosos de la sensacin fantasma en la mayora de los amputados; de todas formas, en algunos casos permanece indefinidamente la sensacin fantasma. En especial entre los amputados de avanzada edad, la sensacin

fantasma es siempre dolorosa y presenta un problema importante. En el mejor de los casos, la sensacin fantasma es un estmulo moderado de distraccin, en otros es bastante dolorosa y molesta. 3.
Cansancio

Aunque la investigacin no ha proporcionado datos concretos y seguros en relacin con la mayor cantidad de energa empleada en las tareas diarias por varios tipos de amputados en comparacin con las personas normales, los estudios preliminares nos dicen que estas diferencias son significativas. Pod ejemplo, un amputado por debajo de la rodilla durante la marcha

gasta considerablemente ms energa que la que gasta una persona sana. Como el amputado necesita gastar ms energa, necesita desviar el esfuerzo que

realiza en otras actividades y aplicarlo a su incapacidad. Como resultado

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de su mayor esfuerzo,

se cansa ms rpidamente que una persona normal. Am-

bos fenmenos (gasto continuo de esfuerzo y cansancio ms rpido) tienden a interferir la motivacin individual para participar en las actividades que comparte el proceso de rehabilitacin. Otro aspecto de este problema es el hecho de que ciertos aspectos del uso del dispositivo protsico no son automticos. En otras palabras, el

amputado necesita prestar una atencin variable pero continua a la accin, control y uso de su prtesis. Esta necesidad de incrementar la atencin

lleva consigo una mayor demanda en las fuentes psicolgicas del individuo. Da como resultado una desviacin de la atencin a otras materias para enfocarla en la obtencin de una mejor ambulacin o prensin. Aunque no podemos trasladar estas demandas en trminos de energza fsica y cansancio, un drenaje continuo de los recursos del amputado es lo que se produce.

c.

Apariencia 1. Consideraciones visuales

La palabra esttica, que se relaciona con adorno, embellecimiento o decoracin, se usa mucho en el campo de la restauracin protsica en relacin con los problemas asociados con el aspecto visual. Este problema est-

tico es muy importante en los amputados de la extremidad superior en ambos sexos, y en las mujeres amputadas de la extremidad inferior, pues en ambos casos la ropa no cubre normalmente la extremidad. A causa de la moda en

el vestir, los hombres amputados de la extremidad inferior y los nios muy pequeos, dado su estado de desarrollo psico-sexual, hace que se preocupen poco de las materias concernientes a su apariencia personal. Con la llegada de la adolescencia, esta situacin cambia dramticamente y los problemas

cosmticos se vuelven de gran importancia. Es interesante notar que hay un grupo de incapacidades ortopdicas

similares a la amputacin que llevan consigo esta insignia externa. Todas las personas afectadas por estas incapacidades se identifican fcilmente

por ser diferentes. Por otra parte, la mayora de las enfermedades son primero internas en naturaleza, decide contar su enfermedad. y pueden ser secretas hasta que el individuo Las incapacidades externas tienden a desarro-

llar un problema relacionado con el hecho de que vivimos en una sociedad

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donde se da gran importancia a la calidad, apariencia fsica. a arreglarnos y maquillaje. Obviamente,

adecuacin y conformidad de la

El problema -es el resultado del hecho de que tendemos

de acuerdo con un modelo, dando gran importancia a la ropa

cuando se sufre una amputacin, la apariencia cambia a

los ojos de uno mismo y para los dems. Como los valores asociados con la apariencia son importantes, cuando algn miembro de nuestra sociedad no

cumple con estos modelos,

sufre una prdida de aceptacin y por ello se

crean problemas interpersonales. 2.

Consideraciones auditivas

Aunque el principal problema para el amputado es la adecuacin de su apariencia visual, hay tambin problemas relacionados con el ruido que pueden producir las caractersticas del aparato protsico convencional. Si la adaptacin a una extremi-

ya la apariencia externa afecta a la persona,

dad sustituida que produce ruido es una causa de inquietud. Un miembro artificial al ser una pura mquina, puede tener una variedad de pequeos ruidos asociados a la funcin. Algunos amputados se preocupan por el ruido causado por el escape de aire alrededor del borde del encaje o el producido en la articulacin de la rodilla o del tobillo protsicos. Otros son muy sensibles al sonido del pie protsico al golpear el suelo en ciertos momentos de la marcha. Los amputados de la extremidad supe-

rior pueden reaccionar al ruido que produzca el codo protsico al fijarlo en una posicin o la pieza terminal agarrando un objeto. Aunque estos ruidos son de un nivel muy bajo de intensidad y la mayora de la gente no se da cuenta, a un porcentaje bastante alto de amputados le preocupan estos ruidos y tienden a proyectar su preocupacin sobre los otros. As como los valores cosmticos, visuales y auditivos se afectan por la amputacin y

la restauracin protsica, hay otra rea de adaptacin.

D. Factores vocacionales y econmicos

Cualquier interferencia en la habilidad del individuo para ganar su puesto en la sociedad competitiva le afecta psicolgicamente. A la comprensin de este problema, en cmo afecta al amputado, puede ayudarnos consi-

derando la escala socio-econmica que de forma general cataloga a la gente

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en trminos de su status social. En general,

la posicin social en la esca-

la est ntimamente unida al tipo de trabajo. Las ocupaciones que estn de acuerdo con el status ms elevado de esta escala son las profesionales, directivas y ejecutivas, mientras que las categoras de trabajo con menos habilidad representan el ms bajo. Debe tenerse en cuenta que los deberes

de un grupo profesional, directivo y ejecutivo, dependen en primer lugar de la inteligencia y la personalidad (capacidad de pensar, hablar, escribir, de persuasin o de tomar decisiones) mientras que el grupo no cualificado depende, sobre todo, de sus recursos manuales (llevar, empujar, tirar, andar, llenar 0 cargar). De ello se deduce que el potencial de reutilizacin de un amputado depende de su capacidad para actividades intelectuales 0 manuales. Cuando alguien del primer grupo sufre una amputacin, no tiene grandes problemas en el factor econmico. Con excepcin de un pequeo grupo que trabaja en las Bellas Artes y en algunas otras profesiones, la capacidad de este grupo para seguir sus ocupaciones no se ve demasiado afectada, como tampoco su salario. Los nicos problemas econmicos a los que se enfrenta este grupo son los gastos mdicos y protsicos que conlleva su invalidez. Por otra parte, los que ganan su vida principalmente ejecutando actividades fsicas usando brazos y piernas, y que no tienen recursos intelectuales ni personales de formacin en otros campos, sufren un grave handicap econ-

mico como resultado de la amputacin, ya que no pueden competir con sus compaeros sanos. El hecho ms importante es que la gran mayora de desempleados y de empleados marginados proviene de este grupo econmicamente bajo. A no ser que se introduzca una colocacin selectiva o se hagan ms modificaciones especiales en el trabajo, esta gente queda desempleada. Por lo tanto, aqu

se trata de la necesidad de que este importante segmento de poblacin sean econmicamente capaces por s mismos. Como puede imaginarse, hay un marcado descenso en el nmero de amputados que estn empleados en la agricultura, en ocupaciones que necesitan habilidad, poca habilidad o ninguna. En un estudio sobre 1.630 amputados el 64% estaban empleados en este tipo y slo el 27% seguan empleados despus

de brazo, hecho por Berger en 1958, de trabajo antes de la amputacin, de la amputacin.

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En contraposicin,

slo el 14% trabajaba en servicios profesionales,

directivos, de oficina y ventas, antes de la amputacin, pero el 41% volvi al mismo trabajo despus de la amputacin. estudio que quedaron sin empleo aument del El porcentaje de individuos del 1 al 19%. Aunque se encontraron

cifras parecidas en los datos de desempleo concernientes a los amputados de la extremidad inferior, no son tan graves, ya que una amputacin del miembro inferior limita menos las posibilidades de trabajo que una amputacin del miembro superior.
E.

Consideraciones sociales

Tal vez el requisito psicolgico ms importante para una vida productiva y bien adaptada es el respeto y status que recibe de sus asociados e iguales. Por encima de las satisfacciones ffsicas de la vida, es muy importante la satisfaccin que da el cuidado y afecto de la gente que nos rodea (amigos, familia, compaeros de trabajo). En relacin con el amputado, hay la posibilidad de una prdida de aceptacin por parte de sus iguales. El amputado no est normalmente obligado a adivinar lo que los dems piensan de l. El puede (excepto en el caso de un amputado congnito) relo que pensaba acerca de otra gente invlida antes de

flejar simplemente

que l mismo lo fuera. Estas actitudes que tena hacia la gente invlida, estn dirigidas ahora hacia s mismo. Es probable que en estas reflexiones, la palabra lisiado entre en el

pensamiento del amputado acompaada de varias connotacionesde insuficiencia, caridad, vergenza, castigo y culpabilidad. Obviamente, cuando un individuo se mira a s mismo o siente que los dems le miran en estos trminos, se considera objeto de una disminucin del respeto que merece y reaccionar de acuerdo a este cambio de estado. Estas actitudes probablemente no aumentan el concepto que tiene sobre s mismo, sino ms bien lo disminuyen y el paciente supone que debe defenderse de estos ataques contra su integridad. Los perjuicios sociales en relacin con los invlidos han sido reflejados en nuestra literatura con caracteres de villanos tales como el Capitn Hook, amputados. Capitn Ahab, Long John Silver y otros, que se identifican como Esta caracterizacin tiende a mantener las actitudes negativas

hacia los invlidos en virtud de su influencia en los jvenes durante sus

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aos de formacin. Es verdad que hay problemas educativos muy significativos que intentan cambiar las actitudes sociales hacia los invlidos y ensean que la prdida de un miembro no devala automticamente a una persona. De todas formas, las actitudes hacia los invlidos han permanecido durante siglos y no pueden cambiarse fcilmente en un corto per?odo de tiempo a pesar del intenso esfuerzo que se realiza. Por ahora debemos enfrentarnos con la realidad de que la prdida del status social que acompaa

a la amputacin y la necesidad humana de conservar el respeto a s mismo y a los dems, se ve seriamente amenazado. Sera muy interesante poder hacer un informe general sobre cules de las reas de los problemas indicados son ms significativas. Si esto pudiera hacerse, se prestara ms nfasis y atencin a los aspectos ms importantes de los problemas de los pacientes y menos atencin a los otros. De todos modos, no es posible hacer este informe general, puesto que la importancia de los problemas es diferente para cada paciente, dependiendo de su sistema personal de valores. Tambin el proceso de rehabilitacin lleva consigo una serie de compromisos y aunque el tratamiento sirve para reducir varios de los problemas de los amputados, no resuelve completamente ninguno de ellos. Reduciendo ciertos problemas, algunas veces se introducen otros nuevos 0 se agravan otros ya antiguos. pueden En el tratamiento del amputado, se

valorar las interacciones entre todos estos problemas y proceder

a esa valoracin. El lector habr notado, desde luego, la gran importancia que se ha dado a los ttulos precedentes A, B y C, que tratan de materias relacionadas con la utilizacin de una prtesis. Ello es una consecuencia directa del papel que juega la prtesis en la rehabilitacin personal y vocacional del amputado. La utilizacin de la prtesis es la primera seal de la capacidad y deseo del individuo de volver a entrar en la sociedad. Como tal,
su aceptacin y uso es frecuentemente un buen pronstico del efecto de todo

el esfuerzo que se va a hacer con la rehabilitacin. Ciertamente, muc'hos de los problemas que hemos discutido se elimina-

ran si no se hiciera ninguna tentativa en la restauracin funcional. Aunque esta actitud simplificara los problemas de reajuste que estamos enfrentando, se presentaran tambin similares tipos de problemas personales,

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sociales y culturales que intentamos resolver a travs de los esfuerzos de la rehabilitacin. Los valores humansticos de nuestra sociedad sugieren que debe realizarse el mayor esfuerzo posible en favor de la vuelta a la funcin independiente, viduo. Conducta del amputado Volviendo a la segunda cuestin de cmo reacciona el amputado ante los problemas engendrados por la amputacin, se plantean dos preguntas: como primer paso a la reintegracin social del indi-

LCules son los efectos sobre la conducta de la amputacin?, y Lcules son las actitudes, opiniones y sentimientos introspectivos del individuo? No hay duda de que el factor ms importante que afecta a la adaptacin de la prtesis es el comportamiento, el tipo humano, su personalidad. En otras palabras, Lcul es el modelo del proceso de adaptacin de la persona? $mo ha recibido y resuelto las dificultades (incluso desastres) con que nos encontramos como humanos? CUl fue su habilidad para enfrentarse y mantenerse en varias crisis? $ules fueron sus necesidades para ser pro-

ductivo o pasivo de cara a las dificultades? Qu grado de independencia ha demostrado en sus varias situaciones? Qu grado de flexibilidad o rigidez ha tenido su conducta? Si se hace una estimacin de lo que estas caractersticas juegan en su personalidad, se habr obtenido la mejor indicacin referente al tipo de adaptacin que una persona puede tener a la amputacin y las prtesis.
A.

Conducta durante la hospitalizacin hospi-

Vamos a considerar primero la conducta del individuo durante la

talizacin en el perodo post-operativo inmediato. Durante la II Guerra Mundial se hicieron varios estudios de los amputados durante el perodo de hospitalizacin. En un estudio hecho por Wittkower en 1947, que examin a 200 amputados de guerra, por medio de entrevistas descubri que las reacciones dominantes sobre la conducta eran expresiones de ansiedad,depresin, resentimiento, desconf+ianza, resignacin e indiferencia. Un segundo

estudio hecho por Randall, Ewalt y Blair en 1945, que evalu a 100 amputados veteranod del Ejrcito Americano, por medio del Test de Rorschach y entrevistas psiquitricas, encontr vergenza, auto-compasin, preocupacin

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por la familia, depresin, ansiedad, sentimientos de buena suerte y sin respuestas emocionales entre el grupo. Un tercer estudio realizado por

Hughes y White en 1946, con 350 pacientes, en el Hospital Naval de U.S.A. encontr que los amputados conservaban normales sus reacciones personales.
Las tres investigaciones encontraron un nmero de pacientes que se ajusta-

ban relativamente bien a la prdida del miembro, mientras que otros se ajus taban con gran dificultad. Estos estudios, as como las experiencias clnicas ms recientes en hospitales civiles, sugieren que despus del trauma inmediato producido por la amputacin, hay un aumento de las reacciones

emotivas del individuo durante las primeras semanas o meses post-operatorios Durante este perodo es cuando son ms fuertes las reacciones emocionales de la amputacin.
B. Conducta a largo plazo

Despus de que han pasado los efectos traumticos psicolgicos inmediatos de la ciruga de la amputacin y su realizacin, la conducta se vuel ve ms y ms relacionada con la personalidad del individuo antes de la amputacin. Despus de que pasa el agotamiento emotivo inicial, y el individuo empieza a ajustarse a las experiencias asociadas con la amputacin, la conducta de casi todos los amputados desciende a los lmi-tes de lo que llamamos normal. No hay, aparentemente, ningn proceso especial que se pueda definir como neurtico o psictico durante el largo perodo de ajuste de la amputacin. De todas formas, no es sorprendente que se relaten una gran variedad de conductas de los amputados por varios observadores, ya que el modelo de conducta abierta de los amputados refleja todo el espectro de la adaptacin que puede influenciarse a veces con las predisposiciones y perjuicios del observador. Por lo tanto, Lpuede la conducta del amputado diferir a largo plazo

de la de un individuo sano? Aunque no hay grandes diferencias en el modo de conducirse, los amputados expresan actitudes, concernientes a su invalidez y las tensiones enfrentarse. En un cuestionario realizado por Fishman y Stiller a 359 hombres adultos, antiguos amputados del brazo, se intent estudiar nueve personalidades variadas: 1) aceptacin de la prdida, 2) identificacin con el invlido, opiniones y sentimientos peridicas a las que deben

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3) evaluacin de la adecuacin, 4) independencia, 5) sensibilidad, 6) evaluacin de la aceptacin por otros, 7) sociabilidad, 8) frustracin, y 9) optimismo. Los hallazgos ms sobresalientes de este estudio hecho por sugieren que cualquiera que sea el aspecto de

Fishman y Stiller en 1958,

la personalidad que se estudia, los sujetos tienden a mantener un sentimien to de integridad del cuerpo, negando muchas de las consecuencias persona-

les, vocacionales y sociales de la amputacin. Intentan no dar importancia a las dificultades fsicas, rechazan la anormalidad y sitan sus deseos

cosmticos y funcionales en lnea con los de la gente normal. De todas formas, estos sentimientos se deben interpretar como la gran necesidad que

tiene el amputado de ser admitido sin perjuicios por las personas normales. Para ganar este reconocimiento, el amputado obviamente responde de una forma que representa slo parcialmente sus verdaderos sentimientos. De todas formas est claro que este dato refleja cmo el amputado siente que se le debe juzgar ms que como se juzga l mismo.

En otra investigacin hecha por Fishman en 1949, utilizando la entrevista clnica como til de la investigacin para estudiar a 48 hombres amputados de brazo ya veteranos, se pudo conseguir mejores informes que a travs de cuestionarios. Un anlisis de los protocolos de la entrevista

dio un nmero considerablemente ms alto de referencias propias negativas que positivas, que revelan un gran nmero de actitudes de no aceptacin de su incapacidad. Parte de los conceptos negativos sobre ellos mismos se tradujeron en: 1) hostilidad, 2) dependencia, 3) timidez, 4) confianza superficial en s mismos, 5) motivaciones inestables, 6) racionalizacin de Los tipos de conducta que estaban 1) seguridad en s

las situaciones, y 7) obligatoriedad.

asociados a los conceptos positivos de s mismos eran: mismos, confianza,

2) motivacin estable, 3) sociabilidad, 4) hostilidad

no expresada, y 5) actitudes positivas hacia el miembro artificial. Aunque hubo claras diferencias en la conducta que acompaaba a las referencias positivas y negativas hacia ellos mismos, en algunos casos el

mismo concepto de s mismo o uno similar daba lugar a reacciones diferentes. En una persona que no acepta la situacin, se puede originar hostilidad y una conducta agresiva mientras que en otra la no aceptacin se expresa a travs de una conducta tmida o depresiva. El rechazo del amputado

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a su estado puede, en algn caso, producir hostilidad hacia el aparato protsico o hacia el personal rehabilitador, mientras que en otros casos el resultado de la misma actitud de rechazo es una conducta de tratar de llamar la atencin o una retirada completa. Est, por tanto, claro que pueden darse diferentes tipos de conducta. completamente

c.

La conducta relacionada con el uso protsico

Probablemente, el acontecimiento ms importante en la vida de un individuo despus de la amputacin es la recepcin y uso subsiguiente del

aparato protsico. La aceptacin o no aceptacin por parte del individuo, el uso o no uso del aparato y las actitudes asociadas, tienen una influencia esencial en la naturaleza de su vida posterior. En vista de la importancia dada al uso de la prtesis, es importante considerar si hay conseEspecficamente, se alteran las

cuencias psicolgicas asociadas con l.

actitudes o la conducta del amputado por llevar un aparato protsico, 0 ste simplemente aumenta la funcin fsica? Como parte de la investigacin de los amputados de la extremidad superior citados anteriormente, 359 fueron evaluados psicolgicamente antes

de que se realizara el tratamiento protsico, y examinados otra vez algunos meses despus de la terminacin del tratamiento. Los datos llevaron a la

conclusin de que con el uso activo de un aparato protsico haba: 1. Una disminucin de los sentimientos de sensibilidad y frustracin 2. Un aumento de los sentimientos de adaptacin social 3. Una mejor aceptacin de su situacion de incapacidad 4. Un mayor sentido de efectividad e independencia funcional 5. Mayor auto-dependencia 6. Mayor seguridad y aceptacin de uno mismo 7. Menos timidez y una conducta ms adaptable. Uno puede preguntarse si el amputado experimenta completamente estos cambios positivos, 0 si son, en parte, una norma cultural hacia la restauracin protsica. En base a los datos de esta investigacin, no es posible contestar a esta pregunta, aunque se pueda razonar que ambas consideraciones contribuyen a las opiniones del amputado. De todas formas, cuando la clnica pre-

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senta el informe de las actitudes y reacciones

del abrumador porcentaje

de amputados que llevan aparatos protsicos, se confirma que hay una fuerte evidencia de las ventajas psicolgicas asociadas al uso protsico. Fishman y Peizer hallaron unos valores similares del uso de la prtesis en un grupo de 159 amputados jvenes. En este grupo, el uso protsico incrementaba la esfera de actividades de los nios y la de una conducta independiente. Todo esto se acompaaba por una mejora evidente de la estabilidad emocional, la adaptacin en el colegio, la confianza social y la

calidad de las referencias dadas por los miembros de este grupo. Excepto un estudio realizado por Champan, Palmer, Bel1 y Buckley en 1959, describiendo los valores funcionales de las prtesis para amputados ancianos, no ha habido estudios comparativos que nos dieran luz sobre los efectos psicolgicos del uso protsico en pacientes geritricos. Aunque la gran mayora de los amputados aprovechan el aparato funcionalmente y psicolgicamente, no lo hace. hay un nmero importante que aparentemente

En el estudio referente a amputados del brazo arriba indicado,

se trat de determinar las razones de la falta de adaptacin a la prtesis y se desarrollaron los siguientes puntos: 1. Normalmente, hay muy poca informacin a disposicin de los nuevos amputados en lo concerniente a la prtesis al principio del programa de rehabilitacin, y esta deficiencia favorece el desarrollo de esperanzas

irreales en relacin con el uso de la prtesis. 2. Muchas ideas optimistas respecto al valor de las prtesis se vean frustradas produciendo despus del uso protsico, decepcin y agotamiento.

3. Normalmente, no se hace ningn intento para cambiar las actitudes pesimistas hacia el uso protsico antes de la adaptacin de la prtesis. Estos hechos sugieren que se rendiran un buen servicio si al amputado se le informara de las realidades del uso protsico al tiempo de adaptarle la prtesis, y del entrenamiento para realizar las mximas motivaciones

y disminuir las decepciones. En otro aspecto de este mismo estudio, se estableci que las actitudes despus de la adaptacin y el uso de la prtesis estn firmemente relacionadas y pueden predecirse con su actitud antes de la adaptacin. Los datos

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indican que

las opiniones

mantenidas por el amputado antes de adaptarle

los aparatos protsicos ejercen una influencia controlada sobre la posterior aceptacin protsica y sobre su uso. En base a estos descubrimientos, se puede decir que no es apropiado proporcionar un aparato protsico a un individuo hasta que no haya desarrollado unapredisposicin para aceptar sus propsitos y funciones. Si un paciente mantiene unas actitudes negati-

vas a esta situacin, har falta un esfuerzo educacional en un intento de influir y cambiar sus actitudes. Una ltima consideracin relacionada con la actitud hacia el personal que realiza los servicios protsicos. Es evidente que la manera en que reac ciona un individuo al aparato protsico es, en gran parte, un reflejo de pacien te generalmente no tiene bases reales para saber si una prtesis es buena o mala en el sentido tcnico; el paciente reacciona a aquellas cosas a su alrededor que puede evaluar. Por tanto, lo que l tiene en cuenta es la lo que l piensa del protsico que le da ese servicio, puesto que el

aparente habilidad y competencia de su protsico, tal como el paciente responde de la misma manera al cirujano o al fisioterapeuta. Como el tratamien to por s mismo no puede ser evaluado, el individuo har sus juicios sobre si quien le da el tratamiento es competente y merecedor de respeto. Por ello, las caractersticas personales del equipo y, especialmente las del

protsico, hacen que sea una persona muy crtica. Psicodinmica del amputado Volvemos ahora a la tercera rea de discusin para completar el anlisis de las reacciones psicolgicas de la amputacin. Enfocaremos nuestra atencin a los procesos psicodinmicos que actan como un puente entre las experiencias individuales y la conducta resultante.
A.

Percepcin de la incapacidad

En algunos casos, los pronsticos del potencial de rehabilitacin basados en consideraciones fsicas, demuestran ser bastante inexactos y oscuros, ya que son un factor psicolgico, es decir, por las solas percepciones de su invalidez. En muchos casos, estas percepciones tienen una mayor in-

fluencia en el proceso de rehabilitacin y su resultado, que la ex-tensin fsica de la invalidez. El propio concepto, que representa la suma total

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de las complejas interacciones entre estas percepciones, reflejan el significado personal de la prdida para el individuo. La naturaleza de estas percepciones tambin depende mucho del valor estructural del individuo. Un concepto bien conocido es el de la imagen corporal que depende de las percepciones del individuo, del cuerpo y fsicas. Aunque tomado por

s slo, es menos constructivo que el concepto perceptivo propio, no es tan til cuando se trata de la relacin entre la conducta del amputado y su entorno. Es muy raro amputados. encontrar un concepto perceptivo real entre los nuevos

En la mayora de los casos, existen sensaciones propioceptivas

inexactas y distorsionadas. Es un hecho que nos sorprende, ya que el pacien te no tiene normalmente acceso a ninguna experiencia con invlidos. No sabe qu puede esperar de la vida como persona amputada y, a la vista del trama producido por la prdida del miembro, enfoca sus ansiedades en la amputa-

cin y considera la invalidez en su vida futura como un factor ms central de lo que realmente es. De todos modos, probablemente es ms correcto decir que una persona debe aprender a vivir con las percepciones de su invalidez mejor que con su invalidez. Como el amputado acta de acuerdo con sus percepciones, y no con la realidad, las consecuencias de una estimacin muy distorsionada de su invalidez se reflejan en una mayor dificultad en aceptar las exigencias del proceso de rehabilitacin. Si no se dan los pasos necesarios para corregir

estas percepciones antes de la prescripcin, del ajuste del miembro artificial y del entrenamiento para su uso, sera casi imposible llegar a cumplir estos procesos. La rehabilitacin se hace vacilando y con gran resistencia y dificultad. Por tanto, debemos tratar ms de efectuar un cambio en las percepciones del individuo que en cambiar las mismas realidades. Siendo as, el tra-

tamiento del amputado tiene dos metas: 1) la disminucin de la prdida fsica por medio del cuidado mdico apropiado, de los aparatos protsicos y de un entrenamiento protsico y vocacional, y 2) una revisin de los pensamientos y de las actitudes sobre la incapacidad por medio de una reeduca-

cin continua. Ambas cosas con objeto de incrementar la actividad funcional y psicolgica del paciente.

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B.

Consecuencias de la frustracin

La manera con que la gente responde al desastre, a la muerte de un ser querido, la destruccin de su casa o la enfermedad de un nio, vara de innumerables formas. Igualmente, las reacciones a la amputacin son tambin muy variables. Se puede esperar cualquier respuesta en la misma pro-

porcin de conductas normales, neurticas y psicticas que hay en el resto de la gente. Hemos descrito antes un nmero de necesidades humanas que no pueden realizarse completamente como resultado de la prdida de un miembro. Hemos sugerido que estas circunstancias tienden a frustrar al individuo y a generar conflictos por no poder obtener los resultados que necesitan conseguir. Conflictos y frustraciones son construcciones tericas que describen ciery su presencia acta inevitablemente Para restablecer el equili-

tos aspectos de la adaptacin humana,

en el desarrollo de tensiones en el individuo. brio psicolgico,

debe reducirse la energa asociada a estos estados de

tensin. Esta reduccin de tensin se hace a travs de una conducta abierta o cerrada, que se caracteriza por una variedad de reacciones emocionales y mecanismos de ajuste. Las emociones que se despiertan pueden ser bastante especficas, como la clera o el temor, o pueden ser difusas, como la ansiedad. Como resultado de la amputacin, las reacciones emotivas suelen ser casi siempre nega-

tivas (p. ej. ansiedad, clera, temor) como opuestas a los sentimientos positivos (p. ej. amor, afecto, alegra). Cuando se experimentan fuertes emociones negativas, tienden a expresarse directamente a travs de una conducta abierta, mientras que las emociones menos fuertes y menos especficas pueden inhibirse y modificarse ms fcilmente. En cualquier caso, es muy raro que las fuertes tensiones del amputado se revelen a travs de un solo tipo de respuesta emocional. La conducta del individuo tambin depende de su previo aprendizaje de la adaptacin. Por lo tanto, en muchos casos, entra en juego un mecanismo de defensa inconsciente como una proyeccin, desplazamiento, racionalizacin, regresin, somatizacin y negacin. Cuando esto ocurre, el modelo

de conducta abierta puede anularse o limitarse bastante en cualquier reaccin emotiva identificable. Las reacciones del amputado sobre la frustra-

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cin y

el conflicto incluyen normalmente experiencias emotivas abiertas Cada uno entra en el juego en base de cmo el

y defensas inconscientes. individuo percibe

e interpreta la situacin especfica del entorno, as

como la intensidad y variedad de las emociones que ha experimentado. Otro camino para la adaptacin dinmica ha sido formulado por el Dr. Stephen Fink, cuyos anlisis tienen en cuenta cuatro pasos en el proceso de la adaptacin: cimiento, 1) choque inicial, 2) retraimiento defensivo, 3) recono-

y 4) adaptacin. El Dr. Fink sugiere que todos los individuos

enfrentados cod un trauma fsico importante respondern mostrando las caractersticas de estos cuatro pasos para adaptarse en cierto grado. Inherente a este anlisis es el concepto del Dr. Maslow en relacin con las necesidades bsicas del individuo. Entre estas necesidades hay dos que se relacionan con nuestra discusin, teniendo que ver con %eguridad" Y "crecimiento? En la extensin en que un individuo est intimidado por

su entorno, ser guiado por necesidad de seguridad para proteger su ego y estar menos inclinado a luchar con cualquiera de los riesgos asociados a la readaptacin post-traumtica en el grado en que una personalidad est caracterizada por necesidades de crecimiento. El individuo estar dispuesto a adaptarse l mismo a las varias posibilidades del proceso de rehabilitacin. Es, por tanto, necesario tener en cuenta la distincin entre las dos situaciones, una caracterizada por necesidades de seguridad, y la otra por las necesidades de crecimiento. La reaccin inicial es de shock psicolgico como amenaza de la propia preservacin o de existencia de consecuencias individuales de la intensa ansiedad generada por la crisis de la amputacin. Los sntomas asociados con el shock muy frecuentemente incluyen entorpecimiento emocional y pasividad. A nivel cognoscitivo, el individuo no tiene un plan de accin, pues

tiene sus recursos intelectuales congelados. La realidad de lo que ha sucedido es demasiado para manejarse y, por tanto, de desamparo. Muy a menudo, responde con un sentimiento

el individuo refleja un tipo de conducta des-

personalizada, automtica, estereotipada, con un cuadro reducido de conformidad. Este choque inicial, a su vez, abre el camino a un estado secundario

de adaptacin, retraimiento defensivo, que est caracterizado por una de-

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pendencia del pasado, con los recuerdos ms satisfactorios de una vida anterior. El individuo utiliza una variedad de mecanismos de evasin, tales como fantasza, contradiccin, as como ansiosos y mgicos pensamientos.

El uso de estos mecanismos es el tipo de ajuste ms prontamente aprovechable para ayudar a reducir la intensa ansiedad asociada con la amputacin. En este particular estado, las energas de la persona se movilizan para guardar su estado psicolgico bajo control. En este momento, no est interesado en ninguna nueva experiencia que pueda ser amenazadora, como si uno tratara de animar al paciente a hacer ms de lo que est dispuesto a hacer. Esta apertura es como si se percibiera una amenaza rechazada y que fuera inefectiva. Para la mayor parte de la gente, esta fase termina porque, an-

tes o despus, este mecanismo eliminante pierde su efectividad para reducir la ansiedad y la tensin, y dar suficientes satisfacciones. Como consecuencia de la cada de estas defensas, se desarrolla un mayor reconocimiento de que no hay vuelta atrs a la normalidad fsica y el individuo empieza a reconocer las realidades de la situacin de amputado. Este proceso envuelve un perodo renovado de tensinpsicolgica, con depresin y desconsuelo y, a veces, se expresa hostilidad por la prdida. Esta fase del acoplamiento ocurre frecuentemente cuando no hay aparentemente una mejora de las funciones fsicas. El carcter del ltimo estado, adaptacin, depende de las necesidades individuales de (crecimiento) un sentido renovado del propio respeto, independencia y mejora. El individuo debe de poder fijar, como objetivo, una vida independiente y socialmente satisfactoria, es importante. Estos objetivos una en la cual el respeto

le permiten tomar los necesarios riesgos

asociados con el proceso de rehabilitacin. Es aparante que la proporcin y la extensin en que progresa el individuo, a travs de estos cuatro pasos, dependen de la relativa influencia

en la personalidad de las necesidades de %eguridad** contra Yrecimiento? Por tanto, no todos los pacientes progresarn a travs de los cuatro pasos de ajuste. Como sabemos, algunos individuos no pueden adaptarse con xito a su estado de disminudo fsico y vemos una serie de consecuencias psicolgicas, tales como suicidio, alcoholismo, habituacin a la droga, depre-

siones psquicas, mecanismos de defensa y/o fantasas que no llevan a una adaptacin productiva.

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Rehabilitacin psicolgica Hay cinco reas de actividad humana que se describen como frustraciones a causa de la amputacin, dad, a saber: funcin fsica, cosmtica, comodi-

factores vocacionales y econmicos, y consideraciones sociales. Est deben tratarse estos problemas modifi-

claro que, para ayudar al amputado,

cados por su forma de percibirlos para disminuir las frustraciones y conflictos que llevan consigo. Estos problemas no se pueden borrar, pueden

modificarse o llegar a un arreglo, pero no pueden negarse. El problema de rehabilitacin del amputado consiste en ayudar al paciente a aceptar ciertas limitaciones en su modelo de vida, para asegurar una interferencia m-

nima con la gran variedad de otras actividades importantes de la vida. A continuacin hacemos varias sugerencias. Primero, los procesos actuales de restauracin fsica, el consejo personal y profesional, as como su situacin en el trabajo, ayudan al paciente a llenar algunas de sus necesidades. sis, Cuando el amputado usa una prte-

no anda como una persona sana, pero su marcha se aproxima ms a la

marcha normal que si usara muletas. La prtesis no es exactamente igual a una extremidad normal. De todos modos, si est bien fabricada, cumplir con los requisitos de una apariencia razonable. La prtesis no ser completamente cmoda, pero puede disearse para adaptarse dentro de los lmites de dolor que tolera el individuo. Cuando aprende a utilizar y usar su prtesis, la frecuencia con la que se cae disminuye. El consejo personal ayuda al amputado a clarificar y corregir sus percepciones y as entiende los puntos importantes del proceso de rehabilitacin, lo que debe esperar en el futuro, y lo que debe aprender para vivir bien con la prtesis. Por medio de un consejo vocacional apropiado, y de la ayuda de encontrar un em-

pleo, puede reducirse la inseguridad asociada al reempleo y aprender a acep tarse a s mismo, y por lo tanto, las actitudes de los dems. Un enfoque importante gira alrededor de la capacidad del personal de rehabilitacin para introducir valores y metas en su vida, en lugar de los que tena antes de la amputacin, y de la capacidad del paciente para aceptar estos nuevos puntos de vista. Por ejemplo, si la ocupacin del paciente antes de la amputacin llevaba consigo un uso considerable de la extremidad afectada, se puede llevar a cabo un progreso psicolgico importante sugi-

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riendo otras ocupaciones que no necesiten ese esfuerzo y que satisfagan al paciente. Si se ofrece y se aceptan nuevos valores y metas, se elimina un factor importante en el desarrollo de la frustracin y de los conflictos. Tercero, frecuentemente existen problemas en la preparacin del pacien te para someterlo psicolgicamente a los procesos de restauracin protsica y rehabilitacin profesional. En los primeros estados post-operatorios se debe ver cmo el amputado sufre una reaccin emotiva no demasiado distinta a la de la gente que sufre una catstrofe, como la muerte de un ser querido. En ambos casos, las reacciones emocionales de desconsuelo operan en forma de circuito que puede interrumpirse en un punto si el individuo se recupera de la prdida, y vuelve a entrar en las actividades normales

de la vida. Estas circunstancias nos dicen que debemos hacer que el paciente amputado desarrolle algunas actividades tan pronto se encuentre en un estado psicolgico oportuno, lo que le desviar de la continua preocupacin que tiene por su prdida. En relacin con ello, los procedimientos de entrenamiento protsico

cumplen la importante funcin de llevar al paciente a importantes y estimulantes actividades. Adems, el propsito fundamental del entrenamiento tsico, pro-

que es el adiestramiento en el uso de la prtesis, lleva consigo

una concentracin fsica y mental que es muy importante. Hay que darse cuen ta que, normalmente, slo el terapeuta ocupacional 0 el fisioterapeuta estn suficiente tiempo con el paciente para proporcionarle la supervisin y el estmulo continuo que necesita. Cuarto, a veces una tcnica que ayuda a motivar al paciente amputado lleva consigo el ponerle en contacto con pacientes previamente amputados. Es particularmente importante usar este procedimiento con aquellos amputados que encuentran que es imposible relacionarse o identificarse con trabajadores profesionales no amputados. De hecho, el amputado es incapaz de beneficiarse de la instruccin y la tranquilidad que le proporciona, debido a su actitud de que nadie que no haya perdido una extremidad puede realmente entender esta situacin. En estos casos, el hacer participar a los amputados debidamente preparados con los que el nuevo paciente puede identificarse y de los que puede aprender, no debe ser sobreestimado. Hay que tener

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en cuenta, sin embargo, la cualificacin del amputado que sirva de ayuda. Se debe usar uno que est perfectamente adaptado y que el nuevo amputado no sea una salida de sus problemas y ansiedades. Quinto, la continua actitud del personal de rehabilitacin creando

un clima de atencin, seguridad y respeto, tiende a aliviar las emociones experimentadas por el paciente, as las emociones negativas destructoras

no florecen tan fcilmente en una atmsfera caracterizada por este clima de aceptacin profesional. Por ltimo, debemos insistir en que cada paciente debe ser tratado segn su propio sistema de valores. Dar importancia a cada uno de los problemas de los amputados es parte del proceso de diagnosis y pronstico,

y es indispensable para dirigir un buen tratamiento. Estas variadas sugestiones, aunque no exhaustivas de todas las que pueden hacerse, tienden a reducir la frustracin y la tensin de las emociones negativas experimentadas por el paciente. As tiende a incrementarse la motivacin individual para volver a ser un miembro activo de la sociedad. Valoracin del xito de la rehabilitacin Por qu criterio podemos calibrar el xito de la rehabilitacin en

un amputado? LDepende la contestacin de una restauracin aparente y perfecta de la funcin perdida, o de una prtesis ideal en cosmtica, o de la prtesis ms cmoda? Parcialmente, el xito depende de todas estas contestaciones, pero en muchos casos existe con un mnimo de estos requisitos. No podemos esperar los mismos xitos en pacientes con caractersticas fsicas y psicolgicas distintas. Podemos realizar slo lo que permite el

potencial fsico y psicolgico individual antes de la amputacin. De todos modos, es posible tener un mejor resultado, la rehabilitacin con individuos que han tenido una mayor funcin fsica. A la vista de este hecho, se puede definir el xito en rehabilitacin en trminos de criterio psicolgico mejor que de criterio fsico. Se debe decir que la rehabilitacin tiene xito cuando la amputacin y sus consifuncin fsica menor que con los que tenan una

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guientes consideraciones no son ya el problema central de adaptacin para el individuo. Cuando la habilidad para usar la prtesis aumenta automtica y subconscientemente, y la conciencia de estar limitado fsicamente se hace menos importante, y la amputacin se vuelve una mnima fuente de interferencia en sus actividades familiares, profesionales y sociales, es cuan-

do se ha cumplido la rehabilitacin con xito.