Diretriz Cardiogeriatria

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Coordenador
de
normatizaes
diretrizes
da
sBC
Jadelson Pinheiro de Andrade
editores
Cludia F. Gravina, Ronaldo F. Rosa, Roberto A. Franken
realizao
Sociedade Brasileira de Cardiologia e Departamento de Cardiogeriatria
Grupos/Coordenadores/partiCipantes
Grupo I - Preveno de fatores de risco/ Doena na mulher/ Doena aterosclertica no coronariana Coordenadores: Cludia F. Gravina, Roberto Franken, Nanette Wenger. Participantes: Alexandre Pieri, Alvaro Avezum, ngela H. Sichinel, Aristoteles C. Alencar Filho, Carlos C. Magalhes, Elizabeth R. Duarte, Jairo Borges, J. Bonifcio Barbosa, Jorge Amorim, Gustavo Oliveira, Otvio Gebara, Marcelo Bertolani, Marcia P. Makdisse, Mrio Issa, Neire N. F. Arajo, Rafael Luna, Ricardo Vivacqua, Stela Grespan, Nilo Izukawa. Grupo II Insuficincia cardaca Coordenadores: Elizabete Viana de Freitas, Michel Batlouni, Michel Rich. Participantes: Ablio Fragata, Antonio Carlos Carvalho, Argemiro Scatolini Neto, Augusta L. Campos, Felcio Savioli Neto, Fernando Bacal, Giselle Rodrigues, Luis Antonio Almeida Campos, Teresa Cristina Rogrio da Silva. Grupo III Insuficincia coronariana aguda e crnica Coordenadores: Alberto Liberman, Amit Nussbacher, Daniel Forman.
Participantes: Abraho Afiune Neto, Amanda M. R. Sousa, A. C. Sobral Sousa, Ari Timerman, Carlos Vicente Serrano, Cludio Tinoco Mesquita, Dikran Armaganijan, Fausto Feres, Ibraim Pinto, Jos Carlos Nicolau, Jos Carlos R. Iglzias, Jos Ribamar Costa, Josmar C. Alves, Joo Rossi, Leopoldo Piegas, Luis Antonio Machado Cesar, Luis Alberto Mattos, Luis Fernando Tanajura, Noedir Stolf, Otvio Coelho, Rodrigo Barretto, Roberto R. C. Giraldez, Rui Ramos, Khalil Mohalen. Grupo IV - Arritmia cardaca/ Marca-passo/ Desfibriladores Coordenadores: Martino Martinelli, Silvio Carlos Santos. Participantes: Angela Cristina Santos, ngelo Paola, Adalberto Lorga, Antonio Cludio Nobrega, Cludio Cirenza, Dalmo Moreira, Denise Hachul, Eduardo Saad, J. Carlos Pachon, Leandro Zimerman, Paulo Medeiros, Renata Castro, Silas Galvo Filho. Grupo V - Valvulopatias Coordenadores: Gilson Soares Feitosa, Zilda Machado Meneghello. Participantes: Alvaro Cattani, Antonio Felipe Simo, Fernando Medeiros, Ilnei Pereira Filho, Pablo Pomerantzef, Roberto Gamarky, Roney Sampaio, Max Grinberg, Ceclia M. Quaglio Barroso. Grupo VI - Hipertenso arterial Coordenadores: Ronaldo F. Rosa, Maurcio Wajngarten, Jeanne Wei. Participantes: Airton P. Brando, Almir Adena, Andria A. Brando, Antonio A. Cavalieri, Antonio Travessa, Brivaldo Markman, Celso Amodeo, Flvio Borelli, Jssica Garcia, Joo Batista Serro-Azul, Kerginaldo Torres, Mrcia Holanda, Mrcia Cristina Silva, Marcos Motta, Mauro Gonalves, Oswaldo Passarelli, Paulo Toscano, Ricardo Maia, Rui Povoa, Roberto D. Miranda. Comisso de redao: Alberto Liberman, Amit Nussbacher, Cludia F. Gravina, Daniel Forman, Elizabete Viana de Freitas, Gilson Feitosa, Jeanne Wei, Martino Martinelli, Mauricio Wajngarten, Michel Batlouni, Michel Rich, Nanette Wenger, Roberto A. Franken, Roberto D. Miranda, Ronaldo F. Rosa, Roney Sampaio, Silvio Carlos Santos, Zilda Meneghello.
Esta diretriz deve ser citada como: Gravina CF, Rosa RF, Franken RA, Freitas EV, Liberman A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretrizes Brasileiras em Cardiogeriatria. Arq Bras Cardiol 2010; 95(3 supl.2): 1-112 Correspondncia: Claudia Felicia Gravina - Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Avenida Dr. Dante Pazzanese, 500 - Vila Mariana - So Paulo, SP - Brasil - CEP 04012-909
Grau de recomendao ou Classe e Nvel de Evidncia

Grau de recomendao ou Classe I: Existe evidncia conclusiva, ou, na sua falta, consenso geral em favor da indicao. IIa: Existe divergncia, mas a maioria aprova. Considerado tratamento de escolha. IIb: Existe divergncia e diviso de opinies, no havendo predominio de opinio a favor. Considerado tratamento opcional/alternativo. III: No se recomenda. Nvel de evidncia A: Mltiplos estudos clinicos randomizados de bom porte, concordantes, e/ou metanlise robusta de estudos clinicos randomizados. B: Meta-anlise menos robusta, um nico estudo randomizado ou estudos no randomizados (observacionais). C: Srie ou relatos de casos/ Consenso de especialistas.
II Diretrizes em Cardiogeriatriada Sociedade Brasileira de Cardiologia
Diretrizes SuMRIO
Introduo
.............................................................................................................................................................pg 1
Grupo I - Preveno de Fatores de Risco/ Doena Cardiovascular na Mulher/ Doena Aterosclertica no Coronariana Fatores de Risco
Como aplicar medicina baseada em evidncias em preveno ....................................................................................pg 3 Diabetes .......................................................................................................................................................................pg 5 Tabagismo....................................................................................................................................................................pag 6 Obesidade ....................................................................................................................................................................pag 8 Sedentarismo/atividade fsica .....................................................................................................................................pag 9 Dislipidemia .............................................................................................................................................................. pg 10 Outros fatores de risco ............................................................................................................................................. pg 11
Doena Cardiovascular na Mulher

Estratificao do risco cardiovascular em mulheres idosas ...................................................................................... pg 13
Doena Aterosclertica no Coronariana

Doena carotdea ...................................................................................................................................................... pg 14 Aneurisma de aorta................................................................................................................................................... pg 15 Aneurisma de aorta torcica ....................................................................................................................... pg 15 Aneurisma de aorta abdominal .................................................................................................................. pg 16 Doena arterial perifrica de membros inferiores ..................................................................................................... pg 19
Grupo II - Insuficincia Cardaca no Idoso Epidemiologia .................................................................................................................................................... pg 25 Peculiaridades da Insuficincia Cardaca no Idoso .......................................................................... pg 26 Diagnstico Clnico .......................................................................................................................................... pg 26
Sintomas e sinais ...................................................................................................................................................... pg 26 Exames complementares .......................................................................................................................................... pg 27 Radiografia de trax ................................................................................................................................... pg 27 Eletrocardiograma ...................................................................................................................................... pg 27 Ecocardiograma .......................................................................................................................................... pg 27 Ventriculografia radioisotpica.................................................................................................................... pg 27 Peptdeo natriurtico tipo B ........................................................................................................................ pg 27 Exames laboratoriais ................................................................................................................................................. pg 27
Classificao ...................................................................................................................................................... pg 28 Disfuno Sistlica: Tratamento no Farmacolgico ...................................................................... pg 28

Medidas no farmacolgicas modificaes de estilo de vida ................................................................................. pg 28 nutrio e monitorizao de peso corpreo ................................................................................................ pg 28 Restrio de sdio ...................................................................................................................................... pg 28 lcool.......................................................................................................................................................... pg 28 Atividade fsica ........................................................................................................................................... pg 28 Imunizao ................................................................................................................................................. pg 28
Diretrizes
Tratamento farmacolgico ........................................................................................................................................ pg 28 Digitlicos ................................................................................................................................................... pg 28 Inotrpicos no digitlicos .......................................................................................................................... pg 29 Diurticos ................................................................................................................................................... pg 29 Espironolactona........................................................................................................................... pg 29 Inibidores da enzima de conversao da angiotensina ............................................................................... pg 30 Bloqueadores dos receptores de angiotensina II ......................................................................................... pg 30 Betabloqueadores....................................................................................................................................... pg 31 Posologia .................................................................................................................................... pg 32 Efeitos adversos .......................................................................................................................... pg 32 Vasodilatadores hidralazina e dinitrato de isosorbida .............................................................................. pg 33
Insuficincia Cardaca com Frao de Ejeo Preservada (ICFEP) ............................................ pg 33 Anticoagulantes ................................................................................................................................................ pg 34 Antiarrtmicos .................................................................................................................................................... pg 34 Marca-passo/ Ressincronizador/ Desfibrilador/ ............................................................................... pg 34
Indicaes para ressincronizador cardaco ................................................................................................................ pg 35
Grupo III - Doena Arterial Coronariana Aguda e Crnica Angina Estvel ................................................................................................................................................... pg 39
Tratamento farmacolgico da angina estvel ............................................................................................................ pg 43
Sndrome Isqumica Miocrdica Instvel sem Supradesnvel Segmento ST(SIMI-SEST).........pg 43

Diagnstico ............................................................................................................................................................... pg 44 Eletrocardiograma..................................................................................................................................................... pg 45 Radiografia do trax .................................................................................................................................................. pg 45 Teste ergomtrico (TE) ............................................................................................................................................... pg 45 Ecodopplercardiograma transtorcico de repouso..................................................................................................... pg 46 Estudos funcionais .................................................................................................................................................... pg 46 Ecocardiografia transtorcica de estresse ................................................................................................... pg 46 Ressonncia magntica.............................................................................................................................. pg 46 Cinecoronariografia..................................................................................................................................... pg 46 Tratamento das sndromes isqumicas miocrdicas instveis sem supradesnvel do segmento ST .......................... pg 47 Estratgia invasiva precoce versus conservadora ........................................................................................ pg 48
Sndromes Isqumicas Miocrdicas Instveis com Supradesnvel do Segmento ST (SIMI-CEST) .................................................................................................................................................... pg 49

Eletrocardiograma .................................................................................................................................................... pg 50 Avaliao laboratorial ............................................................................................................................................... pg 50 Radiografia de trax ................................................................................................................................................. pg 50 Ecodopplercardiograma transtorcico de repouso .................................................................................................... pg 51 Cinecoronariografia .................................................................................................................................................. pg 51 Tratamento das sndromes isqumicas miocrdicas instveis com supradesnvel do segmento ST .......................... pg 51 Terapia fibrinoltica .................................................................................................................................... pg 51 Interveno coronria percutnea primria (ICPP) ...................................................................................... pg 52 Interveno coronria percutnea primria versus fibrinlise em idosos ................................................... pg 52 Tratamento associado das SIMI com supradesnvel do segmento ST ........................................................................ pg 52
Diretrizes
Interveno Coronria Percutnea em Idosos (ICP)......................................................................... pg 54
Indicaes da interveno coronria percutnea na angina estvel e isquemia miocrdica silenciosa ..................... pg 55 Indicaes da interveno coronria percutnea na SIMI sem supradesnvel do segmento ST ................................. pg 55 Indicaes da interveno coronria percutnea na SIMI com supradesnvel do segmento ST ................................. pg 56
Cirurgia de Revascularizao do Miocrdio em Idosos................................................................... pg 55 Grupo IV - Arritmia Cardaca

...................................................................................................................... pg 62
Avaliao no Invasiva das Arritmias Cardacas ............................................................................... pg 62

Eletrocardiografia dinmica e teste de inclinao ..................................................................................................... pg 62 Indicaes do Holter para deteco de arritmias ........................................................................................ pg 62 Indicaes para pesquisa de variabilidade de RR ....................................................................................... pg 62 Indicao do Holter para avaliao da eficcia antiarrtmica ...................................................................... pg 63 Indicaes do Holter para avaliao de marca-passo e cardiodesfibrilador automtico implantado .......... pg 63 Teste de inclinao ..................................................................................................................................... pg 63 Resposta massagem do seio carotdeo .................................................................................... pg 63 Eletrocardiograma de alta resoluo (ECGAR) ............................................................................................ pg 63 ndices de repolarizao ventricular ............................................................................................................ pg 63
Avaliao Invasiva das Arritmias Cardacas......................................................................................... pg 63

Estudo eletrofisiolgico (EEF) .................................................................................................................................... pg 63 A) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes com palpitaes no esclarecidas .......................................... pg 64 B) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes com sncopes inexplicadas ..................................................... pg 64 C) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes com doena arterial coronria ............................................... pg 64 D) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes recuperados de parada cardaca............................................. pg 64 E) Indicaes por arritmias documentadas ................................................................................................. pg 64
Sncope ................................................................................................................................................................. pg 65
1. Hipersensibilidade do seio carotdeo ..................................................................................................................... pg 65 2. Sncope neurocardiognica ou vasovagal clssica ................................................................................................. pg 65
Tratamento no Invasivo da Fibrilao Atrial e Flutter ................................................................... pg 65

Terapia antitrombtica .............................................................................................................................................. pg 67
Tratamento Invasivo da Fibrilao Atrial e Flutter Atrial ................................................................ pg 69

Ablao e flutter atrial ............................................................................................................................................... pg 69 Ablao e fibrilao atrial.......................................................................................................................................... pg 70
Tratamento Clnico das Arritmias Ventriculares ................................................................................. pg 70

Extrassstoles ventriculares ....................................................................................................................................... pg 70 Tratamento das taquiarritmias ventriculares ............................................................................................................. pg 71
Bradiarritmias.................................................................................................................................................... pg 72
Tratamento das bradicardias ..................................................................................................................................... pg 72 Doena do n sinusal .................................................................................................................................. pg 72 Bloqueio atrioventricular ............................................................................................................................. pg 73
Preveno de Morte Sbita Cardaca
.................................................................................................... pg 74
Preveno primria ................................................................................................................................................... pg 74 Preveno secundria ............................................................................................................................................... pg 74
Cardiodesfibrilador Implantvel (CDI)..................................................................................................... pg 74
Diretrizes
Grupo V - Valvopatias
.................................................................................................................................... pg 77
Valvopatia Mitral............................................................................................................................................... pg 77
Insuficiencia mitral .................................................................................................................................................... pg 77 Diagnstico ................................................................................................................................................ pg 77 Tratamento ................................................................................................................................................. pg 79 Estenose mitral ......................................................................................................................................................... pg 80 Diagnstico ................................................................................................................................................ pg 80 Tratamento ................................................................................................................................................. pg 81
Valvopatia Artica ............................................................................................................................................ pg 83

Insuficincia artica .................................................................................................................................................. pg 83 Diagnstico ................................................................................................................................................. pg 84 Tratamento ................................................................................................................................................. pg 85 Estenose artica........................................................................................................................................................ pg 85 Diagnstico ................................................................................................................................................. pg 86 Tratamento clnico ...................................................................................................................................... pg 87 Tratamento cirrgico .................................................................................................................................. pg 87
Anticoagulao Oral no Idoso..................................................................................................................... pg 88 Endocardite Bacteriana ................................................................................................................................. pg 90

Diagnstico ............................................................................................................................................................... pg 91 Tratamento................................................................................................................................................................ pg 93
Grupo VI - Hipertenso Arterial Peculiaridades da Aferio da Presso Arterial ................................................................................. pg 95 Critrios Diagnsticos e Classificao .................................................................................................... pg 96 Investigao Clnico-Laboratorial .............................................................................................................. pg 96 Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA) ................................................................. pg 96 Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA)............................................................... pg 97 Tratamento no Medicamentoso e Mudana no Estilo de Vida ................................................. pg 98 Tratamento Medicamentoso ....................................................................................................................... pg 98
Escolha do frmaco anti-hipertensivo ...................................................................................................................... pg 100 Diurticos ................................................................................................................................................................ pg 100 Antagonistas do canal de clcio .............................................................................................................................. pg 102 Betabloqueadores ................................................................................................................................................... pg 102 Alfabloqueadores .................................................................................................................................................... pg 102 Inibidores de enzima de converso da angiotensina ............................................................................................... pg 102 Bloqueadores dos receptores de angiotensina II ..................................................................................................... pg 102 Inibidores da renina e novos frmacos .................................................................................................................... pg 102
Hipertenso Arterial Secundria no Idoso .......................................................................................... pg 103 Hipertenso em Condies Especiais

1. Hipertrofia do ventrculo esquerdo ...................................................................................................................... pg 103 2. Hipertenso arterial e cognio ........................................................................................................................... pg 105
Diretrizes
3. Doena pulmonar obstrutiva crnica ................................................................................................................... pg 105 4. Obesidade ........................................................................................................................................................... pg 105 5. Sndrome metablica e diabetes mellitus............................................................................................................ pg 105 6. Doena arterial obstrutiva perifrica .................................................................................................................. pg 105 7. nefropatias .......................................................................................................................................................... pg 105 8. Acidente vascular cerebral .................................................................................................................................. pg 106
Crises Hipertensivas
1. urgncia hipertensiva .......................................................................................................................................... pg 107 2. Emergncia hipertensiva ..................................................................................................................................... pg 107
Diretrizes
Declarao obrigatria de conflito de interesses
Nos ltimos trs anos, o autor/colaborador da diretriz:
Nomes Integrantes da Diretriz
Participou de estudos clnicos e/ ou experimentais subvencionados pela indstria farmacutica ou de equipamentos relacionados diretriz em questo No Lilly No No No No BMS, Bayer No No No Novartis, Takeda No No No No No Sanofi-Aventis, AstraZeneca No No No No No No No No No AstraZeneca, ScheringPlough, Lilly Sanofi Aventis, Bristol Myers Squibb Novarts, Pfizer, AstraZeneca No No
Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indstria relacionados diretriz em questo
Foi () membro do conselho consultivo ou diretivo da indstria farmacutica ou de equipamentos No No No No No No Boehringer Ingelheim No No No No No No No No Glaxo Smith Kline No No No No No Sanofi-Aventis, Schering-Plough No No No No No AstraZeneca No No No
Participou de comits normativos de estudos cientficos patrocinados pela indstria No No No No No No Boehringer Ingelheim, BMS, Sanofi-Aventis, Bayer No No No No No No No No No No No No No No No No No No No Sanofi-Aventis No No No No
Recebeu auxlio pessoal ou institucional da indstria
Elaborou textos cientficos em peridicos patrocinados pela indstria
Tem aes da indstria
Ablio Fragata Abraho Afiune Adalberto Menezes Lorga Ayrton Pires Brando Alberto Liberman Alexandre Pieri Alvaro Avezum Alvaro Cattani Amanda MR Sousa Amit Nussbacher Andria Arajo Brando Angela Cristina Silva dos Santos ngela H. Sichinel ngelo Amato Vincenzo de Paola Antonio Augusto Cavalieri Antonio Carlos Carvalho Antonio Carlos Sobral Sousa Antonio Cludio Nobrega Antnio Delduque de Arajo Travessa Antonio Felipe Simo Argemiro Scatolini Neto Ari Timerman Aristoteles C. Alencar Filho Augusta L Campos Brivaldo Markman Carlos Costa Magalhes Carlos Vicente Serrano Junior Ceclia M.Q Barroso Celso Amodeo Csar Augusto Esteves Cludia F. Gravina
No AstraZeneca, MSD No No No Boeringer Ingelheim GSK, Boeringer Ingelheim No No No Novartis, Daiichi Sankyo, AstraZeneca, Chiesi No No No No No No No No No No No No No No No No No AstraZeneca, Biolab, Sankyo, Boeringer Ingelheim No No
No No No No No No BoehringerIngelheim No No No No No No No No AstraZeneca Novartis, AstraZeneca, Boering Ingelheim No No No St. Jude Medical do Brasil Sanofi-Aventis, Schering-Plough No No BOEHRINGER, BIOLAB Sim MSD, Novartis, Shering-Plough No AstraZeneca, Biolab No No
No Torrent, AstraZeneca No No No No Boehringer Ingelheim No No No Novartis, Torrent, AstraZeneca No No No No No No No No No No No No No No Sim No No AstraZeneca, Boeringer Ingelheim, Novartis, Ache No No
No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No
Diretrizes
Participou de estudos clnicos e/ ou experimentais subvencionados pela indstria farmacutica ou de equipamentos relacionados diretriz em questo No No No No No No No No No No No No No No MSD, Norvartis, SheringPlough, Sanofi-Aventis No No no No No No No No No No No No No No No No No No No Abbott
Foi () membro do conselho consultivo ou diretivo da indstria farmacutica ou de equipamentos No No No No No No No No No No No No No No Novartis No No no No No No No No No No No No Sanofi-Aventis, AstraZeneca, Schering-Plough No No No No No No No
Participou de comits normativos de estudos cientficos patrocinados pela indstria No No No No No No No No No No No No No No No No No no No No No No No No No No No Membro Steering Committee CLARITY, EXTRACT No No No No No No No
Tem aes da indstria
Cludio Cirenza Cludio Tinoco Mesquita Dalmo Moreira Daniel Forman Denise Hachul Dikran Armaganijan Eduardo Saad Elizabete Viana de Freitas Elizabeth da Rosa Duarte Fausto Feres Felcio Savioli Neto Fernando Bacal Fernando da Silva Medeiros Flvio Borelli Gilson Soares Feitosa Giselle Rodrigues Gustavo Bernardes de Figueiredo Oliveira Ibrahim Masciarelli Pinto Ilnei Pereira Filho Jairo Borges Jeanne Wei Jssica Garcia Joo Batista Serro-Azul Joo Manoel Rossi Neto Jorge Amorim Jose Almir Adena Jose Bonifcio Barbosa Jos Carlos Nicolau Jose Carlos Pachon Jos Carlos Rossini Iglzias Jos Ribamar Costa Josmar C Alves Kerginaldo Torres Khalil Mohalen Leandro Zimerman
No No No No No No No No No No No No No No No No No no No No No No Novartis No Gore e Cordis No No No Sim No No No MSD, AstraZeneca, Sankyo, Pfizer, SanofiAventis, Boeringer Ingelheim No Sanofi-Aventis, Biotronik, Medtronic, St. Jude
St. Jude Medical No No No No No No No No No No Novartis No No No No No Siemens No No No No Novartis No Cook e Gore Novartis No AstraZeneca, Schering-Plough No No No No MSD, AstraZeneca, Sankyo, Pfizer, Boeringer Ingelheim, Sanofi-Aventis No Biotronik, Medtronic, St. Jude
No No Abbott, Libbs No No No No No No No No No No No Novartis, Bayer No No no No No No No No No No No No No No No No No No No Sanofi-Aventis
No No No No No No No No No No No No No No No No No no No No No No No No No No No No No No No No No No No
Diretrizes
Participou de estudos clnicos e/ ou experimentais subvencionados pela indstria farmacutica ou de equipamentos relacionados diretriz em questo No No No sim No Pfizer, Bayer, AstraZeneca, MSD, Novartis, GSK, ScheringPlough No No No No No No No No No No No
Foi () membro do conselho consultivo ou diretivo da indstria farmacutica ou de equipamentos No No No sim No MSD, Ach No No No No No No Servier No No No No Gilead Sciences; AstraZeneca; Abbott Womens Advisory Board; Merck; Pfizer; Boston Scientific; Medtronic Womens CV Health Advisory Panel; Genzyme No No No No No Sanofi-Aventis
Participou de comits normativos de estudos cientficos patrocinados pela indstria No No No sim No MSD, Ach No No No Torrent No No No No No No No Pfizer, Merck, NHLBI, Gilead Sciences, Abbott, Sanofi- Aventis, Eli Lilly
Tem aes da indstria
Leopoldo Soares Piegas Luis Alberto Mattos Luiz Antonio Almeida Campos Luiz Antonio Machado Cesar Luiz Fernando Tanajura Marcelo Chiara Bertolani Mrcia Cristina A. Silva Mrcia Holanda Marcia P. Makdisse Marco Antonio Mota Gomes Mrio Issa Martino Martinelli Filho Maurcio Wajngarten Mauro Jos Oliveira Gonalves Max Grinberg Michel Batlouni Michel Rich
No No No sim No Pfizer, Bayer, AstraZeneca, MSD, Novartis, Schering-Plough No No No No No No Servier No No No No
No No No sim No MSD, Pfizer, AstraZeneca, Bayer, GSK, ScheringPlough No No No No No No No No No No No
No No No sim No MSD, Pfizer, AstraZeneca, Bayer, Ach, ScheringPlough No No No AstraZeneca, Torrent, Baldacci, Pfizer No No Servier No No No No
No No No No No No No No No No No No No No No No No
Nanette Wenger
Pfizer, Merck, NHLBI, Gilead Sciences, Abbott, Sanofi- Aventis, Eli Lilly
No
No
No
No
Neire Niara Ferreira de Araujo Nilo Izukawa Noedir Stolf Oswaldo Passarelli Otvio Gebara Otvio Rizzi Coelho Pablo Maria Alberto Pomerantzef Paulo de Tarso Jorge Medeiros Paulo Roberto Pereira Toscano Rafael Leite Luna Renata Rodrigues Teixeira de Castro
No No No No No Schering-Plough
No No No No No MSD, Pfizer, ScheringPlough, AztraZeneca, Boehringer Ingelheim, EMS, Biolab, GSK No No No No No
No No No No No No
No No No No No No
No No No Bayer e Novartis No Schering-Plough, Sanofi-Aventis, Novartis No No No No No
No No No No No No
No No No No No
No No No No No
No No No No No
No No No No No
No No No No No
Diretrizes
Participou de estudos clnicos e/ ou experimentais subvencionados pela indstria farmacutica ou de equipamentos relacionados diretriz em questo No No No Novartis, Torrent, SanofiAventis, Ach, Libbs No No MSD, Novartis, ScheringPlough, Sanofi-Aventis No No No No Bristol Myers Squibb, Roche e Lilly No No No No No
Foi () membro do conselho consultivo ou diretivo da indstria farmacutica ou de equipamentos No No No No No No No
Participou de comits normativos de estudos cientficos patrocinados pela indstria
Tem aes da indstria
Ricardo Antonio Rosado Maia Ricardo Vivacqua Cardoso Costa Roberto A. Franken Roberto Dischinger Miranda Roberto Franken Roberto Gamarky Roberto Rocha C. Giraldez Rodrigo Bellio de Mattos Barretto Ronaldo F. Rosa Roney Sampaio Rui Povoa Rui Ramos Silas Galvo Filho Silvio Carlos de Moraes Santos Stela Maris Grespan Teresa Cristina Rogrio da Silva Zilda Machado Meneghello
No No No Novartis, Ach, Libbs, MSD, Chiesi No No No
No No No Libbs No No MSD, Novartis, Schering-Plough, Sanofi-Aventis No No No No No No No No No No
No No No Pfizer, MSD No No MSD, Novartis, Schering-Plough, Sanofi-Aventis, Pfizer No No No No No No No No No No
No No No Novastis, Libbs, MSD No No BoehringerIngelheim No No No No No No No No No No
No No No No No No No
No No No No Sanofi-Aventis, Biotronik, Medtronic, St. Jude No No No No No
No No No No Glaxo Smith Kline No No No No No
No No No No No No No No No No
Diretrizes
Apresentao
Desde 2002 o Decage, ento Grupo de Estudos em Cardiogeriatria, no publicava um documento de atualizao de suas Diretrizes. A clere produo cientfica no cenrio mundial, trazendo novos recursos diagnsticos e teraputicos, determinou a imperiosa necessidade de uma profunda reviso das nossas I Diretrizes em Cardiogeriatria. Por outro lado, o acelerado envelhecimento da populao mundial com expressivo aumento de expectativa de vida ao nascer, como no Japo, por exemplo, com 78,9 anos e 85,7 anos, respectivamente para os homens e mulheres, reflete a importncia do melhor conhecimento do envelhecimento humano e suas implicaes de sade. No Brasil esses nmeros tambm so expressivos, mostrando no ano de 2007 uma expectativa de vida de 71,1 anos para os homens e de 78,9 anos para as mulheres. Entretanto, esses nmeros tornam-se mais enfticos quando conhecida a expectativa de vida para aqueles que alcanam a idade de 60 anos, 20,9 anos e 24,5 anos para o sexo masculino e feminino respectivamente. De acordo com os dados do Ministrio da Sade as principais causas de mortalidade entre ns so as doenas cerebrovasculares, seguidas pela doena isqumica e pela doena hipertensiva. Assim sendo, fundamental para o cardiologista e para o geriatra o conhecimento das peculiaridades das doenas cardiovasculares. Com o objetivo de promover um documento atualizado que condensasse o grande volume de informaes geradas na rea, o DECAGE/SBC reuniu mais de 100 profissionais divididos em 6 grupos para a realizao das novas Diretrizes. Desta vez, entretanto o DECAGE em iniciativa indita, estendendo sua atuao almfronteiras, convidou eminentes mdicos americanos da rea de cardiogeriatria, para trabalharem na composio das II Diretrizes Brasileiras de Cardiogeriatria, sendo esta a primeira diretriz internacional realizada pela SBC, gerada, desta forma, pela iniciativa da Dra Claudia F Gravina e por seus importantes contatos internacionais. Contamos com o esforo dos editores dessas Diretrizes Claudia F Gravina, Ronaldo F Rosa e Roberto Franken, incansveis na rdua tarefa de reunir os dados que a compe, desde o momento da sua concepo, passando pela rgida construo de um cronograma, pela reunio plenria, pela difcil tarefa de editorao do texto, em uma primeira etapa, ao grande desafio da interlocuo com os colegas americanos e insero das sugestes enviadas. Finalmente, o DECAGE/SBC agradece o empenho e o apoio irrestrito, de todas as horas, do Dr. Jadelson Andrade, fervoroso incentivador dessa realizao. Certamente, sem o seu concurso nada teria sido possvel. Temos a certeza que a publicao desse documento, um dos objetivos maiores da nossa gesto, ser um importante instrumento que beneficiar os seus leitores. Boa leitura!
Elizabete Viana de Freitas Presidente do DECAGE/SBC 2008/2009
Alberto Liberman Diretor Cientfico do DECAGE/SBC 2008-2009
Diretrizes
Introduo
O diagnstico e tratamento de pacientes idosos com doena cardiovascular apresentam distines importantes em relao aos pacientes adultos no idosos. A anamnese pode ser dificultada por diminuio de sensibilidade dolorosa, dficit de memria e de audio, dificultando a compreenso das questes formuladas pelo mdico, com menor preciso das informaes e consequente erro diagnstico. A omisso ou desvalorizao ou hipervalorizao dos sintomas contribuem para aumentar essas dificuldades. Alm disso, o exame fsico pode confundir. A estase jugular, caracterstica de ICC, pode ser ocasionada por vasos tortuosos e aterosclerticos ou por compresso venosa pelo arco artico alongado. Estertores pulmonares podem ser ocasionados por atelectasia ou doena pulmonar obstrutiva crnica; a hepatomegalia, por diafragma rebaixado secundrio doena pulmonar obstrutiva crnica; e o edema, por insuficincia venosa, ao gravitacional ou compresso extrnseca por tumor. O tratamento deve ser conduzido com cuidado. As transformaes que ocorrem com o envelhecimento modificam a farmacocintica e a farmacodinmica dos frmacos, com alteraes em sua distribuio, metabolizao e eliminao, alm de repercutirem em sua ao e efeito no organismo do idoso. Esses fatos demandam adequao das doses dos medicamentos. A presena de comorbidades e aparecimento das doenas degenerativas associada ao processo de envelhecimento levam ao uso de maior nmero de frmacos e, consequentemente, de interaes medicamentosas, exigindo ateno na prescrio teraputica. Assim, a sensibilidade e especificidade dos sintomas e sinais nos idosos so diferentes dos que ocorrem na populao adulta mais jovem. O atendimento ao idoso deve ser diferenciado e o mdico deve estar atento s peculiaridades sobre como abordar e tratar as diversas doenas cardiovasculares nesta faixa etria. O estabelecimento de normas diagnsticas, teraputicas e de preveno das doenas cardiovasculares especficas para o idoso, baseadas em evidencias disponveis na literatura, torna-se necessrio. Entretanto, deve-se observar que, enquanto as populaes dos estudos clnicos podem diferir da populao da vida real, este fato particularmente acentuado em relao a idosos. Isto desperta preocupao em relao ao clculo do poder dos estudos nos quais os dados sobre os idosos so extrapolados. Na maioria dos estudos, apesar da estimativa do poder se referir a toda populao e no apenas ao subgrupo dos idosos, so extrados dados para determinao de classe ou grau de recomendao para o subgrupo dos idosos. O mesmo ocorre para o nvel de evidencia, na qual o nvel de evidncia reflete tipicamente o estudo como um todo, mais do que o segmento dos idosos. A recomendao para idosos derivada de populao de subgrupos e estudos no especficos representa um problema. Entretanto, no momento, talvez a nica abordagem seja a identificao do problema. Assim, deve-se reconhecer que alguns estudos nos quais estas diretrizes se apoiam apresentam um poder limitado em relao aos resultados relacionados a idosos e/ou vis de seleo no recrutamento de idosos. Alm disso, de grande importncia ainda a variao que ocorre nos diferentes estudos quanto definio de idoso. importante enfatizar que a populao de 65-75 anos se assemelha populao mais jovem. Acima dos 75 anos existem diferenas substanciais que aumentam acentuadamente para aqueles na dcada dos 80 anos. Os octogenrios representam a populao em crescimento para a qual mais precisamos de recomendaes. E o banco de dados de todos os estudos citados para os octogenrios bastante limitado, com alguma incerteza sobre o melhor tratamento para os octogenrios, nonagenrios e centenrios. nesta populao especfica que a individualizao pode ser especialmente importante, considerando as comorbidades e a fragilidade deste segmento especfico da populao. Aps a colocao destas ressalvas, feitas pelos Editores em associao com Drs Nanette Wenger e Daniel Forman, deve-se destacar o intenso cuidado com que foi realizada esta Diretriz. Os assuntos propostos foram distribudos com antecedncia para cada participante, aps o que este enviou
Arq Bras Cardiol 2010; 95(3 supl.2): 1-112
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por escrito ao coordenador de seu grupo o resultado de sua pesquisa. O coordenador de grupo discutiu individualmente com cada participante de seu grupo e redigiu um esboo do trabalho de seu grupo para a reunio presencial de dois dias. No primeiro dia, cada grupo de trabalho se reuniu para discusso interna e no segundo dia os resultados de todos os grupos foram submetidos plenria de todos os participantes. Os resultados finais foram enviados para os Editores, que reviram todo o trabalho. As Diretrizes de Cardiogeriatria foram ento encaminhadas, aps traduo para o ingls, para os Estados Unidos, para a colaborao conjunta com participantes americanos de notrio saber na rea, como os professores Drs Nanette Wenger (Associate Professor, Cardiology, at Emory University School of Medicine and Chief of Cardiology at Grady Memorial Hospital), Michael Rich (Director, Cardiac Rapid Evaluation and Geriatric Cardiology Program, Washington University in St Louis), Daniel Forman (Director, Cardiac Rehabilitation and Exercise Testing, Harvard University; actual Chair, Council on Cardiovascular Care for Older Adults, American College of Cardiology), e Jeanne Wei (Director, Institute of Aging, University of Arkansas; former Director of the Division of Aging at Harvard Medical School). Os comentrios dos colegas americanos foram ento incorporados s Diretrizes pelos Editores. Assim, todo este cuidado tornou o trabalho cientfico bastante srio e slido, para que possa servir de guia para melhor manuseio do idoso com doena cardiovascular. Na apresentao das Diretrizes, para fins didticos, a Cardiogeriatria foi dividida em 6 grupos, definindo diretrizes de conduta em diferentes situaes: (1) Preveno Cardiovascular, Doena Cardiovascular na Mulher Idosa e Doena Aterosclertica No Coronariana; (2) Insuficincia Cardaca Congestiva; (3) Doena Arterial Coronariana; (4) Arritmias; (5) Valvopatias; (6) Hipertenso Arterial. Claudia F. Gravina, Ronaldo F. Rosa, Roberto A. Franken, Editores
As Chair of the American College of Cardiologys new Council on Cardiovascular Care for Older Adults, I want to highlight our shared sense of priority for improved care for older cardiac patients. It has been my delight to participate in the Department of Geriatric Cardiology, Brazilian Society of Cardiologys new guidelines and also to now consider opportunities for combining our efforts in the time ahead. Indeed, as we have already described, many challenges still remain as we continue to determine strategies for improving care for older cardiovascular patients; there is enormous potential if we share our creativity, energies and resources to better achieve insights regarding idiosyncrasies of age and treatment standards that transcend the perspective of any one health system or country. Indeed, there is already a productive synergy between the ACC and the Brazilian Society of Cardiology, and the CCCOA looks forward to growing productive collaborations in regard to aging. Daniel E. Forman, M.D. Chair, Council on Cardiovascular Care for Older Adults, American College of Cardiology, Washington, D.C.; Director, Exercise Testing Laboratory and Cardiac Rehabilitation, Brigham and Womens Hospital, Harvard Medical School, Boston; Director, Cardiac Rehabilitation and Health Enhancement and Physical Activity Laboratory, VA Boston Healthcare System, Boston
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Grupo I Preveno de Fatores de Risco
a) Como aplicar medicina baseada em evidncias em preveno, b) Diabetes, c) Tabagismo, d) Obesidade, e) Sedentarismo/atividade fsica, f) Dislipidemia, g) Outros fatores de risco. centralizadas no paciente (com respeito s preferncias e necessidades pessoais); (4) rapidez de utilizao; (5) eficincia; (6) utilizao equilibrada dos recursos. Entretanto, apesar desses elementos serem importantes, a medicina deve, acima de tudo, prover uso seguro e efetivo de tecnologias diagnsticas e teraputicas - efetividade clnica - para que os demais elementos tenham sentido. Estudos randomizados e registros tm fornecido dados para tomada de decises com relao a tecnologias mdicas. Entretanto, estudos randomizados no respondem a todas as questes e muitas decises na prtica devem se basear no entendimento da fisiologia, intuio e experincia no manuseio com os pacientes. Califf e cols.4 propuseram uma nova perspectiva a partir de um modelo que integra medidas quantitativas de qualidade e de desempenho no chamado ciclo de desenvolvimento teraputico (Figura 1). Integrao da qualidade no ciclo de desenvolvimento teraputico Esse modelo visa a integrar medidas de qualidade adaptadas do conceito prvio do grande ciclo5. As hipteses ou conceitos evoluem de descobertas biolgicas ou observaes clnicas, incluindo novos mecanismos fisiopatolgicos, testes diagnsticos ou terapias promissoras. Esses conceitos so testados em vrias fases da pesquisa clnica (estudos randomizados e registros). A pesquisa clnica inicial fornece dados preliminares de segurana, enquanto os estudos clnicos de grande escala avaliam benefcios e riscos, estes ltimos fornecendo o maior nvel de evidncia para utilizao nas diretrizes de prtica clnica. Recomendaes para diagnsticos e tratamentos podem ser sintetizadas em algoritmos, os quais podem ser usados como indicadores de qualidade, que medem desempenho ou aplicabilidade na prtica clnica. A determinao da qualidade do manuseio mdico estabelecida por meio da avaliao do desempenho e da ocorrncia dos desfechos clnicos relevantes. A educao continuada e o feedback sobre resultados e conceitos so primordiais para um manuseio clnico eficaz. Como exemplo, supondo uma forte evidncia, levando uma diretriz a recomendar que todos os pacientes elegveis recebam frmaco betabloqueador aps infarto agudo do miocrdio (IAM); tal recomendao corresponde a um indicador de qualidade prescrio de betabloqueador na alta aps IAM. A medida de desempenho proporo de pacientes
Doena Cardiovascular na Mulher Doena Aterosclertica no Coronariana

a) Doena carotdea, b) Aneurisma de aorta (torcica e abdominal), c) Doena vascular perifrica.
At recentemente, a discusso sobre fator de risco e preveno de aterosclerose em idosos seria considerada no procedente. A aterosclerose era admitida como processo inexorvel associado ao envelhecimento, ou melhor, como consequncia do envelhecimento. Acreditava-se que o controle dos fatores de risco apresentaria menor ou pouca importncia no idoso e questionava-se, principalmente em octogenrios, se deveria ser institudo tratamento para dislipidemia, tabagismo, hipertenso, sedentarismo e outros. Tal conceito foi modificado por diversos estudos clnicos, que demonstraram que os fatores de risco devem ser controlados tambm nessa faixa etria. Verificou-se que a importante distino entre risco relativo e risco absoluto para doena cardiovascular adquiria valor maior quando aplicada a idosos. Observou-se que, enquanto o risco relativo de doena cardiovascular associada a um fator de risco qualquer diminua no idoso, o risco absoluto de morbidade e mortalidade, ao contrrio, aumentava com a idade. Sero abordados a seguir: como aplicar medicina baseada em evidncias em preveno na prtica clnica diria, os principais fatores de risco no idoso, doena na mulher e doena aterosclertica no coronria. Como aplicar medicina baseada em evidncias em preveno A qualidade do tratamento clnico representa o principal foco das discusses de sade pblica, principalmente aps publicaes sobre erros mdicos e a distncia entre as prticas ideal e real1,2. Desenvolvimento de normatizaes baseadas em diretrizes especficas, disseminao mais eficaz de tais recomendaes e desenvolvimento de tecnologia da informao para promover a prtica adequada so medidas fundamentais para promover a qualidade do tratamento mdico. Qualidade em medicina pode ser definida como a intensidade com que os servios de sade aumentam a probabilidade de obter indicadores ideais e se h relao estreita com o conhecimento profissional3. Considera-se essencial para obter qualidade em sade: (1) segurana; (2) eficcia; (3) atividades
O Novo Modelo do Ciclo da Teraputica Clnica Cl

Conceitos Estudos Clnicos Dir etrizes Resultados
Educao e Feedback Educao e Feedback
Indicador es de Qualidade Desempenho

Modificado de Califf RM et al. JACC 2002; 40:1895 901 Modificado de Califf RM et al. JACC 2002; 40:1895 901
Figura 1
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Aderncia mdica s diretrizes - Barreiras

CONHECIMENTO Falt a de familiaridade Volume de informao T empo necessrio para estar informado Disponibilidade da diretriz Falta de conhecimento da existncia da informao ATITUDE Falt a concordncia com diret riz Interpretao da evidncia Aplicabilidade ao pt No CE Falta de confiana nos autores Falt a concordncia geral com diret rizes Livro de receitas Muito rgido para aplicao Sntese enviesada Desafio autonomia No prtico Falt a de expect iva de result ados Mdicos acreditam que seguir diretrizes no conduzir aos resultados clnicos benfico Falt a aut oeficcia Mdicos acreditam que no conseguiro seguir diretrizes Falt a de motivao/ Inrcia baseada na prt ica prvia Rot inas e hbitos COMPORTAMENTO Barreiras ext ernas Inabilidade em conciliar preferncias de pacientes com diretrizes/m prtica Fat ores de diret rizes Caractersticas Presena de contradio Fat ores ambient ais Falta de tempo Falta de recursos Limitaes logsticas Falta de reembolso Processos envolvendo m prtica
Modificado de Cabana MD et al . JAMA 1999; 282 (15):1458 - 1465
Figura 2
elegveis que receberam betabloqueador aps IAM. Com essa inteno de prover qualidade ao paciente individualmente, vrios atributos que poderiam valorizar cada elemento do ciclo tornam-se evidentes e muitas questes de pesquisa e de aplicabilidade prtica poderiam ser propostas (Figura 1). Impacto epidemiolgico da preveno cardiovascular global Avaliou-se, em estudo recente6, a magnitude da reduo decorrente de tratamentos clnicos e cirrgicos em comparao com a reduo decorrente por mudanas nos fatores de risco cardiovascular em indivduos norte-americanos de 25 a 84 anos, no perodo de 1980-2000. Verificou-se reduo de 342.000 bitos por doena arterial coronariana (DAC). Dessa reduo, cerca de 47% ocorreram por terapias de preveno secundria e 44% por mudanas nos fatores de risco. Essas redues foram, porm, parcialmente atenuadas por elevao no ndice de massa corporal mediano e prevalncia de diabetes, responsveis por aumentos na mortalidade de 8% e 10%, respectivamente. Definir os fatores de risco cardiovascular em mbito global, validados para indivduos do sexo masculino e feminino, independente da regio geogrfica ou etnia, primordial para estratgias de preveno primria. O estudo INTERHEART7 incluiu 52 pases, com 15.152 casos e 14.820 controles, e demonstrou que 90% dos casos de IAM podem ser explicados por 9 fatores de risco. Tabagismo, relao apo B/apo A1, hipertenso arterial, diabetes, obesidade abdominal e fatores psicossociais relacionam-se de maneira direta com a doena, ou seja, sua presena aumenta o risco de IAM, enquanto o consumo de frutas e vegetais, o consumo de bebidas alcolicas e a atividade fsica regular so protetores . Embora no tenha avaliado especificamente idosos, o estudo tambm abrangeu esta populao e no mostrou diferenas nos achados entre mais jovens em comparao com idosos. A anlise desse estudo, quando individualizada para a populao latino-
americana, mostra os mesmos resultados. Isso implica que estratgias de preveno podem ser baseadas em princpios semelhantes globalmente, incluindo o controle dos fatores de risco a partir de frmacos e modificaes do estilo de vida, com potencial de evitar cerca de 90% dos casos de IAM. Entretanto, conhecer e difundir as informaes corretas sobre terapias e medidas preventivas no necessariamente garantem aplicabilidade consistente na prtica clnica diria. Existem diversas barreiras para a implementao das evidncias comprovadamente efetivas na prtica clnica (Figura 2)8. O conhecimento dessas limitaes pode auxiliar os responsveis pela formulao de diretrizes, os formadores de opinio e os pesquisadores clnicos a planejar intervenes eficientes que possibilitem mudanas em termos de melhoria da qualidade da prtica clnica diria. As diretrizes so ferramentas que trazem informaes derivadas da evidncia disponvel. Os nveis de evidncia das recomendaes tambm devem ser constantemente questionados e avaliados9 e as metas a serem atingidas devem visar implementao consistente das recomendaes baseadas no maior nvel de evidncia, aliada ao bom senso, excluso de contraindicaes e ao respeito autonomia do prprio paciente. Entretanto, anlises epidemiolgicas, com estimativas de projeo de taxas de mortalidade, revelam que, independente da regio geogrfica e nvel socioeconmico, as doenas arterial coronria e cerebrovascular persistiro como as principais causas de mortalidade global at 203010. Otimizao da prtica clnica preventiva atravs da aplicao de medidas SMART H cerca de cinquenta anos, Peter Drucker idealizou os conceitos de estratgias de manuseio ou gerenciamento por objetivos e formulou propostas que consistiam na utilizao de medidas especficas, passveis de mensurao, factveis, relevantes e com prazos determinados para serem
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concretizadas (Specific, Measurable, Achievable, Relevant and Time-bound, e.g., SMART Approaches)11. Esses 5 objetivos podem ser aplicados a todas as reas do conhecimento e em estratgias para promover a implementao adequada e consistente das evidncias na prtica preventiva diria. Apesar da disponibilidade de grande nmero de evidncias publicadas, uma larga proporo de pacientes no se beneficia das condutas recomendadas, pela grande distncia entre a prtica baseada em evidncias (ideal) e a prtica cardiolgica (real). No intuito de garantir que as evidncias possam ter uma aplicabilidade na prtica clnica, foram criadas iniciativas para suprir este hiato, introduzindo o tratamento adequado ainda na fase intra-hospitalar, a fim de propiciar reduo de desfechos clinicamente significantes. Consideraes finais A despeito da cardiologia baseada em evidncias, ainda se observa distanciamento entre a efetividade das terapias e estratgias e sua aplicabilidade na prtica clnica. Os tratamentos das doenas cardiovasculares mais prevalentes esto cada vez mais definidos. A prxima etapa solucionar as dificuldades existentes em relao implementao das diretrizes, por meio de programas que mostram os benefcios em se estabelecer uma unio estruturada entre o saber e o fazer. uma medida necessria, portanto, mais do que continuar a empreender estudos clnicos randomizados com desfechos relevantes preciso transportar as evidncias para o mundo real. A aplicao dos conhecimentos cientficos disponveis deve ser individualizada, associada utilizao de ferramentas que avaliem eventuais riscos e expectativas de benefcios com medidas de preveno cardiovascular. A escolha do frmaco ou interveno deve ser baseada em evidncias robustas de eficcia (Nmero Necessrio para Tratar para prevenir um evento cardiovascular ou um bito), segurana, efeitos colaterais, tolerabilidade, contraindicaes e comorbidades. Preveno dos principais fatores de risco Diabetes melito O diabetes melito (DM) encontra-se entre as doenas crnicas mais frequentes nos idosos. A forma clnica de maior prevalncia o diabetes do tipo 2, que apresenta graus variveis de deficincia e resistncia ao da insulina, e aumenta o risco para doena cardiovascular (DCV), cerebrovascular e arterial perifrica12-14. Pacientes diabticos sem histria de infarto agudo do miocrdio (IAM) apresentaram, ao longo de 7 anos, risco para desenvolver eventos cardiovasculares semelhante ao de pacientes no diabticos com IAM prvio15, indicando que pacientes diabticos devem tratar os fatores de risco da mesma forma que pacientes com DCV estabelecida. So necessrios em torno de oito anos para que os benefcios do controle glicmico reduzam complicaes microvasculares16-18, como retinopatia diabtica e nefropatia, ao passo que so precisos de dois a trs anos para que sejam vistos os benefcios do controle da hipertenso arterial e lpides16,19,20. O controle glicmico mostrou resultados efetivos nas complicaes dependentes da microcirculao, porm os mesmos benefcios no se observam no controle da doena dos grandes e mdios vasos21-23. Um
Tabela 2 Nveis de HbA1c, glicemia jejum, glicemia ps-prandial25,29-30.
American Diabetes Association American Geriatics Society < 7% idosos saudveis 8% de idosos frgeis ou expectativa de vida < 5 anos Department of Veterans AFFAIRS < 7% se expectativa de vida > 15 anos 8% se expectativa de vida entre 5-15 anos 9% se expectativa de vida < 5 anos
melhor controle da glicemia ps-prandial pode diminuir a mortalidade cardiovascular.24 O diagnstico clnico de diabetes no idoso pode passar despercebido, pois os sintomas podem ser inespecficos: baixa energia, queda, tontura, confuso mental, mialgias, infeco de trato geniturinrio, pele ou boca19. Os sintomas clssicos de poliria e polidipsia ocorrem geralmente quando os nveis sanguneos esto > 200 mg/dL19, podendo aparecer tambm perda de peso e viso borrada. A hiperglicemia no idoso associa-se a dficit cognitivo. O diagnstico laboratorial de diabetes e pr-diabetes se baseia nos nveis de glicemia. So consideradas como normais as cifras de glicose em jejum abaixo de 100 mg/dL (5,6 mmol/l); como alteradas, indicando intolerncia glicose, entre 100-125 mg/dL; e como DM valores 126 mg/dL (Tabela 1)14. O teste de tolerncia oral glicose considerado normal quando abaixo de 140 mg/dl e como tolerncia glicose diminuda entre 140 mg/dl e abaixo de 200 mg/dl (7,8-11,1 mmol/L).
Tabela 1 Valores de glicose plasmtica (em mg/dl) para diagnsticos de diabetes de melito e seus estgios pr-clnicos
Categoria Glicemia normal Tolerncia glicose diminuda Diabetes melito Jejum* <100 2h aps 75g de glicose <140 Casual**
>100 a <126
140 a <200 200 (com sintomas clssicos)***
126
200
Hemoglobina glicada (HbA1c)
< 7%
Glicemia de jejum Ps-prandial
90-130 mg/dl (5,0-7,2 mmol/l) < 180 mg/dl (<10 mmol/l) 110-150 mg/dl (6,1-8,3 mmol/l)
Ao deitar
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Atualmente so trs os critrios aceitos para o diagnstico de DM: 1. Sintomas de diabetes e glicemia casual > 200 mg/dl25. A glicose casual definida como aquela medida a qualquer hora do dia, sem observar intervalo de refeio. 2. Glicemia de jejum 126 mg/dl (7 mmol/L). Em caso de pequenas elevaes da glicemia, o diagnstico deve ser confirmado pela repetio do teste em outro dia. 3. Glicemia de 2h ps-sobrecarga de 75 g de glicose acima de 200 mg/dl. O nvel de hemoglobina glicada (HbA1c) reflete a glicemia mdia de um indivduo nos 2-4 meses anteriores data da realizao do teste. til na avaliao do controle glicmico e da eficcia do tratamento. No utilizada para rastreamento diagnstico face falta de padronizao entre laboratrios. A Associao Americana de Diabetes (ADA) e a Associao Europeia para o Estudo do Diabetes (EASD)26,27 no estabelecem metas glicmicas especficas para a populao idosa; entretanto, a maioria dos autores recomenda a individualizao de tais metas. O tratamento do idoso diabtico deve ser individualizado, considerando a presena de comorbidades, polifarmcia, cognio e expectativa de vida19. Diferentes fatores devem ser considerados, como doenas que limitam a qualidade e/ou a quantidade de potenciais anos de vida, e idade muito avanada, na qual o tempo de hiperglicemia no seria suficiente para o desenvolvimento de complicaes crnicas do diabetes. Nessas condies, seriam aceitveis valores glicmicos de jejum de at 150 mg/dl e ps-prandiais inferiores a 180 mg/dl28. Os objetivos do tratamento do DM no idoso incluem controle da hiperglicemia e seus sintomas, preveno e tratamento das complicaes micro e macrovasculares. A hipoglicemia no paciente idoso fator limitante no controle glicmico. No United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)20, observou-se incidncia duas vezes maior de hipoglicemias de intensidade varivel no brao de controle mais intenso da glicose. Mesmo uma hipoglicemia discreta pode ocasionar, em idoso, queda com dano fsico, o que pode levar ao declnio funcional a longo prazo. As condies predisponentes para hipoglicemia em idosos, cujas consequncias podem ser mais nocivas do que o benefcio na preveno de complicaes cardiovasculares, so: (1) uso de lcool; (2) neuropatia autonmica e uso de betabloqueador; (3) declnio cognitivo; (4) disfuno heptica; (5) polifarmcia; (6) desnutrio; (7) uso de sedativos; (8) hospitalizao recente; (9) terapia com sulfonilureias, insulina, meglitinida; (10) insuficincia renal. As intervenes no estilo de vida devem ser institudas e compreendem aconselhamento nutricional e orientao sobre atividade fsica (ver texto de atividade fsica). Essas recomendaes, embora de grande eficcia, so difceis de serem prescritas e seguidas por longo tempo, exigindo o trabalho de equipes multidisciplinares qualificadas. O tratamento farmacolgico inclui hipoglicemiantes orais e insulinas. Os agentes antidiabticos orais disponveis podem ser divididos de acordo com seu mecanismo de ao: aqueles que incrementam a secreo pancretica de insulina (sulfonilureias e glinidas); os que aumentam a utilizao perifrica de glicose (glitazonas); os que diminuem a absoro de carboidratos (inibidores das alfaglicosidases); e aqueles que reduzem a produo heptica de glicose (biguanidas). O tratamento deve ser iniciado com metade da dose recomendada para pacientes adultos jovens, com ajuste gradativo. As incretinas so hormnios liberados no trato gastrointestinal em resposta alimentao, estimulando a secreo de insulina. Os inibidores orais da dipeptidyl peptidase-4 diminuem a degradao endgena da incretina, prolongando sua ao. Como o declnio na secreo de insulina contribui para o desenvolvimento do diabetes no idoso, esses frmacos podem ser teis nesta faixa etria. Faltam, porm, dados para sua recomendao19. A introduo da insulinoterapia necessria para pacientes com moderada ou grave hiperglicemia, especialmente naqueles com insuficincia renal e heptica. Vrios estudos31,32 demonstraram melhoria da qualidade de vida nos pacientes que iniciaram insulina por falta de controle adequado da glicemia com agentes orais. A sequncia teraputica para o manejo do DM tipo 2, segundo glicemia de jejum, encontra-se expressa no Grfico 1 (ver abaixo). Concluindo, o diabetes melito uma doena prevalente no idoso e seu diagnstico clnico pode ser dificultado pela sintomatologia atpica. Deve-se individualizar a meta de controle glicmico baseado na expectativa de vida e lembrar que a hipoglicemia mais frequente e mais grave nessa populao. Recomendaes: a) Mudana de estilo de vida e controle de fatores de risco: aconselhamento nutricional, controle de peso, prtica de exerccio fsico e controle rigoroso de fatores de risco, tais como hipertenso arterial e dislipidemia (grau de recomendao I, nvel de evidncia C). b) Controle da glicemia para prevenir complicaes dependentes da microcirculao (grau de recomendao I, nvel de evidncia C). c) Controle da glicemia ps-prandial para diminuir a mortalidade cardiovascular (grau de recomendao IIb, nvel de evidncia C)24. d) Meta de HbA1c: < 7% para idosos saudveis e 8% para idosos frgeis ou expectativa de vida < 5 anos (grau de recomendao I, nvel de evidncia C). Tabagismo A influncia do tabagismo no idoso ocorre pelas alteraes anatmicas e fisiolgicas de um processo acumulativo que leva disfuno endotelial, aumento da adesividade plaquetria, diminuio do HDL-colesterol e aumento do LDL-colesterol, entre outras alteraes34. A importncia do controle do tabagismo no idoso foi questionada por alguns estudos iniciais, que sugeriram que tal risco diminua acentuadamente conforme o indivduo envelhecia35,36. Estudos posteriores demonstraram que o efeito do tabagismo perdura no envelhecimento. O Chicago Stroke Study37 analisou a mortalidade por doena cardiovascular em 2.674 pacientes entre 65-74 anos, e verificou que sua incidncia era 52% maior em tabagistas do que em no
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Glicemia de jejum <110 mg/dl HbA1c normal HbA1c aumentada 110-150 Metformina ou gliptina ou glitazona Resposta inadequada Acrescentar gliptina ou 2 sensibilizador ou glinida ou acarbose Resposta inadequada Adicionar sulfonilureia Resposta inadequada 151-270 Sintomas Metformina ou gliptina ou glitazona + sulfonilureia Resposta inadequada Acrescentar 2 sensibilizador > 270 Sintomas Insulina + sensibilizador de insulina
Manter conduta
Metformina ou gliptina ou glitazona Resposta inadequada
Acarbose ou glinida
Resposta inadequada
Fonte:Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)33
Adicionar insulina
Grfico 1 - Sequncia Teraputica para manejo do DM tipo 2 segundo glicemia de jejum.
tabagistas ou ex-tabagistas. O Systolic Hypertension in the Elderly Program Study 38 observou pacientes com idade mdia de 72 anos e constatou aumento significativo de IAM, morte sbita e acidente vascular cerebral em fumantes em comparao a no fumantes. O estudo Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly39 observou, em 7.178 idosos de ambos os sexos (50% acima de 75 anos), que a taxa de mortalidade total e de mortalidade cardiovascular era duas vezes maior em tabagistas. Esse estudo demonstrou tambm os resultados benficos da interrupo do hbito de fumar, mesmo no idoso tabagista de longa data: o risco de mortalidade cardiovascular entre os ex-tabagistas idosos equiparou-se ao risco de mortalidade dos idosos que no fumavam. Esse efeito ocorreu tambm entre os pacientes acima de 75 anos. O estudo INTERHEART7 demonstrou que tabagismo fator de risco para infarto agudo do miocrdio entre os idosos, embora com menor risco relativo do que entre os mais jovens. O tabagismo passivo um importante problema de sade pblica. O tabagista passivo representado por indivduo no fumante exposto ao fumo em ambientes fechados. A exposio a longos perodos de tabagismo passivo aumenta o risco de desenvolver doena arterial coronria. Kawachi e cols.40 seguiram por 10 anos 32 mil mulheres no tabagistas, com idade entre 36-71 anos, e constataram que o risco relativo de desenvolver doena coronria aumentou para as mulheres expostas ao fumo. A exposio ocasional ao cigarro aumentou seu risco relativo para 1,58, enquanto a exposio regular aumentou o risco relativo para 1,9141. O tabagismo passivo
tem sido negligenciado principalmente entre idosos que, no esclarecidos pelo mdico, deixam de evit-lo. O abandono espontneo do tabagismo no fcil nem habitual, dada a dependncia fsica e psquica. Por se tratar de um hbito crnico, o idoso est menos propenso a abandonar o tabagismo do que os pacientes mais jovens. Na maioria das vezes, considera como interferncia em seus hbitos, e no como preocupao da equipe de sade com a melhoria de sua qualidade de vida. Estudos mostram que os fumantes idosos apresentam menor inteno em abandonar o cigarro se comparados aos jovens; no entanto, apresentam maior probabilidade de sucesso quando tentam parar de fumar42,43. Com frequncia, o sucesso na interrupo obtido aps um evento coronrio agudo, agravamento de doena pulmonar obstrutiva crnica ou doena vascular perifrica sintomtica e limitante. O aconselhamento mdico para a cessao do fumo deve ser firme, com nfase nos benefcios em curto e mdio prazo. Prticas agressivas relacionadas suspenso do tabagismo devem ser adotadas44,45. Evidncias mostram eficcia em idosos na utilizao do mtodo dos 4 A: Averiguar (ask); Aconselhar (advise); Ajudar (assist); e Acompanhar (arrange follow up) 46-48. Diversas abordagens, tais como intervenes por meio de aconselhamento individual realizado por profissionais de sade, material de autoajuda adequado para a faixa etria, utilizao de nicotina (adesivos transdrmicos ou goma de mascar) ou emprego de medicamento especfico como, por exemplo, a bupropiona , vm se mostrando eficazes no tratamento do tabagismo48,49
Diretrizes
Recomendaes: Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) O tabagismo fator de risco modificvel para doenas cardiovasculares em idosos e seu abandono indicado. b) A utilizao de abordagem multidisciplinar, com o mtodo dos 4 A, recomendvel: Averiguar (ask); Aconselhar (advise); Ajudar (assist); e Acompanhar (arrange follow up). Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) Adesivos transdrmicos ou goma de mascar de nicotina/ bupropiona podem ser utilizados para interrupo do tabagismo. Obesidade A obesidade vem aumentando entre os idosos nas ltimas dcadas, tendo sido detectado prevalncia de 30% entre idosos ambulatoriais brasileiros50. Idosos podem apresentar restrio de atividade fsica por osteoartrose, tonturas, dficit de viso ou de equilbrio, insuficincia vascular perifrica, depresso, isolamento social e outros fatores. A restrio de atividade fsica e a tendncia ingesto de alimentos de fcil mastigao com maior valor calrico facilitam o aumento de peso. O acmulo de gordura, especialmente abdominal, associa-se hipertenso arterial, diabetes melito tipo 2, dislipidemia, doena arterial coronria, osteoartrite, apneia obstrutiva do sono, resistncia insulina, sndrome metablica e certos tipos de cncer51. A obesidade pode ser avaliada por ndice de massa corprea, medida da circunferncia abdominal e relao cintura-quadril. 1) O parmetro mais utilizado para diagnstico de obesidade o ndice de massa corprea (IMC), calculado como peso corpreo em quilos, dividido por altura em m2 elevada ao quadrado. Os conceitos utilizados anteriormente consideravam sobrepeso valores de ndice de massa corprea maiores que 27,8 kg/m2 para homens e 27,3 kg/m2 para mulheres acima de 35 ano,52,53. Estudos indicavam aumento de peso com idade e no apresentavam distino clara entre obesidade e sobrepeso. A classificao atual considera como desejvel a variao entre 18,5-24,9 kg/m2; como sobrepeso, os ndices de 25-29,9 kg/m2; e ndices maiores que 30 kg/m2 como obesidade54,55. Entretanto, diretrizes para identificao, avaliao e tratamento de obesidade so derivadas de estudos que incluem populao jovem e de meia-idade. Uma vez que o idoso no representado adequadamente nesses estudos, permanece incerta a aplicabilidade dessas diretrizes para os pacientes com mais de 65 anos56. Heiat e cols56 fizeram uma reviso sistemtica de 1996-1999 na MEDLINE em 444 artigos, dentre os quais 13 foram selecionados. Observaram associao entre IMC e mortalidade para indivduos com mais de 65 anos, com nfase especial naqueles com mais de 75 anos, no hospitalizados, seguidos por mais de trs anos. Os resultados no comprovaram que IMC de 25-27 representa fator de risco para mortalidade CV e por todas as causas em idosos. A maioria dos estudos mostrou associao negativa ou ausncia de associao entre IMC e mortalidade por todas as causas. Trs estudos mostraram IMC 27 como fator prognstico significante para mortalidade CV e por todas as causas entre idosos de 65-74 anos. Um estudo mostrou associao significante entre IMC 28 e mortalidade por todas as causas em idosos com 75 anos. Valores maiores de IMC foram consistentes, com menor risco relativo de mortalidade em idosos comparado com populaes jovens e de meia-idade. Os autores concluem que peso ideal de IMC de 18,5 a < 25 pode ser muito restritivo para aplicao em idosos, sendo necessrio evidencias para grupos especficos de idade no estabelecimento de peso saudvel. Diehr e cols.57 utilizaram tabelas de vida referentes a 4 comunidades de idosos para determinar se peso predizia mortalidade e morbidade em idosos do Cardiovascular Health Study. Concluiram que mulheres saudveis e de peso normal aos 65 anos apresentam expectativa de vida de 22 anos, dos quais passaro 9,6 anos com sobrepeso ou obesidade e 5,3 anos com sade regular ou frgil. Para homens e mulheres, estar abaixo do peso aos 65 anos associou-se a pior prognstico do que estar com peso normal. Por outro lado, Villareal e cols.58 realizaram estudo controlado e randomizado em 27 idosos obesos (idade 65 anos e ndice de massa corprea 30). O grupo tratamento, composto por 17 idosos, recebeu orientao de dieta e exerccio. O grupo controle (10 idosos) no recebeu orientao teraputica. Aps 6 meses, observou-se, no grupo tratamento, reduo mdia de peso de 8,4% (p < 0,05), perda de 10 cm na circunferncia abdominal, reduo de 45 mg/dL em triglicerdios, perda de 10 mmHg em presso arterial sistlica (p < 0,001), perda de 8,0 mmHg em presso arterial diastlica e reduo de 58% em sndrome metablica (p < 0,001). O grupo controle no apresentou reduo significante de peso: houve reduo de apenas 1,0 cm em circunferncia abdominal, menos 2,0 mmHg em presso arterial sistlica, no houve reduo em presso arterial diastlica, reduo no significante de sndrome metablica e aumento de 10 umol/L em cidos graxos livres. Perda de peso diminui fatores de risco, melhora estado funcional e mobilidade em idosos com excesso de peso, com benefcios bvios. Contudo, faltam evidncias demonstrando se o tratamento do excesso de peso leva reduo de mortalidade em idosos e quais os nveis a serem considerados como peso ideal e sobrepeso. 2) Medida da circunferncia abdominal (CA): Circunferncia abdominal 94 cm nos homens e 80 cm nas mulheres considerada marcador de risco CV59-61. Valores 102 cm em homens e 88 cm em mulheres identificam alto risco para hipertenso artertial, dislipidemia e diabetes54-59. Uma vez que a coluna do idoso passa por modificaes com o passar dos anos, com cifose e escoliose, em graus variveis, que levam deformidade da coluna e aumento do volume abdominal, considera-se como valor aumentado de circunferncia abdominal no idoso valores 102 cm em homens e 88 cm em mulheres. 3) Relao cintura-quadril (circunferncia abdominal dividida pela circunferncia do quadril): Alguns estudos sugerem ser essa uma medida antropomtrica interessante em idosos. Um trabalho62 com 575 mulheres ambulatoriais de 60-94 anos, 40% delas com mais de 75 anos, analisou a associao entre relao cintura-quadril, circunferncia abdominal e ndice de massa corprea com mortalidade total e mortalidade cardiovascular em seguimento de 5 anos. A relao cintura-quadril foi o melhor parmetro de distribuio de gordura central entre as mulheres idosas e, juntamente com baixo peso, foi preditora de mortalidade total em idosas de 60-80 anos. O valor associado a maior risco CV foi 0,97 em mulheres brasileiras de 60-80 anos.
Diretrizes
Achado semelhante foi encontrado em estudo63 com 14.833 idosos com idade 75 anos, seguidos por 5 anos, para avaliar associao entre IMC, circunferncia abdominal e relao cintura-quadril, com mortalidade total e mortalidade por todas as causas. Verificou-se que os ndices atuais de sobrepeso avaliados pelo IMC superestimam o risco de DCV em pacientes com 75 anos. A relao cintura-quadril foi o melhor ndice para avaliar risco de mortalidade em idosos. O valor associado a maior risco CV foi 0,99 para homens idosos e 0,90 para mulheres idosas. A abordagem da perda de peso em idosos deve associar dieta de baixa caloria e aumento da atividade fsica. O exerccio fsico deve ser precedido de avaliao mdica para deteco de doenas previamente no identificadas e que possam aumentar o risco do exerccio. A prescrio do exerccio individualizada de acordo com o estado clnico e objetivo de cada paciente. Os dados existentes so insuficientes para determinar a eficcia e segurana da farmacoterapia em idosos pelo pequeno nmero de participantes em estudos clnicos. Recomendaes: 1) Recomenda-se adotar como critrios diagnsticos em idosos: IMC: Peso Normal: IMC 18,5-27 kg/m2. Sobrepeso: IMC > 27-29,9 kg/m2. Obesidade: IMC 30 kg/m .
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Alm disso, melhora a qualidade do sono, funo cognitiva e memria de curto prazo, diminui o grau de depresso, reduz ou atrasa o aparecimento de demncia, reduz risco de cncer de clon, mama, prstata e reto, aumenta densidade ssea e diminui o aparecimento de fraturas de fmur e vrtebras67,75,76. O idoso deve fazer tempo maior de aquecimento pratividade e esfriamento ps-atividade. Devido menor responsividade do sistema barorreceptor, apresenta maior risco de complicaes, uma vez que a diminuio na presso arterial consequente vasodilatao perifrica no compensada por aumento suficientemente rpido na frequncia cardaca para evitar tontura ou sncope, em resposta diminuio do dbito cardaco. A fase de aquecimento inclui exerccios de flexibilidade e movimentao, que facilitam a biomecnica msculo-esqueltica. A fase de esfriamento ps-exerccios permite a dissipao gradual do calor corporal e consequente vasodilatao perifrica. Leses msculo-esquelticas podem ser diminudas evitando-se atividades de alto impacto, como corrida e pulo. Caminhar em intensidade rpida uma excelente forma de obter condicionamento fsico, com aumento gradual do passo e da distncia percorrida64. Os idosos devem ser orientados a reduzir a intensidade do exerccio em dias midos ou quentes, pois o fluxo sanguneo da pele diminui com o envelhecimento, com consequente menor eficincia de sudorese e da regulao trmica76. Recomenda-se tambm a prtica de exerccios de resistncia, pelo menos duas vezes por semana. A avaliao da pr-participao em atividades mais vigorosas deve ser iniciada pela histria e pelo exame clnico focado nas peculiaridades dessa populao que, frequentemente, portadora de doena aterosclertica silenciosa. A investigao complementar deve ser orientada pelos dados clnicos, evitando custos elevados, por vezes proibitivos e desestimulantes para a prtica de exerccio fsico. O eletrocardiograma (ECG) de repouso o mtodo inicial para determinar a presena de doena arterial coronria e/ou outras anormalidades. No idoso, entretanto, apresenta limitada aplicao como exame de pr-seleo para atividade fsica. O ecodopplercardiograma sempre indicado na suspeita de cardiopatia. O teste ergomtrico avalia a capacidade funcional, isquemia miocrdica induzida pelo esforo e arritmias de diversas etiologias. Em idosos com contraindicaes para realizao do teste ergomtrico, deve-se realizar ecocardiograma de estresse ou exame cintilogrfico77. O Holter utilizado na estratificao de risco em idosos portadores de arritmias detectadas no ECG ou no teste ergomtrico, bem como em histria de sncope78,79. Recomendaes: a) Exerccio fsico: Grau recomendao I, nvel de evidncia A. b) Exerccios de resistncia: Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C. c) Avaliao pr-exerccio: Exame clnico e eletrocardiograma (grau de recomendao I, nvel de evidncia C); ecocardiograma, teste de esforo ou cintilografia miocrdica em paciente de mdio risco ou em exerccio moderado a intenso (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C).
Circunferncia abdominal: 102 em homens e 88 em mulheres. Relao cintura-quadril: em homens > 0,99 cm63; mulheres 0,97 cm62. 2) Recomenda-se dieta hipocalrica e exerccio fsico precedido por avaliao mdica para perda de peso: grau de recomendao I, nvel de evidncia B. Sedentarismo/atividade fsica O envelhecimento associa-se perda da massa muscular esqueltica, com reduo da fora muscular, flexibilidade, dbito cardaco e funo pulmonar, mudanas na regulao hormonal e sistema imunolgico, reduo na densidade ssea e maior prevalncia e incidncia de sedentarismo64-66. Sedentarismo em idosos pode ser caracterizado por atividades com durao inferior a 150 minutos por semana67. importante fator de risco para doena coronria em idosos. Alguns estudos demonstram que o risco relativo de doena coronria atribuvel ao sedentarismo comparvel ao risco da hipertenso, hiperlipidemia e tabagismo68,69. considerado fator de risco para a morte sbita, estando na maioria das vezes associado direta ou indiretamente s causas ou ao agravamento de vrias doenas, tais como obesidade, diabetes, hipertenso arterial, ansiedade, depresso, dislipidemia, aterosclerose, doena pulmonar, osteoporose e cncer 70-72. Exerccio fsico realizado de maneira sistemtica ajuda no controle da hipertenso arterial sistmica por reduo da resistncia arterial perifrica, aumenta HDL-colesterol, reduz obesidade, triglicerdios, propicia melhor controle dos nveis glicmicos, previne doena coronria e diminui mortalidade73-74.
Diretrizes
Dislipidemia Estudos com nmero expressivo de idosos comprovam eficcia do tratamento com hipolipemiantes para preveno secundria e primria em idosos com dislipidemia. Tais estudos mostraram: 1. Reduo do risco relativo para mortalidade total e cardiovascular (CV), com estatina em idosos igual ou maior do que a observada nos pacientes mais jovens (Scandinavian Simvastatin Survival Study80 estudo 4S), com 4.444 coronariopatas, dos quais 1.021 com idade entre 65-70 anos. 2. Maior reduo de morte coronria, IAM no fatal, angioplastia ou cirurgia em idosos do que em no idosos com uso de estatina: Cholesterol and recurrent events (CARE study)81 in Older Patients, com 1.283 idosos de 65-75 anos, que faziam parte dos 4.159 pacientes ps-infarto. 3. Reduo de 22% de mortes por DAC ou IAM no fatal e 59% de acidente vascular cerebral transitrio com gemfibrozil, que reduziu triglicerdios e aumentou HDL-c (VA-HIT Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial)82: 50% dos pacientes com 65-74 anos. 4. Reduo de mortalidade, incidncia de primeiro infarto e AVC em todas as faixas etrias, incluindo octogenrios, com estatina, em preveno secundria e primria (HPS Heart Protection Study)83, com 20.536 pacientes de 40-80 anos, sendo 5.806 com idade 70 anos. 5. Reduo de mortalidade e desfecho composto (mortalidade coronria, IAM ou AVC) em estudo de preveno secundria e primria realizado apenas com idosos. No ocorreu reduo isolada de AVC. Idosos com baixo HDL-c apresentaram maiores benefcios (PROSPER Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk)84, com 5.804 idosos entre 70-82 anos. 6. Maior reduo de eventos clnicos com reduo do LDL-c de 100 mg/dL para 70 mg/dL, com dose maior de estatina em sndrome coronria aguda (SCA). Maior alterao em transaminases (PROVE-IT-TIMI 22 Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Theraphy-Thrombolysisin Myocardial Infarction 22)85: 4.162 pacientes, 30% deles com idade 65 anos. 7. Efeito benfico em pacientes com idade 70 anos semelhante ao de pacientes mais jovens na reduo de LDL-c para 70 mg/dL em SCA, de acordo com anlise de subgrupo de idosos do PROVE-IT-TIMI 22: 3.150 pacientes com 70 anos versus 634 pacientes com 70 anos86. 8. Reduo de 22% de eventos CV maiores com uso de estatina 80 mg/dia, em comparao com 10 mg/dia, em pacientes com DAC estvel. Sem diferena em mortalidade geral. TNT Treating To New Targets87, com 10.001 pacientes com DAC estvel, 37% com idade 65 anos. 9. Reduo significante de mortalidade e tendncia a menos eventos agudos em estudo apenas com idosos: 893 idosos de 65-85 anos, DAC estvel e isquemia em Holter 48 horas, com uso de dose maior de estatina (atorvastatina 80 mg versus pravastatina 40 mg SAGE Trial)88. 10. Reduo de 44% de evento composto, 55% de infarto no fatal, 48% de AVC no fatal e 20% em mortalidade com estatina. Jupiter trial89 17.802 homens > 55 anos e mulheres > 65 anos, sem doena CV definida, com LDL-c < 130 mg/ dl e protena C reativa 2,0 mg/l. O Programa Nacional de Educao do Colesterol III (NCEP III)90 introduziu um nvel desejvel mais agressivo, porm opcional, de LDL-c < 70 mg/dL em pacientes de risco muito alto, mantendo a meta de 100 mg/dL para os de alto risco. Reduo dos nveis de LDL-c com estatinas em idosos de 6585 anos com doena CV estabelecida foi benfica, uma vez que a reduo de risco absoluto foi to grande neste grupo quanto nos demais, e os idosos toleraram bem o frmaco. Tratamento da dislipidemia em preveno primria No idoso sem doena coronria estabelecida, mas com fatores de risco para doena coronria, deve ser realizado tratamento com hipolipemiante, face grande prevalncia de doena subclnica. Essa recomendao se apia nos resultados do Cardiovascular Health Study91, PROSPER84 e HPS83. O Cardiovascular Health Study observou reduo de 56% na incidncia de eventos CV e de 44% na mortalidade por todas as causas em idosos saudveis seguidos por 7,3 anos. Concluiu que a terapia farmacolgica em preveno primria deve ser usada em idosos de alto risco, como diabetes, mltiplos fatores de risco ou doena subclnica. O Programa Nacional de Educao em Colesterol III (NCEP III)90 tambm recomenda tratamento da dislipidemia com estatina em pacientes idosos sem DAC diagnosticada, mas com alto risco de desenvolv-la. HDL-colesterol (HDL-c) a frao lipdica importante em idosos. Nveis de HDL-c contribuem significativamente com relao inversa e independente para DCV. Alguns estudos epidemiolgicos sugeriram que os nveis de HDL-c se correlacionam mais fortemente com risco global de aterosclerose e de doena arterial coronariana (DAC) do que a LDL-c. No Framingham Heart Study, o risco foi maior em pacientes com a combinao de LDL-c alto e HDL-c baixo, porm o risco continuou a ser importante em pacientes com LDL-c relativamente baixo e nveis baixos de HDL-c92. Estudo da Veterans Administration demonstrou forte relao inversa de risco entre HDL-c e DAC, mesmo entre pacientes com nveis muito baixos de LDL-c93. Hipertrigliceridemia O papel da hipertrigliceridemia na patognese da doena cardiovascular aterosclertica tem sido controverso94,95, embora estudos prospectivos populacionais sugiram efeito independente dos nveis de triglicerdios nos eventos relacionados DAC. A hiperlipidemia combinada (ou seja, aumento de LDL-c e triglicerdios) associa-se ao risco de DAC numa proporo maior do que nveis altos de LDL-c ou triglicerdios isoladamente. No estudo PROVE-IT-TIMI 2296, indivduos com triglicerdios < 150 mg/dl apresentaram risco reduzido de eventos futuros, independente do nvel de LDL; aqueles com LDL < 70 mg/ dl e triglicerdios < 150 mg/dl apresentaram o menor risco. O tratamento da hipertrigliceridemia deve incluir dieta, exerccio e reeducao alimentar. Meta do nvel de triglicerdios: 150 mg/dL. O tratamento farmacolgico pode ser realizado com fibratos, niacina ou estatinas. As estatinas so eficazes na reduo LDL-c, apesar do menor efeito sobre triglicerdios e HDL-c. Doses maiores de estatina parecem diminuir triglicerdios significativamente e,
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Diretrizes
nos pacientes em que os nveis de LDL-c encontram-se muito elevados, a estatina pode ser a primeira escolha. A niacina, embora muito eficaz em aumentar HDL-c, apresenta maior incidncia de efeitos adversos (rubor). Deve ser introduzida em doses progressivas. Os fibratos apresentam efeitos variveis sobre LDL-c e devem ser usados se os nveis de triglicerdios em jejum forem 400 mg/dL. Associao com niacina pode ser considerada, embora com maior risco de pancreatite. Quando nveis-alvo de LDL-c so atingidos, mas os nveis de triglicerdios permanecem altos e os de HDL-c baixos, o uso dos fibratos em combinao com estatina pode ser eficaz. Deve-se evitar associao de sinvastatina com genfibrosila e realizar controle frequente de enzimas hepticas e musculares, devido incidncia elevada de efeitos adversos. Recomendaes: Grau de recomendao I, nvel de evidncia A: a) Dieta e atividade fsica para dislipidemia. b) Estatina em LDL elevado para preveno secundria e primria. Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) Atividade fsica e niacina em HDL-c reduzido isolado. b) Estatina em LDL-c elevado e triglicerdios < que 400 mg/dL. c) Fibrato se triglicerdios em jejum por 400 mg/dL. Outros fatores de risco A aterotrombose apresenta numerosos candidatos a fatores de risco (FR) para sua gnese e evoluo. Para determinar a significncia clnica de um FR, ele precisa ter: (1) poder preditivo independente dos outros FR maiores; (2) prevalncia relativamente alta na populao, justificando determinaes rotineiras na avaliao do risco; (3) determinaes laboratoriais ou clnicas disponveis, estandardizadas, com valores de referncia populacionais aceitos e relativamente estveis biologicamente; (4) preferivelmente, mas no necessariamente, a modificao dos fatores de risco em estudos clnicos ocasionar reduo de risco. Dados do estudo de Framingham mostram que, pelo menos para a populao norte-americana, os fatores de risco clssicos justificam apenas cerca de metade dos casos de doena coronria estabelecida. Assim, a outra metade, que no pode ser atribuda a esses fatores, poderia ser explicada por outros fatores de risco, designados como novos ou emergentes. A utilizao de recursos para estratificao do risco cardiovascular, como o escore de Framingham, facilitou a identificao de indivduos de alto risco. Entretanto, esses algoritmos no diferenciam adequadamente pessoas de risco moderado. Alm disso, o escore de Framingham limitado at os 75 anos, aps o que no h dados para sua aplicao. Diante disso, biomarcadores de doena precoce e de instabilidade da placa tm sido buscados. Embora alguns desses marcadores se associem com risco significante, no foi demonstrada melhora substancial na discriminao do risco quando eles foram incorporados aos algoritmos97. Assim, pouco espao haveria para fatores de risco emergentes, como preditores do infarto do miocrdio. Existem, porm, algumas situaes nas quais o estudo desses fatores de risco est indicado por auxiliar na conduo dos pacientes. Dentre os fatores de risco emergentes, so considerados nesta Diretriz: protena C reativa de alta sensibilidade (PCRas), fosfolipase A2 associada lipoprotena, lipoprotena (a) [Lp(a)], homocistena, oxidao lipdica e fibrinognio. Quanto aos mtodos para diagnstico da aterosclerose subclnica, so abordados: escore de clcio coronrio, avaliao pelo ultrassom de cartidas, ndice tornozelo-braquial e pesquisa de aneurisma de aorta abdominal. PCR alta sensibilidade : A aterosclerose essencialmente um processo inflamatrio que pode ser avaliado por marcadores de inflamao. Entre eles, a PCR-as (protena C-reativa de alta sensibilidade) tem sido o mais utilizado. A PCR participa diretamente do processo aterognico por vrios mecanismos, mas alguns acreditam que seja apenas marcador da inflamao sistmica durante a evoluo da aterosclerose. Taxas sricas aumentadas de PCR-as so preditoras de eventos coronrios em sndrome metablica, diabetes, sndromes coronrias agudas e ps-revascularizao do miocrdio. Entretanto, esses dados no so totalmente conclusivos. Frmacos como estatinas, glitazonas, inibidores da enzima de converso da angiotensina e bloqueadores dos receptores de angiotensina podem diminuir as taxas sricas da PCR-as. O estudo JUPITER89 escolheu a PCR-as para selecionar quem seria ou no tratado com rosuvastatina. Entre os 17.802 indivduos que participaram desse estudo, 9.261 eram idosos de ambos os sexos. Observou-se benefcios semelhantes sobre o objetivo primrio (combinao de infarto do miocrdio no fatal, acidente vascular cerebral no fatal, revascularizao miocrdica, hospitalizao por angina instvel ou morte por causa cardiovascular confirmada) para os mais velhos em comparao com os mais jovens (n = 8.541). No se recomenda determinao rotineira da PCR-us98, porm ela um dos fatores agravantes que podem modificar as metas de tratamento, particularmente nos indivduos de risco mdio ou intermedirio. Se eles apresentarem um dos fatores agravantes,
Meta de LDL-c em idosos com um fator de risco: 130 mg/dL Nvel de LDL-c para modificao de estilo de vida, com tratamento farmacolgico opcional: 130-159 mg/dL. Nvel de LDL-c para modificao de estilo de vida e tratamento farmacolgico: 160 mg/dL. Meta de LDL-c em idosos de alto risco: 100 mg/dL Idoso de alto risco identificado pela presena de mltiplos FR: Nvel de LDL-c para modificao de estilo de vida e tratamento farmacolgico: 100 mg/dL. Meta de LDL-c em idosos de risco muito alto 70 mg/dL Idoso de risco muito alto identificado pela presena de DAC associada a um ou mais fatores de risco de difcil correo, como diabetes ou tabagismo; ou com sndrome coronria aguda: Nvel de LDL-c para modificao de estilo de vida, com tratamento farmacolgico opcional: 70-99 mg/dL. Nvel de LDL-c para modificao de estilo de vida e tratamento: 100 mg/dL. Meta de HDL-c: > 40 mg/dL. Meta de trigliceridos: 150 mg/dL.
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Diretrizes
passam a ser considerados de alto risco. A determinao da PCRas pode ser til em pacientes de risco intermedirio (escore de Framingham entre 10%-20%)99 nos quais haja incerteza quanto ao uso de terapias, como estatina ou aspirina, para melhorar a estratificao em categoria de risco maior ou menor (grau de recomendao I, nvel de evidncia C). No entanto, terapias baseadas nas concentraes de PCR-as devem ser baseadas no critrio clnico do mdico, pois os benefcios de tais tratamentos ainda so incertos (grau de recomendao IIb, nvel de evidncia C). Os dados para monitorizao de efeitos da teraputica ao longo do tempo em preveno primria com base na PCR-as so insuficientes (grau de recomendao III, nvel de evidncia C). Fosfolipase A2 associada lipoprotena (Lp-PLA2) A Lp-PLA2 uma enzima que atua no metabolismo lipdico e inflamao. Produzida pelos macrfagos, liga-se a vrias lipoprotenas, incluindo LDL e Lp(a). Foi detectada em placas aterosclerticas. Taxas Lp-PLA2 associam-se ao risco futuro de eventos cardiovasculares, independentemente dos outros fatores de risco. Foram desenvolvidos medicamentos capazes de diminuir a atividade da Lp-PLA, que esto em avaliao quanto sua capacidade de reduzir o risco cardiovascular (grau de recomendao III, nvel de evidncia C)100. Lipoproteina (a) - LP(a) A Lp(a) tem sido implicada como preditor de risco de infarto do miocrdio e de acidente vascular cerebral em idosos101. Entretanto, no existe at o momento terapia especfica para sua reduo. Alguns dados sugerem que possa haver decrscimo com niacina ou genfibrozil. A determinao das taxas de Lp(a) pode ser indicada em portadores de aterosclerose nos quais no so identificados outros FR (grau de recomendao IIb, nvel de evidncia C). No h evidncia suficiente para monitorizao teraputica de Lp(a) para avaliar tratamento (grau de recomendao III, nvel de evidncia C)99. Homocistena Estudos mostram associao das concentraes sricas aumentadas de homocistena em idosos com doena coronria102 e acidente vascular cerebral. Entretanto, a aplicao clnica de sua determinao na preveno primria da doena cardiovascular incerta, pela falta de evidncias de que a suplementao com cido flico e vitamina B tenha benefcio na preveno cardiovascular, embora reduza as taxas de homocistena (grau de recomendao IIb, nvel de recomendao C)103. Oxidao lipdica A oxidao dos lpides e protenas que compem as lipoprotenas contribui para o desenvolvimento da aterosclerose. Componentes alimentares, particularmente os ricos em vitaminas A, C e E, reduzem o processo oxidativo e diminuem o risco cardiovascular. Entretanto, a suplementao de vitaminas antioxidantes para preveno cardiovascular no tem apresentado efeito positivo. Diante disso, recomenda-se o consumo de alimentos ricos em antioxidantes, como as frutas, legumes e verduras, mas a suplementao vitamnica com vistas preveno cardiovascular contra indicada (grau de recomendao III, nvel de evidncia C)104. Fibrinognio Estudos indicam que o fibrinognio um marcador independente do risco cardiovascular105. Entretanto, por problemas analticos, estandardizao insuficiente dos ensaios e incerteza na identificao de estratgias de tratamento, a determinao do fibrinognio no recomendada com essa finalidade (grau de recomendao III, nvel de evidncia C)99. Pesquisa de aterosclerose subclnica O diagnstico da aterosclerose subclnica complementa estratificao de risco dos idosos, possibilitando melhor identificao dos casos que necessitaro de intervenes mais agressivas, medicamentosas e/ou invasivas. O ndex de doena subclnica (composto por ndice tornozelo-braquial, estenose da artria cartida, espessura da parede ntima-mdia da cartida, alteraes no eletrocardiograma e ecocardiograma, resposta positiva ao questionrio Rose e ao questionrio de claudicao em idosos sem evidncias clnicas de angina ou claudicao) foi melhor preditor de risco de doena coronria do que os fatores de risco tradicionais, em idosos seguidos por 10 anos no Cardiovascular Health Study105. As limitaes para sua aplicao em nosso meio decorrem de custo e falta de disponibilidade em alguns locais dos aparelhos necessrios para sua investigao. Ultrassonografia das artrias cartidas O paciente com obstruo da cartida acima de 50% ao exame ultrassonogrfico deve ser considerado como portador de aterosclerose significativa e, portanto, tratado como de alto risco de eventos coronrios (grau de recomendao I, nvel de evidncia C)98. Considera-se como fator agravante quando houver aumento da espessura ntima-mdia da cartida, sem obstrues acima de 50%. Tal agravante eleva o paciente categoria de risco superior ao determinado pelo escore de risco de Framingham (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C)98. Escore de clcio coronrio Identifica chance para desenvolvimento de eventos cardiovasculares, com relao positiva entre o escore e a chance do desenvolvimento do infarto do miocrdio nos prximos anos. O valor prognstico da ausncia de clcio no territrio coronrio elevado. Escore zero associa-se possibilidade nula da ocorrncia de evento coronrio para os prximos anos. Escore de clcio acima de 100 considerado um dos fatores agravantes de risco (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C)98. Se o escore de clcio for acima de 400, o paciente deve ser considerado de alto risco e tratado agressivamente (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C)106. ndice tornozelo-braquial ndice tornozelo-braquial < 0,9 associa-se a maior risco de complicaes cardiovasculares, como morte e infarto do miocrdio107. Recomenda-se pesquisa desse ndice em idosos (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C) e no diagnstico diferencial de dor nas pernas (descartar claudicao intermitente), ou alteraes ao exame clnico dos membros inferiores sugestivas de doena arterial obstrutiva. Diante do diagnstico de doena arterial perifrica, deve-se investigar clinicamente e pelos mtodos diagnsticos possveis a presena de doena arterial em outros territrios, principalmente coronrio e carotdeo, uma vez que as maiores causas de morte nesses pacientes so as complicaes coronrias e cerebrovasculares. Pesquisa de aneurisma de aorta abdominal A deteco do aneurisma de aorta abdominal importante devido alta taxa de mortalidade em caso de rotura (mais de 50%) e alta probabilidade de doena aterosclertica em outros territrios, particularmente o coronrio, de 50%-70%108. O mtodo mais simples para deteco o ultrassom de abdome. O exame
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Diretrizes
clnico, embora importante, tem papel quando positivo, mas no capaz de excluir sua presena quando negativo. Recomendase ultrassom de abdome para aqueles que tm exame clnico sugestivo de aneurisma da aorta abdominal e a cada 5 anos para109: (1) todos os homens entre 60-85 anos; (2) mulheres de 60-85 anos com FR cardiovascular; (3) homens ou mulheres acima de 50 anos com histria familiar de aneurisma de aorta abdominal (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C). ST, defeitos de perfuso na cintilografia ou alteraes da motilidade de ventrculo esquerdo no ecocardiograma com estresse tm valor mais limitado em mulheres do que em homens120. A identificao da calcificao coronria a partir da tomografia computadorizada permite a tomada de medidas preventivas mais efetivas, principalmente nas mulheres120. Recomendaes para preveno cardiovascular em mulheres116,120: Recomendaes clnicas para a preveno: 1) Intervenes no estilo de vida Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Abandono do tabagismo, prtica de atividade fsica regular, reabilitao para idosas que apresentaram evento cardiovascular. b) Dieta rica em frutas, fibras e vegetais; o consumo de peixe deve ser feito pelo menos duas vezes por semana. Gorduras saturadas devem compor no mximo 10% da energia total diria e gorduras trans-saturadas devem ser evitadas. O consumo de lcool deve ser limitado a, no mximo, um drinque por dia. Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) Ingesto de protena da soja (25 gramas /dia) pode reduzir o colesterol plasmtico (- 6% do LDL-C) e, portanto, pode ser considerada como auxiliar no tratamento da hipercolesterolemia). Grau de recomendao IIb, nvel de evidncia C: a) cidos graxos mega-3: so derivados do leo de peixes provenientes de guas frias e profundas, que reduzem a sntese heptica dos triglicerdios. Os mais importantes so o eicosapentaenoico (EPA) e o docosahexaenoico (DHA). Em altas doses (4,0-10 g ao dia), reduzem triglicerdios e aumentam discretamente o HDL-c. Podem, entretanto, aumentar o LDL-c. Em portadores de doena arterial coronria, a suplementao de 1,0 g/dia de mega-3 em cpsulas reduziu em 10% os eventos cardiovasculares (morte, infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral). Portanto, os cidos graxos mega-3 podem ser utilizados como terapia adjuvante na hipertrigliceridemia ou em substituio a fibratos, niacina ou estatinas em pacientes intolerantes. 2) Medicaes preventivas Grau de recomendao I, nvel de evidncia A: a) cido acetilsaliclico 75-325 mg/dia em todas as mulheres de alto risco. Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Clopidogrel 75 mg/dia em todas as mulheres de alto risco com intolerncia ao cido acetilsaliclico (AAS). Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) AAS em todas as mulheres 65 anos se os riscos de sangramento digestivo forem menores que o risco de acidente vascular cerebral. 3) Intervenes no indicadas (grau de recomendao III) a) Suplementos antioxidantes vitaminas C, E e betacaroteno (nvel de evidncia A).
Doena cardiovascular na mulher

A despeito de enormes avanos no diagnstico, entendimento dos mecanismos e tratamento, as doenas cardiovasculares (DCV) representam a principal causa de morbimortalidade em mulheres acima de 50 anos de idade110. As DCV contabilizam mais mortes do que as prximas 7 causas de morte combinadas, sendo responsvel por quase 60% da mortalidade total nos EUA. As mulheres apresentam manifestaes clnicas (angina, infarto do miocrdio) em mdia 10-15 anos mais tardiamente do que os homens110-113. Ainda no est claro se isso ocorre por proteo estrognica at a menopausa ou se ocorre por efeito pr-aterognico dos hormnios sexuais masculinos. O trmino na produo estrognica pelo ovrio promove alteraes no perfil lipdico, como elevao de colesterol total, LDL-colesterol e triglicerdios113,114. Estratificao do risco cardiovascular em mulheres Existem dificuldades para estratificao de risco em mulheres, pois: a) o risco das mulheres pode ser baixo em 10 anos (conforme o escore de risco de Framingham), mas geralmente alto pelo perodo de vida inteiro (lifetime risk), onde uma em cada duas mulheres vai ter um evento cardiovascular; b) um percentual elevado de mulheres tem um evento cardaco, mesmo sendo classificadas como de baixo ou intermedirio risco. Ridker e cols.115 propuseram a utilizao dos nveis de PCR e histria familiar como fatores que melhorariam a estratificao de risco, batizando este mtodo de escore de Reynolds. Com a incluso desses fatores, os autores reclassificaram aproximadamente 50% das mulheres que apresentavam risco baixo/intermedirio. Diretrizes brasileiras98,117 avanaram nesse sentido, criando o conceito de agravantes de risco, como, por exemplo, a sndrome metablica e PCR elevada que, quando presentes, reclassificam o indivduo em uma categoria superior de risco. Apresentao clnica da doena arterial coronria: Existem diferenas na histria natural da DAC, apresentao clnica e prognstico aps evento coronrio agudo, entre homens e mulheres117. Enquanto aproximadamente dois teros dos homens apresentam, como primeira manifestao da DAC, infarto do miocrdio ou morte sbita, 50% das mulheres apresentam angina pectoris117,118. Diagnstico: O diagnstico da DAC em mulheres apresenta maiores dificuldades do que em homens. A apresentao clnica atpica e a menor especificidade dos testes no invasivos tornam o diagnstico menos preciso118. importante notar, no entanto, que em mulheres com idades acima de 65 anos a presena de dor precordial tpica tem valor preditivo elevado para a presena de DAC118,119. Alteraes no segmento
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b) AAS em mulheres < 65 anos (nvel de evidncia B). Teraputica de reposio hormonal em mulheres idosas: A partir dos 60 anos no se indica terapia de reposio hormonal (TRH). Para aquelas que estejam em uso prvio de TRH, recomenda-se, a partir dos 60 anos, que seja realizada tentativa de suspenso dos frmacos a cada 6 meses at a retirada com sucesso, face ao risco aumentado de tromboembolismo venoso e cncer de mama. Grau de recomendao II, nvel de evidncia C: a) Pacientes com estenose de cartida interna de pelo menos 80%, de alto risco para AVC, porm com contraindicaes para EAC, podem ser considerados para AC. Grau de recomendao III, nvel de evidncia C: a) No se recomenda interveno em cartida externa, exceto em casos selecionados para aumentar fluxo da cartida interna. b) No se recomenda interveno carotdea em indivduos com estenose de cartida interna inferior a 70% (comprovado por dois mtodos complementares) e baixo risco de evento cerebrovascular por aterosclerose. c) No se recomenda angioplastia carotdea em pacientes com estenose assintomtica da cartida interna e leso inferior a 80%. 2) Preveno secundria (sintomticos) Consideram-se sintomticos indivduos que tiveram evento isqumico cerebral (AVC ou AIT) h menos de 6 meses. Endarterectomia carotdea A EAC reduz o risco de recorrncia de AVC incapacitante ou morte (RR 0,52) em pacientes com estenose grave da artria cartida interna ipsilateral (70%-99%)127,128. Idosos com estenose carotdea ipsilateral de menor gravidade (50%-69%) tambm podem se beneficiar da EAC, desde que tenham apresentado manifestaes hemisfricas, como evento isqumico cerebral agudo129. A cirurgia no est indicada para pacientes com estenose carotdea menor que 50%. A EAC deve ser realizada o mais precocemente possvel (idealmente nas duas primeiras semanas) aps o evento cerebrovascular agudo 129 , a estabilizao do quadro clnico, neurolgico e o trmino do risco de transformao hemorrgica. A cirurgia importante na preveno da recorrncia precoce do AVC130. Pacientes acima de 80 anos e sem comorbidade grave beneficiam-se da EAC 131,132 devido ao menor risco de complicaes em comparao com a AC. Idosos com AVC/AIT no hemisfrico, estenose a partir de 70% e perfil de alto risco para AVC devem ser considerados para EAC. J o benefcio da EAC menor em AVC lacunar131. Pacientes com leso em microcirculao cerebral ou ocluso da cartida interna contralateral tm maior risco perioperatrio132. Angioplastia carotdea (com filtro de proteo e stent) A AC tem emergido como opo teraputica intervencionista menos agressiva que a EAC, sendo til em pacientes de maior risco clnico. Alguns estudos compararam AC e EAC na preveno secundria do AVC. O estudo SAPPHIRE133 (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) concluiu que stent no foi inferior cirurgia, com reduo do objetivo primrio (morte, AVC ou IAM em 30 dias) em 39% no grupo stent comparado com grupo cirurgia. Entretanto, alguns autores sugerem que o resultado foi decorrente da incluso de grande nmero de pacientes assintomticos (mais de 70%).
Doena Aterosclertica no Coronariana

Doena carotdea O acidente vascular cerebral (AVC) a primeira causa de morte cardiovascular (CV) em pases em desenvolvimento a segunda no mundo e a terceira em pases desenvolvidos. A mortalidade por AVC em um ano de 21% nos homens e de 24% nas mulheres acima de 40 anos de idade. Em 5 anos, chega a quase 50% em ambos os sexos. Cerca de 75% dos AVCs ocorrem em idosos ( 65 anos), sendo que 50% dos casos envolvem pacientes 75 anos. Estima-se que 80% das mortes cardiovasculares ocorrem em pases em desenvolvimento e este percentual deve alcanar 85% at 2030. Nas ltimas 4 dcadas, a incidncia de AVC diminuiu 42% nos pases desenvolvidos e aumentou 100% nas regies de baixo e mdio poder aquisitivo do globo. Embora apenas 5%-12% dos casos de AVC ou ataque isqumico transitrio (AIT) tenham indicao para tratamento intervencionista carotdeo, os resultados costumam ser excelentes, quando a indicao precoce e precisa. Pacientes que sofreram AIT bem definido tm risco to elevado de sofrer novo evento cerebrovascular como os que tiveram AVC agudo e devem ser estratificados e tratados do mesmo modo. 1) Preveno primria (assintomticos) Estudos sobre cirurgia carotdea em estenose carotdea assintomtica concluram que, apesar da cirurgia reduzir a incidncia de AVC, o benefcio absoluto pequeno (aproximadamente 1% por ano)121-123 e somente alcanado com taxa de AVC perioperatrio de no mximo 3%. O tratamento clnico conservador a opo apropriada para indivduos assintomticos com estenose carotdea menor que 70%. Os pacientes com risco elevado de AVC (sobretudo homens com estenose superior a 70% e expectativa de vida superior a 5 anos) podem ter benefcio maior com o tratamento cirrgico, realizado em centros intervencionistas apropriados, com taxa de complicaes perioperatrias (AVC ou morte) de 3% ou menos121-123. A endarterectomia carotdea (EAC) efetiva em doentes assintomticos com at 80 anos de idade. Pacientes com ocluso total ou leso crtica da artria cartida interna contralateral artria cartida operada tendem a no se beneficiar da EAC, devendo ser indicados para angioplastia carotdea (AC) com colocao de stent124,125. O risco de AVC ipsilateral (do mesmo lado) aumenta com o grau de estenose carotdea125,126. Recomendaes: Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Pacientes de alto risco para AVC com estenose de 70%99% em cartida interna podem ser indicados para EAC.
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Diretrizes
Dois estudos recentes obtiveram resultados diversos. O SPACE 134 (Stent-protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy in symptomatic patients) falhou marginalmente em provar a no inferioridade da AC, comparativamente EAC. A taxa de eventos referente ao objetivo primrio (AVC ipsilateral ou morte em 30 dias) em 1.200 pacientes foi de 6,8% para a AC e de 6,3% para a EAC (p = 0,09)134. O ensaio francs EVA3S135 (Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) foi encerrado precocemente aps incluso de 527 pacientes por preocupao sobre segurana e falta de eficcia. A chance de ocorrncia de qualquer tipo de AVC ou morte aps AC, comparada EAC, foi 2,5 vezes maior135. No entanto, no houve uniformidade na destreza do intervencionista com a AC, tendo sido referenciados profissionais com pouca experincia, o que poderia explicar os piores resultados do mtodo. Recomendaes: Grau de recomendao I, nvel de evidncia IC: a) Recomenda-se EAC para pacientes sintomticos com estenose de 70%-99% realizada apenas em centros com taxa de complicaes perioperatrias (AVC ou morte) inferior a 6%. b) Recomenda-se EAC em estenose de 50%-69%, principalmente para homens com sintomas hemisfricos recentes e placas complexas. Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) Recomenda-se que a EAC seja executada preferencialmente em at duas semanas aps o evento isqumico cerebral agudo. Grau de recomendao II b, nvel de evidncia C: a) Recomenda-se AC para doentes com estenose > 70%. Deve ser indicada preferencialmente em estenose carotdea sintomtica grave e de alto risco para EAC, estenose cirurgicamente inacessvel, reestenose aps EAC, estenose ps-radiao e pacientes com traqueostomia ou esofagostomia. Grau de recomendao III, nvel de evidncia C: a) No se recomenda EAC para estenose inferior a 50%. Aneurisma de aorta Os aneurismas de aorta (AA) so a dcima terceira causa de morte nos pases ocidentais, decorrentes do envelhecimento da populao e do crescimento das doenas crnicas e degenerativas136. O aneurisma, definido quando o dimetro transverso do vaso excede em 50% o seu tamanho habitual, pode ocorrer em qualquer segmento da aorta ou de seus ramos. So geralmente descobertos de forma acidental, pois tm longo curso assintomtico. Os sintomas, quando existentes, so: (1) dor torcica, cervical ou dorsal; (2) tosse, dispneia por insuficincia cardaca ou sangramento; (3) sintomas decorrentes de compresso de estruturas adjacentes: sibilncia, rouquido, disfagia, edema no pescoo e membros superiores; e (4) sintomas decorrentes de insuficincia valvar artica (IAo). A localizao do AA importante uma vez que, na dependncia do segmento envolvido, pode variar a etiologia, histria natural e conduta teraputica. Os AA podem ser divididos em torcicos e abdominais. Aneurisma de aorta torcica O envelhecimento pode causar dilatao da aorta ascendente, que se agrava principalmente por hipertenso arterial, lues terciria e doenas do colgeno. Os aneurismas da aorta torcica (AAT) predominam em homens acima dos 60 anos e podem afetar um ou mais segmentos da aorta. Em geral, 60% se localizam na raiz e/ou aorta ascendente, 10% no arco artico e 40% na aorta descendente. Podem coexistir, em 20% dos casos, com aneurisma aorta abdominal (AAA)137. Podem afetar os portadores de valva artica bicspide, mesmo sem dilatao ps-estentica, por degenerao cstica da mdia138 Crawford e cols139 desenvolveu a seguinte classificao de AAT: 1) Tipo I ou AATD verdadeiros: localizados no segmento descendente. 2) Tipo II ou AA toracoabdominais (AATA): se estendem desde a artria subclvia esquerda at a bifurcao da aorta. 3) Tipo III: se a dilatao do AATD se amplia no sentido caudal. 4) Tipo IV ou AA abdominais: AAT no segmento artico infradiafragmtico. Os AAT da poro descendente (AATD) relacionamse intimamente aos processos aterosclerticos. Seus portadores so mais idosos, com hipertenso arterial, doena aterosclertica difusa (doena renovascular, acidente vascular cerebral ou doena vascular perifrica), insuficincia renal, tabagismo ou doena pulmonar obstrutiva crnica. Apresentam grande complexidade anatmica, diretamente relacionada sua extenso e na previso de complicaes. A sobrevida em pacientes no corrigidos cirurgicamente de um ano em 65%, trs anos em 36% e 5 anos em 22%140. A morte ocorre por ruptura ou disseco do aneurisma em 32%-68% dos pacientes em tratamento clnico. A ruptura determinada por: Tamanho do vaso: risco de rotura em 5 anos de 31% com dimetro maior que 6,5 cm; 16% com dimetro 4,0-5,9 cm; e 0% com dimetro menor que 4,0 cm141. Localizao142. Velocidade de expanso anual superior a 1,0 cm143. Valva artica bicspide e dimetro de aorta maior que 4,5 cm em pacientes submetidos troca valvar artica144. Pacientes com AAT assintomticos devem ser mantidos em acompanhamento clnico, monitorizao ecocardiogrfica e por tomografia computadorizada, com periodicidade segundo o caso e controle rigoroso da presso arterial. Se no houver contraindicaes, podem ser usados bloqueadores -adrenrgicos (B), que foram eficazes no retardo da dilatao em portadores de sndrome de Marfan145, com seu uso estendido, por consenso, a todos os casos de AA. Algumas evidncias sugerem que estatinas e bloqueadores dos receptores da angiotensina II possam exercer efeito protetor contra o estresse oxidativo envolvido na etiopatogenia da aterosclerose146. Recomenda-se cirurgia em sintomas ou sinais de expanso do aneurisma, ou decorrentes de valvopatias associadas, a fim de evitar a rotura, particularmente em AA ascendentes ou de arco artico147. Pacientes com AATD (tipo I) podem ser tratados
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por procedimento endovascular148-150. A indicao de cirurgia depende da expectativa de vida do paciente, comorbidades, risco/benefcio do procedimento, dimetros da aorta e resultados do servio e o risco cirrgico deve ser individualizado. Recomendaes para idosos assintomticos: Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Recomenda-se controle agressivo da presso arterial e dislipidemia. Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) Agentes betabloqueadores podem ser utilizados, na ausncia de contraindicaes, para reduzir a velocidade de expanso do AAT. Diagnstico: Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Tomografia computadorizada, com ou sem reconstruo helicoidal, em todos os indivduos com suspeita de AAT e que no apresentem contraindicaes para uso de contraste, para diagnstico e controle evolutivo da expanso; diagnstico em quadros de rutura e disseco. b) Ressonncia magntica para diagnstico e controle dos AAT, nos casos em que a tomografia computadorizada est contraindicada por alergia ao contraste iodado. c) Ecocardiografia transtorcica (ETT) em todos os portadores de AAT, para avaliao da anatomia das valvas e da funo ventricular esquerda; diagnstico da AAT e seguimento evolutivo. d) Ecocardiografia transesofgica para diagnstico das dores torcicas, visualizao de lceras penetrantes de aorta, hematomas e disseces agudas de aorta torcica. e) Aortografia em pacientes direcionados a endoprteses vasculares. Tratamento cirrgico: Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Idosos portadores de AAT ascendente com dimetro > 5,5 cm. b) Idosos portadores de aneurisma de aorta ascendente com dimetro > 5,0 cm, se houver crescimento anual > 1,0 cm ou semestral > 0,5 cm. c) Idosos portadores de AAT nulo/ascendente associado valva artica bicspide com dimetro > 5,0 cm ou progresso das dimenses > 0,5 cm/ano. d) Idosos com aneurisma de aorta nulo/ascendente associado valva artica bicspide com dimetro > 4,5 cm e insuficincia artica associada. Grau de recomendao III, nvel de evidncia C: a) No se deve realizar cirurgia em indivduos com curta expectativa de vida ou com graves comorbidades que possam elevar o risco cirrgico a nveis proibitivos, sem a anuncia do paciente. b) No se deve realizar ressonncia magntica na fase de disseco aguda e em pacientes claustrofbicos, portadores de marca-passo definitivo ou temporrio e de implantes metlicos cerebrais. Recomendaes em idosos sintomticos: Tratamento cirrgico: Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Aos portadores de AAT com sintomas de dor ou compresso de estruturas adjacentes. b) Aos portadores de AAT associado insuficincia artica sintomtica. c) Aos pacientes com AAT e histria de embolia por trombo mural. d) Pacientes com rotura ou disseco de aneurisma de aorta do tipo A de Stanford (disseco da poro ascendente de aorta) devem ser submetidos cirurgia de imediato. Grau de recomendao IIb, nvel de evidncia C: a) Pacientes com disseco crnica de AAT tipo B (disseco da poro descendente da aorta torcica), na presena de complicaes e com anatomia favorvel, podem obter benefcio com procedimentos abertos convencionais ou endovasculares. Recomendaes para cirurgia eletiva: Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Avaliao clnica e laboratorial: funo renal, hematolgica, heptica, glicmica, eletrocardiograma. Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) Provas de funo pulmonar, em casos de tabagismo ou DPOC. b) Avaliao no invasiva da circulao carotdea e vertebral extracraniana. c) Avaliao no invasiva de isquemia miocrdica em portadores de AATD. d) Cinecoronariografia ou angiotomografia de coronria em pacientes com indicao para correo cirrgica de AAT nulo/ascendente e de arco, independente de troca valvar. Aneurisma de aorta abdominal Acomete 4%-8% dos homens acima dos 60 anos e 10% dos octogenrios e so raros em pessoas com menos de 50 anos (< 1%), sendo mais comuns em homens e com maior incidncia entre brancos151. Histria familiar de AAA se faz presente em 20% dos casos. bitos so mais frequentes em indivduos 65 anos152. Principais causas: idade, sexo masculino, tabagismo, HAS, dislipidemia, DM153. A localizao mais frequente na aorta abdominal isolada (65%); 13% acometem aorta abdominal e artria ilaca; e 2% so aneurismas da aorta toracoabdominal. O AAA uma doena evolutiva, com expanso lenta e progressiva. O crescimento mdio anual proporcional ao dimetro do vaso, em mdia de 0,2 cm/ano em AAA < 4,0 cm, e de 0,3 cm naqueles com dimetros entre 4,0 e 5,5 cm . Sua maior complicao o risco de ruptura, com elevada taxa de mortalidade (> 75%). Tromboembolismo perifrico, trombose artica e infeco so complicaes menos frequentes. Crescimento e risco de ruptura relacionam-se a tabagismo154, doena pulmonar obstrutiva crnica155, HAS, sexo feminino, crescimento anual acima de 6,0 cm e dimetro do vaso. A evoluo de aneurismas de pequeno tamanho foi bem descrita por dois estudos prospectivos e randomizados (UKSAT157 e ADAM158), com durao de 4,6 e 4,8 anos,
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respectivamente, cada um com mais de mil portadores de AAA entre 4,0-5,5 cm, avaliados por US de abdome ou tomografia. Tais estudos demonstraram que: a) o risco de complicao e ruptura baixo em dilataes inferiores a 5,5 cm; b) o tratamento cirrgico precoce no melhora a sobrevida dos pacientes. A maioria dos portadores de AAA assintomtica (75%). Um em cada trs dos AAA rompe quando no tratado, com taxa de mortalidade cirrgica de 75%-90%159. A ruptura pode ser a primeira manifestao do AAA. A trade clssica do AAA roto (dor no flanco, choque e massa abdominal pulstil) s ocorre em 9% dos casos. Massa pulstil abdominal aparece em 26% e dor nas costas em 12%. Diagnstico realizado por exame fsico (palpao de massa pulstil em abdome, limitada em obesos, e em AAA < 3,5 cm) e exames: a) Ultrassonografia de abdome (USG): Usado para rastreamento em populao de alto risco, diagnstico e acompanhamento clnico160. b) Tomografia computadorizada (TC): Mtodo de escolha para planejamento cirrgico dos AAA. Auxilia a definir o momento de sua indicao e o tipo de procedimento a ser realizado, por detalhar anatomia da aorta e seus ramos e presena de anomalias vasculares e viscerais. Melhor desempenho diagnstico quando acrescido por reconstruo tridimensional da aorta e de ramos (TC helicoidal com reconstruo 3D). c) Angiografia por ressonncia nuclear magntica (ARNM): Imagens de alta definio, indicada como mtodo substituto da TC em pacientes alrgicos ou com insuficincia renal avanada. Aplicabilidade limitada em paciente claustrofbico, em portador de marca-passo ou prtese metlica. d) Angiografia: Mtodo atualmente reservado aos pacientes suspeitos de doena arterial em ramos viscerais e/ou distais associada ao AA. Rastreamento populacional Os resultados de 4 estudos randomizados e controlados de rastreamento populacional para AAA161-164 mostraram dados objetivos sobre a evoluo e o valor da preveno. Os resultados indicaram: Significativa reduo da mortalidade (43%) por AAA nos homens rastreados de 65-75 anos. Sem reduo de mortalidade relativa ao AAA em homens > 75 anos.
Tabela 1 Risco anual de ruptura do AAA*
Dimetro do AAA (cm) < 4,0 4,0-5,0 5,0-6,0 6,0-7,0 > 8,0 Risco anual de rotura (%) 0 0,5-5,0 3,0-15 10-20 30-50
Sem impacto sobre mortalidade por todas as causas. Sem benefcio no rastreamento de mulheres includas em um s estudo162. Tabagismo ativo ou pregresso aumentou 5 vezes o risco de AAA. Principais FR para AAA: idade, sexo masculino e fumo. AAA < 4,0 cm no parece ter risco significativo para ruptura. No foi constatado dano fsico pelo uso seriado de US abdominal. Assim, recomenda-se rastrear indivduos de alto risco para AAA165,166. Tratamento clnico Interrupo do tabagismo, controle agressivo da HAS, dislipidemia e DM, atividades fsicas aerbicas de baixo impacto, como caminhadas, para melhorar a capacidade funcional e circulatria perifrica, devendo ser evitados exerccios de resistncia. Tratamento cirrgico Em ambiente eletivo, a mortalidade cirrgica expressivamente inferior a da situao de emergncia (5% versus 80%, respectivamente). Esse risco ainda menor quando a cirurgia realizada por cirurgies vasculares em hospitais com volume cirrgico maior que 35 cirurgias anuais167. A incidncia de complicaes ps-operatrias intra-hospitalares permanece elevada: em torno de 32%. As complicaes mais frequentes so as sndromes coronarianas agudas (SCA) e insuficincia respiratria e renal, diretamente relacionadas idade avanada dos pacientes e ao nmero de comorbidades que apresentam168. A isquemia mesentrica e medular e as infeces na prtese so decorrentes de problemas intraoperatrios e tcnicos. Em 1990 iniciou-se a utilizao de endoprteses, que consiste na introduo, via artria femoral, de prtese endovascular (EVAR) para excluir o saco aneurismtico e aliviar a presso sobre a parede arterial. A cirurgia apresenta maior morbimortalidade intra-hospitalar e maior tempo de internao por comorbidades e procedimento. Entretanto, o nmero de reintervenes reduzido, pois so raras as complicaes tardias e o acompanhamento pode ser feito, anualmente, por US de abdome. A sobrevivncia mdia de 6,5 anos, com boa qualidade de vida. A correo endovascular tem vantagens perioperatrias imediatas em relao cirurgia aberta: menor tempo de internao, menos hemorragia e recuperao mais rpida. Contudo, no se aplica ao tratamento de AAA justa ou suprarrenal e quando existem leses concomitantes das artrias ilacas. Os critrios anatmicos para a fixao dos stents so: a) ausncia de tortuosidades e ocluses distais; b) colos proximais e distais estreitos (< 28 mm) e com comprimento ideal (> 15 mm). A boa seleo anatmica dos pacientes reduz a morbidade tardia da tcnica: a) vazamentos (endoleaks); b) expanso do AAA; c) fraturas ou migrao da prtese; d) reintervenes corretivas endoluminais ou abertas. O seguimento deve ser feito aps um ms, trs meses e,
*Adaptado do Guideline for the treatment of abdominal aortic aneurysm156.
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Diretrizes
posteriormente, a cada 6 meses, por meio de TC de abdome, elevando os riscos e custos do procedimento. Lederle e cols.169, em reviso recente, encontraram apenas 7 estudos randomizados e controlados comparativos entre as opes de tratamento clnico/cirrgico, cirurgia aberta/ endovascular e seguimento clnico versus endovascular. Correo cirrgica versus acompanhamento clnico Analisando os resultados do UKSAT157 e ADAM158, no foram observadas diferenas significativas quanto sobrevida, mortalidade por todas as causas e qualidade de vida tardia entre os pacientes acompanhados clinicamente e os submetidos correo cirrgica convencional precoce. Assim, a cirurgia de AAA < 5,5 cm no obrigatria, exceto quando ocorrer expanso superior a 1,0 cm/ano, aparecimento de sintomas ou em sexo feminino. Correo cirrgica aberta versus correo endovascular Foram realizados 4 estudos randomizados e controlados para verificar os resultados entre as duas tcnicas de correo de AAA. A maior contribuio, pelo tamanho da amostra, foi dada pelo the Endovascular Aneurysm Repair Trial (EVAR1)170 e the Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM)171 Trial, com 1.082 e 351 participantes e idade mdia de 74,1 e 70,1 anos, respectivamente. Os dois estudos restantes, the Eindhoven Stent Prosthesis for Aneurysm Study (ESPAS)172 e um pequeno estudo proveniente de Montreal173, corroboram os achados dos dois maiores e que favorecem o procedimento endovascular: a) reduo no tempo de permanncia hospitalar; e b) reduo da mortalidade por todas as causas nos primeiros 30 dias (1,6% versus 4,8%). A mortalidade por todas as causas, em mdio prazo, tende a ser semelhante nos dois maiores estudos e no mostra variaes por sexo, idade, disfuno renal ou dimetro do aneurisma. Os estudos EVAR1170, DREAM Trial171 e o de Montreal173 mostram que a incidncia de reintervenes 2-3 vezes maior no grupo submetido endoprtese, porm a sobrevida livre de eventos maiores, aps dois anos, semelhante entre os dois mtodos. Quanto qualidade de vida e atividade sexual, as diferenas que favorecem o implante endoluminal so iniciais e se equivalem aps 6 meses. Correo endovascular versus acompanhamento clnico em paciente considerado inopervel por cirurgia aberta O estudo Endovascular Aneurysm Repair Trial (EVAR 2)174 analisou mortalidade por todas as causas em 338 pacientes 15% de mulheres, idade mdia de 76,4 anos, dimetro de aorta abdominal 5,5 cm em um grupo considerado inapto clinicamente para correo cirrgica aberta. No houve diferenas significativas entre os grupos quanto mortalidade aps 4 anos. Entretanto, a validade dos achados foi criticada porque: a) 27% dos pacientes considerados inoperveis foram submetidos cirurgia convencional, com a ocorrncia de apenas uma morte operatria, desqualificando a avaliao de risco cirrgico realizada; b) a mortalidade aps 30 dias foi considerada muito elevada (9%); c) 9% do grupo candidato a endoprtese tiveram ruptura aneurismtica enquanto esperavam o implante (tempo mdio de espera = 57 dias). So necessrios maiores estudos randomizados com endoprteses e maior tempo de acompanhamento dos pacientes tratados para definir com clareza sua aplicao aos pacientes de alto risco cirrgico e AAA infrarrenal. Com base em estudos qualificados, relato de srie, experincias de especialistas e diretrizes recentes 175 , estabelecemos recomendaes apresentadas a seguir. Recomendaes: Grau de recomendao I, nvel de evidncia A: a) Pacientes portadores de AAA devem realizar controle e tratamento da HAS e nveis lipdicos, segundo as metas determinadas nas diretrizes. Os pacientes com AAA ou com histria familiar de aneurisma devem ser orientados a interromper o tabagismo. O rastreamento da populao de alto risco deve ser realizado em homens entre 65-75 anos, fumantes ou exfumantes. Estes devem ser submetidos a exame clnico e US abdominal para afastar AAA. Graus de recomendao/nveis de evidncia idosos assintomticos Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Encaminhar para correo cirrgica homens portadores de AAA infrarrenal ou justarrenal com dimenses 5,5 cm e mulheres com aneurisma > 5,0 cm. b) Submeter homens com AAA infrarrenal com dimetro entre 4,0-5,4 cm e mulheres com aneurisma 4,0-4,9 cm ultrassonografia ou tomografia computadorizada (TC) a cada 6-12 meses para detectar expanso do aneurisma. c) Encaminhar para correo cirrgica pacientes com aneurisma > 5,0 cm que apresentem crescimento maior que 1,0 cm por ano ou 0,5 cm por semestre. Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) A correo cirrgica pode ser benfica aos homens portadores de AAA infrarrenal ou justarrenal com dimetros entre 5,0-5,4 cm. b) Cirurgia em idoso com AAA suprarrenal ou toracoabdominal tipo IV, com dimetro maior de 5,5 cm. recomendvel monitorar por USG a cada dois anos os portadores de AAA com dimetro < 4,0 cm. Grau de recomendao III, nvel de evidncia C: No recomendvel encaminhar para cirurgia pacientes portadores de AAA infrarrenal ou justarrenal com dimetros < 5,0 cm em homens ou < 4,5 cm em mulheres. Graus de recomendao/nveis de evidncia em idosos sintomticos Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: Avaliao cirrgica imediata em pacientes com a trade dor e/ou dor nas costas, massa pulstil e hipotenso. Cirurgia em pacientes com AAA sintomtico, independente do dimetro do aneurisma. Correo cirrgica aberta dos AAA infrarrenal em pacientes com risco cirrgico baixo ou mdio.
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Diretrizes
Em pacientes submetidos cirurgia endovascular do AAA infrarrenal, realizar exames de imagem peridicos, no psoperatrio tardio, para monitorar endoleaks (vazamentos) ou a reduo e estabilidade do saco aneurismtico excludo, para determinar a necessidade de futuras intervenes. Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: justificvel indicar correo endovascular de AAA infrarrenal em pacientes de alto risco para cirurgia aberta convencional, devido doena pulmonar obstrutiva crnica ou outras morbidades. A correo endovascular de AAA infrarrenal pode ser considerada em indivduos de baixo ou mdio risco cirrgico Os betabloqueadores podem ser considerados no tratamento clnico dos pacientes com AAA, a fim de reduzir seu grau de expanso. Doena arterial perifrica de membros inferiores A prevalncia de doena arterial perifrica (DAP) de membros inferiores na populao geral de 3%-10%, valores que podem estar subestimados pelo grande nmero de assintomticos176. A prevalncia aumenta com a idade, chegando a 36% entre os octogenrios no estudo EPIDOSO I (Epidemiologia do Idoso)177. Dados do estudo Rotterdam demonstram que dentre os fatores irreversveis para doena arterial perifrica, a idade 75 anos foi responsvel por 11% de DAP178. Dentre os fatores reversveis, hipertenso arterial, dislipidemia, tabagismo, hiperfibrinogenemia e diabetes melito contriburam para a ocorrncia de 58% de DAP . Sua evoluo tende a ser benigna, com estabilizao do quadro clnico em 73% dos casos, progresso da claudicao em 16%, necessidade de revascularizao em 7% e amputao em apenas 4%. Por outro lado, o risco de eventos cardiovasculares fatais e no fatais (acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocrdio) elevado, podendo chegar a 20%-30% em 5 anos179, por elevada prevalncia de doena arterial coronria (68%) e de doena cerebrovascular isqumica (42%) entre os idosos com DAP177. As manifestaes clnicas variam desde a ausncia de sintomas at a presena de claudicao intermitente. Nos estgios avanados, podem ocorrer lceras isqumicas, perda de tecido e gangrena. A claudicao intermitente, embora tpica, no relatada pela maioria dos pacientes. No estudo de Framingham, apenas 18% dos portadores de DAP apresentaram o sintoma180 e no estudo Coraes do Brasil, apenas 9,2%181. A claudicao caracteriza-se pelo surgimento de dor ou desconforto em panturrilha, coxa ou regio gltea durante o exerccio, que desaparece em no mximo 10 minutos de repouso, em consequncia da reduo do fluxo sanguneo para o tecido muscular esqueltico dos membros inferiores. Entre os idosos brasileiros, a queixa de dor ou desconforto na(s) perna(s) durante a caminhada, independente de localizao, durao ou outras caractersticas, demonstrou ser um forte , preditor de DAP177 Deve-se lembrar que a DAP mesmo quando assintomtica, pode acarretar comprometimento funcional dos membros inferiores, devido s alteraes secundrias perda de fibras musculares e desmielinizao progressiva, que resultam em fraqueza dos membros inferiores182. Dados do The Womens Health and Aging Study demonstraram que as idosas portadoras de DAP tiveram desempenho na avaliao da capacidade funcional dos membros inferiores significativamente menor do que as que no apresentavam a doena, embora 63% delas fossem assintomticas ao esforo183. Como rastrear a DAP Anamnese: Indagar sobre claudicao intermitente e dor ou desconforto em membros inferiores durante o exerccio. Questionrios autoaplicveis, tais como o Questionrio de Claudicao de Edimburgo, validado para uso no Brasil, podem ser teis. A pergunta voc tem dor ou desconforto na(s) perna(s) quando anda?, independente do resultado final, tem se mostrado til para detectar idosos com queixas atpicas184. Exame fsico: A anlise de 17 estudos demonstrou que anormalidades de pulsos, sopro femoral, retardo no tempo de enchimento venoso e reduo unilateral de temperatura do membro foram teis na predio da DAP185. A palpao dos pulsos perifricos a parte mais importante do exame fsico, porm em cerca de 10% da populao saudvel pelo menos um pulso pode no ser detectado palpao das artrias dos membros inferiores, devido a variaes anatmicas ou ausncia congnita186. Medida do ndice tornozelo-braquial (ITB): O ITB o mtodo padro-ouro para rastreamento da DAP e consiste na relao entre a presso arterial sistlica dos tornozelos e a presso arterial sistlica dos braos. Na presena de obstrues arteriais capazes de provocar reduo na presso nos leitos distais leso, h queda na presso sistlica dos tornozelos e, consequentemente, reduo nos valores do ITB. Valores 0,90 so considerados anormais e esto associados sensibilidade de 95% e especificidade prxima de 100%, em comparao com a angiografia de membros inferiores, na medida realizada com Doppler vascular porttil187. A medida do ITB possibilita confirmar o diagnstico de DAP detectar sua presena em indivduos , assintomticos, fazer diagnstico diferencial de sintomas de membros inferiores, identificar pacientes com capacidade funcional reduzida, fornecer informaes prognsticas e auxiliar na estratificao do risco cardiovascular, especialmente na populao de risco intermedirio176. Recente metanlise publicada demonstrou que a incluso do ITB na estratificao de risco cardiovascular pelo escore de risco de Framingham resultou em reclassificao da categoria de risco e, por conseguinte, em mudana nas recomendaes de metas e tratamento em cerca de 19% dos homens e 36% das mulheres188. Recomendaes para a populao idosa considerada de risco para DAP175-188 Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: Presena de 1 fator de risco cardiovascular, especialmente tabagismo ou diabetes, em idosos de 65-69 anos. Idade 70 anos, independente da presena de fatores de risco. Claudiacao em membros inferiores durante o exerccio, dor isqumica em repouso ou feridas que no cicatrizam. Anormalidade na palpao dos pulsos dos membros inferiores. Doena arterial conhecida em outros territrios (coronrio, cerebrovascular, membros superiores, renal e aorta).
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Diretrizes
Escore de risco de Framingham entre 10%-20% (intermedirio). VIII Recomendaes para rastreamento e abordagem da DAP1-14 Em isquemia leve ou moderada dos membros inferiores (ITB 0,5-0,9), o tratamento clnico e exerccio supervisionado beneficiam a maioria dos pacientes com doena obstrutiva femoropopltea (70%), sendo menor na doena aorto-ilaca. A revascularizao do membro por angioplastia ou cirurgia convencional deve ser reservada aos que no melhoram com tratamento clnico/exerccio, acarretando limitao de atividades e que no apresentem insuficincia cardaca avanada, angina pectoris limitante, doena pulmonar obstrutiva grave, prognstico clnico reservado, leses arteriais com mais de um segmento obstrudo ou estenose significativa com morfologia de baixa probabilidade de sucesso.
Tpico
Recomendao Pesquisar dificuldade de marcha, claudicao, dor isqumica em repouso e feridas que no cicatrizam em indivduos com 65-69 anos com pelo menos um fator de risco e em todos os idosos com mais de 70 anos. Realizar exame dos membros inferiores e medida do ITB na populao de risco para DAP, listada no item VII, visando tratamento para reduo do risco de infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral e morte. *Controle agressivo do diabetes (hemoglobina glicada A1c < 7%). Diabetes *Orientar nos cuidados com ps: calados adequados, podiatria, inspeo diria, uso de hidratantes tpicos e tratamento imediato de leses de pele. Orientao sobre interrupo do tabagismo e encaminhamento a programa de apoio, terapia comportamental e farmacolgica (nicotina e bupropiona). *Modificao diettica e estatinas para controle de colesterol. *Estatina, fibratos e/ou niacina para baixar triglicerdios e aumentar HDL-c. *Presso arterial < 140/90 mmHg ou < 130/80 mmHg, na presena de diabetes e insuficincia renal. Hipertenso arterial *Inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) e diurticos tiazdicos para iniciar o tratamento da hipertenso. *Betabloqueadores no esto contraindicados em portadores de DAP na ausencia de isquemia grave do membro. *AAS 75-325 mg para reduzir risco cardiovascular em portadores de DAP. *Clopidogrel (75 mg/dia) como alternativa ao AAS. Nos casos nos quais o clopidogrel no possa ser utilizado, usar ticlopidina (500 mg/dia).
Grau
Nvel de evidncia C
Rastreamento da DAP
Anamnese
ITB (manual ou ausculta com Doppler)
IIa I I I I IIa I I IIa I I I I I I I
C C C C A C C C C A C C C C B C
Controle de fatores de risco
Tabagismo Dislipidemia
Reduo de risco CV
Antiplaquetrio estatinas
*Terapia antiplaquetria no pr-operatrio da cirurgia ou procedimento endovascular para tratamento da DAP. Manter indefinidamente. *Estatina em DAP para atingir LDL-c < 100 mg/dL. *Estatina para pacientes com DAP e doena arterial em outro territrio (coronrio, cerebrovascular etc.) para atingir LDL-colesterol < 70 mg/dL.
Inibidores da eca
*Pode ser usado para reduzir evento cardiovascular em DAP sintomtica. *Pode ser usado para reduzir evento cardiovascular em DAP assintomtica.
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Diretrizes
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GRuPO II Insuficincia Cardaca no Idoso Epidemiologia

O significativo envelhecimento da populao, ao lado dos importantes avanos teraputicos, com a otimizao do tratamento clnico, intervencionista e cirrgico das doenas cardiovasculares, contribuiu para um crescente e alarmante aumento na incidncia e na prevalncia da insuficincia cardaca (IC). Paradoxalmente, com a melhora do diagnstico e do tratamento da hipertenso arterial sistmica, da preveno primria e secundria da doena arterial coronariana e do declnio na mortalidade por infarto agudo do miocrdio (IAM), os principais precursores da IC, ocorreu diminuio das taxas de mortalidade ajustadas idade e tendncia cronificao dessas doenas e ao aumento da expectativa de vida, induzindo maior incidncia de IC, via final comum da evoluo das doenas cardiovasculares.
Estudos epidemiolgicos recentes estimam uma prevalncia de 50% ou mais de pacientes com IC e funo sistlica preservada (frao de ejeo 45%)1-4. A insuficincia cardaca com frao de ejeo preservada a apresentao mais comum entre os idosos2,5, principalmente mulheres idosas e hipertensos5. No Brasil, a IC a terceira maior causa total e a primeira entre as doenas cardiovasculares de internao pelo SUS em pacientes acima de 65 anos de idade6. De acordo com dados referentes s autorizaes de internao hospitalar (AIH) do Sistema nico de Sade (SUS), a insuficincia cardaca responsvel por mais de 78% das internaes hospitalares no pas7. O tempo de permanncia hospitalar desses pacientes maior entre os idosos do que para os indivduos mais jovens. As readmisses hospitalares tambm so mais frequentes nos idosos, decorrentes, em parte, pelo nmero de comorbidades que contribuem tambm para o maior tempo de permanncia hospitalar e para o aumento da mortalidade8. As causas mais comuns de IC nos idosos so a doena aterosclertica coronariana (DAC) e a hipertenso arterial
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Diretrizes
sistmica (HAS), que frequentemente coexistem. Outras causas comuns em pases em desenvolvimento so: cardiopatia valvar, miocardiopatia hipertrfica, infeco, lcool, arritmias, miocardiopatias infiltrativas, miocardiopatia dilatada idioptica e endocrinopatias9. A idade tambm um fator de risco isolado para o desenvolvimento de IC ps-IAM. em critrios obtidos pela histria clnica e pelo exame fsico. Estabelecida a suspeita clnica, o diagnstico deve ser confirmado pela evidncia objetiva de anormalidades na funo ventricular sistlica e diastlica em repouso. Depois de estabelecido o diagnstico de IC, recomenda-se a estratificao de acordo com a gravidade, estratgia til para avaliar e orientar a teraputica e para estimar o prognstico (Tabela 1). Sintomas e sinais O diagnstico da IC estabelecido pelas manifestaes clnicas difcil e impreciso, sobretudo na populao geritrica. Nos idosos, a sobreposio entre alteraes cardiovasculares prprias do envelhecimento e processos patolgicos pode dificultar a correta interpretao dos sintomas e sinais clnicos de IC11,12. Somam-se a isso os baixos nveis de atividade fsica e o rebaixamento da capacidade funcional, que podem implicar a no percepo das manifestaes de IC. Alm disso, a autolimitao fsica e a elevada prevalncia de comorbidades reduzem ainda mais a sensibilidade e a especificidade dos critrios clnicos, aumentando a dificuldade e diminuindo a confiabilidade do diagnstico clnico de IC nos idosos13-15. Como agravante, tem-se o fato de que apresentaes atpicas, como sonolncia, confuso mental, nuseas, dores abdominais, perda do apetite, insnia e delirium so mais frequentes nessa faixa etria16,17. A fadiga, o cansao, a dispneia e a baixa tolerncia aos esforos so manifestaes frequentes, porm inespecficas de IC. Por outro lado, dispneia paroxstica noturna e ortopneia parecem constituir manifestaes mais especficas de IC. Com a finalidade de aumentar a preciso do diagnstico clnico da IC, foram sugeridos diversos critrios, constitudos por esquemas de pontuaes relacionados a sintomas, sinais e a mtodos complementares. Entretanto, tais critrios demonstraram ser teis apenas em estgios avanados, ou seja, em cerca de 20%-40% dos pacientes com disfuno sistlica do ventrculo esquerdo18-20.
Peculiaridades da Insuficincia Cardaca no Idoso

A DAC e a HAS, principais causas de IC, tm alta prevalncia nessa faixa etria e frequentemente coexistem no mesmo paciente. O processo de envelhecimento, acompanhado de alteraes estruturais e funcionais cardiovasculares, torna o idoso mais suscetvel ao desenvolvimento de IC. As artrias tendem a tornar-se mais rgidas com a idade, diminuindo a elasticidade e a complacncia da aorta e de grandes artrias, promovendo o aumento da presso arterial sistlica e a diminuio da diastlica. Em consequncia, a presso de pulso aumenta10, com aumento da impedncia ejeo ventricular esquerda, resultando em hipertrofia miocrdica leve e fibrose intersticial. O dficit de relaxamento ventricular e o aumento da rigidez parietal esquerda so mecanismos subjacentes que levam disfuno diastlica e subsequentemente insuficincia cardaca com frao de ejeo preservada. A contratilidade miocrdica no se altera significativamente em funo da idade, mas sim por doenas associadas. O dbito cardaco tende a manter-se normal em repouso. Durante o exerccio, porm, a frequncia cardaca mxima e o consumo mximo de oxignio so mais reduzidos em idosos saudveis, em comparao com indivduos mais jovens.
Diagnstico Clnico
A investigao etiolgica (cardaca e no cardaca) e diagnstica inicia-se a partir da suspeita clnica, fundamentada
Tabela 1 Classificao da IC pela presena de cardiopatias estruturais (ACC/AHA) ou pela capacidade funcional (NYHA).
ACC/AHA: Estgios Estgio A Descrio Presena de fatores de risco para IC, tais como hipertenso, diabetes mellitus ou DAC, porm sem sintomas, sinais ou evidencia de anormalidade estrutural Ausncia de sintomas e/ou sinais de IC. Presena de cardiopatia estrutural correlacionada IC. Classe Sem correspondncia I II C Presena de sintomas e/ou sinais de IC associados cardiopatia estrutural. Sem limitao para atividades fsicas. Atividades habituais no causam dispneia, cansao ou palpitaes. Discreta limitao para atividades fsicas. Atividades habituais causam dispneia, cansao ou palpitaes. Importante limitao para atividades fsicas. Atividades com intensidades inferiores s habituais causam dispneia, cansao ou palpitaes. Limitao para qualquer tipo de atividade fsica. Sintomas de IC em repouso. NYHA: Classes funcionais Descrio
III
Cardiopatia estrutural avanada, com sintomatologia exuberante, em repouso, apesar da teraputica otimizada.
IV
IC insuficincia cardaca; ACC American College of Cardiology; NYHA New York Heart Association.
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Diretrizes
As atuais recomendaes da Sociedade Europeia de Cardiologia para o diagnstico da insuficincia cardaca incluem a presena de sintomas, evidncia ecocardiogrfica de disfuno ventricular e, nos casos dbios, a resposta teraputica21. Exames complementares Na ausncia de evidncias adequadamente documentadas, a relao de exames diagnsticos recomendados no diagnstico da IC reflete a opinio consensual de experientes cardiologistas (grau de recomendao I, nvel de evidncia C)21. Radiografia do trax Apresenta baixa sensibilidade e especificidade em idosos. Pode identificar sinais sugestivos de edema intersticial relacionados hipertenso venosa pulmonar, como inverso do padro vascular e linhas de Kerley. Alm disso, pode sugerir doenas pulmonares crnicas, neoplasias pulmonares, infeces pulmonares e deformidades torcicas (grau de recomendao I, nvel de evidncia C)21. Eletrocardiograma Exame inespecfico no diagnstico da IC sistlica, raramente se apresenta dentro dos limites da normalidade e tem valor preditivo negativo superior a 90%. Assim, a presena de traado eletrocardiogrfico normal deve sugerir reviso no diagnstico22. Entretanto, pode ser til na deteco de fatores desencadeantes de IC (fibrilao atrial ou outras taquiarritmias), identificao da etiologia isqumica (ondas Q patolgicas) e de pacientes com pior prognstico (taquicardias ventriculares ou bloqueio completo do ramo esquerdo). Idosos com hipertenso arterial frequentemente apresentam hipertrofia de ventrculo esquerdo ao eletrocardiograma, a qual se associa a risco aumentado de IC (principalmente IC com FEP) e FA (grau de recomendao I, nvel de evidncia C)21. Ecocardiograma O ecocardiograma transtorcico bidimensional associado ao estudo com Doppler avalia as dimenses das estruturas cardacas, assim como analisa suas funes sistlica e diastlica. A caracterstica no invasiva e a tima relao custo/efetividade fazem do ecocardiograma o mtodo ideal para confirmar o diagnstico, identificar o tipo de disfuno cardaca e orientar a melhor teraputica. Nos pacientes idosos, a aquisio de imagens ecocardiogrficas pode ser dificultada por deformidades da caixa torcica ou por doenas pulmonares crnicas, e a anlise da funo ventricular pode estar comprometida pela concomitncia de fibrilao atrial. O diagnstico da disfuno sistlica do VE estabelecido pela frao de ejeo com valores inferiores a 45%. Na disfuno diastlica, o estudo com Doppler tem sido consistentemente empregado, com anlises do padro de enchimento diastlico do VE. Na insuficincia cardaca com frao de ejeo preservada, os critrios incluem sintomas e/ou sinais de IC, funo sistlica preservada ou discretamente comprometida frao de ejeo 45% e evidncias ecocardiogrficas de anormalidades no padro de enchimento do ventrculo esquerdo21. Recentemente, diversas novas tcnicas ecocardiogrficas tm sido empregadas no diagnstico da disfuno diastlica do VE, em especial o Doppler tecidual. O ecocardiograma transesofgico pode ser indicado em casos de janela ecocardiogrfica inadequada (grau de recomendao I, nvel de evidncia B)21,23,24. Ventriculografia radioisotpica um mtodo diagnstico preciso para avaliar a funo ventricular esquerda sistlica. No entanto, o tempo necessrio para sua execuo, a exposio radiao e, principalmente, o elevado custo do exame so fatores desfavorveis sua utilizao rotineira. Na prtica clnica, a ventriculografia radioisotpica indicada quando as dificuldades tcnicas impossibilitam a aquisio de imagens ecocardiogrficas satisfatrias (grau de recomendao I, nvel de evidncia A)21. Peptdeo natriurtico tipo B Hormnio produzido principalmente por cardiomicitos ventriculares, cuja secreo est associada sobrecarga de volume ou de presso. Seu mtodo de aplicao fcil e rpida, com boa relao de custo/efetividade, e est particularmente indicado no diagnstico diferencial de sintomas de IC, sobretudo em pacientes atendidos nos servios de urgncia. Os valores de corte no so consensuais, tanto para o BNP quanto para o NT-proBNP sendo considerados , valores diferentes nos diversos cenrios. No atendimento de emergncia, pacientes com suspeita clnica de IC com concentraes plasmticas de BNP > 100 pg/ml apresentam sensibilidade de 97% e especificidade de 84% para o diagnstico de IC por disfuno sistlica, com valor preditivo negativo em torno de 98%25. Em condies semelhantes, concentraes plasmticas do NT-proBNP com valores inferiores a 300 pg/ml foram consideradas para excluir o diagnstico de IC (valor preditivo negativo de 99%). Nos pacientes idosos com sintomas e sinais de IC, o teste do BNP pode aumentar a preciso do diagnstico clnico em 21%, principalmente pelo maior nmero de casos corretamente excludos (grau de recomendao I, nvel de evidncia A)26. Na IC diastlica, apesar da sensibilidade elevada, a baixa especificidade limita seu valor diagnstico. Os nveis de BNP aumentam com a idade, principalmente no sexo feminino, fazendo com que a especificidade de BNP elevado diminua com a idade. No entanto, tais concentraes podem estabelecer o diagnstico diferencial entre dispneia por insuficincia cardaca diastlica daquela por doenas no cardacas (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia A)21. Exames laboratoriais So recomendados na complementao da investigao diagnstica da IC: hemograma completo, dosagens plasmticas de creatinina, ureia, sdio, potssio, glicose, enzimas hepticas, hormnio tireotrfico e cido rico. Tais exames podem identificar possveis causas de insuficincia cardaca, reforar a suspeita clnica e mesmo orientar a melhor opo teraputica.
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Diretrizes
Classificao
Confirmado o diagnstico da IC, a estratificao segundo sua gravidade estratgia til para avaliar e orientar a teraputica, assim como para estimar o prognstico. A classificao funcional estabelecida pela New York Heart Association a mais antiga e a mais empregada na prtica clnica. No entanto, a baixa sensibilidade e a inespecificidade do quadro clnico, as comorbidades e a inatividade fsica so fatores que dificultam a identificao da classe funcional da IC nos pacientes idosos. O sistema classificatrio desenvolvido pelas ACC/AHA enfatiza a presena de sintomas e de cardiopatias estruturais, estratificando a disfuno ventricular em estgios, de acordo com sua evoluo e sua progresso (Tabela 1). Note-se que apenas os estgios C e D correspondem forma sintomtica das disfunes ventriculares. Atividade fsica importante atentar para os riscos da imobilidade em idosos pela possibilidade de complicaes, como declnio da capacidade funcional, perda dos reflexos vasomotores posturais, atrofias musculares, osteoporose, reteno urinria, obstipao intestinal e infeces pulmonares. Diversos estudos demonstraram o benefcio e a segurana de programas de condicionamento fsico bem planejado para pacientes idosos com IC, resultando em aumento da tolerncia ao exerccio. A prescrio da atividade fsica deve ser individualizada, de acordo com a classe funcional e a idade, em um nvel que no produza sintomas. Um programa de exerccio de baixa intensidade (p. ex.: caminhadas), uma ou mais vezes ao dia, pode ser a melhor opo para evitar as consequncias negativas, fisiolgicas e psicolgicas da inatividade. As distncias percorridas podem ser aumentadas, gradativamente, com intervalos de vrios dias ou semanas, desde que toleradas (grau de recomendao I, nvel de evidncia B)27,28. Imunizao Os idosos com IC crnica devem ser imunizados contra influenza e pneumococo. Tratamento farmacolgico Digitlicos O corao senescente responde menos aos efeitos inotrpicos dos digitlicos, sem reduo concomitante dos efeitos txicos; ao contrrio, idosos so mais suscetveis intoxicao digitlica29-32. Como a digoxina excretada primariamente pelos rins (cerca de 85% na forma inalterada), o declnio da funo renal no idoso pode reduzir em at 40% o clearance do frmaco e aumentar proporcionalmente a meia-vida plasmtica33. A reduo do volume de distribuio, devido diminuio da massa muscular corprea, associa-se a maior concentrao miocrdica para a mesma dose; a menor ligao proteica resulta em maior proporo de frmaco livre33. Os digitlicos tm ndice teraputico/txico muito baixo. Pequenos aumentos dos nveis sricos, acima do limite teraputico, podem induzir efeitos colaterais. A concentrao srica teraputica de digoxina de 0,5 a 0,9 ng/ml. Nveis mais altos associam-se a toxicidade aumentada, inclusive morte, sem benefcio adicional. Os sintomas mais frequentes da saturao digitlica no idoso relacionam-se
Quadro 1 Principais fontes de sdio
Sal de adio: saleiro. Alimentos industrializados e conservas: caldo de carne concentrado, charque, bacalhau, carne seca e defumados, sopas em pacote. Condimentos em geral: mostarda, ketchup, shoyo, picles, azeitona, aspargo e palmito. Panificados: fermento contm bicarbonato de sdio. Medicamentos: anticidos com bicarbonato de sdio. Aditivos: glutamato monossdico.
Disfuno Sistlica: Tratamento no Farmacolgico

Medidas no farmacolgicas - modificaes do estilo de vida Usadas em conjunto com a medicao apropriada, as medidas no farmacolgicas tornam o tratamento mais eficaz. Nutrio e monitorao do peso corpreo A interveno nutricional visa manuteno do peso ideal, com aporte adequado de protenas, carboidratos, lipdios e restrio de sdio. Nos pacientes que apresentam desnutrio (caquexia cardaca), deve-se recorrer a suporte nutricional, com dieta de alto teor energtico em pequenas quantidades. Na impossibilidade de alimentao oral, indicar nutrio enteral ou parenteral. O peso deve ser monitorado, j que seu aumento pode significar reteno hdrica, com piora da IC (grau de recomendao I, nvel de evidncia C)21. Nos casos de IC grave, com hiponatremia dilucional (Na < 130 mEq/L), a restrio hdrica necessria (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C)21. Restrio de sdio A restrio de cloreto de sdio depende da classe funcional da IC. Uma dieta com 4,0 g de cloreto de sdio alvo razovel e realista para insuficincia cardaca leve e moderada. Uma dieta com 2,0 g de cloreto de sdio inspida e deve ser restrita aos casos mais graves. Deve-se restringir o sal na preparao dos alimentos, no permitir o sal de adio e evitar alimentos ricos em sdio. Restries muito acentuadas de sal podem ser prejudiciais aos idosos, induzindo desnutrio, pois as modificaes estruturais inerentes ao envelhecimento causam perda de apetite, reduo da capacidade de mastigao, deglutio e absoro dos alimentos. O Quadro 1 apresenta as principais fontes de sdio. (Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C)21. lcool Deprime a contratilidade miocrdica e pode precipitar arritmias cardacas. A ingesto de lcool, em presena de IC, deve ser evitada (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C)21.
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Diretrizes
ao aparelho digestivo (inapetncia, nuseas e vmitos) e ao sistema nervoso central (sedao, sonolncia, confuso, letargia). Mais importantes, porm, so as consequncias eletrofisiolgicas, que podem resultar em bradicardia, arritmias ventriculares e supraventriculares e vrios graus de bloqueio sinoatrial e atrioventricular34,35. A intoxicao digitlica mais frequente na populao geritrica. Os seguintes fatores podem estar envolvidos: menor resposta inotrpica positiva, maior sensibilidade do miocrdio ao frmaco, provavelmente em consequncia da depleo miocrdica de potssio e magnsio, e insuficincia renal (digoxina) ou heptica (digitoxina) 36. Mltiplas interaes podem ocorrer quando a digoxina administrada simultaneamente com outros frmacos cardioativos. Quinidina e verapamil reduzem o clearance renal da digoxina em cerca de 50%. Amiodarona e espironolactona aumentam os nveis sricos do cardiotnico, por reduzirem sua secreo tubular renal. Em todas essas associaes, a dose de digoxina deve ser reduzida em 30%-50%. No paciente geritrico, a dose de digoxina mais baixa que nos adultos jovens e deve ser a metade em pacientes acima de 75-80 anos. A dose diria de digoxina no deve ultrapassar 0,25 mg e habitualmente situa-se ao redor de 0,125 mg. A determinao da concentrao srica da digoxina que no idoso deve oscilar entre 0,5-1,0 ng/ml til para ajustar as doses e na suspeita de intoxicao. Os estudos de retirada PROVED 36 e RADIANCE 37 evidenciaram a importncia dos digitlicos no controle sintomtico e tolerncia ao exerccio dos pacientes com IC CF II e III, em uso de diurticos, ou de diurticos e inibidores da ECA, respectivamente. O grande ensaio clnico DIG38 mostrou que a digoxina no influenciou a mortalidade total em comparao com placebo, porm a mortalidade e as hospitalizaes devidas insuficincia cardaca foram reduzidas. A digoxina um frmaco de primeira linha no tratamento da IC associada fibrilao atrial (grau de recomendao I, nvel de evidncia B). Em pacientes com ritmo sinusal tambm til para melhorar os sintomas e a tolerncia ao exerccio, bem como reduzir as hospitalizaes por IC (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia A). Inotrpicos no digitlicos Vrios estudos foram realizados com diversos frmacos inotrpicos positivos no digitlicos, em pacientes com insuficincia cardaca CF III/IV e idades entre 50-74 anos39-42. Esses agentes podem melhorar o desempenho cardaco, por aumentar a contratilidade miocrdica e provocar dilatao da vasculatura perifrica e renal. Entretanto, apesar desses efeitos hemodinmicos e do alvio dos sintomas em curto prazo, efeitos deletrios foram observados na evoluo dos pacientes em todos os estudo, com aumento significativo da mortalidade no tratamento em longo prazo43. A ao deletria deve-se, provavelmente, a uma combinao de efeitos: aumento do consumo de oxignio miocrdico, aumento de arritmias ventriculares, esgotamento energtico celular, alterao do relaxamento ventricular, reduo da densidade e sensibilidade de betarreceptores cardacos, morte celular e progresso da doena miocrdica. Portanto, inotrpicos no digitlicos no devem ser utilizados no tratamento da IC crnica estvel (grau de recomendao III, nvel de evidncia A). De outra parte, duas classes desses agentes agonistas beta-adrenrgicos (p. ex.: dobutamina) e inibidores da fosfodiesterase (p.ex.: milrinone) , que aumentam a contratilidade miocrdica por elevarem as concentraes miocrdicas do monofosfato de adenosina cclico, utilizados via intravenosa, em curto prazo, podem ser teis e necessrios em algumas condies: IC aguda, sndrome de baixo dbito, aps infarto agudo do miocrdio, aps cirurgia de revascularizao miocrdica e IC refratria ao tratamento convencional (grau de recomendao IIb, nvel de evidncia C). Diurticos Diurticos desempenham papel crucial no manuseio clnico da IC, por aliviarem o edema pulmonar e perifrico em poucas horas ou dias, enquanto os efeitos dos digitlicos e inibidores da ECA podem demandar vrios dias ou semanas44. Diurticos so os nicos frmacos capazes de controlar adequadamente a reteno de fluidos e o balano de sdio na IC. As indicaes e posologia dos diurticos na IC esto expostas na Tabela 2. Efeitos adversos e precaues: Idosos so mais propensos a desenvolver reaes adversas aos diurticos, tais como depleo de volume, que acentua a reduo do dbito cardaco e induz astenia, fadiga, apatia, alteraes psquicas, hiperazotemia e hipotenso ortosttica. Quando a contrao do volume plasmtico muito rpida, sobretudo em pacientes que permanecem na cama ou poltrona por tempo prolongado, a hipotenso ortosttica mais acentuada e pode acarretar tontura, queda e at mesmo sncope. Idosos apresentam maior risco de piora da funo renal induzida por diurticos, provavelmente por declnio da taxa de filtrao glomerular ocasionada pelo envelhecimento. Diurticos que depletam potssio (tiazdicos e de ala), associados ingesto diettica reduzida de potssio e diminuio da absoro gastrointestinal do on, podem provocar hipopotassemia importante45. A reduo da massa muscular pode baixar adicionalmente as reservas totais de potssio do organismo. De outra parte, diurticos poupadores de potssio (amilorida e triantereno) podem provocar hiperpotassemia, especialmente em idosos com insuficincia renal, e/ou em associao com inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA). Idosos so mais predispostos tambm a apresentar hiponatremia e hipomagnesemia, favorecidos pela reduo da velocidade de filtrao glomerular. A sobrecarga vesical pode ocasionar reteno urinria em presena de hipertrofia prosttica, ou incontinncia em pacientes predispostos. Constituem contraindicaes ao uso de diurticos: desidratao, hipovolemia, hipopotassemia acentuada e hipotenso. Para haver aderncia adequada, importante que o paciente entenda para que serve o medicamento, seus efeitos colaterais etc (grau de recomendao I, nvel de evidncia C). Espironolactona um antagonista especfico da aldosterona. O estudo RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study)46, realizado
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Diretrizes
Tabela 2 Indicaes e dosagem de diurticos na insuficincia cardaca no idoso
Reteno lquida Moderada Diurtico Furosemida Bumetanida Furosemida Infuso furosemida Bumetanida Adicione HCT Adicione espironolactone Acetozolamida Adicionar DOPAMINA (dose renal) Dobutamina Dose diria (mg) 20-40 mg 0,5-1,0 mg 40-120 5,0-40 mg/hora 1,0-4,0 mg 25-100 mg 25-50 mg 250 mg Sugestes Oral Avaliar resposta; s/n EV Ver peso, PA, Na, K, creatinina VO; EV s/n Melhor que dose EV muito alta VO ou EV Combinao melhor que outras sem diurticos Melhor opo sem IRC e se K normal ou baixo VO Considerar UF ou hemodilise se insuficincia renal ou se piorar hiponatremia
Grave
Refratrio a diurtico de ala Com alcalose Refratrio a diurtico de ala e espironolactona com reteno grave anasarca
EV endovenosa; PA presso arterial; Na sdio; K potssio; VO via oral; HCT hidroclorotiazida; IRC insuficincia renal; mg miligramas.
em pacientes com IC CF III/IV, mostrou que a adio de espironolactona, em dose de 25-50 mg/dia, associou-se reduo de 27% na mortalidade total. A utilizao de espironolactona em doses baixas deve ser considerada nos pacientes com IC III/IV, com nveis sricos de potssio abaixo de 5,0 mEq/L e creatinina < 2,5 mg/dL para homens e 2,0 para mulheres. Os nveis sricos de potssio devem ser monitorizados nas primeiras semanas de tratamento ou se houver aumento da dose do frmaco. recomendao III C no haver uso concomitante, especificamente em idosos, de trs drogas: IECA, BRA e inibidores de aldosterona (grau de recomendao III, nvel de evidncia C). O uso prolongado de espironolactona, sobretudo em associao com digitlicos, frequentemente induz ao aparecimento de ginecomastia ou dor mamria. O estudo EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study)47 avaliou o eplerenone em pacientes ps-IAM com dficit de funo sistlica. Aps acompanhamento mdio de 24 meses, houve reduo de 21% de morte sbita e 17% de bitos por causas cardiovasculares no grupo que recebeu o frmaco (droga no disponvel no Brasil). Grau de recomendao I, nvel de evidncia B para espironolactona em pacientes com IC, sintomticos e com congesto venosa. O uso de diurticos em idosos requer cuidados especiais descritos no Quadro 2. Inibidores da enzima conversora da angiotensina Em 32 estudos, abrangendo mais de sete mil indivduos com disfuno ventricular esquerda importante (FE 40%), os resultados mostraram que os pacientes tratados com IECA apresentaram reduo da mortalidade total e por IC e dos eventos combinados em comparao com o placebo. Vrios estudos randomizados, placebo-controlados, incluindo grande nmero de pacientes com IC CF II/IV, demonstraram
melhora dos sintomas, da progresso da doena e diminuio da mortalidade e das hospitalizaes por IC. Esses benefcios foram tambm observados na disfuno ventricular sistlica assintomtica48-52. Observar, entretanto, que os dados com uso de IECA em pacientes com mais de 75 anos so limitados. O uso dos inibidores da ECA deve ser iniciado em todos os pacientes que no tm contraindicao, em doses inicialmente baixas, objetivando-se atingir as doses preconizadas nos grandes estudos, uma vez que o efeito desta classe de medicamentos dose-resposta, ou seja, a maior dose alcanada promover maior benefcio clnico e hemodinmico53,54. No entanto, aproximadamente 20% dos pacientes apresentam intolerncia aos inibidores da ECA por tosse seca irritativa, hipotenso ou insuficincia renal (creatinina 2,5 mg/dl)55,56. Os graus de recomendao e os nveis e evidncia para o uso dos IECA encontram-se descritos na Tabela 3. So contraindicaes para o uso de IECA: potssio srico > 5,5 mEq/L, estenose de artria renal bilateral, histria de angioedema documentado com uso prvio de IECA, hipotenso arterial sistmica sintomtica e insuficincia renal44,57. Os IECA disponveis, com indicao para tratamento da IC, encontram-se na Tabela 4. Bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) As informaes dos estudos com BRA resultam em grande parte de anlises de subgrupos,, especialmente de pacientes que tiveram intolerncia ao IECA. Os principais estudos que analisaram o benefcio dos BRA no tratamento da IC foram VAL-HEFT e CHARM58,59. Vale a pena assinalar que no estudo CHARM, houve aproximadamente 2 vezes mais pacientes com mais de 75 anos que em todos os estudos com IECA combinados. Observou-se claro benefcio com uso de candesartan em pacientes com idade igual ou maior que 75 anos. De forma geral, os BRA tem sua principal indicao em pacientes portadores de IC crnica com disfuno ventricular sistlica e que apresentem
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Quadro 2 Cuidados especiais com o uso de diurticos em idosos
No iniciar teraputica ambulatorial com doses elevadas ou com associao de diurticos. Recomendar ingesto moderada de sal: 3,0-4,0 g/dia. Verificar peso de uma a duas vezes na semana. No permitir que peso fique mais que 3,0-4,0 kg abaixo do peso usual. No utilizar diurtico como teraputica isolada (preferncia em geral para associao com IECA e betabloqueador). Orientar quanto a efeitos colaterais: desidratao, hipotenso ortosttica, incontinncia e reteno urinria, fadiga, astenia. Verificar frequentemente Na+, K+, creatinina e estimativa de filtrao glomerular. Avaliar se h possibilidade de interao farmacolgica desfavorvel na receita prescrita ou com medicamentos em uso (depresso, tireoide, prstata e diabetes, anticoagulante, antibiticos). O uso concomitante de 4 medicamentos tem 50%-60% de chance de efeitos adversos enquanto 8 ou 9 medicamentos tm 90%-100% de chance de efeitos colaterais. Confirmar com familiar que o paciente est usando posologia adequada ao longo do acompanhamento (ex.: resposta teraputica adequada, hiponatremia e hipotassemia acentuadas). O uso timo de diurticos de importncia fundamental no manejo correto da IC e para se obter resultados adequados. Certifique-se sempre de que o uso o correto para aquele momento.
Tabela 3 Grau de recomendao e nvel de evidncia para uso de IECA

Grau de recomendao I Indicaes *IC e disfuno sistlica assintomtica ou sintomtica *Disfuno ventricular E ps-IAM *Sintomas de IC por disfuno diastlica IIa *Preveno de IC, especialmente em presena de DAC, DM ou HAS *Pode ser benfico para pacientes com HAS e HVE, sem sintomas de IC III *Pacientes com IC e estenose bilateral das artrias renais, hipercalemia e insuficincia renal no dialtica (Creat > 2,5 mg/dl) Nvel de evidncia A A C B B B
Tabela 4 Frmacos disponveis, doses iniciais e dose-alvo

Nome do frmaco Captopril Enalapril Lisinopril Perindopril Ramipril Dose inicial 6,25 mg 3x/dia 2,5 mg 2x/dia 2,5-5,0 mg 1x/dia 2,0 mg 1x/dia 1,25-2,5 mg 1x/dia Dose-alvo 50 mg 3x/dia 10-20 mg 2x/dia 20-40 mg 1x/dia 8,0-16 mg 1x/dia 10 mg 1x/dia
Os BRA mais utilizados no tratamento da IC encontram-se na Tabela 6. Betabloqueadores A terapia crnica com betabloqueadores na IC reduz progressivamente o volume ventricular esquerdo 64-68 e a massa miocrdica e aumenta a frao de ejeo do ventrculo esquerdo64-71, em magnitude maior do que a observada com qualquer outro medicamento. Melhora a geometria do ventrculo esquerdo, que adquire forma menos esfrica, e diminui a regurgitao mitral72. Assim, os betabloqueadores podem reverter todas as alteraes associadas ao remodelamento ventricular72. Esse processo manifesta-se geralmente aps dois meses de tratamento e continua por at 12-18 meses73. Esses compostos aumentam o tono parassimptico e reajustam a sensibilidade dos barorreceptores73, restauram a variabilidade da frequncia cardaca, reduzem a disperso do intervalo QT e previnem a hipopotassemia induzida por catecolaminas, exercendo efeitos antiarrtmicos.
intolerncia aos IECA, com resultados bem demonstrados na reduo da morbimortalidade (Tabela 5) 45,60-62. A reviso sistemtica de 9 estudos que avaliaram a segurana e tolerabilidade da associao IECA/BRA em pacientes com IC sugeriu que tal associao no deve ser usada de forma rotineira, pela possibilidade de complicaes, como agravamento da insuficincia renal, hipercalemia e hipotenso sintomtica63.
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Tabela 5 Grau de recomendao e nvel de evidncia para uso de BRA na IC crnica
Grau de recomendao I IIb III Indicao Os BRA devem ser recomendados a pacientes portadores de IC intolerantes aos inibidores da ECA. A adio do BRA pode constituir-se em opo teraputica em pacientes que persistem sintomticos a despeito do uso da terapia padro (inibidores da ECA e betabloqueadores). A adio do BRA no deve ser recomendada em pacientes que j esto em uso da terapia padro (inibidores da ECA, betabloqueadores e antagonistas da aldosterona). Nvel de evidncia A B B
BRA bloqueadores dos receptores de angiotensina; IC insuficincia cardaca; ECA enzima de converso da angiotensina.
Tabela 6 Bloqueadores dos receptores da angiotensina usados no tratamento da IC

CANDESARTAN LOSARTAN VALSARTAN 4,0-8,0 mg (1x/dia) 25 mg (1x/dia) 40 mg (2x/dia) 32 mg 50-100 mg 320 mg
Posologia O tratamento com betabloqueador na IC deve ser iniciado com doses muito baixas: carvedilol, 3,125 mg duas vezes ao dia; metoprolol de liberao sustentada, 12,5 mg uma vez ao dia; bisoprolol, 1,25 mg uma vez ao dia83,84. Os aumentos devem ser graduais, duplicando-se a dose (se bem tolerada) a cada 2-4 semanas. Se ocorrerem efeitos colaterais, os aumentos devem ser postergados at que aqueles tenham desaparecido. As doses-alvo preconizadas so: 25 mg duas vezes ao dia para o carvedilol; 200 mg uma vez ao dia para o metoprolol CR; e 10 mg uma vez ao dia para o bisoprolol83,84. Embora se deva procurar atingir as doses-alvo utilizadas nos grandes ensaios clnicos, doses menores devem ser mantidas se as maiores no forem toleradas. Efeitos adversos Os efeitos adversos mais comuns, especialmente no incio do tratamento ou com o aumento das doses de betabloqueadores, que requerem ateno e manejo apropriado, so: hipotenso, bradicardia e bloqueio atrioventricular por disfuno intrnsica do n sinusal, fadiga, perda de energia, reteno de fluido e agravamento de IC. Em consequncia, os pacientes devem ser estritamente monitorizados em relao presso arterial, frequncia cardaca, reteno de fluidos (peso corpreo) ou piora da IC durante o incio e titulao das doses. Como a depleo excessiva de fluidos pode potencializar o risco de hipotenso e sua reteno aumentar o risco de piora da IC, as doses de diurticos, bem como de inibidor da ECA e digoxina, devem ser otimizadas antes e durante o tratamento com betabloqueadores80,81. Nos grandes ensaios clnicos, cerca de 90% dos pacientes toleraram o tratamento em curto e longo prazo. Trs aspectos relevantes do tratamento com betabloqueador devem ser enfatizados e informados ao paciente: 1) os efeitos adversos iniciais so habitualmente transitrios e no impem, em geral, a suspenso do medicamento; 2) as respostas clnicas benficas podem demandar semanas e at 2-3 meses para tornar-se evidentes64 ainda que os sintomas no melhorem em curto prazo, o tratamento deve ser mantido cronicamente para diminuir o risco de eventos clnicos importantes; e 3) a medicao no deve ser interrompida em caso de descompensao (eventualmente diminuir a dose), a no ser em casos em que houver choque.
IC - insuficincia cardaca; mg - miligramas.
Mltiplos ensaios clnicos mostraram convincentemente que a adio de um betabloqueador terapia convencional da IC com diurticos, inibidor da ECA e digital induz cronicamente a melhora dos sintomas, da classe funcional e da funo ventricular esquerda, traduzida por aumento significante da frao de ejeo74-77. Os efeitos na capacidade de exerccio mximo so inconsistentes. No obstante a piora clnica inicial em alguns casos, provavelmente pela retirada do suporte adrenrgico, esses estudos mostraram melhora clnica em longo prazo na evoluo da IC, com reduo dos episdios de agravamento da sndrome e da necessidade de hospitalizao nos grupos tratados com betabloqueadores. Posteriormente, vrios estudos randomizados, duplo-cegos e controlados mostraram tambm reduo significante da mortalidade com a teraputica betabloqueadora. Quatro grandes estudos devem ser destacados: Metoprolol CR/ XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure (MERIT HF)78, Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS II)79, US Heart Failure Study80, Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study (COPERNICUS)81. Embora nenhum desses estudos inclusse nmero significante de idosos, os benefcios foram similares em pacientes abaixo e acima de 65 anos, bem como na IC de etiologia isqumica ou no. O estudo SENIORS, placebo-controlado, que envolveu 2.128 idosos com idade 70 anos, utilizou nebivolol e resultou em uma reduo de risco de 14% nos objetivos primrios (morte e admisses hospitalares por qualquer razo cardaca)82. Constituem contraindicao ao uso de betabloqueadores: bradicardia, especialmente sintomtica, bloqueio atrioventricular avanado (exceto se tratado com marca-passo), hipotenso (PAS < 90 mmHg) e doena broncoespstica. Betabloqueador no deve tambm ser iniciado em pacientes com IC descompensada, sobretudo se aguda ou necessitando tratamento com agente inotrpico beta-agonista.
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Diretrizes
Pacientes com IC crnica, CF II/IV, FE < 0,40, estveis e com doses de manuteno adequadas de diurticos, alm de inibidores da ECA, com ou sem digital, devem receber betabloqueador, exceto se incapazes de toler-lo, ou em presena de contraindicao (grau de recomendao I, nvel de evidncia A). Vasodilatadores - hidralazina e dinitrato de isossorbida O uso do dinitrato de isossorbida (DNI) em associao com hidralazina (HID) no tratamento da IC tem como base seus efeitos hemodinmicos complementares: ao venodilatadora dos nitratos e vasodilatadora arterial da hidralazina na circulao perifrica, reduzindo a pr e a ps-carga85,86, alm de efeitos favorveis no remodelamento miocrdico e vascular, como tambm na progresso da IC87,88. O estudo V-HeFT I demonstrou aumento na frao de ejeo, tolerncia ao exerccio e sobrevida no grupo HIDDNI89. O V-HeFT II (CF II e III NYHA) tambm demonstrou aumento persistente da frao de ejeo no grupo HID-DNI em comparao com enalapril, embora a mortalidade tenha sido menor neste grupo90. O A-HeFT avaliou 1.050 pacientes americanos negros, homens e mulheres, em CFIII e IV (NYHA), sob teraputica otimizada para IC (diurrico + digital + IECA + BRA + betabloqueador + espironolactona), que foram randomizados para grupo placebo ou HID-DNI. O estudo foi interrompido com dez meses devido significante reduo de mortalidade (43%) no grupo HID-DNI. Essa associao tambm reduziu risco de hospitalizao por IC e aumentou a qualidade de vida91. Tais estudos foram formatados para avaliao da populao adulta, na qual os idosos no tiveram representao significante. Taylor e cols.92 analisaram a performance no A-HeFT de pacientes com idade < 65 anos e > 65 anos. A anlise desse subgrupo demonstrou que a associao HID-DNI reduziu o risco de morte e morbidade por IC em ambas as faixas etrias, com discreto benefcio para aqueles com idade igual ou superior a 65 anos92. As diretrizes da ACC/AHA e ESC93,21 recomendam o uso da associao HID-DNI em pacientes que esto sendo tratados com digital, diurtico e betabloqueador e que no podem usar IECA ou BRA devido intolerncia, disfuno renal, hipercalemia (K > 5,5) ou piora na taxa de filtrao glomerular creatinina srica > 2,5 mg/dL (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B). As diretrizes tambm recomendam o uso da associao para reduzir hospitalizaes por IC (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B), aumentar a funo ventricular e a tolerncia ao exerccio (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia A). A dose inicial do DNI em idosos de 10 mg, com aumento progressivo at a dose mxima de 40 mg. A hidralazina deve ser iniciada com 10-25 mg, com aumento progressivo at dose mxima de 100 mg. Todas as doses devem ser ministradas trs vezes ao dia. Os efeitos adversos mais comuns da associao HID-DNI encontrados nesses estudos foram cefaleia, hipotenso e nuseas. Artralgia resultou em reduo de dose ou suspenso da associao (5%-10%), e aumento persistente do anticorpo antinuclear foi detectado em 2%-3% dos pacientes.
Insuficincia Cardaca com Frao de Ejeo Preservada

Na prtica clnica, o diagnstico feito com base na sintomatologia tpica e nos sinais de IC em pacientes com frao de ejeo (FE) normal e sem qualquer doena valvar ao ecocardiograma. Outras possveis causas que apresentem manifestaes clnicas, similares s da ICFEP , devem ser excludas5,94-98. Exames no invasivos, especialmente ecodopplercardiograma, devem ser realizados para o diagnstico de ICFEP porm estes , exames tm limitaes importantes, uma vez que os padres de sensibilidade so modificados por alteraes especficas e transitrias, devido idade, mudanas da frequncia ventricular e presena de regurgitao mitral99-103. A anlise dos nveis de BNP em associao com o ecocardiograma, pode melhorar a , acurcia diagnstica104. Em contraste ao tratamento da IC devido reduzida FE, poucos ensaios clnicos esto disponveis para orientar o manejo de pacientes com ICFEP Alguns estudos controlados . tm sido realizados utilizando digital, IECA, ARA II, betabloqueadores e bloqueadores de canais de clcio. Em sua maioria, esses estudos apresentaram resultados inconsistentes105-109. Apesar disso, muitos pacientes com ICFEP so tratados com esses frmacos devido s comorbidades, tais como FA, HAS, DM e DAC. O tratamento desses pacientes deve ter como base o controle de fatores fisiolgicos, como presso arterial, frequncia cardaca, volume circulatrio e isquemia miocrdica, que so conhecidos por exercerem efeitos importantes sobre o relaxamento ventricular94. Nveis pressricos abaixo do recomendado para hipertensos sem outras complicaes so recomendados para esses pacientes (abaixo de 130 X 80 mmHg)109-111. A hipotenso pode ser um problema importante nessa populao, especialmente nos idosos, visto que estes j so pouco sensveis reduo da pr-carga112. Os diurticos tm indicao para reduo do edema perifrico e congesto visceral, porm, devido sensibilidade dos idosos, deve-se ter o cuidado de evitar a depleo de volume. Recomendaes para o tratamento de pacientes com ICFEP: Controle adequado da hipertenso arterial sistlica e diastlica (grau de recomendao I, nvel de evidncia A). Controle da frequncia ventricular em pacientes com FA (grau de recomendao I, nvel de evidncia B). Diurticos para o controle da congesto pulmonar e edema perifrico (grau de recomendao I, nvel de evidncia C). Revascularizao miocrdica aconselhvel em pacientes com ICFEP e doena arterial coronria, cuja isquemia miocrdica comprovada seja a causa de alteraes da funo cardaca (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C). A restaurao e manuteno do ritmo sinusal em pacientes com FA poder melhorar os sintomas (grau de recomendao IIb, nvel de evidncia C). O uso de betabloqueadores, IECA, ARA II ou antagonistas de canal de clcio em hipertensos controlados pode ser eficaz
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Diretrizes
para minimizar os sintomas (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C). O uso de digital no est bem estabelecido, exceto em presena de FA com alta resposta ventricular (grau de recomendao IIb, nvel de evidncia C). e fibrilao atrial, INR: 2,0-3,0 (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C).
Antiarrtmicos
Na presena de disfuno sistlica, a amiodarona mostrou-se segura, tanto no Estudo GESICA, que analisou 516 pacientes com IC avanada e que no necessitavam tratamento antiarrtimico123, quanto no CHF STAT, que avaliou 674 pacientes com IC CF II, III, IV da NYHA, com medicao plena e randomizados para amiodarona ou placebo (mdia de idade 65 e 66 anos, respectivamente)124. As diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia recomendam que na IC com FA, a reverso qumica, quando indicada, se faa com amiodarona, bem como para prevenir sua recorrncia (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C). Quando se opta pelo controle da frequncia cardaca e h disfuno sistlica, este deve ser feito com betabloqueadores (carvedilol, succinato de metoprolol ou bisoprolol) e/ou digoxina ou betabloqueadores (grau de recomendao I, nvel de evidncia C). Na presena de IC com frao de ejeo preservada e FA, o controle da frequncia pode ser obtido com bloqueadores dos canais de clcio (no dihidropiridnicos) e/ou digoxina ou betabloqueador (grau de recomendao I, nvel de evidncia C). Na presena de arritmia ventricular complexa, o tratamento farmacolgico, quando indicado, deve ser feito com amiodarona (grau de recomendao A, nvel de evidncia C)21.
Anticoagulantes
A insuficincia cardaca (IC) est associada ao aumento de tromboembolismo venoso e o risco aumenta medida que a frao de ejeo diminui. Em estudo realizado com 790 pacientes, a razo de risco de tromboembolismo venoso passou de 1,7, em casos com frao de ejeo > 45%, para 2,8, com frao de ejeo entre 20%-40%, e 38,3, com frao de ejeo < 20%113,114. Em anlise de 100 pacientes com IC, a utilizao de heparina no fracionada, na dose de 5.000 UI via subcutnea a cada 8 horas, reduziu a incidncia de tromboembolismo venoso de 26% para 4%115. Estudo avaliando 333 pacientes com IC, grau funcional III e IV, mostrou que a enoxaparina, na dose de 40 mg via subcutnea uma vez ao dia, reduziu a incidncia de tromboembolismo venoso mais que a heparina no fracionada, respectivamente 9,7% e 16,1%, com p = 0,014116. Em pacientes acompanhados ambulatorialmente, a anticoagulao profiltica assunto controverso, principalmente quando se refere populao de idosos. So clssicas as indicaes de anticoagulao definitiva nos casos em que a IC se acompanha de tromboembolismo prvio, trombos intracavitrios demonstrados e fibrilao atrial (FA), condio esta muito prevalente entre os idosos117. Todavia, a teraputica anticoagulante no isenta de efeitos adversos potencialmente graves e sua utilizao requer avaliao pormenorizada do risco/benefcio, haja vista necessitar de intenso suporte familiar, principalmente nos pacientes muito idosos. Estudos tm mostrado aumento significativo do risco de sangramento com a utilizao de anticoagulao oral crnica118, bem como aumento do risco de tromboembolismo com o aumento da idade119, ocasionando dificuldade da deciso teraputica nestes casos120. Na existncia de FA no ocasionada por valvopatias, o risco de tromboembolismo aumenta medida que se associam comorbidades. A cada uma dessas associaes dada uma pontuao, entre 0-6, (escore CHADS 2)121: insuficincia cardaca -1; hipertenso arterial sistmica -1; idade superior a 75 anos -1; diabetes -1; antecedentes de doena cerebrovascular e/ou ataque isqumico transitrio -2. Os resultados avaliam o risco de eventos/pacientes/ano: *0 1: risco baixo e no necessidade de anticoagulao oral; *2 3: risco moderado e necessidade de anticoagulao oral; *4 6: risco alto e necessidade de anticoagulao oral. A dose necessria para a manuteno eficaz da anticoagulao oral decresce com a idade, alm da associao medicamentosa a que o paciente idoso est frequentemente submetido (anti-inflamatrios, amiodarona etc.). A IC e o sexo feminino tambm fazem com que os pacientes necessitem de doses menores121. A dose inicial de warfarina no deve ultrapassar 5,0 mg e os controles devem ser menos espaados para manter os pacientes idosos na faixa segura de tratamento anticoagulante122, prteses valvares mecnicas, INR: 2,5-3,5,
Marca-passo/Ressincronizador/ Desfibrilador
Em pacientes com IC, a ocorrncia de bloqueio do ramo esquerdo (BRE) ou de outro distrbio da conduo intraventricular associa-se piora da funo sistlica e da classe funcional, assim como a pior prognstico125,126. Influncia semelhante foi observada em pacientes com marca-passo, com elevado percentual de estimulao ventricular direita127. Essa influncia negativa na funo sistlica causada pela dissincronia interventricular e intraventricular esquerda derivada da ativao tardia do ventrculo esquerdo, assim como por ativao septal mais precoce em relao parede lateral do ventrculo esquerdo. A metanlise (1634 pac), que incluiu o CONTAK-CD128, InSync ICD129, MIRACLE130 e MUSTIC131, mostrou que a ressincronizao cardaca associou-se reduo estatisticamente significante da mortalidade relacionada progresso da IC e das hospitalizaes entre 3-6 meses de seguimento. No estudo CARE-HF132, 813 pacientes CFIII e IV, FE 35% e QRS 120 ms foram randomizados para terapia farmacolgica apenas ou terapia farmacolgica associada ressincronizao cardaca. Aqueles com durao de QRS < 150 ms deveriam apresentar evidncias ecocardiogrficas de dissincronia ventricular. O seguimento mdio foi de 29,4 meses. No final do estudo, 202 pacientes (24,8%) haviam morrido. A mortalidade total no grupo ressincronizado foi de 20% versus 30% no grupo controle (p < 0,002). Alm disso, o grupo ressincronizado obteve maior aumento na presso arterial sistlica, maior incremento na FE, maior reduo no dimetro diastlico final de VE, maior reduo na rea de regurgitao mitral e maior reduo nos nveis plasmticos do peptdeo natriurtico cerebral.
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Diretrizes
O estudo COMPANION 133 avaliou o impacto da ressincronizao associada ou no ao desfibrilador automtico na mortalidade e risco de hospitalizao por qualquer causa (objetivo primrio). Houve reduo do risco de aproximadamente 20% para os grupos ressincronizador isolado ou associado ao desfibrilador. Em relao mortalidade por qualquer causa, o grupo com ressincronizador mostrou reduo na mortalidade com significncia estatstica marginal. O grupo com ressincronizador associado ao desfibrilador mostrou 36% de reduo no risco de mortalidade (p = 0,004). A necessidade de implante de marca-passo por bradicardia sintomtica comum em cardiopatas com disfuno ventricular grave. A estimulao biventricular mostrou-se superior estimulao apenas de VD, produzindo reduo do dimetro diastlico e sistlico final de VE e aumento na FE. A FA comum em pacientes com IC avanada e muitos deles so candidatos ressincronizao cardaca. Alguns estudos134-136 mostraram resultados similares em relao melhora sintomtica e maior sobrevida nos subgrupos com FA ou ritmo sinusal. Dois estudos137,138 avaliaram os efeitos da ressincronizao cardaca em pacientes idosos. Em ambos, os pacientes idosos ( 70 ou 75 anos) apresentaram melhora da CF, da FE e da intensidade do remodelamento reverso, bem como da sobrevida, similar a dos subgrupos com idade inferior. Entretanto, vale a pena assinalar que o nmero de pacientes com mais de 80 anos foi extremamente limitado: apenas 39 pacientes com mais de 80 anos (15% dos pacientes)138. Embora os dados disponveis acerca da aplicabilidade da ressincronizao cardaca em idosos e nos muito idosos no sejam definitivos, eles sugerem que este grupo de pacientes pode apresentar benefcios semelhantes aos do grupo dos mais jovens. Indicaes para ressincronizador cardaco138 1. Pacientes com FE 35%, QRS 0,12 segundos e ritmo sinusal O ressincronizador est indicado, associado ou no, para o tratamento da ICC em classe funcional III ou IV ambulatorial, associado terapia farmacolgica tima (grau de recomendao I, nvel de evidncia A). 2. Pacientes com FE 35%, QRS 0,12 segundos e ritmo de fibrilao atrial O ressincronizador est indicado, associado ou no, para o tratamento da ICC em classe funcional III ou IV ambulatorial, associado terapia farmacolgica tima (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C). 3. Pacientes com FE 35% em classe funcional III ou IV ambulatorial que esto recebendo terapia farmacolgica tima e tm dependncia de estimulao ventricular (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C). 4. Pacientes com FE 35% em classe funcional III ou IV ambulatorial que esto recebendo terapia farmacolgica tima e que sero submetidos a implante de marca-passo definitivo ou desfibrilador implantvel, cuja dependncia de estimulao ventricular previsvel (grau de recomendao IIb, nvel de evidncia C). 5. O ressincronizador cardaco no est indicado em pacientes assintomticos com reduo da frao de ejeo na ausncia de outra indicao de estimulao ventricular (grau de recomendao III, nvel de evidncia C). 6. O ressincronizador cardaco no est indicado em pacientes cujo estado funcional e expectativa de vida esto limitados por doena no cardaca (grau de recomendao III, nvel de evidncia C).
Referncias
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Diretrizes
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Grupo III Doena Arterial Coronariana Aguda e Crnica

Importantes avanos foram obtidos, nas ltimas dcadas, na compreenso da fisiopatologia da doena arterial coronria (DAC). Novas teraputicas foram desenvolvidas, com consequente reduo da morbidade e mortalidade. Entretanto, apesar desses avanos, a DAC continua sendo a principal causa de morbidade e mortalidade entre os idosos1,2. Sua prevalncia aumenta exponencialmente com a idade3, sendo maior no homem do que na mulher at a oitava dcada, quando se torna equivalente. A idade um importante marcador de risco e o aumento da vulnerabilidade do idoso com DAC consequncia de vrios fatores: doena coronria mais extensa e mais grave, alteraes anatmicas e funcionais do envelhecimento, com consequente diminuio da reserva cardaca, alm do aumento da prevalncia e associao dos fatores de risco cardiovascular, doena subclnica e comorbidades. O espectro da DAC inclui os pacientes assintomticos (isquemia silenciosa), angina estvel (AE), SIMI sem supradesnvel do segmento ST (SIMI-SEST) e SIMI com supradesnvel do segmento ST (SIMI-CEST).
idosos. A angina tpica de esforo geralmente a primeira manifestao da AE em no idosos, sendo facilmente diagnosticada, mas em idosos a dor precordial tpica ocorre em apenas metade dos pacientes7. Pode ser menos severa, ou no ocorrer, devido atividade fsica limitada. Pode ainda manifestar-se sob a forma de equivalentes anginosos, sendo mais frequente a isquemia miocrdica apresentar-se sob a forma de dispneia (devido ao aumento transitrio na presso diastlica final de ventrculo esquerdo, causado por isquemia sobreposta complacncia ventricular diminuda pelo processo de envelhecimento); edema agudo de pulmo; arritmia cardaca (palpitao, sncope); ou forma silenciosa, manifestando-se como isquemia silenciosa ou IAM ou, ainda, morte sbita8. A dor no idoso pode ainda ser atpica e assumir diferentes formas, tais como dor nos ombros ou nas costas (confundindo com doena degenerativa), dor em regio epigstrica (confundindo com lcera pptica), dor ps-prandial ou noturna (sugerindo hrnia de hiato ou refluxo esofagiano) e tornando necessria a realizao de diagnstico diferencial com refluxo e espasmo do esfago, lcera pptica, colelitase, distrbios neuro-msculoesquelticos e estados de ansiedade9,10. Diagnstico: Anamnese adequada classifica a angina e a diferencia da dor no anginosa 5. Fatores de risco podem afetar de maneira significativa a probabilidade de insuficincia coronria11. Deve-se pesquisar e tratar doenas subjacentes, que podem precipitar ou exacerbar a AE, como anemia, hipertenso arterial sistmica, diabetes e doenas da tireoide. A idade um fator de risco e 40% dos idosos portadores de DAC evoluem de forma assintomtica ou com elevada prevalncia de equivalentes anginosos, retardando o incio do tratamento e aumentando a mortalidade cardiovascular. O exame fsico nos portadores de insuficincia coronria crnica frequentemente normal, mas pode ocorrer hipertenso arterial, galope, B4 e alteraes vasculares perifricas. A solicitao de exames subsidirios, para o diagnstico e estratificao de risco, fortemente influenciada pela alta probabilidade da DAC nos idosos12.
Angina Estvel
Define-se AE como aquela em que os sintomas, devido isquemia, se apresentam de forma inalterada h pelo menos dois meses4,5. Pode ser a primeira manifestao de DAC, ou surgir aps IAM ou angina instvel (AI). uma das principais manifestaes clnicas entre os idosos e o nmero de pacientes aumenta com o aumento progressivo da sobrevida da populao. A falta de controle dos sintomas e efeitos colaterais dos frmacos afeta a qualidade de vida6. Apesar de sua alta prevalncia, existe certa dificuldade em seu diagnstico, possivelmente devido diferena nas manifestaes clnicas da DAC em idosos e em no
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Graus de recomendao/nveis de evidncia para solicitao de exame laboratorial Grau de recomendao I, nvel de evidncia A: Glicemia, perfil lipdico, hemoglobina, creatinina e TSH em mulheres. Eletrocardiograma: Todo paciente com suspeita de AE, baseada na presena de sintomas sugestivos da doena, deve realizar um eletrocardiograma (ECG) de repouso, embora deva ser enfatizado que em aproximadamente 50% dos casos o exame normal, fato que pode ocorrer mesmo em portadores de doena coronria grave13. O traado eletrocardiogrfico mais encontrado na DAC crnica a alterao inespecfica da repolarizao ventricular, que pode tambm estar relacionada a outras causas, como: hipertrofia ventricular esquerda, distrbios eletrolticos, efeitos neurognicos14, bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRE) e ao de drogas. A presena de ondas Q patolgicas constitui indicador relativamente especfico, porm pouco sensvel para o diagnstico de IAM prvio. No estudo de Framingham, mais de 40% dos infartos eram desconhecidos, clinicamente silenciosos, nos pacientes com 75 anos ou mais, principalmente nas mulheres15. Apesar das limitaes mencionadas, o ECG de repouso pode propiciar informaes prognsticas. Nesse sentido, em pacientes portadores de DAC, a presena de alteraes do ST-T geralmente se correlaciona com a gravidade da cardiopatia e com pior prognstico. O BCRE ou bloqueio do fascculo ntero-superior esquerdo tambm confere prognstico adverso, j que se correlaciona com disfuno ventricular esquerda e doena multiarterial16. O ECG particularmente til, quando realizado durante episdios de angina, uma vez que pode exibir traados do tipo depresso do segmento ST, ou mesmo pseudonormalizao de alteraes prvias do ST-T, em aproximadamente 50% dos casos. Graus de recomendao/nveis de evidncia para solicitao de ECG Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Nos pacientes com suspeita de causa cardaca para dor torcica. b) Durante um episdio de dor torcica. Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) Realizao peridica em portadores de DAC crnica na ausncia de alterao das manifestaes clnicas. Radiografia do trax: frequentemente utilizada em pacientes com suspeita de cardiopatia. Na AE, esse exame no propicia informaes especficas quanto ao seu diagnstico, podendo ter utilidade no diagnstico diferencial com outras patologias que tambm provocam dor torcica, como pneumotrax, pneumomediastino, fraturas de costela e infeces pulmonares agudas13. O RX deve ser realizado nos pacientes com suspeita de ICC, valvopatia ou doena pulmonar. A deteco de cardiomegalia, congesto pulmonar, aumento atrial e calcificao da aorta tem sido associada com prognstico desfavorvel em portadores de AE14. Graus de recomendao/nveis de evidncia solicitao de raio-x de trax Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Pacientes com DAC e sinais ou sintomas de insuficincia cardaca. b) Pacientes com sinais ou sintomas de doena pulmonar. Teste ergomtrico: Tem por objetivo submeter o paciente a estresse fsico programado e personalizado, a fim de avaliar a resposta clnica, hemodinmica, eletrocardiogrfica e metablica ao esforo17. Sua indicao de rotina inclui o fato de ser um exame simples e seguro. A instabilidade postural, a reduo da mobilidade, a incapacidade cognitiva, as comorbidades, a pouca familiaridade com o ergmetro, o medo, a ansiedade e a falta de motivao podem dificultar a realizao do TE no idoso. Os protocolos de baixa carga so os mais utilizados. A anlise dos sintomas e o aparecimento da dor precordial desencadeada pelo esforo so os parmetros clnicos de maior evidncia de isquemia miocrdica ao esforo18. Tal sintoma se reveste de maior importncia se for de intensidade suficiente para interromper o teste. O nvel de tolerncia ao esforo, o comportamento da presso arterial e a resposta da frequncia cardaca so parmetros importantes na avaliao hemodinmica, assim como a elevao ou depresso do segmento ST. O TE possibilita ao mdico assistente: deteco de isquemia miocrdica, de arritmias cardacas e de distrbios hemodinmicos a esforo induzido, avaliao diagnstica e prognstica de doenas cardiovasculares, prescrio de exerccios, avaliao objetiva dos resultados de intervenes teraputicas e a demonstrao, aos pacientes e familiares, de suas reais condies fsicas, influenciando nos aspectos legais a percia mdica. Graus de recomendao/nveis de evidncia solicitao TE Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Pacientes com probabilidade intermediria de AE e ECG normal em repouso e capazes de realizar o exame19,20. b) Pacientes com probabilidade pr-teste intermediria para DAC, incluindo os portadores de bloqueio completo de ramo direito ou depresso do segmento ST < 1,0 mm em repouso. Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) Avaliao seriada de pacientes com DAC em programas de reabilitao cardiovascular. b) Avaliao da teraputica farmacolgica. Grau de recomendao IIb, nvel de evidncia C: a) Pacientes com baixa probabilidade pr-teste, para avaliao para atividade fsica. b) Pacientes com alta probabilidade pr-teste, para estratificao de risco. c) Pacientes em uso de digoxina com depresso do segmento ST < 1,0 mm no ECG de repouso. d) Pacientes com critrios eletrocardiogrficos de hipertrofia ventricular esquerda e depresso do segmento ST < 1,0 mm no ECG de repouso.
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e) Investigao de alteraes da repolarizaco ventricular no ECG de repouso. Grau de recomendao III, nvel de evidncia C: a) Pacientes com sndrome de Wolf-Parkinson-White, em uso de marca-passo, depresso do segmento ST > 1,0 mm ou bloqueio completo do ramo esquerdo. b) Pacientes incapazes de realizar o exame. Ecodopplercardiograma transtorcico de repouso (ETT) Tem papel importante em demonstrar a repercusso do comprometimento das artrias coronrias no desempenho do corao, por meio da anlise das suas dimenses, das funes ventriculares, sistlica e diastlica21,22. As anormalidades da movimentao parietal do VE permitem o diagnstico de isquemia transitria aguda ou crnica e de anormalidades resultantes de fibrose miocrdica de qualquer natureza. A ocorrncia de sopros cardacos, frequentemente detectados em pacientes idosos, justifica a realizao do ETT, visando ao diagnstico diferencial das valvopatias. A frao de ejeo (FE) a medida mais utilizada para avaliar a funo ventricular esquerda, importante parmetro na estratificao de risco. Graus de recomendao/nveis de evidncia para solicitao de ETT Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Avaliao das alteraes miocrdicas resultantes de isquemia crnica. b) Avaliao da funo ventricular esquerda. c) Avaliao da extenso da isquemia aguda durante episdio de angina. d) Avaliao de sopros cardacos resultantes de mecanismos isqumicos ou de alteraes degenerativas das valvas. Grau de recomendao III, nvel de evidncia C: a) Rastreamento de pessoas assintomticas com baixa probabilidade de DAC. Ecocardiografia transtorcica de estresse (ES) A ES realizada aps exerccio ou administrao de dobutamina outra opo para exames no invasivos, com o intuito de estabelecer o diagnstico e estratificar o risco da AE. As anormalidades parietais decorrentes do estresse estabelecem indiretamente o grau de comprometimento das artrias coronrias e a extenso das alteraes parietais do VE. Trata-se de uma opo para idosos portadores de anormalidades eletrocardiogrficas em repouso. A frequncia de complicaes durante o exame bastante baixa, sendo menor nos exames com exerccio, e raros casos cursam com IAM ou bito. Em pacientes idosos, a indicao do estresse farmacolgico pode ser a nica opo, devido incapacidade de realizar o exerccio. A sensibilidade e especificidade do exame para a deteco de leses significativas encontra-se diretamente relacionada probabilidade pr-teste do paciente. Nos diversos estudos que avaliam a acurcia do exame, foram encontrados valores mdios de sensibilidade de 88% e especificidade de 83% para a presena de estenose coronria acima de 50%. De qualquer forma, independentemente do mtodo de imagem utilizado ou do agente estressor, um exame negativo para deteco de isquemia confere ao paciente um excelente prognstico, com um risco de morte de 0,4%-0,9% ao ano23,24. Cintilografia de perfuso miocrdica O TE permanece como o teste de escolha para pacientes com probabilidade intermediria de AE, mesmo em pacientes idosos. No entanto, o TE enfrenta maiores limitaes para ser adequadamente realizado com o aumento da idade: maior prevalncia de mulheres; maior frequncia de alteraes no ECG basal, BCRE e uso de marca-passo; e maior concomitncia de doenas que limitam a capacidade de exerccio, como pneumopatias, desordens neurolgicas e ortopdicas. Desse modo, a proporo de cintilografias miocrdicas (CM) solicitadas em comparao com o TE maior conforme a idade dos pacientes aumenta25. A adio das imagens cintilogrficas perfusionais ao TE aumenta a sensibilidade para deteco de DAC para 90%, com uma especificidade de 87%26. Adenosina e dipiridamol so os vasodilatadores coronarianos de escolha para o estresse farmacolgico em cintilografias. Pacientes impossibilitados de realizar o estresse farmacolgico com adenosina ou dipiridamol (hipotenso, bloqueio atrioventricular avanado, broncoespasmo) tm como alternativa o uso de dobutamina, que tambm inotrpica e cronotrpica positiva, provocando vasodilatao coronria secundria ao aumento do consumo miocrdico de oxignio. Lembrar, entretanto, que o idoso apresenta alta prevalencia de FA e extrassistolia ventricular, que podem complicar ou contra-indicar o uso de dobutamina em idoso. O estresse farmacolgico tem uma sensibilidade de 90% para deteco de DAC obstrutiva e uma especificidade em torno de 80%, similar a do exerccio fsico27. Ressonncia magntica Para a pesquisa da isquemia miocrdica, os melhores resultados so obtidos quando a avaliao feita por tcnicas de medicina nuclear, ou pela ES ou ressonncia de perfuso miocrdica (RM). A dificuldade de muitos idosos em realizar exerccios fsicos e a intolerncia para receber alguns medicamentos pode representar dificuldades prticas adicionais, tanto para o ES quanto para a CM28,29. Assim, como proposto por alguns autores, o emprego da RM - com a utilizao de contraste paramagntico em registro de imagens em quase tempo-real - tem sido uma alternativa para diagnosticar isquemia miocrdica. Esse exame vem se mostrando como uma opo real para o diagnstico de isquemia miocrdica e um recente trabalho demonstrou nveis de sensibilidade e especificidade em torno de 83% e 86%, respectivamente30-32. Os protocolos utilizados empregam estmulo farmacolgico com dobutamina ou, em geral, dipiridamol para induzir a isquemia miocrdica31,33,34. Esta ltima contraindicada em portadores de doena pulmonar obstrutiva, uma condio mais comum nos idosos do que nos pacientes mais jovens, o que faz com que centros especializados dem preferncia utilizao de dobutamina neste subgrupo. Os compostos de gadolnio, base dos contrastes da ressonncia magntica, so atualmente contraindicados nos pacientes com reduo importante da funo renal, porque nestes pode haver o desenvolvimento de fibrose nefrognica sistmica, doena rara, mas com evoluo grave e habitualmente fatal, sem tratamento estabelecido. Essa doena, habitualmente, mas no exclusivamente, incide nos pacientes com clearance de creatinina abaixo de 60 ml/min/1,73 m e, portanto, este meio de contraste no pode ser empregado em pacientes com
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insuficincia renal34-36. Lembrar ainda que o idoso apresenta alta prevalencia de marca-passo e outros aparelhos implantados que frequentemente contraindicam o uso de ressonancia magntica. Graus de recomendao/nveis de evidncia para solicitao do ES, CM e RM Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Pacientes com probabilidade intermediria pr-teste para DAC que apresentem sndrome de Wolf-Parkinson-White ou depresso do segmento ST > 1,0 mm no ECG de repouso. b) Pacientes com revascularizao miocrdica prvia. c) ES, CM e RM com estresse farmacolgico em pacientes com probabilidade intermediria de DAC e incapazes de se exercitar. Grau de recomendao IIb, nvel de evidncia C: a) Pacientes com baixa ou alta probabilidade pr-teste para DAC que apresentem sndrome de Wolf-Parkinson-White ou depresso do segmento ST > 1,0 mm no ECG de repouso. b) Pacientes com probabilidade intermediria de DAC, em uso de digoxina e depresso do segmento ST < 1,0 mm. c) Portadores de hipertrofia ventricular esquerda, com depresso do segmento ST < 1,0 mm no ECG de repouso. Angiotomografia computadorizada de artrias coronrias (angioTC) importante para eliminar a possibilidade da existncia de obstrues coronrias e fornece informaes adicionais em caso de discordncia entre outros exames no invasivos. Em relao populao de idosos, algumas peculiaridades em relao angioTC devem ser lembradas. Nessa faixa etria, frequente ocorrer insuficincia renal em diferentes graus, que pode impedir o uso de contrastes com esse mtodo. O iodo, base do contraste radiolgico, nefrotxico e pode levar ao agravamento da funo renal. Muitos centros tm recomendado que a medida do escore de clcio, utilizada na estratificao de risco, seja complementada com a injeo de contraste, para a realizao da angioTC em casos selecionados. Estudos iniciais demonstram que a presena de obstrues coronrias piora o prognstico, em especial se esto localizadas no tronco da coronria esquerda ou na artria descendente anterior. Especificamente, para o paciente idoso, esse mtodo pode ser de utilidade pela dispensa de provas de esforo. Por outro lado, a calcificao coronria que acompanha o processo de envelhecimento dificulta a visualizao da luz vascular, diminuindo a sensibilidade e especificidade do mtodo. O elevado poder preditivo negativo desse exame faz da angioTC uma possibilidade para excluir a existncia de doena arterial coronria nesses casos. Em particular, no caso de pacientes idosos, as dificuldades de realizao de esforo fsico e a presena de comorbidades podem dificultar a solicitao de testes indutores de isquemia e a angioTC pode ter importncia crescente neste subgrupo em especial34,35. Graus de recomendao/nveis de evidncia angiotomografia de coronria Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) Exames no invasivos, com resultados discordantes. b) Pacientes idosos, com dificuldades de realizar esforo fsico e comorbidades que limitam a realizao de outros exames indutores de isquemia. Grau de recomendao III, nvel de evidncia C: a) Pacientes com comprometimento da funo renal. b) Rastreamento de idosos assintomticos. c) Paciente no candidato revascularizao pela gravidade de suas comorbidades. Cinecoronariografia A cinecoronariografia constitui modalidade diagnstica invasiva utilizada com o propsito de identificar a presena de doena coronria e quantificar sua gravidade, auxiliando a deciso teraputica por parte do cardiologista. Por seu carter invasivo, um exame que acarreta riscos aos pacientes que a ele se submetem. importante frisar que os pacientes com mais de 60 anos, quando submetidos a esse procedimento diagnstico invasivo, apresentam risco de bito duas vezes superior populao em geral, independente da presena de outras comorbidades. Cabe, entretanto, utilizar-se do bom senso ao solicitar o exame e, sobretudo, preparar adequadamente o paciente, principalmente o idoso, para se submeter a esse tipo de investigao, com especial enfoque para a escolha adequada da via de acesso, seleo do tipo de contraste a ser utilizado e ateno redobrada durante a execuo do procedimento e nas primeiras horas, devido ao aumento dos riscos no paciente idoso. Estudos recentes de interveno coronria percutnea (ICP) tm demonstrado que a opo pela via radial tende a apresentar menores taxas de sangramento local e complicaes vasculares. Tanto maior ser esse benefcio quanto maior for o risco de sangramento. Cabe enfatizar que o paciente idoso representa tradicionalmente um subgrupo de maior risco para esse tipo de complicao, quer por sua complexa anatomia vascular extracardaca (vasos tortuosos, calcificados, em geral com algum grau de doena aterosclertica), quer por suas comorbidades (pacientes frequentemente com baixa superfcie corprea, disfuno renal, distrbios de coagulao etc.)37-40. Portanto, parece aconselhvel considerar a via de acesso radial como primeira opo nessa populao. Situao que merece especial ateno a questo da funo renal e da possibilidade de desenvolver nefropatia induzida por contraste (NIC), mais frequente entre os pacientes idosos. Segundo escore de risco recentemente proposto por Mehran e cols., a idade maior que 75 anos constitui um dos principais fatores prognsticos independentes para ocorrncia dessa complicao37. importante frisar que a avaliao da funo renal no deve se basear exclusivamente no valor da creatinina srica, mas sim no clculo do clearence de creatinina, que avalia no s o valor da creatinina, mas tambm a idade e o sexo do paciente e sua massa corprea. O paciente idoso frequentemente tambm possui menor massa corprea, falseando a anlise isolada da creatinina srica. Uma vez diagnosticada a insuficincia renal, o paciente deve ser submetido a preparo prvio, que deve incluir hidratao endovenosa, com soluo salina 0,9% (1,0 ml/kg/h), idealmente iniciada pelo menos 24 horas antes do
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procedimento, devendo ser continuada durante o cateterismo cardaco e nas primeiras horas aps o mesmo38,39. O uso rotineiro de medicaes, como acetilcistena e bicarbonato, no consenso na literatura, embora na prtica o uso da acetilcistena j esteja incorporado rotina de vrios servios. A nica contraindicao absoluta para realizao desse exame reside na recusa por parte do paciente, ou de seus familiares quando este estiver incapacitado, para autorizar a execuo do procedimento. As demais contraindicaes podem ser consideradas relativas e so baseadas nas relaes entre a necessidade, o risco e o benefcio potencial a ser obtido. A idade por si s no representa bice realizao desse procedimento. Graus de recomendao/nveis de evidncia para solicitao da cinecoronariografia Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Pacientes com AE possvel ou estabelecida que sobreviveram morte sbita ou apresentam taquicardia ventricular sustentada. b) Pacientes com testes no invasivos de alto risco para leso de tronco de coronria esquerda ou de doena multiarterial. c) Pacientes com AE classe III ou IV (CCS) com resposta inadequada teraputica medicamentosa. d) Pacientes com ICC e AE ou isquemia. e) Idosos que requerem cirurgia de valva cardaca. f) Pacientes com AE ou equivalentes anginosos recorrentes dentro de 9-12 meses da interveno coronria percutnea. Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) Pacientes que permanecem com diagnstico impreciso de DAC aps teste no invasivo, no qual o benefcio da confirmao diagnstica suplanta os riscos e custos do exame. b) Pacientes com alta probabilidade de DAC, que no conseguem realizar teste no invasivo. Grau de recomendao IIb, nvel de evidncia C: a) Pacientes com hospitalizaes recorrentes por dor precordial, nos quais se julga necessrio um diagnstico definitivo. Grau de recomendao III, nvel de evidncia C: a) Pacientes portadores de comorbidades significativas, nos quais o risco do exame suplanta seu benefcio e ou baixa expectativa de vida. b) Paciente recusa revascularizao. Tratamento farmacolgico da angina estvel O tratamento farmacolgico da AE tem como objetivo melhorar o prognstico, prevenindo IAM e morte sbita, e melhorar a qualidade de vida, reduzindo sintomas. Pacientes com doena arterial coronria estvel geralmente tm um prognstico melhor que aqueles com sndromes coronrias agudas, principalmente nos idosos. O tratamento farmacolgico no idoso ocupa papel de destaque, reservandose a indicao de intervenes de revascularizao para os pacientes de alto risco, principalmente aqueles que apresentam isquemia extensa ou disfuno ventricular esquerda ou com sintomas importantes e refratrios. Nesta faixa etria, muitos pacientes podem optar por tratamento no invasivo ou a presena de comorbidades pode aumentar muito o risco de intervenes. O mdico deve estar ciente e conscientizar o paciente idoso portador de AE da eficcia do tratamento farmacolgico na reduo de risco e controle de sintomas relacionados doena. Graus de recomendao/nveis de evidncia no tratamento farmacolgico da angina estvel Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Pacientes devem ser orientados no controle rigoroso de fatores de risco (ver Grupo I Preveno). b) Aspirina para todos os pacientes, sem contraindicaes: 75-162 mg por dia41,42. c) Clopidogrel ou ticlopidina em pacientes intolerantes ou alrgicos aspirina43. d) Betabloqueadores como terapia inicial na ausncia de contraindicaes em portadores de IAM prvio ou sem antecedentes de IAM43. e) Inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA) devem ser prescritos para pacientes com FE 40%, hipertenso arterial ou diabetes melito43. f) Bloqueador de receptor de angiotensina II para pacientes intolerantes a IECA, FE 40%, hipertenso arterial ou diabetes melito43. g) Estatina em pacientes com DAC para atingir meta de LCL-c 100 mg/dL41 em idoso de alto risco (identificado pela presena de mltiplos fatores de risco) ; ou LDL-c 70 mg/dL em idoso de risco muito alto (identificado pela presena de um ou mais FR de difcil correo como DM ou tabagismo; ou com sindrome coronria aguda). h) Nitrato sublingual para alvio ou preveno de sintoma anginoso42. Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) IECA para pacientes com DAC sem disfuno ventricular, hipertenso arterial ou diabetes melito43. b) Nitrato oral de longa durao para pacientes cuja angina no controlada com betabloqueador42. c) Diltiazem ou verapamil para pacientes com AE que no podem utilizar betabloqueador42. d) Bloqueador de clcio diidropiridnico de ao prolongada quando a monoterapia com betabloqueador no suficiente para controlar AE42. e) Agentes metablicos (trimetazidina) em AE no controlada com agentes antianginosos convencionais44,45.
II - Sndrome Isqumica Miocrdica Instvel sem Supradesnvel Segmento ST(SIMI-SEST)

Estudos anatomopatolgicos e angioscpicos mostraram que a angina instvel (AI) e o infarto agudo do miocrdio (IAM) so diferentes apresentaes clnicas resultantes de um mecanismo fisiopatolgico comum, que a ruptura ou fissura da placa aterosclertica, com diferentes graus de trombose e estenose coronria46. Portanto, a expresso SIMI tem sido utilizada para descrever uma srie de condies
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clnicas que incluem: AI, SIMI-SEST e SIMI-CEST. As manifestaes clnicas e o tratamento da AI so semelhantes aos do SIMI-SEST 47. As SIMI-SEST constituem, aproximadamente, 60%-70% de todas as SIMI. Idosos apresentam maior incidncia e pior prognstico (trs vezes mais bito intra-hospitalar) que os mais jovens48. As principais razes para essa evoluo desfavorvel esto na Tabela 1. O diagnstico das SIMI baseia-se no quadro clnico, achados eletrocardiogrficos e de imagens e alteraes dos marcadores de necrose miocrdica. Os idosos com SIMI geralmente apresentam maior prevalncia de hipertenso arterial, diabetes melito, IAM prvio, angina, doena arterial perifrica, acidente vascular cerebral (AVC), doena multiarterial e insuficincia cardaca. Por outro lado, apresentam nveis menos elevados de colesterol e menor prevalncia de tabagismo. Geralmente, o idoso se apresenta para o atendimento mdico mais tardiamente aps o incio dos sintomas48. Diagnstico A histria j estratifica o paciente, sendo a idade uma varivel importante e independente de pior prognstico. Dentre as vrias classificaes para identificar a maior gravidade do quadro entre os pacientes atendidos na emergncia com dor torcica, a que mais facilita o entendimento a que considera o risco como alto, mdio e baixo de acordo com as variveis clnicas, uma adaptao que levou em considerao a classificao de Braunwald (Tabela 2)49. preciso salientear a que idade maior ou igual a 75 anos define alto risco, enquanto idade entre 70-75 anos isoladamente seleciona pacientes com risco moderado de morte ou de evoluir para IAM. O desconforto precordial ainda a queixa mais comum at 75 anos, porm rapidamente declina a partir desta idade50. No registro GRACE, a idade mdia de pacientes com sintomas atpicos foi 72,9 anos, enquanto a idade dos que apresentavam sintomas tpicos foi 65,8 anos51. Segundo dados do National Registry of Myocardial Infarction (NRMI), somente 40% dos pacientes com mais de 85 anos manifestaram dor torcica apresentao. Outros sintomas, como dispneia (49%), sudorese (26%), nuseas, vmitos (24%) e sncope (19%) so mais comuns entre idosos. Dispneia, ou at edema agudo dos pulmes, podem estar presentes em cerca de 50% dos pacientes com SIMI 50. Isquemia miocrdica transitria pode ser responsvel por sncope, agitao psicomotora e outros sintomas neurolgicos pelo hipofluxo cerebral transitrio. Palpitaes de incio recente, sem desconforto precordial, podem estar relacionadas s arritmias ventriculares induzidas pela isquemia. As SIMI so mais comuns de se desenvolver em idosos com outras
Tabela 1 Causas do prognstico desfavorvel dos idosos com SIMI48.

Atraso na chegada ao hospital Dificuldade diagnstica Menor probabilidade de receber tratamento intervencionista Menor uso de betabloqueadores Insuficincia cardaca prvia Comorbidades
Tabela 2 Estratificao de risco de morte ou infarto em pacientes com SIMI-SEST49

Caractersticas Alto *Idade > 75 anos *Dor progressiva, sintomas nas ltimas 48 horas Moderado *Idade 70-75 anos *Infarto prvio, doena vascular perifrica, diabetes melito, cirurgia de revascularizao, uso prvio de AAS *Prolongada (> 20 min.), em repouso, mas com alvio espontneo ou nitrato Sintomas novos de angina classe III ou IV da CCS nas ltimas duas semanas sem dor em repouso prolongado (> 20 min.) Baixo
Histria
Dor precordial
*Prolongada (> 20 min.), em repouso
Exame fsico
*Edema pulmonar, piora ou surgimento de sopro de regurgitao mitral, B3, hipotenso, bradicardia e taquicardia *Infradesnvel do segmento ST 0,5 mm (associada ou no com angina), alterao dinmica do ST, bloqueio completo de ramo, novo ou presumidamente novo. Taquicardia ventricular sustentada *Acentuadamente elevados
Eletrocardiograma
*Inverso onda T > 2,0 mm; ondas patolgicas
Normal ou inalterado durante o episdio de dor
Marcadores sricos de isquemia
*Elevao discreta
Normais
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comorbidades agudas, como pneumonias, ou aps quedas. Essas comorbidades confundem o diagnstico inicial e levam a atrasos na teraputica. As apresentaes atpicas esto associadas a um pior prognstico (mortalidade intrahospitalar 13% versus 4%)52. O exame fsico no idoso com suspeita de DAC, tanto estvel como instvel, muitas vezes inespecfico. Entretanto, a presena de 3a bulha na admisso tem implicao prognstica de mortalidade hospitalar em idosos53. A presena de xantomas, nveis elevados de presso arterial, pulsos perifricos ausentes ou assimtricos e constatao de aneurisma de aorta aumentam a probabilidade de DAC no idoso54. Em pacientes com quadro recente de hipotenso arterial e taquicardia, sem causa aparente, deve-se suspeitar de SIMI. Eletrocardiograma O ECG convencional de 12 derivaes deve ser realizado imediatamente (em at 10 minutos) nos pacientes com desconforto precordial ou outros sintomas sugestivos com SIMI55. No registro CRUSADE52, o tempo mdio entre a admisso no pronto-socorro e o primeiro ECG foi de 40 minutos, isto , 7 minutos a mais nos pacientes acima de 85 anos de idade, quando comparados com aqueles abaixo de 65 anos. Mulheres acima de 85 anos apresentavam mdia de atraso de 45 minutos entre a chegada e o primeiro ECG. O ECG deve ser repetido aps 4-8 horas ou, a qualquer momento, na vigncia de instabilidade hemodinmica ou de dor precordial recorrente. Idosos apresentam maior probabilidade de ECG inespecfico. A proporo de SIMI-SEST no NRMI com ECG incaracterstico foi de 23% em pacientes abaixo de 65 anos e 43% nos pacientes acima de 85 anos de idade56. A monitorizao eletrocardiogrfica contnua fundamental tanto na deteco de arritmias como de desvios do segmento ST, uma vez que quase 2/3 de todos os episdios de isquemia que ocorrem na fase de instabilidade so silenciosos e, portanto, dificilmente detectados pelo ECG convencional. Graus de recomendao/nveis de evidncia para solicitao de ECG Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Deve ser realizado preferencialmente nos primeiros 10 minutos, aps a entrada do idoso no servio de emergncia com desconforto precordial, equivalentes anginosos ou outros sintomas sugestivos de SIMI. b) Se o exame inicial no for diagnstico, repetir aps 4 e 8 horas da admisso, ou a qualquer momento em instabilidade hemodinmica ou precordialgia recorrente. Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) recomendvel a obteno de derivaes suplementares (V7-V9) naqueles com ECG inicial no diagnstico. b) Monitorizao eletrocardiogrfica contnua deve ser mantida por 12 horas nos pacientes com ECG inicial no diagnstico. Avaliao laboratorial O paciente deve realizar exames laboratoriais indicados para identificar a presena de comorbidades, como anemia, dislipidemia, diabetes melito, insuficincia renal e disfuno tireoidiana. Deve-se proceder dosagem srica dos marcadores de necrose miocrdica para o diagnstico diferencial entre a AI e o IAM-SEST. A CPK-MB elevada duas vezes o valor de referncia caracteriza o IAM. Por outro lado, as troponinas cardacas T e I encontram-se elevadas em todos pacientes com IAM-SEST e em um subgrupo de portadores de AI, os quais tero pior prognstico e se beneficiaro de uma estratificao invasiva mais precoce. Os baixos nveis desses marcadores em no idosos limitam sua especificidade, no identificando necroses menores nem avaliando o prognstico. Nos idosos, entretanto, ocorre uma menor evidncia de necrose, com a dosagem somente da CPK-MB, porque quanto maior a faixa etria menor a elevao da isoenzima48. Graus de recomendao/nveis de evidncia para solicitao de exames laboratoriais Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Marcadores bioqumicos de leso miocrdica devem ser solicitados em todos os idosos com suspeita de SIMI. Os marcadores devem ser medidos na admisso e repetidos pelo menos uma vez, aps 6-9 horas (preferencialmente aps 9-12 horas do incio dos sintomas), caso a primeira dosagem seja normal ou discretamente elevada. b) CPK-MB massa e troponinas so os marcadores bioqumicos de escolha. Radiografia do trax O RX do trax pode ser til na identificao de congesto pulmonar em portadores de SIMI-SEST cujo processo isqumico compromete uma poro significativa do ventrculo esquerdo (VE) ou naqueles sabidamente portadores de disfuno do VE 13. Esse exame pode, tambm, ajudar no diagnstico diferencial de pneumopatias e outras comorbidades. Graus de recomendao/nveis de evidncia solicitao de raio-x de trax Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Deve ser realizado em todo idoso com suspeita de insuficincia cardaca. b) Deve ser realizado em idoso com suspeita clnica de doena pulmonar. Grau de recomendao I, nvel de evidncia IIb: a) Em todos os pacientes idosos com SIMI-SEST. Teste ergomtrico (TE) O TE tem sido aplicado principalmente no paciente com dor atpica e eletrocardiograma no diagnstico aps curva enzimtica seriada normal. Pacientes com TE normal recebem alta. O teste de esforo realizado naqueles idosos que podem se exercitar, na maioria das vezes, entre 9-12 horas aps a entrada na emergncia. O teste ergomtrico tem como objetivo avaliar se o paciente apresenta DAC de mdio ou alto risco57.
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Graus de recomendao/nveis de evidncia para solicitao de TE Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Idosos com SIMI-SEST de baixo risco (clnica e ECG) e com marcadores bioqumicos normais, em condies de realizar o exerccio, devem ser encaminhados para TE aps 9 horas (idealmente at 12 horas) em regime ambulatorial. b) Idosos com SIMI-SEST antes da alta hospitalar no submetidos a procedimentos invasivos para estratificar o risco e prescrever atividade fsica. Grau de recomendao III, nvel de evidncia B: a) Em idosos com SIMI-SEST no estabilizados clnica ou hemodinamicamente ou com persistentes alteraes eletrocardiogrficas ou marcadores de necrose no normalizados. Ecodopplercardiograma transtorcico de repouso um procedimento til no auxlio da deciso clnica no portador das SIMI-SEST, uma vez que pode identificar, de modo no invasivo, (1) a presena de dficit de movimentao parietal transitrio durante o episdio isqumico, (2) sinais de infarto do miocrdio prvio, (3) disfuno ventricular esquerda e (4) doenas associadas, como valvopatias. A ETT tambm tem seu papel no diagnstico diferencial da SIMI-SEST com disseco aguda de aorta e pericardite e para o diagnstico precoce de complicaes mecnicas relacionadas com isquemia miocrdica aguda. Graus de recomendao/nveis de evidncia para solicitao de ecocardiograma transtorcico de repouso Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Deve ser realizado para diagnstico diferencial com outras doenas, quando ocorrer suspeita clnica de doenas de aorta, pericrdio, embolia pulmonar e valvopatias. b) Nas complicaes decorrentes da SIMI, como comunicao interventricular e insuficincia mitral. c) Avaliao da funo ventricular esquerda. Estudos funcionais A alta prevalncia de alteraes eletrocardiogrficas de repouso, como a hipertrofia ventricular esquerda, BCRE e arritmias, tornam a interpretao do TE muitas vezes inconclusiva ou impossvel. Nesses pacientes, outros mtodos indutores de isquemia so necessrios. Entre esses exames, destacam-se a cintilografia de perfuso miocrdica com estresse farmacolgico, a ecocardiografia com estresse farmacolgico e a ressonncia magntica cardaca de estresse58. A importncia dos exames funcionais, dentro do diagnstico das SIMI-SEST, a estratificao no invasiva de risco para eventos cardiovasculares. Ecocardiografia transtorcica de estresse Vem adquirindo aceitao crescente na avaliao de pacientes na emergncia, e precocemente aps internao hospitalar59. Cintilografia de perfuso miocrdica (CM) Desempenha papel estabelecido na avaliao diagnstica, funcional e prognstica de pacientes com suspeita ou sabidamente portadores de DAC. Alguns estudos tm avaliado a utilizao da CM de perfuso em repouso e sob estresse em pacientes com SIMI-SEST. Ressonncia magntica De grande valia em pacientes com dor torcica aguda pela sua capacidade de fornecer dados de anatomia, fisiologia e funo cardaca por meio de um escaneamento nico, no invasivo, sem necessidade de contraste no iodado, de irradiao ou procedimentos invasivos. No idoso com suspeita de SIMI-SEST, a RM pode ter as seguintes aplicaes: (1) avaliar funo ventricular e tamanho do infarto em pacientes com dor torcica aguda, (2) promover triagem e prognstico para pacientes na emergncia com dor e (3) estratificar risco de pacientes com SIMI-SEST ainda na emergncia60. Graus de recomendao/nveis de evidncia solicitao de ES, CM e RM Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Alternativa ao TE nos pacientes com impossibilidade de o realizarem. Cinecoronariografia A estratgia intervencionista precoce indica cinecoronariografia de rotina e revascularizao do miocrdio quando indicada. A estratgia conservadora recomenda observao na fase hospitalar e exames no invasivos para pesquisa de isquemia na alta hospitalar, sendo a cinecoronariografia indicada quando ocorre isquemia induzida ou espontnea. Embora no exista unanimidade quanto melhor estratgia, as evidncias mais recentes, majoritariamente, apiam a estratgia invasiva nos pacientes de alto risco. O estudo TACTICS TIMI 1861, o estudo FRISC II (Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease, e o estudo RITA 3 (Randomized Intervention Trial of unstable Angina 3) demonstraram os benefcios da estratgia intervencionista precoce, principalmente em idosos (veja consideraes sobre Estratgia invasiva precoce versus conservadora na Seo Tratamento). Graus de recomendao/nveis de evidncia para solicitao de cinecoronariografia Grau de recomendao I, nvel de evidncia B: a) Realizao da cinecoronariografia em pacientes com risco intermedirio e alto. Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Pacientes encaminhados para estratgia conservadora com testes indutores de isquemia alterados na alta hospitalar. Grau de recomendao III, nvel de evidncia C: a) No se deve indicar a cinecoronariografia de rotina, mesmo para pacientes com risco intermedirio ou alto, nas seguintes situaes: pacientes com comorbidades importantes ou reduzida expectativa de vida (insuficincia respiratria, renal, heptica, cncer de prognstico fechado); e pacientes que, a priori, recusam perspectivas de tratamento por revascularizao miocrdica.
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Tratamento das sndromes isqumicas miocrdicas instveis sem supradesnvel do segmento ST Condutas nos pacientes de risco intermedirio e alto: Internao na unidade coronria de terapia intensiva. Oxigenioterapia Na SIMI-SEST, pode haver hipoxemia que favorece o aumento da leso miocrdica. A administrao de oxignio (O2) capaz de limitar a leso isqumica aguda. Entretanto, sua utilizao deve ser monitorada pela saturao plasmtica de O2 e mantida at aproximadamente 4 horas aps o desaparecimento da dor. Analgesia e sedao A precordialgia e a ansiedade, frequentemente presentes nos episdios de SIMI-SEST, contribuem para o aumento da atividade simptica, o que aumenta o consumo miocrdico de oxignio e predispe o aparecimento de taquiarritmias ventriculares. Assim, preconizase a utilizao de sulfato de morfina, via intravenosa, quando necessrio, para aliviar a dor precordial. Por outro lado, o emprego de ansiolticos (geralmente os benzodiazepnicos) deve ser reservado para situaes especiais. Nitratos Apesar de seu uso rotineiro em portadores de SIMI-SEST, os nitratos ainda no foram avaliados em estudos randomizados nessas situaes. Inicia-se geralmente o tratamento com nitratos por via sublingual e em seguida por via intravenosa. Esses produtos esto contraindicados na presena de hipotenso arterial ou uso de inibidores da fosfodiesterase-5 nas ltimas 24 horas. Betabloqueadores Sua utilizao em portadores da SIMI-SEST baseia-se nos resultados de estudos clnicos de pequeno porte e, sobretudo, na extrapolao de resultados de estudos de SIMI-CEST, dada a grande semelhana do ponto de vista fisiopatolgico entre estas duas patologias. Recentemente, considerando os resultados do estudo COMMIT 62, demonstrou-se que a utilizao rotineira de betabloqueador IV seguido de oral pode aumentar a incidncia de choque cardiognico, principalmente quando utilizado nas primeiras 24-48 horas de evoluo, em especial naqueles pacientes com quadro clnico de disfuno ventricular esquerda e em pacientes idosos (principalmente com idade superior a 70 anos). Assim, em idosos, recomendase a introduo cuidadosa do betabloqueador, via oral e com o paciente estvel hemodinamicamente, visando preveno secundria a longo prazo. O betabloqueador IV deve ser utilizado apenas em situaes excepcionais na populao idosa, jamais de forma rotineira. Antagonistas dos canais de clcio Existem evidncias favorveis utilizao de verapamil e diltiazem em portadores de SIMI-SEST, sem disfuno do VE. A utilizao dos diidropiridnicos de ao curta (nifedipina) isoladamente contraindicada devido ao aumento de eventos cardacos adversos. Aspirina Bloqueia a ciclo-oxigenase plaquetria e evita a formao de tromboxane A2, impedindo a agregao plaquetria e interferindo com a formao do trombo. Este ltimo tem papel destacado no desencadeamento e progresso para outros eventos coronrios nos pacientes com SIMI, sendo o medicamento indicado de forma rotineira nesta situao. Derivados tienopiridnicos A ticlopidina e o clopidogrel exercem ao antiagregante plaquetria mediante bloqueio da ativao do difosfato de adenosina (ADP). Os benefcios do clopidogrel na reduo de eventos cardiovasculares em portadores de SIMI-SEST foram confirmados pelo estudo CURE63, no qual o grupo que utilizou clopidogrel associado ao AAS apresentou menor incidncia de IAM, AVC e morte cardaca, comparativamente ao grupo que usou AAS associado ao placebo. Neste estudo utilizou-se dose de ataque de 300 mg, seguido por 75 mg diariamente, com resultados benficos tambm no subgrupo de idosos. Houve excesso significante de sangramento maior (2.7% no grupo placebo versus 3,7% no grupo clopidogrel) e de sangramento menor, porm no de sangramento com risco de vida. Em pacientes submetidos ao tratamento cirrgico dentro dos primeiros 5 dias de suspenso de clopidogrel, observou-se aumento de sangramento. Em pacientes submetidos a ICP alguns estudos de pequeno a moderado , tamanho, (ARMYDA 2) relataram evoluo favorvel com dose de ataque de 600 mg comparado com 300 mg, sendo, entretanto necessrio estudos maiores para confirmao da melhor dose de ataque. O estudo CURRENT OASIS-7, ainda no publicado, demonstrou que dobrar a dose de ataque e da manuteno de clopidogrel (dose de ataque de 600 mg e manuteno de 150 mg por 7 dias) reduziu 15% de morte CV, morte, e AVC, 22% de IAM, 42% de trombose de stent. Entretanto, houve aumento significante de sangramento, que levou a aumento de transfuso. No houve diferena em sangramento fatal, hemorragia intracranial ou sangramento maior relacionado cirurgia. Portanto, parece razovel recomendar dose de ataque de 300 mg para pacientes que sero submetidos ICP . Dose de 600 mg em idosos provavelmente reduz eventos isquemicos; entretanto, como associa-se a mais sangramento, o balano entre beneficio e risco de sangramento deve ser individualizado, especialmente em idosos frgeis com multiplas comorbidades, em particular a insuficiencia renal. IECA O estudo HOPE64 demonstrou que portadores de DAC apresentaram redues significativas de morte, IAM e AVC passados 5 anos da utilizao de ramipril (10 mg/dia). Os resultados em pacientes com idade maior que 65 anos foram melhores do que nos mais jovens. Estatinas O estudo MIRACL65 demonstrou que diminuio precoce e agressiva do LDL-colesterol com atorvastatina (80 mg/dia) reduz a incidncia de eventos isqumicos recorrentes nas primeiras 16 semanas da SIMI-SEST. Esse estudo selecionou 3.086 pacientes com idade mdia de 65 anos. Bloqueadores dos receptores da glicoprotena IIb/IIIA Antiplaquetrios potentes, atuam no mecanismo final e obrigatrio de ativao plaquetria, independentemente da via utilizada66. O abciximab um anticorpo monoclonal que tem grande afinidade pelo receptor da GP IIb/IIIa, com meia-vida biolgica entre 6-12 horas. Foi avaliado especificamente em portadores de SIMI-SEST no submetidos ICP no estudo GUSTO IV, no demonstrando reduo de eventos cardacos mesmo naqueles que apresentavam supradesnvel de ST. Por outro lado, o estudo
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CAPTURE demonstrou que abciximab til apenas em portadores de SIMI-SEST que vo se submeter ICP nas prximas 24 horas67. O tirofiban um derivado sinttico de baixa afinidade pela GP IIb/IIIa e, consequentemente, com meia-vida plasmtica curta (aproximadamente duas horas). Foi utilizado como pr-tratamento em portadores de SIMI-SEST no estudo TACTICS-TIMI 1868, contribuindo para melhorar a evoluo dos pacientes que receberam interveno precoce. Publicao posterior do mesmo estudo demonstrou que o benefcio obtido foi restrito a pacientes com idade superior a 65 anos62. Sangramentos relacionados ao uso de bloqueadores dos receptores da glicoprotena IIb/IIIa so muito mais comuns em idosos, especialmente quando associados a outros antitrombticos. A maioria dos idosos tratados com esse frmaco recebe dose excessiva, devido falta de ajuste ao peso e ao ndice estimado de depurao de creatinina. A deciso de utilizar esses agentes deve se basear na judiciosa avaliao entre o risco da SIMI e o de sangramento. O uso de trplice teraputica antitrombtica (aspirina + clopidogrel + bloqueadores dos receptores da glicoprotena IIb/IIIA) nos idosos com 75 anos deve ser restrito queles com estratificao de risco muito alta, tomando-se o devido cuidado no ajuste da dose. Heparina A heparina no fracionada (HNF) tem sido utilizada com sucesso no tratamento das SIMISEST. Entretanto, apresenta importantes limitaes farmacocinticas relacionadas capacidade de ligar-se inespecificamente com protenas e clulas. As heparinas de baixo peso molecular (HBPM), por outro lado, apresentam as seguintes vantagens: podem ser administradas por via subcutnea, dispensam a monitorizao de parmetros de anticoagulao e so menos associadas com trombocitopenia induzida por heparina. Vrios estudos demonstraram benefcios com a utilizao de HBPM em portadores de SIMISEST. Todavia, a enoxaparina foi nica que se demonstrou superior HNF nos estudos ESSENCE69 e TIMI 11B70, que incluram pacientes de menor risco tratados de forma mais conservadora. Pacientes de alto risco submetidos estratgia invasiva precoce foram testados no estudo SYNERGY, que demonstrou eficcia similar entre enoxaparina e HNF, com maior incidncia de sangramento da primeira principalmente nos idosos71. Para diminuir risco de sangramento nos idosos, recomenda-se a utilizao da enoxaparina da forma como foi utilizada no estudo ExTRACT72 (dose de manuteno diminuda em 25% em idosos com mais de 74 anos de idade 0,75 mg/kg de 12/12 horas, em vez de 1,0 mg/kg de 12/12 horas) e reduo de 50% em pacientes com clearance de creatinina estimado < 30 ml/min (1,0 mg/kg uma vez ao dia) (Tabela 3). Nessas situaes, no se deve utilizar bolus. Finalmente, sugere-se manter a heparina durante todo o perodo de heparinizao, evitando-se o uso de HBPM e HNF concomitante ou alternadamente. Deve-se ainda estar atento ao aparecimento de trombocitopenia ocasionada por uso de heparina Estratgia invasiva precoce versus conservadora Alguns fatores so particularmente importantes na escolha da melhor estratgia para tratamento de idosos com SIMISEST. O mais importante o reconhecimento de que os pacientes idosos so os de mais alto risco (e, portanto, os que mais tendem a se beneficiar de estratgia invasiva precoce, cujo benefcio tanto maior quanto maior o risco do paciente), mas ao mesmo tempo so os que tm o maior risco de sangramento com estratgias invasivas. A anlise do estudo TACTICS-TIMI 1868 demonstrou que, comparados aos mais jovens, os idosos apresentam maior benefcio com a estratgia invasiva precoce custa de maior risco de sangramento. A maior prevalncia de sintomas atpicos nessa faixa etria tambm dificulta a conduta baseada em sintomas, principalmente a isquemia. Por outro lado, a presena de comorbidades e preferncias do paciente so fatores particularmente relevantes na deciso de adoo ou no de medidas mais invasivas. Finalmente, no possvel tomar
Tabela 3 Ajustes de doses recomendadas no tratamento de idosos com sndromes isqumicas miocrdicas instveis sem supradesnvel do segmento ST.
Aspirina 81-325 mg ao dia (sem ajuste). Clopidogrel 75 mg ao dia (sem ajuste). Se utilizar dose de ataque, dose mxima de 300 mg. Heparina no fracionada: Dose mxima de bolus de 4.000 U. Dose mxima de manuteno de 900 U/hora. HBPM (Enoxaparina): Reduzir a dose em 25% (0,75 mg/kg 12/12 horas) no idoso com idade de 75 anos ou mais. No utilizar dose de ataque. Reduzir a dose pela metade em pacientes com ndice estimado de depurao de creatinina < 30 mL/min 1,0 mg 24/24 horas. No utilizar dose de ataque. Bloqueadores de Glicoprotena IIb/IIIa: Tirofiban: Reduzir a dose de bolus e da infuso pela metade em pacientes com ndice estimado de depurao de creatinina < 30 mL/min.
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decises baseadas em evidncias em idosos com mais de oitenta anos, particularmente naqueles com comorbidades, visto que estes pacientes so excludos dos estudos clnicos a partir do qual se estabelecem as recomendaes baseadas em evidncias. Graus de recomendao/nveis de evidncia para tratamento farmacolgico da SIMI SEM supradesnvel do segmento ST Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Aspirina em todos os pacientes sem contraindicaes. b) Clopidogrel para pacientes intolerantes ou alrgicos aspirina. c) Adio de clopidogrel aspirina em pacientes de risco intermedirio ou alto. d) Bloqueador de glicoprotena IIb/IIIa (abciximab ou tirofiban) em adio aspirina em pacientes de alto risco em que se adote estratgia invasiva precoce quando se optar por no ministrar tienopiridnicos. e) Heparina no fracionada ou de baixo peso molecular em todos os pacientes. f) Betabloqueador oral a todos os pacientes com risco intermedirio ou alto. g) IECA para pacientes com risco intermedirio ou alto com diabetes melito, hipertenso arterial ou disfuno ventricular esquerda. h) Bloqueador de receptor de angiotensina II para pacientes com risco intermedirio ou alto com diabetes melito, hipertenso arterial ou disfuno ventricular esquerda e contraindicao IECA. i) Diltiazem ou verapamil para pacientes com risco intermedirio ou alto em casos de contraindicao aos betabloqueadores. j) Nitrato via sublingual e intravenosa em pacientes com dor recorrente, hipertenso arterial ou insuficincia cardaca. k) Estatina a todos os pacientes. l) Oxigenioterapia na presena de desconforto respiratrio e SpO2 < 90%. m) Morfina na persistncia de dor. Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) Tirofiban em pacientes de alto risco em que se adote estratgia conservadora quando se optar por no ministrar tienopiridnicos. b) No mudar de uma heparina para outra e no realizar uso alternado ou concomitante de heparina no fracionada e de baixo peso molecular. c) IECA para pacientes com risco intermedirio ou alto sem diabetes melito, hipertenso arterial ou disfuno ventricular esquerda. d) Bloqueador de receptor de angiotensina II para pacientes com risco intermedirio ou alto, sem diabetes melito, hipertenso arterial ou disfuno ventricular esquerda e com contraindicao ao IECA. e) Diidropiridnicos de ao prolongada em idosos com isquemia refratria, em uso adequado de nitratos e betabloqueadores e sem disfuno ventricular esquerda. Grau de recomendao IIb, nvel de evidncia C: a) Bloqueador de glicoprotena IIb/IIIa em pacientes de alto risco em associao aspirina e clopidogrel (teraputica antiplaquetria tripla), independente de estratgia invasiva precoce (tirofiban ou abciximab) ou conservadora (somente tirofiban). b) Enoxaparina preferencialmente heparina no fracionada, a no ser que cirurgia de revascularizao miocrdica esteja planejada para as prximas 24 horas. c) Derivados no diidropiridnicos de ao rpida para pacientes j em uso adequado de betabloqueadores e com angina ou isquemia persistente. Grau de recomendao III, nvel de evidncia C: a) Bloqueador de glicoprotena IIb/IIIa (tirofiban ou abciximab) em pacientes de risco baixo ou intermedirio. b) Abciximab em pacientes em que se adote estratgia conservadora. c) Derivados diidropiridnicos de incio de ao rpida em pacientes sem uso adequado de betabloqueadores. d) Fibrinolticos.
Sndromes Isqumicas Miocrdicas Instveis com Supradesnvel do Segmento ST

Os avanos diagnsticos e teraputicos obtidos nas ltimas dcadas no tratamento hospitalar das SIMI reduziram substancialmente sua mortalidade e comorbidades. Apesar dos avanos alcanados, ainda se observa um maior risco no grupo de idosos, ou seja, naqueles pacientes com idade igual ou maior que 65 anos quando comparados com aqueles com menos de 65 anos. No grupo de idosos com idade superior a 65 anos, observam-se maior limitao funcional, insuficincia cardaca, doena coronria prvia e insuficincia renal, mais casos entre as mulheres e menor proporo de diabticos, fumantes ou pacientes com revascularizao prvia. A mortalidade trs vezes maior em pacientes com mais de 85 anos, quando comparada com pacientes com idade inferior a 65 anos73. Diagnstico: A avaliao do idoso com dor precordial suspeita de SIMI inclui anamnese detalhada, avaliao fsica minuciosa, ECG, RX de trax e exames laboratoriais, com destaque para os marcadores de necrose miocrdica. Enquanto nos adultos no idosos a queixa mais frequente o desconforto ou dor precordial, este sintoma se torna mais raro principalmente aps os 80 anos74. Estado mental alterado, confuso, dor abdominal, dispneia e fadiga so queixas comuns em idosos com SIMI, alm de nuseas, vmitos, sudorese, fraqueza, tontura, sncope, edema agudo de pulmo. A histria clnica obtida na emergncia dever avaliar se o paciente teve episdios anteriores de isquemia miocrdica, como AE ou AI, IAM, CRM ou ICP A avaliao inicial deve . analisar idade e gnero (mulheres idosas costumam ser admitidas
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mais tardiamente), desconforto torcico, sintomas associados, presena de hipertenso arterial, diabetes melito, possibilidade de disseco da aorta, risco de sangramento e sintomas clnicos sugestivos de doena cerebrovascular75. Outros sintomas a serem pesquisados incluem nuseas e vmitos, sudorese, fraqueza ou fadiga, tonturas e sncope. A histria realizada na emergncia deve ser concisa, porm suficientemente detalhada para que rapidamente se possa chegar ao diagnstico. A hipertenso arterial, se presente, exige uma avaliao minuciosa, pois se for importante, crnica e no controlada poder ser uma contraindicao terapia fibrinoltica76. A suspeita de disseco artica dever ser considerada quando a dor for intensa e irradiada para as costas e associada dispneia ou sncope e sem alteraes no ECG indicativas de SIMI-CEST, devendo ser solicitados os exames complementares para o diagnstico, como a tomografia computadorizada de trax e o ETT. Em alguns casos, a disseco artica pode se estender at a origem da artria coronria, provocando alteraes no fluxo coronrio com alteraes isqumicas no ECG, confundindo o diagnstico. Pelo risco de sangramento, deve-se obter informaes que levantem a possibilidade de exacerbao de sangramentos pelo uso associado de antiplaquetrios, antitrombnicos e eventualmente fibrinolticos. A presena ou ausncia de sinais de hipoperfuso perifrica, sinais vitais, presena ou ausncia de pulsos arteriais, distenso venosa jugular, ausculta cardaca (sopros, atritos, 3 bulha) e ausculta pulmonar so dados importantes a serem avaliados no exame fsico. Eletrocardiograma O ECG o exame mais importante para o diagnstico inicial na avaliao de pacientes com dor precordial e suspeita de SIMI-CEST77,78. Deve ser realizado e avaliado por mdico experiente dentro dos 10 primeiros minutos da chegada em todos os pacientes que manifestarem dor ou desconforto torcico, ou equivalente anginoso ou outro sintoma sugestivo de SIMI-CEST. Em casos no diagnsticos ou de incerteza, deverse registrar ECG seriados e monitorizao eletrocardiogrfica contnua para identificar alteraes de ST e onda T. Nos casos de IAM inferior, preciso procurar alteraes sugestivas de comprometimento do ventrculo direito. Pequena percentagem dos idosos que se apresentam com SIMI-CEST tem um ECG normal na admisso (isto , sem alteraes do segmento ST e onda T, sobrecargas, isquemia, IAM antigo ou pseudonormalizao). Em comparao com pacientes mais jovens, os idosos com SIMI-CEST apresentam mais alteraes inespecficas no ECG e maior freqncia de BCRE (8% versus 0,6%)79. Sempre que possvel, a comparao com ECG prvio importante. Todos os idosos que apresentem novas alteraes no ECG necessitam de avaliao para excluir isquemia. No National Registry of Myocardial Infarction (NRMI), o supradesnvel do segmento ST em pacientes com SIMI-CEST estava presente em 96,3% dos pacientes com menos de 65 anos, enquanto naqueles com idade igual ou maior que 85 anos estava presente em apenas 69,9%. Nesse mesmo registro, a dor torcica ocorreu em 89,9% dos pacientes com menos de 65 anos e 56,8% naqueles com idade igual ou maior que 85 anos52. Graus de recomendao/nveis de evidncia para solicitao de ECG Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Deve ser interpretado por mdico experiente, preferencialmente nos primeiros 10 minutos aps a entrada do paciente no servio de urgncia com desconforto precordial, equivalentes anginosos ou outros sintomas sugestivos de SIMI. b) Se o ECG inicial no diagnosticar SIMI com supradesnvel do segmento ST, porm o paciente permanecer sintomtico, ele deve ser repetido em intervalos de 5-10 min. Se disponvel, o paciente deve ser mantido sob monitorizao contnua de ST de 12 derivaes. Em assintomticos, o exame deve ser repetido 4 e 8 horas aps a admisso ou, a qualquer momento, em instabilidade hemodinmica ou precordialgia recorrente. c) Nos pacientes com IAM em parede inferior, devem ser realizadas as derivaes precordiais direitas, com o objetivo de afastar IAM de ventrculo direito. d) Monitorizao eletrocardiogrfica contnua deve ser mantida at a alta da UTI. e) Todos os pacientes com SIMI-CEST devem realizar ECG diariamente enquanto estiverem na UTI e antes da alta hospitalar. Avaliao laboratorial Deve ser prontamente solicitada para diagnstico. Para a indicao da terapia de reperfuso no se deve aguardar o resultado dos marcadores de necrose miocrdica. O diagnostico deve ser baseado na clnica e no ECG. O marcador de eleio para avaliao da necrose miocrdica a troponina I ou T, embora ainda seja muito utilizada a CPKMB. Marcadores seriados podem ser teis como evidncia no invasiva de reperfuso da artria responsvel aps o emprego de fibrinolticos. Ao contrrio da CPKMB, o clearance da troponina ultrapassa uma semana, no orientando com segurana os casos de reinfarto, enquanto a CPKMB costuma normalizar em 48 horas. Outros exames a serem solicitados: hemograma completo, glicose, ureia, creatinina, eletrlitos e perfil de coagulao. O perfil lipdico, de preferncia em jejum, deve ser solicitado nas primeiras horas. Graus de recomendao/nveis de evidncia para solicitao de avaliao laboratorial Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Hemograma completo, glicose, ureia, creatinina, eletrlitos, perfil de coagulao, perfil lipdico. b) Troponina I ou T e CPKMB. Radiografia de trax Exame custo/efetivo usado para avaliar pacientes com dor torcica ou precordial e de grande importncia para o diagnstico do IAM, principalmente no grupo de idosos com quadros atpicos. No deve ser motivo para retardar a terapia de reperfuso, a no ser que haja forte suspeita clnica
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de disseco de aorta. o RX de trax auxilia o manuseio entre 14%-23% dos pacientes que procuram os servios de emergncia com dor torcica77. O estudo radiolgico diagnstico em casos de pneumotrax, pneumomediastino e tambm til na identificao da disseco de aorta. Auxilia ainda no diagnstico da congesto pulmonar e da insuficincia cardaca, complicaes frequentemente associadas. Grau de recomendao e nvel de evidncia para solicitao de RX Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Na suspeita de disseco da aorta, deve-se realizar o raio-x de trax na sala de emergncia. Ecodopplercardiograma transtorcico de repouso O ETT e, algumas vezes, o transesofgico, contribuem para a avaliao, estratificao e diagnstico diferencial na suspeita de SIMI-CEST. Pode fazer o diagnstico diferencial com derrame pericrdico, disseco de aorta e estenose artica. o melhor exame no invasivo para avaliar a funo ventricular esquerda, discinesias ou acinesias regionais, to frequentemente associadas aos quadros de SIMI. muito til nos casos em que se associam complicaes mecnicas, como insuficincia mitral, ruptura do septo interventricular e aneurismas. Graus de recomendao/nveis de evidncia para solicitao de ecodopplercardiograma transtorcico de repouso Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Avaliao, estratificao de risco e diagnstico diferencial. b) Em complicaes da SIMI, como comunicao interventricular e insuficincia mitral. c) Avaliao da funo ventricular esquerda. Cinecoronariografia Indicada em pacientes candidatos interveno coronria percutnea primria (ICPP) e naqueles em choque cardiognico ou insuficincia mitral grave ou ruptura de septo interventricular ou instabilidade eltrica e hemodinmica persistente. A cinecoronariografia, alm de identificar a artria responsvel pelo infarto, trar informaes sobre o comprometimento de outros leitos coronrios, nativos ou no, bem como a intensidade do comprometimento funcional do ventrculo esquerdo, leses valvares, com destaque para a insuficincia mitral, rupturas do septo interventricular ou presena de aneurisma ventricular. A transferncia de idosos para hospitais que disponham de servio de hemodinmica para serem submetidos cinecoronariografia deve obedecer as recomendaes das diretrizes que determinam que o tempo de remoo no ultrapasse 90-120 minutos80,81. A cinecoronariografia de rotina antes da alta hospitalar, habitualmente realizada, deve ser avaliada de forma individual nos idosos. Naqueles muito idosos ou com comorbidades importantes, a indicao mais restrita e deve envolver o clnico, o intervencionista e o cirurgio. A cinecoronariografia no deve ser realizada em pacientes com comorbidades importantes nos quais o risco da revascularizao se sobrepe aos potenciais benefcios. Graus de recomendao/nveis de evidncia para solicitao de cinecoronariografia Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Pacientes candidatos ICPP em choque cardiognico ou , insuficincia mitral grave ou ruptura de septo interventricular e naqueles com instabilidade eltrica ou hemodinmica persistente. Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: b) A realizao da cinecoronariografia de rotina antes da alta hospitalar deve ser avaliada de maneira individualizada. Grau de recomendao classe III, nvel de evidncia C: c) Indicar a cinecoronariografia nas seguintes situaes: pacientes com comorbidades importantes ou reduzida expectativa de vida (por exemplo, insuficincia respiratria, renal, heptica e cncer de prognstico fechado). Tratamento das SIMI com supradesnvel do segmento ST A SIMI-CEST no indivduo idoso mais frequente e mais grave do que no jovem. Mais de 60% de todos os bitos no IAM ocorrem em pacientes com 75 anos82. O principal objetivo no tratamento do SIMI-CEST a rpida, precoce, completa e sustentada recanalizao da artria relacionada ao IAM. A reperfuso pode ser realizada com terapia fibrinoltica ou com interveno coronria percutnea. Terapia fibrinoltica A metanlise Fibrinolytic Therapy Trialist (FTT)83, realizada com 150.000 pacientes submetidos terapia fibrinoltica, comparada ao placebo e iniciada em at 6 horas do incio dos sintomas mostrou benefcio de trinta vidas salvas em mil pacientes tratados e quando iniciada entre 7-12 horas de evoluo, vinte vidas salvas em mil pacientes tratados83. O benefcio absoluto na sobrevida de pacientes com idade igual ou superior a 75 anos de idade submetidos terapia fibrinoltica foi por algum tempo questionado. A anlise desse grupo de pacientes tratados em at 24 horas do incio dos sintomas mostrou benefcio pequeno e no estatisticamente significante84. Estudo observacional referiu efeito deletrio nesse grupo de pacientes85. Entretanto, nova anlise do estudo Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) em 3.300 pacientes com mais de 75 anos com critrios estritos de eligibilidade para tromblise mostrou benefcio de dezoito vidas salvas em mil pacientes tratados no grupo fibrinoltico em relao ao grupo placebo86. Estudo observacional com 6.891 pacientes da mesma faixa etria, dos quais 3.897 receberam terapia fibrinoltica, mostrou diminuio de mortalidade de 13% em um ano de seguimento em relao ao placebo87. Recentemente, metanlise de 11 estudos randomizados analisou 24.531 pacientes 75 anos e 123.568 pacientes no idosos que fizeram uso de tromboltico. Avaliou mortalidade e incidncia de acidente vascular cerebral (AVC) total e AVC hemorrgico (AVCH) em 30 dias de evoluo88. Mostrou mortalidade 4,37 vezes maior nos idosos.
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O uso da terapia fibrinoltica no idoso baseado na anlise de subgrupos de estudos randomizados, de metanlise e de registros. Dados so particularmente escassos em pacientes com idade superior a 80 anos, cujo maior risco relacionado ao infarto se associa ao maior risco de sangramento com o tratamento fibrinoltico. Interveno coronria percutnea primria (ICPP) A comparao da terapia fibrinoltica com a ICPP em 7.739 pacientes mostrou menor mortalidade, menor taxa de reinfarto no fatal e de AVC no grupo submetido ICPP89. Entretanto, a maioria dos pacientes selecionados nos estudos eram jovens, o que limita a utilizao desses resultados na populao idosa. O estudo PAMI comparou o uso da terapia fibrinoltica versus ICPP Cerca de 38% dos pacientes tinha idade 65 anos. Os . pacientes submetidos ICPP apresentaram menor mortalidade e IAM combinados (8,6% versus 20%, p = 0,048)90. Um pequeno estudo que avaliou 87 pacientes com idade 75 anos comparou a ICPP versus a estreptoquinase e revelou diminuio da combinao bito, reinfarto e AVC em 30 dias (9% versus 29%, p = 0,01). Mostrou tambm diminuio isolada da mortalidade em 30 dias e 12 meses de seguimento91. Recentemente, o registro GRACE avaliou 2.975 pacientes submetidos reperfuso miocrdica com terapia fibrinoltica ou ICPP e mostrou diminuio na razo de chance bito ou reinfarto de 0,53, sem diferenas em relao ao AVC e sangramento maior92. Aparentemente, a ICPP superior terapia fibrinoltica no idoso na reduo de isquemia recorrente, reinfarto, AVC e bito, embora apresente mortalidade 5 vezes maior comparado com pacientes jovens submetidos ICPP93. Interveno coronria percutnea primria versus fibrinlise em idosos Evidncias da literatura apontam resultados mais favorveis com ICPP em idosos, mas existem poucas informaes sobre pacientes com mais de 80 anos de idade. Ajuste da dose da teraputica antitrombnica associada diminui o risco de eventos hemorrgicos em idosos. A deciso da estratgia de reperfuso adotada deve avaliar a rapidez de sua instituio e isto, obviamente, depende da disponibilidade dos recursos de reperfuso em cada servio. Em geral, ICPP prefervel em pacientes com estratificao de risco mais elevada, particularmente para pacientes em choque e idosos. ICPP e fibrinlise oferecem desfechos semelhantes quando institudos com at trs horas de dor. A ICPP geralmente prefervel aps 6 horas e ainda pode trazer benefcio em at 12 horas de dor. Graus de recomendao/nveis de evidncia para reperfuso do miocrdio na SIMI com supradesnvel de ST Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Pacientes com at 80 anos de idade com SIMI-CEST com at 12 horas de evoluo e critrios de eligibilidade para fibrinlise e que se apresentam para tratamento em local em que angioplastia primria no pode ser realizada em at 90 minutos devem receber terapia fibrinoltica. b) ICP primria o procedimento de excelncia para reperfuso coronariana em hospitais que disponham desta facilidade, desde que realizada por pessoal habilitado dentro de 90 minutos da apresentao. c) Pacientes com at 12 horas de evoluo de IAM devem ser submetidos ICP primria, sempre que disponvel. Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) Pacientes com idade de 80 anos ou mais, com SIMI-CEST com at 12 horas de evoluo e critrios de eligibilidade para fibrinlise e que se apresentam para tratamento em local em que a angioplastia primria no pode ser realizada em at 90 minutos devem receber terapia fibrinoltica. Tratamento associado da SIMI com supradesnvel do segmento ST cido acetilsaliclico (AAS): A eficcia e segurana da utilizao do cido acetilsaliclico em pacientes com IAM esto bem demonstradas80. Todos os pacientes com suspeita de SIMI devem ser considerados para tratamento com AAS, na dose entre 165-325 mg/dia, desde que no haja contraindicao, como reao alrgica, sangramento grave ou suspeita de AVC hemorrgico. Clopidogrel: Dois estudos avaliaram o papel do clopidogrel associado ao AAS na vigncia do SIMI-CEST. O estudo CLARITY- TIMI 2894 randomizou 3.491 pacientes entre 18-75 anos de idade com at 12 horas de evoluo. Os pacientes receberam AAS, fibrinolticos e heparina no fracionada quando indicados. Foram randomizados para 300 mg de clopidogrel em dose de ataque, seguido de 75 mg/dia ou placebo. O uso do clopidogrel mostrou reduo de 36% (21,7% versus 15,0%, p < 0,001) em artrias relacionadas ao infarto ocludas na cinecoronariografia realizada em at 48 horas aps randomizao. Mortalidade cardiovascular, infarto recorrente e isquemia com necessidade de revascularizao urgente foram reduzidas em 20% (14,1 versus. 11,6%, p = 0,03). No houve diferena na incidncia de AVC-H entre os grupos (0,5 versus. 0,7%, p = 0,38). O estudo COMMIT95 randomizou 45.852 pacientes com suspeita de infarto com at 24 horas do incio dos sintomas, independente da idade, e no utilizou dose de ataque do clopidogrel. Nesse estudo, 50% dos pacientes receberam terapia fibrinoltica e 75% receberam anticoagulantes. O grupo clopidogrel apresentou reduo de 9% (IC 95%: 3% versus 14%, p = 0,002) em bito, reinfarto ou AVC, o que corresponde a reduo de 9 3 eventos em 1.000 pacientes tratados por duas semanas. Apesar de no ter sido utilizada a dose de ataque nesse estudo, o benefcio do clopidogrel foi evidente em 12 horas aps incio do tratamento. No houve excesso de sangramento no grupo clopidogrel, mesmo nos pacientes acima de 70 anos ou naqueles que receberam a terapia fibrinoltica. As evidncias da utilizao do clopidogrel aps o SIMICEST restringem-se a seu uso em at 28 dias. Sua utilizao por um perodo mais longo devido extrapolao do benefcio dessa medicao demonstrado em estudos de pacientes com SIMI-SEST96. Embora o clopidogrel seja utilizado rotineiramente como medicamento associado em pacientes submetidos ICP com
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implante de stent ou no, faltam estudos randomizados sobre seu uso em pacientes com SIMI-CEST submetidos ICPP . Atualmente, utiliza-se dose de ataque de 300 mg ou 600 mg, seguida de 75 mg/dia, baseada em estudos de SIMI-SEST97,98. O estudo OASIS-7 (em andamento) dever identificar qual a dose de ataque mais adequada nessa situao. Inibidores da glicoprotena IIb/IIIa (IGP IIb/IIIa): Estudos que avaliaram o uso isolado dos IGP IIb/IIIa na reperfuso miocrdica sem fibrinlise no demonstraram taxa de reperfuso suficiente que justifique seu uso isolado em pacientes com SIMI-CEST99. Os estudos realizados com associao de IGP IIb/IIIA e fibrinolticos mostraram melhora dos resultados angiogrficos e alteraes eletrocardiogrficas, sem melhorar a evoluo clnica e com aumento do sangramento maior, quando comparado ao uso isolado da terapia fibrinoltica66. Em idosos, a utilizao da associao de IGP IIb/IIIa e terapia fibrinoltica apresentou aumento de sangramento maior, em relao ao uso de terapia fibrinoltica e heparina no fracionada, sugerindo que esta associao no deve ser utilizada no idoso100,101. Metanlise com 23.166 pacientes dos estudos que avaliaram a associao abciximab e meia dose de fibrinoltico, comparada ao uso de fibrinoltico e heparina no fracionada, no demonstrou diferena de mortalidade em 30 dias (5,8% versus. 5,8%, p = 0,95) e em 6-12 meses de evoluo (8,6% versus 8,3%, p = 0,41). Mostrou diminuio da incidncia de reinfarto no grupo abciximab (2,3% versus 3,6%, p < 0,001) associado a aumento de sangramento maior (5,2% versus 3,1%, p < 0,001)100. No estudo ASSENT-3, os pacientes com 65 anos que utilizaram abciximab e metade da dose da HNF apresentaram aumento em sangramento maior e AVC-H102. No estudo GUSTO V, a incidncia de sangramento maior e AVC-H foi substancialmente maior em pacientes com 75 anos que fizeram uso dessa associao103, sugerindo que combinao de IGP IIb-IIIa e terapia fibrinoltica no deve ser utilizada no idoso. Anticoagulante: Metanlise de 21 pequenos estudos em pacientes com suspeita de SIMI-CEST demonstrou reduo de mortalidade de 25% com uso de heparina no fracionada. Para 1.000 pacientes tratados, haveria reduo de 35 mortes, 10 AVC e 19 eventos de embolia pulmonar. O uso de heparina no fracionada comparado ao no uso aumentou o sangramento grave em 10 eventos em 1.000 pacientes tratados104. No foi utilizada terapia fibrinoltica nestes estudos104,105. O estudo EXTRACT-TIMI 25 comparou a utilizao de diferentes fibrinolticos em 20.506 pacientes e randomizou para o uso de enoxaparina ou heparina no fracionada. Devido a estudos prvios que mostraram aumento de sangramento maior no idoso, tal estudo utilizou dose ajustada de enoxaparina neste grupo de pacientes. A enoxaparina foi utilizada na dose de 30 mg IV em bolus seguida de 1,0 mg/kg subcutnea a cada 12 horas, com dose mxima de 100 mg nas primeiras duas doses em pacientes jovens. Nos pacientes com idade igual ou superior a 75 anos, o bolo inicial foi suprimido e a dose de manuteno foi de 0,75 mg/kg a cada 12 horas, mxima de 75 mg nas duas primeiras doses. A incidncia de AVC-H no foi diferente entre os dois grupos. Quando se avaliou a incidncia de sangramento maior e a incidncia de AVC-H na populao acima de 75 anos nesse estudo, observou-se que no houve diferena estatstica106. Betabloqueador: O uso de betabloqueador em pacientes com SIMI-CEST tem por objetivos diminuir a demanda de oxignio, reduzir a frequncia cardaca, a presso arterial e a contratilidade miocrdica. Reduzem a evoluo para a SIMI-CEST em pacientes com AI e tambm reduzem a mortalidade no IAM, principalmente em pacientes idosos107. Dois estudos mostraram benefcios somente em pacientes idosos, embora estes estudos fossem realizados antes da era da reperfuso. Os dados combinados desses estudos mostram uma reduo de 5% da mortalidade em jovens e de 23% (p = 0,0005) nos idosos108,109. O estudo COMMITCCS96, com 45.852 pacientes com SIMI-CEST randomizados com at 24 horas de evoluo, avaliou o uso do metoprolol endovenoso ou de placebo. No mostrou reduo da mortalidade total, reinfarto e parada cardiorrespiratria, mas mostrou um excesso de choque cardiognico no grupo que usou metoprolol. Quando se avaliou o grupo de pacientes com idade igual ou superior a 70 anos, no houve diferena em relao mortalidade isolada e houve um aumento de mortalidade e choque cardiognico quando associados. Desse modo, a utilizao do betabloqueador endovenoso em idosos deve ser restringida a pacientes estveis e com Killip classe 1. Em relao ao uso de betabloqueador oral, a maioria dos estudos randomizados excluiu os pacientes com idade igual ou superior a 75 anos. Em um estudo observacional, com 58.165 pacientes com idade acima de 65 anos, o betabloqueador associou-se a menor mortalidade hospitalar, e esta diminuio ocorreu em todas as faixas etrias110. Ao contrrio do betabloqueador endovenoso, a apresentao oral pode ser utilizada em idosos com SIMI-CEST quando no existir contraindicao, titulando-se a dose gradualmente. Nitratos: Os estudos clnicos demonstram modesto benefcio dos nitratos no tratamento do SIMI-CEST. Metanlise de 22 estudos mostrou diminuio da mortalidade no estatisticamente significante de 7,7% para 7,4% 80 . O nitrato pode ser administrado para aliviar angina e em pacientes com insuficincia cardaca congestiva. Qualquer forma de nitrato deve ser evitada em pacientes com nveis de presso arterial sistlica abaixo de 90 mmHg, naqueles em que determina queda igual ou maior a 30 mmHg na presso arterial sistlica, bradicardia ou taquicardia ou em infarto de ventrculo direito94. So contraindicados em pacientes que fizeram uso de inibidores da fosfodiesterase-5 para tratamento da disfuno ertil nas ltimas 48 horas, devido hipotenso arterial. Em razo de seu benefcio modesto, os nitratos devem ser suspensos quando limitarem a prescrio de betabloqueadores e inibidores de enzima de converso, medicamentos com efeitos benficos comprovados no SIMI80. Inibidores de enzima de converso (IECA): O benefcio da utilizao precoce dos IECA no SIMI-CEST foi avaliado no estudo GISSI-3111 e ISIS-4112, que mostraram pequenas redues de mortalidade em 35 dias de seguimento, sem efeito na mortalidade em pacientes com 70 anos. Metanlise de vrios estudos, com mais de cem mil pacientes, identificou que aqueles com idade entre 55-74 anos, com SIMI-CEST de parede anterior e com frequncia
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Diretrizes
cardaca igual ou maior do que 80 batimentos foram os que mais se beneficiaram com uso de IECA113. Anlise retrospectiva, com 14.129 pacientes com 65 anos de idade hospitalizados com SIMI-CEST, mostrou reduo de mortalidade em um ano114. Estatinas: As evidncias do uso da estatina em pacientes com SIMI excluram aqueles com idade igual ou superior a 75 anos. O nmero de pacientes com SIMI-CEST reduzido nesses estudos. Se por um lado a evidncia de benefcio em idosos com idade superior a 80 anos escassa em decorrncia da sub-representao desta faixa etria na maioria dos estudos realizados, no h motivo para se supor que os benefcios observados com as estatinas nos estudos de preveno secundria no devam ser estendidos a este grupo. Anti-trombinicos e antiplaquetrios em idosos em uso de warfarin: idosos com FA, vlvula mecanica ou trombo em VE em uso de warfarin, que tenham indicao de ICP podem necessitar de terapia antiplaquetria dupla, constituindo a assim denominada terapia antitrombtica tripla. Isto requer uma escolha criteriosa entre reduo de risco trombtico s custas de aumento do risco de sangramento. A hiptese de que a adio de clopidogrel aspirina (sem warfarin) seria eficiente em prevenir tromboembolismo em pacientes com FA foi testada no ACTIVE W ( (Atrial Fibrillation Clopidogrel trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events). O estudo foi interrompido, pois a associao de clopidogrel 75 mg + aspirina 75-100 mg diariamente foi inferior a warfarin em pacientes com 2 fatores de risco para AVC, alm de FA. Na ausencia de estudos prospectivos para estabelecer o risco e beneficio de terapia antitrombtica tripla, as diretrizes do AHA/ACC para SIMI-CEST e FA indicam recomendao IIb com nvel de evidencia C. Quando esta terapia for selecionada aps criterioso julgamento risco-beneficio, deve ser utilizada por um perodo mnimo de tempo e com doses minimamente eficazes Graus de recomendao/nveis de evidncia para tratamento associado da SIMI com supradesnvel do segmento ST em idosos Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) O cido acetilsaliclico deve ser utilizado em todos os pacientes com SIMI-CEST que no apresentem contraindicao. b) Pacientes submetidos ICPP devem receber dose de ataque de clopidogrel de 300 mg, seguido de 75 mg/ dia por pelo menos um ms aps o implante de stent no farmacolgico e um ano ps implante de stent farmacolgico. c) Em pacientes com 75 anos que no receberam stent coronrio, o clopidogrel deve ser associado ao AAS, na dose de 75 mg/dia, sem dose de ataque, independente do uso de terapia fibrinoltica. d) Heparina, com ajuste da dose no idoso, associada aspirina e outros antiplaquetrios para pacientes que receberam fibrinolticos fibrino-especficos e os submetidos ICPP . e) IECA deve ser administrado e mantido por tempo indeterminado em pacientes com SIMI-CEST e FEVE < 40%, infarto extenso, hipertenso arterial ou diabetes. f) Estatina deve ser utilizada em todos pacientes com SIMI-CEST. Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) Em pacientes com menos de 75 anos de idade que no receberam stent coronrio, o clopidogrel deve ser associado aspirina na dose de ataque de 300 mg, seguido de 75 mg/ dia, independentemente do uso de terapia fibrinoltica. b) Bloqueadores de glicoprotena IIb/IIIa podem ser utilizados em pacientes submetidos a interveno coronria percutnea primria. c) Heparina associada a aspirina e outros antiplaquetrios para idosos no reperfundidos. d) O betabloqueador oral pode ser utilizado no idoso, titulando-se a dose gradualmente. e) Nitrato est indicado em pacientes com dor, hipertenso arterial ou insuficincia cardaca. f) IECA para paciente no diabtico, no hipertenso, com IAM no extenso e sem disfuno de VE. Grau de recomendao III, nvel de evidncia C: a) Uso de betabloqueador endovenoso no paciente com idade 75 anos. b) Uso de nitratos em pacientes que usaram inibidores de fosofodiesterase-5 nas 48 horas anteriores. c) Uso de bloqueadores de glicoprotena IIb/IIIa em associao terapia fibrinoltica.
Interveno Coronria Percutnea em Idosos (ICP)

Restritas inicialmente a casos simples, do ponto de vista clnico e angiogrfico, a ICP atualmente uma opo tambm para leses complexas na rede natural e enxertos venosos, e para tratamento da doena multiarterial e SIMI, em qualquer faixa etria115-124. Pacientes com idade superior a 70 anos, excludos das indicaes iniciais de ICP 116,117, so hoje comumente tratados por meio deste mtodo125-128. Thompson e cols.128 compararam idosos tratados por meio de ICP na dcada de 1980 e no trinio 1990-1992, nos quais se observou: 1) substancial aumento do nmero de casos tratados; 2) piora significativa do perfil clnico dos idosos devido ao aumento de idade, mais comorbidades, mais antecedentes de infarto do miocrdio e CRM; 3) melhora igualmente significante dos resultados, expressa por aumento do sucesso do procedimento e por reduo das complicaes hospitalares e eventos cardacos maiores na evoluo clnica tardia. Na atualidade, as indicaes esto ainda mais abrangentes, em especial pela introduo e desenvolvimento dos stents coronrios. Na presente dcada, o uso rotineiro dos stents com liberao de medicamentos, mais eficazes do que os no revestidos na preveno da reestenose, permitiu a ampliao do espectro de indicao para os casos predispostos s recidivas, tais como os diabticos, os que exibem leses em vasos de fino calibre e os com leses-alvo reestenticas129-131.
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Diretrizes
Indicaes da interveno coronria percutnea na angina estvel e isquemia miocrdica silenciosa Pacientes com AE ou portadores de isquemia miocrdica silenciosa so tratados por meio de ICP em qualquer faixa etria, sendo a indicao feita com base no trinmio benefcio-risco-custo, visando melhoria da qualidade de vida, reduo da carga isqumica total, diminuio do nmero de frmacos antianginosos e reduo de hospitalizaes seguidas de intervenes de revascularizao na evoluo clnica tardia121,124,132. O nico ensaio clnico randomizado realizado em idosos com AE, o estudo TIME133,134, demonstrou os benefcios advindos da ICP em comparao com tratamento clnico , conservador otimizado. Em 6 meses de evoluo, os pacientes da estratgia invasiva, 72% dos quais tratados por meio de ICP , apresentaram redues significativas de angina, nmero de medicamentos antianginosos utilizados, re-hospitalizaes e necessidade de procedimentos adicionais de revascularizao. Aps 4 anos de evoluo clnica tardia135, verificou-se que a sobrevida foi similar em ambas as estratgias (70,6% versus 73%; p = NS). No entanto, a ausncia de revascularizao miocrdica no primeiro ano foi um preditor independente de mortalidade, tendncia observada tanto nos pacientes do brao invasivo (p = 0,07) quanto no conservador (p < 0,001). Os pacientes da estratgia invasiva tambm apresentaram sobrevida livre de eventos cardacos maiores significativamente menores (39% versus 20%; p < 0,001). Os resultados do estudo COURAGE 135 , o mais contemporneo dos ensaios clnicos que compararam pacientes com AE tratados de forma invasiva ou conservadora, demonstraram que nos casos sem refratariedade ao tratamento clnico e/ou sem alteraes isqumicas extensas nos exames funcionais, ambas as estratgias apresentaram resultados equivalentes, com exceo da qualidade de vida, que foi melhor nos pacientes submetidos ICP Os resultados do . estudo COURAGE levaram a vrias interpretaes, desde aqueles que acreditam que o estudo fornece evidncia para o uso de tratamento clnico apenas, enquanto outros creditam os resultados a um contexto clinico atpico, uma vez que os pacientes receberam um tratamento clnico excepcionalmente bom, e portanto no aplicvel ao mundo real. Outros criticam o COURAGE por no utilizar stent farmacolgico, que superior ao stent no revestido. A literatura registra o impacto de ICP na qualidade de vida de pacientes idosos comparados aos mais jovens, observando melhoria em ambas as faixas etrias136. O stent farmacolgico apresenta menor taxa de reestenose que o stent no farmacolgico. Apesar de relatos em 2006 de trombose tardia e maior mortalidade, verificou-se posteriormente que tais complicaes so raras e que apenas estudos com grande nmero de participantes teria poder estatistico para quantificar sua frequncia. Em 2009 foram publicados os dados de 262.700 Medicare Patients in the American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry referentes a todos os pacientes com idade = ou > 65 anos submetidos ao implante de stent entre 2004 e 2006. O stent farmacolgico foi implantado em 217.675 pacientes e stent no farmacolgico em 45.025 pacientes. Aqueles que receberam stent farmacolgico apresentaram evoluao significativamente melhor aps 30 meses, com 25% menor taxa de morte e 23% menor taxa de IAM. A sobrevida foi melhor em todos os subgrupos, inclusive naqueles com mais de 75 anos. Graus de recomendao/nveis de evidncia nas indicaes da ICP na angina estvel e isquemia miocrdica silenciosa Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Angina limitante, inaceitvel para o paciente, apesar de tratamento clnico otimizado, em pacientes uni ou multiarteriais, com anatomia favorvel interveno coronria percutnea e baixo risco de complicaes. b) Arritmia ventricular potencialmente maligna, inequivocamente associada isquemia miocrdica, em pacientes uni ou multiarteriais, com anatomia favorvel interveno coronria percutnea e baixo risco de complicaes. c) Angina limitante, inaceitvel para o paciente, a despeito de tratamento medicamentoso otimizado em pacientes com estenose grave de tronco da artria coronria esquerda, no elegveis para CRM. Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) Grande rea de isquemia ou miocrdio em risco em pacientes uni ou multiarteriais assintomticos. Grau de recomendao IIb, nvel de evidncia C: a) Estenose grave do tronco da artria coronria esquerda em pacientes assintomticos ou com sintomas anginosos leves, no elegveis para CRM. Grau de recomendao III, nvel de evidncia C: a) Pequena a moderada rea de isquemia ou miocrdio em risco em pacientes uni ou multiarteriais assintomticos ou com sintomas anginosos aceitveis aps tratamento medicamentoso otimizado. b) Leses com baixa probabilidade de sucesso ou alta morbidade ou mortalidade para interveno coronria percutnea. c) Leso do tronco da artria coronria esquerda em pacientes candidatos CRM. d) Interveno coronria percutnea em estenoses < 50%. Indicaes da interveno coronria percutnea na SIMI sem supradesnvel do segmento ST A estratificao de risco fundamental na deciso da indicao da ICP em portadores de SIMI-SEST, iniciando-se desde a avaliao clnica e exames complementares realizados na admisso do paciente at os mtodos complementares mais sofisticados, dos quais a cinecoronariografia o mais importante, permitindo a identificao da extenso e gravidade das leses e anlise da funo ventricular esquerda53,137 Desde o incio dos anos 1990, duas estratgias so adotadas para o tratamento dos doentes com SIMI-SEST: a chamada estratgia invasiva, que preconiza a indicao de cinecoronariografia, independentemente de quaisquer outras variveis, e a estratgia conservadora, na qual o cateterismo s deve ser realizado em situaes de refratariedade clnica ou situaes de alto risco53,137.
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Diretrizes
Pacientes submetidos estratgia invasiva usualmente realizam a cinecoronariografia entre 4-72 horas aps admisso hospitalar. Quando evidenciada a necessidade, procede-se revascularizao do miocrdio de imediato, por meio de ICP ou indicao de cirurgia com brevidade. Essa conduta pode ainda ser dividida em dois grupos: o primeiro relacionado a pacientes com instabilidade hemodinmica, eltrica ou sinais e sintomas de isquemia miocrdica persistente, em que necessria urgncia na realizao deste exame diagnstico; o segundo grupo, o mais frequente, constitudo por pacientes submetidos estratificao de risco inicial e que por indicao clnica realizam a cinecoronariografia em menos de 72 horas, mas sem a urgncia mencionada no primeiro grupo137,138. Graus de recomendao/nveis de evidncia na indicao da ICP na SIMI SEM supradesnvel do segmento ST Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Cinecoronariografia de emergncia em pacientes com angina refratria ou recorrente, com alteraes dinmicas do segmento ST ou sinais de insuficincia cardaca, instabilidade hemodinmica ou eltrica. b) Pacientes classificados como de moderado a alto risco, realizao de cinecoronariografia precoce (< 72 horas) associada interveno coronria percutnea para aqueles com anatomia favorvel. Grau de recomendao IIb, nvel de evidncia C: a) Pacientes classificados como de moderado a alto risco, realizao de cinecoronariografia muito precoce (< 12 horas) associada interveno coronria percutnea para aqueles com anatomia favorvel. b) Pacientes classificados como de baixo risco, realizao de cinecoronariografia precoce (< 72 horas) na ausncia de evidncias de isquemia miocrdica. Indicaes da interveno coronria percutnea na SIMI com supradesnvel do segmento ST A ICPP a utilizao de cateter balo ou o implante do stent coronrio sem uso prvio de fibrinolticos, com o objetivo de restabelecer o fluxo coronrio antergrado de maneira mecnica. Essa tcnica, quando disponvel, constitui-se na melhor opo para a obteno da reperfuso coronria, se iniciada at 90 minutos aps o SIMI-CEST89. Para os pacientes com contraindicao para fibrinlise ou em pacientes em choque ou idosos, a ICPP a opo preferencial89,139. Os critrios de incluso para a realizao da ICPP so amplos, abrangendo quase todos os pacientes acometidos pelo SIMI-CEST, independente de faixa etria. A cinecoronariografia diagnstica realizada imediatamente antes do procedimento teraputico determina os critrios de excluso: Impossibilidade de identificar com clareza o vaso coronrio responsvel pelo evento; SIMI-CEST relacionado ocluso de ramos secundrios responsveis pela irrigao de pequenas reas do miocrdio; Constatao de fluxo coronrio normal (TIMI grau 3) associado estenose coronria 70% no vaso-alvo. Uma srie de estudos clnicos 89,139 comprovou as vantagens desse mtodo quando comparado fibrinlise qumica. A ICPP capaz de restabelecer o fluxo coronrio TIMI grau 3 em mais de 90% dos pacientes, com reduzidas taxas de isquemia recorrente e reinfarto, sem o risco de complicaes hemorrgicas graves, como acidente vascular cerebral (AVC). Graus de recomendao/nveis de evidncia na indicao da interveno coronria percutnea SIMI com supradesnvel do segmento ST Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Pacientes com SIMI-CEST com sintomas h menos de 12 horas e com a possibilidade de realizar o procedimento com retardo menor que 90 minutos aps o diagnstico. b) Transferncia, para um centro de cardiologia intervencionista, dos pacientes com IAM com contraindicao formal para a fibrinlise, ou com retardo superior a trs horas do incio dos sintomas e expectativa de realizar interveno coronria percutnea primria em menos de 90 minutos e com retardo de deslocamento entre o centro diagnstico e o intervencionista menor que 120 minutos. Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) Transferncia de um centro clnico para um de cardiologia intervencionista de todos os infartados com expectativa de realizar interveno coronria percutnea primria em menos de 90 minutos e com retardo de deslocamento entre o centro diagnstico e o intervencionista menor que 120 minutos. Grau de recomendao III, nvel de evidncia C: a) Tranferir pacientes com IAM para um centro de cardiologia intervencionista diante de expectativa de retardo maior que 120 minutos.
Cirurgia de Revascularizao do Miocrdio em Idosos

O idoso apresenta alteraes anatmicas e fisiolgicas associadas ao envelhecimento, maior incidncia de doena pulmonar obstrutiva crnica, doena renal e doena arterial em outros territrios, principalmente cerebral. freqente a presena de dficit nutricional, diminuio da resposta inumolgica celular e humoral, e declnio da capacidade funcional e cognitiva. Todos estes fatores so avaliados na indicao cirrgica. A mortalidade cirrgica pode ser estimada por meio dos escores de risco, dentre os quais o BernsteinParsonnet e o Euroscore so os mais utilizados, sendo a idade um marcador independente de risco. Em pacientes multiartertiais com quadro clnico estvel, 7 estudos (RITA 2, ACME, ACME 2, MASS, MASS 2, AVERT e TIME) compararam a ICP e o tratamento clnico otimizado. Observaram que no existem diferenas na mortalidade e na evoluo para IAM, sendo a ICP mais efetiva no alvio da angina, enquanto a revascularizao de repetio foi mais frequente no grupo clnico em trs estudos e semelhante em outros trs. Recentemente, o estudo COURAGE134 apresentou resultados semelhantes, demonstrando que em pacientes estveis o tratamento clnico otimizado deve ser considerado, especialmente nos idosos de baixo e mdio risco.
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Diretrizes
Uma srie de estudos comparou CRM e ICP em pacientes multiarteriais,. Uma metanlise de 4 estudos (ARTS, ERACIII, MASS-II, E SoS) em que foram utilizados stents140 mostrou sobrevida semelhante, mas a sobrevida livre de infarto, AVC e revascularizao de repetio em 5 anos favoreceu a CRM (77%) em relao ICP (60%). Como os pacientes nesses estudos apresentavam baixo percentual de obstrues multiarteriais (35%-38%) e funo ventricular esquerda normal, questionou-se se estes pacientes refletiam o mundo real. Para diminuir esse vis, vrios estudos no randomizados, porm com ajuste de risco, avaliaram os bancos de dados do Erasmus Medical Center de Rotterdam, do Washington Hospital Center, e o extenso banco de dados do estado de Nova York, com o objetivo de comparar a CRM com a ICP com stent convencional141-143. Nesse ltimo banco de dados, foi realizado novo estudo para avaliar a ICP com stent farmacolgico144. Esses estudos confirmaram os resultados prvios com a CRM, ocorre sobrevida com menor ocorrncia de eventos, principalmente revascularizaes de repetio, e maior sobrevida ao fim de um, trs ou 8 anos nos pacientes com obstrues bi e triarteriais. Existem evidncias de que a CRM apresenta vantagens em relao ICP nos pacientes multiarteriais, porm no idoso a CRM associa-se a maior mortalidade hospitalar. Nessa faixa etria, a escolha do tratamento deve ser individualizada, considerando o risco da doena, a possibilidade ou no da ICP , o risco da CRM, a presena de comorbidades, a expectativa de vida e a preferncia do paciente. Graus de recomenda/nveis de evidncia na indicao da cirurgia de revascularizao do miocrdio na angina estavel145 Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Leso crtica do tronco de coronria esquerda. b) Doena crtica equivalente de tronco: 70% de estenose das artrias descendente anterior e circunflexa. c) Doena crtica triarterial com frao de ejeo do VE < 50%. d) Doena crtica biarterial com frao de ejeo do VE < 50% ou extensa isquemia. e) Angina incapacitante, apesar do tratamento clnico otimizado e risco aceitvel da CRM. f) Leses valvares ou sequelas no ventrculo que precisam ser corrigidos. Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) Leso crtica proximal da artria descendente anterior, com isquemia extensa ou FEVE < 50%. b) Leso crtica biarterial sem acometimento da artria descendente anterior, mas com miocrdio vivel e isquemia. Grau de recomendao III, nvel de evidncia C: a) Leso uni ou biarterial, sem doena da artria descendente anterior, sintomas discretos ou incaractersticos ou que no receberam tratamento clnico adequado, alm de: pequena rea de msculo vivel; sem isquemia nos exames funcionais. b) Leso de artria coronria limtrofe (50%-60%), exceto no tronco da coronria esquerda. c) Leso de artria coronria menor que 50%. Recentes avanos na CRM, especialmente a cirurgia minimamente invasiva e a cirurgia sem circulao extracorprea, diminuram os riscos do procedimento nos idosos. Servios auxiliares, tais como nutrio, enfermagem e fisioterapia so componentes importantes nos cuidados ps-operatrios para diminuir as morbidades e mortalidade. Em geral, a idade no contraindicao para a CRM, mas necessria uma cuidadosa avaliao pr-operatria e um suporte ps-operatrio eficiente para o paciente.
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Grupo IV Arritmia Cardaca
As alteraes cardacas estruturais e funcionais do envelhecimento contribuem para algumas caractersticas especiais das manifestaes clnicas das arritmias do idoso. Arritmias supraventriculares so mais comuns na adolescncia (vias acessrias) e na vida adulta (reentrada nodal); por outro lado, a fibrilao atrial, um problema epidemiolgico cardiovascular claramente relacionado idade, apresenta prevalncia < 5% antes dos 60 anos e > 10% aps os 80 anos1-3. Da mesma forma, extrassstoles atriais e ventriculares so mais frequentes nos idosos, mesmo na ausncia de cardiopatia estrutural4-7. Mecanismos fisiopatolgicos diferentes podem sofrer modulao e influncia da faixa etria. Taquiarritmias com QRS estreito e frequncia cardaca de 150 batimentos por minuto representam geralmente a traduo eletrocardiogrfica de um flutter atrial 2:1 em idosos, enquanto no jovem as taquicardias reentrantes nodais so mais frequentes. As bradiarritmias nos idosos decorrem geralmente de alteraes degenerativas do n sinusal, n atrioventricular e do sistema His-Purkinje8. O efeito vagal, consequncia frequente da inervao autonmica dos coraes jovens, menos habitual no idoso9,10. Os fenmenos sincopais, que no jovem so geralmente de etiologia neuromediada, devem ser mais extensamente investigados nos idosos. Nestes, a maior possibilidade de ocorrncia de arritmias com baixo dbito cerebral e sncope pode determinar situaes clnicas de alto risco se no forem reconhecidas e tratadas. As arritmias so mais frequentes na presena de cardiopatia estrutural11. O incremento da prevalncia da hipertenso arterial, doena coronria, insuficincia cardaca e diabetes melito com a idade faz com que taquiarritmias e bradiarritmias estejam presentes nos dilemas diagnsticos e teraputicos do cardiologista, que necessita se apoiar nas evidncias da literatura para decidir qual a conduta mais adequada para o seu paciente idoso. b) Pacientes com eventos neurolgicos quando h suspeita de fibrilao atrial ou flutter atrial como causa. c) Pacientes com sintomas, como sncope, pr-sncope, tonturas ou palpitaes nos quais uma causa, alm de uma arritmia, tenha sido identificada e nos quais os sintomas persistem apesar do tratamento especfico. Grau de recomendao III: Pacientes com manifestaes, como sncope, prsncope, tonturas ou palpitaes nas quais uma causa identificada pela histria, exame fsico ou exames de laboratrio. Pacientes com acidente vascular cerebral, sem outras evidncias de arritmias. Indicaes do Holter para deteco de arritmias para avaliar risco de eventos cardacos futuros em pacientes sem sintomas causados por arritmias12,13 Grau de recomendao I: Nenhuma. Grau de recomendao IIb: a) Pacientes no ps-infarto do miocrdio com disfuno ventricular. b) Pacientes com insuficincia cardaca congestiva. c) Pacientes com miocardiopatia hipertrfica. Grau de recomendao III: a) Pacientes com histria de contuso cardaca. b) Pacientes com hipertenso arterial e hipertrofia ventricular esquerda. c) Pacientes no ps-infarto do miocrdio com funo ventricular normal. d) Avaliao pr-operatria de pacientes que vo se submeter cirurgia no cardaca. e) Pacientes com apneia do sono. f) Pacientes com doena valvar. Indicaes para pesquisa de variabilidade de RR para avaliar risco de eventos cardacos futuros em pacientes sem sintomas de arritmias12,13 Grau de recomendao I: Nenhuma. Grau de recomendao IIb: a) Pacientes no ps-infarto com disfuno ventricular. b) Pacientes com insuficincia cardaca congestiva. c) Pacientes com miocardiopatia hipertrfica. Grau de recomendao III: a) Pacientes no ps-infarto do miocrdio com funo ventricular normal. b) Pacientes diabticos para avaliar neuropatia diabtica. c) Pacientes com arritmias, como a fibrilao atrial, que impedem anlise adequada da variabilidade de RR.
Avaliao no Invasiva das Arritmias Cardacas

Eletrocardiografia dinmica e teste de inclinao Eletrocardiografia dinmica (sistema Holter) Indicaes Avaliao de sintomas possivelmente relacionadas a arritmias12,13 Grau de recomendao I: a) Pacientes com sncope inexplicada, pr-sncope ou tonturas sem causa evidente. b) Pacientes com palpitaes recorrentes de causa inexplicada. Grau de recomendao IIb: a) Pacientes com falta de ar, dor no peito ou fadiga de causa inexplicada.
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Indicao do Holter para avaliao da eficcia antiarrtmica12,13 Grau de recomendao I: a) Para avaliar a resposta antiarrtmica em pacientes cuja frequncia de arritmias antes do tratamento foi bem caracterizada quanto a sua reprodutibilidade e em quantidade suficiente para permitir anlise. Grau de recomendao IIa: a) Para detectar resposta pr-arrtmica dos frmacos em pacientes de alto risco. Grau de recomendao IIb: a) Para avaliar controle da frequncia ventricular na fibrilao atrial. b) Para documentar arritmia no sustentada recorrente, sintomtica ou assintomtica durante tratamento ambulatorial. Grau de recomendao III: Nenhuma. Indicaes do Holter para avaliao da funo de marca-passo e cardiodesfibrilador automtico implantado (CDI)12,13 Grau de recomendao I: a) Avaliao de sintomas frequentes de palpitao, sncope ou pr-sncope para investigar a funo do gerador, visando excluso de interferncias por miopotenciais e taquicardias mediadas pelo marca-passo e auxiliar na programao do gerador em propriedades avanadas, tais como mudana automtica do modo de estimulao ou resposta de frequncia pelo biossensor. b) Avaliao de provvel falha ou mau funcionamento do gerador quando a interrogao do mesmo no auxilia no diagnstico. c) Avaliar a resposta teraputica do antiarrtmico coadjuvante em pacientes com CDI. Grau de recomendao IIb: a) Avaliao da funo do marca-passo no ps-operatrio imediato ou aps implante de CDI. b) Avaliao da frequncia de taquicardia supraventricular em pacientes com CDI. Grau de recomendao III: a) Avaliao de provvel mau funcionamento do marca-passo/CDI quando a interrogao do aparelho, eletrocardiograma ou outros dados disponveis (raios X de trax etc.) so suficientes para estabelecer a causa ou o diagnstico. b) Seguimento clnico de rotina em pacientes ambulatoriais. Teste de inclinao O teste de inclinao ou tilt teste (TT) utilizado na avaliao de sncope inexplicada em idosos14. A fase de ortostatismo passivo (60-70 de inclinao, anterior administrao de drogas) apresenta menor sensibilidade (31%-36%) em idosos em comparao populao em geral (67%-74%)15. Dessa forma, usualmente utilizam-se protocolos que incluam uma fase com sensibilizao com frmacos aps a fase de ortostatismo passivo com durao mdia de 20 minutos. Quando o TT realizado com sensibilizao com nitroglicerina, sua sensibilidade em idosos iguala-se quela do exame realizado em indivduos adultos jovens (60%-78%)16,17. Em uma populao geral, consenso que o TT s deva ser considerado positivo na ocorrncia de sintomas (sncope ou pr-sncope) associados a alteraes hemodinmicas durante o exame18. Em contrapartida, a hipotenso ortosttica no idoso um preditor de mortalidade, independente da ocorrncia de sintomas19. Resposta massagem do seio carotdeo A massagem do seio carotdeo indicada na avaliao de pacientes idosos com sncope inexplicada, e habitualmente realizada ao final do TT14. contraindicada em pacientes com histria de ataque isqumico transitrio ou acidente vascular cerebral nos ltimos trs meses (exceto naqueles em que j foi excluda estenose carotdea significativa) e naqueles com sopro carotdeo20. Recomendaes Grau de recomendao I: Tilt test e massagem do seio carotdeo esto indicados na avaliao inicial de sncope em pacientes sem doena cardaca estrutural (nvel de evidncia B). Grau de recomendao II: Nenhuma. Grau de recomendao III: Nenhuma. Eletrocardiograma de alta resoluo (ECGAR) Nenhuma particularidade de indicao do ECGAR na populao de idosos, admitindo-se as mesmas indicaes das demais faixas etrias, na avaliao no invasiva do risco de TVS e morte sbita. ndices de repolarizao ventricular A durao e a disperso do intervalo QT no ECG de superfcie so ndices da repolarizao ventricular, utilizados para avaliao no invasiva de risco de TVS e morte sbita, sem particularidades na populao idosa.
Avaliao Invasiva das Arritmias Cardacas

Estudo eletrofisiolgico (EEF) O estudo eletrofisiolgico (EEF) a mais importante ferramenta disponvel para o diagnstico e estratificao das arritmias cardacas ou dos sintomas suspeitos de serem consequentes a elas. Os benefcios do EEF na populao idosa so claros devido alta prevalncia de arritmias neste grupo. A ideia de que exista um risco maior de complicaes em faixas etrias mais elevadas no se baseia em estudos amplos. A anlise de coortes de faixas etrias avanadas demonstra que os riscos para os idosos so os mesmos para a populao em geral diante esse mtodo invasivo21,22.
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A) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes com palpitaes no esclarecidas Antes do estudo eletrofisiolgico, estudos no invasivos so imprescindveis, como Holter, uso de gravador de eventos, teste da inclinao (tilt-test) e teste ergomtrico. O EEF est indicado quando o diagnstico no foi esclarecido durante a investigao no invasiva e nas palpitaes precedendo um episdio de sncope23,24. Recomendaes para EEF em palpitaes Grau de recomendao I: a) Pacientes com palpitaes taquicrdicas sustentadas recorrentes, de incio sbito, no esclarecidas por avaliao no invasiva (nvel de evidncia C). b) Pacientes com palpitaes taquicrdicas que antecedem a sncope, no esclarecidas por avaliao no invasiva (nvel de evidncia B). Grau de recomendao III: Pacientes com palpitaes taquicrdicas documentadas devido a causas extracardacas. B) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes com sncopes inexplicadas Pacientes idosos com sncope de causa cardaca, estrutural ou arrtmica tm risco de morte em um ano muito superior ao de pacientes com sncope sem doena cardaca (18%-33% versus 6%)25. Nos pacientes sem arritmia cardaca ao eletrocardiograma, com monitorizao ambulatorial de 24 horas normal e sem doena cardaca estrutural, a sncope neuralmente mediada causa comum de sncope inexplicada em idosos26. Recomendaes para o EEF na sncope Grau de recomendao I: a) Pacientes com cardiopatia estrutural e sncope que permanece inexplicada aps investigao no invasiva, mas com suspeita de causa arrtmica (nvel de evidncia C). Grau de recomendao IIa: a) Para avaliar a correta natureza de uma arritmia j identificada como causa da sncope (nvel de evidncia C). b) Em pacientes com ocupao de alto risco (pessoal ou coletivo) para confirmar ou excluir causa arrtmica (nvel de evidncia C). Grau de recomendao IIb: a) Pacientes sem cardiopatia estrutural, com sncope recorrente sem esclarecimento aps investigao no invasiva (nvel de evidncia C). b) Pacientes sem cardiopatia estrutural, primeiro episdio de sncope com leso corporal, cuja avaliao no invasiva foi inconclusiva (nvel de evidncia C). Grau de recomendao III: a) Pacientes assintomticos com sncopes esclarecidas por mtodos no invasivos (nvel de evidncia C). b) Pacientes com ECGs (Holter, teste de esforo, gravador de eventos) normais, sem cardiopatia estrutural e palpitaes (nvel de evidncia C). C) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes com doena arterial coronria O estudo eletrofisiolgico til para estratificar o risco de morte sbita em pacientes com cardiopatia estrutural. Nos pacientes com infarto do miocrdio prvio, disfuno ventricular esquerda (FEVE < 35%) e taquicardia ventricular no sustentada assintomtica a induo de TV monomrfica sustentada pela estimulao eltrica programada um preditor independente de risco para a MS. J a induo de TV polimrfica ou fibrilao ventricular pode ser resposta inespecfica27. Recomendaes para EEF na cardiopatia coronria Grau de recomendao I: Em pacientes com infarto do miocrdio antigo com sintomas sugestivos de taquiarritmia ventricular com palpitaes sustentadas, pr-sncope ou sncope (nvel de evidncia C). Em pacientes com cardiopatia isqumica para orientar e avaliar a eficcia de ablao ou cirurgia da TVS (nvel de evidncia C). Em pacientes com cardiopatia isqumica para diagnstico de taquicardia de QRS largo de mecanismo ainda no identificado (nvel de evidncia C). Grau de recomendao IIa: Para estratificao de risco em pacientes com infarto antigo, TV no sustentada e frao de ejeo de VE igual ou menor que 40% (nvel de evidncia C). D) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes recuperados de parada cardaca O fundamento para utilizao do estudo eletrofisiolgico invasivo nos sobreviventes de parada cardaca estabelecer o mecanismo causador do evento e, consequentemente, orientar o tratamento individualizado mais adequado. Recomendaes para EEF em recuperados de PCR Grau de recomendao I: PCR recuperada, no documentada, no relacionada fase aguda de infarto do miocrdio (> 48 horas), sem causas determinadas e no associada a fatores reversveis, a despeito da presena ou no de cardiopatia estrutural (nvel de evidncia C). Grau de recomendao IIa: PCR documentada, com registro eletrocardiogrfico do evento, no relacionada fase aguda de infarto do miocrdio (> 48 horas) e no associada a fatores reversveis, na presena de doena cardaca cuja histria natural envolva risco de morte sbita (nvel de evidncia C). Grau de recomendao III: Pacientes com PCR relacionada fase aguda de infarto do miocrdio (< 48 horas) e/ou associada a fatores reversveis (nvel de evidncia C). E) Indicaes por arritmias documentadas Refere-se realizao de EEF na avaliao de bradiarritmias, taquicardias de QRS estreito e supraventriculares. Nessas situaes, o EEF est indicado quando a associao
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dos sintomas no est documentada por avaliao no invasiva e h suspeita de outros mecanismos responsveis pelos sintomas, principalmente nos pacientes idosos com cardiopatia estrutural. Atualmente, pouco realizada nos pacientes idosos e as indicaes no diferem de faixas etrias mais jovens23.
Tratamento no Invasivo da Fibrilao Atrial (FA) e Flutter (FLA)

A FA pode ser classificada de acordo com sua apresentao num determinado momento: a) fibrilao atrial detectada pela primeira vez (podendo ser ou no sintomtica ou autolimitada, com durao e presena de episdios prvios desconhecidas, podendo tambm ser paroxstica ou persistente); b) forma paroxstica, que se caracteriza por episdios recorrentes, apresentando reverso espontnea; c) forma persistente, com durao acima de 7 dias, necessitando cardioverso qumica ou eltrica para o restabelecimento do ritmo sinusal; d) forma permanente, aquela com durao maior que um ano, refratria s diferentes formas de cardioverso44. A abordagem do tratamento no invasivo da FA e FLA obedecer a seguinte sequncia: (1) reverso ao ritmo sinusal por meio da cardioverso farmacolgica (1a) ou eltrica (1b); (2) manuteno de ritmo sinusal; (3) controle da resposta ventricular em caso de falha do restabelecimento do ritmo sinusal; e (4) terapia antitrombtica. 1a) Recomendaes para a cardioverso farmacolgica Grau de recomendao I: a) Propafenona via oral ou intravenosa para reverso farmacolgica da FA, na ausncia de cardiopatia estrutural (nvel de evidncia C). Esse frmaco deve ser evitado em pacientes com idade acima de 80 anos ou em idosos com disfuno grave de VE. b) Amiodarona intravenosa para reverso farmacolgica da FA, na presena de disfuno ventricular moderada ou grave (nvel de evidncia C). Grau de recomendao Ila: a) Amiodarona intravenosa para a reverso farmacolgica da FA, na ausncia de disfuno ventricular moderada ou grave (nvel de evidncia C).
Investigao de Sncope Histria Exame fsico ECG
Sncope
A sncope um sintoma com amplo espectro de possibilidades diagnsticas, cujos prognsticos so bastante variados28-31. Entre os fatores de mau prognstico, destacam-se a presena de disfuno cardaca, o sexo masculino e a idade avanada30-32. Oitenta porcento das internaes hospitalares motivadas por sncopes ocorrem em indivduos com mais de 65 anos de idade com maior morbidade30-32. O que mais distingue o idoso do jovem com sncope a multicausalidade, devido s comorbidades frequentes em indivduos idosos e, consequentemente, ao uso de mltiplos medicamentos que interferem com os mecanismos compensatrios do controle circulatrio33-36. As adaptaes fisiolgicas do sistema cardiovascular decorrentes da idade diminuem a capacidade de compensao circulatria e, desta forma, predispem o idoso sncope. 1. Hipersensibilidade do seio carotdeo A prevalncia de hipersensibilidade do seio carotdeo na populao de idosos de aproximadamente 10%, dos quais entre 5%-20% apresentam sncope37-39. A sncope geralmente abrupta, sem prdromos e associada a traumatismo fsico. Nem sempre possvel relacion-la a estimulaes locais ou movimento do pescoo. Algumas vezes associa-se ao aumento da presso intratorcica. Grande parte das quedas em idosos so causadas por sncopes de causa cardiovascular, especialmente a hipersensibilidade do seio carotdeo e a hipotenso ortosttica. A ocorrncia de amnsia ps-sincopal s vezes no permite ao paciente o reconhecimento da perda de conscincia. A hipersensibilidade do seio carotdeo acomete mais indivduos com doena arterial aterosclertica, ou com cirurgias ou irradiaes do pescoo prvias. Apresentase sob trs formas: A. Cardioinibitria (29%): Definida como a ocorrncia de pausa sinusal 3 segundos ou bloqueio atrioventricular transitrio durante estimulao do seio carotdeo; B. Vasodepressora (37%): Queda da presso arterial sistlica > 50 mmHg durante massagem do seio carotdeo; C. Mista (34%): Associao dos dois componentes. 2. Sncope neurocardiognica ou vasovagal clssica A sncope neurocardiognica, mediada pelo estresse ortosttico, menos frequente em idosos do que em jovens39-43. As modificaes cardiocirculatrias, prprias da idade, e a maior prevalncia de doenas cardacas estruturais explicam a menor incidncia da origem neurocardiognica e a maior incidncia de etiologia cardaca em idosos, quando comparados a jovens (16,6% versus 48%, respectivamente). A Figura 1 ilustra o fluxo de investigao da sncope.
Causa reversvel
Doena cardaca
Corao normal (recorrncia)
Correo da causa
Avaliao cardiolgica Avaliao autonmica Avaliao autonmica
Monitor de eventos Implantvel

Figura 1 Avaliao diagnstica da sncope.
Externo
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Tabela 1 Recomendaes para tratamento da sncope no idoso .
Sndromes neuromediadas Classe I Sncope vasovagal Classe I NE C Classe IIa NE B *Evitar depleo volmica, longos perodos em ortostase, ambientes fechados e quentes, punes venosas. *Aumentar ingesta hidrossalina (na ausncia de HAS). *Exerccio moderado, Tilt-training. Classe IIa NE B Sndrome do seio carotdeo Classe I NE B Obs.: Para as formas vasodepressoras Sncope situacional Classe I NE C Hipotenso ortosttica Classe I NE C Classe II NE B *Evitar diurticos, vasodilatadores e lcool. *Evitar mudana brusca de postura, perodo prolongado em posio supina, ambientes quentes, exerccio extenuante, refeies copiosas, aumento da ingesta hidrossalina; elevar cabeceira da cama durante o sono. *Tratamento farmacolgico (fludrocortisona, midodrine) em casos refratrios a medidas gerais. NE - Nvel de evidncia; AV atrioventricular *Evitar ou aliviar o evento deflagrador: tosse, defecao, mico, estresse emocional, dor intensa. *Quando no possvel evitar evento deflagrador: manter volemia adequada, evitar ortostase longa. *Marca-passo cardaco nas formas cardioinibitrias ou mistas. *Tratamento semelhante ao da sncope vasovagal. *Drogas (midodrine, fludrocortisona). *Marca-passo AV (> 5 episdios; refratria). *Educao sobre a benignidade, evitar eventos precipitantes, reconhecimento dos sintomas premonitrios, manobras para abortar o episdio (ex.: assumir posio supina; manobras de contrapresso muscular).
b) Dose nica oral de 600 mg de propafenona para reverso farmacolgica da FA paroxstica ou persistente fora do hospital, desde que o tratamento j tenha sido demonstrado como eficaz e seguro durante internao hospitalar, em pacientes sem disfuno do n sinusal ou atrioventricular, bloqueio de ramo, prolongamento do intervalo QT, sndrome de Brugada ou doena cardaca estrutural. Antes do incio da medicao antiarrtmica, devese administrar betabloqueador ou antagonista dos canais de clcio no diidropiridnico a fim de prevenir a conduo atrioventricular rpida, na eventual ocorrncia de flutter atrial (nvel de evidncia C). Grau de recomendao Ilb: a) Amiodarona oral em pacientes ambulatoriais com FA paroxstica ou persistente, quando a reverso ao ritmo sinusal no imediatamente necessria (nvel de evidncia C). b) Quinidina para reverso farmacolgica da FA. Contraindicada quando houver cardiopatia (nvel de evidncia C). Grau de recomendao III: a) Digoxina e sotalol para reverso farmacolgica da FA (nvel de evidncia C). b) Quinidina iniciada fora do hospital, para reverso farmacolgica da FA (nvel de evidncia C).
1b) Recomendaes para cardioverso eltrica Grau de recomendao I: a) FA com frequncia ventricular rpida sem resposta imediata a medidas farmacolgicas ou acompanhada de isquemia miocrdica, hipotenso, angina ou insuficincia cardaca (nvel de evidncia C). b) FA associada pr-excitao ventricular com taquicardia muito rpida ou instabilidade hemodinmica (nvel de evidncia C). c) FA muito sintomtica, mesmo no havendo instabilidade hemodinmica. No caso de recorrncia precoce da FA, esta dever ser repetida aps a administrao de frmacos antiarrtmicos (nvel de evidncia C). Grau de recomendao Ila: a) Como parte de estratgia de longo prazo na conduta de pacientes com FA recorrente (nvel de evidncia C). b) Cardioverses repetidas para o controle de FA recorrente ou sintomtica, caso seja a preferncia do paciente (nvel de evidncia C). Grau de recomendao III: a) Repetio frequente de CV eltrica em pacientes com perodos relativamente curtos de ritmo sinusal, devido a recorrncias de FA, apesar da terapia profiltica com drogas antiarrtmicas (nvel de evidncia C).
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b) CV eltrica em pacientes com intoxicao digitlica ou hipopotassemia (nvel de evidncia C). 2) Recomendaes para manuteno do ritmo sinusal Grau de recomendao I: a) No utilizao de frmaco antiarrtmico para a manuteno de ritmo sinusal em pacientes com FA sem fatores de riscos para recorrncias e cujo fator desencadeante tenha sido corrigido (nvel de evidncia C). b) Antes de iniciar o tratamento antiarrtmico, deve-se identificar e tratar as causas potencialmente removveis da FA (nvel de evidncia C). Grau de recomendao Ila: c) Administrao intravenosa de digital ou amiodarona para controle da FC em pacientes com FA e insuficincia cardaca, na ausncia de pr-excitao (nvel de evidncia C). d) Em pacientes que apresentam sintomas de FA relacionados a esforo, a eficcia do tratamento deve ser testada durante exerccio, ajustando os frmacos na dose suficiente a fim de manter a FC em nveis fisiolgicos (nvel de evidncia C). e) Digoxina para controlar a frequncia cardaca em repouso em pacientes com FA e disfuno ventricular e em indivduos sedentrios (nvel de evidncia C). Grau de recomendao Ila: a) Combinao de digoxina com betabloqueador ou bloqueadores dos canais de clcio no diidropiridnicos para controle da frequncia cardaca em repouso e durante exerccio em pacientes com FA. A escolha da medicao deve ser individualizada e controlada para evitar bradicardia (nvel de evidncia C). b) Controle da frequncia cardaca por meio da ablao do n AV com implante de marca-passo definitivo quando a terapia farmacolgica insuficiente ou associada a efeitos colaterais, ou na presena de suspeita de taquicardiomiopatia (nvel de evidncia C). c) Amiodarona intravenosa para controle da frequncia cardaca em pacientes com FA, quando outros frmacos falham ou so contraindicados (nvel de evidncia C). Grau de recomendao Ilb: a) Amiodarona oral quando a frequncia cardaca no pode ser controlada adequadamente em pacientes com FA usando betabloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio no diidropiridnicos ou digoxina, isoladamente ou em associaes (nvel de evidncia C). b) A m i o d a r o n a i n t r a v e n o s a p a r a p a c i e n t e s hemodinamicamente estveis com FA e pr-excitao ventricular (nvel de evidncia C). Grau de recomendao III: a) Digitlicos utilizados como agentes isolados para controlar a resposta ventricular em pacientes com FA paroxstica (nvel de evidncia C). b) Ablao por cateter do ndulo atrioventricular sem tratamento prvio com medicamentos para controle da frequncia cardaca em pacientes em FA (nvel de evidncia C). c) Administrao de bloqueadores dos canais de clcio no diidropiridnicos em pacientes com insuficincia cardaca descompensada e FA (nvel de evidncia C). d) A administrao de digitlicos ou bloqueadores dos canais de clcio no diidropiridnicos em pacientes com FA e sndrome de pr-excitao (nvel de evidncia C). Terapia antitrombtica A anticoagulao oral (ACO) o tratamento mais efetivo para prevenir o acidente vascular cerebral isqumico (AVCI) e outros eventos vasculares em pacientes com fibrilao atrial (FA) 45, embora haja uma grande variabilidade de resposta individual e diria46. A terapia com anticoagulantes requer ajuste criterioso da dosagem da relao normatizada internacional (RNI). A taxa de RNI entre 2,0-3,0 estabelecida
a) Teraputica farmacolgica para a manuteno do ritmo sinusal e preveno da taquicardiomiopatia (nvel de evidncia C).
b) Teraputica antiarrtmica para o tratamento de recorrncias infrequentes e bem toleradas de FA (nvel de evidncia C). c) Incio ambulatorial da teraputica antiarrtmica em pacientes com FA sem cardiopatia e que apresentam boa tolerncia ao agente farmacolgico empregado (nvel de evidncia C). d) Propafenona iniciada ambulatorialmente na FA paroxstica idioptica em pacientes sem cardiopatia e que esto em ritmo sinusal quando do incio do tratamento (nvel de evidncia C). e) O sotalol administrado ambulatorialmente em pacientes com discreta ou nenhuma cardiopatia (nvel de evidncia C). f) Ablao por cateter como alternativa teraputica farmacolgica na preveno de recorrncias de FA, em pacientes sintomticos com pouca ou nenhuma sobrecarga atrial esquerda (nvel de evidncia C). Grau de recomendao III: a) Teraputica antiarrtmica para manuteno do ritmo sinusal com um frmaco antiarrtmico em pacientes com fatores de risco bem definidos para pr-arritmia (nvel de evidncia C). b) Teraputica farmacolgica para manuteno do ritmo sinusal em pacientes com doena do ndulo sinusal avanada ou disfuno da conduo atrioventricular significativa, a menos que os pacientes tenham suporte de um marca-passo artificial (nvel de evidncia C). Recomendaes para controle da frequncia cardaca Grau de recomendao I: a) Em pacientes sem cardiopatia estrutural significativa, com FA persistente ou permanente: uso de betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de clcio no diidropiridnicos (verapamil e diltiazem) em doses individualizadas (nvel de evidncia C). b) Na ausncia de pr-excitao, administrao intravenosa de betabloqueador (esmolol, metroprolol ou propranolol) ou bloqueadores dos canais de clcio no diidropiridnicos (verapamil e diltiazem) para diminuir a resposta ventricular na FA aguda, com especial cautela nos pacientes com hipotenso ou insuficincia cardaca (nvel de evidncia C).
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Tabela 2 Esquema de estratificao de risco
CHADS 2 - CRITRIOS AVC isqumico ou ataque isqumico transitrio Idade 75 anos Hipertenso arterial Diabetes melito Insuficincia cardaca ou disfuno ventricular esquerda Escores: baixo risco = 0; risco intermedirio = 1 a 2; risco alto = 3 ou mais. GRAU DE RISCO DE TROMBOEMBOLISMO Alto risco Risco moderado Risco moderado Risco moderado Risco moderado ESCORE DE RISCO 2 pontos 1 ponto 1 ponto 1 ponto 1 ponto
como a taxa teraputica em estudos sobre preveno de quadros emblicos e a partir de estudos de coorte. O idoso requer doses menores de ACO, devido s modificaes da farmacodinmica e farmacocintica decorrentes do envelhecimento, assim como a dose pode depender do polimorfismo gentico do paciente47. Nessa faixa da populao com FA, preciso identificar e estratificar os fatores de risco para tromboembolismo com maior preciso, baseando-se em escores de risco, como o CHADS248. O estudo ACTIVE A49 mostrou que em pacientes com moderado a elevado risco de eventos tromboemblicos, mas que no toleram ACO, a combinao de clopidogrel e AAS (taxa de AVC 2,4%) pode trazer melhor proteo, quando comparado com o uso de AAS apenas (taxa de AVC 3,3%). Recomendaes de antitrombticos Grau de recomendao I: a) Terapia antitrombtica recomendada para todos os pacientes com FA, exceto aqueles sem cardiopatia ou contraindicaes (nvel de evidncia C). b) Em pacientes com prtese valvar mecnica sob ACO, recomendado o ajuste da dose para manter RNI entre 2,0-3,0, na ausncia de contraindicao (nvel de evidncia C). c) Pacientes com mais de um fator de risco moderado: idade 75 anos, hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, disfuno ventricular esquerda (frao de ejeo 35%) e diabetes melito (nvel de evidncia C). d) Aspirina (81-325 mg/dirio) recomendada como alternativa para ACO em pacientes com baixo risco ou que tenham contraindicao (nvel de evidncia C). Grau de recomendao Ila: a) Na preveno primria de tromboembolismo em pacientes com FA no valvar que tenham um fator de risco apenas, pode ser indicada a terapia com ACO ou com AAS, considerando-se o risco de complicaes hemorrgicas, as condies de segurana do controle do ajuste crnico da anticoagulao e as preferncias do paciente (nvel de evidncia C). b) Pacientes com FA no valvar, com idade entre 65-74 anos, do sexo feminino ou portadores de doena coronariana podem receber terapia antritrombtica com aspirina ou anticoagulante. A escolha depende do risco de hemorragias, da habilidade de controle seguro da anticoagulao e das preferncias dos pacientes (nvel de evidncia C).
Grau de recomendao Ilb: a) Quando procedimentos cirrgicos requerem interrupo da terapia de ACO por mais de uma semana em pacientes de alto risco, a heparina no fracionada ou de baixo peso molecular pode ser administrada via injeo subcutnea. No entanto, a eficcia desse procedimento incerta (nvel de evidncia C). b) No caso de interveno percutnea coronariana ou cirurgia de revascularizao coronria em pacientes com FA, baixas doses de AAS (< 100 mg/dia) e/ou clopidogrel (75 mg/dia) podem ser administradas em conjunto com o ACO para preveno de eventos isqumicos miocrdicos, mas esta estratgia no pode ser cuidadosamente avaliada e est associada a um maior risco de sangramento (nvel de evidncia C). c) Associao de clopidogrel e AAS em pacientes com moderado e alto risco de eventos tromboemblicos, mas que no toleram ou no podem tomar ACO. Grau de recomendao III: a) Pacientes com alto risco de sangramento (nvel de evidncia C). b) Preveno do tromboembolismo em pacientes que sero sumetidos cardioverso eltrica Grau de recomendao I: a) Anticoagulao oral (RNI entre 2,0-3,0) por trs semanas antes e 4 semanas aps a cardioverso (eltrica ou farmacolgica) em todos os pacientes com FA com durao 48 horas, ou quando a durao desconhecida, mesmo em pacientes com FA isolada (sem causa aparente). Pacientes com prteses valvares metlicas devero manter RNI > 2,5 (nvel de evidncia B). b) Administrao de heparina fracionada (a menos que contraindicada), com injeo de um bolo inicial, seguido de infuso contnua com dose ajustada para prolongar o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) de 1,5-2 vezes o valor controle, na FA com durao 48 horas, necessitando cardioverso imediata devido instabilidade hemodinmica. Alm disso, anticoagulao oral (RNI de 2,0-3,0) por pelo menos 4 semanas aps a cardioverso. Ainda no h dados suficientes para recomendar o uso de heparina de baixo peso molecular (nvel de evidncia C). Grau de recomendao IIa a) Nas primeiras 48 horas aps o incio da FA, a necessidade de anticoagulao antes e aps a cardioverso
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dever ser baseada no risco de tromboembolismo do paciente (nvel de evidncia C). b) Emprego do ecocardiograma transesofgico para a identificao de trombos no trio e apndice atrial como alternativa anticoagulao antes da cardioverso da FA (nvel de evidncia B). c) No se identificando trombos, iniciar a administrao de heparina fracionada com a injeo de um bolo inicial, seguido de infuso contnua com dose ajustada para prolongar o TTPA de 1,5-2 vezes o valor controle, mantida at que a anticoagulao oral com RNI maior do que 2,0 tenha sido atingida (nvel de evidncia B). Manuteno da anticoagulao oral (RNI de 2,0-3,0) por pelo menos 4 semanas aps a reverso ao ritmo sinusal (nvel de evidncia B). Ainda no h dados suficientes para recomendar o uso de heparina de baixo peso molecular (nvel de evidncia C). d) Nos pacientes em que foram identificados trombos pelo ETE, realizar a anticoagulao oral (RNI entre 2,0-3,0) trs semanas antes e no mnimo 4 semanas aps a cardioverso (nvel de evidncia C). e) Anticoagulao nos pacientes com flutter atrial submetidos cardioverso, utilizando-se o mesmo protocolo empregado na FA. Recomendaes para uso de antiarrtmicos para a cardioverso farmacolgica da fibrilao atrial Grau de recomendao I: a) Propafenona via oral ou intravenosa para reverso farmacolgica da FA, na ausncia de cardiopatia estrutural (nvel de evidncia A). Esse frmaco deve ser evitado em pacientes com idade acima de 80 anos. b) Amiodarona intravenosa para reverso farmacolgica da FA, na presena de disfuno ventricular moderada ou grave (nvel de evidncia A). Grau de recomendao IIa: a) Amiodarona intravenosa para a reverso farmacolgica da FA, na ausncia de disfuno ventricular moderada ou grave (nvel de evidncia A). b) Dose nica oral de 600 mg de propafenona para reverso farmacolgica da FA paroxstica ou persistente fora do
Tabela 3 - Estratificao de risco e uso de antitrombtico
ALTO RISCO DE AVCI Tromboembolismo prvio (AVCI, AIT, embolismo sistmico); Estenose mitral reumtica; Mais que um FR: idade 75 anos, hipertenso arterial, insuficincia cardaca, disfuno ventricular esquerda ou diabetes melito. MODERADO RISCO DE AVCI Apenas um FR: Idade 75 anos, hipertenso arterial, insuficincia cardaca, disfuno ventricular esquerda ou diabetes melito. BAIXO RISCO DE AVCI FA sem doena valvular ou cardiopatia (lone AF) e sem outros fatores de risco. Modified from: Turpie AG. Eur Heart J. 2008 (2); 29: 155-65. Aspirina 81-325 mg por dia Anticoagulante oral RNI 2,5 (2,0-3,0) Ou Aspirina 81-325 mg por dia TRATAMENTO IA Anticoagulante oral RNI 2,5 (2,0-3,0)
hospital, desde que o tratamento j tenha sido demonstrado como eficaz e seguro, durante internao hospitalar, em pacientes sem disfuno do n sinusal ou atrioventricular, bloqueio de ramo, prolongamento do intervalo QT, sndrome de Brugada ou doena cardaca estrutural. Antes do incio da medicao antiarrtmica, deve-se administrar betabloqueador ou antagonista dos canais de clcio no diidropiridnico para prevenir a conduo atrioventricular rpida, na eventual ocorrncia de flutter atrial (nvel de evidncia C). Grau de recomendao IIb: a) Amiodarona oral em pacientes ambulatoriais com FA paroxstica ou persistente, quando a reverso ao ritmo sinusal no imediatamente necessria (nvel de evidncia C). b) Quinidina para reverso farmacolgica da FA. Contraindicada quando houver cardiopatia (nvel de evidncia C). Grau de recomendao III: a) Digoxina e sotalol para reverso farmacolgica da FA (nvel de evidncia A). b) Quinidina iniciada fora do hospital, para reverso farmacolgica da FA (nvel de evidncia B).
Tratamento Invasivo da Fibrilao Atrial (FA) e Flutter Atrial (FLA)

Tratamento cirrgico e procedimentos ablativos costituem as alternativas de terapia invasiva na FA e FLA. Neste tpico ser abordado o papel da ablao por cateter, cujas taxas de sucesso e complicaes foram semelhantes em diferentes faixas etrias, incluindo a de pacientes idosos50. Ablao e flutter atrial O estudo LADIP51 foi um marco na literatura especfica, randomizando pacientes entre 73- 78 anos com o primeiro episdio documentado de FLA tpico para o tratamento clnico (cardioverso eltrica e manuteno com amiodarona) ou ablao por cateter sem o uso adjuvante de drogas antiarrtmicas. Aps mdia de 13 meses de acompanhamento, observou-se uma taxa de recorrncia significativamente maior no grupo com
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tratamento clnico (29% versus 3%). Os dois grupos apresentaram incidncia semelhante de fibrilao atrial, apesar do uso de amiodarona em apenas um grupo. Importante: complicaes secundrias foram observadas em 10% dos pacientes em tratamento clnico (alteraes tireoidianas e disfuno do ndulo sinusal, predominantemente), no sendo observadas em nenhum dos pacientes submetidos ao tratamento ablativo. De fato, no h evidncia na literatura de que a idade avanada seja um fator independente de risco para a ocorrncia de complicaes em pacientes submetidos a procedimentos ablativos para tratamento do FLA. Dessa forma, o estudo LADIP estabeleceu que o tratamento ablativo deve ser recomendado como tratamento de escolha (primeira linha) para pacientes idosos j no primeiro episdio de FLA tpico. Ablao e fibrilao atrial Poucos estudos foram publicados at o presente momento comparando especificamente o tratamento invasivo dessa arritmia com pacientes mais jovens, no que se refere a complicaes e resultados a longo prazo. Muito se tem progredido no tratamento ablativo da FA desde a descrio inicial de Haissaguerre e cols.52, relacionando batimentos ectpicos provenientes das veias pulmonares (VP) deflagrao e manuteno dos episdios de FA. Com o envelhecimento, o tecido miocrdico demonstra progressivo infiltrado gorduroso e fibrose, sugerindo que este remodelamento atrial se associe menor eficcia de tratamentos intervencionistas. Tal hiptese no foi confirmada em estudo de pacientes de diferentes idades submetidos ablao de FA, sugerindo no haver impacto da idade na taxa de manuteno do ritmo sinusal53. Na publicao mais atual abordando ablao de FA em idosos, no houve diferena significativa na incidncia de complicaes do procedimento. A taxa de sucesso no grupo de pacientes mais idosos (manuteno do ritmo sinusal associada terapia farmacolgica adjuvante) foi de 82% e evidenciou-se tambm reduo significativa nas internaes por FA54. Portanto, o isolamento eltrico das veias pulmonares para tratamento de FA paroxstica mostrou ser um procedimento seguro na populao idosa, sem comprometimento significativo na sua eficcia. Contudo, at que surjam evidncias cientficas provenientes de estudos multicntricos controlados, a ablao de FA deve permanecer como opo de tratamento para os pacientes idosos com poucas comorbidades e difcil manejo clnico no controle do ritmo e/ou anticoagulao. Recomendaes para ablao do FLA e FA em pacientes idosos Grau de recomendao I: a) Ablao do circuito do flutter tpico, sintomtico (nvel de evidncia C). Grau de recomendao IIa: a) Ablao da FA (isolamento das veias pulmonares) sintomtica refratria a uma droga antiarrtmica, sem comorbidades significativas (controle do ritmo) (nvel de evidncia C). b) FA sintomtica, refratria a tratamento clnico, evoluindo com taquicardiomiopatia: pode ser tratada com ablao do n AV + implante de marca-passo (controle de frequncia). Grau de recomendao III: a) Ablao da FA com controle adequando da frequncia ventricular com drogas, bem tolerada pelo paciente (nvel de evidncia C).
Tratamento Clnico das Arritmias Ventriculares

A abordagem das arritmias ventriculares e a preveno de morte sbita tiveram avanos extraordinrios com a publicao de diversos estudos clnicos nos ltimos anos que sistematizaram o uso de amiodarona e do CDI55-61. No entanto, o nmero de pacientes idosos randomizados nesses estudos foi relativamente pequeno. Alm disso, comorbidades existentes nessa faixa etria podem atenuar o benefcio do CDI observado em relao reduo de mortalidade. Deve-se considerar, ainda, que o tratamento com frmacos antiarrtmicos tem limitaes importantes na populao de idosos. Os dados sobre farmacodinmica e farmacocintica desses medicamentos so limitados para indivduos com idade superior a 65 anos e quase nulos em octogenrios. A probabilidade de comorbidade, reduo na motilidade gstrica, funo renal e fluxo sanguneo heptico alm de alterao no balano autonmico e resposta baroreflexa, podem influenciar a farmacodinmica em idosos. O uso de muitas drogas pode tambm induzir interaes medicamentosas, limitando a eficcia teraputica e aumentando a toxicidade dos frmacos nessa populao 62. Causas associadas a extrassstoles (EVs) devem ser tratadas quando possvel. O tratamento da insuficincia cardaca congestiva, toxicidade digitlica, hipocalemia, hipomagnesemia, hipertrofia e disfuno ventricular esquerda e isquemia miocrdica podem eliminar ou reduzir EVs. Extrassstoles ventriculares As EVs so comumente encontradas em pacientes portadores de cardiopatia isqumica, mas tambm se relacionam com cardiomiopatia dilatada, hipertensiva, prolapso da valva mitral e outras valvopatias, alm de cardiopatias congnitas. So tambm observadas em indivduos sem cardiopatia. Na populao idosa muito frequente, sendo que em indivduos com mais de 80 anos a quase totalidade apresenta pelo menos uma EV no Holter de 24 horas, e 1/3 tm EV na frequencia de 10-50 por hora5. O prognstico da EV dependente da presena e status da cardiopatia subjacente. Assim, a presena de EV usualmente no tem impacto na longevidade e no limita a capacidade fsica de indivduos com corao normal, de maneira que seu tratamento especfico com frmacos antiarrtmicos no est indicado. J quando incide em pacientes com cardiopatia isqumica com disfuno ventricular esquerda importante (FEVE < 30%), principalmente quando frequentes (> 10/h) e se apresentando em salvas definida, como taquicardia ventricular no sustentada (TVNS), determinam aumento da mortalidade11.
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Embora relativamente infrequente em pacientes sobreviventes de infarto do miocrdio, a TVNS bastante frequente na presena de insuficincia cardaca, acarretando efeitos adverso no prognstico. Um estudo realizado com o intuito de analisar a prevalncia e prognstico da TVNS ps-infarto do miocrdio na era do tratamento tromboltico demonstrou que, entre 325 sobreviventes de infartos, somente 9% apresentaram TVNS aps o evento isqumico. No seguimento de 30 meses, 25 dos 325 pacientes apresentaram taquicardia ventricular sustentada (TVS), fibrilao ventricular (FV) ou morte. Embora a TVNS tenha acarretado um aumento de risco para esses eventos, seu valor preditivo foi menor que a frao de ejeo, diminuio do tnus autonmico e patncia da artria relacionada ao infarto63. Deve-se ressaltar que as arritmias ventriculares podem ser marcadores da doena cardaca e sua gravidade, mas no h demonstrao de que tenham um papel preponderante na precipitao da morte sbita. Trs tipos de agentes antiarrtmicos parecem oferecer a melhor escolha para o tratamento da EV em pacientes com doena cardaca estrutural: betabloqueadores, sotalol e amiodarona. Os betabloqueadores esto sempre indicados na cardiopatia isqumica associada hipertenso arterial, angina de peito e insuficincia cardaca congestiva crnica. Trs betabloqueadores, o bisoprolol, o carvedilol e o succinato de metoprolol, tiveram demonstrao clara desse efeito e devem ser os agentes escolhidos em pacientes com cardiopatia e classe funcional > 264,65. O sotalol efetivo no controle das EVs por combinar propriedades betabloqueadoras com atividade antiarrtmica da classe III, porm tem efeitos pr-arrtmicos, pois prolonga a repolarizao ventricular e, possivelmente, altera a disperso de refratariedade. No foi demonstrada sua efetividade no aumento de sobrevida, podendo apresentar efeito prarrtmico em at 4% dos casos66. Por isso, os betabloqueadores convencionais devem ser utilizados preferencialmente ao sotalol para tratamento das arritmias ventriculares no sustentadas, principalmente em pacientes idosos67. A amiodarona, embora tambm classificada como droga antiarrtmica da classe III, por prolongar a repolarizao ventricular, tem todas as 4 aes eletrofisiolgicas defonidas como mecanismos antiarrtmicos pela classificao de Singh e Vaughan Williams. Os efeitos da amiodarona no so dependentes de frequncia cardaca, em contraste com outras drogas da classe III, quando a ao antiarrtmica diminui ou desaparece com o aumento da frequncia cardaca, j que o efeito de prolongar a repolarizao ventricular mais intenso, com frequncias cardacas menores. Metanlise englobando 13 estudos randomizados utilizando amiodarona profilaticamente relatou reduo global de 13% na mortalidade total e de 29% no bito relacionado arritmia, sugerindo que a amiodarona provavelmente no agente pr-arrtmico e que sua utilizao profiltica discutvel em pacientes de alto risco para eventos arrtmicos. Mais recentemente, o estudo SCD-HEFT no demonstrou benefcio da amiodarona sobre placebo na preveno de mortalidade em pacientes cardiopatas de etiologia isqumica ou no, com frao de ejeo < a 35% e classe funcional > 268,69. A propafenona, mais recentemente aprovada pelo FDA para tratamento de arritmias ventriculares potencialmente fatais, bastante efetiva para suprimir EV e TVNS. No entanto, limitar sua indicao da maneira similar aos outros frmacos da classe IC parece prudente. Entretanto, sua ao betabloqueadora discreta pode fazer diferena nos resultados observados no estudo CAST. Tratamento das taquiarritmias ventriculares A abordagem inicial dessas arritmias depende da gravidade dos sintomas e do estado hemodinmico associado arritmia. Pacientes que esto hemodinamicamente instveis (presso sistlica 90 mmHg), ou apresentam edema pulmonar e/ ou angina grave associada taquicardia de QRS largo, devem ser prontamente submetidos CVE (choque sincronizado). A TV monomrfica sustentada (TVMS) pode ser terminada com choques eltricos em muito baixa energia, variando entre 10-50 J. Se for ineficaz, deve ser repetida a cardioverso, empregando-se at 360 J para cardioversores monofsicos. Em indivduos com taquicardias ventriculares polimficas, a sincronizao no recomendada e a energia deve ser 360 J. Em pacientes com TVMS estvel, recomenda-se a administrao de procainamida, amiodarona ou lidocana. A lidocana frequentemente inefetiva, sendo, no entanto, mais eficaz que a lidocana, mas sua administrao est contraindicada em pacientes com insuficincia cardaca e insuficincia renal. A amiodarona intravenosa frequentemente eficaz. Em geral, necessrio administrar 15 mg/kg em 10 minutos, seguido por infuso de 1,0 mg/kg por 6 horas e, aps, 0,5 mg/min. em infuso contnua para manuteno. A amiodarona se mostrou superior lidocana na melhora de sobrevida em pacientes com PCR e FV resistente a choque. ainda a droga de escolha em pacientes com disfuno grave de VE e insuficincia cardaca. Se a teraputica farmacolgica no interromper a arritmia, o paciente deve ser submetido CVE. Com relao taquicardia ventricular polimrfica do tipo torsades de pointes, o tratamento de escolha o aumento da frequncia cardaca, preferencialmente com estimulao cardaca artificial, mantendo a frequncia cardaca acima de 90 bpm. O sulfato de magnsio pode ser til, por bloquear as correntes de entrada de clcio, evitando a formao de ps-potenciais. Para o tratamento da fibrilao ventricular, obrigatria a desfibrilao por meio de CVE, com energia de 360 J. Aps a reverso da arritmia, deve-se manter o paciente monitorado e instituir medidas que previnam a recorrncia da arritmia. A amiodarona a droga de escolha para essa finalidade. Os pacientes recuperados de morte sbita ou que j foram vtimas de episdio de TVS tm alto risco de recorrncia destes eventos, e devem ser tratados agressivamente. Os estudos demonstram claramente que as drogas da classe I determinam pior prognstico que as drogas da classe III70. A amiodarona utilizada empiricamente superior a outras drogas antiarrtmicas guiadas por estudo eletrofisiolgico71 e, finalmente, o CDI resulta em melhor sobrevida quando comparada amiodarona, especialmente em pacientes com frao de ejeo < 3572,73.
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Tabela 4 - Recomendaes para o tratamento farmacolgico das arrtmicas ventriculares
Tipo de arritmia 1. EV e TVNS a) Assintomtica em pacientes sem cardiopatia b) Assintomtica em pacientes com cardiopatia: tratamento individualizado c) Sintomtica em pacientes sem cardiopatia d) Sintomtica em pacientes sem cardiopatia e) Sintomtica em pacientes com cardiopatia f) Sintomtica ou assintomtica em pacientes com cardiopatia 2. TVMS: reverso da crise a) Com instabilidade hemodinmica: CVE Sem instabilidade hemodinmica; em caso de refratariedade ou instabilizao hemodinmica, proceder CVE NA I-III I/C I/C N/A** II, III II I, III, IV II, III I III/C IIb/C IIa/C IIb/C IIa/C III/C Classes de antiarrmicos* Classe/Nvel de evidncia
Indicaes:
*
Classes de antiarritmcos:
Classe I: Bloqueadores de canais de sdio. Classe II: Betabloqueadores. Classe III: Bloqueadores de canais de potssio. Classe IV: Bloqueadores de canais de clcio.
**
O manejo das bradiarritmias em idosos depende basicamente do prognstico da alterao encontrada e dos sintomas presentes. O implante de marca-passos em idosos pode ser feito com alta taxa de sucesso e baixo risco77-80. As regras para realizao desses procedimentos esto includas no tpico seguinte. Tratamento das bradicardias Restringe-se ao uso de marca-passo cardaco definitivo, cujo implante, no mundo e especificamente no Brasil, mais comumente realizado em idosos. As recomendaes para o implante desses dispositivos eletrnicos81 so: Doena do n sinusal Grau de recomendao I: a) Espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e insubstituveis, com manifestaes documentadas de sncopes, pr-sncopes ou tonturas, ou com IC relacionadas bradicardia (nvel de evidncia C). b) Com intolerncia aos esforos, claramente relacionada incompetncia cronotrpica (nvel de evidncia C). Grau de recomendao IIa: a) Espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e insubstituveis, com manifestaes de sncopes, pr-sncopes ou tonturas relacionadas com a bradicardia, mas no documentadas (nvel de evidncia C). b) Sncope de etiologia indefinida, na presena de DNS documentada ao EEF (nvel de evidncia C). Grau de recomendao IIb: a) Bradiarritmia sinusal que desencadeia ou agrava IC, angina do peito ou taquiarritmias (nvel de evidncia C). b) Pacientes oligossintomticos com FC crnica < 40 minutos durante viglia (nvel de evidncia C).
N/A: No se aplica.
Bradiarritmias
A avaliao de Holter de 24 horas em indivduos assintomticos demonstra que o ritmo sinusal o dominante na grande maioria, com frequncia cardaca mdia ligeiramente menor em homens do que em mulheres (69,8 versus 76,9 bpm). Praticamente todos apresentavam variao diurna da frequncia, com perodos de bradicardia e taquicardia sinusal. No entanto, no foram encontrados bradicardia extrema (< 35 bpm), pausas sinusais superiores a dois segundos, ritmo juncional ou bloqueio atrioventricular avanado/total6,63,74. Em pacientes com mais de 65 anos, observa-se bradicardia com FC < 40 bpm em 1,4% das mulheres e 4,4% dos homens. Pausas maiores que trs segundos esto presentes em menos de 1% dos indivduos. A presena dessas alteraes sugere efetivamente uma anormalidade75. Em idosos comum se observar bloqueio atrioventricular de primeiro grau (6%-8% em pessoas com mais de 70 anos), tanto por atraso de conduo ao nvel do n atrioventricular como infra-hissiano. Do mesmo modo, o bloqueio AV de segundo grau tipo I (Wenckebach) comumente observado, e no considerado fator preditivo de eventos cardacos. J o bloqueio de segundo grau tipo Mobitz (menos de 1% da populao idosa) ou o bloqueio de terceiro grau significam pior prognstico, e geralmente necessitam tratamento76.
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Grau de recomendao III: a) DNS assintomtica ou com sintomas comprovadamente no relacionados bradicardia (nvel de evidncia C). b) DNS na presena de bradicardia sintomtica por uso de frmacos no essenciais ou substituveis (nvel de evidncia C). Sndrome do seio carotdeo Grau de recomendao I: a) Sncope recorrente em situaes cotidianas que envolvem a estimulao mecnica do seio carotdeo provocando assistolia > 3 segundos documentada, na ausncia de medicamentos depressores da funo sinusal ou conduo AV (nvel de evidncia B). Grau de recomendao IIa: a) Sncope recorrente, no documentada, em situaes cotidianas que envolvem a estimulao mecnica do seio carotdeo e com resposta cardioinibitria massagem do seio carotdeo (nvel de evidncia C). b) Sncope recorrente de etiologia indefinida reprodutvel por MSC (nvel de evidncia C). Grau de recomendao IIb: a) Sncope recorrente de etiologia indefinida na presena de resposta cardioinibitria massagem do seio carotdeo (nvel de evidncia C). Grau de recomendao III: a) Resposta cardioinibitria massagem do seio carotdeo na ausncia de manifestaes clnicas de baixo fluxo cerebral (nvel de evidncia C). b) Resposta vasodepressora exclusiva massagem do seio carotdeo, independentemente das manifestaes clnicas (nvel de evidncia C). Bloqueio atrioventricular BAV 1 Grau Grau de recomendao IIa: a) Irreversvel, com sncopes, pr-sncopes ou tonturas de localizao intra ou infra-His e com agravamento por estimulao atrial ou teste farmacolgico (nvel de evidncia C). Grau de recomendao IIb: a) Com sintomas consequentes ao acoplamento AV anormal (nvel de evidncia C). Grau de recomendao III: a) Assintomtico (nvel de evidncia C). BAV 2 Grau Grau de recomendao I: a) Permanente ou intermitente, irreversvel ou causado por drogas necessrias e insubstituveis, independente do tipo e localizao, com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral ou IC consequentes bradicardia (nvel de evidncia C). a) Tipo II, com QRS largo ou infra-His, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel (nvel de evidncia C). b) Com flutter atrial ou FA, com perodos de resposta ventricular baixa, em pacientes com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral ou IC consequentes bradicardia (nvel de evidncia C). Grau de recomendao IIa: a) Tipo avanado, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel ou persistente aps 15 dias de cirurgia cardaca ou infarto agudo do miocrdio (IAM) (nvel de evidncia C). b) Tipo II, QRS estreito, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel (nvel de evidncia C). c) Com flutter atrial ou FA, assintomtico, com frequncia ventricular mdia abaixo de 40 bpm em viglia, irreversvel ou por uso de frmaco necessrio e insubstituvel (nvel de evidncia C). Grau de recomendao IIb: a) Tipo avanado, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel, no relacionado cirurgia cardaca ou IAM (nvel de evidncia C). b) Tipo 2:1, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel, associado a arritmias ventriculares que necessitam de tratamento medicamentoso com frmacos insubstituveis depressores da conduo AV (nvel de evidncia C). c) Tipo I, persistente, em viglia, com pausas significativas, que no pode ser controlado farmacologicamente em pacientes com claudicao de equilbrio (nvel de evidncia C). Grau de recomendao III: a) Tipo I, assintomtico, com normalizao da conduo AV com exerccio ou atropina IV (nvel de evidncia C). BAV do 3 grau (total) Grau de recomendao I: a) Permanente ou intermitente, irreversvel, de qualquer etiologia ou local, com sintomas de hipofluxo cerebral ou IC consequentes bradicardia (nvel de evidncia C). b) Assintomtico, conseqente a IAM, persistente > 15 dias (nvel de evidncia C). c) Assintomtico, com QRS largo aps cirurgia cardaca, persistente > 15 dias (nvel de evidncia C). d) Assintomtico, irreversvel, com QRS largo ou intra/infraHis, ou ritmo de escape infra-His (nvel de evidncia C). e) Assintomtico, irreversvel, QRS estreito, com indicao de antiarrtmicos depressores do ritmo de escape (nvel de evidncia C). f) Adquirido, irreversvel, assintomtico, com FC mdia < 40 bpm na viglia, com pausas > 3 segundos e sem resposta adequada ao exerccio (nvel de evidncia C). g) Irreversvel, assintomtico, com assistolia > 3 segundos na viglia (nvel de evidncia C). h) Irreversvel, assintomtico, com cardiomegalia progressiva (nvel de evidncia C). i) Adquirido, assintomtico, de etiologia chagsica ou degenerativa (nvel de evidncia C).
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j) Irreversvel, permanente ou intermitente, consequente ablao da juno do n AV (nvel de evidncia C). Grau de recomendao IIa: a) Consequente cirurgia cardaca, assintomtico, persistente > 15 dias, com QRS estreito ou ritmo de escape nodal e boa resposta cronotrpica (nvel de evidncia C). b) Consequente cirurgia cardaca, sem perspectiva de reverso < 15 dias (nvel de evidncia C). Grau de recomendao IIb: Nenhuma. Grau de recomendao III: a) Transitrio por ao medicamentosa, processo inflamatrio agudo, cirurgia cardaca, ablao ou outra causa reversvel (nvel de evidncia C). foi a nica estratgia de preveno secundria de morte sbita cardaca at a primeira metade da dcada de 1990, quando alguns estudos mais bem elaborados demonstraram que muitas destas drogas, principalmente as do grupo I, alm de no trazerem benefcios, poderiam aumentar a mortalidade de seus usurios 87,88. A amiodarona e os betabloqueadores isolados ou em associao foram as nicas drogas antiarrtmicas que no se mostraram prejudiciais e que poderiam trazer algum tipo de benefcio89,90. O advento do CDI foi o principal avano para a preveno secundria de morte sbita, tendo seus benefcios demonstrados por inmeros estudos randomizados. Alguns desses estudos demonstraram ser essa prtese a nica teraputica capaz de mudar a histria natural em determinadas situaes.
Cardiodesfibrilador Implantvel (CDI)

As recomendaes para CDI nos pacientes idosos so semelhantes s indicaes gerais de desfibrilador, desde que o paciente apresente expectativa de vida maior que um ano91: Grau de recomendao I: a) Ressuscitados de FV/TV ou de TV monomrfica hemodinamicamente instvel de causa no reversvel FE 35% (NE A). b) TV sustentada com comprometimento hemodinmico em portador de cardiopatia estrutural e FE 35% (NE A). c) Preveno primria em portadores de infarto do miocrdio h mais de 40 dias com importante comprometimento da funo ventricular, FE 35% e classe funcional II e III, ou FE 30% e CF I, II, III (NE A). d) FE 40%, TVNS espontnea e TVS indutvel ao EEF (NE B). Grau de recomendao IIa: a) TV sustentada com comprometimento hemodinmico em portador de cardiopatia estrutural e FE 35% (NE A). b) Preveno secundria em pacientes recuperados de PCR de causa no reversvel, com FE 35% (NE A). c) Sncope de origem indeterminada com induo de TVS hemodinamicamente instvel (NE B). d) Preveno primria em pacientes com cardiomiopatia dilatada no isqumica, CF II-III, com FEVE 35% e expectativa de vida de pelo menos um ano (NE A). e) Preveno primria em pacientes com cardiopatia isqumica ou no isqumica, CF III-IV, FEVE 35%, QRS 120 ms, para os quais tenha sido indicado TRC e expectativa de vida de pelo menos um ano (NE B). Grau de recomendao III: a) Presena de cardiopatia passvel de correo cirrgica ou percutnea (NE B). b) Presena de cardiopatia isqumica e FEVE 35% (NE B). c) Presena de taquicardia ventricular incessante (NE C).
Preveno de Morte Sbita Cardaca

A morte sbita uma das causas mais comuns de morte no mundo moderno, sendo responsvel por cerca de quatrocentos mil bitos por ano nos EUA82. O conceito de morte sbita cardaca (MSC) mais aceito o de morte natural inesperada de causa cardaca, caracterizada por perda sbita da conscincia no perodo de at uma hora do incio dos sintomas, sendo a presena de uma doena cardaca conhecida ou no83. A MSC responsvel por cerca de 50% da mortalidade cardiovascular, sendo 80% relativos doena arterial coronariana84. A incidncia de morte sbita aumenta com a idade, atingindo o pice entre os 45-75 anos, faixa etria onde tambm mais frequente a doena arterial coronariana83. As arritmias cardacas so as responsveis pela MSC e a fibrilao ventricular (FV) precedida de TV sustentada a arritmia mais frequentemente implicada neste evento84. Preveno primria A preveno primria de MSC no idoso se inicia pela identificao do paciente com alteraes funcionais e/ou estruturais do corao. Sendo a doena arterial coronariana a entidade mais frequentemente relacionada com a morte sbita, mesmo no paciente com ou sem discretas alteraes estruturais, a investigao deve focar exaustivamente esta patologia, valorizando os sintomas, os exames complementares e a presena de fatores de risco. A preveno da doena arterial coronariana minimizando ao mximo os fatores de risco o incio da preveno primria de morte sbita85. Preveno secundria Pacientes recuperados de parada cardaca por taquiarritmias ventriculares ou que apresentaram arritmias potencialmente malignas, como as taquicardias ventriculares sustentadas com comprometimento hemodinmico, apresentam alto risco (cerca de 10%) de recorrncia nos primeiros 12 meses aps o evento86. A utilizao emprica das drogas antiarrtmicas
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GRuPO V Valvopatias
As doenas valvares no idoso evoluem frequentemente para insuficincia cardaca, superadas apenas pela doena arterial coronria e a hipertenso arterial sistmica1,2. Degenerao com calcificao do tecido ou anel valvar usual no envelhecimento. As calcificaes degenerativas no idoso se desenvolvem em vrias estruturas cardacas, principalmente no esqueleto fibroso cardaco e poro fibrosa das cspides valvares, possivelmente por processo semelhante aterosclerose3. Os processos degenerativos extensos podem originar disfunes hemodinmicas e eltricas, comprometendo mais ainda o quadro clnico. A leso mais comumente encontrada em idosos a valvopatia artica calcificada ou degenerativa4. Outra leso degenerativa a calcificao do anel mitral. Ocorrem ainda casos reumticos, congnitos, degenerativos mixomatosos, valvopatia decorrente de isquemia e valvopatia secundria dilatao de raiz da aorta. As doenas valvares no idoso formam um quadro clnico complexo, pois se associam frequentemente doena arterial coronria, hipertenso arterial e, mais raramente, endocardite, alm de vrias outras comorbidades. Os sintomas e exame fsico nos valvopatas podem ser modificados pelo envelhecimento, pela menor demanda fsica, que mascara ou simula sintomas, e por comorbidades. Essa complexidade, acrescida pelo achado habitual de sopros, traz um especial desafio na judiciosa avaliao de valvopatias em idosos.
Insuficincia mitral Etiologia A regurgitao mitral (IM) pode ser causada por calcificao do anel mitral, degenerao mixomatosa com prolapso da valva mitral (PVM), cardiopatia isqumica e, menos frequentemente, por doena reumtica e endocardite infecciosa5. Os casos agudos podem ocorrer ligados principalmente doena coronria aguda por disfuno do msculo papilar ou ruptura de cordoalha tendnea. A classificao de gravidade da insuficincia mitral est nas Tabelas 1 e 26-9. Diagnstico Os sintomas relacionam-se dispneia progressiva, fraqueza, tosse, edemas de membros inferiores e, eventualmente, palpitaes. Tais sintomas dificultam o diagnstico, pois se assemelham aos de vrias outras doenas.
Tabela 1 Classificao de gravidade da insuficincia mitral
IM discreta rea do jato Rel. rea jato/ rea AE OER (PISA) Largura vena contrata Fluxo sist. rev. VP Fluxo reg (ml/bat) < 4,0 cm2 < 20% < 0,2 cm2 < 0,3 cm < 30 IM moderada > 4,0 cm2 e < 10 cm2 > 20% e < 40% > 0,2 cm2 e < 0,39 cm2 > 0,3 cm e < 0,69 cm 30 59 IM* grave > 10 cm2 > 40% > 0,4 cm2 0,7 cm + 60
Valvopatia Mitral
A valva mitral sofre alterao no envelhecimento, levando a graus variveis de repercusso funcional, que vo desde simples achados auscultatrios ou constatao ecocardiogrfica sem relevncia at situaes de importante implicao clnica.
IM insuficincia mitral; OER orifcio efetivo de refluxo (PISA); Rel relao; sist sistlico; rev. reverso; VP veia pulmonar; reg regurgitante.
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Tabela 2 Critrios adicionais de gravidade6-9
Insuficincia mitral grave Dimetro telessistlico do AE > 57 mm Dimetros: DSF VE > 40 mm ou 26 mm/m2 DDF VE > 70 mm ou 40 mm/m2 Volumes: VSF VE > 50 ml/m2 FE VE < 60% Delta D < 32 % AE = trio esquerdo; DSF VE = dimetro sistlico final do ventrculo esquerdo; DDF VE = dimetro diastlico final do ventrculo esquerdo; VSF VE = volume sistlico final do ventrculo esquerdo; VDF VE = volume diastlico final do ventrculo esquerdo; FEVE = frao de ejeo do ventrculo esquerdo.
Em casos agudos, os sintomas so mais intensos, com insuficincia cardaca congestiva aguda acompanhada por intensa dispneia, sudorese e, ocasionalmente, hipotenso. O exame fsico apresenta sopro sistlico em foco mitral, intensidade varivel e ctus deslocado, com caractersticas de sobrecarga volumtrica. Deformidades torcicas, comuns nessa idade, como cifose ou cifoescoliose, podem modificar ctus, bulhas e sopros (Quadro 1). Eletrocardiograma: As anormalidades eletrocardiogrficas mais frequentes so a sobrecarga atrial esquerda (SAE), fibrilao atrial (FA) e sobrecarga ventricular esquerda (SVE)10. Na presena de IM isqumica, pode-se encontrar sinais eletrocardiogrficos de insuficincia coronria, como zonas eletricamente inativas e alteraes da repolarizao ventricular. Na insuficincia mitral aguda o eletrocardiograma pode ser normal, ou mostrar apenas taquicardia sinusal. Radiografia de trax: Auxilia na deteco de comorbidades (doena pulmonar obstrutiva crnica, infeces e neoplasias), avaliao de congesto pulmonar e distino entre casos agudos e crnicos. Na IM aguda, o corao pode ter dimenses normais, porm existe congesto pulmonar. Na IM crnica, existe demonstrao radiolgica do aumento do trio e do ventrculo esquerdo (Quadro 2)10. Ecocardiograma transtorcico: Exame indispensvel para diagnstico e avaliao do grau da regurgitao mitral, dimenses das cmaras e funo ventricular. De especial importncia so as dimenses do trio e ventrculo esquerdo e a medida da presso da artria pulmonar. Identificao da causa e avaliao detalhada do comprometimento do aparelho valvar, e mecanismo do refluxo so importantes para decidir o tratamento mais adequado, se troca ou plastia da valva mitral11,12. Ecocardiograma transesofgico: Pode ser utilizado quando existem dificuldades tcnicas de adequao da janela ecocardiogrfica. Assim, indicado quando o ecocardiograma transtorcico deixa dvidas sobre gravidade, mecanismo e funo ventricular. Pode ser utilizado na avaliao pr e intraoperatria quando se indica e realiza plastia cirrgica. Cateterismo cardaco: Indicado para diagnstico de doena arterial coronria nos pacientes encaminhados cirurgia e em casos de dvidas na gravidade da leso. Teste ergomtrico/Ergoespiromtrico: Podem ser usados para avaliar a reproduo de sintomas e mudanas na tolerncia ao exerccio. Quando associados ao ecocardiograma, pode ser til avaliar a presso da artria pulmonar, a funo ventricular e a regurgitao mitral durante o exerccio. Menos utilizado entre os muito idosos, devido a suas limitaes fsicas. R e s s o n n c i a n u c l e a r m a g n t i c a / To m o g r a f i a computadorizada: No utilizadas de rotina nos pacientes com doena mitral, podendo ser solicitadas eventualmente em pacientes com ecocardiograma no conclusivo. Recomendaes de exames complementares insuficincia mitral Os pacientes idosos com IM discreta ou moderada, assintomticos, devem ser avaliados anualmente por meio de anamnese, exame fsico, Rx de trax, eletrocardiograma
Quadro 1 Insuficincia mitral diagnstico

Grau I (NE C): Anamnese funcional avaliar detalhadamente repercusso nas atividades dirias (intensidade, padro de irradiao) Exame fsico Caractersticas do ctus, grau de deslocamento, caractersticas do sopro: intensidade, padro de irradiao, hiperfonese B2 e SS tricspide, B3.

Grau I (NE C): Eletrocardiograma Avaliar: SAE, SVE, arritmias. Evidncias de outras morbidades (Q patolgicas, alterao primria de repolarizao ventricular, baixa voltagem, entre outras). Radiografia de trax Avaliar: rea cardaca (aumento ou no de cmaras cardacas). Congesto pulmonar. Comorbidades.

Grau I (NE C): ECOCARDIOGRAMA TRANSTORCICO Avaliao da gravidade e caractersticas do refluxo, dimenses e volume das cavidades, presso da artria pulmonar, funo ventricular esquerda e etiologia. Avaliao de outras valvopatias associadas.
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e ecocardiograma; naqueles com IM grave, assintomticos, essa avaliao deve ser semestral. A avaliao ecocardiogrfica e dos demais exames que forem necessrios devem ser feitos em pacientes que apresentarem mudanas de sintomas e exame fsico Tratamento Clnico Deve ser indicado na insuficincia mitral aguda, at a realizao do procedimento de correo definitiva13, dependendo da intensidade das manifestaes clnicas. Em casos de maior comprometimento, como edema agudo de pulmo, pode-se recorrer ao emprego de vasodilatadores intravenosos (nitroprussiato de sdio), aminas vasopressoras e balo intra-artico. No tratamento medicamentoso da insuficincia mitral crnica grave sintomtica, podem ser utilizados vasodilatadores (como a hidralazina) ou inibidor da enzima de converso da angiotensina, sendo este ltimo de uso preferencial. Os bloquedores dos receptores de angiotensina II podem ser utilizados nos pacientes intolerantes aos inibidores da ECA14,15. Na insuficincia mitral crnica assintomtica e com funo de VE preservada, no h evidncias que mostrem o benefcio do uso de vasodilatadores. A reduo da pr-carga pode ser benfica em pacientes com insuficincia mitral isqumica ou funcional (resultante de miocardiopatia isqumica ou dilatada). Na insuficincia mitral grave com disfuno de VE, mesmo que assintomtica, o tratamento preferencial o de correo do defeito por intermdio de cirurgia. At que isso ocorra, o tratamento medicamentoso deve ser realizado, de preferncia com inibidores da ECA e betabloqueadores (particularmente o carvedilol) e marca-passo biventricular. Essas terapias tm demonstrado reduzir a gravidade da insuficincia mitral funcional (Tabela 3)16. Cirrgico A indicao cirrgica valvar em idosos com mais de 75 anos baseia-se nos sintomas que estes apresentam, diferentemente do que ocorre em pacientes mais jovens, em que a indicao cirrgica recomendada em pacientes com pouco ou nenhum sintoma, desde que haja aumento ventricular progressivo, significativa disfuno ventricular ou queda da frao de ejeo. A mortalidade cirrgica maior nos pacientes com idade > 75 anos, principalmente se a cirurgia indicada for troca valvar (e no plastia valvar), se houver doena coronria associada ou leses em outras valvas. Disfuno ventricular grave (frao de ejeo < 0,30), diabetes melito, hipertenso arterial sistmica, classe funcional (CF) III e IV e outras comorbidades contribuem para que o risco se torne maior. No paciente assintomtico, at os 75 anos de idade, a cirurgia deve ser considerada quando houver demonstrao de disfuno de ventrculo esquerdo ou, sendo a IM
Quadro 4 INSUFICINCIA MITRAL Diagnstico
Grau I (NE C): ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFGICO: Indicado quando ecocardiograma transtorcico deixa dvidas sobre a gravidade no mecanismo e na funo ventricular. Avaliao perioperatria quando se realiza plastia cirrgica. CATETERISMO CARDACO: Ventriculografia esquerda e medidas hemodinmicas esto indicadas quando testes no invasivos so inconclusivos na avaliao da gravidade da leso. Coronariografia est sempre indicada antes da correo cirrgica da IM.

Grau IIb (NE C): Teste ergomtrico/ergoespiromtrico: Pode ser til no estabelecimento da capacidade funcional. Ecocardiograma sob estresse de esforo: Pode ser til na avaliao dos efeitos do exerccio na gravidade do refluxo e na presso da artria pulmonar.

Grau III (NE C): ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFGICO: Indicado de rotina em pacientes com IM em valva nativa sem planejamento cirrgico.
Tabela 3 Tratamento clnico Recomendaes para o uso de vasodilatadores na insuficincia mitral (IM)
Indicao Terapia vasodilatadora indicada em pacientes com IM grave, sintomticos, com ou sem disfuno ventricular, enquanto aguardam cirurgia Terapia vasodilatadora indicada em pacientes com IM grave, sintomticos, com disfuno ventricular, quando cirurgia no indicada por fatores cardacos ou no Terapia vasodilatadora indicada em pacientes com IM grave e hipertenso arterial Terapia vasodilatadora indicada em pacientes com IM grave, assintomticos, com disfuno do ventrculo esquerdo Classe/NE IC IC IC IIb C
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Tabela 4 Recomendaes para cirurgia na insuficincia mitral (IM)
Indicao Pacientes em classe funcional (CF) III-IV da NYHA com IM aguda grave. Pacientes em CF III-IV da NYHA com IM crnica grave e funo ventricular esquerda normal (frao de ejeo > 0,60 e dimetro sistlico final < 40 mm). Pacientes em CF II da NYHA com IM crnica grave e funo ventricular esquerda normal definida como frao de ejeo > 0,60 e dimetro sistlico final < 40 mm. Pacientes assintomticos com IM crnica grave e funo ventricular esquerda preservada (FE > 0,60 e dimetro sistlico final < 40 mm) e fibrilao atrial recente. Pacientes com CF I da NYHA, IM crnica grave e disfuno ventricular esquerda discreta (frao de ejeo entre 0,45-0,54 e dimetro sistlico final 40 mm). Pacientes assintomticos, com IM crnica grave, funo ventricular esquerda preservada (FE > 0,60 e dimetro sistlico final < 40 mm) e hipertenso pulmonar, (presso sistlica da artria pulmonar 60 mm Hg em repouso). Pacientes assintomticos com IM crnica grave, funo ventricular esquerda preservada, fibrilao atrial recente e idade > 75 anos. Pacientes assintomticos, com IM crnica grave, funo ventricular esquerda preservada e hipertenso pulmonar (presso sistlica da artria pulmonar > 60 mm Hg em repouso), e idade > 75 anos. Paciente assintomtico com IM grave e funo ventricular esquerda preservada (FE > 0,60 e dimetro sistlico final < 40 mm). Grau e nvel de evidncia (NE) IC IC
IIa C
IIa C
IIa C
IIa C IIb C IIb C III C
Quadro 7 ESTENOSE MITRAL Diagnstico

Grau I (NE C): Anamnese funcional: Avaliar detalhadamente repercusso nas atividades dirias. Exame fsico: Caractersticas do ctus e do sopro: intensidade, padro de irradiao, hiperfonese B2 e SS tricspide.
grave, houver indicao para realizao de cirurgia de revascularizao miocrdica. A cirurgia geralmente consiste em troca valvar. possvel, porm, em algumas situaes, a realizao de plastia da mitral17, principalmente em prolapso de valva mitral, disfuno de msculo papilar ou ruptura de cordoalha tendnea, com perspectivas de melhores resultados comparados ao da troca valvar. As bioprteses esto indicadas no idoso para substituio valvar por menor ndice de disfuno prottica e risco da terapia anticoagulante. As recomendaes para o tratamento cirrgico para os pacientes com insuficincia mitral esto sumarizadas na Tabela 4. Estenose mitral
Quadro 8 ESTENOSE MITRAL Diagnstico

Grau I (NE C): Eletrocardiograma Procura de: SAE, arritmias; Evidncias de outras morbidades (Q patolgicas, alterao primria de repolarizao ventricular, baixa voltagem). Radiografia de trax Avaliao de: rea cardaca (aumento ou no de cmaras cardacas); Congesto pulmonar; Comorbidades.
A estenose mitral tem menor prevalncia em idosos em comparao insuficincia mitral. Ainda assim, ocasionalmente encontrada, submetendo o portador s mesmas manifestaes de insuficincia cardaca congestiva e expondo-o ao risco de acidente vascular cerebral por fenmeno emblico, principalmente quando h fibrilao atrial, que comum nesta situao. Etiologia: Sequela de febre reumtica, calcificao do aparelho valvar mitral. Diagnstico Os sintomas, quando presentes, se caracterizam por dispneia e tosse, eventualmente hemoptise e edemas de membros inferiores. Dor torcica em peso devido hipertenso pulmonar pode confundir-se com angina de peito secundria doena arterial coronria, associao que pode ser frequente.
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Diretrizes
No exame fsico, pode-se constatar fibrilao atrial e ausculta em foco mitral de B1 hiperfontica, estalido de abertura da mitral e ruflar diastlico. comum menor intensidade dos achados auscultatrios em idosos como resultado de grau mais intenso de calcificao da valva mitral. A intensidade de B2, que se relaciona presena de hipertenso arterial pulmonar, apresenta boa correlao com a gravidade da doena. Deformidades torcicas, comuns nessa idade, tais como cifose ou cifoescoliose, podem modificar ctus, bulhas, e sopros (Quadro 7). Eletrocardiograma: As alteraes eletrocardiogrficas mais comuns em portadores de estenose mitral (EM) so: sobrecarga atrial esquerda, sobrecarga ventricular direita e arritmias supraventriculares, como fibrilao atrial (Quadro 8)11. Radiografia de trax: Pode demonstrar dilatao de trio esquerdo em pacientes com EM significativa11. de grande utilidade para avaliao de comorbidades e congesto pulmonar (Quadro 8). Teste ergomtrico: Indicado para avaliar pacientes com discrepncia entre dados ecocardiogrficos e quadro clnico, principalmente nos sintomticos com rea valvar > 1,5 cm2, ou nos assintomticos com rea valvar 1,5 cm2. O teste pode ser feito com ecocardiograma associado. A presena de baixa tolerncia ao exerccio, aumento da presso sistlica da artria pulmonar para nveis superiores a 60 mmHg ou gradiente transvalvar mdio maior que 15 mmHg indicam interveno cirrgica ou valvotomia percutnea por balo. Sua utilizao menos frequente nos muito idosos por limitaes decorrentes da idade. Ecocardiograma: A determinao da rea valvar e gradiente transvalvar e a presso da artria pulmonar ou ventrculo direito podem ser obtidas periodicamente e fornecem importantes subsdios para indicao do tratamento. O ecocardiograma permite avaliao morfolgica do aparelho valvar e subvalvar mitral18 (escore de Wilkins) de grande valor na determinao da escolha do tratamento percutneo com valvotomia mitral por cateter balo.O ecocardiograma transesofgico pode trazer informaes adicionais, como melhor avaliao do aparelho subvalvar e pesquisa de trombo no trio esquerdo, fundamental antes de valvulotomia percutnea, principalmente nos pacientes com fibrilao atrial. Acrescenta pouco ao diagnstico e avaliao da gravidade da estenose mitral quando o ecocardiograma transtorcico de boa qualidade Cateterismo cardaco: Deve ser realizado para diagnstico de doena arterial coronria, antes de valvotomia percutnea ou cirurgia. Nveis de indicao de exames complementaresestenose mitral Os pacientes idosos com EM discreta ou moderada, assintomticos, devem ser avaliados anualmente por meio de anamnese, exame fsico, Rx de trax, eletrocardiograma e ecocardiograma; naqueles com EM grave, assintomticos, essa avaliao deve ser semestral. A avaliao ecocardiogrfica e dos demais exames que forem necessrios devem ser feitos em pacientes que apresentarem mudanas de sintomas e exame fsico. Tratamento Clnico O acompanhamento do portador de estenose mitral visa aliviar sintomas congestivos, o que pode ser obtido com diurticos. Betabloqueador19 ou antagonista de canal de clcio verapamil ou diltiazem so indicados para controle de
Quadro 9 ESTENOSE MITRAL ECOCARDIOGRAMA TRANSTORCICO
Grau I (NE C): Avaliar o grau da estenose e da morfologia valvar, visando ao tratamento por meio de valvotomia percutnea, funo do VE e VD. Avaliar outras leses valvares, principalmente a insuficincia tricspide. Avaliar a presena de hipertenso arterial pulmonar. - Avaliao anual exceto se houver mudana de quadro clnico.
Quadro 10 ESTENOSE MITRAL ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFGICO

Grau I (NE C): Avaliar presena de trombo em pacientes candidatos valvotomia por cateter balo. Avaliao hemodinmica e morfolgica quando o ecocardiograma transtorcico no for conclusivo. CINECORONARIOGRAFIA: - Antes de valvotomia percutnea ou cirurgia
Quadro 11 ESTENOSE MITRAL DIAGNSTICO

Grau IIb (NE C): Teste ergomtrico/ergoespiromtrico: Pode ser til no estabelecimento da capacidade funcional. Eco sob estresse de esforo: Pode ser til no estabelecimento da capacidade funcional, na avaliao do aumento da presso sistlica da artria pulmonar (> 60 mmHg) e do gradiente transvalvar mitral mdio (> 15 mmHg).
Quadro 12 ESTENOSE MITRAL DIAGNSTICO

Grau III (NE C): ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFGICO: Avaliao de rotina, quando o ecocardiograma transtorcico tem resultado satisfatrio.
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Diretrizes
Quadro 13 ESTENOSE MITRAL TRATAMENTO CLNICO
Grau I (NE C): Betabloqueador em paciente sintomtico em ritmo sinusal. Digoxina, diltiazem ou verapamil para controle de frequncia cardaca na presena de FA. Anticoagulante em pacientes com fibrilao atrial. Anticoagulante na presena de trombo ou de contraste espontneo intenso (III/IV).
sintomas induzidos pelo aumento da frequncia cardaca nos pacientes com ritmo sinusal. Esses medicamentos devem ser utilizados com cautela para evitar hipotenso arterial postural ou bradiarritmias. Deve-se dar preferncia a betabloqueador que no atravessa a barreira hematoenceflica (atenolol). O antagonista de canal de clcio pode agravar ou provocar constipao intestinal. Digoxina utilizada para controle de freqncia cardaca em ritmo de fibrilao atrial. Neste caso, o emprego de anticoagulantes indicado (Quadros 13 e 14). Intervencionista A valvotomia percutnea aceitvel como mtodo de escolha para tratamento em paciente sintomtico, com escore de Wilkins favorvel (at 8) ao ecocardiograma, sem trombo em trio esquerdo ou outra limitao para sua realizao20. O escore de Wilkins varia de 1-16 pontos (Quadro 15)18. Entretanto, o achado de valvas com escore ecocardiogrfico favorvel no to frequente no idoso, mais propenso a apresentar calcificao importante e fibrose dos folhetos, alm de comprometimento de subvalvar com significante fuso
Quadro 14 ESTENOSE MITRAL TRATAMENTO CLNICO

Grau IIb (NE C): Betabloqueador em paciente assintomtico com estenose mitral moderada/ grave em ritmo sinusal. Anticoagulante no paciente com estenose mitral, ritmo sinusal e trio esquerdo > 55 mm.
Quadro 15 Escore de Wilkins

GRAU 1 MOBILIDADE Diminuio de mobilidade nas bordas dos folhetos Diminuio de mobilidade nas bordas e poro mdia dos folhetos Reduo da mobilidade de todo o folheto, porm, ainda mvel Folhetos com mobilidade extremamente reduzida SUBVALVAR Espessamento discreto, logo abaixo do plano dos folhetos Espessamento envolvendo o tero proximal das cordas Espessamento envolvendo at o tero distal das cordas Espessamento e encurtamento de todas as cordas ESPESSAMENTO Espessura dos folhetos prxima ao normal (4,0-5,0 mm) Espessamento das margens dos folhetos (5,0-8,0 mm) Espessamento de todo o corpo dos folhetos (5,0-8,0 mm) Espessamento acentuado dos folhetos (> 8,0-10 mm) CALCIFICAO Uma nica rea de maior brilho de ecos reas de maior intensidade de ecos nas margens dos folhetos Intensidade de ecos aumentada na poro mdia dos folhetos Intensidade de ecos aumentada em toda rea dos folhetos
Tabela 5 Recomendaes para valvotomia percutnea na estenose mitral (EM)

Indicao Pacientes em classe funcional III ou IV da NYHA, com EM grave (< 1,2 cm2), morfologia favorvel e ausncia de refluxo mitral moderado a grave. Pacientes em classe funcional III ou IV da NYHA, com EM moderada (1,2-1,5 cm ), morfologia favorvel e ausncia de refluxo mitral moderado a grave.
2
Classe/NE IA IA IA IIa C IIb C III C III C
Pacientes assintomticos, com EM grave (< 1,2 cm2), morfologia favorvel, ausncia de refluxo mitral moderado a grave e hipertenso pulmonar (> 60 mmHg). Pacientes em classe funcional III-IV da NYHA, com EM moderada a grave (1,0 -1,5cm2), morfologia no favorvel, sem refluxo mitral moderado a grave e alto risco cirrgico. Pacientes assintomticos, com EM moderada a grave (1,0 -1,5cm2), fibrilao atrial recente, morfologia favorvel e ausncia de refluxo mitral moderado a grave. Pacientes assintomticos, com EM discreta (> 1,5 cm2), morfologia favorvel e ausncia de refluxo mitral moderado a grave. Pacientes sintomticos, com EM (< 1,0 cm ), com refluxo mitral moderado a grave.
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Diretrizes
comissural. O paciente e seus familiares devem ser informados dos riscos e eventual necessidade de cirurgia de urgncia. A valvotomia mitral percutnea (VMP) pode ser indicada em paciente com anatomia pouco favorvel que, apesar da medicao, permanece em classe III da NYHA e que tenha contraindicao cirurgia. Deve haver possibilidade razovel de melhoria na qualidade de vida e o procedimento deve ser realizado por equipe experiente. Em pacientes com 65 anos, a taxa de sucesso de valvotomia percutnea menor do que em indivduos mais jovens. Contudo, em pacientes selecionados e com morfologia favorvel, o procedimento pode ser feito com segurana e com resultados de intermedirios a bons (Tabela 5). Tratamento cirrgico A cirurgia est indicada no paciente sintomtico que no possa ser beneficiado pelo procedimento de valvotomia percutnea, ou naquele que apresente concomitncia de doenas associadas que necessitem de correo cirrgica, como doena coronria, leso em outras valvas cardacas ou na aorta ascendente. As recomendaes para o tratamento cirrgico esto sumarizadas nas Tabelas 6 e 7.
Valvopatia Artica
Insuficincia artica (IAo) As causas mais comuns so esclerose da valva artica, dilatao da raiz da aorta, endocardite infecciosa e doenas inflamatrias, envolvendo a valva artica, e parede da aorta. Em idosos com IAo que se submeteram cirurgia, a etiologia reumtica predominou em 39%, doena da aorta em 28%, alterao isolada da valva artica incluindo doena reumatoide em 22% e endocardite infecciosa em 11%13. Os sintomas da IAo no idoso so semelhantes aos dos jovens, e se relacionam principalmente com insuficincia cardaca. O prognstico piora quando o paciente se torna sintomtico. Na ausncia de tratamento cirrgico, a morte usualmente ocorre dentro de 4 anos aps desenvolvimento
Tabela 6 Recomendaes para comissurotomia mitral cirrgica para pacientes com estenose mitral (EM)
Indicao Pacientes em classe funcional III e IV da NYHA, EM moderada ou grave, (rea da valva mitral 1,2 cm2) e morfologia da valva favorvel correo, se no houver disponibilidade de valvotomia por cateter balo. Pacientes em classe funcional III e IV da NYHA, EM moderada ou grave (rea da valva mitral 1,2 cm2), morfologia da valva favorvel correo na presena de trombo atrial esquerdo, apesar do uso adequado de anticoagulante oral. Pacientes em classe funcional I da NYHA, EM moderada ou grave (rea da valva mitral 1,2 cm2) e morfologia da valva favorvel comissurotomia cirrgica ou substituio no ato operatrio. Classe e NE IC IC IIa c
Tabela 7 Recomendaes para substituio da valva mitral para estenose mitral (EM)
Indicao Pacientes com EM moderada ou grave (rea da valva mitral 1,2 cm2), com sintomas de classe funcional III e IV da NYHA, que no so considerados candidatos para valvotomia por cateter balo ou comissurotomia mitral. Pacientes com EM grave (rea da valva mitral 1,0 cm2), hipertenso grave da artria pulmonar > 80 mmHg e sintomas de classe funcional I e II da NYHA, que no so considerados candidatos para valvotomia por cateter balo ou comissurotomia da valva mitral. Classe IC IIa
Tabela 8 Avaliao Doppler-Ecocardiogrfica6-9. Gravidade da regurgitao artica

IAo discreta OER PTH Largura jato/VSVE Largura vena contrata Volume reg (ml/bat) Frao reg (ml) < 0,1 cm
2
IAo moderada > 0,1 e < 0,3 cm

2
IAo* grave 0,3 cm2 < 200 m/s > 65% 0,6 cm 60 50
> 500 m/s < 25% < 0,3 cm > 30 < 30
< 500 e 200 m/s > 25 e < 65% > 0,3 cm e < 0,6 cm > 30 e < 60 30-50
IAo - insuficincia artica; OER - orifcio efetivo de refluxo; VSVE - via de sada do ventrculo esquerdo; reg - regurgitante.
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Diretrizes
de angina pectoris e dois anos aps o desenvolvimento de insuficincia cardaca. Diagnstico Os achados clnicos caractersticos so o sopro cardaco e as modificaes de pulsos perifricos. O sopro diastlico, decrescente, aspirativo e de alta frequncia, melhor audvel na reborda esternal esquerda ou no foco artico. Sua gravidade se relaciona mais durao do sopro e menos sua intensidade. Em algumas situaes, como na disseco de aorta associada insuficincia artica e hipotenso, a intensidade e durao do sopro podem estar reduzidas. O ctus est deslocado, revelando sobrecarga volumtrica de ventrculo esquerdo. Sua dimenso guarda relao com a gravidade da leso, exceto em casos agudos em que o ventrculo esquerdo ainda se encontre com dimenses pouco alteradas.
Tabela 9 Insuficincia artica Critrios adicionais de gravidade6-9
DDFVE > 70 mm ; VDF > 180ml/m2 DSFVE > 55 mm ; VSF > 90 ml/m2 FEVE 0,50 Delta D < 0,30 DSF VE - dimetro sistlico final do ventrculo esquerdo; DDF VE - dimetro diastlico final do ventrculo esquerdo; FEVE - frao de ejeo do ventrculo esquerdo; Delta D - frao de encurtamento.
As alteraes perifricas, caractersticas de gravidade em pacientes jovens (presso de pulso aumentada, pulsao arterial de artrias em pescoo, pulsao sistlica da cabea), podem estar exacerbadas no idoso, j que as prprias alteraes resultantes da perda de elasticidade das grandes artrias no idoso podem acentu-las (Quadro 16). Eletrocardiograma: A alterao eletrocardiogrfica caracterstica da IAo de longa data a sobrecarga ventricular esquerda. Pode-se observar, com menor frequncia, extrassstoles atriais e ventriculares, distrbios de conduo intraventricular ou atrioventricular. Na IAo aguda, podem no ocorrer modificaes (Quadro 17). Radiografia de trax: Auxilia na deteco de comorbidades, avaliao de congesto pulmonar e distino dos casos agudos e crnicos. Nos casos agudos, a radiografia de trax mostra congesto e rea cardaca normal ou pouco aumentada.
Quadro 18 Insuficincia artica Ecocardiograma
Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: Avaliar a gravidade da IAo aguda ou crnica. Avaliar a causa da IAo crnica incluindo a morfologia valvar, a morfologia e as dimenses da raiz da aorta e avaliar a hipertrofia ventricular esquerda, dimenses e funo ventricular esquerda. Avaliar a gravidade da IAo em pacientes com dilatao do arco artico.
Quadro 16 Insuficincia artica Diagnstico

Grau I (NE C): Anamnese funcional: Procurando avaliar detalhadamente repercusso nas atividades. Exame fsico: Caractersticas do ctus, grau de deslocamento, caractersticas do sopro: intensidade, padro de irradiao, hiperfonese B2, B3. Caractersticas perifricas da circulao: presso de pulso, batimentos arteriais, sinal de Duroziez, entre outros.
Quadro 19 Insuficincia artica Ecocardiograma

Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: Avaliao anual das dimenses e funo do ventrculo esquerdo em pacientes assintomticos com IAo grave. Avaliao a cada dois anos das dimenses e funo do ventrculo esquerdo em pacientes assintomticos com IAo moderada. Avaliao a cada trs anos das dimenses e funo do ventrculo esquerdo em pacientes assintomticos com IAo discreta. Avaliao de pacientes assintomticos com discreta, moderada ou grave IAo que desenvolveram mudanas nos sintomas.

Grau I (NE C): Eletrocardiograma Avaliao de: SVE, arritmias. Evidncias de outras morbidades (Q patolgicas, alterao primria de repolarizao ventricular, baixa voltagem). Radiografia de trax Avaliao de: rea cardaca (aumento ou no de cmaras cardacas, dilatao de aorta). Congesto pulmonar. Comorbidades.

Grau I (NE C): CATETERISMO CARDACO: Cateterismo cardaco com aortografia e medida da presso do ventrculo esquerdo so indicados para avaliao da gravidade da regurgitao, funo ventricular esquerda e dimenses da aorta quando testes no invasivos so inconclusivos ou discordantes no paciente em avaliao para cirurgia. Coronariografia est recomendada em todos os pacientes com indicao cirrgica.
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Diretrizes
Nos casos crnicos, encontra-se aumento da rea cardaca secundria dilatao do ventrculo esquerdo. Aorta ascendente dilatada sugere que a IAo seja secundria (ou conseqente) dilatao aneurismtica da aorta. Ecocardiograma: til em confirmar diagnstico, avaliar causa e morfologia da valva, estimar gravidade da leso e avaliar dimenses, massa e funo sistlica do ventrculo esquerdo21 e dimenses da raiz da aorta. Aumento da cavidade ventricular, com ndice de volume diastlico final > 150 ml/m2, ou do dimetro diastlico > 70 mm e ndice do volume diastlico final > 60 ml/m2 ou dimetro sistlico > 55 mm associam-se eminncia do aparecimento de sintomas e servem de alerta para acompanhamento clnico mais atento. Teste ergomtrico: Pode ser utilizado para avaliar a capacidade funcional e esclarecer a presena de sintomas em pacientes com histria clnica duvidosa, ou para avaliao antes da liberao para exerccios e atividades esportivas. Pode ser associado medicina nuclear para avaliao da funo ventricular em pacientes assintomticos ou sintomticos. Tomografia computadorizada: Pode ser til no diagnstico das doenas da aorta torcica que possam causar IAo. Apresenta sensibilidade semelhante encontrada na angiografia e na ressonncia nuclear magntica. Ressonncia nuclear magntica: Quando disponvel, pode ser usada para avaliar a gravidade da IAo e funo ventricular, principalmente quando a janela ecocardiogrfica inadequada. Cateterismo cardaco: Deve ser feito de rotina em todos os pacientes encaminhados para correo cirrgica, para avaliao de doena coronria ou quando os exames clnicos e laboratoriais so duvidosos ou discordantes quanto gravidade da IAo. Tratamento Clnico Na forma aguda: Em situao de IAo aguda13, podese utilizar frmacos, como nitroprussiato, dobutamina ou betabloqueador, este ltimo em disseco artica. Na regurgitao artica aguda contraindicado o uso de balo de contrapulsao artico. Na forma crnica: O tratamento clnico reservado para paciente assintomtico, que geralmente apresenta IAo leve a moderada, e para aqueles que apresentam forma mais grave de IAo com frao de ejeo preservada. Os estudos22,23 so controversos quanto aos benefcios de reduo de tamanho de VE e retardo no aparecimento de sintomas com os vasodilatadores (IECA, hidralazina). As recomendaes para o tratamento com vasodilatadores esto sumarizadas na Tabela 10. Tratamento cirrgico A cirurgia valvar deve ser considerada nos pacientes sintomticos24, ou quando houver indicao para realizao de cirurgia de revascularizao miocrdica e a leso valvar for grave. As recomendaes para o tratamento cirrgico esto sumarizadas na Tabela 11. Estenose artica a leso valvar mais encontrada em pacientes idosos. A mortalidade para indivduos com estenose artica (EAo) grave no tratada de 50% em 5 anos para pacientes com angina, de 50% em trs anos para os indivduos com sncope e de 50%
Quadro 21 INSUFICINCIA ARTICA Diagnstico
Grau IIb (NE C): Teste ergomtrico/ergoespiromtrico: Pode ser til no estabelecimento da capacidade funcional. Eco sob estresse de esforo: Pode ser til na avaliao dos efeitos do exerccio na funo ventricular.
Tabela 10 Recomendaes para uso de vasodilatadores na insuficincia artica (IAo)

Indicao Paciente com IAo grave, sintomtico, com ou sem disfuno ventricular enquanto aguarda cirurgia. Paciente com IAo grave, sintomtico, com disfuno ventricular quando cirurgia no indicada por fatores cardacos ou no cardacos. Paciente com IAo grave associada HAS. Paciente com IAo grave, assintomtico, com dilatao de ventrculo esquerdo e funo ventricular normal. Paciente com IAo grave, sintomtico, com ou sem disfuno ventricular esquerda em substituio troca valvar artica. Classe e NE IC IC
IC II b C III C
Tabela 11 Recomendaes para substituio de valva artica na insuficincia artica moderada/grave e crnica
Indicao Paciente em classe funcional III ou IV da NYHA e funo sistlica preservada do ventrculo esquerdo. Paciente com IAo moderada a grave e indicao de cirurgia de revascularizao miocrdica ou cirurgia da aorta ou de outras valvas do corao. Paciente em classe funcional II da NYHA e funo sistlica preservada do ventrculo esquerdo, mas com dilatao progressiva do ventrculo esquerdo ou menor tolerncia a esforo no teste de esforo. Paciente assintomtico com IAo grave e disfuno do ventrculo esquerdo (frao de ejeo ( 0,50 em repouso). Classe IC IC
IIb
IIb
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Diretrizes
em dois anos para os indivduos com insuficincia cardaca24, mesmo considerando que 40% no apresentam coronariopatia concomitante. A morte sbita uma manifestao incomum e ocorre em cerca de 3%-5%24 dos pacientes, sendo rara em pacientes assintomticos. A idade avanada em pacientes com estenose artica crtica est associada maior taxa de eventos25, pois estes tm mais comorbidades e menor expectativa de vida. De uma forma geral, esses pacientes tm pior sobrevida em relao aos no idosos. Em 10 anos, considerando-se pacientes submetidos troca valvar, idosos tiveram maior sobrevida relativa que os no idosos. Estes, portanto, tm maior risco e maior benefcio com a troca valvar artica, que deve ser considerada em todos os idosos que tenham sintomas provocados pela estenose artica. A cirurgia tecnicamente possvel em qualquer idade.
Tabela 12 Classificao da estenose artica6-9
rea valvar normal 4,0 cm2 Discreta AV (cm )
2
A troca valvar em octogenrios pode ser realizada com mortalidade operatria aceitvel naqueles pacientes com FE normal, se esta no for realizada de emergncia ou reoperao. Etiologia: Estenose calcificada ou degenerativa (causa mais frequente), valva bicspide calcificada, estenose artica reumtica e outras menos comuns26. Diagnstico Os sintomas principais so dispneia, angina e sncope. A sncope geralmente precedida por dispneia e angina e considerada sinal de gravidade, pois geralmente prenuncia morte sbita26. O diagnstico de EAo grave pode usualmente ser realizado pela presena de sopro sistlico ejetivo, em posio artica, pulsos perifricos parvus et tardus, ictus cordis do tipo impulsivo e 2 bulha hipofontica. Sopro sistlico de alta frequncia com predomnio na ponta mais comum no idoso (sopro de Gallavardin). Em idosos, o pulso parvus et tardus pode no estar presente, pois pode haver o efeito da idade sobre a vasculatura, deixando-a mais rgida e, portanto, transmitindo a onda de pulso com maior velocidade (Quadro 24). Eletrocardiograma: As alteraes eletrocardiogrficas caractersticas de estenose artica (EAo) so a sobrecarga atrial esquerda (SAE) e a ventricular esquerda (SVE). Comprometimento do sistema de conduo com bloqueio de ramo esquerdo ou bloqueio atrioventricular mais comum quando existe calcificao importante da valva. O ritmo geralmente sinusal, porm cerca de 20% dos casos desenvolvem fibrilao atrial, com implicao prognstica (Quadro 25). Radiografia de trax: A radiografia simples do trax, em projeo frontal e lateral, permite a avaliao das dimenses do corao, reconhecimento de aumento das cmaras cardacas e auxilia na deteco de comorbidades (Quadro 25). Ecocardiograma: Deve ser realizado de rotina no paciente com suspeita de doena valvar, pois permite o diagnstico e avalia a gravidade da leso. O ecocardiograma confirma a presena de EAo, avalia calcificao valvar, funo ventricular esquerda, hipertrofia, detecta outra doena valvar associada e fornece informaes prognsticas27. A gravidade da leso pode ser definida com ecocardiograma Doppler medindo-se a velocidade mxima de fluxo, o gradiente mdio transvalvar e a rea valvar. A rea valvar e uma velocidade de jato > 4,5 m/s so preditores do desenvolvimento de sintomas; outros parmetros preditores so a velocidade de progresso do jato artico (> 0,3 m/s ao ano), o grau de calcificao valvar e a presena de disfuno ventricular esquerda28. Entretanto, no h ainda evidncias de que os parmetros ecocardiogrficos estimem o tempo de incio dos sintomas. O ecocardiograma de estresse com dobutamina pode ser til em pacientes com comprometimento importante da funo ventricular esquerda que apresentem dvidas da gravidade da estenose. O ecocardiograma transesofgico raramente necessrio, mas pode ser til quando a visualizao transtorcica ruim ou quando necessria uma melhor avaliao da vlvula mitral. Recomenda-se ecocardiograma anual na EAo grave, a cada dois anos na moderada e a cada trs anos na leve.
Moderada 1,0 1,5 0,4 0,8 25 40 3,0 4,0
Grave <1 < 0,4 > 40 >4
> 1,5 > 0,8 < 25 >2,5
ndice de AV (cm2/m2) GS VE-Ao m (mmHg) Vel. Mx. jato VSVE (m/s)

2
AV (cm ) rea valvar em centmetro quadrado; Vel. Mx. jato VSVE velocidade mxima do jato na via de sada do VE; GS VE-Ao gradiente sistlico mdio VE-Ao; hipert hipertrofia.
Quadro 24 Estenose artica Diagnstico

Grau I (NE C): Anamnese: Avaliar detalhadamente a repercusso nas atividades, com ateno especial trade de dispneia, sncope e dor precordial. Exame fsico: Caractersticas do ictus, grau de deslocamento, caractersticas do sopro: intensidade, padro de irradiao, hiperfonese B2, B4 e B3 e caractersticas do pulso perifrico parvus et tardus.

Grau I (NE C): Eletrocardiograma Procura de: SAE, SVE, arritmias. Evidncias de outras morbidades (Q patolgicas, alterao primria de repolarizao ventricular, baixa voltagem, entre outras). Radiografia de trax Avaliao de: rea cardaca (aumento ou no de cmaras cardacas, dilatao de aorta). Congesto pulmonar. Comorbidades.
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Diretrizes
Teste ergomtrico (TE): contraindicado em pacientes sintomticos. Pode fornecer informaes teis sobre indicao cirrgica e avaliao prognstica em pacientes com EAo grave, assintomtico. Deve-se avaliar a presena de alteraes eletrocardiogrficas, hipotenso ou a no elevao adequada da presso arterial frente ao esforo. Em pacientes com teste normal, o prognstico em um ano excelente. Por outro lado, um teste positivo prev o incio de sintomas em uma grande proporo de pacientes. Ressonncia magntica (RM): Pode ser solicitada em substituio ou complementao ecocardiografia quando h dificuldade tcnica (janela inapropriada) e em casos de divergncias com outros exames, como o cateterismo. Cateterismo cardaco: sempre indicado no paciente idoso antes da cirurgia de troca valvar, para detectar doena coronariana e avaliar a gravidade da EAo quando os testes no invasivos so inconclusivos ou h discrepncia com achados clnicos. Recomendaes de exames complementares na estenose artica Os pacientes idosos com estenose artica discreta ou moderada, assintomticos, devem ser avaliados anualmente por meio de anamnese, exame fsico, Rx de trax, eletrocardiograma e ecocardiograma; naqueles com estenose artica grave, assintomticos, essa avaliao deve ser semestral. A avaliao ecocardiogrfica e dos demais exames que forem necessrios devem ser feitos em pacientes que apresentarem mudanas de sintomas e exame fsico. Tratamento clnico Reverso a ritmo sinusal ou controle de frequncia cardaca deve ser feita na presena de fibrilao atrial. Com essa exceo, no h outro tratamento clnico a ser realizado nos indivduos assintomticos, e nos sintomticos somente o tratamento intervencionista est indicado. O tratamento da hipertenso arterial deve ser feita com cautela e monitorizao frequente. Valvotomia por cateter balo: Uso limitado em idosos, pois procedimento acompanhado de alto grau de morbidade e mortalidade. H reestenose e piora clnica em aproximadamente 12 meses. Esse procedimento dever ser utilizado como ponte para a cirurgia de troca valvar nos indivduos crticos e que no suportariam a cirurgia, como, por exemplo, nos pacientes com choque cardiognico ou edema agudo dos pulmes refratrio a tratamento clnico. Aps valvotomia por cateter, o paciente reuniria melhores condies hemodinmicas para ser submetido troca valvar (Tabela 12). Experincias iniciais tm sido feitas com o implante percutneo de valva artificial29 em condies semelhantes quelas para as quais se indica a valvotomia por balo. Tratamento cirrgico Na ausncia de comorbidades relevantes, todos os pacientes sintomticos com EAo devem ser submetidos cirurgia para troca valvar30. No existem evidncias de que a troca valvar em pacientes assintomticos seja benfica.
Quadro 26 Estenose Artica Diagnstico
Ecocardiograma Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Avaliar diagnstico e gravidade da EAo. b) Avaliar a causa da EAo, calcificao valvar, dimenses da raiz da aorta, hipertrofia, dimenses e funo ventricular esquerda. c) Avaliao semestral da funo ventricular esquerda em pacientes assintomticos com EA grave. d) Avaliao anual da funo ventricular esquerda em pacientes assintomticos com EA moderada. e) Avaliao do paciente a qualquer momento, com mudanas de sinais e sintomas.

CATETERISMO CARDACO Grau I (NE C): Cinecoronariografia est recomendada em todos os pacientes com indicao cirrgica. Para avaliao da gravidade da EA em pacientes sintomticos, quando testes no invasivos so inconclusivos.

Grau IIa (NE C): ECOCARDIOGRAMA DE ESTRESSE: razovel para avaliao de pacientes com EA que apresentam gradiente baixo e disfuno ventricular esquerda. TESTE ERGOMTRICO: Pode ser considerado em pacientes com EA e assintomticos, para elucidar sintomas induzidos pelo exerccio e resposta anormal da presso arterial em ambiente hospitalar ou com recursos de especialistas e de suporte.

Grau III (NE C): TESTE ERGOMTRICO: Realizao em pacientes sintomticos.
Tabela 12 Recomendaes para interveno percutnea na estenose artica

Indicao Como ponte para cirurgia definitiva em casos de especial gravidade cirrgica, como em EAP ou choque. Valvotomia por balo em situaes especiais de baixa perspectiva de sobrevivncia por outras afeces. Grau e NE IIa C IIb C
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Diretrizes
Portadores de EAo grave, sintomticos ou assintomticos, que sero submetidos revascularizao miocrdica, devem ser submetidos tambm troca valvar. O mesmo ocorre se o paciente for submetido cirurgia em outras valvas ou sofrer interveno na raiz da aorta. Aceita-se que paciente com EAo moderada e que v realizar cirurgia para revascularizao miocrdica, tambm se submeta troca valvar artica; no h, porm, dados para se dar suporte a esta indicao. As recomendaes para o tratamento cirrgico esto sumarizadas na Tabela 13.
Anticoagulao Oral no Idoso

Anticoagulantes orais so eficazes na preveno e tratamento de vrios distrbios tromboemblicos, como trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, infarto agudo do miocrdio e profilaxia de tromboembolismo associada fibrilao atrial, doenas e prteses valvares cardacas. So os frmacos mais utilizados na terapia antitrombtica h mais de cinquenta anos. Entretanto, ainda constituem desafio na prtica clnica diria por apresentar janela teraputica estreita, variabilidade significativa na doseresposta, interao medicamentosa e diettica. Necessitam
Tabela 13 Recomendaes para substituio de valva artica na estenose artica (EA)

Indicao 1. 2. 3. 4. 5. Pacientes sintomticos com EAo grave. Pacientes assintomticos com EAo grave com indicao cirrgica de revascularizao do miocrdio. Pacientes assintomticos com EAo grave com indicao de cirurgia para a aorta ou em outras valvas cardacas. Pacientes com EAo moderada com indicao de cirurgia de revascularizao do miocrdio ou cirurgia da aorta, ou de outras valvas cardacas. Pacientes assintomticos com EAo grave e: disfuno sistlica do ventrculo esquerdo; resposta anormal a esforo (por exemplo, hipotenso); taquicardia ventricular; importante hipertrofia do ventrculo esquerdo ( 15 mm); rea valvar < 0,6 cm2. Classe IC IC IC II a II b II b II b II b II b
Tabela 14 Recomendao de terapia antitrombtica para pacientes com leses mitrais

Recomendao D. Reumtica Mi e FA ou Tromboemb. prvio D. Reumtica Mi e FA ou Tromboemb prvio que apresenta TE com INR na faixa EM e Trombo em AE D. Reumtica mitral em ritmo sinusal: AE 55 m ACO (INR = 2,0-3,0) Adio de AAS (75-100 mg/dia ACO (INR = 2,0-3,0) ACO (INR = 2,0-3,0) Classe e NE Ia C Ia C Ia C IIb C
D doena; Mi mitral; FA fibrilao atrial: Tromboemb tromboembolismo; ACO anticoagulante oral; AE trio esquerdo; AAS cido acetilsaliclico.
Tabela 15 Recomendao de terapia antitrombtica para pacientes com PVM, calcificao do anel mitral e doenas da valva artica
Recomendao Prolapso de valva mitral Com AIT ou AVC documentado e inexplicvel por outras origens Com FA, Tromboemb, AIT recorrente em uso de AAP Calcificao do anel mitral Com Tromboemb, AVC ou AIT sem FA Com FA, Tromboemb, AIT recorrente em uso de AAP Com FA Doenas da valva artica Calcificao isolada com AVC isqumico ou AIT sem outras causas identificadas Leses aterosclerticas articas com AVC isqumico ou AIT sem outras causas identificadas Trombo mvel no arco artico AAS (75-100 mg/dia) AAS (75-100 mg/dia) AAS (75-100 mg/dia) ou ACO (INR = 2,0-3,0) IIb C IIb C IIb C AAS (50-100 mg/dia) ACO (INR = 2,0-3,0) ACO (INR = 2,0-3,0) IIa C IIb C IIa C AAS (75 a 325 mg/dia) ACO (INR = 2,0-3,0) Ia C IIa C Classe e NE
Tromboemb tromboembolismo; FA fibrilao atrial; AIT acidente isqumico transitrio; AVC acidente vascular cerebral; ACO anticoagulante oral; AAP antiagregante plaquetrio.
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Diretrizes
Tabela 16 Recomendao de terapia antitrombtica para pacientes portadores de prteses mecnicas
Recomendao Prteses mecnicas (todas) Uso de HNF ou HBPM at 48 horas aps INR na faixa Tipos de prteses: Prteses articas de duplo disco sem FR Prteses mitrais ou articas com FR ou prteses de 1 e 2 gerao
a a
Classe e NE Ia C IIa C
Uso de ACO
ACO (INR = 2,0-3,0) ACO (INR = 2,5-3,5) Aumento do nvel de INR (at 4,0) e/ou adio de AAS (75-100 mg/dia)
Ia C Ia C IIa C
PM com Tromboemb e INR na faixa teraputica**
HNF heparina no fracionada; HBPM heparina de baixo peso molecular; Mi mitral; Ao artica; INR ndice de normatizao internacional; ACO anticoagulante oral; PM prtese mecnica; AE trio esquerdo; RS ritmo sinusal; AAS cido acetilsaliclico; nl normal; Tromboemb tromboembolismo; FR fatores de risco (fibrilao atrial, tromboembolismo prvio, disfuno do VE e hipercoagulabilidade). **No recomendado o uso de AAS associado ao ACO em pacientes de alto risco para sangramento, como histria prvia de sangramento gastrintestinal e idosos > 80 anos.
Tabela 17 Recomendao de terapia antitrombtica para pacientes portadores de bioprteses

Recomendao Primeiros trs meses aps implante Bioprtese Mi Bioprtese Ao Bioprteses com Tromboemb prvio ou Bioprtese com trombo AE na cirurgia ACO (INR = 2,0-3,0) AAS (75-100 mg/dia) ou ACO (INR = 2,0-3,0) ACO (INR = 2,0- 3,0) IIa C IIa C IIa C Classe e NE
HNF ou HBPM deve ser prescrita desde o primeiro dia de ps-operatrio at 48 horas aps INR atingir faixa teraputica ideal (IIa C) Aps trs meses do implante Bioprtese com FR Bioprtese em RS e sem FR ACO (INR = 2,0-3,0) AAS (75-100 mg/dia) IIa C IIa C
ACO anticoagulante oral; INR ndice de normatizao internacional; Tromboemb tromboembolismo; AE trio esquerdo; HNF heparina no fracionada; HBPM heparina de baixo peso molecular; FR fatores de risco: estado de hipercoagulabilidade, frao de ejeo baixa e TE prvio; RS ritmo sinusal.
Tabela 18 Manuseio do paciente com nveis elevados de INR

Situao clnica INR acima da faixa teraputica, porm com INR < 5,0 e sem sangramento ou sangramento menor* INR entre 5,0-9,0 e sem sangramento ou sangramento menor* Conduta Suspender a dose de um dia e avaliar: Causas associadas (uso de medicamentos, alterao de dieta etc.): reduzir a dose at cessar a causa; Sem fatores associados: reduzir a dose. Suspender a dose de um ou dois dias e avaliar: Pacientes com risco baixo de sangramento e com causa associada: reduzir a dose at cessar a causa e monitorar com maior frequncia o INR; Sem fatores associados: reduzir a dose e monitorar com maior frequncia o INR; Pacientes com risco de sangramento: administrar vitamina K (1,0-2,5 mg, VO). Suspender ACO e monitorar o INR; Administrar vitamina K (3,0-5,0 mg VO). Suspender ACO; Administrar vitamina K (10 mg, IV lentamente); Se necessrio (urgncia), plasma fresco e concentrado de complexos protrombnicos. Suspender ACO; Administrar plasma fresco, concentrado de complexos protrombnicos e vitamina K (10 mg, IV lentamente).
INR > 9,0 e sem sangramento ou sangramento menor* INR > 9,0 e com sangramento maior** (ou INR > 20)
Aumento de risco de sangramento por atuao em outras vias de coagulao (necessidade de controle clnico)
*Sangramento menor sangramento no fatal; consiste primariamente de epistaxe e hematomas. **Sangramento maior aquele que necessita interveno, como hospitalizao ou transfuso ou resulta em significativa morbidade, como, por exemplo, sangramento intra-articular ou cerebral.
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Tabela 19 Critrios da Duke University para diagnstico de endocardite
DEFINITIVO Critrio patolgico Microrganismos demonstrados por cultura ou por anlise histolgica em vegetao, mbolo sptico ou abscesso cardaco; ou Leses patolgicas: vegetao ou abscesso cardaco confirmado por anlise histolgica demonstrando endocardite ativa. Critrio clnico Usando definies especficas: dois critrios maiores; um critrio maior + trs menores; cinco critrios menores. POSSVEL Achados consistentes com endocardite infecciosa que no se classificam nos critrios Definitivo ou Rejeitado.
controles laboratoriais constantes e manuseio perioperatrio. Mudanas relacionadas ao envelhecimento, uso frequente de frmacos e doenas associadas (diarreia, febre, insuficincia renal, heptica e cardaca) dificultam a administrao e controle de anticoagulante no idoso. O anticoagulante oral ou antagonista da vitamina K mais amplamente utilizado em idosos a varfarina, com meia-vida de eliminao mais curta e consequente maior segurana que a femprocumona. O efeito anticoagulante da varfarina nas primeiras 24 horas ocorre por inibio do fator VII, que tem vida mdia de 7 horas. O pico da atividade antitrombtica se realiza em 72-96 horas, com reduo da protrombina (fator II)31. Durante os primeiros dias de tratamento, o tempo de protrombina reflete principalmente a reduo do fator VII e por este motivo o paciente pode apresentar sangramento no incio da terapia. Por outro lado, devido depleo rpida do anticoagulante natural, a protena C, pode-se observar potencial estado pr-trombtico. Assim, administrar dose de ataque do anticoagulante nos primeiros dias no indicado, pois pode acentuar esses efeitos.24 O principal efeito adverso do anticoagulante oral o sangramento, que aumenta substancialmente com INR maior que 4,0, doenas associadas, uso de frmacos que interferem com hemostasia, no aderncia ao tratamento32, hipertenso arterial sistmica (HAS) no controlada, idade, monitorao inadequada, sangramento gastrintestinal prvio e tempo de terapia. Estudos demonstraram sangramento 10 vezes maior no primeiro ms de tratamento comparado com os 12 meses seguintes33,34. As contraindicaes ao anticoagulante oral so condies em que o risco de sangramento maior que o benefcio clnico da preveno de tromboembolismo, tais como falta de condies socioeconmicas e cognitivas, tendncia hemorragia ou discrasia sangunea, cirurgia recente ou possibilidade de cirurgia, sangramento associado ulcerao ativa ou sangramento evidente, ameaa de abortamento, paciente senil no supervisionado, puno vertebral, anestesia regional de grande porte, anestesia de bloqueio lombar, hipertenso no controlada (presso arterial > 180/100 mmHg) e hipersensibilidade aos anticoagulantes orais Recomendaes da terapia antitrombtica nas doenas e prteses valvares H carncia de grandes estudos randomizados com tratamento antitrombtico em idosos com valvopatia e prtese valvar. As recomendaes para o uso de anticoagulantes nessas condies esto indicadas nas Tabelas 14-1816,35,36.
REJEITADO Diagnstico alternativo slido. Resoluo do quadro com 4 dias ou menos de antibioticoterapia. Nenhuma evidencia de endocardite infecciosa na cirurgia ou necrpsia com antibioticoterapia por quatro dias ou menos.
Tabela 20 Critrios maiores

1 Microbiolgicos: Microorganismos tpicos em duas hemoculturas separadas (Streptococcus grupo viridans, S. bovis, grupo HACEK, S. aureus, enterococos de origem comunitria, outros agentes isolados em hemoculturas persistentemente positivas ou hemocultura ou sorologia positiva para Coxiella burnetti).
2 Evidncia de envolvimento endocrdico: Novo sopro regurgitante. Ecocardiograma compatvel (realizar avaliao transesofgica em prtese valvar, suspeita de envolvimento perivalvar ou se exame transtorcico negativo e persiste suspeita).
Tabela 21 Critrios menores

Predisposio endocardite ou seja, algumas cardiopatias , como valvares e congnitas cianognicas complexas, coarctao de aorta, prteses valvares, endocardite prvia, cardiomiopatia hipertrfica e uso de drogas injetavis. Febre acima de 38 C. Fenmenos vasculares. Fenmenos imunitrios (fator reumatoide, glomerulonefrite, ndulos de Osler ou manchas de Roth). Achados microbiolgicos (hemoculturas positivas, porm sem preencher critrio maior, evidncia sorolgica da infeco. Hemocultura isolada para estafilococo coagulase negativo e agentes etiolgicos que raramente causam endocardite no se incluem nesta categoria).
Endocardite Bacteriana
A endocardite infecciosa resulta da invaso de microorganismos em tecido endocrdico ou material prottico e ocorre, em mais de 75% dos casos, em portadores de cardiopatia prvia30. Persiste com elevada morbimortalidade, em torno de 20%, mesmo aps melhoria nas condies gerais de sade da populao37. Os idosos apresentam alta mortalidade, possivelmente por aumento na prevalncia de germes mais virulentos ou resistentes ao tratamento, como Staphylococcus aureus e enterococos, associao de doenas com comprometimento imunolgico, tais como diabetes, insuficincia renal dialtica e cncer, uso mais frequente de
90
Diretrizes
cateteres, prteses valvares, marca-passos e/ou desfibriladores. O prognstico na endocardite infecciosa est diretamente relacionado rapidez no diagnstico e tratamento. Enfatiza-se necessidade de preveno em grupos de alto risco. Diagnstico Para o diagnstico da endocardite infecciosa, so aplicados os critrios da Universidade de Duke (Tabelas 19-21)38.
TRATAMENTO Grau de recomendao I, nvel de evidncia C Tabela 22 Esquemas teraputicos recomendados para endocardite41,43: endocardite em valva nativa causada por estreptococos do grupo viridans altamente susceptveis penicilina ou por S. bovis (CIM < ou = 1,0 g/mL)44
Antibitico Pecicilina G cristalina Ou Ceftriaxone Penicilina G cristalina Com gentamicina Vancomicina (em caso de hipersensibilidade penicilina) Dose (funo renal nl) e via 12-18 milhes UI/24 horas IV em infuso contnua ou em doses divididas 4/4 horas 2,0 g/24 horas IV ou IM 12-18 milhes UI/24 horas IV em infuso contnua ou em doses divididas 4/4 horas 1,0 mg/Kg IM ou IV 8/8 horas 30 mg/Kg/24 horas IV em duas doses, no ultrapassando 2,0 g/24 horas Durao (semanas) 4 4 2 2 4
O diagnstico de endocardite infecciosa no idoso mais difcil e mais tardio, implicando em piora de prognstico. O quadro clnico apresenta sintomas muitas vezes atribudos idade, como fadiga, perda de peso e confuso mental38-40. A febre menos frequente e sinais clssicos, como fenmenos imunolgicos (manchas de Roth), podem estar ausentes. Alteraes neurolgicas so atribudas a alteraes vasculares secundrias hipertenso arterial, aterosclerose ou a trombos em portadores de fibrilao atrial.
TRATAMENTO Grau de recomendao I, nvel de evidncia C Tabela 23 Esquemas teraputicos recomendados para endocardite de valva nativa causada por estreptococos do grupo viridans relativamente resistentes penicilina (CIM > 1,0 g/mL e < 0,5 g/mL)44
Antibitico Penicilina G cristalina Com gentamicina Vancomicina (em caso de hipersensibilidade penicilina) Dose (funo renal nl) e via 18 milhes UI/24 horas IV em infuso contnua ou em doses divididas 4/4 horas 1,0 mg/Kg IM ou IV 8/8 horas 30 mg/Kg/24 horas IV em duas doses, no ultrapassando 2,0 g/24 horas Durao (semanas) 4 2 4
TRATAMENTO Grau de recomendao I, nvel de evidncia C Tabela 24 Esquemas teraputicos recomendados para endocardite causada por enterococos43
Antibitico (avaliar perfil de sensibilidade) Penicilina G cristalina Com gentamicina Ampicilina Com gentamicina Vancomicina Com gentamicina Dose (funo renal nl) e via 18 milhes UI/24 horas IV em infuso contnua ou em doses divididas 4/4 horas 1,0 mg/Kg IM ou IV 8/8 horas 12 g/24 horas IV em infuso contnua ou em doses divididas 4/4 horas 1,0 mg/Kg IM ou IV 8/8 horas 30 mg/Kg/24 horas IV em duas doses, no ultrapassando 2,0 g/24 horas 1,0 mg/Kg IM ou IV 8/8 horas Durao (semanas) 4-6 4-6 4-6 4-6 4-6 4-6
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Diretrizes
TRATAMENTO Grau de recomendao I, nvel de evidncia C Tabela 25 Esquemas teraputicos recomendados para endocardite causada por estafilococos sem material prottico44
Antibitico (avaliar perfil de sensibilidade) Oxacilina Com gentamicina opcional Cefazolina (ou outra cefalosporina de primeira gerao em dosagem equivalente Com gentamicina opcional Vancomicina (em caso de hipersensibilidade penicilina ou em infeces causadas por cepas resistentes oxacilina) Dose (funo renal nl) e via 2,0 g IV 4/4 horas 1,0 mg/Kg IM ou IV 8/8 horas 2,0 g IV 8/8 horas Durao (semanas) 4-6 semanas 3-5 dias 4-6 semanas
1,0 mg/Kg IM ou IV 8/8 horas 30 mg/Kg/24 horas IV em duas doses, no ultrapassando 2,0 g/24 horas
3-5 dias 4-6 semanas
TRATAMENTO Grau de recomendao I, nvel de evidncia C Tabela 26 Esquemas teraputicos recomendados para endocardite causada por estafilococos com material prottico44
Antibitico (avaliar perfil de sensibilidade) Vancomicina Com rifampicina E com gentamicina Oxacilina (em caso de cepas sensveis) Com rifampicina E com gentamicina IM intramuscular; IV intravenoso; VO via oral Dose (funo renal normal) e via 30 mg/Kg/24 horas IV em 2-4 doses, no ultrapassando 2,0 g/24 horas 300 mg VO 8/8 horas 1,0 mg/Kg IM ou IV 8/8 horas 2,0 g IV 4/4 horas 300 mg VO 8/8 horas 1,0 mg/Kg IM ou IV 8/8 horas Durao (semanas) 6 6 2 6 6 2
TRATAMENTO Grau de recomendao I, nvel de evidncia C Tabela 27 Endocardite causada por agentes do grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae)44.
Antibitico Ceftriaxone Ampicilina (para cepas no produtoras de -lactamase) Com gentamicina IM intramuscular; IV intravenoso; VO via oral Dose (funo renal normal) e via 2,0 g/24 horas IV ou IM 12 g/24 horas IV em infuso contnua ou em doses divididas 4/4 horas 1,0 mg/Kg IM ou IV 8/8 horas Durao (semanas) 4 4 4
A principal porta de entrada no jovem e no idoso o foco dentrio. Entretanto, no idoso ocorre aumento de endocardite por manipulaes geniturinrias, cirurgias gastrintestinais, pele e manipulao de cateteres e prteses. Os estreptococos so as bactrias mais prevalentes (cerca de 30%-70%), sobretudo do grupo viridans. A seguir, estafilococos (20%-40%) e enterococos (20%-30%). Em portadores de prtese valvar,
principalmente at 60 dias aps o implante da prtese, predominam estafilococos coagulase-negativos38-41. A hiptese de endocardite dever ser sempre aventada em idosos com os sinais acima na ausncia de diagnstico alternativo 40,42 . O ecocardiograma transesofgico fundamental em suspeita de endocardite no confirmada pelo ecocardiograma transtorcico41,42, uma vez que este
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pode ser confundido por alteraes degenerativas tpicas da idade, tais como calcificaes e espessamentos valvares. Em portadores de prteses valvares, ou se houver possibilidade de complicao perianular abscessos, fstulas , o ecocardiograma transesofgico mandatrio41,42. A incluso de febre e hemocultura positiva para microorganismos tpicos (Streptococcus viridans, estafilococos, enterococos, S. bovis, grupo HACEK) na ausncia de outro foco e acompanhada da evidncia de envolvimento endocrdico ao ecocardiograma so os pilares do diagnstico definitivo38,41,42. Tratamento A teraputica de idosos sob suspeita de endocardite dever basear-se na identificao do germe e antibiograma. O tratamento envolve a escolha de esquema antimicrobiano adequado e administrao por tempo suficiente para esterilizar as vegetaes existentes. A nefrotoxicidade mais frequente nos idosos. Assim, a avaliao do perfil de sensibilidade do agente etiolgico, determinao da concentrao inibitria mnima (CIM) e da concentrao bactericida mnima para os antibiticos usuais auxiliam na escolha do frmaco e do acompanhamento. O teste para determinao do poder bactericida do soro pode ser til nos casos de infeco por agentes tolerantes a uma das drogas utilizadas ou nos casos de resposta clnica no satisfatria. Outra ferramenta laboratorial til nos casos de difcil resoluo a determinao de sinergismo bactericida, a fim de determinar a melhor associao antimicrobiana para o tratamento. fundamental o controle laboratorial da funo renal, sobretudo se forem utilizados antibiticos de alto potencial nefrotxico, como aminoglicosdeos e vancomicina. O sumrio dos antibiticos, utilizados em endocardite, considerando os agentes etiolgicos mais comuns, esto apresentados nas Tabelas 22-2741,43, com os respectivos graus de recomendao e nvel de evidncia. Complicaes: As complicaes cardacas mais graves nos idosos relacionam-se a danos mecnicos s estruturas valvares. Embolizao cerebral tambm frequente 40,42. Insuficincia cardaca refratria, quase sempre por destruio valvar, rotura ou deiscncia parcial de prtese ou ainda por disfuno ventricular, elevam a mortalidade em at 50%30,35. A substituio da valva afetada, ainda que envolva riscos de recidiva, melhora o prognstico e deve ser efetuada to rpido quanto possvel37,40,42. desejvel que a teraputica antibitica seja iniciada antes da cirurgia, idealmente com 48 horas de antecedncia, a fim de assegurar nveis sricos adequados de antibitico e menor contaminao periprottica. Profilaxia: A profilaxia ter razo na medida em que evitar a disseminao ou a formao de colnias durante a bacteremia. Alguns procedimentos, como extraes dentrias, relacionam-se alta frequncia de bacteremia, cujo pico ocorre entre 30-90 segundos aps a extrao, embora em at 45 minutos seja possvel resgatar hemoculturas positivas 37,41,45. Entretanto, esse fato no necessariamente tem relao com aumento dos episdios de endocardite, j que se desconhece o tempo e o inculo necessrio aps a bacteremia para colonizar o endocrdio. A m higiene dentria correlaciona-se igualmente com bacteremia espontnea e episdios de endocardite46. Falta, por outro lado, por questo tica e legal, uma avaliao prospectiva e controlada envolvendo grande nmero de pacientes para identificar o valor da antibioticoterapia em odontologia e em outros procedimentos invasivos na preveno da endocardite45,46. Assim, no se sabe quantos episdios de endocardite so evitados com a profilaxia46. A incidncia de endocardite relativamente baixa: estima-se algo em torno de 15-30 casos por milho/por ano em naes desenvolvidas41,45. A baixa frequncia da endocardite dificulta a avaliao em estudos populacionais e na maioria das vezes no se encontra correlao direta com o procedimento, identificando-se histria de interveno de at 30 dias da endocardite em apenas 5%-20% dos casos 45-47 . Estudo com 273 pacientes submetidos ao tratamento dentrio no mostrou diferena entre grupos de risco e controle na incidncia de endocardite, mesmo nos submetidos profilaxia adequada47-49. No se sabe qual a real eficcia da profilaxia antibitica em grandes populaes e a baixa incidncia de endocardite dificulta avaliaes neste sentido45. Baseado nessas consideraes, recentemente houve mudana na profilaxia para endocardite em procedimentos dentrios, que foi limitada, em qualquer faixa etria, para portadores de prteses valvares, pacientes que tiveram endocardite prvia, transplantados com valvopatia e em cardiopatia congnita cianognica no corrigida ou corrigida com material prottico ou com leso residual 45,50. Os antibiticos utilizados dependem do tipo de procedimento, lembrando da maior predominncia de endocardite em idosos devido a intervenes gastrintestinais (enterococo) e geniturinrias. Portadores de cardiopatia reumtica, embora no tenham sido considerados para profilaxia pelas diretrizes americanas, devem ser considerados como indivduos de risco aumentado para endocardite na populao brasileira. O assunto controverso e, por enquanto, recomendamos a profilaxia antibitica em portadores de cardiopatia reumtica, sobretudo se houver refluxo valvar (Tabela 28)50.
Tabela 28 Profilaxia para endocardite46,48
Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: Endocardite prvia Prtese valvar Cardiopatia congnita cianognica no corrigida ou com condutes artificiais Transplantado cardaco
Grau de recomendao Ila, nvel de evidncia C: Cardiopatia reumtica com refluxo valvar Prolapso com refluxo moderado/importante
Grau de recomendao Ilb, nvel de evidncia C: Cardiopatia reumtica com estenose valvar Cardiopatia degenerativa com estenose valvar
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GRuPO VI Hipertenso Arterial

Estudo epidemiolgico brasileiro (E.M.I)1 demonstra que a prevalncia de hipertenso arterial entre idosos brasileiros 65%, podendo chegar entre as mulheres com mais de 75 anos a 80%2. A hipertenso sistlica mais frequente e parece estar mais associada a eventos cardiovasculares que a hipertenso diastlica3. Embora haja tendncia de aumento da presso arterial com a idade, nveis de presso sistlica acima de 140 mmHg e/ou de presso diastlica acima de 90 mmHg no devem ser considerados fisiolgicos para os idosos4. Observouse, aps seguimento mdio de 5 anos, reduo mdia de 34% de acidentes vasculares cerebrais, 19% de eventos coronarianos e 23% nas mortes vasculares, aps reduo de 12 a 14 mmHg da presso arterial sistlica e de 5 a 6 mmHg da presso arterial diastlica, nos tratados comparados com placebo5-7. Em pacientes acima de 80 anos com presso arterial sistlica acima de 160 mmHg que foram tratados com uma meta de presso arterial sistlica de 150 mmHg, observou-se reduo de 30% em acidentes vasculares cerebrais e reduo de 23% de mortes cardiovasculares aps reduo de 12-15 mmHg na presso sistlica comparado com o grupo controle8.
antidepressivos, vasodilatadores, betabloqueadores e maior frequncia de insuficincia vascular cerebral podem tambm ocasionar hipotenso ortosttica. H relato de sua prevalncia em idosos com mais de 75 anos de 34%10. O hiato auscultatrio uma situao em que aps ausculta do 1 som (fase I de Korotkoff), ocorre desaparecimento dos rudos, que podem reaparecer somente aps decrscimo de at 40 mmHg da PA. Essa situao pode levar subestimao da presso sistlica (PAS) ou superestimao da presso diastlica. Deve-se considerar a presso sistlica o valor observado no aparecimento palpao do pulso radial aps a desinflao do manguito. A pseudo-hipertenso pode surgir em idosos com arteriosclerose pronunciada e calcificao da parede arterial e enrijecimento to pronunciado dos vasos que a insuflao do manguito insuficiente para colabar a artria braquial. Para identificao deste fato, utiliza-se a manobra descrita por Osler. Ela consiste em inflar o manguito do aparelho at nveis acima da presso sistlica (PAS) e, concomitantemente, palpar a artria radial. Persistncia da palpabilidade sugere rigidez da artria e indica que o ndice obtido pela ausculta no expressaria a verdadeira presso arterial sistlica, obtida por medida intraarterial. Esse diagnstico tambm sugerido quando a presso arterial sistlica est elevada porm o paciente no apresenta leso em rgos alvos. A suspeita tambm deve ser lembrada diante de manifestaes de hipotenso aps tratamento com medicamento anti-hipertensivo suave em dose baixa11. A hipertenso do avental branco ou de consultrio a condio em que a presso se eleva no consutrio porm se mantm normal durante as atividades rotineiras. Pode ser avaliada pela monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA) ou monitorizao residencial da presso arterial
Peculiaridades da Aferio da PA
Recomenda-se verificao da presso arterial na posio sentada, deitada e em p, pois alteraes aterosclerticas nas regies dos seios carotdeos podem reduzir a sensibilidade dos barorreceptores, ocasionando maior variabilidade da PA nos idosos9 e reduo dos reflexos posturais, o que os predispe hipotenso ortosttica. Uso de frmacos como diurticos,
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Diretrizes
(MRPA). Essa condio pode ser minimizada por meio de aferies seriadas. Na hipertenso mascarada ocorre o contrrio, a presso se mantm alta nas atividades rotineiras e normal no consultrio. Pode tambm ser avaliada pela MAPA ou MRPA (Ver tpico MAPA e MRPA neste captulo). renal leve: 60 - 90 ml/min; disfuno renal moderada: 30 - 60 ml/min; disfuno renal grave: < 30 ml/min)15. Ecodopplercardiograma Considerar teste ergomtrico em idoso com risco coronariano. Entre as causas secundrias de hipertenso arterial destacam-se a doena valvar artica, hipertireoidismo, a aterosclerose renovascular e uso de medicamentos que elevam a presso arterial (ver tpico especfico para investigao). A deciso teraputica deve levar em conta os valores de presso arterial, presena de leses em rgos-alvo e fatores de risco cardiovascular (Tabela 2). Pacientes podem ser classificados segundo o risco de evento cardiovascular em 10 anos: baixo (<15%); moderado (15-20%); alto (20-30%); e muito alto (30%) - Figura 116. Como a idade j representa fator de risco cardiovascular, deve-se considerar que no h hipertenso idoso sem fatores de risco adicionais. Isto implica em pelo menos a condio de risco mdio para todos os hipertensos com idade maior ou igual a 65 anos.
Critrios Diagnsticos e Classificao

Ver tabela 1.
Investigao Clnico-Laboratorial
A investigao clnico-laboratorial deve ter como objetivos confirmar elevao da presso arterial, identificar outros fatores de risco e leses em rgos-alvo, identificar causas de HAS, diagnosticar doenas associadas, estratificar risco cardiovascular. Alm da histria clnica (incluindo testes de cognio) e exame fsico (incluindo IMC e circunferncia abdominal), deve-se realizar: Eletrocardiograma de repouso. Exame de urina (bioqumica e sedimento), Exames de sangue (creatinina, ureia, sdio, potssio, glicemia, colesterol total, HDL-colesterol, triglicrides, cido rico, TSH, hematcrito e hemoglobina). LDL-colesterol poder ser calculado pela frmula: LDLcolesterol = colesterol total - HDL-colesterol - triglicrides /5 (quando a dosagem de triglicrides for abaixo de 400 mg/dl). Nveis sanguneos de creatinina em idosos podem ser normais, apesar da queda significante da funo renal. Idosos sadios mostram diminuio progressiva relacionada ao envelhecimento da massa renal, fluxo renal e taxa de filtrao glomerular, que pode no ser acompanhada por elevao de creatinina srica. Este fato decorrente da perda progressiva da massa muscular, principal determinante da produo de creatinina. Consequentemente, nveis de creatinina acima de 1,3 mg/dl so considerados anormais nessa populao. Embora existam vrias frmulas para clculo da taxa de filtrao glomerular estimada - TFGE (Levey13 e Sanaka14), a mais utilizada a frmula de Cockroft-Gault: TFGE (ml/min) = [140 - idade] x peso (kg) / creatinina plasmtica (mg/dl) x 72 para homens. Para mulheres, multiplicar o resultado por 0,85. Interpretao: funo renal normal: > 90 ml/min; disfuno
Tabela 1 - Classificao brasileira diagnstica da hipertenso arterial12
PAD em mmHg <80 85-89 90-99 100-109 >110 <90 PAS em mmHg <130 130-139 140-159 160-179 >180 >140 Classificao Normal Normal limtrofe Hipertenso estgio 1 Hipertenso estgio 2 Hipertenso estgio 3 Hipertenso sistlica isolada
Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA)

A medida da PA no consultrio, procedimento padro para diagnstico de HAS e seguimento de pacientes hipertensos,
Tabela 2 - Leses em rgos-alvo da hipertenso arterial
Corao Hipertrofia do ventrculo esquerdo Angina do peito ou infarto agudo do miocrdio prvio Revascularizao miocrdica prvia Insuficincia cardaca Encfalo Acidente vascular cerebral Isquemia cerebral transitria Alteraes cognitivas ou demncia vascular Rins Perda de funo renal Proteinria (>300mg/24h) Vasos Doena vascular arterial de extremidades Retinopatia hipertensiva Marcadores de leso subclnica de rgos alvo: Microalbuminria (ndice albumina/creatinina em amostra isolada de urina ou urina de 24h) Parmetros ecocardiogrficos: remodelao ventricular, funo sistlica e diastlica Aumento da espessura do complexo mdio-intimal da cartida ou placa Determinao da rigidez arterial atravs da velocidade de onda de pulso ndice tornozelo-braquial < 0,9 Funo endotelial (quando disponvel)
Quando a PAS e PAD situam-se em categorias diferentes, o paciente deve ser classificado pela mais alta.
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Diretrizes
Fig. 1 - Estratificao de risco no paciente hipertenso idoso.
est sujeita a falhas como influncia do observador e ambiente17. A monitorizao residencial da presso arterial (MRPA) o registro da PA, pela manh e noite, durante cinco dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante viglia, no domicilio ou trabalho. Melhora a adeso ao tratamento, diagnstico da HAS, avaliao do tratamento anti-hipertensivo e apresenta melhor correlao com leso de rgo-alvo que a medida de consultrio (Grau de Recomendao I - Nvel de Evidncia B)18-21. No idoso, existem particularidades quanto realizao da MRPA, tais como aumento da rigidez arterial, tempo dependido na instruo do paciente e/ou familiares, o que pode restringir aplicao neste grupo de pacientes22. O paciente pode tambm querer autoajustar a medicao, induzido pelo valor da leitura, porm, com as devidas orientaes dos mdicos esse erro pode ser minimizado23. Recomenda-se que sejam consideradas anormais na MRPA as mdias de PA acima de 135/85 mmHg (Grau de Recomendao I - Nvel de Evidncia B). A MRPA constitui uma ferramenta til no diagnstico de hipertenso do avental branco (Grau de Recomendao I - Nvel de Evidncia B) e da hipertenso mascarada (Grau de Recomendao IIa, Nvel de evidncia B)24. Evidncias indicam que os indivduos com hipertenso mascarada apresentam perfil de risco cardiovascular semelhante ao dos pacientes com HAS no controlada sustentada25-27. Considerando a importncia do controle da HAS, a MRPA tem sido apontada como uma opo importante na avaliao da eficcia teraputica (Grau de Recomendao IIb, Nvel de evidncia B)28,29 o que na populao geritrica significa reduo de eventos cardiovasculares e complicaes relacionadas cardiopatia hipertensiva. Assim, a MRPA representa uma opo de grande relevncia na prtica clnica em pacientes idosos (Grau de Recomendao IIa, Nvel de evidncia B)30,31.
Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA)

A monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA) consiste em mtodo automtico oscilomtrico capaz de monitorizar PA na viglia e no sono. Embora valores mdios da PA aumentem com a idade, ainda no se estabeleceu para o idoso um valor diferente do valor utilizado no adulto para viglia, sono e 24 horas, utilizando-se o mesmo para ambos. A hipertenso mascarada, bastante comum em idosos, presente em 16% de hipertensos no tratados e 18% de hipertensos tratados, marcador prognstico importante de risco cardiovascular (RCV). O valor prognstico da hipertenso mascarada (HM) semelhante ao valor prognstico da hipertenso para acidente vascular cerebral e isquemia cerebral transitria. A hipertenso do avental branco (HAB), com prevalncia de 30% em idosos, pode no estar associada com diferena prognstica em relao ao grupo de normotensos 32. Em hipertensos tratados o efeito do avental branco foi benigno, quando comparado ao efeito mascarado da hipertenso33. Numa outra populao de idosos, a PA durante o sono prognosticou melhor o aparecimento de eventos CV, que qualquer outra medida da PA 34. Quedas extremas da presso diastlica durante o sono estiveram correlacionadas a alteraes focais do fluxo cerebral35. Em outro estudo com mais de 800 idosos seguidos por 9,5 anos, a variabilidade da presso sistlica foi o maior determinante de RCV36. Alm disso, a idade avanada relaciona-se com menor reduo da presso arterial noturna. Esta diminuio no descenso da presso arterial durante o sono parece estar associada com aumento na prevalencia de hipotenso pos-prandial (Grau de Recomendao IIa, Nvel de evidncia B).
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Diretrizes
Tratamento no Medicamentoso e Mudana no Estilo de Vida12
As mudanas necessrias no estilo de vida devem ser explicadas detalhadamente. O trabalho com equipe multiprofissional aumenta o sucesso do tratamento. Recomendam-se as seguintes condutas (Grau de Recomendao I, nvel de evidncia C): 1) Moderar ingesto de sdio de 4-6 g / dia: pode reduzir PA sistlica em 5 a 7 em mmHg e diastlica em 2 a 7 mmHg. Entretanto, qualquer reduo drstica de sal deve ser evitada, para que o idoso no desenvolva hiponatremia ou reduza sua alimentao, com consequente desnutrio. 2) Moderar ingesto de lcool ao limite mximo de 30 ml/ dia para homens e 15 ml para mulheres. Reduo de lcool pode reduzir a PA em aproximadamente 5 mmHg em 3 semanas. 3) Reduzir peso corporal: a expanso do volume plasmtico, resistncia insulina, hiperinsulinemia, estmulo ao sistema nervoso simptico, estimulao do sistema reninaangiotensina-aldosterona so aes da obesidade sobre o organismo. Perda de 5 kg pode reduzir 5 mmHg na PA sistlica. (ver captulo Preveno). 4) Praticar atividade fsica: o exerccio regular e aerbico pode reduzir a PA, por diminuio da atividade simptica, em 6 a 11 mmHg em hipertensos e em 4 mmHg em normotensos. Recomenda-se caminhada de 30 a 60 minutos, 5 vezes por semana. Aps 2 semanas de interrupo da atividade fsica, os efeitos benficos sobre a PA desaparecem. 5) Ingerir quantidades adequadas de potssio, magnsio, clcio, fibras, e alimentos pobres em gordura saturada. A
Tabela 3 - Benefcios do tratamento anti-hipertensivo no idoso
Estudo Systolic Hypertension in The Elderly (SHEP) Systolic Hypertension in Europe (SYST-EUR) Systolic Hypertension in China European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly Trial (EWPHE) Swedish Trial in old Patients with Hypertension (STOP - HYPERTENSION) Coope & Warrender Trial in Elderly Hypertensives Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) Mdia de idade (DP) anos 72 70,2 (6.3) 66,5 (5,5) PA alvo mmHg 140 150(PAS) 150 (PAS) Tratamento Clortalidona/ Atenolol/ Reserpina Nitrendipina/ Enalapril/HCZ Nitrendipina/ Captopril/HCZ HCZ/Metildopa Atenolol, Metoprolol, Pindolol/ HCZ+Amilorida Atenolol/ Bendrofluozida/ Metildopa Perindopril Morte cardiovascular 41% 27% 38% Mortalidade total 13% 14% 39% AVC total 36% 42% 38% Evento cardiovascular 32% 26% 37% Eventos coronarianos 27% 30% -
ingesto de frutas, verduras, legumes, cereais, azeite oliva, leite e derivados desnatados, ricos em potssio, magnsio, clcio e fibras, exemplificados na dieta DASH38,39 podem reduzir significantemente a presso arterial. 6) Suspender o tabagismo: reduz alteraes endoteliais que interferem com a manuteno da presso arterial normal. 7) Identificar todos os frmacos em uso pelo paciente, pois alguns deles podem elevar a PA (tabela 7).
Tratamento Medicamentoso
As evidncias dos benefcios do tratamento da hipertenso (HAS) no idoso, incluindo aqueles maiores de 80 anos, so inequvocas. Controle adequado da HAS no paciente idoso resulta em maior reduo absoluta na mortalidade total, mortalidade cardiovascular, acidente vascular enceflico, eventos coronarianos, insuficincia cardaca, insuficincia renal e demncia40 (Tabela 3). Tratamento anti-hipertensivo nesta faixa etria mais efetivo que nos mais jovens, e o benefcio maior quanto maior for o risco cardiovascular. Controle adequado da PA em hipertensos idosos de risco cardiovascular muito alto at 4 vezes mais efetivo em prevenir eventos do que em idosos de baixo risco41. Contudo, apesar das recomendaes de controle da HAS e dos estudos mostrando seu benefcio, dados do NHANES III revelaram que a idade acima de 65 anos foi o mais importante preditor de controle pressrico inadequado, seguida pelo sexo masculino e ltima visita mdica h mais de 1 ano42. O tratamento anti-hipertensivo em idosos deve ser individualizado e seguir os princpios gerais de tratamento do idoso (Grau de recomendao I /Nvel de Evidncia C):
72
27%
9%
32%
38% / 53% *
70-84
160x95
43%
47%
40%
65 (5,2)
170x105
23%
No altera
42%
25%
No altera
83,6 (3,2)
150x80
23%
21%
30%
34% / 64% *
28%**
Fontes: American Journal of Geriatric Cardiology. 2002;11(1):41. New England Journal of Medicine. 2008;358:1887. Nota: * Insuficincia cardaca; ** IAM; PAD alcanada de 68 mmHg.
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Diretrizes
Considerar que alteraes hemodinmicas decorrentes do envelhecimento podem afetar distribuio, metabolizao, eliminao, efeito e ao dos frmacos. Conhecer interaes medicamentosas mais comuns dos anti-hipertensivos. Avaliar comorbidades que contraindiquem o uso de um frmaco especfico. Escolher medicao que permita menor nmero possvel de tomadas dirias. Iniciar com doses baixas e aumentar gradativamente. Se possvel, aguardar 1 ms antes de aumentar dose ou associar outro frmaco. Considerar as condies socioeconmicas e cognitivas do paciente. Instruir paciente e familiares sobre a doena, a importncia do tratamento, aPA alvo e possveis efeitos colaterais dos frmacos. O tratamento farmacolgico deve ser iniciado, em associao com medidas no farmacolgicas, em idosos com expectativa de vida igual ou superior a 1 a 2 anos e presso arterial sistlica acima de 160 mmHg, com ou sem presso arterial diastlica elevada (Grau recomendao IIa Nvel de Evidncia A). Em pacientes com risco cardiovascular alto e muito alto (com comorbidades como diabetes mellitus, tabagismo, doena arterial coronariana, acidente vascular enceflico prvio, doena arterial perifrica, doena arterial carotdea, aneurisma de aorta, insuficincia cardaca e nefropatia crnica ou que apresentem proteinria maior que 1 grama), o tratamento ativo deve ser iniciado com nveis a partir de 140 mmHg de PAS (Grau de recomendao IIa - Nvel de Evidncia C). Entretanto, em alguns estudos, PAD abaixo de 70 mmHg foi deletria, especialmente pacientes com HAS sistlica isolada, idade acima de 80 anos e portadores de doena arterial coronariana43. Nestes pacientes, a reduo da PA deve ser cautelosa. Na figura 2, vide as recomendaes para inicio de tratamento medicamentoso no HAS idoso. O controle adequado do idoso hipertenso exige nveis de PA abaixo de 140/90 mmHg (Grau de recomendao I - Nvel de Evidncia B), porm nveis ainda menores entre aqueles com risco cardiovascular mais elevado (Tabela 4). Todavia, as recomendaes quanto PA alvo nos pacientes portadores de nefropatia, notadamente os no diabticos, so derivados de estudos menores, em adultos e idosos jovens44,45. Em pacientes com hipertenso estgio 3, com PA sistlica (PAS) muito elevada, pode-se admitir inicialmente, meta de PAS de 160 mmHg. Contudo, todos devem ter sua meta alcanada, idealmente, em 12 semanas. Os ajustes de dose
Tabela 4 - Metas de valores da presso arterial a serem obtidas com o tratamento12
Categorias de risco Hipertensos estgio 1 e 2 com risco cardiovascular mdio Hipertensos e limtrofes com risco cardiovascular alto Hipertensos e limtrofes com risco cardiovascular muito alto Hipertensos nefropatas com proteinria > 1,0 g/l Meta < 140/90 mmHg < 130/85 mmHg < 130/80 mmHg < 125/75 mmHg
Fig. 2 - Esquema para incio de tratamento no idoso hipertenso.
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Diretrizes
devem ser feitos a cada 4 semanas no paciente idoso para evitar redues abruptas da PA (Grau de Recomendao IIa - Nvel de Evidncia C). A maioria dos hipertensos no alcana suas metas de PA com monoterapia e frequentemente requer duas ou mais drogas de classes diferentes46. Por este motivo, a recomendao atual iniciar monoterapia apenas nos pacientes com HAS estgio 1 e risco cardiovascular mdio. Preferir terapia combinada como tratamento inicial dos pacientes HAS em estgio 2 ou 3 e naqueles com risco cardiovascular alto ou muito alto (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia C). Os idosos com risco CV alto ou muito alto e HAS estgio 2 e 3 tm maior chance de complicaes com tratamento anti-hipertensivo rigoroso, como hipotenso postural e/ou ps-prandial, presente em 30% dos pacientes com hipertenso sistlica isolada. Isto pode limitar o controle adequado. O reconhecimento das possveis complicaes do tratamento da hipertenso no idoso importante. As mais comuns so hipotenso ortosttica, fraqueza muscular, astenia, arritmias, interao medicamentosa e uso incorreto da medicao. A reduo da dose ou troca do frmaco em uso suficiente para diminuir ou superar os efeitos de hipotenso ortosttica, astenia e fraqueza muscular na maioria dos casos. Vrias combinaes de frmacos so possveis 47 , individualizando o tratamento de acordo com as metas da PA, comorbidades, presena de leso de rgo alvo e menores efeitos adversos possveis. A utilizao de um algoritmo poder ser til na orientao do tratamento (figura 3) Escolha do frmaco anti-hipertensivo A reduo de 10 mmHg, independente do frmaco utilizado, reduz significantemente a ocorrncia de acidente vascular enceflico (AVE) e eventos coronarianos 48,49. As principais orientaes referentes aos frmacos e comorbidades esto resumidos na Tabela 5. Os frmacos de escolha para idoso hipertenso com infarto prvio so os betabloqueadores e IECA por reduzirem novos eventos coronarianos (Grau de recomendao I - Nvel de evidncia A). Os betabloqueadores tambm esto indicados para pacientes com angina do peito50, arritmias ventriculares e supraventriculares, insuficincia cardaca sistlica e diastlica, hipertiroidismo, e tremor essencial. Preferir dentre os betabloqueadores, o propranolol para hipertensos com enxaqueca51, hipertiroidismo e tremor essencial. Usar metoprolol, bisoprolol ou carvedilol nos pacientes com disfuno sistlica ventricular esquerda (Grau de recomendao I - Nvel de evidncia A). Evitar o atenolol, por sua menor eficcia no controle da HAS no idoso52,53 e maior associao com mortalidade54. Os betabloqueadores no devem ser usados como monoterapia mas em combinao com diurticos, bloqueadores de canais de clcio ou IECA. (Grau de recomendao Ib Nvel de evidncia B). Nos pacientes com disfuno sistlica, o tratamento da HAS deve incluir mandatoriamente IECA (ou BRA) e betabloqueador, seguido de diurtico para controle da PA ou se houver reteno hdrica. (Grau de recomendao I - Nvel de evidncia A). Os IECA/BRA so os frmacos de escolha nos portadores de nefropatia, proteinria e diabetes mellitus. (Grau de recomendao I - Nvel de evidncia B). Diurticos Os diurticos tiazdicos tm sido preferencialmente usados no tratamento da HAS, pois so de fcil absoro
Fig. 3 - Fluxograma para o tratamento farmacolgico da hipertenso.
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Diretrizes
Tabela 5 - Escolha da droga anti-hipertensiva inicial no idoso com comorbidade
Comorbidades DPOC Insuf. cardaca sistlica Insuf. cardaca diastlica Diabetes mellitus Com insuf. renal Com proteinria Arritmia Angina Ps-infarto Isquemia silenciosa Doena osteoarticular Osteoporose Diurticos 0 ++ + + + 0 0 0 0 0 0 ++ + (evitar tiazdicos se Clearance de creatinina < 30 ml/min e diurticos poupadores de potssio) 0 0 0 0 + + Betabloqueadores Contraindicado se broncoespasmo ++ (carvedilol, bisoprolol, metoprolol) ++ + 0 0 + + ++ ++ 0 0 Antagonistas do canal de clcio ++ Contraindicado (exceto amlodipina e felodipina) ++ Possivelmente benfico 0 0 + + 0 ++ + 0 Inibidores da enzima conversora da angiotensina + ++ Possivelmente benfico ++ ++ ++ 0 0 ++ 0 0 0 Bloqueadores do receptor de angiotensina II ++ ++ Possivelmente benfico ++ ++ ++ 0 0 ++ 0 0 0
Disfuno renal
++
++
HPB sintomtica* Tremor essencial Dislipidemia Gota e hiperuricemia Doena heptica Doena arterial perifrica
0 ++ (no cardiosseletivos) 0 0 Evitar labetalol + (No usar apenas se isquemia em repouso ou isquemia crtica)
++ 0 + + + +
+ 0 + + + +
+ 0 + + + +
Fonte: Adaptado de Revista Brasileira de Hipertenso. 2006;4:151 e JAMA. 2003;289:2560. 0 - ao neutra ou pouco favorvel; + - ao adequada; ++ - uso preferencial. Nota: * Em pacientes com prostatismo deve-se ter cuidado com hipotenso postural acentuada com o incio do tratamento com alfabloqueadores, se concomitante uso de betabloqueadores.
oral, boa tolerabilidade e poucos efeitos colaterais. Os diurticos de ala, mais potentes e de meia-vida mais curta, devem ser utilizados em formas mais graves e refratrias de HAS, especialmente na presena de insuficincia cardaca e/ou insuficincia renal. Os poupadores de potssio so empregados em combinaes com outros frmacos visando atenuar a hipocalemia, efeito colateral importante dos outros diurticos tiazdicos e de ala, que podem causar arritmias cardacas e morte sbita. A espironolactona tem demonstrado boa resposta anti-hipertensiva quando usada como adio aos frmacos em uso ou nos casos de HAS refratria. Deve ser considerada tambm se houver insuficincia cardaca classe III-IV da NYHA (estudo RALES)55. Estudos empregando diurticos tiazdicos6,56-59 evidenciaram redues significativas na incidncia de AVC, eventos coronarianos e cardiovasculares em idosos hipertensos. Diurticos constituem opo de escolha inicial no tratamento da HAS em idosos, desde que no haja contraindicao
para sua utilizao ou situao especial que exija prescrio de outra droga. O ALLHAT (The Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack) no mostrou diferena na mortalidade total ou cardiovascular entre o tiazdico clortalidona, o antagonista do clcio anlodipino e o IECA lisinopril. A eficcia anti-hipertensiva e a tolerabilidade foram semelhantes entre os trs frmacos60. A segurana dos diurticos tambm foi evidenciada no estudo HYVET (Hypertension in Very Elderly Trial), que randomizou 3800 pacientes hipertensos com mais de 80 anos para tratamento com indapamida isolada ou associada com perindopril versus placebo. O estudo foi interrompido precocemente pelos benefcios do tratamento na reduo da mortalidade total, AVC e desenvolvimento de insuficincia cardaca61. Principais efeitos colaterais: aumento do colesterol total, LDL-colesterol, intolerncia glicose, alterao no metabolismo da insulina e hiperuricemia. (Grau de recomendao I - nvel de evidncia A).
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Diretrizes
Antagonistas do canal de clcio (ACC) So bastante utilizados em idosos pela elevada prevalncia de coronariopatia, HAS e AVC. Alm disso, a ao antioxidante dos ACC parece contribuir para menor progresso ou at regresso de ateromas62. No interferem na tolerncia glicose, eletrlitos sricos e funo sexual. Uma metanlise63 sugeriu a superioridade dos ACC em reduzir a incidncia dos AVC. No estudo ALLHAT, referido anteriormente, os pacientes tratados com anlodipino tiveram menos AVC do que os tratados com clortalidona, mas a diferena no foi significante. possvel que a ao protetora dos ACC sobre o endotlio carotdeo e reduo da incidncia de AVC tambm contribua para preveno da demncia. O estudo Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) reportou reduo de 55% dos casos de demncia nos pacientes tratados com o ACC nitrendipino64. As principais indicaes dos ACC so: Tratamento inicial da HAS como alternativa dos diurticos em baixa dose, (Grau de recomendao I - nvel de evidncia A). Metanlise comparando diurtico em baixa dose versus ACC em relao aos principais desfechos - infarto do miocrdio, insuficincia cardaca, AVC, eventos cardiovasculares maiores, mortalidade cardiovascular e total - no demonstrou a superioridade do ACC65. Tratamento da HA sistlica isolada do idoso66 (Grau de recomendao I - nvel de evidncia A). Tratamento da insuficincia coronria crnica e da angina vasoespstica, especialmente se os betabloqueadores - drogas anti-isqumicas de primeira escolha - forem contraindicados67. Taquiarritmias supraventriculares67 (verapamil e diltiazem). Doena vascular perifrica e fenmeno de Raynaud67. HAS pulmonar primria67. Insuficincia cardaca com funo sistlica preservada (verapamil e diltiazem) ou na IC por disfuno sistlica (apenas anlodipino ou felodipino) caso a PA no controle com a associao de IECA (ou BRA), BB e diurtico. Betabloqueadores Os benefcios dos betabloqueadores como monoterapia no tratamento da hipertenso arterial no idoso so menos evidentes. Controlam a presso arterial em cerca de 50% dos pacientes, podendo chegar a 80% quando associados a baixas doses de diurticos. Os betabloqueadores reduzem morbimortalidade cardiovascular, especialmente acidente vascular cerebral, porm mais da metade dos pacientes tratados utilizou betabloqueador associado a diurticos, dificultando a avaliao do real benefcio do uso isolado desse medicamento. Desse modo, no so opo em monoterapia. So recomendados em situaes especiais, como insuficincia cardaca, arritmias e insuficincia coronria. Nos idosos hipertensos com antecedente de infarto do miocrdio, os betabloqueadores devem ser utilizados como primeira escolha, na ausncia de contraindicaes. Os betabloqueadores mais seletivos e menos lipossolveis so os mais adequados por produzirem menor efeito sobre sistema nervosos central, musculatura brnquica e circulao perifrica. O atenolol porm, menos indicado pois tem menor proteo para AVC. Em portadores de apneia do sono devem ser evitados, pois inibem a taquicardia reflexa que ocorre aps apneia. A reduo do metabolismo heptico nos idosos eleva concentrao sangunea e prolonga meia-vida de eliminao dos betabloqueadores excretados pelo fgado, como propranolol e metoprolol. Alteraes farmacocinticas semelhantes so observadas com betabloqueadores eliminados pelos rins, como atenolol e nadolol, nos idosos com maior reduo do clearance renal. O carvedilol, que tambm possui atividade alfabloqueadora, tem perfil hemodinmico mais favorvel para idoso. No alteram dbito cardaco, reduzem resistncia perifrica total e aumentam frao de ejeo, podendo ser mais benficos para idosos. (Grau de recomendao IIb - Nvel de evidncia A)60 Alfabloqueadores Os principais frmacos deste grupo so a prazosina e a doxazocina. A -doxazocina comparada com a clortalidona60, em pacientes com mais de 55 anos, mostrou maior risco de acidente vascular cerebral e de insuficincia cardaca. No , portanto droga de primeira escolha no tratamento da HAS, apesar de sua ao favorvel no perfil lipdico e glicdico (Grau de recomendao III - Nvel de evidncia B). Sua nica indicao de uso na hipertrofia prosttica benigna sintomtica. Inibidores de enzima de converso da angiotensina (IECA) Os IECA so frmacos importantes no tratamento da HAS, podendo ser utilizados como monoterapia ou em combinao com outros frmacos de classes diferentes68. Tm indicao especial pela nefro e cardioproteo e pelo perfil metablico favorvel. Alm disso, tem excelente tolerabilidade, tendo como principal efeito adverso tosse seca e irritativa. Esto associados reduo de mortalidade cardiovascular69-71 e acidentes vasculares enceflicos71. Os pacientes diabticos so especialmente beneficiados. (Grau de recomendao I - Nvel de evidncia A) Bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) Os BRA bloqueiam especificamente os receptores AT1 da angiotensina II, gerando bloqueio parcial do sistema renina-angiotensina-aldosterona. A ausncia de bloqueio dos receptores AT2, parece ser benfica, porque esses receptores so contrarreguladores e modulam a produo de bradicinina (vasodilatador), xido ntrico, prostaglandinas e promovem inibio da proliferao celular. Os estudos clnicos demonstram no haver diferena significativa de eventos ou mortalidade entre os IECAs e os BRAs, bem como entre os vrios BRAs disponveis. Em relao ao idoso, um frmaco importante pois a incidncia de efeitos adversos baixa e tem benefcios em vrias comorbidades presentes nesta faixa etria (nefropatia, insuficincia cardaca e coronariana, hipertrofia miocrdica, diabetes mellitus). (Grau de recomendao I Nvel de evidncia A). Inibidores da renina e novos frmacos Os inibidores da renina (at o momento em uso comercial apenas o aliskireno) constituem uma nova abordagem no
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Diretrizes
tratamento da HAS por atuarem em um ponto que podem inibir aes da angiotensina de maneira ampla. So eficazes nos idosos, porm, os grandes estudos de desfechos clnicos ainda esto em curso. Outros medicamentos so os antagonistas do receptor de endotelina (bosentan e darusentan) e os inibidores da vasopeptidase e da aminopeptidase, tambm sem experincia clnica significativa (Grau de recomendao IIb - Nvel de evidncia C). podendo ser bilateral. A Figura 4 extrada da Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial apresenta fluxograma que auxilia na confirmao diagnstica da hipertenso renovascular12. A polifarmcia, com uso de frmacos para diferentes comorbidades que pode elevar a presso arterial. A Tabela 7, adaptada da Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial12, mostra vrios exemplos de frmacos que devem ser avaliados quanto ao seu uso pelo idoso:
Hipertenso arterial secundria no idoso

Assim como a prevalncia de hipertenso arterial primria maior nos idosos, acredita-se tambm que a prevalncia de hipertenso arterial secundria seja maior nessa populao, em torno de 5 a 10% 72. Doenas renais ou de artrias renais, hipo ou hipertireoidismo, ao de anti-inflamatrios, corticosteroides e certos antidepressivos, ingesto excessiva de lcool e sndrome da apneia do sono podem causar ou agravar a hipertenso arterial no idoso. A tabela 6 sintetiza as principais situaes clnicas nas quais deve-se suspeitar de hipertenso arterial secundria e qual a conduta a ser adotada12: Devido maior prevalncia de aterosclerose, a HAS secundria por estenose da artria renal mais frequente,
Tabela 6 - Achados que sugerem hipertenso arterial secundria
Achados Ronco, sonolncia diurna, obesidade Hipertenso resistente ao tratamento ou hipertenso com hipopotassemia ou hipertenso com tumor abdominal Sdio plasmtico normal alto, hipopotassemia Insuficincia renal, doena cardiovascular aterosclertica, edema, ureia elevada, creatinina elevada, proteinria/ hematria Sopro sistlico/diastlico abdominal, edema pulmonar sbito, alteraes de funo renal por medicamentos Uso de simpaticomimticos, perioperatrio, estresse agudo, taquicardia Pulsos em femorais reduzidos ou retardados, raios X de trax anormal Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo, amenorreia, face em lua cheia, corcova dorsal, estrias purpricas, obesidade central, hipopotassemia Uso de medicamentos/substncias pr-hipertensivas Ingesto elevada de sal, abuso de lcool, obesidade Hipertenso paroxstica, cefaleias, sudorese, palpitaes, taquicardia Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertenso diastlica, fraqueza muscular Intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes, hipertenso sistlica, exoftalmia, tremores, taquicardia Litase urinria, osteoporose, depresso, letargia, fraqueza muscular Cefaleias, fadiga, problemas visuais, aumento de mos, ps e lngua
Hipertenso em condies especiais

As condies clnicas de dislipidemia, insuficincia coronariana e cardaca so discutidas nos captulos especficos. Em seguida, algumas situaes frequentes em idosos que merecem ateno: 1 - Hipertrofia do ventrculo esquerdo (HVE) A HVE pode se associar hipertenso arterial e indicador independente de risco cardiovascular73,74. O tratamento medicamentoso fundamental, e deve-se recomendar restrio de sdio e controle do peso. Todos os antihipertensivos, exceo dos vasodilatadores de ao direta,
Suspeita diagnstica Apneia obstrutiva do sono Hiperaldosteronismo primrio Aldosteronismo Doena renal parenquimatosa
Estudos diagnsticos adicionais Polissonografia Relao aldosterona/renina Relao aldosterona/renina, tomografia de adrenais Taxa de filtrao glomerular, ultra-sonografia renal Angiografia por ressonncia magntica ou tomografia computadorizada, ultrassonografia com Doppler, renograma, arteriografia renal Confirmar normotenso em ausncia de catecolaminas Doppler ou tomografia computadorizada de aorta Cortisol basal e aps teste de supresso com dexametasona Eliminar uso do medicamento, se possvel Tentar modificao diettica Catecolaminas e metablitos de catecolaminas em sangue e urina Dosagem de TSH Dosagem de TSH Dosagem do clcio srico e nveis de PTH Dosagem do hormnio do crescimento
Doena renovascular Catecolaminas em excesso Coartao da aorta Sndrome de Cushing Efeito adverso de medicamento/substncia Efeitos de estilos de vida Feocromocitoma Hipotireoidismo Hipertireoidismo Hiperparatireoidismo Acromegalia
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Diretrizes
Fig. 4 - Fluxograma para avaliao diagnstica da hipertenso renovascular.
Tabela 7 - Frmacos e drogas que podem induzir hipertenso

Frmacos e drogas que podem induzir hipertenso Classe farmacolgica Imunossupressores Ciclosporina, tacrolimus, glicocorticide Intenso e frequente Inibidor de ECA e antagonista de canal de clcio (nifedipino/anlodipino). Ajustar nvel srico. Reavaliar opes Observar funo renal e informar efeitos adversos Suspenso ou reduo de dose Avaliar a reduo da presso arterial obtida com a reduo de peso Usar por perodo determinado Avaliar hematcrito e dose semanal Suspenso Abordar como crise adrenrgica Abordar como crise adrenrgica. Vigiar interaes medicamentosas Abordar como crise adrenrgica Vide tratamento no medicamentoso Efeito pressor e frequncia Ao sugerida
Anti-inflamatrios no esteroides, inibidores da ciclooxigenase 1 e ciclooxigenase 2 Inibidores da COX-1 e COX-2 Anorexgenos/sacietgenos Anfepramona e outros Sibutramina Vasoconstritores, incluindo derivados do ergot Hormnios Eritropoietina humana Hormnio de crescimento (adultos) Antidepressivos Inibidores da monoaminoxidase Tricclicos Drogas ilcitas e lcool Anfetamina, cocana e derivados lcool Efeito agudo, intenso. Dose-dependente Varivel e dose-dependente. Muito prevalente Intenso, infrequente Varivel e frequente Varivel e frequente Varivel, uso cosmtico Intenso e frequente Moderado, mas pouco relevante Varivel, mas transitrio Eventual, muito relevante com uso contnuo
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Diretrizes
reduzem a HVE, sendo os bloqueadores do sistema renina angiotensina aparentemente os mais eficazes75. Evidncias sugerem que a regresso da hipertrofia do ventrculo esquerdo est associada diminuio da morbidade cardiovascular76-79. 2 - Hipertenso arterial e cognio HAS fator de risco para desenvolvimento de dficit cognitivo e demncia. Alguns estudos transversais no mostraram correlao entre PA e funo cognitiva. Entretanto, estudos longitudinais, mais adequados para avaliar essa associao, confirmaram esta correlao. No estudo de Framingham a anlise de 1.702 indivduos mostrou que a cognio se correlacionou negativamente aos nveis de PA80. No estudo Honolulu-Asia Aging, com 3.735 indivduos, observou-se que havia correlao significante entre entre PA sistlica elevada e reduo na funo cognitiva. O tratamento anti-hipertensivo reduziu dficit cognitivo81. Outro estudo longitudinal, que avaliou 1.373 indivduos, com idades entre 59 e 71 anos, mostrou relao entre HAS e declnio cognitivo e maior risco deste declnio nos indivduos sem tratamento anti-hipertensivo82. Evidncias mais recentes sugerem, ainda, que a doena vascular cerebral hipertensiva favorece o aparecimento da doena de Alzheimer. Estudo prospectivo mostrou que elevaes da presso sistlica e dos nveis de colesterol quadruplicava o risco de doena de Alzheimer83. Entretanto, h dados controversos sobre benefcio do tratamento anti-hipertensivo e dficit cognitivo. Os estudos SHEP e MRC no demonstraram tal benefcio6,84. No Syst-Eur houve reduo de demncia vascular e Alzheimer (7,7 vs 3,8 casos por 1.000 pacientes-ano)85. Guo e cols.86 avaliaram 1.810 indivduos com idade acima de 75 anos e mostraram que a prevalncia de demncia foi significativamente menor entre idosos em uso de anti-hipertensivos86. Anlise de 1.900 idosos afro-americanos concluiu que tratamento anti-hipertensivo reduziu o risco de declnio cognitivo em 38%87. No estudo PROGRESS o tratamento anti-hipertensivo mostrou reduo no significativa do risco de declnio cognitivo de 12% nos indivduos estudados aps seguimento de 4 anos. Entretanto, o tratamento reduziu dficit cognitivo em 34% naqueles que tinham acidente vascular cerebral recorrente88. Mais recentemente, o estudo SCOPE no demonstrou benefcios evidentes do tratamento anti-hipertensivo em 4937 pacientes com idades entre 70 e 89 anos89. No estudo HYVET-COG90 houve reduo no significante de demncia com o tratamento (38 por 1.000 pacientes-ano com placebo e 33 por 1.000 pacientes-ano no grupo ativo). Uma das provveis causas da ausncia de benefcios foi a interrupo precoce do estudo devido reduo dos desfechos cardiovasculares. Apesar da controvrsia, uma meta-anlise de quatro estudos randomizados e placebo-controlados (SHEP Syst-Eur, PROGRESS e HYVET, COG) mostrou reduo de 13% na incidncia de demncia entre os pacientes tratados (IC 0,76-1,00; p=0,045)90. Em idosos com demncia tratados com inibidor da acetilcolinesterase, observou-se aumento de sncopes, fraturas, bradicardia e implante de marca-passo91. 3 - Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) A DPOC foi considerada uma das cinco comorbidades mais frequentes entre idosos hipertensos que desenvolveram insuficincia cardaca92. Trabalho realizado em idosos com DPOC demonstrou que a presena de doenas CVs foram o principal determinante do prognstico93. Deve-se ter cuidado ao usar betabloqueadores em idosos com asma brnquica. Testou-se a tolerabilidade do carvedilol em pacientes com DPOC e insuficincia cardaca (IC), no se observando influncia significativa do fluxo areo 94. No entanto, o mesmo estudo mostrou que, em pacientes com asma e IC, ocorreu broncoconstrio, com acentuada limitao do fluxo areo. Os betabloqueadores cardiosseletivos so menos propensos a causar broncoespasmo, e podem ser considerados para uso naqueles com doena leve a moderada95. 4 - Obesidade A obesidade caracterizada pelo aumento da massa corprea, baseada na relao entre o peso e a altura elevada ao quadrado (ndice de massa corprea ou IMC). Todavia, os valores tradicionais de IMC merecem ateno especial no idoso (captulo Preveno). O modelo tradicional de reduo de calorias no idoso deve ser avaliado e prescrito com cautela. A reduo de peso e da ingesto de sal mostrou bons resultados em idosos no Estudo TONE96. 5 - Sndrome metablica e diabetes mellitus (DM) A sndrome metablica (SM) constituda pela associao de obesidade abdominal, HAS, intolerncia glicose e dislipidemia. Associa-se a risco 5,9 maior de demncia frontalsubcortical e 2,2 vezes de dficit cognitivo. Pode ser fator determinante do envelhecimento neurolgico97. Associao entre hipertenso arterial e diabetes acarreta aumento de eventos CVs. O tratamento da HAS em diabticos contribui para preveno CV, renal e da retinopatia diabtica98, e a meta de PA sugerida abaixo de 130/80 mmHg99. Todos os anti-hipertensivos podem ser utilizados em pacientes com SM ou DM. Os IECAs e os BRAs so benficos do ponto de vista metablico e apresentam mais evidncias de benefcios para prevenir microalbuminria, e impedir a progresso da doena renal e cardiovascular. Os ACCs so neutros do ponto de vista metablico. Os diurticos, que devem ser usados em baixas doses, e betabloqueadores podem aumentar a intolerancia glicose e elevar o risco de DM. 6 - Doena arterial obstrutiva perifrica (DAOP) Os principais aspectos da DAOP so discutidos no captulo Preveno. Quanto ao tratamento do idoso hipertenso com DAOP o ACC o frmaco de primeira linha, juntamente com , o IECA e BRA que podem ser utilizados isolados ou juntos com o diurtico tiazdico. Dados do estudo HOPE (Heart Outcomes Prevention Study Evoluation), que incluiu pacientes com DAOP e utilizou o IECA ramipril na dose de 10 mg/dia para preveno de eventos vasculares maiores (morte, infarto e AVC), mostraram reduo de 47% no risco dos pacientes tratados70. 7 - nefropatias Insuficincia renal crnica (IRC) definida como perda
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progressiva da funo renal, verificada por clearance de creatinina < 60 ml/min por mais de 3 meses, com ou sem leso renal. A maioria dos idosos apresenta algum grau de deteriorao da funo renal. A prevalncia de IRC moderada a importante, representada pelo clearence de creatinina < 30 ml/min estimada em 11 a 38%100,101. O idoso apresenta maior probabilidade de IRC por alteraes fisiolgicas na estrutura e funo renal, associada alta prevalncia de HAS e DM. Metade dos pacientes em teraputica dialtica tem idade 65 anos. Idosos entre 75 e 84 anos representam o segmento em dilise que mais cresce102. Portadores de IRC podem progredir para doena renal terminal rapidamente. A maioria dos pacientes com IRC morre de eventos CV antes do desenvolvimento de doena renal terminal. Assim, importante o controle agressivo dos fatores de risco CV103. A HAS frequentemente associada IRC, desenvolvendo-se em mais de 75% dos nefropatas, podendo ser causa ou consequncia da IRC. Recomendaes para idosos hipertensos nefropatas104: Portador de IRC e microalbuminria (relao urinria albumina/creatinina 30 mg/g): usar IECA ou BRA. Meta de PA: deveria ser menor que 140/85 mmHg e pode ser menor que 130/80 mmHg em alguns casos. Entretanto, idoso requer avaliao mais cuidadosa do risco/ benefcio na considerao destas metas pressricas. Portador de IRC no proteinrica (albumina/creatinina < 30 mg/g): usar IECA, BRA, diurtico tiazdico (se clearance >30 ml/min), betabloqueadores ou ACC longa ao. Paciente com DM associado: usar IECA ou BRA (associao discutvel), com meta de PA inferior a 130/80 mmHg, se possvel guardadas as ressalvas anteriores. Portador de hipertenso renovascular: tratar semelhante ao paciente no diabtico e no proteinrico. Uso cuidadoso de IECA ou ARA por risco de insuficincia renal aguda. 8 - Acidente vascular cerebral (AVC) A HAS FR importante para AVC, com o risco aumentando proporcionalmente ao incremento da PA sistlica 105, e reduzindo com controle da HAS106. A HAS crnica um dos fatores predisponentes para AVC tromboemblico agudo, embora a elevao da PA possa ser importante para manter fluxo em reas cerebrais isqumicas limtrofes107. A elevao espontnea da PA que se segue isquemia cerebral aguda confirma hiptese protetora, embora elevaes secundrias ao estresse aps evento agudo e internao hospitalar possam tambm contribuir para uma presso elevada108. O efeito hipertensivo transitrio, j que ocorre uma queda de 20 mmHg na presso sistlica e/ou 10 mmHg na presso diastlica em aproximadamente 10 dias aps o evento. Com estabilizao do AVC, controle cuidadoso da PA mandatrio. O estudo PROGRESS71 analisou 6.105 pacientes, idade mdia 64 anos, com antecedentes de AVC isqumico, AVC hemorrgico ou ataque isqumico transitrio nos 5 anos precedentes (8 meses em mdia). Utilizou-se perindopril, na dose de 4 mg/dia versus placebo. O diurtico indapamida foi adicionado, quando necessrio, ao grupo perindopril. Houve reduo da PA no grupo perindopril com reduo absoluta de risco de 4% no desfecho primrio e reduo relativa de risco de 28%. Houve ainda reduo relativa de eventos vasculares maiores de 26%. Observou-se reduo similar de AVC no grupo hipertenso e no hipertenso (p<0.01). A combinao do perindopril com indapamida apresentou reduo mais significativa da PA e reduziu o risco de AVC em 43%. Apesar do pequeno nmero de eventos, houve reduo adicional de 50% da taxa de AVC hemorrgico. O estudo MOSES109 analisou 1.405 pacientes hipertensos de alto risco, com antecedentes de evento cerebral comprovado por exame de imagem em at 24 meses precedentes. Comparou eprosartan (BRA) versus nitrendipino (ACC). O tempo mdio de seguimento foi 2,5 anos. Desfecho primrio: mortalidade total e eventos cardiovasculares e cerebrovasculares. Reduo dos nveis tensionais similar nos 2 grupos. Houve reduo de eventos cerebrovasculares de 21% no grupo eprosartan. O estudo PROFESS110 randomizou 20.332 pacientes com antecedentes de AVC isqumico no emblico para receber telmisartan (80mg/dia) ou placebo por seguimento mdio de 2,5 anos. No houve diferenas entre os 2 grupos quanto a AVC recorrente, assim como eventos cardiovasculares maiores ou novos casos de diabetes, embora PA fosse menor no grupo telmisartan. O estudo HYVET61 randomizou 3.845 pacientes com idade 80 anos e hipertenso sistlica 160 mmHg para diurtico de liberao sustentada (indapamida) ou placebo. Perindopril foi adicionado ao grupo indapamida para manter presso alvo de 150/80 mmHg, quando necessrio. Desfecho primrio era AVC fatal ou no fatal e os pacientes foram seguidos por um perodo mdio de 1,8 anos. Houve reduo de 30% de AVC fatal ou no fatal, 39% da mortalidade por AVC, 21% da mortalidade total, 23% da mortalidade cardiovascular e 64% de reduo de ICC, favorecendo o grupo indapamida perindopril. Assim, deve-se iniciar ou intensificar a teraputica anti-hipertensiva nos idosos com antecedentes de ataque isqumico transitrio ou AVC, sem contraindicao para reduo de PA111. As diretrizes do American Heart Association e American Stroke Association112 recomendam tratamento com diurtico isolado ou em combinao com IECA, sem determinar metas pressricas estritas a serem atingidas. Pacientes devem ser monitorados para evitar hipotenso arterial secundria falncia da autorregulao cerebral. Redues muito intensas da PA podem associar-se a complicaes e resultados deletrios em idosos.
Crises hipertensivas
Elevaes sbitas da presso arterial podem ocorrer com maior frequncia em idosos, por alteraes autonmicas, aspectos cognitivos, dificuldade no uso correto de frmacos, polifrmacia, problemas econmicos e autorregulao do fluxo sanguneo cerebral prejudicada. A crise hipertensiva caracteriza-se por elevao aguda da PA, que deve ser reduzida para evitar leso em rgoalvo. Divide-se em emergncia hipertensiva e urgncia hipertensiva113, porm no se deve distingui-las apenas pela PA, e sim pela ameaa vida do paciente.
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Diretrizes
1 - urgncia hipertensiva Ocorre elevao sbita da PA acompanhada eventualmente de algumas cefaleias, tonturas, mal estar, sem necessariamente apresentar relao com nveis pressricos. A PA pode estar muito elevada, porm no h descompensao de rgo alvo e geralmente o paciente no corre risco de morte. Estes pacientes so geralmente mais jovens e podem ser frequentemente tratados ambulatorialmente com administrao de frmacos orais113, para reduo da presso em 24 h. 2 - Emergncia hipertensiva Caracteriza-se por elevaes acentuadas dos nveis da PAS, entre 210 a 220 mmHg ou mais e PAD de 120 a 130 mmHg ou mais, acompanhada de descompensao de rgo(s)-alvo (Tabela 8) e aumento do risco de morte para o paciente. O principal no a intensidade da elevao da PA e sim a descompensao do(s) rgo(s)-alvo. Existe substrato anatmico bem definido caracterizado pela leso vascular. O sucesso no tratamento do paciente em emergncia hipertensiva rapidez do reconhecimento e incio do tratamento. A autorregulao vascular um mecanismo reflexo de proteo dos rgos-alvo nas variaes dos nveis pressricos: quando a PA cai, ocorre vasodilatao cerebral e se a PA sobe ocorre vasoconstrio. As manifestaes de isquemia cerebral, como sensao de desmaio, sonolncia ou coma, s ocorrem quando os mecanismos de autorregulao falham. Estes mecanismos so, provavelmente, mediados por receptores na musculatura das arterolas cerebrais, com a hipxia tendo participao direta114. Em indivduos normais, a circulao cerebral pode tolerar rpidas redues da PA, porm nos idosos, especialmente os hipertensos e aqueles com doena vascular cerebral, estes mecanismos regulatrios tm resposta mais lenta e atenuada s variaes da presso. Recomenda-se reduo da PA de 20% a 25% dos valores iniciais em perodos de minutos ou horas, dependendo da natureza da emergncia115. O idoso apresenta, frequentemente, alteraes na cognio e a presena de PA elevada no significa necessariamente
Tabela 8 - Caractersticas clnicas das emergncia hipertensiva
Presso arterial Usualmente > 220/130 mmHg Fundo de olho Hemorragia, exudatos, papiledema Aspectos neurolgicos Cefaleia, confuso, sonolncia, perda visual, tonturas, dficits neurolgicos focais, coma Aspectos cardacos Ictus impulsivo, 3 ou 4 bulha, insuficincia cardaca Sintomas renais Uremia, proteinria, oligria Sintomas gastrointestinais Nuseas, vmitos
um quadro de encefalopatia hipertensiva. A durao da hipertenso, histria da presente crise, teraputica de uso habitual e evidncias de leses em rgos-alvo devem ser avaliadas pela histria e exame fsico, com ateno especial ao fundo de olho (hemorragia retiniana, edema de papila e espasmos arteriais), ao sistema nervoso central, corao, pulmes e abdome116. A PA deve ser aferida em ambos os braos, pois diferenas importantes podem sugerir disseco da aorta. A presena da 3 bulha sugere descompensao cardaca e aparecimento de sopro diastlico artico pode predizer disseco proximal da aorta. Ausculta pulmonar pode revelar congesto pulmonar, reflexo da disfuno ventricular esquerda 117. O exame neurolgico deve ser completo, principalmente quando sintomas de envolvimento cerebral esto presentes: cefaleias, tonturas, nuseas vmitos, alteraes visuais, piora da funo cognitiva e cegueira cortical118. O tratamento anti-hipertensivo deve ser iniciado antes da obteno dos exames subsidirios ou do prprio eletrocardiograma. Este fundamental na sala de emergncia para afastar isquemia miocrdica e avaliar repercusso da HAS no corao (hipertrofia e necrose). Solicitar ureia, creatinina e exame de urina. O ecocardiograma pode ser til na suspeita de disseco de aorta e avaliao de disfuno ventricular aguda. A radiografia de trax til na avaliao do mediastino, aneurismas e congesto pulmonar. A tomografia de crnio ou ressonncia nuclear magntica so teis no diferencial de outros processos neurolgicos se realizadas na fase inicial, ou posteriormente se no houver evidncia clnica de leso cerebral119. importante avaliao mais correta da presso arterial mdia, que largamente utilizada para mensurar velocidade de reduo da presso. Calcula-se o VOI (vascular overload index) pela formula: Presso de Pulso (PAS-PAD)/2 mais a PAD120. A velocidade de reduo da PA mdia nos idosos deve ser de 15-20% em 2/4 horas. Redues muito rpidas podem gerar hipoperfuso dos rgos-alvo, levando a complicaes irreversveis121. A nica exceo a disseco de aorta onde a reduo da PA deve ser rpida. A encefalopatia hipertensiva pode levar a sequelas definitivas, geralmente com PA maior que 250/150 mmHg. Resulta da hiperperfuso cerebral quando os limites da autorregulao so ultrapassados, ocorrendo edema cerebral, pequenas hemorragias e micro infartos. Se no tratada de imediato, pode levar o paciente rapidamente para morte. No fundo de olho observa-se exsudato, hemorragia e edema de papila como reflexo do edema cerebral122. As principais causas so hipertenso no tratada, doena renal, doena vascular renal e feocromocitoma. Deve-se fazer diagnstico diferencial com leses do sistema nervoso central, AVC, uso de drogas ilcitas, vasculites cerebrais, uremia, tumor cerebral e trauma enceflico. A tomografia computadorizada pode mostrar compresso dos ventrculos laterais e a ressonncia nuclear magntica edema de cerebelo e/ou de tronco cerebral. H tambm tendncia do edema se localizar nos lobos occipitais, levando a cegueira cortical123. Para tratamento, a droga de escolha nitroprussiato de sdio. A dose deve ser ajustada para a PA se reduzir gradualmente para 140 a 160 mmHg de sistlica e para 90 a 110 mmHg de diastlica em 2-4 horas, e no mais que 15-20% dos valores estimados de VOI.
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Diretrizes
Quando o idoso com AVC chega ao hospital, mesmo sem histria prvia de HAS, frequentemente est com PA elevada por estresse hospitalar, dor, nuseas e vmitos, confuso e ansiedade. No se sabe se a presso elevada pode contribuir quebra da barreira hematoenceflica e formao de edema cerebral, ou uma resposta benfica para aumentar a perfuso cerebral124. O AVC isqumico muito comum em idosos e as principais causas etiolgicas so embolia de origem cardaca, trombose de placas aterosclerticas em vasos cerebrais e trombose dos micro-aneurismas causados pela hipertenso crnica. No h evidencias de que reduo de PA seja benfica, mesmo em nveis pressricos extremamente elevados. A elevao da presso frequente e na evoluo clnica a PA costuma se normalizar sem necessidade de frmacos125. Valores pressricos excessivamente baixos ou elevados se associam pior prognstico e PA sistlica entre 150 e 180 mmHg melhor prognstico126. Recomenda-se no administrar anti-hipertensivos no AVC isqumico, a no ser que haja complicaes paralelas como doena arterial coronria em atividade, disseco de aorta ou outras complicaes em que a PA elevada possa colocar em risco a vida do paciente. Valores de presso acima de 220 mmHg para PAS e/ou de 120 mmHg para PAD tambm requerem tratamento. Esta reduo deve ser lenta, porm ainda no h consenso da velocidade de reduo nem dos nveis alvo da reduo127 ou qual medicamento mais indicado. Pode-se utilizar frmaco via oral, como captopril em dose fracionada ou frmaco via parenteral, como labetalol e enalapril. O AVC hemorrgico pode ser intracerebral ou subaracnoideo (o primeiro duas vezes mais comum e o segundo mais propenso a levar ao bito e sequelas graves). Apresentao clnica clssica caracteriza-se por quadro sbito de dficit neurolgico focal, que pode progredir rapidamente, em geral acompanhado de cefaleia, nuseas e vmitos, alteraes do nvel de conscincia e PA elevada. Permanece controverso se a reduo dos nveis pressricos na fase aguda ou no benfica. O comprometimento da perfuso cerebral de tecidos ainda viveis com a queda pressrica e, por outro lado, nveis pressricos elevados podem interferir na evoluo, aumentando a rea do infarto. Houve reduo sensvel do aumento do hematoma com nveis pressricos abaixo de 150 mmHg para a PAS. A American Heart Association recomenda tratamento da hipertenso somente quando os valores forem maiores que 180/105 mmHg124. Na hemorragia subaracnoidea ocorre intenso vaso espasmo e geralmente os nveis pressricos esto muito elevados, o que pode ser reflexo da prpria isquemia cerebral. No paciente com bom nvel de conscincia no convm reduzir os nveis pressricos, exceto apenas quando estiverem em nveis crticos. Estes nveis, porm, ainda no esto determinados na literatura. A nimodipina pode ser utilizada, pois tem grande capacidade de reverter vaso espasmo. Quando houver edema agudo de pulmo, a reduo imediata da PA se impe. O frmaco de escolha nitroprussiato de sdio, pois reduz a ps e pr-carga, diminuindo assim a impedncia na aorta128. Muitas vezes as sndromes coronarianas agudas so acompanhadas por HAS, com piora do prognstico. O frmaco de escolha nitroglicerina, associada ou no ao nitroprussiato de sdio ou betabloqueadores. Alguns vasodilatadores no devem ser utilizados em presena de insuficincia coronria, como a hidralazina, o minoxidil e o diazxido, pois podem deflagrar reflexos simpticos, com acentuada taquicardia, aumento do consumo de oxignio e piora do quadro isqumico129. Nos casos de disseco aguda da aorta, a HAS est presente em 80% dos casos, devendo a teraputica anti-hipertensiva ser instituda de imediato. Recomenda-se utilizar betabloqueador endovenoso, seguido de nitroprussiato de sdio. Diazxido e hidralazina no so recomendados pois podem estimular reflexos simpticos que podem levar piora da disseco. A presso deve ser reduzida em 15 a 30 minutos, visando manter a sistlica entre 100 e 120 mmHg, com presso arterial mdia no superior a 80 mmHg130. Os principais frmacos e doses so apresentados na Tabela 9. Feocromocitoma, interao de drogas com alimentos contendo inibidores da monoamino oxidase, rebote causado pela suspenso da clonidina ou guanabenz, e ingesto de agentes simpaticomimticos como a cocana podem levar a emergncias hipertensivas por aumento importante das catecolaminas circulantes. Nestes casos, a medicao de escolha a fentolamina intravenosa, que controla a presso em alguns minutos, seguida de infuso contnua da prpria fentolamina ou de nitroprussiato de sdio.
Tabela 9 - Principais medicamentos utilizados nas emergncias hipertensivas

Droga Nitroprussiato de sdio Labetalol Nitroglicerina Enalaprilato Furosemide Fenoldopam Nicardipina Hidralazina Fentolamina Dose 0,25-10 g/kg/min 20-80 mg boulos 1-2 mg/min IV 5-100 g/min 1,25-5,0 mg bolus 40-60 mg 0,1-0,6 g/kg/min 2-10 mg/h 10-20 mg bolos 5-10 mg/min Ao imediato 5-10 min 1-3 min 15 min 5 min 5-10 min 5-10 min 10 min 1-2 min Durao 1-2 min 2-6h 5-15 min 4-6 h 2h 10-15 min 2-4 h 2-6 h 3-5 min Efeitos adversos Hipotenso, vmitos, toxicidade pelo cianeto Nuseas, vmitos, bloqueios cardacos, broncoespasmo Enxaqueca e vmitos Hipotenso, insuficincia renal, angioedema Hipotenso Hipotenso, enxaqueca Taquicardia reflexa, flushing Taquicardia reflexa Taquicardia reflexa
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A hipertenso acelerada ou maligna ocorre quando a presso arterial diastlica excede 120 mmHg com alteraes no fundo de olho e leses em rgos alvo, sendo indicado tratamento imediato com nitroprussiato de sdio. Os agentes alternativos so diazxido e trimetafam. Deve-se evitar diurtico e betabloqueador131. A hipertenso ps-operatria no considerada emergncia hipertensiva, porm drogas intravenosas so frequentemente usadas no controle da PA. O nitroprussiato de sdio a droga de escolha, mesmo em cirurgia coronariana132. A Tabela 10 resume as drogas preferenciais e alternativas para o tratamento das emergncias hipertensivas.
Tabela 10 - Medicamentos utilizados nas manifestaes das emergncias hipertensivas

Manifestaes clnicas Encefalopatia hipertensiva Hemorragia intracraniana Edema agudo de pulmo Sndromes coronrias agudas Disseco de aorta Aumento de catecolaminas circulantes H maligna ou acelerada Hipertenso ps-operatria Drogas preferenciais Nitroprussiato de sdio Nitroprussiato de sdio Nitroprussiato de sdio Nitroglicerina + betabloqueadores Nitroprussiato de sdio + betabloquadores Fentolamina Nitroprussiato de sdio Nitroprussiato de sdio ou Nicardipine Nitroprussiato de sdio Reserpina; Trimetafan; Guanetidina Nitroprussiato de sdio Diazxido; Trimetafam Drogas alternativas Diazxido ou labetalol Nimodipina
Referncias
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II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Jadelson Pinheiro de Andrade

Grau de recomendao ou Classe e Nvel de Evidncia

II Diretrizes em Cardiogeriatriada Sociedade Brasileira de Cardiologia

Doena Cardiovascular na Mulher

Doena Aterosclertica no Coronariana

Classificao ...................................................................................................................................................... pg 28 Disfuno Sistlica: Tratamento no Farmacolgico ...................................................................... pg 28

II Diretrizes em Cardiogeriatriada Sociedade Brasileira de Cardiologia

Sndrome Isqumica Miocrdica Instvel sem Supradesnvel Segmento ST(SIMI-SEST).........pg 43

Sndromes Isqumicas Miocrdicas Instveis com Supradesnvel do Segmento ST (SIMI-CEST) .................................................................................................................................................... pg 49

II Diretrizes em Cardiogeriatriada Sociedade Brasileira de Cardiologia

Cirurgia de Revascularizao do Miocrdio em Idosos................................................................... pg 55 Grupo IV - Arritmia Cardaca

Avaliao no Invasiva das Arritmias Cardacas ............................................................................... pg 62

Avaliao Invasiva das Arritmias Cardacas......................................................................................... pg 63

Tratamento no Invasivo da Fibrilao Atrial e Flutter ................................................................... pg 65

Tratamento Invasivo da Fibrilao Atrial e Flutter Atrial ................................................................ pg 69

Tratamento Clnico das Arritmias Ventriculares ................................................................................. pg 70

Preveno de Morte Sbita Cardaca

Cardiodesfibrilador Implantvel (CDI)..................................................................................................... pg 74

II Diretrizes em Cardiogeriatriada Sociedade Brasileira de Cardiologia

Valvopatia Artica ............................................................................................................................................ pg 83

Hipertenso Arterial Secundria no Idoso .......................................................................................... pg 103 Hipertenso em Condies Especiais

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Nomes Integrantes da Diretriz

Recebeu auxlio pessoal ou institucional da indstria

Elaborou textos cientficos em peridicos patrocinados pela indstria

Tem aes da indstria

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Nomes Integrantes da Diretriz

Recebeu auxlio pessoal ou institucional da indstria

Elaborou textos cientficos em peridicos patrocinados pela indstria

Tem aes da indstria

No No Abbott, Libbs No No No No No No No No No No No Novartis, Bayer No No no No No No No No No No No No No No No No No No No Sanofi-Aventis

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Nomes Integrantes da Diretriz

Recebeu auxlio pessoal ou institucional da indstria

Elaborou textos cientficos em peridicos patrocinados pela indstria

Tem aes da indstria

No No No sim No Pfizer, Bayer, AstraZeneca, MSD, Novartis, Schering-Plough No No No No No No Servier No No No No

No No No sim No MSD, Pfizer, AstraZeneca, Bayer, GSK, ScheringPlough No No No No No No No No No No No

No No No No No MSD, Pfizer, ScheringPlough, AztraZeneca, Boehringer Ingelheim, EMS, Biolab, GSK No No No No No

No No No Bayer e Novartis No Schering-Plough, Sanofi-Aventis, Novartis No No No No No

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Nomes Integrantes da Diretriz

Foi () membro do conselho consultivo ou diretivo da indstria farmacutica ou de equipamentos No No No No No No No

Participou de comits normativos de estudos cientficos patrocinados pela indstria

Recebeu auxlio pessoal ou institucional da indstria

Elaborou textos cientficos em peridicos patrocinados pela indstria

Tem aes da indstria

No No No Novartis, Ach, Libbs, MSD, Chiesi No No No

No No No Libbs No No MSD, Novartis, Schering-Plough, Sanofi-Aventis No No No No No No No No No No

No No No Pfizer, MSD No No MSD, Novartis, Schering-Plough, Sanofi-Aventis, Pfizer No No No No No No No No No No

No No No Novastis, Libbs, MSD No No BoehringerIngelheim No No No No No No No No No No

No No No No Sanofi-Aventis, Biotronik, Medtronic, St. Jude No No No No No

No No No No Glaxo Smith Kline No No No No No

II Diretrizes em Cardiogeriatriada Sociedade Brasileira de Cardiologia

Elizabete Viana de Freitas Presidente do DECAGE/SBC 2008/2009

Alberto Liberman Diretor Cientfico do DECAGE/SBC 2008-2009

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Arq Bras Cardiol 2010; 95(3 supl.2): 1-112

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Arq Bras Cardiol 2010; 95(3 supl.2): 1-112