Urgencias en medicina paliativa Sofocacin (Obstruccin o compresin aguda irreversible de vas respiratorias altas)

Disnea La disnea es una sensacin subjetiva que se define como la conciencia desagradable de dificultad o necesidad de incrementar la ventilacin, por lo que slo el enfermo puede cuantificar su intensidad y caractersticas. Conviene tener presente que taquipnea no implica disnea necesariamente y que, en caso de dificultades de comunicacin, el uso de la musculatura respiratoria accesoria es el signo ms evidente de disnea. La disnea se presenta en el 30-40% de todos los cnceres avanzados y terminales y en el 65-70% de los broncognicos, en los que es el sntoma principal en la fase de enfermedad avanzada. La disnea puede aparecer en los ltimos das o semanas de la evolucin de diferentes enfermedades en el contexto de un fracaso multirgano, comportndose entonces como factor de mal pronstico a muy corto plazo. La sensacin de disnea es pluridimensional, pues, adems de la percepcin de esfuerzo ventilatorio, comprende una dimensin emocional y cognitiva en funcin de experiencias previas, significado, nivel de impacto, etc. Es frecuente conocer pacientes bronquticos crnicos adaptados a grados de dsnea incluso incapacitantes para muchas actividades Etiologa y valoracin Destacar que la disnea ser de difcil control en casos de infiltracin masiva del parenquima pulmonar, linfagitis pulmonar y derrames pleurales que no respondan a toracocntesis o pleurodesis. En la valoracin de estos pacientes es bsico descartar aquellas etiologas de la disnea que, en funcin del pronstico inmediato, sean susceptibles de tratamiento causal como en el caso de anemia, infeccin, insuficiencia cardaca u obstruccin bronquial reversible.
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En este sentido se hace imprescindible una exploracin clnica exhaustiva en busca de

signos clnicos de hipoxemia, anemia, debilidad, ansiedad, insuficiencia cardaca, etc. Asimismo es necesario tener acceso a una serie de exploraciones complementarias bsicas como son radiologa de trax, determinacin de hemoglobina, electrocardiograma y, a ser posible, oximetra transcutnea. Estrategia teraputica 1. Modificacin de proceso patolgico de base Quimioteriapia Hormonoterapia Radioterapia Toracocentesis Pleurodesis Antibiticos Transfusin, etc. 2. Tratamiento sintomtico a) Medidas no farmacolgicas o generales: Compaa tranquilizadora Aire fresco sobre la cara Ejercicios respiratorios (respiracin diafragmtica y espiracin con labios semiocluidos) Tcnicas de relajacin Posicin confortable Adaptacin del estilo de vida (actividades vida diaria, barreras arquitectnicas, etc.) b) Medidas farmacolgicas: - Sulfato o clorhidrato de morfina oral: 5 a 15 mg cada 4 horas. Es el tratamiento farmacolgico bsico de la disnea en el paciente terminal. No altera los parmetros gasomtricos ni de funcin pulmonar. En ausencia de dolor, dosis superiores a 15 mg. cada 4 horas no aportan beneficios. En pacientes que ya tomaban previamente morfina para tratamiento de dolor, se aconseja aumentar la dosis hasta un 50% para el control de la disnea.
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- Fenotiacinas: Clorpromazina 25 mg. noche. A menudo se asocia a la morfina como tratamiento adyuvante. Tiene efecto ansioltico y sedante y algunos autores sugieren que puede actuar directamente sobre el nivel de percepcin de la disnea. - Corticoides: Dexametasona 2 mg./da - 4 mg./ 6 - 8 horas o Prednisona 10 mg - 40 mg./ da. Mejoran la sensacin de disnea que se asocia a obstruccin de va area, linfangitis carcinomatosa, SCVCS (Sndrome de compresin de vena cava superior) y bronquitis crnica. - Oxigenoterapia: Precisa de la objetivacin previa de hipoxemia severa y de la

demostracin de la eficacia en la mejora del sntoma. No es imprescindible en estas situaciones. - Benzodiacepinas: Diazepam 2 - 10 mg./ da. Puede usarse por su efecto ansioltico. No actan sobre el mecanismo de la disnea. Crisis de disnea: Compaa tranquilizadora Tcnicas de relajacin y ejercicio sobre el control de respiraciones. Diazepam oral o sublingual (absorcin ms rpida): 2 a 10 mg.

Para tratar la "respiracin estertorosa" disponemos de escopolamina (hioscina) por va subcutnea, que resulta de gran valor. El tratamiento de la respiracin estertorosa es de utilidad fundamentalmente para disminuir la ansiedad de la familia. Ante crisis de agitacin o confusin, adems de una presencia reconfortante, podemos administrar haloperidol (oral o subcutneo) o diazepam (oral, sublingual o subcutneo) o ciorpromacina (oral).
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HEMORRAGIAS MASIVAS (con compromiso vital inmediato) CONVULSIONES

Razones para hospitalizacin Para confirmar el diagnostico y analizar hasta donde ha llegado la enfermedad Para proporcionar un tratamiento que solo puede ser aplicable en el hospital Para tratar un empeoramiento severo de la enfermedad Para tratar las fases finales de la enfermedad que no puedan ser manejadas en el domicilio.

Reflexin de humanismo El hospital no es ya slo un lugar donde uno se cura o donde se muere a causa de un fracaso o error teraputico, es el lugar de la muerte normal, prevista y aceptada por la sociedad y, en ocasiones, rechazada por el personal mdico, agobiado por las demandas que ello le conlleva e impone en virtud de una sociedad que deposita al muerto en sus manos y en su conciencia.

Realidad ? Si la muerte era considerada como tab, este es un tema que ya no puede eludirse por ms tiempo. Desde el punto de vista mdico, tico y no menos econmico, los problemas de los enfermos moribundos son demasiado acuciantes como para no ser seriamente abordados.

La Medicina Paliativa, ofrece un modelo de salud diferente e innovador respecto al actual, propone un profundo cambio en la cultura mdica contempornea