R.A.U.M.

48 aos Abogado Casado Mestizo Catlico

AFP:

Pap: Asma, Cardiopata, Infarto agudo al miocardio Mam: Evento vascular cerebral APnP: Tabaco: Negado Alcohol: Una vez al ao Drogas: Negado APP: Rinitis crnica, tratada con Beclometasona spray, Loratadina 10mg PO ID Fractura de hueso frontal en la infancia AQx: Negado

MOTIVO DE CONSULTA Mareos y Dolor de cabeza

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que el da 17/10/11 a las 7:00 AM, previo a buen estado general mientras caminaba en su casa present vrtigo objetivo de inicio sbito, que se exacerbaba con movimientos posturales sin factores aliviantes, se asociaba a tinnitus, diaforesis profusa y ansiedad, luego de tomar una posicin de reposo inici sbitamente cefalea fronto-occipital en banda de tipo opresivo sin ninguna otra irradiacin, de intensidad 8/10 con una duracin de ocho horas y frecuencia de una vez al da, que mejor a la ingesta de analgsicos a una intensidad 5/10, sin ningn factor agravante, asociado a vmito aproximadamente 3 tazas, de contenido alimentario. Paciente acude a centro hospitalario donde recibe tratamiento sintomtico y reposo por tres das. El da 19/10/11 paciente mientras se encontraba en reposo vuelve a presentar cefalea con similares caractersticas antes descritas, intensidad 10/10 que no mejoraba a la ingesta de analgsicos, asociado a parestesias en miembro superior e inferior derecho. Paciente vuelve a acudir a centro hospitalario donde nuevamente recibe tratamiento sintomtico y dado de alta. El da 20/10/11 paciente presenta mismo cuadro de vrtigo, cefalea de menor intensidad y parestesia. El da 21/10/11 mientras se encontraba en su centro laboral presenta agudizacin de sus sntomas, ahora asociado con debilidad en hemicuerpo derecho por lo que decide acudir nuevamente.

INTERROGACIN POR APARATOS Y SISTEMAS Cardiovascular: Nada que referir. Respiratorio: Nada que referir. Digestivo: Nada que referir. Urogenital: Nada que referir. Endocrino: Nada que referir. Neurolgico: Vrtigo, Cefalea, Parestesia. rganos de los sentidos: Rinitis crnica, Otalgia. Sntomas Generales: Astenia. Ginecolgico: No aplica. Psicosomtico: Nada que referir.

EXAMEN FSICO GENERAL Peso: 80 Kg Talla: 1.65 m IMC: 29.38 Kg/m2 PA: 120/90 mmHg FC: 90 lpm FR: 16 rpm T: 36.3C Crneo: Normocfalo, cabello bien implantado, cicatriz en regin frontal. Nariz: Pirmide nasal central, fosas nasales permeables, mucosa no hipermica, no hipertrofia de cornetes, tabique nasal central sin perforaciones. Orofaringe: Mucosa hmeda, no eritematosa, no exudados, no hipertrofia de amgdalas. Oidos: Pabellones auriculares bien implantado, conducto auditivo externo permeable, membrana timpnica de color gris nacarado con reflejo fotoluminoso, no perforacin. Cuello: Cilndrico, mvil, no doloroso, no adenomegalias, traquea central, ruido laringotraqueal conservado, pulso carotdeo de 90 lpm sin soplos, no ingurgitacin yugular. Tiroides consistencia y tamao conservado. Trax: Simtrico, expansible, no uso de msculos accesorios, vibraciones vocales conservadas, resonante a la percusin. CsPs: Ventilados sin estertores agregados. Corazn: Ruidos cardiacos rtmicos, de buen tono y sin soplos. Mama y axilas: Sin masas ni adenomegalias. Abdomen: Globoso por panculo adiposo, peristalsis audible, timpnico a la percusin con matidez en zona heptica, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no masas ni visceromegalias. Sin signos de irritacin peritoneal. Dorso: Columna central, sin deformidades aparentes. Miembros superiores: Simetricos, mviles, sin cicatrices. Pulso radial palpable rtmico y de buena amplitud. Miembros inferiores: Simetricos, mviles, no cicatrices, no edema. Pulsos poplteo, pedio y tibial posterior palpables rtmicos y de buena amplitud.

EXAMEN FSICO NEUROLGICO Funciones Mentales: Despierto, atento, orientado en las tres esferas, con comprensin de lenguaje y memoria sin alteraciones. Nervios Craneales: No alteraciones de la olfaccin. Nervio ptico: agudeza visual, visin de colores, campos visuales, fondo de ojo sin alteraciones III, IV, VI: Anisocoria, enlentecimiento del reflejo fotomotor. Paresia palpebral derecha. No hay nistagmus. V: componente sensitivo y motor conservados. VII, VIII, IX, X, XI, XII: Sin alteraciones. Sistema Motor: Fuerza muscular 4/5 en miembros superior e inferior derecho. Tono y trofismo conservado. Hiperreflexia patelar derecha. No reflejos patolgicos. Sistema Sensitivo: Sensibilidad superficial, disminucin de la sensibilidad trmica y no discriminacin de la sensibilidad dolorosa y tctil en miembros superior e inferior derecho. Sensibilidad profunda conservada. Cerebelo: Bipedestacin inestable, marcha atxica, Romberg sensibilizado con danza de tendones. No dismetra, no disdiadococinesia. Signos menngeos: No signos menngeos. SNA: Conservado.