Relato de caso clnico Tonolli G, HiraTa r

Tcnica de restaurao semi-direta em dentes posteriores uma opo de tratamento

Semi-direct technique for the restoration of posterior teeth a treatment alternative
Gustavo Tonolli
Assistente do curso de Especializao em Dentstica CETAO SP, Ps-graduado lato sensu em Odontologia Esttica SENAC SP,Mestre em Odontopediatria UNIARARAS

Ronaldo Hirata
Coordenador do Curso de Especializao em Dentstica CETAO SP, Professor do Curso de Ps-graduao latu sensu em Odontologia Esttica SENAC SP Autor para correspondncia Gustavo Tonolli Rua Petronilha Antunes, 190 13201-080 Jundia SP Brasil gustavotonolli@hotmail.com

RESUMO As restauraes estticas em dentes anteriores e posteriores so cada vez mais requisitadas pelos pacientes nos consultrios dentrios, possibilitando tratamentos conservadores com mnima remoo de tecido dentrio sadio. Nas situaes em que grandes perdas de tecido so observadas, com caixas proximais amplas e perda de cspides, a indicao convencional a execuo de restauraes adesivas indiretas. Esse tratamento envolve mais de uma sesso clnica e uma etapa laboratorial, sendo necessrio o envio da moldagem do preparo e dos dentes antagonistas ao tcnico em prtese dentria para que este confeccione a restaurao. O presente caso clnico visa descrever a tcnica semi-direta para restaurao de dentes posteriores com resina composta como alternativa a tcnicas convencionais de dentes posteriores. DESCRITORES: esttica dental; inlay; onlay; restaurao dentria permanente. ABSTRACT Patients are increasingly demanding anterior and posterior aesthetic restorations in dental offices, allowing conservative treatments with minimal removal of healthy tooth tissue. In situations where extensive tissue loss is observed, with large proximal boxes and loss of cusps, the conventional indication is the placement of indirect bonded restorations. This treatment involves more than one clinical session and a laboratory stage, requiring that an impression of the tooth preparation and of the antagonists be sent to the dental technician to construct the restoration. This clinical case report aims to describe the semi-direct technique for restoring posterior teeth with composite resin as an alternative to conventional techniques for posterior restorations. DESCRIPTORS: dental esthetics; inlay; onlay; permanent dental restoration RELEVNCIA CLNICA O objetivo deste trabalho apresentar uma soluo esttica vivel e interessante como alternativa a tcnicas convencionais para restauraes extensas com resina composta em dentes posteriores.

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INTRODUO A procura por procedimentos estticos tem aumentado ao longo dos ltimos anos em todas as reas da sade, e a exigncia esttica dos pacientes acompanha esse crescimento. Buscando suprir essa necessidade, o cirurgio-dentista vem incorporando cada vez mais a viso esttica dentro das diversas especialidades odontolgicas, e a Odontologia Esttica tem avanado nos ltimos anos por meio de pesquisas clnicas e cientficas. As tcnicas estticas na Odontologia tem seguido essa procura por parte dos pacientes, que alm de requisitar dentes mais brancos e alinhados, tambm passam a observar a esttica dos dentes posteriores. O profissional deve proporcionar restauraes cada vez mais semelhantes aos dentes naturais, devolvendo a forma original em detalhes, com sulcos principais, secundrios e perfil de emergncia. As restauraes diretas de dentes posteriores com resina composta possibilitam tratamentos conservadores, com mnima remoo de tecido dentrio sadio. Pesquisas visando melhorias na composio dos materiais, desenvolvidas com o intuito de garantir um melhor comportamento mecnico, o controle da contrao de polimerizao e a manuteno do polimento, so necessrias para melhorar os resultados clnicos.15 Em alguns casos, porm, a tcnica direta encontra adversidades que podem dificultar ou at impedir a restaurao dental. Nos casos em que encontramos cavidades classe I ou classe II pequenas ou mdias, com caixas proximais pouco divergentes para proximal, as resinas diretas so bem indicadas. Um bom controle clnico da restaurao pode ser realizado uma vez que a resina pode ser corretamente inserida, com compensao tcnica dos aspectos de contrao do material. Nas situaes em que grandes perdas de tecido so observadas, com caixas proximais amplas e perda de cspides, a indicao executar restauraes indiretas a serem cimentadas de forma adesiva. Esse tratamento envolve mais de uma sesso clnica e uma etapa laboratorial, sendo necessrio o envio da moldagem do preparo e dos dentes antagonistas ao tcnico em prtese dentria para que este confeccione a restaurao em resina. No perodo entre o preparo e a instalao da restaurao definitiva, uma restaurao provisria utilizada, conferindo tcnica uma demanda maior de tempo clnico e um custo tambm maior. Uma tcnica alternativa, mesclando aspectos da tcnica direta e da indireta, pode ser executada, com o nome de tcnica semidireta.4 Uma restaurao de resina composta para uso clnico pode ser confeccionada sobre um modelo semi-rgido, na mesma sesso clnica do preparo e da moldagem.6 RELATO DO CASO CLNICO O paciente compareceu clnica particular relatando uma fratura da restaurao de resina do dente 26 (Figura 1). Aps a realizao de anestesia local, fez-se a remoo parcial da restaurao fraturada (Figura 2). Foi realizada a limpeza da cavidade com escova de Robinson, o condicionamento das margens de esmalte e a limpeza da cavidade com cido fosfrico a 37% (Figura 3). Aplicou-se ento o sistema adesivo em toda a cavidade. Para realizar o preenchimento das pores de esmalte socavado, utilizou-se uma resina composta prpria para a realizao de um ncleo de preenchimento (Rebilda DC - Voco) (Figura 4). A moldagem das hemi-arcadas foi realizada com silicone de adio (Virtual -Ivoclar Vivadent) e uma moldeira tipo Moldex (Angelus) que permite moldar as hemi-arcadas superior e inferior ao mesmo tempo, com registro da posio habitual do paciente (Figura 5). Para otimizao do tempo de espera do modelo, optouse por vazar a moldagem com um politer (Impregum Penta Soft 3M ESPE), inserido em uma seringa para injeo do material (Figura 6). Esse material no possui adesividade ao silicone de adio e apresenta uma elevada estabilidade e fidelidade de reproduo.5 O politer foi inserido em uma base para troquelizao do modelo de trabalho (DieCast) (Figura 7) e o antagonista foi vazado com resina acrlica (Duralay - Reliance) (Figura 8). A troquelizao do modelo de trabalho e a delimitao dos trminos do preparo dental foram realizados com lmina de bisturi n.12 (Figura 9).6,12 Com os modelos em mos, foi confeccionada a restaurao com resina composta pela tcnica incremental, seguindo os preceitos anatmicos e funcionais do dente natural (Figura 10). Aps

FIGURA 1 Dente 27 com restaurao em resina composta fraturada

FIGURA 2 Aspecto da cavidade aps remoo parcial da restaurao

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FIGURA 3 Condicionamento com cido fosfrico a 37%

FIGURA 4 Preenchimento da cavidade com resina Rebilda DC (Voco)

FIGURA 5 Moldagem das duas hemi-arcadas com moldeira parcial e silicone de adio

FIGURA 6 Insero do politer em seringa de moldagem

FIGURA 7 Moldagem inserida na base de troquelizao

FIGURA 8 Modelo antagonista sendo vazado com resina acrlica

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FIGURA 9 Delimitao dos trminos do preparo com lmina de bisturi n. 12

FIGURA 10 Restaurao confeccionada no modelo

a ltima camada, foi aplicado um gel hidrossolvel e realizada a fotopolimerizao de cada face por 60 segundos (Figura 11). Aps a restaurao concluda, a pea foi levada ao forno microondas dentro de um copo com gua por 5 minutos para pspolimerizao da resina composta pelo calor.1,9,20 Ao se retirar a pea do forno microondas, possvel enxergar pontos opacos na resina ocasionados pelo calor. Estes foram removidos com pontas de borracha, escova de Robinson com pasta polidora para cermica (CristarPast Kota), escova para polimento de carbeto de silcio (Astrobrush - Ivoclar) (Figura 12) e roda de pelo. Caso haja sobrecontorno de resina composta nas margens do modelo, importante no remov-lo, sendo mais interessante sua remoo no momento da cimentao. Com a pea de resina composta pronta em mos, fez-se o teste de adaptao na cavidade, verificando se as suas margens estavam bem adaptadas e se os contatos proximais estavam em excesso. Aps a checagem da adaptao, realizou-se o condicionamento da pea e do dente: pea: jateamento com xido de alumnio a fim de promover uma asperizao da superfcie interna, condicionamento com cido fosfrico a 37% por 15 segundos para limpeza, e uma fina camada de adesivo dual (Excite Ivoclar Vivadent). dente: asperizao com jato de xido de alumnio, condicionamento com cido fosfrico a 37% em todo o dente por 30 segundos para condicionamento das margens de esmalte e 15 segundos na poro de resina para limpeza, e uma fina camada de adesivo dual (Excite Ivoclar Vivadent). Com a pea e o remanescente prontos, os dentes adjacentes foram isolados com vaselina slida e a pea foi cimentada na cavidade. Removeram-se os excessos com uma sonda exploradora e um pincel fino (Figura 13). A linha de cimentao foi coberta com gel de glicerina para evitar o contato do cimento resinoso com o oxignio. Em seguida, cada face da restaurao foi fotopolimerizada por 60 segundos (Figura 14). Aps a fotopolimerizao, foi realizada uma nova checagem das margens da restaurao para remoo dos excessos. Realizaram-se ento a checagem e o ajuste dos pontos de ocluso (Figura

15) e, em seguida, um polimento dos locais onde houve desgaste na pea (Figura 16). DISCUSSO Ao se deparar com planejamentos restauradores que envolvem restauraes posteriores estticas, importante que o profissional avalie alguns aspectos relativos ao paciente e ao dente a ser restaurado. Esses aspectos sero discutidos a seguir. extenso da restaurao Restauraes com caixas proximais muito divergentes dificultam ou impossibilitam a correta adaptao da matriz e cunha interproximal, o que pode gerar falhas na adaptao marginal da resina composta e uma forma incorreta da crista marginal. Alm disso, restauraes com margem subgengival tambm dificultam o correto isolamento e controle da umidade, podendo gerar falhas na adaptao marginal da restaurao. Uma das vantagens que a tcnica de restaurao com resina composta indireta apresenta em relao tcnica direta a facilidade de adaptao da margem subgengival e o controle da umidade na interface dente-restaurao nessa regio devido facilidade de visualizao da adaptao da restaurao margem do preparo no modelo. insero da resina composta Em restauraes extensas, quando realizadas de forma direta, necessrio que o profissional realize a insero da resina e sua fotopolimerizao em camadas, para compensar a contrao de polimerizao. Isso acaba gerando um aumento do tempo clnico, falhas no vedamento marginal e sensibilidade ps-operatria. Na tcnica semi-direta, a nica contrao de polimerizao gerada pelo cimento resinoso, pois a restaurao totalmente confeccionada fora do meio bucal. Tempo de tratamento Quanto a este aspecto, podemos considerar o tempo clnico (tempo que o paciente fica sentado na cadeira) e o tempo de re93

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FIGURA 11 Fotopolimerizao da restaurao por 60 segundos em cada face

FIGURA 12 Polimento da restaurao com escova de Robinson e escova de carbeto de silcio

FIGURA 13 Remoo dos excessos com sonda exploradora

FIGURA 14 Aplicao de gel de glicerina sobre a linha de cimentao

FIGURA 15 Checagem e ajuste oclusal

FIGURA 16 Aspecto final da restaurao

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soluo total do caso (tempo entre o incio e o fim da restaurao propriamente dita). Restauraes indiretas diminuem o tempo clnico, porm podem aumentar o tempo de tratamento por necessitarem de etapa laboratorial; as restauraes diretas, ao contrrio, tm um tempo clnico maior e um tempo de resoluo total do caso menor, pois no h etapa laboratorial. A anlise dessas caractersticas e a avaliao de suas vantagens e desvantagens dependem de cada caso, e o profissional deve levar em conta o que necessrio para cada paciente em particular. As restauraes semi-diretas necessitam um menor tempo clnico quando comparadas s restauraes diretas pois a confeco da restaurao realizada em meio extra-bucal, no prprio consultrio. Essa modalidade de tratamento otimiza o tempo total de trabalho uma vez que no requer a confeco de um provisrio e permite restaurar vrios dentes na mesma sesso clnica.12 custo do tratamento Restauraes com resina composta diretas, restauraes com resina composta indiretas, restauraes com resina composta semi-diretas e restauraes cermicas possuem diferentes custos de tratamentos, e necessrio avaliar os materiais utilizados, o tempo clnico e a dificuldade tcnica envolvidos. A tcnica de restaurao semi-direta diminui os custos do tratamento, pois no requer nem a confeco da restaurao pelo tcnico no laboratrio nem a do provisrio. Ao reduzir o tempo clnico e o tempo total de tratamento, os custos de hora clnica tambm se reduzem. CONSIDERAES GERAIS Dados clnicos indicam que a leso de crie secundria e a fratura da restaurao so os problemas clnicos mais comuns enfrentados pelo profissional, alm de bolhas na restaurao e uma fotopolimerizao incompleta da resina composta. O sucesso das restauraes estticas est intimamente ligado habilidade do cirurgio-dentista e higiene do paciente, principalmente quando consideramos as restauraes de resina composta em dentes posteriores.15 O fato de ter toda sua polimerizao realizada fora do meio bucal garante a ausncia de contrao de polimerizao na cavidade REFERNCIAS
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e a estabilidade dimensional da resina composta. Clinicamente, a contrao de polimerizao fica reduzida camada de cimento de resina, minimizando assim algumas das suas conseqncias como sensibilidade ps-operatria, dor, desconforto durante a mastigao e microinfiltrao marginal.8,21 As tcnicas semi-direta e indireta permitem uma polimerizao mais uniforme de toda a resina, aumentando o grau de converso das resinas e homogeneizando a matriz da resina por meio de uma ps-polimerizao, que pode ser trmica (autoclave ou forno microondas) ou foto-trmica em um pequeno forno de resina laboratorial. Essa maior polimerizao supostamente melhoraria as propriedades fsico-qumicas do material, mas os principais benefcios desse procedimento so o aumento da resistncia ao desgaste e da estabilidade dimensional da resina composta.3,6,12,13,21,22 A tcnica semi-direta permite a reproduo de uma anatomia oclusal mais detalhada e pontos de contato mais precisos quando comparada tcnica direta.8,11,16 Isso pode estar associado facilidade que a tcnica oferece para a escultura da restaurao fora do meio bucal, com melhor visualizao e manuseio. Grandes cavidades classe I e II dificilmente so restauradas adequadamente usando uma tcnica direta. O desenvolvimento precoce da tcnica semi-direta foi justificada pela necessidade de reduzir a contrao de polimerizao e, conseqentemente, melhorar a adaptao marginal e o selamento. Tal como acontece com restauraes diretas, a tcnica semi-direta tambm utilizada para restaurar vrios dentes em uma nica sesso.12 CONCLUSES A tcnica semi-direta em resina composta uma alternativa vivel para a restaurao de grandes cavidades com resina composta de um ou vrios dentes em uma nica sesso. Os princpios para a preparao de restauraes dentrias semi-diretas so basicamente os mesmos utilizadas para restauraes indiretas. A resina composta permite restaurar a esttica e a funo dos dentes posteriores com mnima remoo de tecido sadio, e sua ps-polimerizao pode auxiliar o seu comportamento psoperatrio.

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