Anestesia y Analgesia en el perro y gato

Ignacio Alvarez Gmez de Segura DipECVAA, DipECLAM

Anestesia y Analgesia en el perro y gato

Inscripcin:
La inscripcin y trmites administrativos se llevarn a cabo en la Secretaria del Colegio Oficial de Veterinarios de Madrid. Tel.: 91.411.20.33 ext. 224. Teresa Alda. cursos@colvema.org AFORO LIMITADO

Coste de Matriculacin Dr. Ignacio

- Cincuenta euros (50) Veterinarios Colegiados en Madrid, carn joven y socios de AMVAC lvarez Gmez de Veterinarios NO Colegiados en - Setenta euros (70) Segura Madrid

Anest Anal en pe y ga

Jornad

Dr.Med.Vet, DipECVA, DipECLAM Dpto. Medicina y Ciruga Animal Becas: (HCV-S13) Facultad de Veterinaria La organizacin ofrece 5 becas para la realizacin de Universidad Complutense estas jornadas. Avda. Puerta de Hierro 28040-Madrid

Profesor Titular de la Facultad de Veterinaria de la Universidad Complutense. Diplomado porPlazo de solicitudof Veterinary Anesthesia and Analgesia el European College (ECVAA) y el European29 de mayo (ambos inclusive). Del 11 al College of Laboratory Animal Medicine (ECLAM). Ha trabajado comoLos interesados/as Servicio de Ciruga Experimental del Hospital veterinario en el debern comunicarlo (indicando Universitario La Paz de nmero de colegiado, telfono de contacto nombre, Madrid. Autor de ms de cien publicaciones en revistas nacionales e internacionales y ponente en numerosos congresoscur-la especialidad. y/o e-mail) al Colegio de Veterinarios de Madrid a de
sos@colvema.org. Para cualquier aclaracin llamar al 91.411.20.33 ext. 224.

Las becas se sortearn entre los solicitantes de manera que 2 becas sern para titulares del carn joven y las otras 3 para colegiados veterinarios de Madrid.

Organizan:

Martes, 2 de j

ORGANIZA

Anestesia y Analgesia en el perro y gato

Ignacio Alvarez Gmez de Segura DipECVAA, DipECLAM

Premedicacin
El paciente sano presenta un estado neurolgico ptimo y es ms susceptible a padecer miedo o estrs, especialmente en razas nerviosas. Por este motivo una prctica habitual es la premedicacin con la finalidad de reducir el nivel de ansiedad. Los frmacos que pueden emplearse son: agonistas alfa-2 (dexmedetomidina y medetomidina, xilacina, romifidina), fenotiacinas (acetilpromacina, propinilpromacina) y opiceos (metadona, morfina, fentanilo, petidina, buprenorfina, butorfanol). Los agonistas alfa-2 y las fenotiacinas son unos excelentes ansiolticos. A diferencia de agonistas alfa-2 y opiceos, las fenotiacinas no disponen de antagonista, que constituye una valiosa reserva teraputica en caso de complicaciones inesperadas, ni tampoco proporcionan un efecto analgsico. Las benzodiacepinas, y especialmente el diacepam, pueden resultar ineficaces en animales sanos excitados aunque son adecuados en animales viejos o debilitados. Opiceos como la buprenorfina y el butorfanol pueden provocar alteraciones del comportamiento en perros y gatos sanos si no se administran con un sedante. Adems, su potencia analgsica es moderada y se emplean habitualmente en procedimientos diagnsticos o poco dolorosos. Por otro lado, los opiceos potentes (morfina, petidina, fentanilo) son, en general, menos efectivos en gatos e incluso producen excitacin. Cuando estos frmacos o las benzodiacepinas se combinan con otros tranquilizantes, estos efectos no se presentan o estn aminorados. En el gato los tranquilizantes ms eficaces son la ketamina y los agonistas alfa-2.

Esquema y ejemplos de combinaciones comunes en pequeos animales (dosis en mg/kg) Perro Carcter normal, ciruga: Carcter nervioso, ciruga: Geritrico, carcter normal, ciruga: Geritrico, carcter nervioso, ciruga: Patologa cardiaca (arritmias): Met Mor 0,5 + Acp Met Mor 0,5 + Acp Met Mor 0,5 + Acp Met Mor 0,5 + Acp Met Mor 0,5 + Acp 0,05-0,1 dMed 0,005 (5 g/kg) 0,05 dMed 0,005 + Mid 0,3-0,5 0,03 dMed 0,003 0,03 dMed 0,003 + Mid 0,3 0,05 Mid 0,3

Procedimientos diagnsticos o poco dolorosos: Emplear como opioides: Bup 0,015 But 0,3 En animales < 5kg la dosis de Acp = 0,1 Gato Carcter normal, ciruga: Carcter nervioso, ciruga: Geritrico, carcter normal, ciruga: Geritrico, carcter nervioso, ciruga:

Met 0,3 Pet 5 Bup 0,01 + Acp Met 0,3 Pet 5 Bup 0,01 + Acp Met 0,3 Pet 5 Bup 0,01 + Acp Met 0,3 Pet 5 Bup 0,01 + Acp

0,10 dMed 0,010 0,05 dMed 0,005 + Ket 5 0,05 dMed 0,005 0,05 dMed 0,005 + Ket 3

Abreviaturas: Met: Metadona, Mor: Morfina, Pet: Petidina, But: Butorfanol, Bup: Buprenorfina, Acp: Acepromacina, Med: Medetomidina, dMed: dexMedetomidina, Mid: Midazolam, Ket: Ketamina

En lugar de emplear frmacos nicos, podemos ampliar el margen de seguridad combinando frmacos de diferente grupo farmacolgico y reduciendo sus efectos secundarios. Ejemplos de estas combinaciones en el perro son morfina, petidina, butorfanol o buprenorfina combinados con acepromacina o propionilpromacina y/o benzodiacepinas. Los criterios de seleccin de los tranquilizantes dependen en gran medida de su accin analgsica as como de sus efectos secundarios. El empleo de tranquilizantes puede prolongar la recuperacin del animal. En la anestesia de un procedimiento diagnstico o poco traumtico o doloroso normalmente se prefiere una recuperacin rpida y puede ser innecesaria la administracin de estos frmacos. Combinaciones comunes incluyen normalmente un opioide asociado a acepromacina o Medetomidina. En animales nerviosos se emplea el rango alto de la dosis y se aade adems midazolam o acepromacina. En animales geritricos y nerviosos se emplea el rango bajo y se aaden igualmente las benzodiacepinas. En animales muy debilitados se plantea si es necesaria la sedacin y puede emplearse una benzodiacepina asociada a un opioide empleando los rangos inferiores de la dosis recomendada. La atropina nunca debe emplearse rutinariamente. En animales sanos su indicacin principal es la reduccin de la salivacin producida por la ketamina o el zoletil.

Induccin anestsica
La anestesia del paciente sano es la menos restrictiva de todas, es decir permite prcticamente cualquier frmaco y tcnica anestsica ya que el animal es capaz de compensar adecuadamente los efectos negativos de la mayora de frmacos empleados durante la anestesia. Perro. Los inductores ms empleados en el perro son el tiopental sdico o el propofol intravenosos y, desde 2009, la alfaxalona (Alfaxan) y la combinacin diacepam+ketamina. La diferencia de precio favorece al primer frmaco ya que en una nica dosis no plantea problemas de acumulacin pero en seguridad es posible que la Alfaxalona est mejor situada. Este ltimo frmaco debe administrarse IV lentamente, durante 60 s para limitar la aparicin de apnea. La premedicacin reduce a la mitad las dosis necesarias. La induccin con estos frmacos provoca la apnea en algunos casos, por lo que siempre es recomendable preoxigenar con una mascara e intubar una vez que obtenemos el plano anestsico adecuado. En cardipatas se suele emplear el etomidato, especialmente si el animal presenta arritmias. El etomidato, adems de su mayor precio, presenta efectos adversos como mal despertar y rigidez que requieren una sedacin profunda y es la razn por la cual solo se emplea en cardipatas .

Ejemplos de inductores comunes en pequeos animales Inductor Tiopental sdico Propofol Alfaxalona Etomidato Isoflurano mg/kg 6-10 3-6 0,5-2 0,5-2 3-4% Observaciones dosis baja en bolo, resto a demanda. Solo para induccin Igual que el Tiopental. Puede administrarse infusin continua. En gato la dosis es 4-8 Administrar en 1 min. Puede administrarse infusin continua. En gato la dosis es 1,5-5 En cardipatas (arritmias). En gatos. Durante 5 min, luego bajar a 2-2,5%

Gato. En el gato pueden emplearse los mismos frmacos con idntico resultado, pero la mayor dificultad de manejo y de acceso a una va venosa favorecen el empleo de ketamina intramuscular. Su administracin subcutnea

a veces produce un efecto errtico. La ketamina suele inyectarse combinada a un tranquilizante y dependiendo de este la profundidad anestsica y la analgesia ser mayor o menor. Los agonistas alfa-2 son los que producen un mejor plano anestsico combinados con ketamina en el gato. Adems, un adecuado plano anestsico elimina el reflejo de deglucin y permite la intubacin endotraqueal en el gato ms fcilmente. Previamente es conveniente aplicar una anestsia tpica en la laringe. La induccin inhalatoria (isoflurano, sevoflurano) suele emplearse en cachorros y raramente en perros adultos en los que suele producir estrs y excitacin tanto en la induccin como en la recuperacin. En gatos resulta til si la sedacin es potente y tolera la mascarilla de forma que la induccin se realiza al mismo tiempo que la preoxigenacin del paciente y permite preparar al paciente, colocar una va venosa y equipo de monitorizacin.

Mantenimiento anestsico
Agentes inhalatorios. El mantenimiento anestsico de eleccin en perros y gatos es el inhalatorio con isoflurano. El principal inconveniente que presentan estos frmacos es su depresin cardiovascular y respiratoria pero ello no debe representar un riesgo en animales sanos. A pesar de todo, si se quiere incrementar el margen de seguridad y reducir las dosis necesarias de isoflurano, deben administrarse analgsicos opiceos potentes (morfina, petidina, fentanilo) asociados a tcnicas loco-regionales. Agentes intravenosos. El propofol o la alfaxalona pueden administrarse en infusin continua intravenosa de forma similar a como se administra isoflurano por va inhalatoria. La principal diferencia es que as como con isoflurano es posible profundizar la anestesia de forma que permitan intervenciones muy dolorosas sin el empleo de analgsicos, el propofol no alcanza un plano tan profundo sin la aparicin de una depresin cardiorrespiratoria excesiva. Por este motivo el propofol solo lo emplearemos en procedimientos diagnsticos o poco dolorosos y aadiremos un analgsico opiceo potente (petidina, fentanilo) si queremos obtener un plano anestsico profundo. Aunque el propofol est caracterizado como frmaco no acumulativo, la administracin prolongada (>2 h) del mismo en gatos produce recuperaciones prolongadas. La ketamina administrada durante la induccin anestsica mantiene un plano quirrgico durante 20-30 minutos y permite la realizacin de cirugas habituales como una ovariohisterectoma. Los agonistas alfa-2 son los que proporcionan el plano ms profundo y adecuado. Si es necesario prolongar la anestesia lo ms adecuado es emplear anestsicos inhalatorios, pero en caso de no disponer de los mismos puede administrarse una segunda dosis de la combinacin empleada en la induccin. Si esta se administra por va intramuscular no debe ser superior al 50% de la dosis de induccin. Si se administra por va intravenosa debe administrarse con ms cuidado en incrementos del 10-25% cada 1-2 minutos hasta lograr el plano anestsico adecuado. El zoletil, es un equivalente a la ketamina que puede emplearse en perros y gatos.

Analgesia intraoperatoria
Las complicaciones derivadas del empleo de analgsicos estn minimizadas en pacientes sanos y deben constituir una rutina. Aunque se pueden administrar analgsicos desde el periodo preoperatorio, normalmente se aplican inmediatamente antes de la ciruga. La eleccin depende del tipo de ciruga y el dolor que produce. En toracotomas, ciruga espinal e incluso en ciruga abdominal y ortopdica estn indicados los opiceos potentes. Los ms adecuados sern la metadona o morfina (2-4 horas) y el fentanilo (20-30 minutos) en perro y la petidina gato (1 hora). La administracin del frmaco se ajusta al periodo de estimulacin quirrgica. Estos frmacos permiten reducir las dosis de isoflurano (o sevoflurano y, hasta hace poco, halotano) a la mitad o menos y son adecuadas combinadas con propofol.

Esquema de Analgesia intraoperatoria en pequeos animales Opioide + AINE anestesia loco-regional ketamina alfa-2 . En negrita los frmacos comnmente asociados como mnimo

La administracin de antiinflamatorios no esteroideos de ltima generacin y menor toxicidad (carprofeno, ketoprofeno, meloxicam, ac. tolfenmico, firocoxib) reduce la respuesta inflamatoria postquirrgica y potencia los opiceos cuando se combinan. Su empleo aislado no proporciona una analgesia adecuada durante la ciruga y deben emplearse las mismas dosis de anestsicos que si no se usaran. La anestesia local y regional tiene un efecto similar o superior al de opiceos potentes (reduce las dosis de otros anestsicos) en ciruga ortopdica de las extremidades (anestesia del plexo braquial y epidural. Ver capitulo de Analgesia local y regional). El empleo de los frmacos anteriores no solo no es excluyente sino que potencia el efecto analgsico producido por los agonistas alfa-2 o la ketamina (Analgesia polimodal). El empleo de tcnicas de analgesia loco-regional se est extendiendo en anestesia veterinaria y actualmente es comn el empleo de anestesia epidural con combinaciones de frmacos como la lidocana o bupivacana (0,2 ml/kg) asociado a morfina (0,1 mg/kg). Ms sencillo y efectivo an es la infiltracin en la herida de anestsicos locales o simplemente el baado de la herida con estos frmacos.

Terapia de soporte
En perros pequeos y gatos proporcionaremos siempre una fuente de calor (manta de agua circulante, manta elctrica o fuente de aire caliente). La administracin de fluidos se fija en 10 ml/kg/h empleando una solucin cristaloide, preferiblemente Ringer lactato. La ventilacin manual puede ser necesaria si aparece apnea (en la induccin) o depresin ventilatoria. Siempre resulta ms cmodo asegurar una ventilacin empleando un ventilador mecnico.

Recuperacin anestsica
Si se emplean agentes inhalatorios, el vaporizador debe cerrarse al final de la intervencin o muy pocos minutos antes. Se desconectan todos los sistemas de fijacin del animal que se coloca en decbito lateral manteniendo la va venosa y la va area. La extubacin se realiza cuando el animal traga evitando retrasarlo, especialmente en el gato, para evitar un despertar brusco e incluso un broncoespasmo o espasmo de glotis. Si se extuba antes de la presencia de reflejo deglutorio, debe comprobarse que la ventilacin se mantiene adecuadamente durante los siguientes minutos as como que no hay restos de contenido gstrico en la regin farngea. La recuperacin debe realizarse en un lugar tranquilo y, una vez comprobado que las funciones vitales funcionan correctamente (ventilacin, funcin cardiovascular), se traslada a una jaula de recuperacin tranquila y clida. La antagonizacin de frmacos no debe considerarse rutinariamente porque, especialmente en animales sanos, puede provocar despertares bruscos y disfricos. En la prctica es conveniente que el animal est tranquilo bajo los efectos residuales de un tranquilizante durante las primeras horas de recuperacin. Por el contrario, un animal que tarda en despertarse puede indicar una dosis excesiva de tranquilizantes. Los opiceos potentes (morfina, petidina, fentanilo) pueden antagonizarse selectivamente manteniendo la accin analgsica con buprenorfina o butorfanol. Los efectos sobre el comportamiento rara vez se observan en el postoperatorio. La buprenorfina dura ms que el butorfanol y su efecto analgsico puede potenciarse por la administracin de antiinflamatorios no esteroideos. El tramadol proporciona una analgesia potente y no tiene el control legal de los opioides ms potentes. La analgesia postoperatoria depende de la intervencin realizada, pero en ciruga ortopdica y de grandes cavidades se recomienda mantenerla un mnimo de 72 horas. Esto es posible empleando los antiinflamatorios no esteroideos ms recientes que proporcionan analgesia durante 12-24 horas.

Tabla 1. Dosis de frmacos comunes en el perro y gato sano.

Perro Premedicacin Medetomidina (Domtor) Dexmedetomidina (Dexdomitor) Acetilpromacina (Calmo-Neosan) Propionilpromacina (Combelen) Midazolam Atropina Induccin Tiopental sdico (Pentothal, Tiobarbital) con premedicacin sin premedicacin Propofol (Propofol, Diprivan) con premedicacin sin premedicacin Etomidato Alfaxolona (Alfaxan) Ketamina/diacepam Tiletamina (Zoletil) Mantenimiento* Isoflurano solo (Isoba, Isoflo) Isoflurano + opiceos potentes (Isoba, Isoflo) Propofol (Propofol, Diprivan) 1,5-2% 0,7-1,3% 10-30 mg/kg/h Isoflurano solo (Isoba, Isoflo) Isoflurano + opiceos (Isoba, Isoflo) Ketamina (Ketolar, Imalgene) con premedicacin Tiletamina (Zoletil) Propofol (Propofol, Diprivan) Analgesia Fentanilo (Fentanest), Buprenorfina (Buprex) Tramadol Butorfanol (Torbugesic) Carprofeno (Rimadyl) Ketoprofeno (Ketofen) Meloxicam (Metacam) Firocoxib (Previcox) 0,01-0,02 0,01-0,03 2-5 0,2-0,5 4 2 0,2, luego 0,1 5 Petidina(Dolantina), dosis inicial dosis siguientes Buprenorfina (Buprex) Butorfanol (Torbugesic) Meloxicam (Metacam) Ac. Tolfenmico (Tolfedine) 5 2,5 0,01-0,02 0,2-0,5 0,3, luego 0,2 4 1,8-2,4% 0,8-1,6% 20-50% de la de induccin 20-50% de la de induccin 10-30 mg/kg/h 6-10 10-15 3-6 5-8 0,5-2 0,5-2 5/0,3-0,5 6-12 Ketamina (Ketolar, Imalgene) con premedicacin Tiletamina (Zoletil) Tiopental sdico (Pentothal, Tiobarbital) con premedicacin sin premedicacin Alfaxalona (Alfaxan) Propofol (Propofol, Diprivan) con premedicacin sin premedicacin 3-10 9-12 5-10 10-15 5 3-6 5-9 0,005-0,02 0,0025-0,01 0,02-0,1 0,02-0,05 0,2-0,5 0,01-0,04 Medetomidina (Domtor) Dexmedetomidina (Dexdomitor) Ketamina (Ketolar, Imalgene) Midazolam Acetilpromacina (Calmo-Neosan) Atropina 0,005-0,02 0,002-0,006 6-10 0,3-0,5 0,06-0,1 0,02-0,04 mg/kg Gato mg/kg

* El isoflurano es aproximadamente un 20% menos potente en el gato que en el perro.

Resumen de protocolos de anestesia

Premedicacin (mg/kg) Perros ACP 0,02-0,05 o Medetomidina 0,005-0,01 o Midazolam 0,4 (debilitados) + Morfina 0,5
cada 2 h IM/SC

Induccin (mg/kg) Propofol 3-6 o Tiopental 6-10 o Ketamina 5 + diacepam 0,3 (debilitados) o Etomidato 0,5-2 (arritmia/insuf. card) o Fentanilo 0,01 + midazolam 0,4 (debilitados) o Alfaxalona 0,5-2 o Isoflurano 3%-5% Propofol 4-8 o Tiopental 6-10 o Alfaxalona 5 o Isoflurano (mascarilla) 3%-5% o Ketamina 5 + Diacepam 0,3-0,5

Mantenimiento (%) Isoflurano 1,6% vap. o Sevoflurano 2,8% vap o Propofol 0,1-0,6 mg/kg/min o Alfaxalona 0,1 mg/kg/min (segn fabricante)

Analgesia (mg/kg q 24h) Carprofeno 0,3 o Meloxicam 0,2, luego 0,1 o Ac. tolfenmico 4 o Firocoxib 5 + Ranitidina 1 o Cimetidina 10 o Famotidina 1

o Buprenorfina 0,02 o Butorfanol 0,3 Gatos Ketamina 5 + Petidina 5

cada 2 h IM/SC

o Metadona 0,5

+ Medetomidina 0,005-0,02 o Dexmedetomidina 0,003-0,01 o Midazolam 0,3-0,5 (debilitados) Epidural

cada 45 min IM/ SC

Isoflurano 1,8% vap.* o Propofol 0,1-0,6 mg/kg/min (< 2h) o Alfaxalona 0,1 mg/kg/min (segn fabricante)

Meloxicam 0,3(+0,1/da) o Ac. tolfenmico 4 + Ranitidina 1 o Cimetidina 10 o Famotidina 1

(Perro y gato) Lidocana 2% 0,2 ml/kg o Mepivacana 2% 0,2 ml/kg o Bupivacana 0,5% 0,2 ml/kg + Morfina 0,1 mg/kg

Infiltracin

(Perro y gato) Bupivacana 2 mg/kg max

Preparacin de infusiones analgsicas (MLK y FLK) para el mantenimiento segn la concentracin de cada frmaco
Se administra un bolo inicial IV de 3ml/kg seguido de una infusin continua de 3ml/kg/h

Para 500ml (Ringer Lactato o NaCl 0,9%)

Morfina 40 mg o Fentanilo 0,75 mg + Lidocana 500 mg + Ketamina 100 mg

1%. 4 ml. = 4 amp. de 1ml o 0,15mg/3ml 15ml = 5 amp.

+ + 1%. 5%. 50 ml. = 5 amp. de 10ml 10 ml. = 1 amp. de 10ml + + 50 mg/ml. 100 mg/ml. 2 ml. 1 ml. Infusin analgsica IV continua > 3ml/kg (bolo) + 3ml/kg/h Fentanilo 0,005 mg/kg/h 1,5 mg/l Lidocana 3 mg/kg/h 1000 mg/l Ketamina 0,6 mg/kg/h 200 mg/l

Morfina 0,24 mg/kg/h 80 mg/l

El resto de la fluidoterapia se calcula hasta 10 ml/kg/h, es decir, 7 ml/kg/h. Si el volumen de frmacos es elevado (concentracin baja de lidocana), retirar previamente el equivalente de Ringer Lactato o NaCl 0,9%.