Dolor abdominal agudo en la infancia

R.E. Lora Gmez

Doctor en Medicina y Ciruga. Mdico Especialista en Pediatra. Centro de Salud Puebla del Ro. Sevilla

Resumen

Palabras clave

El dolor abdominal agudo (DAA) en la infancia es uno de los problemas frecuentes en nuestra prctica clnica habitual en un centro de salud de Atencin Primaria. En este entorno laboral, los medios diagnsticos disponibles a nuestro alcance suelen ser escasos y el tiempo disponible para la evaluacin clnico-diagnstica limitado debido a la alta presin asistencial en la que solemos desenvolvernos. Ante esta panormica, alcanza gran importancia una buena anamnesis dirigida hacia las patologas ms frecuentes por tramos etarios y una correcta exploracin fsica que nos permita, en primer lugar, llegar a una hiptesis diagnstica y, en segundo lugar, determinar si existe necesidad de derivacin hospitalaria urgente ante la sospecha de una patologa que requiera ciruga. Los cuadros que con mayor importancia debemos conocer son los que presentan una mayor incidencia y necesidad de ciruga: la invaginacin intestinal en el lactante y la apendicitis aguda en el adolescente. Dolor abdominal agudo; Invaginacin intestinal; Apendicitis aguda.

Abstract

Key words

ACUTE ABDOMINAL PAIN AMONG CHILDREN Acute abdominal pain (AAP) among children is one of the most frequent clinical problems faced in Primary Health Care facilities. Such facilities tend to have limited diagnostic resources and time available for clinical diagnostic evaluation due to the high staff workloads. In such circumstances it is of major importance to have an effective case history directed towards the most frequent pathologies for each age group and a correct physical diagnosis which enables us firstly to reach a diagnostic hypothesis, and secondly determine whether urgent hospital treatment is necessary due to the possibility of a pathology which requires surgery. It is most important to be familiar with those symptoms which present a higher incidence and need for surgery: intestinal invagination among infants and acute appendicitis among adolescents. Acute abdominal pain; Intestinal invagination; Acute appendicitis.

Pediatr Integral 2006;X(5):337-344.

INTRODUCCIN

El dolor abdominal agudo en la infancia presenta en nuestra prctica habitual una necesidad de conocimientos mdico-quirrgicos que nos permitan diferenciar entre patologa abdominal urgente y no urgente, entre lo que puede esperar y lo que debe ser mandado de inmediato al medio hospitalario por sospecha de patologa que requiera ciruga urgente.
El dolor abdominal es uno de los motivos de consulta ms frecuente en Pediatra de Atencin Primaria, tanto en su presentacin como episodios agudos como en la presentacin de dolores abdo-

minales de manera intermitente y recurrente. En el caso de cuadros agudos, existe mayor nmero de causas orgnicas; mientras que, en el dolor abdominal crnico o recidivante, encontramos con mayor frecuencia etiologa funcional. El dolor abdominal agudo (DAA) comprende todas aquellas situaciones clnicas donde el sntoma principal es la sensacin dolorosa intensa abdominal. Representa por ello un claro motivo de urgencia. El dolor puede ser secundario a mltiples causas, tanto relacionadas con patologas intraabdominales como extraabdominales. El estudio y manejo del dolor abdominal agudo es de gran importancia, pues

de una correcta valoracin puede depender en ocasiones la vida del paciente. A nivel extrahospitalario, contamos con muy escasos exmenes complementarios que nos puedan ayudar a investigar la etiologa del cuadro; por lo que, una buena anamnesis y exploracin fsica son esenciales en toda valoracin de un dolor abdominal agudo. FISIOPATOLOGA

El dolor abdominal agudo puede estar originado, tanto a nivel abdominal, como extraabdominal. Puede presentarse como dolor visceral, dolor somtico-peritoneal o dolor referido.

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TABLA I. Etiologa del dolor abdominal agudo infantil en relacin con la edad

Frecuentes
Recin nacido 0-1 mes Sepsis Infeccin de orina Clicos del lactante Gastroenteritis Intolerancias alimentarias Gastroenteritis Traumatismos Clico del lactante Intolerancia a alimentos Infeccin urinaria

Infrecuentes
Enterocolitis necrotizante leo meconial Atresia yeyunal Enfermedad de Hirschprung Malformaciones intestinales Malformaciones intestinales Malformaciones urinarias Invaginacin intestinal Fibrosis qustica Torsin testicular/ovrica Hernia inguinal estrangulada Apendicitis aguda Tumores Neumona lbulo inferior Clico nefrtico

nifiesta. Se trata de un dolor de proyeccin cerebral cuyo origen puede ser tanto visceral como somtico. DIAGNSTICO

Lactante 1-12 meses

El estudio diagnstico del dolor abdominal agudo se basa en una obtencin pormenorizada de datos anamnsicos, una metdica exploracin fsica y una peticin racional de pruebas complementarias.
Anamnesis Antecedentes: episodios previos similares, ciruga abdominal, historia familiar de DAA, traumatismos, alimentos consumidos, medicamentos recibidos, ingestin accidental o intencionada de drogas, antecedentes ginecolgicos u obsttricos y otras patologas personales o familiares previas de inters. Modo de presentacin: agudo, gradual o intermitente. El dolor repentino o sbito suele indicar problemas mecnicos como perforacin intestinal, invaginacin, embarazo ectpico o torsin ovrica o testicular. Cuando la presentacin es lenta, se asocia con procesos inflamatorios, como: apendicitis, pancreatitis o colecistitis. La presentacin intermitente, con carcter clico, suele corresponder con dolores referidos de vescula biliar o de sus conductos, de conductos pancreticos, rin o vas urinarias, del tero o de las trompas de Falopio. Duracin: un dolor abdominal severo de ms de seis horas de evolucin es sugerente de patologa quirrgica. Tipo: continuo, clico punzante o difuso. El dolor continuo se da en relacin con procesos inflamatorios agudos. El dolor clico punzante sugiere obstruccin del tracto gastrointestinal o del genitourinario. El dolor difuso suele presentarse en situaciones evolucionadas de los anteriores procesos. Localizacin: epigastrio, periumbilical, hipogastrio o suprapbico, generalizado y sacro. El dolor situado en epigastrio puede ser originado en hgado, pncreas, vas biliares, estmago y porcin alta del intestino delgado. A nivel periumbilical, encontramos el procedente de porcin distal del intestino delgado, ciego y colon proximal. En hipogastrio o suprapbico, el originado en parte

Preescolar 2-4 aos

Gastroenteritis Foco ORL Transgresiones alimentarias Infeccin urinaria Sndrome hemoltico-urmico Gastroenteritis aguda Apendicitis aguda Foco ORL Prpura de Schnlein-Henoch Traumatismo Infeccin urinaria Neumona Apendicitis Enterocolitis Ovulacin/menstruacin Enf. inflamatoria intestinal Enf. inflamatoria plvica

Escolar 4-11 aos

Colecistitis aguda Colelitiasis Torsin testicular/ovrica Impactacin fecal Enf. inflamatoria intestinal Cetoacidosis diabtica Cefalea/migraa Colecistitis Pancreatitis lcera pptica Diabetes Embarazo ectpico Funcional o psicosomtico

Adolescente

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El tipo de dolor abdominal agudo puede ser, en funcin de su origen, abdominal o extraabdominal. Abdominal: el que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, en cualquier vscera slida o estructura abdominal (hgado, bazo, pncreas, vescula o mesenterio), del sistema genitourinario, de la columna vertebral, de la piel o estructuras blandas de la pared abdominal. Extraabdominal: cuyo origen puede situarse fuera del abdomen, como puede ser el trax, estructuras ORL o bien neuropsicolgico. Fisiopatolgicamente, el dolor abdominal agudo puede ser de tres tipos: dolor visceral, dolor somtico o peritoneal y dolor referido. El dolor visceral tiene su origen en los receptores situados en las vsceras huecas o slidas abdominales, en las serosas que las recubren o en el peritoneo visceral. Es un dolor de transmisin lenta y

se hace a travs de las fibras C de las vas aferentes vegetativas. Se percibe con poca precisin, est mal localizado y es difuso. Frente a este dolor, el paciente tiende a doblarse sobre s mismo para calmarlo, cambia frecuentemente de postura y muestra inquietud. La intensidad suele ser variable y se asocia con frecuencia a manifestaciones vagales. El dolor somtico o peritoneal tiene su origen en los receptores del peritoneo parietal, piel y msculos y es conducido por las fibras aferentes de tipo A de los nervios espinales, que son fibras de transmisin rpida. Se trata de un dolor que se localiza bien, punzante, muy intenso y que provoca una quietud absoluta, originando una clara posicin antilgica, la cual se intenta mantener de una forma permanente. El dolor referido es el que tiene su origen en regiones alejadas de donde se ma-

distal del intestino grueso, vas urinarias y rganos plvicos. El dolor generalizado puede encontrarse en casos de dolor referidos de otros rganos no abdominales. La localizacin sacra se relaciona con el dolor originado en el recto. Sntomas asociados: digestivos (vmitos, diarrea o estreimiento, anorexia) o extradigestivos (fiebre y cefalea, sntomas respiratorios, sntomas urinarios, sntomas ginecolgicos en adolescentes). Los vmitos persistentes, alimentarios, biliosos, fecaloideos y los posteriores al dolor orientan ms a una patologa quirrgica. Otras veces, los vmitos se asocian a gastroenteritis o clicos biliares o renales. Conocer si coexiste con el dolor diarrea o estreimiento y la presencia de moco, pus o sangre en heces, nos sern de ayuda orientativa hacia procesos como gastroenteritis, enfermedad de Hirschprung, enfermedad inflamatoria intestinal, invaginacin, divertculo de Meckel o prpura de Schnlein-Henoch. La anorexia asociada a dolor abdominal sugiere posible patologa quirrgica. La fiebre y cefalea son sntomas ms asociados a problemas infecciosos, pero su unin con afectacin del estado general nos har pensar en problemas quirrgicos. La presencia de sntomas respiratorios nos obligar a descartar neumona de lbulos inferiores. Los sntomas urinarios pueden estar asociados a: infeccin de orina, clico renal, pielonefritis, sndrome hemoltico-urmico o prpura de Schnlein-Henoch, entre otros. Los sntomas ginecolgicos en adolescentes pueden estar en relacin con enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico, aborto o dismenorrea. Exploracin fsica Exploracin fsica general: es fundamental crear, siempre que sea posible, una buena empata con el nio y ganarnos su confianza para que nos deje explorar de manera correcta. Debemos valorar la sensacin de gravedad del paciente, su estado de consciencia, su actividad, la presencia de fiebre, estado de frecuencia cardiaca (la taquicardia marcada puede sugerir un estado de shock compensado indicativo de una sepsis o hipovolemia), tipo de respiracin (una res-

piracin rpida con dolor abdominal sugiere una peritonitis o una neumona; una respiracin tipo Kusmaull puede corresponderse con una cetoacidosis diabtica), estado de tensin arterial (hipertensin en prpura de Schnlein-Henoch y sndrome hemoltico-urmico; shock hipovolmico y adolescente puede relacionarse con un embarazo ectpico) y perfusin perifrica... Buscaremos signos de posibles causas extraabdominales, como: focos infecciosos ORL, meningitis, neumona, ITU... En piel, la presencia de prpura nos sugerir al explorar un dolor abdominal la posibilidad de que el paciente presente una prpura de Schnlein-Henoch; la presencia de eritema nodoso y piodermitis granulosa se asocia a enfermedad inflamatoria intestinal. Exploracin fsica abdominal: 1. Inspeccin: cicatrices de ciruga previa, distensin, hematomas, rash, petequias, prpura, inflamacin externa, masas inguinales o escrotales, signos externos de movimientos intestinales... 2. Auscultacin: la presencia de ruidos abdominales con signos de lucha y alternndose con perodos de silencio sugieren obstruccin. La disminucin de ruidos abdominales nos hace pensar en peritonitis y la ausencia total de ellos nos indicar la existencia de un leo. 3. Percusin: la presencia de un timpanismo generalizado nos har pensar en obstruccin o perforacin intestinal. La existencia de matidez nos ayudar a valorar organomegalias y reas de defensa generadas por peritonismo. 4. Palpacin: deberemos realizarla de manera suave y valorando la expresin del nio, buscando rigideces y masas. Localizaremos el rea de mayor intensidad dolorosa. Tambin buscaremos signos apendiculares como el de Blumberg o el de MacBurney. 5. Tacto rectal: en situaciones de sospecha de sndrome peritoneal, permite conocer si existe dolor lateralizado en el fondo de saco de Douglas o algn efecto masa. Resulta til en la valoracin de retencin fecal y contribuye a valorar genitales internos en

nias, puesto que facilita la palpacin del cuello y cuerpo uterino, as como la inflamacin de anejos. 6. Maniobras activas: en caso de afectacin peritoneal, se encuentran limitadas las siguientes maniobras: sentarse desde la posicin de tumbado, levantar las piernas o intentar saltar. 7. Genitales externos: en el varn, la existencia de balanitis o uretritis puede justificar la existencia de dolor abdominal agudo. La inflamacin testicular con hidrocele puede hacernos sospechar la posible afectacin del cordn espermtico, una torsin testicular o la existencia de una hernia inguinal. A veces, podemos encontrarnos, como causa de dolor abdominal, las consecuencias clnicas evolutivas de un himen imperforado o de una atresia vaginal. Exploraciones complementarias La profusa etiologa del dolor abdominal agudo nos enfrenta a mltiples posibles pruebas complementarias. Ser cada situacin clnica la que nos har racionalmente seleccionar uno o varios exmenes complementarios que nos aproximen o identifiquen la causa diagnstica. Hematimetra: la leucocitosis con neutrofilia se encuentra en la mayora de los casos de apendicitis, en algunas colecistitis y en aproximadamente la mitad de los casos de obstruccin intestinal. La presencia de anemia nos orientar a patologa con prdidas sanguneas. El examen de clulas perifricas puede evidenciar la destruccin de hemates y la existencia de trombopenia como seales de un sndrome hemoltico-urmico. Bioqumica: los niveles en suero de amilasa, transaminasas y lacticodeshidrogenasa ayudarn en el diagnstico de pancreatitis, enfermedades del tracto biliar o hepatitis. Los niveles de urea y creatinina nos ayudarn en la valoracin de funcin renal y estado de hidratacin. Podemos encontrar hiperglucemia con acidosis metablica en situaciones como cetoacidosis diabtica. Una acidosis respiratoria nos guiar a estudiar patologas respiratorias que puedan dar dolor abdominal.

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Orina: piuria en infecciones urinarias o casos de apndice retrocecal o prximo a la uretra. Puede existir hematuria en litiasis renal e infecciones de orina. Si la hematuria se asocia a proteinuria, tendremos que valorar la posibilidad de una prpura de Schnlein-Henoch o de un sndrome hemoltico-urmico. Glucosuria y cetonuria podemos hallarlas en debut diabtico. Test de embarazo: en adolescentes con actividad sexual. En primer lugar, para descartar la posibilidad de embarazo antes de realizar estudios radiolgicos. En segundo lugar, para el estudio de DAA en situaciones de embarazo, como embarazo extrauterino. Radiografa simple de abdomen: en bipedestacin, decbito supino o decbito lateral derecho, principalmente. Valorar silueta, tamao y localizacin de riones, hgado y bazo. Los bordes del psoas deben ser ntidos, su borrosidad podr indicarnos un proceso inflamatorio o un tumor retroperitoneal. La existencia de calcificaciones podemos encontrarlas en litiasis de vas biliares o de vas urinarias; tambin, en apendicolitos, ganglios calcificados y en algunos tumores. Ser patolgica la existencia de niveles hidroareos, asas dilatadas o engrosadas, la presencia de neumoperitoneo o de neumatosis intestinal. Podemos encontrarnos ausencia de aire distal en el sndrome obstructivo. Ecografa abdominal: es una prueba de imagen de gran relevancia dentro del estudio de DAA. Presenta utilidad en la valoracin de apendicitis aguda y es altamente vlida en la invaginacin intestinal. Ayuda al diagnstico de patologa pancretica, de vescula biliar, hidronefrosis, quistes ovricos, torsiones ovricas y presencia de embarazos. La ecografa Doppler ser de gran ayuda diagnstica en la torsin testicular y en la epididimitis. Tomografa computarizada abdominal: puede ayudar en algunas apendicitis, en tumores y traumatismos abdominales. Otros exmenes complementarios: segn la particularidad de cada caso, como: radiografa anteroposterior de trax, en casos de sospecha de patologa pulmonar, como neumonas basales, o estu-

dios de mocos cervical y vaginal en casos de sospecha de enfermedad inflamatoria plvica. INVAGINACIN INTESTINAL Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal entre los 2 meses y los 2 aos de vida. Se estima su incidencia en 0,5-4/1.000 nacidos vivos, siendo ms frecuente en varones (4:1) y en raza blanca. Su etiologa es desconocida en el 95% de los casos. Es frecuente que aparezca tras una gastroenteritis aguda o infecciones respiratorias por la hipertrofia del tejido linftico. La localizacin ms frecuente, entre el 70-75% de los casos, es la leo-clica, siendo en un 10% leo-ileal. En un 5-10% de los casos, se encuentra su origen en un divertculo de Meckel, una duplicacin, un plipo o, en nios mayores, se ha encontrado asociado a afecciones linfoides del intestino. La porcin intestinal proximal se introduce dentro del segmento distal, produciendo una compresin vascular que lleva a una isquemia con edema y sangrado. El cuadro clnico consiste habitualmente en dolor abdominal brusco, con encogimiento, palidez e irritabilidad. Inicialmente, el paciente permanece asintomtico entre las crisis de dolor pero, al cabo de unas horas, aparece palidez y decaimiento. Existen vmitos aproximadamente en un 50% de los casos. Al principio, puede haber heces de consistencia normal, pero es frecuente el estreimiento acompaado de la ausencia de expulsin de gases por el ano. La aparicin de heces en jalea de grosella, con sangre y moco, ocurre cuando el cuadro est ya evolucionado. La exploracin fsica suele ser normal entre los episodios y, en ocasiones, puede palparse la cabeza de la invaginacin, morcilla, habitualmente en la parte superior del hemiabdomen derecho. Al progresar el cuadro clnico, la palpacin abdominal se hace dolorosa, con signos de peritonismo y distensin abdominal. Al tacto rectal, se puede apreciar mucosidad sanguinolenta y, en raras ocasiones, el intestino invaginado prolapsa a travs del ano. El diagnstico fundamentalmente es clnico. La radiografa abdominal puede

estar alterada en el 90% de los casos, con distribucin anmala del aire, imagen en lengua de gato, efecto de masa, distensin de asas del intestino delgado, niveles hidroareos... Una radiografa de abdomen normal no es excluyente de invaginacin intestinal. La ecografa abdominal confirma el diagnstico, con imagen tpica de diana o rosquilla. El enema opaco proporciona la tpica imagen en escarapela. El tratamiento consiste en la reduccin hidrosttica, mediante enema opaco, enema de aire o suero salino, bajo estricto control radiolgico. Est contraindicada esta tcnica en casos de sospecha de perforacin o necrosis, en casos de invaginacin leo-ileal, en la presencia de distensin abdominal importante, hemorragia rectal o shock, o ante la sospecha de que el cuadro lleve 48 horas o ms de evolucin. En el caso de fallo resolutorio mediante enema o si ste estuviera contraindicado, se proceder a la reduccin quirrgica. La recurrencia suele estar entre un 58% con tratamiento conservador y alrededor de un 2% con tratamiento de reduccin quirrgica. El riesgo mayor de recidiva se produce en el perodo de 24 horas tras la reduccin. APENDICITIS AGUDA La apendicitis aguda se consolida en la urgencia abdominal quirrgica de mayor frecuencia en la infancia. Su incidencia mxima se sita entre los 6 y 12 aos de edad, siendo excepcional en menores de 2 aos. Se estima una incidencia anual de 4 casos por cada 1.000 nios menores de 14 aos. Existe un predominio de varones frente a mujeres en la mayora de las series. Con respecto al establecimiento diagnstico hay que mencionar que es ms difcil en la infancia que en la edad adulta, y de especial dificultad en nios menores de 4 aos. En el grupo de 1 a 4 aos, existe un mayor riesgo de evolucin y perforacin, pudiendo llegar este riesgo hasta el 75% para dicho grupo etario. La clnica se caracteriza por un cuadro de dolor, inicialmente periumbilical o epigstrico, con posterior emigracin hacia fosa ilaca derecha. Inicialmente, el dolor es tipo visceral, manifestndose co-

mo un dolor sordo y urente; posteriormente, al evolucionar el proceso inflamatorio y haber participacin del peritoneo, se pone en marcha el reflejo peritoneocutneo de Morley y el dolor se localiza con ms precisin en fosa ilaca derecha. El dolor puede aparecer tambin en otras localizaciones, como hipogastrio, pelvis o en ingle si el apndice tiene localizacin retrocecal. En otras ocasiones, el dolor puede estar situado en fosa ilaca izquierda, como ocurre en pacientes donde su apndice, debido a su particular desarrollo embriolgico, aparece en dicha localizacin. El dolor empeora con los movimientos e incluso con la tos. Pueden aparecer otros sntomas como: nuseas, vmitos, estreimiento, diarrea, febrcula o fiebre y anorexia. Tambin, pueden presentarse sntomas miccionales. Es muy importante preguntar si el paciente est recibiendo o ha recibido recientemente antibioterapia o analgesia, pues la sintomatologa puede estar enmascarada. A la exploracin fsica, podremos encontrarnos defensa abdominal y rigidez si existe perforacin, existiendo los signos clsicos de peritonismo (Blumberg, del psoas y del obturador). El diagnstico es eminentemente clnico, si bien en el hemograma suele existir leucocitosis con neutrofilia y en la radiografa de abdomen que, aunque puede ser normal, tambin pueden aparecer ocasionalmente signos de efecto masa, obliteracin de la imagen del psoas, escoliosis antilgica, asa centinela, aire extraintestinal o presencia de apendicolito. La ecografa puede ser de gran utilidad, visualizndose la imagen de absceso. El tratamiento de la apendicitis aguda es quirrgico. Si existe perforacin ser necesaria tambin la administracin de antibiticos. Una perforacin de apndice puede dar, como dao colateral, una futura infertilidad femenina. LINFADENITIS MESENTRICA Suele presentarse como un cuadro con existencia de dolor localizado en zona periumbilical o fosa ilaca derecha, de carcter intermitente y que puede venir acompaado de nuseas y vmitos. Aparece habitualmente en mayores de 2-3 aos.

Su etiologa es desconocida, si bien se ha relacionado con la existencia de cuadros infecciosos respiratorios previos y con infeccin intestinal por Yersinia enterocolitica. A nivel histolgico, se observa una hiperplasia nodular linfoide de los folculos situados en la lmina propia intestinal. A veces, puede representar un diagnstico diferencial difcil con una apendicitis aguda, teniendo en ms de una ocasin que recurrir a la laparotoma. En otras ocasiones, aparece como cuadros de dolor abdominal recidivante acompaando a los procesos infecciosos de vas altas. DIVERTCULO DE MECKEL Un 2% de las personas tienen un vestigio ileal del conducto vitelointestinal, en forma de divertculo de Meckel, que puede contener mucosa gstrica o tejido pancretico ectpico. La mayora son asintomticos, pero pueden dar lugar a hemorragias rectales graves, que no son de sangre roja ni melenas verdaderas. Otras formas de presentacin son la invaginacin, el vlvulo alrededor de una banda o la diverticulitis que simula una apendicitis. En un 70% de los casos, la escintigrafa con tecnecio revela un aumento de la captacin por la mucosa gstrica ectpica. Su tratamiento es la extirpacin quirrgica. MALROTACIN Cuando el mesenterio del intestino delgado no est fijado en la flexura duodenoyeyunal o en la regin ileocecal, su base es ms corta de lo normal y predispone al vlvulo. ste puede ocurrir ya en el feto, debido a una rotacin inadecuada hacia la izquierda de la flexura duodenoyeyunal alrededor de los vasos mesentricos superiores o del ciego, que no rota y desciende por la derecha. Las bandas de Ladd pueden cruzar el duodeno, contribuyendo a la obstruccin. Podemos encontrarnos con la presencia de sangre en el aspirado gstrico o en las heces cuando se produce un infarto intestinal. La obstruccin con vmitos biliosos suele manifestarse en los primeros das de vida, aunque puede hacerlo en edades ms avanzadas. A todo nio con vmitos verdosos oscuros se le debe hacer un estudio gastroduodenal

alto con contraste para valorar la rotacin intestinal, salvo que existan signos de compromiso vascular, en cuyo caso hay que realizar una laparotoma de urgencia. En la intervencin, se invierte el giro del vlvulo, se moviliza el duodeno y se coloca al intestino en una posicin no rotada, con la flexura duodenoyeyunal a la derecha y el ciego y el apndice, a la izquierda. La malrotacin no se corrige, pero se ensancha el mesenterio. Para evitar posibles futuras confusiones diagnsticas en caso de ocurrir una apendicitis, se puede proceder a la extirpacin del apndice. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.** Gaztambide J, Cruz M. Dolor abdominal. En: Cruz M. Tratado de Pediatra. 8 ed. Madrid: Ergon; 2001. p. 987-9. Texto clsico de la Pediatra espaola. Destacable del artculo el apartado de Palpacin manual del abdomen. 2.** Gaztambide J. Apendicitis aguda. Invaginacin intestinal. En: Cruz M, ed. Tratado de Pediatra. 8 ed. Madrid: Ergon; 2001. p. 998-1001. Captulo especial dedicado a las dos entidades de mayor relevancia en nuestra prctica habitual relacionadas con el dolor abdominal agudo. Destacable su cuadro de diagnstico diferencial de las hemorragias rectales en el nio. 3.** Garca Aparicio J. Abdomen agudo en el nio. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J, eds. Tratado de Urgencias en Pediatra. Madrid: Ergon; 2005. p. 332-7. Aporta interesante y til tabla de etiologa del dolor abdominal agudo segn tramos etarios e importancia en frecuencia del proceso. 4.*** Lissauer T, Clayden G. Dolor abdominal agudo. En Lissauer T, Clayden G, eds. Texto ilustrado de Pediatra. 2 ed. Madrid: Harcourt SA; 2002. p. 172-6. Texto agradable de leer por su claridad expositora y complementada con numerosas fotografas, dibujos y esquemas. 5.** Maldonado Lozano J. Dolor abdominal. En: Del Pozo Machuca, ed. Tratado de Pediatra Extrahospitalaria. 1 ed. Libros y Revistas BJ; 2001. p. 226-30. Destacable su tabla sobre causas intraabdominales y extraabdominales de dolor abdominal en la infancia. 6.** Benitez Maestre AM, Sarra Oss J. Dolor abdominal agudo. En: Manual Prctico de Pediatra en Atencin Primaria. 1 ed. Madrid: Publicacin de Libros Mdicos SLU; 2001. p. 312-4.

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Manual bsico para todo residente de Pediatra y pediatra para cualquier tema de Atencin Primaria, tambin para el dolor abdominal agudo. Estilo directo y prctico. 7.** Wyllie R. leo, adherencias, invaginacin y obstrucciones de asa cerrada. En: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson-Tratado de Pediatra. 17 ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2004. p. 1241-3. Destacable la descripcin que hace el autor de las manifestaciones clnicas de la invaginacin. 8.** Hartman GE. Apendicitis aguda. En: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB.

Nelson Tratado de Pediatra. 17 ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2004. p. 12835. Aconsejable la lectura del apartado Complicaciones. Un diagnstico precoz de una apendicitis aguda puede evitar una infertilidad femenina. Leung AK, Sigalet DL. Acute Abdominal Pain in Children. Am Fam Physician 2003; 67: 2321-6. Artculo general del dolor abdominal agudo en la infancia muy interesante para un estudio rpido del tema, bien estructurado y con interesantes tablas y algoritmo. 9.**

10.*

Davenport M. ABC of General Surgery in Children: Acute Abdominal Pain in Children. BMJ 1996; 312: 498-501. Artculo reseado por poder acceder a travs de su edicin electrnica a imgenes radiolgicas y de anatoma patolgica relacionadas con el dolor abdominal agudo infantil. 11.*

Paris CA, Klein EJ. Abdominal pain in children and the diagnosis of appendicitis. West J Med 2002; 176 (2): 1047. Interesante artculo sobre el diagnstico de apendicitis aguda en nios con un resumen de puntos interesantes a tener en cuenta.

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Caso clnico
Varn de 18 meses que llega en brazos de su madre a la consulta por encontrarlo con disminucin de la conciencia estando previamente bien. Niega administracin de medicamentos ni cree que haya podido ingerir posibles sustancias txicas. Entre sus antecedentes personales, destacan: labio leporino intervenido, fisura palatina pendiente de intervencin quirrgica y tres episodios de bronquitis obstructivas (ltimo en das previos acompaado de catarro de vas altas). A la exploracin fsica, se aprecia prdida parcial de conciencia con hipotona generalizada y palidez facial. Ausencia

de fiebre. Tras la exploracin fsica, se traslada a la sala de urgencias para una mejor atencin. El nio comienza a recuperar conciencia, mejora su estado general y desaparecen la hipotona y la palidez. A los 5-10 minutos de su recuperacin, el nio inicia cuadro de aparente dolor con crisis de llanto y flexin de extremidades inferiores. En ese momento, en la exploracin fsica se detectan posibles molestias a la palpacin abdominal. Tras ello reaparece el cuadro inicial por el que acudi. El ciclo descrito se produce hasta en tres ocasiones, procedindose a traslado hospitalario, ante la sospecha clnica de invaginacin intestinal. A su llegada al hospital, el nio llega dormido y, a la exploracin fsica posterior, no se detectan hallazgos patolgicos.

Pruebas complementarias. Bioqumica: glucosa, 91 mg/dl; creatinina, urea, iones: normales. Hemograma: leucocitos, 6.730/L, neutrfilos, 51%, linfocitos, 43%, monocitos, 5%, hemoglobina, 12,2 g/dl; plaquetas, 200.000/L. PCR: 0,5 mg/dl. Gasometra: pH, 7,33, pCO2, 32, HCO3, 17, EB 7. Ecografa abdominal: no se observan hallazgos patolgicos. Evolucin y curso clnico hospitalario: favorable, el nio no presenta dolor ni sntomas neurolgicos ni vegetativos durante su estancia y tolera alimentacin oral. Se da de alta con el diagnstico de sospecha de invaginacin intestinal con resolucin espontnea.

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ALGORITMO: EVALUACIN DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN LA INFANCIA

EVALUACIN DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN LA INFANCIA

Evidencia de traumatismo No Existencia de fiebre No

Trauma accidental, maltrato infantil

Infeccin tracto urinario, faringitis, gastroenteritis, linfadenitis mesentrica, neumona, apendicitis, enfermedad inflamatoria plvica

Evidencia de anemia de clulas falciformes No Dolor hemiabdomen izquierdo No Dolor central/hemiabdomen derecho No Dolor en otros miembros familia No Actividad sexual No Palidez/prpura No Sangre en heces No Hematuria No Evidencia de obstruccin No Derivacin u observacin

Crisis de anemia de clulas falciformes

Estreimiento, torsin ovrica/testicular, Mittelschmerz*

Apendicitis, torsin ovrica/testicular, linfadenitis mesentrica, Mittelschmerz*

Gastroenteritis, intoxicacin alimentaria

Enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico

Sndrome hemoltico-urmico, prpura Schnlein-Henoch

Enfermedad inflamatoria plvica, sndrome hemoltico-urmico, prpura Schnlein-Henoch, gastroenteritis

Litiasis renal, traumatismo renal, infeccin tracto urinario

Malrotacin, invaginacin, vlvulo

*Mittelschmerz: dolor abdominal asociado a la ovulacin.

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