N 14076*01

Demande de Visa Schengen

Ce formulaire est gratuit

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1. Nom(s) [nom(s) de famille] (x) 2. Nom(s) de naissance [nom(s) de famille antrieur(s)] (x)

Partie rserve ladministration Date dintroduction de la demande :

Numro de la demande de visa :

3. Prnom(s) (x) 4. Date de naissance (jour-moisanne) 5. Lieu de naissance : 6. Pays de naissance : 9. Etat Civil Clibataire Mari(e) Autre (veuillez prciser) 7. Nationalit actuelle : Nationalit la naissance, si diffrente : Spar(e) Divorc(e) Veuf (Veuve)
Responsable du dossier : Demande introduite : Auprs dune ambassade/ dun consulat Auprs du CAC Auprs dun prestataire de services Auprs dun intermdiaire commercial la frontire Nom : autres Documents justificatifs : Document de voyage Moyens de subsistance Invitation Moyen de transport Assurance maladie en voyage Autres :

8. Sexe Masculin Fminin

10. Pour les mineurs : Nom, prnom, adresse (si diffrente de celle du demandeur) et nationalit de lautorit parentale/du tuteur lgal

11. Numro national didentit, le cas chant 12. Type de document de voyage Passeport ordinaire Passeport diplomatique Autre document de voyage ( prciser) : 13. Numro du document de voyage Passeport de service Passeport officiel Passeport spcial

14. Date de dlivrance

15. Date dexpiration

16. Dlivr par

17.Adresse du domicile et adresse lectronique du demandeur

Numro(s) de tlphone

Dcision concernant le visa :

18. Rsidence dans un pays autre que celui de la nationalit actuelle Non Oui : Autorisation de sjour ou quivalent N.Date dexpiration. * 19. Profession actuelle * 20. Nom, adresse et numro de tlphone de lemployeur. Pour les tudiants, adresse de ltablissement denseignement

Refus Dlivr A C VTL Valable : du au

21. Objet(s) principal(aux) du voyage : Tourisme Affaires Visite la famille ou des amis Raisons mdicales Transit Transit aroportuaire

Culture

Sports

Visite officielle

tudes

Nombre de jours : Nombre dentres : 1 2 Multiples

Autre ( prciser) :

22. tat(s) membre(s) de destination 24. Nombre dentres demandes Une entre Deux entres

23. tat membre de premire entre 25. Dure du sjour ou du transit prvu Indiquer le nombre de jours :

Entres multiples

26. Visas Schengen dlivrs au cours des trois dernires annes Non Oui. Date(s) de validit /.., ../, ..../ 27. Empreintes digitales releves prcdemment aux fins dune demande de visa Schengen Non Oui. Date, si elle est connue : . 28. Autorisation dentre dans le pays de destination finale, le cas chant Dlivre par., valable du..au
Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'Union europenne, de l'EEE ou de la Confdration suisse (conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'Union europenne, de l'EEE ou de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases n 34 et 35. (x) Les donnes des cases 1 3 doivent correspondre aux donnes figurant sur le document de voyage.

29. Date darrive prvue dans lespace Schengen

30. Date de dpart prvue de lespace Schengen

* 31. Nom et prnom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les tats membres. A dfaut, nom dun ou des htels ou adresse(s) temporaire(s) dans le ou les tats membres Adresse et adresse lectronique de la ou des personnes qui invitent/du ou des htels/du ou des lieux dhbergement temporaire Tlphone et tlcopieur

* 32. Nom et adresse de lorganisation/entreprise hte

Tlphone et tlcopieur de lentreprise/organisation

Nom, prnom, adresse, tlphone, tlcopieur et adresse lectronique de la personne de contact dans lentreprise/organisation

* 33. Les frais de voyage et subsistance durant votre sjour sont financs par vous-mme Moyens de subsistance Argent liquide Chques de voyage Carte de crdit Hbergement prpay Transport prpay Autres ( prciser) : par un garant (hte, entreprise, organisation), veuillez prciser vis dans la case 31 ou 32 autres ( prciser) : .. Moyens de subsistance Argent liquide Hbergement fourni Tous les frais sont financs pendant le sjour Transport pay Autres ( prciser) : Prnom(s) Nationalit Numro du document de voyage ou de la carte didentit

34. Donnes personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de lUnion Europenne, de lEEE ou de la Confdration suisse Nom Date de naissance

35. Lien de parent avec un ressortissant de lUnion europenne, de lEEE ou de la Confdration suisse : Conjoint 36. Lieu et date Enfant Petit-fils ou petite-fille Ascendant charge

37. Signature (pour les mineurs, signature de lautorit parentale/du tuteur lgal)

Je suis inform que les droits de visa ne sont pas rembourss si le visa est refus Applicable en cas de demande de visa entres multiples (voir case n 24). Je suis inform de la ncessit de disposer dune assurance maladie en voyage adquate pour mon premier sjour et lors de voyages ultrieurs sur le territoire des tats membres. En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: : aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les donnes requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas chant, de prendre mes empreintes digitales. Les donnes caractre personnel me concernant qui figurent dans le prsent formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiques aux autorits comptentes des tats membres et traites par elles, aux fins de la dcision relative ma demande de visa. Ces donnes ainsi que celles concernant la dcision relative ma demande de visa, ou toute dcision d'annulation, d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et conserves dans le systme d'information sur les visas (VIS) (1) pendant une priode maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorits charges des visas, aux autorits comptentes charges de contrler les visas aux frontires extrieures et dans les tats membres, aux autorits comptentes en matire d'immigration et d'asile dans les tats membres aux fins de la vrification du respect des conditions d'entre et de sjour rguliers sur le territoire des tats membres, aux fins de l'identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l'examen d'une demande d'asile et de la dtermination de l'autorit responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces donnes seront aussi accessibles aux autorits dsignes des tats membres et Europol aux fins de la prvention et de la dtection des infractions terroristes et des autres infractions pnales graves, ainsi qu'aux fins des enqutes en la matire. L'autorit de l'tat membre est comptente pour le traitement des donnes [(...)]. Je suis inform(e) de mon droit d'obtenir auprs de n'importe quel tat membre la notification des donnes me concernant qui sont enregistres dans le VIS ainsi que de l'tat membre qui les a transmises, et de demander que les donnes me concernant soient rectifies si elles sont errones ou effaces si elles ont t traites de faon illicite. ma demande expresse, l'autorit qui a examin ma demande m'informera de la manire dont je peux exercer mon droit de vrifier les donnes caractre personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prvues cet gard par la lgislation nationale de l'tat concern. L'autorit de contrle nationale dudit tat membre [Commission Nationale de l'Informatique et des Liberts 8, rue Vivienne 75083 PARIS cedex 02] pourra tre saisie des demandes concernant la protection des donnes caractre personnel. Je dclare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes. Je suis inform(e) que toute fausse dclaration entranera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a dj t dlivr, et peut entraner des poursuites pnales mon gard en application du droit de l'tat membre qui traite la demande. Je m'engage quitter le territoire des tats membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est dlivr. J'ai t inform(e) que la possession d'un visa n'est que l'une des conditions de l'entre sur le territoire europen des tats membres. Le simple fait qu'un visa m'ait t accord n'implique pas que j'aurai droit une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises l'article 5, paragraphe 1, du code frontires Schengen et que l'entre me soit refuse. Le respect des conditions d'entre sera vrifi nouveau au moment de l'entre sur le territoire europen des tats membres.

Lieu et date

Signature (pour les mineurs, signature de lautorit parentale/du tuteur lgal)

(1) Dans la mesure o le VIS est oprationnel