Demarche Qualite 2006 10 06 10 16 43 41

PRINCIPES DE MISE EN OEUVRE DUNE DEMARCHE QUALITE
EN ETABLISSEMENT DE SANTE
Avril 2002
Principes de mise en oeuvre dune dmarche qualit en tablissement de sant
Pour en savoir plus :
Mthodes et outils des dmarches qualit pour les tablissements de sant, ANAES ; juillet 2000 Dmarches qualit des tablissements de sant : principes de recours un prestataire, ANAES ; juillet 2001 Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la sant : principes gnraux, ANAES ; paratre en 2002 Principes mthodologiques pour la gestion des risques en tablissement de sant ; paratre en 2002 Mise en place dun programme damlioration de la qualit dans un tablissement de sant. Principes mthodologiques, ANDEM ; octobre 1996 Prparer et conduire votre dmarche daccrditation, ANAES ; paratre en 2002 Le manuel daccrditation des tablissements de sant, ANAES ; fvrier 1999
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ANAES/Avril 2002 -2-
INTRODUCTION
Laction de lAgence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant (ANAES) vise amliorer la qualit des soins offerts la population par les organisations de sant et par lensemble des professionnels de sant. Rpondant au mme objectif, les dmarches dvaluation et damlioration continue de la qualit se sont dveloppes progressivement sous limpulsion de la loi n 91-748 du 31 juillet 1991 puis sous celle de lordonnance n 96-346 du 24 avril 1996 instaurant laccrditation des tablissements de sant franais. Ladoption progressive des principes de lamlioration continue de la qualit et le dveloppement dune dmarche qualit institutionnelle peuvent rencontrer des difficults de nature mthodologique, culturelle ou pratique. Ce guide est publi par lANAES pour aider les tablissements de sant structurer ou prenniser leur dmarche qualit en prsentant un cadre de dveloppement et des exemples dapplication. Dans cette perspective, il sadresse aux responsables dtablissements gestionnaires, soignants ou mdecins qui ont pour rle dimpulser la dmarche qualit en raison de leur fonction dans ltablissement ; il sadresse galement aux professionnels plus directement concerns par la coordination oprationnelle de la dmarche comme les responsables qualit. Ce guide est galement destin lensemble des professionnels impliqus dans lvaluation externe des dmarches qualit comme les experts-visiteurs de laccrditation et les membres du collge de laccrditation afin dhomogniser lvaluation externe ralise et de disposer d'un langage commun. Ce guide sur la dmarche qualit est en cohrence avec la procdure daccrditation. Il apporte des indications complmentaires sur la manire de mettre en oeuvre les diffrentes exigences du rfrentiel Qualit et Prvention des Risques (QPR). Il na cependant pas de vise normative, chaque tablissement restant libre de ses choix pour structurer sa dmarche. Il ne dveloppe pas les aspects spcifiques de la gestion des risques qui fait lobjet dun autre document. Ce guide a t ralis en partenariat avec des professionnels de sant. Les orientations et les thmes traits ont t dfinis avec laide de focus groups multidisciplinaires runissant des professionnels issus dtablissements publics et privs. Le contenu du guide a t tabli en prenant en compte lexprience en terme de dmarche qualit en sant et hors sant, notamment dans les activits de service, en ralisant une analyse de la littrature et des entretiens avec des professionnels de sant et des experts du domaine de la qualit. Les exemples prsents sont issus dexpriences relles. Ils ne reprsentent pas des modles mais des exemples montrant les solutions choisies localement pour mettre en oeuvre la dmarche qualit.
Un groupe de travail compos de professionnels de sant, parmi lesquels des expertsvisiteurs de laccrditation, est intervenu aux diffrents stades de la prparation du guide. Des experts de la qualit hors sant ont galement t sollicits dans la phase de relecture ainsi que des membres du collge de laccrditation. Nous souhaitons vivement que ce document, complmentaire de ceux qui sont ce jour disponibles, puisse constituer une aide au dveloppement des dmarches qualit dans les tablissements de sant en cohrence avec le cadre propos par la procdure daccrditation. Les lecteurs de ce guide sont invits transmettre lANAES leurs suggestions et leurs remarques.
REMERCIEMENTS
Ce document a t ralis par Mme Maryse BOULONGNE(1), Mme Marie ERBAULT(2), M. Hubert GARRIGUE-GUYONNAUD(1), le Dr Jacques GLIKMAN(2), le Dr Vincent MOUNIC(1), sous la coordination du Dr Vincent MOUNIC. La recherche documentaire a t effectue par Mme Christine DEVAUD, documentaliste, avec laide de Mme Nathalie HASLIN, ANAES, assistante documentaliste. Nous remercions : le Dr Jacques ORVAIN, sponsor du projet, directeur de lvaluation, ANAES ; Mme Chantal LACHENAYE-LLANAS, directeur de laccrditation, ANAES ; le Dr Philippe LOIRAT, prsident du conseil scientifique ; M. Jean-Pierre GUSHING, prsident de la section accrditation du conseil scientifique ; le Dr Anne GRUSON et l'ensemble des membres du conseil scientifique ; Mme Brigitte DION, chef de projet, service valuation des pratiques, Mme Michle ELLES, directrice qualit, CHU de Strasbourg et le Dr Nathalie LAJZEROWICZ, responsable qualit, Clinique Mutualiste du Mdoc, Lesparre Mdoc pour leur contribution l'laboration du document ; Mme Nadine BARBIER, chef du service des dmarches d'accrditation, le Dr Charles BRUNEAU, adjoint au chef de service tudes et dveloppement, le Dr Christine JESTIN adjointe au chef de service d'valuation des pratiques, le Dr Jean-Franois QUARANTA, membre du collge de l'accrditation. Les membres des focus groups et du groupe de lecture Dr Jean-Pierre AVIGNON, mdecin, Polyclinique des Longues-Alles, Saint-Jean deBraye ; Mme BAZIN, responsable qualit, Clinique Pasteur, Toulouse ; Dr Roland BOUET, mdecin psychiatre, CHS Henri-Laborit, Poitier ; Mme Marie-Jos BUFFOLI, cadre infirmier, service dhygine, CHU de Nice ; Mme Valrie CARRAT, directrice de lorganisation des prestations hospitalires, Institut Mutualiste Montsouris, Paris ; Mme Martine DENIS, cadre infirmier suprieur, CH de Niort ; Mme Michle ELLES, directrice qualit, CHU de Strasbourg ; M. Serge GAUBERT, directeur du service des soins infirmiers, CHS de Rouffach ; Dr Michel GREHANT, mdecin, cabinet cardiologique, Figeac ; Mme Martine IMBERT, infirmire gnrale, CHU de Poitiers ; Dr Nathalie LAJZEROWICZ, responsable qualit, Clinique Mutualiste du Mdoc, Lesparre Mdoc ; Dr Alain MAHASSEN, mdecin, service d'anesthsie, Hpital amricain, Neuilly ;
1 2
Anaes : direction de laccrditation Anaes : direction de lvaluation ANAES/Avril 2002 -5-
Mme Sonia RENAULT, assistante qualit, Clinique du Petit-Colmoulins, Harfleur ; Mme Isabelle ROBINEAU, responsable qualit, tablissement Public de Sant de Ville vrard, Neuilly/Marne ; Mme Cristina RODRIGUEZ-GALAN, chef de projet, Hpital Orthopdique de la Suisse Romande, Lausanne, Suisse ; M. Jean-Joachim ROYES, directeur technique des soins de rducation, CRC WilliamHarvey, St-Martin-dAubigny ; M. Grard SERVAIS, directeur, Hpital de Vittel ; M. Didier SIGLER, cadre suprieur de laboratoire, service dhmatologie biologique, Hpital Htel-Dieu, Paris ; Mme Franoise SIGNORINI, infirmire gnrale, Hpital Ambroise-Par, Boulogne. Les experts Nous remercions pour le partage de leur exprience, leurs conseils et leur disponibilit : M. Pierre GIRAULT, responsable mthodes et dveloppement, direction dveloppement et coordination qualit, Air France, Roissy ; M. Franois KOLB, professeur en management stratgique, ESCP-EAP, Paris ; M. Yves LECRET, directeur qualit et supports marketing, Groupe Accor, vry ; le Dr Georges MAGUEREZ, expert en management de la qualit, Aix-en-Provence ; M. le Pr Pierre MAILLARD, directeur IRDQ, Besanon ; M. Jacques SEGOT, direction de la qualit du groupe La Poste.
Principes de mise en uvre dune dmarche qualit en tablissement de sant
SOMMAIRE
INTRODUCTION REMERCIEMENTS PARTIE I CONCEPTS ET PRINCIPES DES DEMARCHES QUALITE 3 5 10 10 13 13 14 15 16 16
Chapitre 1 HISTORIQUE Chapitre 2 PRINCIPES ESSENTIELS DES DEMARCHES QUALITE I.

II.
LATTENTION AUX CLIENTS LIMPORTANCE DU LEADERSHIP
III. UNE DEMARCHE PARTICIPATIVE IV. UNE APPROCHE METHODIQUE V. LAPPROCHE PROCESSUS, LA TRANSVERSALITE,
LE PLURIPROFESSIONNALISME
VI. LAMELIORATION CONTINUE, LA RESOLUTION DE PROBLEMES

ET LE TRAITEMENT DES DYSFONCTIONNEMENTS
17 17 18 18 19
VII. LA MESURE Chapitre 3 QUALITE ET MANAGEMENT I. LES CARACTERISTIQUES DU MANAGEMENT DE LA QUALITE
II. LA NOTION DE SYSTEME DE MANAGEMENT DE LA QUALITE III. LES DIMENSIONS A MAITRISER DANS LA MISE EN OEUVRE
DE LA DEMARCHE QUALITE
1. 2. 3. 4.
La dimension stratgique La dimension technique La dimension structurelle La dimension culturelle
19 19 20 20 21
IV. LE MANAGEMENT ET LA GESTION DE LA QUALITE AU

QUOTIDIEN
22 23
V. LA GESTION INTEGREE DE LA QUALITE

Chapitre 4 LA QUALITE DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE I. LES SPECIFICITES DES ETABLISSEMENTS DE SANTE
25 25 26 27 28 28 28 28 28 29 29 30 31 35 36 38 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 46 46 46
II. DEMARCHE QUALITE ET ACCREDITATION III. DES PRINCIPES A LA MISE EN OEUVRE EN ETABLISSEMENT DE SANTE PARTIE II LA MISE EN OEUVRE
Chapitre 1 POLITIQUE QUALITE, DIMENSION STRATEGIQUE I. LA POLITIQUE QUALITE 1. Dfinitions 2. Le lien entre la politique qualit et le projet dtablissement 3. Les objectifs de la ralisation et la diffusion dune politique qualit 4. Le contenu dune politique qualit
II. LES STRATEGIES DE DEVELOPPEMENT 1. Le rythme de dveloppement de la dmarche 2. Lutilisation de leviers pour dvelopper la qualit III. LA DEFINITION DES OBJECTIFS STRATEGIQUES ET LE CHOIX DES
PRIORITES
Chapitre 2 STRUCTURATION DE LA DEMARCHE I. LES STRUCTURES UTILISEES 1. La structure de pilotage 2. La structure oprationnelle de coordination 3. Les groupes de projet
LE DEPLOIEMENT DE LA DEMARCHE
II.
1. 2. 3. 4. 5.
La planification du dploiement dans les secteurs dactivit Les responsables du dploiement dans les secteurs dactivit Les modalits de diffusion de la dmarche qualit et de ses objectifs dans les secteurs de ltablissement Les dmarches inities par un secteur dactivit La communication interne
III. LA FORMATION 1. Principes 2. laboration de la formation
Chapitre 3 MISE EN PLACE DUN SYSTEME DE MANAGEMENT DE LA QUALITE I. LA GESTION ET LE SUIVI DES PROJETS 1. Le suivi au niveau oprationnel 2. Le suivi au niveau pilotage II. LECOUTE DES CLIENTS 1. Les clients externes 2. Les clients internes : les programmes de suggestion et les enqutes de satisfaction du personnel III. LAMELIORATION DES PROCESSUS 1. Les dmarches constates dans les tablissements de sant 2. Le dveloppement de dmarches explicites damlioration des processus IV. LA GESTION DOCUMENTAIRE 1. Principes 2. La formalisation des pratiques 3. Le niveau de centralisation des documents V. LA MESURE DE LA QUALITE 1. Objectifs de la mesure de la qualit 2. Les diffrentes mesures de la qualit Chapitre 4 LES FACTEURS DE REUSSITE DE LA DEMARCHE QUALITE I. LENGAGEMENT EXPLICITE DES RESPONSABLES
49 50 50 50 51 51 54 54 55 56 59 59 60 61 61 61 61 65 65 66 66 67 67 68 68 69 72
II. LIMPLICATION DES PROFESSIONNELS III. LE PATIENT : RAISON DETRE DE LA DEMARCHE IV. LA PROGRESSIVITE DE LA DEMARCHE ET LADEQUATION DES MOYENS
AUX OBJECTIFS
V. LA COMMUNICATION INTERNE VI. LE DEVELOPPEMENT DES COMPETENCES ET LA FORMATION VII. LA STRUCTURATION DE LA DEMARCHE GLOSSAIRE BIBLIOGRAPHIE
PARTIE I CONCEPTS ET PRINCIPES DES DEMARCHES QUALITE

Chapitre 1
HISTORIQUE
La qualit est devenue une discipline dtude et daction avec la rvolution industrielle la fin du XIXe sicle. Son objectif premier a t la conformit des produits livrs avant de sorienter, plus tardivement, vers la satisfaction des clients. Avec le temps, les techniques et les approches utilises pour atteindre cet objectif se sont transformes et enrichies. La production de biens en grande srie par les entreprises industrielles a t organise initialement, en suivant les conceptions de Taylor, avec une succession dtapes indpendantes et une sparation entre les fonctions de conception (confie aux ingnieurs au sein de bureaux des mthodes) et de production (ralise par de simples excutants). Cette dernire, qui pouvait tre confie une main-doeuvre peu qualifie lorigine, tait cloisonne en tapes indpendantes. Le contrle de la conformit des produits aux spcifications prtablies, premire approche de la qualit, sest dabord effectu en fin de chane et a port sur la totalit de la production ; les produits non conformes taient simplement mis au rebut sans que cela influe sur les modes de fabrication. Progressivement, avec le dveloppement de techniques danalyse statistique, le contrle des paramtres prdfinis, fond sur des rgles dchantillonnage, sest dplac du produit fini vers les tapes de la production. Cela a permis danticiper les dfaillances en dtectant prcocement les anomalies, en les analysant, puis en intervenant sur les procds de fabrication afin dviter que les dfauts ne se reproduisent. La recherche de la qualit est ainsi passe progressivement dune mthode a posteriori une mthode danticipation. Par la suite deux stratgies distinctes ont t mises en oeuvre dans les annes 50 aux tats-Unis et au Japon dans des contextes historiques et culturels trs diffrents. Les tats-Unis ont cherch tendre au secteur civil leurs normes de qualit de fabrication des matriels militaires de la Seconde Guerre mondiale. Il leur fallait pour cela recruter et former un corps de contrleurs numriquement important et avec une qualification leve et homogne. Ils ont alors dcid de faire porter le contrle sur le mode dorganisation (procdures, circuits, documents, manuel qualit, systme dobtention de la qualit) des entreprises plutt que directement sur les pices fabriques. Ils ont ainsi cr lassurance de la qualit dont la dfinition est, selon lInternational Standardisation Organisation (ISO), la partie du management de la qualit visant donner confiance en ce que les exigences pour la qualit seront satisfaites .
ANAES/Avril 2002 - 10 -
Grce cette approche une entreprise peut esprer une reconnaissance externe du systme de management de la qualit quelle a mis en place, gage de confiance pour ses clients. Dans le mme temps le Japon sest trouv confront la ncessit de reconstruire une industrie et une conomie dtruites par la guerre et de lutter contre la mauvaise image de marque de ses produits. Les chefs dentreprise et les dcideurs ont bnfici des enseignements dexperts amricains quils ont intgrs et appliqus leur manire. Laccent a t mis sur des actions de formation largement diffuses, y compris par les mdias, auprs de lensemble des acteurs de la production tous les niveaux hirarchiques. Au sein des entreprises, en plein accord avec les dcideurs, des groupes transversaux et pluriprofessionnels, appels cercles de qualit, ont t constitus en grand nombre pour analyser et traiter les problmes rencontrs. Cette approche sest peu peu structure et institutionnalise sous le terme d'amlioration continue de la qualit. Ce concept correspond une dmarche qualit progressive incluant un management participatif. La dynamique damlioration qui repose sur la mobilisation des acteurs diffuse alors progressivement dans le quotidien de lensemble de lentreprise. Le contexte dans lequel voluent les entreprises, et galement les organisations sans but commercial, a t dterminant pour lintgration de la dmarche qualit dans leurs systmes de pilotage. Il faut citer ici notamment les crises conomiques, la concurrence lie linternationalisation des changes et llvation du niveau dducation et de qualification professionnelle. La poursuite du dveloppement des dmarches qualit a consist intgrer cette dynamique damlioration comme une dimension centrale du management des entreprises. La prise en compte des attentes et de la satisfaction des clients, la recherche dune valorisation conomique de la dmarche deviennent un enjeu essentiel. La qualit constitue une des bases de la russite des entreprises comptitives. On parle alors de management par la qualit totale, et plus rcemment de management intgr, voire de modle dexcellence. Avec la structuration du champ de la qualit et son internationalisation, les entreprises ont cherch une reconnaissance de leurs efforts en matire damlioration de la qualit. Des rfrentiels inspirs par les diffrentes approches qualit ont t conus. Ces rfrentiels ont permis aux entreprises qui le souhaitaient dobtenir une certification, issue de lassurance qualit, et/ou un prix qualit, issu du management par la qualit totale et aujourdhui du management intgr. Ces approches sont maintenant considres comme compatibles et peuvent tre mises en oeuvre de concert. Historiquement les dmarches qualit ont dbut, comme nous lavons vu prcdemment, dans les entreprises industrielles. Elles ont ensuite accompagn la transformation de lconomie en diffusant vers le secteur des services. Plus rcemment ces dmarches ont commenc gagner les organisations non marchandes (enseignement, sant, secteur social, etc.) sous l'influence du constat de variations inexpliques des pratiques et des rsultats. La pression des usagers, plus avertis et donc plus exigeants, a galement jou en ce sens. Ce bref historique rappelle que les dmarches qualit concernent la fois des aspects techniques et des aspects humains.
Les aspects techniques s'intressent la ralisation d'un produit ou d'un service qui rpond aux attentes dune clientle donne en terme de qualit, de cot et de dlai. Ceci ncessite de matriser les diffrentes tapes de la production pour liminer la nonqualit gnratrice de cots inutiles et dtre attentif aux attentes des clients, voire si possible, les anticiper par linnovation afin den conqurir de nouveaux. Les aspects humains concernent la motivation et limplication des personnes qui travaillent dans lentreprise concerne. Les mthodes utilises cherchent dvelopper une relle implication et permettent de rpondre au besoin de reconnaissance des professionnels en prenant en compte leurs ides, leur crativit, leur sens des responsabilits. La motivation des professionnels est essentielle pour progresser dans la qualit des produits ou des services. Ces deux aspects ont en commun un enjeu conomique fort dans la mesure o la motivation des hommes comme la matrise des aspects techniques engendrent une plus grande efficacit, permettent la rduction des cots et l'augmentation des parts de march par la fidlisation de la clientle et la conqute de nouveaux clients. Cest pour cette raison que les entreprises investissent en ce domaine. La dmarche qualit ne relve pas de lutopie. Elle est un moyen defficacit conomique, celle-ci supposant entre autres une grande motivation des hommes.
Chapitre 2
PRINCIPES ESSENTIELS DES DEMARCHES QUALITE

I. LATTENTION AUX CLIENTS La comprhension et la satisfaction des attentes et besoins des clients reprsentent aujourdhui une orientation fondamentale de la dmarche qualit. Elles conditionnent le dveloppement et la prennit des entreprises. Lcoute et lattention aux clients doivent tre prsentes toutes les tapes de la vie des produits et services, de leur conception leur utilisation par les clients, et tous les niveaux dune entreprise. Cette proccupation dcisive oriente non seulement lactivit quotidienne des professionnels mais galement les choix stratgiques essentiels, notamment le dveloppement de nouveaux services. Lcoute client est une composante indispensable de tout systme qualit. Elle fournit des informations qui pourront tre utilises pour identifier les processus cls, orienter les objectifs, corriger les dysfonctionnements, amliorer les produits ou services existants, concevoir de nouveaux produits ou services. Pour entrer dans le processus dcoute des clients, un premier travail consiste identifier les diffrents clients externes, avec ventuellement une pondration de leur importance relative au regard de la politique et des objectifs qualit dtermins. Le lien entre les exigences du client et sa satisfaction comporte une part de subjectivit et implique de distinguer plusieurs types de qualit selon le point de vue du client et celui des professionnels : - la qualit attendue par le client se construit autour de ses besoins mais aussi de son exprience antrieure du produit ou service ; - la qualit perue est celle quexprimente le client. Elle dpend la fois de la qualit attendue et de la qualit dlivre ; - la qualit voulue est formule par l'entreprise sous forme de critres explicites partir desquels il est possible dapprcier la conformit de la qualit dlivre ; - la qualit dlivre est celle que reoit rellement le client. Lcoute des clients doit permettre de rduire lcart de conception (qualit attendue qualit voulue), lcart de perception (qualit perue - qualit dlivre) et lcart de satisfaction (qualit perue - qualit attendue). Lcart de dlivrance (qualit dlivre - qualit voulue) est du domaine de la recherche de conformit assure par les dmarches damlioration des processus et de rsolution de problmes.
Point de vue des clients
cart de conception
Point de vue de lentreprise
Qualit attendue
cart de satisfaction
Qualit voulue
cart
Qualit vcue
Qualit dlivre
de dlivrance
cart de perception
Schmatisation de la qualit dans le domaine des services et adapte la sant (adapt du cycle de la qualit in AFNOR FD S 99-132 -Avril 2000). L'coute des clients fait appel diffrentes mthodes parfois sophistiques et repose galement plus simplement sur une attitude dcoute sans a priori et une ractivit partir des informations recueillies toutes les tapes (dveloppement, marketing, contacts avec les clients). Les changements susceptibles d'augmenter la satisfaction des clients et de mieux rpondre leurs attentes peuvent porter sur la transformation des produits ou services, et/ou sur un comportement des professionnels au contact des clients. II. LIMPORTANCE DU LEADERSHIP Le leadership et son dveloppement progressif sont indispensables la mise en oeuvre dune dmarche qualit. Selon F. Kolb, le leadership dsigne la fonction qui consiste fixer des buts un groupe de personnes et mobiliser celles-ci dans une action commune. Lexercice du leadership conduit le responsable tablir une vision du dveloppement de lentreprise ou dune activit et la communiquer aux membres de son quipe puis guider ceux-ci dans la mise en oeuvre oprationnelle. Selon J. Kotter, lorsqu'un leadership efficace est exerc, on retrouve systmatiquement une vision du dveloppement de lentreprise qui concilie les intrts lgitimes de lentreprise et des individus qui la composent, une stratgie visant concrtiser cette vision, un groupe de personnes trs motives occupant des positions cls dans lentreprise, qui cooprent entre elles, qui simpliquent et qui feront tout pour la transformation de la vision en ralit.
Le leader Stratgie
labore une vision et une stratgie qui prennent en compte les intrts lgitimes des autres individus et des autres groupes dans lentreprise Btit un rseau de mise en application qui comprend des personnages cls : suprieurs, pairs, subordonns et personnes extrieures
Le manager classique
labore la vision et la stratgie les plus favorables son unit mme si elles ne sont pas les plus favorables lentreprise dans son ensemble Btit un rseau soud de subordonns qui nintgre pas certains personnages cls (pairs, suprieurs importants, personnes extrieures)
Rseau de mise en oeuvre
Daprs John Kotter : Le leadership. Paris: InterEditions, 1990. Le leadership sexerce en grande partie lors du travail en groupe et transparat dans la conduite de runions efficaces, cest--dire au cours desquelles les participants coordonnent leurs apports relatifs un but prcis grce la rgulation du responsable. Lensemble des principes voqus met en exergue le rle fondamental du leadership des managers pour mener bien la dmarche qualit. Ce modle, sil est adopt par les dirigeants, est transmis (exemplarit des modes de management mis en oeuvre) lencadrement suprieur, puis lencadrement intermdiaire et ainsi de suite, en fonction du niveau de responsabilits de chacun. Un plus grand degr dinitiative, donc de responsabilits, est donn tous les niveaux. Le leadership permet la prise de dcisions adaptes au plus proche de lentit, en ce qui concerne lorganisation et le fonctionnement interne des secteurs dactivit. Enfin, lensemble des auteurs saccorde pour considrer que les savoir-faire caractristiques du leadership ne sont pas inns et peuvent tre appris ou renforcs par des formations et des accompagnements appropris. III. UNE DEMARCHE PARTICIPATIVE Plusieurs lments conduisent mettre en place une dmarche de nature participative : - lobtention de la qualit suppose une mobilisation de lensemble du personnel autour des objectifs qualit. Cette mobilisation ne peut tre obtenue que par une appropriation des objectifs via une participation relle. Cest une condition pralable la conduite du changement ; - lamlioration des processus suppose une rflexion de ceux qui mettent en oeuvre ces processus au quotidien ; une dmarche participative permet didentifier et de mettre en oeuvre les actions damlioration pertinentes. Il est important de signaler que dmarche participative ne signifie pas laisser-faire ou absence de matrise. Dans la dmarche qualit, les axes stratgiques sont fixs un niveau institutionnel et latteinte des objectifs oprationnels fait lobjet dun suivi.
La dmarche participative signifie que les objectifs sont dfinis avec les acteurs, quils sont expliqus et compris pour permettre leur appropriation. Les modalits de dclinaison des objectifs font largement appel la responsabilit et l'autonomie des acteurs. Cette autonomie est dautant plus ncessaire que le domaine correspond une activit complexe qui requiert des comptences permettant des prises de dcision bases sur une expertise particulire. IV. UNE APPROCHE METHODIQUE Lamlioration ou la reconfiguration des processus, la rsolution des problmes, le traitement des dysfonctionnements ne sont pas obtenus spontanment sous leffet de la seule bonne volont des personnes concernes par ces phnomnes. Les changements reposent sur lutilisation approprie, en groupe, de mthodes et doutils de la qualit. Ceux-ci permettront de dfinir clairement lobjectif de la dmarche, danalyser la situation existante, de dfinir les actions susceptibles dagir sur les causes des dysfonctionnements, de les mettre en oeuvre sous forme de plans dactions, dvaluer leurs effets et de les rajuster sil y a lieu. Le choix des mthodes et des outils, qui peuvent tre combins entre eux, dpendra des objectifs poursuivis. V. LAPPROCHE PROCESSUS, LA TRANSVERSALITE, LE PLURIPROFESSIONNALISME Pendant de nombreuses annes, la recherche de la qualit sest base uniquement sur une amlioration constante de la comptence technique des professionnels. La formation initiale, la formation continue ont pour objectif de rendre toujours plus comptents les professionnels de chaque mtier. Ce mcanisme a permis et permet encore de grands progrs en terme de qualit mais trouve sa limite dans la complexit des organisations. En effet, la spcialisation sest accrue et le nombre de professionnels, tous bien forms et comptents, ncessaires dans un processus de fabrication de produits et/ou de rendu dun service a fortement augment. De ce fait, se pose avec de plus en plus dacuit le problme des relations entre les professionnels spcialiss, donc de lorganisation des interfaces. Lapproche par processus rpond cette problmatique. Elle permet de comprendre la contribution de chaque secteur la ralisation du produit ou la prestation de service et dtudier lorganisation des interfaces entre les diffrents professionnels et les diffrents secteurs qui y ont contribu. Elle amliore ainsi la performance des processus transversaux en dcloisonnant lorganisation verticale traditionnelle. La qualit produite, la satisfaction du client dpendent maintenant de cet aspect organisationnel au-del de la qualit technique de chaque tape du processus concern. Ds lors, il faut faire porter les efforts sur lorganisation de la relation entre les professionnels.
La transversalit consiste dune part sans cesse tudier les dysfonctionnements en regroupant les professionnels concerns afin que chacun connaisse non seulement sa prestation propre, mais aussi celles des autres, dautre part quand cela est possible organiser la production directement de manire transversale en runissant les diffrents acteurs autour du processus. Les contraintes des uns et des autres sont ainsi identifies, connues de tous, partages et prises en compte. Cest par cette dmarche transversale qui conduit au dcloisonnement que lessentiel des gains actuels en terme de qualit est acquis en augmentant lefficacit collective. VI. LAMELIORATION CONTINUE, LA RESOLUTION DE PROBLEMES ET LE TRAITEMENT DES
DYSFONCTIONNEMENTS
Lobtention de la qualit repose sur une aptitude de lorganisation amliorer constamment ses produits et ses services. Lamlioration de la qualit s'obtient toujours par une amlioration des processus ralise tape par tape. Elle peut tre recherche quel que soit ltat initial. La dmarche est itrative et vise des amliorations successives : on parle damlioration continue. Le reprage des problmes et des dysfonctionnements, leur analyse et leur traitement, est un moyen essentiel damliorer la qualit avec un retour sur investissement important et rapide. La mise en place dune dmarche qualit doit conduire une attitude systmatique d'analyse et de correction des problmes et dysfonctionnements. Lamlioration continue peut tre applique selon des modalits diverses. On peut ainsi mettre en oeuvre des changements pas pas, nombreux et rpts, et galement des modifications plus importantes menes sur un rythme acclr comme dans le cas des mthodes par perces ou de la reconfiguration des processus. VII. LA MESURE La mesure est un impratif de la qualit. La mesure permet dapprcier la satisfaction des clients, la conformit des produits et services des rfrences et le bon droulement des processus. Cela consiste en une objectivation du niveau de qualit existant et des progrs raliss grce aux actions damlioration. Elle permet galement un suivi en continu de certaines caractristiques afin d'agir ds quune drive apparat. Cette culture de la mesure permet de dpasser les opinions, les a priori et de prendre les dcisions partir dlments factuels. Mesurer permet aussi de valoriser le travail accompli, de donner confiance aux professionnels et aux clients sur le maintien dune qualit de production et dapporter la preuve des progrs raliss.
Chapitre 3
QUALITE ET MANAGEMENT
I. LES CARACTERISTIQUES DU MANAGEMENT DE LA QUALITE Les dmarches qualit actuelles sont des dmarches de management. Elles font appel au corpus thorique dvelopp autour de la notion damlioration continue de la qualit ou du management de la qualit. Le concept de management de la qualit est li celui damlioration continue de la qualit. Il correspond un mode de gestion de lentreprise qui, pour atteindre les objectifs stratgiques quelle sest fixs, intgre une dmarche damlioration continue de la qualit gnralise tous les secteurs de lentreprise. Les caractristiques de cette approche ont dj t voques : - il s'agit d'un systme et d'une philosophie de management ; - lamlioration de la qualit a toujours pour raison dtre la satisfaction du client et de ses besoins : lenjeu de la dmarche est dorganiser lentreprise transversalement pour rpondre ces besoins ; - lengagement des dirigeants et limplication du personnel sont fondamentaux dans ce type de management ; - la dmarche seffectue de faon mthodique : la mise en oeuvre du concept ncessite des mthodes et des outils choisis en fonction dobjectifs oprationnels spcifiques ; - la notion de processus que lon cherche amliorer en permanence est au coeur de la dmarche ; tous les processus sont concerns qu'ils soient oprationnels, de soutien ou de management ; - la dmarche seffectue de manire pragmatique, progressive en partant du fonctionnement existant et en se concentrant prioritairement sur les processus cls ; - il sagit galement dune approche gestionnaire et conomique : elle vise la satisfaction du client au meilleur cot et prend en compte lors de la dfinition de ses objectifs les ressources disponibles. Lconomie de moyens permet dallouer au mieux les ressources. Cette dmarche assure la prennit de lentreprise. Autre document sur le sujet : Le cot de la qualit et de la non-qualit lhpital. ANAES ; septembre 1998. Les objectifs qualit sintgrent dans les objectifs de la politique gnrale. Lorganisation du systme qualit, la structuration de la dmarche, les mthodes et outils employs sont adapts aux objectifs viss.
La dmarche seffectue par tapes successives, dployes travers les diffrentes entits de lentreprise. Il est en effet inenvisageable de raliser simultanment lensemble des changements requis dans une entreprise. La dmarche est progressive car le dveloppement des actions qualit correspond un investissement qui vise des bnfices moyen terme. Cet investissement correspond en grande partie du temps de personnel, notamment celui de lencadrement suprieur et intermdiaire. La rapidit de mise en oeuvre de la dmarche sera une dcision managriale fonde sur ltude des capacits dinvestissement dune part et sur la capacit mettre en oeuvre le changement culturel requis dautre part. Un rythme trop rapide conduirait une mauvaise utilisation des ressources et fragiliserait la dmarche (dcouragement des collaborateurs). Ces caractristiques expliquent que seul le management de ltablissement peut assurer lanimation de la dmarche et en garantir la cohrence. II. LA NOTION DE SYSTEME DE MANAGEMENT DE LA QUALITE La dmarche qualit conduit la mise en place dune organisation adapte : le systme de management de la qualit. Selon lISO, le systme de management de la qualit est dfini comme un systme de management permettant dorienter et de contrler un organisme (ex. : entreprise) en matire de qualit ; le systme de management est lui-mme dfini comme un systme permettant dtablir une politique et des objectifs et datteindre ces objectifs. Ce systme vise btir un dispositif cohrent damlioration comprenant les lments qui vont faire que la dmarche de progrs sera efficace et prenne, permettant ainsi ltablissement datteindre les objectifs quil sest fixs. III. LES DIMENSIONS MAITRISER DANS LA MISE EN OEUVRE DE LA DEMARCHE QUALITE Il sagit dune dmarche de grande ampleur ce qui suppose une approche mthodique et une matrise de la conduite du changement. Quatre dimensions essentielles ont t identifies par Shortell pour dvelopper une dmarche qualit de manire cohrente, efficace et prenne : 1. une dimension stratgique ; une dimension technique ; une dimension structurelle ; une dimension culturelle.
La dimension stratgique La prise en compte de la dimension stratgique ncessite en premier lieu de clarifier les objectifs de lentreprise vis--vis de sa dmarche qualit.
La matrise de la dimension stratgique permet de prciser les thmes que la dmarche qualit contribue traiter et ce en quoi elle favorise latteinte des objectifs de lentreprise. Il sagit didentifier les processus cls, cest--dire ceux qui ont le plus dimpact sur la satisfaction des clients et auxquels lentreprise consacre le plus de ressources prsentant le meilleur potentiel damlioration. La clarification et le partage de cette vision permettent dancrer la dmarche qualit dans le fonctionnement quotidien, de mobiliser les professionnels sur les actions qualit et dexpliquer les choix dans lattribution des ressources. Cela permet galement de prciser les missions transversales de certains professionnels et dofficialiser le temps consacr aux actions qualit par rapport aux autres missions. Cette dimension stratgique offre une vision qui permet la priorisation des actions et donc la focalisation des efforts en vue de latteinte des objectifs. 2. La dimension technique La dimension technique rassemble plusieurs savoir-faire : - la gestion de projet applique lensemble de la dmarche comprend la dclinaison des objectifs partir de la stratgie, la rpartition des tches entre les diffrents acteurs de la dmarche, la conduite de runions efficaces, lanimation pour faire vivre la dmarche, la communication ascendante et descendante, la planification avec un suivi rgulier de lavancement, un bilan des actions conduites et des rsultats obtenus ; - lorganisation dun systme qualit ; cest la formalisation cohrente de la dmarche globale, en fonction des objectifs dfinis dans la politique. Le systme qualit comporte toujours un volet consacr lcoute des clients, une gestion organise des documents qualit, une identification et une analyse des processus cls de lorganisation qui feront lobjet de dmarches damlioration continue avec un suivi interne systmatique et, ventuellement, une reconnaissance externe des actions conduites et de leurs rsultats ; - la matrise des mthodes et des outils de la qualit ; leur application est indispensable pour conduire les diffrents projets qualit. Les mthodes et les outils employs, choisis selon les thmes et les objectifs des projets, gagnent tre homognes au sein de lorganisation permettant ainsi de limiter les cots dimplmentation en rentabilisant les formations et en homognisant les comptences. Les techniques de mesure et les systmes dinformation doivent tre matriss. Des formations sont proposes, notamment aux chefs de projets, et un appui mthodologique est disponible en cours de dmarche. 3. La dimension structurelle La dimension structurelle correspond la mise en place des structures de coordination ncessaires la dmarche.
Le dveloppement de la dmarche qualit se traduit par laugmentation du nombre dactions qualit conduites, aussi bien celles qui recherchent une amlioration que celles qui correspondent la mise en place dun systme qualit. La coordination de la dmarche devient rapidement un facteur cl pour assurer la cohrence et viter que les multiples efforts des acteurs ne se dispersent et ne permettent pas daboutir des amliorations significatives. Cette coordination repose sur la mise en place de structures qui comportent gnralement deux composantes : - une composante politique et stratgique constitue par exemple par un comit de pilotage. Celui-ci a pour but dassurer le lien entre la dimension politique et stratgique et la conduite des actions, en guidant la dmarche, en arbitrant sur des priorits et en suivant latteinte des objectifs ; - une composante oprationnelle, par exemple cellule ou direction qualit permettant la coordination de la dmarche et la mise en place dlments structurants du systme qualit (gestion de projet, coute des clients, etc.). Lapproche structurelle conduit prciser lorganisation de la dmarche au-del des structures de pilotage et de coordination en dfinissant larchitecture du systme qualit et les responsabilits des diffrents acteurs. 4. La dimension culturelle La dimension culturelle sintresse aux croyances, valeurs, normes, reprsentations et comportements qui favorisent la mise en oeuvre de la dmarche qualit. Lvolution de la culture sacquiert progressivement par la conduite des diffrentes actions. Le but est dagir en profondeur sur lensemble des acteurs en dveloppant : - le travail en quipe, lesprit douverture et de collaboration qui permettent de construire un vocabulaire partag et une vision commune afin de transcender les reprsentations individuelles et donner la volont dagir ensemble ; - lapproche client (qui conduit notamment adapter les processus dcisionnels) ; il nest pas toujours facile sur le plan culturel daccepter que le regard du client sur lentreprise soit primordial. Les professionnels invoquent souvent un manque de comptence du client pour porter une apprciation sur la qualit du produit ou du service. Leffort culturel, qui consiste accepter le regard du client, permet de disposer dun facteur puissant de progrs pour lentreprise ; - la culture de la mesure qui permet l'instauration d'un dialogue objectif entre professionnels, la distinction entre les faits et les opinions, la prise de dcision partir d'lments factuels et l'objectivation des changements ; - lapproche positive de lerreur qui conoit les erreurs et les dysfonctionnements comme des opportunits damlioration et non comme des fautes dues un coupable quil convient de sanctionner.
Les formations, la conduite de projets pilotes, lexemplarit des leaders ont un rle majeur dans lvolution culturelle. Shortell prcise les consquences dune prise en compte insuffisante de chaque dimension :
Stratgique 0 1 1 1 1 Culturelle 1 0 1 1 1 Technique 1 1 0 1 1 Structurelle 1 1 1 0 1 Rsultats Pas de rsultats significatifs sur les sujets essentiels. Petits rsultats temporaires. Pas de prennisation. Frustrations et faux dparts. Pas de capitalisation ni dextension des apprentissages. Impact durable au sein de lorganisation.
IV.
LE MANAGEMENT ET LA GESTION DE LA QUALITE AU QUOTIDIEN Les lments qui prcdent constituent le cadre de dveloppement de la dmarche qualit. Pour permettre la diffusion de cette dmarche et lui donner sa pleine efficacit, il est important que les pratiques de lensemble des acteurs, dont celles de lencadrement, en soient une illustration dans la gestion au quotidien. La gestion au quotidien soutenue au dpart par le management puis par lencadrement est destine tre reproduite par chaque acteur. Elle est caractrise par : - une attitude vis--vis des dfauts et dysfonctionnements consistant en rechercher systmatiquement la cause et en prvenir la rcidive. Cette attitude systmatique permet de traiter les nombreux micro-problmes de qualit qui nuisent au fonctionnement et qui, considrs dans leur ensemble, consomment une part importante des ressources de lentreprise. En effet, une partie du temps du personnel est consacre la correction des problmes rcurrents au dtriment de l'atteinte des objectifs fixs ; - une attention porte aux processus et aux mthodes de travail en cherchant les amliorer. Chaque acteur de lentreprise a deux missions : sa mission propre et lamlioration de ses mthodes de travail pour accomplir cette mission. Bien entendu, cette volution ne peut se raliser que via une volution culturelle ; limportance des rsultats obtenus crot avec celle de la diffusion de cette culture chez les diffrents professionnels. Si cette volution correspond un objectif de long terme, ladoption de ces principes par lencadrement suprieur puis par lencadrement de proximit est une premire tape ncessaire ayant une valeur dexemplarit pour la diffusion lensemble du personnel.
V.
LA GESTION INTEGREE DE LA QUALITE Les volutions rcentes du management tentent dintgrer les diffrentes dmarches thmatiques du management dans une dmarche globale qui vise le progrs permanent. La question sest pose en premier lieu pour lintgration des aspects qualit, risques, environnement puis pour lensemble des problmatiques de management : le management de la qualit, le management des ressources humaines, le management financier. Les paragraphes suivants traiteront dans un premier temps des liens entre gestion de la qualit et gestion des risques, puis de la problmatique dune intgration plus globale. La gestion des risques cherche prvenir la ralisation de risques ou en matriser les effets quelle que soit leur nature. Dans le domaine de la sant, la gestion des risques a pour but essentiel la prvention des dommages aux personnes ; elle correspond une dmarche active damlioration de la scurit. La gestion de la qualit vise satisfaire les besoins des clients . Bien que la dmarche qualit et la gestion des risques poursuivent des objectifs apparemment distincts, de forts recouvrements existent. En effet, la scurit est une composante essentielle de la qualit et de nombreux projets qualit sont conduits sur des thmes o la scurit des personnes reprsente un enjeu majeur. De plus, la scurit est en soi une attente prioritaire des patients. Il existe de fortes similitudes et convergences entre la gestion de la qualit et la gestion des risques en terme dobjectifs et de culture. Il existe galement des points communs dans la mise en oeuvre : de nombreuses mthodes sappliquent dans les deux domaines (ex. : analyse de processus, dmarche de rsolution de problmes), la dmarche qualit permet de traiter des problmes de scurit (ex. : programme damlioration de la qualit du circuit du mdicament), lassurance qualit est utile pour fiabiliser des processus (ex. : strilisation, maintenance des quipements). Toutefois, certaines entreprises choisissent de confier la fonction gestion de la qualit et la fonction gestion des risques des secteurs diffrents afin de ne pas privilgier une approche par rapport une autre. Dans tous les cas, les deux dmarches participent la politique de lentreprise et sont intgres par le management. Autre document sur le sujet : Principes mthodologiques pour le dveloppement de la gestion des risques en tablissement de sant. ANAES ; paratre. Lintgration plus large dans une dmarche globale de management correspond souvent un niveau lev de maturit dune dmarche qualit et permet d'en accrotre la performance.
Cette approche vise intgrer lensemble des exigences croissantes auxquelles est soumise lentreprise, appliquer les principes de lamlioration continue lensemble des fonctions et en particulier prendre en compte le facteur humain (engagement, formation, sensibilisation, motivation). Elle cherche mobiliser et dynamiser lensemble des acteurs en adoptant des systmes de management de plus en plus volus, ce qui permet damliorer la qualit et les performances en prenant en compte la prvention de tous les risques qu'ils soient humains, financiers ou commerciaux. La dmarche qualit est une dmarche de progrs permanent de lentreprise. Ce constat plaide pour une intgration plus importante dans le management gnral, chaque fonction intgrant la dmarche damlioration. Lenjeu est que les pratiques de dmarche qualit deviennent des activits part entire exerces en permanence. Lintgration est envisage gnralement quand la phase de dploiement de la dmarche est avance. Lamlioration est progressivement dclenche tous les niveaux et se fdre autour de la stratgie de lentreprise. Le management de la qualit se confond progressivement avec la qualit du management cherchant le progrs dans toutes les dimensions : stratgie, gestion des ressources humaines, gestion financire, gestion de la production, gestion des risques.
Chapitre 4
LA QUALITE DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE

Ces acquis mthodologiques sont applicables tous les secteurs dactivit. Les spcificits des tablissements de sant ne doivent pas tre mconnues et ncessitent dtre prises en compte pour en envisager la mise en oeuvre. I. LES SPECIFICITES DES ETABLISSEMENTS DE SANTE Un certain nombre de particularits sont rappeler. a) La complexit des tablissements de sant qui est caractrise par : - des processus nombreux, en partie non standardisables et d'volution rapide ; - des mtiers multiples et en volution permanente ; - une sociologie particulire, notamment en ce qui concerne la rpartition des pouvoirs de dcision ; - une qualit des produits (rsultat des soins dlivrs) difficile apprhender pour les professionnels et les patients ; - une difficult identifier et valoriser leffet des dmarches qualit (exemple : certains cots de la non-qualit peuvent tre supports par la collectivit et non par ltablissement qui les a gnrs (iatrognie)). De plus, les modalits de rgulation conomique des soins de sant peuvent galement engendrer de la complexit. Cependant les tablissements de sant ne sont pas les seules structures complexes la fois dans leurs processus et dans la rpartition des pouvoirs (ex. : aviation civile, arospatiale). b) Diffrents types de clients ayant des attentes trs diverses En se limitant aux clients externes, on peut lister sans tre exhaustif les patients hospitaliss, les consultants externes, les proches des patients, les patients potentiels, les professionnels de sant externes qui adressent les patients et qui en assurent le suivi. c) Le rle des professionnels - Les professionnels de sant sont conduits dlivrer un service en temps rel dont la qualit est dpendante de la qualit des dcisions quils prennent pour assurer une prise en charge adapte. - Chaque acteur (notamment les mdecins) dispose dune indpendance dans son choix d'intervention, cette indpendance impliquant lexistence dune responsabilit propre, prvue dans un cadre dontologique et juridique.
d) La prise en charge en tablissement de sant est souvent une des tapes de la prise en charge dans un rseau de soins - La qualit du rsultat est souvent apprhender un niveau plus global que celui de ltablissement de sant. - Les prises en charge dans un tablissement de sant sont tributaires des actions ralises en amont et doivent souvent tre relayes en aval. II. DEMARCHE QUALITE ET ACCREDITATION Le concept de dmarche qualit dans les tablissements de sant est dapparition rcente en France. Des initiatives professionnelles concernant la qualit et lvaluation mdicale sont apparues au cours des annes 80. Ultrieurement, laction de lANDEM dans les suites de la loi portant rforme hospitalire de juillet 1991 a permis de dvelopper un certain nombre dexpriences en partenariat avec les tablissements de sant. Certains tablissements ont mis en place des dmarches qualit structures de faon autonome. Une acclration franche du dveloppement des dmarches qualit est conscutive lordonnance du 24 avril 1996 instituant en France une dmarche daccrditation mise en oeuvre par lANAES depuis 1999. Il importe donc de rappeler les finalits de la dmarche daccrditation et ses grandes caractristiques puis de prciser comment sarticulent les deux dmarches. Laccrditation a pour objectif de promouvoir lamlioration continue de la qualit et de la scurit dans les tablissements de sant. Elle est conduite laide de rfrentiels qui permettent dtudier dune part le positionnement de ltablissement par rapport des rfrences thmatiques, dautre part la dynamique qualit de ltablissement sur lensemble des thmes et la structuration de la dmarche qualit au plan institutionnel. La procdure daccrditation prvoit une phase dauto-valuation pluriprofessionnelle sur lensemble des thmes puis une visite dexperts-visiteurs, qui sont des professionnels dautres tablissements, apportant ainsi un regard externe. Laccrditation correspond donc un systme de reconnaissance externe de la qualit. Comme tout systme de reconnaissance externe, elle structure une dmarche par ses diffrentes tapes, auto-valuation, visite daccrditation et rapport daccrditation qui sont autant de leviers dans le processus damlioration continue de la qualit. Laccrditation fournit lopportunit de structurer une dmarche qualit : la phase dauto-valuation permet la ralisation dun diagnostic, la mise en place dune dmarche participative et indique les axes dune structuration. Ces lments seront conforts et le cas chant affins par la visite des experts-visiteurs et le rapport daccrditation. L'initiation ou la consolidation d'une dmarche qualit lors de la prparation laccrditation fait partie intgrante de celle-ci.
Il s'agit de se donner les moyens dobtenir un rsultat daccrditation dans les meilleures conditions en faisant tat dune relle dynamique et de favoriser ainsi la prennisation de la dmarche qualit. Autres documents sur le sujet : Le manuel daccrditation des tablissements de sant. ANAES ; fvrier 1999. A propos de laccrditation. ANAES ; septembre 2001. Prparer et conduire votre dmarche daccrditation, un guide pratique. Deuxime dition. ANAES ; paratre. III. DES PRINCIPES A LA MISE EN OEUVRE EN ETABLISSEMENT DE SANTE Les expriences de dmarche qualit en tablissements de sant dmontrent lapplicabilit des concepts, dmarches, mthodes et outils de la qualit dans les tablissements de sant. La deuxime partie de ce document expose les diffrents lments de structuration de la dmarche qui sont mettre en oeuvre d'une manire adapte au contexte de chaque structure. Il nexiste pas de dmarche cl en main mais un ensemble de concepts, principes, mthodes mettre en oeuvre de manire cohrente, progressive et pdagogique. Pour toutes ces raisons, il sagit dune dmarche de management.
PARTIE II LA MISE EN OEUVRE

Chapitre 1
POLITIQUE QUALITE, DIMENSION STRATEGIQUE

L'engagement dans une dmarche qualit ncessite une rflexion sur ses enjeux et sur les rsultats attendus. Cette rflexion permet de s'accorder sur l'intrt d'une telle dmarche, ses objectifs prioritaires et les modalits de sa conduite. L'laboration de la politique qualit est le rsultat de cette rflexion. I. 1. LA POLITIQUE QUALITE Dfinitions La politique se dfinit (Petit Robert, 1997) comme la manire concerte de conduire une affaire ou la faon denvisager les choses et renvoie au terme de stratgie. La stratgie est un ensemble dactions coordonnes pour arriver un rsultat ou la manire dorganiser une action pour arriver un rsultat ou encore la conception et lexcution de toutes les oprations permettant, grce aux moyens dont on dispose, datteindre un but dtermin quelles que soient la nature ou la dimension de ce but . La politique qualit est dfinie par la norme ISO 9000 comme les orientations et objectifs gnraux dun organisme, concernant la qualit, tels quils sont exprims formellement par la direction au plus haut niveau .
2.
Le lien entre la politique qualit et le projet dtablissement Le projet dtablissement vise exprimer la stratgie de ltablissement et mobiliser les ressources humaines sur le projet retenu. Il rsulte dune dmarche danalyse et de concertation. La politique qualit et/ou le projet qualit sont une composante essentielle du projet dtablissement. Le projet qualit doit tre cohrent avec la stratgie retenue. Il est troitement li au projet de management. Le projet dtablissement et, lintrieur de celui-ci, le projet qualit sont loccasion de prendre en compte dune part les diffrentes exigences de lenvironnement, et dautre part celles de la gestion interne.
Cest lopportunit de dcloisonner les diffrentes composantes du management et de dvelopper une approche intgre qui permet de regrouper et de traiter de manire synergique un grand nombre de thmes transversaux : laboration du projet dtablissement et de ses diffrentes composantes (projet mdical, projet de soins, projet de management (ou de gestion), projet social, projet de systme dinformation), prparation du contrat d'objectifs et de moyens (COM), prparation laccrditation, projet qualit, gestion des risques, prise en compte des contraintes conomiques, dveloppement des tableaux de bord de gestion, exigences lies au programme de mdicalisation du systme d'information (PMSI). Cette approche globale reprsente une aide pour la prise en compte des exigences multiples et vite de considrer la dmarche qualit ou la prparation laccrditation comme une nouvelle contrainte. Lexistence dun projet dtablissement clair, pragmatique et mis jour rgulirement est la condition dune mobilisation sur le projet qualit. Ladhsion au projet assure la mobilisation ncessaire et conditionne leffort consenti par les diffrents professionnels. 3. Les objectifs de la ralisation et la diffusion dune politique qualit La dfinition d'une politique qualit va permettre : - dtablir la finalit de la dmarche qualit en dfinissant, au-del dobjectifs communs toute dmarche qualit, lintrt de celle-ci pour ltablissement de sant concern. Le rle et la place de la dmarche qualit dans la stratgie de ltablissement sont identifier ainsi que les orientations qui lui permettront de trouver une assise concrte. Cette dfinition a pour but de donner du sens la dmarche ; - d'affirmer lengagement du management de ltablissement dans cette dmarche ; - didentifier les modalits et les responsabilits pour la mise en oeuvre. Quant la communication de la politique qualit, celle-ci va permettre : - d'en partager le sens avec lensemble des acteurs ; - de les fdrer autour du projet ; - de mettre en exergue limportance accorde la qualit et la ncessit d'engagement des diffrents acteurs. Au-del de ces principes, la forme prise par la politique qualit ainsi que son contenu peuvent tre variables en fonction des tablissements. 4. Le contenu dune politique qualit La politique qualit est frquemment formalise dans un document. Cette expression crite peut prendre la forme dune charte comme dans notre exemple.
Il convient cependant dinsister sur le fait qunoncer une politique qualit ne suffit pas. L'action doit tre en cohrence avec le discours ; la dmarche est structurer, en tablissant les responsabilits de chacun et en assurant le suivi. Limplication des dirigeants accompagne lnonc de la politique et se traduit par trois types daction : la communication sur les objectifs de la dmarche, le suivi des actions et la participation personnelle certains projets. Les lments suivants sont gnralement prsents dans une politique qualit formalise : l'expression de la finalit de la dmarche pour ltablissement ; l'affirmation de limportance donne la qualit dans ltablissement ; l'identification des axes stratgiques permettant le dploiement de cette politique ; la description de lorganisation mise en place et du mandat donn des responsables afin que la politique arrte soit mise en oeuvre ; - les modalits de suivi et lments dvaluation retenus. Exemple de charte qualit La direction dun centre hospitalier de 300 lits a dfini en concertation avec la CME et la commission de soins infirmiers la charte qualit suivante : la mission de notre tablissement est de prendre en charge tout patient relevant de sa comptence en lui prodiguant les soins les mieux adapts son tat de sant et sa demande, dans le respect de la personne humaine et de lthique mdicale, en suivant les progrs des connaissances mdicales et techniques actualises. Ltablissement se fixe comme objectif la ralisation de soins dune qualit optimale. Cet objectif, partag par lensemble de ces collaborateurs, repose sur une dynamique base sur une dmarche participative et sur la reconnaissance des comptences. Pour ce faire ltablissement sengage : mettre en oeuvre les principes de la charte du patient hospitalis ; prendre en compte les besoins et attentes du patient ; offrir un niveau de qualit constant 24 h/24 et 365 jours par an ; mettre en oeuvre une politique dvaluation des prestations fournies au patient ; dvelopper un projet social conforme ses valeurs.
Chaque secteur dactivit (clinique, mdico-technique, logistique, technique, administratif) sengage : - concourir la qualit globale de la prise en charge du patient ; - mettre en place des mesures pour objectiver les niveaux de qualit atteints ; - fixer des taux de progression et en vrifier latteinte.
II.
LES STRATEGIES DE DEVELOPPEMENT La mise en oeuvre dune dmarche qualit suppose une rflexion managriale sur ses modalits dintroduction et de dveloppement.
La dmarche qualit va engendrer moyen et long terme des changements structurels, organisationnels et culturels profonds : - la dmarche qualit dveloppe la transversalit et conduit une organisation plus horizontale ; le fonctionnement hirarchique est modifi et saccompagne dun management fortement participatif ; - la dmarche qualit suppose le changement dun certain nombre de reprsentations concernant le fonctionnement de ltablissement avec lappropriation progressive par lensemble des acteurs de : lorientation client , la culture de la mesure (utilisation de donnes objectives), l'utilisation des mthodes damlioration, lidentification collective des dysfonctionnements et leur utilisation comme axe de progrs plutt que la recherche de leurs responsables. Le choix dune stratgie de dveloppement est donc un choix de management devant intgrer : - la situation initiale de ltablissement notamment au plan culturel ; - les ressources disponibles (disponibilit, savoir-faire) ; - le type de management en place (direction et management intermdiaire). Plusieurs stratgies sont possibles. Dans tous les cas, le but est de dfinir le parcours adapt qui favorisera l'apparition d'un fonctionnement propice la conduite damliorations. Le parcours choisi permettra dagir progressivement sur les 4 dimensions prsentes dans la 1re partie : stratgie, technique, structure, culture. Les stratgies possibles se diffrencient par : - le rythme de dveloppement de la dmarche ; - les leviers utiliss pour dvelopper la qualit. 1. Le rythme de dveloppement de la dmarche Le contexte spcifique ltablissement de sant conduit adopter un rythme de dveloppement fond : - soit sur une dmarche tendue demble ; - soit sur un dveloppement par tape reposant sur lextension progressive dexpriences pilotes et/ou sur lintgration des expriences existantes. 1.1. Le choix dune dmarche tendue demble Certains tablissements choisissent de dvelopper demble une dmarche qualit touchant lensemble des secteurs. Des ncessits dadaptation rapide lenvironnement peuvent tre lorigine de ce choix.
Cette stratgie consiste structurer demble la dmarche sur lensemble de ltablissement : - des moyens humains sont affects cette mission et rattachs directement la direction ; - les instances consultatives et dlibratives sont associes ; - une politique est arrte et communique aux professionnels ; - des actions sont engages : formation des agents, actions qualit ; - une valuation des actions est conduite ; - la communication est assure. Cette stratgie comporte des avantages : - elle marque un engagement fort du management ; - elle conduit une volution culturelle rapide et globale ; - elle permet la cohrence entre les actions conduites. La dmarche prvoit demble des structures de coordination avec des relais dans les diffrents secteurs. Des projets sont dfinis et conduits sur l'ensemble de ltablissement. Cette stratgie impose un effort majeur de formation et un fort investissement du management dans lanimation de la dmarche. Cette stratgie comporte aussi des difficults : - elle est peu aise mener dans des tablissements de grande taille, avec un effectif important ; - la mise en oeuvre des principes de la qualit pour chacune des actions conduites peut s'avrer ardue ; - elle reprsente un investissement initial important ; - en cas dchec, lensemble de la dmarche est alors menac ; - elle peut conduire la mise en place de structures complexes qui ne facilitent pas le fonctionnement de lorganisation ; - les initiatives de terrain, en matire de qualit, risquent dtre insuffisamment prises en compte. Mme si la dmarche touche demble lensemble de ltablissement, il sagit dune dmarche itrative donnant des rsultats progressifs. Linvestissement initial plus important rduit les dlais de maturation et de diffusion de la dmarche. Toutefois, cette dmarche reposant sur un changement culturel, les modifications significatives restent un horizon de moyen ou long terme, gnralement au minimum de 3 ou 5 ans en fonction de la taille et de la culture initiale de ltablissement.
1.2.
Le dveloppement progressif partir dexpriences pilotes et/ou partir de lintgration des expriences existantes Cette stratgie consiste lancer la dmarche de faon trs pragmatique dans un (ou quelques) secteur(s) ou sur un (ou quelques) thme(s) prcis. La formation est assure progressivement. Lanimation de la dmarche et lutilisation des outils sont limites aux thmes dtude et daction retenus. Le succs dune action est port la connaissance de lensemble de lInstitution, afin de susciter lenvie de participer la dmarche. Cette stratgie comporte des avantages : - les efforts sont concentrs sur quelques actions ; ainsi les chances de succs de chaque action sont plus leves ; - les personnes ressources de la dmarche sont identifies peu peu et peuvent ensuite participer activement son dveloppement ; - elle permet chaque secteur de progresser son propre rythme, de rpondre aux proccupations des acteurs de terrain et de communiquer rapidement sur les rsultats de chaque action ; - les comptences sur la dmarche qualit se dveloppent progressivement ainsi qu'une culture favorable chez lensemble du personnel. Les limites tiennent essentiellement une mise en oeuvre plus lente, mais aussi au caractre parfois parcellaire des actions conduites qui peuvent ne pas porter sur les priorits de l'tablissement. Les professionnels peuvent avoir du mal percevoir la cohrence globale et l'interprter comme un faible engagement de la part du management. Au fur et mesure que le nombre de projets augmente, le besoin de coordonner lensemble apparat, ce qui conduit mettre en place les structures de pilotage et de coordination adaptes. Celles-ci sont ncessaires pour viter les risques lis une absence de cohrence d'ensemble, une dmotivation du personnel lie au choix de sujets dimportance secondaire, au manque de priorisation des actions. De la mme manire, on peut dvelopper la dmarche qualit en sappuyant sur lexistence dinitiatives ou dexpriences de dmarches ou de projets qualit sectoriels. Cette situation se constate dautant plus frquemment dans les tablissements, que leur taille est importante. Lobjectif consiste alors runir et coordonner ces actions et mettre en place une organisation partir de laquelle va se dvelopper une dmarche globale.
Dmarche demble tendue
Dveloppement progressif
Avantages potentiels Est le signe dun engagement fort du management. Dveloppement rapide sur l'ensemble de l'tablissement. Permet une volution culturelle rapide et globale. Permet une cohrence entre les actions conduites. Concentration des efforts sur quelques actions aux chances leves de succs. Permet chaque secteur de progresser son propre rythme. Permet de communiquer rapidement sur les rsultats. Dveloppement progressif des comptences sur la dmarche qualit.
Inconvnients potentiels Difficults de mise en oeuvre dans des organisations de grande taille. Difficult mettre en oeuvre les principes de la qualit sur chaque action. En cas dchec, lensemble de la dmarche est menac. talement dans le temps de la mise en oeuvre. Risque dune perte de motivation du personnel, les actions nayant pas une importance stratgique. Risque de perception dun manque de cohrence et d'un engagement moindre du management. Risque de ne pas aborder l'essentiel initialement.
1.3.
Les constantes respecter Le choix de la stratgie dpend de chaque tablissement. Il appartient la direction de dterminer, de manire concerte, celle qui parat tre le mieux adapte sa situation. Il convient de noter que, quelle que soit la stratgie choisie, les quatre dimensions de la qualit sont prendre en compte : - la stratgie choisie est claire et porte la connaissance de tous ; - la technique : les mthodes adaptes sont utilises. Ceci a un impact sur la culture en introduisant, par exemple, la pluridisciplinarit, la transversalit et lvaluation ; - la structure : la mise en place des structures adaptes permet le pilotage et la coordination ncessaires ; - la culture : information et formation sont conduites de faon constante auprs de tous les professionnels afin que la culture de lorganisation volue et que celle-ci soit prte accueillir une dmarche globale. Quel que soit le rythme de dveloppement choisi, il est ncessaire de faire le lien entre des actions concrtes de terrain et les axes d'amlioration prioritaires de l'tablissement. Si on choisit un dveloppement gnral d'emble, ce qui conduit gnrer simultanment de nombreuses actions qualit, on restera trs attentif la qualit de chaque action. Si on choisit de promouvoir le dveloppement partir d'actions de terrain, il importe de veiller d'une part la matrise d'une cohrence globale, et d'autre part ce que les efforts engags portent sur les priorits de l'tablissement. Les deux approches prsentes ci-dessus le sont de faon volontairement contraste. Dans la pratique, c'est une approche mixte qui sera le plus souvent dveloppe.
2.
Lutilisation de leviers pour dvelopper la qualit La mise en oeuvre de dmarches qualit suppose la conduite de changements majeurs dans ltablissement. Ils doivent tre impulss par les leaders de ltablissement en guidant une dmarche interne. Pour impulser ces changements, les dirigeants peuvent avoir recours un certain nombre de leviers, qui permettent de rendre le chemin parcourir plus concret et jalonnent le dveloppement. Les systmes de reconnaissance externe de la qualit constituent les leviers les plus couramment utiliss. Ils peuvent apporter une aide extrmement importante pour accompagner la volont interne. Plusieurs systmes bass sur des mcanismes diffrents existent mais ont en commun dengager ltablissement dans une dmarche avec une mthode, une finalit concrte, des chances et une apprciation externe. Comme nous lavons vu prcdemment, parmi ces dmarches, laccrditation occupe une position particulire puisque cest une dmarche dans laquelle doivent sengager tous les tablissements de sant. Ltablissement choisit le calendrier et dfinit les moments optimaux pour les tapes cls comme lauto-valuation et la visite des expertsvisiteurs. Ces tapes cls vont jalonner la dmarche damlioration de la qualit dont la dynamique doit tre entretenue entre les phases du processus daccrditation. Dautres dmarches externes sont utilises par les tablissements, elles peuvent intresser lensemble de ltablissement ou un de ses secteurs. Il peut sagir de la certification selon les normes ISO d'un tablissement dans son ensemble, dun secteur logistique ou d'un secteur mdico-technique, de la participation un prix qualit pour un secteur dactivit clinique de ltablissement. Les tablissements peuvent avoir recours des dmarches organises autour dobjectifs internes. - C'est le cas des tablissements qui s'engagent dans une dmarche de contractualisation interne en intgrant la dimension qualit dans les contrats liant la direction et les centres de responsabilit. - Dans d'autres cas, la dmarche peut viser la matrise dun processus particulier ou lamlioration de sa performance ou dun dlai dans un secteur ou pour l'tablissement dans son ensemble. Prsents sous forme de dfis, ces objectifs permettent la mobilisation des quipes.
Exemple n 1 Un CHU de 2 500 lits et places a choisi de conduire sa dmarche qualit de manire progressive par le dveloppement dactions qualit sectorielles puis par linscription dans la dmarche daccrditation. La dmarche qualit a t initie au CHU depuis plusieurs annes linitiative de la direction gnrale et de la direction du service de soins infirmiers par la conduite daudits cliniques (ex. : sondage urinaire, dossier du patient, prvention des escarres). Des audits organisationnels ont t pratiqus dans certains services (ex. : rorganisation de ladmission des patients, organisation dun secrtariat commun plusieurs services). Une dmarche de certification a t conduite dans certains secteurs (ex. : lingerie, restauration, service biomdical). La dmarche qualit a t ensuite tendue dans le cadre de la prparation laccrditation. Un comit de pilotage a t form et une direction qualit individualise. La premire mission des structures nouvellement tablies a consist en la ralisation dune auto-valuation blanc. Il sest agi dun tat des lieux, tabli sur la base du manuel daccrditation de lANAES. Celui-ci a permis dtablir un premier plan bisannuel damlioration de la qualit. De plus, il a galement permis aux participants de sapproprier la dmarche damlioration continue prconise par lANAES. La dmarche se poursuit par lengagement officiel de ltablissement dans la procdure daccrditation. Exemple n 2 Un tablissement de sant priv de 100 lits choisit de prparer et conduire sa dmarche qualit via lobtention de la certification ISO 9002 puis de sengager dans la dmarche daccrditation. La dmarche concrte est conditionne par le recours la certification : - recrutement dun responsable qualit ; - description de lorganisation ; - description des processus ; - mise en place dun systme de gestion documentaire. Aprs lobtention de la certification, la dmarche se poursuit par lengagement officiel dans la procdure daccrditation. III. LA DEFINITION DES OBJECTIFS STRATEGIQUES ET LE CHOIX DES PRIORITES Un autre aspect de la stratgie consiste dfinir les objectifs damlioration. La dmarche qualit est une dmarche progressive. Elle vise lobtention damliorations sur des problmatiques prioritaires de ltablissement ou dun de ses secteurs. Elle correspond un effort cibl justifi par limportance dune problmatique et la ncessit dlaborer et de mettre en oeuvre une solution.
Il peut sagir de rsoudre un problme ou damliorer un fonctionnement non satisfaisant, mais aussi daugmenter les performances dans un domaine cl mme en labsence danomalie. Elle correspond un investissement de ltablissement en vue dune amlioration ultrieure qui assurera le retour sur cet investissement. lvidence, ltablissement ne peut investir que sur un nombre limit de projets simultans. En consquence, le choix des projets conduire impose de dfinir des priorits cohrentes avec la stratgie de ltablissement, chelonnes dans le temps selon des critres dfinis. Au fur et mesure du dveloppement de la dmarche, ltablissement dveloppe sa capacit conduire des actions qualit. Ainsi, le nombre de projets pouvant tre conduits simultanment augmente. Laugmentation du nombre de projets suppose en effet la capacit coordonner lensemble, animer chaque projet et prendre les dcisions ncessaires un niveau institutionnel lors des tapes cls de ces actions. Les critres de priorisation devront tre dtermins par ltablissement qui pourra ensuite btir et utiliser des outils. Les critres devront la fois tudier les enjeux en terme damlioration (ex. : scurit, dysfonctionnements itratifs, etc.) et les possibilits de changement (faisabilit, cots, rsistances prvisibles).
Chapitre 2
STRUCTURATION DE LA DEMARCHE
La structuration de la dmarche et son rythme dpendent de son stade davancement et de la stratgie choisie. Il convient de mettre en place des structures de pilotage et de mise en oeuvre de la dmarche. Il sagit galement de dfinir les modalits de diffusion des objectifs. I. LES STRUCTURES UTILISEES Le dveloppement dune dmarche qualit conduit progressivement identifier des structures de coordination. Ltablissement a besoin dune structuration pour impulser, accompagner, coordonner et dployer la dmarche. 1. La structure de pilotage Elle a une vocation stratgique et politique. Elle est constitue ds linitiation de la dmarche. Mission Le pilotage de la dmarche, c'est--dire : - dterminer et/ou valider les objectifs atteindre grce la dmarche qualit, dfinir les priorits et orienter la dmarche ; - assurer la cohrence entre les objectifs de la dmarche et les actions menes et valider les travaux accomplis ; - soutenir la dmarche, veiller la formation des acteurs, procurer les moyens lensemble des projets ; - sassurer de latteinte des objectifs ; - prendre les dcisions ncessaires lavancement du projet global ; - sassurer de la mise en oeuvre des actions de communication indispensables tout au long de la dmarche. Structure et composition Pour piloter la dmarche qualit, un tablissement de sant a gnralement recours un comit de pilotage. Ce comit de pilotage est le plus souvent mis en place lors de linitiation de la dmarche. La composition de ce comit lui confre un rle dcisionnel.
Le comit de pilotage est reprsentatif des structures dcisionnelles et consultatives de ltablissement (direction (dont la DSS), CME, CTE, CE, CHSCT) et ventuellement d'autres structures plus spcialises concernes par la dmarche qualit (comit de lutte contre les infections nosocomiales, comit de scurit transfusionnelle et d'hmovigilance, comit du mdicament et des dispositifs mdicaux striles, comit de matriovigilance sil existe). Le groupe devra ncessairement comporter une reprsentation multiprofessionnelle et multidisciplinaire. Le nombre de membres du groupe sera dtermin dans un souci d'efficacit et en fonction des missions conduire. Exemple n 1 Un centre hospitalier public de 1 050 lits a constitu une cellule de 9 personnes : le directeur de l'tablissement, le directeur du service des soins, le prsident de la CME et deux autres mdecins (dont le responsable du CLIN qui a bnfici d'une formation aux dmarches qualit), le pharmacien adjoint (par ailleurs en charge de la strilisation et des dispositifs mdicaux) et un cadre de sant titulaire d'un diplme d'universit valuation et qualit des soins , un adjoint des cadres membre du CHSCT et le reprsentant des usagers au conseil d'administration de l'tablissement. Cette cellule est en charge des orientations stratgiques en matire de qualit dans l'tablissement et a confi au responsable du CLIN, au pharmacien adjoint et au cadre de sant form, tous trois volontaires, une mission de pdagogie et d'animation de la dmarche d'accrditation. Exemple n 2 Dans un tablissement de sant priv de 90 lits dont les activits sont principalement chirurgicales (chirurgie viscrale et urologique, orthopdique, ORL et ophtalmologique), le groupe de pilotage associe le directeur gnral, le chirurgien orthopdiste prsident de la confrence mdicale, son confrre urologue et le cadre infirmier. Cet tablissement a fait le choix de confier une partie de la coordination de la dmarche un responsable qualit qui assure la mme fonction dans deux autres tablissements de villes voisines ; ce responsable qualit participe aux runions du groupe de pilotage. 2. La structure oprationnelle de coordination Au fur et mesure de lextension de la dmarche, une coordination oprationnelle devient ncessaire. Son rle est dassurer la coordination, lanimation et la gestion de la dmarche. Elle apporte un soutien mthodologique, prpare les travaux du comit de pilotage et organise linformation ascendante des projets vers le comit de pilotage ( reporting des projets).
Pour assurer cette coordination oprationnelle, plusieurs types dorganisation (cellule qualit, dlgation qualit, bureau qualit, direction qualit, etc.) sont possibles selon la taille de linstitution et sa culture. Cependant certains principes doivent tre respects ; il s'agit de : - la prsence dans la structure mise en place de reprsentants gestionnaires, mdicaux et non mdicaux ; - la prsence de la comptence mthodologique dune personne ayant suivi une formation la dmarche, aux mthodes et aux outils de la qualit ; - la disponibilit d'un secrtariat ; - le rattachement direct du responsable de la structure la direction. En fonction de la taille de ltablissement, le secrtariat et le responsable de la structure consacreront un temps variable cette mission. Dans certains cas, il sera possible de partager une comptence mthodologique entre plusieurs tablissements. 3. Les groupes de projet La dmarche qualit de ltablissement de sant conduit mettre en place des groupes de projet pour conduire des actions sur des thmes cibls correspondant aux priorits dfinies par la structure de pilotage. Ces groupes thmatiques seront constitus lors du dmarrage de chacune des actions. Chaque groupe de projet est conduit par un responsable de projet ou par un binme pluriprofessionnel assurant cette fonction pour rechercher une plus grande lgitimit et une comptence largie. Mission et fonctionnement dun groupe de projet Chaque groupe de projet doit conduire les diffrentes tapes de la dmarche qualit sur un thme dfini afin de rpondre aux objectifs fixs par le comit de pilotage en respectant les limites du projet. Le groupe a un rle de proposition ; la validation des propositions seffectue en comit de pilotage. Il pourra faire appel des intervenants extrieurs au groupe pour une expertise complmentaire ou pour prendre en compte des interfaces avec dautres processus. Il procde aux travaux danalyse du processus, didentification des dysfonctionnements, propose des actions damlioration et assure leur mise en oeuvre. Le responsable du projet Le responsable du projet conduit le projet et a pour rle de respecter les objectifs, les tapes de la mthode et les dlais prvus. Il dispose dune comptence reconnue sur le domaine tudi. Il a des capacits d'animation de groupe et de conduite du projet. Il assure un retour dinformation rgulier sur ltat davancement de la dmarche la structure oprationnelle et au comit de pilotage.
Les membres du groupe de projet Le groupe de projet comporte gnralement 6 10 membres, tous impliqus dans le processus tudi ce qui permet de lanalyser dans sa globalit. Le groupe est interhirarchique et pluriprofessionnel. Les membres sont reprsentatifs des acteurs directs du processus incluant les tapes d'amont et d'aval. Le choix se portera de prfrence sur des personnes volontaires et motives.
L'accompagnement des groupes de projet La formation des membres : elle pourra tre dispense aux membres des groupes de projet sous forme de formation-action. Elle portera sur les mthodes et les outils de la qualit, les mthodes de gestion de projet et danimation de groupe ncessaires la conduite du projet. Une aide mthodologique : elle permet d'apporter progressivement les mthodes et outils utiles au projet. Celle-ci peut tre ralise par des personnes internes ou externes linstitution qui doivent assurer un transfert de comptences vers les membres du groupe de projet. Lobjectif est de permettre au projet davancer et de produire des rsultats.
II.
LE DEPLOIEMENT DE LA DEMARCHE Le but de ce dploiement est de dfinir des projets damlioration en nombre croissant afin que de plus en plus de personnes sengagent dans des actions de progrs significatives. Il est ncessaire de choisir lorganisation la plus efficace pour atteindre les objectifs fixs. Cette organisation doit respecter certains principes, fixer les responsabilits de chacun, choisir les modalits de diffusion au sein de l'tablissement et arrter la communication retenue pour chaque objectif.
1.
La planification du dploiement dans les secteurs d'activit Une planification prcise des actions conduire pour atteindre les objectifs est indispensable. Elle permet de fixer le planning, d'indiquer les secteurs d'activit concerns, de dfinir le responsable de chaque action, de prvoir un chelon de validation des propositions faites et de dterminer l'valuation conduire pour apprcier la russite des actions. Cette planification est rigoureuse dans sa forme et trs pragmatique dans son contenu ; ceci sera explicit dans les paragraphes consacrs aux responsabilits et aux modalits de diffusion. La structure oprationnelle assure le suivi des actions afin de veiller au respect du planning et tient informe l'instance de validation existante, c'est--dire le plus souvent le comit de pilotage de la dmarche qualit.
2.
Les responsables du dploiement dans les secteurs d'activit Le management de ltablissement a le choix de la manire de dvelopper les objectifs de la politique qualit. Selon le thme considr, selon le degr d'appropriation des dmarches qualit, selon la formation requise pour les conduire bien, on pourra recourir des responsables diffrents. Une modalit importante consiste dfinir si le dploiement va plutt s'appuyer sur le responsable hirarchique ou sur un rfrent thmatique. Le choix du responsable hirarchique est le plus simple envisager car il correspond la structuration existante. Le choix peut porter sur un rfrent thmatique (par exemple rfrent en hygine). Son rle est alors limit dans le temps et au sujet choisi. Cela permet de s'appuyer sur des personnes ressources et d'pargner le temps du responsable hirarchique. Le rfrent bnficiera d'un soutien clair de sa hirarchie. Il est prfrable que ce type de responsabilit soit attribu des personnes diffrentes en fonction des thmes afin que le cumul des fonctions ne nuise pas la disponibilit. Une rflexion est conduire pour dterminer au cas par cas la solution la plus adapte. Les deux hypothses peuvent tres illustres partir d'exemples concrets. Exemple n 1 Une action qualit vise l'amlioration de la diffusion de la charte du patient. Le cadre de chaque unit de soins peut se voir confier la responsabilit de cette action. Cela correspond sa fonction. Il a les moyens d'agir. Un simple apport mthodologique d'une part, et d'autre part un soutien de l'institution exprim par le choix du thme doivent lui permettre d'atteindre l'objectif fix. Exemple n 2 Une action qualit concerne, dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales, le lavage des mains au sein des units de soins. Le responsable de cette action peut tre le responsable de l'hygine dans l'tablissement qui prendra appui pour agir sur des rfrents hygine dsigns dans chaque unit de soins. Exemple n 3 Un tablissement priv non lucratif participant au service public de 150 lits a mis en place un rseau de correspondants qualit dans les services (services de soins, services administratifs, logistiques et mdico-techniques soit 15 correspondants qualit pour ltablissement). Les correspondants ont t identifis par les cadres. Leur mission est : - informer les personnels du service sur la dmarche en cours ; - assurer la gestion documentaire ; - assurer un accompagnement mthodologique pour les projets.
De plus, dans chaque service de soins il y a un rfrent scurit transfusionnelle, un rfrent douleur, un rfrent hygine ; certains dentre eux assurant galement la fonction de correspondant qualit. Les objectifs recherchs dans cette structuration sont dimpliquer le maximum de personnes avec des responsabilits identifies (un rfrent dans chaque service sur les diffrents thmes et un correspondant), de faire le lien entre les diffrentes dmarches (chaque correspondant qualit a une autre mission) et dassurer la diffusion mthodologique dans les diffrentes dmarches thmatiques. Exemple n 4 Dans un CHU de 2 500 lits, un rseau de rfrents qualit a t constitu en identifiant : - un binme mdecin + soignant dans les secteurs dactivit cliniques ; - un correspondant qualit pour plusieurs services mdico-techniques (laboratoires, pharmacie, strilisation) ; - un correspondant qualit dans chaque secteur administratif. Quinze volontaires parmi les mdecins, les cadres soignants et administratifs, forms la qualit et laccrditation et agissant sous lgide du comit de pilotage, assurent le relais entre la direction de la qualit et les diffrents services en apportant un soutien mthodologique permettant ainsi la dmultiplication des actions. 3. Les modalits de diffusion de la dmarche qualit et de ses objectifs dans les secteurs de l'tablissement Une grande souplesse est de mise sur ce point. Sur certains thmes de la dmarche qualit, il est important de fixer le sujet au niveau central et demander que les secteurs d'activit travaillent sur ce thme en fonction d'orientations fixes de faon institutionnelle. Cette pratique correspond des thmes essentiels au bon fonctionnement de l'tablissement. Le dploiement des objectifs repose sur leur dclinaison selon les diffrents niveaux hirarchiques et dans les diffrents secteurs dactivit concerns. Un objectif institutionnel est dclin en actions confies au niveau hirarchique intermdiaire. Cette action devient un objectif sectoriel pour ce niveau. Le responsable identifie les modalits de conduite de l'action, ventuellement la dcline de nouveau sur les responsables de son secteur. Cette dfinition des modalits s'effectue de manire autonome et il existe une latitude pour dfinir la manire pertinente d'atteindre l'objectif sectoriel. La dclinaison des objectifs entre les diffrents niveaux hirarchiques sadapte la structure de ltablissement. Le but est de proposer des objectifs oprationnels aux acteurs de terrain partir des objectifs institutionnels. Ce mcanisme peut conduire une ngociation plus fine des objectifs avec le responsable hirarchique pouvant aller jusqu l'identification des moyens requis.
La diffusion des objectifs de la politique qualit dans les diffrents secteurs de l'tablissement peut recourir des modalits diverses : - une diffusion l'ensemble de l'institution du fait d'une volont forte des dcideurs principaux : directeur, prsident de CME, DSSI. Cette modalit sera retenue pour des objectifs communs l'ensemble des secteurs de l'tablissement. Elle suppose un suivi et un soutien mthodologique important. Elle ne peut donc tre retenue simultanment que pour un nombre limit d'objectifs ; - une diffusion sur un ou deux secteurs d'activit particulirement concerns par le thme. Les responsables sont alors ceux exerant dans ces secteurs en fonction de leur problmatique propre. Sur dautres thmes, il peut aussi tre fait appel au volontariat des secteurs d'activit. Soit un thme est retenu de faon institutionnelle soit il est demand chaque secteur d'activit sur quel thme il souhaite travailler. C'est ensuite un appel candidature auprs des diffrents secteurs d'activit qui peut tre lanc. Cette pratique permet d'tre sr que le secteur qui travaille sur le thme est motiv. La communication de ses rsultats l'ensemble de l'tablissement doit tre ensuite assure afin de valoriser le travail fait et de susciter d'autres volontaires. Selon la modalit retenue, le rle de la structure qualit sera plus ou moins important. Elle apportera au minimum une aide mthodologique et suivra la mise en oeuvre. Il est souhaitable que tous les besoins d'amlioration du fonctionnement de ltablissement ne soient pas dtermins au niveau institutionnel. Le dploiement de la dmarche qualit repose galement sur linitiative des secteurs dactivit qui vont choisir et conduire les actions utiles lamlioration du fonctionnement dans leur domaine. 4. Les dmarches inities par un secteur dactivit La dmarche qualit peut galement se dployer en engageant des dmarches par secteur dactivit. Ces dmarches peuvent tre globales, concernant lensemble du secteur (ex. : projet de certification dune cuisine, mise en place du GBEA dans un laboratoire de biologie), ou limites un ou quelques projets (ex. : prvention des chutes dans un service de griatrie, amlioration de la procdure annuelle de demande dquipement par les services conomiques). Les actions conduites dans ce cadre sont encourager. Elles diffusent la culture dans linstitution. Elles favorisent lappropriation des outils. Elles sont adaptes aux ralits vcues par les personnels et les patients. 5. La communication interne La communication joue un rle essentiel dans la progression des dmarches qualit. Elle cre et maintient les conditions dune adhsion et dune implication des acteurs dans la dmarche.
Elle utilise plusieurs moyens, une communication formelle rgulire en direction des instances consultatives et dcisionnelles, une communication lie la gestion du projet vers le comit de pilotage et les membres des groupes de projet, une communication large vers lensemble des professionnels de ltablissement. Lorsqu'une action est conduite et produit les rsultats attendus, elle doit tre porte la connaissance de l'ensemble des acteurs internes de l'institution. Cela permet de valoriser l'quipe qui l'a ralise. Cela permet aussi de montrer aux personnes rticentes que la dmarche qualit, avec son approche mthodique, produit des rsultats concrets. La communication doit tre pense au dpart des actions. Elle fait partie intgrante du dploiement des objectifs. Elle peut intervenir l'occasion de journes qualit au cours desquelles les actions sont prsentes par les quipes elles-mmes. Des prix peuvent tre dcerns : crativit, travail d'quipe, etc. En dehors de la communication institutionnelle formalise, il ne faut pas ngliger la communication informelle qui est un vecteur trs important pour permettre le changement. Elle consiste souvent en des discussions autour des projets et permet la diffusion des ides, prparant ainsi la mobilisation des professionnels non encore impliqus dans les projets. Exemple Un tablissement priv de 200 lits a choisi les modalits de communication suivantes : a) Une communication institutionnelle formelle utilisant plusieurs canaux : - des colloques internes semestriels destins lensemble du personnel et ouverts sur lextrieur. Ils visent 2 objectifs : impliquer les professionnels qui vont prsenter des actions damlioration de la qualit dj conduites, partager les expriences grce la participation dautres tablissements dj impliqus dans des dmarches ; - un journal qualit trimestriel conu par un comit de rdaction pluriprofessionnel compos de 6 personnes. Il traite de ltat davancement de la dmarche globale, de la composition des diffrents comits, des actions damlioration ralises ; - un tableau daffichage qualit accrditation dans chaque service, permettant de prsenter tous les procdures et les actions qualit impliquant le service et faisant tat des diffrentes valuations de la qualit dans le service. b) Une communication informelle permanente par la direction, le responsable qualit et les entretiens concernant les projets (point davancement, soutien mthodologique), ou au cours de diffrentes runions notamment auprs des instances consultatives ou dcisionnelles, quelles aient pour objet la qualit ou non.
III. 1.
LA FORMATION Principes La mise en oeuvre dune dmarche qualit suppose un apport dinformation et de formation adapt aux besoins de chacun des acteurs de ltablissement. La formation a pour objectif dlever le niveau de comptences et daccompagner un changement culturel aboutissant un changement de comportement. Chaque professionnel dans ltablissement doit comprendre et acqurir un langage commun, afin de sapproprier une culture qualit. Il est donc important dinsister sur la spcificit de la formation donne aux dirigeants, lencadrement y compris les mdecins et au personnel au sein des secteurs dactivit. Les dirigeants doivent comprendre leurs responsabilits en matire de qualit et mettre en place le processus damlioration continue pour leurs propres actions, celles de leurs collaborateurs et lensemble des professionnels. Les professionnels dencadrement, point dappui des dmarches qualit, doivent avoir une formation prcise et concrte sur ces dmarches. Elle inclura une formation la communication et la pdagogie ncessaires pour informer voire former leurs collaborateurs de diffrentes catgories professionnelles et de niveaux de connaissances ventuellement htrognes. En ce qui concerne les autres professionnels de ltablissement, les formations sont centres sur la pratique quotidienne, progressives et animes par des cadres, ce qui permet une formation approprie par rapport lexercice professionnel quotidien, et une cohrence par rapport lensemble du schma de formation.
2.
laboration de la formation Ltablissement doit, aprs avoir dfini les objectifs, prvoir lapplication des nouveaux acquis. Le choix se portera donc sur des mthodes pdagogiques centres sur laction selon le principe de faire et faire-faire . On tablit ainsi un scnario pdagogique comportant un objectif relatif au savoir, au savoir-faire et au savoir-tre, une mthode adapte au public form et des perspectives dutilisation dans la pratique court terme. On peut retenir que : - la formation doit se construire en fonction de la nature de lobjectif atteindre et du public former ; - la diversit des mthodes pdagogiques permet de rpondre la diversit des objectifs poursuivis ; - un objectif relatif une action et/ou un comportement ne peut tre atteint que par une dmarche pdagogique active.
Un compromis est trouver entre lefficacit pdagogique de laction et le temps investi. Il en est de mme pour les moyens matriels et leurs contraintes. En effet, la solution pdagogique doit pouvoir sadapter aux ralits. Les cls de la russite de la formation se situent dans une approche analogique, en utilisant des jeux pdagogiques, et dans une relation de confiance entre les formateurs et les forms. Lapproche analogique permet dtablir le lien entre ce qui est connu et ce qui est nouveau afin de ddramatiser lapprentissage, de clarifier et de mmoriser. Les jeux pdagogiques permettent de dvelopper et de faire sexprimer la crativit des stagiaires, de rompre le rythme et de souder le groupe par la ralisation dun travail ensemble, dans une atmosphre de stimulation collective. La relation de confiance avec les formateurs, qui ont un rle daccompagnement, permet de crer un climat serein de non-jugement favorisant lacquisition de nouvelles connaissances et leur mise en application. Les domaines dinformation et de formation potentiellement utiles sont trs varis. On pourra citer sans tre exhaustif le management de la qualit, les principes essentiels de la qualit, lcoute des clients, la matrise de la qualit, lamlioration continue de la qualit, les mthodes et les outils damlioration, la conduite de projet, la gestion documentaire. Si lon dcompose les besoins de formation par niveau de responsabilit, on pourra proposer titre dexemple la structuration suivante : - pour les principes dlaboration dune politique qualit et de choix dune stratgie de dveloppement : la formation sadressera aux dcideurs de ltablissement et aux responsables de la structure oprationnelle ; elle pourra tre largie des membres du groupe de pilotage ; - pour les principes et concepts de la qualit : une attention prioritaire porte aux clients, une approche transversale par processus, une approche participative, le dploiement des objectifs qualit, une connaissance approfondie, thorique et pratique pour les dcideurs, les membres du groupe de pilotage, ceux de la structure oprationnelle de coordination, les responsables de projets et lencadrement est ncessaire. Une connaissance pratique avec utilisation effective de ces notions pour les membres des groupes de projet et une sensibilisation ces notions pour lensemble du personnel sont prvoir ; - pour les mthodes et outils utiliser pour atteindre les objectifs qualit de ltablissement : une connaissance approfondie pour les membres de la structure de coordination, les responsables de projets et lencadrement, une connaissance pratique avec application effective pour les membres des groupes de projet, une sensibilisation pour les dcideurs et les membres du groupe de pilotage et lensemble du personnel sont prvoir. Certaines formations centres sur des thmes spcifiques, comme la gestion documentaire, pourront tre associes des formations plus gnrales sur les principes et concepts ou les mthodes et outils en fonction des objectifs qualit propres ltablissement.
Dautres formations sur des thmes techniques tels que la gestion de la douleur, la scurit transfusionnelle peuvent tre envisages pour les responsables de projet correspondants et par leur intermdiaire bnficier aux membres du groupe considr. Exemple n 1 Un tablissement priv de 50 lits dispose dun responsable qualit temps partiel se partageant entre plusieurs tablissements. Cet tablissement a choisi la stratgie de formation suivante : - information sur la qualit lensemble du personnel sur 2 demi-journes ralise par le responsable qualit ; - formation complmentaire la qualit, aux outils et aux mthodes, assure au fil des projets lors des runions des groupes de projet ; - information et formation laccrditation assure par un professionnel de ltablissement, par ailleurs expert-visiteur. Exemple n 2 Un centre hospitalier de 1 500 lits a choisi la dmarche suivante : - un plan de formation sur 3 ans prvoit la formation de tout lencadrement et des responsables de projet qualit. Il comporte une journe de sensibilisation la qualit et 2 jours de formation complmentaires ; - cette formation traite de la gestion de projet, des dmarches qualit, des mthodes danimation des groupes ; - cette formation est ralise par un prestataire de service intervenant en formation intra-hospitalire ; - les runions dinformation permettent la sensibilisation de lensemble du personnel. La formation des membres des groupes de projet est assure dans le cadre du fonctionnement des groupes et au fur et mesure des besoins ; - des formations spcifiques sont proposes en fonction des besoins des diffrents projets ou des demandes des professionnels impliqus. Document de sur le sujet : Dmarche qualit des tablissements de sant : principes de recours un prestataire. ANAES ; juillet 2001.
Chapitre 3
MISE EN PLACE DUN SYSTEME DE MANAGEMENT DE LA

QUALITE
Le primtre et larticulation des lments d'un systme de management de la qualit sont variables dune entreprise une autre mme sils sont fonds sur des principes communs et partags. Certaines entreprises et certains experts incluent dans ce systme la politique qualit alors que dautres le limitent aux lments de mise en oeuvre et de suivi. Les diffrences constates sexpliquent par lexistence dun mcanisme dappropriation des principes en fonction de lexprience et de la culture de chaque entreprise. Ce guide a choisi de prsenter et de dvelopper les lments essentiels inclure dans tout systme de management de la qualit dans le souci dun dveloppement pragmatique de la dmarche qualit applicable tous les tablissements de sant. Ces lments correspondent des invariants dcrits par les experts et mis en place dans les entreprises rencontres dans le cadre de la prparation de ce document. Chaque tablissement va btir son systme dans lequel un certain nombre de fonctions seront assures : la gestion et le suivi des projets ; lcoute des clients ; lamlioration des processus ; la gestion documentaire ; la mesure de la qualit.
Politique qualit Diagnostic qualit
Pilotage , management
Programme qualit
Plan dactions
Systme de management de la qualit

Reporting Suivi rgulier Gestion et suivi des projets coute clients Amlioration des processus Gestion documentaire Mesure de la qualit
Reporting Suivi rgulier
Conduite des actions thmatiques
Reprsentation dun systme de management de la qualit.
I.
LA GESTION ET LE SUIVI DES PROJETS La gestion de projet est un lment essentiel du systme qualit. Elle a pour objectif dorganiser les diffrents travaux et den assurer le suivi pour lensemble de la dmarche. Elle permet de manager la complexit dun projet en organisant sa ralisation par une rpartition des actions sur diffrents acteurs et par leur talement dans le temps. Elle comporte une phase de planification et une phase de suivi. La planification repose sur lidentification des objectifs et sur le dcoupage du projet en actions concrtes. Chaque action concrte est confie un responsable et est assortie dune chance de ralisation. Lensemble se prsente sous la forme dun plan dactions. Ce plan dactions servira de base au suivi. Le suivi des actions doit senvisager deux niveaux : un niveau oprationnel et un niveau de pilotage.
1.
Le suivi au niveau oprationnel Comme nous lavons vu, chaque action est confie un responsable et comporte des objectifs concrets en terme de rsultats attendus et de dlai. Le suivi rgulier des diffrentes ralisations permet de sassurer de lavancement effectif des actions et dans le cas contraire de trouver les solutions permettant den assurer la progression. Le suivi de la ralisation des plans dactions suppose des mcanismes de communication entre le responsable qualit ou son quivalent et les responsables des diffrents projets. Ce suivi a des tapes cls raliser.
2.
Le suivi au niveau pilotage Ce suivi du projet qualit dans la majorit des tablissements de sant seffectue au travers de runions de comit de pilotage. Dans certains cas, il fait appel un mcanisme de type revue de direction (Cf. glossaire). Il peut galement tre effectu par le comit de direction. Le niveau oprationnel prsente au niveau pilotage une vision densemble de lavancement du programme qualit ralis partir du suivi de lensemble des actions. Linformation requise varie en fonction de limportance de laction ou de ses difficults. Linformation peut tre prsente sous forme agrge, par exemple des tableaux de bord, ou sous forme de rapport dtaill selon le cas et les dcisions prendre. Ce mcanisme peut conduire constater un cart entre les objectifs envisags et les ralisations concrtes. Cet cart devra tre trait en fonction de son origine. Il pourra conduire, selon les cas, au rappel de limportance de la ralisation de lobjectif et son maintien, la rvision de lobjectif ou des dlais de ralisation, un rajustement des ressources.
Quelle que soit la modalit choisie, ce suivi est un lment majeur tmoignant de lengagement du management de ltablissement dans la dmarche qualit. Ce suivi spcifique des actions qualit est complmentaire dautres mcanismes dvaluation en vigueur dans ltablissement. Il peut sagir par exemple des rapports dactivit des services ou des dispositifs dapprciation du personnel dans lesquels les actions qualit feront partie des thmes traits. II. LECOUTE DES CLIENTS Elle concerne les clients externes et les clients internes. 1. Les clients externes Pour un tablissement de sant, les clients externes sont lensemble des patients (actuels ou passs) ou des sous-groupes de patients (selon le diagnostic, selon la discipline, selon la modalit de prise en charge, etc.), leur entourage, les professionnels (de sant, sociaux, etc.) extrieurs qui adressent les patients ltablissement ou qui les suivent aprs leur sjour, la population susceptible dy tre traite (patients potentiels), les tablissements de formation qui lui adressent des tudiants et stagiaires, les centres de recherches qui y conduisent des tudes, les financeurs, les tutelles. Comme pour toute approche base sur la qualit, lcoute client doit sappuyer sur un recueil de donnes le plus factuel possible. Dans ce champ particulier o le risque de subjectivit est important, le recueil de donnes et la mesure sappuieront sur des mthodes qualitatives et quantitatives. Lexploration des attentes des clients se fait selon plusieurs approches, comportant diverses mthodes qui peuvent tre combines. 1.1. Les enqutes qualitatives - Lobservation des comportements spontans des clients : pour les tablissements de sant, une analyse et un traitement des rclamations ou des plaintes sont souvent mis en oeuvre par les quipes de direction, avec demande dinformation auprs des services concerns et rponse crite systmatique dans des dlais acceptables. Lobjectif est dinstaurer une coute sans a priori, permanente et surtout ractive chez les personnels au contact direct des clients. - Les entretiens individuels conduits avec un petit nombre de clients, slectionns en fonction des questions que lon se pose, prsentent un intrt pour une exploration approfondie des comportements, des motivations, des gots, des reprsentations et des attentes mergentes ou nouvelles des clients. Ces entretiens seront conduits et interprts par des personnes formes ces mthodes. - Les focus groups : permettent de faire ragir un groupe de personnes prsentant une caractristique commune lie au thme explor partir dune trame dentretien prtablie constitue de questions ouvertes. Ils peuvent aider explorer les attentes et besoins des patients, ou dautres types de clients, sur le thme tudi. Le recours des groupes est notamment intressant pour apprhender la dimension sociale du thme et pour obtenir des rsultats dans des dlais rapides.
Plusieurs runions sont conduites par un animateur expriment, aid par des observateurs. Le contenu des changes sera recueilli et analys de manire structure pour aboutir une synthse comportant des recommandations. - L'utilisation et l'exploitation des questionnaires de sortie remis systmatiquement aux patients sont classer dans les enqutes qualitatives. En effet, leur retour spontan est rarement exhaustif. Il permet de connatre davantage les opinions extrmes, patients trs satisfaits ou au contraire trs mcontents. L'opinion moyenne est mal tudie sauf lorsque l'on parvient obtenir une exhaustivit des retours. - Linstitutionnalisation de la reprsentation des usagers pour les tablissements de sant publics, par exemple dans les conseils dadministration et dans les commissions de conciliation, constitue une opportunit pour alimenter le dispositif d'coute des patients. 1.2. Les enqutes quantitatives Elles consistent interroger des personnes reprsentatives dune population cible tudie et fournissent des informations avec une mesure qui permettra de dfinir un niveau et pourra tre rpte dans lespace et dans le temps, permettant ainsi des comparaisons. Les mthodes qualitatives et les mthodes quantitatives sont complmentaires. Ces dernires reposent sur des enqutes, avec recherche dchantillonnage reprsentatif, utilisation de questionnaires et prsentation de rsultats quantifis et hirarchiss. Les modes dadministration des questionnaires peuvent tre varis : envoi postal, Internet, entretien tlphonique, entretien face face. Les questions poses peuvent porter sur les besoins et attentes des clients. La hirarchie des attentes peut se modifier avec le temps et il peut tre utile de rpter ces enqutes. Les questions peuvent galement porter sur la satisfaction ressentie aprs un contact avec lorganisation. Il est galement possible dinterroger dautres types de clients, comme les mdecins qui adressent les patients dans ltablissement, par exemple. Plusieurs raisons conduisent recourir des enqutes quantitatives : - explorer et hirarchiser les attentes des clients pour concevoir et dlivrer le service attendu ; - identifier des priorits damlioration ; - mesurer rgulirement des indicateurs pour suivre les amliorations. En tablissement de sant, lobjectif est, selon le type de questionnaire, de mesurer auprs des clients le niveau de satisfaction sur un ensemble de points, didentifier leurs attentes et insatisfactions, de formuler des conclusions, de proposer des actions pour amliorer la satisfaction. Pour ce faire, un questionnaire est labor, test, rajust, administr selon une modalit adapte au sujet et la population cible (remise lors du sjour, envoi postal ou entretien tlphonique avec un enquteur aprs la sortie) ; les rsultats sont exploits et communiqus aux professionnels concerns.
Une attention particulire sera porte au contenu du questionnaire (formulation et enchanement des questions, chelle de rponses), la constitution de lchantillon (quotas, alatoire), sa taille (calcul des marges derreurs), la faon de prsenter lenqute (argumentaire sur les objectifs, respect de lanonymat, etc.), son mode dadministration (auto-administration, entretiens avec des enquteurs), la priode de ralisation et au rythme de rptition des enqutes, au mode de recueil et de traitement des donnes. Un protocole prvoira, outre les lments prcdents, la conduite tenir pour les cas particuliers (patient absent, impossibilit fonctionnelle ou refus de rpondre, rponses contradictoires, etc.), les modalits du traitement statistique des informations, de la prsentation et de lexploitation des rsultats. Exemple n 1 Un CHU a dvelopp la dmarche suivante pour lcoute de ses patients : un questionnaire de sortie est remis systmatiquement aux patients et analys priodiquement. Les rsultats sont communiqus au personnel via lencadrement tous les 6 mois et font lobjet dactions damlioration sur les problmes reprs. Ce recueil ne pouvant tre ni exhaustif ni statistiquement reprsentatif, une dmarche complmentaire est mise en oeuvre : une enqute mensuelle base sur un questionnaire administr auprs dun chantillon reprsentatif de patients (1 patient sur 2 tir au sort) est ralise. Cette enqute est conduite par les cadres infirmiers qui interviennent en dehors de leur service habituel. Le questionnaire est remis aux patients avec les explications ncessaires puis rcupr 10 minutes plus tard. Lenquteur vrifie le bon remplissage du questionnaire et remercie le patient de sa participation. La dure dune phase mensuelle denqute est de 1 h 30 par enquteur. Les questionnaires sont traits au niveau institutionnel avec mention de lunit fonctionnelle dorigine et alimentent un tableau de bord mensuel global et un tableau de bord annuel accompagn dune analyse annuelle par service et par unit fonctionnelle. Plusieurs actions damlioration ont t conduites grce aux informations recueillies et analyses. Exemple n 2 Un tablissement priv but non lucratif participant au service public hospitalier de 200 lits a mis en place une enqute priodique auprs des mdecins de lenvironnement gnralistes et spcialistes. Cette enqute vise cerner les attentes et la satisfaction des correspondants habituels de ltablissement et connatre les raisons pour lesquelles dautres mdecins nadressent pas de patients ltablissement. Lenqute est ralise par tlphone auprs dun chantillon reprsentatif de mdecins. La conception et la ralisation de lenqute ont t confies un prestataire. Les questionnaires sont labors avec les professionnels de ltablissement. Les conclusions sont prises en compte dans la dtermination des objectifs qualit de ltablissement.
Autre document sur le sujet : La satisfaction des patients lors de leur prise en charge dans les tablissements de sant - Revue de littrature mdicale. ANDEM ; septembre 1996. 2. Les clients internes : les programmes de suggestion et les enqutes de satisfaction du personnel Pour les clients internes (cest--dire lensemble des professionnels), on peut recourir aux mmes types denqutes quauprs des clients externes. On peut galement faire appel des mthodes de crativit baptises programmes de suggestion qui visent recueillir les ides, en organiser lanalyse, puis appliquer les ides retenues de la mme faon et dans la mme optique que les informations recueillies auprs des clients externes. Ces programmes visent valoriser les ides damlioration ou dinnovation proposes spontanment par les collaborateurs. Ils sinscrivent trs logiquement dans la recherche damliorations continues, dont ils compltent les approches classiques, en favorisant la participation et la crativit spontane. Ils consistent encourager lexpression des suggestions manant dun individu ou dune quipe. Celles-ci sont formalises sur un document type et systmatiquement tudies par le responsable hirarchique de proximit. Celui-ci donne une rponse dans un dlai rapide et approuve ou non lide propose en faisant procder, sil y a lieu, une expertise. Cest lauteur de la proposition, ou les auteurs, qui met en oeuvre le changement propos. Ltablissement exprime aux auteurs dides retenues sa reconnaissance sous diverses formes : remerciements directs et ventuellement, organisation de manifestations publiques en prsence des dcideurs. L'existence d'une relation entre la satisfaction des clients externes et celle du personnel est postule. Des enqutes de satisfaction sont de plus en plus frquemment ralises priodiquement auprs du personnel des entreprises. Les questionnaires sont conus pour prendre en compte les facteurs essentiels de satisfaction/insatisfaction au travail bien reprs par les spcialistes en ressources humaines (conditions de travail, rmunration, relations interpersonnelles, nature des fonctions, responsabilits, promotion, relation avec la hirarchie, etc.). Leurs rsultats sont intgrs aux tableaux de bord et permettent un suivi du climat social au sein dun tablissement. La mesure priodique de la satisfaction permet de mener des actions concrtes damlioration, en fonction des problmes identifis et des marges daction de ltablissement. III. LAMELIORATION DES PROCESSUS Le processus est un ensemble plus ou moins complexe de tches lmentaires accomplies par un professionnel ou un groupe de professionnels, faisant appel des ressources (quipement, matriel, informations, comptences), destin obtenir un rsultat donn. Un tablissement de sant, comme toute entreprise, comporte un grand nombre de processus formant un rseau de processus interdpendants.
Lamlioration des processus est la base de lamlioration de la qualit. En effet, toute amlioration de la qualit repose sur lamlioration du ou des processus correspondants. Cette amlioration sapplique aux diffrents types de processus : - les processus oprationnels en lien direct avec le patient (ex. : accueil du patient, processus de prise en charge dun opr, sortie) ; - les processus supports (ex. : maintenance, gestion de linformation) ; - les processus de management (ex. : planification, laboration du budget, management des ressources humaines).
Projet dtablissement Management Ressources humaines Gestion financire Management de la qualit
...
PROCESSUS DE MANAGEMENT
Processus oprationnels en lien direct avec le patient Accueil valuation clinique
Soins
Sortie
PROCESSUS SUPPORT
Approvisionnements Maintenance Diffusion informations Transports
...
Reprsentation schmatique des processus dun tablissement de sant. 1. Les dmarches constates dans les tablissements de sant Actuellement, les actions damlioration conduites dans la majorit des tablissements de sant sappuient sur des dmarches pragmatiques permettant didentifier des voies de progrs sans ncessairement suivre toutes les tapes dune mthode formalise. Les tablissements recourent volontiers la comparaison de leur fonctionnement des rfrentiels dorigine professionnelle (rfrentiels daccrditation, rfrentiels de pratique professionnelle, rfrentiels organisationnels). Cette approche permet didentifier des carts et didentifier les actions mettre en oeuvre pour y remdier. La survenue de problmes, lcoute des patients, lcoute des professionnels, les modifications rglementaires, le processus de planification en sant peuvent galement tre lorigine de besoin dadaptation et de modification des processus. Les actions sont gnralement conduites par des groupes pluriprofessionnels de faon empirique. Les professionnels ont donc appris amliorer les soins et rgler les problmes, en intgrant les innovations thrapeutiques et en amliorant lorganisation des soins.
La plupart du temps, ils trouvent tout naturellement des solutions faciles appliquer, sans recourir des mthodes spcifiques. Cependant, la rsolution de certains problmes, ponctuels ou rcurrents, ou encore la rponse certaines exigences de qualit ou de scurit peuvent tre difficiles obtenir, malgr la mobilisation de ressources importantes. Il savre alors utile de recourir des mthodes structures dautant plus que les efforts pour amliorer la qualit et la satisfaction des clients ont conduit les entreprises constater que les principaux problmes se situaient l'interface entre les diffrents services et quil fallait considrer les processus. Cest galement le dveloppement dune attitude systmatique de recherche damlioration des processus qui conduira des progrs substantiels. 2. Le dveloppement de dmarches explicites damlioration des processus Une dmarche mthodique damlioration des processus repose sur lidentification, la description, lanalyse, lamlioration et la matrise des processus. Il importe que cette dmarche permette dobtenir des rsultats concrets, ce qui permet un retour sur linvestissement humain et financier et crdibilise la dmarche. Pour ce faire, cette dmarche est conduite en fonction des priorits dfinies par ltablissement et doit conduire amliorer en priorit les processus cls (processus stratgiques). terme, la dmarche qualit vise ce que se dveloppe une attitude systmatique de correction des dysfonctionnements touchant chaque processus. Latteinte de cet objectif repose sur le dveloppement dune culture qualit cest--dire sur lappropriation progressive des principes de la qualit par lensemble des professionnels. a) Lidentification des processus cls Les processus cls sont les processus permanents, oprationnels et fonctionnels, qui ont le plus dimportance dans la production du produit ou service, qui ont le plus dimpact sur la satisfaction des clients ou qui gnrent dimportants dysfonctionnements et dont lamlioration conditionne les rsultats de ltablissement. Les processus cls sont en nombre limit. Pour les identifier, on sappuiera sur les missions et sur les objectifs dfinis dans la politique de ltablissement, on prendra en compte les besoins et les attentes explicites et latentes des clients ainsi que les donnes conomiques. La structuration du systme qualit doit permettre de rassembler ces informations pour identifier les priorits daction. Les processus cls suivants pourront tre identifis : - processus oprationnels en lien direct avec le patient - laccueil du patient aux urgences ; - la prise en charge du patient opr ; - la ralisation des examens dimagerie mdicale ; - la sortie ; - etc.
- processus de soutien - processus d'approvisionnement ; - processus de diffusion des informations ; - processus de maintenance ; - etc. - processus de management - processus dlaboration de la stratgie et du projet dtablissement ; - processus de suivi de la mise en oeuvre du projet dtablissement ; - laboration et suivi du budget ; - processus de recrutement, de formation, dintgration du personnel nouvellement recrut ; - etc. b) La dmarche damlioration des processus Elle peut faire appel diverses mthodes reposant sur des principes communs qui permettent de structurer la dmarche. Elle vise amliorer la qualit du rsultat du processus soit en liminant les non-conformits ou les dysfonctionnements, soit en augmentant lefficacit par une optimisation des diffrentes tapes. Deux approches sont possibles : - les dmarches bases sur la rsolution de problmes ; - les dmarches bases sur lanalyse des processus. Ces deux approches sont complmentaires et gnralement combines. La dmarche de rsolution de problmes peut faire appel l'analyse des processus pour la recherche des causes et des actions d'amlioration. La dmarche d'analyse des processus rvle frquemment des dysfonctionnements traiter selon la mthode de rsolution de problmes. Quelle que soit lapproche utilise, on sassurera que le nouveau processus permet effectivement datteindre les rsultats attendus, ce qui sera objectiv par le progrs dun indicateur. Les dmarches bases sur la rsolution de problmes Cette mthode vise par dfinition rsoudre les problmes (diffrence entre une situation existante et une situation attendue). Elle peut tre utilise dans un tablissement de sant pour amliorer tous les processus pour lesquels un problme est identifi (dysfonctionnements dans laccueil des patients, attentes excessives en consultations, indisponibilit de matriels, vnements indsirables). Elle est conduite par un groupe de travail comportant les personnes concernes par le problme. Ce groupe analyse la situation, en recherche les causes, identifie et teste des solutions, objective les rsultats en sappuyant sur des outils de la qualit.
La mthode comporte des tapes successives qui doivent tre suivies de faon rigoureuse. Plusieurs prsentations de cette mthode existent. La mthode de rsolution de problmes : - lister les problmes, choisir un problme, - identifier les causes possibles, - dterminer le poids de chaque cause, - retenir les causes essentielles, - rechercher les actions d'amlioration possibles, - choisir une ou plusieurs actions d'amlioration, - mettre en oeuvre l(les) action(s), - mesurer les rsultats. Source : D'aprs Guide ANAES, Mthodes et outils de la qualit. Les dmarches bases sur lanalyse des processus Cette dmarche est base sur ltude du fonctionnement rel dune activit. La description du processus permet de mettre en vidence les imperfections du processus : redondances, excs de complexit, tapes sans valeur ajoute, tapes gnratrices de risque. Ces imperfections rsultent le plus souvent de modifications successives du processus de faon ponctuelle en perdant de vue le fonctionnement global. La comprhension des diffrentes tapes du processus permet de le modifier de faon obtenir les rsultats attendus de faon rgulire, fiable et efficiente. Cette dmarche permet galement dagir sur les dlais de ralisation. Les modifications du processus peuvent concerner le contenu des tapes, leur enchanement et le rle des diffrents professionnels. Plusieurs mthodes sont disponibles pour conduire une dmarche base sur lanalyse des processus. Ces mthodes sont trs proches et le choix dune dentre elles dpend des habitudes et des ressources mthodologiques des diffrentes quipes : - la mthode PDCA (Plan, Do, Check, Act) ; - la mthode FOCUS-PDCA ; - la mthode PAQ ANAES. Autres documents sur le sujet : Mthodes et outils des dmarches qualit pour les tablissements de sant. ANAES ; juillet 2000. Mise en place dun programme damlioration de la qualit dans un tablissement de sant. Principes mthodologiques. ANDEM; octobre 1996. L'audit clinique : bases mthodologiques de l'valuation des pratiques professionnelles. ANAES, janvier 1999.
c) La matrise des processus Une fois les amliorations obtenues et prouves par lamlioration des indicateurs, il est ncessaire de les prenniser. Cette matrise repose sur un certain nombre dlments parmi lesquels : - les procdures qui dcrivent la faon de raliser lactivit ; - la formation du personnel ; - le rle de lencadrement de proximit qui doit crer lenvironnement de travail propice au respect des procdures, sassurer de ce respect et analyser les difficults rencontres ; - le suivi dindicateurs ; - les mthodes daudit (comparaison du fonctionnement des rfrentiels). Le management de l'tablissement et les pilotes de la dmarche qualit veilleront la cohrence et l'efficacit des actions visant cette matrise. Cela suppose une valuation rgulire qui entre dans le cadre des mcanismes de suivi voqus prcdemment (comit de pilotage ou revue de direction ou comit de direction). Les carts entre le fonctionnement ou les rsultats et les objectifs doivent tre trs rapidement identifis, les causes analyses, puis traites. Ces lments de matrise des processus visent prenniser les amliorations obtenues. La formalisation a une place importante dans cette optique. Cependant, des amliorations peuvent tre souhaitables mme sur des processus dj matriss. Ceci suppose une volutivit des procdures, la formalisation ne devant pas constituer un frein pour des progrs ultrieurs. IV. 1. LA GESTION DOCUMENTAIRE Principes La dmarche qualit utilise et gnre de nombreux documents. Les documents sont de plusieurs types : - des documents internes : - projets, programmes, - description du systme de management de la qualit (manuel qualit), - procdures, protocoles, - documents denregistrements ou de traabilit, - documents de transmission dinformation. - des documents externes : - rglementation, - guides. Ces documents doivent selon les cas tre conus, valids, approuvs, diffuss, modifis, supprims. Lobjectif dune gestion documentaire est de sassurer que ce cycle est respect pour tous les documents en circulation dans linstitution.
Une approche mthodique est ncessaire pour assurer la cohrence des documents dans linstitution et permettre chaque acteur de disposer tout moment du bon document dans sa bonne version en fonction de ses besoins. La gestion documentaire permet lefficacit et lefficience de la dmarche qualit. Elle permet doffrir lensemble des acteurs une visibilit sur les procdures existantes conduisant une mise en commun vitant de recommencer le travail dans un nouveau secteur. La gestion documentaire va chercher assurer : - la cohrence entre les diffrents documents ; - laccessibilit des documents ; - le partage des documents pour tous les acteurs concerns. Exemple Un centre hospitalier de 1 000 lits a structur son systme de gestion documentaire de la faon suivante : - il a adopt une charte graphique pour lensemble des documents de ltablissement permettant dassurer leur homognit ; - il a formalis le circuit des documents dans un protocole de matrise des documents. Ce circuit prvoit les tapes de conception, validation du contenu, validation de la forme, tests, validation dfinitive centralise par la direction, diffusion par le responsable qualit avec signature dun bordereau par les destinataires et retour des bordereaux signs, limination des anciennes versions lors dune mise jour ; - les documents utiles aux secteurs dactivit, dont les protocoles, sont regroups au sein des secteurs dactivit dans des classeurs thmatiques identifis par des codes couleur ; - ltablissement met progressivement sur Intranet lensemble des documents en respectant les mmes rgles ; - une valuation priodique de la satisfaction des utilisateurs, de la prsence des documents aux endroits prvus et de leur utilisation approprie est conduite. 2. La formalisation des pratiques Les documents sont le support de la formalisation des pratiques. La formalisation doit avoir un objectif damlioration, cest--dire quelle doit chercher matriser un processus soit prventivement en raison de ses risques potentiels soit de manire corrective en raison de lexistence de dysfonctionnements. Il est important de signaler cependant que la formalisation ne peut elle seule rsoudre les dysfonctionnements.
La suppression des dysfonctionnements repose sur des changements de pratique qui seront obtenus en associant dans le processus de formalisation les acteurs concerns et en assurant une information et une formation lors de la diffusion puis un suivi par lencadrement pour sassurer que la procdure est respecte. Une formalisation excessive peut alourdir, figer l'organisation et nuire la ractivit. Il est donc conseill de la rserver des processus comportant un enjeu prioritaire en terme de matrise des pratiques. 3. Le niveau de centralisation des documents Une autre question rsoudre pour concevoir un systme de gestion documentaire est le niveau de centralisation de la gestion des documents versus lautonomie des diffrents secteurs. Il conviendra de dfinir quelles sont les procdures gnrales devant tre valides et gres un niveau institutionnel qui sappliqueront ensuite tous les secteurs et les procdures qui seront conues et appliques localement. Celles-ci utiliseront cependant une mthode de gestion partage. V. 1. LA MESURE DE LA QUALITE Objectifs de la mesure de la qualit La mesure de la qualit permet de sassurer de la matrise ou de lamlioration des processus. Cette mesure est ncessaire tant en interne quen externe. Le besoin interne de mesure de la qualit est celui du responsable dun secteur ou du responsable de ltablissement de sassurer que la dmarche qualit atteint ses objectifs. La dmarche vise garantir que des secteurs de ltablissement ou des processus sont fiables. L'enjeu est aussi pour les professionnels de pouvoir visualiser les progrs accomplis, ce qui aura en retour un impact positif sur leur motivation. Le besoin externe est celui de donneurs dordre, de clients, voire de tutelles et vise donner confiance dans la qualit des produits fournis par ltablissement. Ces besoins peuvent tre satisfaits grce des indicateurs, des audits qualit, la certification, lobtention dun prix qualit ou encore la certification dengagements de service. Le choix des modalits dpend du contexte, du niveau de fiabilit recherch par ltablissement, des contraintes imposes par la rglementation ou par les clients. 2. Les diffrentes mesures de la qualit Les indicateurs Ils permettent de mesurer un rsultat concernant la qualit. Plusieurs types de rsultats peuvent tre mesurs : - les dfauts et dysfonctionnements : un dysfonctionnement correspond un rsultat non attendu dun processus.
- La dmarche de rsolution de problmes permet de le limiter ou de le faire disparatre. Le nombre de dysfonctionnements (ou le taux) sera le meilleur indicateur de succs de laction engage. Dans cette catgorie entre un grand nombre de mesures de la qualit (erreurs, produits dfectueux, doublons, dlais dattente) ; - le respect du processus : % de conformit dune tape dun processus ; - la performance de processus: lindicateur peut mesurer les rsultats ou la performance dun processus, par exemple : % de gurison, dlai de ralisation ; - la capacit des processus rpondre aux attentes des clients. L'ensemble des processus pourra utilement faire l'objet d'indicateurs : processus oprationnels, processus supports et processus de management. Exemple Un centre hospitalier de 400 lits a mis en place un ensemble dindicateurs pour piloter sa dmarche qualit. Deux groupes dindicateurs ont t retenus : - des indicateurs de dveloppement de la dmarche qualit (ex. : pourcentage de personnel impliqu dans les groupes de projet, taux de personnel participant aux runions dinformation du personnel sur la qualit, nombre de projets qualit) ; - des indicateurs de processus (taux dadquation des pratiques mesur par audits cliniques sur plusieurs pratiques ex. : dossier mdical, sondage urinaire). Les rsultats de ces indicateurs permettent de mesurer latteinte des objectifs des projets. Ils permettent au comit de pilotage de suivre et orienter les dmarches. Autre document sur le sujet : Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la sant. Principes gnraux. ANAES ; paratre. La satisfaction des patients Les tudes de la satisfaction des patients peuvent fournir des mesures de la qualit. Pour que ces tudes puissent tre considres comme des mesures, cest--dire comme des indicateurs permettant un suivi dans le temps et ayant donc un sens pour le pilotage de la dmarche, il est ncessaire que les mesures soient reprsentatives de la population statistique tudie et reproductibles. Des tudes qui rpondent ces critres sont les enqutes qui permettent sur un chantillon reprsentatif dobtenir des rponses exhaustives, par exemple : - les enqutes ralises un jour donn (ou sur une priode donne) ; - les enqutes tlphoniques.
L'valuation des pratiques professionnelles Les mthodes d'valuation des pratiques professionnelles permettent de mesurer la conformit des pratiques des rfrences admises, de constater des carts, d'en analyser les causes et de mettre en place des actions correctives. Ces modalits de mesure sont particulirement adaptes aux pratiques de soins. Autre document sur le sujet : L'audit clinique : bases mthodologiques de l'valuation des pratiques professionnelles. ANAES ; janvier 1999. Les tudes du systme qualit La mesure de la qualit peut galement porter sur le systme mis en place. Une tude classique du systme qualit est laudit qualit. Selon la dfinition internationale, laudit qualit est un examen mthodique et indpendant en vue de dterminer si les activits et rsultats relatifs la qualit satisfont aux dispositions prtablies, et si ces dispositions sont mises en oeuvre de faon efficace et apte atteindre les objectifs. Cette mesure peut tre ralise en interne ltablissement en ralisant un audit qualit interne. Elle peut tre ralise dans le cadre dune dmarche de certification par un organisme externe. Elle fera dans ce cas appel une auto-valuation interne suivie dune valuation externe. Le cadre de rfrence de cette tude est habituellement dans ce cas la norme de la srie ISO 9000 en vigueur. Ltude du systme qualit mis en place peut galement tre ralise dans le cadre de la participation un prix qualit. Chaque prix qualit prvoit ltude dun certain nombre dlments classs par grands thmes (ex. : la politique qualit, la participation du personnel, lamlioration de la qualit). lintrieur de chacun de ces thmes est prvu un questionnement prcis ainsi quune mthode pour tablir des scores permettant de classer ltablissement. Les prix qualit font galement appel un systme dauto-valuation suivi dune valuation externe.
Exemple Un tablissement de 100 lits, engag dans une dmarche qualit structure autour dun projet de certification ISO 9002, a mis en place un systme daudit interne de son systme qualit. Un protocole daudit interne est dfini. Laudit vise mesurer : - la conformit des activits relatives la qualit par rapport au manuel qualit de ltablissement ; - la bonne mise en oeuvre des protocoles. Le responsable qualit est charg de sa mise en oeuvre. Dix auditeurs internes, choisis sur la base du volontariat, parmi les professionnels de ltablissement, ont t forms par un organisme agr. Les auditeurs sont indpendants du service audit. Un rapport daudit est ralis et affich. Les mesures correctives ncessaires sont mises en oeuvre.
Chapitre 4
LES FACTEURS DE REUSSITE DE LA DEMARCHE QUALITE

Les conditions ncessaires au dveloppement dune politique dtablissement destine soutenir lamlioration continue de la qualit sont frquemment rappeles dans la littrature franaise et internationale. Elles sont galement confirmes par lexprience et les difficults rencontres par les tablissements les plus avancs dans ce domaine. Nous mentionnerons dans ce document les facteurs essentiels qui conditionnent le succs de la dmarche dans le cadre de sa mise en oeuvre mthodique telle que prsente prcdemment. I. LENGAGEMENT EXPLICITE DES RESPONSABLES Limplication claire des responsables institutionnels, quils soient mdicaux, non mdicaux ou gestionnaires, constitue un facteur dterminant pour la russite dune politique damlioration continue de la qualit au sein des tablissements de sant. Cette implication conduit exprimer dans les faits la dtermination des responsables. Celle-ci donne des preuves quils attachent une relle importance la qualit et quelle constitue une dimension incontournable de lvolution de ltablissement. Cette dtermination et la clart de la vision du rle de la qualit dans le dveloppement de ltablissement constituent une force dentranement de lensemble des acteurs de ltablissement. Lengagement des responsables doit reposer sur un objectif clair et prcis. Il doit tre explicite et peut se concrtiser dans une dclaration formelle dintention. Au-del de cette dclaration formelle, il doit se matrialiser dans un certain nombre de pratiques et dattitudes quotidiennes : - la cohrence entre lensemble des orientations et dcisions prises dans ltablissement et la politique qualit. Cette cohrence repose sur lappropriation des principes de la qualit qui conduit prendre en compte de manire systmatique les enjeux relatifs la qualit. Ceci saccompagne dune communication forte informelle au quotidien sur la dmarche qualit. La cohrence doit tre particulirement assure dune part entre lorganisation gnrale de ltablissement et les actions qualit engages et dautre part dans lapprciation et lallocation des moyens ncessaires la conduite des actions engages dans le cadre de la dmarche qualit ; - la disponibilit des responsables pour accompagner les dmarches, ce qui conduit inclure ce temps qui leur est ncessaire dans leur activit ; - la transparence de linformation et des dcisions. Cette transparence correspond un principe fort de la qualit. Tous les acteurs sont conduits partager la mme information ; la dcision est fonde sur cette information et lensemble des critres qui interviennent sont connus de tous les acteurs ;
- la persvrance dans la dmarche est un lment important ; lengagement doit tre maintenu dans le temps. Le suivi rgulier des mesures de la qualit est essentiel en ce sens ; - lexemplarit des responsables en respectant les principes et en pratiquant la rigueur demande lensemble des acteurs. Il peut sagir pour les responsables de ltablissement de mener une action sur lorganisation gnrale de ltablissement ou sur un aspect important du fonctionnement ; - la mise en place progressive dincitatifs individuels ou collectifs la ralisation des dmarches, par exemple la prise en compte de la participation aux actions qualit dans le dispositif dapprciation du personnel. Limplication des responsables institutionnels doit ainsi permettre de surmonter deux types dobstacles : celui des rsistances individuelles et structurelles au changement, et celui dventuels rflexes de dfense professionnelle quelquefois rencontrs dans les tablissements de sant. II. LIMPLICATION DES PROFESSIONNELS La recherche dune meilleure qualit de lensemble des prestations suppose que ltablissement et lensemble des professionnels qui y travaillent sengagent dans une dmarche concrte damlioration des processus et des pratiques de soins. Limplication des professionnels est essentielle. Il faut mettre en oeuvre les dmarches, mesurer les rsultats, reconnatre leur avance et poursuivre de faon continue. Pour favoriser cette implication, il est important de porter attention plusieurs points : - lassociation des professionnels : dune part tous les acteurs impliqus dans le processus tudi doivent tre associs la dmarche et rgulirement informs ; dautre part les suggestions des professionnels doivent tre prises en compte, encourages et tre lorigine de projets ; - le respect des professionnels se manifeste sur plusieurs plans : dune part, en aucun cas, un groupe professionnel ou un service ne doit prendre l'initiative unilatralement den valuer un autre. Si la pratique dautres professionnels ou services est concerne par le sujet dtude, alors il convient de les associer ds les premires tapes du projet. Dautre part, les initiatives des professionnels des secteurs d'activit doivent tre respectes dans leurs dimensions individuelles et collectives. Lobjectif est de fdrer ces actions et de valoriser ce qui a t entrepris. III. LE PATIENT : RAISON DETRE DE LA DEMARCHE La prise en compte des besoins et de la satisfaction du patient est la raison dtre de la dmarche qualit. Mettre le patient au centre de la dmarche et faire entrer la voix du patient dans ltablissement de sant sont essentiels pour assurer la cohrence de la dmarche.
En effet, la complexit des processus de soins et la ncessit de matrise de rsultats intermdiaires conduisent raliser de nombreux projets, dont certains sont spcialiss et ne sont plus en lien direct avec des enjeux d'amlioration lis au patient. Pour viter cet cueil, le pilotage de la dmarche doit sassurer en permanence de la cohrence de lensemble des dmarches avec lobjectif initial de rponse aux besoins du patient, et notamment dviter des drives dans lesquelles un lment particulier deviendrait une fin en soi au dtriment du rsultat global attendu. Le patient doit galement tre intgr directement la dmarche dans le but de lui permettre de devenir un rel acteur de lvolution de ltablissement de sant. Cest une relation authentique qui doit tre recherche et non une simple association formelle. Dune faon plus gnrale, le patient sera appel intervenir de plus en plus largement dans les dispositifs damlioration de la qualit. Plusieurs volutions rcentes en attestent : la prsence de reprsentants de patients dans le conseil dadministration des tablissements publics, la prsence de patients dans les comits de lutte contre les infections nosocomiales. Ces volutions sont une chance pour la dmarche qualit et donc pour le progrs de ltablissement. IV. LA PROGRESSIVITE DE LA DEMARCHE ET LADEQUATION DES MOYENS AUX OBJECTIFS Le dveloppement dune dmarche damlioration continue de la qualit est un projet long terme. Il suppose lappropriation progressive des principes et des mthodes par lensemble des professionnels de ltablissement et un apprentissage de nouveaux savoir-faire. Le nombre de sujets potentiels de dmarche qualit et le nombre de problmes rgler apparaissent rapidement importants. Le risque est donc de se fixer des objectifs trop ambitieux et de ne pas avoir la possibilit effective de les atteindre. En consquence, pour des raisons culturelles, techniques ainsi que de moyens disponibles, la dmarche doit senvisager de faon progressive. Ce principe de progressivit conduit se concentrer sur des priorits, cest--dire sur les points qui produiront les amliorations les plus notables. Ceci conduira notamment reprer les processus cls, les amliorer ou les optimiser. Sur chacune des priorits, il est ncessaire de sassurer que les ressources requises, notamment la disponibilit des acteurs concerns, sont relles et permettent datteindre lobjectif dfini. Les mthodes de gestion de projet permettent de donner la visibilit sur ce point. V. LA COMMUNICATION INTERNE Une communication interne bien conduite est un facteur de russite de la dmarche. Elle assure le partage du sens de la dmarche, la diffusion des ides, la valorisation des dmarches, la prennisation des actions ralises ; elle favorise la prise de conscience des professionnels quant aux besoins damlioration, aux enjeux de la qualit, aux rsultats des dmarches entreprises et de ce fait, suscite limplication des acteurs et la dmultiplication des actions.
La stratgie de communication doit permettre de dfinir le niveau dinformation qui sera donn chaque acteur pour quil puisse sapproprier la dmarche. Il sagit de dfinir ce qui est essentiel pour chacun afin dtre crdible et efficace. VI. LE DEVELOPPEMENT DES COMPETENCES ET LA FORMATION La mise en oeuvre de la dmarche damlioration continue de la qualit ncessite des comptences adaptes. Reposant souvent au dpart sur la motivation de quelques-uns, lextension de la dmarche va ncessiter un dveloppement progressif des comptences. La formation doit permettre aux professionnels de comprendre les objectifs, de sapproprier les mthodes, de les exprimenter et de les mettre en oeuvre dans leur domaine de pratique. Ces mmes professionnels pourront, le moment venu, et compte tenu de lexprience locale acquise, apporter leurs conseils mthodologiques aux quipes qui sengagent leur tour. Les points suivants mritent de retenir lattention des responsables de ltablissement : - la stratgie de formation doit dune part tre adapte au contexte, et dautre part, prvoir de rpondre aux besoins des diffrentes cibles en fonction de leur rle dans la dmarche ou de leur fonction dans ltablissement ; - la formation qui est assure doit reposer essentiellement sur des cas concrets et des situations de pratique en relation directe avec les problmes rencontrs. Les approches de type formation-action sont donc privilgier ; - le dlai qui scoule entre la formation et la mise en oeuvre pratique doit tre le plus court possible. Limpact de la formation dcrot en effet rapidement si les connaissances ne sont pas utilises trs brve chance. VII. LA STRUCTURATION DE LA DEMARCHE La mise en place des structures de pilotage et de coordination, ainsi que la dfinition de la responsabilit des diffrents acteurs sur la qualit, sont galement un facteur cl de la dmarche et de sa prennisation. Une attention particulire devra tre porte au pluriprofessionnalisme de ces structures et leur mode danimation participatif.
GLOSSAIRE
Amlioration de la qualit : partie du management de la qualit axe sur laccroissement de la capacit satisfaire aux exigences pour la qualit. Elle sintresse notamment : lefficacit, cest--dire le niveau dobtention des rsultats par rapport aux objectifs initiaux planifis ; lefficience, cest--dire le rapport entre le rsultat obtenu et les ressources consommes (notion de rendement, la qualit nest pas indpendante de lconomie).
Amlioration continue de la qualit : ladjectif continu est utilis pour indiquer que lamlioration est rgulire. Lorganisme recherche activement des opportunits damlioration et les concrtise. Cest en 1951 que W.E. DEMING a dcrit ce principe damlioration continue de la qualit utilis frquemment sous le nom de PDCA (Plan, Do, Check, Act) ou Roue de DEMING. Les quatre temps de ce principe sont : - PLAN : planifier. tablir une politique qualit, se fixer des objectifs, prvoir les moyens de ralisation ; - DO : raliser, mettre en oeuvre ce qui a t prvu ; - CHECK : vrifier que lon tend vers les lments planifis, contrler les rsultats, mesurer les avances ; - ACT : ragir et amliorer, cest--dire rduire les carts, et faire voluer les objectifs. Avec le principe damlioration continue de la qualit, lobjectif de progrs est rendu permanent. Si lassurance qualit visait donner confiance dans le fait dobtenir immanquablement un niveau de qualit spcifi, lamlioration continue de la qualit est la conformit, lanticipation permanente dans le sens de lamlioration. Il y a ainsi dans lamlioration continue de la qualit une vision davenir que ne comporte pas le concept dassurance qualit. Assurance de la qualit : lassurance de la qualit recouvre lensemble des dispositions prises pour donner confiance en ce que les exigences pour la qualit seront satisfaites. Lorganisme peut ainsi assurer quil a mis en place un systme qui dtecte, mesure, corrige les dysfonctionnements potentiels et met en place les actions prventives appropries. Pour lcole franaise, lassurance qualit fait partie du management de la qualit. Pour les Anglo-Saxons, lassurance qualit est elle-mme un systme de management de la qualit. Ces nuances conceptuelles permettent cependant de saccorder dans tous les cas sur limportance de ce principe dans toute dmarche qualit, en tant qulment de scurit et de fiabilit. Audit : laudit est une mthode qui permet de comparer une pratique, une activit ou une organisation un rfrentiel pralablement dtermin. Audit dun systme qualit : cest un processus mthodique, indpendant et document permettant dobtenir des preuves daudit et de les valuer de manire objective pour dterminer dans quelle mesure les critres daudit sont satisfaits. Certification : procdure par laquelle une tierce partie donne une assurance crite quun produit, un processus ou un service satisfait aux exigences spcifies.
La certification dentreprise consiste valuer la conformit du systme de management de la qualit la norme ISO 9001. Client : organisme ou personne qui reoit un produit. Le produit est un terme gnrique dsignant tout ce qui peut tre issu dun processus. Le client peut tre un consommateur, un utilisateur final, un dtaillant, un bnficiaire, un acheteur, un client interne ou externe. On notera que cette dfinition du client ne comporte pas intrinsquement la notion de rtribution en change du produit reu. Dmarche qualit : ce nest pas un terme normalis et il faut lui confrer un sens trs ouvert. Une dmarche qualit est une faon dagir en qualit. Management : le management est lensemble des techniques dorganisation et de gestion dune entreprise. La norme ISO 9000 parle des activits coordonnes pour orienter et contrler un organisme. On peut citer les termes voisins : administration, conduite, direction, exploitation. Par extension, le management dsigne aussi les hommes de lentreprise qui la dirigent. Management de la qualit : activits coordonnes permettant dorienter et de contrler un organisme en matire de qualit. Management total de la qualit (TQM) ou management total par la qualit : cest une forme de management de la qualit qui sappuie sur la participation de tout le personnel de lorganisme et qui vise au succs long terme par la satisfaction des clients et des avantages pour tous les membres de lorganisme et pour la socit. Il suppose un engagement fort des dirigeants. Le terme TQM est parfois traduit par qualit totale pour traduire cette implication ncessaire de tout le personnel de lorganisme et la satisfaction de toutes ses parties prenantes. La dfinition propose par la JCAHO pour Total Quality Management dans son lexique est la suivante : a continuous quality improvement management system directed from the top, but empowering employees and focusing on systemic, non individual, employee problems , que lon peut traduire par : un systme de management damlioration continue de la qualit dirig par la direction, mais dlguant aux salaris et se concentrant sur des problmes systmiques non individuels . Objectif qualit : ce qui est recherch ou vis, relatif la qualit. Un objectif doit tre mesurable et comporter une date cible pour sa ralisation. Dans une dmarche qualit, on distingue en gnral : - des objectifs principaux, stratgiques, moyen terme ; ce sont ceux de la politique qualit ; - des objectifs plus oprationnels court terme, dcoulant dun plan dactions. La JCAHO, dans son lexique des termes de sant, distingue ainsi quality goal et quality objective, le premier tant un objectif plus long terme (suprieur 1 an) que le second (compris dans lanne). Politique qualit : pour la qualit, la politique est dfinie comme les orientations et intentions gnrales dun organisme relatives la qualit, telles quelles sont officiellement formules par la direction.
Intgre dans le projet dtablissement, la politique qualit est lexpression des objectifs stratgiques poursuivis par ltablissement en matire de qualit. La politique qualit identifie les axes dterminants suivant lesquels elle sera structure, ainsi que la description de lorganisation et du mandat donn des responsables pour sa mise en place. Les objectifs principaux rattachs la politique qualit de ltablissement sont mesurables. Leur suivi permettra dvaluer dans le temps le succs de la dmarche. Procdure : la procdure est la manire spcifie daccomplir une activit ou un processus . Il ne faut pas confondre : procdure et processus : la procdure dcrit le processus. Processus : le processus est dfini comme un ensemble dactivits corrles ou interactives qui transforme des lments dentre en lments de sortie. On peut dire galement quil sagit dun ensemble complexe de tches raliser dans un objectif donn. ne pas confondre avec la procdure qui dcrit la manire de raliser le processus. Protocole : le protocole concerne un niveau oprationnel : comment je fais pour . Le protocole sadresse en gnral une catgorie professionnelle donne. Les protocoles sont aussi parfois appels instructions de travail, fiches techniques ou modes opratoires. Qualit : aptitude dun ensemble de caractristiques intrinsques satisfaire des exigences. Revue de direction : cest le mcanisme par lequel la direction revoit, intervalles planifis, le systme de management de la qualit de lorganisme pour sassurer quil demeure pertinent, adquat et efficace. Cette revue comprend lvaluation des opportunits damlioration et du besoin de modifier le systme de management de la qualit, y compris la politique qualit et les objectifs qualit. Systme de management de la qualit : cest lensemble des dispositions humaines, techniques et organisationnelles qui permettent dtablir et mettre en oeuvre la politique qualit et de faire fonctionner la dmarche au sein de lorganisme.
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PRINCIPES DE MISE EN OEUVRE DUNE DEMARCHE QUALITE

Principes de mise en oeuvre dune dmarche qualit en tablissement de sant

Pour en savoir plus :

ANAES/Avril 2002 -2-

Principes de mise en oeuvre dune dmarche qualit en tablissement de sant

ANAES/Avril 2002 -3-

Principes de mise en oeuvre dune dmarche qualit en tablissement de sant

ANAES/Avril 2002 -4-

Principes de mise en oeuvre dune dmarche qualit en tablissement de sant

Anaes : direction de laccrditation Anaes : direction de lvaluation ANAES/Avril 2002 -5-

Principes de mise en oeuvre dune dmarche qualit en tablissement de sant

ANAES/Avril 2002 -6-

Principes de mise en uvre dune dmarche qualit en tablissement de sant

Chapitre 1 HISTORIQUE Chapitre 2 PRINCIPES ESSENTIELS DES DEMARCHES QUALITE I.

LATTENTION AUX CLIENTS LIMPORTANCE DU LEADERSHIP

VI. LAMELIORATION CONTINUE, LA RESOLUTION DE PROBLEMES

VII. LA MESURE Chapitre 3 QUALITE ET MANAGEMENT I. LES CARACTERISTIQUES DU MANAGEMENT DE LA QUALITE

La dimension stratgique La dimension technique La dimension structurelle La dimension culturelle

IV. LE MANAGEMENT ET LA GESTION DE LA QUALITE AU

V. LA GESTION INTEGREE DE LA QUALITE

Principes de mise en uvre dune dmarche qualit en tablissement de sant

III. LA FORMATION 1. Principes 2. laboration de la formation

ANAES/Avril 2002 -8-

Principes de mise en uvre dune dmarche qualit en tablissement de sant

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PARTIE I CONCEPTS ET PRINCIPES DES DEMARCHES QUALITE

Principes de mise en uvre dune dmarche qualit en tablissement de sant

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PRINCIPES ESSENTIELS DES DEMARCHES QUALITE

Principes de mise en uvre dune dmarche qualit en tablissement de sant

Point de vue des clients

Point de vue de lentreprise

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Rseau de mise en oeuvre

Principes de mise en uvre dune dmarche qualit en tablissement de sant

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Principes de mise en uvre dune dmarche qualit en tablissement de sant

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LA QUALITE DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE

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PARTIE II LA MISE EN OEUVRE

POLITIQUE QUALITE, DIMENSION STRATEGIQUE

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Dmarche demble tendue

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