Dermatitis

Atpica

Dra. MuruMliduDurn

Introduccin La Deffilatitis Atpica es una enfermedad que se presenta en todos los grupos etarios y generalmente comienza en la infancia, temprana o tarda. Por definicin, presenta prurito severo y excoriaciones notorias, las cuales aumentan por la noche cuando la vasodilatacin perifrica facilita y aumenta el prurito. El rascado induce los cambios fisicos tales como: .Ppulas .Vesculas .Excoriaciones y Sangrado

reas caractersticas de la piel como son los pliegues jle.xurales. La razn para designar este cuadro como Dermatitis A tpica es porque se encuentran con frecuencia pacientes con historia personal o fam iliar de otras manifestaciones de atopa como: .Asma .Fiebre .Rinitis del Heno Alrgica

Estos ltimos facilitan las infecciones bacterianas las cuales clnicamente se ven como: .Costras .Exudados .Secrecin El rascado crnico lleva a: .Liquenificacin La enfermedad se puede presentar en forma generalizada o localizada en
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La Ditesis atpica se caracteriza por Hiperreactividad anormal a los estmulos ambientales como irritantes y alergenos y por la tendencia a una superproduccin de IgE. La IgE srica tiende a ser de niveles ms elevados en la dermatitis atpica que en las otras manifestaciones de atopa y an mayores en quienes presentan enfermedad de piel y respiratoria concomitantes en contraste con los alergenos clnicamente importantes en la rinitis alrgica; en la Dermatitis Atpica son rara vez reportados. Los irritantes producen ms inflamacin en la piel atpica. Los alergenos y los irritantes son igualmente responsables en desencadenar los episodios asmticos.

Dernlath La Derm.atitis Atpica es muy comn, se ha dicho que se presenta en el2 a 3% de la poblacion infantil y estadsticas ms recientes indican que en la ltima dcada ha llegado a afectar un 10% de la poblacin infantil, muy posiblemente relacionadas con un mayor asentamiento urbano de la poblacin y mayor contaminacin ambiental. El curso natural de la Dermatitis At-

Atpica Criterios Diagnstico Clnicos Los hallazgos clnicos en la Dermatitis Atpica varan con la edad. Un lactante puede tener prurito intenso, ppulas rojizas y grupos de vesculas quesecretan y se cubren de costras. Estas lesiones pueden aparecer muy cerca del nacimiento primero en la cara con respeto de la regin perioral y perinasal; despus compromente el tronco y las extremidades simtricamente. Es comn encontrar palidez alrededor de narz, boca y orejas. Las placas en los nios lactantes son secretantes pero en nios en la infancia temprana y tarda tienden a liquenificarse por el frote continuo. En el primer ao de vida el sitio ms afectado es la cara; en el 2do. y 3ero. la cara de extensin de brazos y piernas y despus los pliegues antecubitales y poplteos, tobillos, muecas y caras laterales del cuello (Fotos NQ 63-64 en el Anexo). El Prurito es el sntoma cardinal de la Dermatitis Atpica. En algunos neonatos el prurito puede comenzar algunos das despus del nacimiento. El prurito del cuero cabelludo puede ser especialmente severo. El prurito puede ser desenca.denado por alteraciones en la: .Temperatura .Lana .Materiales .Jabones Las uas de los pacientes suelen ser brillantes y suaves por el pulimiento constante producido por el frote del rascado persistente. En general se pueden considerar como criterios para el diagnstico clnico las siguientes:
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pica, se presenta como ms problemtica en la infancia, luego es ms suave, ms localizada y ms facil de controlar en la adolescencia. Existen dos pocas cuando es posibiela remisin espontnea de la enfermedad: a los 5 -7 aos de edad y en la poca de la adolescencia. Aquellos casos que pasan a la edad adulta son generalmente muy severos, muy crnicos y de difcil manejo.

Las reapariciones de D. Atpica en adultos se presenta en aproximadamente el 40% de los casos y se manifiestan como: .Piel seca residual de la piel y

.Inflamacin .Prurito

La inflamacin subclnica residual y el dao consecuente de la barrera crnea, pueden explicarla tendencia crnica a las recurrencias despus de exposiciones a los: .Irritantes .Trauma .Poca .Piel .Stress ocupacional humedad craquelada en el invierno

sintticos

emocional.

Dermatitis Atpica Caractersticas Absolutas La mayora tienen uno de los siguientes: . 1) Prurito 2) Morfologa y distribucin tpicas a) Compromiso facial y de zonas de extensin en los nios. b) Liquenificacin de pliegues en adultos 3) Tendencia a la enfermedad crnica o a las recadas crnicamente. Adems, una o dos de las siguientes caractersticas: 1) Historia personal o familiar de atopa (asma, rinitisalrgicaodermatitis atpica) 2) Pruebas positivas inmediatas de reactividad en la piel. 3) Dermografismo blanco o respuesta retardada con blanqueamiento a los agentes colinrgicos. 4) Cataratas subcapsulares anteriores. O tambin: cuatro o ms de las siguientes cractersticas: 1) Xerosis, ictiosis o acentuacin de pliegues de las manos. 2) Pitiriasis Alba 3) Oueratosis folicular 4) Palidez facial acercamiento infraorbital (ojeras) 5) Pliegue infraorbital de DennieMorgan 6) IgE Srica elevada
383 .Pliegue Morgan infraorbital de Dennie-

7) Ouertocono 8) Tendencia a presentar dermatitis irritativas de manos, no especficas. 9) Tendencia a presentar infecciones cutnea. Cada paciente con dermatitis atpica generalizada tiene ciertas anormalidades sicol6gicas que tambin caracterizan la enfermedad. Con un mnimo de rascado se desarrolla una dermatitis notoria. Estos pacientes tienen generalmente aumento en la sudoracin en cara, manos y pies; la produccin de sebo es inferior a lo normal en la mayor parte del cuerpo. Se presentan respuestas vasculares anormales como el dermografismo blanco que es notorio El prurito aumenta con las exposiciones al calor, al trauma, al stress sicolg ico ya las infecciones de piel.

Caractersicas Secundarias .Ictiosis .Acentuacin mas .Hiperqueratosis .Dermatitis manos .Susceptibilidad .Eczema .Queilitis

Clnicas

de pliegues

en pal-

folicular no especfica de pies y

a infecciones

de pezn

Dermatitis Atpica
.Oscurecim .Pitiriasis .Acentuacin .Dermografismo .Xerodermia .Palidez .Conjuntivitis facial- a veces eritema recurrente en la cara iento suborbital (ojeras ) . Alba perifolicular blanco

.Pliegues acentuados anterior del cuello .Prurito .Intolerancia

lIas especialmente al final de verano o de las pocas de vacaciones luego de haber recibido exceso de sol. En las pacientes de sexo femenino y adultas con Dermatitis Atpica se pueden encontrar estas placas en hombros y porcin superior de los brazos. Los parches pueden repigmentar espontneamente pero en la mayoria de los casos se requiere el tratamiento con emolientes, corticoides en crema de baja potencia, queratolticos suaves y bloqueadores solares. El Pliegue del Dennie Morgan es una doble lnea debajo del prpado inferior que se puede apreciar desde el nacimiento o poco despus, tiende a desaparecer con el aumento de edad. El Liquen Espinuloso son placas redondeadas a veces pruriginosas localizadas en el tronco, son ms frecuentes en la raza negra con "espinas" foliculares. Existen cambios secundarios que caracterizan no solamente a los pacientes con Dermatitis Atpica si no a los que presentan cualquier forma de Atopia en general, pues han sido encontrados con frecuencia significativa en pacientes con asma y rinitis alrgica, ellos son: .Pliegue infraorbital orbital (ojeras) blanco

con la sudoracin a la lana con el stress ambientales o

.Empeoramiento con los cambios .Fisuras

infraauriculares difusa del cuero a veces con intenso

.Descamacin cabelludo, prurito .Comienzo medad .Liquen La Ictiosis pacientes, pueden

temprano

de la enfer-

Espinuloso. afecta al 20% de los se

las lesiones

ictisicas

desarrollar

adems

de la xero-

sis y afectan principalmente piernas y abdomen. La Hiperqueratosis folicular se ve con frecuencia en el lado de extensin de los brazos y anterior de los muslos. Son asintomticos y se presentan como ppulas hiperqueratsicas foliculares, es muy frecuente y se encuentra tambin en nios sin Dermatitis Atpica se manejan con Hidratantes y Emolientes. Alba se encuentra

.Oscurecimiento .Dermografismo .Palidez facial

.Acentuacin de pliegues de palmas o plantas Un hallazgo muy frecuente en los pacientes de Dermatitis Atpica es la presencia de Piel Seca en las regiones eczematosas, definidacomo piel rugosa,
384

La Pitiriasis

tambin en nios normales. Se identifica por parches hipocrmicos descamativos, no pruriginosos, en las meji-

Dermatitis Atpica spera c;;ondescamacin fina y sin inflamacin de piel. En los pacientes atpicos se encuentra una frecuencia de 98% de piel seca comparado con un 14% encontrado en los controles sanos. La localizacin ms frecuente de la piel seca es la espalda y es frecuente encontrar acentuacin perifolicular. La xerosis da lugar a la susceptibilidad y los irritantes por dao en la funcin de la barrera crnea. na normal presenta una lnea roja con urticaria leve; a esto se refiere el llamado Dermografismo bl anco en los atpicos. La T emperatura en la piel de las extremidades de los pacientes atpicos es ms baja que lo normal y SUadaptacin a los cambios externos de temperatura es ms lento por el calor y ms rpido por el enfriamiento; esto es particularmente notorio en manos y pies. La aplicacin tpica de Acido Nicotnico produce blanqueamiento en vez de enrojecimiento y la Acetilcolina que en la piel normal produce enrojecimiento y sudoracin, en la piel de los atpicos lleva a un blanqueamiento gradual precedido por enrojecimiento. Los niveles de Histamina estn elevados en la piel atpica con y sin lesiones en el paciente. Los mastocitos estn normales o slo ligeramente elevados en la piel enferma. Los niveles anormales de histamina contribuyen al prurito. Usualmente el nmero de basofilos es normal. Ha sido reportado que la mayor liberacin de histamina in vitro se produce a las concentraciones ms bajas de IgE. Tambin se ha observado una mayor liberacin de histam ina de los leucocitos de los pacientes con Dermatitis Atpica luego de la estimulacin con la acetilcolina, cuando ha sido aplicada en inyeccin subcutnea. La histamina intramuscular produce grandes oleadas de eritema y calor en la cara, cuello y pliegues en los pacientes atpicos. Los estudios de respuestas cutneas a la histamina generalmente muestran una respuesta reducida o aumentada del reflejo axnico.

Anormalidades

Vasclares pequeos tie-

Los vasos sanguneos

nen la tendencia en la dermatitis atpica a la vasoconstriccin que se manifiesta como: .Palidez .Baja de la piel temperatura en los dedos con la

.Vasoconstriccin notoria exposicin al fro. .Dermografismo blanco

.Reaccin reducida a la histamina en la piel afectada. .Reaccin "blanca" del cido nicotnico .Reaccin lina. retardada a los esteres

a la acetilco-

Ninguno de estos hallazgos es patognomnico. Los pacientes con Dermatitis Atpica muestran reacciones vasculares anormales a los estmulos mecnicos y farmacolgicos. La presin con un instrumento romo sobre la piel atpica produce una lnea blanca sin urticaria en la piel. En la perso-

385

Dermatitis Atpica

Respuestas fisiolgicas
alter adas .Dermografismo .Blanqueamiento .Vasoconstriccin miento .Respuesta con fro. .Piloereccin aumentada. posterior blanco acral rpida lento a la presin Entibia-

solamente al Bloqueo B-adrenrgico muestra que las respuestas lentas del AMP cclico se deben al aumento en la hidrlisis por la fosfodiesterasa ms que a un defecto de receptores.

Anormalidades farmacolgicas
Colinrgicas .Respuesta .Aumento dor .Bajo "blanca" retardada en la respuesta del su-

anormal

umbral broncoconstrictor de acetilcolina en piel.

.Aumento Anormalidades farnwcolgicas Un segundo mecanismo patobiolgico en la Dermatitis Atpica es el Bloqueo beta-adrenrgico: ha sido propuesto que el bloqueo parcial de los receptores B-Adrenrgicos es la base constitucional para el asma y tal vez para las otras enfermedades atpicas. Varias observaciones clnicas son consistentes con esta hiptesis. La sensibilidad aumentada de las glndulas sudorparas a la estimulacin colinrgica y las respuestas a la estimulacin adrenrgica que se presenta en la Dermatitis Atpica pueden reflejar la baja actividad B-adrenrgica. Los pacientes de Dermatitis Atpica pretratados con propanolol, un agente bloqueador de B-receptores, no tiene la respuesta del sudor a la acetil colina inyectada localmente. Lo anterior ha llevado a estudios de AMP ciclico en leucocitos atpicos los cuales han dado mayor evidencia de respuesta B-adrenrgicos reducidas. Otros estudios han mostrado repuestas reducidas ya sea con B-agonistas prostaglandinas o histamina usadas para estimular la adenil-ciclasa. Esta evidencia de que el defecto no se debe
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Adrenrgicas .Bajo umbral de blanqueamiento .Exagerada .Aumento respuesta vascular de adherencia de piel

Hi\'tamina .Ausencia o disminucin de la respuesta de enrojecimiento .Aumento de calor y eritema en las reas atpicas. .Aumento chas" del volumen de las "ron-

Miscelnea .Blanqueamiento nicotinco

con

cido

.Aumento de las ampollas de piel con Leucotrieno B-4 En general hay un patrn alterado a la liberacin de mediadores vasoactivos en esta enfermedad. La Histamina es el mejor estudiado de los mediadores, sin embargo, se debe tener en cuenta que es slo un marcador de la secrecin de los mastocitos. Se han medido valores plasmticos elevados de histamina durante las exacerbaciones de las lesiones eczematosas. La liberacin de la histami-

Dermatitis A tpica na es regulada por diversos factores incluyendo: .La disregulacin del sistema nervioso (respuesta disminuida a los adrenrgicos y aumentada a los colinrgicos). .Los eicosanoides (aumento por la va de la ciclooxigenasa). .El stress, puntualizando una relacin entre las reacciones psicolgicas y somticas. Ha sido propuesta una explicacin bastante racional para definir el bloqueo beta-adrenrgico ya que diferentes agonistas pueden reducir las cantidades de AMP-cclico que en la Dermatitis Atpica, el aumento de la cantidad de histamina ocurre generalmente en los vasos sanguneos; esta sea responsable de las concentraciones reducidas de AMP-cclico o de las funciones de las clulas e incidentalmente de la falta de respuesta a los agonistas B-receptores. El bloqueo a los receptores B-adregnicos tambin ha sido atribuido a anticuerpos frente a los receptores, pero estos anticuerpos no se encuentran en todos aquellos que presentan Dermatitis Atpica y se han encontrado en algunas personas normales. Algunos estudios sugieren que la funcin B-adrenrgica disminuida no es un componente intrnseco de la dermatitis atpica sino ms bien una consecuencia de la enfermedad en su fase activa.

Adems de la histamina, el leucotrieno B-4 est elevado en el lquido de las ampollas de la piel en Dermatitis Atpica y despus de una estimulacin anti-IgE se produce un aumento en Leucotrieno C-4 de los linfocitos in vitro. Hay un defecto farmacolgico fundamental en el cual el dao de los receptores 8-adrenrgicos es una de las manifestaciones, la cual est asociada con cantidades reducidas de AMP cclico y las consiguientes anormalidades en las funciones de las clulas. Los linfocitos y los neutrofilos tomados de pacientes con Dermatitis Atpica con agonisas, 8-receptores, mostraron respuestas disminuidas al AMP cclico y en la maduracin y funcin de los linfocitos T las cuales dependen del AMP cclico. Los leucocitos de los pacientes con Dermatitis Atpica tienen respuestas ms bajas que las normales al AMP cclico en pruebas con: histamina, prostagladina E1 e isoproterenol. pequeas cantidades de cada una de estas tres sustancias incubados con linfocitos de donantes normales disminuyen sus'respuestas al AMP cclico frente a las otras dos sustancias.
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Alteraciones

en la excrecin

del sudor Los pacientes con Dermatitis Atpica tienen una tendencia mayor a sudar y esto aumenta en ellos el prurito. Este exceso de sudor puede ocurrir en la cara, axila, manos y pies. El clima hmedo, el ejercicio y el stress aumentan la sudoracin. El prurito que se presenta por la humedad lleva al rascado ya un aumento de la dermatitis. Hay estudios que demuestran que pacientes con DermatitisAtpica, rinitiso asma tienen respuestas sudorparas mayores a la acetilcolina que en los normales. Se ha propuesto que esta sensjbilidad aumentada de las glndulas su-

Dermatitis A tpica dorparas a la estimulacin colinrgica puede ser anloga a la hiperreactividad bronquial a la acetil-colina, observada a los asmticos. El estmulo de la sudoracin, casi universalmente, inicia el prurito a la dermatitis atpica. La obstruccin del conducto sudorparo lleva a la retencin del sudor ya la consiguiente dilatacin del conducto con escape de sudor hacia la dermis estimulando las terminaciones nerviosas para llevar al prurito. Ha sido reportado que en los atpicos se encuentra una respuesta en ms del 90% de los casos con pruebas positivas inmediatas al propio sudor del paciente. El estmulo ms adecuado para llegar la sudoracin es el ejercicio fsico. Es observado universalmente que la piel de los pacientes atpicos rasca cuando hay condicionesdecalory humedad. La Cascalla Sudor-Prurito se presenta cuando la sudoracin, ya sea trmica, emocional o gustativa produce prurito en las personas con Dermatitis Atpica y un factor importante en el control de esta enfermedad es aprender a evitar las situaciones que producen sudoracin. La temperatura ambiental debe ser confortablemente fresca. Las cobijas pesadas, los vestidos oclusivos y calientes deben ser minimizados. La mejor recomendacin para deportes es la natacin.
la piel, contribuir la irritacin. La reduccin en el nmero normal de glndulas sebceas, aumenta la prdida de agua transepidrmica con sequedad de la piel que puede ser de moderada a severa, ms notoria en bs meses de invierno. M anifestaciones de la Dermatitis Ojos extracutneas atpica a la xerosis y facilitar

El origen ectodrmico de la epidermis y de muchas estructuras de los ojos explican esta asociacin tan frecuente. Los sntomas subjetivos ms frecuentes son el pliegue de Dennie-Morgan, la blefaritis y la conjuntivitis.

Odos
La Otitis Media es una complicacin en los nios de Dermatitis Atpica especialmente cuando est asociada con Rinitis Alrgica. En los adolescentes y los adultos es ms frecuente encontrar la Otitis E\terna. Esta otitis externa es muy importante de tener en cuenta para el manejo integral del paciente con Dermatitis Atpica.

Alteraciones

en la secrecin

sebcea En los nios con Dermatitis Atpica la actividad de las glndulas sebceas est disminuida. Un descenso en la produccin de sebo puede facilitar una mayor evaporacin de la humedad de
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Alteraciones Gastrointestinales La Dermatitis Atpica se ha asociado con: Gastroenteritis eosinoflica y con hiposecrecin gstrica, sta puede explicar parcialmente el paso de antgenos pobremente procesados a travs de la mucosa yeyunal.

Retar(lo en el crecinziento Estudios recientes han mostrado

Dermatitis Atpica que la estatura baja y el retardo en la madurez del esqueleto pueden estar relacionados con la Dermatitis Atpica. Estos hallazgos son especialmente frecuentes en pacientes con eczema severo asociado con asma bronquial, los cuales por s mismos pueden producir el retardo en el crecimiento. La causa de la baja estatura en los atpicos no es bien conocida y pueden estar implicados: el mal uso, por tiempos prolongados, de corticoides sistmicos, la mala absorcin o mal nutricin debida a dietas deficientes y tambin la deficiencia de Vitamina D. La falta de sueo o el sueo alterado porel rascado impide el sueo profundo que es cuando, en nios y adolescentes, se produce la mayor cantidad de hormona de crecimiento. La prdida de agua transepidrmica tambin puede alterar el crecimiento en los atpicos. dad ms por la intensidad del prurito que por la severidad de las lesiones. El prurito generalmente es intenso e intermitente con paroxismos regulares en la tarde y en la noche. Se ha debatido largamente si el prurito precede a las alteraciones visibles en la piel de los atpicos y hay quienes encuentran enrojecimiento cutneo durante entrevistas experimentales con stress, seguidas por prurito y rascado. Hay hechos en el prurito de la Dermatitis Atpica que siguen sin explicacin adecuada, como por ejemplo el que el eritema, la sudoracin, la piel seca y la lana, despiertan el prurito en estos pacientes. Segn Rajka se pueden diferenciar dos componentes en el prurito en la Dermatitis Atpica. 1) El prurito provocado por varios estmulos inmunolgicos y no inmunolgicos. 2) Un aumento en la sensibilidad de rascado en la piel con umbrales de prurito bajos o pruritos de duracin prolongada frente a los estmulos pruritognicos. Se asume que los estmulos que inducen prurito, ya sean inmunolgicos o no inmunolgicos, actan directamente sobre los "receptores de prurito" o indirectamente por la va de los mediadores prurticos los cuales no estn an determinados en la Dermatitis Atpica. La histamina es el pruritognico ms estudiado con las reacciones ya mencionadas anteriormente a las inyecciones subcutnea e intramuscular. En un estudio en histamina plasmtica se encontraron niveles elevados en algunos pero no en todos los pacientes de Dermatitis At389

Prurito Es el sntoma dominante de la Dermatitis Atpica y la causa de las excoriaciones secundarias y la liquenificacin. Si el prurito puede ser eliminado, la dermatitis es menos agresiva. Este puede ser reducido por el enfriamiento de la piel con compresas fras o por el calentamiento con baos tibios, no calientes, que provoque sudoracin. Hay estudios que demuestran bajos umbrales de prurito y aumento en la duracin del rascado con el uso de agentes como tripsina e histamina. Los pacientes de Dermatitis Atpicajuzgan la severidad desu enferme-

Dermatiis Atpica pica. Ha existido gran inters en la obserVacin de basfilos y de mastocitos ya que producen histamina y otros mediadores. Los basfilos circulantes, en pacientes de Dermatitis Atpica son normales en nmero pero los estudios in vitro muestran funcin anormal con aumento o mayor liberacin de histamina. Rascado en la Dermatitis cado durante los perodos de inactividad, tambin es comn, posiblemente por la falta de distraccin y control social. Los estudios del rascado nocturno hechos en los laboratorios de sueo indican que existe un patrn general de rascado vlido no slo en la Dermatitis Atpica sino probablemente para todas las dermatosis pruriginosas. El rascado se presenta en todos los estados del sueo, pero la frecuencia con que comienzan los brotes de rascado estn relacionados con el estado del sueo. El rascado es ms frecuente en los estados 1 y 2 que en los 3 y 4 de un sueo regular, mientras que la frecuencia durante el sueo paradjico (rpido movimiento ocular) es intermedia. El sueo profundo de los estados 3 y 4 se reduce en varias enfermedades que rascan y hay un aumento relativo del sueo superficial cuando es ms frecuente el rascado. La duracin de cada frote de rascado es bastante constante en cada individuo: aproximadamente 10 segundos. Este rascado se hace generalmente con las manos pero tambin se observa como aumento de movimientos de las piernas. Es indudable que existe un consumo considerable de energa en el paciente con rascado nocturno que altera el estado de descanso.

Atpica Muchas de las lesiones de la piel de los pacientes con Dermatitis Atpica son secundarias al rascado o a frote de la piel. La liquenificacin y las excoriaciones no apareceran si el trauma se pudiera prevenir. El prurito desencadena el rascado que lleva a los futuros daos de la piel y aumenta la inflamacin, lo cual a su vez produce ms prurito y se forma un crculo vicioso "prurito-rascado" que se establece fcilmente y mantiene los sintomas de la Dermatitis Atpica. Investigadores que han usado una "mquina de rascar" han demostrado que la liquenificacin se puede producir experimentalmente despus de 60 a 90 das de rascado diario durante 1 hora y esto equivale a un mnimo de 140.000 rascadas. Hay una gran variedad de tcnicas de "rascado"; vigoroso con las uas, frote suave con las palmas, rascado con herramientas mecnicas como el cepi110 pelo, una peinilla o una toalla. de Varios autores han destacado diversos aspectos fisiolgicos del rascado. Se ha establecido que el rascarse incluye un componente de placer y que puede reflejar la somatizacin de emociones. Muchos pacientes tienden a rascarse durante perodos de stress emocional o de frustracin pero el ras390

Observaciones

a tener

en

cuenta Las respuestas provocadas por las fibras de lana y en general por elementos diferentes a la histamina son significativamente ms fuertes en los pacientes con Dermatitis Atpica que en los controles normales. Esto da base a la hiptesis del aumento de la sensibilidad al prurito

Dermatitis A tpica en pacientes con Dermatitis Atpica aun cuando esto puede no ser vlido para todos los estimulantes del prurito. La histamina induce significativa respuesta relacionada con la dosis, tanto en pacientes como en controles normales; en ninguno de los dos grupos existe la capacidad de discriminar si el estmulo con histamnicos es fuerte o dbil. El Prurito experimental y la respuesta de inflamacin en los pacientes de Dermatitis Atpica no se correlacionan en forma significativa con la intensidad del prurito clnico, el grado del eczema o el nivel de IgE en el suero. Estudios recientes de la respuesta al prurito en pacientes con Dermatitis Atpica a la iontoforesis de histamina, sugieren un descenso en la respuesta de las fibras cutneas aferentes a las dosis altas, pero un aumento de la sensibilidad con las dosis bajas; posiblemente por el aumento de la permeabilidad de la piel aparentemente normal de estos pacientes atpicos. Tambin se encuentra un aumento de la densidad de poblacin de los nervios sensoriales en la piel pruriginosa y liquenififcada. Es muy importante diferenciar el prurito asociado con cambios inflamatorios del prurito crnico liquenificado, del que simplemente se presenta por xerodermia excesiva en los pacientes en quienes los emolientes actan, a diferencia de lo que ocurre en los pacientes con inflamacin o prurigo. En estos ltimos se necesita la combinacin de antihistamnicos con tratamiento tpico. Sigue siendo controversia el uso de sedantes o de antihistamnicos de baja sedacin. Un estudio muy reciente compar: .Terfenadina o Astemizole {anti?(I'

histamnicos .Trimeprazina dante) .Nitrazepam mnico)

de baja sedacin) (antihistamnico se-

(sedante

no antihista-

y se concluy que: la sedacin es un requisito indispensable para el tratamiento exitoso del prurito en los atpicos y que este prurito en la Dermatitis Atpica tiene un componente de origen central.

Manejo del Prurito El primer paso es identificar si el prurito es de origen central o localizado en piel. El prurito es dependiente de la temperatura, por lo tanto se debe aconsejar el uso de vestidos livianos, mantener una temperatura baja en la alcoba, usar cobijas livianas y posiblemente una ducha fra antes de acostarse facilite un sueo ms tranquilo. El prurito debido a piel seca, especialmente en pacientes mayores, responde mejor a los emolientes en cremas acuosas y preparaciones hidratantes. Losantihistamnicos H1 y loscorticoides no se deben utilizar si no hay signos claros de inflamacin de piel. Los antihistam nicos tpicos tienen un alto riesgo de sensibilizacin y no deben ser aplicados. Los antihistamnicos de baja sedacin son una ayuda indispensable. Se desconoce por qu los pacientes de Dermatitis Atpica tienen piel pruriginosa. Este prurito puede ser generalizado o localizado. Algunas regiones son ms susceptibles a la sensacin de prurito o ms accesibles para ser rascados; por ejemplo: cejas, cuero cabelludo, cue-

Dermatitis A tpica
110, pliegues antecubitales y popliteos. muecas, manos, tobillos y el dorso de los pies. El rascado y el frote pueden ser intermitentes durante el da. Generalmente es ms notorio en la tarde avanzada o en la noche, especialmente antes de dormirse cuando se atribuye a la inactividad del paciente el aumento de temperatura corporal, la dilatacin capilar y el aumento de temperatura de la piel. Es bastante frecuente que los nios con Dermatitis Atpica utilizan el prurito para manipular a los padres y hermanos y en ocaciones el rascado se convierte en un hbito crnico. A veces los padres y parientes atribuyen el prurito y el rascado a la ingestin de un alimento en particular o a la inhalacin de ciertos alergenos provenientes de un animal especfico o de detergentes 0

limpiadores. Tambin se reportan como factores agravantes el contacto con la lana, acrlicos, lociones, cremas, jabones, perodos de baja humedad, sudoracin excesiva e incluso exposiciones al sol. Factores agravantes de la

Dermatitis A tpica Cada paciente con Dermatitis Atpica generalizada tiene ciertas anormalidades fisiolgicas que son tambin caractersticas de la enfermedad. Hay gran susceptibilidad para desarrollar una dermatitis notoria a partir de un rascado minimo. Estas personas con Dermatitis Atpica tienen generalmente aumento de sudoracin en cara, manos y pies. Hay una produccin de sebo menor que lo normal en la mayo-

FACTORES

AGRAVANTES

DE LA DERMATITIS

ATOPICA

I ALERGENOS I

I BAJA I HUMEDAD

I I

I STRESS I EMOCIONAL

I I

I FACTORES I GENETICOS

I I

DERMATITIS

ATOPICA

I SUDOR

I IRRITANTES I PRIMARIOS

I I

I PIEL I SECA

I I I CAMBIOS EN llTEMp-ERATURA I I 392

Dermatitis A tpica ra de las reas del cuerpo. Las respuestas vasculares son normales, como es el dermografismo blanco. Hay un aumento en el prurito a partir de la exposicin al calor, al trauma, stress sicolgico e infecciones de piel. El aumento en el prurito es la va comn a travs de la cual ejercen su accin los factores agravantes. de herencia parece ser polignico; los gemelos homozigotes tienen con mucha frecuencia concordancia en la aparicin de la enfermedad. Algunos estudios han mostrado que la Dermatitis Atpica y el asma se heredan a travs de patrones de genes diferentes aun cuando ambas enfermedades se heredan juntas. Ha sido reportado (Rajka) que nacen nios no-alrgicos siendo ambos padres alrgicos, locualanulaelcarcterrecesivo de la enfermedad; en la forma contraria si fuera dominante no se encontraran nios alrgicos cuando ambos padres son sanos y el hecho es que s se encuentran casos as. Los factores complejos de transmisin indican una herencia polignica, multifactorial.

Factores

gen ticos

La atopa est en las familias ya pesar de este hecho frecuente es mal conocida su transmisin gen tica; esto puede deberse a una penetracin incompleta de los genes. Los factores ambientales influyen en la expresin de la enfermedad y esto hace que los estudios de familia sean difciles. La susceptibilidad a la atopa est determinada por un par sencillo de genes y se manifiesta en individuos homozigotes y heterozigotes. Estadsticamente hay asociaciones entre rinitis vasomotora, fiebre del heno y dermatitis atpica que genticamente se relacionan con el asma, pero no hay relacin entre el asma y la migraa, epilepsia, dermatitis del contacto, psoriasis, ictiosis o alergia gastrointestinal; la relacin con urticaria y angioedema es incierta. La predisposicin a la atopa ya la sntesis de IgE parecen estar reguladas por el mismo gen. Si un padretiene ditesis atpica, hay un 60% de posibilidad de que el hijo sea atpico y esta posibilidad aumenta el 80% si ambos padres son atpicos. En las familias no -atpicas el chance de tener un hijo atpico es del 19%. El modo
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Patologas asociadas Existen varias patologas asociadas a la Dermatitis Atpica que pueden ser tiles para establecer el diagnstico y que incluso han sido implicadas como variaciones de la Dermatitis Atpica, pero en realidad pueden aparecer independientemente al cuadro: Eczema Dishidrtico: se presenta como vesculas en palmas y plantas, en varias ocasiones est asociado con hiperhidrosis. Las lesiones son vesculas multiloculadas pruriginosas a lo largo de caras laterales de dedos de manos y pies y en palmas y plantas; al romperse dejan costras y descamacin con eritema. Histopatolgicamente se ve esPOngiosis sin oclusin de los conductos sudorparos como se crea en un principio. Las cremas corticoides con accin

Dermatitis Atpica antipruriginosa y antiinflamatoria y las compresas fras de solucin salina pueden ser utilizadas como tratamiento. Eczema Nunmlar: llamado as por su presentacin en forma de monedas. Se caracteriza por placas descamativas, bien definidas con eritema variable. Es ms frecuente en pacientes de mayor edad y se presenta en la regin inferior de las piernas como consecuencia de la xerodermia. Es posible encontrar algunos nios con Dermatitis Atpica y eczema numular exudativo y estos casos son muy resistentes a los tratamientos convencionales y son recurrentes. Dermatitis Plantar Juvenil: aparece antes de la pubertad y se manifiesta con eritema descamacin y fisuras dolorosas y craquelado en plantas y cara plantar de dedos de pies. El problema se relaciona con el uso de suelas de caucho y botas plsticas y se empeora en la pocas fras, cuando el calzado y las medias de nylon o elsticas producen ms calor. Siempre es de caractersticas graves en los atpicos. Puede tener una remisin espontnea en la adolescencia cuando la sudoracin infantil de los pies disminuye. El cuadro mejora con el uso de medias de algodn, zapatos de cuero, emolientes y ungentos. Los corticoides tpicos se aconsejan cuando hay casos severos con fisuras muy dolorosas. Algunos estudios muestran un pequeo porcentaje de pacientes con Dermatitis Atpica en quienes la ingestin de algunos alimentos coincid(a con la mejora y la reintroduccin de los mismos coincida con la exacerbacin de las lesiones. Por muchos aos se ha dicho que la leche de soya es mucho menosantignica que la de vaca, pero esto an sigue en estudio. Si los padres consideran que un alimento especfico produce problemas en su nio, ste debe ser retirado. Siempre se debe tener en cuenta que la eliminacin de alimentos fundamentales o de alto contenido protenico puede llevara la malnutricin, con sus retardos consecuentes en crecimiento, capacidad intelectual, etc. Los alergista basan su "teora de los alimentos" en: 1) EnlaDermatitisAtpicalasensibilizacin por eligE en los alimentos se demuestra con frecuencia. 2) Despus de la prueba con un alimento presumiblemente seguro, se ha presentado enrojecimiento de las lesiones. 3) Mejora del eczema crnico con las dietas de eliminacin. 4) La incidencia del eczema se reduce con las dietas profilcticas en nios atpicos. 5) El cromolyn oral previene la aparicin de complejos anticuerpoantgeno alimenticios. El significado clnico de los anticuerpos IgE especficos a alimentos o inhalantes debe ser clarificado con una historia cuidadosa, test de pruebas orales y dietas de eliminacin. La reaccin alrgica a alergenos alimenticios espe39.

El papel

de loS alimentos

en la

Dermatitis A tpica Ha sido muy difcil, por parte de la comunidad dermatolgica, el aceptar que los alimentos puedan tener algn papel en la excerbacin de la Dermatitis Atpica.

Dermatitis A tpica cficos se puede presentar con: prurito, urticaria genralizada angioedema, diarrea, vmito, rinitis o ataque de asma y an el shock anafilctico en las reacciones inmediatas; en las tardas hay empeoramiento del eczema entre las 6 y las 48 horas siguientes a la ingestin del alergeno. En relacin con la tan mencionada "alergia al huevo", hay anlisis que han encontrado 40 protenas diferentes en la parte blanca del huevo, de I~s cuales 10 son alergnicas. Los nios con Dermatitis Atpica con alergia al huevo, tienen una Dermatitis Atpica ms severa y por tanto niveles de IgE significativamente ms altos que el grupo de controles con Dermatitis Atpica y tolerancia al huevo. Por lo tanto la asociacin entre Dermatitis Atpica y huevos no es debida a una tendencia particular de los alrgenos del huevo a sensibilizar especialmente a los pacientes con Dermatitis Atpica, sino a la predisposicin de los atpicos con Dermatitis Atpica severa, para producir grandes cantidades de IgE a la exposicin a los alergenos ambientales en general. Se realiz un estudio con nios menores de 5 aos en quienes se diagnostic Dermatitis Atpica y Urticaria de Contacto inducida por alimentos. Los sntomas eran produckjosfcilmenteaplicando los alimentos sobre la piel en la forma que eran consumidos. Los sntomas en la piel eran: edema del rostro y especialmente de los labios; prurito o dolor en la boca y urticaria de contacto. La controversia con las experiencias dermatolgicas es fuerte y se justifican los estudios que aclaren estos conceptos.
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En ciertas ocasiones, la ingestin de alimentos en nios con Dermatitis Atpica es seguida de una urticaria aguda distante de los sitios de posible contacto directo con el antgeno, pero se ha comunicado que la reaccin cutnea remota ms comn, que ocurre dentro de las dos horas de la ingestin oral de alimentos es un eritema morbiliforme pruriginoso difuso. Se ha sugerido que el prurito que se presenta en este tipo de reaccin cutnea inmediata de hipersensibilidad produce rascado y que ste, a su vez, induce la Dermatitis Atpica verdadera. Sin embargo, no hay un vnculo patognico directo que se haya establecido hasta el momento entre tales reacciones y la Dermatitis Atpica en s, observndose grandes diferencias entre las dos afecciones. Naturalmente, est claro que los nios que presentan urticaria por contacto o aguda, o eritema morfiliforme de inicio rpido inducido por alimentos, deben evitar la exposicin a los agentes causantes. Sin embargo, sto no establece de por s un papel desempeado por los alimentos en la patognesis de la Dermatitis Atpica en estos nios. Los estudios en que se han eliminado alimentos de la dieta de pacientes con Dermatitis Atpica deber ser una manera mfIs digna de confianza de establecer un papel etiolgico para los alimentos que los estudios de agresin, y numerosos autores han comunicado xito en el tratamiento de la Dermatitis Atpica usando dichas dietas. A menudo los alimentos eliminados en estos estudios se han seleccionado en base a pruebas del pinchazo o del araazo, o a la prueba radialergo-absorbentes para concentraciones de IgE circulantes a alimentos especficos, no teniendo en cuenta

Dernlutitis Atpicu el posible papel de los mecanismos inmunes que no implican anticuerpos IgE. La demostracin convincente del beneficio logrado con dietas por eliminacin requiere estudios bien diseados, controlados con placebo. Atherton utiliz una dieta de ensayo evitando completamente los huevos y la leche, sustituyendo la leche con una frmula a base de soya. La dieta de control tambin evitaba los huevos y la leche, pero los nios recibieron una combinacin de huevos y leche de vaca desecadosen lugar de la frrnula de soya. Se us un diseo cruzado doble ciego y sorpresivamente ms de la mitad de los nios mostraron una preferencia evidente, y un beneficio considerable, con el rgimen que realmente exclua los huevos y la leche. Un punto interesante, es que muchos nios se beneficiaron al evitar los huevos y la leche cuando no exista sospecha paterna previa de que estos alimentos pudieran empeorar su Dermatitis Atpica. Tambin fue interesante observar la falta de cualquiertipo de asociacin entre la respuesta a la dieta y la presencia o ausencia de pruebas cutneas inmediatas positivas, o de concentraciones sricas elevadas de anticuerpos IgE al antgeno de leche o huevo. Por lo tanto ni estas pruebas, ni una historia cuidadosa hubieran permitido una identificacin digna de confianza de los nios que se beneficiaron con el tratamiento diettico. La evidencia de los estudios publicados sugieren que una proporcin de nios con Dermatitis Atpica se beneficiar de la eliminacin diettica de ciertos alimentos. Las pruebas disponibles actualmente no los identificarn con un grado elevado de confianza. La propor396

cin de nios que tal vez se beneficien ser del20 aISO% y es probable que este beneficio dependa mucho de la edad, teniendoencuentaquelos menores de 2 aos tendrn mejores resultados, entre otras cosas porque su dieta es ms simple. Es necesario desarrollar pruebas de laboratorio ms precisas.

Tratamiento diettico prctico Los nios con Dermatitis Atpica no deber ser tratados con dietas rutinariamente. Las dietas de eliminacin no deben continuarse por largo plazo sin buena evidencia de beneficios y su capacidad nutricional se debe verificar cuidadosamente. Existe un papel definido pero limitado, para el tratamiento diettico en el manejo de la Dermatitis Atpica, tanto porque la eliminacin de ciertos artculos de la dieta tal vez cause mejora en la Dermatitis Atpica en s, como porque los sntomas no eczematoSQS alergia a los alimentos son comude nes en los individuos afectados. El tratamiento diettico es slo uno de muchos enfoques que deben considerarse en el tratamiento individual y solamente ser una forma apropiada de tratamiento en una cierta proporcin de pacientes. La gran mayora de los nios responder a tratamientos tpicos sencillos e inocuos yesos no deben tratarse con dietas. El tratamiento diettico debe contemplarse nicamente cuando los tratamientos de primera lnea no han proporcionado una mejora adecuada y se deben tener siempre en cuenta sus peligros potenciales; adems debe ser siempre supervisado por dietistas y usndolo por tiempo limitado, nunca ms de un ao. Muchos padres estn sujetos a nu-

Dermatitis Atpica merosos mal entendidos por la creencia de que las comidas causan Dermatitis Atpica. Tambin creen que una vezque se ha demostrado intolerancia a un alimento en particular, la misma ser permanente para toda la vida, cuando la realidad es que una sensibilidad es superada y aparecer otra diferente. Hay dudas sobre la duracin del beneficio del tratamiento diettico, no obstante es indudableque algunos nios muestran una respuesta drstica y duradera y para ello, este es el tratamiento correcto. Mientras no contemos con una prueba que pueda identificar a los alimentos como desencadenantes de la exacerbacin no podremos evaluar completamente el manejo diettico en la Dermatitis Atpica. Una aproximacin prctica puede ser: suspender los alimentos sospechosos durante una semana, mientraseoptimiza el tratamiento probado en su casa, recibiendo un grupo de alimentos por dia; por ejemplo, leche el da 1, trigo el da 2, huevos el da 3, comida de mar el da 4, nueces el da 5, fresas el da 6 etc. Si se presenta aumento del prurito entre los 30 y los 120 minutos despus de la ingestin, es posible hacer un diagnstico presuntivo y la prueba debe ser repetida frente al mdico. Si el paciente ha tenido reacciones anafilcticas, las pruebas se deben realizar estando hospitalizado. con caros es un factor excerbante importante en la Dermatitis Atpica, basados en pruebas que no son consistentes o sin tener en cuenta los falsos positivos. Las inyecciones de hiposensibilizacin no han mostrado ningn beneficio, e incluso se aprecia enpeoramiento de la inflamacin de piel m ientras los s ntomas respiratorios alrgicos se mejoran con este tipo de terapia. En estos tratamientos se debe tener muy en cuenta el peligro de inducir un asma bronquial.

El medio

ambiente

en la

Dermatitis Atpica La Dermatitis Atpica es la enfermedad cutnea agravada con mayor frecuencia por los factores ambientales, existe un acuerdo unnime en el sentido de que el clima -la caracterstica ms evidente del medio ambiente- desempea un papel evidente en la Dermatitis Atpica. a) Frecuencia (fe la Dermatitis Atpica relacionada con factores ambientales Durante la dcada de los 80 se ha presentado un aumento de la incidencia en ms del 10%. Este aumento ha sido predominante en las reas urbanas de pases industrializados, especialmente entre inmigrantes previamente no afectados provenientes de pases menos desarrollados. Estudios epidemiolgicos recientes han mostrado que: 1) La incidencia y severidad de la DermatitisAtpicadisminuyea medida que la poblacin envejece (como se pensaba). 2) HaymayormorbilidaddeDermatitis Atpica en las reas urbanas
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El papel de los illalantes en la

Dermatitis A tpica La controversia en relacin con los alergenos areos es an mayor ya que no existe ninguna prueba que se pueda estandarizar. La va de entrada, ya sea transcutnea, por inhalacin, por ingestin o por las tres, son inciertas. Se acepta ampliamente que el polvo casero

Dernlotitis A tpico extensas (incidencia del 3.98%). 3) En ciudades de tamao pequeo la incidencia descendi a 3.08%. 4) La mayor incidencia se encontr en los pueblos rurales: 1.4%. b) Miniambiente: rea de contacto resumen de los estudios hechos con microscopio de esteroscopia muestra que, tanto las superficies internas como las externas de los queratinocitos de pacientes con Dermatitis Atpica infantil muestran diferencias morfolgicas notables en comparacin con estas mismas clulas en lactantes sanos. En pacientes con Dermatitis Atpica, las aberturas espongiformes y las depresiones son caractersticas de las superficies externas de estas clulas, mientras que las superficies internas presentan proyecciones de tipo velloso. La extensin de estos cambios vara de acuerdo con el tipo de lesin de la cual se haya obtenido el queratinocito. Sin embargo, los queratinocitos de reas de piel normal de estos pacientes son morfolgicamente similares a los de lactantes sanos con piel normal; estos presentan superficies externas lisas, con slo algunas insinuaciones de proyecciones de tipo velloso y prominencias similares al papel plisado en las superficies internas. Estas caracter~ticas indican que hay una relacin estrecha entre las condiciones ambientales y la piel, y que se deben tener en cuenta los posibles factores ambientales precipitantes cuando se hacen las evaluaciones dermatolgicas de los nios. Un estudio muestra que la respuesta de la piel atpica est significativamente aumentada al sulfato auril de Sodio comparada con la piel normal, si se mide por observacin usual y por el aumento en el grosor de la piel, pero no se ve ningn
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directo con el paal Yamamoto demostr que en la zona del paal las lesiones de Dermatitis Atpica son leves o estn ausentes, aun en aquellos pacientes con lesiones que cubren todo el tegumento, siempre que el microambiente y el material del paal sean favorables. A medida que los paales desechables son de materiales menos sensibilizantes, los cambios tienden a ser ms leves o a estar ausentes en las reas cubiertas por el paal; esto, naturalmente, tiene que ver con el calor y humedad que se presentan en esta zona. Las nicas lesiones que se observan en esta regin, se encuentran en las zonas intertriginosas de los pliegues glteo e inguinales. c) La piel conw barrera ambiental Es ampliamente aceptado que con frecuencia la Dermatitis Atpica se inicia por el contacto y/o invasin de la piel con sustancias antignicas o alergnicas. Ha sido demostrado, por ejemplo, que el antgeno del caro encontrado en el polvo casero es absorbido percutneamente con facilidad en personas atpicas. Los espacios intercelulares extensos en sujetos con Dermatitis Atpica sugieren que varios antgenos ambientales podran ser absorbidos percutneamente exacerbando una dermatitis ya existente. Un

Dermatitis

A tpica

aumento de la prdida de agua transepidrmica, el flujo sanguneo ni el color de piel.

Iifecciones Atpica

en Dermatitis

Patch-

Tests en la evaluacin

del paciente.Atpico Ha sido acumulada evidencia en relacin con los parches epicutneas en pacientes con Dermatitis Atpica que pueden despertar reacciones debido a una respuesta celular especfica; las clulas de Langerhans unidas a IgE pueden tambin dar respuestas positivas a los antgenos y los linfocitos especficos presentes en torrente sanguneo y en la piel. Aun los granulocitos eosinfidos y posiblemente los mastocitos parecen participar en esta reaccin. En estudios funcionales, los linfocitos T producen cantidades aumentadas de interleuquina-4, y cantidades disminuidas de interteron-gamma cuando estn estimulados por fitohemaglutinina. Las reacciones de test de parches se encuentran ms frecuentemente en pacientes con niveles elevados de IgE y estos niveles s ricos elevados de IgE estn tambin correlacionados con la severidad de la Dermatitis Atpica. Buscando el mejor mtodo para obtener reacciones de parche especficas positivas, es importante tener en cuenta: a) alergenos a la concentracin ms alta b) aplicaciones de 48 horas c) estudios rigurosos con la prueba de la cinta pegante. En paciente con grandes zonas de piel eritematosa en el momento de la prueba, se pueden esperar reacciones no-especficas.
399

1) Infecciones por estafilococos: Diversos estudios han mostrado una alta rata de colonizacin por Estafilococo Aureus en pacientes con Dermatitis Atpica. Ms del 90% de los pacientes estn colonizados por este organismo lo cual est bastante por encima de 10normal con el E.\1lifilococo Epitlermils coagulasa-negativo. Hay un aumento en la densidad de la colonizacin con S. Aureus sobre la piel enferma. Los int~ntos para decolonizar la piel con limpieza tpica, antibiticos tpicos y antibiticos sistmicos generalmente fallan. En la poblacin normal es muy infrecuente encontrar colonizacin de la piel con S. Aureus. Las infecciones estafilocccicas en estos pacientes se manifiestan como pstulas pruriginosas pequeas en las extremidades; los grmenes son, con mucha frecuencia, resistentes a la penicilina; pero responden en 2 a 3 das a otros antibiticos sistmicos. En los nios es frecuente que las infecck>nespresenten secrecin y esto es razn suficiente para dar antibiticosorales; en estos pacientes casi no se presenta infeccin sistmica y es muy raro que presenten sepsis. Existen estudios que pretenden relacionar la Dermatitis Atpica con una alergia al S. Aureus: estos investigadoressugierenque hay un a alergia tipo I mediada por IgE-especfica al s. Aureus, que puede desencadenar las recadas de la enfermedad por

Dermatitis A tpica medio de liberacin de histamina y otros mediadores de los mastocitos. Hay estudios iniciales que muestran niveles altos de anticuerpos especficos-IgE en pacientes de Dermatitis Atpica. No existe base terica para la inmunoterapia de hiposensibilizacin al estafilococo o a otros antgenos bacterianos en el tratamiento de este cuadro. Es bien conocido y comprobado el hecho de que los pacientes con Dermatits Atpica tienen una susceptibilidad marcada para infect~rse con el StafilococoAureus: hay unadisminucion en el nmero y funcin de las clulas T; adems, una alteracin en la quimiotaxisde los neutrofilos, como tambin la presencia de anticuerpos IgE antiestafilococcicos. En un principio se estudi en la Dermatitis Atpica la llamada "alergia bacteriana" como un factor importante en la patogenia de esta enfermedad. Ms adelante se demostr la colonizacin por el S. Aureus tanto en piel sana como enferma de los pacientes atpicos. El S. Aureus si el: se encuentra presente teria se adhiere ms fcilmente a las clulas epiteliales y muestra tambin disminucin de reacciones inmunolgicas celulares, humorales. Los antgenos bacterianos llevan a la produccin de reacciones alrgicas con aumento de la IgE y de la expresin de clulasCD23, Fcepsilon RII; as como tambin hay mayor liberacin de histamina y de leucotrienos. En una gran mayora de los atpicos producen exotoxinas con propiedades super antignicas; este superantigeno, produce activacin de las clulas T, liberacin de citoquinas y degranulacin de mastocitos. La enterotoxina estafilococcica ligada a macrofgos que expresan antgeno de histocompatibilidad (HLA) de la clase II, liberan factor de necrosis tumoral alta (TNFALFA) e interleuquina 6 (IL-6). La unin de este antgeno estafilococcico con dos molculas de IgE-antiestafilococcica, en los mastocitos, desencadena reacciones que llevan a su degranulacin ya la liberacin de mediadores, la ms importante la histamina, que cuando acta sobre los vasos sanguneos lleva a la inflamacin y al prurito con el consecuente rascado vicioso que caracteriza a este cuadro. Otro punto a tener en cuenta es la susceptibilidad gen tica de los atpicos para portar S. Aureus en la porcin anterior de sus fosas nasales y en muchos de ellos tambin en el ombligo. Esta caracterstica se ha explicado por la disminucin de cido linoleico que acta como un antibitico natural de la piel. Tambin se encuentra una mayor adhesin del germen a la clulas epi.00

100% de las lesiones secretantes 93% de las lesiones eczematosas 79%de las mucosa s de fosas nasal es 76% de la piel sana de pacientes. En contraste con un hallazgo de 4% en piel de controles sanos. Se considera que el S. Aureus encuentra en los atpicos un terreno propicio por las diferencias en la secrecin sebcea y sudorpara. La bac-

Dernlat~~~-'!!E!-~~ teliales de piel y mucosa nasal; esta En cuanto a tratamientos tpiCoS, la mupiroCina al 2% logra la reduccin adhe"Sin parece ser especfica para en el recuento bacteriano y en la la capa crnea de los pacientes con severidad de las lesiones. El cido Dermatitis Atpica y puede estar relacionada con interacciones de la profusdico en crema tambin disminuye la poblacin del S. Aureus y la quitena A de la pared celular del S. miotaxis de loS neutrfilos a las 3 Aureus con corneocitos, filagrina. semanas de tratamiento. lectinas, laminina y colgeno tipo IV. El hallazgo del estafilococo en la piel sana de pacientes puede ser por migracin y/o translocacin de la piel enferma o por anormalidades subclnicas de la superficie cutnea. Es muy importante tener en cuenta que la colonizacin bacteriana induce inflamacin por lo que la combinacin de estos antibiticoS tpiCoS con corticoides tpiCoS de muy baja potencia como la hidrocortisona reduce en varios das el tiempo de tratamiento, el cual puede ser efectivo a loS diez das.

Tipos de estafilococo dermatolgica n. Atpica: s. Aureus Fago tipo III

en Patologa

2) Infecciones

vira les por

Virus

lnlpetigo Ampo//oso: s. Aureus fago tipo I y II SndronleEstafilococcico escaldada (SSSS) : S Aureus Fago I y II. de I a pi el

El antgeno estafilococcico es presentado por las clulas de Langerhans (CD1} y ocupa continuamente los receptores de los linfocitos T, lo cual lleva a una conversin de las clulas T ayudadoras indiferenciadas (TH-O} en T ayudadoras activadas (TH-2} que estn aumentadas en la Dermatitis Atpica. La infeccin estafilococcica en la Dermatitis Atpica se controla bien con el uso sistmico de 5 das de eritromicina o de dicloxacilina. La resistencia a la eritromicina se ha reportado en un 20 a 30% de los pacientes. Es casos de resistencia a la dicloxacilina -muy raros- se utilizan las cefalosporinas orales.
401

papova y pox La frecuencia de las Verrugas Vulgares y de los Moluscos Contagiosos en los nios atpicos es tal, que hay autores que dicen que si se encuentran estos en un nio se debe buscar la ditesis atpica. Estas infecciones en los atpicos son muy resistentes a los tratamientos y es indispensable mejorar la dermatitis para lograr su control.

3) ]nfecciones micticas Las infecciones por dermatofitos se presenta por Tricophiton Rubrum u otros dermatofitos, localizados en zonas interdigitales o en reas de pliegues los cuales deben ser muy bien diferenciados de infecciones por Candida Albicans por medio de cultivos. Aqu tambin tienen incidencia las alteraciones inmunolgicas de superficie ya mencionadas.

DernlatitisAtpica

4) Pityr.osporun o}lale Es frecuente que los pacientes con Dermatitis Atpica presenten "Prick Tesf' positivos y niveles elevados de anticuerpos especficos frente al Pityrosporum Ovale y se haya identificado ya la Dermatitis Atpica "CabezaCuello"
Caracteristicas Derlllatitis de la atpica

la foliculitis por Pityrosporum, la Dermatitis Seborrica y algunas formas de Dermatitis Atpica.

Histopatologa
Los hallazgos corrientes son los secundarios al rascado y al frote, o las excoriaciones y formacin de costras y erosiones. Hallazgos les: .Erosin-Costras-Ulceras Histopatolgicos Genera-

Cabeza y cueUo 1) Placas atpicas en Cuero cabelludo Rostro Cuello Trax anterior

reas seborreicas

.Neutrfilos .Degeneracin

-Eosinfilos del colgeno superfi-

.Infiltrados perivasculares ciales y mixtos Hallazgos Rll.\,cado: en Liquenificacin

por

el

2) Anticuerpos IgE frente a

P~yrosporum ovale

.Ortoqueratosis .Hipergranulosis .Hiperplasia

compacta

3) Mejora con Ketoconazole oral y/o sistmico.

Kiefer1991

psoriasiforme

irre-

gular .Engrosamiento pilar .Haces de colgeno inflamados en de la dermis pa-

El Pityrosporum Ovale es un hongo lipoftico que forma parte de la flora cutnea normal de los adultos. Tiene de saprofito y de paty en esta forma est caractersticas geno oportunista relacionado

vetas verticales .Fibroblastos multinucleados en

con la Piritiasis V ersicolor ,

dermis papilar engrosada.

402

Derntatitis

At()pica

.Infiltrados perivasculares superficiales de linfocitos e histiocitos. Hallar,gos en PtpUltlS folicultues de

crecin, costras en infecciones que abren el crculo vicioso al que hemos hecho referencia. T odo este conjunto de eventos produce a su vez ansiedad en padres, hermanosy pareja, adems de afectarelcrculo de compaeros de estudio o trabajo. El paciente de por s es muy sensible y se avergenza de molestar con su apariencia y en general tiene una autoestima muy diminuida. Cuando el rascado nocturno interrumpe el sueo de los pacientes y familiares, estos reaccionan con irritabilidad que afecta todo el entorno. Por estas razones, es importante que el mdico tratante se tome el tiempo necesario para explicar a la familia las caractersticas y complicacione~ de la enfermedad, indicndoles que la Flexibilidad es necesaria y el paciente necesita de cuando en cuando rascarse. Es importante aconsejar la No 80breproteccin hacia el paciente y su enfermedad; no entrometerse en el tratamiento y permitir que sea el propio paciente quien tome las riendas del manejo de su enfermedad; entre otras cosas porque es una de las formas de tirana y manipulacin, el trasladar la responsabilidad del tratamiento a los parientes a quienes se quiere llamar la atencin y mantener esclavizados. El paciente y su familia deben tener conciencia de tomarse el tiempo, para resolver los conflictos emocionales que, como individuos y como grupo, puede presentar. El mdico debe promover las mejores relaciones personales con su paciente y su familia para poder tener acceso a un nivel de confianza que facilite el seguir las
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la DernUltitis Atpica: .Espongiosis en el epitelio del infundbulo folicular.

Alteraciones los pacientes

psicosomticas atpicos y SIIS

en

familias Ya hemos analizado mltiples factores que pueden desencadenar el prurito y la agravacin de los pacientes con Dermatitis Atpica; y es necesario agregar que la Ansiedad y la Depre.'lin son factores de gran relevancia durante toda la vida, que se hacen an ms manifiestos en la adolecencia ya medida que aumenta el stress en la vida adulta. El ambiente emocional y familiar en el cual se desenvuelve el paciente, tiene una gran importancia y no solamente este incide en el paciente, sino que el paciente tambin lo altera con su impaciencia, su intolerancia y con la manipulacin emocional que ejerce sobre su familia. Adems de las mencionadas, la actitud de Rabia desencadena en forma compulsiva el prurito y aun otros sntomas alrgicos como estornudos. Factores emocionales de la Dermatitis .Depresin .Ansiedad .Rabia Los nios y los adolescentes tienen prurito permanente que empeora por la noche por las razones ya expuestas anteriormente; esto lleva al rascado, seagravantes At(5pica

Dermatitis Atpica
indicaciones del tratamiento.

Los pacientes que en ocasiones recurran a ayudas de Medicina Alternativa, lo hacen muchas veces en busca de mayor atencin personal y soporte emocional. Conductas aconsejadas .Flexibilidad .No sobreproteccin al paciente relaciones del grupo famiy Actitudes a lafimulia

.Libertad .Revisar liar

protenas txicas como la protena catinica eosinoflica (ECP), que es la responsable de propagar el proceso inflamatorio alrgico modulando la respuesta inmune. Estas prote nas txicas han sido detectadas en la piel eczematosa de los atpicos. Tambin hay correlacin entre la mayor severidad de la enfermedad y el mayor depsito de estos grnulos en la piel, la Protena Catinica Eosinofilica se encuentra aumentada en el suero de los pacientes con Dermatitis Atpica y en mayores niveles en quienes tienen mayor severidad clnica y los niveles sricos de ECP. Esta marcada incidencia de la accin del eosinfilo activado hace suponer que el lograr una modulacin de esta activacin puede ser un recurso farmacolgico para el manejo de la Dermatitis Atpica. Cuando, en la piel con lesiones de Dermatitis Atpica, se encuentran abundantescelulas T activadas, especialmente del subtipo CD4+ (ayudadores) hay tambin depsitos de las principales protenas bsicas derivadas de los Eosinfilos, como son: .Protena Bsica Mayor (MBP) Catinica Eosinofilica

El papel de loseosinfilos en la patogenia de la Dermatitis

A tpica Hemos mencionado ya que las clulas T ayudadoras activadas (TH2) pueden ser especficas en la atopa y desempear un papel importante en la patogenia de la misma. Estas clulas producen y liberan citoquinas que influyen en la inflamacin alrgica como son: .Interleuquina .Interleuquina .Factores -4 (IL-4) -5 (IL-5) de crecimiento

.Protena (ECP)

Los Eosinfilos son las clulas efectoras por excelencia para estos factores, dando lugar a una reaccin de fase tard a con destruccin muy notoria del tejido circundante. Ha sido detectada una activacin significativa de los eosinfilos en sangre de pacientes con Dermatitis Atpica, con un aumento en la sensibilidad de estas clulas a estmulos como la Interleuquina -5 (IL-5). Los grnulos secundarios de los eosinfilos contienen
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que indican el alto compromiso que han tenido los eosinfilos, aun cuando ellos mismos en su apariencia intacta no sean apreciados. Un trabajo interesante (Bruijnzeel) demuestra cmo al aplicar tests de pruebas de parche con aeroalergenos en los atpicos, se presenta la reaccin eczematosa las 48- 72 horas y los eosinfilos estn activados y liberando sus productos.

Dermatitis A tpica Cuando las reacciones drmicas y epidrmicas desaparecen, lo hacen tambin los eosinfilos y se detecta una peroxidasa antieosinfilica. El estado primario de los eosinfilos puede facilitar la inflamacin de los tejidos; la activacin de ellos lleva a la liberacin de sus mediadores y la funcin de estos plantea an numerosos interrogantes.
alergenos ambientales comunes administrados por escarificacin o por via intradrmica. Sin embargo, las lesiones no se pueden clasificar como ppulas de urticaria tipo I y en realidad tampoco se pueden enmarcar en ninguna de las cuatro reacciones inmunolgicas aceptadas. El defecto en la quim iotaxis de los netrfibs en los enfermos atpicos, pueden aumentar su susceptibilidad a las infecciones bacterianas. Se encuentra deprimida la quimiotaxis para neutrfilos y monocitos en pacientes con exacerbaciones; este defecto es reversible rpidamente con la mejora clnica. En relacin con esta inhibicin de la quimiotaxis, se postula que se podra deber a la accin de la histamina que acta por la via de los receptores H2 de los leucocitos. Esta fagocitaria diferencia alteracin si se compara en la actividad no tiene

Alteraciones itmulllolgicas
La alteracin ms significativa es por supuesto la hiperproduccin de IgE muy posiblemente por la falta de control que tienen los linfocitos T sobre las clulas B. El polifacetismo y complejidad que presenta la inmunopatologa de la Dermatitis Atpica es slo comparable a la que se presenta en la psoriasis. Estn comprometidas las reacciones de hipersensibilidad tipo I y las de hipersensibilidad retardada mediada por clulas y entre estos dos extremos hay una gran variedad de alteraciones en otros mecanismos como son: .Anormalidades inmunes .Reacciones en los complejos de fase retardada de basfilos cu-

de los neutrfilos

en los pacientes

con enfermedad

severa, moderada y leve.

En los nios atpicos, sin infeccin ni corticoterapia previa, se ha visto una depresin en la qu!miotaxis de los monocitos, especialmente en los que presentan niveles altos de IgE. Por el contrario, es raro encontrar en ellos alteraciones en la quimiotaxis de los polimorfonucleares.

.Hipersensibilidad tneos.

En los ltimos aos han aumentado, en forma muy importante, la investigacin y la informacin acerca de las mltiples y muy diversas incidencias que los factores inmunolgicos tienen en la conformacin del cuadro de atopa. Los pacientes muestran una proporcin mayor que la normal (80%) de respuesta con roncha inmediata tipo 1,a los
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ImlUmi(lad Humoral: IgG4:

Uno de los conceptos ms novedosos en relacin con la patogenia de esta entidad, reconoce los anticuerpos de la subclase IgG4 como mediadores de reacciones "alrgicas". Diversos autores han demostrado niveles sricos elevados en personas ~on la enfermedad y en pacientes asmtk:os.

Dermatitis A tpica Se observa tendencia a niveles elevados de IgG4 o IgE en asmticos con la enfermedad, mientras que los niveles elevados de IgE apenas son ms frecuentes en quienes slo presentaban asma. Estos resultados permiten suponer que las IgG4 pueden tener un papel patognico especial en la dermatitis atpica. Aunque la IgG total generalmente permanece dentro de l mites normales, se aprecia un aumento en los niveles de la sub clase IgG4. Los anticuerpos IgG4 son especficos para la beta-Iactoglobulina y para el huevo. Como se ha anotado hay elevacin conjunta de IgE e IgG4 en nios que presentan eczema atpico o ms asma. En aquellos que tienen slo asma la elevacin puede ser importante pero de IgE o solamente de IgG4. An no existe evidencia de que la IgG4 produzca cambios clnicos o desencadene reacciones alrgicas apreciables. Una propuesta muy interesante es la que le adjudica ciertas propiedades "protectoras" a la IgG4 ya que se ha visto que in vitro la IgG4 impide la sensibilizacin de los basfilos por parte de la IgE. Este concepto se refuerza con las cantidades aumentadas de IgG y en relacin con las caractersticas clnicas que hemos mencionado y en contraposicin con las cantidades relativamente pequeasde IgEanti-ovoalbmina en nios con dermatitis atpica presentados por Gondo. inters es la relacin entre la atopia y la deficiencia de IgA que se demostr inicialmente en poblaciones atpicas y luego como deficiencias transitorias en hijos de atpicos que ms adelante la desarrollan. Se conoce la accin que tiene la IgA en la eliminacin de antgenos a nivel de las superficies mucosas. Tambin se sabe que su deficiencia permite una mejor absorcin de antgenos a nivel de la mucosa gastrointestinal. Como consecuencia, algunosalimentos que normalmente no son antigniCOS, lo son para los atpicos, pues s desarrollan altos niveles de anticuerpos precipitantes a ciertos ant genos, por ejemplo, de la leche, como respuesta a su alta absorcin. Se presume que estos anticuerpos son de la clase IgG y son importantes en la eliminacin de antgenos por la circulacin. Es interesante resaltar que la exposicin a antgenos en la vida temprana se puede disminuir con alimentacin materna durante los primeros tres meses, aunque para los hijos de atpicos lo ideal son seis meses de lactancia. .La leche de vaca en los primeros meses perjudica a los atpicos; por su antigenicidad favorece el crecimiento del colibacilo en el intestino, lo mismo que el de estreptococos y bacteroides. Las toxinas bacterianas son adyuvantes poderosos que aumentan la sensibilidad a todos los antgenos ya sean de la leche o de otras fuentes. Parece que la alergia respiratoria atpica tambin se puede reducir por la alimentacin materna. La leche materna no solamente tiene un contenido reducido de antgenos sino que
./06

IgA:
Otro conocimiento reciente de gran

Dernlutitis

At()picu

sus linfocitos estimulan la sntesis de IgA en el neonato. En estudios realizados en leche de ratas se ha encontrado un factor que suprime especficamente la sntesis de IgE; este factor an no se ha demostrado en la leche humana. Adems, entre mayor sea la cantidad de antgeno, mayor es el grado de supresin en la sntesis de IgE. Una explicacin alterna para la asociacin de la deficiencia de IgA con la atopia es que esta deficiencia depende en parte de las anormalidades en los linfocitos T que a su vez condicionan tambin el desarrollo de mayores cantidades de IgE. La propuesta patognica presenta que la deficiencia de IgA de los individuos atpicos, permite absorcin exagerada de alergenos a alergenos desencadenan las exacerbaciones. Esta deficiencia transitoria de IgA es ms notoria en pacientes atpicos, hijos de padres tambin atpicos. IgE: Aunque los niveles de IgE estn altos en un buen nmero de pacientes con dermatitis atpica, asma y rinitis, esto no es diagnstico, pues tambin se han encontrado cifras elevadas en el linfoma de Hodgkin, aspergilosis, lepra, e infecciones parasitarias, entre otras. Tampoco los niveles normales de IgE descartan la atopia porque existe la enfermedad con niveles baios o normales de IgE y an en pacientes con agammaglobulinemia. Se debe tener en cuenta que los niveles de IgEpermanecen altos cuando los pacientes tienen remisiones clnicas. Algunos estudios de segui407

miento han demostrado que las cantidades empiezan a disminuir despus de un ao de no haber lesiones. Tambin se ha comprobado que cuando los pacientes se tratan con esteroides generales, mejoran sus lesiones peno no hay descenso en los niveles de IgE. Los IgE se producen frente a los llamados "Atopenos" (no antignicos para la mayora de las personas), sobre todo provenientes de inhalantes o bioaerosoles como plenes, pelo de mamferos, plumas, caspa humana o de animal e insectos. Alimentos: es posible que algunosantgenos de los alimentos slo aparezcan durante la degradacin digestiva en el tracto gastrointestinal y por eso no es posible identificarlos en los alimentos. Otros piensan que los alimentos, ms que alergnicos, liberan directamente histamina que aumenta el prurito. Microorganismos: la colonizacin de la piel de los atpicos por estafilococo dorado es muy alta aun en lesiones que no tienen ninguna evidencia de infeccin y en la piel sin lesiones; hay razones para deducir que la presencia de este organismo agrava las lesiones. Se han demostrado niveles altos de IgE antiestafilococo dorado en pacientes que no tenan fornculos u otras infecciones. La interaccin entre estos anticuerpos IgE antiestafilococo y los antgenos de las bacterias puede inducir la degranulacin de losmastocitos, provocarpruritoyagravar la enfermedad. El estafilococo aislado en estos pacientes se encontr en el91 % de las placas liquenificadas crnicas en concentraciones mayores de diez, en el 100% de las placas agudas exudativas y en e176%

Dermatitis A tpica de la piel sin lesiones, en comparacin con la piel de controles sanos en quienes se aisl slo en un 4%. Las IgE producidas por todos los estmulos enumerados se fijan a la pared de los mastocitos, provocan su degranulacin y la produccin de histamina la permeabilidad vascular y las reacciones Ag-Ac en los tejidos cutneos y mucosos. De todo lo expuesto anteriormente se puede deducir que las IgE son el producto de los linfocitos B en respuesta a una estimulacin antignica pro va cutnea, respiratoria o gastrointestinal. Su presencia es secundaria a otros cambios y no participan en la patogenia de la enfermedad aunque son esenciales en la configuracin del cuadro clnico. La produccin aumentada de igE es la alteracin inmunolgica ms constante de este cuadro. Aunque la IgE est elevada en ms del 80% de los pacientes, an no se puede decir si esto representa un papel patognico de la IgE o simplemente es el resultado de la inflamacin con la presencia de sus clulas y sus facctores. Hay una correlacin entre las cantidades elevadas de IgE y la disminucin de la hipersensibilidad retardada y sus respuestas determinadas por pruebas en piel o por actividad de sus linfocitos in vitro. Se identifica una correlacin inversa entre la disminucin de clulas T -supresoras CDO y la cantidad de IgE en suero. La inmunoglobulina E tambin se encuentra en el suero en forma de complejos inmunes de alta densidad y precipitables
-108

que no tienen correlacin con eligE srico ni con la severidad clnica. Frente a estos complejos de IgE, se producen anticuerpos IgE que tienen actividades biolgicas como produccin y liberacin de mediadores de mastocitos con induccin de signos clnicos de anafilaxia. Las cantidades de IgE que se encuentran en el lquido intercelular -secundario a la provocacin de una am polIa- tienen un promedio igual en el suero de atpicos y sanos, sin importar la severidad de la enfermedad. La produccin de IgE est regulada principalmente por interacciones conocidas algunas y desconocidas otras, entre las clulas T y B. Un papel importante para la IgE, que se presenta en estudios recientes es el que constituya para la presentacin de alergenos a los linfocitos T ayudadores activados (TH2) por intermedio de las clulas .de Langerhans. Sntesis IgE
Interleuquina 4

ttt
.j,.j,.j,

Interferon gamma

Es conocida la dificultad que siempre existi para detectar los niveles de IgE en el suero. Se ha identificado un receptor FC para IgE de baja afinidad cuya identificacin es: CD 23 Produccin del CD23 con regulade

cin coordinada
.Interleuquina .Interleron ma) 4 (IL-4) -Gamma

(IFN-

gam-

Dermatitis Atpica .Interferon -Alpha (IFN-Alpha) para demostrar la presentacin que hacen estas clulas de la IgE. Tinciones drm icas han demostrado tambin la presencia de Anti-lgE. Otros mtodos de doble tincin han permitido identificarlinfocitos T -drmicos abiertos por IgE ya veces en conexin directa con las clulas de Langerhans. Es factible que se despierten reacciones inmunolgicas de tipoiytipo II frente al mismoantgeno.

A la vez este concepto no es tan sencillo puesto que existen interrelaciones estimuladores y supresores entre estos elementos: IL-4 .Estimula .Estimula CD23 IgE

.Expresin de CD23 por C. Langerhans IFN-gamma .Estimula CD23

.Suprime IgE .Inhibe IL-4 .Expresin de CD23 por C. Langerhans IFN-alpha .Suprime .Suprime ma .Estimula IL-4 IFN-GamCD23

Infiltrados

inmunolgicos A tpica (TH)

en

Dermatitis .Clulas .Clulas

T ayudadoras de Langerhans

presen-

tando antgenos:

.inhalantes .alimenticios .bacterianos .orgnicos

Cualquier cambio en esta regulacin coordinada incide en la evolucin de la Dermatitis Atpica segn reporta Halpern. En pacientes atpicos comparados con sanos se aprecia una elevacin de linfocitos T -CD23+. lnmunofluorescencia Los estudios han demostrado depsitos en agregados de C3 en piel con y sin lesiones en algunos pacientes. No se conoce an si stas son causa o efecto de la enfermedad. Otros investigadores informan depsitos de IgE y C3 en la zona de la membrana basal, no constantes en todos los pacientes y sin significado conocido hasta el momento. Tcnicas indirectas de Inmunoperoxidasa han revelado la presencia de molculas de IgE en las clulas de Langerhans epidrmicas en piel de atpicos, esto es de gran importancia
409

Inmunidad celular Las irritaciones de la inmunidad celuI'r con los dems mecanismos inmunitarios tienen tambin en la dermatitis atpica una gran influencia.

Clulas de Lungerhuns Se han estudiado en vista de su papel inmunolgico en algunas enfermedades alrgicas de la piel. En las lesiones agudas de la epidermis espongitica se encontraron pocas clulas de Langerhans y numerosos infiltrados mononucleares fluorescentes. En las lesiones liquenificadas crnicas se nota un aumento importante de las clulas de Langerhans distribuidas en la epidermis acantsica y disminucin de los infiltrados mononucleares.

Dernlutitis At(;picu
Hay un defecto en la funcin de las clulas de Langerhans, en relacion con la estimulacin de los linfocitos; aun cuando dichas clulas estn aumentadas en nmero tanto en la epidermis como en la dermis papilar y estn relacionadas con las Clulas ReticuJadas interdigitadas con las que forman grupos adherentes con las clulas CD4- T ayudadoras. Como hemos mencionado ante-

Controles para la sntesis de IgE .Bloqueadores de IL -4 IFN gamma IFN -alpha Otro defecto funcional de las clulas de Langerhans de los atpicos es que son menos capaces de estimular las clulas T autlogas que lo que sucede en personas normales. Esto lleva a una menor formacin de clulas T responsables de la supresin de sintesis de IgE y sta se puede disparar ms facilmente.

riormente fueron reportadas clulas de Langerhans con IgE adherida a sus membranas, y estofue interprelado como una evidencia de que las clulas tenan una capacidad para atrapar antgenos en penetracin, para presentarlos y estimular los linfocitos CD4 ayudadores (TH) ; lo cual se afianzaba con los hallazgos de receptores para Interleuquina II (IL-2) en lasclulas CD4 manifestando as la activacin inmunolgica. Un estudio posterior indicaba que ninguna clula de Langerhans tena unida la IgE a pesar de que sta se encontraba numerosa unida cantidad. del de a linfocitos T en

Clulas Langerhans Presentadores de Antgenos cels T. .Bacterianos .Virales .Micticos .Tuberculina Receptores para IgE: detectados por inmuno-peroxidasa Poblacin de clulas T Aunque hay evidencias que demuestran que el nmero de linfocitos T est bajo en los pacientes atpicos y que su funcin in vitro est alterada, es difcil asegurar que estas alteraciones sean responsables del desarrollo inicial de laatopa. Otros investigadores encuentran cierto grado de anergia cutnea in vivo, manifestada, por ejemplo, en la infeccin crnica de molusco contagioso; y cifras normales en las pruebas in vitro. As, deducen que existe un defecto funcional de la inmunidad celular ms aparente in vivo que in vitro.
.10

(-Herpes -Pox) (candidasDermatofitos)

Una inquietud en el anlisis primer estudio es la ausencia

antgeno MHC II; una caracterstica importante de la presentacin de antgenos. Estmulos .JL .IL-2 .IL-2 Expresin dad del factor FC de baja afinipara Sntesis de IgE

-4 (Proveniente

de clulas T)

DernlutitisAtpica

.Hay una fuerte tendencia a considerar que las anormalidades de los linfocitos son ms un efecto de su alteracin que la causa. Los pacientes tienen una disminucin en el nmero de linfocitos T circulantes y de clulas T Supresoras; esta falta de supresin hacia los otros linfocitos B programados para producir la IgE, hace que sta se produzca en forma excesiva en los pacientes atpicos. El porcentaje de clulas T del torrente sanguneo unidas a receptores de Histamina H2, es bajo y hay una funcin anormal de las clulas supresoras para controlar la produccin de histamina.
Infiltrado .Clulas producen .Interleuquina promueven .Sntesis Acciones de IgE celulares en la piel atpica 4 -IL-4 linfoctico de piel 1

nes leves. Esta diferencia se podra deber a la accin inhibidora de la transformacin que tiene la histamina y que es especialmente notoria en los linfocitos de los atpicos. Parece que existe una subpoblacin de linfocitos T con receptores para la histamina, subpoblacin que tiene actividad supresora y se encuentra aumentada en los atpicos. Si la funcin T supresora est deprimida por los mediadores de la inflamacin se dispara el proceso de sntesis de IgE sin el control del factor supresor.

ayudado ras -TH

.Queratinocitos expresan> antgenos clase II (HLA-DR)

.Langerhans (epidrmicos y drmicos) expresan>

PropeflSin {I infecciones Se encontr relacin entre pacientes con enfermedad severa, presencia de estafilococo dorado y respuestas bajas en la transformacin de linfocitos, prueba que regresaba a cifras normales cuando se trataba la enfermedad y se eliminaba el estafilococo. Estas relaciones no se observaron en personas con lesiones leves osin el microorganismo. La depresin de la hipersensibilidad retardada que demuestran estas pruebas quizs no sea especfica pero es importante si se tiene en cuenta que puede contribuir a las dos complicaciones ms severas: el Eczema Vaccinatum y el Ezcema Herpeticum.

Receptores para IgE.

Anticuerpos

Monoclonales

Invesgadores franceses determinaron los porcentajes de las diferentes subpoblacines de clulas T en individuosatpicos por inmunofluorescencia indirecta usando anticuerpos monoclonales OKT3 (marcador T supresor). Se encontr descenso en
.111

Blastognesis Se encuentra

disminuida

en los

pacientes con enfermedad severa y aumentada en quienes tienen lesio-

Dermatitis A tpica la cifras de clulas T (OKT3+) y distribucin anormal entre la subpoblacin de clulas T ayudadoras y T supresoras al compararlas con los controles normales. No se estableci correlacin con los niveles sricos de IgE. En forma simultnea, otro grupo de trabajo de norteamericanos realiz pruebas similares y encontr tambin disminucin en las clulas OKT3 (+) con cifras normales de OKT4 (+) y consideran que en la mayora de los atpicosse presenta una disminucin en la circulacin de las clulas T supresoras, posiblemente por estar retenidas en el sitio de conflicto. Al encontrar tan diversos hallazgos en los estudios relacionados con esta enfermedad, puede ser interesante analizar el modelo patognico que propone Atherton: existe un dao inmunolgico gen tico que lleva a la produccin de IgE y de IgG. La va digestiva permite la penetracin de antgenos extraos que sensibilizan la pared intestinal y llevan a la degranulacin local de los mastocitos unidos a IgE, aumentando an ms el sistema de absorcin de antgenos a nivel de la pared intestinal. Estos antgenos y los complejos inmunes pueden iniciar la reaccin eczematosa de la piel por medio de antgenos no fijados o complejos especficos. Se podra pensar que la comprensin de la piel en los sitios de flexin inicia el dao vascular que habra de depositar all los complejos inmunes, llevando a la degranulacin de los mastocitos del tejido y la liberacin de histamina en estos sitios. La liberacin de histamina induce prurito y este lleva al rascado con excoriaciones queasuvezproducenmayordaoen
412

los vasos sanguneos. En todo este planteamiento se observa una cascada de hechos que comprenden reacciones inmunolgicas, por lo menos, de tipos I y II. Aunque no hay evidencia experimental de mecanismos tipo IV en la atopia, hay hallazgos histopatolgicos que los sugieren como dilatacin vascular la infiltracin marcada de la dermis con linfocitos. Esta propuesta patognica es muy sugestiva y comprende casi todos los hallazgos que se tienen en la actualidad para conformar el cuadro de una enfermedad tan importante y frecuente.

Sub clase (fe clulas T Hay estudios que plantean que ciertas clulas "null" ~esnudas-son clulas T inmaduras y en la Dermatitis Atpica estas tienen tendencias al aumento y no presentan caractersticas ni de clulas T. ni de clulas B. Algunas de ellas pueden manifestar su maduracin a clulas T al ser estimuladas con timosina y parece que estas son las que se transforman en clulas T supresoras. En la clnica este fenmeno se repite cuando se encuentran poblaciones disminuidas de linfocitos T, supresores o citotxicos y son tratados los pacientes con tinopayetina. Se puede observar una normalizacin de las subpoblaciones, y alguna mejora clnica. Es bien aceptado ya el desbalance entre las clulas T ayudado ras y supresores. Relaciones en Dernzatitis Atpica .Piel: TH ayudadoras TS supresoras 7:1

Dernlatitis A tpica
.-Sangre: TS TH (1EU 3+,8-}

2:1

Otra anormalidad para tener en cuenta es el descenso en el nmero de la linfocitos IInatural killer'l -asesinos-. Estos linfocitos, grandes y granulares, tienen la capacidad de lisar y destruir algunas clulas tumorales (in vitro) ya las clulas infectadasporvirus; esta accin la hacen por contacto directo sin que sea necesaria la intervencin de los anticuerpos. En los atpicos se ha encontrado disminucin de esta actividad, correlacionada con la reduccin en sangre perferica determinada por anticuerpos monoclonales. Mientras ms severa sea la Dermatitis Atpica, mayor disminucin hay en la actividad de las "killer-cells". En pacientes conDermatitisAtpica severa del adulto, se han reportado porcentajes aumentados de linfocitos CD4, (Helper) activados y no activados y un descenso en los linfocitos CDB (supresor) en sangre perifrica, correlacionando estas alteraciones con la mayor severidad clinica de las lesiones. Estos resultados tienen correspondencia con los reportados en piel de pacientes con Dermatitis Atpica y puede ser un mtodo ms sencillo para detectar estas poblaciones. Muchos de los tratamientos actuales modifican la respuesta inmune. Los corticoides y la terapia PUV A daan la funcin de las clulas presentadoras de antgenos (Langerhans) tambin inhiben la actualizacin y proliferacin de linfocitos. La ciclosporina tiene un efecto inhibito413

rio profundo en la activacin y proliferacin de los linfocitos CD4(helper) y no tienen efectos en la actividad de los CDB (supresor) y ha demostrado su efectividad en el tratamiento de la Dermatitis Atpica Severa. LalnterleuquinaI: (IL-1) puede ser expresada por una amplia variedad de clulas, pero sus principales productores son los monocitos y esto es ms aparente cuando se estimulan con lipopolisacridos. La IL-1 acta como un factor secundario de crecimiento o de estimulacin para el subgrupo de clulas T ayudadoras (TH) , las cuales liberan interleuquinas 4, 5 y 6. Las infecciones recurrentes en la piel pueden estimular los monocitos y las clulas TH. La Histamina tambin aumenta la

interleuquina-1 y una fuente importante de ella son los basfilos en sangre perifrica. La Interleuquina 4, a su vez suprime la liberacin de IL-1, el factor de necrosis tumoral (TNF-alpha) y la Prostaglandina [2 por parte de bs morKx;itos. El aumento en la liberacin de IL-

1 puede ser uno de los factores de estimulacin inmunolgica en la Dermatitis Atpica.

Alteraciones

en el metabolismo

de los

cidos grasos esenciales Las alteraciones ya descritas, en la respuesta de las citoquinas estn asociadas con cambios en el metabolismo de los cidos grasos esenciales en la epidermis y en los leucocitos sanguneos. Los cidos grasos esenciales,

Dermatitis A tpica como .su nombre lo indica, son vitales para la integridad, maduracin y funcin de la piel, A :.1 . l fi .aumento CUlOS grasos esencia es unciones .Como lpidos de la barrera epidrmica .Control mica
." .Contribuyen

La deficiencia de cidos grasos esenciale.\' lleva a una regulacin de clulas T, defectuosa y de all a un en la sntesis de IgE. Permeabilidad gen os Intestinal a los Ant-

de la hiperplasia epidr-

Tracto Gastro Intestinal: Puerta de entrada para:

.alergenos de alimentos

clon ce u ar .Sustrato para:

.

",

a
1 1

la

Inmunorregula-

Eicosanoides
Med
fl

aero-a Iergenos E t " " " " d h" s os IniCian reacciones e Ipersensibilidad, inmediatas y tardas al unir.
se con e

"

d ores
.,

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receptores
"
a mucosa

de
Intestina

IgE
"

en
I .

las

clu-

In amaclon
P ros t ag I an d .A Inas

Leucotrienos En atpicos se han reportado defectos en la formacin de los mediadores de inflamacin asociados con cambios en la utilizacin de los cidos. grasos esenciales por parte de leucocitos y plaquetas" Las alteraciones en el metabolismo del A ci(loArm1uidnico aumentan la produccin de mediadores y se contribuye a la inflamacin persistente. En la Dermatitis Atpica hay tambin alteraciones en la utilizacin de. los cidos grasos, especialmente de lpidos como la Ceramida derivada de los linoleatos y un elemento esencial para evitar la prdida de agua por parte de la barrera epidrmica. La piel seca, como una manifestacin importante de la Dermatitis Atpica crnica, presenta cantidades bajas de Ceramidas, especialmente en palmas. El E.\'cualeno, otro lpido esencial, est disminuido en las placas eczematosas de los at picos.
414

" 1" b " l" acllta una mayor permea II da d a Ios antgenos.

su

vez

la

inflamacin

intestinal

Segn K alimo en las biopsias duodenales hechas en pacientes con Dermatitis Atpica se encuentran: . Blopsl~ Duo(le~ales Nume~osas celu~asAntl-lgE ++: m~stOC~OS, macrofa,gos, plaquetas, Ilnfoclto"s T y S, celulas Langerhans Correlaclonad~s con: , . .Elevados niveles serlcos de IgE .Mayor severidad clnica .Prick-test positivos Rast elevados.

Reacciones I n nmn olgicas en laDernllltitis Atpica Todos los estudios indican que hay alteraciones inmunolgicas de mayor o menor intensidad en la Dermatitis Atpica compatibles con una mala regulacin heredada genticamente. Esta dis-regulacin se manifiesta como una maduracin inadecuada. El defecto de maduracin en

Dernlatitis el epitelio, puede influir en la maduracin de las clulas T con todas sus consecuencias. El epitelio tmico libera un pptido quimotctico para los precursores de clulas T que recibi el nombre de Tinlotaxina. L ~ . 11 KD " " , a, Imotaxlna , ejerce atr~cclon sobre los precursores de los Ilnfo.citos -T en el timo y CO~su accin las. celulas maduran a Ilnfocitos ayudadores TH-CD4+. Este proceso est daado en los pacientes con Dermatitis Atpica, y. an ms en los hijos de padres atpicos y esta "desrregulacin" lleva. al sistema inmuno a un "desbalance" que se refleja en la liberacin de interleuquinas. Este desbalance se agrava por factores como: stress e infecciones virales que son frecuentes en la infancia. All se basa el desbalance de los linfocitos B que lleva a las alteraciones de IgE en la cual inciden. tambin los estmulos ambientales y los alergenos unidos a los mastocitos ya los monocitos de la piel y de la. mucosa intestinal. n e creclmlen O, e nlno va madurando en todo sentido, incluyendo. sus tejidos epiteliales,

A tpica este proceso inmunolgica. Resumen natural de maduracin

de e}'entos

inmunopatognicos Se mantiene un crculo vicioso de : .Espongiosis en epidermis asociado con: .Activacin de linfocitos T Clulas de la Langerhans hiper-estimulantes .Defectos en la Inmunidad Celular Sobreproduccin lulas B especfico .Presentacin pecficas .Alergenos

de IgE y C-

FC receptor de C-Langerhans para IgE. a las clulas esbacterianos que in-

ducen respuestas Tipo IgE. .Produccin de Interleuquina-4 (IL-4) Respuestas bioqumicas dispor:

minuidas .Liberacin de mediadores Monocitos .Mastocitos

Co

"

"

I "-.Eosinfilos

.., LI?eraclo.n T,motlLuna .Factores

de

, " neuropeptldos;

lo que lleva a de sus respues-

una mejor regulacin

gen ticos

tasinmunes,con un control msapropiado sobre las funciones de los linfo.., CltOS T y la producclon de IgE. Esta secuencia concuerda con el conocimiento de las posibilidades del control espontneo de la enfermedad en diferentes etapas de la vida: infancia temprana (2-3 aos); infancia tarda (5-7 aos) v adolescencia.

.Red de Citoquinas T d II t o os e oscon rl b uyen para mont ar e I cua d ro a Itamen t e mu ttif ac t orla I.
" "

Reacciones

de Fa..\"e Tarlla

Son aquellas reacciones que comprometen los mastocitos, como ocurre en la Urticaria de Contacto

4}5

Dermatitis AtDica Etapas de las Reacciones de Fase Tarda .Primeras horas (8-72): Eritema, Induracin, Prurito, Neutrfilos8asfilos, Eosinfilos .Despus del 3er. da: linfocitosmacrofagos, productos de mastocitos como el factor inflamatorio de anafilaxis (IF-A) que es pptido liberado de la matriz del mastocito leucotrieno 84, 12 HETE, factor de plaquetas. factor quimiotctico de neutrfilos. Reitamo, encontr una cascada de eventos similares en pacientes con Dermatitis Atpica sometidos a pruebas con antgenos de polen y de caros caseros, aun cuando no se present en el 100% de los pacientes estudiados por el. las reacciones eczematosas desarrolladas presentaban espongiosis y un infiltrado compuesto principalmente de linfocitos T "Helper" y clulas de langehans. Hay casos en que los elementos vesiculares se vuelven pustulosos y umbilicados. El diagnstico diferencial con la Varicela se hace porque en el Eczema Herpeticum todos los elementos estn en la misma etapa de evolucin. Puede haber edema de piel y adenopatas regionales o generalizadas. Es frecuente la infeccin secundaria con estreptococo y estafilococo; la recuperacin de la enfermedad puede tomar hasta 2 y 3 semanas ya que el estado de fiebre alta puede persistir por 1 a 2 semanas. El tratamiento del Eczema Herpeticum es con Aciclovir tpico y sistmico. Los lactantes y nios atpicos se deben mantener alejados de la exposiciones al Herpes Simple ya las personas recientemente vacunadas.

]nfecciones

Pigenas

]nfecciones que Complican la Dermatitis Atpica .Imptigo .Abcesos .Erisipelas .Neumona .Impetigo .Ectima .Otitis ampolloso Media

Complicaciones Eczema Herpeticum Se presenta con ms frecuencia

en los nios cuyos parientes tienen episodios recidivantes de Herpes simple, labial o en otras localizaciones. La infeccin se asocia con la infeccin primaria, el nio presenta fiebre y desarrolla vesculas en las zonas del eczema atpico, las cuales pasan rpidamente a pequeas erosiones y costras. Es fcil y frecuente la diseminacin a la piel sin lesiones de Dermatitis Atpica.

Dermatitis de Contacto Se presentan en la Dermatitis Atpica, especialmente por medicamentos T picos como: .Neomicina .Penicilinas

416

Dernratitis Atpica
.Parabenos

.Etilendiamina

Reacciones a Drogas La hipersensibilidad a drogas con reacciones de tipo anafilctico son ms frecuentes en los atpicos por su facilidad para producir IgE a la exposicin natural a los antgenos. Esta respuesta aumenta si el antgeno es aplicado por va cutnea, intramuscular o intravenosa. Tambin puede ser mayor la susceptibilidad a los antgenos provenientes de picaduras de insectos.

cil ya veces imposible, se puede presentar en lactantes desde la 6ta. semana de edad, con compromiso del cuero cabelludo y de los pliegues mayores con escamas untuosas y amarillentas sobre una base eritematosa. Nosotros -ourn et al- encontramos niveles elevados de IgE especfica frente al Pytirosporum Ovale en lactantes atpicos sin manifestaciones clnicas de Dermatitis Seborreica, lo cual hace an ms dificil el diagnstico diferencial. En los adultos, la localizacin de las lesiones puede ser igual a la de la Dermatitis Atpica, no hay historia personal y familiar de atopa y en general la piel mantiene ms cidos grasos en su superficie. Es muy raro el prurito.

Diagnsticos diferenciales
Escabiosis En lactantes puede ser muy dificil el diagnstico diferencial. Hechos afavor .Piel Dermatitis seca de la

A tpica Facial

.Compromiso

Dermatitis Irritati\'as y por Contacto La distribucin muy demarcada de las placas eczematosas contribuye a la sospecha de la aplicacin del agente externo responsable.

Hechos a favor de la escabiosis .Historiafamiliardeescabiosisode prurito .Ndulos hiperpigmentados sobre placas atpicas. El tratamiento de la Escabiosis se debe hacer segn los esquemas tradicionales aun cuando, inicialmente, se presente una reaccin irritativa importante, de la cual deben estar advertidos padres y pacientes.

F otodermatitis

Crnicas tener en mente que

Es importante

est caracterizada por liquenificacin severa y persistente y en el Reactor Persistente a la luz, puede permanecer por varios aos. Una prueba de Fotoparche con Musk-ambrette (sensibilizador en cosmticos y fragancias) dilucir el diagnstico.

Eczema
Dermatitis Otro Seborreica diagnstico diferencial difr

Numular

Ha sido postulado que el eczema numular es una forma de la Dermatitis Atpica especialmente 417 cuando se pre-

Dernlatitis

Atpica

sentan parches de piel craquelada en caras de extensin de miembros, en pacientes de mayor edad con antecedentes de piel seca y Perodermias frecuentes. El prurito es severo y exasperante para el paciente y para su familia.

M anejo

de la Dermatitis

Psoriasis No es muy frecuente en los primeros aos de vida. Aun cuando se deben tener en cuenta estudios como uno realizado por nosotros -ourn et al- donde encontramos un porcentaje importante de pacientes con Dermatitis del Area del Paal y con histopatologas diagnsticas de Psoriasis, stas se correlacionaban con aquellos pacientes muy recalcitrantes al tratamiento.

Enfermedalles

con nzanifestaciones que deben de la Dermatitis

eczematosas diferenciarse

Atl;pica .Acrodermatitis Enteroptica .Ahistidinemia .Enteropata Gluten .Histiocitis .Enfermedad .Sndrome de Leiner de Wiskotl-Aldrich por Sensibilidad al

Atpica Generalidades En esta entidad no hablamos solamente de teraputica, sino de manejo pues por una parte tiene varios momentos evolutivos de desaparicin espontnea y por otra se deben tener en cuenta medidas y cuidados que acompaan a los medicamentos. El tratamiento no es curativo y slomantiene la piel libre de lesiones mientras la enfermedad desaparece espontneamente. Al hablar de sensibilizacin a diversos antgenos, se podra pensar en las desensibilizaciones como parte de la solucin, pero estas son completamente inefectivas porque los pacientes desarrollan sensibilidades sucesivas a muy diferentes antgenos y hay desensibilizaciones espontneas que hacen innecesarios los prolongados programas de desensibilizacin. Con el mismo criterio tampoco se hacen necesarias las restricciones en la dieta, pues si en algn momento la sensibilizacin se presenta frente a un antgeno contenido en los alimentos, en la misma forma se presenta la desensibilizacin. Es conveniente la alimentacin materna en los lactantes, por las razones expuestas anteriormente. De gran utilidad es la recomendacin en relacin con la mxima restriccin de jabones y al usarlos deben ser lo ms cercanos al Ph cido, medida que contribuye en gran parte a controlar la xerodermia caracterstica y muy pruriginosa de estos pacientes. Se debe indicar tambin control frente a los brotes producidos por

.Agammaglobulinemia .Ataxia Telangectasia de Hartnup de Hurler

.Enfermedad .Sndrome .Fenilcetonuria

418

Dernratiti.\' At(;pica materiales speros, como la lana, que estimulan ms el prurito. El frote con metales es responsable en muchos casos de localizacin y exacerbacin de lesiones, bien sea por mecanismo irritativo directo, o por sensibilizacin directa al nquel que se encuentra con gran frecuencia en los atpicos. En cuanto a las condiciones climticas se obtiene mejora en los ambientes clidos y hmedos que ayudan al control de la xerodermia. Esta disminuye tambin con el uso de rea que tiene propiedades antipruriginosas, contribuye a la mayor retencin de agua en la capa crnea, hidratndola, no sensibiliza y aumenta la absorcin de los corticoesteroides tpicos que son el ms efectivo en el manejo de esta enfermedad. En la eleccin del corticoidetpico, sedebe recordar que los de mayor potencia se absorben en forma masiva en los nios, pueden producir estrias atrficas a nivel de los pliegues y producir acn en el rostro; por tanto, los ms aconsejables para ser utilizados en los nios son la hidrocortisona de baja potencia y la desonida, no fluorizada. En pacientes de mayor edad la betametasona y otros compuestos de mediana potencia se pueden aplicar una o dos veces al da. Como es tan importante la colonizacin por parte del estafilococo dorado' se impone el uso de productos tpicos del tipo gentamicina, cido fusdico o mupirocina que no sensibilizan la piel y antibiticos sistmicos activos frente al estafilococo, cuando la severidad del cuadro lo requiera. El sntoma principal, prurito, se debe manejar con antihistamnicos, siempre por va general pues el uso
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local es poco efectivo y tiene un alto ndice de sensibilizacin. Con estos medicamentos se logra tambin un grado de sedacin til para el control del cuadro. No se deben emplear en ningn caso los corticoides sistmicos porque como se utilizan por largos perodos, ocasionan las complicaciones originadas por el uso prolongado de estas drogas. La Dermatitis Atpica se considera una enfermedad gen tica mente determinada, en la cual la expresin clnica est altamente influenciada por los factores ambientales; estos pueden inducir la aparicin y las excerbaciones de la Dermatitis Atpica, desencadenando sus procesos. F actores Desencadenantes de la Dermatitis .Jabones .Piel Seca .Infeccin .Rascado .Irritacin .Calor .Cambios .Ungentos .Animales .Detergentes .Sudoracin .Ansiedad .Frotes .Telas .Fro .Ejercicio .Lociones secantes speras de Temperatura grasosos domsticos Atpica

.Elementos de origen orgnico (plumas, pieles, etc.)

Dermatitis A tpica
Enfernledades pueden agra\'ar asociadas que

la DernUltitis

A tpica .Escabiosis .Dermatitis .Reacciones y alimentos .Fotosensiblilidad .Urticaria por contacto de contacto alrgicas e inhalantes

gentos. Para el cuero cabelludo son ms cmodas las lociones de corticoides. Los corticoides de alta potencia son necesarios en lesiones muy liquenificadas y crnicas especialmente en las manos. Es til recordar que, en ocasiones, los ungentos son ms irritantes que las cremas. Siempre se debe tener en mente la absorcin del corticoide por va cutnea y especialmente cuando se trata de zonqs muy amplias en nios, en quienes hay mayor absorcin de menor extensin corporal. Los corticoides de mediana y alta potencia inducen muy fcilmente las estras atrficas y no deben ser aplicados en los pliegues, que es precisamente la localizacin ms frecuente de la Dermatitis Atpica.

T erapia Bsica para iniciar tratanuento de Dermatitis A tpica Control de: Xerodermia Eritema Prurito A) Corticoide Tpico de leve a mediana potencia: Hidrocortisona 1% Desonida 0.05% y 0.1% Mometasona B) Bao Diario: Prohibir jabones duros, usar jabones de avena y jabones ph-cido q Emolientes e Hidratantes: Liposomas-G Iicosami noglicanos Esfingo-Ipidos- Acido Lctico 12% n) Antibacterianos Tpicos: Mupirocina -Ac Fusdico Baramicina -Eritromicina E) Antihistamnicos orales como sedantes.

Emolientes e Hi(lratantes Si en el paciente atpico no se controla la xerodermia no se obtendr ninguna mejora persistente. Las sustancias mencionadas en el cuadro de Terapia Bsica son indispensables en el manejo del cuadro. Una de las caractersticas de la piel atpica es el dao en la barrera epidermica que se ha determinado por las mediaciones que muestran la prdida de agua transepidrmica. En estos casos la microscopa electrnica muestra un aumento en los grnulos cubiertos por membrana (MCGs). Estos son organelas ovoides y lamelares que aparecen en el Estrato Espinoso y el Estrato Granuloso y consisten en discos paralelos apilados que estn presionados y se funden en lamelas continuas.
./10

Terapia tpica
Corticoides tpicos En lactantes nios los de ms baja potencia en aplicaciones 1 2 veces al da. En adultos con placas resistentes se pueden utilizar corticoides de mediana potencia en cremas o un-

Dernratitis Atpica Hay sustancias estructuralmente semejantes a los grnulos descritos, y ellas son los liposomas que provienen de los fosfolpidos que tambin son componentes de la MCGs y por tanto son aconsejables en el manejo de la Dermatitis Atpica. Otros lpidos de la piel como las ceramidas tambin pueden ser tiles. empeo escolar de los pacientes y el manejo de maquinas. El Cromoglicato de sodio en aplicacin tpica en mucosas nasal y conjuntival contribuye al control de los sntomas en estas localizaciones. Terapia Avanzada en elManejo

de la Dernwtitis Atpica .Luz Ultravioleta UV A-UVB .Inmunomoduladores

Antibat:terianos Tpicos Las aplicaciones tpicas de Mupirocina, Baramicina, Acido Fusdico y Eritromicina, son de gran utilidad para el control del Staphlococcus Aureus en las lesiones del paciente que inicia tratamiento. Los jabones antimicrobianos son fuertes y pueden producir irritacin en la piel por lo que no son aconsejables. Muchos de los agentes antim icticos del grupo de los Imidazoles, son antibacterianos potentes. While and Diatchford trataron pacientes con dermatitis atpica severa con crema de Miconazole a12% ms Hidrocortisona al1 % durante 14 das. E189% mostraron mejora significativa.

Luz UTtra1'oTeta La mayora de los pacientes de Dermatitis Atpica se benefician con la luz solar, siempre y cuando puedan evitar la sudoracin y el calentamiento excesivo. Las lmparas bronceadoras no son buenos sustitutos puesto que el eritema y la descamacin que inducen, llevan a un mayor prurito en el paciente. La radiacin con luz ultravioleta B, bien controlada, est reservada para pacientes con cuadros crnicos o subagudos muy extensos. Jekler, realiz un estudio comparativo, derecha -izquierda con los diversos tipos de Fototerapia: Radiaciones Mejora .UVA (315-400 nm) 70% .UVB (280-315 nm) 70% .UVAB (combinado) 90% Dosis efectiva en 1 jules /cm2 X ao Los resultados con UV AB fueron estadsticamente superiores a los otros tipos de rayos UV con mejora en el 9000de los pacientes. Efectos Secundarios por UVB: Xerodermia Quemaduras 1er. grado

Antihistannicos

orales como

sedantes Los antihistamnicos son antipruriginosos pero es conocido que hay muchos otros mediadores, adems de la histamina, comprometidos en el prurito de la Dermatitis Atpica. El efecto buscado en realidad es la sedacin, por lo tanto los antihistamnicos de nueva generacin no son muy tiles en estos casos. Por otra parte es necesario controlar el des421

Dermatitis A tpica El autor reporta adems una disminuCin significativa de la poblacin del S. Aureus por una posible accin antiestafilococcica de la radiacin UVB. Otro grupo de investigadores manej casos de pacientes adultos con Dermatitis Atpica severa, con radiaciones de UVB banda-estrecha y con aire acondicionado en sesiones de 3 veces a la semana por 12 semanas y reportan mejora del 68% de los casos con una reduccin de188% del uso de corticoides tpicos. Sin lugar a dudas la Fototerapia en el manejo de la Dermatitis Atpica ser una herramienta cada vez mejor conocida. Inmuno Moduladores en el Manejo Atpica
clulas epidrmicas dejaron de responder a la influencia proliferativa ya la activacin autoinmune de las clulasT. Cambios .Notoria Histopatolgicos Ciclosporina-A disminucin del con grosor

epidrmico .Disminucin Queratinocitos .Disminucin en la infiltracin vascular Cambios observados despus mes de tratamiento. peride 1 en la mitosis de

La ciclosporina tiene efecto teraputico benfico en la Dermatitis Atpica. pero no reduce las respuestas alrgicas. .Niveles .Prick IgE -test SI N CAMBIOS

de la Dernllltitis .Ciclosporina-A .Interferon .Timopentina

.Intradermoreacciones .Pruebas de Parche

-Gamma

El tratamiento oral produce:

con ciclosporina-A

Ciclosporina-A

Acciones principales Cambios Clnicos con Ciclosporina -A .Disminucin en la intensidad del prurito .Disminucin eczema en la severidad del

en Dermatitis At()pica .Reduce el nmero de clulas (CD4+) .Reduce la secrecin de Interleuquinas en especiallL-2 .Inhibe la funcin de las clulas de Langerhans y la presentacin de antgenos. El uso de la ciclosporina-A restablece el balance funcional de las clulasT. Los cambios histopatolgicos que se han observado, muestran que las
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.Disminucin en el requerimiento de hidrocortisona tpica. Los controles muestran: del tratamiento

Controles con Ciclosporina-A .Funcin renal NORMAL

Dernratitis A tpica
.Hematologa .Urea NORMAL NORMAL tacin carcter transitoria estable. en lesiones de

y creatinina

Efectos

Secund{lrios

Obsen'ados srico de

.Disminucin .Disminucin Eosinfilos

del magnesio del (Benfico) nmero

Otros autores emplean la droga en pacientes adultos y por tiempos ms largos -3 meses-. El control del prurito es relevante y hubo buena tolerancia. La dosis fue de 5 mg'Kg/ da. Los cambios reportados son: recuperacin de las clulas CD25+ lo que se presenta con la aplicacin del antgeno HLA.DR. Hay tambin normalizacin del nmero de clulas CD involucradas en la patognesis de la Dermatitis Atpica.

Esquema Actual para el tratanu'ento con Ciclosporina-A .Dosis: 4-5 mg/Kg/da .Tiempo .Pacientes oral

de mejora: 3-4 semanas adultos: 18 a 66 aos

El impacto social y sicolgico de la Dermatitis Atpica es indudable. La National Eczema Society en Estados Unidos ha realizado encuestas en grupos de 1.500 pacientes adultos y de 1.000 adultos y 1.100 mujeres adultas y los resultados son muy interesantes: Interferencia Atpica .54% (le la Dermatitis personales y su

.Casos severos y recalcitrantes a otros tratamientos .Controles tes detallados y permanen-

Diferentes autores dan ndices de mejora entre el 60% y el 100% y la enfermedad reaparece cuando se suspende el tratamiento. No se han reportado casos de fenmenos de rebrote. Korstanje, ha realizado terapias de mantenimiento de Dermatitis Atpica Severa, con dosis iniciales de 5mg/Kg/da y observ la mejora en la semana NQ6 del 76% dej luego una dosis de mantenimiento de 4 mg/Kg/da que considera es efectiva las 24 semanas de tratamiento. Todo este nuevo campo de tratamiento requiere ampliar las experiencias y los conocimientos al respecto. En el seguimiento del uso de la Ciclosporina-A Tpica ha sido reportada mejora apreciable con irri.23

en acti)';dades sociales

del paciente deportiva su

dicen que la D.A. afecta

actividad

.53% dicen que la D.A. afecta tipo de ropa

.39% dicen que la D.A. afecta sus vacaciones .73% dicen que la D.A. afecta su

trabajo domstico .66% dicen que la D.A. afecta su

lavado de ropa .48% dicen que la D.A. afecta trabajo de jardinera .42% dicen que la D.A. afecta preparacin de alimentos. su

su

Dermatitis Atpica
.37% dicen que la D.A. afecta de su carrera. la Propiellades PPlasade lllS Enzimas Ciclofilina: de prote.escogencia

La calidad de vida tiene impacto personal social y econmico y cualquier esfuerzo para mejorarlos es ampliamente apreciado por aquellos que sufren la enfermedad. Por ello quienes han manejado los tratamientos con Ciclosporina-A, consideran con justa razn que estn mejorando la calidad de vida de sus pacientes aun cuando por el momento sean mejoras Mecanismos A) CD4+ .Bloquea transitorias. de Accin de la

.Facilitan el plegamiento nas celulares .Facilitan el ensamblaje

de prote-

nas celulares .Regulan el transporte de las protenas intracelular

E\'entos de la unin Ciclosporina-A -Ciclofilina: .Inducen formacin de complejos con el calcio .Inducen formacin de complejos con la Calcineurina -Fosfato, protena que depende de la CALMODULINA. Naturalmente existen an muchos interrogantes en relacin con el modo de accin de la Ciclosporina-A en Dermatitis Atpica y al mismo tiempo es numerosa la investigacin que se est realizando en diversos laboratorios del mundo.

Ciclosporina-A -T transcripcin

de genes

para -IL3 .Citoquinas

como: -IL -2 -IL3 IL -4 -IFN Gamma

B)

Basfilos degranulacin

.Bloquea C) Mastocitos

.Bloquea .Inhibe

degranulacin produccin: IL-3

IL-5

lnterferon Ciclosporina-A NO INHIBE FAGOCITOSIS

Ganmla

No se presentan infecciones opor1unistas como ocurre con otros inmunosupresores NO ES CITOTOXICA Ciclosporina Se une a: CICLOFlLINA .Protena .Enzima Citoplasmtica PPiasa isomerasa) -A

El interferon gamma es producido exclusivamente por los linfocitos en presencia de agentes exgenos provenientes de bacterias, virus y otras sustancias antignicas. el uso de inyec-

Ha sido reportado

cin sub-cutnea de 100 micromos en nmero de 5 durante la primera semana de tratamiento y en nmero de 3 durante las semanas de 2-3 y 4 detratamiento. No se observaron efectos secundarios.

(Cis-trans-peptidil

.2.

Dermatitis A tpica Cambios clnicos en el tratanento con IFN-Gamma .Mejora Clnica .Reduccin de la inflamacin de la piel en la 2da. semana .Disminucin semana del eczema en la 3ra. Timopentina o Timopoyectina Este extracto de la hormona tmica es el ms reciente recurso que se est empleando para el tratamiento de la Dermatitis Atpica, con el propsito de reparar el dao en la inmunidad celular. Se aplic en 100 pacientes una inyeccin subcutnea diaria de Timopoyetina (TPS) durante 6 semanas. Los pacientes tuvieron mejora moderada hacia la sexta semana y recada en la semana 17. En otro trabajo ha sido utilizada la Timoestimulina con resultados similares. Este campo requiere innumerables estudios hacia el futuro.

Canwios lnmunolgicos

en el

tratanuento con IFN-Gamma .Disminucin en los Niveles IgE s ricos .Regulacin nes de Funciones Inmu-

Se ha observado que en ratones el Interferon gamma puede inhibir la sntesis dellgE inducida por la IL-4; este hecho se repite en estudios in vitrode clulas humanas. Los atpicos pueden presentar alteracin en la produccin de I FN-Gamma como respuesta a los diferentes estmulos externos. La mejora clnica es muy notoria, pero tambin se ha reportado la recada despus del3er .da de suspender la droga: las terapias de mantenimiento parecen ser efectivas. Efectos secundarios con IFN-Ganmla: .Cefalea .Fiebre .Mialgias .Nusea .T ransitorios

Interferon -Alpha Con la intencin de observar si el IFN-Alpha puede reducir la produccin de IgE in vivo como ya ha sido apreciado in vitro; le fue administrado a un grupo de pacientes 3 millones U. de IFN-Alpha, dos veces a la semana y el eczema mejor alrededor de la 4ta. semana; el esquema de 3 veces a la semana no tuvo mejor efecto. Se reconoce que ellFN-Alpha induce remisin en varias enfermedades malignas incluyendo leucemia de clulas vellosas y linfomas cutneos de clulas T. En este aspecto tambin son necesarios estudios cuidadosos.

El medicamento no inhibe la sntensis de IgE y debe ser de otro tipo su efecto inmunomodulador.

425

Dermatitis A tpica

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