Gangrena de Fournier. A propsito de un caso M. NAVARRO MIRA, G. PREZ-PASTOR, J.L. SNCHEZ CARAZO, J. M. FORTEA BAIXAULI, A.

ALIAGA BONICHE

Servicio de Dermatologa. Hospital General Universitario de Valencia.

Gangrena de Fournier 459 La denominada gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante del rea genital de etiologa polimicrobiana de rpida progresin. Fue descrita por Alfred Fournier en 1883 como una gangrena de pene y escroto de etiologa desconocida y de evolucin rpida y fatal. Actualmente se considera que es una infeccin polimicrobiana en la que bacterias tanto aerobias como anaerobias actan de forma sinrgica provocando una gran destruccin tisular. Es una patologa infrecuente (1), no existiendo muchos casos descritos en la literatura. Se trata de una infeccin grave con una tasa de mortalidad alta que alcanza hasta el 75% en algunas series. La gravedad y la alta mortalidad del cuadro dependen de varios factores: el foco de inicio anorrectal, la edad avanzada del paciente y la existencia de patologas de base como el enolismo crnico, la diabetes mal controlada y el uso de frmacos inmunosupresores como los corticoides y los antineoplsicos. Los grmenes ms frecuentemente aislados son Escherichia

coli entre los aerobios y Bacteroides entre

los anaerobios, existiendo una media de cuatro grmenes aislados por cada caso. La gangrena de Fournier representa una verdadera urgencia urolgica. Es imperativo el diagnstico temprano as como la instauracin precoz de tratamiento. ste se basa en antibiticos de amplio espectro unido a una intervencin quirrgica de emergencia que desbride ampliamente todos los tejidos necrosados. La reconstruccin posterior da excelentes resultados. Pese a realizar de forma precoz y correcta el tratamiento, la mortalidad ronda el 50% (2). _Caso clnico Paciente varn de 62 aos de edad que acudi al Servicio de Urgencias a causa de un edema peneano. En la exploracin fsica se observaba eritema y edema difusos en la piel del pene, escroto y perin (Fig. 1). La zona ms intensamente afecta tena aspecto "bronceado" con ampollas y flictenas en la base del pene (Fig. 2). A la palpacin se apreciaba tumefaccin e induracin con discreta crepitacin. El paciente no relat

ningn antecedente personal de inters salvo enolismo activo y un traumatismo genital haca 25 das. En las exploraciones complementarias se objetiv leucocitosis de 51.000 leucocitos y glucemia de 470 mg/dL. Se realiz un Gram de la secrecin purulenta que demostr abundante flora Gram positiva y negativa. Con el diagnstico de gangrena de Fournier se paut tratamiento antibitico con piperacilina-tazobactam 4 gr/ 6h iv y se realizaron mltiples incisiones quirrgicas para que drenara el material purulento. Tambin se disec la piel del pene y perin. Durante la intervencin se hizo evidente la extensin del proceso hacia el abdomen (Fig. 3). Posteriormente se realizaron curas de las lesiones con agua oxigenada. El paciente evolucion favorablemente. _Comentarios La gangrena de Fournier es una patologa infrecuente, afectando sobre todo a varones con una proporcin 10:1 (3). Esto es debido probablemente al mejor drenaje de la regin perineal en la mujer. La mayora de los casos se producen en adultos entre 30 y 60 aos y solo excepcionalmente se ha descrito en nios (4). La edad media es de unos 50 aos aproximadamente (5). Los pacientes con alcoholismo, diabetes, desnutricin y neoplasias estn ms predispuestos a desarrollar el cuadro clnico. La puerta de entrada suele ser una leve herida a nivel genital. Tambin es frecuente que el cuadro se desarrolle a partir de abscesos o fisuras anales, perforaciones de colon (por neoplasias o traumticas) o hidrosadenitis. La existencia de un foco anal o rectal conlleva un peor pronstico (6). El cuadro comienza de forma insidiosa con prurito y molestias en la zona genital. La piel de la zona aparece discretamente edematosa y congestiva. Despusse produce una rpida evolucin con aparicin de ampollas

y la piel se torna indurada y con aspecto ciantico. Por ltimo, aparece fluctuacin con crepitacin y

desarrollo de lceras. El deterioro de las defensas del husped hace que las bacterias aerobias y anaerobias, muchas de las cuales constituyen flora normal del aparato digestivo o de la uretra, puedan acceder a los tejidos circundantes y propagarse a lo largo de los planos fasciales naturales. La oxidacin incompleta de las fuentes de energa causada por los microorganismos anaerobios produce gases (hidrgeno) que se acumulan en el tejido. Este factor perpeta el proceso y desemboca en una gangrena fulminante (7). La etiologa del cuadro es polimicrobiana. En la mayora de los pacientes se aslan mltiples microorganismos

tanto de naturaleza aerobia como anaerobia que, en muchos casos, actan sinrgicamente. Segn un trabajo publicado, los patgenos ms frecuentemente aislados son GRAM negativos: E. Coli (47%) entre los aerobios y bacteroides (44%) entre los anaerobios (8). El tratamiento debe ser instaurado lo ms precozmente posible y estar basado en antibioterapia de amplio espectro y la eliminacin de tejidos necrticos y esfacelos. Parte de la reduccin en los ndices de mortalidad se relaciona con la terapia agresiva instaurada tempranamente. Es mandatorio el empleo antibiticos de amplio espectro debido a la flora bacteriana mixta que tienen estos pacientes. Se recomienda utilizar pautas con tres antibiticos: un aminoglucsido (3-5 mg/k/24 h) que da una cobertura frente a microorganismos gram negativos, clindamicina (600 mg/4 h) para cubrir la existencia de microorganismos anaerobios (fundamentalmente bacteroides spp) y penicilina o amoxicilina ms clavulnico que cubre la flora cutnea, entrica y anaerobia. Tambin puede emplearse ticarcilina, que es efectiva frente a pseudomonas y la mayora de grmenes gram positivos, gram negativos y muchos anaerobios. El tratamiento quirrgico debe ser precoz y agresivo. Deben desbridarse amplias reas de tejido y aplicar curas antispticas con povidona yodada y azcar. El empleo de oxgeno hiperbrico, sobre todo en casos

severos con enfisema subcutneo intenso, afectacin generalizada de tejidos profundos o con mala respuesta a terapias convencionales, mejora el pronstico (9). La reconstruccin ser diferida. Se realiza generalmente mediante injertos de piel libre e incluso, si la destruccin ha sido muy importante, con injertos musculocutneos para cubrir los defectos profundos.