ENTREVISTA INICIAL DADOS PESSOAIS 1. Qual sua data de nascimento?

____/_____/_____

2. Voc :

Homem

Mulher

3. Qual seu nvel de escolaridade? analfabeto segundo grau incompleto universitrio completo primeiro grau incompleto segundo grau completo primeiro grau completo universitrio incompleto

4. Qual o seu estado civil? solteiro(a) casado(a) divorciado(a) unio consensual separado(a) vivo(a)

5. Quantas unies voc teve? ______________

6. Qual sua fonte de renda? (marque todas que se aplicam) emprego remunerado aposentadoria auxlio-doena seguro-desemprego penso privada/investimento ou rendimentos penso dos pais renda de cnjuge renda familiar outras fontes:_____________

7. Qual sua cor? (marque a resposta que melhor se aplica) branca amarela parda negra 8. Nas ltimas 4 semanas voc morou (marque todas que se aplicam) sozinho(a) com amigo(a)/colega de quarto com filho(a) com os pais com companheiro(a) ou cnjuge outros:__________________

9. Com quem voc gostaria de morar? (marque todas que se aplicam) sozinho(a) com amigo(a)/colega de quarto com filho(a) com os pais com companheiro(a) ou cnjuge outros:_______________

10. Nas ltimas 4 semanas voc morou principalmente (marque apenas uma) em apartamento/casa em penso em repblica em moradia supervisionada em quarto alugado escola/universidade em instituio (hospital ou casa de repouso) na priso desabrigado(a) outros (favor especificar):_______________

11. Onde voc gostaria de morar? (marque apenas uma) em apartamento/casa em penso em repblica em moradia supervisionada em quarto alugado Nvel de satisfao 12. Como voc se sente em relao: a) a maneira com que voc gasta seu tempo? b) sentir-se confortvel quando est sozinho? c) sua moradia? d) a vizinhana do lugar onde voc mora? e) a comida que voc come? f) a roupa que voc veste? g) o servio de sade mental que voc usa? h) o acesso ao transporte? Nem Um Muito Moderadamente Um pouco satisfeito, Moderadamente Muito pouco insatisfeito insatisfeito insatisfeito nem satisfeito satisfeito satisfeito insatisfeito escola/universidade em instituio (hospital ou casa de repouso) na priso desabrigado(a) outros (favor especificar):_______________

i) sua vida sexual? j) sua segurana pessoal? Nada Levemente Moderadamente Muito Extremamente importante importante importante importante importante

13. Quanto importante para voc: a) a maneira com que voc gasta seu tempo? b) sentir-se confortvel quando est sozinho? c) sua moradia? d) a vizinhana do lugar onde voc mora? e) a comida que voc come? f) a roupa que voc veste? g) o servio de sade mental que voc usa? h) o acesso ao transporte? i) sua vida sexual?

j) sua segurana pessoal?

ATIVIDADES OCUPACIONAIS 14. Nas ltimas 4 semanas, voc: (assinale somente uma) estudou/trabalhou ou ocupou-se com afazeres domsticos da maneira usual estudou/trabalhou ou ocupou-se com afazeres domsticos com menos freqncia do que de costume parou de estudar/trabalhar ou ocupar-se com afazeres domsticos comparado com o que voc fazia antes no se aplica 15) Quantas horas por semana voc vai escola ou ao trabalho? |__|__| h/ semana 15a) Quantas horas por semana voc se ocupa com afazeres domsticos? |__|__| h/semana 16) Qual sua atividade principal? (marque apenas uma) Emprego remunerado Trabalho voluntrio ou sem remunerao Escola Programa de tratamento/reabilitao Oficinas de artesanato/ lazer/hobbies Tarefas domsticas Atividade sem vnculo empregatcio Outros: ___________________

17) O quanto satisfeito ou insatisfeito voc est com sua atividade principal? Muito insatisfeito Moderadamente insatisfeito Um pouco satisfeito Um pouco insatisfeito Nem satisfeito, nem insatisfeito Moderadamente satisfeito Muito satisfeito

18) Voc sente que est empenhado na sua atividade: (assinale apenas uma, baseado na resposta para questo Menos do que gostaria Mais do que gostaria Programa de tratamento/reabilitao Oficinas de artesanato/ lazer/hobbies Tarefas domsticas Na medida certa Atividade sem vnculo empregatcio Outros: ___________________ 19) O que voc gostaria de fazer como atividade principal? Emprego remunerado Trabalho voluntrio ou sem remunerao Escola

BEM-ESTAR PSICOLGICO 20) Agora ns gostaramos de saber como voc se sente em relao as coisas da sua vida. Para cada questo marque a coluna que melhor reflete a maneira que voc se sentiu nas ltimas 4 semanas. SIM NO a) Contente por ter conseguido realizar algo b) Muito sozinho ou distante das outras pessoas c) Entediado d) As coisas saram do jeito que voc queria e) To inquieto que no conseguia ficar muito tempo sentado f) Orgulhoso porque algum o cumprimentou por algo que voc fez g) Chateado porque algum o criticou h) Particularmente animado ou interessado em algo i) Deprimido ou muito triste j) Tudo est as mil maravilhas 21) Nas ltimas 4 semanas voc diria que seu estado emocional esteve: ruim regular bom muito bom excelente SINTOMAS/ATITUDES 22) Durante as ltimas 4 semanas voc (assinale apenas uma) sentiu-se calmo e positivo de modo geral teve alguns perodos de ansiedade e depresso esteve confuso, amedrontado, ansioso ou deprimido de modo geral 23) Existem vrios aspectos de incmodo emocional, como por exemplo sentimentos de depresso, ansiedade, ouvir vozes, etc. Indique quanto esses sintomas o incomodaram nas ltimas 4 semanas? Nada Um pouco Moderadamente Muito Demais 24) Nas ltimas 4 semanas: Nunca Ocasionalmente Freqentemente Maior parte do Constantemente

tempo

a) quanto esses sintomas afetaram sua vida diria? b) voc sentiu vontade de se matar? c) voc sentiu vontade de machucar os outros?

SADE FSICA 25a) Como voc descreveria sua sade fsica nas ltimas 4 semanas? ruim regular boa muito boa excelente 25b) Durante as ltimas 4 semanas voc... (assinale uma) sentiu-se muito bem a maior parte do tempo sentiu-se desanimado ou com mal-estar com certa freqncia sentiu-se doente ou indisposto a maior parte do tempo 26) Como voc se sente em relao a sua sade fsica? Muito insatisfeito Moderadamente insatisfeito Um pouco satisfeito 27) O quanto sua sade fsica importante para voc? Nada importante Levemente importante Moderadamente importante Muito importante Extremamente importante Um pouco insatisfeito Nem satisfeito, nem insatisfeito Moderadamente satisfeito Muito satisfeito

28) Voc est tomando medicao psiquitrica no momento? sim Nunca Muito irregular Nenhum Fraco no (se no, pule para a questo 33) s vezes Muito freqentemente Moderado Forte Sempre 29) Se voc est tomando medicao psiquitrica no momento, voc segue as prescries?

30) Se voc est tomando medicao psiquitrica no momento, voc sente algum efeito colateral? Severo 31) Se voc toma medicao por problemas de sade mental (problemas de cabea), voc sente que eles ajudam a controlar seus sintomas? No ajudam nada Muito insatisfeito Moderadamente insatisfeito Um pouco satisfeito LCOOL E OUTRAS DROGAS 33) Nas ltimas 4 semanas voc consumiu alguma bebida alcolica? sim no (se no, v para a questo 35) Ajudam um pouco Ajudam Ajudam bem Eliminam todos os sintomas Moderadamente satisfeito Muito satisfeito 32) Como voc se sente em tomar medicao psiquitrica? Um pouco insatisfeito Nem satisfeito, nem insatisfeito

Se sim, quantos dias voc bebeu alguma bebida alcolica? ___________ (n. de dias) 34) O que voc acha do seu consumo de bebida alcolica de maneira geral? (marque apenas uma) um grande problema um problema pequeno No um problema Ajuda-me um pouco Ajuda-me muito Ajuda-me, mas um problema

35) Nas ltimas 4 semanas, voc usou alguma droga ilegal (cocana, maconha, herona, cido, crack, benzina, etc.)? sim no (se no, v para a questo 37) se sim, quantas vezes voc fez uso de drogas ilegais? __________ (n. de dias) 36) O que voc acha do seu consumo de drogas ilegais de maneira geral? (assinale apenas uma) um grande problema um problema pequeno No um problema Ajuda-me um pouco Ajuda-me muito Ajuda-me, mas um problema

RELAES SOCIAIS/APOIO 37) Quanto voc est satisfeito ou insatisfeito com: Nem Um Muito Moderadamente Um pouco satisfeito, Moderadamente Muito pouco insatisfeito insatisfeito insatisfeito nem satisfeito satisfeito satisfeito insatisfeito a) a quantidade de amigos que voc tem? no tenho amigos

b) o relacionamento que voc tem com seus amigos? no tenho amigos

c) seu relacionamento com sua famlia? no tenho famlia d) Se voc mora com outros, responda em relao as pessoas com quem voc mora moro sozinho e) o seu relacionamento com outras pessoas? f) Quantas pessoas voc considera como Nenhuma amigas?

1-2

3-5

mais de 5

NVEL DE IMPORTNCIA Quanto importante para voc: Nada Levemente Moderadamente Muito Extremamente importante importante importante importante importante 38) ter um nmero adequado de amigos? 39) se dar bem com seus amigos? 40) a relao familiar? 41) (Se voc mora com outras pessoas) as pessoas com quem voc vive? 42) se dar bem com as outras pessoas? 43) Nas ltimas 4 semanas voc... (assinale apenas uma) teve bom relacionamento com as pessoas e recebeu apoio da famlia e dos amigos recebeu moderado apoio da famlia e dos amigos teve apoio inconstante da famlia e dos amigos ou apenas quando absolutamente necessrio DINHEIRO 44) Voc recebe para trabalhar ou ir escola? sim no O quanto importante para voc: Nada importante 45) ter dinheiro? 46) ter controle do seu dinheiro? 47) Como voc se sente em relao: Nem Um Muito Moderadamente Um pouco satisfeito, Moderadamente Muito pouco insatisfeito insatisfeito insatisfeito nem satisfeito satisfeito satisfeito insatisfeito a) a quantidade de dinheiro que voc tem? b) ao controle que voc tem sobre o seu dinheiro? Levemente importante Moderadamente importante Muito importante Extremamente importante

48. A falta de dinheiro, na maioria das vezes, impede-o de realizar aquilo que voc gostaria? Nunca s vezes Freqentemente Quase sempre

ATIVIDADES DA VIDA DIRIA 49) Abaixo esto algumas atividades das quais voc pode ter participado recentemente. Por favor, marque SIM

ou NO para indicar se voc realizou essas atividades nas ltimas 4 semanas. SIM NO a) fazer compras b) ir a um restaurante ou caf c) preparar sua comida d) passear de carro ou de nibus e) lavar a roupa f) limpar o quarto/apartamento/casa 50) Nas ltimas 4 semanas voc... fez a maioria das coisas sozinho precisou de ajuda para fazer as coisas teve dificuldades em fazer as coisas, mesmo com ajuda 51) Nas ltimas 4 semanas, com que freqncia voc teve dificuldade em realizar sua higiene pessoal(por exemplo: tomar banho, escovar os dentes, etc.)? Nunca OBJETIVOS 52) O que voc espera obter como resultado do seu tratamento em sade mental? Por favor, indique at 3 objetivos. a) Objetivo 1: ___________________________________________________ (i) Qual a importncia desse objetivo para voc? Nada importante 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Extremamente 10 importante s vezes Freqentemente Quase sempre

(ii) At que ponto voc j atingiu esse objetivo? No atingiu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 b) Objetivo 2: ___________________________________________________ (i) Qual a importncia desse objetivo para voc? Nada importante 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Extremamente 10 importante Atingiu completamente

(ii) At que ponto voc j atingiu esse objetivo? No atingiu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Atingiu 10 completamente

c) Objetivo 3: ___________________________________________________ (i) Qual a importncia desse objetivo para voc? Nada importante 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Extremamente 10 importante

(ii) At que ponto voc j atingiu esse objetivo? No Atingiu

atingiu

10 completamente

53) Abaixo esto algumas atividades que voc possa ter participado recentemente. Por favor marque SIM ou NO para indicar se voc realizou estas atividades nas ltimas 4 semanas. SIM NO a) passear b) participou de grupo com amigos c) foi ao cinema ou a um jogo d) leu jornal ou revista e) assistiu TV f) foi igreja g) jogou cartas h) ouviu rdio i) fez esporte j) foi biblioteca 54) Por favor, marque o quadrado abaixo que melhor indica como voc se sentiu a respeito da sua qualidade de vida nas ltimas 4 semanas. A mais baixa qualidade significa que as coisas foram muito ruins. Alta qualidade significa que as coisas foram as melhores possveis. Nada importante 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Extremamente 10 importante

55) Se sua qualidade de vida menor do que voc esperava, qual a expectativa que voc tem em atingir a qualidade de vida que deseja? nenhuma nenhum baixa pouco moderada moderado alta muito 56) Que controle voc acha que tem sobre as reas mais importantes da sua vida? 57) Na sua opinio qual a importncia dos seguintes fatores na determinao da sua qualidade de vida? Nada Levemente Moderadamente Muito Extremamente importante importante importante importante importante a) trabalho, escola ou outras atividades dirias b) seus sentimentos sobre voc mesmo c) sua sade fsica d) amigos, famlia, pessoas com os quais voc passa o seu tempo e) ter dinheiro suficiente f) ter habilidade para cuidar de si g) sintomas (problemas mentais) h) o lugar onde voc mora i) outros: especifique________________ 58) H mais alguma coisa que voc gostaria que soubesse? __________________________________________________________________________________________

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