d3B

Introduccin: El paciente afecto de IRC y en tratamiento con Hemodilisis,

por su especial idiosincrasia, por el cambio de vida tan intenso, tanto en el as-
pecto fsico como en el psquico y social en el que se ve involucrado, necesita
de unos cuidados muy especficos y en constante actualizacin y mejora.
El avance tecnolgico est en intima y estrecha relacin con el tratamiento
diario de estos pacientes, por lo cual es imprescindible para el personal de
enfermera poseer un buen instrumento de trabajo con un amplio margen de
variacin en funcin de las necesidades que se registren.
Justificacin: Este plan de cuidados esta destinado al grupo de pacientes
relacionados por Insuficiencia Renal Crnica (IRC) en Tratamiento Renal
Sustitutivo mediante Hemodilisis. En Espaa, segn el Informe 2003 del
Registro Bsico del Subsistema de IRC hay 332 centros repartidos entre la
Unidades de Crnicos, Unidades de Hospitalizacin y Centros Concertados en
los que se atienden a 34.136 pacientes de una poblacin de 40.847.371 (1).
Como parte del Proceso Asistencial Integrado del Tratamiento sustitutivo de
la Insuficiencia Renal Crnica: Dilisis y Trasplante de la Consejera de Salud
de nuestra Comunidad Autnoma, as como en el Protocolo de atencin al
paciente en tratamiento con Hemodilisis de la SEDEN, se contempla la apli-
cacin del Plan de cuidados de enfermera al paciente en Hemodilisis, que
estamos desarrollando en nuestra Unidad de Dilisis, utilizando el proceso
enfermero y las taxonomas NNN como soportes bsicos.
Objetivos:
a) Creacin del plan de cuidados para pacientes en Hemodilisis diferen-
ciando los diagnsticos enfermeros mas representativos. Considerando que
con las mismas intervenciones podemos solucionar total o parcialmente mas
de un diagnostico, se han reducido los D. E. a los necesarios para que nos per-
mitan actuar con la mayor eficiencia en la Unidad de Dilisis. Sin embargo los
D. E. aqu establecidos no son excluyentes del resto de los establecidos por la
NANDA, siendo el enfermero suficiente, ante un problema real o potencial de
salud, para establecer cualquier otro diagnostico que corresponda segn la
taxonoma NANDA.. utilizando las clasificaciones NANDA-NOC-NIC.
b )Estructurar el proceso enfermero en funcin del paciente y cuidador
principal
c) Homogeneizar la actuacin de los profesionales de enfermera y des-
cender la variabilidad con la utilizacin de un soporte estructurado.
Definicin: Se puede definir la insuficiencia renal como la prdida total o
parcial de la capacidad de la funcionalidad renal.
PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE EN HEMODILISIS
Jos Torres Quesada, Pilar Velasco Garca, Andrs Ila Garca
Complejo Hospitalario. Jan
d3G
La insuficiencia renal crnica (IRC) se define como la perdida irreversible
del filtrado glomerular (FG). En las fases iniciales, los pacientes suelen per-
manecer asintomticos. Cuando el FG es inferior a 30 ml/min pueden apare-
cer ciertos sntomas como cansancio y perdida de bienestar en relacin con
la anemia, as como alteraciones metablicas (acidosis) y del metabolismo
fosfoclcico. Por debajo de 15 ml/min es frecuente la aparicin de sntomas
digestivos (nauseas, perdida de apetito) y, en fases mas tardas, de sntomas
cardiovasculares (disnea, edemas) y neurolgicos (dificultad para concentrar-
se, insomnio o somnolencia). La fase de IRC Terminal (IRCT) se alcanza con
FG inferiores a 5 ml/min, momento en el que el uso de la dilisis es inevitable.
(4)
Defnicin funcional: Proceso mdico-quirrgico por el que un paciente
afecto de insuficiencia renal crnica avanzada es evaluado e incluido, si pro-
cede, en dilisis y/o lista de espera para recibir un trasplante renal de donan-
te vivo o cadver y seguido de manera continua con los objetivos de aumentar
su supervivencia y mejorar su calidad de vida.(3)
Limites de entrada: Evaluacin de un paciente con IRC candidato a tra-
tamiento sustitutivo, entendindose por tal al paciente con ClCr<20 ml/min
y/o Cr plasmtica>4 mg/dl y ecografa renal con riones de caractersticas
crnicas. (3)
Limites fnales: Contraindicacin para tratamiento renal sustitutivo. xitus.
(3)
Durante la ltima dcada, la extensin y mejora de los procedimientos
sustitutivos de la funcin renal ha permitido en muchos pases del mundo oc-
cidental, universalizar su aplicacin. Aun cuando en la actualidad no existen
contraindicaciones absolutas para la instauracin de dilisis, un porcentaje
significativo de pacientes potencialmente tratables sigue sin ser incluido. En-
tre las razones que se consideran ticamente aceptables para la no inclusin
en programa estn: a) la demencia grave e irreversible (Alzehimer, demencia
multinfarto); b) las situaciones de inconsciencia permanente (estados vege-
tativos persistentes); c) los tumores con metstasis avanzados, sobre todo
en pacientes con dolor intenso, permanente y no controlable, en los que la
dilisis puede alargar la vida durante un cierto periodo de tiempo a costa de
prolongar el sufrimiento; d) la enfermedad pulmonar, heptica o cardiaca en
estadio terminal (pacientes encamados o limitados al silln y que precisan
ayuda para actividades diarias, como el aseo personal); e) la incapacidad
mental grave que impide cooperar con el procedimiento de la dilisis (p. ej.
enfermos psiquitricos que requieren inmovilizacin o sedacin durante cada
sesin de dilisis), y f) los paciente hospitalizados (sobre todo ancianos) con
fallo multiorgnico que persiste despus de 2 o 3 das de tratamiento inten-
sivo.
La decisin final sobre la inclusin o no en el programa de dilisis corres-
ponde al paciente (o a su familia si el paciente no est capacitado para tomar
decisiones), quien debe ser debidamente informado sobre los beneficios y los
riegos esperables en su caso.
d37
Limites marginales: Trasplante en la edad peditrica. Trasplante combi-
nado. Dilisis en la edad peditrica Tcnicas especiales de dilisis. (3)
Metodologa: Trabajo de revisin que combina la experiencia profesional
(enfermeras con mas de 10 aos de experiencia en Hemodilisis as como en
la aplicacin de planes de cuidados, con miembros de la comisin de planes
de cuidados de este hospital) con la revisin bibliogrfica y con encuestas a
grupo de enfermeras expertas en Hemodilisis.
Consideraciones Generales: El rin tiene entre sus funciones las siguien-
tes:
Formacin de orina. Control hemodinmico de la presin arterial. Mante-
ner el equilibrio hidroelectroltico (sodio, potasio) y regular el equilibrio cido-
base. Regular la actividad de la vitamina D y participar en el metabolismo del
calcio. Estimular la produccin de eritrocitos mediante la secrecin de eritro-
poyetina Sintetizar glucosa a partir de aminocidos durante el ayuno prolon-
gado y participar en el catabolismo de la insulina. La valoracin y el estudio
de signos y sntomas como hipertensin arterial, edema, proteinria, hema-
turia y cambios en la regulacin y composicin de los lquidos corporales se
hace mediante el examen fsico, las pruebas de funcin renal, radiodiagns-
ticas y biopsia renal para confirmar la causa y valorar la gravedad, pronsti-
co y posibilidades de tratamiento del enfermo agudo y del enfermo crnico
terminal. La dilisis elimina los productos de desecho metablico a travs de
membranas semipermeables como el peritoneo (D.P.) o de filtros que separan
la sangre del lquido dializante (H.D.). Los principios que fundamentan la di-
lisis son la difusin y ultrafiltracin de los solutos y el agua; el movimiento de
solutos es directamente proporcional al gradiente de concentracin existente
a ambos lados de la membrana, el cual se manipula variando la composicin
del lquido de dilisis. La difusin se define por la permeabilidad, espesor y
rea de superficie de la membrana y la ultrafiltracin por gradientes de pre-
sin osmtica e hidrosttica. (2)
Hoja de soporte del Plan de Cuidados
NANDA NOC/Criterios de resultados NIC/Actividades
00146 Ansiedad
R/C Amenaza de cambio en el
estado de salud
M/P Sntomas fisiolgicos,
conductuales, cognitivos y
afectivos.
1402 - Autocontrol de la ansiedad
Busca informacin para reducir la
ansiedad.
Ausencia de manifestaciones de una
conducta de ansiedad.
Controla la respuesta de ansiedad
4920 - Escucha Activa
Aclarar el mensaje mediante el uso de
preguntas y retroalimentacin
Favorecer la expresin de sentimientos
5820 - Disminucin de la Ansiedad
Animar la manifestacin de sentimientos,
percepciones y miedos
Proporcionar informacin objetiva respecto del
diagnostico, tratamiento y pronostico
d3B
00046 - Deterioro de la
integridad cutnea.
R/C Factores mecnicos:
Hematomas repetidos.
Zona de puncin repetidas.
Vas centrales.
Sustancias qumicas
M/P Alteracin de la
superficie de la piel
1105 - Integridad del acceso de
dilisis.
Flujo de volumen de sangre a travs
del shunt/fstula
Soplo
Coloracin cutnea perifrica distal
3660 - Cuidados de las heridas.
Administrar cuidados en la zona de puncin
Proporcionar cuidados en el sitio de la va
venosa central, si es necesario
2316 - Administracin de medicacin tpica.
Aplicar el frmaco tpico segn este prescrito.
Controlar si se producen efectos locales,
sistmicos y adversos a la medicacin.
00025 - Riesgo de
desequilibrio de volumen de
lquidos,
R/C Edemas perifricos,
Disnea, Aumento de peso
excesivo interdilisis
0601 - Equilibrio hdrico
Presin arterial; Entradas y salidas
diarias equilibradas; Peso corporal
estable; Edema perifrico
4120 - Manejo de lquidos
Pesar a diario y controlar la evolucin
Observar signos de sobrecarga/ retencin de
lquidos
Realizar un registro preciso de ingesta y
eliminacin
Vigilar el estado de hidratacin (membranas
mucosas, pulso adecuado y presin sangunea
ortosttica).
Controlar los cambios de peso antes y despus
de la dilisis; Monitorizar signos vitales, si
procede
Distribuir la ingesta de lquidos en 24 horas
si procede
Monitorizar el estado nutricional
1902 - Control de riesgo
Reconoce los factores de riesgo
Sigue las estrategias de control de
riesgo seleccionadas
Modifica el estilo de vida para
reducir el riesgo
00004 - Riesgo de infeccin.
R/C Procedimientos invasivos:
fstulas arteriovenosas, vas
centrales (transitorias o
permanentes); portadores de
estafilococo aureus;
dficit de higiene.
1902 - Control de riesgo
Reconoce los factores de riesgo
Sigue las estrategias de control de
riesgo seleccionadas
Modifica el estilo de vida para
reducir el riesgo
6540 - Control de infecciones
Limpieza de la piel del paciente con un agente
antibacteriano, si procede.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los
signos y sntomas de infeccin y cuando debe
informarse de ellos al cuidador.
Mantener un sistema cerrado mientras se
realiza la monitorizacin hemodinmica
invasiva.
Ensear al paciente y a la familia a evitar
infecciones
d39
00069 - Afrontamiento
inefectivo
R/C Falta de confianza en
la capacidad para afrontar
la situacin; Alto grado de
amenaza. M/P Falta de
conductas orientadas al logro
de objetivos o a la resolucin
des problemas.
1300 - Aceptacin: Estado de Salud
Renuncia al concepto previo de
salud; Reconocimiento de la realidad
de la situacin de salud;
Se adapta al cambio en el estado
de salud
5230 - Aumentar el afrontamiento
Proporcionar al paciente informacin objetiva
respecto del diagnostico, tratamiento y
pronostico
Alentar una actitud de esperanza realista
como forma de manejar los sentimientos de
impotencia
5606 - Enseanza: Individual
Establecer metas de aprendizaje mutuas y
realistas con el paciente; Instruir al paciente y
si es posible al cuidador.
00061 - Cansancio en el rol de
cuidador.
R/C Enfermedad crnica
de IRCT; Brindar los
cuidados durante aos. M/P
Actividades: Dificultad para
completar o llevar a cabo las
tareas requeridas.
Emocional: Afrontamiento
individual deteriorado.
2508 - Bienestar del cuidador
principal
Satisfaccin con la realizacin de los
roles habituales
Satisfaccin con el apoyo profesional
Capacidad para el afrontamiento
7040 - Apoyo al cuidador principal
Estudiar junto con el cuidador los puntos
fuertes y dbiles
Reconocer la dependencia que tiene el
paciente del cuidador.
Determinar la aceptacin del cuidador de su
papel
Ensear al cuidador estrategias de
mantenimiento de cuidados sanitarios para
sostener la propia salud fsica y mental
Ensear al cuidador la terapia del paciente de
acuerdo con las preferencias del paciente.
d4O
00126- conocimientos
deficientes de IRCT y su plan
teraputico en hemodilisis
R/C Falta de exposicin,
mala interpretacin de la
informacin y limitacin
cognitiva M/P Verbalizacin
del problema. Seguimiento
inexacto de las intrucciones
1803 - Conocimiento del proceso de
la enfermedad.
Descripcin del proceso de la
enfermedad.
Descripcin de la causa o factores
contribuyentes.
Descripcin de los efectos de la
enfermedad
Descripcin de las precauciones para
prevenir complicaciones
1802- Conocimiento de la
dieta Descripcin de la dieta
recomendada. Descripcin de
las ventajas de seguir la dieta
recomendada. Descripcin de
las comidas que deben evitarse.
descripcin interacciones de los
medicamentos con la comida
1808-Conocimiento de la medicacin
descripcin de las acciones de
la medicacin. Descripcin de
la administracin correcta de la
medicacin
5606-Enseanza: individual Determinar el
nivel actual de conocimientos y comprensin
de contenidos del paciente; establecer metas
de aprendizaje mutuas y realistas con l;
Instruirle cuando corresponda; Instruir al
cuidador si es posible
5602-Enseanza: Proceso de Enfermedad
Explicar la fisiopatologa de la enfermedad
y su relacin con la anatoma y la fisiologa.
describir el proceso de la enfermedad. Remitir
al paciente a los centros/grupos de apoyo
comunitarios
5614- Enseanza: dieta prescrita Explicar el
propsito de la dieta Proporcionar un plan
escrito de comidas si procede ensear a
leer las etiquetas y seleccionar los alimentos
adecuados. Ayudar al paciente a acomodar sus
preferencias de comidas en la dieta prescrita.
ensear al paciente a planificar las comidas
adecuadas ensear al paciente a llevar un
diario de comidas, si resulta posible
5616-Enseanza: medicamentos
prescritos. Instruir al paciente acerca
de la administracin/aplicacin de cada
medicamento.
Ensear al paciente a realizar los
procedimientos necesarios antes de tomar
la medicacin (comprobar pulso, nivel de
glucosa), si es el caso. Instruir al paciente
acerca de los posibles efectos secundarios
adversos de cada medicamento.
d4|
1814 -Conocimiento: Procedimientos
teraputicos descripcin del
procedimiento teraputico
Descripcin del propsito del
procedimiento. descripcin de
las precauciones de la actividad.
Descripcin de los posibles efectos
indeseables. Descripcin de las
acciones apropiadas durante las
complicaciones
5618 - Enseanza Procedimiento/Tratamiento
Informar al paciente del propsito y
actividades del tratamiento/procedimeinto
Informar al paciente sobre la forma en que
puede ayudar en la recuperacin. Explicar
el procedimiento/tratamiento explicar la
necesidad de ciertos equipos (dispositivos
de monitorizacin) y sus funciones Obtener
el consentimiento informado del paciente del
procedimiento/tratamiento de acuerdo con la
poltica del centro. Discutir la necesidad de
medidas especiales durante el procedimiento/
tratamiento. Ensear al paciente como
cooperar/participar durante el procedimiento/
tratamiento Discutir tratamientos alternativos,
si procede.
Discusin y conclusiones: La planificacin de cuidados bajo el Proceso
Enfermero y la utilizacin de las Taxonomas NANDA-NOC-NIC aporta:
1.- Unifica criterios adaptndolos a las normativas de taxonoma NANDA,
NOC y NIC.
2.- Evidencia y refleja la eficacia de la labor de enfermera en el funciona-
miento de la Unidad de Hemodilisis
3.- Garantiza la atencin integral al paciente, la continuidad de cuidados y
seguimiento diario, trasmitiendo seguridad y confianza a este, tanto en su
relacin con los profesionales sanitarios, como en la aceptacin de su enfer-
medad.
4.- Mayor satisfaccin del personal enfermero por su participacin activa
que ve facilitada su labor en el seguimiento diario y aplicacin de cuidados.
Escala de medida de los Criterios de Resultado
Criterio
1 2 3 4 5
1300 - Aceptacin del estado de salud.
1402 - Autocontrol de la ansiedad
1902 - Control de riesgo
Nunca
demostrado
Raramente
demostrado
A veces
demostrado
Frecuent
demostrado
Siempre
demostrado
2508 - Bienestar del cuidador principal
No del todo
satisfecho
Algo
satisfecho
Moderad
satisfecho
Muy
satisfecho
Completamen
satisfecho
1802 - Conocimiento de la dieta
1808 - Conocimiento de la medicacin
1803 - Conocimiento: Proceso de la enfermedad
IRCT
1814 - Conocimiento: Procedimientos teraputicos
de la Hemodilisis
Ninguno Escaso Moderado Sustancial Extenso
0601 - Equilibrio hdrico
1105 - Integridad del acceso de dilisis
Gravemente
comprometid
Sustancialm
comprometid
Moderada
comprometi
Levemente
comprometi
No
comprometi
d4d
Cronograma de Intervenciones de Enfermera
Cod Intervencin 1Dial. 2Dial 3Dial 2Sem 3Sem 4Sem 5Sem XSem
2316 Administracin de Medicacin tpica
7040 Apoyo al cuidador
5230 Aumentar el afrontamiento
6540 Control de Infecciones
3660 Cuidados de las Heridas
5820 Disminucin de la Ansiedad
5614 Enseanza: Dieta prescrita
5606 Enseanza: Individual
5616 Enseanza: Medicamentos Prescritos
5618 Enseanza: Procedimiento /
Tratami..
5602 Enseanza: Proceso de Enfermedad
4920 Escucha Activa
4120 Manejo de lquidos
4010 Precaucin con Hemorragias
Grado de la intervencin
Intervencin extensa: Realizar ms de una vez las actividades, de manera marcada
Intervencin moderada: Realizar las actividades de una manera normal
No intervencin
Segn necesidad: Cuando el paciente o la circunstancia lo requiera
d43
Bibliografa
1. -Sociedad Espaola de Nefrologa - Unidad de Informacin de Registro de
Enfermos renales (Febrero-2006).
Vase en: http://www.senefro.org/modules/subsection/files/informe_
170206.pdf?check_idfile=1255 (Cons. el 17/04/06)
2.- Sociedad Espaola de Enfermera Nefrolgica (SEN). Normas de Actua-
cin Clnica en Nefrologa (NAC). Tratamiento Sustitutivo de la Insuficiencia
Renal Crnica. Ed. Hartcourt-Espaa SA. Madrid-1999.
3.- Proceso Asistencial. Tratamiento Sustitutivo de la Insuficiencia Renal Cr-
nica: Dilisis y Trasplante. SAS, Conserjera de Salud. Junta de Andaluca.
Sevilla 2005.
4.- Margarita Maria Vlez Pelez. Plan de Cuidados de Enfermera al En-
fermo con Insuficiencia Renal Vase en: http://tone.udea.edu.co/revista/
sep95/Planrenal.htm (consultado el 17/04/06)
5.- Servicio Andaluz de Salud - Consejera de Salud. NANDA Internacio-
nal. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2003-2004.
Ed.Elsevier. Madrid 2004.
6.- Sue Morread, Marion Johnson y Merodean Maas. Proyecto de resultados
Iowa. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) Tercera Edicin.
Ed.Elsevier. Madrid 2005.
7.- Joanne C. McCloskey y Gloria M. Bulechek. Proyecto de Intervenciones
Iowa. Clasificacin de Intervenciones de Enfermeria (CIE). Cuarta edicin.
Ed.Elsevier. Madrid 2005.
8.- Esther Salces Sez. M del Carmen del Campo Romero. M del Carmen
Carmona Valiente. Jose Luis Fernndez Garcia, Jose Javier Fernndez Mon-
tero. Agustn Ramrez Rodrguez. Gua de Diagnsticos Enfermeros del Pa-
ciente en Hemodilisis (Interrelaciones NANDA-NOC-NIC). Ed. Grupo 2 Co-
municacin Medica. Madrid 2005
Consejera de Salud. Plan de Cuidados Estandarizado. Conserjera de Salud,
junta de Andaluca. Sevilla 2005. Vase en
http://www.j untadeandal uci a.es/sal ud/l i brary/pl anti l l as/externa.
asp?pag=\salud\contenidos\webprocesos/planescuidados/pdf\8.-
Plan%20Pluripatologico.pdf (visitado el 17/04/06)
9.- Hospital Universitario Reina Sofa. Planificacin de Cuidados. Vase en:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs/enferme-
ria/2006/planes_cuidados.htm (visitado el 17/04/06