DIRETRIZ DE REABILITAO CARDACA

Editor Ruy Silveira Moraes Co-editor Antonio Claudio Lucas da Nbrega Colaboradores Renata Rodrigues Teixeira de Castro, Carlos Eduardo Negro, Ricardo Stein, Salvador Manoel Serra, Jos Antnio Caldas Teixeira, Tales de Carvalho, Claudio Gil Soares de Arajo, Maria Janieire Nazar Nunes Alves Coordenador de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Jorge Ilha Guimares
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, N 5, Maio 2005

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Introduo
Segundo a Organizao Mundial da Sade, reabilitao cardaca o somatrio das atividades necessrias para garantir aos pacientes portadores de cardiopatia as melhores condies fsica, mental e social, de forma que eles consigam, pelo seu prprio esforo, reconquistar uma posio normal na comunidade e levar uma vida ativa e produtiva 1. H quatro dcadas, quando esta definio foi estabelecida, os pacientes acometidos de infarto do miocrdio apresentavam grande perda da capacidade funcional, mesmo aps serem submetidos ao tratamento daquela poca, que implicava at 60 dias de repouso no leito. Por ocasio da alta hospitalar, os pacientes encontravam-se fisicamente mal condicionados, sem condies para retornar s suas atividades familiares, sociais e profissionais. Os programas de reabilitao cardaca foram desenvolvidos com o propsito de trazer esses pacientes de volta s suas atividades dirias habituais, com nfase na prtica do exerccio fsico, acompanhada por aes educacionais voltadas para mudanas no estilo de vida. Atualmente, as novas tcnicas teraputicas permitem que a maioria dos pacientes tenha alta hospitalar precocemente aps infarto, sem perder a capacidade funcional. Excluem-se desta condio os pacientes com comprometimento miocrdico grave e instabilidade hemodinmica, distrbios importantes do ritmo cardaco, necessidade de cirurgia de revascularizao miocrdica ou outras complicaes no-cardacas. Nos ltimos anos, foram descritos inmeros benefcios do exerccio regular para portadores de cardiopatia, alm da melhora na capacidade funcional. A presente Diretriz abordar o papel da reabilitao cardaca com especial nfase no treinamento fsico, ressaltando os seus efeitos cardiovasculares e metablicos, os seus benefcios, indicaes e contra-indicaes. Em relao aos aspectos operacionais da reabilitao cardaca, recomendamos a leitura da recente publicao da Sociedade Brasileira de Cardiologia Normatizao dos equipamentos e tcnicas da reabilitao cardiovascular supervisionada 2.

litao que utilizam somente o exerccio, uma recente reviso sistemtica demonstrou maior reduo das mortalidades total e cardaca nos programas que utilizaram somente exerccio fsico, quando comparados aos que tambm agregaram a abordagem multidisciplinar 5. A explicao para esta aparente contradio parece ser a grande diversidade de abordagens encontradas nos trabalhos publicados at o momento, dificultando a utilizao da tcnica de metanlise. Enquanto no houver confirmao desses resultados atravs de estudos melhor delineados, no devem ser abandonados os esforos para melhorar o estilo de vida dos pacientes, sempre que os recursos estiverem disponveis 6 (A, IIa).

Aspectos fisiolgicos: adaptaes ao treinamento fsico

A realizao do exerccio constitui um estresse fisiolgico para o organismo em funo do grande aumento da demanda energtica em relao ao repouso, o que provoca grande liberao de calor e intensa modificao do ambiente qumico muscular e sistmico. Conseqentemente, a exposio regular ao exerccio ao longo do tempo (treinamento fsico) promove um conjunto de adaptaes morfolgicas e funcionais que conferem maior capacidade ao organismo para responder ao estresse do exerccio. Desta forma, aps essas adaptaes, um exerccio de mesma intensidade absoluta (mesma velocidade e inclinao na esteira, por exemplo), provocaria menores efeitos agudos aps um perodo de treinamento. importante destacar que os efeitos crnicos do exerccio dependem, fundamentalmente, de uma adaptao perifrica, que envolve tanto um melhor controle e distribuio do fluxo sangneo, como adaptaes especficas da musculatura esqueltica. Ocorrem modificaes histoqumicas na musculatura treinada dependentes do tipo de treinamento, fazendo com que a atividade enzimtica seja predominantemente oxidativa (aerbica) ou glicoltica (anaerbica ltica). Nesta seo, apresentaremos as adaptaes tpicas ao treinamento fsico, lembrando que elas podem ser muito heterogneas, dependendo no s das caractersticas do exerccio a ser realizado, mas tambm do tipo de cardiopatia e da sua gravidade, da presena de outras condies mdicas associadas e da capacidade funcional prvia do paciente. Os dados que sero apresentados nesta seo so resultados de estudos clssicos que avaliaram processos fisiolgicos. Em geral, so estudos experimentais presentes na grande maioria dos livros-texto de fisiologia do exerccio. Sendo assim, essas informaes apresentam nvel de evidncia B.

Abordagem multidisciplinar
Alm de dar nfase prtica da atividade fsica, os programas de reabilitao cardaca tambm envolvem outras aes desenvolvidas por profissionais das reas de enfermagem, nutrio, assistncia social e psicologia visando modificar outros aspectos que contribuem com a diminuio do risco cardaco de forma global 3,4. O paciente e, eventualmente, membros de sua famlia, recebe informaes sobre a fisiopatologia da doena cardaca, os mecanismos de ao das drogas em uso, a relao da doena com a atividade fsica diria e as possveis implicaes na sua vida sexual e profissional. Quando necessrio, os hbitos alimentares e aspectos nocivos do estilo de vida so reformulados, com especial nfase na cessao do tabagismo. As intervenes psicolgicas tambm devem ser consideradas, visando ao controle do estresse, o que pode ser obtido por meio de tcnicas de relaxamento, terapia de grupo e tratamento da depresso.

Adaptaes ao treinamento aerbico

Freqncia cardaca - O treinamento aerbico reduz tanto a freqncia cardaca em repouso como durante o exerccio realizado em cargas submximas de trabalho. Esses efeitos parecem ser devidos reduo da hiperatividade simptica, aumento da atividade parassimptica, mudana no marca-passo cardaco ou mesmo melhora da funo sistlica. Apesar de o treinamento fsico induzir melhora da potncia aerbica mxima, ele no modifica,

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Apesar de parecer muito lgico agregar uma abordagem multidisciplinar para melhorar o desempenho dos programas de reabiArquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, N 5, Maio 2005

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de modo aprecivel, a freqncia cardaca mxima. Ou seja, pacientes treinados aerobicamente alcanaro a mesma freqncia cardaca mxima de antes do treinamento, porm sero necessrios nveis mais intensos de esforo para que essa freqncia cardaca mxima seja alcanada 7. Presso arterial - O treinamento fsico reduz a presso arterial de repouso e durante exerccio submximo 8. Da mesma forma que ocorre com a freqncia cardaca, o treinamento fsico parece provocar pouca alterao na presso arterial mxima aferida no pico do esforo. Consumo de oxignio - O consumo mximo de oxignio (VO2 mx) avalia de forma especfica a capacidade aerbica de um indivduo. O sistema de transporte do oxignio sofre uma adaptao favorvel com o treinamento fsico, que se exterioriza atravs de maiores valores de VO2 mx. O consumo de oxignio determinado pelo dbito cardaco e pela diferena arteriovenosa de oxignio. O treinamento fsico aumenta a diferena arteriovenosa de oxignio atravs do aumento da volemia, da densidade capilar, do dbito cardaco e da extrao perifrica de oxignio durante o exerccio. Nos pacientes portadores de cardiopatia, o treinamento aumenta em 10% a 30% o VO2 mx, sendo este aumento mais evidente nos primeiros trs meses de treinamento 7. A melhora da potncia aerbica mxima costuma ser inversamente proporcional capacidade fsica antes do treinamento, sendo os pacientes mais comprometidos os que, proporcionalmente, obtm as melhorias mais significativas. Funo ventricular - Para uma mesma intensidade de esforo submximo, o indivduo treinado apresenta o mesmo dbito cardaco, porm s custas de freqncia cardaca mais baixa e volume sistlico maior 7. A maior extrao perifrica de oxignio durante o exerccio pode permitir que o indivduo treinado atinja a mesma intensidade de exerccio com menor dbito cardaco. Como a freqncia cardaca no esforo mximo semelhante no indivduo treinado e no destreinado, o aumento do dbito cardaco ocorre devido a aumento no volume sistlico. A maioria dos estudos mostra mnima ou nenhuma melhora da frao de ejeo do ventrculo esquerdo em resposta ao treinamento fsico. Nos pacientes portadores de insuficincia cardaca, a melhora da classe funcional obtida com o treinamento fsico secundria s adaptaes perifricas ao exerccio, no havendo correlao entre a frao de ejeo do ventrculo esquerdo em repouso e a capacidade funcional 9,10. Metabolismo - Com o treinamento fsico, a musculatura esqueltica desenvolve grandes adaptaes na densidade capilar, na estrutura protica miofibrilar e na sua composio enzimtica. Isso resulta em maior eficincia na utilizao de lipdios como substrato energtico, retardando a utilizao de glicognio muscular, prolongando o tempo de exerccio e aumentando a intensidade de esforo que pode ser sustentado. Considerando as adaptaes aqui apresentadas, podemos concluir que um indivduo treinado aumenta o volume sistlico mximo, o dbito cardaco mximo e a tolerncia acidose muscular, permitindo atingir um VO2 mximo mais elevado. Desta forma, mesmo que o limiar anaerbico (intensidade do esforo a partir da qual a produo do lactato muscular suplanta a capacidade do organismo em remov-lo) continue a ocorrer no mesmo percentual

do esforo mximo, este ocorrer durante um consumo absoluto de oxignio mais elevado. Sendo assim, o desencadeamento de acidose ocorrer em intensidade mais elevada de exerccio. Com o treinamento aerbico, o aumento do limiar anaerbico pode ser proporcionalmente maior que os aumentos obtidos do VO2 mximo, caracterizando um aumento da tolerncia ao exerccio submximo. Essas adaptaes tm repercusses prticas, permitindo ao indivduo treinado suportar cargas submximas maiores por mais tempo, retardando o desenvolvimento de acidose e fadiga.

Adaptaes ao treinamento de fora

A maioria das atividades fsicas que envolve contrao muscular no puramente dinmica ou esttica. Os dois tipos de contrao produzem diferentes respostas hemodinmicas, conforme ser descrito a seguir. As atividades com componente esttico envolvem movimentos de baixa repetio contra resistncias elevadas, em que predominam contraes do tipo estticas ou isomtricas, nas quais se desenvolve tenso sem encurtamento do ventre muscular. Essa tenso muscular aumentada leva restrio do fluxo sangneo muscular durante a contrao, devido compresso das arterolas e capilares que perfundem o leito muscular, desencadeando resposta pressrica desproporcional ao consumo de oxignio local 11-13. A presso arterial sobe bruscamente ao incio de uma contrao esttica, quando esta tende a limitar o fluxo sangneo arterial, na tentativa de manter a presso de perfuso para a musculatura em atividade. Essa elevao ocorre tanto na presso arterial sistlica quanto na diastlica, resultando em maior pscarga e menor pr-carga por diminuio do retorno venoso 11-13, sendo observadas presses arteriais mdias de at 320/250 mmHg em contraes mximas dos membros inferiores. A marcada elevao da presso diastlica uma das principais diferenas fisiolgicas entre estes dois tipos bsicos de contrao 11-13. Durante a contrao isomtrica, observa-se aumento da freqncia cardaca, que varia de acordo com a massa muscular envolvida na contrao, com a fora voluntria mxima e com a durao da contrao 14. Esse aumento, que no costuma ultrapassar valores entre 62,7% e 85,2% da freqncia cardaca atingida durante um teste de esforo mximo em esteira, o responsvel pela elevao do DC, j que o volume sistlico, em geral, no se eleva durante a contrao isomtrica, podendo, inclusive, diminuir. Durante a contrao isomtrica, o aumento da presso arterial diastlica aumenta a perfuso coronariana durante a distole, reduzindo os episdios de isquemia miocrdica durante esse tipo de treinamento. Uma reviso de 12 estudos sobre o uso do treinamento de fora em programas de reabilitao cardaca mostrou que, em portadores de doena arterial coronariana estvel, j em treinamento aerbico por pelo menos trs meses, adicionar o treinamento de fora (resistncia muscular localizada) parece ser bastante seguro (A), promovendo melhora da fora muscular e da endurance, sem desencadear episdios de isquemia miocrdica, anormalidades hemodinmicas, arritmias ventriculares complexas ou outras complicaes cardiovasculares 15 (IIa). A fora muscular fundamental para a sade, para a manuteno de boa capacidade funcional e para atingir qualidade de vida satisfatria. Ela pode ser aumentada atravs de exerccios contra sobrecargas progressivas de trabalho com componente esttico
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cada vez mais elevado (sem ultrapassar 50-60% da fora de contrao voluntria mxima). Nos ltimos anos, o treinamento complementar de fora passou a fazer parte dos programas de reabilitao cardaca, ajudando a melhorar a endurance muscular, a funo cardiovascular, o metabolismo, os fatores de risco coronariano e o bem estar geral 16. A tabela I resume estes benefcios. Apesar de os mecanismos de melhora serem diferentes, tanto o treinamento aerbico quanto o treinamento de fora produzem efeitos favorveis sobre a densidade mineral ssea, tolerncia glicose e a sensibilidade insulina. Para o controle do peso corporal, o treinamento de fora aumenta o gasto calrico atravs do aumento da massa muscular magra e do metabolismo basal 16. Em indivduos jovens, o treinamento de fora eleva a resistncia muscular, mas afeta pouco o VO2 mx. Em idosos, Vincent e cols. 17 demonstraram aumento superior a 20% na capacidade aerbica aps o treinamento de fora durante 24 semanas, provavelmente secundrio elevao da atividade das enzimas oxidativas e por diminuio da fraqueza da musculatura nos membros inferiores, permitindo o prolongamento do tempo de exerccio.

enzimas oxidativas, particularmente aquelas que participam do ciclo de Krebs. Muito embora seja adequado considerar o consumo mximo de oxignio como indicador da potncia aerbica mxima, a intensidade de esforo mximo atingida no teste de esforo depende tambm da potncia anaerbica, dependente da concentrao de enzimas glicolticas. Quando consideramos exerccios submximos sustentados por longos perodos de tempo, a integridade dos mecanismos termorregulatrios e a depleo do glicognio muscular adquirem maior importncia na limitao do esforo. No treinamento de fora, os mecanismos anaerbicos da ressntese de adenosina tri-fosfato (ATP) so mais importantes na limitao do esforo do que os aspectos hemodinmicos. Desta forma, as funes anaerbicas altica e ltica so os principais determinantes da intensidade de esforo nos exerccios estticos e resistidos. Alm dos mecanismos metablicos perifricos envolvendo a musculatura em atividade, a fadiga muscular tambm sofre grande influncia da capacidade subjetiva de sustentar a contrao, fazendo da motivao para o exerccio outro determinante da capacidade funcional.

Limitaes cardiovasculares ao exerccio

Limitaes fisiolgicas
O exerccio fsico caracteriza-se, fundamentalmente, pela contrao muscular esqueltica. A contrao muscular um processo ativo que requer energia para a movimentao das miofibrilas e pode chegar a aumentar, em muitas vezes, a demanda energtica em repouso, que equivale a um consumo de oxignio de 3,5 ml. kg-1.min-1, ou 1 equivalente metablico (MET). Os mecanismos fisiolgicos que limitam a capacidade funcional durante a realizao de exerccios dinmicos podem estar relacionados intensidade ou durao do exerccio. Durante exerccios com cargas progressivas de trabalho, como no teste de esforo, a intensidade mxima de esforo determinada por fatores de natureza hemodinmica e metablica muscular, responsveis pela transferncia de oxignio do ar atmosfrico para as clulas musculares. A intensidade mxima possvel de exerccio definida pelo dbito cardaco e pelo volume sistlico mximo e pela concentrao das

Limitaes relacionadas presena de doenas cardiovasculares

Grande parte dos pacientes com doena cardiovascular estabelecida refere diminuio da capacidade funcional, a qual se relaciona com reduo no VO2 mximo obtido durante realizao de teste ergomtrico (B). Nesses pacientes, a capacidade de exerccio determinada pela complexa interao entre os sistemas cardiovascular, respiratrio, metablico e muscular, somada modulao pelo sistema nervoso autnomo. Dessa forma, qualquer desequilbrio nessa interao pode diminuir a capacidade funcional do indivduo (B). Nos pacientes portadores de insuficincia cardaca, a perda da capacidade funcional dependente de alteraes centrais e perifricas. As alteraes centrais so decorrentes da incapacidade desses pacientes em aumentar adequadamente o volume sistlico e a freqncia cardaca, resultando em menor frao de ejeo e menor dbito cardaco. Nos portadores de cardiopatia isqumica, o exerccio tambm limitado pelo eventual desencadeamento de isquemia miocrdica (B). Do ponto de vista perifrico, a perda da capacidade funcional resulta da diminuio da capacidade oxidativa do msculo esqueltico, da menor perfuso muscular, da presena de disfuno endotelial, favorecendo o aparecimento de acidose ainda nas fases iniciais do exerccio. A intolerncia ao exerccio observada nos pacientes com funo sistlica preservada e dficit diastlico pode ser explicada pela reduo do dbito cardaco secundria limitao ao enchimento ventricular, com conseqente prejuzo do mecanismo de Frank Starling (B). Pacientes com insuficincia cardaca e hiperatividade simptica apresentam maior intolerncia ao exerccio quando comparados a pacientes sem disautonomia (B). Outro importante fator de limitao durante o exerccio a presena de sintomas. Pacientes portadores de cardiopatias referem mais sensao subjetiva de cansao e de dispnia quando comparados a indivduos saudveis de mesma idade e peso, (B). Muitos destes pacientes tambm apresentam atrofia e falta de condicionamento da musculatura respiratria.

Tabela I - Adaptaes ao Treinamento de Fora Varivel Densidade ssea Fora Freqncia cardaca em repouso HDL LDL Massa muscular Metabolismo basal Mudana da resposta insulnica Nvel de insulina basal Percentual de gordura corporal Presso arterial diastlica em repouso Presso arterial sistlica em repouso Sensibilidade insulina Tempo de endurance mximo e submximo VO2 mximo Volume sistlico basal e mximo Resultado

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Benefcios da reabilitao cardiovascular

Isquemia miocrdica
Entre os benefcios fisiolgicos proporcionados pelo exerccio, em pacientes com doena arterial coronariana estvel, incluemse a melhora da angina em repouso (I), a atenuao da gravidade da isquemia induzida pelo esforo (IIa), a melhora da capacidade funcional (I) e o controle de alguns dos fatores de risco para doena cardiovascular (IIa). A melhora da isquemia miocrdica resulta do aumento do volume sistlico (A), da atenuao da taquicardia durante o exerccio para cargas submximas de esforo (B), da melhora na resposta vasodilatadora dependente do endotlio (B) e no aumento de perfuso na microcirculao coronariana (B). Esse ltimo benefcio deve-se, provavelmente, ao recrutamento de vasos colaterais durante o exerccio, clinicamente evidenciado pela atenuao da depresso do segmento ST durante o exerccio (IIa, B) 18,19 e melhora na perfuso miocrdica observada durante a cintilografia com tlio (B) 20. Alm disso, o treinamento fsico associado dieta pobre em gorduras pode reduzir a progresso da placa aterosclertica, aps um ano de acompanhamento (IIa, B), ou at regredir a placa aterosclertica em pacientes coronarianos que realizam atividade fsica com gasto calrico de 1784 kcal 7 a 2200 kcal/semana, aps 6 anos de seguimento (B) 20. A melhora da isquemia miocrdica com o treinamento pode elevar os limiares isqumicos relativo (limiar isqumico atingido com carga mais elevada) e absoluto (surgimento de isquemia miocrdica com duplo produto maior).

perodo em torno de dois dias. Isso ressalta a importncia da realizao regular de exerccio fsico no combate s dislipidemias (B). Programas de treinamento fsico com um gasto calrico semanal de 1200 a 2200 kcal so suficientes para provocar um efeito favorvel nos nveis de lpides sricos (B). Mesmo com mudanas mnimas no peso corporal, quanto maior o gasto calrico semanal, maiores os benefcios para a lipemia 23 (I, B). LDL-colesterol - O exerccio no parece alterar os nveis plasmticos de LDL-colesterol total, mas provoca uma diminuio das partculas pequenas e densas de LDL-colesterol e um aumento do seu tamanho mdio (B). A carga de treinamento necessria para obter esse benefcio equivale a um gasto calrico equivalente a 23 kcal/kg por semana, o que para uma pessoa com 75 kg equivaleria a um gasto semanal de 1700 kcal. A mudana nas partculas do LDL-colesterol provocada pelo exerccio independente de alteraes nos valores do LDL-colesterol total 22 (B).

Hipertenso arterial
Estudos epidemiolgicos tm revelado uma associao entre o baixo nvel de atividade fsica e a presena de hipertenso arterial. Por outro lado, grandes ensaios clnicos aleatrios e metanlises 24 tm confirmado que o exerccio fsico regular pode reduzir os nveis pressricos (A). Dessa forma, a partir dos anos 1990, diversas diretrizes passaram a recomendar a prtica de atividade fsica como meio de preveno e tratamento da hipertenso arterial (I). Esse efeito hipotensor do exerccio pode ser observado aps uma nica sesso aguda de exerccio dinmico, perdurando por at 24 horas (B) 25. Resultados recentes de uma metanlise, envolvendo 53 estudos clnicos controlados, mostraram que o exerccio aerbio regular leva a uma reduo de 4,9 e 3,7 mmHg nos nveis de presso sistlica e diastlica de repouso, respectivamente. Esta reduo ainda mais dramtica em indivduos de etnia negra e asitica que apresentam reduo da presso arterial sistlica em torno de 10,9 e 6,2 mmHg, respectivamente, e da presso arterial diastlica em torno de 3,2 e 6,6 mmHg, respectivamente 24.

Insuficincia cardaca
Em pacientes portadores de insuficincia cardaca, o surgimento de fadiga muscular e dispnia durante o esforo limita a execuo das atividades dirias, reduzindo a qualidade de vida. Aps um perodo de treinamento fsico regular, ocorre melhora na relao ventilao/perfuso pulmonar, na atenuao da hiperativao de receptores musculares quimiossensveis e melhora da funo respiratria por fortalecimento da musculatura respiratria (B). Nesses pacientes, o treinamento ajuda a reverter a disfuno endotelial (B), aumenta o consumo de oxignio de pico (A) e a potncia aerbica mxima (B), melhora a capacidade oxidativa do msculo esqueltico (B) e reduz a exacerbao neuro-humoral (B). Devido a esses efeitos, o exerccio fsico regular foi incorporado s medidas no-farmacolgicas para o tratamento da insuficincia cardaca (I, B), resultando em reduo da resposta ventilatria durante o esforo, melhora da qualidade de vida e do prognstico (I, B) 21,22.

Obesidade
Embora a obesidade esteja relacionada a fatores genticos, estudos comportamentais associam o crescimento do nmero de indivduos obesos ao estilo de vida adotado pelo mundo moderno, incluindo como fator importante o estilo de vida sedentrio (A). A obesidade est fortemente relacionada prevalncia de diabetes mellitus tipo II, hipertenso e doenas cardiovasculares, entre outras doenas 26 (A). Est bem estabelecido que o exerccio fsico regular tem efeitos favorveis sobre as co-morbidades da obesidade, particularmente naquelas relacionadas s doenas cardiovasculares e ao diabetes mellitus Tipo II 27 (B). Indivduos com sobrepeso ou obesos que se mantm ativos apresentam menores nveis de mortalidade quando comparados aos indivduos com sobrepeso ou obesos que no se exercitam (B). O exerccio aumenta o metabolismo basal e a oxidao de lipdios e glicose (B), aumenta a sensibilidade insulina, favorecendo o tratamento da sndrome metablica muitas vezes associada obesidade 28 (B). Portanto, dieta hipocalrica com baixo teor de gorduras associada ao exerArquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, N 5, Maio 2005

Dislipidemia
A atividade fsica exerce uma ao favorvel sobre o perfil lipdico (D), principalmente nos casos de hipertrigliceridemia, nveis diminudos de HDL-colesterol e alteraes nas subfraes do LDLcolesterol 23 (B). Triglicrides e HDL-colesterol - Uma nica sesso de exerccio pode diminuir os nveis de triglicrides e aumentar os nveis de HDL-colesterol de forma fugaz (B), desaparecendo o efeito num

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ccio fsico regular constitui a base do tratamento no-farmacolgico para o controle das co-morbidades associadas ao sobrepeso e obesidade, com conseqente diminuio dos riscos de doenas cardiovasculares 29 (I, D).

Tabagismo
Resultados de estudos abordando a interferncia do exerccio fsico sobre o hbito de fumar so unnimes em demonstrar que a abolio deste hbito no significativa, isto , apenas 3% dos fumantes deixaram de fumar durante um programa de exerccio fsico 40,41 (B). No entanto, estes mesmos estudos ressaltam a importncia do treinamento fsico em minimizar as implicaes nutricionais atribudas ao abandono do tabagismo, principalmente aquelas relacionadas aos riscos de aumento do peso.

Mortalidade cardiovascular
Estudos epidemiolgicos indicam que o estilo de vida sedentrio associa-se a um risco duplamente elevado de doena arterial coronariana 30 (I, B). Foi observada uma reduo em torno de 20% a 25% no risco de morte nos pacientes ps-infarto do miocrdio que estavam em programa de reabilitao cardiovascular, quando comparados aos pacientes submetidos a tratamento convencional, no utilizando exerccio (I, B). Em 1999, Belardinelli e colaboradores realizaram o primeiro ensaio clnico randomizado a demonstrar que a reabilitao cardaca tem impacto sobre a mortalidade, como desfecho duro nesse subgrupo de pacientes 31. Dos 99 sujeitos que participaram do estudo, os cinqenta indivduos randomizados para programa de exerccio fsico por 14 meses apresentaram reduo na mortalidade por todas as causas (42%), por causas cardacas (22%), alm de diminuio consistente na taxa de re-internao hospitalar por insuficincia cardaca (19%), quando comparados aos 49 arrolados para o grupo controle (A). Tanto em pacientes portadores de cardiopatia, como em indivduos saudveis, observa-se uma forte associao entre baixa capacidade fsica e risco de morte 32 (I, B).

Aspectos psicossociais
De uma forma geral, a prtica regular de exerccios responsvel por mudanas nos estados de humor, tais como diminuio na fadiga e na raiva, e aumento no vigor, no estado de alerta e na energia. Essas mudanas positivas so maximizadas com exerccios prolongados e de baixa intensidade 42. Em pacientes envolvidos em programas de reabilitao cardaca, o treinamento fsico relaciona-se reduo do estado de ansiedade, do nvel de depresso, da instabilidade emocional, da ansiedade trao e dos vrios sintomas de estresse (irritabilidade, hostilidade, tenso, comportamento tipo A) 43. Em se tratando de pacientes acometidos de infarto do miocrdio, eles tendem a retornar com mais rapidez ao trabalho, mantendo a mesma qualificao profissional 44.

Osteomusculares
Alm de melhorar o condicionamento aerbio dos pacientes, os programas de reabilitao cardiovascular tambm desenvolvem a coordenao motora, aumentam a amplitude de movimentos, a flexibilidade, a resistncia e a fora muscular (I, B). Como resultado, pode melhorar o padro de movimento, diminuir o gasto energtico e reduzir os distrbios msculo-esquelticos, freqentemente encontrados em pacientes com doenas cardiovasculares, melhorando muito o bem-estar e a qualidade de vida 33 (II, B).

Indicaes para reabilitao cardaca

Insuficincia cardaca
Diversos estudos tm demonstrado que a reabilitao cardaca melhora a qualidade de vida e a capacidade funcional. Em janeiro de 2004, foi publicada uma metanlise colaborativa denominada ExTraMATCH 45. O objetivo primrio desta publicao que reuniu os dados de nove ensaios clnicos randomizados (ECR) de grupos paralelos foi o de determinar o efeito do treinamento aerbico por, pelo menos, oito semanas na sobrevida de pacientes com insuficincia cardaca congestiva (ICC), decorrente de disfuno sistlica do ventrculo esquerdo. Oitocentos e um indivduos de ambos os sexos compuseram a amostra, sendo 395 randomizados para o grupo exerccio e 406 para o grupo controle. O desfecho principal foi mortalidade total e o desfecho secundrio, a combinao de morte e internao por ICC. Os pacientes foram seguidos por 705 dias em mdia, ocorrendo 88 mortes no grupo exerccio (22%) e 105 no grupo controle (26%). O hazard ratio (razo de azar) foi de 0,65 (IC 95% 0,46-0,92). Foram verificadas 127 internaes no grupo exerccio versus 173 no controle (razo de azar de 0,72 com IC 95% entre 0,56-0,93). Foi constatada uma clara evidncia de que o treinamento fsico supervisionado seguro e que reduz tanto a mortalidade quanto as internaes por descompensao da ICC, com um NNT de 17 para prevenir uma morte em dois anos (I, A). Muito recentemente, foi publicada uma reviso sistemtica 13 composta por 29 ensaios clnicos randomizados, que arrolou um total de 1126 pacientes com classe funcional NYHA II e III. Os autores concluram que os programas de reabilitao cardaca, mesmo aqueles de pequena durao, me-

Diabetes mellitus
Indivduos ativos apresentam diminuio dos fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus 34 (I, A), sendo este risco diminudo em 32% quando o gasto calrico semanal equivalente a 2.000 kcal 35 (B). Adicionalmente, a realizao de 150 minutos de exerccio por semana, associada dieta, reduo ponderal e controle de estresse, reduz em 53% o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 em indivduos intolerantes glicose 36 (A). O treinamento fsico melhora a sensibilidade insulina e o controle glicmico em diferentes populaes, independentemente de sexo, idade e peso corporal 37 (IB). Em pacientes diabticos tipo 2, a melhora na sensibilidade insulina possibilita diminuio da dose ou at mesmo eliminao de hipoglicemiantes orais 38 (B). Em pacientes diabticos tipo 1 ou tipo 2 insulino-dependentes, a melhora na sensibilidade insulina possibilita reduo da dose e do nmero de aplicaes de insulina (B). Essas adaptaes, no entanto, podem ser perdidas caso o treinamento fsico seja interrompido 39 (B).
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lhoram a capacidade funcional em mdia em 2,16 ml.kg-1.min-1 de consumo mximo de oxignio, aumento mdio de 2 minutos e 38 segundos no tempo de exerccio e de 41 metros na distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos (I, A).

te metanlise, envolvendo 8940 pacientes oriundos de 48 estudos sobre o impacto da reabilitao cardaca sobre a mortalidade, o exerccio tende a reduzir em 20% a mortalidade por todas as causas e em 26% a mortalidade cardaca (I, A) 55.

Revascularizao percutnea
Hambrecht e colaboradores compararam um grupo de indivduos com doena arterial coronariana submetido a um programa de exerccio por 12 meses, associado com terapia farmacolgica, com outro submetido interveno percutnea associada terapia farmacolgica. Os autores constataram que os pacientes do grupo exerccio apresentaram uma sobrevida livre de eventos de 88%, obtiveram um aumento na capacidade funcional de 16%, alm de um ganho custo-efetivo de aproximadamente 100% (U$ 3429 grupo exerccio versus U$ 6956 grupo interveno percutnea) 46 (IIa, A).

Estratificao de risco cardiovascular

Antes de iniciar um programa de exerccio fsico para portadores de cardiopatia, preciso estabelecer se o exerccio pode representar algum risco para o paciente. Aps a realizao da anamnese e do exame fsico, fundamental a realizao de um teste de esforo progressivo mximo para identificar o desencadeamento de isquemia miocrdica, disfuno ventricular, arritmias cardacas e distrbios da conduo atrioventricular 56. Este teste possibilita a determinao do V02, da freqncia cardaca e da presso arterial sistlica de pico que tambm so importantes na avaliao do paciente cardiopata. Quando disponvel, a avaliao pulmonar e metablica atravs de anlise dos gases expirados durante o teste de esforo deve ser realizada. Ela permite avaliar, com mais preciso, a capacidade funcional do paciente, em especial, o V02 mx e os limiares ventilatrios, as quais tambm podero ser muito teis na prescrio do exerccio. A partir da anamnese, do exame fsico e do teste de esforo, os pacientes devero ser estratificados como sendo de risco baixo, moderado ou alto para iniciarem um programa de reabilitao cardaca (tab. II). Os pacientes de baixo risco cardiovascular devem ser reavaliados a cada ano, enquanto aqueles classificados como de moderado a alto risco, devem ser avaliados mais precocemente (a cada seis meses ou sempre que ocorrer alguma modificao clnica) 57-60.

Transplante cardaco
Programas de reabilitao cardaca com durao de 8 a 12 meses podem aumentar em at 50% a capacidade funcional de pacientes submetidos a transplante cardaco, atravs do desenvolvimento de adaptaes centrais e perifricas que melhoram a extrao perifrica de oxignio e o desempenho hemodinmico 47,48. Para esse grupo de pacientes, os programas formais de exerccio parecem ser mais proveitosos do que somente a prtica da atividade fsica domiciliar, pois, alm de recuperarem a capacidade funcional, eles beneficiam-se do suporte educacional, nutricional e do apoio psicolgico disponveis em programas estruturados de reabilitao cardaca (I, A) 49-51.

Valvopatias
Os pacientes que necessitam de reparo ou de troca valvar comumente se encontram em classe funcional III ou IV da NYHA, apresentando uma reduo considervel da capacidade funcional mxima (4 METs ou menos). Nesses pacientes, as caractersticas hemodinmicas e os sintomas referidos apresentam muita semelhana com a dos pacientes portadores de insuficincia cardaca 52. Nos primeiros seis meses aps serem submetidos a uma cirurgia valvar de sucesso, observa-se uma melhora importante na classe funcional e nos parmetros hemodinmicos, tanto em repouso quanto em exerccio, os quais tendem a evoluir at 12 meses aps a cirurgia. Os indivduos submetidos ao treinamento fsico aps troca valvar apresentam melhora da capacidade funcional entre 19% e 38%, quando comparados aos pacientes que no se exercitam 53,54 (I, A).

Tabela II Estratificao de risco para incluso de pacientes em programas de reabilitao cardaca Risco Baixo Caractersticas - Capacidade funcional = 7 METs - Ausncia de isquemia miocrdica em repouso ou em teste de esforo com intensidade menor que 6 METs - Frao de ejeo do ventrculo esquerdo = 50% - Ausncia de ectopia ventricular significante aps o 3 dia ps-IAM - Resposta adequada da presso arterial ao esforo - Capacidade de automonitorizar a intensidade com que se exercita - Presena de isquemia miocrdica - Depresso de segmento ST = 2 mm - Anormalidades reversveis, durante o exerccio, na cintilografia miocrdica com tlio - Frao de ejeo do ventrculo esquerdo= 35 49% - Ausncia de ectopias ventriculares complexas - Ausncia de queda na presso arterial durante o exerccio - Angina recorrente com alteraes isqumicas no segmento ST alm das 24 horas seguintes admisso hospitalar - Sinais e sintomas de insuficincia cardaca congestiva - Frao de ejeo do ventrculo esquerdo = 35% - Ectopias ventriculares complexas (extra-sstoles ventriculares multifocais, taquicardia ventricular, fenmeno R sobre T, fibrilao ventricular) - Capacidade funcional = 5 METs em teste de esforo limitado por angina, infradesnvel de segmento ST ou resposta inadequada da presso arterial - Diminuio ou incapacidade de aumento da presso arterial sistlica durante o esforo - Alteraes isqumicas persistentes no segmento ST e/ou angina durante o exerccio

Moderado

Alto

Doena arterial coronariana

Ao ingressarem em um programa de reabilitao cardaca, os pacientes portadores de cardiopatia isqumica podem esperar melhora dos sintomas de angina (I), a atenuao da gravidade da isquemia induzida pelo esforo (IIa), a melhora da capacidade funcional (I) e melhor controle de diversos fatores de risco para doena cardiovascular (IIa). De acordo com as concluses de recen-

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Contra-indicaes prtica da atividade fsica

Aps a estratificao de risco inicial, os pacientes devem ser reavaliados no incio de cada sesso de exerccio, para a deteco de sinais e sintomas sugestivos de descompensao cardiovascular, que possam resultar em risco aumentado de complicaes durante o treinamento. Nos portadores de cardiopatia isqumica, devese estar atento a mudanas no padro de angina e, nos portadores de insuficincia cardaca, o aumento do peso corporal adverte para a presena de congesto pulmonar. O comportamento da presso arterial sistlica e da freqncia cardaca em repouso e durante o esforo tambm devem ser monitorados 58. Em pacientes com infarto do miocrdio anterior extenso, um estudo recente mostrou um aumento no ventrculo esquerdo quando submetidos precocemente a um programa de exerccio (3 dias), provavelmente por interferncia no processo de remodelamento ventricular. Para esse grupo especfico de pacientes, parece ser mais seguro aguardar, pelo menos, oito semanas aps o evento agudo para iniciar o treinamento fsico 55. As contra-indicaes absolutas ao exerccio so mostradas no quadro I 57.

a relao custo/efetividade, ou seja, o valor pecunirio investido para cada vida salva em um ano, levando-se em conta o gnero, a faixa etria, o tipo de superviso e a presena ou no de doena cardiovascular (tab. III). Como referncia, considera-se como excelncia em custo/efetividade um determinado procedimento bem sucedido que resulta em um custo anual inferior a $20.000 dlares norte-americanos. Entre $20.000 e $40.000 considera-se de acordo com as intervenes habituais. Acima de $40.000 indicativo de pobre relao custo/efetividade. A anlise dos dados apresentados na tabela III sugere que o treinamento com exerccio fsico como interveno primria e secundria de doena cardiovascular custo/efetivo, desde que seja considerada uma aderncia adequada ao programa 61,62. Com ausncia de absentesmo, um programa no supervisionado pode efetivamente salvar vidas e economizar custos. Um programa supervisionado, obviamente mais caro do que um sem superviso, tambm considerado altamente custo/efetivo para a grande maioria dos pacientes com doena cardiovascular. Mesmo levando-se em conta condies mais realistas em termos de aderncia ao programa de exerccios, como valores entre 50% aps um ano e 30% aps 5 anos, persiste uma tima relao custo/efetividade para homens com doena cardiovascular, tanto para os programas sem superviso, como para os com superviso. O benefcio potencial do treinamento com exerccio fsico no que tange expectativa de vida nas mulheres menor que nos homens, considerando-se uma mesma faixa etria e mesma condio da doena. O exerccio supervisionado somente custo/efetivo para as mulheres na faixa etria entre 55 e 74 anos. O exerccio no supervisionado possui excelente custo efetividade em todas as mulheres com doena cardiovascular e nas mais jovens sem doena cardiovascular. O seguimento de pacientes portadores de insuficincia cardaca em classe funcional II e III, durante 14 meses, revelou que o grupo de pacientes que foi submetido a um programa de exerccios teve um incremento na expectativa de vida de 1,82 ano, em relao aos que no se exercitaram. A interveno mostrou excelente relao custo/efetividade, com um custo estimado em $1.773 por vida salva ao ano 63. No Brasil, mesmo havendo grande disparidade entre os servios de reabilitao cardaca, no que se refere disponibilidade de recursos materiais e de pessoal, o custo do servio prestado muito inferior ao dos servios de reabilitao norte-americanos aqui usados como referncia. Dessa forma, podemos inferir que a relao custo/efetividade dos nossos programas de reabilitao cardaca seja muito mais favorvel do que a dos norte-americanos. Conseqentemente, deve ser amplamente difundida a importncia da reabilitao cardaca no tratamento eficiente dos pacientes

Custo / Efetividade
Por serem uma das mais importantes causas de morte e incapacidades fsica, social, psicolgica e laborativa, as doenas cardiovasculares tm merecido a aplicao de elevados recursos financeiros, por vezes, incapazes de atender s necessidades globais diagnsticas e teraputicas. Ao considerar um ndice de aderncia de 100% aos programas de reabilitao, foi possvel estabelecer

Quadro I - Contra-indicaes absolutas pratica de exerccio fsico 1. Angina instvel 2. Tromboflebite 3. Embolia recente 4. Infeco sistmica aguda 5. Bloqueio AV de 3 grau (sem marca-passo) 6. Pericardite ou miocardite aguda 7. Arritmia no-controlada 8. Insuficincia ou estenose mitral ou artica graves sem tratamento adequado 9. Insuficincia cardaca descompensada 10. Hipertenso arterial descontrolada (PAS 200 ou PAD 110) 11. Depresso do segmento ST > 2mm 12. Problemas ortopdico ou neurolgico graves 13. Diabetes mellitus descontrolada 14. Doena sistmica aguda ou febre de origem desconhecida 15. Outros problemas metablicos descompensados

Tabela III Relao custo/efetividade da reabilitao cardiovascular, considerando ausncia de absentesmo s sesses de exerccio fsico Idade (anos) Sem doena cardiovascular 35 45 55 64 65 74 35 45 55 64 65 74 Homens (Custo por VSA*) Sem superviso Com superviso $ 645 $ 2.517 $ 1.237 $ 356 $ 912 $ 777 $ 22.566 $ 15.015 $ 20.544 $ 10.783 $ 5.871 $ 9.034 Mulheres (Custo por VSA) Sem superviso Com superviso $ 4.915 $ 1.583 $ 1.367 $ 3.154 $ 2.464 $ 2.464 $ 42.296 $ 49.353 $ 60.283 $ 34.677 $ 8.084 $ 12.839

Com doena cardiovascular

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* VSA: vida salva em um ano. Valores em dlares norte-americanos.

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com doena cardiovascular e incentivada a proliferao de programas no territrio nacional.

Concluso
Os pacientes que aderem a programas de reabilitao cardaca apresentam inmeras mudanas hemodinmicas, metablicas,

miocrdicas, vasculares, alimentares e psicolgicas que esto associadas ao melhor controle dos fatores de risco e melhora da qualidade de vida. Nos pacientes portadores de cardiopatia isqumica e de insuficincia cardaca, a reabilitao cardaca reduz as mortalidades cardiovascular e total. Somado a esses benefcios, os programas de reabilitao cardaca, quando adequadamente conduzidos, so seguros e muito custo/efetivos, devendo ser oferecidos a todos os pacientes.

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