Gradao Histolgica de tumores

A gradao histolgica uma avaliao morfolgica da diferenciao celular de cada tumor.

Baseada geralmente em 03-04 nveis de acordo com o tecido especfico do tumor. No necessariamente relacionada com a disseminao do tumor mas relacionada eficincia da terapia.

Gradao Histolgica de tumores

A gradao histolgica baseada em critrios morfolgicos como:
Alteraes nucleares Anaplasia celular
No. de mitoses encontrados No. de mitoses aberrantes Presena de clulas gigantes Relao ncleo-citoplasma muito varivel Picnose nuclear

A anaplasia caracterizada pela alterao da clula neoplsica, em tamanho, relao nucleo-citoplasma e afinidade tintorial.
Veja ao lado a intensa anaplasia deste tumor, mostrando tamanhos celulares variveis e presena de picnose nuclear e atipia intensa.

As mitoses de clulas tumorais so menos eficientes, pelo desbalano cromossmico frequente em clulas tumorais.

As alteraes nucleares podem ser fceis de identificar,

Mitoses anormais, com multiplos fusos e desarranjo cromossmico no so infrequentes Veja as atipias celulares na maioria das clulas

Gradao Histolgica de tumores

A gradao histolgica baseada em critrios morfolgicos como:
Produo de estruturas caractersticas do rgo e sua quantidade.
Produtos finais do rgo, i.e queratina em tumores epidermides ou mucina em adenocarcinomas Relaes celulares de diferenciao, como junes celulares Esboos de estrutura supracelular normal, como cinos em tecidos glandulares.

Dependendo da origem do tumor, alguns critrios so importantes, como a manuteno de estrutura existentes no tecido normal, como junes celulares

Gradao Histolgica de tumores

Exemplos epiteliais O carcinoma epidermide.
Tipo I Simula bem o epitlio queratinizado, apresentando sempre pores estratificadas, produtoras de grandes quantidades de queratina, formando prolas crneas Tipo II e III estgios intermedirios Tipo IV mais indiferenciado, lembrando ocasionalmente o epitlio, e com a queratina identificada por imunohistoqumica, raramente apresentando prolas crneas

Carcinoma epidermide grau I, bem diferenciado

Carcinoma epidermide grau II-III

Carcinoma epidermide grau IV, pouco diferenciado

M M Esboo de queratinizao

Gradao Histolgica de tumores

Os adenocarcinomas
Os adenocarcinomas simulam glndulas, frequentemente formando cinos e por vezes apresentando mucina no interior destes. Sua gradao histolgica vai do mais diferenciado(grau I) ao mais indiferenciado (grau V) Exemplo: Adenocarcinoma de prostata.
Classificao baseado em escores Gleason.
O sistema utiliza a comparao entre as prevalncias dos padres glandulares no tecido, resultando em um escore de agressividade, quanto menor, melhor para o paciente.

O escore de Gleason a soma dos achados da forma histolgica predominante no tumor, por comparao com o esquema abaixo, somado aos achados das outras formas histolgicas de menor predominncia encontradas,

Grau histolgico
Da, o mais diferenciado glandular tem escore de 2 e o mais indiferenciado escore de 10. A forma mais prevalente tambm importante, sendo freqente o patologista referir como fez a soma. Gleason de 5( 2+3) ou Gleason 5 (4+1) so completamente diferentes quanto ao prognstico e tratamento.

Este um padro de adenocarcinoma de prostata bem diferenciado(Gleason 1)

Note a grande diferenciao das glndulas e a ausncia do padro cribiforme. A nica forma predominante tem aspecto glandular prximo do normal.

Neste outro caso, no entanto, as estruturas glandulares esto preservadas na maior parte do tumor, mas com aspecto mais cribiforme, com indice 3

Mas outras reas apresentam estrutura muito mais indiferenciadas, bem anormais com indice 5. Total: Gleason 8(3+5)

Para cada tipo de tumor e sua clula de origem, vai haver uma classificao especifica, que adquirida atravs de consenso entre patologistas. O exemplo dos sarcomas.
Alguns tumores, como este fibrossarcoma, so bem diferenciados, com semelhanas com a estrutura normal e poucas mitoses Formas intermedirias guardam semelhana com a estrutura normal, mas apresentam maior numero de mitoses, com citoplasma mais basfilo indicando maior reproduo celular

Formas pouco diferenciadas de grau IIIIV, apresentando maior basofilia, com aumento da relao ncleo citoplasmas e abundantes mitoses, como este osteossarcoma

Estadiamento de tumores
uma forma de definir a disseminao do tumor,
Depende do tipo histolgico do tumor
Cada tumor tem um comportamento de disseminao

Depende do rgo afetado

Cada orgo tem condies anatmicas especficas, principalmente quanto a drenagem linftica e vascular.

Depende do acmulo de informao mdica

Geralmente feita por reunies de grupos mdicos envolvidos. no tratamento, reunindo informaes(meta-anlise).

Finalidade eminentemente clnica, para permitir a definio do tipo de tratamento e prognstico do paciente.

O estadiamento tambm histopatolgico

No estadiamento histopatolgico, a invasidade do tumor a nvel local avaliada.
Relao com a membrana basal do epitlio, quando for o caso
Carcinoma intra epitelial Carcinoma invasivo

Relao com o estroma subjacente

Vascularizao e angiognese

Presena de clulas anaplsicas ectpicas, mostrando disseminao local

O estadiamento geralmente baseado em critrios simples.

O tumor e sua disseminao local(T)
Sua relao com a estrutura do rgo
Tamanho Invaso de planos profundos Invaso de estruturas no correlatas

A disseminao regional do tumor por via linftica(N)

Sua disseminao linftica por contiguidade
Gnglios satlites Gnglios regionais Gnglios distantes

Sua disseminao a distncia (M)

Sua capacidade de lanar metstases
Geralmente s critrios de existncia da metstase Algumas vezes, pela disseminao local, as contguas ou outras distantes

Exemplo 1
Paciente de 74 a, com pneumonias persistentes em lobo inferior direito, com derrame pleural. Exame citolgico negativo do lavado bronquico. Foi feita uma tomografia e uma broncoscopia. Foi feita bipsia de um linfonodo supraclavicular.

Foi feita uma bipsia da leso e do gnglio, com os seguintes achados similares.

No aumento menor, possvel identificar a leso tumoral com reas de material eosinfilo(queratina)

No maior aumento, podemos identificar as estruturas queratinizadas, alem de reas apresentando menor relao nucleo-citoplasma com presena de clulas gigantes e com mitoses aberrantes. Carcinoma epidermide grau II/III.

O tumor pode ser classificado como T2 N3 M0

Estadiamento dos tumores de pulmo
T0 sem tumor TX Clulas alteradas a citologia sem tumor visvel TIS Carcinoma in situ, no ultrapassando a MB T1- Tumor < 3 cm, sem invaso de bronquios maiores T2 Tumor > 3cm, envolvendo bronquios e pleura visceral, causando atelectasia que chega ao hilo, mas distante pelo menos 2 cm da carina T3 Tumor de qualquer tamanho, com invaso para a parede torcica, pleura parietal e pericrdio, mas sem afetar grandes vasos, traqueia, vertebras ou corao, prximo mas sem envolver a carina. T4 Tumor de qualquer tamanho afetando a carina, coraes, grandes vasos, traqueia, corpos vertebrais ou mediastino, ou ainda aqueles que produzem liquido pleural com citopatologia positiva.

O tumor pode ser classificado como T2 N3 M0

Estadiamento dos linfonodos em tumores de pulmo
N0 sem metastases identificadas em linfonodos hilares N1 Metastases para linfonodos peribronquicos ou hilares ipsilaterais ou por contiguidade local N2 Metastases para linfonodos subcarinais ou mediastinais ipsilaterais N3 Metastase para linfonodos contralaterais da carina, mediastino ou hilo, afetando ou no os linfonodos no escaleno e na regio supraclavicular.

Estadiamento de metstases em tumores de pulmo

M0 Sem mestastase extra linfonodais identificadas, M1 Com metastases extra linfonodais identificadas(especificar orgos)

Exemplo 2
Uma paciente de 62 a vem com alterao radiolgica, sem outros sintomas

A leso foi retirada cirurgicamente, com a histopatologia mostrando um tumor localizado, com formaes glandulares, classificado como tipo IV, pela pouca diferenciao, no entanto clnicamente o estadiamento foi T1 N0 M0, com sucesso cirurgico.
A maior parte das reas do tumor no apresentava identificao clara de estrutura que s foi vista ocasionalmente em alguns campos.