Guia Mobilidades Obtetricas 2nivel P2

TERAPUTICA ANTIHIPERTENSIVA EN PACIENTES EMBARAZADAS
MEDICAMENTOS EFECTOS EFECTOS MATERNOS LATERALES RECEPTORES 250mg 2-3 v/d se Sedacin, congestin nasal, No se conocen ADRENRGICOS incrementa hasta depresin, hipotensin hasta el momento AGONISTA un mximo de 4gr postural, hipertermia, anemia hemoltica Metildopa alfa DOSIS ANTAGONISTAS ADRENRGICOS BETA 50 a 100 mg Atenolol diarios hasta llegar a 200mg Propanolol 10 a 20 mg. 2 v/d Dosis inicial. Dosis mxima 400 mg dividido en 3 tomas AGONISTAS DEL CALCIO 30 60 mg da Nifedipina VASODILATADORES Hidralazina RECEPTORES Beta y Beta 2 Labetalol
n
Somnolencia
RCIU
Aumento del tono uterino con probable disminucin en la perfusin placentaria
Depresin respiratoria, bradicardia, RCIU
En animales de experimentacin: hipoxemia y acidosis Dosis oral:10 a Cefalea, nuseas, vmitos, Trombocitopenia, 25mg. 2v /da ansiedad, dolor en taquicardia aumento gradual epigastrio, inquietud, hasta 200mg en 24 rubor, taquicardia horas. 200 mg 2-3v/d se Temblor, hormigueo Hipoglucemia incrementa hasta en cuero cabelludo 2400 mg en 24 horas Taquicardia, cefalea, hiperemia
Evacuacin del Producto, en pacientes con Preeclampsia Grave.
Alcanzadas las 34 semanas de gestacin ms el parto es el tratamiento ptimo. Las pacientes con cuello favorable para la induccin del parto con oxitocina pueden parir por va vaginal. Tanto la situacin del feto como la de la madre, deben ser monitorizadas continuamente, con verificaciones horarias. La cesrea estar indicada por el deterioro materno o fetal. El parto debe ser atendido por mdico obstetra y mdicos capacitados en reanimacin neonatal.
Anestesia.
Es permitida la anestesia regional y la general. La regional debe ser administrada con mucho cuidado, dado que el volumen intravascular est disminuido puede producirse hipotensin marcada con dao fetal, indicar pre-carga con lactato de Ringer (500-1000 cc) y rechazo lateral del tero, si existe trombocitopenia menor de 50,000 est contraindicada la anestesia regional.
Guas Clnicas de atencin de las principales Morbilidades Obsttricas en el segundo nivel
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Si se decide por anestesia general se puede producir elevaciones marcadas de la tensin arterial, por arriba de la ya elevada que tiene la paciente, se tiende a producir durante la induccin anestsica y en la desintubacin, con el riesgo potencial de hemorragia intracraneana. Estas fluctuaciones se pueden minimizar si el profesional de los servicios de anestesia monitoriza cuidadosamente la presin arterial ms la utilizacin de hipotensores como hidralazina, labetalol o nitroglicerina.
n Conducta en Posparto Inmediato (Primeras 24 horas posparto).
Control de signos vitales cada 30 minutos, este perodo es de mayor vulnerabilidad para el shock hemorrgico, recordar la mayor sensibilidad de estas pacientes a las prdidas hemorrgicas estimadas an como normales. Use lactato de Ringer para mejorar la volemia en todos los casos. Evaluar el estado del tero, prevenga la atona uterina usando oxitcicos en todos los casos. Recordar que estas pacientes pueden cursar con atona uterina por el uso de sulfato de magnesio. Vigilar y reportar la presencia de signos y sntomas de alarma. Evaluar los exmenes de laboratorio pendientes de reportar, e indicar exmenes de control de acuerdo al estado de la paciente. Si la paciente est estable en el transcurso de 4 horas trasladarla al servicio que le corresponda o si el caso lo amerita a la unidad de cuidados especiales o cuidados intensivos. Continuar el esquema de sulfato de magnesio por 24 horas, y evaluar en este momento si el caso amerita continuar usndolo. Si la paciente persiste con cifras de tensin arterial diastlica arriba de 100 mmHg, iniciar esquema oral con antihipertensivo segn disponibilidad. Interconsulta con cardiologa previa toma de Rx de trax y electrocardiograma segn necesidad.
NO OLVIDAR QUE EL RECIEN NACIDO NO DEBE PERMANECER CON LA MADRE, MIENTRAS SE ENCUENTRA SEDADA. n Recomendaciones especiales al dar el alta:

5.7
Indicar el alta en paciente estable (TA:140/90 mmHg. o menos, exmen fsico sin anormalidades, funcin renal, hematolgica y heptica normal). Referencia a la consulta externa con gineclogo e internista para control cada semana, hasta que normalize TA. Orientar a la paciente sobre la importancia de su control posparto. Consejera sobre riesgo reproductivo.
MANEJO EXPECTANTE DE PREECLAMPSIA GRAVE.
El perfil de la paciente para manejo expectante es exclusivo de centros de atencin hospitalaria de tercer nivel.
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5.8
MANEJO DE LA ECLAMPSIA.
Tipos de eclampsia: Convulsiva y comatosa. n Consideraciones Generales: La piedra angular del tratamiento es el control de la hipertensin, cuyos objetivos son:
Evitar la prdida de la autorregulacin cerebral y el riesgo resultante de accidente cerebro-vascular materno. Prevenir la insuficiencia cardaca congestiva sin comprometer la perfusin cerebral ni el flujo sanguneo tero-placentario. Independientemente de la edad gestacional y el estado del feto, el embarazo debe interrumpirse a corto plazo posterior a la recepcin hospitalaria, es importante estabilizar a la paciente de la manera ms inmediata posible.
n Conducta: El equipo responsable del manejo de las patologas correspondientes a esta etapa es el mismo que se encarga de la preeclampsia grave.
PACIENTE QUE CONVULSIONA EN LA EMERGENCIA O SERVICIO DE HOSPITALIZACION Y SIN TRATAMIENTO PREVIO:

t
Evite los Traumatismos: Acomodar a la paciente en una camilla o cama (cabecera y barandas acolchonadas) para evitar las cadas y lesiones. Colocar cnula mayo para evitar trauma en la lengua y facilitar permeabilidad de las vas areas.
Mantener la Oxigenacin Materno-Fetal: Aplicar mascarilla facial con reservorio de oxgeno o sin l a un flujo de 8-10 litros por minuto.
Minimizar el Riesgo de Aspiracin: Colocar a la paciente en decbito lateral. Aspiracin del vmito y las secreciones orales. Considerar uso de anticidos parenterales (Ranitidina).
Detenga la Convulsin y Prevenga que ocurra una nueva: Administrar esquema de Sulfato de Magnesio, a dosis de impregnacin. (Ver tabla). Si continua con convulsiones: Administrar Sulfato de Magnesio 20%, 2 gramos EV en 5-10 minutos (mximo dos dosis). Si an persiste convulsin (2% de los casos segn Gleicher) administrar amobarbital sdico por va endovenosa, 250 mg. en el curso de tres minutos o diazepam endovenoso a dosis respuesta, mximo 40 mg.
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En estatus eclmptico utilizar esquema de difenilhidantona, si no es exitoso proceder a administrar anestesia general e intubar, la dosis de mantenimiento de Sulfato de Magnesio en estos casos deber ser de 2-3 gramos endovenosos por hora.
Verificacin de la Historia Clnica y revisin de paciente en Estado Crtico. Controlada la convulsin y realizadas las medidas de urgencia, proceda a realizar historia clnica y exmen fsico completos, chequear si no hay traumas en la cabeza y las extremidades. Simultneamente coloque catter para vena central. Indicar similar protocolo de control, manejo y exmenes de laboratorio de preeclampsia grave.
Control de la Hipertensin. Cumplir hidralazina endovenosa (segn esquema). Indique la va de parto de acuerdo a la evaluacin obsttrica que realiza al estabilizar a la paciente, sin perder de vista que su objetivo es evacuar el tero de forma segura y a corto plazo.
Maneje los lquidos en forma cuidadosa. Administrar solucin de lactato de Ringer a razn de 100 ml/hr. Realizar monitoreo continuo de signos vitales. Vigilar el aparecimiento de signos de shock, recuerde la baja tolerancia de estas pacientes a las prdidas sanguneas normales debido a su estado de contraccin vascular.
Una vez estabilizada Referir a tercer nivel.
Toda paciente con eclampsia debe ser referida a centro de atencion de tercer nivel u hospital regional que cuente con capacidad resolutiva, a excepcion que el parto sea inminente.
5.9 MANEJO SNDROME DE HELLP (VER NORMA DE TERCER NIVEL)
El sindrome de hellp incrementa la morbimortalidad materna, por lo que debe ser inmediatamente referida al centro de atencin de tercer nivel.
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6. HIPERTENSIN CRNICA ASOCIADA AL EMBARAZO.

6.1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ
Una vez captada esta patologa, ingresar para estudio En estas pacientes deber establecerse la causa y severidad de la hipertensin en la etapa pregestacional, as como tiempo de evolucin, uso de antihipertensivos, historia de enfermedad cardaca, renal, tiroidea o diabetes y resultado de exmenes previos. n Caracterstica de Alto Riesgo.
Edad materna mayor de 40 aos. Duracin de hipertensin mayor de 15 aos. Presin arterial mayor o igual de 160/110 mmHg durante el primer trimestre. Diabetes (clase B hasta la F de White). Enfermedad renal. Cardiomiopata. Enfermedad del tejido conectivo. Coartacin artica. Presencia de anticoagulante lpico. Embarazo previo con prdida perinatal.
n Valoracin Clnica Tensin arterial. Peso corporal. Grado de edema. Presencia de sndrome vasculoespasmdico. Valoracin por los servicios de medicina interna y oftalmologa. Cuidar de la terapia antihipertensiva en la consulta prenatal del 1 y 2 trimestre dado que cerca del 50% de las pacientes se tornarn normotensas durante el segundo trimestre.
n Laboratorio
Perfil Prenatal. Electrlitos sricos. Examen General de Orina. Urocultivo. Cuerpos Nitrogenados Valorar pruebas de funcin renal.
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n Gabinete
Rx trax despus de las 12 semanas, siempre con proteccin abdominal. Ultrasonografa obsttrica temprana y luego segn necesidad. Electrocardiograma basal.
n Medicamentos (Ver tabla de terapetica antihipertensiva en embarazo). Basados en la evaluacin inicial, la paciente deber ser clasificada como hipertensin crnica y ser referida a consulta externa con obsttra. n Seguimiento Clnico En cualquier etapa del embarazo que se presente descontrol de las cifras tensionales (tensin arterial diastlica igual o mayor a 110 mmHg), pese al manejo mdico, se internar para ajustar medicamentos y al conseguir su control, si no se presenta Preeclampsia sobreagregada, CONSIDERAR ALTA para continuar manejo ambulatorio. Estas pacientes deben ser citadas a consulta con obstetra cada 4 semanas durante el I y II trimestre y cada 15 das segn necesidad durante el tercer trimestre, con la finalidad de detectar oportunamente descontrol en las cifras tensionales, identificar la presencia de preeclampsia sobreagregada y retardo en el crecimiento intrauterino. No permitir que la gestacin se prolongue ms de 40 semanas independientemente del control y condiciones obsttricas. Mujeres con historia de malos resultados perinatales (prdidas repetidas del segundo trimestre y aquellas con antecedentes de evento tromboemblico reciente debern ser evaluadas para descartar la presencia de un sndrome antifosfolpido). n Manejo
Reduccin de la actividad fsica. Disminucin de la ingesta de sodio en la dieta, evitar tabaco y cafena. Las pacientes que tienen TA de 140/90 mm de Hg ( hipertensin leve) pueden no recibir tratamiento antihipertensivo. Las pacientes con tratamiento instalado, este se debe ajustar de acuerdo al caso y siendo el medicamento de eleccin el Alfa metil dopa. Mantener terapia antihipertensiva en todos los casos de hipertensin severa (presin sistlica igual o mayor de 160 mmHg o diastlica igual o mayor a 110 mmHg).
6.2
HIPERTENSION ARTERIAL CRNICA COMPENSADA CON FETO DE TRMINO Y SIN TRABAJO DE PARTO.
n Hospitalizacin.
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n Continuar medicamentos antihipertensivos. n Exmenes de laboratorio. n Evaluacin cardiovascular. n Conducta segn respuesta de exmenes materno fetales. n Realizar induccin si el cuello es favorable, si cervix es inmaduro, iniciar maduracin cervical. n Si hay deterioro del estado fetal evaluar cesrea electiva.
6.3 HIPERTENSION ARTERIAL CRNICA DESCOMPENSADA O COMPLICADA CON ALGUNA DE LAS SIGUIENTES:
n Insuficiencia cardaca. n Edema agudo del pulmn. n Insuficiencia renal. n Preeclampsia sobreagregada. MANEJO: ESTABILIZAR Y REFERIR A CENTRO DE ATENCION DE TERCER NIVEL Y EN LOS CASOS EN DONDE SE CUENTE CON CAPACIDAD RESOLUTIVA VER NORMA DE TERCER NIVEL La concurrencia de dos o ms complicaciones eleva la mortalidad materno fetal alrededor del 85%.
6.4 HIPERTENSION ARTERIAL CRNICA COMPENSADA CON FETO DE TRMINO CON TRABAJO DE PARTO.
n Durante el Parto:
Monitoreo materno Fetal intra parto. Puede usarse Sedacin durante el trabajo de parto. El parto ser asistido por residente de mayor jerarqua mdico obstetra y recin nacido atendido por Residente de pediatra independiente si es vaginal o por Cesrea.
n Posparto
Traslado de la paciente al servicio que corresponda. Continuar con medicamentos antihipertensivos. Evaluar exmenes de laboratorio. Hacer las interconsultas necesarias con cardilogo o internista. Dar consejera sobre planificacin familiar.
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Al estar estable, dar alta y control en la consulta externa con gineclogo e internista en una semana.
7 ATENCIONES DE ENFERMERIA
7.1 PREECLAMPSIA LEVE:
n Servicio de emergencia:
Los cuidados de enfermera estarn sujetos a la condicin de la paciente, antecedentes o presencia de factores de riesgo y al manejo mdico. Colocar brazalete con identificacin completa. Tomar signos vitales: Tensin arterial, peso, frecuencia cardiaca materna, frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca fetal. Tomar muestra para pruebas de laboratorio: protenas en orina, hemograma completo, Creatinina, ac. rico y Nitrgeno ureico. Mantener vena permeable con sello por requerimiento necesario (PRN). Segn la capacidad resolutiva de la institucin coordinar la toma de pruebas renales y hepticas, enviarlas al laboratorio y reportar resultados al mdico tratante. Mientras se obtienen los resultados de exmenes, mantener a la usuaria en reposo relativo, en decbito lateral izquierdo, y bajo vigilancia constante. Indagar con la paciente presencia de los siguientes signos y sntomas: cefalea, dolor en el epigastro, escotomas (visin borrosa), transtornos de la conciencia, amaurosis (prdida sbita y momentnea de la visin), reportarlos al mdico. Ante ingreso, asegurar que la usuaria, familiar o su representante firme hoja de consentimiento informado. Orientar a la usuaria ante procedimientos a realizar y las posibles molestias. Todo traslado a servicio debe realizarse en camilla.
n Acciones de enfermera en el servicio Ubicacin de la usuaria en cama, frente a la Unidad de enfermera. Mantenerla en reposo relativo en decbito lateral izquierdo. Control de T.A. y frecuencia cardiaca fetal cada 4 horas. Peso diario. Asegurar la ingesta de dieta normosdica. Muestra diaria de orina para bsqueda de protenuria. Orientar a la usuaria sobre recoleccin de orina para pruebas de depuracin de creatinina y protenas en 24 horas.
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Orientar a la usuaria sobre informar de la persistencia de signos y sntomas ya descritos e indagar sobre sangrado, inicio de trabajo de parto y salida de lquido transvaginal. Orientar a la usuaria a que participe en el control de movimientos fetales, al menos 12 veces al da, avisar al mdico o enfermera su disminucin o ausencia. Cumplir tratamiento mdico prescrito. Segn la capacidad resolutiva del hospital, tramitar exmenes de gabinete: ultrasonografia, NST, o realizar la coordinacin con trabajo social o personal encargado para el trmite de los mismos. Si la usuaria desencadena trabajo de parto, ver manejo de atencin de parto. Consultar Directiva Tcnica Nacional para la Atencin durante el Embarazo, Parto y Puerperio. Considerar el estado emocional de la usuaria y dar soporte sicolgico a ella y su familia.
n Cuidado de enfermera en el posparto inmediato.
Mantener al menos 2 horas en el rea de recuperacin antes de ser trasladada al servicio. Control de signos vitales; T.A, pulso, frecuencia respiratoria cada 15 minutos No 4, cada 30 minutos No 2 y cada hora hasta estabilizarse. Vigilar el estado de conciencia. Observar la cuanta del sangramiento y signos de alarma. Dar seguimiento al reporte de exmenes tomados. Cumplir indicaciones mdicas.
n Recomendaciones al alta Disminucin de actividad fsica, con periodos de sueo no menores de 8 horas. Si el parto aun no ha ocurrido:
t t t t t t t
Continuar con su participacin en el control de movimientos fetales al menos 12 veces al da. Ante la presencia de signos y sntomas de alarma, acudir inmediatamente al Establecimiento de Salud ms cercano. Importancia de asistir a sus controles prenatales y del parto en el Hospital. Orientar sobre la ingesta de dieta normosdica. Cumplir los medicamentos indicados. Caractersticas del inicio de trabajo de parto (en caso de ser primigesta). Coordinar con el establecimiento del primer nivel, para su seguimiento en la comunidad.
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7.2
PREECLAMPSIA GRAVE
n Servicio de emergencia:
Colocar a la usuaria en carro con barandales y con respaldo en ngulo de 45. Tomar signos vitales: Tensin arterial, peso, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y frecuencia cardaca fetal. Asistir a la usuaria en la toma de muestra para protenas en orina. Asegurarse del retiro de prtesis dental si la tuviese. De acuerdo al mtodo a utilizar en el cumplimiento del sulfato de magnesio, canalizar 2 venas perifricas de preferencia en miembro superior derecho, con catter No 18 transfundir lactato de Ringer. Tomar tipeo y Rh, hemograma completo, tiempos de coagulacin, pruebas renales, y hepticas, enviarlas al laboratorio y reportar resultados al mdico tratante. Previo a la aplicacin del Sulfato de Magnesio, orientar a la usuaria sobre efectos del medicamento: calor, sudoracin, palpitaciones, sensacin de nuseas y /o vmitos.
Cumplir Sulfato de Magnesio segn protocolo ya descrito.
Vigilar reacciones adversas durante y posterior a la aplicacin del Sulfato de Magnesio. Disponer de antdoto: Gluconato de Calcio ante posible intoxicacin con el medicamento. En caso de administrar el Gluconato de Calcio, asegurarse que simultneo a su aplicacin el mdico controle la frecuencia cardaca materna.
No olvidar que el gluconato de calcio debe aplicarse en un perodo de 15 a 20 minutos, observando el patrn respiratorio.
Aplicacin de oxgeno humidificado si es necesario. Identificar cualquier alteracin en el estado de conciencia de la usuaria y reportarlo al mdico. Asegurase que el mdico realice el control posterior al cumplimiento del sulfato, previo a cateterismo vesical. Preparar equipo de cateterismo vesical. Colocar sonda vesical o asistir su colocacin y asegurar fijacin de la misma. Reportar caractersticas de orina eliminada. Cumplir resto de indicaciones mdicas. Ante la indicacin de cesrea preparar a la usuaria fsica y psicolgicamente. Ante todo procedimiento y/o ingreso, asegurar que la usuaria, familiar o su representante firme hoja de consentimiento informado.
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Colocar brazalete con identificacin completa. El traslado de la usuaria al servicio de parto o sala de operaciones ser responsabilidad de la enfermera o enfermero, llevando consigo cnula mayo y medicamentos anticonvulsivantes en base a indicacin mdica. Asegurarse de la entrega de expediente clnico completo, con sus anotaciones de enfermera, registro de balance hdrico y cumplimiento de indicaciones mdicas.
Disponer de equipo de succin y botiqun con medicamentos esenciales. n Intervenciones de enfermera en el servicio de partos.
Ubicar a la paciente en cama con barandales y respaldo a 45. Mantenerla en rea libre de estmulos y cerca de estacin de enfermera. Control estricto de signos vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca materna, frecuencia cardiaca fetal, frecuencia respiratoria cada hora, reportando anormalidades. Mantener vas areas permeables. Llevar control de diuresis cada hora y balance hdrico estricto. Control de lquidos endovenosos de preferencia por bomba de infusin. Obtener resultados de exmenes de laboratorio y reportarlos al mdico. Participar en la vigilancia de la induccin o conduccin del trabajo de parto (Partograma). Si la va de evacuacin del parto ser vaginal, retirar sonda vesical al estar total dilatada, colocndola nuevamente posterior al parto. Ante la indicacin de cesrea: cumplir procedimiento especifico de cesrea. Tener accesible los antihipertensivos y anticonvulsivantes.
n En el posparto inmediato: Continuar con el esquema de Sulfato de Magnesio posterior al parto o cesrea, no olvidar anotar la hora de reinicio del cumplimiento de Sulfato de Magnesio, segn protocolo establecido. Disponer de antdoto: Gluconato de Calcio ante posible intoxicacin con el medicamento. Mantener control de signos vitales: T.A, pulso y frecuencia respiratoria cada 15 minutos 4, cada 30 minutos 2 y cada hora. Vigilar involucin uterina, efectuando masaje cuidadoso y reportar cualquier anormalidad. Ver estado de herida operatoria y/o sangrado transvaginal.
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Vigilar el estado de conciencia y signos de alarma. Controlar el goteo de Oxitocina. Traslado de la usuaria al servicio indicado al estar estabilizada en carro con barandales.
n Acciones de enfermera en el servicio.
Mantener a la usuaria en reposo absoluto, en un rea libre de estimulo, cercana a la estacin de enfermera. Asegurar que la usuaria se mantenga nada por boca, segn indicacin mdica. Control de: T.A, respiracin (no menor de 16 por minuto), diuresis (no menor de 30 cc por hora), estado de conciencia, cada hora. Orientar a la usuaria sobre persistencia de signos y sntomas de alarma ya descritos. Cumplir tratamiento mdico prescrito. Cumplimiento de exmenes de laboratorio indicados. Realizar aseo vulvar 3 v/d. Cuidados de sonda vesical. Cuidados del recin nacido. Dar informacin a los familiares, de las condiciones del recin nacido.
A toda usuaria se proporcionar cuidados de higiene y confort. No olvidar que el mdico debe realizar control clnico del Sulfato de Magnesio cada 4 horas. n Recomendaciones al alta
Importancia de asistir a su control posparto al establecimiento de salud ms inmediato. Coordinar cita con especialista: ginecoobstetra e internista para su prximo control. Consejera sobre:
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Signos de alarma: sangramientos, salida de secreciones ftidas, fiebre, cefalea, visin borrosa, convulsiones. Consumo de dieta normosdica. Espaciamiento de embarazos, uso de mtodos de planificacin familiar. Lactancia materna. Inicio de relaciones sexuales.
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t t t
Cuidados higinicos para ella y su recin nacido. Reposo y ejercicio. Coordinar con el establecimiento de primer nivel, para su seguimiento en la comunidad.
7.3
ECLAMPSIA:
n Paciente que convulsiona en la emergencia o en servicio de hospitalizacin y sin tratamiento previo:
Colocar a la usuaria en carro con barandales y acolchonados para evitar accidentes. Aspirar secreciones, si es necesario. Asegurarse del retiro de prtesis dental si la tuviese. Colocar cnula mayo o en su ausencia depresores de lengua forrados. Colocar oxigeno humedificado segn indicacin mdica (de 8 a 10 litros por minuto). Canalizar 2 venas perifricas de preferencia en miembro superior derecho, con catter No 18. Cumplimiento del Sulfato de Magnesio, segn indicacin mdica a fin de detener la convulsin. Vigilar reacciones adversas ante a la aplicacin del sulfato de magnesio. Disponer de antdoto: Gluconato de Calcio ante posible intoxicacin con el medicamento. En caso de administrar el Gluconato de Calcio, asegurarse que simultneamente el mdico controle la frecuencia cardiaca materna. Tomar signos vitales: Tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca fetal. Cateterizar cuidadosamente evitando punciones no necesarias. Tomar tipeo y Rh, hemograma completo, tiempos de coagulacin, pruebas renales, y hepticas, enviarlas al laboratorio y reportar resultados al mdico tratante. Continuar con el cumplimiento de indicaciones mdicas. Asegurase que el mdico realice el control posterior al cumplimiento del sulfato, previo a cateterismo vesical. Preparar equipo de cateterismo vesical. Colocar sonda vesical o asistir su colocacin asegurar fijacin de la sonda. Llevar balance hdrico estricto cada 8 horas. Identificar cualquier alteracin en el estado de conciencia de la usuaria y reportarlo al mdico.
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Preparar a la usuaria ante la indicacin de cesrea. Ante todo procedimiento y/o ingreso, asegurar que la usuaria, familiar o su representante firme hoja de consentimiento informado. Colocar brazalete con identificacin completa. El traslado de la usuaria a sala de operaciones ser responsabilidad de la enfermera o enfermero, llevando consigo cnula mayo y medicamentos anticonvulsivantes en base a indicacin mdica. Asegurarse de la entrega de expediente clnico completo, con sus anotaciones de enfermera, registro de balance hdrico y cumplimiento de indicaciones mdicas. Disponer de equipo de succin y botiqun con medicamentos esenciales. Ubicarla a la paciente en cama con barandales y respaldo. Mantenerla en rea libre de estmulos. Mantener vas areas permeables, aspirando secreciones si fuese necesario. Control estricto de signos vitales: T.A, pulso y frecuencia respiratoria cada 15 minutos No 4, cada 30 minutos No 2 y cada hora. Vigilar estado de conciencia, reportando anormalidades. Vigilar involucin uterina, sangramiento transvaginal y apsitos de la herida operatoria. Llevar control de diuresis cada hora y balance hdrico estricto. Control de lquidos endovenosos de preferencia por bomba de infusin. Obtener resultados de exmenes de laboratorio y reportarlos al mdico. Cumplir las indicaciones mdicas. Continuar con el esquema de Sulfato de Magnesio por 24 horas posterior al parto o cuando se present la ltima convulsin o segn criterio mdico. Si el estado de conciencia de la usuaria lo permite, orientarla sobre las condiciones de su recin nacido. Coordinar con enfermera del servicio el traslado de la usuaria.
n Intervenciones de enfermera en sala de recuperacin:
n Intervenciones en el servicio Mantenerla en cama con barandales. Control de signos vitales, diuresis cada hora, balance hdrico estricto cada 8 horas y reportar anormalidades. Continuar con reposo absoluto y libre de estmulos, si es posible colocar antifaz oscuro.
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Vigilar estado de conciencia. Control de lquidos endovenosos de preferencia en bomba de infusin. Vigilar apsitos en herida operatoria, involucin uterina y sangramiento transvaginal. Cumplir indicaciones mdicas. Al iniciar va oral, controlar que la dieta sea la indicada y observar su ingesta. Tomar exmenes de control y reportarlos al mdico. Bao en cama cuidadosamente con agua tibia. Aseo vulvar y cuidados de sonda vesical tres veces al da. Orientar a los familiares sobre su apoyo para la recuperacin de la usuaria. A toda usuaria se proporcionara cuidados de higiene y confort.
n Recomendaciones al alta Verificar el acompaamiento de un familiar a su egreso. Importancia de asistir a su control posparto al establecimiento de salud ms inmediato. Coordinar cita de control con especialista: ginecoobstetra e internista. Consejera sobre:
t t t t t t t t
Signos de alarma: sangrado, salida de secreciones ftidas, fiebre, cefalea, visin borrosa, convulsiones. Dieta normosdica, lquidos orales abundantes. Lactancia materna. Cuidados para ella y su recin nacido, reposo y ejercicio. Espaciamiento de embarazos, uso de mtodos de planificacin familiar. Inicio de relaciones sexuales. Continuidad de su tratamiento mdico. Coordinar con el establecimiento de salud, de primer nivel para su seguimiento en la comunidad.
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1. DEFINICIN: Trastorno hematolgico adquirido, encontrndose los mecanismos hemostticos anormalmente activados caracterizndose por el alto consumo de factores procoagulantes ms fibrinlisis. 2. CLASIFICACIN: Aguda o crnica, localizada o diseminada, intravascular o extravascular. 3. ETIOLOGA AGUDA:
3.1
Accidentes Obsttricos: Embolismo de lquido amnitico, desprendimiento prematuro de placenta, sndrome de HELLP, preeclampsia-eclampsia, secundario a sangrado obsttrico masivo, hgado graso agudo del embarazo. Hemlisis intravascular. Reaccin hemoltica transfucional. Bacteriemias o viremias y fungemias. Diseminacin de malignidad y/o leucemias. Vasculitis y otros desordenes vasculares.
3.2
4. ETIOLOGA CRNICA: Sndrome de feto muerto. Enfermedad cardiovascular. Metstasis, enfermedad hematolgica. Enfermedades del colgeno. Renales. Diversas: Diabetes, enfermedad inflamatoria crnica, hiperlipoproteinemias. 5. DIAGNSTICO:
5.1 CLNICO:
n Antecedentes de eventos etiolgicos ya mencionados. n Fenmenos trombo-hemorrgicos de cualquier localizacin. n Pacientes en estado crtico con hemorragia activa en una o ms de las siguientes localizaciones: transvaginal, herida operatoria, tubo digestivo, hemorragia pulmonar, vas urinarias, sitios de puncin cutnea o venopuncin. n Sndrome purprico activo.
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5.2 EXAMENES DE LABORATORIO:
n Primarios:
Prueba del tubo(normal menor de 9 minutos). Fibringeno. Tiempo y valor de protrombina, Tiempo de trombina y de tromboplastina parcial. Recuento plaquetario. Frotis de sangre perifrica buscando clulas en casco. Tiempo de sangramiento. Si la cuenta de plaquetas es de 100,000 por mm3 y ms de dos pruebas de coagulacin estn alargadas(TTP TP) con relacin a sus testigos o control normal, sospechar CID. PUNTUACIN PARA EL DIAGNSTICO DE CID.
VARIABLE
Tiempo de protrombina, tiempo de Menor de tromboplastina parcial, prolongacin 10 segundos en seg. Respecto al control Recuento plaquetario Correccin con plasma Fibringeno (mg/dl) Monmeros de fibrina Productos lticos Frotis de sangre perifrica (nmero de anormalidades celulares presentes), GR fagmentados (casco) Mayor de 100,000 SI Mayor de 100 Negativo Negativo Menor de 2 2 a 3 por por campo campo SI
Mayor de Mayor de 10 segundos 20 segundos Menor de 100,000 Menor de 30,000 NO Menor de 100 Menor de 60 Positivos Positivos Mayor de 3 por campo
6. CONDUCTA: Al sospechar o establecer el diagnstico de coagulacin intravascular diseminada, estabilizar y referir al Tercer Nivel. 7. ATENCIONES DE ENFERMERIA n Ubicacin de la usuaria en cama, frente a la Unidad de Enfermera. n Control de signos vitales cada hora. n Colocar sonda vesical, diuresis horaria y balance hdrico cada 8 horas. n Canalizar vena con cateter No.18, evitando hacer punciones innecesarias, administrar lquidos endovenosos segn indicacin mdica.
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n Tomar exmenes de rutina y otros tales como: Recuento de plaquetas, fibringeno, TT, TP, TPT (Segn capacidad institucional); productos de degradacin de fibrina y reportar resultados a la brevedad posible. n Cumplir tratamiento mdico prescrito. n Colocar brazalete con identificacin completa. n Asegurarse del cumplimiento de transfusiones sanguneas o sus derivados, vigilando el aparecimiento de reacciones adversas. n Valoracin cuidadosa de signos de hemorragia (petequias, secrecin de los puntos de inyeccin, epistaxis, hematuria). n Proporcionar apoyo emocional a la usuaria y a su familia ante otras complicaciones. n Asegurar que la usuaria, familiar o su representante firme hoja de consentimiento informado.
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1. DEFINICIN Se considera como infeccin de las vas urinarias a la invasin microbiana del aparato urinario que puede acompaarse de disuria, poliaquiuria, seguidas de dolor lumbar, piuria, fiebre, escalofros. Sobre la base de los criterios de Kaas, se considera como la presencia de ms de 100,000 UFC. Su alta frecuencia durante el embarazo se ve favorecida por los cambios hormonales (progesterona) ya que relajan el msculo liso ureteral, factores mecnicos obstructivos y disminucin de las defensas inmunolgicas. 2. EPIDEMIOLOGA Su frecuencia durante el embarazo est alrededor del 17 al 20%. Esta patologa se asocia ms frecuentemente con el bajo peso al nacer, amenaza de parto prematuro e infeccin puerperal. 3. CLASIFICACIN 3.1. BACTERIURIA ASINTOMTICA(2 AL 10%). 3.2. CISTITIS (1 AL 3%). 3.3. PIELONEFRITIS AGUDA(1-3%). 4. DIAGNSTICO: Para cualquiera de las tres entidades, los mtodos ms sencillos y exactos para el diagnstico son: Examen general de orina, tincin de Gram y urocultivo. A toda gestante, como rutina en el curso de la primera visita prenatal, debe de realizarse un exmen general de orina y urocultivo para detectar una posible bacteriuria. Una segunda evaluacin a las 28-32 semanas a toda paciente con antecedentes previos de IVU. Las bacterias ms comnmente cultivadas son Gram negativas (80%) y Gram positivas en un 15-20%. Entre ellas se encuentran: E. Coli; Klebsiella p.;Proteus sp.; Estreptococo Beta Hemoltico, Enterococus, Staphylococus. BACTERIURIA ASINTOMTICA Se define como la presencia significativa de: Bacterias del mismo germen en orina cultivada (ms de 100,000 unidades formadoras de colonias por ml), en ausencia de sintomatologa. Es la forma ms comn y afecta del 2 al 11% de las embarazadas (20 a 40% desarrollarn pielonefritis en el segundo o tercer trimestre del embarazo). La bacteriuria est relacionada con parto de pretrmino, retardo en el crecimiento intrauterino, hipertensin materna, bajo peso al nacer, anemia materna y sepsis materna y fetal.
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Deteccin y tratamiento de la Bacteriuria Asintomtica en el Embarazo
Indicar urocultivo y recuento de colonias en la primera consulta
Si
Bacteriuria significativa
No
Repetir el urocultivo y recuento de colonias en el prximo control
Repetir el urocultivo y el recuento de colonias a las 28 semanas de amenorrea
No
Si
Si Antibiticos por 7 a 10 das
No Control clnico habitual
Urocultivo y recuento a las 4 semanas
Bacteriuria significativa Si Antibiticos 7 - 10 das y supresores hasta parto
No
Urocultivo y recuento de colonias a las 6 semanas del nacimiento
Bacteriuria significativa: Ms de 100,000 colonias por ml de orina cultivada
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CISTITIS DEFINICIN Se define como la presencia de disuria, poliaquiuria, miccin imperiosa, piuria, bacteriuria, hematuria microscpica, a veces macroscpica sin otros signos; leucocitos arriba de 10 por campo, bacterias, nitritos y eritrocitos en orina. PIELONEFRITIS AGUDA 1. DEFINICIN: El cuadro clnico se caracteriza por: disuria, poliaquiuria, seguidas de dolor lumbar (en fosas renales), piuria, fiebre alta, escalofros, anorexia, nuseas, vmitos, leucocitos arriba de 10 por campo, nitritos, eritrocitos y cilindros en orina. 2. EPIDEMIOLOGIA En la mayor parte de las embarazadas aparece a partir del segundo trimestre. (Es la causa ms frecuente de shock sptico en las embarazadas ocupando el 10%) 3. COMPLICACIONES: Al igual que el cuadro clnico, las complicaciones son producidas por las endotoxinas: citoquinas, interleuquina I : n n n n Shock sptico. Disfuncin hematolgica y hepticas. Abscesos perirrenales, corticales renales. Disfuncin pulmonar: Sndrome de distress respiratorio del adulto.
4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Trabajo de parto, corioamnionitis, abruptio placentae, apendicitis, pancreatitis, mioma degenerado, quiste retorcido de ovario. Otros: Dengue, leptospirosis, otros procesos infecciosos. Durante el puerperio: metritis o celulitis pelviana. 5. CONDUCTA: Toda gestante con infeccin del aparato urinario se controlar en consulta y en el servicio de obstetricia segn lo amerite el caso.
5.1. BACTERIURIA ASINTOMTICA Y CISTITIS:
n Manejo ambulatorio:
Recomendar la ingesta de lquidos abundantes (agua) y acidificar la orina, mediante la administracin de vitamina C, 1 gramo cada da va oral. Durante la gestacin estn contraindicados absolutamente: quinolonas y tetraciclinas; y relativamente: trimetroprim sulfametoxazol y el cloranfenicol (principalmente en el primer y tercer trimestre del embarazo).
172
Pautas antibiticas ms aconsejables: DOSIS PARA CISTITIS 500 mg va oral cada 8 horas durante tres a siete das (puede usarse tambin amoxicilina ms cido clavulnico). 500 mg VO cada seis horas durante tres a siete das. DOSIS PARA BACTERIURIA ASINTOMTICA 500 mg va oral cada 8 horas durante 5-7 das (puede usarse tambin amoxicilina ms cido clavulnico). 500 mg VO cada seis horas durante 5-7 das.
MEDICAMENTOS Amoxicilina
Cefalosporina de primera generacin: cefalexina, cefaclor, cefazolina Nitrofurantona
100 mg va oral cada doce horas durante tres a siete das. NO prescribirla durante el ltimo trimestre del embarazo.
100 mg va oral cada doce horas durante 5-7 das. NO prescribirla durante el ltimo trimestre del embarazo.
Tras el tratamiento debe efectuarse un cultivo a los diez das de finalizado. Si el cultivo es positivo a la misma bacteria, cambiar antibitico y darlo por diez das ms. Las pacientes que no respondan al tratamiento o recidiven deben ser sometidas a tratamiento durante toda la gestacin con 100 mg de nitrofurantona oral cada noche.(antiseptico urinario). Control prenatal cada mes: Evaluar crecimiento y desarrollo fetal y si no es satisfactorio indicar USG, hemoglobina materna, urocultivo cada 1-3 meses segn el caso. Despus del parto, seguir la siguiente conducta: Tomar urucultivo de seguimiento a las seis semanas posparto.
5.2 PIELONEFRITIS AGUDA.
n Fase aguda. Toda paciente embarazada que curse con pielonefritis en fase aguda, con deterioro de su estado general deber seguirse la siguiente conducta:
Ingreso hospitalario. Medidas generales: control de signos vitales, bajar la temperatura por medios fsicos. Puede usarse acetaminofn 500 mg V.O. cada seis a ocho horas. Hidratacin: Lquidos orales abundantes, o si el caso lo amerita lquidos endovenosos, balance hdrico, diuresis por recipiente.
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Antibiticoterapia: Se debe iniciar sin tener los resultados del laboratorio:

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Ampicilina 2g EV cada seis horas ms Gentamicina 160 mg IM al dia hasta que la paciente est afebril. Cefalosporina de segunda o tercera generacin ms Gentamicina 160 mg IM al dia (especialmente en infecciones recidivantes o en pacientes gravemente enfermas). En caso de utilizar Aminoglicsidos indicar nitrgeno ureco y creatinina antes de iniciar tratamiento y al 5 da de ste. Pasadas 48 horas sin fiebre, se puede optar por una pauta oral e IM. La duracin del tratamiento en ningn caso ser inferior a 10 das. Reevaluar los exmenes de laboratorio. Conocidos los resultados del cultivo y antibiograma y evolucin clnica se adecuar la terapia antibitica. Valoracin fetal: USG, monitoreo fetal y segn el caso perfil biofsico. Controlado el cuadro y si la condicin fetal es adecuada proceda a dar el alta despus de 48 horas sin fiebre y seguimiento prenatal con mdico obstetra, en el centro u hospital de 2do. nivel con urocultivo de control, tomado en dos semanas despus de terminado el tratamiento y repetirlo cada mes hasta el final del embarazo. Si recidiva, tratar con otro antibitico y prescribir profilaxis hasta finalizar el embarazo.
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Se considerar curada la paciente cuando: sean negativos dos urocultivos sucesivos En los casos que no respondan al tratamiento, sospeche una patologa obstructiva, realizar interconsulta a Urologa.
5.3 MANEJO DE LA PATOLOGA SOBREAGREGADA A LA CONDICIN OBSTTRICA.
n Control posparto
Tener presente que slo el 30% de las pielonefritis aparentemente resueltas lo estn. Es importante dejar control y cultivo a las 6 semanas post parto. La infeccin de vas urinarias en el puerperio puede presentarse en aquellas pacientes con factores de riesgo, principalmente despus de partos laboriosos, en las pacientes que se ha practicado cateterismos, en las que presentaron traumatismos del canal del parto o en pacientes que han padecido una IVU durante el embarazo. La conducta ser similar a la ya mencionada.
174
6. ATENCIONES DE ENFERMERIA
6.1 SERVICIO DE EMERGENCIA
n Control de signos vitales: Temperatura, tensin arterial, pulso, peso, Frecuencia cardiaca fetal segn edad gestacional. Reportar variaciones de los rangos normales. n Orientar a la usuaria sobre el mtodo para obtener la muestra de orina: miccin limpia de medio chorro, limpieza del rea perianal. n Asegurar la toma de pruebas de laboratorio: general de orina, urocultivo.
6.2 SERVICIO DE ENCAMADOS
n Orientar a la usuaria sobre el cuadro clnico, los riesgos en el embarazo y la importancia de cumplir con el tratamiento completo. n Estimular la ingesta de lquidos orales abundantes, alimentos ricos en vitamina C, dieta baja en sodio, evitar el uso de caf, te, alcohol, tabaco y especias. n Orientar a la usuaria a vaciar la vejiga con frecuencia. n Cumplimiento de medicamentos: antibiticos, antiespasmdicos, antisptico urinarios y otros segn indicacin mdica. n Mantener reposo fsico. n Registrar las actividades realizadas y el cumplimiento de las indicaciones.
6.3 RECOMENDACIONES AL EGRESO
n Consejera sobre:
Higiene adecuada, alimentacin, ingesta de lquidos abundantes. Asistir a los controles y completar el tratamiento mdico. Realizarse los exmenes de control al finalizar el tratamiento. Abstinencia sexual hasta mejorar la sintomatologa. Si la sintomatologa persiste o inicia un nuevo cuadro consultar oportunamente.
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1. VARICELA
1.1 EPIDEMIOLOGIA.
Producida por el virus de Varicela Zoster, la principal va de transmisin es la respiratoria, aunque el contacto directo con las vesculas o lesiones pustulosas tambin pueden dar lugar a una infeccin. Incubacin promedio de 14 das. El porcentaje de contagio en pacientes susceptibles es del 60 a 90%. La contagiosidad inicia 24 48 horas antes de aparecer el rash y termina hasta formar costra. En el embarazo la infeccin del feto puede ser vertical (transplacentaria) produciendo el sindrome de varicela congnita o al neonato al nacer si la madre est en perodo infectante.
1.2 COMPLICACIONES EN EL PRODUCTO.
n Sndrome de varicela congnita Se puede producir si la madre se infecta antes de las 20 semanas y el dao se encontrar en 1-2% de los casos, producindose:
Cicatrices en la piel. Hipoplasia de miembros, atrofia muscular. Corioretinitis, cataratas, atrofia ptica. Microcefalia, retraso mental. RCIU.
n Infeccin neonatal. Si la varicela materna se produce de 5 a 21 das antes del parto el neonato puede presentar un cuadro de varicela leve con rpidas secuelas. Si la varicela materna se presenta 4 das previos al parto hasta 48 horas posparto se produce una infeccin neonatal severa con 30% de mortalidad.
1.3 COMPLICACIONES MATERNAS.
Afectacin del sistema nervioso central como encefalitis, ataxia cerebelar, meningitis asptica y mielitis, estas complicaciones son poco frecuentes. La complicacin ms temida es la neumona, con mortalidad del 10%. Se presenta de 2-10 das despus del inicio del rash con fiebre, tos, disnea, dolor costal, hemoptisis.
1.4 PREVENCION DE LA VARICELA.
En paciente que nunca ha tenido varicela y que no est embarazada se le puede ofrecer vacuna si est disponible, el embarazo debe ser retrasado hasta despus de 1 mes de la segunda dosis.
176
La utilizacin de inmunoglobulina especfica (si esta disponible) en la madre administrada dentro de las 72 horas pos exposicin minimiza el cuadro materno pero no previene la infeccin fetal ni la minimiza.
1.5 DIAGNSTICO:
Clnico: lesiones cutaneas,erupcion vesicular generalizada que aparece en cabeza y orejas en forma descendente, es habitual la afectacin mucosa.
1.6. MANEJO.
Preferentemente hospitalizar, aislada en el acm de la infeccin o manejo ambulatorio con controles. n Si algn sntoma de neumona indicar Rx de trax y hospitalizar obligatoriamente. n En una varicela sin neumona, si est disponible se puede administrar Aciclovir oral 400 mgs cada 8 horas por 10 das (tabletas de 200 mgs).
En una varicela con neumona, si se cuenta con ello se debe administrar Aciclovir endovenoso 250 mgs cada 8 horas hasta abatir el cuadro agudo, el cual puede reducir la morbimortalidad materna, luego va oral. Posteriormente se indica ultrasonido para evaluar malformaciones morfolgicas fetales, a ser realizado por personal de nivel II o III, se detectan solo en un 36% de los casos, y desafortunadamente hasta el tercer trimestre cuando el dao ya est instituido.
2. RUBEOLA.
2.1 EPIDEMIOLOGIA.
Producida por un virus RNA, transmitido por secreciones nasofarngeas. Incubacin promedio de 14 - 21 das. La contagiosidad inicia 1 semana pre-erupcin y finaliza 5 das posterupcin. En el embarazo la infeccin al feto es vertical producindose el sndrome de rubola congnita.
2.2 MANIFESTACIONES CLINICAS MATERNAS.
n Malestar general y fiebre 1-2 das de exantema maculo papular, dura 3 das. n Exantema maculo papular. n Linfadenopata aparece 1 semana de exantema, dura 10-14 das. n Artralgias o artritis, dura 4 das.
2.3 AFECTACIN NEONATAL.
Al infectarse el feto se produce el sndrome de rubola congnita. Las tasas de afectacin varan segn reportes. (ACOG): Infeccin materna en primer trimestre: 50% en primer mes de embarazo, 25% en segundo mes, 10% en tercer mes.
177
Todos los reportes demuestran ausencia de afectacin fetal despus de las 16-20 semanas.
2.4 HALLAZGOS CLNICOS AL NACIMIENTO DEL SINDROME DE RUBEOLA CONGNITA.
n Pequeos para edad gestacional. n Cataratas, glaucoma, corioretinitis, microftalmia. n Estenosis pulmonar, miocarditis, ductus persistente. n Microcefalia, encefalitis, sordera, retardo mental. n Trombocitopenia. n Hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia hemoltica. n Neumona.
2.5 DESPUS DEL NACIMIENTO
El virus contina replicandose y puede presentarse en el primer ao de vida: n Poco crecimiento. n Sordera. n Disfuncin vestibular. n Retraso motor. n Diabetes. n Deterioro del SNC. n Neumonitis intersticial. n Diarrea crnica e hipogammaglobulinemia.
2.6 DIAGNOSTICO.
Se realiza con IgG e IgM Rubola, de acuerdo a las siguientes circunstancias: n Paciente que haya tenido previa exposicin a rubola un ttulo de IgG Rubola positivo se presume inmune. n Paciente con estatus inmunolgico desconocido que se expone a alguien con rubola, indicar IgG rubola inmediatamente, si positivo se presume inmune, si negativo ser susceptible, en este ultimo caso indicar IgM rubola 4 semanas despus (por casos de infeccin subclnica). n Paciente con rash actual sospechoso a rubola, indique IgM rubola, si positiva indica infeccin activa, si negativa repetirla en 14 das para confirmar. n Paciente que consulta 2-4 semanas despus de una erupcin, indique IgM rubola, si positiva, hubo infeccin reciente. n Paciente vacunada previamente a rubola y presenta exantema sospechoso, indique IgM rubola, si positiva indica infeccin activa. Riesgo de Sndrome de rubola congnita es mnimo.
178
n Estos exmenes se obtendrn de acuerdo a disponibilidad institucional.

2.7 PREVENCIN.
Vacunar toda paciente en edad Reproductiva si no la ha tenido en la infancia. Cuidar enfticamente que no se embarace en los siguientes 3 meses, ni administrarla a embarazadas. Vacunacin inadvertida: estudios de esta circunstancia en pacientes con menos de 3 meses preconcepcional o en el primer trimestre ha mostrado riesgo 0% de afectacin fetal y terica de 1.7% similar a la tasa normal de malformacin. An con esta informacin, la prohibicin persiste.
2.8 CONDUCTA
n En la madre tratamiento sintomtico, ambulatorio y seguimiento ultrasonogrfico. n Es intil la aplicacin de Gammaglobulina hiperinmune en la expuesta susceptible. 3. TOXOPLASMOSIS.
3.1 EPIDEMIOLOGA.
Enfermedad causada por el parsito intracelular Toxoplasma gondii. Es altamente prevalente en nuestro medio y no contamos con incidencia en el embarazo. La infeccin en el humano ocurre por la ingesta de quistes u oocitos maduros a travs de agua o alimentos contaminados como verduras, carne mal cocida, contacto con heces de gatos. Solamente aquellas pacientes que adquieren Toxoplasmosis en el embarazo estn en riesgo de transmitir la enfermedad al feto, siendo un 33% la posibilidad de infeccin fetal; un reporte Francs demostr tasa de infeccin fetal de 15% en el primer trimestre y de 60% en el tercero, y que la infeccin del primer trimestre causa mayor dao o muerte fetal. Las pacientes infectadas crnicamente no producen recin nacidos infectados.
3.2 MANIFESTACIONES MATERNAS.
n 90% Asintomtico o tipo gripal. n Linfadenopata. n Sndrome similar a mononucleosis. n Corioretinitis.

3.3 AFECTACION FETAL O NEONATAL.
Adems del aborto del primer trimestre se produce el sndrome de Toxoplasmosis congnita que puede presentar: n Prematurez o pequeo para la edad gestacional. n Microcefalia, calcificacin intracraneana, hidrocefalia. n Corioretinitis. n Hepatoesplenomegalia.
179
n Sordera, ceguera, Retraso mental. n Neumonitis. n CID, anemia hemoltica, ictericia temprana.
3.4 DIAGNSTICO.
IgM Toxoplasmosis puede indicar infeccin activa aunque el ttulo puede permanecer positivo por 8 meses (ELISA) y hasta por aos en paciente saludable (ACOG), lo que vuelve el diagnstico impreciso en un embarazo actual, aunque por prudencia hay que administrar tratamiento. La realizacin de la prueba queda a disponibilidad del laboratorio.
3.5 MANEJO.
Si el diagnstico se realiza en el primer trimestre puede utilizarse la Espiramicina (Provamicina) de 2 a 3 gr. dosis mxima, una tableta de 500 mgs cuatro veces al da por 15 das, descansar 15 das y volver a repetir hasta alcanzar la semana 13, luego administrar Pirimetamina (Daraprim) una tableta de 25 mgs cada da por 28 das en un ciclo nico ms cido Flico 5 mgs (obligatorio) por da, no se repite por su alta efectividad y toxicidad. La Espiramicina solo trabaja en la madre y placenta, no cura al Feto Infectado, la Pirimetamina s. n Si el diagnstico se realiza despus del primer trimestre, administrar Pirimetamina ms Acido Flico segn esquema anterior, ms Sulfadiazina 4 gr. por da tambin por 28 das. (este ltimo si esta disponible). n Cuidados al administrar Pirimetamina.
Indicar leucograma y plaquetas de base antes del inicio del tratamiento y repetirlo cada semana.
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Si el leucograma baja de 4000 y/o las plaquetas de 90,000, suspender el tratamiento, continuar con cido flico 5 mgs por da y agregar Vitamina B12 25,000 unidades cada semana hasta recuperar conteo; no volver a utilizar Pirimetamina y cambiar a Provamicina. Al recin nacido debe indicarse IgM toxo y comunicarle al pediatra esta condicin. Diferir un nuevo embarazo por un ao despus del nacimiento de un recin nacido afectado.
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n Josamicina 3 gr/da por 10 das durante 3 meses. n Trimetropin Sulfametoxasole forte 160/800 1 tab cada 12 horas por 15 das con periodo de descanso de 15 das, repetir los ciclos que sean necesarios. n No olvidar tomar muestra de sangre de cordn umbilical al momento del parto para investigar IgM para Toxoplasmosis. Se ha descrito la utilizacin de otros macrlidos como Azitromicina, Claritromicina y Clindamicina, sin embargo parece que su efectividad es limitada.
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4. HERPES
4.1 EPIDEMIOLOGIA
El Herpes Genital puede ser producido por el Herpes virus tipo 2 y tipo 1, transmitida sexualmente, el perodo de incubacin es de 7-14 das apareciendo en vulva, vagina cervix lesiones papulares que progresan a ulceras con sntomas marcados de dolor y ardor, ganglios inguinales y malestar general, el ataque primario cede sin tratamiento, a los 14-21 das, el virus por ser neurotropos se esconde en ganglios volviendo a resurgir en forma recurrente.
4.2 CLASIFICACION CLINICA
n Herpes Genital Primario: cuando no existen anticuerpos al momento de la primera expresin clnica. En el cual el riesgo de afeccin maternofetal es mayor. n Primer episodio genital no primario: cuando existen anticuerpos a uno de los herpes virus al momento de la primera expresin clnica. n Herpes recurrente: reactivacin de la lesin genital al mismo anticuerpo de las lesiones anteriores.Esta clasificacin traduce que clnicamente no es posible diagnosticar si un ataque es no primario, solo puede definirse a travs del laboratorio, con el cual no contamos.
4.3 COMPLICACIONES ORIGINADAS POR LA INFECCION
Aborto espontneo Parto prematuro Diseminacin hematgena al feto en las primeras 12-14 semanas Microcefalia Microftalmia Calcificacin intracraneana Coriorretinitis piel, boca,ojo Herpes neonatal sistema nervioso central diseminada
181
4.4
TRATAMIENTO
INDICACIN Primer episodio Genital Primer episodio proctitis Infeccin severa
PRIMARIO Aciclovir 400 mg VO c/8 h por 7 dias
COMENTARIOS
Aciclovir 400 mg VO 5 veces por dia por 7 10 das Aciclovir 5 mg//kg c/8h x 5 - dias
Recurrente: Aciclovir 400 mg VO por 5 dias
FUENTE. The Cleveland Clinic Foundation. Gua para el uso de antimicrobianos. 2000 - 2001
La terapia con estos medicamentos es recomendada para reducir la viremia la transmisin vertical y la sintomatologa. Si la paciente est teniendo recurrencia en el embarazo se recomienda dar terapia supresiva iniciando a la semana 36 del embarazo. Se recomienda para evitar recurrencia al momento del parto: n La cesrea se indica cuando al momento del parto la paciente presenta lesiones o signos genitales activos se debe utilizar anestesia general. n En pacientes con lesiones activas al momento del trabajo de parto y membranas rotas, o en casos de RPM sin trabajo de parto tiene que realizarse cesrea, independientemente del nmero de horas transcurridas entre la ruptura y la indicacin de cesrea. 5. ATENCIONES DE ENFERMERA Toda mujer embarazada con padecimiento de infecciones virales, deber recibir consejera sobre: n Cumplir el tratamiento especfico segn patologa. n Atencin del parto hospitalario. n Coordinar la asistencia del recin nacido por pediatra o neonatlogo. n Cumplir manejo especfico del recin nacido segn guas clnicas del recin nacido con patologa. n Coordinar citas con especialista en el posparto segn el caso.
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1. DEFINICIN La Diabetes Mellitus es un grupo heterogneo de trastornos del metabolismo intermedio que tienen en comn la intolerancia a la glucosa, debido a un dficit de insulina pancretica circulante, lo que motiva la hiperglucemia, con aumento del catabolismo de las protenas y las grasas. La gestacin empeora la diabetes incrementando la morbi-mortalidad perinatal y materna que la observada en embarazos normales. Diabetes Gestacional (DG): es la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Se aplica independientemente si se requiere o no insulina, o si la alteracin persiste despus del embarazo. No excluye la posibilidad de que la alteracin metablica reconocida, haya estado presente antes de la gestacin. 2. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de Diabetes en el embarazo varia segn la poblacin estudiada. En Estados Unidos hay una prevalencia media de 5 7 %, siendo mayor en hispanos y menor en poblacin caucsica. En El Salvador la incidencia estimada para la poblacin en general es de 7% en un estudio de la Asociacin Salvadorea de Diabticos (ASADI) y de 9.9% en un estudio realizado por la Universidad Dr. Jos Matas Delgado en poblacin marginal. Segn el Sistema Informtico Perinatal ao 2004 la tasa de incidencia de Diabetes Gestacional es de 10 %. Su desarrollo se ve afectado por diferentes factores ambientales: Grado, duracin y tipo de obesidad, inactividad fsica, dieta con alto aporte calrico o rica en grasas, historia de diabetes familiar o gestacional previa y residencia urbana. 3. CLASIFICACIN. Durante la gestacin puede observarse dos tipos de diabetes: n Pregestacional: Puede ser insulino dependiente (tipo I) o no insulino dependiente (tipo II). n Gestacional: Se reconoce por primera vez durante el actual embarazo. Se recomienda seguir la clasificacin del National Diabetes Data Group (Tabla No. 1) y la clasificacin de WHITE (Tabla No. 2). 4. DIAGNSTICO. Para la deteccin y manejo de la paciente diabtica y embarazo siga las siguientes normas: GENERALES n Toda paciente embarazada que consulte al hospital, identifique factores de riesgo para diabetes.
183
4.1 DIAGNOSTICO CLINICO:
AI
Factores de Riesgo n Enfermedad vascular perifrica. n Infecciones dermatolgicas o respiratorias a repeticin. n Carga gentica para Diabetes. n Edad mayor o igual a 30 aos. n Sobrepeso u obesidad (ndice de masa corporal IMC mayor o igual a 27). n Diabetes gestacional en embarazos previos. n Mortalidad perinatal inexplicada. n Macrosomia fetal (hijo con peso mayor o igual 4000 grs.). n Polihidramnios. n Hipertensin Arterial. n Dislipidemias. n Malformaciones congnitas. n Glucosuria en la primera orina de la maana. n Candidiasis vaginal a repeticin. n Antecedente de Sndrome de Insulino resistencia.
A- II
Sintomatologa de la diabetes: n Polidipsia, Polifagia, poliuria, prdida de peso, vrtigo ortosttico y visin borrosa.
4.2
DIAGNSTICO POR EXMENES DE LABORATORIO
n PREGESTACIONAL El diagnstico de DM pregestacional se realiza si presenta cualquiera de los criterios siguientes:
Glicemia en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl. Curva de tolerancia a la glucosa (CTGO) de 2 horas, administrar 75 gr. de glucosa oral y si a las 2 horas el valor de la glicemia es mayor o igual de 200 mg/dl. Paciente sintomtica con una concentracin de glucosa srica al azar mayor de 200 mg/dl, necesita confirmacin con una glicemia en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl.
n DIABETES GESTACIONAL.
Se inicia o se detecta por primera vez durante el presente embarazo independientemente de la edad gestacional (ver flujograma). La prueba de OSullivan debe practicarse entre las 24 y 28 semanas de gestacin, que es la edad en la que ha demostrado que tiene mayor eficiencia diagnstica y si es positiva, debe seguirse de una CTGO.
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Si existen factores de riesgo, realice la prueba de OSullivan, independientemente de la edad gestacional. Si la prueba se efecta antes de la semana 24 y esta es negativa, puede repetir la prueba entre la semana 24 28 a las 32 35 semanas.
Recuerde que en la diabetes gestacional la glucemia que clsicamente se altera es la pospandrial. Siendo la basal normal en varias ocasiones. La prueba de OSullivan consiste en la determinacin de la glucemia en sangre venosa 1 hora despus de la ingestin de 50 gr. de glucosa (independiente que la paciente se encuentra en ayunas o no) la prueba se considera positiva cuando la glucemia sea igual o superior a 140 mg/100 ml (7.8 mmol/L) proceda a practicar una CTGO (tres horas). Si en el Test de OSullivan se encuentran valores iguales o mayores de 190 mg/dl se considera diagnstica y no se realiza CTGO. n Para la realizacin e interpretacin de la CTGO. Siga las siguientes secuencias:
Se debe de realizar con un ayuno previo superior a 8 horas, con la paciente en reposo y una dieta no restrictiva de hidratos de carbono durante los tres das previos (ingesta diaria igual o superior a 150 g/da). La CTGO durante la gestacin debe de realizarse con una sobrecarga de 100 gr. de glucosa diluidos en agua al 25 % efectundose las extracciones de sangre en ayunas, y al cabo de las 1, 2 y 3 horas de la ingesta. La curva se considera normal si todos los valores son menores a los mximos establecidos. Si uno de los valores iguala o supera a estos se habla de curva intolerante. Se considera que una paciente presenta diabetes gestacional cuando dos de los cuatro valores se igualan o son mayores. Estos son:
Momento de la Determinacin Ayuno 1 hora 2 horas 3 horas
Glucosa Plasmtica (mg/dl) Nacional Diabetes Carpenter y Coustan Data Group (1979) (1982) 105 95 190 180 165 155 145 140
* Se diagnstica Diabetes gestacional cuando se encuentra o exceden dos valores cualquiera Adaptado del American Collage of Obstetricians and Gynecologists (2000) con su autorizacin FUENTE. Obstetricia de Williams. 21 Edicin. 2003
185
5. MANEJO. El control de la embarazada Diabtica es multidisciplinario. Interviene medicina interna, endocrinologa, Cardiologa, Oftalmologa, Dietologia, Servicio mdico social, educacin y neonatologa. El objetivo del tratamiento consiste en el control metablico y Obsttrico. Si no se dispone de la capacidad resolutiva para manejar una paciente diabtica, o es una paciente con diabetes clasificacin C en adelante (Clasificacin White) o de dificil control metablico, deber ser referida al hospital que corresponda. Considerar el ingreso para realizar estudio completo en caso de no tener disponibilidad a corto plazo en consulta externa.
5.1 MEDIDAS GENERALES
n Hospitalizar a la paciente al servicio de obstetricia en las siguientes condiciones:
Paciente con el diagnstico de diabetes para determinar las condiciones materno fetales, estado metablico, bienestar fetal y establecer su plan de manejo. Toda paciente que presente alteraciones en el control obsttrico (Ecografa, Perfil Biofsico. Signos de mal pronstico de Pedersen) deber ser referida al tercer nivel. Cualquier condicin, si ya viene en labor ingrsela al servicio de partos. Indicar los exmenes rutinarios generales para toda embarazada incluyendo. Glucemia, HbA1c, Colesterol, Triglicridos, Hemograma, Protenas, Perfil Renal (INDIVIDUALIZAR CADA CASO). nterconsulta con: Endocrinlogo o Mdico internista, Nutricionista.
Recuerde que tanto el embarazo como la diabetes son dinmicos, lo que exigen vigilancia y reclasificacin
5.2 MEDIDAS ESPECIFICAS
n DIETTICA. El servicio de Dietologa ser el encargado de elaborar un plan de dietas. A cada paciente se le establecer El plan DIETTICO de acuerdo a sus caractersticas.
La dieta debe contener de 25 a 35 Kcal/Kg de PESO CORPORAL IDEAL, de acuerdo al Indice de Masa Corporal (IMC):
t t t
IMC menor de 20 kg/mt2 calcular con base a 35 kcal/kg. IMC de 20 a 27 kg/mt2, calcular con base a 30 kcal/kg. IMC mayor de 27 kg/mt2, calcular con base a 25 kcal/kg. IMC: peso en kgr (Talla en mts)2
186
Esta dieta debe ser repartida en 5 tiempos de comida al da (3 comidas y 2 refrigerios) de preferencia a partir del segundo trimestre del embarazo.
Para prevenir la acetonemia se aconseja un mnimo de 1.800 Kcal. Un 45 % de hidratos de carbono, 20% de protenas (1.5 gr/Kg) y el resto en grasas, a pesar de cumplir la dieta en forma adecuada, si aparece cetonuria incremente la cantidad de hidratos de carbono. En cada consulta se llevara un control de glicemia en ayuno la cual no deber exceder los 105 mg/dl; 1 hora pospandrial, esta no debe rebasar los 140 mg/dl y 2 horas posprandial deber ser menor de 120 mg/dl. Si no consigue la euglucemia despus de dos semanas de control diettico correcto y ejercicio (programa de 20 minutos de ejercicio 3 veces por semana) debe considerarse la posibilidad de administracin de insulina (ver adelante). Valores de glicemia en ayunas mayores de 105 mg/dl considere el uso de la insulina. Se trataran complicaciones propias de la patologa as como las de tipo obsttricas. Se debe hacer valoracin de funcin renal y fondo de ojo.
n Insulinoterapia El manejo con insulinoterapia debe ser indicado y controlado por personal mdico con experiencia. Si no se cuenta con est condicin, referir a tercer nivel.
El objetivo principal de la insulinoterapia consiste en conseguir un adecuado control metablico. La dosis total diaria debe ser individualizada. Adecuando la dosis al perfil glucmico diario y a los distintos requerimientos a lo largo del embarazo (recuerde, en el primer trimestre de la gestacin, los requerimientos de insulina tienden a disminuir; durante el segundo y tercer trimestre tienden a aumentar y durante el puerperio tambin disminuyen). La norma general es una combinacin de insulina SEMILENT (NPH) 2/3 y REGULAR 1/3 de forma previa al desayuno. Antes de la cena se administrara una dosis, puede administrarse antes de acostarse. El control Metablico. El objetivo fundamental es conseguir un estado de Euglucemia. Las glucemias prepandriales debern ser menores de 105 mg/100 ml y las pospandriales inferiores a 140 mg/100ml a la hora y a 120 mg/100ml a las 2 horas. La glucemia media deben situarse entre 80 y 100 mg/100ml. La Hemoglobina Glucosilada (HbA1c) debera mantenerse siempre dentro de los limites de la normalidad (idealmente < 6%).
187
Determinacin de la Hemoglobina Glucosilada (HbA1c) indquela en todos los casos de confirmacin qumica de la diabetes.(si se dispone). Este parmetro adems de informarnos de la situacin del metabolismo glcido en las ultimas 8 a 12 semanas, nos da un valor pronstico de posibilidad de malformaciones:
t
Cifras inferiores al 6 % de HbA1c son de buen pronstico y de una incidencia de malformaciones similar a la de la poblacin en general. Cifras entre 6 y 10 % situacin intermedia. La incidencia de malformaciones mayores de 8 9 %. Cifras superiores a 10 % indican mala situacin metablica. La incidencia de malformaciones es muy alto (30%). La determinacin de la hemoglobina Glucosilada (HbA1c) debe de realizarse a toda diabtica antes de planear el futuro embarazo y solamente una cifra inferior al 6% debera de autorizrsele la gestacin.
t t t
n Control Obsttrico. Vara de acuerdo a la poca de gestacin, el tipo de diabetes y se basa fundamentalmente en: el examen clnico, la ecografa, la monitorizacin biofsica y la flujometria por Doppler (indicado en casos con alteracin vascular).
El control prenatal o visita mdica en la diabtica gestacional ser idealmente cada 3 semanas y en la insulino dependiente ser cada 2 semanas. La Ultrasonografia (USG) realizarla al primer momento de detectar a la paciente. Repetirla a las 28 a 32 semanas y luego a las 36 semanas segn el caso. Evale: Crecimiento fetal, cantidad de lquido amnitico, anomalas congnitas. Monitoreo fetal iniciar a las 32 semanas, luego semanal. Si el NST es NO reactivo indicar perfil biofsico.Si pruebas de bienestar fetal estan alteradas, referir al hospital que corresponda. Monitoreo clnico por la madre: desde las 32 semanas pedir a la madre que cuente los movimientos fetales dos veces por semana. De 9 am a 9 pm. Si detecta menos de 10 movimientos acudir inmediatamente al hospital. (si se completan los 10 movimientos antes de las 12 horas dejar de contar).
5.3. INTERRUPCIN DE LA GESTACIN
n En condiciones ideales de euglucemia (control metablico adecuado) el momento y tipo del parto ser acorde a la condicin obsttrica. De lo contrario depender del tipo de diabetes, de las complicaciones mdicas y del estado materno y fetal (controles obsttricos, monitorizacin biofsica, ecografa, flujometria Doppler, madurez pulmonar fetal comprobada, etc).
188
n En Diabetes gestacional si no hay patologa asociada. Deje evolucionar la gestacin hasta trmino. Si no se inicia espontneamente, Inducir (ver induccin). n Indicaciones absolutas de interrupcin de la gestacin: cetoacidosis no corregible, dao renovascular severo, infeccin amnitica, EFNA, toxemia severa oligohidramnios severo, Hipertensin arterial Crnica no controlable, otras indicaciones dependern de la evaluacin materno fetal.
5.4. CONDUCTA DURANTE EL PARTO. PRECAUCIONES
n Parto vaginal
Si el trabajo de parto es espontneo. Administrar goteo de suero glucosado al 5% (o solucin mixta) a razn de 100 a 125 ml/hora y glicemia cada hora. La glicemia debe de estar entre 90 110 mg/dl si es mayor use esquema de insulina rpida cada 4 horas SEGN GLICEMIAS. Monitorizacin fetal estricta continua. Si el trabajo de parto es inducido, programarlo temprano en la maana y en da normal (hbil) y cumpla con lo mencionado en el parto espontneo.
n Parto por cesrea electiva o de emergencia:
Tomar glicemia de control. Suspender Insulina. Administrar sueros glucosados EV y esquema de insulina regular cada 30 minutos segn glicemias transoperatorias. El tipo de anestesia ideal es la regional o epidural no se deben administrar sedantes, evaluar estado mental y evitar la hipoglucemia. En ambos casos (1 y 2) el neonatlogo debe de estar informado y presente en el momento del parto, deber darle la atencin inmediata y cuidados al RN. Control estricto de glucemias ya que el bebe puede presentar hipoglucemia, hipocalcemia, sndrome de distress respiratorio, etc.
n Posparto En el posparto inmediato se harn glicemias horarias durante 4 horas para mantener valores adecuados luego se harn cada 8 horas en las primeras 24 horas administrar insulina regular (segn esquema) y dieta.
VALOR DE GLUCOSA MENOR DE 150 mg/dl 151 200 mg/dl 201 - 250 mg/dl 251 - 300 mg/dl > 301
DOSIS DE INSULINA REGULAR ninguna 2 4 6 8
189
Si la paciente es mantenida sin dieta se usara sueros glucosados y se monitorizara glicemia cada 4 horas posteriores al primer da posparto, la insulina se reducir a la mitad de su dosis preparto y se aceptaran glucemias pre-prandriales hasta de 150 mg/dl. Al iniciar la dieta oral normal ajuste nuevamente las dosis de insulina. Iniciar la lactancia materna. Se vigilar y se controlar las complicaciones sobre agregadas y al estar estable se dar el alta. El mtodo de control anticonceptivo ser oclusin tubaria si es permanente y si es temporal: mtodos de barrera, naturales o DIU. Los anticonceptivos hormonales de baja dosis en forma oral presentan una contraindicacin relativa. TABLA 1
CLASIFICACIN DE LA NATIONAL DIABETES DATA GROUP
Tipo I
Diabetes Mellitus Insulinodependiente (DMID) o diabetes juvenil. (Puede presentarse a cualquier edad) Tendencia a la cetoacidosis. Factores etiolgicos: genticos y adquiridos. (determinados tipos de HLA, respuesta auto inmune anmala, reacciones auto inmunes) Diabetes Mellitus no Insulinodependiente (DMNID) o diabetes del adulto, despus de los 40 aos (pero puede ser a cualquier edad) Hay resistencia a la insulina. Factores etiolgicos: Genticos de herencia autosmica dominante ms factores ambientales desencadenantes. La obesidad Se detecta por primera vez durante el embarazo. Factor etiolgico es desconocido, pero puede estar asociada a factores metablicos y hormonales, la resistencia a la insulina es importante.
Tipo II
Tipo III Diabetes Gestacional
190
TABLA 2 CLASIFICACION DE WHITE

CLASE 0
CLASIFICACION DE WHITE (til como pronstico en obstetricia) Prediabetes, paciente con 3 o ms factores de riesgo en sus antecedentes; familiares, personales u obsttricos Glucosa basal normal. , Diabetes gestacional en embarazos previos. O hay una anormal tolerancia a la PTG previa al embarazo. S subclasifica en: A1: Diabetes latente gestacional (la prueba de sobrecarga nicamente es positiva durante la gestacin). A2: Diabetes Qumica: la prueba es positiva incluso fuera del embarazo. Inicio despus de los 20 aos de edad y duracin de 0 a 9 aos. Glucosa basal superior a lo normal con diabetes gestacional en embarazos previos o intolerancia a la glucosa previa al embarazo con o sin insulinoterapia. Sin manifestacin clnica de angiopatia. Inicio entre las 10 y 19 aos duracin de 10 a 19 aos. Diabetes previa al embarazo con insulino terapia. Sin pruebas clnicas de angiopatia. Inicio antes de los 10 aos, con duracin de 20 aos ms. Diabetes previa al embarazo, con insulinoterapia Retinopata benigna no proliferativa e hipertensin Arterial no Preeclampsia, calcificaciones vasculares en los miembros inferiores Calcificaciones vasculares Plvicas Diabetes previa al embarazo con insulinoterapia. Con pruebas clnicas de Neuropata con proteinuria de 500 MG mas al da Fallas mltiples en el embarazo Cardiopata arterio esclertica clnicamente evidente. Diabetes previa al embarazo con insulinoterapia con pruebas clnicas de Retinopata proliferativa o Hemorragia vitra. Diabetes previa al embarazo con insulinoterapia con pruebas clnicas de Retinopata proliferativa o Hemorragia vitra.
D E F G H R T
191
TAMIZAJE, CRIBADO O SCEENNIG
PRUEBA DIAGNSTICO
Test O`Sullivan 24 - 28 semanas de gestacin Administrar 50 gr. de Glucosa por va oral, sin importar el momento del da o la relacin con la ingesta y medir Glicemia 1 hora despus (sin embargo al hacerla en ayunas aumenta su sensibilidad)
CTGO 3 horas OSullivan (+) Antecedentes diagnsticos o factores de riesgo Realizar la prueba por la maana, tras un ayuno nocturno de 8 - 14 horas, despus de tres das de dieta no restringida en hidratos de C. (150 g/da o ms) y estando la paciente activa. Administre un sobre carga oral de 100 g de Glucosa. Se mide la Glucemia Plasmtica en ayunas y a las 1, 2, y 3 horas permaneciendo la paciente sentada. Para el diagnstico, dos valores deben igualar o exceder los lmites siguientes: Lmites superiores de valores normales de la glucosa (MG/DL).
AYUNAS SANGRE 90 PLASMA 105 1 HORA 2 HORAS 165 190 145 165 3 HORAS 125 145
Prueba de Tamizaje (+) si Glucemia > 140 mg % 7.8 mmol / l
6. COMPLICACIONES.
6.1 REPERCUSIONES DE LA GESTACIN SOBRE LA DIABETES:
n Complicaciones metablicas agudas: Cetoacidosis, hipoglicemia. n Complicaciones metablicas crnicas: Nefropatas, Retinopata, Neuropata, Coronariopatia.
6.2 6.3 REPERCUSIONES DE LA DIABETES SOBRE LA GESTACIN: AMENAZA DE PARTO PREMATURO, HIPERTENSIN, HIDRAMNIOS, INFECCIONES. REPERCUSIONES SOBRE EL EMBRIN, FETO, NEONATO:
n Embrin:Aborto, malformaciones congnitas. n Feto: Muerte fetal, alteraciones de la madurez, alteraciones del crecimiento, complicaciones intraparto. n Neonato: Macrosoma, Alteraciones metablicas, electrolticas, sndrome de distress respiratorio. 7. CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE PEDERSEN n Negligencia de la paciente (control prenatal tardo). n Pielonefritis. n Cetoacidosis. n Toxemia.
192
PROTOCOLO. DIAGNSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL

PRIMER VISITA Evalucin de factores de riesgo y Glicemias elevadas
SI
NO
Entre las 24 26 SG * 32 35 SG *
TEST DE OSULLIVAN
MAYOR O IGUAL de 190 mg/dl es prueba diagnstica
<140 mg/dl
>= 140 mg/dl y menor de 190 mg/dl
NUEVO CONTROL SEGN RIESGO
NORMAL
CTGO Mg/dl 105 ayunas 190 1 hora 165 2 horas 145 3 horas 1 Valor positivo
2 Valores positivos Iguales mayores * SG: SEMANAS GESTACIONALES CGTO Curva de Tolerancia a la Glucosa Oral REPETIR EN 3 SEMANAS CTGO DIABETES GESTACIONAL INTOLERANTE
8. ATENCIONES DE ENFERMERIA Toda paciente con Diabetes mas embarazo, ser manejada durante su control prenatal y parto, en el segundo nivel de atencin o donde se tenga capacidad resolutiva para estos casos. 8.1 Durante el prenatal asegurar la consejera relacionada, con: n Importancia de asistir a sus controles Obsttricos y con otras especialidades.
193
n Control de peso. n Control de sus glicemias. n Dieta establecida por la nutricionista, en calidad y cantidad. n Ejercicio moderado acompaado de reposo. n Cuidado de piel, recorte de uas, uso zapatos cerrados y cmodos. n Cumplimiento de tratamiento indicado. n Participacin activa ante la identificacin de signos y sntomas de alarma: cefalea, sudoracin, visin borrosa, resequedad de mucosa oral, dolores lumboplvicos, disminucin o ausencia de movimientos fetales, salida de liquido o sangramiento transvaginal. n Importancia de la asistencia del parto a nivel hospitalario. Coordinar las citas de manera integrada con los especialistas, de preferencia el mismo da. Ante pacientes a quienes se les prescribe insulina por primera vez, ensearle a usuaria y/o familiar sobre tcnica de aplicacin.
8.2 SERVICIO DE EMERGENCIA:
n Tomar signos vitales: TA, respiracin, pulso, FCF. n Tomar hemoglocutest, segn disponibilidad institucional. n Canalizar vena con cateter N. 18, tomar exmenes y cumplir indicaciones mdicas. n Iniciar balance hdrico. n Si es necesario, administracin de oxgeno por indicacin. n Vigilar el estado de conciencia, movimientos fetales y actividad uterina. n Identificar signos y sntomas de hipoglicemia (decada, fra, sudorosa, plida) o hiperglicemia (agitada, signos de deshidratacin). n Participar en la Valoracin del progreso del parto. n Dar apoyo emocional a la usuaria y familiares, que contribuyan a la reduccin del stress.
8.3 MANEJO EN EL SERVICIO DE ENCAMADOS
n Cumplir indicaciones mdicas:
Cumplir la dieta indicada en forma estricta, y lquidos orales abundantes. Control de signos vitales por turno. Control de FCF c/4 horas. Exmenes de control, Glicemia a las 4 am y 4 pm. Peso diario. Vigilar signos y sntomas de hipoglicemia e hiperglicemia.
194
Vigilar si desencadena trabajo de parto.
n Orientar sobre importancia de cuidados de higiene, incluyendo el aseo vulvar al menos 3 veces al da. n Involucrar a la madre a que participe en la valoracin de movimientos fetales e informar ante su disminucin. n Coordinar las interconsultas con especialistas y pruebas de bienestar fetal. Ante la indicacin de pasar a la usuaria a sala de operaciones O SALA DE PARTOS, asegurarse del repote de glicemia. Todo recin nacido/a de madre diabtica, deber ser manejado en el servicio de neonatos.
8.4 CUIDADOS EN EL POSPARTO INMEDIATO.
n Si la paciente permanece en ayuno mantener con sueros glucosados segn indicacin mdica. n Control de balance hdrico. n Tomar exmenes y cumplir indicaciones mdicas. n Realizar glisemias de control con hemoglutest y cumplir insulina segn esquema. n Vigilar signos de complicaciones metablicas: hiperglicemia, hipoglicemia y cetoacidosis. n Vigilar estado de conciencia de la usuaria. n Cumplir protocolo de posparto segn va de evacuacin.
8.5 SERVICIOS DE PUERPERIO
n Si la paciente permanece en ayuno mantener con sueros glucosados segn indicacin mdica. n Control de signos vitales por turno. n Realizar glisemias de control con hemoglutest y cumplir insulina segn esquema. n Al iniciar dieta ajustar dosis de insulina segn indicacin mdica y tomas glisemia cada 12 horas. n Vigilar sangrado transvaginal: cantidad y caractersticas del sangrado. n Vigilar miccin espontnea e involucin uterina. n Promover la lactancia materna.
8.6 RECOMENDACIONES DE ALTA
n Cumplir con la dieta establecida por nutricionista, en calidad y cantidad. n Importancia de no interrumpir el tratamiento de insulina o hipoglicemiantes orales.
195
n Importancia de cuidados higinicos: bao diario, aseo vulvar, cambio de toallas sanitarias las veces necesarias, cuidado de piel, recorte de uas, uso de zapatos cerrados y cmodos. n Orientar que ante la presencia de signos de infeccin: fiebre, salida de secreciones ftidas vaginales, dolor abdominal, consultar al establecimiento de salud ms cercano. n Importancia de asistir a su control posparto. n Consejera sobre:
Espaciamiento de embarazos, uso de mtodos de planificacin familiar (los anticonceptivos hormonales orales de baja dosis presentan una contraindicacin relativa). Inicio de relaciones sexuales. Lactancia materna. Cuidados de su recin nacido.
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1. DEFINICIN La Isoinmunizacin Materno Fetal se define como la produccin de un grupo especfico de anticuerpos en la mujer, como resultado de la transfusin feto materna de elementos sanguneos, con caractersticas antignicas diferentes. Los anticuerpos Rh se producen en la mujer Rh negativa, como consecuencia a la exposicin, ya sea de un embarazo con un feto Rh positivo por la administracin de sangre Rh positiva. 2. EPIDEMIOLOGA En El Salvador la frecuencia de la poblacin Rh negativa es del 3%. 3. ETIOLOGA : El factor Rh es un sistema antignico presente en la superficie de los eritrocitos humanos. El trmino Rh negativo se define como la ausencia del antgeno Rh en la superficie del eritrocito. 4. DIAGNSTICO Toda mujer embarazada que asiste al control prenatal por primera ocasin, se debe de determinar grupo sanguneo y factor Rh. SI LA PACIENTE ES Rh NEGATIVA PROCEDER A INVESTIGAR : 4.1 ANTECEDENTES OBSTTRICOS: Su evolucin, Antecedentes de Abortos, embarazo ectpico, muertes fetales, partos y la edad de su finalizacin. Embarazos previos con Hidrops. Inmunoprofilaxis en embarazos previos, dosis y tiempo de aplicacin. Tipeo Rh de la pareja y de los hijos previos. 4.2 EVOLUCIN NEONATAL: Manifestaciones de ictericia en el neonato y si este fue tratado (fototerapia exanguinotransfusin), de Hidrops. 5. CONDUCTA
5.1 PRIMERA CONSULTA Y CONTROL PRENATAL
n Tomar Tipeo y Rh: Si este es negativo indicar Coombs Indirecto. n Si Coombs Indirecto es positivo investigar ttulo de anticuerpos Rh. n Si ttulo de anticuerpos estn presentes y mayores de 1:16 es igual a: Isoinmunizacin, y se debe referir a hospital de tercer nivel. n Si el ttulo de anticuerpos Rh estn ausentes menores de 1:16, repetir cada 4 semanas, despus de las 24 semanas de gestacin. Si estn aumentados, se considera paciente isoinmunizada se debe referir a hospital de tercer nivel. n Si Coombs Indirecto es negativo, repetir al final del segundo y tercer trimestre, y si es posible aplicar la vacuna a la semana 28. Si estos estn ausentes negativos, en el momento del parto tomar muestra
197
de sangre del cordn umbilical placentario, adems Tipeo, Rh, Ht, Hb, Coombs Directo y Bilirrubina al recin nacido. n Si el RN es Rh positivo y Coombs directo negativo. Inmunoprofilaxis materna. n Si Coombs directo es positivo no es necesario Inmunoprofilaxis materna. n Si el RN es Rh negativo, no inmunoprofilaxis materna. n Si la paciente fue vacunada a la semana 28, el RN puede tener Coombs Directo reactivo dbil, se debe vacunar a la madre. n Cuando verifica parto de emergencia y se desconoce Tipeo y Rh, indicar y/o reclamar Tipeo y Rh materno.
RESPECTO AL DU
MADRE RH (-) MADRE RH (-) DU (-) DU (+)
MANEJAR AS:
Manejarla como Rh negativa Puede ser manejada como Rh positiva Es Rh negativo, no vacunar a la madre Se comporta como Rh (+) y si no hay sensibilizacin mejor Vacunar a la madre.
RECIEN NACIDO RH (-) DU (-) RECIEN NACIDO RH (-) DU (+)
5.2 CRITERIO DE APLICACIN DE GAMMA GLOBULINA ANTI D n Condicin: Toda paciente Rh (-) en las siguientes circunstancias debe ser vacunada:
Post Aborto, embarazo ectpico, mola hidatidiforme, amniocentesis tempranas tardas, sangramientos del tercer trimestre, bito fetal, amenaza de aborto.
GAMMA GLOBULINA ANTI D: 1 Amp. (de la dosis Comercial Completa) PREFERENTEMENTE Dentro de las PRIMERAS 72 Horas. n Conducta obsttrica En todos los casos la interrupcin del embarazo se determinar de acuerdo a los antecedentes y condiciones obsttricas.
MANEJO DURANTE EL PARTO CESREA:

t t
Evite maniobras de expresin del fondo uterino durante la expulsin y el alumbramiento. Al verificar parto tomar muestra sangunea del cordn umbilical para determinacin del grupo y Rh, Coombs directo.
198
n RECOMENDACIONES
Comunicarse con la familia de la paciente, la paciente misma, para hacerle saber de su condicin de Rh (-), sus riesgos y la necesidad de conseguir donantes de su mismo tipo de sangre. En caso de que la paciente sea referida de cualquier entidad pblica privada, el mdico de emergencia debe de avisar al laboratorio, banco de sangre y servicio de neonatologa, la condicin del caso para tomar todas las medidas necesarias.
Si la paciente se va a esterilizar, sta debe de ser vacunada, dado que puede haber reversin de la ligadura recibir transfusin equivocada posteriormente.
MANEJO 1-A
CONTROL PRENATAL
Tipeo y Rh
Rh Negativo
Coombs Indirecto + y Aglutininas +
Titulacin
>1:16 Iso inmunizacin
=< 1:16 Repetir cada 4 semanas despus de las 24 semanas
Referir a la Clnica de Alto Riesgo
Si aumenta >1:16
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MANEJO 1-B
CONTROL PRENATAL
Tipeo y Rh
Rh Negativo
Coombs Indirecto - y Aglutininas -
Repetir a las 28 semanas si persisten negativos administrar inmunoglobulina RH
Repetir al final del Tercer Trimestre, si Ausentes o Negativos
Parto
MANEJO 1-C
PARTO
Parto
Tomar sangre del cordn umbilical placentario
Indicar tipo y Rh, Ht, Hb, Coombs directo y bilirrubinas
Recin nacido Rh +
Recin nacido Rh -
Coombs Directo -
Coombs Directo +
Inmunoprofilaxis
No inmunoprofilaxis Materna
200
6. ATENCIONES DE ENFERMERIA
6.1 DURANTE EL PRENATAL asegurar la consejera relacionada con:
n Importancia de realizarse tipeo y Rh y asistir a sus controles prenatales. n Dependiendo de resultados de pruebas de laboratorio, realizar seguimiento segn indicacin mdica. n Participacin activa ante la identificacin de signos y sntomas de alarma: dolores lumboplvicos, disminucin o ausencia de movimientos fetales, salida de lquido o sangrado vaginal. n Importancia de la asistencia del parto a nivel hospitalario.
6.2 SERVICIOS DE EMERGENCIA
n Control de signos vitales. n Asegurar la toma de muestras de laboratorio de: tipeo y Rh, y otros exmenes indicados, reportar resultados. n Administrar inmunoglobulina y otros medicamentos segn indicacin. n Vigilar efectos secundarios de la vacuna: rubor, calor, dolor y febrculas. n Si es necesario coordinar con banco de sangre para transfusin. n Usuaria en trabajo de parto, segn decisin de va de evacuacin, cumplir protocolo de atencin de parto vaginal o cesrea, segn corresponda. n En el momento del parto tomar muestra de sangre del cordn umbilical placentario, para tipeo, Rh, Ht, Hb, Coombs Directo y Bilirrubina. n Ante la decisin de referencia a un nivel de mayor complejidad de la madre y/o su recin nacido establecer coordinacin para su traslado.
6.3 RECOMENDACIONES AL EGRESO
n Consejera sobre:
Espaciamiento de embarazos, uso de mtodos de planificacin familiar. Lactancia materna. Cuidados de su recin nacido. Presentar la tarjeta de vacuna en prximos embarazos.
201
1. DEFINICION: Las disfunciones tiroideas pueden presentarse durante el embarazo y despus del parto. Entre ellas encontramos: La enfermedad de Graves o Hipertiroidismo y el Hipotiroidismo. 2. EPIDEMIOLOGIA. A nivel internacional el hipertiroidismo se presenta en 2 de cada 1000 mujeres embarazadas. El hipotiroidismo ocurre con una frecuencia de 1 por cada 1600 a 2000 partos. En el Hospital Nacional de Maternidad en un perodo de 4 aos (1996-1999) ocurri un promedio de 25.5 anuales (5 por 1000 partos). El diagnstico de la disfuncin tiroidea antes del embarazo y su tratamiento adecuado es muy importante, ya que durante el embarazo por los cambios que pueden ocurrir, aumenta su morbimortalidad materno - perinatal. 3. HIPERTIROIDISMO.
3.1 DEFINICIN.
Es el exceso de secrecin de TIROXINA. La causa ms frecuente durante el embarazo es la enfermedad de GRAVES (2 por cada 1000 embarazos) (0.2%). Se asocia a un ligero aumento de la tasa de mortalidad neonatal, bajo peso al nacer y aumento de malformaciones congnitas, toxemia. El hipertiroidismo tiende a mejorar durante la gestacin y a exacerbarse durante el posparto.
3.2 DIAGNOSTICO.
El diagnstico clnico es difcil, ya que el embarazo temprano pers es hipermetablico, al inicio hay un perodo de hipertiroxinemia, que los sntomas pueden pasar desapercibidos. Adems el grado de tolerancia de la gestante al estado de tirotoxicosis leve o moderada. n Clnico: Debe de sospecharse y hacerse rpidamente en toda embarazada que presente el siguiente cuadro clnico y hallazgos de laboratorio:
Prdida de peso, a pesar de una alimentacin balanceada. Taquicardia en reposo.(ms de 100 latidos por minuto). Temblor leve en manos y pies. Exoftlmia de leve a moderada. Glndula tiroidea ligeramente aumentada (bocio o ndulo tiroideo) Dermopata infiltrativa o mixedema pretibial. Piel caliente y hmeda, prdida de pelo.
202
Astenia. Diarrea Onicolisis.
n Pruebas de laboratorio y gabinete. Datos de laboratorio alterados: Tiroxina total en suero elevadas por encima de 16 mcg/100ml. T4 y T3 de 2 a 3 veces por encima de lo normal (al inicio del embarazo la T3 est elevada. Una TSH menor de 0.5 microU/L) Indicar el ndice de T4 libre. Un valor alto indica hipertiroidismo ya que durante el embarazo normal no se altera. Durante el embarazo no se debe usar la prueba de captacin de yodo radiactivo. Ecografa de la glndula tiroidea puede indicar la presencia de ndulos tiroideos (slidos, qusticos o mixtos) Si es posible, determinar Anticuerpos Antitiroideos (antimicrosomales y antitiroglobulina) positivos.
n Pruebas de funcin tiroidea
CONDICIN
T4 total
T4 Libre
T3 total
T3 Libre 1.5 g/100 ml
Captacin de T3 por resina 0.3-1.15
ndice TSH de Tiroxina libre (FTI) <6 u/ml 4.5-12 4.5-12
Mujer normal 513 2.70 70-150 no embarazada g/100 ml g/100 ml g/100 ml Embarazada Normal Embarazada Hipertiroidea Embarazada Hipotiroidea 9 y 16 mcg/100 ml a a a 150-250 mcg/100 ml Normal Normal
Normal Normal *
Normal
normal
Estos rangos pueden variar segn mtodo. * La T3 srica no cae por debajo de lo normal hasta que el hipotiroidismo se vuelve severo.
3.3
COMPLICACIONES.
n Trastornos oculares: Exoftalmia. Puede requerir de descompresin quirrgica para evitar
Ulceracin corneal.
n Parlisis peridica. n Hipopotasemia. n Hipercalcemia. n Tormenta tiroidea.

203
3.4
MANEJO.
La conducta durante el embarazo es multidisciplinaria en conjunto con medicina interna, endocrinologa, unidad de alto riesgo y neonatlogo. La conducta puede ser mdica (farmacolgica) o quirrgica. El tratamiento de eleccin en la embarazada es mdico. Toda paciente embarazada con diagnstico o sospecha de hipertiroidismo se deber hospitalizar para establecer su estado endocrinolgico base y la condicin materno perinatal y as poder establecer un plan de manejo adecuado, si no hay capacidad resolutiva referir a tercer nivel para estudio. Mujeres con enfermedad de Graves en remisin o cerca de la remisin, durante el embarazo corren el riesgo de presentar hipertiroidismo. Principalmente en el primer trimestre del embarazo. (Mejoran durante el 2 y 3 trimestre) Esta exacerbacin puede presentarse tambin en el posparto. n Hospitalizacin.
Independiente del servicio donde sea captada la paciente. Realizar una historia clnica completa. Ultrasonografa de base y realizar evaluacin fetal. Pruebas de bienestar fetal a partir de las 34 semanas de gestacin. Completado el estudio y diagnstico de hipertiroidismo iniciar inmediatamente el manejo teraputico.
n Tratamiento: Usualmente es farmacolgico, dirigido a bloquear la produccin de hormona tiroidea con Propiltiouracilo o Metimazole, o a las manifestaciones perifricas de la hormona tiroidea como la taquicardia, con betabloqueadores como el Propranolol. El Propiltiouracilo y el Metimazole cruzan la placenta, por lo tanto el tratamiento mdico tiene el potencial de producir en el feto hipotiroidismo y bocio. Y en consecuencia se tiene que utilizar la menor cantidad de medicamento para alcanzar el eutiroidismo. Fue reportado por algunos investigadores que el Metimazole puede producir Aplasia Cutis, sin embargo al presente no existe evidencia convincente que cualquiera de los dos frmacos sean teratognicos (ACOG). El compromiso tiroideo fetal puede obtenerse del paso por la placenta de anticuerpos estimulantes o bloqueadores maternos. El Propiltiouracilo es la droga de eleccin, se inicia con 100 mg oral cada 6 a 8 horas. Generalmente los sntomas disminuyen 2-3 semanas despus del inicio del tratamiento y los valores de laboratorio 3-4 semanas despus. La dosis de mantenimiento es de 50-150 mg cada 8 horas, siendo la presentacin de tabletas de 50 mg.
La lactancia no est contraindicada
204
En caso de no contar con PTU, se puede utilizar el Metimazole iniciar con 40-50 mg/da, y al alcanzar eutiroidismo administrar mantenimiento de 5-20 mg/da. La presentacin de tabletas es de 10 mg. La lactancia no es recomendable. Dado que con ambos frmacos se puede producir en el feto hipotiroidismo y bocio en 1-5% de los recin nacidos debe intentarse, dentro de lo factible, detectar por ultrasonido el bocio en el tercer trimestre el cual puede deflexionar la cabeza y dar distocia. El recin nacido debe evaluarse tempranamente por el neonatlogo para determinar si hay hipotiroidismo y as prevenir el cretinismo con tratamiento especfico. Si la paciente es muy sintomtica utilizar bloqueadores Beta tipo Propranolol de 20-40 mg cada 6 a 8 horas o equivalente; el cual actuar mucho mas rpido que los Antitiroideos, titulando la dosisa alcanzar frecuencia cardaca materna de 100 latidos por minuto o menos, cuidando que no aparezca depresin ventricular, insuficiencia cardaca congestiva.
3.5 TORMENTA TIROIDEA. Principal complicacin.
REFERIR A TERCER NIVEL
FACTORES PRECIPITANTES COMUNES EN LA CRISIS TIROIDEA Emergencia quirrgica Aguda Induccin de la anestesia Cetoacidosis diabtica Embolia pulmonar Falta de cumplimiento con la medicacin antiroidea Infarto de miocardio Infeccin Hipertensin/Preeclampsia Trabajo de parto y parto Anemia severa
205
DIAGNOSTICO DE CRISIS TIROTOXICA Hipermetabolismo: Temperatura mayor de 37.7C), Transpiracin, Piel caliente, rubor Cardiovascular: Taquicardia, Fibrilacin auricular, Insuficiencia cardaca congestiva Sistema nerviosos Central: Irritabilidad, Agitacin, Temblor, Cambios en el estado Mental(delirio, psicosis, coma) Gastrointestinal: Nuseas, vmitos, Diarrea, Ictericia Datos de laboratorio confirmatorios: Leucocitosis, Valores de funcin heptica elevados, Hipercalcemia, TSH baja, T4 y/o T3 libres elevadas
CUIDADOS DE SOSTN ADICIONALES PARA LA PACIENTE CON CRISIS TIROTXICA Lquidos y electrlitos intravenosos Monitoreo Cardiaco Considerar la cateterizacin de la arteria pulmonar (monitoreo hemodinmico central para guiar el tratamiento con B Bloqueantes durante la insuficiencia cardiaca hiperdinmica) Medidas para bajar la temperatura: manta, baos con esponja, paracetamol) Tratamiento con oxgeno (considerar una lnea arterial para controlar los gases en sangre en forma seriada) No dar salicilatos (incrementa la T4 libre) Sonda nasogstrica si la paciente no puede tragar (puede ser la nica va para administrar PTU)
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4. HIPOTIROIDISMO
4.1 DEFINICIN.
Funcin tiroidea deprimida. Es poco usual durante el embarazo. Pero es mas frecuente que el hipertiroidismo. Suele considerarse como una enfermedad inmunolgica de herencia multifactorial. Generalmente las mujeres con hipotiroidismo cursan con infertilidad. Los efectos adversos durante el embarazo: Abortos espontneos, muerte fetal in tero, hipotiroidismo fetal, preeclampsia, desprendimiento de la placenta, anemia, hemorragia pos parto, bajo peso al nacer.
4.2 ETIOLOGIA:
La mayora de los casos son el resultado de un trastorno intrnseco de la glndula tiroides, dentro de ellos tenemos: n Tiroiditis de Hashimoto. n Mixedema Ideopatico autoinmune. n Deficiencia de Yodo. n Ingestin de medicamentos antitiroideos en dosis demasiado elevadas. n Uso de frmacos bocigenos: Sulfonil ureas, litio, yoduro, amiodarona. n Enfermedades infiltrativas: Amiloidosis y Leucemias. n Tiroiditis subaguda. n Errores innatos de la sntesis de la hormona tiroidea. n Radiacin externa. n Hipopituitarismo por tumores hipofisiarios. n Sndrome de Sheehan. n Extirpacin quirrgica de la hipfisis.
4.3 CLASIFICACION.
El hipotiroidismo puede ser primario y Secundario. Hipotiroidismo Primario: la mayor parte de casos es secundario a una Tiroiditis Crnica, despus de una terapia de yodo radiactivo previa a la administracin de medicamentos antitiroideos. Hipotiroidismo Secundario: Pos ciruga (Tiroidectoma)
4.4 DIAGNOSTICO.
Durante el embarazo debe sospecharse hipotiroidismo cuando presente una ganancia de peso excesiva acompaada de: n Fatigabilidad notable. n Intolerancia al fro. n Piel seca con pelo ralo. n Voz ronca. n Parestesia en los dedos. n Edema de manos y pies.
207
n Constipacin. n Bocio. n Usualmente puede acompaarse de toxemia. Tambin se puede asociar diabetes y enfermedad de Hashimoto. n Amenorrea y Galactorrea (con hiperprolactinemia). n Datos de laboratorio:
Cifras bajas de T4 libre. TSH aumentada. TSH puede estar baja en caso de hipotiroidismo secundario. En estos casos indicar prueba de estimulacin con TRH. En los casos de hipotiroidismo hipotalmico la respuesta es normal. A diferencia del pituitario no hay respuesta. Elevacin de los anticuerpos antitiroideos.
4.5
COMPLICACIONES.
Insuficiencia cardaca congestiva (es la ms grave), megacolon, crisis suprarrenal, psicosis orgnica, coma por Mixedema, hiponatremia secundaria al sndrome de secrecin de hormona antidiurtica.
4.6 MANEJO.
n Todos los casos se manejarn en forma integral con el endocrinlogo, mdico internista de forma ambulatoria u hospitalaria dependiendo del caso. n Si la paciente es primera vez que consulta al hospital o es referida, de preferencia hospitalizarla para valorar la condicin materno-fetal. n Si la paciente est descompensada o presenta cualquier morbilidad referir al Tercer Nivel (segn capacidad resolutiva). n Indicar pruebas hormonales: T3, T4, TSH, USG obsttrica, valoracin fetal, Perfil Biofsico (si aplica segn edad gestacional) de acuerdo a disponibilidad institucional. n En los casos de hipotiroidismo leve administrar L-tiroxina de 50 a 100mcg/da. Ajustndola posteriormente hasta obtener los niveles de T4 y TSH en los lmites normales del embarazo (ver tabla), pudindose incrementar la dosis a 150 mcg/da. n En caso de hipotiroidismo grave o de larga duracin, o con una cardiopata asociada referir a Tercer Nivel. n Control de peso. n Durante el prenatal evaluar TSH. Repetirla cada trimestre si TSH es normal. n Si TSH est elevado, ajustar la dosis de Levotiroxina (usualmente 100 microgramos de levotiroxina por metro cuadrado diariamente. (no causa ningn dao al feto) 2.5 microgramos/Kg en una dosis diaria va oral.
208
5. DISFUNCIN TIROIDEA POST PARTO.

5.1 DEFINICIN.
Es una entidad que puede manifestarse como una tirotoxicosis transitoria seguida por hipotiroidismo transitorio en los primeros meses pos parto que puede evolucionar a una recuperacin de la funcin tiroidea a lo normal. Usualmente la tiroiditis aparece de 3 a 6 meses pos parto.
5.2 MANEJO.
REFERIR A TERCER NIVEL 6. ATENCIONES DE ENFERMERIA.

6.1 CONSULTA PRENATAL
Toda paciente con enfermedades tiroideas mas embarazo, sern manejadas durante su control prenatal y parto, en el segundo nivel de atencin: n En cada control valorar: Peso. T.A. y pulso. Asegurar el reporte de exmenes especiales y que se encuentren en el expediente clnico. Coordinar las citas de manera integrada de preferencia el mismo da con los especialistas. n Proporcionar asesora sobre: Importancia de asistir a sus controles Obsttricos y con otras especialidades. Educacin sobre ingesta de medicamentos prescritos en base a las dosis recomendadas y sus posibles reacciones: prurito, fiebre, nuseas.
Orientarla sobre ingesta de dieta rica en caloras y protenas en base a la disponibilidad. Participacin activa ante la identificacin de signos y sntomas relacionados con su embarazo: disminucin o ausencia de movimientos fetales, salida de lquido o sangrado transvaginal, cefalea, sudoracin, visin borrosa e inicio de trabajo de parto. El tipo de ejercicio y reposo, estar sujeto al grado de compromiso de la patologa. Evitar el uso de bebidas alcohlicas, tabaco y otras drogas. Importancia de la asistencia del parto a nivel hospitalario, que cuente con las condiciones para su atencin y la del recin nacido. Asistencia del personal de salud y participacin de la familia en el apoyo emocional.
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Ante usuaria con diagnstico de hipertiroidismo, orientarla sobre los signos de alarma: t Prdida de peso, a pesar de una alimentacin balanceada. t Taquicardia en reposo.(ms de 100 latidos por minuto). t Temblor leve en manos y pies. t Exoftlmia de leve a moderada. t Glndula tiroidea ligeramente aumentada (bocio o ndulo tiroideo). t Piel caliente y hmeda, prdida de pelo. t Astenia. t Diarrea. t Onicolisis.
La orientacin sobre lactancia materna se har tomando en consideracin los medicamentos anti tiroideos utilizados por la usuaria n Ante usuaria con diagnstico de hipotiroidismo, orientarla sobre los signos de alarma:
Ganancia excesiva de peso, acompaada de:

t t t t t t t t
Fatiga. Intolerancia al fro. Piel seca con pelo ralo. Voz ronca. Parestesia en los dedos. Edema de manos y pies. Constipacin. Bocio.
Asegurar la atencin del Recin nacido por pediatra o neonatlogo

6.2 ATENCIN DURANTE EL PARTO
n Dependiendo de la va de evacuacin del parto, preparar a la paciente segn corresponda.
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1. DEFINICIN. Insuficiencia circulatoria producida por alteracin de uno o ms de los tres elementos fundamentales del sistema: Corazn, volemia y circulacin capilar, cuya repercusin conduce por mecanismos diversos a una defectuosa perfusin tisular, produciendo una hipoxia e isquemia. 2. DIAGNSTICO. Clnico: Se establece cuando existen ms de tres de los siguientes signos: n Presin arterial sistlica inferior a 80 mmHg. n Diuresis horaria inferior a 20 ml./hr. n Taquicardia superior a 120 latidos por minuto. n Frialdad, sudoracin. n Intranquilidad o agitacin psicomotriz. 3. CLASIFICACIN CLASE SIGNOS CLNICOS % PRDIDA DE VOLUMEN 15 20-25
I II III IV
Taquicardia Hipotensin ortosttica (cada de 15 mmHg de presin sistlica de acostada a sentada) Hipotensin supina, oliguria Trastornos sensoriales, colapso cardiovascular
30-40 40 O ms
Colegio Americano de Cirujanos.
4. GENERALIDADES. n Hematcrito: La prdida sangunea aguda puede o no influenciar el hematocrito. n Velocidad de reposicin de lquidos. La tasa mxima de infusin para lquidos endovenosos est determinada por el grosor del catter y no por el tamao de la vena. Por ejemplo el catter N 16 con la vlvula totalmente abierta pasar los cristaloides o coloides a 150 ml/min, a razn de 65 ml/min. si es sangre completa y a 20 ml/min. si es sangre empacada.
211
n Lquidos a utilizar.
Cristaloides: Utilizar Lactato de Ringer o Solucin Salina Normal al 0.9%. Coloides: Utilizar Dextranos como Dextran 40 gelatinas como Haemacel.
Un litro de: Solucin salina normal Lactato de Ringer Dextran 40 Sangre completa
Expande el volumen plasmtico en: 180 ml. 200 ml. 800 ml. 1000 ml.
n Medicin de la presin arterial. Por su volemia especial la embarazada puede perder volmenes apreciables de sangre y tener presin adecuada en posicin supina o tener valores bajos con la presin aorto-cava, por lo tanto evaluarla en decbito lateral. El dato ptimo para el manejo de la tensin arterial es la presin arterial media (PAM). PAM= Presin diastlica + (presin sistlica presin diastlica)
3
5. CONDUCTA. Sea cual fuere la etiologa desencadenante del proceso, ejecutar las siguientes medidas teraputicas: n Reanimacin con lquidos. Reposicin de la volemia. n Colocar dos catteres 18 en las venas que sea ms accesibles, evitando que sea en miembros inferiores. Es importante tener dos sitios de acceso venoso. n Simultneamente, obtener sangre para las pruebas urgentes: Hematcrito, hemoglobina, tipeo-Rh y prueba cruzada, tiempos de coagulacin. n Iniciar administracin de soluciones CRISTALOIDES: Ringer Lactato o solucin salina normal. La velocidad de administracin podr oscilar de 200-250 ml. en 10 minutos hasta lograr mejora en los signos vitales de P.A. y pulso o COLOIDES: Dextranos como dextran 40 o gelatinas como Haemacel. n Si no obtiene mejora en treinta minutos con cristaloides, no se ha logrado controlar el foco hemorrgico o se prev mayores prdidas sanguneas, En los centros de atencin en donde no se cuente con la capacidad resolutiva, referir a al tercer nivel. n En donde se cuente con dicha capacidad remtase a normas de 3er nivel. Recordar que el tiempo en estos casos es extremadamente importante, las medidas deben realizarse en el ms corto tiempo. Acte no difiera el procedimiento.
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6. ATENCIONES DE ENFERMERA n Canalizar dos venas con catter # 18 y cumplir solucin de lactato de Ringer o solucin salina u otras indicadas. n Toma de Hematcrito y hemoglobina, tipeo y Rh, prueba cruzada, pruebas de coagulacin y otras. n Administracin de oxgeno por mascarilla de 10 a 15 litros o por bigotera de 3 a 6 litros segn estado de la usuaria. n Control de signos vitales: tensin arterial, pulso, respiracin cada hora hasta estabilizarse. n Vigilar signos de shock; frialdad, sudoracin, palidez. n Colocacin de sonda vesical. n Control de diuresis horaria y balance hdrico. Tener en cuenta que los siguientes signos son caractersticos de choque hipovolmico: Presin arterial inferior a 80/60 mmHg. Diuresis horaria inferior a 20ml/h. Taquicardia superior a 120 latidos por min. Frialdad Sudoracin. Intranquilidad o agitacin psicomotriz. n Dependiendo de la conducta a seguir, preparar a la usuaria para su traslado a sala de operaciones o a un establecimiento de mayor complejidad, en el ltimo caso deber estabilizarse y referirse, debiendo ser acompaada por mdico y enfermera.
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1. DEFINICIN: Es un estado avanzado de desregulacin metablica y hemodinmica inducido por la liberacin de toxinas bacterianas, virales o protozoarios a la circulacin. 2. FACTORES DE RIESGO DE SEPSIS EN EL EMBARAZO Y DURANTE EL PARTO: n Aborto provocado y aborto sptico. n Corioamniontis. n Retencin de restos ovulares, membranas (metritis). n Post-ciruga. n Pielonefritis n Otras infecciones: Neumonas, meningitis estafilococcemias, intrabdminales como apendicitis y colecistitis. 3. FASES DE AFECTACIN SISTMICA: Infeccin, bacteremia, endotoxemia, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), sepsis, shock sptico, sndrome de afectacin multiorgnica secundario a sepsis (SAMOSS). 4. BASES FISIOPATOLGICAS: n Aumento de mediadores endgenos de la inflamacin. n Fracaso circulatorio perifrico. n Depresin de la funcin miocrdica. n Trastornos del transporte y del consumo de oxgeno en las mitocondrias. n Trastornos endoteliales y activacin de la cascada de la coagulacin. 5. CLASIFICACIN. La siguiente clasificacin conlleva los dos aspectos bsicos para el manejo de esta entidad, es descriptiva y pronstica, aunque existan diferentes clasificaciones o nombres de las etapas del choque se recomienda utilizar la que presentamos.
5.1 SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA(SRIS):
n Piel caliente o enrojecida. n Hipertermia o hipotermia (Mayor de 38.4 y menor de 35.6 grados centgrados). n Taquipnea (Mayor de 20 resp/min). n Taquicardia (Mayor de 90/min). n Pulso lleno.
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n PCO2 inferior a 32 mmHg. n Leucocitos arriba de 12,000 o debajo de 4,000/mm3, ms del 10% de neutrfilos en banda.
5.2 CHOQUE SPTICO TEMPRANO (HIPERDINMICO):
En esta etapa se denomina Hiperdinmico por existir una resistencia vascular perifrica disminuida y gasto cardaco aumentado acompaado de todo lo del sndrome inflamatorio sistmico: n Hipotensin (Sistlica menor de 90 mmHg. o disminucin de 40 mmHg de la PA sistlica de base) de menos de una hora de duracin y que responde a terapia convencional: Hidratacin o utilizacin de dopamina en dosis menor de 5mcg/kg por minuto). n Alteracin del estado mental. n Oliguria.
5.3 CHOQUE SPTICO REFRACTARIO (HIPODINMICO):
En esta etapa se denomina hipodinmico por existir encharcamiento sanguneo en el sistema capilar venoso y disminucin del gasto cardaco. Existe hipotensin, la cual NO responde a medidas convencionales, por ms de una hora de duracin. Falla multiorgnica: cerebro, corazn, pulmones, rin, hgado, pncreas y suprarrenales. 6. MANEJO GLOBAL INDEPENDIENTE DE LA ETAPA. 6.1. Ubicar a la paciente en la zona hospitalaria que tenga una vigilancia estrecha e intensiva.
ESTABILIZAR Y REFERIR AL TERCER NIVEL

6.2 MEDIDAS GENERALES
n Paciente debe ser conducida por mdico obstetra o residente de mayor jerarqua. n 2 venas tomadas. n Equipo de reanimacin cardio pulmonar. n Para manejo referirse a Norma de Tercer Nivel. 7. ATENCIONES DE ENFERMERIA n Ubicar a la paciente en la unidad de aislamiento cerca de la estacin de enfermera. n Canalizar dos venas con catter # 18 y cumplir solucin de Hartman o solucin salina u otras indicadas. n Toma de exmenes de laboratorio y gabinete. n Colocar oxgeno con mscara de Ventury, a concentraciones del 35%, o segn indicacin. n Control de signos vitales: tensin arterial, pulso, respiracin, temperatura por turno o segn necesidad.
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n Vigilar estado de conciencia. n Control de signos de proceso inflamatorio sistmico: piel caliente o enrojecida, hipertermia o hipotermia (mayor de 38.4 y menor de 35.6 grados centgrados). n Bajar temperatura por medios fsicos. n Asistir en la colocacin de sonda nasogstrica. n Colocar sonda vesical y llevar control de balance hdrico. n Cumplir antibiticos y otros medicamentos indicados. n Aplicacin y mantener vendajes compresivos en miembros inferiores. n Dependiendo de la conducta a seguir, preparar a la usuaria para su traslado a un establecimiento de mayor complejidad, debiendo ser acompaada por mdico y enfermera.
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1. CESREA
1.1 DEFINICIN:
La cesrea consiste en la extraccin por va abdominal de un feto, vivo o muerto, con la placenta y sus membranas a travs de una incisin hecha en el abdomen y el tero despus de las 28 semanas de gestacin, antes de esta edad gestacional se denominar histerotoma.
1.2 EPIDEMIOLOGA:
En la actualidad la frecuencia oscila entre un 20 a 30%, la Organizacin Mundial de la Salud reconoce como tasa razonable un 18%. Casi un 30% de las indicaciones de cesrea corresponde a las pacientes con cesrea anterior. Aproximadamente 20,000 pacientes con cesrea anterior han sido sometidas a una prueba de trabajo de parto, entre un 75 y 82% de ellas han tenido parto vaginal con ndice de ruptura uterina que oscila entre un 0.2 a 0.8%.
1.3. CLASIFICACIN:
n Electiva: El mdico elige este procedimiento con anticipacin del inicio del trabajo de parto, para terminar el embarazo por condiciones mdicas y/u obsttricas. n Urgencia.
1.4 INDICACIONES
Las indicaciones de cesrea son: Absolutas y Relativas. n Absolutas: Son todas aquellas indicaciones en donde no existe controversia para su realizacin y por lo tanto es el nico procedimiento a tener en cuenta como forma de terminacin del parto. n Relativas: Son todas aquellas indicaciones en donde puede existir discusin para su realizacin y el motivo de la misma y, por lo tanto,se plantea tambin alguna otra opcin para la atencin del parto. Por aspectos normativos nos referiremos a las siguientes indicaciones cuando: n Se considera que el parto vaginal es de riesgo para la madre y el feto n Es necesario el nacimiento y no puede inducirse el trabajo de parto. n Las distocias o las caractersticas fetales, se acompaan de riesgos importantes y contraindican el parto vaginal. n La urgencia obliga al nacimiento inmediato.
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Utilizar el consentimiento informado de acuerdo a cada hospital.

1.5 TCNICAS OPERATORIAS.
n Varios Factores determinan el tipo de incisin abdominal: Antecedentes quirrgicos. Adiposidad parietal. Grado de urgencia. Preferencias de la paciente y del cirujano. n Deben ser respetados algunos criterios: Exposicin adecuada del tero. Fcil acceso al feto. Vaciamiento vesical con uso de sonda, temporal o permanente. Es importante tener en cuenta los factores de riesgo infeccioso especialmente en las mujeres diabticas, obesas, malnutridas o que presentan una ruptura prolongada de membranas. n Celiotomia: El escoge del tipo de incisin de pared abdominal ser a criterio mdico.
Incisin transversal (tipo Pfannenstiel): Es la utilizada con mayor frecuencia por su esttica, baja tasa de dehiscencia y de hernia incisional. Incisin vertical (infraumbilical media): La incisin media infraumbilical es rpida y poco hemorrgica. Puede utilizarse en los casos de extrema urgencia, o de dificultad previsible en el acceso uterino y en la extraccin fetal. Sin embargo, ofrece a menudo un aspecto esttico mal aceptado y tiene mayor tasa de eventracin post-operatoria.
n Histerotoma. Incisin transversal baja o incisin de Kerr: Se practica en ms del 90% de los casos y es la de eleccin en la operacin cesrea por ofrecer las siguientes ventajas: t Se minimiza el riesgo de ruptura uterina o de dehiscencia de las cicatrices en embarazos sucesivos. t Las adherencias post operatorias son menos frecuentes. t La histerorrafia tiene menor dificultad.
Incisin baja vertical o incisin de Krning: Se utiliza en las siguientes indicaciones: t Vrices en el segmento uterino inferior. t Algunos casos de presentacin anormal. t Placenta previa central.
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Incisin clsica o corprea: Es cuando se practica una incisin vertical sobre la cara anterior del cuerpo uterino. Algunas de sus indicaciones actuales son las siguientes: t Cncer invasivo del cervix. t Presencia de anillo de retraccin. t Cesrea post-mortem. t Imposibilidad de abordar el segmento por adherencias o tumores. t Placenta previa de localizacin anterior. t Algunos casos de situacin transversa. t Vrices extensas del segmento uterino inferior. t Histerotoma del segundo trimestre.
n Tcnica de Cesrea: Abertura del Abdomen t La abertura del abdomen puede realizarse mediante una incisin vertical o una de pfannenstiel,dependiendo de: La experiencia del cirujano. La preferencia personal del cirujano. Cun urgente sea el procedimiento.
Incisin vertical: t Realice una incisin vertical en lnea media debajo del ombligo hasta la implantacin del vello pbico, a travs de la piel hasta alcanzar la aponeurosis (fascia). t Realice una incisin vertical de 2- 3cms. en la aponeurosis. t Sujete los bordes de la aponeurosis con una pinza y prolongue la incisin hacia arriba y hacia abajo utilizando tijeras. t Utilice los dedos o las tijeras para abrir los msculos rectos (msculos de la pared abdominal). Incisin de Pfannenstiel t Identifique un punto en la lnea media aproximadamente 34 cms por encima de la snfisis del pubis. A este nivel, realice una incisin transversal, ligeramente curva de aproximadamente 10 15 cms de ancho. t Contine la incisin a travs del tejido graso subcutneo hasta el nivel de la aponeurosis(fascia). Tenga cuidado de no tocar las venas superficiales grandes en el borde lateral del msculo recto. t Realice una incisin de 3 cms. a travs de la aponeurosis cruzando la lnea media para exponer el msculo subyacente. t Sostenga el borde de la aponeuorosis de lado a lado utilizando tijeras.
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Sujete el borde superior de la aponeurosis con pinzas kocher(dentadas) y separe el msculo de la superficie inferior de la aponeurosis mediante una diseccin roma o cortante. Repita el procedimiento con el borde inferior de la aponeuorosis. Utilice los dedos o las tijeras para abrir los msculos rectos (msculos de la pared abdominal)
Ingreso en la cavidad peritoneal t Utilice los dedos para realizar la abertura del peritoneo. Utilice las tijeras para prolongar la incisicin hacia arriba y hacia abajo con objeto de visualizar completamente el tero. Use cuidadosamente las tijeras para evitar lesionar la vejiga al separar los planos y abrir la parte inferior del peritoneo. t Coloque el separador vesical sobre el pubis. t Use una pinza para levantar el peritoneo laxo que cubre la superficie anterior del segmento uterino inferior y corte con tijeras. t Extienda la incisin colocando las tijeras entre el tero y la serosa laxa, y corte cerca de 3 cms. a cada lado transversalmente. t Use los dedos para empujar la vejiga hacia abajo del segmento uterino inferior. Vuelva a colocar el separador vesical sobre el pubis y la vejiga. Abertura del Utero t Utilice un bistur para hacer una incisin transversal de 3 cm en el segmento inferior del tero, debe estar cerca de un cm por debajo del nivel en el que se cort la serosa vesical uterina para poder empujar la vejiga hacia abajo. t Ensanche la incisin colocando un dedo en cada borde y tirando con delicadeza hacia arriba y lateralmente al mismo tiempo. t Si el segmento uterino inferior est compacto y estrecho, extienda la incisin en forma mediana usando las tijeras en lugar de los dedos para evitar la extensin de los vasos uterinos.
Es importante ensanchar la incisin uterina lo suficiente para que se pueda extraer la cabeza y el cuerpo del beb sin desgarrar la incisin.
Extraccin del beb y de la placenta t Para extraer al beb, coloque una mano dentro de la cavidad uterina entre el tero y la cabeza del beb. t Con los dedos, sujete y flexione la cabeza. t Levante con delicadeza la cabeza del beb a travs de la incisin, teniendo cuidado de no extender la incisin hacia abajo, en direccin al cuello uterino.
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Con la otra mano, presione con delicadeza el abdomen por

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encima de la parte superior del tero para ayudar a que salga la cabeza. Si la cabeza del beb est encajada profundamente en la pelvis o vagina, pdale a un asistente (provisto de guantes estriles o sometidos a desinfeccin de alto nivel) que introduzca una mano en la vagina y empuje la cabeza del beb hacia arriba por la vagina. A continuacin levante la cabeza y extrigala. Una vez extrado, aspire la boca y la nariz del beb. Extraiga los hombros y el cuerpo. Administre oxitocina 20 unidades en 1 L de lquidos IV (solucin salina normal o lactato de Ringer) a 60 gotas por minuto durante 2 horas. Pince y corte el cordn umbilical. Entrguele el beb a un asistente para su atencin inicial. Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos despus de haber pinzado y cortado el cordn: Ampicilina 2 g IV; cefazolina 1 g IV. Mantenga una traccin ligera del cordn umbilical y masaje (frote) el tero a travs del abdomen. Extraiga la placenta y las membranas.
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Cierre de la incisin uterina Nota: Si durante la cesrea se ve un tero de Couvelaire (hinchado e infiltrado de sangre), cirrelo de la manera habitual y observe estrechamente a la mujer en el perodo posterior al procedimiento para detectar si hay atona uterina. t Sujete las esquinas de la incisin uterina con pinzas. t Sujete el borde inferior de la incisin con pinzas. Asegrese de no haber tomado al mismo tiempo la vejiga. t Observe con cuidado para detectar si hay alguna extensin de la incisin uterina. t Repare la incisin y cualquier extensin de la misma con una sutura continua en punto de ojal utilizando catgut cromado 0 (o poliglicol). t Si se produce ms sangrado del sitio de la incisin, cierre con suturas en forma de ocho. No es necesaria una segunda capa de suturas de rutina en la incisin uterina.
Cierre del abdomen t Observe con cuidado la incisin uterina antes de cerrar el abdomen. Asegrese de que no haya sangrado y de que el tero est firme. Utilice una compresa para extraer cualquier cogulo de dentro del abdomen.
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Examine con cuidado para detectar si hay lesiones en la vejiga y, si las hubiere, reprelas. Cierre la aponeurosis (fascia) con una sutura continua de catgut cromado 0 (o poliglicol). Nota: No es imprescindible cerrar el peritoneo vesical ni el abdominal. Si hay signos de infeccin, tapone el tejido celular subcutneo con gasa y coloque suturas sueltas de catgut 0 (o poliglicol). Cierre la piel con una sutura retardada despus de que haya pasado la infeccin. Si no hay signos de infeccin, cierre la piel con suturas verticales de nailon (o seda) 3-0 y coloque un apsito estril. Presione con delicadeza el abdomen por encima del tero para extraer los cogulos del tero y la vagina.
No olvidar el uso de Profilaxis antibitica, en el momento del pinzamiento del cordn (2 grm. EV de ampicilina,cefazolina 1 gm. EV.) tanto en cesrea electiva como de urgencia. En casos de pacientes alrgicas a la penicilina: Gentamicina 160 mgm. IM dosis nica.
1.7 COMPLICACIONES.
n Mortalidad materna: El riesgo es mayor que la ocasionada por parto atendido va vaginal n Morbilidad materna: Complicaciones trans operatorias: Se producen en el 4.6% de las cesreas. Estas pueden ser:
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Complicaciones anestsicas: Fisiolgicas: hipotensin, bradicardia, paro cardaco. No fisiolgicas: paro respiratorio y reacciones de toxicidad. Neurolgicas: paraplejia, aracnoiditis o cefalea post puncin dural. Complicaciones hemorrgicas. Injurias Intestinales. Injurias de vas urinarias.
t t t
Complicaciones postoperatorias. La tasa de morbilidad postoperatoria vara entre un 10 a 42%, dependiendo del centro de atencin, citar biblio, las cuales pueden ser: Complicaciones infecciosas. La incidencia se observa en un 28% de los casos y con el uso de antibitico profilctico se reduce a un 8%, dentro de stas tenemos: t Infeccin de vas urinarias.
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t t t
Infeccin de la Pared abdominal. Endometritis. Peritonitis.
Hemorragias postoperatorias. Esta complicacin se observa en aproximadamente el 4% de las cesreas. Se trata esencialmente de un hematoma de la pared o del ligamento ancho. t Enfermedad tromboemblica. Con una frecuencia del 1%. t Complicaciones digestivas. Ileo funcional post-operatorio. t Complicaciones de Vas Urinarias: Fstulas de vejiga. Complicaciones diversas: t Dehiscencias operatorias. t Trastornos psiquitricos. t Embolia gaseosa y embolia amnitica. Son muy raras y su pronstico es malo. Morbilidad neonatal: t Dificultad respiratoria del recin nacido. t Trauma fetal y extracciones difciles en presentaciones anormales. t Hemorragia intracraneal, ms relacionada con la edad gestacional.
1.8 CESREA ELECTIVA.
n Requisitos: Edad gestacional mayor de 37 semanas. n Ventajas: Se evita la emergencia. Se cuenta de antemano con exmenes de laboratorio. n Riesgo: Extraccin de un producto prematuro. n Cuidados post operatorios en Cesrea: Pasar a recuperacin. Documentar signos vitales cada 15 minutos, luego cada 30 minutos y despus cada hora hasta estabilizar. Soluciones endovenosas. Diuresis horaria. Balance hdrico. Si se usa Sonda vesical permanente, retirar en no menos de 6 horas, previa evaluacin. Vigilar presencia de sangramiento del sitio quirrgico o transvaginal.
225
Verificar contractilidad uterina y estimar cuanta de sangrado vaginal o del sitio quirrgico. Analgesia post operatoria. Alternativas: t Diclofenac sdico 75 mgs IM cada 8 horas ms meperidina 100 mgs. EV lento, cada 6 horas. t Ketorolaco 60 mgrs EV inicial, luego 30 mgr. EV, cada 6 horas, ms Clorhidrato de Nalbufina 10 mgrs. EV lento cada 6 horas y si se usa subcutneo cada 8 horas. Uso de oxitocina 20 U EV,diluidas en un litro de solucin de lactato de Ringer o dextrosa, a pasar en 8 horas, y luego segn el caso. Traslado al servicio respectivo.
1.9 PARTO VAGINAL POST-CESREA
Este es un procedimiento aceptado en la mayora de pases del mundo, aunque en nuestro medio su prctica queda a criterio institucional. Requisitos establecidos por el Colegio Americano de Obsttras y Gineclogos (ACOG): Una cesrea previa, baja transversa documentada n Pelvis clnicamente adecuada. n Ninguna otra cicatriz uterina previa. n Mdico Obstetra disponible todo el tiempo monitorizando el parto. n Disponibilidad de sala de operaciones, sangre compatible y anestesia para cesrea de emergencia. n Se agrega: Que no exista contraindicacin obsttrica al parto vaginal. Que la paciente solicite el parto vaginal o que est de acuerdo con ello. Firmar consentimiento informado. n Ventajas: Se evita morbilidad y mortalidad proveniente de las complicaciones de la cesrea. La recuperacin de la paciente es rpida para poder reintegrarse a sus ocupaciones diarias. n Riesgos: Dehiscencia o Ruptura de la cicatriz previa, que puede terminar en muerte fetal o histerectoma. Riesgo de ruptura de una incisin baja transversa es de 2:1,000 partos. n Deteccin clnica de ruptura: Alteraciones de la dinmica uterina (trabajo de parto). Bradicardia y sufrimiento fetal. Dolor, Sangramiento y choque.
226
Nota: a toda paciente que verific parto vaginal con antecedente de cesarea anterior se debe realizar revisin manual de cavidad uterina en busca de dehiscencia de la cicatriz uterina. n Manejo. (ver norma de ruptura uterina). 2. CERCLAJE CERVICAL
2.1 DEFINICIN:
Es la oclusin del orificio cervical interno, mediante la colocacin de un material de sutura a su alrededor.
2.2 INDICACIONES.
n Absolutas: En los casos de incompetencia cervical comprobada. n Relativas: En los casos de incompetencia cervical probable o posible. n Opcional: Pacientes con o sin historia de incompetencia cervical pero con modificaciones cervicales.
2.3 CLASIFICACION
La Incompetencia Cervical puede ser: n Incompetencia cervical (I.C.) probada: Historia de dos o ms abortos del segundo trimestre (14 a 28 semanas) con: Caractersticas tpicas de I.C. (Rpidas, casi sin dolores, con protrusin de la bolsa amnitica). Fetos vivos (al inicio de la expulsin). Evidencia de I.C. fuera del embarazo: t Prueba de Hegar N8 (pasa con facilidad). t Prueba de la sonda de Foley N 16 (pasa con facilidad). t Histerografa en fase pre-menstrual (OCI mayor de 6 mm). t Ultrasonografa vaginal (OCI mayor de 4 mm). t Histeroscopa.
En la actualidad la ultrasonografa es la modalidad de eleccin para el diagnstico de IC durante el embarazo, con transductor vaginal en busca de la presencia de cono cervical.
Incompetencia cervical probable: Historia de dos o ms abortos de segundo trimestre (14 a 28 semanas) con: Caractersticas tpicas de IC(Rpidas, casi indoloras, con protrusin de la bolsa amnitica). Fetos vivos. Sin evidencia de IC fuera del embarazo (Pruebas negativas o no efectuadas). n Incompetencia cervical posible: Evidencias de: Malformaciones uterinas.
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Historia de abortos y/o partos pretrmino junto con partos a trmino.
n Incompetencia cervical improbable: Historia de abortos repetidos, pero: t Sin caractersticas tpicas de IC. t Sin evidencia de IC fuera del embarazo. t Gestacin mltiple.
2.4 CONDICIONES.
n Se debe realizar una evaluacin ultrasonogrfica previa con el fin de confirmar la viabilidad fetal y descartar cualquier anomala evidente. n El momento adecuado para realizar la intervencin se sita arriba de las 12 semanas (entre las 12 y 14 semanas), para evitar un procedimiento innecesario en las pacientes que puedan sufrir un aborto espontneo del primer trimestre. n La intervencin slo debe realizarse si adems se dan las siguientes circunstancias: Bolsa ntegra. Ambiente No infectivo (No corioamnionitis o infeccin cervicovaginal). Ausencia de sangramiento uterino interno. Ausencia de tero irritable. Ausencia de dilatacin cervical, o de encontrarse, que sea menor de 4 cms. en casos opcionales.
2.5 TCNICA DE McDONALD.
n Esta Tcnica tiene una tasa de xito de 23 a 74%. Es la que se prefiere por su sencillez y versatilidad. n Anestesia general o epidural. n Posicin de Trendelenburg. n Se introducen dos valvas para que el cuello se encuentre al centro de la vagina. n Se coloca una pinza roma en el labio anterior y posterior para traccionar el cuello. n Rechazo de la vejiga con la valva. n Jarreta en el estroma cervical en la unin del epitelio cervical externo con el plegamiento de la mucosa vaginal. n Evitar isquemia, debe procurarse que el orificio quede parcialmente permeable al paso de una buja de Hegar N3 (3 mm). n Se utiliza una aguja atraumtica curva y roma y un material de sutura monofilamento NO reabsorbible (nylon) o seda.
2.6 MOMENTO DEL RETIRO.
Cuando la gestacin est de trmino o al presentarse trabajo de parto.
228
2.7 CERCLAJE Y RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.
Al presente NO existe una definicin clara si hay que removerlo inmediatamente o mantenerlo en pro de mayor viabilidad fetal. Debido a un incremento de la morbilidad infecciosa si se deja in situ, este protocolo aconseja la remocin del mismo. 3. EPISIOTOMA
3.1 DEFINICIN:
Es la incisin quirrgica del perin, que se realiza durante el parto, con el fin de incrementar el orificio vulvar y de protegerlo contra desgarros de la fascia y de los msculos perineales.
3.2 INDICACIONES:
En la actualidad NO se recomienda su uso rutinario, quedando a criterio mdico su realizacin, y como indicaciones precisas: n Parto prematuro. n Distocia de hombros. n Macrosoma fetal. n Parto podlico. n Parto instrumental. n Variedades posteriores y presentaciones ceflicas deflexionadas. n Riesgo significativo de laceracin mayor.
3.3 CLASIFICACIN:
De acuerdo con su posicin en relacin con la lnea media, pueden ser: n Media: Se efecta sobre la lnea media desde la comisura vulvar posterior u horquilla hasta el esfnter anal. n Oblicua o medio lateral: La incisin se extiende desde la horquilla vulvar y penetra dentro del perin hacia abajo y afuera, formando un ngulo de 45 con la lnea media en direccin de la tuberosidad isquitica.
3.4 TCNICA
n n n n
Paciente en posicin ginecolgica. Asepsia y antisepsia. Infiltrar 10 cc de lidocana al 2% sin epinefrina, en el rea a incidir. Se incide con tijera a partir de la orquilla siguiendo el trayecto segn la tcnica media u oblicua medio lateral que haya sido elegida.
Momento de efectuarla n Espere realizar la episiotomia hasta que: Se haya adelgazado el perineo. Se vean 3-4 cm de la cabeza del beb (Coronacin) durante la contraccin. n La sutura debe efectuarse posterior al alumbramiento de la placenta y revisin del canal vaginal.
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n Se recomienda realizarla con crmico 2 0 aguja obsttrica, con sutura continua o puntos separados, asegurndose de iniciar la sutura por detrs del ngulo de corte. n No olvidar realizar tacto rectal al finalizar el procedimiento. Para prevenir la extensin de la episiotoma, se debe controlar la cabeza y los hombros del beb a medida que se expulsen, asegurndose de que los hombros hayan girado hacia la lnea media.
3.5 COMPLICACIONES:
n Inmediatas Desgarros de tercero y cuarto grados. Hemorragia profusa. Hematomas. Penetracin de los puntos en la luz rectal. n Tardas Hematomas. Dehiscencia. Infeccin. Celulitis. Formacin de abscesos. Fstula recto-vaginal. Cicatrizacin defectuosa. Dispareunia. Endometriosis en el lugar de la episiotoma. Formacin de granulomas que fistulizan a piel.
3.6 MANEJO DE LA INFECCIN DE EPISIOTOMA.
n Dehiscencia parcial Manejo ambulatorio. Cierre por segunda intencin. Uso de cicatrizante con antibitico tpico. n Dehiscencia total Manejo hospitalario. Debridacin de tejido necrtico. Uso de antibiticos de amplio espectro. Limpieza antisptica tres veces al da. Resutura cuando est presente el tejido de granulacin. 4. LEGRADO UTERINO OBSTTRICO
4.1 DEFINICIN:
Procedimiento quirrgico para el vaciamiento uterino de restos ovulares y obtencin de muestra para estudio patolgico.
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4.2 INDICACIONES:
n n n n n
Aborto fallido demostrado por ultrasonografa. Aborto inevitable o incompleto. Posparto inmaduro. Retencin de restos placentarios. Enfermedad gestacional del trofoblasto.
4.3 TIPOS DE LEGRADO UTERINO:
n Instrumental con cureta metlica. n Aspiracin manual endouterina con jeringa de Karman (AMEU). n Digital, con gasa cubriendo los dedos.
4.4 PROCEDIMIENTO:
En aborto fallido o incompleto es permitido el legrado instrumental o AMEU toda vez que el tamao uterino est de 12 semanas o menor; si no lo est, vace parcialmente el tero con oxitocina o misoprostol y despus realize el legrado. n Actividades comunes al legrado instrumental o con AMEU. Compruebe el nivel de hemoglobina para decidir transfusin previa y el tipo de anestesia a utilizar. Se puede utilizar segn las circunstancias, anestesia general, sedo analgesia con anestesia local y en AMEU slo anestesia local. Es recomendable aunque NO obligatorio administrar 10 unidades IM de oxitocina o 0,2 mg IM de metilergonovina antes del procedimiento para volver ms firme el miometrio y reducir la posibilidad de perforacin. Realizar antisepsia. Vace la vejiga con sonda. Antes del legrado uterino, se realiza examen bimanual y/o histerometra, para determinar el tamao del utero, la dilatacin cervical, la posicin del tero, las caractersticas de los anexos. Al poner la valva de peso (Auvard), evale si el cervix tiene laceraciones producto de instrumentacin previa, si la secrecin es purulenta o ftida; si se encuentran en vagina o cervix productos de la concepcin, retrelos con pnza de anillos. Pinze el labio anterior con tenculo y si hay suficiente dilatacin hacerlo con pinza de anillos. Si el cervix est cerrado dilate cuidadosamente con bujas de Hegar hasta la nmero 10-12, ponga firme atencin en NO producir una falsa va. n Con legrado instrumental: Efecte el legrado cuidadosamente con la cureta ms grande que permita la dilatacin cervical sin ser forzada, entre ms pequea mayor la posibilidad de perforacin.
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legre con delicadeza las paredes del tero hasta percibir una sensacin de aspereza. Realice un examen bimanual, para verificar el tamao y la firmeza del tero. Examine el material evacuado, enve el material para su examen histopatolgico. Administrar analgsicos segn necesidad (Ver tabla de medicamentos).
n Con aspiracin manual endouterina (AMEU) Indicaciones t Aborto incompleto con alturas uterinas correspondientes a 12 semanas o menos despus de la fecha de ltima regla. t Biopsia de endometrio.
Pasos para practicar el procedimiento. t Preparar el instrumental. t Preparar a la paciente. t Efectuar la preparacin antisptica del cuello uterino. t Colocar el bloqueo paracervical. t Dilatar el cuello uterino. t Insertar la cnula aspirar el contenido del tero. t Inspeccionar el tejido. t Practicar cualquier procedimiento concurrente. t Procesar el instrumental. Prepare la jeringa para aspiracin manual endouterina. t Arme la jeringa. t Cierre la vlvula de paso. t Hale el embolo hasta que se articulen los alerones.
t
Asegrese que el anillo O est lubricado adecuadamente y colocado en la ranura. Asegrese que el cilindro est colocado firmemente en la vlvula. Inserte el mbolo, ponga el aro de seguridad y pruebe el aspirador de nuevo. Si no conserva un vaco, el aspirador no puede usarse. Deschelo y use otro. Inyecte de 2 a 5 ml de lidocana en cada sitio de inyeccin a las 3, 5, 7 y 9 del reloj, a una profundidad de 2.5 a 3.8 cms. (1 a 1.5 pulgadas) lentamente con el fin de causar menos molestias a la paciente. A medida que ejerza una traccin suave en el cuello del tero, introduzca la cnula a travs del cuello uterino, desplace la
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cnula lentamente hacia el interior de la cavidad uterina hasta que toque el fondo del tero, servir como histermetro y despus retrela un poco. Para facilitar su insercin aplique movimientos de rotacin a medida que ejerza una presin suave.
t
Conecte el aspirador de AMEU ya cargado a la cnula, sosteniendo el tentculo y el extremo de la cnula con una mano y el aspirador con la otra. Libere el vaco oprimiendo los botones hacia adentro, la aspiracin se iniciar de inmediato. Practique la evacuacin del contenido del tero desplazando suave y lentamente la cnula con movimientos de rotacin de 180 en cada direccin y simultneamente ejerciendo un movimiento leve de adentro hacia afuera. Se observar tejido y sangre a travs de la cnula y despus en el cilindro del aspirador. Tenga cuidado de no retirar la abertura de la cnula ms all de los orificios cervicales, ya que esto ocasionara la prdida del vaco; si esto ocurre, o si el aspirador se llena, desconecte el aspirador de la cnula y restablezca el vaco. Los siguientes signos indican que el tero se encuentra vaco: Se observa el paso de espuma roja o rosada a travs de la cnula. Se percibe una sensacin de aspereza a medida que la cnula se desliza sobre la superficie del endometrio. El tero se contrae alrededor de la cnula. La paciente se queja de dolor o clicos, lo cual indica la presencia de contracciones uterinas.
Al finalizar el procedimiento oprima los botones y desconecte la cnula del aspirador, o bien retire cuidadosamente la cnula y el aspirador juntos sin oprimir los botones. Inspeccione el tejido aspirado para determinar: La presencia y cantidad de restos ovulares. La finalizacin de la evacuacin endouterina. La presencia de un embarazo molar.
Administre analgsicos segn necesidad (ver tabla de medicamentos).
n El legrado posparto inmaduro o por retencin de restos en partos de trmino. Cudese de evitar perforacin ya que la cavidad est distenida y el miometrio adelgazado.
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Si el legrado puede ser digital es lo ms recomendable. Si el cervix se ha cerrado y no permite la entrada de dos dedos con gasa realizar legrado preferentemente por succin, y si no se cuenta con el equipo, realizarlo instrumental, siempre con los cuidados establecidos al legrar teros pequeos. El legrado en Enfermedad Gestacional del Trofoblasto est descrito en el protocolo correspondiente.
4.5 COMPLICACIONES.
Por muy bien hecho que est un legrado siempre se encontrar el potencial de complicaciones. n Hemorragia. Se encuentra en el 0.05 al 4.9% en legrados por aborto.
Manejo: Al estar razonablemente seguro de que la cavidad est limpia utilizar una o ms de las siguientes opciones: t Metilergonovina 1 amp. de 0.2 mgr. IM. t Oxitocina 10 UI IM. t Misoprostol 4 tabletas intrarectal.
n Perforacin. Se puede presentar en cualquier legrado uterino, en mayor proporcin con los de riesgo alto: Utero grvido, mayor de 12 semanas. Estenosis cervical. Infeccin. Anomalas uterinas y fibromatosis.
Las complicaciones en caso de perforacin son: t Hemorragia. t Traumatismo a intestino y epipln. t Hematomas del ligamento ancho. Manejo en caso de sospecha de perforacin t Si en ese momento se cuenta con laparoscopio, realizarla. Si slo hay perforacin uterina y NO sangra; dejarla as, si sangra cauterizar. Si hay dao a vscera, laparotomizar con cirujano general. Si el hematoma del ligamento ancho es pequeo, observar y seguir con ultrasonografa seriada; si es grande laparotomizar. t Si en ese momento NO se cuenta con laparoscopio, suspender el curetaje, mantener hospitalizada para observacin estricta con rgimen peritoneal, indique ht hb seriado, Rx PA de trax de pie y/o ultrasonografa seriada buscando niveles lquidos o hematoma y pedir opinin a ginecobstetra.
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Si se sospecha y confirma perforacin en un aborto sptico, ms an si es provocado, laparotomize y el obstetra decidir si amerita histerectoma.
n Infeccin post legrado t Se puede presentar en cualquier legrado y se expresa con sangrado, dolor y fiebre. t Hospitalize, indicar ultrasonografa para demostrar que la cavidad uterina se encuentra limpia de restos ovulares. t Tratamiento antibitico como EPIA. t Si se demuestra material en cavidad, legre despus de iniciado el tratamiento antimicrobiano. n Retencin de restos post legrado Es frecuente encontrar esta condicin principalmente en legrados por aborto fallido. t Hospitalize, indique ultrasonido para confirmar sospecha.
t
Legre nuevamente.
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TABLA DE MEDICAMENTOS PARA MANEJO DEL DOLOR

FUENTE DE DOLOR DOSIFICACIN VIDA MEDIA EFECTOS COLATERALES COMENTARIOS
farmacolgicos. La mujer No
recibe apoyo de la forma que ella misma prefiera durante el procedimiento. El prestador de servicios de salud debe velar por su comodidad, debe ser respetuoso y brindarle apoyo y en todo momento evaluar la conveniencia de intervenir. Las mujeres tendrn mejores resultados, incluyendo menos dolor. Optimizando as el uso de los recursos para el manejo del dolor.
ANSIEDAD Apoyo verbal
se presenta compromiso Si 10 mg 1 hora antes del VO:

Diazepan (Valium) procedimiento. 2.5 mg IV 20 minutos IV: antes del procedimiento. 21 a 37 horas Visin borrosa, mareo, desorientacin, dolor y rubor en el sitio de la inyeccin. respiratorio instaure ventilacin asistida (oxgeno, Amb) y administre Flumazenil para revertir los sntomas. Causa una leve amnesia. algunas ocasiones puede En aumentar la ansiedad de la paciente. Iniciacin de su accin 2 -10 minutos cuando se administra IV.
Meperidina (Demerol Petidina)
4-6 horas
Somnolencia, mareo, astenia, nuseas, vmitos, depresin del SNC y depresin respiratoria. Somnolencia, mareo y astenia.
se presenta compromiso Si
respiratorio instaure ventilacin asistida (oxgeno, Amb) y administre Naloxone para revertir los sntomas.
500 mg VO: 1 - 2 tabletas 1 hora Acetaminofn antes del procedimiento. DILATACION CERVICAL Xilocana (Lidocana) MANIPULACION UTERINA Ibuprofn (Naproxen)
100 - 150 mg 30 a 60 VO:

minutos antes del procedi-
3-6 horas
Nefrotxico y hepatotxico en
especial cuando existe enfermedad preexistente.
miento. de una solucin 15 - 20 ml
IV: 25 - 50 mg IV 5 a 15 minutos antes del procedi miento. - 800 mg 1 hora 4 - 6 VO: 400 horas antes del procedimiento.
Tinnitus, mareo, Aspirar antes de inyectar para a n e s t e s i a d e evitar la administracin intraal 0.5 - 1% en el bloqueo 60 -90 labios, boca y vascular. IM: 50 - 125 mg 15 -30 paracervical. No exceder de minutos l e n g u a , s a b o r Reaccin leve (priurito, rash) minutos antes del procedim e t l i c o , tratar con difenhidramina IM 4.5 mg/Kg como dosis total. miento. convulsiones IV P o s i b l e m e n t e No se administre a mujeres m o l e s t i a s con enfermedad cido pptica gastrointestinales activa o insuficiencia renal. Hepatotxico cuando se sobredosifica.
500 - 1000 mg 30 - 60 VO: Acetaminofn minutos antes del procedimiento. 20 mg 1 hora antes del VO:
procedimiento (10 mg para mujeres con peso menor de 50 KG). 60 mg (30 mg para IM: mujeres con peso menor de 50 kg). 30 mg administrados en IV: por lo menos 15 segundos. * Administrar el Ketorolaco IM IV 30 - 60 minutos antes del procedimiento.
4-6 horas
Ketorolaco (toradol)
4-6 horas
Probablemente es tan potente como la morfina para el alivio del dolor. No se administre a mujeres con enfermedad cido pptica activa o insuficiencia renal en el perodo de la lactancia.
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5. HISTERECTOMA OBSTTRICA.
5.1 DEFINICIN
Consiste en la remocin del tero despus de un aborto, un parto vaginal o una cesrea. La histerectoma obsttrica es en la mayora de las ocasiones la ltima medida que permite salvar la vida de una mujer, cuando los otros mtodos mdicos o quirrgicos de hemostasia no han sido eficaces.
5.2 EPIDEMIOLOGIA:
La incidencia es de 1.5 en 1,000 partos. La cesrea es un factor de riesgo principal. En un estudio reciente, la incidencia de histerectoma despus de una cesrea fue de 8.3 en 1,000 y 0.087 en 1000 despus de un parto vaginal.
5.3 INDICACIONES:
n Ruptura uterina no reparable. n Adherencia anormal de la placenta (acretismo). n Atona uterina que no se resuelve con los procedimientos conservadores. n Utero de Couvelaire con atona uterina. El aspecto uterino no es indicativo de histerectoma. n Infeccin puerperal de rganos plvicos graves. n Inversin uterina no restituible.
5.4 ANESTESIA.
n Dado que la histerectoma obsttrica es un procedimiento que se realiza en una paciente muy comprometida en su estado cardiovascular y Volemia, la anestesia ms segura es la general. n Si la histerectoma se realiza inmediatamente post cesrea, que se inici con anestesia raqudea o epidural, se debe solicitar al profesional de los servicios de anestesia la intubacin y anestesia general. n Si se realiza posterior a una cesrea ya cerrada, la anestesia ser general con el cuidado de NO repetir halogenados por su toxicidad heptica. La extirpacin del tero despus de un aborto, un parto y una cesrea, es un procedimiento quirrgico que tiene varias indicaciones y que con frecuencia constituye un factor importante que puede salvar la vida de una mujer. Tiene como complicaciones la hemorragia, el choque hipovolmico, los trastornos de la coagulacin y lesiones del aparato urinario, problemas que son consecuencia indirecta de la indicacin operatoria. n Momento de su realizacin: Cesrea Histerectoma. Es la extirpacin del tero en el mismo acto quirrgico en que se practica la cesrea y con el mismo procedimiento anestsico. n Histerectoma en el puerperio: Histerectoma post parto.
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Histeretoma post cesrea. Histerectoma postaborto.
n Histerectoma en bloque. Es la extirpacin del tero grvido con su contenido ins situ: por ejemplo en el embarazo molar, huevo muerto infectado, etc. n Indicaciones: Absolutas. t Ruptura uterina no reparable. t Adherencia anormal de la placenta (acretismo). t Inercia uterina que no se resuelve con los procedimientos consevadores. t Utero de Couvalaire con atona uterina. El aspecto del tero no es indicativo de histerectoma. t Infeccin puerperal de rganos internos.
Relativas t Miomatosis uterina mltiple en paciente con paridad satisfecha. t Carcinoma cervico uterino in situ o ciertos grados de displasia, con paridad satisfecha. t En bloque, encuentra su principal indicacin en patologas del trofoblasto (mola de repeticin, embarazo molar en pacientes gran multparas y en algunos casos de huevo muerto y retenido infectado o algunas variedades de aborto sptico. t La histerectoma como mtodo para evitar la fecundidad o prever patologas futuras, no tien ninguna justificacin mdica.
n Medidas Generales: En la mayora de los casos en donde existe una indicacin de histerectoma obsttrica. La histerectoma posparto puede ser sub total, a menos que estn afectados el cuello uterino y el segmento uterino inferior. La histerectoma total puede ser necesaria en el caso de un desgarro del segmento inferior que se extienda hasta penetrar en el cuello uterino, o cuando hay sangrado despus de una placenta previa. n Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos: Ampicilina 2 gms. IV. Cefazolina 1 gms. IV. n Si hay una hemorragia incontrolable despus del parto vaginal, tenga presente que la rapidez es decisiva. Para abrir el abdomen: Realice una incisin vertical en la lnea media debajo del ombligo hasta la implantacin del vello pbico, a travs de la piel hasa alcanzar la aponeurosis (fascia).
238
Realice una incisin vertical de 2 3 cm en la aponeurosis. Sujete los bordes de la aponeurosis con una pinza y prolongue la incisin hacia arriba y hacia abajo utilizando tijeras. Utilice los dedos para realizar una abertura del peritoneo cerca del ombligo. Utilice las tijeras para prolongar la incisin hacia arriba y hacia abajo con objeto de visualizar completamente el tero. Use cuidadosamente las tijeras para evitar lesionar la vejiga al separar los planos y abrir la parte inferior del peritoneo. Coloque un separador vesical sobre el pubis y coloque separadores abdominales autestsicos.
n Si el parto fue por cesrea, pince los sitios sangrantes a lo largo de la incisin uterina: En caso de sangrado masivo, pida a un asistente que aplique presin sobre la aorta con los dedos, en el abdomen inferior. Esto reducir el sangrado intraperitoneal. Prolongue la incisin de la piel, si fuera necesario. n Histerectoma Subtotal (Supracervical) Levante el tero sacndolo del abdomen y hale con delicadeza para mantener la traccin. Pince en dos lugares y corte los ligamentos redondos con tijeras. Pince y corte los pedculos, pero ligue despus de que haya ocluido las arterias uterinas para ahorrar tiempo. Desde el borde del ligamento redondo cortado, abra la hoja anterior del ligamento ancho. Realice una incisin hasta: t El punto en el que el peritoneo vesical se repliega sobre la superficie uterina inferior en la lnea media; o t El peritoneo incidido en una cesrea.
Use dos dedos para empujar la hoja posterior del ligamento ancho hacia delante, inmediatamente por debajo de la trompa y el ovario, cerca del borde uterino. Con las tijeras, hsta un orificio del tamao de un dedo en el ligamento ancho. Pince en dos lugares y corte la trompa, el ligamento ovrico y el ligamento ancho a travs del orificio en el ligamento ancho.
Los urteres estn cerca de los vasos uterinos. El urter debe ser identificado y estar expuesto para evitar lesionarlo durante la ciruga o incluirlo en una sutura.
Con unas tijeras, seccione la hoja posterior del ligamento ancho hacia abajo en direccin a los ligamentos terosacros. Sujete el borde despliegue vesical con pinzas comunes o una pinza pequea. Usando los dedos o las tijeras, diseque la vejiga hacia abajo separndola del segmento uterino inferior. Dirija la presin hacia abajo pero hacia adentro, en direccin al cuello uterino y el segmento uterino inferior. Localice la arteria y la vena uterinas a cada lado del tero y el cuello uterino.
239
Pince en dos lugares los vasos uterinos en un ngulo de 900, a cada lado del cuello uterino. Corte y ligue en dos lugares con sutura de catgut cromado 0 ( poliglocol). Observe cuidadosamente para detectar si hay ms sangrado. Si las arterias uterinas se han ligado correctamente, el sangrado debera detenerse y el tero debera verse plido. Vuelva a los pedculos pinzados de los ligamentos redondos y tuboovricos y, lguelos con una sutura de catgut cromado 0 ( poliglicol). Con unas tijeras, ampute el tero por encima del nivel en el que se han ligado las arterias uterinas. Cierre el mun del cuello uterino utilizando suturas interrumpidas de catgut cromado 2 0 3 0 ( poliglicol). Inspeccione con cuidado el mun del cuello uterino, las hojas del ligamento ancho y cualquier otra estructura del piso plvico para detectar si hay sangrado. Si persiste un sangrado ligero o se sospecha un trastorno de la coagulacin, coloque un drenaje a travs de la pared abdominal. No coloque un drenaje a travs del mun del cuello uterino, ya que puede causar una infeccin posoperatoria. Asegrese de que no haya sangrado. Extraiga los cogulos utilizando una compresa. En todos los casos, verifique que no haya lesin en la vejiga. Si se identifica lesin vesical, reprela. Cierre la aponeurosis (fascia) con una sutura continua de catgut cromado 0 ( poliglicol). Nota: No es imprescindible cerrar el peritoneo vesical ni el abdominal. Si hay signos de infeccin, tapone el tejido celular subcutneo con gasa y coloque suturas sueltas de catgut 0 ( poliglicol). Cierre la piel con una sutura retardada despus de que haya pasado la infeccin. Si no hay signos de infeccin, cierre la piel con suturas verticales de nailon (o seda) 3 0 y coloque apsito estril.
n Histerectoma total. Para la histerectoma total son necesarios los siguientes pasos adicionales: Empuje la vejiga hacia abajo para liberar los 2 cms superiores de la vagina.
Abra la hoja posterior del ligamento ancho. Pince, ligue y corte los ligamentos terosacros. Pince, ligue y corte los ligamentos cardinales, que contienen las ramas descendentes de los vasos uterinos. Este es el paso crtico de la operacin: t Sujete elligamento verticalmente con una pinza de dientes grandes (p.e. una Kocher). t Coloque la pinza a 5 mm al lado del cuello uterino y corte el ligamento cerca del cuello uterino, dejando un mun medial respecto de la pinza por razones de seguridad.
240
Si el cuello uterino es largo, repita el paso dos o tres veces, segn la necesidad.
Los 2 cm superiores de la vagina deberan estar libres de anexos. Recorte la vagina lo ms cerca posible del cuello uterino, pinzando los puntos sangrantes a medida que aparezcan. Coloque suturas hemostticas angulares, que incluyan a los ligamentos redondos, cardinales y terosacros. Coloque suturas continuas en el manguito vaginal para detener la hemorragia. Cierre el abdomen (de igual manera que el en caso anterior) despus de colocar un drenaje en el espacio extraperitoneal, cerca del mun del cuello uterino. Hemorragias. Injurias urolgicas. Complicaciones spticas. Coagulopata. Complicaciones tromboemblicas. Lesiones intestinales. Lesiones neurolgicas. Muerte Materna.
5.6 COMPLICACIONES.
n n n n n n n n
6. LIGADURA DE VASOS PLVICOS

6.1 DEFINICION
n Procedimiento quirrgico por va abdominal en el cual se ligan los vasos plvicos, que puede ponerse en prctica ante una hemorragia obsttrica o ginecolgica que no cede con las mdidas habituales poniendo en peligro la vida de la paciente. n Existen dos intervenciones de este tipo: Ligadura de los vasos uterinos. Ligadura de la arteria ilaca interna o hipogstricas.
6.2 LIGADURA DE VASOS UTERINOS.
n ASPECTOS GENERALES: Procedimiento relativamente seguro. Puede ser utilizado por la mayora de gineclogos. Permite embarazos futuros. Puede ser utilizado con gran xito cuando el tero grvido presenta un sangrado de moderado a menor y se origina en el segmento uterino inferior (placenta previa, laceraciones del segmento uterino, hematoma del ligamento ancho, etc.) n Tcnica: Apertura de la cavidad abdominal.
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Diseccin del peritoneo vesico-uterino para exponer el segmento inferior. Visualizacin y palpacin de los vasos uterinos, a la altura de su cayado. Ligadura de la arteria y vena uterina con sutura absorbible o NO absorbible 1 a 2 3 cms. en direccin medial de los vasos uterinos a travs del miometrio (ligadura baja). Los vasos de lado opuesto se ligan en forma similar. Los vasos NO se seccionan. No cerrar la pared abdominal hasta que NO exista la seguridad de que la hemorragia cedi. Si el sangrado persiste a pesar de la ligadura baja, pase a ligadura de hipogstricas.
6.3 LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGSTRICAS:
La principal fuente de irrigacin sangunea del tero y de la pelvis proviene de la arteria ilaca interna o hipogstricas. n Indicaciones: Complicaciones obsttricas que condicionan sangramiento como ruptura uterina, hematoma retroplacentario, placenta previa, atona uterina y otros. Deseo de conservar la fertilidad de la paciente. Paso previo a la histerectoma. Casos de sangramientos incontrolables durante una cesreahisterectoma. Hemorragias post-quirrgicas como paso previo a la evacuacin de un hematoma e identificacin de puntos de hemorragia. Pacientes con cualquier causa de histerectoma, pero en las cuales existen trastornos de coagulacin. n Tcnica: Abierta la cavidad abdominal se identifica la arteria ilaca primitiva, la externa e interna a travs del peritoneo. Se identifica tero. Se toma el peritoneo en la zona media de la arteria ilaca primitiva y hacia la zona lateral del ureter. Se diseca y se separa la arteria de la vena. Se hacen dos ligaduras con catgut nmero cero, a una distancia de 0.5 cms. entre s. La ligadura proximal debe quedar 2.5 cms. por debajo del nacimiento de la ilaca interna para evitar lesionarla. No seccionar la arteria. Se efecta peritonizacin con puntos separados con el fin de no producir acodamientos del ureter. La operacin debe realizarse por un gineclogo con experiencia en la tcnica. En caso de NO disponer de lo anterior mejor realizar histerectoma.
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n Problemas ms importantes de la intervencin. La entrada en el espacio retroperitoneal (sin lesin ureteral). El reconocimiento y la diseccin de la arteria ilaca interna. El aislamiento de la arteria y la separacin de la vena. n Riesgos de la operacin. Injuria ureteral. Injuria de vasos adyacentes. Ligadura de la arteria ilaca externa. n Complicaciones. La mayora de complicaciones postoperatorias son transitorias y mnimas. No obstante podran ocurrir las complicaciones siguientes: Trastornos circulatorios isqumicos. Necrosis vesical. Necrosis gltea. Fstulas vesico-vaginales y ureterales. Ligaduras de estructuras vecinas. Atona vesical. Muerte. 7. INVERSIN UTERINA
7.1 DEFINICIN:
Es la invaginacin del fondo uterino hasta o a travs del cuello uterino, en forma tal que el tero, de hecho se encuentra invertido de dentro hacia fuera en el posparto. Es parcial cuando la inversin queda en vagina y total cuando de prolapsa por completo.
7.2 ETIOLOGA:
Se desconoce la causa exacta y NO siempre se puede prevenir. El mecanismo por el cual se produce es que, hay una depresin del sitio
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de implantacin placentaria hipotnico y el tejido circundante hiper-excitado, participa en su progresin hacia abajo, como un mecanismo de cuerpo extrao tratando de expulsarlo. Hay una serie de circunstancias indispensables para que se d esta patologa y son: n Fondo uterino relajado. n Dilatacin cervical suficiente. n Implantacin fndica de la placenta. Algunos autores reportaron antiguamente que hasta un 50% de inversiones uterinas eran provocadas por la traccin del cordn o por la Maniobra de Cred. Sin embargo, esto ha sido desvirtuado por estudios recientes donde NO se demostr una relacin directa entre estas maniobras y la inversin uterina, se encontr que del 15 al 50% de las inversiones son espontneas y que hay una predisposicin congnita como consecuencia de anormalidades en la musculatura o inervacin del tero que predispone a su inversin.
7.3 FACTORES PREDISPONENTES
n n n n n n n
Implantacin fndica de la placenta. Adherencias placentarias anormales, como acretismos parciales. Debilidad congnita o adquirida del miometrio. Anomalas uterinas. Trabajo de parto prolongado o muy rpido. Inversin uterina previa. Teraputica con sulfato de magnesio, por ser tero-relajante.
7.4 EPIDEMIOLOGA.
La incidencia general es de 1 en 2,000 a 2,500 partos normales, con una tasa de mortalidad materna del 5 al 18%.
7.5 CLASIFICACIN
Se basa en dos criterios diferentes: n Tiempo transcurrido hasta el diagnstico: Aguda: Diagnosticada inmediatamente y antes de las 24 horas despus del parto. Subaguda: Diagnosticada despus de las 24 horas pero antes de las 4 semanas del parto. Crnica: La inversin ha estado presente por 4 o ms semanas despus del parto. n Severidad o extensin: Primer grado: Depresin del fondo en cpula sin alcanzar el orificio cervical. Segundo grado: El fondo uterino franquea el orificio cervical pero permanece intra vaginal. Tercer grado: El fondo se exterioriza fuera de la vagina en la vulva.
244
Cuarto grado: Traccin de las paredes vaginales, que participan en la inversin.
7.6 DIAGNSTICO:
Las variedades de primero y segundo grados son las que producen mayor retraso diagnstico debido a que la inversin NO es visible, se maneja como atona sin xito. Por eso es importante que todo sangrado post-parto tenga exmen vaginal de inmediato. En las variedades de tercero y cuarto grados, el diagnstico suele ser obvio. En la vagina o fuera de sta, es palpable y frecuentemente visible, una masa hemorrgica de color rojo o azul oscuro. En el exmen abdominal se percibe una depresin en el fondo uterino o an ausencia del fondo. La trada clsica es: n Hemorragia. n Shock. n Dolor. El signo ms comn es la hemorragia (94%), por lo general profuso, le sigue el shock (39%) profundo por estmulo vagal, debido a una respuesta neurolgica por estrangulamiento del ligamento ancho. Es frecuente ver tambin un nuevo deseo de pujar de las pacientes.
7.7 TRATAMIENTO:
Una vez realizado el diagnstico debe iniciarse en forma simultnea e inmediata los siguientes pasos: n Pedir ayuda: una anestesista, una enfermera ms y si es posible otro mdico y proceder al manejo rutinario de shock. n Reduccin en forma inmediata, debido al riesgo hemorrgico deber efectuarse con la placenta in situ, excepto si su volumen es tal que la recolocacin sin su desinsercin parezca poco probable o si la placenta est casi totalmente desprendida. n Si este intento es fallido debe darse anestesia general con halotano o ketamina; una alternativa a la anestesia general es el sulfato de magnesio 4 g. EV en 5 minutos (Para relajar el tero si NO se dispone de anestesia general). n Maniobra de Jonson, con el fondo uterino en la palma de la mano y las yemas de los dedos en el saco crvico-corporal, levantndolo hacia arriba hasta el ombligo se colocar nuevamente el tero en su posicin normal, la mano y el antebrazo deben estar en la vagina y NO olvidar que debe mantenerse la compresin bimanual del tero por 3 a 5 minutos. n Si falla la reduccin manual debe realizarse laparotoma, en primer lugar hay que tratar de recolocar el tero en su posicin normal por medio de pinzas colocadas una tras otra, para desinvaginar el tero (maniobra de Huntington). n Si esto falla realizar la operacin de Haultain que es una incisin media posterior, hasta el anillo cervical y luego la desinvaginacin del tero resulta fcil posteriormente, se sutura el tero como si fuera una Histerorrafia.
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n Luego de la restitucin se deben realizar masaje uterino y compresin bimanual de ste por unos 5 minutos y administrar tero-tnicos: Oxitocina 30 UI en 1 litro de DW 5% y Metergin 0,2 mg. IM, se puede utilizar tambin prostaglandinas F2\ a dosis de mg IM o intramiometrial o Prostin 15 M 0.25 mg. IM o intramiometrial o Misoprostol 4 tabletas intrarectal. n Uso de antibiticos de amplio espectro. n El post parto debe ser vigilado en forma estricta por el riesgo de atona uterina. n La histerectoma slo se realiza en los casos de inversin crnica en los que el tero est gangrenado.
FLUJOGRAMA DE MANEJO DE INVERSIN UTERINA

Venoclisis Doble Pedir Ayuda Transfundir Sangre Oxgeno
Intentar inmediatamente Maniobra de Johnson
Exito
Si
No
Anestesia general con Halogenados
Exito
Si
Uterotnicos: Oxitocina y/o Metergin Y/o prostaglandinas por 24 horas. Ht control post-transfusion
No
Laparotoma y maniobra de Huntington o Haultain

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8. ATENCIONES DE ENFERMERA EN SALA DE OPERACIONES

8.1 PRE-QUIRURGICAS
n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n
Orientar a usuaria y familia sobre procedimientos a realizar. Asegurarse de la firma del consentimiento informado. Control de signos vitales. Retiro de prtesis dentarias si las tuviese. Colocar brazalete de identificacin. Interrogar a la usuaria sobre la hora de la ltima ingesta de alimentos. Asegurarse de la permeabilidad de o los catteres. Verificar y reportar la respuesta de exmenes de laboratorio. Cumplimiento de indicaciones mdicas. Preparacin de regin abdominal y pbica segn corresponda. Colocacin de sonda transuretral si esta indicado. Trasladar a usuaria a sala de operaciones.
8.2 SALA DE OPERACIONES
Verificar identificacin de la usuaria y revisin de expediente. Colocacin de vestimenta quirrgica. Control y registro de signos vitales. Comprobar permeabilidad de o los catteres. Asegurar el vaciamiento vesical o permeabilidad de sonda si la hubiere. Vigilar reacciones de la usuaria durante el transquirrgico. Registro de datos en hoja de Enfermera. Llevar cuenta de torundas, curaciones, campos especiales e instrumental quirrgico antes, durante y al final del procedimiento. n Observar caractersticas de orina en cantidad y color. n Durante el procedimiento verificar la permeabilidad de los tubos de succin y la funcionalidad de los equipos.
8.3 SALA DE RECUPERACIN.
n Control y registro de signos vitales, cada 15 minutos #4, luego cada 30 minutos #2. n Vigilar estado general de la paciente: palidez, sudoracin, frialdad, sangrado transvaginal e involucin uterina segn el caso. n Revisin de apsitos en busca de sangrado segn el caso. n Vigilar permeabilidad de o los catteres. n Medicin de diuresis y reportar si es menor de 30 cc por hora. n Cumplir indicaciones mdicas. n Abrigar a la paciente (considerar condicin ambiental). n Mantener camilla con barandales. n Vigilar reacciones de la paciente y traslado a servicio al estar estabilizada. n Orientar a la paciente de su participacin para evitar complicaciones post quirrgicas (evitar hablar innecesariamente, no movilizar la cabeza en caso de anestesia raqudea, solicitar ayuda para movilizarse).
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El apartado siguiente describe los procedimientos de enfermera a ser aplicados en el manejo de emergencias obsttricas. n Aplicacin de sulfato de magnesio. n Aplicacin de oxitocina en el tercer periodo del parto. n Aplicacin de insulina. n Vaginal estril. n Equipo de reanimacin para adulto. n Recomendaciones para la prevencin de infecciones. 1. APLICACIN DE SULFATO DE MAGNESIO
1. 1 Objetivo:
n Prevenir y controlar las convulsiones. n Preservar la mejor condicin materna-fetal.

1.2 ACCION DEL SULFATO DE MAGNESIO
n Sedante. n Anticonvulsivante. n Deprime el SNC as como el msculo cardiaco, esqueltico y liso. n Vasodilatador. n Aumenta el flujo sanguneo renal y del tero.
1.3 PRESENTACION:
n Ampollas de 10 cc al 10 % y al 50%.
1.4 TECNICA
n Mtodo o regimen pritchard
Impregnacin Dosis total de impregnacin 14 gramos, as: Iniciando con 8cc de sulfato de magnesio al 50% + 12cc de agua bidestilada, EV lento a pasar en 20 minutos, (esta dosis es igual a 4 gramos). Continuar con 1 ampolla de sulfato de magnesio al 50% (5 gramos) IM en cada glteo + 1cc de xilocaina al 2% sin epinefrina, utilizando tcnica estrellada o en z (esta dosis es igual a 10 gramos).
Dosis de mantenimiento: Una ampolla de sulfato de magnesio al 50 % (5 gramos) IM + 1cc de xilocaina al 2% sin epinefrina en glteos alternos cada 4 h, previo control mdico.
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Duracin de la aplicacin del sulfato de magnesio: Desde el momento de diagnstico de preeclampsia grave o eclampsia hasta 24 horas posterior al parto o a la ultima convulsin.
Control del sulfato de magnesio: Signos vitales maternos, Estado de conciencia, diuresis horaria, frecuencia respiratoria, reflejos osteotendinosos.
Precauciones: Orientar a la paciente acerca de las reacciones que puede presentar al cumplir el medicamento (nuseas, vmitos, calor, agitacin, visin borrosa, sudoracin, cefalea, ardor en el lugar de aplicacin). Asegurar el cumplimiento de solucin endovenosa: 500 cc de solucin lactato de Ringer, previo al cumplimiento del sulfato de magnesio. Cumplir la dosis de impregnacin EV en 20 minutos como mnimo. Asegurar que la dosis sea la correcta y a la hora indicada, (cada 4 horas). Asegurarse de cumplirlo previo control mdico. (que los reflejos no estn abolidos o ausentes, que las respiraciones sean de 16 a 24 por minuto, la diuresis 30cc o ms c/h).
Disponer del antdoto: 1 amp. de gluconato de calcio y diluirla en 10 cc de agua bidestilada, en caso de presentar signos de intoxicacin de sulfato de magnesio.
Signos de intoxicacin. Depresin respiratoria. Reflejos abolidos o disminuidos. Diuresis menor de 30cc por hora. Sudoracin, calor, rubor, sensacin de pesadez en los miembros, letrgica, confusin. Paro respiratorio. Paro cardaco.
Equipo y medicamentos. Una bandeja estril, conteniendo: 3 escudillas. 10 hisopos grandes. torundas.
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Material y equipo. 3 jeringa de 20cc. 2 jeringas de 10cc. 2 agujas hipodrmicas #18 (para extraer el medicamento). 2 agujas # 22 largas de Puncin Lumbar para cumplir sulfato IM profundo. 1 aguja # 26 para cumplir sulfato EV. Jabn yodado. Agua estril. Alcohol. Torundas con alcohol. Pinza y porta pinza. Esparadrapo, tijera. Guantes estriles. Ampollas de gluconato de calcio. Frasco de xilocaina al 2 % sin epinefrina. 3 ampollas de agua bidestilada. 3 ampollas de sulfato de magnesio. Cnulas mayo o en su defecto depresores de lengua. Vasija para el sucio.
Procedimiento Especfico. Dosis de impregnacin. Verificar indicacin mdica. Identificar a la usuaria. lavarse las manos. Preparar equipo de asepsia. Canalizar vena con catter No. 18. Administrar 500cc de solucin de lactato de ringer, a infusin rpida. Servir en jeringa de 20ml, 8cc de sulfato de magnesio + 12cc de agua bidestilada. Administrar el medicamento EV lento por 20 minutos. Durante la administracin del medicamento, observar e interrogar a la paciente sobre efectos adversos.
Aplicacin por va IM. Utilizando 2 jeringas de 10cc, servir en cada una, 1 amp. sulfato de magnesio al 50 % +1cc de xilocaina al 2 % sin epinefrina.
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t t t t
Coloque a la paciente en decbito lateral. Seleccionar el cuadrante superior externo. Realizar asepsia con jabn yodado, agua estril, y alcohol. Seleccionar tcnica estrellada, siguiendo las agujas del reloj: En gluteo izquierdo : Introducir aguja en ngulo de 90. Luego adaptar jeringa y aspirar. Posteriormente introducir 3cc de sulfato de magnesio. Extraer la aguja aproximadamente 2/3 partes, dirigirla hacia arriba (12 de las agujas del reloj) e introducindola profundamente, aspire e inyecte 3cc. Realice el mismo procedimiento anterior e inyecte 3cc a nivel de las 9 segun las agujas del reloj. Repita el mismo procedimiento para injectar 2 cc a nivel de las 6 segn las agujas del reloj. Extraer la aguja y hacer presin con torunda fijndola con esparadrapo, anotando: fecha, hora y nombre de la persona que la aplic. Nunca hacer masajes. En gluteo derecho: Realizar los mismos pasos del procedimiento anterior. Introducir aguja en ngulo de 90. luego adaptar jeringa y aspirar. posteriormente introducir 3cc de sulfato de magnesio. extraer la aguja aproximadamente 2/3 partes , dirigirla hacia arriba (12 de las agujas del reloj)e introduciendola profundamente, aspire e inyecte 3cc. Realice el mismo procedimiento anterior e inyecte 3cc a nivel de las 3 segun las agujas del reloj. Repita el mismo procedimiento para inyectar 2 cc a nivel de las 6 segn las agujas del reloj. Extraer la aguja y hacer presin con torunda fijndola con esparadrapo, anotando: fecha, hora y nombre de la persona que la aplic. Nunca hacer masajes.
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Espina ilaca posterosuperior Punto de inyeccin Trocnter mayor
Nervio citico
Figura 43-31.
Zona dorsogltea para una inyeccin intramuscular.
252
Coloque bolsa de agua fra para disminuir el dolor. Dejar cmoda a la paciente. Registrar en hoja correspondiente el cumplimiento del SO4Mg. Cuidados posteriores del equipo.
n Mtodo zuspan Para la aplicacin de este mtodo se requiere disponer de bomba de infusin.
Preparacin: Dosis de impregnacin. Cumplir 4 gramos de sulfato de magnesio, diluidos en 100 ml de dextrosa al 5%, solucin salina o agua bidestilada EV lento entre 15 a 20 minutos. Dosis de Mantenimiento Luego programar bomba para dosis de mantenimiento de 1 a 2 gramos de sulfato de magnesio, diluido en dextrosa al 5% EV por hora, hasta 24 horas posterior al posparto o de la ltima convulsin.
La dosis de mantenimiento puede prepararse en: Un litro de dextrosa + 10 gramos de sulfato de magnesio (dos ampollas) 15 gramos de sulfato de magnesio (3 ampollas) 20 gramos de sulfato de magnesio (4 ampollas) Dependiendo de la dilucin que se utilice, as ser la programacin del gotero en la bomba de infusin, cumpliendo 1 a 2 gramos por hora Si la paciente es sometida a cesrea suspender la infusin en el momento quirrgico anotando la hora de suspensin, as como la hora de reinicio en el posparto, a fin de controlar su infusin no ms de 24 horas.
Procedimiento Orientar a la usuaria sobre procedimiento a realizar. Lavado de manos. Efectuar asepsia. Canalizar dos venas con cateter # 18, de preferencia en el miembro superior derecho. Cumplir dosis de sulfato de magnesio. Registrar cumplimiento de medicamento en hoja de indicacin mdica y de enfermera. Identificar suero con vieta, colocando: fecha, hora, medicamento y goteo.
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2. TCNICA PARA LA APLICACIN DE INSULINA

2.1 PRECAUCIONES:
n Lavado de manos con agua y jabn antes de aplicarse el medicamento. n Limpieza del rea con algodn y alcohol. n Aplicar el medicamento, 30 minutos antes de ingerir los alimentos, dependiendo del esquema indicado. n Sitios alternos de aplicacin: (rotacin de reas). n Uso exclusivo de jeringa de insulina. n Preparacin de la dosis. n No hacer masaje posterior a la aplicacin de la insulina. n Almacenamiento y conservacin del medicamento en refrigeracin (4 a 8C). n Tcnica de aplicacin: Subcutnea (ngulo de 90 oC). n Control de la glucosa: hemoglocutest o glicemia verdadera. n Efectos adversos del medicamento. 3. PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR EL VAGINAL ESTERIL
3.1 EQUIPO
n Paquete de vaginal estril.
Pantaln ginecolgico. Gabachn. Toalla. Vasija arrionada. Espculo. Pinza de anillo. Cinco torundas. Dos hisopos largos. Dos lminas porta objetos.
n Procedimiento Orientar a la usuaria sobre el procedimiento a realizar. Apoyar al mdico durante el procedimiento. (Identificacin de lmina, extendido de la muestra y envi al laboratorio). Proporcionar a la usuaria cuidados posteriores al procedimiento (cambio de ropa, traslado a la unidad, apoyo emocional).
4. REANIMACIN CARDIOPULMONAR
4.1 EQUIPO
n Desfibrilador. n Electrocardigrafo.
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n Amb. n Laringoscopio. n Aspirador. n Sondas de aspirar diferentes calibres. n Estetoscopio. n Cnula mayo. n Tabla para reanimacin. n Microgoteros o bomba percusora. n Mesa de cdigo, que contenga:
Soluciones endovenosas, descartables de suero. Catteres de diferentes calibre. Jeringas de 3, 5, 10, 20 y 50 cc. Llaves de tres vas. Esparadrapo. Guantes descartables, gafas y mascarillas.
4.2 MEDICAMENTOS.
n Adrenalina ampollas. n Atropina ampollas. n Lidocana. n Bicarbonato de sodio ampollas. n Gluconato de calcio ampollas. n Diasepn ampollas. n Sulfato de magnesio ampollas. n Agua bidestilada. n Cordarone ampolla. n Nitroglicerina sublingual. n Parche nitroderm.
4.3 PRECAUCIONES GENERALES
n Mantener vas areas permeables. n Retirar prtesis dentarias si las tuviera. n Canalizar vena con catter de grueso calibre No. 18. n Al aspirar vas areas.
Determinar la necesidad de aspiracin oral y/o traqueal. Verificar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin. Asegurarse que la tabla para reanimacin, est ubicada en el dorso lumbar.
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5. PRINCIPIOS GENERALES DE ATENCIN PREVENCIN DE INFECCIONES La prevencin de infecciones tiene dos objetivos primordiales: prevenir las infecciones graves durante la prestacin de los servicios de salud. Reducir al mnimo el riesgo de transmisin de serias enfermedades, como por ejemplo la hepatitis B y la infeccin por el VIH/SIDA, tanto a la mujer como al personal de salud.
5.1 PRCTICAS RECOMENDADAS PARA LA PREVENCIN DE INFECCIONES
n Toda persona (paciente o miembro del personal) debe considerarse como un agente de infeccin en potencia. n El lavado de manos es la tcnica ms prctica para prevenir la contaminacin cruzada. n Pngase guantes antes de entrar en contacto con cosas hmedas: piel abierta, mucosas, sangre u otros fluidos orgnicos (secreciones o excreciones). n Use barreras protectoras (anteojos, mscaras faciales o delantales protectores) si se prevn salpicaduras y derrames de cualquier fluido orgnico (secreciones o excreciones). n Aplique las prcticas de seguridad en el trabajo, como por ejemplo no volver a colocar las cubiertas ni doblar las agujas, esterilizar de manera apropiada el instrumental y eliminar los desechos mdicos de la manera prescrita.
5.2 LAVADO DE MANOS
n Qutese todas las joyas. n Restriguese vigorosamente toda la superficie de las manos con abundante espuma de un jabn comn o antimicrobiano, lveselas durante 1530 segundos y enjuguese con un chorro de agua del grifo o de un balde. n Lvese las manos:
Antes y despus de examinar a la mujer (o de cualquier contacto directo con ella). Despus de haber estado expuesto a la sangre u otro fluido orgnico (secreciones o excreciones), aunque hubiese trabajado con guantes. Despus de quitarse los guantes, porque pueden tener orificios.
n Para fomentar el lavado de las manos, los administradores o jefatura de cada rea deben hacer todo lo posible para suministrar jabn y agua limpia, ya sea del grifo o en un balde, as como toallas desechables. No se recomienda compartir el uso de las toallas para secarse las manos.
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5.3 GUANTES, GORRO Y BATAS
n Utilice guantes:
Al realizar procedimiento tales como: Extraccin de sangre, inicio de infusin IV, examen plvico, aspiracin manual endouterina, dilatacin y legrado, culdocentesis y colpotoma, Laparotoma y procedimientos quirrgicos intraabdominales, parto normal y procedimientos relacionados, compresin bimanual del tero, remocin manual de la placenta, correccin de la inversin uterina. Al manipular instrumental, guantes y otros artculos sucios. Al manipular y eliminar desechos contaminados (algodn, gasa o apsitos). Manipulacin y limpieza del instrumental. Limpieza de derrames de sangre o fluidos orgnicos. Se debe utilizar un par de guantes limpios con cada mujer a fin de evitar la contaminacin cruzada.
Los guantes para exmenes son guantes de ltex desechables previstos para usarse una sola vez. No utilice guantes agrietados, desgastados o que tengan agujeros o rasgaduras visibles. n Utilice gorro:
Para disminuir la transmisin de bacterias provenientes del pelo y del cuero cabelludo. Proteger el cabello de fluidos corporales del paciente.
n Utilice bata: En todos los procedimientos de parto debe utilizarse una bata limpia, pero no necesariamente estril: Si la bata tiene mangas largas, los guantes deben colocarse por encima de las mangas para evitar que stos se contaminen. Una vez que se haya colocado los guantes esterilizados, asegrese de mantener las manos a una altura por encima de la cintura y de no rozar con ellas la bata.
No olvide que al colocarse la bata y guantes estriles, NO debe desplazarse por otras reas fuera de su sitio de intervencin. EL USO DE MASCARILLA, LENTES O PROTECTORES OCULARES Se recomienda utilizarlos en procedimientos que generen salpicaduras, aerosoles de sangre y lquidos corporales, para evitar el contacto de estas partculas con las mucosas.
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5.4 MANIPULACIN DE INSTRUMENTOS PUNZOCORTANTES
n Utilice con cuidado el instrumental, especialmente los objetos punzocortantes para reducir el riesgo de lesiones. n No deje instrumental punzocortante ni agujas, en otro lugar que no sean las zonas de seguridad en su rea de trabajo. n Use un recipiente como una rionera, por ejemplo, para llevar y pasar los objetos punzocortantes y pase las agujas de sutura en un portaagujas. n Como alternativa, pase el instrumental con el mango dirigido hacia quien lo recibe, en lugar del extremo punzocortante. n Antes de pasar cualquier objeto punzocortante a otro trabajador, dle aviso previo.
n Utilice recolectores a prueba de perforacin para descartar los objetos cortopunzantes.

5.5 AGUJAS Y JERINGAS HIPODRMICAS
n Utilice cada aguja y jeringa slo una vez. n No desmonte la aguja de la jeringa despus del uso. n Antes de desecharlas, no doble, quiebre ni vuelva a colocarles la cubierta protectora a las agujas. n Deseche las agujas y jeringas en un recipiente a prueba de perforaciones. n Se recomienda volver a colocarle la cubierta antes de descartar la aguja, para ello emplee el mtodo de una sola mano:
Coloque la cubierta sobre una superficie dura y plana. Sostenga la jeringa con una mano y utilice la aguja como pala para recoger la cubierta. Una vez que la cubierta cubra la aguja por completo, sostenga la base de la aguja y utilice la otra mano para asegurar la cubierta en su sitio.
5.6 ELIMINACIN DE DESECHOS
n La finalidad de la eliminacin de desechos es:
Prevenir la propagacin de infecciones al personal hospitalario que manipula los desechos. Prevenir la propagacin de infecciones a la comunidad local. Proteger de lesiones accidentales al personal que manipula los desechos. La manipulacin adecuada de los desechos contaminados (artculos contaminados por sangre o fluidos orgnicos, ejemplo: placenta, cordn umbilical, restos de legrado y otros) es necesaria para reducir al mnimo la propagacin de infecciones al personal hospitalario y a la comunidad. La manipulacin adecuada implica: El uso de guantes de servicio.
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t t t t t
El transporte en recipientes cerrados de los desechos contaminados slidos hasta el sitio en el que se eliminarn. La eliminacin de todos los objetos punzocortantes en recipientes a prueba de perforaciones. El vertido cuidadoso de lquidos de desecho en un desage o inodoro que pueda baldearse con agua. El quemado o entierro de los desechos contaminados slidos. El lavado de manos, guantes y recipientes despus de la eliminacin de los desechos infecciosos.
259
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1. AMNIOINFUSION.
1.1 DEFINICION.
Tcnica que consiste en la infusin de lquido (solucin salina isotnica estril) en la cavidad amnitica, transcervical cuando las membranas estn rotas o transabdominal si estn ntegras.
1.2 INDICACIONES.
Tratamiento de desaceleraciones variables. Visualizacin ultrasonogrfica en Oligohidramnios severo para diagnstico prenatal. Profilaxis de aspiracin de meconio en trabajo de parto o pre-cesrea en presencia de lquido meconial espeso.
1.3 BENEFICIOS DE LA AMNIOINFUSION
n Disminuyen los efectos de las contracciones uterinas sobre el cordn umbilical y la cabeza fetal (desaceleraciones variables o tempranas respectivamente). n Mejora de la variabilidad de la FCF latido a latido. n Dilucin del lquido Meconial (disminucin del sndrome de aspiracin Meconial). n Mejora la visualizacin ecogrfica fetal en Oligohidramnios severo.
1.4 ANTES DE REALIZAR AMNIOINFUSIN SE DEBEN REALIZAR LAS SIGUIENTES EXPLORACIONES:
n Tacto vaginal para conocer las caractersticas del cuello, integridad de las membranas y presentacin. n Cardiotocografa de 15-20 minutos de duracin para establecer el patrn de FCF y la existencia de una posible dinmica uterina. n Ultrasonografa para determinar: Mediciones biomtricas, la edad gestacional, la cantidad de lquido amnitico, ubicacin placentaria y lugar ideal de puncin.
1.5 VIAS DE ABORDAJE: TRANSPARIETO ABDOMINAL Y TRANSCERVICAL.
n Transparieto abbdominal. Si las membranas ovulares estn ntegras. Principalmente para fines diagnsticos y teraputicos en el segundo trimestre del embarazo en caso de Oligohidramnios. n Transcervical. Indicada en los casos de lquido Meconial espeso, desaceleraciones variables.
263
1.6 TECNICA.
n Material necesario: Aplicar las normas de asepsia y emplear material totalmente estril. El equipo consta de :
Sonda nasogstrica nmero 18 catter para medir presin intrauterina. Solucin salina fisiolgica estril al 0.9% a una temperatura lo ms cercana posible a la temperatura corporal humana (37C) (esto es aplicable en tcnica transabdominal).
n En la cama de trabajo de parto en posicin de litotoma, sobre un pato realizar antisepsia vulvar. n Introducir dedos de la mano derecha como un tacto dentro de la dilatacin cervical entre la cabeza fetal y la cara posterior del tero. n Separar los dedos para guiar la colocacin de la sonda, introducirla gentilmente hasta que haya pasado de la cabeza fetal. n Si se encuentra resistencia, no insistir y cambiar el lugar de introduccin al lugar de menor resistencia. n Retirar la mano de la vagina. n Conectar la sonda al descartable con la bolsa de solucin salina colocada a altura de al menos un metro sobre la paciente e infundir en bolo 500 cc, luego dosis de sostn a 100cc por hora. n Monitorear a continuacin para descartar prolapso oculto de cordn o comprobar como mejoran las desaceleraciones variables segn el caso. n En caso de lquido Meconial espeso, este se diluir con el lavado y la experiencia ha demostrado su utilidad an cuando la evacuacin sea por cesrea, la cual es conocida que no impide la posibilidad de aspiracin.
1.7 CONTRAINDICACIONES
n Embarazo mltiple. n Ruptura prolongada de membranas. n Corioamniontis. n Hemorragia transvaginal. n Anomalas fetales incompatibles con la vida. n Presentacin fetal anormal.
1.8 COMPLICACIONES
n Hipertona uterina 14%. n Trazo anormal 9%. n Embolismo de lquido amnitico (raro). n No hay incremento de sepsis materno fetal.
264
2. ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA.
2.1 DEFINICIN.
Es el procedimiento auxiliar de ayuda diagnstica que se clasifica bajo estudios de imagenologa y se basa en ondas snicas de alta frecuencia. La ultrasonografa prenatal es una herramienta auxiliar que nos permite conocer y evaluar la anatoma y el bienestar fetal, sin embargo hay que reconocer que como todo mtodo diagnstico tiene sus limitantes. Tratando de optimizar y obtener el adecuado provecho de la ultrasonografa obsttrica se le ha dividido en tres niveles: n Nivel I: Exmen realizado por mdico obstetra entrenado para Ultrasonografa bsica. n Nivel II: Exmen realizado por mdico obstetra entrenado para Ultrasonografa en procedimientos de mayor dificultad, excluyendo los invasivos. n Nivel III: Exmen realizado por mdico obstetra entrenado para procedimientos invasivos en Ultrasonografa. Al nivel I le corresponde la Ultrasonografa para la embarazada normal de bajo riesgo, por lo que el exmen ser bsico segn el trimestre del embarazo. Idealmente a toda embarazada deber realizrsele al menos una Ultrasonografa entre las 20 y 24 semanas. En embarazo de alto riesgo se realizarn las ultrasonografas que seas necesarias.
2.2 PARMETROS A EVALUAR:
n Primer trimestre:
Localizacin del saco gestacional. Identificacin del embrin. Longitud crneo-caudal. Actividad cardiaca fetal. Nmero de fetos o embriones. Evaluacin del tero y anexos.
n Segundo y tercer trimestres: Nmero de fetos. Presentacin fetal. Actividad cardiaca fetal. Localizacin y madurez placentaria. ndice de lquido amnitico. Pruebas de Bienestar fetal: ndice de lquido amnitico y perfil biofsico. Edad gestacional (biometra fetal) y peso fetal estimado.
265
Estudio grueso de la anatoma fetal. Se recomienda especficamente evaluar:

t t t t t t
A nivel del crneo se evalan los ventrculos cerebrales y el cerebelo. El trax y la vista de las 4 cmaras del corazn. La columna vertebral. El estmago (Burbuja gstrica). Los riones y la vejiga. La insercin del cordn umbilical en la pared abdominal.
En el nivel III se realizan todos los procedimientos invasivos que requieren gua ultrasonogrfica. Hay excepciones en casos de emergencia, en las que NO es prioritario practicar un estudio fetal completo, por ejemplo: n Ubicacin de la placenta en caso de hemorragia ante parto o transparto. n Determinacin de la presentacin fetal. n Confirmacin de vida o muerte fetal.
2.2 MEDICIONES FETALES:
Sern las bsicas para determinar la edad gestacional y el peso fetal: Longitud cfalo-caudal(LCC),dimetro biparietal, permetro ceflico, permetro abdominal y longitud del fmur.
2.3 MEDICIN DEL LQUIDO AMNITICO:
Se mide por medio del ndice de lquido amnitico, el cual se determina dividiendo el tero en cuatro cuadrantes mediante lneas sagitales y transversales a travs del ombligo y sumando las dimensiones verticales de la bolsa de mayor dimensin. INDICE DE LIQUIDO AMNITICO ( ILA )
ILA NORMAL
OLIGOAMNIOS LEVE OLIGOAMNIOS MODERADO OLIGOAMNIOS SEVERO
VALOR DE 10 24
ENTRE 8 10 ENTRE 5 8 DEBAJO DE 5
266
1. MONITOREO FETAL ANTEPARTO.

1.1 DEFINICION.
Es un mtodo que permite evaluar el estado fetal mediante el registro y observacin de las caractersticas de la frecuencia cardaca fetal (F.C.F.) en condiciones basales y con estmulo.
1.2 EPIDEMIOLOGIA.
El hospital Nacional de Maternidad se practican anualmente 3,550 pruebas sin estrs (NST) siendo en promedio mensual 300. Su mayor indicacin es por disminucin de movimientos fetales. Se desconoce cual es el nmero de OCT que se realizan, pero se considera que es menor que las pruebas sin estrs. El Hospital 1 de Mayo realiza 14,820 NST por ao y 100% monitoreo intraparto.
1.3 CLASIFICACION.
Existen tres pruebas importantes: n Prueba sin estrs (P.P.S) conocido tambin como Non Stress Test (N.S.T) permite analizar los cambios de la FCF relacionada con los movimientos espontneos del feto en condiciones basales o sin estmulo. n Prueba de Estimulacin Vibro Acstica. (P.E.V) evala los cambios de la FCF en respuesta a un estmulo determinado. n Prueba de tolerancia a las contracciones. (PTC) Estimulacin con Oxitocina (PEO) u Oxitocun Contraccin Test (OCT), estimulacin del pezn; valoran el grado de reserva respiratoria fetal antes del parto por medio de los cambios de la FCF, con las contracciones uterinas inducidas por la oxitocina.
1.4 GENERALIDADES.
n Todas las pruebas sern realizadas e interpretadas por el mdico de Staff o Residente capacitado en estos procedimientos. Adems deber reportar los resultados y sugerencias en el cuadro clnico o en el formato diseado para estos propsitos. n El manejo de los casos depender de los resultados y siguiendo el flujograma de decisiones (ver flujograma).
1.5 INDICACIONES.
Generalmente las pruebas de tococardiografa anteparto estn indicadas a pacientes que cursan con factores de riesgo, por ejemplo: n Diabetes Mellitus y Gestacional. n Enfermedad Hipertensiva inducida por el embarazo. n Hipertensin Arterial Aguda o Crnica.
267
n Retardo del Crecimiento Fetal Intrauterino. n Oligohidramnios moderado a severo. n Embarazo Prolongado. n Ausencia de movimientos fetales o Hipomotilidad fetal con o sin Embarazo de alto riesgo. n Isoinmunizacin del Factor Rh con Enfermedad Hemoltica fetal moderada a severa. n Antecedentes de prdida fetal recurrente. n Otras enfermedades maternas crnicas.
1.6 METODOLOGIA E INTERPRETACION.
Las pruebas se realizarn a partir de las 32 semanas de embarazo, preferentemente se podr realizar antes de las 32 semanas individualizando cada caso segn los factores de riesgo.
1.7 PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA CUALQUIER PRUEBA INDICADA.
n Ingesta de alimentos o aporte calrico reciente (glucosa o dextrosa) mnimo una hora, mximo tres horas. n Especificar si recibe medicamentos, especialmente que puedan alterar el sistema nervioso. n Posicin semisentada, en decbito lateral. n Control de tensin arterial, pulso y temperatura al inicio y al final de la prueba. n Control mximo de la FCF, con transductor ultrasnico y registro en papel milimetrado a una velocidad de uno a tres centmetros por minuto.
1.8 CRITERIOS DE INTERPRETACION COMUN EN TODAS LAS PRUEBAS.
n FCF basal normal 120-160 latidos por minuto. n Taquicardia: FCF mayor de 160 latidos por minuto. n Bradicardia: FCF menor de 120 latidos por minuto. n Aceleraciones: Aumento de la FCF basal de 15 latidos, menores de dos minutos. n Desaceleraciones: Bradicardia transitoria menor de tres minutos. n Variabilidad: Fluctuacin basal de dos ciclos por minuto o ms. n Lo importante es la variabilidad a largo plazo y se clasifica:
Ausente: Menos de dos latidos por minuto. Mnima: De dos a cinco latidos por minuto. Moderada: De seis a veinticinco latidos por minuto. Notoria: Mayor de veinticinco latidos por minuto.
268
1.9 PRUEBA SIN ESTRS ( NST )
Valora bienestar fetal. No contraindicaciones. n Definicin: Consiste en la valoracin de los parmetros de la FCF y su relacin con los estmulos no provocados como movimientos fetales y las contracciones uterinas. Con lo anterior lo que se persigue es determinar la llamada reserva respiratoria fetal. Se posicionar la paciente en semidecbito lateral izquierdo, se evaluar el trazo por diez minutos, si es reactivo se suspender el trazo, si no es reactivo estimular al feto con estimulador vibroacstico manual y se observar el trazo por diez minutos. n Interpretacin de la prueba.
Reactiva: Considera aquel en el que hay dos aceleraciones de amplitud mayor de quince latidos por minuto por quince segundos en un lapso de diez a veinte minutos. Una prueba reactiva confiere una seguridad del 95% o mayor de un feto no hipxico y no acidtico. Una prueba reactiva se acompaa de una tasa de muerte perinatal del 2.3 por 1000 nacimientos. A la semana 34 la reactividad se advierte en el 95% de los no natos.
No reactiva: Cuando NO se cumplen los criterios de la prueba reactiva, la tasa de los falsos positivos del NST no reactivo es suficientemente alta para apoyar el uso de pruebas adicionales.
Anormal: Cuando hay bradicardia (menor de 110 latidos por minuto) o taquicardia (mayor de 160 latidos por minuto), disminucin de la variabilidad, desaceleraciones variables o tardas peridicas, desaceleraciones o bradicardias espontneas o arritmia fetal.
n CONDUCTA OBSTTRICA: OCT O PERFIL BIOFISICO (Individualizar cada caso)
Nst reactivo: Es indicativo de bienestar fetal y por tanto de repetir el test a los 4-7 das, o antes si se considera necesario (depende del caso).
Nst no reactivo: En primer lugar, ante esta eventualidad, debe descartarse que no se trate de un test falsamente no reactivo, para ello puede utilizarse la estimulacin fetal externa (movilizacin del feto o compresin ceflica o estimulacin vibroacstica, etc.) Existe una alta incidencia de fetos no reactivos falsos en gestantes en tratamiento con hipntico-sedantes y en gestaciones de menos de 30 semanas. Si se descarta la presencia de un no reactivo falso, practicar un test estresante.
269
NST ANORMAL: En principio la presencia de patrones patolgicos de la FCF en gestaciones de 30 o ms semanas es probable que la situacin fetal est comprometida y deba plantearse la eventual finalizacin de la gestacin; no obstante, existen algunas situaciones en que la conducta obsttrica puede ser conservadora:
t t t
Taquicardia fetal reactiva a un proceso febril o taquicardizante materno. Bradicardia leve con patrn reactivo de la FCF. La presencia de desaceleraciones aisladas de la FCF es indicacin de test estresante. Debe descartarse que las desaceleraciones sean secundarias a una hipotensin materna.
Las definiciones clsicas de una prueba reactiva sin contraccin son vlidas para el producto maduro. A las 34 semanas se advierte en un 95% de los no natos.
1.10 PRUEBA DE TOLERANCIA A LA OXITOCINA (OCT)
n Definicin Esta prueba ante parto ayuda a identificar al feto con probabilidades de desarrollar sufrimiento fetal agudo al desencadenar contracciones uterinas, pudiendo predecir los fetos que tienen una disminucin de sus reservas respiratorias como causa de una mala perfusin, poniendo en riesgo la integridad fetal. El valor predictivo positivo es menor del 35% lo que significa que de l00 recin nacidos con OCT positivo 35 menos tendrn hipoxia. n Tcnica Equipo necesario para realizar la prueba: Un transductor para detectar la FCF y un Tocodinammetro para detectar la contractilidad uterina. n Condiciones previas a la tcnica
Informar a la paciente de que se trata el procedimiento, explicarle en trminos adecuados, con esto ganar ms confianza y mejor colaboracin. Colocar a la paciente en posicin decbito lateral izquierdo o Semifowler (recostada ngulo no superior a 45, evita la hipotensin supina). Control de la temperatura, pulso, tensin arterial antes de la prueba y luego cada 15-30 minutos. Test basal previo: antes de provocar las contracciones, tomar un registro basal durante 20-30 minutos para valorar las caractersticas de la FCF y la eventual presencia de la dinmica uterina espontnea. Si se observan contracciones con una frecuencia de 3 en 10 minutos, se debe considerar como un OCT espontneo y no ser necesario provocar o iniciar la estimulacin con oxitocina exgena.
270
Induccin de las contracciones uterina con bomba de infusin intravenosa continua de oxitocina. Iniciando con una perfusin de 1 mU/minuto, se dobla la dosis cada 10 minutos hasta conseguir 3 contracciones en 10 minutos. La administracin se suspende cuando se han conseguido 3 contracciones en 10 minutos durante 20 minutos, o antes si se han producido patrones patolgicos de la FCF. Una vez terminada la perfusin, el registro se mantiene hasta la desaparicin de la dinmica uterina, por regla general entre 2040 minutos. Como recomendacin en ningn caso debe desconectarse el registro inmediatamente despus de terminada la infusin de oxitocina, ya que pueden aparecer patrones patolgicos. Si no se tiene bomba de infusin iniciar con dosis de 2-5 mU/minuto en dextrosa al 5% (ver norma induccin).
1.11 ESTIMULACIN DEL PEZN
n Definicin La paciente se estimula el pezn a travs de la ropa durante perodos de 3 minutos con otros dos de descanso intermedio. La estimulacin se suprime cuando se han conseguido 3 contracciones en 10 minutos. Si no se consigue la dinmica suficiente, intentar la estimulacin, sin perodo de descanso o la simultnea de ambos pezones. n Contraindicaciones.
Absolutas
t t t t t t
RPM pretrmino. Hemorragia del tercer trimestre. Antecedente de cesrea clsica. Hipersensibilidad conocida a la oxitocina. Incompetencia cervical. Oligohidramnios severo.
Relativas
t t t
Antecedente de Amenaza de parto prematuro. Gestacin mltiple. Polihidramnios.
n Interpretacin
Valoracin. El parmetro gua en la valoracin son las desaceleraciones tardas o Dips II.
271
Desaceleraciones Tardas o Dips II: se consideran a la cada transitoria de la FCF de inicio tardo asociada a la contraccin uterina de al menos 15 latidos por minuto, descensos que duran al menos 15 segundos y que presentan un decalaje entre el pico mximo de la contraccin y el pico mnimo de la desaceleracin mayor de 18 segundos, independientemente de la forma que tenga la desaceleracin.
t
Positiva: ms del 50% de las contracciones tienen desaceleraciones tardas sin hiperestimulacin. La tasa de falsos positivos se encuentra entre rangos que oscilan del 30 - 57%. Negativa: ausencia de desaceleraciones despus de varias contracciones. Tasa de falsos negativos es de 5 en 1000 partos. Sospechoso: menos del 50% de las contracciones tienen desaceleraciones tardas sin hiperestimulacin. Hiperestimulacin: desaceleraciones tardas en presencia de mas de 5 contracciones en un lapso de 10 minutos, o contracciones que duren mas de 90 segundos.
t t
n Conducta obsttrica.
Negativa: Seguir los controles habituales y repetir el OCT a los 7 das. Positiva: Evaluar la reactividad del trazo (variabilidad y presencia de aceleraciones), si es reactivo y el feto est maduro, interrumpir el embarazo; si el feto est inmaduro realizar perfil biofsico. Si es NO reactivo, interrumpir el embarazo. Sospechoso: Repetir antes de las 24 horas o perfil biofsico. Hiperestimulado: Repetir antes de 24 horas.
1.12 CONTEO DE MOVIMIENTOS FETALES.
El registro de los movimientos fetales (MF) constituye un ndice de bienestar fetal con un bajo nmero de falsos negativos, pero con una tasa muy alta de falsos positivos (70%). Quiere ello decir que no deben tomarse decisiones obsttricas con este nico dato. Aunque existen multitud de procedimientos, los mas tiles en la prctica son: n Percepcin materna
La madre se coloca en posicin lateral y cuenta MF hasta contar diez en un perodo de dos horas lo cual se considera normal, una vez se cuentan diez la madre deja de contar, esto se practica en un perodo de dos horas tres veces por semana. Su aplicacin en embarazo de bajo riesgo es buena, ya que la mitad de casos de muertes fetales ocurren sin causa obvia previa en embarazo normal.
272
Si una paciente reporta disminucin de MF se debe valorar el bienestar fetal por un mtodo ms preciso, como es el Monitoreo Fetal Electrnico si se cuenta con l.
n Monitoreo fetal intraparto.
Definicin. La monitorizacin o control de la condicin fetal durante el parto consiste en la obtencin y registro de la FCF y las contracciones uterinas, ambos simultneamente para valorar su relacin. Esta se puede hacer por monitoreo fetal electrnico (MFE) o por auscultacin intermitente. La meta del monitoreo de la FCF en el intraparto es detectar signos que indiquen compromiso fetal antes de que se produzcan daos irreversibles en este. A pesar del uso liberal del MFE continuo y del parto operativo no se ha podido dar un descenso consistente en la frecuencia de casos de parlisis cerebral en las ltimas dos dcadas. Estudios prospectivos y ramdomizados del MFE vrs. la auscultacin intermitente no muestran diferencias en su habilidad para detectar compromiso fetal.
n Auscultacin intermitente
Se ausculta la FCF con estetoscopio o doppler. Se ausculta la FCF antes, durante y hasta un minuto despus de la contraccin. FCF se considera normal entre 120-160 lpm. Y no existen descensos transitorios de la FCF asociados con las contracciones uterinas.
n Monitoreo fetal electrnico.
Se basa en la obtencin y registro de la seal de la FCF y la actividad uterina mediante equipos electrnicos (monitores) ya sea de forma externa o interna (si se cuenta con los equipos disponibles). En partos de bajo riesgo puede considerarse suficiente un registro de 10 minutos. Ante variaciones de la FCF que se aleje de los patrones considerados como normales se deben realizar pruebas adicionales.
GUIA PARA LA MONITORIZACION FETAL INTRAPARTO* PERIODO Fase Activa del Primer Perodo Segundo Perodo AUSCULTACION FCF evaluada cada 30 minutos FCF evaluada cada 15 minutos MONITOREO FETAL ELECTRONICO FCF evaluada cada 15 minutos FCF evaluada por lo menos cada 5 minutos.
(Segn the American Collage of Obstetricians and Gynecologits)

273
n Interpretacin.
Monitoreo Normal:
t t
FCF de 120 a 160 latidos por minuto ( lmp ) con variabilidad (> o igual a 5 lpm) con o sin aceleraciones. Las desaceleraciones variables leves (duracin menor de 30 seg y nadir superior a 80 lpm) se consideran un suceso normal que no modifica la clasificacin del trazo.
Monitoreo estado no alentador:

t t t t
Taquicardia (ms de 160 lpm). Desaceleraciones variables moderadas a intensas, con variabilidad presente. Desaceleraciones tardas con variabilidad presente. Tipo sinusoidal de la FCF.
Sufrimiento Fetal:
t t t
Desaceleraciones variables moderadas a intensas sin variabilidad. Desaceleraciones tardas sin variabilidad. Bradicardia fetal.
Un trazo anormal de la FCF tiene un valor predictivo de 99.7% para una puntuacin APGAR de 7 o ms, en tanto que uno anormal brinda una prediccin del 50% de una cifra menor. Incluso los tipos ominosos suelen vincularse con un valor predictivo de solo 50 a 65% de puntuaciones APGAR muy bajas. La presencia de variabilidad de FCF sigue siendo el ndice ms confiable de bienestar fetal de la FCF en la MFE. n Desaceleraciones o cambios peridicos. Son aquellas alteraciones de la FCF que se presentan secundariamente a las contracciones uterinas. Se clasifican en:
Desaceleraciones tempranas (DIPS I): Es una cada transitoria de la FCF sincrnica con las contracciones uterinas seguidas de una recuperacin rpida. Tiene forma de V. Traduce compresin de la cabeza fetal y habitualmente no hay hipoxia ni acidosis fetales. Desaceleraciones Tardas (DIPS II): Cada transitoria (desaceleracin) de la FCF de inicio tardo asociadas a la contraccin uterina de al menos 15 lpm de descenso, que duran al menos 15 seg, y presentan un decalaje entre el pico mximo de la contraccin y el pico mnimo de la desaceleracin mayor de 18 segundos, independientemente de la forma que tenga la desaceleracin. Desaceleraciones Variables: Descenso transitorio de la FCF con diversa morfologa (W, U, V) con recuperacin variable.
274
t t t t t
A nivel leves. Leves: Menos de 30 seg y menos de 80 lpm. Moderadas: Cada de ms de 80 lpm. Severas: ms de 60 seg y ms de 70 lpm. Traduce compromiso del cordn umbilical.
n Estimulacin Vibroacustica (EVA). Consiste en aplicar sonido externamente con una laringe artificial con una frecuencia de 2,000 Hz por segundo de duracin predeterminada por el aparato. En el intraparto, si hay reactividad, correlaciona al feto con buenas condiciones en un 100%, si no hay reactividad, el 8% de estos fetos estn en malas condiciones. Al utilizar el EVA como prueba primaria debe ocurrir una aceleracin de 15 latidos por 15 segundos cercana al momento del estmulo. Este mtodo se utiliza como prueba de bienestar fetal en el anteparto si en la realizacin de un NST no hay movimiento fetal o si se desea realizar un NST abreviado dado que los estudios muestran resultados similares del EVA con el NST estndar. Tambin se utiliza en el intraparto cuando notamos que la FCF muestra trazo con poca variabilidad, si posterior al estmulo no hay reactividad se interpreta que la variabilidad est legtimamente baja, intntelo en dos ocasiones. n Estimulacin del cuero cabelludo. Es una prueba intraparto, con membranas rotas, consiste en el pellizcamiento del cuero cabelludo con una pinza Allis, la cual producir un ascenso de la FCF de 15 latidos por 15 segundos posterior al estmulo. La sensibilidad es del 100%, es decir que si hay respuesta ningn feto tendr pH menor de 7.20 (acidosis); la especificidad es del 43-63%, es decir que si no hay respuesta solo el 50% de los fetos tendr acidemia. Se utiliza al presentarse trazos no alentadores en donde no estamos firmemente convencidos que exista deterioro fetal.
275
FLUJOGRAMAS DE MANEJO DE PRUEBAS DE VALORACIN FETAL ANTEPARTO E INTRAPARTO
NST
Reactiva
NO Reactiva 10 min
Anormal
Repetir 4 7 das y/o Puntaje Bishop > 6 dependiendo del caso
EVA + Continese el trazo por 10 min
Perfil biofsico: Se manda en Embarazo pretrmino. OCT en Embarazo de trmino y/o Puntaje de Bishop > 6
Reactiva
No Reactiva
Administrar Glucosa y repetir
Reactiva
No Reactiva
276
OCT
NEGATIVO
SOSPECHOSA
POSITIVA
REPETIR ANTES DE 24 HORAS
INTERRUPCION DEL EMBARAZO VIA CESAREA
INDUCCION
NEGATIVA
POSITIVA
277
MONITORIZACION INTRAPARTO
Normal
Monitoreo No Alentador
Segn gua de Monitoreo
Valorar coloracin de lquido amnitico
No Alentador SFA
Meconial
No Meconial
Cesrea
Medidas conservadoras: DLI Oxgeno Corregir hipotensin materna Descontinuar oxitocina (si hay)
Si mejora
Si no mejora
Continuar monitorizacin
Considerar: Amnioinfusin EVA o estimulacin del cuero cabelludo Agentes tocolticos
Si mejora Continuar monitorizacin
Si no mejora cesrea
278
2. PERFIL BIOFISICO En el binomio madre y feto se reconoce al feto como un paciente el cual puede estar expuesto a ciertos riesgos que aumentan la morbimortalidad por lo que es importante poder tratar de detectar al feto saludable (no asfixiado) del feto no saludable (asfixiado).
2.1 DEFINICIN
El perfil biofsico consiste en la exploracin ecogrfica en un mximo de tiempo de 30 minutos donde se evalan variables biofsicas fetales como son: n Movimientos respiratorios. n Movimientos corporales fetales. n Tono fetal. n Volumen de lquido amnitico. n NST (prueba sin estrs). Donde se le asigna un puntaje a cada variable estudiada, valor de 0 (cuando es anormal) y 2 (cuando es normal). Siendo la puntuacin del perfil biofsico la suma de todos los resultados de las variables estudiadas. VARIABLE BIOFISICA
Movimientos respiratorios fetales Movimientos fetales
NORMAL: 2 PUNTOS
ANORMAL: 0 PUNTOS
1 episodio de 30 segundos en Ausente o no episodio de 30 segundos en 10 minutos. 30 minutos 2 movimientos discretos de los miembros en 30 minutos Menos de 2 episodios de (episodios de movimientos movimientos de los miembros activos continuos se en 30 minutos consideran movimiento nico) 1 episodio de extensin activa con retorno a la flexin de los miembros fetales o el tronco; el abrir o cerrar la mano se considera tono normal 2 episodios de aceleraciones de 15 latidos por minuto y de 15 segundos de duracin asociados con movimientos fetales en 20 minutos Bolsa nica mayor de 2 centmetros Extensin lenta con retorno a flexin parcial, movimiento de los miembros en extensin completa o ausencia de movimientos fetales Menos de 2 episodios de aceleracin de la frecuencia cardiaca fetal, o aceleracin de menos de 15 latidos en 20 minutos. Bolsa nica menor de 2 centmetros
Tono fetal
Reactividad de la frecuencia cardiaca fetal (NST) Valoracin cualitativa del liquido amnitico
FUENTE. ADAPTADO DE MANNING, ECM ENERO 98.
279
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO CLINICO, CON EL RESULTADO DEL PERFIL BIOFISICO PUNTAJE
10/10 8/10 NST no realizado 8/8 volumen de liquido amnitico normal 8/10 volumen de liquido amnitico anormal 6/10 volumen de liquido amnitico normal 6/10 volumen de liquido amnitico anormal 4/10 volumen de liquido amnitico normal 4/10 volumen de liquido amnitico anormal
INTERPRETACIN
No evidencia de asfixia aguda o crnica
MANEJO RECOMENDADO
Manejo conservador Pruebas seriadas Segn protocolo
No evidencia de hipoxia Evacuar si > de 36 semanas aguda probablemente asfixia Si < de 36 semanas pruebas crnica seriadas Posiblemente asfixia aguda Asfixia aguda o crnica posiblemente Posible asfixia aguda Evacuar si >36 semanas Si <36 semanas repetir perfil en las prximas 24 horas Evacuar si >32 semanas Evacuar si >32 semanas Si <32 semanas repetir el mismo da, si la prueba resulta < de 6 evacuar Evacuar si > o = 32 semanas o peso mayor de 1,500 gramos Extender la prueba a 50 min. Evacuar si permanece < de 6 y edad es > o =32 semanas o peso >1500 gramos Evacuar si > o = a 32 semanas o peso mayor de 1500 gramos
Posible asfixia aguda o crnica
2/10
Muy sospechosa de asfixia aguda o crnica
0/10
Asfixia aguda o crnica casi cierta
FUENTE. ADAPTADO DE MANNING, ECM ENERO 98.
Respecto a indicacin de realizar Perfil Biofsico, este es confiable a partir de la semana 17, pero slo se indica hasta que sea posible la intervencin de acuerdo a las tasas de sobreviva que tenga el servicio de Neonatologa de la institucin. Como prueba de bienestar fetal, el perfil biofsico tiende a ser, por su complejidad tecnolgica, una prueba secundaria a NST no reactivo en embarazos de pretrmino en el cual se desea que el producto contine un tiempo adicional in tero y es de indicacin primaria en embarazos de muy alto riesgo seleccionados por el jefe de servicio. En embarazos de trmino es preferible despus de un NST no reactivo, indicar un OCT, dado de que si ste es negativo y el Score de Bishop es favorable podr indicarse la induccin. La frecuencia del P.B. debe ser una vez por semana, y dos veces por semana en embarazo prolongado, en la diabtica insulinodependiente, Oligohidramnios, RCIU. En casos extremos como en la Preeclampsia Grave en manejo conservador, este debe ser a diario.
280
Respecto a la puntuacin del Liquido Amnitico hay acuerdo actual que la medida clave es la medida vertical de bolsa nica con lmite de 2 cm. EFICACIA DE LOS METODOS. Si el objetivo final de las pruebas es evitar que un feto muera in tero, las tasas de muerte fetal ocurridas dentro de la semana subsiguiente a un test normal son: n N.S.T: 1.9 muertes en 1000 N.S.T. normales. n O.C.T: 0.3 muertes en 1000 O.C.T. normales. n Perfil Biofsico: 0.8 muertes en 1000 P.B. normales. Por lo tanto es imposible prever en su totalidad la muerte fetal a pesar de los mtodos de vigilancia con que se cuenta modernamente, especialmente en los casos fortuitos de Abrupcio de placenta o accidentes de cordn en donde este se comprime agudamente en un circular al cuerpo, nudo verdadero o prolapso oculto o visible.
281
1. DEFINICIN: La medicina transfucional es el conjunto de conocimientos, procedimientos y criterios que requieren una sistematizacin organizada para la aplicacin de sangre y/o sus derivados. Durante el perodo grvido/ puerperal existen modificaciones orgnicas definidas que requieren de un manejo diferente que la no gestante. 2. PRINCIPIOS GENERALES.
2.1 IDENTIFIQUE.
Cada unidad lista se identifica en el Banco de sangre con una vieta con el nombre del paciente, nmero de expediente, nmero de cama y nombre del servicio que gener la orden; debe coincidir con los datos de la orden de transfusin. La revisin es responsabilidad del personal del Banco de sangre a cargo de la aplicacin o de quien administre la anestesia en sala de operaciones.
2.2 EL EQUIPO.
La sangre debe ser transfundida a travs de un catter o aguja nmero 16. Todos los componentes deben pasar por un transfusor con filtro estndar.
2.3 ADICION DE DROGAS Y SOLUCIONES.
Ninguna droga o medicamento debe ser aadido o mezclado al componente sanguneo ni utilizado en directo o en Y. Para mejorar su flujo los glbulos rojos empacados se transfunden usando un transfusor en y con una bolsa de 250 cc de solucin salina normal al 0.9 %.
2.4 VELOCIDAD DE INFUSIN.
Depende si es urgencia o prescripcin normal: n Una unidad de sangre completa de 2 a 4 horas. n Una unidad de glbulos rojos empacados de 2 a 3 horas. n Plasma Fresco congelado y concentrado de plaquetas a menos de 200 ml/hora.
2.5 ADMINISTRACIN.
La infusin de sangre debe iniciar lento, 5 ml/min. durante 15 minutos, si no hay reaccin pasarla a la velocidad necesaria. En urgencias reponga o mantenga el volumen plasmtico con cristaloides o coloides mientras la sangre pasa a velocidad deseada. Tome TA y pulso pretransfusin y a los 15 minutos. Cambie el filtro estndar del transfusor con cada unidad de sangre completa o glbulos rojos empacados.
282
2.6 ATEMPERAR.
La sangre completa, empacada o plasma debe transfundirse tibia, en transfusin masiva la sangre fra puede producir arritmia y paro cardaco. Djela a medio ambiente por 15 minutos o envuelva la unidad en paos tibios o utilice calentador especial a 37C. si la calienta a ms de 38C se arruinara y deber descartarla.
2.7 ALMACENAJE.
La vida media depende del anticoagulante y preservativo, generalmente se usa el CPDA- 1 el cual ofrece sobrevida de 32-35 das. El concentrado de plaquetas sobrevive de 3 5 das. El plasma fresco congelado y cro precipitados sobrevive por un ao, al descongelarse debe utilizarse inmediatamente menos de 4 horas despus de ese tiempo descartarlo. REACCIONES QUE PUEDEN PRESENTARSE ANTE UNA TRANSFUSIN SANGUINEA. 1. TRANSFUSIN MASIVA.
1.1 DEFINICIN
Cuando se ha perdido por sangrado agudo el equivalente en volumen sanguneo total y se ha repuesto en transfusin 10 o ms unidades de sangre completa o glbulos rojos empacados en menos de 12 horas.
1.2 COMPLICACIONES
n Acidosis (no se previene, se trata s aparece). n Hipotermia. n Intoxicacin a Citrato (produce bradicardia, arritmias). n Hipocalcemia, si aparecen signos de hipocalcemia dar Calcio EV a dosis respuesta; no dar Calcio EV para prevencin. n Hipokalemia o Hiperkalemia, monitorice K. n Problemas de sangrado: indique pruebas de TP, TPT, Fibringeno,recuento de plaquetas y en casos especiales tiempo de sangrado. n Si se detecta Trombocitopenia dilucional (50,000 o menos),transfundir concentrado de plaquetas. n Si se detecta tiempo de sangrado prolongado mayor de 10 12 seg. y plaquetas igual o mayor de 50,000, transfundir plaquetas. n Si TP y/o TPT prolongados por hemodilucin de factores de coagulacin, transfundir plasma fresco congelado. 2. REACCION TRANSFUCIONAL HEMOLTICA AGUDA.
2.1 CONCEPTO
Se presenta pocas cantidades de sangre transfundida, sus sntomas se evidencian a los pocos minutos de la transfusin. Su incompatibilidad se debe ante los grupos ABO. Al detectar la reaccin se debe chequear nuevamente l tipeo con nueva muestra del paciente.
283
2.2 SNTOMAS:
Fiebre (es el signo inicial), calosfros, nasea, dolor lumbar o torcico, oliguria, disnea, hemoglobinuria, hipotensin, CID. En paciente anestesiada hipotensin o sangrado anormal.
2.3 LABORATORIO:
n Tipeo errneo. n Hemoglobinemia (plasma rojo o rosado). n Hemoglobinuria. n Combs directo (+) (si es negativo no se descarta). n Exmenes para CID.
2.4 MANEJO INICIAL:
n Suspender transfusin. n Tome TA y evale estado respiratorio. n Solucin salina normal 0.9% EV o solucin de lactato de Ringer a velocidad dependiente de TA. n Notifique al banco de sangre y devuelva la bolsa para tipeo. n Incremente la perfusin renal con solucin salina normal al 0.9 % solucin de lactato de Ringer ms Furosemida 80 120 mg EV como sea necesario, maneje diuresis en 100 cc/h por varias horas. n Mantener volumen intravascular. n Maneje o prevenga la CID. n Si hipotensin no es revertida con cristaloides: Dopamina 1 ug/kg/min. n Administrar Heparina 100 U/Kg peso en bolo, luego 1500 U/h por 5 12 horas. La administracin temprana es necesaria, no espere a signos de CID. n Si no puede sostener diuresis el paciente est en falla renal aguda, aplicar protocolo por Nefrlogo. 3. REACCION FEBRIL NO HEMOLTICA.
3.1 CONCEPTO
La fiebre aparece 1 6 horas despus de iniciada la transfusin, debido a citoquinas no detectables en laboratorio y no de incompatibilidad sangunea. Inicialmente maneje como si fuera Reaccin Hemoltica por seguridad. Rpidamente el laboratorio tiene que responder que: n No hay evidencia de hemlisis. n No plasma rojo o rosado. n Combs directo negativo. n No-hemoglobinuria. n No hay aumento de Bilirrubina.
284
Coloque nueva transfusin, el 15% podra volver a presentar el mismo problema, si es as consulte con el hematlogo. 4. REACCION DE URTICARIA.
4.1 CONCEPTO
Debida a Inmunoglobulina, no detectable en laboratorio y no depende del tipeo sanguneo. Los nicos signos y sntomas son: Rash y Prurito.
4.2 MANEJO
n Monitorice a la paciente dado que puede ser el inicio de una reaccin hemoltica. n Temporalmente suspenderla, tipear nuevamente al paciente y la sangre que est transfundiendo. n Mantenga otra vena con solucin salina normal 0.9%. n Administre Clorfeniramina o Dimenhidrinato. n Cuando la urticaria desaparezca y ste seguro de los tipeos, reinicie nuevamente la transfusin. 5. CHOQUE ANAFILCTICO.
5.1 CONCEPTO:
No depende del tipeo sanguneo. La reaccin se desarrolla a los pocos minutos de iniciada la transfusin.
5.2 SIGNOS Y SNTOMAS:
Angioedema, pltora, urticaria, dificultad respiratoria, hipotensin, choque.

5.3 MANEJO:
n Suspender la transfusin. n Incremente volumen plasmtico agresivamente con lactato de Ringer. n Administre Adrenalina 0.3 ml de 1:1000 subcutneo 0.1 ml de 1:1000 EV. n Notifique al Banco de sangre. n Si el choque no mejora utilice Dopamina 1 microgramo x kilo de peso x minuto el cual esta contraindicado si el volumen sanguneo est depletado, Adrenalina 1 ml de 1:1000 diluida en 10 ml de solucin salina normal EV en 5 minutos de tiempo. n Si desarrolla hipoxia, administre O2 por mscara. La intubacin puede ser Necesario. n Ya no utilice ms transfusiones. n Podra utilizarse glbulos rojos lavados. n Manejo multidisciplinario con mdico intensivista y hematlogo. n Manejos en Cuidados intensivos segn caso.
285
6. TRANSFUSIONES ESPECIALES. 6.1 Paciente RH negativo con choque hipovolmico, no sostenible con coloides o cristaloides y que es imposible obtener sangre con ese tipo, que el retardo transfucional llevar a la muerte a la paciente, intencionalmente se podr administrar sangre compatible del grupo ABO y RH positivo. El 50 70% de las pacientes crearn anticuerpo anti Rh, pero para cuando se crea ya se habr resuelto la emergencia. No se producir reaccin transfusional toda vez que el tipo ABO sea correcto. 6.2 Paciente que por hemorragia masiva est en choque hipovolmico, no sostenible con coloides o cristaloides y que el retardo transfucional llevar a la muerte a la paciente, se podr administrar sangre del grupo especfico ABO y Rh sin realizar la prueba cruzada la cual tarda 45 minutos, mientras el Banco de sangre est cruzando y se vuelva disponible. Si se utiliza, en ambos casos, documentar clara y extensamente en el expediente el motivo de haber realizado dicha transfusin
286
COMPONENTES DE LA SANGRE
VIDA DE ALMACENAMIENTO APROXIMADA
VOLUMEN COMPONENTE CONTENIDO INDICACIONES APROXIMADO RIESGO DE HEPATITIS Incrementar la cantidad de Glbulos Rojos 300 Sangrado por trombocitopenia 50 El mismo que 21 d con la sangre entera
EFECTO ESPERADO Aumenta el Ht 3% y la Hg 1 g/U
G. Rojos centrifugado
G. Rojos, escaso plasma, pocos GB El mismo que Ms de 5 d con la sangre entera
Plaquetas
Plaquetas, escaso plasma, GR, pocos GB
Aumento del recuento de plaquetas 7.500/mm3 por unidad
287
250 Hemofilia A, Enfermedad de Von Willebrand, Deficiencia de Fibrinogeno 40
Plasma fresco congelado
Plasma, Tratamiento de Factores de trastornos de la coagulacin la coagulacin (nica fuente de factores V,XI,XII)
El mismo que 2 h descongelado, Aumenta el con la sangre 12 meses fibringeno total entera congelado 10-15 mg/dl por unidad
Cri precipitado
Fibringeno, factores V, VIII,XIII, Factor de Von Willebrand. Fibronectina
4-6 h El mismo que con la sangre descongelado, 12 meses entera congelado
Aumenta el Fibringeno total 10-15 mg/dl por unidad
INDICACIONES PARA EL USO CLINICO DE SANGRE Y COMPONENTES SANGUNEOS.

COMPONENTES DE LA SANGRE
INDICACIN DOSIS Y VELOCIDAD RESULTADO ESPERADO DE INFUSIN
COMPONENTE COMPOSICIN
SANGRE COMPLETA
Dficit de perfusin tisular de oxgeno e hipovolemia asociada con hipotensin no completamente corregida por infusin de cristaloides o coloides. Depende de situacin clnica
Ayuda a reponer el Shock hipovolmico y anemia. En paciente sin sangrado activo una unidad incrementa el Ht en 3% y la Hb 1% gr/dl.
288
Controlar sangrado activo o prevenir hemorragia asociada a trombocitopenia o disfuncin plaquetaria. Se prescribe en presencia de hemorragia activa con plaquetas menos de 50 - 80,000 y cuando el tiempo de sangrado permanece prolongado el doble del tiempo normal (disfuncin plaquetaria). Aunque exista otro desorden de CONCENTRADO 1 unidad tiene coagulacin el tiempo de DE PLAQUETAS 50-60 ml sangrado prolongado es indicativo de disfuncin plaquetaria. Profilcticamente se utiliza si el conteo de plaquetas esta debajo de 20,000. Pacientes con recuentos de plaquetas de 50,000 menor, que van a ciruga mayor o a un procedimiento invasivo. Paciente con plaquetopenia (menos de 50,000) y sangrado por transfusin masiva.
Adultos que reciben concentrados de plaquetas 1 U por c/1 Kg. de peso, La dosis estndar es de una unidad por cada Las plaquetas subirn de 30 a 50,000 y deben 10 Kg. de peso. Velocidad de infusin a mostrar evidencias clnicas menos de 200 ml/hora. de control de sangrado y tiempo de sangrado debajo de 10 a 12 seg.
COMPONENTE
COMPOSICIN
INDICACIN
DOSIS Y VELOCIDAD DE INFUSIN
PLASMA FRESCO CONGELADO
Reponer factores de coagulacin, pacientes con deficientes confirmadas. Contiene todos los factores de coagulacin 1 unidad contiene 250 ml menos plaquetas. Para revertir efecto anticoagulante de warfarnicos en casos que van a pasar a un procedimiento quirrgico.
Administrar inicialmente 15 ml/kg peso y luego evaluar respuesta, si el paciente est normovolmico no pasar a ms de 200 ml/hr. Dosis de mantenimiento a 5ml/Kg 4 veces al da.
289
Incremento de la capacidad de transporte de oxgeno en la sangre de pacientes anmicos sin necesidad de expandir el volumen.
1 unidad contiene 20 a 30 ml Contiene en promedio 100 unidades CRIOPRECIPI- de Factor VIII, Factor de TADOS Von Willebrand y 200 a 250 mg de Fibringeno, Factor XIII y Fibronectina.
Para corregir deficiencias de Fibringeno. Para suplir deficiencias Factor VIII en 10 bolsas incrementan el nivel de pacientes con hemofilia A y Von Willebrand. fibringeno en 75 mg/dl. Para corregir o prevenir el sangrado causado por la deficiencia detectada.
GLBULOS ROJOS EMPACADOS
1 unidad tiene 250 a 300ml, posee un Ht de 75-80%
Depende de situacin clnica, cada unidad pasar en 2-3 horas.
291
ANEXO I
PARAMETROS NORMALES DE LABORATORIO ESPERADOS EN UNA EMBARAZADA HEMATOLOGIA
EXAMENES Hematocrito Hemoglobina Glbulos Rojos Glbulos Blancos Neutrfilos Linfocitos Monocitos Eosinfilos Plaquetas Fibringeno Folato eritroctico Ferritina Hierro Cap. Fijacin Fe Tiempo sangrado TPT TP TT Factor VII Factor IX-X Factor VIII-XII Factor II-V-XI Factor VI NO GESTANTE 37-47 % 12-16 g/dl 4.8 x 10 /mc 4.5 11 x 103 /mc 1.8 7.7 x 103 mc 1-4.8 x 103 /mc 0-0.8 x 103 / mc 0- 0.45 x 10 /mc 130,000-400,000%ml 200-450 ng/dl 150-450 ng/ml de clas. 25-200 ng/ml 135 microg/ dl 250- 460 microg/dl <4 min 24-36 seg 12-14 seg. 12-18 seg. 60-100% 60-100% 60-100% 60-100% 60-100%
3 6
GESTANTE 33-44% 11-14 g/dl 4.0 x 106 / mc 6-16 x 103 /mc 3.810x 103 / mc 1.3-5.2 x 103 / mc Sin cambios Sin cambios Leve disminucin 400-650 ng/dl 100-400 ng/ml de clas. 15-250 ng/ml 90 microg/dl 300-600 microg/dl Sin cambios Sin cambios Sin cambios Sin cambios 120-200% 90-120% Sin cambios Sin cambios Sin cambios
293
RENAL
EXAMENES BUN Creatinina Magnesio Osmolaridad Sodio Potasio CO2 Cloruro Ac. rico Proteinuria Clearance Crea. NO GESTANTE 10-20 mg/ dl <1.5 mg/dl 2-3 mg/dl 285-295 mOsm/Kg H2O 136-145 mEq/l 3.5-5 mEq/l 21-30 mEq/l 98-106 mEq/l 1.5-6 mg/dl <150 mg/da 91-130 ml/min GESTANTE 5-12 mg/dl 0.8 mg/dl 1.6-2.1 mg/dl 275-280 mOsm/Kg H2O 130-140 mEq/l 3.3-4.1 mEq/l 18-25 mEq/l 93-100 mEq7l 1.2-4.5 mg/dl <250-300 mg/da 120-160 ml/min
ENDOCRINOS
EXAMENES GLUCOSA EN AYUNAS ACTH ALDOTERONA (PLASMA) ALDOSTERONA (ORINA) CORTISOL (PLASMA) H. CRECIMEINTO (AYUNAS) INSULINA EN AYUNAS H. PARTORIODEA PROLACTINA T40 T3 TSH CALCIO TOTAL CALCIO IONIZADO FSFORO INORGANICO NO GESTANTE 75-115 MG/DL 20-100 PG/ML < 8 NG/ML 8-20 MG/24 HRS 5-25 MG/DL < 5 NG/ML 6-26 microU/ML 20-30 PG/ML 2-15 NG/ML 5-12 MG/DL 70-190 NG/DL 4-5 microU/ML 9-10.5 MG/DL 4.5-5.6 MG/DL 3-4.5 MG/DL GESTANTE 60-105 MG/DL SIN CAMBIOS < 20 NG/DL 15-40 MG/24 H 15-35 MG/DL SIN CAMBIOS 8-30 microU/ML 10-20 PG/ML 50-400 NG/ML 10-17 MG/DL 100-200 NG/ SIN CAMBIOS 8.1-9.5 MG/DL 4-5 MG/DL SIN CAMBIOS
294
HEPTICOS Y ENZIMAS
EXAMENES bilirrubina Total Colesterol Triglicridos Amilasa LDH Lipasa Fosfatasa Alcalina ALT AST Cobre Prot. Totales Albmina IgA IgM IgG NO GESTANTE 0.3-1 mg/dl 120-180 mg/dl <160 MG/DL 60-180 MG/DL 200-450 U/L 4-24 UI/dl 30-95 mU/ml 0-35 U/l 0-35 U/l 70-140 ng/dl 5.5-8 g/dl 3.5-5.5 g/dl 90-325 mg/dl 45-150 mg/dl 800-1500 mg/dl GESTANTE Sin Cambios 180-280 mg/dl < 260 mg/dl 90-350 U/l Sin Cambios 2-12 UI/dl 60-200 mU/ml Sin Cambios Sin Cambios 120-200 ng/dl 4.5-7 g/dl 2.5-4.5 g7dl Sin Cambios Sin Cambios 700-1400 mg/dl
295
ANEXO II
USO DE MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO
CATEGORIA A: Estudios controlados no demuestran riesgo al feto. CATEGORA B: No hay evidencia de riesgo en humanos. Estudios en modelo animal no demuestran riesgo fetal pero no hay estudios controlados en humanos. Estudios en animal demuestran efectos adversos pero no hay estudios controlados en humanos. CATEGORIA C: No se puede excluir el riesgo. Estudios en animales demuestran efectos adversos pero no estudios controlados en humanos. no existen estudios en animales o humanos. Estos medicamentos deben ser administrados slo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial al feto. CATEGORIA D: Existe evidencia positiva de riesgo al feto, pero los beneficios a la embarazada son aceptables a pesar del riesgo. Estos medicamentos son utilizados para combatir estados de vida o muerte o para enfermedades graves en donde otro medicamento ms seguro no es utilizable o es inefectivo. CATEGORIA X: Estudios en animales o en humanos han demostrado dao al feto y el riesgo de utilizar el medicamento supera cualquier beneficio posible. CONTRAINDICADO EN EL EMBARAZO
296
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTO
PENICILINA G AMPICILINA AMOXICILINA DICLOXACILINA CARBENICILINA METICILINA CEFACLOR CEFADROXIL CEFAMANDOL CEFALOTINE CEFOPERAZONE CEFOTAXIME CEFOXITIN CEFTRIAXONA CEFUROXIME CEFALEXINA MOXALACTAM VANCOMICINA POLIXIMINA B ERITROMICINA LINCOMICINA AC. NALIDIXICO NORFLOXACINA CIPROFLOXACINA ETAMBUTOL ISONIACIDA RIFAMPIN ASPIRINA EN TERCER TRIMESTRE IBUPROFEN EN TERCER TRIMESTRE INDOMETACINA EN TERCER TRIMESTRE OXIFENBUTAZONA FENILBUTAZONA SULINDAC FENACETINA ACETAMINOFEN RITODRINE ALBUTEROL
CATEGORIA
B B B B B B B B B B B B B B B B C C B B B B C C B C C C D B D B D D D B B B B C
MEDICAMENTO
PREDNISONA PREDNISOLONA DEXAMETASONA BETAMETASONA CORTISONA GENTAMICINA AMIKACINA NEOMICINA TOBRAMICINA ESPECTINOMICINA KANAMICINA ESTREPTOMICINA CLORTETRACICLINA OXITETRACICLINA DOXICICLINA MINOCICLINA TETRACICLINA METRONIDAZOL CLORAMFENICOL CLINDAMICINA SULFONAMIDAS CERCA DEL TERMINO TRIMETROPRIM FURAZOLIDONA ACIDO MANDELICO FENAZOPIRIDINA NITROFURANTOINA CLOTRIMAZOLE ANFOTERICINA B GRISEOFULVINA NISTATINA CLOROQUINA PRIMAQUINA PIRIMETAMINA ISOPROTERENOL FENOTEROL COUMADIN HEPARINA
CATEGORIA
B B C C D C C C D B D D D D D D D B C B B D B C C B B B B C B C C C C B D C
297
MEDICAMENTO
TEOFILINA DIAZEPAN LORAZEPAN PROMACINA CLOROPROMACINA CLORDIAZEPOXIDO MEPROBAMATO MEPERIDINA USO PROLON. A TERMINO NALORFINA ETANOL LITIO AMOBARBITAL CLOMIFENO COLESTIRAMINA ACICLOVIR PROBENECID METOTREXATE INSULINA IODURO DE POTASIO CODEINA PROPANOLOL NIFEDIPINA HIDRALAZINA DIAZOXIDO METILDOPA SULFATO DE MAGNESIO DIGITAL CLOROTIAZIDA ESPIRONOLACTONA FUROSEMIDE PROMETACINA ESTRADIOL ESTROGENOS CONJUGADOS ETINIL ESTRADIOL HIDROXI-PROGESTERONA MEDROXI-PROGESTERONA DIFENOXLATO PAREGORICO
CATEGORIA
MEDICAMENTO
ATROPINA DOPAMINA DOBUTAMINA CIMETIDINA RANITIDINA HIPERALIMENTACIN PARENTERAL CIDO FLICO PIRIDOXINA MULTIVITAMINAS VITAMINA A VITAMINA B12 VTAMINA C VITAMINA D VITAMINA E FENOBARBITAL FENITOINA CARBAMACEPINA PRIMIDONA CLONACEPAM TRIMETADIONA ACIDO VALPROICO PROPILTIOURACILO CLORPROPAMIDA TOLBUTAMIDA LEVOTIRONINA DOXILAMINE CLORFENIRAMINA BROMFENIRAMINA BUCLIZINE DIMENHIDRINATO NORETINODREL PIRERAZINA ANTICONCEPTIVOS ORALES NORGESTREL NORETINDRONA PAMDATO DE PIRANTEL BELLADONA ACEITE MINERAL
CATEGORIA
C D C C C D D B D D D D D X C C B D B D C C C C C C B C D D C C X X X D D C B
C C C B B C A A A A A A A A D D C D C D D D D D A B B C C B D B X D D C C C
298
ANEXO III
DIAGNOSTICOS RADIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO
En algunas ocasiones ciertos procedimientos diagnsticos son requeridos durante el embarazo por problemas mdicos o traumas, de ah la importancia de conocerlos. En general el riesgo de anormalidades en el feto o de abortos no se incrementa con exposiciones menores de 5 Rad, nivel que generalmente no se alcanza en la mayor parte de los mtodos Diagnsticos como se muestra a continuacin.
EXPOSICION FETAL EN PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOS
PROCEDIMIENTO Rx de trax Rx simple de abdomen P.E.V. Rx de cadera Mamografa Enema Baritado o T.D.S. TAC cerebral o de Trax TAC abdominal o columna lumbar TAC Plvico ( sin material de contraste)
EXPOSICION FETAL 0.02-0.07 mrad 100 mrad. > o = 1 Rad. 200 mrad 7-20 mrad 2-4 Rad. < 1 Rad. 3.5 Rad. 250 mrad
Las mujeres deben ser asesoradas de que la exposicin a rayos X en un solo procedimiento diagnstico no es daino para el feto especialmente si esta exposicin es menor a 5 Rad. A pesar de que la mayor parte de los mtodos radiolgicos son seguros durante el embarazo es preferible utilizar procedimientos diagnsticos no asociados con radiacin ionizante como Ultrasonografa y Resonancia Magntica de ser posible especialmente para el diagnstico de masas plvicas. La resonancia Magntica no es recomendada en el primer trimestre del embarazo a pesar de su seguridad comprobada durante el mismo. Cuando sea necesario la aplicacin de mltiples procedimientos radiolgicos diagnsticos se debe consultar al radilogo para hacer un estimado de la dosis total de Rad. A los que la mujer embarazada ha sido expuesta. El uso de Materiales de contraste con radioistopos de Yodo est completamente contraindicado durante el embarazo.
299
ANEXO IV
MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EL ABORDAJE DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
El manejo de las emergencias obsttricas debe ser realizado desde la comunidad hasta el establecimiento de mayor nivel. Medidas preventivas en el mbito comunitario:Se define como las acciones que deben realizarse en la comunidad para lograr reducir la incidencia de las emergencias obsttricas. En cualquier comunidad, el personal de los establecimientos (profesional y tcnico)debe: n Realizar actividades peridicas (mensuales o semanales) de capacitacin de gestantes e identificacin de riesgo obsttrico, con la colaboracin del promotor de salud, la partera capacitada, organizaciones de mujeres de la comunidad y otras organizaciones comunitarias, siendo la historia clnica perinatal base (HCPB) y el carne materno, un buen instrumento para esta actividad. n Realizar campaas para identificar mujeres con riesgo reproductivo, promoviendo el uso de mtodos anticonceptivos mas adecuados para cada mujer. n Elaborar un plan de emergencia comunitario (Plan de Parto): Organizar a la comunidad para poder transferir y transportar a la gestante que presenta una emergencia obsttrica. Realizar coordinaciones para que toda gestante que sea considerada de alto riesgo obsttrico, este lo mas cerca posible al establecimiento que tenga capacidad de realizar una intervencin. Coordinar con la comunidad o con las instancias superiores para que el establecimiento tenga los medicamentos bsicos y el instrumental mnimo para realizar adecuadamente el manejo de emergencias de las complicaciones obsttricas. Medidas preventivas dentro de los establecimientos: Son las acciones que se realizan dentro del establecimiento para evitar la ocurrencia de emergencias obsttricas. n La accin ms importante es evitar los embarazos de alto riesgo. Difundiendo el concepto de riesgo reproductivo en todo los servicios que brinda el establecimiento. Dando informacin sobre todos los mtodos anticonceptivos que puede usar la pareja. Proveyendo el mtodo que desee la pareja usuaria, la usuaria o el usuario. n La segunda actividad para reducir las emergencias obsttricas es el control prenatal. El control prenatal por si solo no va a evitar todas las emergencias obsttricas, pero si va a permitir identificar a las mujeres que tienen alto riesgo obsttrico y realizar la transferencia de las mismas en forma oportuna. n El control prenatal debe ser realizado en forma minuciosa utilizando la historia clnica perinatal base, tratando de revisar brevemente la misma.
300
ANEXO V
MEDIDAS GENERALES PARA EL MANEJO DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS
1. Asegurese de mantener la va area permeable
n n n
Revisar si la paciente tiene prtesis dental o cualquier otro contenido en la boca y retirarlos. Colocar una baja lengua o cnula de Mayo si hay compromiso de conciencia. La presencia de compromiso de conciencia, sudoracin fra, palidez y frialdad de piel son signos que sugieren hipotensin. En casos no severos: Buscar ortosttismo: tomando la presin arterial (PA) y el pulso en decbito dorsal y luego sentada. Si hay cada del valor de la presin arterial o aumento en el pulso sugiere hipovolemia. Ver bienestar fetal auscultando frecuencia cardiaca fetal (normal entre 120 a 160 por minuto). Una cada de la frecuencia cardiaca post contraccin de ms de 20 por minuto de la frecuencia basal, debe ser considerado signo de alerta de ESTADO FETAL NO ALENTADOR y debe ser manejado en un establecimiento con capacidad quirrgica resolutiva las 24 horas. Ver presencia de dinmica uterina que indique inicio de trabajo de parto
2. Evale severidad: Estado de conciencia Funciones vitales: Piel Bienestar fetal Dinmica uterina
La va endovenosa debe ser colocada con una aguja o catter N 16 o 18 (catter abbocath o flebotoma que tienen poco riesgo de infiltrarse). De ser necesaria la flebotoma, debe ser realizada lo ms rpido posible, en una vena visible (ninguna en especial), sin importar que pueda servir para medir la presin venosa central. Si el sangrado es muy abundante es preferible canalizar dos vas. Si la presin arterial sistlica es menor de 80 mm Hg. y hay signos de hipotensin, pasar 200 mililitros de solucin isotnica en 3 minutos y continuar con goteo no menor de 60 gotas por minuto, revaluar la respuesta hemodinmica, de ser necesario repetir el procedimiento; es importante monitorizar signos de insuficiencia cardaca post sobrecarga de lquidos.
3. Simultneamente colocar va endovenosa (venoclisis)
301
4. Evaluar cual va a ser la mejor posicin para colocar a la paciente

n n
La posicin de Treadelenburg (pies elevados en relacin con el dorso) es muy adecuada para casos de hipovolemia. La posicin mahometana (paciente arrodillada con el cuerpo pegado a la cama) es adecuada en caso de prolapso de cordn. La posicin en decbito lateral y semi-sentada en el resto de emergencias. El manejo debe ser sindrmico. Si es hemorrgico ver manejo de hemorragia obsttrica. Si es por convulsiones o signos premonitorios como dolor de cabeza, zumbidos en los odos, visin borrosa o escotomas ("ver lucecitas"), ver enf. hipertensiva inducida por la gestacin. Si es fiebre ver infecciones. Si es por falta de movimientos fetales (ver estado fetal no alentador sndrome de feto muerto). Cuando ms rpido se solucione la emergencia mejor va a ser el pronstico. El manejo final de la patologa obsttrica debe ser realizado en establecimiento con capacidad resolutiva para la patologa. Idealmente los que tienen capacidad quirrgicas las 24 horas.
5. Buscar causa para realizar manejo especifico

n n
n 6. De no tener capacidad resolutiva estabilizar y n transferir rpidamente a un establecimiento donde pueda realizarse n el manejo definitivo
302
ANEXO VI
LINEAMIENTOS PARA LA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE LA USUARIA CON EMERGENCIA OBSTETRICA
n Toda referencia debe llevar nombre claro de la persona que la refiere, si es mdico su sello. n Toda usuaria con emergencia obsttrica debe ser prioridad su traslado. n A toda paciente crtica, que acuda o sea referida a un establecimiento de salud demandando atencin, deber proporcionrsele de forma inmediata. n Ningn establecimiento de salud puede rechazar pacientes referidos, independientemente de errores en el proceso de referencia y manejo. n A todo proceso de referencia debe corresponder uno de retorno. n De ser posible debe de haber una comunicacin previa con el centro de referencia para facilitar la recepcin de las pacientes: el mdico a cargo de la paciente llamar al mdico asignado en el nivel de referencia, para coordinar su traslado. n El mdico que decide la referencia deber orientar a la paciente y/o sus acompaantes sobre su patologa, tratamiento y motivo de referencia (salvo la ausencia de estos). n El traslado debera efectuarse en una ambulancia correctamente equipada. Si esto no es posible, utilizar un vehculo que preste condiciones confortables para desplazar de acuerdo a las caractersticas de la zona. n La conformacin del equipo de traslado.
Motorista. Acompaantes (si est presente). Equipo mdico, enfermera/o anestesista debe ir junto a la paciente, este se conformar segn la complejidad de la patologa y disponibilidad del hospital que refiere. Este equipo anotar eventos importantes durante el traslado de la paciente en la hoja de referencia, no olvidar anexar copia de la hoja de historia clnica perinatal (HCPB) al expediente clnico. Se debe garantizar equipo bsico de emergencia dependiendo de la patologa. Revisar que est completo el equipo para el traslado; medicamentos, equipo de partos, fuente de oxigeno, equipo de reanimacin de adulto y recin nacido e historia clnica.
n Durante el traslado deber:
Asegurarse de la infusin de lquidos parenterales, goteo de frmacos, control de signos vitales y otros. Aplicar medidas de seguridad para evitar accidentes: uso de barandales, sujecin de la paciente, revisin de seguros de la camilla y resto de equipo mdico.
303
Llevar carnet materno perinatal, resumen del manejo clnico y de enfermera en el que conste cumplimiento de medicamentos, procedimientos, balance hdrico, hoja de signos vitales y exmenes de laboratorio, hoja de reporte anestsico.
n Toda paciente que fallezca durante su traslado deber ser regresada al establecimiento de origen. n Cuando de un segundo nivel se refiera a una paciente a un tercer nivel, no es requisito que lleve estudios que no correspondan a la complejidad del nivel que refiere. n Se podr coordinar referencias entre un mismo nivel, en circunstancias especiales. En los hospitales de segundo nivel, donde no se cuente con capacidad resolutiva para el manejo de las patologas obsttricas deber ser referido al tercer nivel, independientemente del grado de complejidad de las mismas.
No se debe efectuar el traslado de gestantes y recin nacidos si no se han realizado las medidas correspondientes a este nivel.
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1. Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia. Compendium Ginecologa y Obstetricia. 2003. 2. Cleveland Clinic Foundation. Gua para el uso de antimicrobianos. 2000 2001. 3. Cofici, Mejides y Seplveda. Ultrasonografa en Obstetricia y Diagnstico Prenatal. Editorial Journal. 2003 4. David K. James y Cols. High Risk Pregnanci Management Options. 1999. 2da. Edition. USA. Edith. W. Saunders 5. Federacin Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa FLASOG. Uso de Misoprostol en Obstetricia y Ginecologa. 2005. 6. F. Gary Cunningham. Obstetricia Williams. 21 Edicin.2003 7. Hearne AE, Nagey DA. Therapeutic agents in preterm labor: tocolytic agents. Clinic Obstetrics and ginecology 2000;43:787-801. 8. Hospital Nacional de Maternidad. Normas de atencin obsttrica y ginecolgica. 3ra edicin. El Salvador 2002. 9. Integrated Management of Pregnancy And Childbirth. Manejo de las complicaciones del embarazo y Parto. Gua para Obstetrices y mdicos. OMS 2000. 10. Instituto Nacional de Perinatologa. Normas y Procedimientos de Obstetricia y Ginecologa. Mxico. 1998 11. Jeannine Herrick, MPH. Katherine Turner, MPH Teresa Mclnerne y, BSN, RN Laura Castleman, MPH, M A. La Atencin Posaborto Centrada en la Mujer. IPAS. 2004. 12. Instituto Salvadoreo del Seguro Social. Normas de procedimientos de ginecologia y obstetricia. 3 edicin 1994, El Salvador. C.A 13. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Manual Tcnico de Salud Reproductiva. 1998 14. Michael R. Foley. Cuidados Intensivos en Obstetricia.Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires Agentina. 1999. 15. Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. MSP UNFPA OPS. Gua Bsica para la Atencin y el Manejo de las Emergencias Obsttricas. 2001. 16. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Guas Clnicas de Atencin a las Principales Morbilidades Obsttricas en el Tercer Nivel de Atencin. 2004. 17. Ricardo Leopoldo Schwarcz. Obstetricia. Quinta Edicin. 1995. 18. Rodrigo Cifuentes. Ginecologa y Obstetricia basa en la Evidencia.2002. Ed. Distribuna. 19. Xochilt Sandoval Lpez. Evidencias en el manejo de las principales complicaciones obsttricas. El Salvador 2003.
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20. Ministerio de Salud del Per. El Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar. 21. Botero, Jaime. Jubiz, Alfonso. Henao, Guillermo. Obstetricia y Ginecologa, Sexta Edicin, Colombia, 1999. 22. Dickason, Elizabeth Jean. Silverman, Bonnie Lang. Kaplan Judith A. Enfermera Materno Infantil, Tercera Edicin, Espaa, Ediciones Harcourt S. A. 23. Friesner, Arline. Raft, Beverly. Enfermera Materno Infantil, Tercera Edicin, Mxico, Editorial el Manual Moderno S.A. de C.V., 1993. 24. Loudermilk, Deitra Leonard. Perry Shannon E. Bobak, Irene M. Enfermera Materno Infantil Tomo 1 y 2, Sexta Edicin,Espaa, Ediciones Harcourt S.A. 25. Mattson, Susan. Smith, Judy E. Enfermera Materno Infantil, Segunda Edicin, Mxico, Editorial Interamericana S.A. de C.V. McGRAW-HILL, 1999. 26. Olds, Sally B. London, Marcia L. Ladeweg, Patricia W. Enfermera Materno Infantil, Cuarta Edicin, Mxico, Editorial Interamericana S.A. de C.V. McGRAWHILL, 1999. 27. Queenan, John T. Atencin del Embarazo de Alto Riesgo, Segunda Edicin, Mxico, Editorial Fuentes Impresos S.A. 1993. 28. Reeder, Shanon J. Martn, Leonine L. Enfermera Materno Infantil, Decimosexta Edicin, Mxico . Harla S.A. de C.V. 1992. 29. Stright, Barbara R. Harrison, Lee-Olive. Enfermera Materno Neonatal, Segunda Edicin, Espaa. 30. Torrens Sigales, Rosa Mara. Martnez Bueno, Cristina. Enfermera de la Mujer, Tercera Edicin, Espaa, Editorial DAE, 2003.
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GERENCIA DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD A LA MUJER Y NIEZ Dr. Jorge Roberto Cruz Gonzlez Gerente de Atencin Integral en Salud a la Mujer y Niez Dra. Mara Esperanza Alvarenga de Aparicio Coordinadora del Area de Atencin a la Mujer Licda. Mara Celia Hernndez Coordinadora del Programa Componente de Embarazo, Parto y Posparto Licda. Sofa Viana de Abrego Unidad de Enfermera Dra. Hilda Gladys Navarrete Marn Consultora Facilitadora INSTITUTO SALVADOREO DEL SEGURO SOCIAL Dr. Marco Antonio Salazar Colaborador Tcnico Mdico de Normalizacin y Estandarizacin HOSPITAL NACIONAL DE MATERNIDAD Dr. Godofredo valos Subdirector Mdico Dr. Jos Enrique Amaya Najarro Coordinador de Investigacin Licda. Rosa Mara Ayala de Reyes HOSPITAL REGIONAL DE SAN MIGUEL Dr. Rodolfo Avils Licda. Griselda Judit de Marenco HOSPITAL NACIONAL DE SAN FRANCISO GOTERA Dr. Ronald Equizbal HOSPITAL NACIONAL DE SUCHITOTO Dra. Beatriz Sandoval HOSPITAL NACIONAL DE NUEVA CONCEPCIN Dr. Jaime Serrano HOSPITAL REGIONAL SAN JUAN DE DIOS DE SANTA ANA Dr. Carlos Lpez
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HOSPITAL NACIONAL ZACAMIL JUAN JOS FERNNDEZ Dr. Javier Menjivar Licda. Sara Marisol Lemus HOSPITAL SAN RAFAEL, SANTA TECLA Licda. Zonia Maribel Amaya HOSPITAL NACIONAL SANTA TERESA, ZACATECOLUCA Licda. Bona Crcamo de Chorro HOSPITAL DE SONSONATE Licda. Mara Karina Arvalo INSTITUTO SALVADOREO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL MATERNO INFANTIL 1 DE MAYO (ISSS) Dr. Eduardo Crdova Macas Jefe del Departamento de Enseanza Dr. Emilio Arnoldo Guerra Mdico Agregado Servicio de Perinatologa HOSPITAL AMATEPEC (ISSS) Dr. Marvin Moreno LIcda. Angela de Moreno HOSPITAL REGIONAL DE SANTA ANA (ISSS) Dr. Miguel Antonio Boto Licda. Ana Vilma Cabrera Aragn ISSS, HOSPITAL SONSONATE (ISSS) Licda. Aracely Ramrez de Vega HOSPITAL SAN MIGUEL (ISSS) Dra. Gregoria del Carmen Vargas Licda. Mara Alicia de Hernndez Licda. Dora Alicia Parada HOSPITAL MILITAR Dr. Francisco Meja UNIVERSIDADES: U. Dr. Jos Matas Delgado y U. Salvadorea Alberto Masferrer Dra Ana Celia Daz de Uriarte Ginecloga Perinatologa ASOCIACION DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DE EL SALVADOR (ASOGOES) Dra. Mercedes Abrego de Aguilar Presidenta
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ASISTENCIA TCNICA Dr. Mario Morales Velado Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas. UNFPA Dr. Jos Angel Portillo PHR - PLUS EL SALVADOR EQUIPO TCNICO MDICO RESPONSABLE DE LA ELABORACIN DE DOCUMENTOS BORRADORES POR ZONA. ZONA METROPOLITANA Dra. Sara de Portillo Facilitadora ETZ Metropolitana Dr. Alex Benjamn Amaya Galindo Hospital Nacional Zacamil Dr. Herbert Vsquez Hospital Nacional San Bartolo Dra Gloria de Zavaleta Hospital Nacional Dr. Jos Antonio Saldaa Dra. Marta Lilian Cacres Hospital Nacional Soyapango ZONA PARACENTRAL Dra. Dolores Evangelina Garca de Contreras Facilitadora ETZ Paracentral Dra. Marta Lazo de Vsquez Hospital Nacional de Cojutepeque Dra. Beatriz Sandoval Hospital Nacional de Suchitoto Dra. Patricia Granados Hospital Nacional de Ilobasco Dra. Eliana Escobar Hospital Nacional de Sensuntepeque Dr. Joaqun Vivas Aparicio Hospital Nacional de Zacatecoluca Dr. Alejandro Euceda Hospital Nacional de San Vicente
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ZONA ORIENTAL Licda. Mirian Chvez de Cruz Facilitadora ETZ Oriental Dr. Neptal Quijada Hospital Nacional de San Miguel Dr. Rodolfo Avils Hospital Nacional de San Miguel Dra. Anayanci Carolina Santos Hospital Nacional Santa Rosa de Lima Dr. Ronald Equizbal Hospital Nacional de San Francisco Gotera Dr. Mauricio Morales Hospital Nacional de Nueva Guadalupe Dra. Claudia Gizzi Hospital Nacional de Santiago de Mara Dr. Oswaldo Carranza Hospital Nacional de Jiquilisco Dr. Fernando Parada Hospital Nacional Usulutn Dr. Ren Amaya Hospital Nacional de la Unin. ZONA OCCIDENTAL Dra. Beatriz de Aguilar Facilitadora ETZ Occidente Dra. Maritza de Mendoza Hospital Nacional de Metapn Dr. Carlos Lpez Hospital Nacional San Juan de Dios de Santa Ana Dr. Salvador Linares Hospital Nacional de Chalchuapa Dr. Miguel Angel Celma Cullar Hospital Nacional de Ahuachapn Dr. Oscar Comandari Hospital Nacional de Sonsonate RESPONSABLES DE REVISIN DE DOCUMENTO FINAL Dra. Hilda Gladys Navarrete Marn Dra. Mara Esperanza Alvarenga de Aparicio Dra. Ana Celia Daz de Uriarte
310

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TERAPUTICA ANTIHIPERTENSIVA EN PACIENTES EMBARAZADAS

Aumento del tono uterino con probable disminucin en la perfusin placentaria

Depresin respiratoria, bradicardia, RCIU

Evacuacin del Producto, en pacientes con Preeclampsia Grave.

n Conducta en Posparto Inmediato (Primeras 24 horas posparto).

MANEJO EXPECTANTE DE PREECLAMPSIA GRAVE.

PACIENTE QUE CONVULSIONA EN LA EMERGENCIA O SERVICIO DE HOSPITALIZACION Y SIN TRATAMIENTO PREVIO:

Una vez estabilizada Referir a tercer nivel.

Guas Clnicas de atencin de las principales Morbilidades Obsttricas en el segundo nivel

6. HIPERTENSIN CRNICA ASOCIADA AL EMBARAZO.

Guas Clnicas de atencin de las principales Morbilidades Obsttricas en el segundo nivel

Guas Clnicas de atencin de las principales Morbilidades Obsttricas en el segundo nivel

Guas Clnicas de atencin de las principales Morbilidades Obsttricas en el segundo nivel

n Cuidado de enfermera en el posparto inmediato.

Cumplir Sulfato de Magnesio segn protocolo ya descrito.

Guas Clnicas de atencin de las principales Morbilidades Obsttricas en el segundo nivel

n Acciones de enfermera en el servicio.

Guas Clnicas de atencin de las principales Morbilidades Obsttricas en el segundo nivel

n Paciente que convulsiona en la emergencia o en servicio de hospitalizacin y sin tratamiento previo:

Guas Clnicas de atencin de las principales Morbilidades Obsttricas en el segundo nivel

n Intervenciones de enfermera en sala de recuperacin:

Guas Clnicas de atencin de las principales Morbilidades Obsttricas en el segundo nivel

Guas Clnicas de atencin de las principales Morbilidades Obsttricas en el segundo nivel

Guas Clnicas de atencin de las principales Morbilidades Obsttricas en el segundo nivel

5.2 EXAMENES DE LABORATORIO:

Guas Clnicas de atencin de las principales Morbilidades Obsttricas en el segundo nivel

Guas Clnicas de atencin de las principales Morbilidades Obsttricas en el segundo nivel

Guas Clnicas de atencin de las principales Morbilidades Obsttricas en el segundo nivel

Deteccin y tratamiento de la Bacteriuria Asintomtica en el Embarazo

Indicar urocultivo y recuento de colonias en la primera consulta

Repetir el urocultivo y recuento de colonias en el prximo control

Repetir el urocultivo y el recuento de colonias a las 28 semanas de amenorrea

Si Antibiticos por 7 a 10 das

No Control clnico habitual

Urocultivo y recuento a las 4 semanas

Bacteriuria significativa Si Antibiticos 7 - 10 das y supresores hasta parto

Urocultivo y recuento de colonias a las 6 semanas del nacimiento

Bacteriuria significativa: Ms de 100,000 colonias por ml de orina cultivada

Guas Clnicas de atencin de las principales Morbilidades Obsttricas en el segundo nivel

Guas Clnicas de atencin de las principales Morbilidades Obsttricas en el segundo nivel

Cefalosporina de primera generacin: cefalexina, cefaclor, cefazolina Nitrofurantona

5.2 PIELONEFRITIS AGUDA.

Guas Clnicas de atencin de las principales Morbilidades Obsttricas en el segundo nivel

Antibiticoterapia: Se debe iniciar sin tener los resultados del laboratorio:

Guas Clnicas de atencin de las principales Morbilidades Obsttricas en el segundo nivel

Guas Clnicas de atencin de las principales Morbilidades Obsttricas en el segundo nivel

Guas Clnicas de atencin de las principales Morbilidades Obsttricas en el segundo nivel

Guas Clnicas de atencin de las principales Morbilidades Obsttricas en el segundo nivel

n Estos exmenes se obtendrn de acuerdo a disponibilidad institucional.

n 90% Asintomtico o tipo gripal. n Linfadenopata. n Sndrome similar a mononucleosis. n Corioretinitis.

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INDICACIN Primer episodio Genital Primer episodio proctitis Infeccin severa

PRIMARIO Aciclovir 400 mg VO c/8 h por 7 dias

Recurrente: Aciclovir 400 mg VO por 5 dias

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4.1 DIAGNOSTICO CLINICO:

DIAGNSTICO POR EXMENES DE LABORATORIO

n PREGESTACIONAL El diagnstico de DM pregestacional se realiza si presenta cualquiera de los criterios siguientes:

Momento de la Determinacin Ayuno 1 hora 2 horas 3 horas

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n Hospitalizar a la paciente al servicio de obstetricia en las siguientes condiciones:

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5.3. INTERRUPCIN DE LA GESTACIN