ALGORITMO DE DECISO PARA CONDUTAS EM PACIENTES HIPERTENSOS PARA CLNICO GERAL DA PMT

VISITA 1 Medida da presso arterial PA (observar a tcnica na tabela 1) Anamnese, exame fsico detalhado e avaliao laboratorial (observar a tabela 2) Orientar modificaes no estilo de vida MEV (observar a tabela 3) Prazo mximo de reavaliao 2 meses Indivduo > 140/90 SINTOMTICO PSMT / urgncia ou emergncia hipertensiva?

VISITA 2 PA > 140/90 Classificar a PA de acordo com a medida casual no consultrio (observar tabela 4) estratificar o risco cardiovascular global RCVG (observar tabela 5) * Aplicar escore de Framingham EF (observar a tabela 6H e 6M)** Reforar as MEV e conferir as atitudes Iniciar tratamento farmacolgico anti-hipertensivo de acordo com a classificao da PA

Encaminhar ao CARDIOLOGISTA 1. Estratificao do RCVG alto e muito alto ou EF moderado e alto independente do nvel da PA. 2. PA > 180/110 independente do RCVG ou EF.

PA ESTGIO 1 COM RISCO CARDIOVASCULAR BAIXO e MODERADO MONOTERAPIA est indicada So preferveis: Inibidores da ECA (IECA) Bloqueadores dos receptores AT1 (BRA) Bloqueadores dos canais de clcio (BCC) Diurticos (D) Beta-bloqueadores (BB) (observar tabela 7)

PA ESTGIO 1 COM RISCO CARDIOVASCULAR ALTO e MUITO ALTO PA ESTGIO 2 E 3 TERAPIA COMBINADA est indicada So preferveis: IECA + BCC ou BRA + BCC IECA + D ou BRA + D BCC + D Evitar BB + D ou IECA + BRA

Resposta inadequada ou eventos adversos notolerveis

Aumentar a dose da monoterapia ou Trocar a monoterapia ou Acrescentar segundo frmaco

Resposta inadequada ou eventos adversos notolerveis

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Tabela 1 - PROCEDIMENTO RECOMENDADO PARA UMA CORRETA MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL Preparo do paciente: 1. Explicar o procedimento ao paciente e deix-lo em repouso por pelo menos 5 minutos em ambiente calmo. Deve ser instrudo a no conversar durante a medida. Possveis dvidas devem ser esclarecidas antes ou aps o procedimento. 2. Certificar-se de que o paciente NO: est com bexiga cheia, praticou exerccios fsicos h pelo menos 60 minutos, ingeriu bebidas alcolicas, caf ou alimentos ou fumou nos 30 minutos anteriores. 3. Posicionamento do paciente: Deve estar em posio sentada, pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e relaxado. O brao deve estar na altura do corao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4 espao intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. Para a medida propriamente: 1. Na primeira avaliao, as medidas devem ser obtidas em ambos os braos e, em caso de diferena, deve-se utilizar como referncia sempre o brao com o maior valor para as medidas subseqentes. O indivduo dever ser investigado para doenas arteriais se apresentar diferenas de presso entre os membros superiores maiores que 20/10 mmHg para as presses sistlica/diastlica respectivamente. 2. Obter a circunferncia aproximadamente no meio do brao. Aps a medida selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao. 3. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm da fossa cubital. 4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial. 5. Estimar o nvel da presso sistlica pela palpao do pulso radial. O seu reaparecimento corresponder presso arterial sistlica. 6. Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula ou o diafragma do estetoscpio sem compresso excessiva. 7. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica, obtido pela palpao. 8. Proceder deflao rapidamente (velocidade 2 mmHg por segundo). 9. Determinar a presso sistlica pela ausculta do primeiro som (fase I de korotkoff), que em geral fraco seguido de batidas regulares, e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao. 10. Determinar a presso diastlica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff). 11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa. 12. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistlica/diastlica/zero. 13. Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova medida. 14. Informar os valores das presses arteriais obtidos para o paciente. 15. Anotar os valores exatos sem arredondamentos e o brao em que a presso arterial foi medida.

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Tabela 2 AVALIAO INICIAL DE ROTINA PARA O PACIENTE HIPERTENSO 1. Anlise de urina (Urina tipo 1). 2. Potssio plasmtico. 3. Creatinina plasmtica e estimativa do ritmo de filtrao glomerular*. 4. Glicemia de jejum. 5. Colesterol total, HDL e triglicrides plasmticos de jejum**. 6. cido rico plasmtico. 7. Eletrocardiograma convencional. *Estimada pela frmula de Cockcroft-Gault (ml/min)= [140-idade] X peso (kg) / creatinina plasmtica (mg/dL) X 72 para homens; para mulheres, multiplicar o resultado por 0,85. Funo renal normal apresenta valor > 90 ml/min e sem alteraes no exame de urina. ** O LDL calculado pela frmula: LDL-C = colesterol total (HDL-C + triglicrides/5) (quando a dosagem de triglicrides for abaixo de 400 mg/dL. Tabela 3 ORIENTAES PARA MODIFICAES DE ESTILO DE VIDA MEV 1. Controle de peso: Manter o peso corporal na faixa normal (IMC entre 18,5 a 24,9 Kg/m2*) e a circunferncia abdominal <103 cm para homens e <88 cm para mulheres. 2. Padro alimentar: Consumir dietas ricas em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade calrica e baixo teor de gorduras saturadas e totais. Adotar dieta DASH** rico em frutas, hortalias, fibras, minerais e laticnios com baixos teores de gordura. 3. Reduo no consumo de sal: Reduzir a ingesto de sdio para no mais que 2 g (5g de sal/dia) = no mximo 3 colheres de caf rasas de sal = 3 g + 2 g de sal dos prprios alimentos. 4. Moderao no consumo de lcool. 5. Exerccio fsico: Habituar-se prtica regular de atividade fsica aerbica moderada de forma contnua ou acumulada, como caminhadas por, pelo menos, 30 minutos por dia, 3 vezes/semana, para preveno e diariamente para tratamento. 6. Abandonar tabagismo para reduzir risco cardiovascular. *O clculo do IMC obtido dividindo-se e peso do indivduo em quilos pela sua altura em metros (e dividir o resultado novamente pela altura) ** maiores detalhes WWW.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf Tabela 4 CLASSIFICAO DA PRESSO ARTERIAL DE ACORDO COM A MEDIDA CASUAL NO CONSULTRIO (> 18 ANOS) CLASSIFICAO PRESSO SISTLICA (MMHG) PRESSO DIASTLICA (MMHG) tima <120 <80 Normal <130 <85 Limtrofe 130-139 85-89 Hipertenso estgio 1 140-159 90-99 Hipertenso estgio 2 160-179 100-109 Hipertenso estgio 3 > 180 > 110

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Hipertenso sistlica isolada

> 140

< 90

Tabela 5 ESTRATIFICAO DO RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL: RISCO ADICIONAL ATRIBUDO CLASSIFICAO DA HIPERTENSO ARTERIAL DE ACORDO COM OS FATORES DE RISCO, LESES DE RGOS-ALVO E CONDIES CLNICAS ASSOCIADAS. Outros fatores de tima Normal Limtrofe HA estgio 1 HA estgio 2 HA estgio 3 risco ou doenas
Nenhum 1-2 FR > 3 FR, SM ou LOA (-DM) Condies clnicas assoc. Risco basal Baixo risco adicional Moderado risco adicional Risco adicional muito alto Risco basal Risco basal Baixo risco adicional Baixo risco adicional Baixo risco adicional Moderado risco adicional Moderado risco adicional Alto risco adicional Alto risco adicional Risco adicional muito alto Risco adicional muito alto Risco adicional muito alto SM sndrome metablica, LOA leso em rgo alvo, DM diabetes mellito. Moderado risco adicional Moderado risco adicional Alto risco adicional Risco adicional muito alto Alto risco adicional Risco adicional muito alto Risco adicional muito alto Risco adicional muito alto

Idade Pontos

30-34 -1

35-39 0 <100 -3 <35 2 PAD < 80 0 0 1 2 3

Tabela 6H ESCORE DE FRAMINGHAM PARA HOMENS > 30 anos 40-44 45-49 50-54 55-59 1 2 3 4 100-129 0 35-40 1 PAD 80-84 0 0 1 2 3 SIM 2 2 130-159 0 45-49 0 PAD 85-89 1 1 1 2 3

60-64 5 160-189 1 50-59 0 PAD 90-99 2 2 2 2 3

65-69 6

70-74 7 >190 2 >60 -1 >100 3 3 3 3 3

LDL-Colesterol mg/dL Pontos HDL-colesterol mg/dL Pontos Presso arterial PAS <120 PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS > 160

Diabetes Tabagismo Pontos Risco < -3 1% -2 2% -1 2% 0 3% 1 4% 2 4% 3 6% 4 7%

NO 0 0 6 11% 7 14% 8 18% 9 22% 10 27% 11 33% 12 40% 13 47% >14 >56%

5 9%

Fonte: dab.saude.gov.br/dab/cnhd/score_framingham.php

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Idade Pontos

30-34 -9

Tabela 6M ESCORE DE FRAMINGHAM PARA MULHERES > 30 ANOS 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 -4 0 3 6 7 8 <100 -2 <35 5 PAD < 80 -3 0 0 2 3 100-129 0 35-40 2 PAD 80-84 0 0 0 2 3 SIM 4 2 130-159 0 45-49 1 PAD 85-89 0 0 0 2 3 160-189 2 50-59 0 PAD 90-99 2 2 2 2 3

65-69 8

70-74 8 >190 2 >60 -2 >100 3 3 3 3 3

LDL-Colesterol mg/dL Pontos HDL-colesterol mg/dL Pontos Presso arterial PAS <120 PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS > 160

Diabetes Tabagismo Pontos Risco < -2 1% -1 2% 0 2% 1 2% 2 3% 3 3% 4 4% 5 5% 6 6%

NO 0 0 8 8% 9 9% 10 11% 11 13% 12 15% 13 17% 14 20% 15 16 24% 27% >17 >32%

7 7%

Fonte: dab.saude.gov.br/dab/cnhd/score_framingham.php

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Medicamentos INIBIDORES DA ECA Captopril comp 25 mg

Tabela 7 ANTI-HIPERTENSIVOS DISPONVEIS NA PREFEITURA MUNICIPAL DE TAUBAT Dose mn Dose mx No Melhor indicao Principais efeitos tomada/dia adversos
25 5 25 40 2,5 20 120 150 40 100 160 10 60 480 2-3 1-2 1-2 1 1 2-3 1-2 IC, IAM, AVC, DM, NPDM IC, IAM, AVC, DM, NPDM IC, IAM, AVC, DM, NPDM Pacientes de alto RCV Igual ao Losartan DAC. metabolicamente neutro. Igual ao anlodipino Igual ao anlodipino Tosse seca, edema angioneurtico Igual ao captopril Tosse seca, melhor torelabilidade Igual ao Losartan Cefalia, rubor facial, edema maleolar Taquicardia reflexa Depresso miocrdica e bloqueio atrioventricular Hipopotassemia, arritmias ventriculares e hiperuricemia Ginecomastia dolorosa Igual a HCT Broncoespasmo, bradicardia, BAV, vasoconstrio perifrica, disfuno sexual, DM e dislipidemia Igual ao propranolol Bradicardia, BAV, disfuno sexual Sonolncia, sedao, boca seca, hipotenso postural e disfuno sexual, leso heptica, anemia hemoltica Hipertenso de rebote, boca

Contraindicao

Maleato de enalapril comp 5 e 20 mg BLOQU. DOS RECEPTORES AT1 Losartan potssico comp 50 mg Telmisartan comp 80 mg BLOQU. DOS CANAIS DE CLCIO Besilato de anlodipino comp 10 mg Nifedipino retard comp 20 mg Cloridrato diltiazen comp 60 e 180mg DIURTICOS Hidroclorotiazida comp 25 mg Espironolactona comp 25 e 100 mg Furosemide 40 mg BETABLOQUEADORES Propranolol

Gravidez, hiperpotassemia Igual ao captopril Gravidez, hiperpotassemia Igual ao Losartan edema IAM ICC, BAV

12,5 25 20 40

25 100 varivel 240

1 1-2 1-2 2-3

Em asscoiao Hipopotassemia IR com TFG < 30 ml/min, ICC <60 anos, DAC, IAM, IC, arritmias, tremor essencial, cefalia vascular, hipertenso portal <60 anos, DAC, IAM, IC, arritmias IC por disfuno sistlica

Hiperuricemia, distrbios metablicos Hiperpotassemia Hipopotassemia Asma brnquica, DPOC, BAV de 1 e 2 graus

Atenolol comp 50 mg Carvedilol comp 3,125/6,25/12,5/25mg INIBIDOR ADRENRGICO CENTRAL Alfametildopa comp 250 mg

25 6,25

100 50

1-2 2

Igual ao propranolol BAV 1 e 2 graus

500

1.500

2-3

HAS na gravidez

Insuficincia heptica

Cloridrato de clonidina comp 0,200mg

0,2

0,6

2-3

Em associao

Alteraes neurolgicas

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seca, sonolncia
IC insuficincia cardaca; IAM infarto agudo do miocrdio; AVC acidente vascular cerebral; DM diabetes mellito; NPDM nefropatia diabtica; DAC doena arterial coronria; BAV bloqueio atrioventricular; DPOC doena pulmonar obstrutiva crnica

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