Tinea pedis (pie de atleta)

Introduccin La tia del pie, tinea pedis o pie de atleta, es una infeccin mictica superficial producida exclusivamente por dermatofitos. No obstante, levaduras o mohos pueden simular un cuadro clnico indistinguible. La tinea pedis es una infeccin comn en zonas geogrficas de clima caluroso y hmedo. Epidemiologa La tinea pedis es la micosis cutnea superficial ms frecuente, de distribucin mundial, que afecta a la mayora de la poblacin (79%) en algn momento de la vida. El riesgo aumenta con la edad, afecta ms frecuentemente a los hombres pero no hay predileccin por ningn grupo racial. Entre los factores desencadenantes podemos mencionar la oclusin calcetines de nailon, calzado deportivo, hiperhidrosis, ambientes calurosos y hmedos, insuficiencia arteriovenosa perifrica, enfermedades crnicas diabetes, uso crnico de antibiticos y corticoides tpicos o sistmicos; as como actividades deportivas que implican oclusin o humedad prolongada, como por ejemplo, esqu y natacin (tabla 1). Etiologa Trichophyton rubrum es el agente causal ms frecuente. No obstante, otros agentes pueden causar esta dermatomicosis superficial: Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum y Trichophyton mentagrophytes interdigitale. Ocasionalmente se aslan hongos distintos a los dermatofitos: Scytalidium hyalinum, Scytalidium dimidiatum y Candida albicans (tabla 2). Cuadro clnico Caractersticamente se aprecia maceracin, eritema y vesculas en el tercer y cuarto espacios interdigitales o en la cara plantar del tercer, cuarto y quinto dedos. Se pueden distinguir cuatro formas clnicas: interdigital, hiperqueratsica crnica, inflamatoria o vesiculoampollar o ulcerativa. La forma interdigital habitualmente es causada por T. rubrum, es ms pruriginosa y es frecuente en ambientes calurosos y hmedos. Tambin puede ser causada por T. mentagrophytes var interdigitale y E. floccosum. Habitualmente puede haber colonizacin por bacterias gramnegativas, grampositivas y Candida. La forma hiperqueratsica crnica generalmente es causada por T. rubrum, T. mentagrophytes var interdigitale y E. floccosum. Sin embargo, tambin se pueden aislar otras especies fngicas como Scytalidium hyalinum y Scytalidium dimidiatum. La forma inflamatoria vesiculoampollar, as como la forma ulcerativa, es ms frecuentemente causada por el dermatofitos zooflico T. mentagrophytes var mentagrophytes.
Tabla 1. Factores desencadenantes
Actividades deportivas (esqu y natacin) Ambientes calurosos y hmedos Compartir calzado o calcetines Enfermedades crnicas Hiperhidrosis Oclusin Insuficiencia arterial/ venosa perifrica Uso prolongado de antibiticos y esteroides

Figura 1. Tinea pedis interdigital: Se aprecia eritema y descamacin caractersticas en el cuarto espacio interdigital (CDC Public Health Image Library) Figura 2. Tinea pedis variedad hiperqueratsica: caractersticamente aparece una placa hiperqueratsica caracterstica en la regin plantar que puede superponerse a la queratodermia previa (Derm Atlas; http://www.DermAtlas.org)

Diagnstico Para establecer el diagnstico debe practicarse: Examen directo: debe recolectarse material del fondo de la fisura o del techo de la ampolla/vescula mediante cuchilla de bistur n. 15 o bastoncillo. Transportar a portaobjetos, aadir solucin de KHO al 2030% con tinta Parker, dejar actuar algunos minutos o acelerar el proceso mediante calor durante algunos segundos. Examinar en el microscopio de luz ptica para identificar las hifas septadas de dermatofitos. Cultivo para hongos: permite la identificacin morfolgica de la especie de hongo. Cultivo y antibiograma: permite descartar y tratar adecuadamente infecciones bacterianas asociadas. Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial debe incluir infecciones por otros hongos como Scytalidium, Fusarium y Candida, bacterias como Staphylococcus aureus, Corynebacterium minutissimum y gramnegativos, habitualmente Pseudomonas. En algunos casos los dermatofitos pueden coexistir con otros agentes, como Trichophyton rubrum y Scytalidium, adems de Pseudomonas. Esta interrelacin entre hongos y bacterias tiene repercusin tanto en el tratamiento como en el pronstico. As pues, si hay resolucin parcial de la infeccin tras el tratamiento con un antimictico puede indicarnos la coexistencia de bacterias y, en este caso, debe complementarse el tratamiento con solucin de povidona o un antibitico tpico. Por ello, es recomendable efectuar la confirmacin etiolgica mediante el cultivo e identificacin morfolgica o bioqumica. Por otro lado, las infecciones del espacio interdigital pueden ser la puerta de entrada de infecciones ms graves como erisipela y celulitis en pacientes predispuestos, como diabticos y portadores de linfedema crnico (tabla 3). Tratamiento Las medidas teraputicas deben incluir: 1. Correccin de los factores predisponentes: secar correctamente los espacios interdigitales despus de la ducha, bao o actividades deportivas, cambiar al menos dos veces al da el calzado. 2. Uso diario matutino de antifngicos en polvo, por ejemplo bifonazol, en los calcetines y zapatos. 3. Tratar la infeccin bacteriana asociada. 4. Baos con solucin de permanganato de potasio en dilucin 1:9.000, 1-2 veces/da o con cloruro de aluminio al 20-30%, una o dos veces al da en caso de lesiones muy inflamatorias con secrecin serosa o purulenta. 5. Aadir antibitico tpico segn el resultado del cultivo y antibiograma. 6. Uso de antimicticos tpicos: bifonazol, clotrimazol, econazol... Bifonazol, con slo una aplicacin diaria de crema o solucin durante un promedio de tres semanas, consigue tasas de respuesta micolgicas superiores al 94% en tinea pedis. 7. Uso de antimicticos sistmicos: griseofulvina, imidazol, itraconazol o terbinafina en casos extensos o muy sintomticos como en la variedad inflamatoria, recidivas, falta de respuesta al tratamiento tpico y pacientes con factores de riesgo diabetes, insuficiencia arterial o venosa perifrica. 8. Tratamiento de otras micosis asociadas, sobre todo onicomicosis. Bibliografa
1. Hay RJ. Bacteria and foot infections. J Eur Acad Dermatol & Venereol 2004; 18 Supl: 120. 2. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC, ed. Dermatology, 2. ed. Berln: Springer, 2000.

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Tabla 2. Agente etiolgico segn cuadro clnico

Cuadro clnico Interdigital Hiperqueratosis crnica Agente etiolgico T. rubrum / E. floccosum / T. mentagrophytes var interdigitale T. rubrum / Scytalidium hyalinum T. mentagrophytes var interdigitale / E. floccosum / Scytalidium dimidiatum T. mentagrophytes var mentagrophytes

Inflamatoria/ulcerativa

Tabla 3. Diagnstico diferencial

Ampollas por friccin Candidiasis Dermatitis de contacto alrgica Dermatitis de contacto irritativa Eccema dishidrtico Eritema multiforme Eritrasma Pityriasis rubra pilaris Psoriasis Sfilis Xerosis