Tenemos que ubicarnos en primer lugar en lo que es el tubo digestivo, las diferentes porciones de las cuales son bsicamente

3: El Esfago, Estomago e intestino delgado (Duodeno, Yeyuno e leon) y grueso (Colon ascendente, colon transverso, colon descendente: sigmoides y recto), estos dos ltimos son una combinacin para absorber y para secretar. El intestino grueso con su primera porcin donde se encuentra el ciego con la apndice cecal, luego a la derecha el Colom ascendente, Colom transverso, Colom descendente con sus porciones sigmoides y recto y a los lados tenesmos la flexura clica derecha y la flexura clica izquierda. Debemos entender que cada una de estas porciones tiene diferentes funciones as vamos a tener que en la primera porcin no interesa la absorcin prcticamente es nula. As vamos a comenzar a ver el esfago; este es un rgano tubular, hueco que tiene una longitud de 23 a 24 cm (algunos libros lo menciona hasta 25 o 26cm) en un adulto y en los nios de 10 a 11cm y su principal funcin es permitir el paso de sustancias a travs de l mismo. Su presin es negativa con respecto a la presin atmosfrica sin embargo hay dos arias en donde la presin es mayor y estas son el segmento inicial tambin llamado esfnter esofgico superior y el segmento terminal del esfago o esfnter esofgico inferior este es bsicamente la unin gastro-esofgica. Esto permite que mientras un esfnter est cerrado el otro est abierto y eso permite el flujo de sustancias desde la parte superior hacia la parte caudal y algunas alteraciones de

este rgano es son debidas a las diferencias de presiones obtenidas de estos esfnteres virtuales que actan como reales. El esfago se ha dividido en tres tercios o porciones casi iguales y esto es importante porque est regido por una irrigacin y un drenaje diferente, es decir que el 1/3 superior es irrigado y drenado por unos vasos y el 1/3 medio igual que el 1/3 inferior de tal modo que cuando el cirujano o el onclogo van a buscar ganglios van a buscar de acuerdo al tercio que se encuentra afectado. Histolgicamente el Esfago posee una mucosa, submucosa, muscular y la porcin intratoracica no posee cerosa sino que se le llama adventicia solo una porcin intratoracica de 2 a 3 cm posee cerosa. Segmentos esofgicos Los endoscopistas toman como referencia desde la arcada dentaria inferior hasta la unin gastro esofafica con una longitud de 40 cm; 18 cm se encuentra la porcin

cervical, a 24 cm de esa medida se encuentra la bifurcacin de la trquea. Esfago E. E. cervical: proximal: medio: 8 cm 6 8 3 cm cm cm

Torcico Torcico

E. Torcico distal:

(Estas distancias serian la que hay entre cada segmento). Luego veremos una endoscopia de la porcin terminal del esfago y el

aparecimiento del estomago

a esto se le

conoce como Lnea Z y es una lnea de referencia porque aqu aparecen ciertas lesiones como canceres, esfago de Barrett o reflujo gastroesofagico

As vamos a conocer que el esfago tiene epitelio escamoso estratificado no queratinizado que es el que recubre la mucosa, luego subyacente al epitelio tendremos la Lamina Propia lo mismo que vamos a encontrar en el estomago y el intestino; tenemos tambin la muscular de la mucosa, submucosa donde encontramos una gran cantidad de estructuras vasculares, arterias que van a estar nutriendo a la mucosa tambin tendremos plexos nerviosos de

meissner y auerbach que estn a travs de todo el tubo digestivo y luego tenemos la capa muscular propia

Vamos a abordar la patologa de este rgano de la siguiente manera Malformaciones Congnitas Lesiones Asociadas a Trastornos de la Motilidad

Inflamaciones Lesiones Vasculares Lesiones Miscelneas Tumores a. Benignos b. Malignos

Recordaremos que en esfago empieza a independizarse haya por la tercera semana de gestacin, desde el punto de vista embriolgico se origina de la porcin craneal del intestino anterior, es importante saber que la mayor parte de tejido muscular es musculo liso pero en el 1/3 superior tenemos tanto musculo liso como musculo estriado. La patologa gastroesogfagica es una patologa inespecfica es decir que un paciente que tiene cncer o uno que tiene

Helicobacter o un paciente que tiene una esofagitis de reflujo puede tener la misma sintomatologa: pirosis, dolo en el epigastrio, dolor urente similar a lo que puede ser un ulcera pptica. Despus de una comida rica en grasas y que se resuelve con anticidos, vomitar o bloqueadores de H2. Es importante saber las porciones del tubo digestivo debido a que as podremos identificar a qu nivel se encuentra la lesin como es el cncer gstrico temprano o tardo es importante mencionar que el Japn es el pas que tiene la tasa ms alta de cncer gstrico. Inflamaciones Las lesiones comienzan con inflamaciones que es a lo que se le conoce como esofagitis que sabemos que es una molestia; veremos lo que el Esfago de Barrett relacionado con esofagitis de reflujo, tambin esofagitis que no se deben a reflujo dentro de estas tenemos las Inespecficas y las Especificas como lo son: virales, bacterianas o nicticas, que se observan en pacientes inmunodeprimidos.

Por definicin, es la esofagitis causada por un mayor contacto con el cido gstrico derivado del reflujo gastro-esofgico, como su nombre lo dice el contenido gstrico se va retrgradamente hacia el 1/3 inferior del esfago.

Esta es multifactorial y puede deberse a: Disminucin de la competencia del esfnter esofgico inferior (ESI), que puede ser debida a alteraciones que permiten que este jugo gstrico llegue hasta la parte inferior del esfago. Alteracin de los mecanismos de defensa de la mucosa ocasionado por ulceracin del epitelio que conlleva a causar mayor lesin.

En U.S.A.: 7% de la poblacin presenta evidencias de RGE diariamente y 15% mensualmente, hay diferentes factores que contribuyen en la vida adulta como lo es la obesidad, las hernias htales o diafragmticas o la misma forma de dormir. 50-70% de las mujeres embarazadas tienen evidencias de RGE por cuestiones fisiolgicas que causa una compresin del estomago por

el tero causando las diferentes manifestaciones que se dan en los primeros 3 meses en las mujeres embarazadas, el feto empuja el estomago hacia arriba; la enfermis gravdica o incluso el factor hormonal causante de las alteraciones mecnicas. 50-75% de las personas con RGE tienen esofagitis documentada, lo que equivale al 3-4% de la poblacin general Personas mayores tienen una leve mayor incidencia de esofagitis. RGE es igualmente prevalente en hombres y mujeres, pero la esofagitis muestra mayor incidencia en los hombres (2-3:1), otros factores que aumentan el riesgo como el fumado, trasnochado

La causa ms comn de esofagitis es el RGE. 50-75% de las personas con RGE tienen esofagitis histolgicamente documentada

Los sntomas ms comunes del RGE son: Pirosis (>50%) Disfagia (>30%) Regurgitacin

Son similares a los sntomas de la ulcera pptica aunque la pirosis es mas comn en la esofagitis. Las mayores complicaciones son: Esfago de Barrett (15%)

 Estenosis pptica (15%) Hemorragia digestiva (2%) del tubo digestivo superior. Las mismas varices esofgicas son el resultado de que el epitelio se va erosionando y destruyendo los vasos.

Estos son importantes porque son indicadores histolgicos que vamos a buscar en un paciente con esofagitis, entre estos tenemos: Erosin o lcera Balonizacin de queratinocitos (son clulas escamosas hinchadas o balonizadas) Exocitosis de polimorfonucleares neutrfilos (pmnn) y/o eosinfilos (pmne) y el rasgo caractersticos es ms que todo la presencia de eosinofilos Infiltrado pmnn y pmne en lmina propia Hiperplasia de clulas basales Elongacin de papilas Dilatacin capilar en papilas (lmina propia), lo cual causa salida de ciertos lquidos causado por vasodilatacion por constante exposicin a un proceso inflamatorio Queratinocitos inmaduros ovoides en superficie epitelial, esto es anormal porque deberan de estar en la parte basal Aumento de figuras mitticas (de las clulas escamosas) en zona basal.

Por lo menos del 60-70% de estos hallazgos son compatibles con una esofagitis por reflujo.

Podemos ver en la siguiente fotografa de Esofagitis por

reflujo gastro-esofgico. Se observa el epitelio escamoso y los puntitos son los linfocitos y si no encontramos eosinofilos ni los neutrofilos es solo una

esofagitis sp.

Pero si encontramos los eosinofilos que son clulas pequeas que tienen el ncleo desplazado a la superficie y es de color rosado seria una esofagitis causada por acido clorhdrico (HCL) como lo muestra la siguiente imagen.

Cuando

nosotros

encontramos

una

lesin

hiperemica en el 1/3 inferior del esfago y que al estudiarla histolgicamente encontramos epitelio glandular similar al del estomago o del intestino delgado o grueso decimos que es un Esfago de Barrett; esto es debido a una esofagitis por reflujo. Es la presencia de epitelio glandular en el tercio distal del esfago. Pues aqu lo que tenemos es que una parte del epitelio escamoso ha cambiado a epitelio

glandular o podemos decir que es una metaplasia de tipo glandular. La importancia radica en que es una lesin pre-neoplasica y que de aqu se van a originar del 5 a 15% de cncer del esfago del 1/3 inferior y de tipo adenocarcinoma, porque los canceres que nosotros deberamos hallar en el esfago tendran que ser de tipo epidermoide no de tipo glandular. Esfago De Barrett: Mucosa Especializada (intestinal) (Zona Proximal) Aqu observamos epitelio escamoso pero tambin se pueden ver glndulas parecidas a las que vemos en la regin intestinal, tambin tenemos clulas caliciformes.

Otro tipo de epitelio que podemos ver en Esfago de Barrett: Mucosa De Tipo Fndico (Corporal) Gstrico (Zona Distal).

EB es considerado actualmente una condicin pre-neoplsica que predispone al desarrollo del adenocarcinoma esofgico. Los pacientes con esfago de Barrett tendran un riesgo 30 a 50 veces mayor que la poblacin general para desarrollar este tumor. Con esto es importante determinar si es una lesin reversible o es irreversible

En USA, diversas series muestran entre 7 y 15% de adenocarcinoma en pacientes con sntomas de RGE y EB en la primera endoscopa. Los pacientes mejoran al administrarles anticidos, analgsicos o AINEs debido a que esto causa a que el PH aumente y reducir la acides del estomago.

E.

de

Barrett:

displasia de bajo grado. Si la causa o el agente que est causando el estimulo lesivo la displasia que presenta en leve o de bajo grado y si sigue evolucionando va a llegar a una displasia de alto grado con epitelio metaplasico que conllevara a un

adenocarcinoma. Tambin se puede ver unos ncleos hopercromados que nos indica la displasia que ya merita intervencin.

E. de Barrett: Displasia de Alto grado Ac se pueden ver glndulas

completas. El EB que ya tiene ms alteraciones que nos indica una displasia severa.

Esfago de Barrett: adenocarcinoma

Esto es un adenocarcinoma que se muestra en todo el espesor de la mucosa del esfago

Esta es otra patologa del esfago y consiste el fallo en la relajacin del esfnter esofgico inferior.

Se considera una disfuncin neuromuscular, Se observa en adultos jvenes, la sintomatologa predominante en estos pacientes es: Disfagia y regurgitacin. Segn los estudiosos han encontrado 3 tipos de alteraciones por las cuales se da esto, lo que sucede es que este esfnter en vez de relajarse permanece contrado y actan como una obstruccin y es debido a eso que se observan las siguientes anomalas funcionales: estimulare este esfnter. 2-Relajacin parcial del esfnter esofgico inferior (EEI). Sabemos que cada clula del organismo necesita una gran cantidad de energa aplicando los principios de repolarizacion y despolarizacin, la energa sirve para que estas clulas se contraigan o se relajen y se dice que puede estar aumentado el nivel de energa de esta clula lo que se le conoce como: 3-Aumento del tono basal del EEI (que es la 3era anomala funcional), la energa que le llega ya no es capaz de despolarizar las clulas de EEI y por lo tanto esta permanece contrada; clnicamente el paciente presenta como una masa o un nudo ya que cuando la onda choca se hacen nudo as vamos a ver tambin en otras enfermedades como la estenosis pilrica en los nios y le dan a beber agua esta no puede pasar a travs de la hipertrofia del musculo pilrico causado por el choque de la onda provocando un gran nudo y dolor en el nio. PATOLOGIA: Qu es lo que se ha observado desde el punto de vista histolgico? Todas las terminaciones de estos msculos o nervios se encuentran unas clulas ganglionares de los plexos mientericos; entonces en muchos estudios que se izo en estos pacientes el cumulo de clulas ganglionares o estaban ausentes o eran insignificante de tal forma que esa podra ser la explicacin por la que este esfnter no funcionara entonces podramos decir que Histolgicamente se observa prdida o disminucin de las clulas ganglionares mientricas. 1- Aperistalsia, es decir falta del peristaltismo para

Forma adquirida: Enfermedad de Chagas, otra enfermedad que pude presentar la misma sintomatologa es la esclerodermia sistmica. En respuesta a la incompetencia del EEI es que hay un choque de los alimentos producindose una respuesta inflamatoria o la esofagitis y eso se asocia con el aparecimiento de carcinoma del esfago; en estos casos no ser un

adenocarcinoma porque no es un esfago de Barrett sino un carcinoma epidermoide.

Estos pueden ser congnitas o adquiridas. Son repliegues de mucosa esofgica hacia la luz, son como pequeas vlvulas, los del 1/3 inferior-distal se les llama anillos y los del 1/3 proximal se les llama membranas esofgicas Usualmente aparece en personas de 40 aos. Sntoma predominante: Disfagia

El hiato esofgico es aquel agujero normal por donde pasa el esfago estructuras de vasos y nervios hacia el abdomen, cuando este se encuentra muy dilatado puede dejar pasar estructuras como el estomago de tal modo que aparecen las famosas hernias hiatales. Dilatacin sacular del estomago por arriba del diafragma. Estas van a presentar la misma sintomatologa: pirosis por reflujo gastroesofgico.

Entre estas podemos mencionar: Hernia hiatal por deslizamiento; se le llama as cuando una parte del estomago proximal pasa a travs del hiato esofgico hacia la cavidad torcica Hernia hiatal por enrollamiento o paraesofgica: es cuando la porcin izquierda del abdomen del fondo gstrico que pasa atreves del hiato del lado izquierdo del esfago, entonces esta va a quedar paralela a la longitud del esfago distal; esta se considera la ms peligrosa porque es una porcin del estomago que se hernia provoca una obstruccin de los vasos que irrigan la parte del estomago y puede provocar una necrosis, se va a infartar y se va a perforar.

Aqu podemos observar que el estomago debera de estar dentro de la cavidad abdominal sin embargo una parte del estomago esta herniado hacia la cavidad torcica

E sto se empez a ver en pacientes que eran alcohlicos ancianos principalmente

presentando flatos y vmitos; y lo que observaron los investigadores es que en el 1/3 inferior (preg. Exm) del esfago se formaban unas laceraciones longitudinales del esfago, estos podran sangrar tanto hasta llenar la cavidad gstrica con sangre y posteriormente presentar una hematemesis profusa, un sangramiento del tubo digestivo superior. Son lesiones raras. Suceden cuando no hay relajacin refleja de los msculos del tubo digestivo durante la onda antiperistltica. ETIOLOGIA: vmitos prolongados principalmente en pacientes alcohlicos, por aumento de la presin intraluminal en la unin gastroesofagica. Se asocia a hernias hiatales

Patologia vascular con una mortalidad por arriba del 90 % en las primeras 24 horas primero porque le puede dar un shock por desbalance hidroelectrolitico y hay que vigilar con estos pacientes tambin la presin sangunea, caracterizada por dilatacin de las venas del tercio inferior del esfago, y se presenta en pacientes que tienen cirrosis, pacientes alcohlicos, hipertensin de la vena porta otra causal es un cortocircuito de las venas estomticas se unen y van a drenar a las venas esofgicas inferiores Una de las ms importantes causas de sangramiento del tubo digestivo superior. PRINCIPALES CAUSAS: Hipertensin portal-tumores hepticos-trombosis portal Trombosis venosa heptica. A estos pacientes para empezar a tratarlos es necesario ponerles una sonda nasogastrica con doble baln.

Entre estos vamos a tener: Epiteliales del esfago (lesiones que protruyen a la luz) Papiloma escamoso (lesin que tiene forma de papilla como una hoja) polipo Adenoma escamoso No epiteliales Leiomioma (estos pueden ser sobre el musculo que tiene el esfago ) Lipoma Tumores vasculares Tumores neurognicos (como un neuroma) Estos son tumores

benignos principalmente un papiloma, se pueden observar pero que las papilas un

tiene

revestimiento escamoso y por esa razn es que se le llama Papiloma Escamoso.

A los Epiteliales se les llama Carcinomas No Epiteliales Sarcomas Linfomas Tambin pueden haber tumores vasculares malignos como los Hemangioteliomas o Hemangiosarcomas. Durante la 2da semana de gestacin los meloncitos emigran desde la cresta neural hacia el ojo, piel, tobo digestivo o hacia el ovario y en estos lugares se puede producir un melanoma.

Veamos desde el punto de visita epidemiolgico que hay varias regiones del mundo en donde esta patologa es ms frecuente, en unas es ms frecuente el cncer de estomago y en otras el cncer de esfago Regiones de alto riesgo: China, Japn, Irn, Repblicas Islmicas de la ex-URSS. Chile es regin de bajo riesgo. Ms frecuente en hombres (2-5:1). Tasa de mortalidad: rango entre 5 y 161 muertes por 100.000 habitantes.

 Habitualmente se presenta en personas de edad avanzada (7 - 8 dcada de la vida). Es importante considerar que este tipo de neoplasias sea la un comportamiento digamos en cuanto a sexo similar ya que es raro que nosotros veamos jvenes con un carcinoma del esfago pero pueden haber acepciones pero la mayor parte pueden ser ancianos.

Dietticos: Nitrosaminas y precursores (nitratos y nitritos) son sustancias persevantes de alimentos son los que tienen que ver ms que todos con el cncer. Dficit de vitaminas y oligoelementos citoprotectores (Vit A, B, C y E; zinc, magnesio y selenio) Hbitos: Alcohol (25 veces ms frecuente) Cigarrillo (6 a 7 veces ms frecuente) debido a que produce vasoconstriccin focal tambin contribuye a la ulcera pptica. Alcohol + Cigarillo (accin sinrgica)

Agentes infecciosos: Virus papiloma humano (HPV) Cndida albicans esto en pacientes inmunodeprimidos porque sabemso que a un pacientes inmunocompetente no le vamos

a encontrar una infeccin por cndida en la boca o del esfago.

-Esofagitis, este encabeza las condiciones ya que predispone a padecer Esfago de Barrett -Acalasia -Estenosis post-inflamatoria, ya sea por un quemadura de la mucosa en este sitio se va a -producir una intensa reaccin inflamatoria y se ha encontrado a pcientes que en una cicatriz posinflamatoria ah se ha desarrollado un cncer -Sndrome Plummer-Vinson (Paterson-Kelly) o disfagia sideropnica, este es un trastorno relacionado con el acido gstrico como veremos mas adelante -Esfago de Barrett

Carcinomas Sarcomas Leiomiosarcoma Sarcoma de Kaposi puede ser pacientes asociados con SIDA y los no asociados

Linfomas Otros Carcinosarcoma(es una lesin que tiene histolgicamente morfologa de cncer y de sarcoma )

Melanoma maligno Carcinoide

Carcinoma Epidermoide Variedad verrucosa Variedad fusocelular

Adenocarcinoma(de tipo galndular) Carcinoma Adenoescamoso(glandular y escamoso) Carcinoma mucoide) Mucoepidermoide(tumor con rea epidermoide y

Carcinoma Adenoide-qustico(forma estructuras tubulares como quistes ) Carcinoma de Clulas Pequeas Carcinoma Indiferenciado Displasia Leve Este es un corte de esfago en el que se observa una displasia de bajo grado.

Displasia de Intensa Casi todo el espesor del epitelio esta cromado de este tipo de displasia y se

ve

que

queda

una

pequea

capa

de

displasia.

Carcinoma epidermoide invasor Se observa invadido todo el espesor de la mucosa por eso se le llama carcinoma

epidermoide invasor.

Carcinoma epidermoide: lesin incipiente Este es un corte de esfago con lesin incipiente y se hace por medio de una endoscopia con solucin de lugol, permitiendo esto una identificacin ms fcil de la misma.

Carcinoma

epidermoide

incipiente: prueba del Lugol

En esta imagen se observa mejor la lesin

Cules son las localizaciones ms frecuentes del carcinoma epidermoide? Es importante recordar que el esfago lo dividimos en 3 1/3 y el 1/3 en donde se da con mayor frecuencia en carcinoma de esfago es el 1/3 medio. A continuacin veremos el porcentaje para cada 1/3. Localizaciones: Tercio superior Tercio medio Tercio inferior (30%) (20%) (50%)

Tipos macroscpicos: esto es a la endoscopia Poliposo Ulcerado Infiltrante (60%) (25%) (15%), o sea que este penetra la pared y

mengueta, es el ms difcil debido a que no produce obstruccin tempranamente y cuando se presenta obstruccin el paciente est invadido.

Carcinoma epidermoide exoftico Carcinoma polipoide o exofitico se

caracteriza por crecer hacia la luz del

esfago y es capaz de causar algn tipo de obstruccin.

Carcinoma epidermoide ulcerado

En este otro se observa una ulcera adems de tener bastante hemorragia observa posiblemente respiratorio. o muy hasta necrosis, se

invadido, el tracto

Carcinoma epidermoide

Infiltrativo Algo que se puede observar en esta pieza es que se encuentra atrfico hay una atrofia y el cncer est obsoleto.

Cncer de esfago: compromiso anular y estenosante

Aqu se encuentran cortes de un carcinoma estenosante, a diferentes niveles se puede ver luz todava causando estenosis completa en el ltimo estadio.

Clasificacin de los japoneses y lo clasifican por las capas del esfago: el epitelio,

lamina propia, muscular y mucosa, muscular esquemticamente. M1: Epitelio y lamina propia. submucosa y

propia;

 M2: cuando tiene pequeas ramificaciones. M3: Muscular y mucosa SM y MP: Se encuentra invasivo.

Carcinoma Bien Diferenciado: carcinoma con caractersticas citolgicas y arquitecturales similares al epitelio epidermoide normal. (La que ms se parece)

Carcinoma Moderadamente Diferenciado: caractersticas histolgicas entre el carcinoma bien diferenciado y poco diferenciado.

Carcinoma Poco Diferenciado: carcinoma con caractersticas citolgicas y arquitecturales que escasamente semejan al epitelio epidermoide normal.

Carcinoma Indiferenciado: carcinoma sin caractersticas histolgica que indiquen una diferenciacin definida.(La que menos se parece)

Bien diferenciado
A

Moderadamente diferenciado
B

Poco diferenciado

Estas imgenes son para identificar los A de B y de C, etc; esto es cuanto ms se parece a la clula escamosa o de origen. A la fig. A es fcil decir que tipo de neoplasia es debido a que se pueden idntica las clulas de origen en cambio en la Fig. C es imposible decir que es un lipoma, sarcoma y es necesario mandar una inmunohistoquimica para ver el tipo celular

Este es un tipo de carcinoma dele esfago de buen pronostico, puede aparecer en cualquier parte hasta en el crvix, esfago o en el pulmn; estos canceres crecen hacia la luz y poco infiltra hacia adentro de la pared, es un carcinoma de buen

pronostico y el paciente muchas veces es curable.

Se le llama pseudosarcomatoso porque aqu yo no puedo saber si es epidermoide, carcinoma o

sarcoma y a veces es necesario mandar una inmuno para saber qu tipo es.

Aproximadamente en el 70% de los casos. Tercio Superior: Ganglios cervicales, peritraqueales y retrofarngeos. Tercio Medio: Ganglios hilio pulmonar y periesofgicos. Son los ganglios que se tienen que resecar y estos no se pueden drenar al igual que los de 1/3 superior Tercio Inferior: Ganglios paracardiales gstricos y tronco celiaco.

Pude invadir directamente a estructuras que se encuentran a la par de l, entre estas estn: Mediastino Trquea Bronquios Pleura Pericardio Aorta

Esta diseminacin se evidencia con porcentajes presentes en la siguiente imagen

Descritas en 24 a 37% de los casos. Pulmones (20,5%) Higado (14%) Huesos Riones Glndulas suprarrenales Glndula tiroides Encfalo