Grupo Gastro-Sur (Madrid), 2007

Anorexia infantil / fallo de medro

Atencin especializada: Ana Isabel Rayo, Carmen Ferrer (Hospital Severo Ochoa), Jos Manuel Moreno, Pedro Urruzuno (Hospital 12 de Octubre), Josefa Barrio (Hospital de Fuenlabrada), Enrique Salcedo (Hospital de Getafe). Atencin primaria: Carmen Garca Rebollar, Amparo de la Fuente (rea 11), Celina Arana, Basilia Prez (rea 9).

Introduccin
El crecimiento normal es definido por un incremento progresivo de peso y talla basado en un modelo estndar establecido para la edad, en concordancia con el potencial gentico del nio. Un correcto seguimiento del desarrollo infantil permite detectar de forma precoz, desviaciones de la normalidad que podran precisar un tratamiento especfico. El trmino fallo de medro (FDM) hace referencia a un lactante o nio pequeo (menor de 3 aos) con incapacidad para conservar el ritmo previsto de crecimiento a lo largo del tiempo, lo que podra suponer un retraso en la adquisicin de los logros sociales y/o neurolgicos normales 1. En nuestro medio corresponde a la malnutricin de las sociedades desarrolladas y suele asociar una actitud anmala frente a la comida y un incremento de peso, y menos frecuentemente de talla, insuficiente para mantenerse en su percentil de crecimiento.

Definicin / criterios diagnsticos

La definicin del FDM desde un punto de vista clnico-cientfico se basa de forma estndar en la utilizacin de parmetros antropomtricos ya establecidos. No existe un parmetro nico que lo defina, sino que se basa en distintos indicadores y su desarrollo en el tiempo (al menos 2-3 meses)2-9. Dado que hay una falta de consenso sobre que parmetro utilizar, en general usamos peso para la edad, talla para la edad, peso para la talla (ndice de Waterlow), velocidad de crecimiento y distintos ndices nutricionales10-11. Por tanto al hablar de fallo de medro en sentido estricto se hace referencia a aquellos nios menores de 3 aos en los que:

El peso es menor del percentil 3 para la edad en al menos dos medidas distintas separadas 2-3 meses. El peso es menor del 80% del peso ideal para la edad y talla (ndice de waterlow). La curva de peso cae al menos dos percentiles principales a lo largo del tiempo, segn una grfica estandarizada (preferiblemente curvas OMS, 2006*).

Para interpretar estos datos es preciso considerar factores genticos y ambientales (bajo peso al nacimiento, prematuridad, etc.) que pueden limitar el potencial crecimiento del nio.

Disponible en: www.who.int/childgrowth/standards/curvas_por_indicadores/en/index.htlm

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Adems, dado que el crecimiento es escalonado, no se puede olvidar que habr un porcentaje de nios que inicialmente cumpliran criterios de fallo de medro y que supondrn una variante de la normalidad: Un 5% de los lactantes a trmino aumenta o desciende un percentil desde el nacimiento hasta la 6 semana de vida. Un 5% desde las 6 semanas al ao desciende 2 percentiles e incluso un 1% desciende 3. Hasta el 20% de los nios sanos puede presentar periodos de falta de crecimiento de hasta 3 meses.

Etiologa / clasificacin
Se distinguen tres tipos de fallo de medro que no son excluyentes entre s y que a menudo coexisten en un mismo caso: 1. Variantes de la normalidad (falso Fallo de Medro)8,12:

Potencial gentico familiar. Retraso constitucional de crecimiento y desarrollo. Prematuros o nios con crecimiento intrauterino retardado (CIR). Catch-down de nios nacidos con pesos superiores a su potencial gentico y que alcanzan su percentil en los 2 primeros aos.

2.

Fallo de medro de origen orgnico (tabla 1)2,4,5,13,14:

Aportes reducidos o consumo inadecuado de caloras. Requerimientos aumentados Dificultad en la utilizacin de nutrientes. Absorcin inadecuada o prdidas excesivas

3.

Fallo de medro de origen no orgnico (85-90% de los casos)15-18:

Trastorno

alimentario post-traumtico; atragantamientos, traumatismos orofarngeos, ligados a tcnicas diagnsticas o teraputicas (sondaje, nutricin enteral, etc.). Anorexias Infantiles.

Clasificacin de las anorexias infantiles: 1. Clasificacin psicosomtica (Kreisler et al.): A. Anorexias primarias.
Desde los primeros das/semanas de vida. Poco frecuentes. Complicacin de un

periodo de inapetencia transitorio en el posparto inmediato -por anestesia materna, etc.- a veces perpetuado por una madre ansiosa que no interpreta bien las necesidades del beb y trata de forzar la alimentacin. Anorexia neonatal activa y de inercia: aparente voluntad de no comer por parte de un nio muy pequeo. Pronstico severo. B. Anorexia comn precoz. Rechazo de la alimentacin que se inicia en el segundo semestre, con la introduccin de nuevos alimentos y favorecida por cambios en la vida cotidiana de los nios: guardera, nuevos cuidadores etc. A veces, se desencadena por un evento concreto: enfermedad banal, erupcin dentaria, vacuna, falta de apetito pasajera, etc. No respetar esta falta de apetito puede tener consecuencias desmesuradas: rechazos del alimento, del lugar y de la persona asociada a la comida, que pueden convertirse en un hbito, sobre todo, si la respuesta del entorno es forzar la alimentacin. Con unas recomendaciones que rebajen la ansiedad de los padres es posible reconducir la situacin, pero si se perpeta puede estructurarse y manifestarse con otras conductas de oposicin.

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C. Anorexia mental compleja de la primera infancia.

Forma fbica. Formas ligadas a psicosis. Formas depresivas.

2.

Clasificacin psico-evolutiva (Chatoor). A. Trastornos de la regulacin (homeostasis): inicio a los 0-3 meses de vida. Dificultad para establecer tomas regulares, tranquilas y adaptadas. Nios irritables, difciles de apaciguar. Padres ansiosos, depresivos, que comprenden y responden mal a las necesidades del beb. Trastornos por alteracin del vnculo: inicio a los 2-8 meses. Vnculo inseguro, padres con respuestas caticas, con interaccin padres-hijo inadecuada. Anorexia infantil: inicio entre los 6 meses y los 3 aos de edad, en el periodo de transicin hacia la autonoma alimentaria. Conflicto de relacin madre (cuidador)-hijo, favorecido por un temperamento difcil del nio y ciertas caractersticas de la madre (cuidador).

B. C.

3.

Clasificacin DSM-IV: trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez. Criterios diagnsticos: A. Alteracin de la alimentacin manifestada por una dificultad persistente para comer adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar de peso o con prdidas significativas de peso durante por lo menos 1 mes. La alteracin no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad orgnica asociada. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental o por la no disponibilidad de alimentos. El inicio es inferior a los 6 aos.

B. C. D.

Tabla 1.- Fallo de medro orgnico Consumo disminuido de caloras: Dificultades fsicas en la alimentacin (alteraciones oronasofarngeas o del tracto digestivo superior congnitas o motoras, alteracin del SNC...) Enfermedades crnicas que producen anorexia. Mala tcnica alimentaria (incorrecta preparacin, alimentos inapropiados) Abuso o negligencia. Procesos banales de repeticin. Requerimientos aumentados (excesiva utilizacin de energa): Sepsis, traumatismos, enfermedades o infecciones crnicas, quemaduras, hipertiroidismo, cardiopatas congnitas... Dificultad en la utilizacin de nutrientes: Alteraciones metablicas (errores congnitos del metabolismo) Anomalas genticas o cromosmicas. Alteraciones endocrinas. Prdida excesiva de caloras o absorcin inadecuada: Vmitos persistentes: RGE, estenosis pilrica, alteraciones SNC Malabsorcin/diarrea: enfermedad celiaca, fibrosis qustica, dficit enzimtico, intestino corto, parasitosis, EII, colitis alrgica,

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Para orientar un caso concreto es necesario considerar las posibles variantes de la normalidad, descartar la existencia de una enfermedad subyacente potencialmente grave y conocer las implicaciones psico-afectivas que tiene el acto de comer, as como su desarrollo en el nio y sus alteraciones. El fallo de medro orgnico y no orgnico comparten muchos aspectos, incluso se habla de un fallo de medro mixto. As, nios con una enfermedad crnica de larga evolucin, secundariamente presentan una conducta alimentaria alterada con escaso apetito y problemas en la relacin con la madre.

Aproximacin diagnstica: sntomas y signos de alarma

El pediatra de Atencin Primaria asiste, desde el primer momento, a nios que van dejando de medrar y observa su lenta curva de crecimiento. Lo importante es distinguir entre nios pequeos, pero normales, -que slo necesitarn seguimiento (prevenir problemas de alimentacin, ofrecer apoyo psicolgico), desmedicalizar y desdramatizar la situacin- y nios que precisan mayor atencin, ante el riesgo de padecer alguna enfermedad orgnica o psquica potencialmente grave. La valoracin se basa, en primer lugar, en una historia clnica completa donde se recojan todos los antecedentes familiares, personales y psicosociales relacionados con un crecimiento insuficiente; en el anlisis de la alimentacin, consideradas las circunstancias que la rodean, y encuestas nutricionales; en una anamnesis por aparatos detallada; y en la exploracin fsica que incluya la construccin de una curva de valores antropomtricos, base del diagnstico19-22.

Historia clnica A. Antecedentes personales (ver Anexo 1)

Perinatales:

a. b.

Embarazo. Circunstancias, incidencias, complicaciones (infecciones, medicaciones, alcohol, drogas, tabaco, diabetes, HTA, malformaciones, sndromes genticos). Parto. Edad gestacional, tipo de parto, Apgar, peso RN, talla RN.

Postnatales:

a. b. c.

Hospitalizaciones, accidentes, vacunaciones, asistencia a guardera. Enfermedades intercurrentes y medicaciones usadas. Sntomas respiratorios, digestivos o neurolgicos. Edad de inicio del fallo de medro.

Desarrollo: Hitos madurativos, temperamento, actividad diaria del nio.

B.

Antecedentes familiares
Edad padres. Hbito constitucional y desarrollo ponderoestatural de los padres y

hermanos.
AF de enfermedades metablicas, cromosmicas o genticas (fibrosis quistica, enf.

celiaca, alergias, abortos, muertes precoces, alteraciones mentales,) C. Antecedentes psicosociales (ver anexo 2):
Creencias religiosas o culturales de la familia que puedan implicar prcticas dietticas

errneas.

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ANOREXIA INFANTIL / FALLO DE MEDRO Guas de actuacin conjunta Pediatra Primaria-Especializada, 2007 Dificultades psicolgicas (enfermedades mentales, depresin), econmicas, hbitos txicos

(alcoholismo, drogas) o caractersticas personales o psicolgicas de los padres (insuficiente responsabilidad materna, edad y carcter de los padres, inexperiencia)
Dinmica familiar alterada: mala relacin entre los progenitores, falta de responsabilidades

compartidas, alteracin del estado emocional del cuidador

Temperamento del nio y respuesta de los padres a las manifestaciones del nio (llanto,

hambre, sueo, rabietas...)

Valoracin de la alimentacin A. Calendario de introduccin de los alimentos. B. Comienzo de los problemas con la comida: cundo; cmo se manifest; cmo lo afrontaron; cmo respondi el nio. C. Tcnica de la alimentacin:
Lactancia materna: tcnica adecuada, potencia de succin, medicacin materna, estrs y

agobio maternos.
Bibern: tipo de frmula, volumen, preparacin correcta, nmero de tomas, tcnica de

alimentacin (intercambio emocional, lo alimenta cara a cara?, tiene contacto fsico directo?, quin se lo da, si no es la madre?, cmo reacciona el nio?...)
Lactante mayor-preescolar: nmero de veces al da que recibe alimentos, qu persona lo

alimenta, duracin de cada sesin de comida, el nio come slo o acompaado, dnde come, entorno cuando comen, utiliza medios de entretenimiento?, se rene la familia?... D. Valoracin de la ingesta (anexo 3). La mayora de las veces ser suficiente con una encuesta general en la que se indiquen:
Frecuencia de consumo de alimentos. Aporte diario de agua, leche, zumos de frutas. Tipo de alimentos: vegetarianos, variedad limitada, exclusin de grupos de alimentos por

preferencias del nio o los padres. En algunos casos es importante conocer la cantidad ingerida de nutrientes para valorar aporte calrico, macronutrientes (carbohidratos, lpidos, colesterol, protenas, fibra) y micronutrientes (minerales y vitaminas), y compararlos con los requerimientos aconsejados. Para ello podemos realizar:
Recuerdo de ingesta de 24 horas previas. Frecuencia de consumo de alimentos. Registro de tres das consecutivos (incluyendo un da del fin de semana).

Los dos primeros mtodos son complementarios. Para la valoracin de la ingesta de tres das puede recurrirse al uso de tablas de composicin de los alimentos o a programas informticos encaminadas a tal fin (requiere un tiempo medio de 30 minutos). En la tabla 2 se muestra la ingesta calrica normal y la ganancia de peso esperada de acuerdo con la edad. Para la valoracin de la ingesta de los lactantes pueden servir de referencia los anexos 4 y 5, para los preescolares el anexo 6.

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Exploracin fsica A. Valoracin antropomtrica:

Medida del peso, talla y PC. Revisin de los valores a lo largo del tiempo (una cifra aislada no tiene valor). ndice de Waterlow (peso real/ peso que le corresponde al P50 de su talla real x 100):

normal 90-110 %, malnutricin leve< 90%, moderada 70-80%, grave <70%. B. Valoracin del estado nutricional:

Hbito constitucional (astnico, pcnico o atltico). Color y turgor de la piel (elasticidad de la piel y su grado de hidratacin). Distribucin del panculo adiposo, tono muscular. Signos sugestivos de un dficit especfico (protenas, minerales o vitaminas).

C. Exploracin completa por rganos y sistemas. La valoracin de la historia clnica completa nos permitir orientar el diagnstico, la seleccin de pruebas diagnsticas, la necesidad de derivacin hacia la atencin especializada y el tratamiento (ver algoritmo, al final). No se debe olvidar que desde el primer momento de sospecha hay que ofrecer una orientacin teraputica, segn los principios bsicos del tratamiento, para corregir los defectos detectados y ofrecer consejo nutricional que mejore tcnicas y hbitos alimentarios.

Tabla 2.- Ganancia diaria de peso e ingesta calrica estimada Edad RN a 5 meses 6 a 12 meses 12 meses a 2 aos 2 a 6 aos Ganancia de peso diaria 15-30 g/da 15 g/da 6-8 g/da 38 g/mes Ingesta calrica normal 110 kcal/kg/da 105 kcal/kg/da 100 kcal/kg/da

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Aproximacin diagnstica: exploraciones complementarias

Tabla 3.- Pruebas complementarias desde Atencin Primaria Sistemtico/sedimento de orina y urocultivo. Analtica de sangre Hemograma. Bioqumica general: glucosa, protenas totales, albmina, transaminasas, creatinina, ferritina, hierro, colesterol, TG, iones: K, Na, P, Ca. TSH/T4. Ig A y marcadores serolgicos de enfermedad celaca (segn edad). Otras, segn clnica: Parsitos y cultivo de heces con estudio de digestin de principios inmediatos. Electrolitos en sudor (Ionotest).

En funcin de los hallazgos encontrados y de la historia clnica se valorar derivacin a Atencin Especializada para completar estudio.

En el 85-90% de los casos se llegar al diagnstico de exclusin de fallo de medro no orgnico que, sin embargo, implicar un estrecho seguimiento con controles peridicos, una intervencin nutricional y, si lo precisa, apoyo psicolgico y social segn los recursos disponibles en nuestro medio. Si la evolucin no es favorable, se valorar la derivacin al especialista de Digestivo o de Salud Mental.

Indicaciones de derivacin
La derivacin puede ser: A. Derivacin a urgencias para hospitalizacin o valoracin urgente por el especialista, si existen los siguientes signos de alarma:

Deshidratacin aguda y/o malnutricin grave. Requiere tcnicas especiales de alimentacin. Sospecha o evidencia de maltrato o negligencia. Necesidad de separacin teraputica de los padres. Inestabilidad clnica de enfermedades orgnicas.

La hospitalizacin debe ser evitada en lo posible, se indicar en algunos casos tras valorar cuidadosamente la relacin riesgo/beneficio. B. Derivacin a consulta de atencin especializada:

Una vez detectada patologa orgnica, para tratamiento o completar estudio. Fracaso del tratamiento ambulatorio con necesidad de estudios ms completos. Si los hallazgos clnicos y analticos son normales pero existe una evolucin desfavorable. Necesidad de rehabilitacin nutricional que justifica la intervencin de un nutricionista. Elevada presin familiar.

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C. Derivacin a Salud Mental:

Anorexia comn que no mejora. Casos con factores de riesgo psicolgico aadidos:

Hiperfrecuentacin a consultas mdicas. Riesgo social. Familia desestructurada. Comorbilidad psiquitrica. Anorexia grave.

Tratamiento
La orientacin de estos nios es compleja y, en ocasiones, puede ser necesaria la intervencin de un equipo multidisciplinar que incluya a varios profesionales: pediatra, enfermera, nutricionista, trabajador social y psiclogo/psiquiatra23-25. El tratamiento debe empezar lo antes posible, aunque no haya concluido el estudio, y debe involucrarse a los padres de forma activa. En la mayora de los casos puede realizarse de forma ambulatoria, con visitas programadas, segn los siguientes puntos:

Principios bsicos
Seguimiento estrecho del estado nutricional y de la velocidad de crecimiento. Corregir la malnutricin establecida. Suministrar las caloras y nutrientes adecuados en cada

caso.
Educacin familiar desde el punto de vista social y nutricional con explicacin de tcnicas y

hbitos alimentarios (anexo 7).

Tratamiento especfico de las complicaciones o deficiencias. Soporte econmico y/o social.

Consejo nutricional Se debe dar consejo nutricional a la familia sobre la cantidad, tipo y preparacin de los biberones o de los distintos alimentos. Para la recuperacin del crecimiento se necesitan aportes calricos y proteicos mayores del 50% de lo normal. En general es difcil que el nio ingiera el doble del volumen habitual, por lo que hay que aumentar el contenido calrico de las comidas (suplementos calricos artificiales y tcnicas de suplementacin calrica26). Siempre que sea posible, se utilizar la alimentacin oral pero, en ocasiones, puede ser necesaria la nutricin enteral a dbito continuo nocturna como complemento de la va oral, o durante 24 horas. A. Cmo enriquecer la dieta con los alimentos naturales:

Utilizar salsas: la mayonesa y bechamel aumentan las caloras y mejoran el sabor. Rebozar y aadir pan rallado a las carnes. Aadir a salsas y purs: maicena, cremas de leche, leche en polvo, huevo. Aadir a postres y fruta natural: miel, nata, chocolate, caramelo lquido. Aadir a la leche: leche en polvo, cacao, azcar, miel, leche condensada. Aadir a las pastas salsa bechamel y queso rallado. Aadir al pan en bocadillo o tostadas: mantequilla o aceite. Aadir a las sopas, caldos o cremas: picatostes o rebanadas de pan frito.

B. Cmo aumentar el contenido calrico en la alimentacin del lactante:

Aumentar la concentracin de la frmula. No debe ser habitual. Precaucin por el aumento

de carga osmolar y posibles errores de preparacin. FA 13% 68 Kcal/100 ml 1 cacito en 25 ml 15% (78 kcal/100 ml)

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ANOREXIA INFANTIL / FALLO DE MEDRO Guas de actuacin conjunta Pediatra Primaria-Especializada, 2007 Mdulos/suplementos nutricionales. La adicin de hidratos de carbono es el mtodo ms

habitual para aumentar la densidad energtica de una frmula (anexo 8). Proporcionan aproximadamente 4 kcal por cada gramo. Se recomienda comenzar por 2 a 5 gramos, por cada 100 ml de frmula, comprobando la tolerancia con subidas progresivas. La tolerancia depende de la edad y de la capacidad absortiva del intestino. Como gua orientativa puede darse la siguiente: Lactantes 6 meses: 5 gramos por cada 100 ml. Lactantes entre 6 y 12 meses: 5-10 g por cada 100 ml. Nios entre 1 y 2 aos: 7-13 g por cada 100 ml. Nios mayores: 13-20 g por cada 100 ml. Disponemos de mdulos lipdicos de triglicridos de cadena larga (LCT) o de cadena media (MCT) (anexo 9). Los LCT proporcionan como media 9 kcal/g y los MCT 8,3 kcal/g. La cantidad de emulsin lipdica que puede incorporarse a una frmula debe realizarse de forma individual y teniendo en cuenta su contenido graso. Para los lactantes ms pequeos no debe sobrepasarse una concentracin superior al 5 6%, es decir, 5 6 gramos por cada 100 ml. Si consideramos que el contenido medio en grasa de las frmulas es de 3 g/100 ml, viene a significar la adicin de 2 3 gramos. En lactantes mayores de 1 ao pueden tolerarse cantidades mayores. Si el lactante est recibiendo una frmula especial con elevado contenido en MCT (la mayora de los hidrolizados extensos contienen hasta un 50% de su cuerpo lipdico como MCT), la adicin de pequeas cantidades de MCT puede producir flatulencia y diarrea. Tambin existen mdulos que combinan hidratos de carbono y lpidos, cuyo empleo es ms sencillo pero tienen el inconveniente de no poder modificar la cantidad fija de la relacin entre ambos (anexo 10). En los lactantes muy pequeos, es preferible el uso de los mdulos individuales.
Uso de dietas enterales para nios. Las dietas enterales peditricas son preparados

enterales especficos diseados para cubrir los requerimientos de los nios entre 1 y 710 aos de edad (anexo 11). En nios mayores de 10 aos podemos usar los productos de nutricin enteral para adultos. Ocasionalmente podran usarse, durante perodos cortos de tiempo, en nios menores (casos de anorexia infantil o en la recuperacin tras procesos infecciosos prolongados o repetidos). Tratamiento farmacolgico A. Suplementos de vitaminas y minerales. Aunque tradicionalmente se han usado en pacientes malnutridos, su empleo es discutible. No se ha comunicado ningn beneficio por su uso rutinario, exceptuando los casos con dficits especficos (vitamina D en presencia de raquitismo, etc.) B. Estimulantes del apetito. El uso de frmacos no est indicado en el tratamiento del fallo de medro ya que desorienta el problema al dirigirse al apetito del nio y no a la causa de la anorexia. Se dispone de escasos estudios que avalen la eficacia de la mayora de frmacos antianorexgenos que, adems, pueden tener efectos secundarios no despreciables. Se han utilizado tres molculas como estimulantes del apetito: ciproheptadina, pizotifeno y acetato de megestrol. La ciproheptadina es un antihistamnico H1 y antiserotoninrgico con efecto antimigraoso. Se administra por va oral a dosis de 0,25 mg/kg/da. Produce somnolencia, sequedad de boca, visin borrosa y, a veces, taquicardia, temblores, erupciones cutneas y fotosensibilizacin. El pizotifeno bloquea tambin los receptores H1, 5HT2 y colinrgicos, con efectos secundarios similares a la ciproheptadina. El acetato de megestrol es un esteroide progestgeno utilizado en la anorexia del paciente con cncer o con infeccin VIH.

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Excepcionalmente se ha usado en nios mayores con fallo de medro orgnico (p.e. en fibrosis qustica). En algunos trabajos se preconiz el uso de procinticos (domperidona) basado en la hiptesis de un retraso del vaciado gstrico como origen de algunas anorexias. No se ha comprobado su eficacia para estimular el apetito. Hay mltiples preparados que combinan aminocidos y/o vitaminas con ciproheptadina y, en algunos casos, con metoclopramida. Carecen de eficacia demostrada y su utilizacin como placebo requiere un conocimiento claro por parte del terapeuta y de la familia del objetivo que se quiere conseguir. No estn exentos de efectos adversos y deben utilizarse con cautela en nios pequeos. C. Otros suplementos no vitaminas ni minerales: jalea real, polen, Ceregumil, infusiones, etc. En la mayora de ocasiones no slo faltan estudios de eficacia, sino que incluso se carece de informacin sobre su composicin y su seguridad, por lo que no debemos aconsejar su empleo.

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Anorexia en la primera infancia. Perspectivas desde Salud Mental

Introduccin Como hemos visto la anorexia infantil es el trastorno de alimentacin ms frecuente del nio pequeo. El fisilogo A.C. Ivy hace la distincin entre hambre y apetito:

Hambre: estado somtico provocado por la falta de alimentos; corresponde a la percepcin de un impulso congnito que mueve a comer. Su alteracin es propia de la enfermedad orgnica. La desaparicin del hambre en la enfermedad orgnica es un fenmeno complejo; unido a factores biolgicos hay una proyeccin del mal estado corporal sobre los alimentos. Apetito: se caracteriza por el deseo de alimentos, condicionado por una experiencia previa placentera. Es un fenmeno adquirido. Su trastorno es de orden psicolgico, en l interactan mltiples factores psicosociales, ambientales y, ms directamente, una alteracin del vnculo madre-beb.

La comprensin de la anorexia mental en la primera infancia se ha enriquecido gracias a los nuevos conocimientos sobre los fenmenos de interaccin precoz entre el beb y su entorno. En las primeras etapas de la vida no existe el lenguaje verbal; el beb utiliza un lenguaje corporal que va siendo conformado a base de estmulos internos y externos, senso-percepciones y respuestas de tipo instintivo y funcional: hambre, sueo, excitacin, irritabilidad, tranquilidad..., de intensidad variable segn las caractersticas del beb. A su vez, los gestos y demandas del pequeo van siendo interpretados y significados en el seno de la crianza. El estado de este entorno maternal, el grado de sincrona y eficacia en la respuesta son de capital importancia pues, la madre o persona cuidadora, dar sentido y responder a las expresiones del beb segn su estado emocional, sus fantasas, su modo de vivir al beb... As se va tejiendo el vinculo primario, verdadera matriz emocional donde se inicia la organizacin del aparato psquico, tan presente en estos trastornos. Es la diana teraputica en todos ellos.

Formas clnicas Conviene diferenciar la anorexia infantil de la que tiene lugar en la pubertad-adolescencia. De forma sencilla, la primera se corresponde con alteraciones en la interaccin madre-beb; la segunda, por temor a la obesidad en un cuerpo en transformacin sexuada. Se pueden diferenciar dos grandes grupos en la anorexia infantil: formas comunes o simples, y formas complejas, de mayor gravedad.

Anorexia comn o simple. Caractersticas:

Generalmente son desencadenadas por motivos propios del desarrollo. Aparecen como defensa ante respuestas ineficaces, debidas ms a falta de competencia materna que de hostilidad o rechazo hacia el pequeo. Dicho de otra manera: las proyecciones hostiles hacia el hijo son mnimas y carecen de trascendencia patolgica; predominan las saludables. Son de carcter adaptativo y aparecen como sntoma nico, el resto de reas estn preservadas.

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Suelen producirse al final del primer trimestre de vida siendo ms frecuentes en el segundo semestre y a lo largo del segundo ao. Se deberan manejar desde Atencin Primaria, slo las que se cronifican deben ser derivadas a Salud Mental.

Las causas desencadenantes son muy diversas: destete, enfermedad seria o banal, vacunacin, denticin, cambio de alimentacin, cambios en el entorno, situacin nueva (guardera, colegio...) etc. A medida que el nio va hacindose mayor, los motivos psicolgicos son ms evidentes. Un incidente pequeo puede tener consecuencias desmedidas: ante una inapetencia puntual, comprensible y que sera transitoria, se pretende forzar al nio para que termine las comidas, la situacin se va tensando, la hora de la comida va cargndose de ansiedad y se utilizan los medios ms insospechados para obligar o convencer al nio para que coma, apareciendo por tanto el rechazo al alimento. Termina la batalla cada uno instalado en su posicin, y la anorexia se convierte en el modo relacional. Un tour de fore agotador y desalentador para ambos. Aunque el pequeo parezca triunfante, lleva la ansiedad consigo. La evolucin es variable y depende de la actitud psicolgica y las circunstancias del entorno cuidador. La mayora, tratadas a tiempo, evolucionan bien. Otras, por fallos teraputicos, entorno desfavorable o actitudes psicolgicas negativas van a perpetuarse meses o aos, complicndose con otros sntomas: vmitos, dolor abdominal, alteraciones del sueo... Pueden aparecer trastornos en otros registros: relaciones interpersonales, aprendizaje escolar, conducta diaria...etc. Todo ello con el denominador comn de un oposicionismo activo o pasivo. El tratamiento est orientado a hacer desaparecer la conducta de rechazo del pequeo modificando las actitudes del entorno una vez estudiado, y evaluando su adecuacin a la crianza (grado de madurez de los progenitores, circunstancias de la gestacin, presencia de trastornos o enfermedad mental, adicciones...). Como la ansiedad, la culpa, la hostilidad y el sentimiento de fracaso siempre estn presentes, es preciso desculpabilizar y volver a dar seguridad y apoyo a la madre o cuidador. Una vez establecida la confianza y alianza teraputica son mejor aceptados los consejos mdicos, encaminados a:

Sustituir el enfrentamiento y la hostilidad, manifiestos o latentes, por la indiferencia ante el sntoma. No forzar nunca el apetito del nio/a. Excluir cualquier alimento rechazado con frecuencia. Dar cantidades algo inferiores a las que habitualmente acepta el nio/a. Se irn aumentando segn vaya recuperando el apetito. Se trata de invertir la situacin, segn vaya mejorando. Presentar los alimentos en un orden preestablecido y retirarlos en cuanto son rechazados y pasar al siguiente plato, sin ser reemplazados por otros alimentos. Dejar de emplear la fuerza, los trucos y los juegos para que coma. No premiar ni castigar con cosas de comer. Abstenerse de hablar del tema comidas delante del nio, como si eso no interesara a nadie. La separacin de su entorno, en este tipo de anorexia, no es conveniente. Se trata de curar al pequeo/a en su medio familiar.

Anorexia compleja Caractersticas:

Algunas pueden provenir de formas simples cronificadas. Las tpicas corresponden a alteraciones graves en el funcionamiento de la crianza, con distorsin grave de los intercambios emocionales. La vinculacin madre-beb est inmersa en alteraciones psicopatolgicas, por deficientes competencias del beb, por alteraciones maternas, del entorno, o por ambas.

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Entre las variedades simple y compleja existen cuadros de gravedad variable condicionados por el grado de perturbacin de las interacciones.

Tipos de anorexia compleja: A. Formas fbicas de carcter neurtico: ms simples, generalmente debidas a extraeza hacia determinados alimentos, por ejemplo fobia a los grumos o rechazo a partir de un atragantamiento, pero que se organizan como un sntoma fbico caracterstico. B. Formas fbicas de evolucin aguda: son menos frecuentes y se inician en el segundo semestre o con mayor frecuencia en el segundo ao. Se establecen con rapidez. El nio reacciona con terror ante el alimento y suele ir acompaada de otras fobias y de insomnio, a veces tambin rechaza la bebida. Puede evolucionar hacia una neurosis fbica o ansiofbica. En estos casos la intervencin teraputica debe ser urgente por riesgo de desnutricin y deshidratacin. C. Formas de anorexia vinculadas a trastornos de orden psictico (trastornos generalizados del desarrollo o disarmonas evolutivas psicticas o parapsicticas). En estos casos es muy llamativo el comportamiento del beb, con ausencia de actividades auterticas orales. Su actitud psicomotriz es extraa, con gesto entrecortado y angustiado, a veces petrificados, la relacin de apego aberrante -a la vez simbitico y distante-, mirada perifrica... D. Formas depresivas, en el contexto de trastorno psicosomtico. En este tipo existe una alteracin global del hambre y del apetito. Aparecen relacionadas con un estado depresivo materno grave o con motivo de una separacin precoz y prolongada. E. Formas precoces en situaciones especiales:

Anorexia primaria, debidas a irregularidades en el periodo neonatal. Aparecen ya desde el nacimiento o primeros das de vida como consecuencia de diversos factores, por ejemplo: somnolencia posterior a la anestesia materna, retraso en las atenciones, incidentes en relacin con la salud de la madre o el beb, maniobras de inmovilizacin necesaria para exploraciones o tratamientos, estancias en incubadora etc. Pueden aparecer periodos de inapetencia que suelen ser transitorios si se les respeta. Si se les fuerza puede aparecer una reaccin de oposicin activa o pasiva-, que nos introduzca en el bien conocido crculo de accin-reaccin.

Anorexia neonatal activa y anorexia de inercia. Graves y poco frecuentes. Tambin aparecen desde el nacimiento. Tienen que ver con las reacciones instintivas del beb, a veces de gran violencia. En la activa, se produce una reaccin de rechazo activo al pezn o tetina e, incluso giro de la mirada hacia el otro lado. En la de inercia, la reaccin es de pasividad, el beb da la impresin de carecer del reflejo de succin o de no saber servirse del pezn o tetina.

El tratamiento de estos casos complejos requiere la intervencin de un equipo multidisciplinar en accin coordinada (gastroenterlogo peditrico, especialista en nutricin infantil, enfermera peditrica, especialista en psiquiatra-psicologa infantil y trabajador social, segn los casos). Siempre hay que privilegiar la dada madre-beb, cuidando del entorno materno para dar soporte a la figura materna, sea quien sea quien la desempee. Los objetivos teraputicos son bsicamente los mismos que en las anorexias simples, pero adems:

Se aadir tratamiento a la pareja madre-beb, previa observacin cuidadosa. Tratamiento a la madre, a la pareja, incluso familiar, segn los casos. A veces se hace preciso un ingreso del nio con su madre. Lo ideal sera, la mayora de las veces, una atencin en domicilio. Es necesario tener una figura cuidadora estable; fundamental durante los primeros aos. Frecuentemente conviene una coordinacin con escuelas y jardines de infancia y, siempre, con el pediatra de atencin primaria.

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Prevencin Son varias las acciones que pueden realizarse. Hay experiencias que avalan su eficacia:

Preguntar habitualmente por los hbitos y conductas con respecto a la alimentacin. Realizar grupos preventivos con parejas y/o mujeres solas que esperan un hijo. Debera pensarse como un aspecto ms (y no secundario) de preparacin al parto. Debe actuarse en coordinacin con ginecologa, en embarazos de riesgo. Realizar grupos con aquellos casos en los que se detecten ciertas disfunciones que podran ser preliminares. Las consultas de seguimiento posparto son una buena fuente de informacin. En segundo nivel (servicio de neonatologa) en casos de neonatos con circunstancias irregulares o claramente adversas. Aunque la inapetencia sea debida a enfermedad orgnica, no dudar ante el apoyo psicolgico. Otra intervencin conveniente es con educadoras/es de escuelas de primera infancia. En el servicio pblico la realizan los equipos de atencin temprana.

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ANEXO 1 Datos oritentativos de la historia clnica (antecedentes personales y familiares) Historia Antecedentes personales Perinatales: Embarazo y parto(complicaciones, infecciones, medicaciones prematuridad..) Postnatales: Enfermedades agudas o crnicas, accidentes, hospitalizaciones Comienzo del fallo de medro. Antecedentes familiares Edad de los padres y sus caractersticas / personalidad. Embarazo deseado Enfermedades familiares metablicas, cromosmicas o genticas. Abortos. Desarrollo ponderoestatural de los padres en la infancia y sus caractersticas Alteraciones mentales Incapacidad de los cuidadores. Implicacin Trastornos orgnicos que conducen al retraso de crecimiento. Diferenciar FDM de prematuridad o CIR Producen retraso de peso de forma aguda con recuperacin posterior. Posibles causas orgnicas de FDM Descartar negligencia o abuso. Responsabilidad paterna y capacidad para el cuidado del nio Predisposicin para padecer causa orgnica o gentica de FDM

ANEXO 2 Datos oritentativos de la historia clnica (datos psicosociales) Historia Historia social Quien vive en el domicilio?, quin cuida del nio? Temperamento del nio Implicacin Identificar a los cuidadores reales. Falta de coordinacin entre padres Nios con carcter difcil, irritables(dificultades para ser alimentados) Edad de los padres. Situacin laboral Estabilidad del hogar, violencia domstica, estrs familiar, social o econmico Problemas con alcohol o drogas Capacidad para responder a las indicaciones y necesidades del nio No reciben alimentos adecuados. El nio puede expresarlo como anorexia Abuso o negligencia

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ANEXO 3 Datos oritentativos de la historia clnica (alimentacin) Historia Encuesta diettica Registro diario 3 das no consecutivos. Recuerdo 24 horas. Preparacin correcta? Tipos de comida (adecuada a la edad, equilibrada, consumo de zumo...) Tcnica de alimentacin Qu persona lo alimenta? Cmo se lo da? Si establece o no intercambio emocional. Tiene contacto fsico directo? Implicacin Cuantificacin de la ingesta diaria de caloras. Frmula muy diluida = pocas caloras. Muy concentrada o mal sabor = rechaza el alimento. Exceso de zumos de frutas. Toma de caloras vacas. Rechazo de otros alimentos Inadecuado desarrollo de hbitos y conductas de alimentacin. Posible conflicto en la relacin madre-hijo y su afectacin en el establecimiento de la autonoma, la dependencia y el control

Se le fuerza a comer? Duracin de cada sesin de comida. El nio come slo o con la familia. Cmo reacciona el nio? Numero de veces al da que recibe alimentos Dnde come. Entorno cuando comen. Utiliza medios de entretenimiento? Momento agradable o desagradable

La excesiva presin conduce al rechazo

Picoteo o comida snack = saciedad temprana y rechazo de la comida habitual Nios distraidos, supervisin inadecuada por el cuidador, nios difciles que no asumen normas de conducta

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ANEXO 4

Estimacin de aporte calrico segn ingesta (lactantes)

100 ml / 100 g F. lactantes 13,9% Leche + cereales 67 kcal (3 cacitos de cereales) 132 kcal Pur verduras + carne o pescado Papilla frutas Papilla frutas + cereales Postre lcteo 70 105 kcal

150 ml / 150 g 100,5 kcal (5 cacitos de cereales) 193 kcal 105 157,5 kcal

200 ml / 200 g 134 kcal (7 cacitos de cereales) 265 kcal 140 210 kcal

250 ml / 250 g 167,5 kcal (8 cacitos de cereales) 326 kcal 210 265,5 kcal

62 104 kcal 81 115 kcal

93 156 kcal 121,5172,5 kcal

124 208 kcal 162 230 kcal

155 260 kcal 202,5 287,5 kcal

102 106 kcal

ANEXO 5

Estimacin de la ingesta a partir de alimentos de uso comn (lactantes)

Producto

Aporte calrico (kcal)

Leche (100 ml)

65-70

Cereal (un cacito, 5 gramos)

20

Triturado de verduras (100 g)

50

Triturado de verduras con carne, pollo o pescado (100 g)

70

Papilla de frutas (100 g) Zumo de frutas (100 ml) Postre lcteo (125 ml)

50 50 80

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Anexo 6 Pirmide de alimentacin infantil

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Anexo 7 Tcnicas y hbitos alimentarios. Consejo alimentario para familias de lactantes mayores y pre-escolares Diez ingredientes para un nio bien alimentado: 1. 2. Una gran variedad de alimentos y un ambiente alegre y confiado a la hora de la comida. Quien mejor sabe qu y cundo dar de comer a sus hijos son los padres pero quien mejor sabe cunto deben comer son ellos mismos. Un aviso previo cinco minutos antes de la comida permite acabar juegos o actividades, lavarse las manos, ayudar con los preparativos y prepararse para comer. Comer con la televisin encendida impide conversar. Por ello se recomienda apagar el televisor. Sin embargo, alguna comida con un programa que guste a toda la familia puede estar bien de vez en cuando. Procurar que la comida sea un momento agradable en un ambiente acogedor. No permita que se convierta en una escena de lucha. Si el nio deja de comer una comida no hay que preocuparse. No tenga miedo de que se quede con hambre. Qu es peor, que no coma alguna vez o unos padres esclavos de los caprichos se su hijo? Ofrecer alimentos variados y sin exigir que coma ninguno en concreto. Si les prestamos demasiada atencin a las manas conseguiremos que se aferre a comer solo algunos alimentos. Si se los ofrecemos de vez en cuando poco a poco los ir probando. A veces tardar mucho o lo probar muchas veces antes de que le guste pero tiene toda la vida por delante. Nunca le forzaremos a probar alimentos nuevos. Las manas a un alimento concreto forman parte del desarrollo normal Quin no lo recuerda de su propia infancia? Los nios imitan lo que ven, si los adultos llevan un rgimen alimenticio inadecuado no pueden esperar que sus nios coman bien. Dmosles ejemplo comiendo con un horario regular y seleccionando alimentos sanos y variados.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. Si el nio no se comporta bien, haga que se vaya a su habitacin o se siente fuera de la mesa hasta que la comida haya terminado, sin llevarse la comida ni regresar a tomar el postre, hasta la siguiente hora de la comida. Tomado de: J. Bras i Marquillas El nio que no come: relacin y conducta alimentaria. En: Pediatra en Atencin Primaria; 2005. Masson.

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ANEXO 8 Mdulos de hidratos de carbono (composicin por 100 gramos de producto) Nombre/ presentacin *Maxijul envases 2,5 kg y 200 g *Fantomalt envases 400 g *Polycose envases 350 g *Resource Dextrine maltose estuche 500 g Maltodextrina botes 500 g Laboratorio SHS Nutricia Abbott Novartis Vegenat-med Kcal 380 380 380 380 380 Total HC 95 95 94 95 95 DMT 95 94 87 80 Maltosa 16,2 Polisacridos 76,9 -

* Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud

ANEXO 9 Mdulos lipdicos (composicin por 100 gramos/100 ml de producto) Nombre/ presentacin *Resource MCT frascos 250 ml aceite/ Laboratorio Novartis Kcal 784 Total lpidos 94,5 MCT / LCT 94,5 / 89,5 coco) 47,1 coco) (aceite de Otros lpidos -

*MCT oil/ botellas 500 ml

SHS

855

95

5,5 (LCT)

*Liquigen/ botellas 1 L

SHS

450

50

(aceite

de

2,9

*Solagen/ botellas 250 ml *Supracal/ botellas 250 ml neutro y fresa y 1L neutro

SHS

432

48

- / 48 (aceite de soja) /50 cacahuete) (aceite

SHS

450

50

* Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud

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ANEXO 10 Mdulos hidrocarbonados y lipdicos (composicin por 100 gramos/100 ml de producto) Nombre/ presentacin *Duocal /botes 400 g *Duocal lquido/ botellas 1 L *Duocal MCT/ botes 400g Laboratorio Kcal HC 72,7 (j. glucosa deshid. 59%) 23,4 (j. glucosa deshid. 59%) 72 (j. glucosa deshid. 57%) Lpidos %MCT / %LCT

SHS

492

22,3 (maz y coco)

35 / 65

SHS

158

7,1 (maz y coco) 23,2 (girasol y coco)

30 / 70

SHS

497

83 / 17

* Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud

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ANEXO 11 Dietas enterales peditricas (para nios entre 1 y 10 aos) Composicin por 100 ml Energa (kcal) Protena (g) (%kcal) C/S 2,7 (9%) 100/0 2,7 (9%) 100/0 3,4 (9%) Grasa (g) (%kcal) Fuente 4,7 (35%) Vegetal MCT 19% 4,7 (35%) Vegetal MCT 17% 6,8 (41%) HC (g) (% kcal) Fuente 17 (56%) DTM/Sac (80/20) 16,4 (56%) DTM/Sac (77/23) 18,8 (50%) DTM/Sac (76/24) 18,8 (50%) DTM/Sac (76/24) 18,5 (49 %) DTM 18,5 (49 %) DTM 11 (45%) DTM/Sac (70/30) 11 (45%) DTM/Sac (70/30) 16,7 (44,5%) DTM/Sac (70/30) 16,7 (44,5%) DTM/Sac (70/30) 20,6 (55%) DTM/Sac (70/30) 13,8 Osmolaridad mOsm/L Fibra (g) 282 Frascos 250 ml Vainilla, chocolate, tuttifruti Frascos 250 ml Vainilla, chocolate Presentacin

Isosource Junior (Novartis)

122

Isosource Junior fibra (Novartis)

122

Fortini (Nutricia)

150

366 Fibra 0,76 soluble/insoluble (40/60) 380

Caja 200 ml Vainilla, fresa

Fortini multifibre (Nutricia) Nutrini energy (Nutricia) Nutrini energy multi fibre (Nutricia) Pediasure (Abbott)

150

3,4 (9%)

6,8 (41%)

Fibra 1,5 soluble/insoluble (60/40) 320

150

150

4,13 (11%) 100/0 4,13 (11%) 100/0 2,8 (11%) 84/16 2,8 (11%) 82/18 4,2 (11 %) 82/18 4,2 (11%) 82/18

6,66 (40 %) Vegetal 6,66 (40 %) Vegetal 5 (44%) Vegetal MCT 20% 5 (44%) Vegetal MCT 20% 7,5 (44,5%) Vegetal MCT 20% 7,5 (44,5%) Vegetal MCT 20 % 6,2 (37%) Vegetal y lctea 3,6

Caja 200 ml Vainilla, fresa, chocolate, pltano Frascos 200 ml Neutro Frascos 200 ml Neutro

100

320 Fibra 0,75 soluble/insoluble (50/50) 273

Pediasure con fibra (Abbott)

100

Pediasure (Abbott)

plus

150

289 Fibra 0,5 Polisacrido de soja 273

Caja 200 ml Fresa,vainilla, chocolate RTH 500 ml vainilla Caja 200 ml Vainilla

RTH 500 ml vainilla

Pediasure plus drink (Abbott)

150

390

Caja 200 ml Vainilla, fresa

Resource Junior (Novartis)

150

3 (8 %) 82/18 3 0/100 (hidrolizadas)

330

Caja 200 ml Fresa, vainilla, chocolate Frascos 250 ml Vainilla

Novasource Junior Peptinex (Novartis)

100

0,6 g/% (100% soluble)

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ALGORITMO Manejo del fallo de medro en atencin primaria

SOSPECHA DE FALLO DE MEDRO Nio menor 3 aos con : - peso < P3 para la edad , - peso < 80% del peso ideal para la edad , - la curva de peso cae dos percentiles a lo largo del tiempo

Historia clnica Encuesta nutricional Exploracin fsica

Probable variante de la normalidad Realizar seguimiento

Presencia de signos de alarma Desnutricin grave Requiere tcnicas especiales

?:

Otras pruebas ( segn sospecha clnica ): Estudio de principios inmediatos y quimiotripsina Ionotest

Analtica bsica (primera lnea ): Sistemtico /sed orina y urocultivo Hemograma , bioqumica completa , hierro , ferritina , iones . TSH/ T4 Ac antiendomisio /Ac antitransglutaminasa IgA (segn edad ) Coprocultivo y parsitos en heces

Hospitalizacin o valoracin urgente por especialista

Resultados alterados?

Sospecha de enfermedad orgnica

Si

No

Seguimiento continuado Consejo nutricional Soporte psicolgico

Derivacin a especialista (Digestivo y / o Salud mental ) para tratamiento o completar estudio

Tratamiento especfico desde atencin primaria (ITU, Giardia , infecciones , etc.)

Evolucin favorable

No

Si Seguimiento

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