Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja Pneumothorax (lgmell, ptx) Ksztette: A Sebszeti Szakmai Kollgium I. Alapvet megfontolsok 1.

A protokoll clja A lgmell kezelsnek egysgestse. A pneumothorax multicausalis, letveszlyes, acut krllapot, amely elssorban fiatalokon (20-30 v), illetve idsebb korosztlyban (60-70 v) gyakori, de baleset (trauma) ill. iatrogen ton is kialakulhat. Cl a lgmell megszntetse mellkasi szvdrain behelyezsvel vagy altatsban mtti mdszerrel trtnhet. A betegsg kijulsra hajlamos. 2. Clcsoportjai Szakmai clcsoport: ltalnos sebsz szakorvosok s szakorvos jelltek, rezidensek Mellkas sebsz szakorvosok s szakorvos jelltek, rezidensek Tdgygysz szakorvosok s szakorvos jelltek, rezidensek ltalnos orvosok Beteg clcsoport: lgmell vagy lgmell gyanja miatt observlt vagy kezelt betegek 3. A pneumothorax fogalma, tpusai, tnettana 3.1. A lgmell fogalma Az az llapot, amikor a mellhrtya zsigeri s fali lemeze kz, azaz a mellhrtyaregbe leveg jut kvlrl (a mellkasfal srlsn t) vagy bellrl (a td vagy oesophagus folytonossgmegszakadsa, stb. tjn). Ennek kvetkeztben slyos respiratoricus llapotromls kvetkezhet be, amely mielbbi orvosi beavatkozst ignyel. Kezels nlkl akr halllal is vgzdhet. Jellemzen kijulsra hajlamos, mindkt tdfelet egyarnt rintheti. 3.2. Tpusai 3.2.1. Primer (spontn) pneumothorax Oka ismeretlen, magas, hirtelen ntt fiataloknl, kora tavasszal s ks sszel gyakoribb. Jellemz korosztly: 20-30 ves. Ok: egybknt egszsges egyneken a jellemzen cscsi elhelyezkeds subpleuralis hlyagcsa vagy bulla rupturja. 10 %-ban alfa-1 antitrypsin hiny okozta proteolysis llhat a httrben. 3.2.2. Szekunder pneumothorax Valamely elzetes betegsg, llapot : COPD, infecti (bakterialis, vrus, gomba, parazita vagy tbc-s caverna vagy tdtlyog), tumor-caverna-, nyelcs-, trachea-perforatio a mellhrtyaregbe etc. kvetkezmnye lehet. Mellkasi trauma: zrt (compressis mechanizmus) vagy nylt, thatol mellkasi srls is okozhatja. Iatrogen eredet is lehet: CV kanl, mellkaspuncti, ggl. Stellatum bloquad, oesophagoscopia, bronchoscopia, transthoracalis tbiopsia (10-30 %) ill. laparoscopia, respirator therapia szvdmnye is lehet. Specialis szekunder lgmell formk: neonatalis ptx: jszlttek 1-2 %-nl , catamenialis ptx: fertilis kor nkn ovulati idejn,

AIDS s ptx: Pneumocystis carinii infectihoz 15-20 % -ban trsulhat, mucoviscidosisban ptx a cysticus fibrosishoz trsulva 8 ves korig 20 %-ban fordulhat el, 50 % recidiva arnnyal slyosbtva. 4. A pneumothorax gyakorisga Az un. primer s szekunder lgmell gyakorisga 15-20/ 100.000 lakos/v A frfi n arny 3-5/l. Dohnyos betegen gyakoribb 5. Pneumothorax besorolsa a kialakult intrapleuralis nyomsviszonyok alapjn Egyszer lgmell (nincs kzvetlen letveszly): - nylt ptx: kls-bels nyoms kzel azonos, a mediastinum nincs ttolva - zrt ptx : nyomsviszonyok kismrtkben vltoznak (pl artefitialis ptx) Ventil lgmell (kzvetlen letveszly van) a mediastinum az p oldalra ttolt, akut cardio-respiratorikus veszlyhelyzet ! 6. Pneumothorax besorolsa kiterjedse alapjn Totalis lgmell (complet ptx): - egyszer - ventil letveszly Rszleges lgmell (partialis ptx) - sszenvsek, gyullads, recidva esetn gyakoribb - kpeny lgmell: tnetszegny, csak nhny mm szles Bilateralis lgmell (nincs feszl formja): kzvetlen letveszly! -trauma, ramts, magasbl leess 7. Pneumothorax besorolsa szvdmnyes formi alapjn Haemo-pneumothorax (traums-, spontn ill. iatrogen ptx esetn is lehetsges) Sero-pneumothorax: (kevs fluidum mindig van) inveteralt ptx esetn tbb liter sav is lehet a mellkasban Pyo-pneumothorax: slyos llapot, magas mortalits. - inveteralt ptx szvdmnye - tdabscessus, tumor-abscessus-, ill. oesophagus-bronchus perforatio miatt, - bronchus csonk insufficientia utn (rszresecti esetn) Chylo-pneumothorax: ritka - chylothorax punctio szvdmnye lehet 8. A pneumothorax tnettana A pneumothorax tnetei: jellemz a hirtelen kezdet: khgs, szr mellkasi fjdalom, nehzlgzs. A ptx okozta functionalis jobb-bal shunt okozta hypoxia, illetve a mediastinum ttols miatt slyos keringsi tnetek trsulhatnak. A panaszok intenzitsa fiatalok s enyhbb formk esetn fokozatosan cskkenhet, krnikus formk tnet szegnny vlhatnak. Egyes esetekben subcutan leveg is tapinthat. II. Diagnzis 1. Diagnosztika - fiziklis :hallgatzs, kopogtats, subcutan emphysema, - cardio-respiratorikus tnetek: oldalszrs, khgs, - rntgen : standard diagnosztikus eszkz, - CT, ultrasonographia : lehetsges, de nem felttlenl szksges

2. Differencildiagnosztika A lgmellet a tnetek alapjn az acut cardio-respiratorikus symptomkkal jr krkpektl kell elklnteni: myocardialis infarctus, angina pectoris, tdemblia, aortadissectio, intercostalis neuralgia, pericarditis etc. A radiolgiai kp alapjn a tdcysta, ris emphysemas bulla, traums rekeszruptura, rekeszrelaxatio kpezhet differencil diagnosztikus nehzsget. A CT ebben hasznos segtsg lehet. III. Terpia 1. A beteg tja az invazv beavatkozsig A beteget a fekvbeteg (jrbeteg) ambulancia fogadja beutals, tirnyts vagy egyni jelentkezs alapjn. Amennyiben az aktulis mellkas felvtel valamint panaszai alapjn a srgs beavatkozs indokolt, mg az ambulancin mellkasi draint vezetnk be, amelyet lland szvsra helyeznk (0,05-0,1 atm) ill. 10-30 vz cm. Ha nincsenek slyos lgzsi elgtelensgre utal jelek, s nem polytrauma rsze a PTX, a betegszllt az ellt osztlyra szlltja a beteget, ahol jelen irnyelvek alapjn dntnk elltsrl (observati-fektets s/ mellkascsvezs s/ altatsban mtt). Fontos a beavatkozs eltt a mtti s altatsi jegyzknyvben a beleegyezs alratsa a kontaktuskpes, tiszta tudat beteggel, akit a lehetsges szvdmnyekrl, gygytartamrl is tjkoztatunk. 2. A pneumothorax elltsi lehetsgei Rszleges ill. kis kiterjeds lgmell esetn observati(fektets, gynyugalom) is szba jhet. Elnye az invazv beavatkozs elkerlse, htrnya a magas recidva arny (25-40 %) Zrt s rszleges lgmell esetn az egyszeri tleszvs is lehetsg. Elnye a minimalis inavazv beavatkozs, amely ismtelhet. Htrnya az ugyancsak magas recidva arny: 15-35 % Els lgmell esetn: mellkasi szvdrain (36-72 ra) Tarts tereszts (48 ra), expanzi hinya, illetve recidiv PTX esetn: els vlasztsknt a VATS (intratrachealis narkzis, betegoldali atelectasia, ellenoldali llegeztets) ajnlhat. Oldhatatlan sszenvsek, egyoldali llegeztets lehetsgnek hinya esetn: conversio (axillaris thoracotomia intratracealis narkzisban) Szekunder PTX esetn: els vlasztsknt inkbb drain + talcumos pleurodesis ajnlott. Csak hosszabb tereszts (48-72 rn tl), ill. nem megfelel tdexpansi esetn lehet mrlegelni a thoracotomit, figyelemmel a beteg mtti alkalmassgra s trsbetegsgeire is: egyni mrlegels alapjn VATS vagy axillaris thoracotomia. 3. A mellkascsvezs lersa A beteget lehetleg fekv helyzetben csvezzk, a nem PTX-es oldalra fektetjk stabil oldalfekv helyzetet felvve. A PTX jelenltrl kopogtatssal s hallgatzssal, illetve az aktulis mellkas rntgen-felvtel tanulmnyozsval meggyzdnk. Axillarisan rzstelentjk a mellkasfalat s a fali pleurt, ezen a helyen diagnosticus punctit vgznk, hogy megllaptsuk, van-e szabad leveg a mellregben. Az rzstelents helyn szikvel 1 cm-es sebet ejtnk a brn, majd trokr segtsgvel a kivlasztott tmrj, oldalnylsokkal elltott, kell hosszsg mellkasi drent a mellregbe vezetjk. A draint rgztjk, aktv szvsra helyezzk a beteget. Esetenknt a medioclavicularis

vonalbl, a 2-3. bordakzbl a lateralis rekesz-sinus irnyba is vezethetnk hasonlkppen szvdrent. Ezutn figyeljk az teresztst, mellkas rntgen kontrollokat vgznk. Expansi esetn a draint a 2-4. postoperatv napon tvoltjuk el. Amennyiben kontroll mellkas rntgen sorn relapsus nincs, a beteg otthonba tvozhat. Kontroll vizsglatokra az ellt osztlyra, illetve annak jrbeteg szakambulantijra visszarendelhetjk, de minden esetben a terletileg illetkes Tdgondozba ill. hziorvoshoz is irnytsuk. Ha nem sikerl expansit elrnnk, a III.4. fejezet alapjn jrunk el. 4. A mtti megolds lersa 4.1. Mtti elkszts Amennyiben thrombembolis rizikfaktorok is jelen vannak (pl. fogamzsgtl szer szedse, obesitas, dohnyzs, tartsabb fekvs, varicositas, stb.), akkor a narkzisban vgzett mtt eltt 2 rval clszer alacsony molekulasly heparin ksztmnyt is adni a betegnek. Rutinszeren antibiotikum vdelem nem szksges, de adsa mrlegelend (inveteralt lgmell, lzas llapot, slyos alapbetegsg, trsbetegsg). 4.2. Mtti rzstelents Intratrachealis narkzis, VATS esetn dupla lumen (pl. Carlens) tubussal, amely szelektv (jobb s/ bal) oldali llegeztetst tesz lehetv. Neurolept analgesia javasolt. A mtti beavatkozs vgn a beteget extubljuk. 4.3. Mtti behatolsok s mtti tpusok Posterolateralis thoracotomia: biztonsgos, j feltrst ad, de az esetek tbbsgben felesleges az elterjedtebb axillaris behatolssal szemben. Axillaris thoracotomia: kisebb funkcionlis krosodst okoz behatols, ltalban elegend feltrst nyjt a mtt elvgzshez. Vide asszisztlt thoracoscopos sebszet (VATS): Ma ez a legkorszerbb behatolsi s mtti mdozat, amely miniml invazv mdon alkalmas a betegsg elhrtsra. Rossz lgzsfunkci (egyoldali llegeztets nem kivitelezhet) s vrzs esetn nem ajnlott mdszer. Mtt sorn altatsban, beteg oldali atelectasiban az tereszt tdrszt elvarrjuk / lektjk (endoloop) / resecaljuk (endoscopos varrgpek). Szksg esetn (mechanikus, elektromos, ultrahangos, lazeres) pleurodesist ill. pleura abrsasit vgznk a pleuralemezek sszetapadsnak elrse rdekben. Kt mellkasi szvdraint visszahagyva az postoperatv megfigyel osztlyra szlltjuk a beteget. 4.4. Postoperatv kezels szvkezels : 24-72 rig lland 0,05-0,1 atm negatv nyoms antibiotikum s thrombosis profilaxis (lsd. 4.1.) korai fizioterpia, gyon belli mobilisati expactornsok, bronchusdilattorok naponknti (minimum) 1x-i mellkas rtg kontroll IV. Rehabilitci V. Gondozs

Szvdmnyek: Mortalits: 0-1 % Korai: (ltalban n. minor szvdmnyek fordulnak el, slyos szvdmnyek nem gyakoriak) utvrzs nem kielgt tdexpansi, lgtasak lgzsi elgtelensg secunder pneumonia hypoxia szvritmuszavar sebsuppuratio pyo-pneumothorax thrombembolis szvdmnyek Ksi recidva Observatio-gynyugalom utn gygyult betegnl: Csak puncti, taspirati utn gygyult betegnl: Mellkasi szvdrainage utn gygyult betegnl: VATS utn: Axillaris thoracotomia utn: 25-40 % 15-30 % 15-25 % 2- 5 % 0- 3 %

Utkezels, gondozs Az utkezelst clszer a pulmonolgia hlzat ignybevtelvel vgezni. A sebszi gygyulst kvet kzvetlen szakban a megfigyels clszeren a terletileg illetkes tdgygyintzetekben, szanatriumokban trtnhet, ahol megfelel obszervcira s rntgen kontrollra s lgzs rehabilitcira is md van. Ezen fell szksges a beteg idszakos tdgygyszati ellenrzse (3, majd 6 havonta), hogy az esetlegesen jelentkez recidivkat, ellenoldali PTX-et kiszrjk. A betegek kisebb hnyadban (COPD) szksg lehet hosszabb tv vagy ismtelt specilis lgzs-rehabilitcis intzeti terpira (szanatrium, barlangterpia). VI. Irodalomjegyzk 1. Kecsks L. Pneumothorax. In: Sebszeti tmutat - Klinikai irnyelvek kziknyve. 2002. jnius Klnszm 172-176. 2. Magyar Sebszet 51. 75-77. 1998. - A spontn PTX VATS kezelse 3. Compeau C, Johnston M R. Pneumothorax. In: Casson A G, Johnston M R. Key Topics in Thoracic Surgery. BIOS Scientific Publishers Lim. (UK) 1999; 202-205. 4. Tan C. The management of (spontaneous) pneumothorax. in: Treasure T et al. The Evidence for Cardiothoracic Surgery; tfm Publishing Ltd - First Edition 2005:107117. VII. Mellklet 1. A pneumothorax kezelsnek algoritmusa

PNEUMOTHORAX

Els PTX DRAINAGE + SZVS (>48 ra) EXPANSI nincs EXPANSI s/tarts TERESZTS

Recidv PTX

drain ex

kontroll rtg

s/RECIDVA Axillaris thoracotomia

MTT

VATS

Expansi Recidva drain ex kontroll rtg O.K.

Expansi drain ex kontroll rtg O.K.

Emissi

O.K.

Emissi

Emissi

Kontroll vizsglatra rendels: Az ellt osztly jrbeteg szakrendelse Hziorvos terletileg illetkes Tdgondoz Intzet 2. Dokumentci - Lzlap: indikci megjelense

Beleegyezsi nyilatkozat krhzi kezelsbe: a pciens tjkoztatsa Krlap decursus: beavatkozs indicatijnak dokumentlsa Altatsba (rzstelentsbe) beleegyez nyilatkozat Mtti lers rgztse polsi lap: megfigyels dokumentlsa Szvettani vizsglati felszlts Szvettani vizsglati lelet

A szakmai protokoll rvnyessge: 2008. december 31.