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ANTIDIARREICOS

TIPO COMENTARIOS MECANISMO AGENTES INTRALUMINALES Por adsorcin de toxinas o de agua en el tubo digestivo. Son frmacos muy experimentados y seguros, al ser productos biolgicamente inertes. Los adsorbentes como el carbn activo o el tanato de albmina suelen ser recomendados como productos de primera eleccin, sobre todo en productos no sometidos a prescripcin mdica. Tambin las resinas de intercambio inico (colestiramina, colestipol) se incluyen en este grupo. En general, tienen poco efecto sobre el volumen de las heces, pero s afectan significativamente a su consistencia. No obstante, este tipo de productos puede interferir con la absorcin de otros medicamentos, incluyendo a otros antidiarreicos. En realidad son opiceos que se absorben muy poco y por ello no ejercen accin central. La absorcin de la loperamida es inferior a la del difenoxilato y puede considerarse un producto ms seguro. Estos medicamentos son muy eficaces en el control de la diarrea.

INHIBIDORES DE LA MOTILIDAD INTESTINAL

Sin embargo, hay discrepancias en cuanto a su utilidad en procesos de tipo infeccioso. Unos autores los Provocan inhibicin del recomiendan o consideran seguros, otros los desaconsejan por considerar que pueden impedir que el mismo peristaltismo, con lo cual proceso diarreico elimine toxinas o flora patgena. aumenta la absorcin de agua al quedar retenido el alimento en el trato Usar con precaucin en nios, ya que son especialmente sensibles a los efectos centrales residuales de estos intestinal. Su acin opiceos. No sobrepasar jams la dosis recomendada y evitar si es posible su empleo en menores de 2 aos. farmacolgica es anloga a En caso de intoxicacin usar antagonistas opiceos (naloxona, naltrexona). Debe recordarse que el efecto del la de los opiceos. txico puede durar ms que el del antagonista (especialmente, si ste es naloxona) y tener prevista la repeticin de dosis. POTENCIADORES DE LA En este grupo se incluye a la glucosa, los aminocidos y, en general, a las soluciones de rehidratacin oral. Tambin se suele incluir a la clonidina. Los efectos farmacolgicos de esta ltima estn mediados por la ABSORCIN INTESTINAL activiacin de los receptores 2 adrenrgicos. En su localizacin intestinal, estos receptores estn presentes esencialmente en las clulas epiteliales y su activacin provoca la Favorecen la absorcin de estimulacin de los procesos de absorcin y la inhibicin de la secrecin intestinal. Tambin parece afectar a la sustancias eliminadas en motilidad. La clonidina suele reservarse para pacientes con diarrea secretora refractaria a otros tratamientos, exceso debido a sus potentes efecto hipotensores. INHIBIDORES DE LA SECRECIN INTESTINAL Reducen la secrecin de agua y electrolitos por el epitelio intestinal Los ms estudiados son los anlogos de la somatostatina. La somatostatina es una hormona hipotalmica que es activa sobre receptores especficos ampliamente distribuidos por todo el organismo (cerebro, sistema endocrino, aparato digestivo, etc). Debido a ello, desarrollo un amplio abanico de efectos fisiolgicos, pero la mayor parte de ellos estn relacionados con una inhibicin de la secrecin endocrina y exocrina. El octretido y otros anlogos estables de la somatostatina (lanretido, etc) producen diversas acciones que conducen a un efecto neto antidiarreico. Entre estos efectos pueden citarse: reduccin del flujo sanguneo esplcnico, inhibicin de las secreciones neuroendocrina y exocrina, reduccin (leve) de la motilidad intestinal y aumento de la absorcin de agua y electrolitos. Por lo general, no se aconseja la utilizacin de antiinfecciosos como tratamiento de primera eleccin en cuadros diarreicos porque: Un porcentaje considerable de gastroenteritis agudas tienen etiologa viral (rotavirus, etc). En cualquier caso, la mayora de los cuadros agudos revierten espontneamente en 48 horas. ANTIINFECCIOSOS Solamente en cuadros con evidencia o sospecha de infeccin bacteriana y que no muestren evolucin rpida favorable puede estar indicado un tratamiento antiinfeccioso. Debe tener presente que en infecciones graves Por accin directa sobre las bacterias productoras del puede estar indicado un tratamiento sistmica en lugar de un frmaco de accin localizada en el tracto digestivo. De hecho parece que en la disentera debida a Shigella los antibiticos de accin tpica no tienen eficacia cuadro diarreico. Los clnica, pese a mostrar actividad in vitro. medicamentos incluidos en este captulo tienen una absorcin intestinal baja, y En tratamiento sistmico, las fluoroquinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, ofiloxacina) tienen actividad contra por tanto su accin es local casi todo tipo de patgenos bacterianos intestinales (salvo Clostridium difficile) y posiblemente son en este en el tubo digestivo. (Por la momento la mejor eleccin, sobre todo para tratamientos empricos. misma razn tienen escasos efectos secundarios sistmicos, Para infecciones por Escherichia coli, puede usarse tetraciclina (500 mg 4 veces al da) o salvo hipersensibilidad.) trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMZ) aunque en nios pequeos la terapia oral con antibiticos no absorbibles es una alternativa a considerar. Los mismos antibiticos sistmicos sirven, aunque con menos xito, para Yersinia enterocoltica. El clera puede ser tratado con 10 mg/kg de tetraciclina (mximo 1 g) cuatro veces al da durante dos das o 250 mg 4 veces al da durante 5 das. La ampicilina, amoxicilina o el TMP/SMZ oral son tiles para disentera por Shigella y gastroenteritis por Salmonella. Esta ltima es ms difcil de erradicar, aunque las fluoroquinolonas han mejorado notablemente las perspectivas de xito y son claramente preferibles a los medicamentos antes

citados. La eritromicina (250-500 mg, 4 veces al da), puede beneficiar en algunos casos de infecciones por Campylobacter si se administra antes de los 4 das del comienzo de los sntomas, aunque la utilidad clnica general parece dudosa. El metronidazol puede ser til en diarreas por protozoos. La vancomicina oral (500 mg cada 6 horas) es el tratamiento de eleccin en la colitis pseudomembranosa que excepcionalmente aparece como efecto secundario a tratamientos antibiticos. FERMENTOS LACTICOS Restauran la flora bacteriana normal. Pueden tener cierto inters en alteraciones de la flora intestinal por antibiticos, pero existen dudas generalizadas acerca de la eficacia de este tipo de tratamientos.

TIPOS DE DIARREA Las diarreas se pueden clasificar en los siguientes tipos:

Osmtica: Resultante de la ingestin de sustancias poco absorbibles que retrasan la absorcin de lquidos.

Secretora: Implica una inhibicin de la absorcin por parte de la mucosa o una estimulacin de la secrecin de fluidos y electrolitos.

Posreseccin: Consecuencia de la pridida de mucosa intestinal funcional debido a una reseccin quirrgica.

Exudativa: Debido a la prdida de mucosa intestinal, por existencia de alguna enfermedad (Crohn, colitis ulcerosa).

Motriz: Aumento de la velocidad de trnsito intestinal, con la consiguiente reduccin de la exposicin del contenido luminal a la mucosa intestinal.

Algunos autores slo aceptan la existencia de slo dos tipos: osmtico y secretor. TRATAMIENTO DE LA DIARREA El primer tratamiento de la diarrea, y muchas veces el nico necesario, es evitar la deshidratacin. Para ello, deben reponerse las prdidas de agua y de electrolitos. La solucin siguiente, recomendada por la OMS, puede ser preparada en cualquier farmacia: 20 g de glucosa 3,5 g de cloruro sdico 1,5 g de cloruro potsico 2,5 g de bicarbonato sdico Disolver todo en un litro de agua. Se administrar la solucin frecuentemente, en cantidades pequeas. Una alternativa interesante en fase de estudio es sustituir la glucosa por polmeros procedentes de cereales (ej. sustituir en la frmula anterior la glucosa por 50/60 g de harina de arroz, hiriviendo la solucin durante 2-3 minutos antes de usar). Las frmulas basadas en polmeros proporcionan mayor aporte energtico que las basadas en glucosa y tienen menos riesgo de que se produzca una solucin hiperosmtica por no seguir correctamente las instrucciones de preparacin. Son apropiadas para mayores de 4 meses. DIARREA Y CNCER La diarrea es un problema comn en los pacientes con cncer, pudiendo provocar estados de desnutricin y deplecin de fluidos, protenas y electrolitos, todo lo cual puede conducir a disfunciones inmunolgicas importantes. Pero no slo la diarrea es capaz de empeorar la calidad de vida del paciente canceroso, sino que puede interferir tambin con el propio tratamiento anticanceroso.

Muchos medicamentos antineoplsicos inducen diarrea con elevada frecuencia. Esto es especialmente cierto con cisplatino, fluorouracilo e irinotecn, capaces de provocar diarrea intensa en un 20-65% de los pacientes. Estos procentajes pueden ser superiores aun en pacientes con alguna enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa). Los mecanismos por los que los antineoplsicos provocan diarrea estn estrechamente relacionados con su propia actividad antiproliferativa. Debe tenerse en cuenta que la mucosa intestinal presenta un ciclo fisiolgico extremadamente corto, reemplazndose completamente en algunas localizaciones en menos de 24 h. Pero tambin la diarrea inducida por anticancerosos puede tener una etiologa infecciosa. De hecho, se han aislado especies de Clostridium difficile y Cryptosporidium en pacientes cancerosos con diarrea sometidos a quimioterapia antineoplsica y sin ningn tratamiento antimicrobiano. Por su parte, la radioterapia produce efectos gastrointestinales similares a los antineoplsicos. Otro tanto puede decirse del trasplante de mdula sea, debido generalmente al desarrollo de la reaccin injerto contra husped que aparece frecuentemente en los pacientes sometidos trasplante alognico de mdula. El objetivo global del tratamiento antidiarreico en los pacientes cancerosos es reducir la prdida de fluidos en las heces, mediante la inhibicin de la secrecin, el aumento de la absorcin y la reduccin de la motilidad intestinal. Sin embargo, cuando est presente una diarrea de origen infeccioso, la inhibicin de la motilidad intestinal puede afectar a la eliminacin de los microorganismos infecciosos. Los opiceos y el octretido son considerados como los agentes electivos en este tipo de pacientes. Para la mayora de las diarreas secretoras infecciosas, la loperamida oral (hasta 16 mg/da) constituye el primer tratamiento. En cuadros secretores que no respondan al tratamiento convencional y que no estn causados por obstruccin, infeccin u otras causas tratables por otros medios, el octretido por va subcutnea (100 g/8 h, aumentando la dosis hasta el control de los sntomas, con un mximo de 2400 g/da) constituye el tratamiento de eleccin. En cuadros de diarrea inducidos por radioterapia, las dosis de octretido requeridas suelen ser inferiores (se suele iniciar con 50 g/8 h).