ARTIGO DE REVISO/REVIEW ARTICLE

Nutrio

Alzheimer: cuidados nutricionais em portadores subnutridos

Alzheimer: nutritional care in undernourished patients
Alice Moraes de Oliveira* Lucy Aintablian Tchakmakian** RESUMO
Nos ltimos anos, mudanas demogrficas significativas vm ocorrendo em relao longevidade da populao mundial, aumentando assim o nmero de idosos. Com isso, eleva-se a incidncia de doenas relacionadas a essa faixa etria. As mais comuns so as demncias, destacando-se a Doena de Alzheimer (DA), caracterizada por um distrbio progressivo do crebro que destri gradativamente a memria do portador, a capacidade de pensar, agir, julgar, comunicar e cuidar de suas atividades dirias. Embora no seja causada pela alimentao, portadores de Alzheimer podem apresentar deficincias nutricionais que geram conseqncias negativas sobre sua sade em geral. Com o avanar da doena, os pacientes podem apresentar perda de peso, subnutrio e desidratao. O presente estudo de reviso bibliogrfica tem como objetivo discutir os consensos, dissensos e lacunas existentes sobre o tema e propor a melhor estratgia de interveno nutricional para pacientes mal nutridos ou com perda de peso. Foi realizada uma busca de artigos cientficos por meio de bancos de dados eletrnicos e em bibliotecas pblicas e privadas, publicados entre 1997 e 2005, nos diversos idiomas. A boa alimentao uma preocupao constante para o idoso portador de Alzheimer. Pesquisas mostram a importncia do acompanhamento nutricional, visando o tratamento ou preveno das complicaes oriundas do Alzheimer. Em sntese, conclui-se que, devido s complicaes nutricionais, a dietoterapia se torna de extrema necessidade. Por meio de estratgias utilizadas para a ingesto de uma alimentao sadia, se pode garantir um bom estado nutricional, promovendo boa qualidade de vida.

DESCRITORES
Alzheimer, Estado nutricional idosos, Desnutrio

ABSTRACT
In the last years, significant demographic changes have occurred to the world population longevity thus increasing the number of aged people. This raised the incidence of illnesses in this age group. The most common are the dementias, with an emphasis on Alzheimer Disease (AD), characterized by a progressive brain degeneration that affects the patients memory; the capacity to think, to act, to judge, to communicate and to take care of daily activities. Although this is not caused by feeding, Alzheimer patients in general may present nutritional deficiencies generating negative consequences to their health. With the illness evolution, the patients can have weight loss, undernutrition and dehydration. The present bibliographical survey aims to discuss the existing consensuses, dissents and gaps on the subject and to consider the best strategy of nutritional intervention for patients badly nourished or with weight loss. A search was carried in electronic databases and public and private libraries, for scientific article published between 1997 and 2005, in different languages. Good feeding is a constant concern for the aged Alzheimer patient. Research shows the importance of nutritional assistance aiming at the treatment or prevention of complications arriving from Alzheimer disease. In synthesis, one concludes that due to nutritional complications, diet therapy becomes an extreme necessity. By means of strategies aiming to the ingestion of healthy foods, we can guarantee a nutritionally good condition, promoting a good quality of life.

* Especialista em Nutrio Clnica pelo Centro Universitrio So Camilo e Graduada em Nutrio pelo Centro Universitrio de Rio Preto. ** Mestre em Gerontologia (PUC-SP). Especialista em Administrao Hospitalar (UNAERP). Nutricionista e Docente do Curso de Nutrio e de Ps-Graduao em Nutrio Clnica do Centro Universitrio So Camilo.

KEYWORDS
Alzheimer, Nutrirional condition Old people, Undernutrition

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INTRODUO

Nos ltimos anos, vem ocorrendo uma mudana demogrfica significativa em relao longevidade da populao mundial. Essa taxa tem aumentado bastante, o que significa um maior nmero de idosos. Com isso, aumenta tambm, a incidncia de doenas relacionadas idade. Segundo Green (2001), algumas das mais aterradoras dessas doenas so os distrbios demenciais progressivos, sendo a mais comum, com aproximadamente 50% dos casos, a Doena de Alzheimer. Segundo a Alzheimers Association, a Doena de Alzheimer (DA) um distrbio progressivo do crebro que destri gradativamente a memria do portador, a capacidade de pensar, agir, julgar, comunicar e cuidar de suas atividades dirias. Com a progresso da DA ocorrem tambm mudanas na personalidade e comportamento do portador, com ocorrncia de ansiedade, suspeitas ou agitao, bem como iluses e alucinaes. Fres, em 2000, relata que, ocasionalmente, esta doena afeta pessoas com menos de 50 anos, porm o mais comum acima de 65 anos. A prevalncia estimada de cerca de 1 a 6% da populao com at 65 anos, ndice que aumenta consideravelmente com a idade, chegando a 50% das pessoas que atingem os 85 anos de vida, com prevalncia em indivduos do sexo feminino. H uma forma pr-senil que ocorre entre os 50 e 60 anos, e uma forma senil, que se inicia mais tardiamente. A teoria mais confivel para a causa da doena a falta de um neurotransmissor especfico entre as clulas nervosas, na parte do crebro que controla a memria, o raciocnio e a capacidade de julgamento. At a presente data, no existe cura definitiva para a Doena de Alzheimer. O tratamento disponvel visa controlar a doena. As medicaes indicadas tornam mais lenta a sua progresso e favorecem o controle dos sintomas associados. Esses medicamentos so base de substncias denominadas anticolinestersicas (Gwyther, 2000).
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Dentre as inmeras complicaes, a alimentao uma preocupao constante para o idoso portador de Alzheimer (Borges, 1997), O ato de se alimentar pode ser ainda mais complicado devido confuso mental e dificuldade em realizar tarefas, mesmo as mais simples, como montar o prprio prato e levar o garfo boca, resultando em estresse e cansao. Com o avano da doena, surge um maior nmero de comprometimentos, como dificuldade de mastigao e deglutio de alimentos slidos, podendo provocar engasgos e tosse. Isso pode ser o incio de um quadro muito comum de disfagia (dificuldade de engolir). Neste caso, recomendado o uso de alimentos e preparaes com consistncia pastosa. O controle de peso outro fator muito importante, pois mesmo com dieta correta e adequada, alguns indivduos podem apresentar uma perda de peso lenta e gradual em fases mais avanadas, chegando subnutrio. Devido a esta perda de peso e s dificuldades de ingesto e absoro dos alimentos e nutrientes, torna-se necessrio em alguns casos a avaliao nutricional e a suplementao de nutrientes a fim de promover um estado nutricional ideal para cada paciente (Young et al., 2004). Sendo assim, o presente estudo torna-se de grande importncia, pois embora a Doena de Alzheimer no seja causada por problemas relacionados alimentao, portadores de Alzheimer podem apresentar deficincias nutricionais que podem ter conseqncias sobre a sade em geral, justificando a adequada interveno nutricional, como parte importante do cuidado multidisciplinar que busca maior sobrevida com qualidade de vida.
OBJETIVOS

Os objetivos deste trabalho so discutir os consensos, dissensos e lacunas existentes sobre o tema proposto e propor a melhor estratgia de interveno nutricional para pacientes mal nutridos ou com perda de peso devido a DA.

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MATERIAIS E MTODOS

Essa pesquisa caracteriza-se como sendo do tipo reviso literria. Foi realizada uma busca eletrnica em stios como Pubmed, Sciello, Medscape entre outros, bem como em bibliotecas pblicas e privadas. Utilizou-se a lgica boleana and e or entre as palavras chave: idoso, Alzheimer e nutrio. Para obteno de material atualizado, foi estabelecido um perodo de busca entre 1997 e 2005, nos idiomas portugus, ingls e espanhol. Em seguida foram consultados os artigos e teses na ntegra, sendo selecionados somente os que apresentavam relao direta com o tema abordado. Alm da pesquisa literria, foram visitados centros de assistncia a pacientes com DA, possibilitando um acompanhamento individualizado dos portadores da doena, podendo se obter uma viso mais ampla de sua evoluo para que se dissertar com mais clareza sobre o assunto relacionado aos cuidados necessrios.
DESENVOLVIMENTO Envelhecimento

dos Corpos de Lewy, Doena de Huntington, Doena de Parkinson e Doena de Alzheimer, sendo esta ltima a mais comum.
Doena de Alzheimer

Definio

O envelhecimento populacional, at pouco tempo restrito a pases desenvolvidos, tornou-se realidade em nosso meio. Os idosos crescem atualmente em ritmo mais acelerado que a populao adulta e jovem, e representam cerca de 8% da populao brasileira, aproximando-se de 11 milhes de pessoas. As estimativas futuras apontam que nossos idosos somaro 35 milhes ou 15% da populao no ano 2025 (Waitzberg, 2000). Assim, ir haver um aumento de doenas prprias da velhice, tais como as doenas cardacas, as orteoartroses, a osteoporose e as doenas neurolgicas degenerativas, dentre as quais as demncias tm um destaque todo especial. Demncia um conjunto de alteraes que ocorrem no crebro e modificam o funcionamento das nossas capacidades intelectuais. Nos quadros de demncia, podemos verificar a presena de manifestaes tais como dificuldade de raciocnio, desorientao temporal, falta de habilidades matemticas, de linguagem e alteraes de comportamento que interfiram com as atividades habituais do indivduo (Brucki, Abrisqueta, 2000). Existem vrias doenas que se apresentam como a sndrome da demncia, entre elas a Demncia Frontotemporal, Doena Cortical Difusa

uma doena cerebral degenerativa, caracterizada por leses que matam os neurnios, ou impedem seu funcionamento, o que altera a capacidade cognitiva dos pacientes, ou seja, as pessoas perdem aos poucos a capacidade de interpretar os estmulos do ambiente, e de reagir a eles de forma adequada (Alzheimer Society of Canada, 2002; Alzheimers Association, 2003; The Lundbeck Institute, 2004). Essa doena foi mencionada pela primeira vez em 1907, por Alos Alzheimer (1865-1915), um neuropatologista alemo, ao descrever o caso de uma paciente que havia falecido por um distrbio grave e de rpida evoluo. Ele identificou as leses que provocavam a doena e levaram degenerao de reas cerebrais e respectiva perda de suas funes. O curioso, no caso inaugural, foi que as primeiras manifestaes comportamentais ocorreram quando a senhora tinha 51 anos. Como a paciente manifestou a doena por volta dos 50 anos de idade, associou-se o termo doena de Alzheimer a esse tipo de patologia que acomete pessoas mais jovens e assim permaneceu at por volta da metade do sculo XX. De l para c, percebendo a semelhana entre a doena das pessoas mais jovens e a das mais velhas, o termo se expandiu para nomear todo tipo de demncia que tivesse tais caractersticas patolgicas. Hoje, na sua forma clssica, a doena de Alzheimer acomete principalmente pessoas mais idosas, ou seja, quanto mais se vive, maior o risco de ter a doena, que geralmente se inicia com o distrbio da memria. Durante a evoluo do quadro, que pode levar de 8 a 12 anos, vo surgindo alteraes de comportamento e de outras funes intelectuais at, numa fase adiantada, o paciente tornar-se dependente de algum para ajud-lo a cuidar de suas atividades dirias mais bsicas (Gwyther, 2000).
Fatores etiolgicos

Muitas mudanas ocorrem no crebro de portadores de Alzheimer. Clulas do crebro diminuem ou desaparecem e so substitudas por estruturas chamadas Placas Senis, nas quais
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se encontra depositada a protena Beta Amilide. Verifica-se tambm a presena de um emaranhado neurofibrilar, cujo principal componente uma protena chamada Tau (Alzheimer Society of Canada, 2002; Alzheimers Association, 2003). As reas afetadas por essas alteraes degenerativas so aquelas que controlam as funes de memria, concentrao e cognio ou raciocnio. Essas reas compreendem os crtex frontal, tmporo-parietal e occipital, com comprometimento tambm do hipocampo. H uma significativa diminuio na atividade colinrgica nesta doena, uma vez que a maior perda neuronal compreende neurnios que utilizam a Acetilcolina como neurotransmissor. A acetilcolina um aminocido muito importante no processo formador de memria, alm de ser o neurotransmissor usado comumente pelos neurnios do hipocampo e crtex cerebral. Pesquisas tm demonstrado que seus nveis caem habitualmente no processo do envelhecimento normal, porm, nos pacientes com a DA seus nveis declinam por volta dos 90%. Apesar de o dficit de acetilcolina liderar a perda neuroqumica, existem evidncias de que outros neurotransmissores tambm estejam alterados ou diminudos, contribuindo para os distrbios sensoriais, comportamentais e morte neuronal (Ayoub, Juzwiak, 2005). Ao longo dos ltimos quinze anos, os cientistas tm pesquisado a respeito de uma causa para a Doena de Alzheimer, e muitos aspectos j foram estudados, porm ainda no se tem ao certo uma causa especfica conhecida. Existem vrias teorias que procuram explicar a causa da doena de Alzheimer, das quais a mais abordada o fator idade. Quanto mais avanada a idade, maior a porcentagem de idosos com demncia (Canadian Study of Health and Aging). Muitos estudos indicam tambm a herana gentica. Pessoas que possuem parentes portadores de DA tm uma chance maior de desenvolver a doena (Alzheimers Association, 2003). Outros estudos, ainda, tm observado que idosos que sofreram traumatismos cranianos acompanhados de perda de memria, podero, futuramente, desenvolver demncia (Convivendo com Alzheimer). Um fator ainda muito estudado a relao entre a Alzheimer e o alumnio. Alguns estudos tm indicado que a exposio ao alumnio aumenta as chances de o indivduo desenvolver a DA (Alzheimers Association, 2003). Um novo estudo, realizado no Hospital de Rhode Island em sociedade com a Brown Uni106

versity Medical School, encontrou um outro tipo de diabetes, chamada de tipo 3, que ocorre no crebro e contribui para a DA. Esse estudo comprovou que a insulina produzida no crebro e no pncreas. Eles descobriram tambm que o crebro de pessoas que morreram de Alzheimer possua insulina armazenada, o que possibilitaria tanto a diabetes quanto problemas no crebro. O que ainda no se sabe se esse acmulo de insulina favorece a DA ou se a DA que promove esse acmulo (Wahlberg, 2005; Boggs, 2005).
Complicaes

Os primeiros sintomas abrangem uma leve perda de memria, que no chega a atrapalhar o raciocnio geral. A perda de memria torna-se progressiva, inicialmente para fatos recentes, at a perda total. Alm da perda de memria, podem ser citados outros sintomas, como: dificuldades de raciocnio, linguagem, orientao temporal e espacial; alteraes de comportamento depresso, agitao ou at agressividade e delrios; alteraes de apetite, tendendo a compulso; alteraes do sono, entre outros (Fres, 2000). Sob o aspecto nutricional, o comprometimento mais marcante uma acentuada perda de peso, que normalmente vem acompanhada de desidratao e resulta freqentemente em um quadro de subnutrio (Caetano, 2004). Segundo Fres (2000), o aspecto clnico da DA pode ser razoavelmente variado, e est dividido em trs estgios progressivos precoce, mdio e tardio de 2 a 3 anos cada.
Estgio precoce

Na fase inicial da doena, o paciente capaz de compreender seu diagnstico de Doena de Alzheimer e pode participar das decises futuras relacionadas ao seu trata-mento. Esquecimentos e dificuldades de comunicao, como no conseguir achar uma determinada palavra ou dar continuidade a uma conversa, so freqentes. Alguns indivduos continuam com suas atividades usuais, enquanto outros ficam passivos ou as abandonam. No entanto, o paciente pode ficar frustrado por perceber suas limitaes e evoluir para um quadro depressivo ou ansioso (The Lundbeck Institute, 2004; Alzheimers Association, 2003). O quadro clnico dessa fase pode apresentar: esquecimento, dificuldade em aprender coi-

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sas novas, dificuldade em dar segmento a uma conversa, dificuldade de concentrao ou ateno reduzida, alteraes na orientao espacial, depresso, freqentes mudanas de humor, passividade, abandono das atividades usuais, alteraes na coordenao motora.
Estgio mdio

A progresso da doena de Alzheimer percebida atravs do declnio das habilidades mentais e fsicas. A deteriorao da memria faz com que o paciente esquea dados de sua histria pessoal e no reconhea familiares e amigos. A desorientao espacial e temporal, aliada confuso relacionada s alteraes de memria recente, gera uma necessidade de cuidados para muitas das atividades dirias. O paciente pode envolver-se menos nas atividades, agir de forma estranha, ou repetir uma mesma ao ou palavra incessantemente (The Lundbeck Institute, 2004; Alzheimers Association, 2003). Como as alteraes so mais evidentes, nessa fase que feita a maioria dos diagnsticos. O quadro clnico dessa fase pode apresentar: agravamento progressivo das alteraes de memria, incapacidade de reconhecer parentes e amigos, esquecimento de dados referentes histria pessoal, mudana de caractersticas da personalidade, confuso, ansiedade, tristeza ou depresso, apreenso e desconfiana, s vezes com delrios, raiva, hostilidade e agressividade, atos repetitivos, desorientao no tempo e no espao, desinibio e comportamento inadequado, necessidade de assistncia para a realizao das atividades dirias (vestir-se, tomar banho, ir ao banheiro, se alimentar), alteraes do ciclo sono-viglia, insnia, alteraes do apetite, alteraes da fala, alteraes da viso espacial.
Estgio tardio

O quadro clnico dessa fase pode apresentar: memria gravemente alterada, mesmo a de evocao, comunicao inadequada, incapacidade de processar informaes, graves dificuldades de fala, comunicao no verbal (contato visual, choro, grunhidos), apatia e isolamento, sono mais profundo e por perodos maiores, imobilidade progressiva, perda da capacidade de falar, perda do controle urinrio e intestinal, dificuldade em ingerir alimentos slidos e lquidos, incapacidade de banhar-se ou vestir-se, emagrecimento relevante, podendo atingir a subnutrio.
Tratamento

Na fase final da doena, o paciente incapaz de relembrar coisas, de comunicar-se e de realizar atividades. H necessidade de cuidados durante todo o dia. O paciente pode estar limitado ao leito, ter dificuldades para alimentar-se, ingerir lquidos e perder totalmente o controle urinrio e intestinal. Nesta fase, so comuns complicaes secundrias doena de Alzheimer, principalmente infecciosas, como pneumonia (The Lundbeck Institute, 2004; Alzheimers Association, 2003).

Embora ainda no exista cura para Alzheimer, os tratamentos disponveis atualmente visam melhorar a qualidade de vida do paciente, retardando sua dependncia, desacelerando a deteriorao cognitiva e facilitando a vida do cuidador (Alzheimers Association, 2003). Para isso existem trs abordagens bsicas. A primeira delas relaciona-se s medidas psicossociais, com a finalidade de avaliar as atividades do dia-a-dia, promovendo recursos para automanuteno fsica, higiene, atos de vestir, comer, tomar banho e se arrumar. Depois devem ser avaliadas as atividades instrumentais da vida diria, como comunicao, fazer compras, arrumar a casa e se locomover. O cuidador do paciente a pessoa ideal para descrever o seu comportamento. Quando o cuidador o cnjuge ou outro membro da famlia, a carga emocional propicia um grande nmero de transtornos, devido ao grau aumentado de estresse como as doenas fsicas, depresso, insnia, perda de peso, abuso de lcool e de medicamentos psicotrpicos, abuso fsico e verbal do paciente. Por isto de grande importncia o cuidado com estas pessoas, para que tambm elas no adoeam fsica e emocionalmente (Fres, 2005). A segunda medida a terapia comportamental. O paciente com Doena de Alzheimer pode desenvolver uma ampla variedade de transtornos comportamentais, que incluem depresso, agitao, alucinao, delrios, ansiedade, violncia, insnia, perambulao, que podem causar sofrimento considervel para os membros da famlia e para quem cuida do paciente profissionalmente. As abordagens no farmacolgicas devem ser buscadas antes da terapia medicamentosa. Entre elas, podemos encontrar atividades simples, que ocupem o tempo e tragam satisfao e bem-estar, como sentar-se mesa, tirar o p da
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casa e uma variedade de atividades manuais, alm de promover reunies sociais, evitar cochilos durante o dia, usar o banheiro antes de deitar, manter ambiente calmo, evitar confronto com o paciente. Tudo isto preenche a sua vida e promove um sono noturno mais tranqilo. A terceira abordagem o tratamento medicamentoso da demncia. O tratamento especfico feito com frmacos que podem corrigir o desequilbrio qumico no crebro como a Tacrina, Donepezil, Rivastiigmina, Metrifonato, Galantamina, porm, este tratamento funciona melhor na fase inicial da doena e o efeito temporrio, pois a DA continua progredindo (ABRAZ). O tratamento medicamentoso j foi tentado de vrias formas, no incio com vasodilatadores e medicamentos neurotrpicos. No entanto, no h evidncias de que tenham sido teis. Como a fisiopatologia mais bem caracterizada na Doena Alzheimer a mltipla reduo de neurotransmissores, a elevao do nvel dessas substncias deveria proporcionar alvio sintomtico (Fres, 2005). O sistema de neurotransmissor mais consistentemente envolvido o colinrgico, sendo as primeiras tentativas de tratamento realizadas no sentido de aumentar a carga destas substncias. Depois, se tentou utilizar medicamentos agonistas diretamente nos receptores chamados de muscarnicos. Uma outra estratgia, instituda mais recentemente, tem sido a utilizao de inibidores da colinesterase para reduzir o metabolismo da acetilcolina, elevando seus nveis nas sinapses (junes dos nervos com as outras estruturas). Acredita-se que o ritmo de deteriorao do paciente seja reduzido com o uso de medicamentos inibidores da colinesterase, quando utilizados na DA leve a moderada. As avaliaes em longo prazo so, obviamente, demoradas e de difcil adeso, porm o maior conhecimento das causas da doena e estes avanos farmacolgicos criaram um ponto de esperana no controle dessa temida patologia (Froes, 2005).
Implicaes nutricionais

Perda de peso

O paciente com DA apresenta alguns distrbios que comprometem seriamente seu estado nutricional. A ateno a esse comprometimento de extrema necessidade, pois o estado nutricional inadequado pode ser um fator de acelerao e agravamento dos estgios da doena.
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A perda de peso e a caquexia so freqentes achados clnicos em portadores da DA, e acontecem principalmente nos primeiros estgios da doena, mesmo quando o paciente apresenta ingesto energtica adequada. A perda de peso considerada como um dos sintomas para a definio do diagnstico (Ayoub, Juzwiak, 2004; Gillete-Guyonnet, Nourhashmi, Andrieu, 2000). Vrias hipteses so consideradas para explicar a perda de peso, que no est exclusivamente relacionada reduo do consumo de alimentos. Pode estar relacionada tambm ao aumento do gasto de energia do paciente em razo da prpria DA, aumento da agitao, processos infecciosos e distrbios neurolgicos que levam reduo da ingesto de alimentos, tal como a dificuldade de mastigao e/ou deglutio (Caetano, 2004). Distrbios neurolgicos podem ser caracterizados pela atrofia do crtex temporal mesial (CTM), relacionado com o comportamento alimentar. Pode ser afetado nos primeiros estgios da DA e continua a ser um local importante de alterao na progresso da doena. O baixo ndice de massa corporal pode ser correlacionado, diretamente, com a atrofia do CTM. Outra hiptese so os distrbios biolgicos. Hiperinsulinemia e resistncia insulina foram observadas. No entanto, esses distrbios podem ser decorrentes do ganho de peso ou inatividade fsica, e no uma conseqncia da doena. O neuropeptdeo NPY pode afetar diretamente o balano energtico devido ao seu efeito sobre a ingesto alimentar, gasto energtico e peso corporal. Declnio nos peptdeos orexgenos, tais como NPY e norepinefrina, foi observado em pacientes e pode estar relacionado com a anorexia (GilleteGuyonnet, Nourhashmi, Andrieu, 2000). Estudos apontam para o risco e a necessidade de ateno para perdas de peso de 4% a 5% em um ano. Ou seja, uma pessoa que pese 65 quilos e perca de dois a trs quilos em doze meses j tem necessidade do acompanhamento de um profissional nutricionista para frear a progresso desse emagrecimento, uma vez que sem o devido cuidado essa perda tende a continuar (Caetano, 2004). O cuidado nutricional portanto de grande importncia, pois diversas conseqncias podem estar associadas perda de peso subnutrio, desidratao, aumento de risco de infeces, acidentes como quedas, fraturas, escaras etc. No estgio inicial, quando o paciente inicia seu tratamento, dever ser realizada uma avalia-

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o do seu estado nutricional, na qual sero analisados vrios aspectos, como: medidas antropomtricas, idade, sexo, exames laboratoriais e hbito alimentar. De acordo com o resultado dessa avaliao, poder ser idealizado o programa alimentar (Marucci, Ferreira, 2004).
Outras alteraes

O portador de Alzheimer, alm da perda de peso, pode tambm apresentar alteraes que acarretam outros riscos nutricionais, tais como anemia e deficincia de vitaminas e minerais, sendo alguns como a Vitamina B6, o magnsio e o cido flico, importantes no tratamento dessa doena. Requer ateno especial, tambm, a pessoa que, alm da DA, apresenta outros comprometimentos como hipertenso arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia etc. (Caetano, 2004) A perda dos dentes, condio muito comum em idosos, pode dificultar o consumo de frutas, verduras e legumes e favorecer a deficincia de vitamina C. A deficincia de vitamina B6 prejudica a resposta imunolgica celular, com reduo da proliferao dos linfcitos e produo de interleucina-2. Em virtude dessas alteraes da imunidade e dos baixos nveis de vitamina B6, alguns autores propem que a necessidade dessa vitamina seja 20% maior que no adulto (Waitzberg, 2000; Weir, Molloy, 2000). A deficincia de vitamina B12 nos idosos se associa com demncia e desordens neuropsiquitricas, apesar de nveis sricos adequados e ausncia de sinais hematolgicos em 7 a 10% dos casos. A presena de gastrite atrfica, defeito na produo de fator intrnseco ou drogas que inibem a secreo cida gstrica, pode reduzir a absoro de vitamina B12 e requerer sua suplementao (Waitz-Berg, 2000).
Estratgias nutricionais

Perda ou diminuio do paladar e do olfato. Problemas psicogeritricos: principalmente a depresso, a tristeza, o desnimo, a apatia e a solido. Uso de muitas medicaes, que podem trazer muitos efeitos colaterais e perda de apetite, bem como distrbios gstricos, como a azia e a gastrite. Doenas comuns para o idoso, como os problemas cardacos, pulmonares, gstricos, neurolgicos, que trazem tambm a perda do apetite como conseqncia (Convivendo com Alzheimer). Alguns portadores da DA necessitam de auxlio para se alimentarem corretamente. s vezes eles so capazes de se alimentar bem por um longo perodo, mesmo quando j esqueceram de como fazer outras atividades. Entretanto, h diferentes estgios da doena, nos quais o paciente passa por diferentes problemas relacionados alimentao (Watson, 2002). No estgio inicial, o paciente pode apresentar depresso e no sentir vontade de se alimentar, podendo resultar em perda de peso. Mais tarde, pode tambm, apresentar-se confuso e esquecer que j se alimentou. Outro quadro possvel estar sempre com fome e apresentar um ganho de peso. Ou pode tambm ser muito ativo e perder peso. No estgio mdio, o paciente pode confundir objetos com alimentos. E no estgio final poder esquecer como mastigar e engolir os alimentos. Para cada uma dessas situaes h estratgias que iro ajudar os pacientes a se alimentar corretamente e se manterem sadios (Watson, 2002).
Tipos de alimentao

A boa alimentao uma preocupao constante para portadores de Alzheimer, pois, devido a uma srie de complicaes, podem causar deficincias importantes para o organismo j envelhecido. Algumas dessas complicaes so: Problemas odontolgicos: falta dos dentes, prteses velhas e mal-ajustadas, doena da cavidade oral e das gengivas, alm da m higienizao. Problemas de deglutio: com dificuldade para engolir alimentos mais slidos, devido a doenas da garganta e do esfago.

Os cardpios devem ser elaborados de acordo com o estgio da doena e, principalmente, considerando a capacidade para se alimentar. Quando o paciente tem sua capacidade de se alimentar preservada, no apresenta dificuldades para engolir, independente na mesa, tem bom apetite, alimenta-se bem e variadamente, ele poder fazer uso do cardpio da famlia em geral. No entanto, se necessita de ajuda para comer, engasga com facilidade, mastiga com dificuldade, o paciente precisar de uma alimentao especial (Borges, 1997; Caetano, 2004). As adaptaes se iniciam no que se refere consistncia, devendo ser do tipo pastosa, facilitando o processo mastigatrio e deglutitrio e evitando os engasgos e a bronco-aspirao.
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Ao instituir uma dieta de consistncia pastosa, deve-se ter o cuidado de vari-la ao mximo, para no causar subnutrio, principalmente, protica. Para sua preveno sugerem-se algumas estratgias nutricionais para uma dieta rica em protenas: Batida de leite: enriquecer o leite com frutas liquidificadas ou amassadas, gema de ovo pr-cozida ou gelia de frutas; Mingau: adicionar farinceos base de cereais integrais, sorvetes em massa, leite em p; Carne: liquidificar e adicionar em purs; Vegetais folhosos: adicionar a purs de feculentos; Cereais: Preferir feculentos, preparaes com milho (polentas, cremes) ou arroz papa; Leguminosas: amassar com garfo ou passar em peneira fina; Sopas: tipo cremes, preparadas em molho branco, base de leguminosas liquidificadas, ou fub com adio de carnes e verduras; Pes: de forma sem casca, adicionados ao leite (papinha); doces ou roscas; Queijos: cremosos ou em pasta; Lquidos: leite ou iogurtes batidos com farinceos ou frutas, sucos de frutas e legumes com adio de farinceos. (Borges, Silva, Waitzberg, 1997)
Como incentivar a alimentao

Muitas vezes a pessoa com DA no se alimenta suficientemente. importante observ-la para tentar descobrir os motivos. Pode acontecer de o paciente ter um apetite pobre e levantar-se da mesa sem ao menos ter tocado na comida. Na verdade, ele pode estar distrado, confuso e at mesmo depressivo para se alimentar. Ou ele pode estar ingerindo quantidade suficiente e ainda assim estar perdendo peso. Nestes casos, torna-se necessria a reviso de um clnico e de um dentista para se ter certeza de que no esteja ocorrendo nenhum distrbio da cavidade oral ou relacionado aos medicamentos (Watson, 2002). Com a progresso da doena, o ato de mastigar e engolir, passa a ser um grande problema. Muitas vezes, o paciente coloca o alimento na boca e esquece. necessrio que permanea uma pessoa ao seu lado, orientando-o que preciso mastigar e engolir o alimento a cada colherada (Alzheimers Society of UK; Watson, 2002). sempre bom lembrar que com o envelhecimento as pessoas tm menos apetite e seu paladar se modifica, uma vez que tm menor
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percepco para determinados sabores, aromas e para a temperatura dos alimentos. Para incentivar o paladar, uma boa alternativa variar o sabor dos alimentos, acentuando-se os temperos a serem utilizados em suas preparaes. Sugere-se fazer uso de especiarias e ervas naturais, como: organo, slvia, manjerico, canela e baunilha conferindo um sabor mais apurado aos alimentos e preparaes. A canela pode ser usada tanto em pratos salgados como em doces como mingau e leite aromatizado, assim como a baunilha. Mel e melado so timos alimentos que tambm ajudam a dar sabor aos alimentos como frutas, mingaus, torradas etc. (Caetano, 2004) Se o paciente muito inativo durante o dia, ele pode no sentir fome nos horrios das refeies. preciso que seja incentivada a prtica de alguma atividade fsica, como caminhadas, quando possvel. A medicao pode muitas vezes alterar o apetite. Efeitos colaterais como constipao, alteraes do paladar e xerostomia podem reduzir o desejo de se alimentar. Aumentar a ingesto de fibras e lquidos pode reduzir a constipao. Deixar a refeio mais mida, adicionando molhos, pode evitar os engasgos, em virtude da ausncia de saliva, e favorecer a formao do bolo alimentar e sua deglutio. Pequenos goles de gua enquanto se alimenta tambm uma excelente estratgia (Alzheimers Society of UK). Alguns pacientes encontram dificuldades em segurar os talheres, devido a problemas de coordenao motora. Isto pode ser frustrante e eles podem se sentir envergonhados quando deixarem o alimento cair. Neste caso, o melhor oferecer alimentos que eles possam pegar com as mos, mantendo assim a autoconfiana e independncia para se alimentarem (Alzheimers Society of UK). Deve-se ter o cuidado de no lhes oferecer alimentos espetados em palitos, pois podem confundir com os alimentos e mastig-los juntamente com os mesmos. Seguem algumas dicas de alimentos que podem ser levados boca com as mos: iscas de frango, peixe ou carne, salsichas cortadas, pedaos de queijo, bolinhos, tipo muffins, sanduches, pedaos de frutas, j descascadas (deve-se evitar uvas, pois so fceis de engasgar), pedaos de vegetais cozidos no vapor, cubos de gelo feitos de suco.
Como evitar distraes

muito comum o paciente se distrair durante as refeies. Para evitar distraes, a Alzheimers Society of Canada prope algumas dicas como:

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 Prover um ambiente calmo, sem barulhos e sem muitos movimentos. Simplificar a mesa deixando somente os objetos que sero utilizados, evitando utenslios e condimentos desnecessrios. Prover um forte contraste de cores entre a mesa e o prato, deixando o prato sobressair, facilitando ento a ateno ao prato. Prover talheres e pratos fceis de se manusear. muito importante manter uma rotina de horrios e local para a realizao das refeies possibilitando a percepo do paciente para esta atividade (Borges, 1997).
Utenslios

mo midas, para fixarem o prato mesa (Bom, Frangella, Palomaro, Silva, 2004).
Hidratao

A utilizao de utenslios pode ser um grande problema para pacientes com DA, pois podem esquecer como e para que so utilizados, assim como apresentar dificuldades em manipul-los (Watson, 2002). Em relao aos talheres, deve-se evitar o uso dos descartveis, devido aos riscos que podem ocorrer, como, por exemplo, o paciente morder o talher e quebr-lo dentro da boca, podendo se machucar ou engolir os fragmentos. Portanto, aconselha-se a utilizao de talheres de ao inox. Os garfos no devem possuir pontas afiladas, evitando assim ferimentos (Bom; Frangella; Palomaro; Silva, 2004). Alguns pacientes tambm encontram dificuldades em segurar os talheres, deixando-os cair ou escorregar. Existem talheres com cabos mais largos, com peso, e at mesmo emborrachados que facilitam o controle sobre a movimentao (Watson, 2002; Bom; Frangella; Palomaro; Silva, 2004). Em relao s louas, sugere-se a utilizao de materiais plsticos. Pratos de vidro ou porcelanas devem ser evitados, pois corre-se o risco de o paciente deix-los cair, podendo quebrar e machuc-los. O mesmo sugerido para os copos, devendo-se evitar tambm o uso de descartveis, pois so muito maleveis e amassam com freqncia, dificultando assim a correta pegada do utenslio. Aconselha-se o uso de canecas com asas laterais, que facilitam o manuseio (Watson, 2002; Bom, Frangella, Palomaro, Silva, 2004). Alguns pacientes no conseguem segurar direito o prato, fazendo-o escorregar para os lados, isso poder lhes causar irritabilidade, diminuindo assim a ingesto alimentar. Nesses casos, recomendvel o uso de jogos americanos, toalhas de material antiderrapante ou at mes-

Para manter a sade, muito importante a ingesto de quantidades adequadas de lquidos. Pessoas com DA podem no perceber quando esto com sede. Se elas ficam desidratadas, acabam por se tornar ainda mais confusas, irritadas, cansadas e obstipadas, podendo at mesmo agravar o seu quadro clnico (Watson, 2002). Os idosos, em geral, ingerem pouca gua, o que aumenta consideravelmente o risco de desidratao. recomendado no mnimo um litro de gua ao dia, alm dos demais lquidos ingeridos (Caetano, 2004). Em estgios mais avanados da DA, o paciente vai perdendo a habilidade de se manter hidratado. Portanto, algumas dicas so sugeridas: Oferecer pequenas pores (meio copo) em curtos intervalos (a cada meia hora), caso haja resistncia aromatizar com limo, laranja ou oferecer sob a forma de ch de ervas ou frutas. Mergulhar o po, torradas e biscoitos em leite, para umedec-los e deix-los mais macios. Adicionar molhos nas refeies. Beber um gole de gua durante as refeies, a cada colherada, para umedecer a boca e facilitar a deglutio. Oferecer-lhes alguma bala, ou picol de frutas, para estimular a salivao. (Caetano, 2004; Watson, 2002; Cleveland Clinic Health System, 2003).
Recomendaes nutricionais

Em estgios avanados da DA, o paciente diminui o apetite e requer menos calorias, em virtude tambm da atividade fsica diminuda. Essas pessoas requerem uma menor ingesto nutricional, mas devem manter uma dieta bem balanceada, incluindo quantidade adequada de protenas, minerais e vitaminas, principalmente o clcio, cido flico, vitaminas do complexo B e vitamina E. Suplementos nutricionais podem ser uma alternativa de suprir alguns desses nutrientes necessrios (Byrd, 2004; Alzheimers Society of Canada, 2002).
Protenas

Para portadores de Alzheimer, a protena o nutriente mais importante na alimentao, pois so essenciais na formao e manuteno dos
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tecidos e msculos. Se o paciente est se alimentando muito pouco, o ideal que a sua alimentao possua alta taxa de protenas, tentando assim, evitar ou melhorar a perda de peso. Alguns alimentos ricos em protenas so: carnes e vsceras, leguminosas com feijo, ervilha, gro de bico, soja, ovos, leite e derivados. (Alzheimers Society of UK; Watson, 2002).
Lipdios

Fibras

muito importante a ingesto de alimentos fontes de gorduras para pacientes com DA, principalmente, para aqueles que apresentam perda de peso. Deve-se manter uma adequada ingesto visando tanto a manuteno quanto, quando necessrio, o ganho de peso (Watson, 2002). Pode-se aumentar o valor lipdico dos alimentos incluindo leos vegetais em saladas, margarina ou maionese em sanduches etc. Entretanto, pacientes que apresentam outras complicaes, como problemas coronarianos ou hipercolesterolemia, devem ter o consumo de lipdios limitados em relao qualidade (baixa composio de cidos graxos saturados). O colesterol, embora no esteja totalmente esclarecido, parece ser um componente importante na DA e est envolvido tanto na gerao como na deposio da protena beta amilide. Esta associao decorre da importncia do risco gentico para o desenvolvimento de Alzheimer, para pacientes com alteraes da apolipo-protena Apo-E4, o principal transportador do colesterol no crebro. Evidncias indicam que nveis elevados de colesterol esto relacionados com o desenvolvimento de Alzheimer (Morris, 2004; Notkola, Sulkava, Pekkanen, 1998). importante tambm evitar a ingesto de alimentos com alto teor de gorduras saturadas e trans-saturadas. Os estudos de Rotterdam, Chicago e Nova York encontraram evidncias de que o consumo de gordura saturada duplicou o risco, e mesmo consumo moderado de cidos graxos trans aumentou o risco para a doena em 2 a 3 vezes (Morris, Evans, Bienias, 2002; Engelhart, Geerlings, Ruitenberg, et al., 2002; Luchsinger, Tang, Shea, Mayeux, 2003). Vrios estudos caso-controle relataram nveis plasmticos, e nos tecidos cerebrais, de mega-3 mais baixos em pacientes. O consumo de peixe uma vez por semana foi associado com a reduo de 60% no risco de desenvolvimento de Alzheimer (Morris, 2004). Alguns peixes como arenque, cavala, sardinha e, principalmente, salmo, so fontes ricas em cidos graxos mega-3.
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O consumo de fibras importante para a preveno da obstipao. A probabilidade de pacientes com Alzheimer apresentarem obstipao alta, pois eles so geralmente inativos, no bebem muitos lquidos e consomem uma dieta pobre em fibras. Alguns medicamentos tambm podem agravar o problema (Alzheimers Society of UK). Uma boa alternativa para evitar obstipao incluir na dieta alimentos ricos em fibras, como frutas, verduras, legumes e cereais. Farelos de trigo ou aveia, por exemplo, so timas fontes de fibras, e podem ser adicionadas em sucos, iogurtes, vitaminas e sopas (Cleveland Clinic Health System, 2003). importante lembrar que a gua auxilia a fibra no processo de digesto, sendo assim, o paciente deve consumir uma boa quantidade de lquidos ao longo do dia.
Acar

Muitos portadores de Alzheimer sentem um certo desejo por doces em geral, como biscoitos, balas, bolos etc. Quando o paciente diabtico, pode ser um problema tentar manter a glicemia controlada, para isso deve-se fazer o uso de adoantes artificiais e produtos dietticos. Entretanto, se o paciente no possui diabetes, o consumo de doces pode ser liberado, desde que no o deixe muito agitado. Em alguns casos, o paciente se recusa a comer qualquer coisa que no seja doce. Para tentar mant-lo bem nutrido, deve-se adicionar mel em algumas preparaes, deixando-as adocicadas, assim como leite em p ou ovos extras em doces como pudins, para suprir as necessidades de protenas (Watson, 2002).
Vitaminas e antioxidantes

Vrios estudos experimentais em animais indicaram que a DA envolve processos inflamatrios e oxidativos, embora no se saiba se esses processos sejam resultado ou causa da doena, ou ambos. A conseqncia que ocorre a interrupo do funcionamento e sinalizao celular, levando morte neuronal (Morris, 2004). A vitamina E um potente antioxidante que combate os radicais livres e possui propriedades antiinflamatrias, assim como a vitamina C, que apesar de menos potente que a vitamina E, tambm atua como antioxidante (Morris, 2004). Em humanos foram realizados dois estudos prospectivos em relao ao poder dos antioxi-

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dantes. Os estudos de Rotterdam e Chicago encontraram menor risco da DA em indivduos com maior consumo (apenas diettico) de vitamina E, enquanto que um terceiro estudo, realizado em Nova York, no encontrou nenhuma associao entre esses fatores. Entretanto, no terceiro estudo, foi observado que o consumo de vitamina E tinha sido inferior aos valores ingeridos nos estudos de Rotterdam e Chicago (Morris, Evans, Bienias, 2002; Engelhart, Geerlings, Ruitenberg, et al., 2002; Luchsinger, Tang, Shea, Mayeux, 2003). A vitamina E est presente em vegetais folhosos, leos vegetais, manteiga, nozes e castanhas em geral. Muitos dos alimentos fontes em vitamina E tambm so ricos em mega-3 e gorduras insaturadas componentes dietticos mais evidentes para a neuroproteo (Alzheimers Society of UK, Morris, 2004). O estudo de Rotterdam tambm encontrou uma reduo no risco da DA com uma alta ingesto de vitamina C, atravs da alimentao (Engelhart, Geerlings, Ruitenberg, et al., 2002). Boas fontes de vitamina C so frutas ctricas como laranja, morango, kiwi, acerola e tambm tomate e batata. O cido flico tambm outro importante antioxidante, pois auxilia na manuteno do sangue. O fgado rico em cido flico, assim como espinafre, feijo branco, laranja, aspargo, couve de Bruxelas, ma e soja (Alzheimers Society of UK). Outro nutriente que deve ser consumido com freqncia na dieta o clcio, pois auxilia a manuteno dos dentes e ossos fortes. encontrado principalmente no leite e seus derivados. A vitamina D, provinda principalmente dos raios solares, auxilia o organismo a absorver o clcio. portanto aconselhvel que o paciente fique exposto ao sol pelo menos quinze minutos por dia, para absorver a vitamina D (Watson, 2002). Tambm a vitamina B12 fundamental na dieta. Pacientes com Alzheimer apresentam carncia dessa vitamina, que muito importante para manuteno do sistema nervoso e formao das hemceas. Alimentos de origem animal como carne bovina, peixe, vsceras e ovos, so ricos em vitamina B12. A suplementao dessa vitamina muito importante para pacientes que optam por no ingerir carnes vermelhas (Alzheimers Society of UK).
CONSIDERAES FINAIS

palmente a Doena de Alzheimer. Pesquisas so realizadas, freqentemente, mas ainda no se sabe ao certo a sua causa, assim como a sua cura. Atualmente, os tratamentos disponveis visam retardar a progresso da doena, desacelerando a deteriorao cognitiva, e melhorar a qualidade de vida do paciente. Pacientes com DA apresentam alguns distrbios que comprometem seriamente seu estado nutricional. A perda de peso, fato muito freqente, associada deficincia de nutrientes, causada pela baixa ingesto alimentar, podem gerar um quadro de subnutrio. Sendo assim, a atuao do nutricionista junto equipe multidisciplinar torna-se extremamente importante, pois o estado nutricional inadequado pode ser um fator de acelerao e agravamento dos estgios da doena. Em sntese, devido a uma srie de fatores externos que dificultam a alimentao, este trabalho apresenta estratgias que visam melhoria da ingesto alimentar. Primeiramente, devese escolher a consistncia dos alimentos, pois em fases mais avanadas ou at mesmo por problemas dentrios, os pacientes apresentam dificuldades de deglutio, necessitando dietas de consistncia pastosa. Em seguida, deve-se aplicar as estratgias para incentivar a alimentao e a hidratao; e quando se sentirem desanimados, deve-se prover a autoconfiana, segurana e capacidade de se alimentar sem ajuda. H casos tambm em que os pacientes apresentam-se confusos e distrados, necessitando de ambientes calmos e sem muitos objetos, para evitar distraes. So propostas, tambm, algumas recomendaes nutricionais, pois por apresentarem uma ingesto diminuda, pacientes com Alzheimer, necessitam de uma dieta balanceada, incluindo quantidade adequada de protenas, fibras, vitaminas e minerais, principalmente o clcio, cido flico, vitaminas C e E, e vitaminas do complexo B. Concluindo, sempre bom lembrar que os pacientes com Alzheimer so pessoas normais e que merecem o nosso respeito e cuidado. Sendo portanto necessrio estudos mais aprofundados sobre os aspectos abordados, buscando respostas e propostas que visem garantir conforto, dignidade, alimentao, nutrio e boa qualidade de vida.
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Com o avanar da idade, as pessoas ficam mais vulnerveis s doenas demenciais, princi-

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Recebido em 27 de outubro de 2005 Aprovado em 29 de novembro de 2005 114

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