FISIOLOGIA DE LA HEMATOPOYESIS Breve sntesis de repaso: a. b. c. d.

Divisin reproductiva Maduracin de las clulas recin nacidas Deposito de las clulas maduras (reserva de la mdula sea) Emisin o salida a la sangre

Regulacin nerviosa: Estimulo simptico desviacin a la derecha, con mayor tendencia madurativa, inhibe las mitosis. Estimulo parasimptico frena la maduracin, aumenta las mitosis. Regulacin hormonal: mayor proliferacin

Hormonas tiroideas Foliculina Testosterona

Accin negativa para la linfopoyesis y eosinopoyesis Cortisona y A.C.T.H.

Accin positiva para los neutrfilos y trombocitos

Habra un antagonismo Mieloidelinfoide. La actividad hemocitopoytica de los centros es automticamente regulada por las necesidades. Estmulos hemocitopoyticos: Prdidas hemticas Hipoxemia Eritropoyetina: Sustancia elaborada por el rin, extrada de las mitocondrias tanto de la zona medular como de la cortical, y cuya produccin es influida por la hipfisis y la riqueza de 02 en la mdula sea. Es posible que fuera del rin se encuentren otros centros productores de la misma. Estimula tanto la diferenciacin como las mitosis. Factores de maduracin de origen heptico Factores alimentarios, como ser aminocidos, Fe, Cu, Co, Mn, vitaminas del grupo B, A y C. Factores fsicos: como la luz solar y las temperaturas confortables.

HEMOCITOPOYESIS DEL ADULTO Clula mesenquimtica de los rganos hemocitopoyticos

Organos Linfoides

Sistema Reticulo Histiocitario Mieloblasto

Organos mieloides

Megacarioblasto

Pro-eritroblasto Eritroblasto basfilo

Linfoblasto Pro-linfocito

Monoblasto

Promielocito Mielocito Metamielocito Megacariocito

Eritroblasto policromatfilo Eritroblasto ortocromtico

Linfocito

Monolito

Granulocito

Plaquetas

Eritrocito

Esquema sobre la sntesis de la hemoglobina Glicocola, acetatos, succinatos y Co A. cido delta aminolevulnico Formacin del pirrol y porfobilingeno Condensacin dipirrlica (pirrometano) Condensacin tetrapirrlica (porfina) Dualismo porfirnico

Protoporfirina III + Fe - Protohem + Globina

Coproporfirina I

HEMOGLOBINA

ORDENACION FISIOPATOLOGICA DE LAS ENFERMEDADES DE LA SANGRE a.- Ictericia hemolitica microesferoctica (fallo de un fermento eritrocitario glicoltico) Hemopatas por defectos enzimticos o estructurales congnitos o adquiridos b.- Fabismo (fallo de la glucosa -6- fosfato de hidrogenasa) c.- Hemoglobinopatas (drepanocitosis, talasemia, etc.) d.- Tromboastenia de Glanzman e.- Otros trastornos plaquetarios y de la coagulacin

a.- Anemias megaloblsticas (defecto de B12 y flico) Hemopatas por carencias b.- Anemias ferropnicas (clorosis, hemorragias crnicas) c.- Anemias hipohormonales (Addisoniana, hipogonadal, hipotiroidea, hipopituitaria, etc.)

a.- Ictericias hemolticas adquiridas Hemopatas por inmunocuerpos patgenos o autonocivas b.- Inmunoleucopenias por anticuerpos c.- Inmunotrombopenias tipo Werlhof

a.- Anemias aplsticas, benzlicas, por clornfenicol, etc. Hemopatas toxicas o infecciosas b.- Panmielopatas por irradiaciones c.- Trombopenias uricas d.- Agranulocitosis tfica, etc. a.- Linfomas malignos, tipo Hodgkin; retculosarcoma b.- Leucemias agudas y crnicas c.- Plasmocitoma

Hemopatas neoplsicas malignas, linfo o mieloproliferativas

MODIFICACIONES FUNDAMENTALES EN LA PROLIFERACION Y ESTRUCTURA DE LOS CENTROS HEMOCITOPOYECTICOS Aplasias o atrofias: Por causas txicas, invasin tumoral, infecciones necrotizantes o esclerosis difusas, que motivan sndromes conocidos como panmielotisis, linfocitotisis, eritrocitotisis. En las aplasias domina el tejido graso y el intersticial fibrorreticular sobre el escaso o nulo parnquima mieloide.

Hipoplasias: Son los empobrecimientos parciales de los centros hematopoyticos que aparecen combinados con una perturbacin en la maduracin de sus elementos. En los estados hipoplsicos medulares, una vez emitidas las formas maduras a la sangre perifrica, quedan en la mdula formas que permanecen en estados inmaduros como si hubieran sido frenadas en su evolucin por la falta de biocatalizadores o sustancias plsticas favorecedoras. En algunas agranulocitosis y anemias megaloblsticas impera este cuadro hipoplsico con detencin de la maduracin y de las divisiones. Hiperplasias: Son los estados que denotan una produccin aumentada de las clulas normales propias de los centros, acompaada de un incremento funcional del rgano, todo lo cual involuciona al desaparecer el estado motivador de la hiperfuncin. Se observan hiperplasias medulares de este tipo en las anemias post-hemorrgicas, poliglobulias de las alturas, anemias hemolticas y en la fase regenerativa de algunas agranulocitosis. Estas proliferaciones reactivas normotpicas son pasajeras y ceden una vez conseguida la compensacin. Neoplasias: Son las proliferaciones hematopoyticas irreversibles y autnomas carentes de toda finalidad til. A este grupo pertenecen las leucemias, el mieloma, el reticulosarcoma y el linfogranuloma de Hodgkin. Displasias: Son perturbaciones compatibles con la vida, que se limitan a de formar cualitativamente la estructura celular de la mdula o de los ganglios linfticos, casi siempre relacionadas con carencias de un factor eutrfico, cuya administracin a veces, basta para que la displasia regrese.. Por ejemplo, constituye una displasia la mdula megaloblstica de la anemia perniciosa o la del sprue. Otras veces, la displasia es irreversible y al curar deja deformidades permanentes; granulomas, fibrosis, cual sucede en el linfogranuloma benigno o sarcoidosis. Metaplasia: Es el fenmeno consistente en la transformacin del tejido diferenciado hematopoytico mieloide, en linfoide o viceversa, aconteciendo precisamente este cambio en rganos donde el tejido neoformado habitualmente no existe; por ejemplo: es una metaplasia que en los ganglios linfticos aparezca tejido mieloide, o viceversa, que en la mdula aparezca tejido linfoide. Dentro de la hematologa la metaplasia mas corriente consiste en el desarrollo en el higado y bazo de tejido mieloide, formador de eritrocitos, mielocitos, etc. Esta formacin heterotpica puede ser compensadora, reactiva, naciendo clulas reticulares indiferenciadas, cuya potencia hematopoyetica permanece latente. La finalidad compensadora se deduce de que la mayora de las metaplasias de hgado y bazo surgen en aquellos procesos que evolucionan con una ocupacin fibrosa o tumoral, destructiva de la mdula sea.

ANEMIAS CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS (resumida) 1. Ferropnicas y afines 2. Perniciosas y afines 3. Hipohormonales (estas seran pre-medulares) 1. Txicas exgenos (rayos X, benzol, infecciones) 2. Fibrosis medular (mieloesclerosis) 3. Hipoplasias congnitas y adquiridas (invasin tumoral de la mdula)

a.- Carencia de factores eritropoyticos I. Por formacin insuficiente de eritrocitos (pre-medulares o intramedulares) b.- Mielopatas lesionales aplsticas

II. Por destruccin excesiva de eritrocitos (hemolticas, postmedulares)

a.- Por enzimopatas congnitas o adquiridas de los eritrocitos (microesferocitosis) b.- Por hemoglobinopatas congnitas (talasemia, anemia de clulas falciformes, etc.) c.- Por anticuerpos (adquiridas por ambiente adverso al hemate- incompatibilidad Rh, autoanticuerpos) d.- Por txicos (fenilhidracina, cido nitroso) e.- De causa desconocida a.- Anemia aguda post-hemorrgica

III. Anemias por prdida de sangre

b.- Anemia crnica post-hemorrgica

CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS MEGALOBLASTICAS (Segn Rozman)

I. ANEMIAS POR DEFICIT DE VITAMINA B12 a.- Dietas defectuosas 1. Anemia perniciosa genuina b.- Disabsorcin por defectos gstricos 2. Anemia perniciosa infantil sin albuminuria 3. Anemias megaloblsticas por gastrectoma

1. Congenita: anemia megaloblstica infantil con albuminuria. 2. Efecto competitivo con la B12: infestacion por botriocfalo. c.- Disabsorcin por defectos ileales 3. Destruccin bacteriana de B12, asa ciega, diverticulosis, estenosis enteral. 4. Lesiones ileales diversas; reseccion, sprue, rayos X, etc. 5. Acidez excesiva; sndrome de zollinger. 6. Accin de medicamentos: neomicina, P.A.S., etanol, biguanidas, etc.

II. ANEMIAS POR DEFICIT DE ACIDO FOLICO

a.- Dietas defectuosas 1. Congnita 2. Lesiones duodenoyeyunales diversas; sprue, enteropatas por b.- Disabsorcin enteral glten, reseccin, etc. 3. Disminucin de la absorcin yo utilizacin por diversos frmacos (anticomiciales, contraceptivos orales, etanol, etc.) c.- Antagonistas del cido flico d.- Dficit relativo por aumento del consumo Drogas que se utilizan en los procesos tumorales antileucmicos, etc. Embarazo, hipertiroidismo, anemias hemolticas, sndromes mieloproliferativos.

III. ANEMIAS POR OTRAS CARENCIAS VITAMINICAS Vitamina C, Vitamina B1 IV. ANEMIAS POR OTRAS CARENCIAS VITAMINICAS

a.- Congnitos Oroticoaciduria, sndrome de Lesh-Nyhan; por dficit de flico-reductasa, etc. b.- Adquiridas Tratamiento con citostticos

IV. ANEMIAS POR OTRAS CARENCIAS VITAMINICAS

INDICIOS DE ANEMIA Y DE CARENCIAS NUTRICIONALES Concentraciones de hemoglobina por debajo de las cuales es probable anemia (a nivel del mar). g100 ml Nios de 6 meses a 6 aos . Nios de 6 a 14 aos Hombres Mujeres no embarazadas Mujeres embarazadas . . . . 11 12 13 12 11

Concentraciones sricas de hierro y porcentaje de saturacin de transferrina Cama normal Hierro srico (ug100 ml) Porcentaje de saturacin Carencia problable

80 - 180 . Menor de 50 20 - 50 . Menor de 15

Concentraciones de vitamina B12 srica y de folato srico y eritroctico Cama normal B12 (pgml) Folato srico (ngml) 6 20 Carencia problable . Menor de 3

150 - 1000 . Menor de 100

Folato eritroctico (ngml) 150 700 . Menor de 100

RELACIONES ENTRE LA HIPOXIA, LA ERITROPOYETINA Y EL REQUERIMIENTO TISULAR DE O2

O2 Requerimiento de tejidos Aporte

O2 Aporte
Requerimiento de tejidos

Disminucin de la actividad eritropoytica humoral Disminucin de la actividad eritropoytica de la mdula Disminucin de la capacidad transportadora de O2 en la sangre perifrica O2

Aumento de la actividad eritropoytica humoral Aumento de la actividad eritropoytica de la mdula Aumento de la capacidad transportadora de O2 en la sangre perifrica O2

Aporte

Requerimiento de tejidos

Aporte

Requerimiento de tejidos

EFECTOS SINTOMATICOS DE LA ANEMIA Menor viscosidad sangunea Expresin y cierre de los depsitos hemticos Hipoxia de los tejidos (astenia muscular, parestesias, zumbidos de odos, uas quebradizas) En el balance hemoglobnico, en general, con hiposideremia

Dilatacin arteriolarhipertensin

Vasoconstriccin del plexo subpapilar cutneo

Acumulacin de CO2 y catabolitos cidos

Cambios en la hematopoyesis con intento o aparicin de nuevos focos eritropoyticos

Aumento de la velocidad circulatoria

Reduccin del tamao del bazo

Disnea

Cambios en el balance acuoso, con dilucin del lquido hemtico a expensas del intersticial

Taquicardia, dilatacin cardiaca, soplos funcionales

Aumento del retorno venoso

Incremento de la disociacin de la oxihemoglobina

Deshidratacin, sed, insuficiencia renal funcional

ANEMIAS FERROPENICAS Y SIDEROACRESTICAS Aunque las anemias carenciales en general, sern vistas en Nutricin bsica, queremos dar al alumno alguno. enfoques fisiopatolgicos generales. El hierro es el factor eritropoytico-plstico y estimulante ms valioso e imprescindible para la formacin de la hemoglobina. a.- Su falta determina la aparicin de las anemias hipocromas, oligocromonmicas o ferropnicas. b.- Su mala utilizacin determina las anemias sideroacrsticas, en las que el Fe no falta (por el contrario, hay hipersideremia), pero lo que ocurre es que se aprovecha mal, quedando por lo tanto un sobrante del mismo en el plasma. Pueden originar una anemia hipocroma por carencia de Fe, los siguientes hechos: Las dietas pobres en este metal, como se puede ver sobre todo en nios por falta de ingesta de verduras y frutas. Dificultades en la resorcin gastroentrica del hierro alimentario, bien sea por falta de cidos y fermentos favorecedores, por transito acelerado o por presencia de sustancias inhibidoras de la resorcin (alcalinos, moco cido ctrico, ftico, lctico, antibiticos como las tetraciclinas, etc.) Transporte deficiente del Fe reabsorbido hacia el rgano eritroblstico, y su bloqueo en los depsitos (casos de recin nacidos con transporte deficiente del Fe materno al nio, hipoproteinemias con dficit de beta-transferrina, y anemias en hemosiderticos). La perturbacin txica de la inclusin del Fe en la molcula hemoglobnica (anemia saturnina, anemias sideroacrsticas.) Los requerimientos exagerados de Fe en el transcurso del crecimiento, la hiperactividad del

sistema reticulohistiocitario (infecciones) que consumen excesivo Fe en la elaboracin de las heminas respiratorias o los bloqueos fermentativos en la sntesis del proto-hem y consumo yo depsito del Fe en la masa de tumores o tejidos granulomatosos. Las prdidas excesivas de Fe hacia el exterior (hemorragias, menorragias, etc.) con agotamiento de los depsitos y balance negativo del metabolismo del Fe. En bastantes anemias la intrincacin activa de estas causas agrava la carencia de Fe. El examen de la sangre muestra hemates de volumen disminuido (microcitos), multiplicidad de tamao y forma (anisocitosis y poiquilocitosis), tienden a ser planos la hemoglobina est disminuida en el eritrocito. En la, mdula sea la maduracin detenida en el estado macroblstico y hay intensa basofilia basta dar Fe, para que la mdula basfila se convierta en policromatfila y ortocromtica. Naiman y Diamond sostienen que existe una gastroenteropata difusa ferropnica, cuya patogenia y efectos clnicos son esquematizados como sigue: DEFICIT DE HIERRO Trastorno de la funcin y de la regeneracin epitelial

Mucosa gastrointestinal anormal

Trastorno funcional

Aumento de la permeabilidad

- Aclorhidria gstrica

Hacia la luz: prdidas de hemates plasmticas

- Malabsorcion (xilosa grasa, vitamina A)

Hacia el organismo: absorcin de protenas totales de la leche, que pueden ser causa de la formacin de anticuerpos hacia la misma

Este cuadro se presentara en la infacncia y se comprende que representa el origen yo aumento de otras carencias.

ANEMIAS MEGALOBLASTICAS, HIPERCROMAS, ANEMIA PERNICIOSA Y AFINES Se incluyen aqu un gran grupo de anemias carenciales en las que la formacin de los eritrocitos resulta perturbada por la falta de un principio madurador de los mismos, llamado sustancia antiperniciosa hoy considerado como la vitamina B12. El mismo tipo de anemias deparan las carencias de cido flico o folatos, siendo de hoy en da mucho ms frecuentes en la prctica que las carencias de B12. Hematolgicamente se caracterizan por mayor riqueza de hemoglobina de los hemates (hipercroma) megalo o macrocitosis y una

mdula de predominio megaloblstico. La falta de bio-catalizadores (B12, flico o folnico) dificultara la sntesis de las nucleoprotenas eritrocitarias y de la mielina nerviosa, as como de diversas nucleo-protenas de otros tejidos (epitelio bucal, gstrico, vaginal, etc) resultando, respectivamente la degeneracin megaloblstica, la mielosis funicular y de un modo ms general una distrofia citolgica carencial de carcter universal. En la anemia perniciosa endgena o criptogentica, "perniciosa genuina", la carencia se produce sin causa apreciable al dejar de secretar el estmago el factor intrnseco de Castle, sin el cual no se absorbe la vitamina B12. Factor extrnseco (B12 de los alimentos) Factor intrnseco (Mucoprotena gastrica) Principio antipernicioso (Se almacena luego en el hgado)

El factor intrnseco es elaborado en las zonas yuxta cardial y antropilrica del estmago y en la duodenal del intestino (glndulas de Brunner), fabricado por las clulas fndicas. En el suero de pacientes con anemia perniciosa se han hallado anticuerpos inhibidores del factor intrnseco, habindose discutido si la enfermedad es entonces debida a este anticuerpo. Abogara en su favor que pacientes con autoanticuerpos tiroideos (tiroiditis de Hashimoto - enfermedad autoinmune) presentan tambin, a veces, anemia perniciosa. Las carencias de cido flico, timina y cido folnico conducen a las formas denominadas perniciosiformes o megaloblsticas, macrocitarias, sintomticas. Existen diferencias en el cuadro clnico, que sern consideradas posteriormente. Las deficiencias de cido flico, son frecuentes en los etlicos (cirrticos o no), que apenas comen frutas frescas y vegetales; en las enfermedades yeyunales, sprue, linfomas, resecciones enterales, fstulas gastroclicas, embarazos, etc. Tambin las drogas antiepilpticas las ocasionan. Se la observa tambin en nios con carencia de cido ascrbico. La interrelacin del folnico, flico y B12 en su funcin favorecedora de la sntesis de las nucleoprotenas celulares, tan perturbada en la anemia perniciosa sera segn el siguiente esquema:
Acido flico

Reduccin (Vitamina C) Acido Folnico (factor citrovorum) NH2 + donadores de carbono B12

+ Timina desoxiribosa

Timidina

= Acido Timonucleico

Los enfermos anmicos perniciosos presentan una serie de trastornos, aparte del cuadro hemtico, ellos son principalmente alteraciones degenerativas de la mdula espinal (mielosis funicular) con cuadro atxico, hormigueos en pies y manos, debilidad muscular, trastornos vesicales, etc., segn donde se encuentren las placas degenerativas. A este cuadro se agrega lengua roja, depapilada, glositis caracterstica. Todos estos trastornos se presentan ante el dficit de B12 (por carencia o falta de factor intrnseco) pero cuando la carencia es de flico, no aparecen alteraciones medulares ni polineuritis. Se ha comprobado que ante un cuadro de anemia perniciosa genuina, la

administracin de flico cura la anemia y la glositis, pero empeora el cuadro neurolgico. Estos hechos se explicaran del siguiente modo: La vitamina B12 seria til tanto para la sntesis de D.N.A. como de R.N.A., mientras que el flico solo intervendra en la sntesis del D.N.A. Por lo tanto, al no haber B12 menguan las reservas de R.N.A. del sistema nervioso y aparecen las neuritis y mielosis, que administrando flico no son corregidas sino agravadas, al desviar el flico la sntesis de nucleoprotenas hacia el D.N.A. (extraneural) sobre todo hacia el epitelio digestivo y la hematopoyesis. Esta desviacin ejercida por el flico, va timina, elude la sntesis del R.N.A. del citoplasma y nuclolo neuronal, lo que determina el agravamiento de la neuropata por falta de B12.
D.N.A. mielosis polineuritis

Precursores de las bases pirimidnicasnucleoprotecas B12

TIMINA

URACILO

Glositis R.N.A. Anemia leucopenia

Acido Flico

ANEMIAS APLASTICAS HIPOPLASTICAS, POR MIELOPATIAS LESIONALES Aqu el proceso obedece no a una carencia, sino a que la formacin de hemates est dificultada por la presencia de lesiones que deterioran la mdula sea eritropoytica y propenden a la aplasia o fibrosis y adiposis de la misma. Dada la vecindad del sector eritropoytico con los leucopoyticos y trombocitarios, la mayora de las anemias aplsticas tienen afectacin simultnea de los tres sistemas -panmielopatas- con trombopenia y leucopenia. El fallo puede reconocer mltiples mecanismos: 1.- Herencia de una matriz eritropoytica deficiente (forma constitucional, como en la anemia de la osteoesclerosis de Albers-Schmberg) 2.- Agenesia de la eritropoyesis, como en tumores del timo eritroplasiantes. 3.- Lesiones medulares adquiridas (leucosis fibrosis medular, mielitis infecciosa alrgica) 4.- Depresiones y atrofias txicas (benzol, citostticos, radiaciones, etc.) 5.- Inhibiciones hormonales (mixedema, panhipopituitarismo, carencia de eritropoyetina, etc.) 6.- Agotamiento medular tras fases de proliferacin (por ejemplo por anemias hemolticas graves) 7.- Ausencia de respuesta del tejido ante la eritropoyetina.

ANEMIAS POR DESTRUCCIN EXCESIVA DE ERITROCITOS O HEMOLITICAS En estos casos y contrariamente a las del tipo pernicioso, se encuentra una hiperregeneracin eritrocitaria, con aparicin de formas jvenes -reticulocitos- en la sangre perifrica y con gran aumento de los eritroblastos en la mdula, todo ello debdo a que sta tiende a compensar con una mayor produccin, la prdida de rojos por hemlisis. La regeneracin compensadora llega a la larga a agotar las reservas de B12, flico y Fe,

observndose entonces cuadros hemticos mixtos, de anemia hemoltica y carencial secundaria. Lo primordial y caracterstico de estas anemias es que los eritrocitos tienen una vida media muy corta, que se reduce de los 120 das normales a menos de 60 das; hay aumento de hemoglobina libre en el plasma, hierro plasmtico alto, bilirrubina indirecta en plasma, y pigmentos derivados de la misma aumentados en orina y heces. Lo prolongado de la evolucin crnica, determina en no pocos casos agotamientos medulares con crisis hemoltico-aplsticas. La etiopatogenia de las anemias hemolticas es distinta en cada caso, interviniendo unas veces factores hemolizantes del suero (serogenticas, por anticuerpos o txicos) en otros casos hay minusvalas bioqumicas en el eritrocito -heredo constitucionales- debida a la existencia de hemoglobinas anmalas o bien a defectos enzimticos dentro del eritrocito, que los hace hiporresistentes y acorta su vida (eritropticas). La distincin entre seropticas (extracorpusculares o extraeritrocitarias) y eritropticas, aunque real no es del todo exacta, ya que existen formas mixtas, como ser la mcroesferocitosis, enfermedad de Minkowski-Chauffard, en la que junto a la eritropata (presenta un dficit enzimtico que lo hace carecer de suficientes dadores de energa -A.T.P.) por fallo del sistema glucoltico, producindose as un globulo ms pequeo y esfrico, fcilmente hemolizable, aparecen aglutininas en el plasma. Tambin en el caso tpico de la anemia hemoltica del fabismo en la que sobre la base heredada de un defecto enzimtico del eritrocito de glucosa -6fosfato dehidrogenasa) es la ingesta de habas la que desencadena la crisis hemoltica; por que la ausencia de la enzima ocasiona falta de glutatin reducido, oxidndose fcil y destruyndose ante la presencia de frmacos. Tanto en las anemias eritrocitopticas como en las seropticas, suele comprobarse adems la presencia de hiperesplenia, esto es, un estado hiperfuncional del bazo, que influye muy desfavorablemente sobre los hemates al contribuir no poco a su hemlisis por: 1.- Elaboracin de autoanticuerpos esplengenos 2.- Confiriendo a lo hemates formas esferocticas hiporresistente. 3.- Remansando la sangre en su seno 4.- Deprimiendo funcionalmente a la mdula, disminuyendo as los mecanismos compensadores El defecto de la sntesis de la hemoglobina, con sustitucin de alguna de sus cadenas normales por otras (anemias hemolticas hemoglobinopticas) es otro tipo de enfermedad hereditaria, siendo algunas de ellas, las talasemias, la drepanocitosis, -HbS, etc. Las anemias hemolticas adquiridas, por autoanticuerpos, cuyo mecanismos inicial se desconoce, son las ms frecuentes entre las no heredoconstitucionales.

LEUCOSIS O LEUCEMIAS Forman parte de un gran grupo de procesos morbosos llamados "hemoblastosis", en los que el trastorno fundamental estriba en una proliferacin de tipo tumoral, idioptica e irreversible de los tejidos hematopoyticos medulares o extramedulares (bazo, ganglio linftico, sistema retculohistiocitario) Las leucemias son cuadros de etiologa desconocida, caracterizados por una proliferacin incurable del sistema leucocitario, el cual elaborando leucocitos neoplsicos en exceso y con distinto grado de atipa, los vierte copiosamente a la sangre circulante, motivando con ello leucocitosis de 100000 y ms elementos por ml (leucosis leucmicas); menor nmero de veces, la proliferacin leuctica queda sumida en los rganos hematopoyticos normotpicos, en este caso la sangre no recibe las grandes cantidades del caso anterior, hallndose cifras inferiores a 5000 elementos, y entonces hablamos de leucosis aleucmicas o leucomicas.

Hoy da parece aceptada la presencia de una doble poblacin de clulas germinales la normal y la leucmica en los casos de leucosis aguda "de novo". No existe, al parecer, poblacin normal en las leucosis agudas que se desarrollan a partir de una leucemia crnica granuloctica o de una metaplasia mieloide. Esto explica el distinto comportamiento frente a los frmacos antiblsticos, pues el resto de clulas germinales normales que existen en el enfermo es el responsable de las remisiones clnicas. Parece lgico que la presencia de clulas blsticas leucmicas suprima la cantidad o capacidad de las germinales normales, o su entrada en los compartimientos de maduracin de la mdula sea. Al gran acmulo de clulas leucmicas se le ha imputado el fenmeno de la deficiente produccin de clulas de la serie roja y de plaquetas, observable en las leucemias agudas. La principal anormalidad celular de las leucosis agudas puede representar una alteracin en una clula precursora que en circunstancias normales es capaz de diferenciarse en clulas rojas maduras, granulocitos y megacariocitos. De all que clnicamente pueda darse el hecho de que la anemia y la trombocitopenia puedan representar la primera anomala de una leucosis aguda, explicando tambin las anomalas fsicas, qumicas y antignicas de los hemates y aberraciones cromosmicas en los eritroblastos observados en las leucosis y compatibles con esta afectacin primaria de los precursores de la serie roja. El defecto central de las leucosis agudas es el fallo de una maduracin celular regular y eficiente de las clulas inmaduras. Por otra parte la leucemia mieloide crnica nuestra clulas morfolgicamente y funcionalmente similares a las normales, excepto alteraciones histoqumicas y del cariotipo (cromosoma Ph). Lo que define a las leucemias no es nicamente el hallazgo de un aumento enorme de clulas blancas por ml de sangre perifrica, sino la existencia de glbulos blancos inmaduros, que en el normal slo existen en los centros hematopoyticos, y lo que es ms tpico la proliferacin sistemtica y dominante en estos centros de una especie leucocitaria tpica de una nueva estirpe celular, adquirida por mutacin somtica. Lo decididamente peculiar de toda leucosis es que sean elementos blancos desdiferenciados con rasgos de atipa neoplsica: paraformas. La presencia en la sangre perifrica y rganos hematopoyticos de tales anomalas celulares tumorales, en pacientes de ordinario afectos de profunda astenia y palidez anmica (en las formas agudas) o de mltiples agrandamientos ganglionares y esplenomegalia (en las formas crnicas), con marcha progresivamente letal, son decisivos para establecer el diagnstico de leucosis. Como factores etiolgicos, repasaremos las teoras ms conocidas: presuntos virus, factores qumicos (benzol) o sustancias perturbadoras de las mitosis como los rayos X, mostazas nitrogenadas, hormonas sexuales, istopos radioactivos, etc.; herencia sobre todo involucrada con la presencia aumentada de leucosis en grupos familiares pero no han sido probadas.

LINFOMAS MALIGNOS Son neoplasias primitivas de los ganglios linfticos, pueden originarse de su estromareticular o de su parnquima linfoide. Pueden ser nodulares o difusos segn el grado de extensin. El linfoma ms frecuente es la enfermedad de Hodgkin o linfogranuloma maligno (50%), le sigue el retculosarcoma (25%) y luego el linfosarcoma (20%).

Sistema de oposicn de sodio (Na) y cambio de agua realizando su operacin entre las dos ramas del lazo de Henle

ESQUEMA REPRESENTADO DONDE SE REALIZAN EN EL TUBO LAS PRINCIPALES MODIFICACIONES DEL FILTRADO GLOMERULAR QUE CONDUCEN A LA FORMACION DE LA ORINA
Tubo contorneado proximal Reabsorcin del 85% H2O, Isotnicamente (1-2) Reabsorcin Na (1-2) Reabsorcin K (2) Reabsorcin fosfatos (3) Reabsorcin aminocidos (2) Reabsorcin glucosa (1-3) Tubo colector Formacin de orina hipertnica (2-3) Reabsorcin Na Ajuste equilibrio cidobase Difusin de Na (3-4) Difusin urea (3-4) Difusin H2O Tubo contorneado distal La orina de hipotnica se va haciendo isotnica (2) Secrecion de K (2-4)

Asa, rama ascendente La orina se hace hipotnica (1-2) Rama descendente del asa de Henle, la orina se hace hipertnica (2)

Tcnicas utilizadas: 1.- Aclaramiento 2.- Puncin de nefroma 3.- Interrupcin de la diuresis 4.- Istopos radioactivos

FISIOPATOLOGIA DEL APARATO URINARIO Repaso de algunos conceptos de fisiologa: -Aclaramiento o "clearance": El aclaramiento de una sustancia es el volmen de plasma, expresado en cc, que contiene la cantidad del constituyente eliminada por la orina en un minuto. Si llamamos: C al aclaramiento de una sustancia "x", U a la concentracin de dicha sustancia en la orina, expresada en mg por cc V al volmen urinario por minuto P a la concentracin de la sustancia en el plasma por cc; tendremos que el aclaramiento viene expresado por la frmula: U .V C= P

Cada sustancia tienen un aclaramiento distinto, es decir el poder de eliminacin del rin eS diferente segn la sustancia de que se trate. Si la eliminacin de una sustancia por el rin se hace de tal forma que no se reabsorba ni se segregue por el tbulo, el estudio de su aclaramiento servir para medir el filtrado glomerular. As, la INULINA, que tiene estas propiedades da normalmente un clearance de 120 cc por minuto y estos 120 cc expresan la cuanta del filtrado del glomrulo (del total de los glomrulos) Ejemplo: Cul es el "clearance de la glucosa"?: 0 cc Cul es el clearance de la urea (que se reabsorbe parcialmente en los tbulos): 70 cc

DIURESIS En condiciones normales el hombre adulto elimina en las 24 hs. 1,5 litros de orina, si elimina ms de 2 litros hablamos de POLIURIA, si elimina cerca de 400 ml de OLIGURIA, si no elimina nada, de ANURIA. La mayora de las veces, las alteraciones de la cantidad de orina se acompaan de alteraciones en la concentracin de la misma. Considerando que la densidad del plasma-libre de protenas- es de 1010, cuando la concentracin de las orinas es inferior a esta cifra hablamos de orinas hipodensas o hiposmticas, y cuando es superior, de orinas concentradas o hiperosmticas, reservando el nombre de ISOSTENURICAS para las orinas que tienen una concentracin semejante a la del plasma. Las densidades que rueden alcanzar una orina llegan de 1040 como mximo, a 1001 (casi la del agua). POLIURIA: mecanismos y causas de las poliurias

Diabetes inspida verdadera 1. Por carencia o disminucin de ADH Por fallo de osmorreceptores Potomana Diabetes inspida nefrognica Poliurias acuosas, aumento del agua libre 2. Por falta de respuesta renal de los tbulos al ADH Sndrome de Fanconi Esclerosis renales Falta de transporte de Na en el asa de Henle Obstruccin de los vasos rectos 3. Por falta de hiperosmolaridad en los lquidos intersticiales del rin Destruccin del intersticio (pielonefritis) Hipercalcemia

Diabetes sacarina
1.

Por aumento primario de la carga tubular

Diurticos Emociones

Poliurias osmticas Diabetes sacarina

2.

Por disminucin del nmero de tbulos

Diurticos Emociones

Aunque hablamos de Anuria cuando falta la eliminacin de orina, en realidad, es fundamental establecer la diferenciacin de si la carencia de orina se debe a la incapacidad de los riones para formarla -ANURIA VERDADERA-, o si formndose, como consecuencia de un proceso obstructivo en las vas urinarias, la orina no puede ser eliminada; en este segundo caso es mejor hablar de -RETENCIN URINARIA-. Las causas de anuria se pueden agrupar en dos grandes tipos: a.- Como consecuencia de una alteracin en la circulacin intrarrenal (funcionales) b.- Secundarias a una lesin del parnquima renal. Sin embargo se precisa tener en cuenta que una anuria "funcional", puede acabar siendo orgnica; el ejemplo ms claro es la Nefropata Tubular Aguda, que es consecuencia muchas veces, de una disminucin de la irrigacin renal (por asistola, alteraciones hidroelectrolticas, colapso circulatorio, etc.). Si la falta de sangre se hace bajo ciertas condiciones de duracin, hemlisis, intoxicacin, etc. entonces con frecuencia se lesionan los tubos renales y aparece una anuria persistente con lesin orgnica del rin. Ritmo de la eliminacin urinaria: Normalmente la eliminacin de orina es mayor durante el da que durante la noche, si esto se invierte se produce la NICTURIA. ALTERACIONES DE LA ORINA Proteinuria: Presencia de protenas en la orina Proteinuria ortosttica: funcional, aparece en algunas personas jvenes en especial, sanas, durante la posicin erecta. Segn algunos autores, es por una mayor encorvadura lumbar (lordosis) que hara compresin sobre la vena renal izquierda, o sobre la cava inferior, segn otros se debera a un reflejo vasomotor. Otras alteraciones "funcionales" podran ser de causa Humoral (por ejemplo la aparicin de la protena de Bence Jones en la orina de los enfermos de mieloma mltiple-paraprotena), otra causa humoral "funcional" sera la llamada Proteinuria digestiva; se tratara de personas que no atacan convenientemente las protenas de los alimentos en el aparato digestivo y cuyas molculas pasan sin transformar a la sangre y de all a la orina.

LA PROTEINURIA RENAL (Algunos hablan de albuminurias, pero tambin pasan globulinas...) es la que surge como consecuencia de una lesin del glomrulo y es un sntoma muy importante en las enfermedades renales. Aparece en la nefritis, pielonefritis, esclerosis renal, nefrosis, siendo la cantidad de protena eliminada muy variable de acuerdo a la enfermedad que la ocasiona. En cuanto a su mecanismo de produccin, si se tiene en cuenta que en el lquido glomerular hay normalmente 80 a 200 mglitro de protena y que el filtrado glomerular es de 180 litros diarios, se puede aceptar la existencia de las ms intensas proteinurias sin que exista una mayor permeabilidad del glomrulo para dichas protenas. Como la orina normal prcticamente carece de ella hay que pensar que en condiciones normales se realiza una absorcin de las protenas del lquido glomerular a nivel del tubo renal. En virtud de lo dicho, la albuminuria que aparece en las enfermedades renales podra tener tres explicaciones: 1.- Consecuencia de un aumento de filtracin de protenas a nivel del glomrulo. 2.- Consecuencia de la disminucin de reabsorcin de protenas en el tubo. 3.- Combinacin de ambos factores. Cilindruria: Se trata de pequeas formaciones microscpicas que aparecen en la orina. Existen de diversas clases: hialinos, granulosos, epiteliales, grasos, creos, leucocitarios, hemticos, pigmentarios, etc. Se tratarla de protenas precipitadas en los tbulos renales y el hecho de que tengan uno u otro aspecto dependen de que al precipitarse la sustancia proteica, la orina contenga elementos que le den su carcter granuloso, epitelial, hemtico, etc. Los tbulos renales actuaran como verdaderos moldes. Los cilindros hialinos se encuentran en sujetos normales, pero su nmero aumenta mucho en las nefropatas. Leucocituria: piuria: Normalmente el sedimento centrifugado de la orine contiene 1-2 leucocitos por campo, cuando aumenta esa cantidad hablamos de leucocituria y si la eliminacin es muy intensa de piuria. Son signos de inflamacin, al igual que la aparicin de un nmero elevado de clulas epiteliales. Hematuria: Puede ser macroscpica o microscpica, esta ltima es cuando la orina tiene un aspecto normal, pero en el sedimento urinario aparecen ms de 4-5 hemates por campo La hematuria de las nefritis se realiza por el paso de sangre por el glomrulo hiperpermeabilizado por las lesiones. Bacteriuria: No es raro que la orina normal contenga cierto nmero de bacterias, que proceden, del arrastre urinario al pasar por las porciones finales de la uretra. La orina obtenida por Puncin Directa de la vejiga carece de microorganismos en condiciones normales. La eliminacin de 100.000 bacterias por cc de orina ya debe ser considerada expresin de una infeccin urinaria y no de una contaminacin. (La contaminacin tiene unas 10.000 bacterias por cc) pero entre ambos extremos, existe una zona de DUDA 'que debe resolverse por otras pruebas y datos clnicos.

EL EDEMA NEFROGENO Factores en el edema de la nefritis aguda

Hipersensibilidad a productos del estreptococo Proteinuria y hematuria

Aumento de la permeabilidad capilar

Ligero Edema

Aumento de la filtracin capilar

Disminucin del volumen de plasma

Edema renal

Aumento de aldosterona y ADH

Retencin de Na, Cl y H2O

Edema moderado

Restauracin del volumen del plasma Disminucin de filtracin glomerular

Hipertensin arterial

Isquemia miocrdica

Asistolia congestiva

Anasarca

El edema de las nefritis agudas: se caracteriza por presentarse en los territorios donde el tejido conjuntivo es ms laxo (prpados, cara abotagada) aparece sobre todo por la maana, para mejorar despus. El edema de las nefrosis: suele ser intenso y de distribucin ms universal, tambin de preferencia en cara (en la desnutricin proteica el edema es parecido al de la nefrosis). El edema que acompaa a las esclerosis renales o a les nefritis crnicas: con hipertensin arterial no suele ser de gran intensidad y aparece en los tobillos durante el da, para desaparecer en el decbito nocturno. Se parece al edema cardaco y como en realidad en su gnesis interviene el desfallecimiento del miocardio por la hipertensin, en tales situaciones suele hablarse de edema cardaco en enfermos renales, este cuadro se acompaa por supuesto de otros sntomas de descompensacin circulatoria, tales como dinea, edema de pulmn, etc.

Factores en el desarrollo del edema nefrtico

Permeabilidad glomerular a las protenas plasmticas

Proteinuria

Aumento de la filtracin en capilares perifricos

Hiperproteinemia

Disminucin del volumen del plasma

Aumento del volumen extracelular

Aumento de aldosterona y retencin de Na

Aumento de ADH y retencin de H2O

EDEMA

Expansin isosmtica del lquido extracelular

Cuando el edema es muy intenso y aparecen derrames en las serosas (peritoneal pleural) hablamos de Anasarca. Factores en el desarrollo del edema de la nefroesclerosis

Disminucin de la filtracin glomerular

Hipertensin arterial

Disminucin de la funcin tubular + Disminucin de Na por alimentacin y diurticos

Proteinuria + Disminucin de sntesis proteica

Disminucin de la capacidad para eliminar Na y H2O

Isquemia miocrdiaca

Retencin de Na y H2O

Disminucin del volumen minuto

Deplecion de Na

Hipoproteinemia

Asistolia

Disminucin del volumen del plasma y FRS (flujo sanguneo renal) Aumento del aldosterona y ADH

EDEMA

La Patogenia del edema en las enfermedades renales no tiene an una explicacin exacta. Seguramente son muchos los factores que intervienen. Si tenemos en cuenta lo dicho sobre la funcin de glomrulos y tbulos, podemos pensar que una disminucin de la filtracin glomerular, o bien un aumento en la reabsorcin de agua en los tubos, debe conducir a la retencin de agua y a la aparicin de edema. Pero se ha comprobado que aunque la filtracin glomerular en las nefritis est disminuda, no guarda relacin con la intensidad de los edemas. Por otra parte es fcil comprender que aunque la filtracin est disminuida, los tbulos pueden compensarla disminuyendo la reabsorcion del agua(facultativa). El aumento de la reabsorcin tubular del agua tambin podra ser otro factor para explicar el edema renal, si al mismo tiempo se aumenta la retencin de Na se favorece an ms las condiciones para que aparezca edema. El aumento de la reabsorcin del agua podra ser debido a un aumento de la ADH hipofisiaria, y este aumento del ADH puede explicarse a su vez por el aumento de la reabsorcin del Na. En esta situacin se estimulan los osmorreceptores que originan el aumento de secrecin de la H. antidiurtica. El aumento de la reabsorcin del Na se ha explicado por el aumento de la secrecin de aldosterona por la corteza suprarrenal. La aldosterona se agrega en mayor cantidad cuando existe una reduccin del volumen del plasma, y precisamente en la nefritis y nefrosis ocurre este fenmeno. Por lo tanto, el edema renal es el resultado de una suma de factores, asocindose a los anteriores la hipoproteinemia y el aumento de la permeabilidad capilar.

EL RION Y LA HIPERTENSION ARTERIAL La hipertensin arterial es un sntoma capital en muchas nefropatas. Experimentalmente se puede lograr hipertensin de origen renal por dos mecanismos: 1.- Alterando las condiciones de circulacin intrarrenal 2.- Disminuyendo la cantidad de parnquima renal (renopriva) La primera sera debida a la aparicin de sustancias hipertensoras procedentes del rin al cual se le ha disminuido la irrigacin sangunea, en tanto que la renopriva, tendra que explicarse admitiendo que el rin tiene normalmente una funcin antihipertensiva. Por esta razn se considera que el rin tiene una doble funcin: Prohipertensiva (la sustancia es la renina) Antihipertensiva (intervendra en la degradacin de una sustancia presente en la sangre -renotrofina de posible origen hipofisario) El segundo mecanismo es discutido, por lo cual nos ocuparemos de estudiar mejor el primero, ya probado en muchos aspectos. Braun Menndez (argentino) y Page, encontraron que: la RENINA es una protena de carcter enzimtico que se debe unir a un sustrato del plasma (alfa 2 globulina-Hipertensingeno producido por el hgado), de esta unin se origina otra sustancia llamada Hipertensinaangiotensina o angiotonina. La renina se fbrica en las clulas del aparato yuxtaglomerular, clulas que se encuentran en la pared de la arteriola aferente del glomrulo; el estimulo para su mayor secrecin seria la variacin en las condiciones circulatorias renales (el pinzamiento experimental de la arteria renal, la perinefritis, las hemorragias, etc.) es decir cuando disminuye la tensin a que est normalmente sometida la pared de la arteriola aferente. Por lo tanto el aparato yuxtaglomerular acta como un mecanismo de defensa frente a la disminucin de la presin en la arteriola aferente y por lo tanto necesaria para producir un correcto filtrado glomerular. Tambin intervendra como estmulo para la secrecin de aldosterona por la suprarrenal, lo cual reforzara su accin al aumentar el volumen sanguneo y la presin arterial.

HIPERTENSION ARTERIAL HUMANA Y RION 1.- Hipertensin con lesin renal bilateral 2.- Hipertensin con lesin renal unilateral. En el primer grupo se incluyen las hipertensiones que acompaan a las nefritis y pielonefritis agudas, en las nefritis crnicas, esclerosis renales y otras enfermedades que lesionan difusamente ambos riones (lupus eritematoso, panarteritis nodosa), serian por un mecanismo del tipo de las renoprivas experimentales. La segunda forma, por lesin renal unilateral ha ido adquiriendo cada vez mayor inters desde que se encontr que un enfermo con pielonefritis unilateral cur de su hipertensin tras la extirpacin del rin enfermo. Este tipo de hipertensin aparece en las alteraciones de la arteria renal de un rin, o en las hipogensias renales unilaterales, hidronefrosis unilateral, etc.

PRINCIPALES NEFROPATIAS Segn la zona de alteracin primordial

1) Glomerulopatas agudas y subagudas Glomrulo nefritis post-estreptoccica Glomrulo nefritis de progresin rpida (subaguda) Glomrulo nefritis focal Lupus eritematoso diseminado Endocarditis infecciosa Toxemia del embarazo Glomrulo 2) Glomerulopatas crnicas Glomrulo nefritis difusa cronica Mnima Membranosa Proliferativa Del lupus E.D. Glomeruloesclerosis diabtica Amiloidosis renal

Sistema Vascular

Arteriosclerosis de grandes arterias Vasculopatas de arterias pequeas y medianas Nefroesclerosis Trombosis de la vena renal

Tbulo

Defectos congnitos del transporte tubular Defectos adquiridos (agua, Na, aminocidos, glucosa, etc.) Insuficiencia tubular aguda Neuropata hipercalcmica Neuropata hipocalcmica Neuropata obstructiva

Intersticio

1) Nefritis intersticial aguda Con sepsis, frmacos, metales pesados Pielonefritis 2) Nefritis intersticial crnica Pielonefritis crnica Sndrome por abuso de analgsicos Neuropata por uratos

Principales nefropatas debidas a alteraciones congnitas y nefropatas hereditarias Malformaciones renales (agenesia, hipoplasia congnita, etc.) Enfermedades qusticas (rin poliqustico) Trastornos del transporte tubular (ya las vimos a algunas en los errores metablicos congnitos, ej. glucosuria renal, raquitismo resistente a la vitamina D, cistinuria, diabetes inspida nefrognica, etc.) Nefropatas diabticas y por uratos (gota) (alteraciones metablicas)

NEFROPATIAS GLOMERULARES - EL SINDROME NEFRITICO Se caracteriza por la brusca aparicin de los llamados signos cardinales de Volhard: Hipertensin, edemas, hematurias, albuminuria e insuficiencia renal. Aparece como causa de diversos procesos que tienen en comn el lesionar los glomerulos. La causa ms frecuente es la glomerulonefritis aguda infecciosa, pero se observa tambin en la periarteritis nodosa, lupus eritematoso diseminado, Pielonefritis, etc. Sndrome nefrtico El ejemplo tpico es el ocasionado por la glomerulonefritis difusa aguda; de aparicin brusca, generalmente posterior a una infeccin de las vas areas altas, en especial las ocasionadas por el estreptococo beta hemoltico grupo A. Esto ocasionara un determinado tipo de reaccin inmunitaria, que atacara los riones (en el captulo de inmunidad ya se explicaron los posibles mecanismos de produccin). El paciente presenta pequeos edemas; hematuria intensa o bien microscpica, albuminuria constante, hipertensin arterial, la funcin renal se encuentra afectada pudiendo llegarse a la

insuficiencia. Como complicaciones son frecuentes la encefalopata hipertensiva, la asistolia cardiaca y la anuria, con todas sus consecuencias E1 80% de los casos cura(aproximadamente). La histologa renal muestra fundamentalmente depsito de sustancia fibrinoide en los capilares glomerulares. Sndrome nefrtico: Puede ser primario o secundario a una nefritis, por ejemplo: hay casos de sndromes que pareceran tener una relacin familiar, actualmente se piensa que es un fenmeno autoinmune, cuyo antgeno seria la propia membrana basal del glomrulo. Se han encontrado anticuerpos antirin en los sujetos enfermos. Los edemas son MUY INTENSOS; la proteinuria tambin, en el plasma de los afectados se ve un gran descenso de la albmina y de las gamaglobulinas, pero aparecen aumentadas las alfa y beta; tambin el colesterol se encuentra aumentado en el plasma. La funcin renal se encuentra conservada. La histologa renal muestra un refuerzo o engrosamiento de las membranas basales, con desaparicin de los pies de los podocitos. La intensa filtracin de protenas por el glomrulo, y su reabsorcin tubular, hace que en estos ltimos se encuentren depsitos de protenas en las clulas tubulares, esto ltimo llev en un primer momento a creer que el problema radicaba en los tbulos.

NEFROPATIAS INTERSTICIALES Y PIELONEFRITIS Apareceran en el curso de ciertas enfermedades infecciosas (neumonas, tifus exantemtico, endocarditis lenta, etc.) reumatismo poliaarticular agudo y hepatitis virales. La causa mecanismo patogentico no est bien aclarada ya que los grmenes no aparecen en el rin, sino que actuaran por sus toxinas o por choque alrgico en el intersticio renal. Tambin los txicos como la fenacetina y aspirina a altas dosis las producen. La Pielonefritis por el contrario, muestra bacterias en el parnquima renal, primero es atacada la pelvis y de all la infeccin se extiende al parnquima, generalmente se instauran en un rin ya daado, por ejemplo Por la gota, litiasis, hiperparatiroidismo, riones malformados (poliquistosis), o bien en individuos cor disminucin de las defensas anti-infecciosas, por ejemplo, agammaglobulinmicos, diabticos, enfermos de anemia perniciosa, etc.

TUBULOPATIAS La accin de transporte de la clula tubular es muy especifica en relacin con la estructura qumica de la sustancia que ha de ser transportada, Las tubulopatas consisten en enfermedades en las que el transporte de las sustancias, incluyendo tambin el agua, no se realiza convenientemente y por ello aparece aminoaciduria, glicosuria, fosfaturia, prdida de Na, de K, de agua o de bicarbonato. Ya vimos en el estudio de los errores metablicos congnitos varias de ellas, Tambin hay tubulopatas secundarias a intoxicaciones (metales como el plomo, etc.) o a enfermedades morfolgicas de los riones (poliquistosis, hidronefrosis congnita, etc.) otras veces aparecen trastornos tubulares secundarios a nefritis, nefrosis, o pielonefritis, como ya vimos.

UREMIA La uremia es un estado que aparece cuando el rin es incapaz de eliminar las materias que deben serlo por la orina. Cuando hablamos de insuficiencia renal nos referimos a las perturbaciones renales que cursan con fallo de la funcin depuradora del rin y por lo tanto con retencin en la sangre de productos derivados del catabolismo, como la urea, el indicn, los fenoles, sulfatos, cido rico, etc. es decir, de productos de desecho que no tienen ninguna utilidad pare el organismo. Pero al mismo tiempo se producen tambin variaciones en otros constituyentes de los lquidos extracelulares, como son las alteraciones del equilibrio hidrosalino, que contribuyen a hacer de la uremia una situacin extraordinariamente compleja. El rin tiene otras funciones adems de la depuradora. Cuando estas funciones se alteran aparecen distintas manifestaciones que tienen como carcter comn el no acompaarse de retencin de compuestos nitrogenados y que, por tanto, deben ser estudiadas como enfermedades renales que cursan sin aumento de la urea en la sangre y de otros productos de desecho. El trmino INSUFICIENCIA RENAL se reserva slo para expresar el fallo de la capacidad depuradora de los riones. Por ello establecemos una separacin de las enfermedades renales en: con insuficiencia renal o sin ella. Las causas que conducen a la insuficiencia renal son mltiples, y se las puede agrupar en tres grandes tipos: 1.- Uremia prerrenal, en la que el dficit de la funcin renal es la consecuencia de alteraciones en la circulacin de la sangre por los riones debidas a diferentes causas extrarrenales. 2.- Uremia renal, como consecuencia de lesiones propias de los riones. Equivale a la uremia que aparece en los animales en los que se extirpan los riones. 3.- Uremia postrenal, por obstruccin de las vas de excrecin, que corresponde a la que se obtiene al ligar los urteres a un animal. A esta clasificacin de tipo causal se debe agregar la que la clasifica segn su curso clnico: aguda o crnica. A.INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: es la situacin que se origina cuando, bruscamente, la cantidad de orina eliminada desciende por debajo de 400 cc diarios, que es la mnima cantidad de orina necesaria para que el rin pueda realizar convenientemente su funcin depuradora. Puede tener tres orgenes, como ya vimos, pero en aquellos "extrarrenales" o Pre-renales, ni menos al principio no se encuentran lesiones anatmicas en los riones; por lo que a este tipo de uremia se la denomina "funcional"; pero es preciso sealar que a la larga, acaba producindose la lesin renal. La insuficiencia renal aguda funcional, aparece en general cuando disminuye la circulacin de la sangre por los riones, pudiendo deberse a: 1.- trastornos metablicos acuoso y salino, hipopotasemia e hipercalcemia 2.- en el shock. En el primer grupo la causa original pueden ser grandes vmitos, diarreas, sudoraciones profusas, con reposicin slo de agua, que conducen a una deplecin de sal (uremia por falta de sal). La hipotona extracelular que ocasionan origina el paso de agua hacia el interior de las clulas, las que hinchadas, se destruyen y aumenta as el catabolismo proteico y la urea. El edema celular por supuesto tambin atacar las clulas tubulares renales. Otro trastorno hidroelectroltico, seria el producido por la Hipertonia de los lquidos extracelulares, debida a una prdida excesiva de agua, o a una gran sobrecarga de sal (ej. en los nufragos que toman agua de mar, comatosos que pierden H20 por la respiracin agitada, inyecciones de soluciones salinas hipertnicas, etc). La insuficiencia renal que acompaa a la HIPOPOTASEMIA, se presenta cuando el K se pierde en grandes cantidades en las heces diarreicas, en las poliurias ocasionadas por los diurticos o la diabetes, en el hiperaldosteronismo primario, etc. la hipopotasemia da lugar a una situacin que se caracteriza por la aparicin de

alcalosis que no cede a las sustancias acidificantes y s a la administracin de K, y que se acompaa, PARADOJICAMENTE, de orinas muy cidas. Se ocasionara por una prdida de K no slo extracelular sino tambin intracelular; se ha demostrado que el interior de las clulas en estos casos existe acidosis y que posiblemente, la prdida de K inintracelular se acompaa de aumento de H+ en su interior y en consecuencia existe alcalosis en los lquidos extracelulares. El rin no elimina bicarbonato, la orina es muy cida y por lo tanto el rin se ha hecho incapaz de compensar la alcalosis. Le falta de bicarbonato en la orina seria la consecuencia de que las clulas del tbulo, cuando eliminan mucho H+, reabsorben ms al bicarbonato. La nefropata hipercalcmica se caracteriza por poliuria, aparece en las enfermedades que cursan con hipercalcemia (hiperparatiroidismo, intoxicacin con vitamina D, abuso de medicamentos alcalinos, mieloma, tumores seos, etc.) Recordemos que la hipercalcemia lesiona los tbulos y el intersticio ocasionando la nefrocalcinosis. En los estados de shock disminuye la cantidad de sangre circulante, lo que ocasiona una gran cada de la cantidad de sangre que circula por el rin; ello lleva primero a una disminucin del filtrado glomerular, la orina es escasa pero de alta densidad; pero pasado cierto tiempo, aparecen lesiones en los tbulos las cuales determinan entonces una orina no concentrada, isostenrica. Cuando la isquemia renal perdura y aparecen las lesiones tubulares, se origina el cuadro denominado "necrosis tubular aguda". La insuficiencia renal aguda lesional, comprende las uremias agudas por lesin directa de los riones o por la obstrucin de las vas urinarias (ej. necrosis tubular aguda, glomerulonefritis difusa aguda, pielonefritis aguda, necrosis cortical bilateral, obstruccin de los urteres). Cualquiera sea la causa, el curso puede dividirse en tres fases: 1) la anrica; 2) la de poliuria; 3) la de recuperacin. La primera fase dura aproximadamente 10-15 das, con orinas muy oscuras, hematricas con cierta cantidad de albmina y urea baja (no pasa de 6-10 g/litro). Hay retencin en la sangre de cuerpos nitrogenados, tanto debido a su falta de eliminacin por la orina cono a su mayor produccin por aumento del catabolismo proteico, ocasionado por la enfermedad original. Adems de la urea se retienen sulfatos y fosfatos y en general todas las sustancias que normalmente el rin elimina como desechos. Simultneamente se producen en el plasma intensas modificaciones electrolticas: Na: disminuido - debido al aumento del agua extracelular, por la menor eliminacin y por una mayor produccin endgena proveniente del catabolismo graso. Ca: disminuido - por escape de Ca extracelular hacia el interior de las clulas musculares. K : aumentado - en casi todos los casos. La alteracin hidroelectroltica ocasiona que las membranas celulares pierdan una de sus propiedades fundamentales; la de mantener al K en alta concentracin dentro de las clulas. Cl : disminuido. CO3H: disminuido Sulfatos y fosfatos: aumentados Urea: aumentada La fase de poliuria: comienza tan pronto como empieza a eliminarse ms de 500 cc al da, puede llegar a eliminarse hasta 6 litros diarios. La orina se aclara, es isostenrica, con concentracin de urea baja an; el K se elimina en grandes cantidades esta prdida hace pasar del grave riesgo anterior de la Hiperpotasemia, al de la hipopotasemia, tan peligroso como el anterior. En la fase de recuperacin, se consigue restablecer la funcin renal, primero su capacidad de dilucin, luego su capacidad de concentracin.

La anuria, se piensa es la consecuencia de una intensa reabsorcin del agua en loe tbulos; en la fase diurtica habra una cierta falta de respuesta a la hormona antidiurtica y una impermeabilidad al agua. Esta fase coincide con la restauracin de la estructura de los tubos. El cuadro precedente, explicativo del fallo renal agudo ha sido el que se encuentra en la necrosis tubular aguda - sndrome de la nefrona distal o nefrosis de la nefrona distal - en general ocasionado por el shock. Los cuadros encontrados en las glomerulonefritis difusa aguda, pielonefritis y restantes, varan algo y adems las producidas por obstruciones de las vas, son mejor toleradas y de ms fcil solucin. B.INSUFICIENCIA RENAL CRNICA: Es el estado final de una serie muy amplia de nefropatas. Las causas son siempre lesiones orgnicas, irreversible, de los riones. Cursa con poliuria, debido a que la capacidad de concentrar y diluir se altera profundamente, as las orinas son isostenricas. Hay alteracin del ritmo con frecuente nicturia. En la orina frecuentemente hay albmina, hemates y sobre todo cilindros anchos (del fracaso renal) que indican que dos tubos estn dilatados. En la sangre segn el grado de insuficiencia, la urea va a estar normal o aumentada. La retencin de otros productos, como el cido rico, fenoles, creatinina, etc tiene menor importancia clnica. En el plasma existe acidosis, con disminucin de la reserva alcalina. Hay cambios en la concentracin de Na, K, Ca, Mg, Cl, fosfatos, sulfatos; de la distribucin del agua y retencin de productos nitrogenados. Estos ltimos comprenden un gran nmero de sustancias: urea, creatinina, cido rico, indican, fenoles, guanidina, etc. forman parte del N.P.N. (nitrgeno no proteico). La concentracin de urea normal es de 0,15 - 0,30 g/mil y la del N.P.N. el doble de la misma. Interesa saber que el catabolismo de 100g de protenas proporciona 35g de urea. La formacin de urea endgena del adulto viene a ser de unos 5g/24 hs (condiciones basales, sin alimentos proteicos). Con una alimentacin correcta, se eliminan de 15 a 35g de urea/dia, segn la cantidad de protenas ingeridas. El 90% se elimina por la orina, el sudor y las heces contribuyen. La urea difunde fcilmente por todos los lquidos orgnicos, con una concentracin igual a la de la sangre. La eliminacin renal de la urea se ve favorecida cuando la diuresis es abundante, por ello en las personas que toman poco liquido, la urea se encuentra aumentada. Adems la urea se REABSORBE ms en el tbulo, cuando existe oliguria. En las nefropatas que se acompaan de insuficiencia renal crnica, hay un primer perodo en el cual la urea no est aumentada, se habla entonces de insuficiencia renal compensada; en un segundo perodo, la retencin ureica se va estableciendo lentamente - insuficiencia renal descompensadas; en un tercer periodo, la urea aumenta rpidamente y se acompaa con signos de desnutricin y de acentuacin de los sintomas de intoxicacin urmica; este periodo somatoltico es consecuencia de un gran desequilibrio hidro - salino que ocasiona destruccin celular. El enfermo pierde la conciencia y entra en el COMA urmico. El cido rico puede estar elevado en la insuficiencia renal, por encima de su valor normal de 4-5 mg %; la guanina y la guanidina, estadios intermedios en el metabolismo de las purinas podran ocasionar una accin txica sobre el sistema nervioso perifrico; el indican urinario, proveniente del indol intestinal, se acumula tambin en la sangre, pero su accin patgena es muy discutida. En la uremia crnica las modificaciones hidroelectroliticas presentan una eliminacin aumentada de Na (diuresis osmtica). La del K tambin guarda relacin con la diuresis y en la insuficiencia renal crnica presenta cifras sanguneas bajas, en tanto la diuresis est por encima de 600 cc, ya que aunque exista una reduccin del filtrado glomerular muy grande, el K se sigue eliminando por secrecin tubular. Sintomatologa del enfermo urmico: Aliento amoniacal, ocasionado por que las bacterias transforman la urea de la saliva en amonaco; alteraciones de la mucosa del aparato digestivo, con inflamacin, lceras y hemorragias. Diarreas, vmitos, sed, anorexia. En el aparato respiratorio se altera el ritmo en las fases finales (respiracin de Kussmaul), hay tos,

bronquitis frecuentes, neumona urmica. En el aparato circulatorio pericarditis urmica, miocarditis urmica. Pero en general las alteraciones circulatorias son debidas a las modificaciones de las cifras del K. Las manifestaciones nerviosas, a veces debidas a presencia de hipertensin concomitante (convulsiones) o bien tpicas de la uremia como ser astenia, debilidad muscular, somnolencia diurna con insomnio nocturno, y posteriormente coma.. Los reflejos tendinosos estn exaltados, las pupilas miticas, hay a veces un cuadro de sntomas menngeos. En piel prurito y palidez (por la anemia, retencin de cromgenos y edema). La anemia y la trombocitopenia son importantes. En los huesos se producen, cuando la uremia es de larga evolucin, alteraciones de diversas formas que constituyen la llamada "osteodstrofia renal". Las lesiones simulan las del raquitismo y la osteomalacia, o bien son del tipo de las ostetis fibrosas, similares a las ocasionadas por el hiperparatiroidismo. Serian debidas a que el aumento del P sanguneo como consecuencia de la insuficiencia glomerular, ocasiona una gran eliminacin de P por el intestino, que se combina en forma insoluble con el Ca de la alimentacin. Esto conduce al descenso del Ca plasmtico y por lo tanto a la aparicin de un defecto en la osificacin en los nios (surgiendo el raquitismo) o en los adultos (surgiendo la osteomalacia). La hipocalcemia sirve de estmulo para el aumento de la secrecin de paratohormona, la que suma a lo anterior el cuadro de la ostetis fibrosa qustica. Las lesiones condensantes que otras veces se observan, son ms difciles de explicar. Patogenia de la uremia crnica: Todas las teoras para relacionar el cuadro de la uremia crnica con la retencin de un determinado producto han fracasado; por ello se piensa que la uremia es el resultado de una "combinacin de ingredientes", de los cuales principalmente se debe tener en cuenta: 1.- la retencin de sustancias; especialmente fosfatos, que pueden explicar las manifestaciones musculares; la de los fenoles sobre las manifestaciones nerviosas y, 2.- los trastornos hidroelectroliticos, segn los cuales cabe a su vez separar dos tipos de insuficiencia: a. la aguda con eliminacin escasa de agua y por lo tanto retencin de la misma y de K b. la crnica polirica con deplecin acuosa y deplecin potsica.

AGUA Y ELECTROLITOS El cuerpo de varn adulto normal, est compuesto por un 55 a 65% de agua; el de una mujer por un 50 - 55% por tener menos tejido muscular. En el lactante, la proporcin es mayor, entre 70 80%, en el obeso y en el anciano la proporcin est disminuida, a menos del 45%. El agua del cuerpo desempea tres funciones esenciales: 1) ayuda a dar estructura y forma a los tejidos manteniendo su turgencia; 2) proporciona el medio necesario para el metabolismo celular; 3) facilita los medios para mantener una temperatura corporal estable. En el ser humano se la divide por compartimientos, intra y extracelulares, el liquido intracelular corresponde al 45% del peso corporal aproximadamente, el liquido intersticial al 15% y el liquido del plasma al 5% del mismo. El lquido intersticial y el plasmtico corresponden al lquido extracelular.

El balance del agua est dado por lo ingerido y lo eliminado. REEMPLAZO Ingestin Preformada Lquidos en los alimentos Metablica ml/da 1200 1500 700 1000 200 300 Obligatoria Insensible pulmones Piel difusin sudor riones heces TOTAL 2100 2800 (aproximadamente 2.6 lts/da) ELIMINACION (prdida) ml/da 350 350 100 900 150 1850 750 (aproximadamente 2.6 lts/da) 250 500 Adicional (de acuerdo a las necesidades) ml/da

Las fuerzas que influyen y controlan la distribucin del agua en el cuerpo giran alrededor de dos factores: 1) las partculas que se encuentran en solucin en el agua del cuerpo; 2) las membranas que separan los compartimientos del agua. Debemos recordar que los intercambios a travs del endotelio capilar son rpidos, y el paso hacia las clulas lento y dependiente de las necesidades metablicas que influencian la membrana. Por su composicin el "agua o los lquidos orgnicos difieren a ambos lados de la membrana celular. El L.I.C., aparentemente ms concentrado, no es osmticamente superior al situado por fuera de las clulas; L.E.C., puesto que sus componentes se encuentran fijos en su mayor parte en compuestos macromoleculares que constituyen la estructura propia de la clula. El L.E.C., tiene una composicin similar a ambos lados del endotelio capilar; pero la presencia de las protenas plasmticas define y mantiene el volumen del compartimiento vascular, su hidroflia, especialmente la de la seroalbmina, impide que todo el volumen pase al intersticio en segundos, al ser forzado por la presin hidrosttica en el cabo terminal arterioral. En el agua corporal, se encuentran en solucin elementos, algunos disociados al estado de iones (electrolitos - cationes o aniones segn su carga elctrica) y otros no disociados (no electrolitos) que son sustancias inertes, aunque pueden ejercer presin osmtica, como ser la glucosa, el colesterol, la rea, etc. Los elementos simples, no se combinan entre s por su peso, sino por su equivalencia qumica. Un equivalente es el peso que desplaza o reacciona con 1,008 g de H+, el Eq o el mEq, se refiere entonces a las partculas del in que entran en una combinacin o estn en solucin. As por ejemplo, 10 mg Na + y 10 mg de Cl, no pueden entrar en combinacin, pero 23 mg Na + y 13,5 mg Cl, s pueden hacerlo (de acuerdo a sus pesos atmicos) Podramos ejemplificar lo que sucede de la siguiente manera: A un baile se pueden invitar 10 mujeres y 10 varones, pero no 600 kg de mujeres y 700 kg de varones. Adems, en toda solucin en equilibrio la suma de cationes debe ser igual a la suma de aniones, para mantener la electroneutralidad. Las uniones de cationes y aniones pueden ser cambiadas, as, en el ejemplo anterior, si en el baile tenemos 10 mujeres y 10 varones, se podrn intercambiar parejas sin que nadie se quede sin bailar. La expresin en miliequivalentes compara el nmero de unidades con idntica actividad fsico-qumica que se enfrentan, siendo el equivalente la cantidad de sustancia que se combina o desplaza a un gramo de hidrgeno, y el miliequivalente, su milsima parte.

mEq / litro =

mg % 10 valencia peso atmico

El mol de una sustancia es en cambio su peso molecular en gramos. El trmino miliequivalente se refiere al nmero de iones (cationes y aniones) que existen en la solucin, segn lo determina su concentracin en un volumen dado. Composicin electroltica de los lquidos corporales: Su patrn de distribucin proporciona la regulacin total de los cambios y equilibrios del agua, as como la base de las funciones respectivas de los tejidos. L.E.C.: el Na ionizado es el catin principal en este compartimiento, proporcionando cerca del 90% de la concentracin bsica total y el 45% de la concentracin total de los electrolitos . El Na+ en el lquido extracelular proporciona la fuerza osmtica primaria que mantiene el necesario volumen de agua para el medio ambiente celular. las cantidades de otros cationes (K+, Ca++, Mg++ ) son relativamente pequeas. El cloro ionizado es el principal anin, equilibrante a las cargas + del Na ( Cl ). EL L.E.C. contiene tambin al anin variable de bicarbonato ( HCO3 ) y a los aniones fijos de fosfato (HPO4=) y de sulfato (SO4=), as como protena y varios cidos orgnicos. Un anin fijo es aquel que no se destruye en los procesos metablicos y se excretan por medio de la orina. Un anin variable, es el que se convierte durante el metabolismo en otras formas qumicas, por ejemplo, el bicarbonato puede dar anhdrico carbnico y agua. Los aniones orgnicos se convierten y utilizan en forma similar las protenas se encuentran en el compartimiento vascular, y de ellas depende como vimos la presin osmtica coloidal necesaria para mantener 1a integridad del volumen sanguneo. L.I.C.: el K+ ionizado es el principal constituyente catinico del liquido intracelular, proporcionando la fuerza osmtica necesaria para la clula. Casi todo el K se encuentra libre, pero une parte esta unido a las protenas celulares; esto determina que las destrucciones celulares liberen ms potasio. El fosfato (HPO4=) es el anin principal intracelular, desempeando adems un importante papel en el metabolismo de las clulas en las diversas reacciones para la produccin de energa y en las sendas para la oxidacin de la glucosa. las protenas estn en una concentracin 3 - 4 veces superior que en el extracelular, constituyendo junto con el fosfato los principales aniones intracelulares De lo expresado hasta ahora surge que: los electrolitos controlan la hidratacin corporal, y es por ello que al hablar de deshidratacin, o de hiperhidratacin, de uno u otro compartimiento, siempre los tendremos en cuenta. Las bases para los cambios en el agua de un compartimiento a otro, son lo cambios que se efectan en las concentraciones extracelulares de los mencionados electrolitos. ION (mEq / l) Na+ K+ Ca++ Mg++ TOTAL DE CATIONES L.E.C. 142 5 5 3 155 L.I.C. 35 123 15 2 175

ION (mEq / l)
Cl

L.E.C. 104 2 1 5 15 27 155

L.I.C. 5 80 10 70 10 175

HPO4= SO4
=

Acidos Orgnicos Protena

HCO3

TOTAL DE ANIONES

ALTERACIONES DEL COMPARTIMIENTO DEL AGUA A.- Sndrome de deshidratacin 1- Extracelular - hipotnica - secundaria a deplecin salina. Es la forma ms frecuentemente encontrada y de gran riesgo. Se caracteriza por perder ms sodio del que ingresa. En general est asociada a perturbaciones del equilibrio cido-base y a situaciones de hiperhidratacin, o de deshidratacin verdadera (global). Las prdidas son por lo general de origen digestivo o renal. El total de las secreciones digestivas casi iguala al liquido extracelular, en volumen, y su composicin es muy semejante a la del plasma; si se pierde jugo gstrico, el cual tiene alto el porcentaje del Ca y de H+ la disminucin del L.E.C. se acompaar sobre todo de una prdida de Cl, que junto a la prdida de hidrogeniones dar origen a una alcalosis hipoclormica. Si se pierde bilis o jugo pancretico, por una fstula o diarreas graves, la reduccin del L.E.C. se acompaar de acidosis, pues esos jugos son ricos en bicarbonato. Las prdidas por el rin, ocasionadas por ejemplo por una necrosis tubular, en la fase de poliuria, hacen que la carga de solutos que tienen que llevar las nefromas an activas, determine una diuresis osmtica que impide o dificulta el mecanismo de reabsorcin, igual sucede al eliminarse glucosa en el diabtico. 2- Deshidratacin global - hipertnica o primaria. Muy rara, aparecera slo cuando el individuo no puede sentir sed, no puede expresarla, o no consigue agua. Tambin sucede en el cuadro de la diabetes inspida por falta de H.A.D. Sus sntomas son sed, sequedad de mucosas, fiebre, piel roja, caliente, astenia, anorexia, somnolencia o agitacin y delirio. El laboratorio muestra una hiperosmolaridad del plasma. B.- Sndrome de hiperhidratacin 1- Extracelular Es el edema, con retencin de agua y sales, que se describe aparte. 2- hiperhidratacin global "intoxicacin hdrica" Es el que se produce por ejemplo en el fracaso renal agudo con una falta de eliminacin de agua y solutos y comn aumento adems del agua catablica, o bien el cuadro es agravado al suministrrsele al enfermo agua o soluciones. Tambin pertenece a este tipo el cuadro que surge de un aumento de la secrecin de HDA por tumores, traumatismos o infecciones cerebrales y menngeas. Los sntomas son astenia, anorexia, nusea, suelen no tener sed, pero piden cosas saladas. Aparecen calambres musculares, cefaleas y trastornos psquicos. Las mucosas estn hidratadas, la temperatura normal o baja, la presin arterial normal o alta. La diuresis en general por la falla renal que ocasiona el cuadro o por el aumento de la hormona antidiurtica. El laboratorio nos muestra un descenso de la presin osmtica del plasma.

DIABETES INSIPIDA La hormona antidiurtica es segregada en las clulas de los ncleos hipotalmicos supraptico y paraventricular, y desde all transportada por el tracto supraptico-hipofisario, a la neurohipfisis, la que representa slo un lugar de almacenamiento y liberacin. Estmulos que determinan su descarga: a.- Especficos: aumento de la osmolaridad srica, actuando sobre osmorreceptores b.- Inespecficos: actuando por va nerviosa (ej: ejercicio desmesurado, dolor, anestesia,

emociones, etc.) c.- Intermedios: disminucin de la volemia (sobre receptores de volumen situados en la orejuela izquierda y usando la va del neumogstrico) Su punto de accin es el tbulo renal, H.A.D. y tbulo, determinan un sistema de reabsorcin de una porcin del agua filtrada por el glomrulo. Normalmente de los 180 litros del filtrado glomerular diario, slo se eliminan1.5 lts. por la orina (menos del 1%). La mayor parte del agua se reabsorbe en los tbulos proximales y en el asa de Henle, junto con el cloruro de sodio y el bicarbonato; esta reabsorcin se llama obligada y se realiza pasivamente, el resto de la reabsorcin del agua se efecta en tbulo distal y es regulada por la hormona antidiurtica reabsorcin facultativa, aqu no se reabsorben sales que atraigan agua por su efecto osmtico. Diariamente obedecen a ste mecanismo entre 13,5 a 14. litros. Ejemplo: en la hemoconcentracin se produce un aumento de la reabsorcin facultativa mediado por la A.D.H., evitndose as la prdida de agua; si ste mecanismo falla, comienza a desplazarse liquido intracelular hacia el espacio extracelular y la deshidratacin celular puede llevar a un cuadro febril y an a la muerte. En la hemodilucin, en la que hay una mayor cantidad de agua en porcentaje, que de solutos, los osmorreceptores registran la alteracin y la disminucin de la liberacin de A.D.H. determina una menor reabsorcin de agua en los tbulos renales, eliminndose el sobrante. Si stos mecanismos fallan, el agua sobrante se acumula en los espacios intracelulares con lo que se produce la "intoxicacin acuosa", edema cerebral, convulsiones y muerte. Los centros osmorreceptores estn en relacin directa con los centros de la sed - hipotalmicos, cercanos al supraptico- la hemoconcentracin los estimula, la hemodilucin los deprime. Fisiopatologa de la diabetes inspida: al faltar la A.D.H. se produce primero una poliuria que puede llegar a los 14 litros diarios, si la falta de hormona es total determina una alteracin del equilibrio osmolar (hemoconcentracin) la cual excita los osmorreceptores de la sed, y sta a su vez ocasiona la polidipsia que presentan 1os enfermos. Hay que distinguir el cuadro de la "diabetes inspida renal", en el cual si bien hay A.D.H. el tbulo no responde a ella, es decir, se produce por un fallo del receptor tubular.

EDEMAS Es un aumento de lquido intersticial, detectable clnicamente. Hasta un 30% del volumen normal del agua en el liquido intersticial, el edema puede ser inadvertido, es sobrepasando este valor que el liquido se acumula en las partes declives del organismo durante el da y en la espalda y sacro durante la noche, por el reposo en cama. Tambin puede tener localizaciones especificas, como ser el edema periorbital de los enfermos renales. Entre las causas de edema podemos citar: Problemas locales: como ser los obstculos circulatorios del retorno venoso o linftico; los edemas angioneurticos, producidos por la liberacin de histamina; los ocasionados por traumatismos o quemaduras. Problemas generales: 1.- mayor secrecin hormonal (aldosterona, corticoides, A.C.T.H., etc) 2.- causas renales (glomerulonefritis, nefrosis, etc.) 3.- causas hepticas (hepatitis, cirrosis) 4.- causas circulatorias centrales (insuficiencia cardiaca)

5.- edema de "hambre", producido por la desnutricin proteica. Todos tienen como denominador comn una disminucin del volumen circulante eficaz, y un aumento de los lquidos extracelulares. Principales tipos de edema: Edema por insuficiencia cardiaca: presenta un factor hidrosttico, con una mayor presin en el sector venoso capilar; un factor osmtico y un factor capilar. Primero hay un aumento de la presin venosa, no reabsorbindose liquido. Segundo hay un aumento de la secrecin de aldosterona, la cual retiene Na, y un aumento de la secrecin de A.D.H. la cual retiene agua. Tercero, se reduce el riego renal normal, factor que en ltima instancia impera y determina la progresin del Edema. Por ejemplo: cuando empieza a formarse el edema, el agua escapa del compartimiento intravascular y se reduce el volumen circulante, luego los receptores de volumen diseminados en el rbol arterial, que defienden al organismo contra una cada del volumen sanguneo, al disminuir ste, se excitan y determinan una respuesta en cadena; estimulan el mecanismo renina - angiotensina. Este mecanismo estimula a su vez la produccin de aldosterona en la suprarrenal, la que luego determina una retencin activa de sodio por el rin. Este sodio, por medio de mecanismos osmorreceptores, al haber hipertona extracelular. estimula los osmorreceptores hipotalmicos y stos a su vez a la secrecin de A.D.H. y por lo tanto la retencin de agua por el rin y la oliguria. Tambin se estimula el centro de la sed. Por medio de todos estos mecanismos se restaura la volemia, pero como las condiciones hemodinmicas capilares persisten, la reaccin se perpeta en un ciclo sin fin. Fisiopatologa del edema renal: aunque ya la hemos visto en el capitulo de rin repasaremos los principales puntos. Primero se produce una disminucin del filtrado glomerular (que puede no tener relacin con la intensidad del edema) luego una reabsorcin aumentada del Na por los tbulos, debida al aumento de la secrecin de aldosterona; as se ocasiona una mayor concentracin de Sodio en el L.E.C. que estimular los osmorreceptores y la liberacin de hormona antidiurtica. Pero la mayor reabsorcin del Na ocasionada por la aldosterona, se acompaa de la disminucin del filtrado, de las prdidas de protenas plasmticas y del aumento de la permeabilidad capilar (especialmente en las nefritis) hecho que permite comprender las diferencias entre el trastorno renal con hipersecrecin de aldosterona y el hiperaldosteronismo primario, que cursa sin edemas. Mecanismos renina - angiotensina aldosterona: La aldosterona o electrocortina es una hormona segregada por la zona glomerular de glndula suprarrenal, de composicin qumica parecida a la de la cortisona. Su secrecin es estimulada por la reduccin del volumen intravascular (ejemplo: por hemorragias, deshidratacin, deplecin salina, etc) siendo inhibida en cambio, por el aumento de la volemia (sobrecarga por transfusiones, hiperhidratacin). Barorreceptores localizados en la aurcula derecha y arterias cartidas, podran tener accin, pero su ms probable fuente de estmulos sera el sistema renina angiotensina. Tambin influiran en su secrecin ciertas formaciones cerebrales las cuales segregaran una hormona estimulante llamada glomerulotrofina (al A.C.T.H. no tendra accin sobre la secrecin de aldosterona) La renina, es una enzima segregada por las clulas yuxtaglomerulares situadas en la pared de las arteriolas aferentes del glomrulo renal, y acta sobre un sustrato proteico del plasma (globulina del grupo alfa 2) sintetizado en el hgado, llamado angiotensingeno. Este se convierte por accin de la renina en angiotensina I, y luego sta por accin de otra enzima -convertidora- plasmtica en ANGIOTENSINA II, que es la forma activa, la cual determina una accin sobre las arteriolas, ocasionando su contraccin -accin presora-, y una accin estimuladora de la secrecin de aldosterona -estmulo para la secrecin hormonal.

SODIO La cantidad total de sodio intercambiable presente en el organismo de un hombre adulto de 70 Kg, es de unos 40 mEq/Kg, es decir unos 37 gramos de sodio total. De este sodio, parte est depositado en los huesos, en forma tal que puede ser puesto en circulacin en circunstancias especiales; la mayor parte del resto se encuentra en los lquidos extracelulares, donde alcanza una concentracin media de 140 mEq/litro; su concentracin dentro de las clulas es mucho menor -20 mEq/litro. La ingestin diaria varia aproximadamente entre 80-250 mEq/ da. Su eliminacin es del 98% en orina, siendo el 2% restante eliminado en heces y en sudor. El Na, por ser el elemento del cual depende la presin osmtica de los lquidos extra celulares, es el que regula los intercambios acuosos con los lquidos intracelulares. El rin es el punto de partida de estmulos que contribuyen a regir la eliminacin de Na, no slo como rgano efector, sino como autorregulador -recordar el mecanismo renina -angiotensina- aldosterona. Wardener, es un autor que cree que tambin producira una hormona natriurtica, llamada Tercer factor, su efecto se realizara sobre porciones proximales de la nefrona. Trastornos del metabolismo del sodio: Ya hemos visto en parte sus trastornos al hablar de los cuadros de deshidratacin e hiperhidratacin, pero por su importancia volvemos sobre el tema. La Deplecin salina, deshidratacin extracelular, hipotnica o secundaria, es la alteracin ms frecuente y de grave riesgo. Siempre tiene por causa la prdida de sales de Na, en proporcin superior al ingreso, y en la prctica se suele dar asociada a trastornos del metabolismo cido-base y a situaciones de hiperhidratacin o de deshidratacin verdadera. La prdida de Na y agua, en proporcin isotnica debe su trascendencia a que ha de ser sobrellevada exclusivamente por el compartimiento extracelular, cuyo volumen relativamente pequeo (12-1) hace que prdidas no muy cuantiosas (3-4 litros) lo dejen reducido en una proporcin muy importante, a diferencia de lo que ocurre con la prdida de agua pura, que es equitativamente repartida entre los lquidos intra y extracelulares; Por ejemplo: un hombre de 70 kg, cuyo volumen de agua es de 50 kg y el de sus lquidos extracelulares de unos 15 kg, pierde por va digestiva 4 litros de agua, que llevan sales de sodio en proporcin isotnica con la contenida en los lquidos intersticiales. Esta prdida recae exclusivamente en los lquidos del compartimiento extracelular, cuyo volumen se ve reducido en un tercio de su capacidad total, lo que puede tener consecuencias funestas para el individuo, pues para defenderse slo puede limitar al mximo la eliminacin renal de Na, movilizar depsitos y poner en marcha mecanismos compensadores: vasoconstriccin, taquicardia, que si bien consiguen mantener vivo al sujeto, no solucionan el problema hasta que no se reponga lo perdido. Por el contrario, si los 4 litros perdidos lo fueron por los pulmones y la piel (por ej. al efectuar es individuo prcticas violentas, deportivas) la prdida casi toda es de agua pura, y es repartida entre ambos compartimientos (intra y extracelulares) correspondiendo entonces a una prdida de una dcima parte del volumen de agua total, adems su prdida no slo pone en marcha los mecanismos de ahorro renal, sino que al despertar la sed, avisa de la existencia del dficit. Reponiendo el agua perdida, la sed cesa. La importancia que tiene una deplecin salina grande, es algo siempre a tener en cuenta, ya que su cuadro clnico de comienzo, es poco expresivo, y si no se restaura la prdida con el tratamiento oportuno, el enfermo va entrando en una hipovolemia cada vez ms profunda; y cuando la tensin arterial cae por debajo de 70 mm / Hg, la cliguria se convierte en anuria porque deja de producirse filtrado por los glomrulos. Si esta situacin se prolonga, pasa a una fase de irreversibilidad.

POTASIO El K es el catin principal de los lquidos intracelulares. Su curso est ligado al de la clula. La mayora de sus movimientos estn ligados con los del Na. La cantidad de K contenido en el organismo de un hombre adulto normal, viene a ser de unos 47 mEq/ kg de peso, es decir unos 3300 mEq o 130 g en un individuo de 70 Kg. En la mujer la cifra es menor 40 mEq/Kg, relacionada con su menor tejido muscular. La concentracin de K intracelular varia entre 160-130 mEq/litro, cifra que se encuentra en notable contraste con la media del contenido en el compartimiento extracelular que es de 4,6 mEq (limites normales: 4,2 - 5). Se acepta hoy que esta diferencia es la resultante de la suma de una serie de fuerzas que actan sobre la membrana celular. En las clulas la mayora del K estara ionizado y libre, y confiere a las clulas gran parte de su presin osmtica y por consiguiente, en los movimientos del agua entre la clula y el medio interno. Se considera que aunque cuando sale K+ intracelular y entra Na+, este nunca llegara a ser tanto como el K+ salido; adems, la elevada concentracin de K implica que desempea un importante papel en el pH celular, su prdida, compensada por un ingreso de Na+, pero igualmente de H+, produce un estado de ACIDOSIS CELULAR. La tasa de K en cada compartimiento no representa ms que una instantnea y su constancia no es ms que el resultado de un equilibrio puesto a prueba continuamente entre el K que entra en un compartimiento y el K que sale del mismo. La membrana capilar, es casi totalmente permeable al agua y los electrolitos; la celular, en cambio es poco permeable a los mismos (electrolitos) es decir que acta como membrana semipermeable y selectiva, separando lquidos de igual concentracin osmtica pero de composicin muy diferente. Los gradientes de concentracin, nos muestra que el agua celular tiene 30 veces ms K que el agua extracelular; y slo 1/15 partes de Na; el medio intracelular es en general electronegativo con respecte al medio extracelular, lo cual favorecerla el ingreso de Na a la clula y la retencin del K en la misma. Por lo tanto es evidente que la pobreza de Na intracelular es un proceso activo, de expulsin continuada (bomba de Na), ligado al metabolismo celular, y con gasto de energa. La transferencia activa del Na no es quiz ms que un intercambio inico Na-K, asegurado por un transportador especifico. Los movimientos del K estn adems, ligados a las variaciones del pH del medio extracelular; la acidosis metablica ocasiona una salida de K intracelular y su consiguiente elevacin en el medio extracelular. La alcalosis favorece la eliminacin urinaria por su mecanismo competitivo con la eliminacin de H+ en el tbulo. La carencia de K de la ingesta, o su mayor eliminacin urinaria (ej. por la influencia de la aldosterona) producen una salida del K celular; por el contrario, un aporte masivo de K, origina una entrada inmediata a las clulas (en particular las musculares). De esta forma el compartimiento celular de K ayuda a mantener la constancia de la potasemia, es decir de su concentracin en sangre. Diariamente se ingieren, segn la dieta, de 50 - 150 mEq en 24 hs. El 90% se elimina por la orina y el 10% restante por las heces. Por el sudor, en condiciones normales su eliminacin no llega al 1%. La distribucin del K en el organismo es de aproximadamente: Lquido extracelular Lquido intersticial y linfa Lquido transcelular Plasma Tejido seo Tejido conjuntivo denso y cartlagos 90% 1% 1% (producido por las clulas) 0,5% 7% 0,5%

El K de los lquidos digestivos tiene una concentracin superior a la del plasma; de all que la prdida de los mismos ocasione trastornos, sobre todo en las grandes diarreas, asociadas a mala absorcin de lo ingerido. El abuso de laxantes y la repeticin de enemas puede ocasionar prdidas cuantiosas de K. Trastornos del metabolismo del Potasio Teniendo en cuenta la muy distinta distribucin de este catin en los compartimientos intra y extracelular, de un modo terico podramos clasificar sus trastornos:

Sndrome por exceso de K

Intracelular Extracelular De ambos (no se ve en clnica)

Sndrome de defecto de K

Intracelular Extracelular De ambos

Sndromes combinados

Aumento del extracelular con disminucin del intracelular Aumento del intracelular con disminucin del extracelular (raro)

Conviene dejar bien en claro que deplecin de K, no es sinnimo de disminucin del K total del organismo, sino cuando los tejidos conservan su capacidad para fijarlo, pues si por destruccin celular se pierde K en idntica proporcin que protenas y fosfatos, existe una disminucin del K total, pero no una deplecin de K, que puede en cambio, originarse si en una fase anablica posterior reponemos protenas y fosfatos sin dar K. No se debe hablar de sndromes de HIPOPOTASEMIA, pues resulta imposible su produccin aislada, ya que cuando se intenta disminuir la concentracin del K srico, ste es inmediatamente repuesto a expensas del intracelular y slo cuando se produce une deplecin intensa de este compartimiento se logra disminuir la concentracin de K de los L.E.C. Por otra parte, la hipopotasemia consecutiva la distribucin alterada del K se acompaa de un aumento intracelular del mismo. En cambio si podernos hablar de sndrome de HIPERPOTASEMIA, pues hay una serie de trastornos muy graves, con frecuencia mortales, que son el producto de la elevacin del K en los L.E.C. Conviene tener en cuenta que la mayora de ellos son consecuencia de salida del K intracelular, por destruccin de las mismas, o por alteracin del equilibrio dinmico de la bomba de Na - K; por lo tanto prcticamente en todas las hiperpotasemias, existe una disminucin del K intracelular. I. Sndrome de deplecin de K Muy frecuente, acompaa todos los trastornos hidroelectrolticos por defecto y las situaciones de alcalosis. Puede ser originado por: falta de aporte, recordemos que el rin es incapaz de ajustar la eliminacin de K, y que en las heces hay una prdida obligada del mismo. Prdidas por aparato digestivo, como se v en los vmitos, en los cuales, el individuo adems de perder por el vmito, come poco o no come. Adems prdida de jugo gstrico cido, d lugar a una reduccin del volumen del L.E.C. y a la presencia de una alcalosis hipoclormica; la reduccin del volumen estimula la secrecin de aldosterona, que activar su recambio por K, al mismo tiempo que la disminucin de H+, hace que se elimine ms K+ competitivamente.

Ya vimos que las prdidas por diarreas pueden ser muy grandes. Prdidas por el rin, como se ven en algunos trastornos congnitos de la funcin t tubular, en estos casos el rin es incapaz de eliminar H+ y pierde entonces K+. En los adultos la prdida renal de K, es frecuentemente producto de un aumento de la secrecin de aldosterona, ocasionada por tumores secretantes de la misma o por hiperplasias, que dan el cuadro del hiperaldosteronismo primario o sndrome de Conn cuya sintomatologa se debe principalmente a la falta de K. Hay autores de hablan adems de las "nefritis perdedoras de K", por trastorno renal primitivo. La administracin de corticoides o su produccin endgena aumentada, como as tambin la administracin de diurticos son causa frecuente de deplecin de K en clnica. Cuadro clnico: caracterizado por astenia profunda, que puede en los casos graves convertirse en parlisis, que no se limita a los msculos de los miembros, sino que puede alterar los respiratorios y el msculo cardiaco. Todo ello debido a los trastornos de la polarizacin y despolarizacin de la membrana celular, que ocasiona el desequilibrio electroltico. En el aparato digestivo aparecen nuseas y vmitos, distensin abdominal que puede llegar al cuadro de ileoparaltico. Todo ello expresin del trastorno de la motilidad del msculo liso. Esta misma hipotona ataca al msculo cardaco, con las consecuencias previsibles. Finalmente otro sntoma, sobre todo presente en las depleciones que se hacen con lentitud, es la poliuria con incapacidad para concentrar orina. Esta poliuria es resistente a la administracin de A.D.H. y est relacionada a alteraciones de las clulas tubulares (estructurales) ocasionadas por la deplecin del K.

II. HIPERPOTASEMIA El cuadro que aparece siempre por salida del K intracelular, reviste especial gravedad cuando acompaa a una insuficiencia renal. Sus causas se pueden deducir de la revisin de su distribucin y balance. Cualquier causa que acte inhibiendo los procesos metablicos que regulan su flujo a travs de la membrana celular, determinan un aumento de su concentracin extracelular. As la anoxia y la acidosis, la insuficiencia suprarrenal (falta de aldosterona que determina un intercambio renal de Na-K ms lento) y la ausencia de glucocorticoides, hormonas necesarias para la utilizacin del "combustible" que mueve bomba Na-K, contribuyen a su distribucin anormal entre los compartimientos. Las causa ms frecuente del aumento del K extracelular es la incapacidad del rin enfermo para eliminarlo. Esto se ve frecuentemente en el fracaso renal agudo. Cuadro clnico: Las ms importantes son: cansancio, debilidad muscular y parestesias en los miembros, todas poco especificas, pudiendo ser el paro cardiaco y la muerte sbita el anuncio de la subida del K en la sangre. La importancia de pensar en su diagnstico ante las causas ya sealadas, no necesita ser encomiada. Sus efectos principales sobre el miocardio, estn ocasionados por que el aumento del K extracelular disminuye el gradiente que en condiciones normales existe en la membrana celular. Su consecuencia es la disminucin del potencial de reposo, lo cual trae una menor velocidad de la entrada de iones Na, con disminucin del potencial de accin. A su vez, en la repolarizacin la salida de K inicial ser ms lenta, pero se alcanza ms rpidamente en el exterior la cantidad de K critica que favorece la salida ms rpida del K intracelular, y que hace completar la repolarizacin ms pronto. Todo esto puede ser seguido en el registro del electrocardiograma.

III. Sndromes producidos por el paso del K extracelular al interior de las clulas La activacin de los procesos enzimticos que colaboran en la expulsin del la entrada de K en las clulas, pueden ocasionar este cuadro. Sus causas ms frecuentes son: administracin de glucosa sola o con insulina, administracin de anablicos y la nica espontnea, la denominada "parlisis peridica familiar" o enfermedad de

Cavar, en cuya patogenia se hace intervenir 1a existencia de crisis de hiperaldosterismo transitorias. El diagnstico debe incluir junto a la demostracin de una hipopotasemia en sangre, la eliminacin de las dems causas extrarrenales de deplecin de K.

MAGNESIO Tiene una distribucin en el organismo parecida a la del K, su fisiologa y patologa se conocen incompletamente. Su elevacin en sangre se produce en las mismas circunstancias en que se originan hiperpotasemias: destruccin celular con reduccin de funcin renal. Sus descensos parecen frecuentes en las diarreas, nefropatas crnicas y en la fase polirica de la insuficiencia renal; en las cirrosis hepticas, en las hipercalcemias de diversas causas (hiperparatiroidismo, tumores seos) y en otras enfermedades como ser el coma diabtico, hiperaldosterismo primario, etc. Su descenso puede producir crisis idnticas a la tetania originada por la hipocalcemia. Su aumento lleva a somnolencia y niveles muy altos al coma, con alteraciones en el electrocardiograma similares a las ocasionadas por la hiperpotasemia.

CLORO La cantidad de cloro en un individuo adulto es de unos 33 mEq/ k de peso; esta cantidad es algo mayor en el nio recin nacido, el cual como vimos tiene un compartimiento extracelular mayor. El 90% del Cl del organismo est en los lquidos extracelulares, y el restante 10% en el compartimiento intracelular. La concentracin media de Cl en el lquido E.. es de unos 100 mEq/ litro. El Cl, ingresa al organismo principalmente como ClNa (60-300 mEq/24 hs); se elimina en su mayor parte por la orina y sus prdidas en condiciones fisiolgicas y patolgicas siguen bastante fielmente a las del Na. Trastornos del metabolismo del Cloro El Cl interviene en las alteraciones del equilibrio cido-base, compensando la columna de aniones, cuando el bicarbonato sube o baja, para mantener la electroneutralidad del medio. Esta compensacin se lleva a cabo entonces, por el aumento o la disminucin de la concentracin del cloro, en sentido opuesto a lo que ocurra con el bicarbonato, que es la original. Actualmente, ya no se habla ms de alcalosis hiper o hipoclormica, ya que el papel del cloro es secundario al trastorno de los bicarbonatos.

Distribucion de los electrolitos en el lquido extracelular y el lquido intracelular

180
H+ HCO3-

160
H+ HCO3-

140

120

100

Na+

Cl-

80
SO4=

60

40
Na+

Protenas

HPO1

20
K+

SO4

Acidos Org.
Mg++

Protenas Ca++
Mg++
Ca
++

Plasma sanguneo

Lquido celular

El mecanismo de la aldosterona que conserva el sodio en el cambio de potasio y origina un aumento en la reabsorcin de agua

EQUILIBRIO ACIDO BASE Todas las reacciones del organismo se realizan en medio acuoso. El agua se encuentra disociada en una proporcin mnima H2O..H+ + CHEn agua pura, a 23 C y expresado en miliequivalentes por litro, el nmero de hidrogeniones as disociados es de 0,0000001 es decir 1 por 10 7 . Si una solucin tiene igual nmero de H + que de OH , se la considera neutra, por ejemplo el agua pura. Si la cantidad de H + aumenta se dice que la disolucin es cida y si disminuye, que es alcalina. Para evitar trabajar con cifras tan pequeas o con potencias negativas, se ha preferido usar el trmino pH, siendo: pH = log10 H + El pH del agua pura es igual a 7. 1 pH 7 = log10 7 = 10 7 = = 0,0000001 10000000 Cuando el pH de una solucin es 7, la solucin es neutra, si es mayor de 7, alcalina y si es menor, cida. Es cido toda sustancia capaz de ceder hidrogeniones y por lo tanto de aumentar la concentracin de stos en los lquidos que la contienen. Es base, toda sustancia capaz de aceptar H + y por lo tanto de disminuir la concentracin de stos en el lquido en el cual se disuelve. La resultante de la accin de un cido ms una base es una sal. No todos los cidos o las bases se disuelven dando igual nmero de iones; unos lo hacen totalmente y son denominados cidos o bases fuertes, otros originan pocos iones se los denomina cidos o bases dbiles. Ejemplo: ClH ... Cl H + en ionizacin del 100% CO3 H 2 .. CO3 H H + solo en un 2% en una solucin Ol N Las sales formadas por un cido dbil y una base fuerte, al disociarse, parte del anin se une al agua y se obtiene un cido dbil, poco disociado, quedando un exceso de OH que harn que la disolucin se torne alcalina. Este tipo de sales son las habitualmente halladas en el organismo, y actan como tampones o "buffers", evitando que los medios acuosos alteren demasiado su pH. As tenemos en la sangre los sistemas: CO3 H 2 (cido carbnico) PO4 H 2 Na ( fosfato monosdico cido dbil ) y el CO3 HNa (bicarbonato de sodio) PO4 HNa 2 ( fosfato disdico)

Las protenas, por estar en un medio alcalino con relacin a su punto isoelctrico actan como aniones, formando sales. La concentracin de H + de un sistema regulador, formado por un cido dbil y su sal fuerte, es proporcional a la relacin existente entre las concentraciones del cido y la sal y se expresa como: H + = K ( AH ) ( BA) y donde K es la constante de disociacin del sistema

Reemplazando la concentracin de H + , por el trmino pH, tenemos:

pH = pK + log ( BA) (base) ( AH ) (cido)

Ecuacin de Henderson Hasselbach.

Esta ecuacin permite que, conociendo el pH y la concentracin de uno de los componentes, determinar el otro. Siempre que la relacin se haga ms favorable a la base, el pH tiende a hacerse ms alto (menor acidez); cuando por el contrario, la proporcin sea favorable al cido el pH tender a disminuir (mayor acidez). Estos conceptos ayudarn a interpretar aquellos cuadros en los cuales se producen alteraciones en el medio interno del organismo y que ocasionan los cuadros de acidosis y de alcalosis. As por ejemplo: el principal sistema tampn del plasma es el bicarbonato de sodio cido carbnico. CO3 H Na 20 pH = pK + log (esta relacin es, en condiciones normales, de ) CO3 H 2 1 pH = 6,1 + log 25 = 6,1 + log 14,6 = 6,1 + 1,16 = 7,26 1,71

LA ACIDOSIS RESPIRATORIA: Ocasiona una retencin de CO2 , con lo cual aumenta el denominador, por ejemplo: pH = 6,1 + log 25 = 6,1 + log 14,6 = 6,1 + 1,16 = 7,26 1,71

El rin retiene entonces todo el bicarbonato filtrado y son adems activados los mecanismos de eliminacin de H + . 20 . Como resultado, aumenta el numerador y se equilibra la ecuacin de 1 LA ALCALOSIS RESPIRATORIA: Le hiperventilacin ocasiona una prdida de CO2 , con disminucin del denominador. pH = 6,1 + log 25 = 6,1 + log 26,3 = 6,1 + 1,42 = 7,52 0,95

El rin eliminar mayor cantidad de bicarbonato, para determinar una reduccin del numerador y 20 restablecer la ecuacin . 1

LA ACIDOSIS METABLICA: Producida por la ingestin o produccin de cidos que ceden H + al bicarbonato, el cual se transforma as en cido carbnico, con lo que no slo disminuye el numerador sino que aumenta el denominador. 24,5 pH = 6,1 + log = 6,1 + log 14 = 6,1 + 1,14 = 7,24 1,75

El aumento del CO2 determina un aumento de las respiraciones para poder ser eliminado y el rin retiene el mximo de bicarbonato y eliminar el mximo de amoniaco y cidos urinarios.

LA ALCALOSIS METABOLICA: Producida tanto por prdida de H + (vmitos) como por ingestin de bicarbonatos, hace que aumente directamente el numerador en el segundo caso, o que disminuya el denominador en el primero. 33 pH = 6,1 + log = 6,1 + log 26,4 = 6,1 + 1,42 = 7,52 1,25 La compensacin respiratoria es ineficaz; la renal determinar una mayor eliminacin de bicarbonato.

FACTORES DE REGULACIN Recordemos que para que todos los sistemas enzimticos que facilitan la oxidacin y la reduccin en el organismo puedan actuar, es necesario que se mantengan sus pH ptimos de accin. Por lo tanto cualquier variacin del equilibrio cido - base, alterar el sistema enzimtico energtico y por si esto fuera poco tambin la configuracin de las protenas, su estructura y su funcin. Por otra parte sabemos que constantemente se producen en el organismo sustancias que pueden dar H + al medio y residuos cidos, que de no ser rpidamente neutralizados daran origen a variaciones del pH incompatibles con la vida. Los principales mecanismos tampones con que cuenta el organismo y que el alumno ya conoce al estudiar fisiologa, son: 1.- Buffers extracelulares, como ser el sistema bicarbonato-cido carbnico del plasma, mecanismo instantneo; as por ejemplo: si se agrega una gota de cido clorhdrico 0,05 N a 100 ml de agua, el pH pasar de 7,35 a 7; pero para llevar a la sangre de 7,3 a pH 7 haran falta 25 ml de ClH 0,05 N. 2.- Ajuste respiratorio el cual eliminar CO2 en 10-30 minutos. 3.- Buffers intracelulares, tamponamiento por medio de los proteinatos y fosfatos que se produce por difusin a las clulas y que actuara a las 2-4 hs. 4.- Excrecin renal - ajuste renal, que dura horas o das y que es el definitivo, pues es el nico capaz de eliminar los excesos de H + o de OH que entraron o se produjeron en el organismo. Retiene bicarbonatos y elimina H. La eliminacin renal de H + se realiza por varios mecanismos: Como H + libres, pero esto es limitado porque si bien el pH de la. orina puede variar entre 4, 5-8, un litro de orina muy cida (pH 5) slo puede eliminar 0,00001 mEq. Eliminacin de H + unidos a buffers urinarios, como ser el mecanismo fosfato cido-fosfato bsico. Por medio del amoniaco fabricado en los tbulos por desaminacin de la glutamina y de otros aminocidos. El amoniaco, base fuerte, absorbe rpidamente el H + libre que se encuentra en la luz tubular, que transformado en radical amonio ( NH 4 ) es eliminado en unin al anin fijo Cl . Este es el principal mecanismo compensador renal.

ALCALOSIS RESPIRATORIA Tambin llamada alcalosis gaseosa, se produce por hiperventilacin provocada por histerismo o causa neurgena; por mala regulacin de respiradores mecnicos; hipertemia e hipertiroidismo; tumores o inflamaciones del sistema nervioso central; reflejos pleurales o alveolares. Tambin la intoxicacin saliclica y las sulfamidas pueden estimular directamente el centro respiratorio. La alcalosis respiratoria puede ser tambin un componente compensador de la acidosis metablica. Fisiopatologia: a.- La hiperventilacin hace descender la concentracin del cido carbnico disuelto en la sangre, la PCO2 decrece por debajo de 40 mm de Hg. b.- Al romperse as la relacin con la base buffers, el pH asciende; la alcalemia as determinada disminuye la fraccin ionizada del calcio y determina tendencia a la tetania, que puede ser franca. luego la disminucin de la PCO2 hace que disminuya la estimulacin del centro respiratorio. c.- La correccin, que es lenta, tiende a producir orina alcalina, con mucho bicarbonato Na y K, y poco Cl e hidrogeniones. d.- El descenso del bicarbonato plasmtico restablece la relacin (disminuye la base) corrigiendo los casos moderados. El ionograma traduce el empobrecimiento de cationes ( Na + y K + ) y la disminucin de la osmolaridad, y si el estado se prolonga constituye una ACIDOSIS METABLICA hiperclormica e hipopotasmica, crendose as ms tarde hasta la posibilidad de padecer dao renal y deshidratacin.

ACIDOSIS RESPIRATORIA Acidosis gaseosa, provocada por dificultad respiratoria, por obstruccin de vas, por trastorno celular de la pared alveolar u ocupacin de los alvolos, el ascenso de la tensin de CO2 en el aire inspirado, la disminucin de la sensibilidad del centro respiratorio, la disminucin de la excursin respiratoria o la insuficiencia cardiaca. Estas condiciones se crean en la mayora de las enfermedades respiratorias, asma, enfisema, neumopata, etc. Tambin al aspirarse secreciones, o en el edema agudo de pulmn en la compresin del diafragma por distensin abdominal, o en las depresiones de los centros reguladores de la respiracin, como se ve en la anestesia, la intoxicacin por barbitricos, alcohol, afecciones del sistema nervioso central, etc. El estado en si, puede ser un componente tambin compensador de la alcalosis metablica. Fisiopatologia: a.- El aumento del cido carbnico disuelto en la sangre acrecienta la PCO2 por encima de 40 mm Hg. b.- Esto rompe con la relacin base buffers y ocasiona acidemia al disminuir el pH. c.- El rin intenta la compensacin al eliminar orina fuertemente cida y retener todo el HCO3 , Na+; esto es factible en los casos leves o producidos por estados crnicos y nunca es completa. d.- Con buena funcin renal, la orina es fuertemente cida, rica en cloro, en fosfato y amonio y pobre en HCO3 y Na+ y K+. La compensacin renal de los casos crnicos hace aumentar la tendencia a la alcalosis metablica, con ascenso del sodio y del bicarbonato plasmtico, como respuesta compensadora.

ACIDOSIS METABOLICA Dficit alcalino primario, se crea por causas que pueden agruparse genricamente en: 1.- Por adicin: ingestin de dietas cetognicas o de cidos; accin del cloruro de amonio, de inhibidores de la anhidrasa carbnica, etc. 2.- Por mayor produccin: ayuno, ejercicio fsico violento, hipoxia del shock grave; dficit insulnico o exceso de hormonas diabetognicas. 3.- Por dficit de eliminacin: causas renales de acidosis en general y acidosis urmica en particular. 4.- Por prdida o sustraccin de jugos digestivos alcalinos: que comprenden cualquiera de ellos a excepcin del vmito en el cual se pierde cido. Fisiopatologa Varia en algo segn el mecanismo original, as por ejemplo: 1.- En las prdidas de jugos digestivos que se producen por debajo del ploro (obstruccin intestinal, como ejemplo tpico) tienen al principio aproximadamente 120 mEq de Na+/litro, 10 de K+, 100 de Cl y de 10 a 30 de HCO3 . Su prdida ha de engendrar una merma cuanti y cualitativa del L.E.C., disminuyendo la volemia, con hemoconcentracin y por lgica la funcin renal, ocasionando oliguria, se origina as un cuadro de deshidratacin hipotnica. a. La prdida predominante de cationes hace que el HCO3 descienda, para mantener la equivalencia entre aniones y cationes. b. Al descender el bicarbonato, la base es menor y se rompe la relacin con el cido carbnico disuelto en la sangre (con el PCO2 ) Esto hace descender el pH hacia 1a acidemia. c. Esta situacin puede compensarse en los casos leves, ya que la mayor tensin del CO2 estimula los centros respiratorios. Pero en los casos graves, an con respiracin del tipo de Kussmaul, no se puede conseguir. d. La compensacin renal tardar horas o das en hacerse eficaz de acuerdo al grado las prdidas, la eliminacin de H+ sobrantes por formacin de NH 3 , del intercambio que transforma los fosfatos dibsicos en monobsicos, etc., compensa los casos moderados. La aldosterona preside el ahorro de Na+ pudiendo en das descender a 0 su eliminacin; eliminndose entonces H+ sobrantes en el medio interno y tambin el K+ (por accin hormonal). e. La prdida continua de Na+ por el intestino, afecta la osmolaridad, que desciende tambin por el aporte de agua catablica y por transmineralizacin (Na+ a las clulas y K+ al lquido extracelular). f. La deshidratacin es hipotnica y la tendencia hacia la hiperpotasemia se intensifica cuando la funcin renal se deprime. El K+ aumenta en el L.E.C. procedente de las clulas y mientras la diuresis no merma se mantiene en sus lmites, pero al disminuir la diuresis ha de ascender, (hiperpotasemia), aunque realmente, el K+ total del organismo est descendido. g. La fuga de protenas al intestino participa en la hipovolemia que reconoce sin embargo como primera causa la hipo-osmolaridad. Esta hipovolemia determina anoxemia, ahora las clulas en anoxemia producen tambin un exceso de cidos al metabolizar defectuosamente. Desciende luego la filtracin glomerular y la hipoxemia afecta las clulas tubulares; un paso ms y la necrosis tubular aguda se constituye. Ahora la deshidratacin grave, con acidosis e hiperpotasemia evoluciona al shock. 2.- La acidosis diabtica: D origen metablico tambin, ofrece en cambio un cuadro asociado a deshidratacin hiperosmolar.

Fisiopatologa: El desorden metablico proviene de la falta de insulina, que lleva a un mal metabolismo de los glcidos. En un primer momento, el exceso de glucosa circulante aumenta la osmolaridad, desplaza el Na+ hacia las clulas y atrae agua de ellas, as como induce una poliuria osmtica. Los cidos del metabolismo han de ocupar un mayor lugar en la columna de aniones descendiendo el bicarbonato y el pH: acidemia. Se establece una polipnea como compensacin y as se pierde mayor cantidad de agua por hiperventilacin. Se constituye gradualmente una deshidratacin hipertnica: mayor prdida de agua desprovista de iones, (poliuria, prdida por respiracin) el agua sale de las clulas atrada por la hiperosmolaridad del liquido que las baila. El Na+ entra en las mismas y sale K+, descendiendo la concentracin del Na en el lquido E.C. El K+ que sali de las clulas, aumenta un poco su concentracin en el plasma, y as se mantiene a pesar de la poliuria. El rin seguir eliminando H+ y agua, y la deshidratacin ser hiperosmolar por la presencia de glucosa y cuerpos cetnicos.

ALCALOSIS METABLICA Se puede crear al haber prdidas de H+ (jugo gstrico o diarrea cida); por la ingestin de grandes cantidades de alcalinos y por accin de los citolticos. Causas raras son las nefritis perdedoras de K+ y la accin de los diurticos. Por su importancia, describiremos la alcalosis provocada por prdida de jugo gstrico, por vmito o succin de sondajes. Fisiopatologa: El jugo gstrico contiene mucho Cl (100 mEq/litro), muchos H+ (40-50) y K+ (10 o ms) con relativamente poco Na (60 mEq). a.- Cuando el jugo es derivado al exterior por el vmito, la prdida mayor de Cl, H y K determina que el bicarbonato aumente en la columna de los aniones. Lo hace por reabsorcin y porque ocupa el sitio del Cl perdido. b.- El aumento del HCO3 provoca el aumento de la base buffers por sobre 50 mEq/litro y rompe la relacin con el cido carbnico disuelto en el plasma, desviando as pH hacia la alcalinidad, recordemos adems de que hay una cada de los H+ que se pierden con el jugo y que ocasionan la iniciacin del cuadro (descenso del denominador en la ecuacin de Henderson Hasselbach). La alcalosis recordemos que facilita la aparicin de tetania (por disminuir el Ca inico) por lo tanto podemos observar hiper-reflexia, hipertona, etc. c.- El centro respiratorio deprime la frecuencia y amplitud de los movimientos respiratorios tratando de aumentar la PCO2 , y si lo consigue, restablece el pH sanguneo. Esta respuesta es rpida y compensa los casos iniciales, pero no los moderados y los graves. d.- El rin acrecienta gradualmente la compensacin produciendo orinas alcalinas con mucho bicarbonato, y reabsorbiendo la mayor cantidad de H+. Por este mecanismo se pierde K+, como el K+ tambin era perdido en cantidad por los vmitos, se crea una hipopotasemia. La prdida del volumen hdrico y la imposibilidad de reponerlo inician una deshidratacin que ser isotnica al principio y ms adelante hipotnica, al sumarse el agua catablica que produce el estado de stress. Se constituye as una deshidratacin hipotnica con alcalosis e hipopotasemia e hipovolemia. Existe ahora el riesgo de una insuficiencia renal.

Sistema protector de cido carbnico a bicarbonato de sodio (base). Obsrvense los tipos de situaciones clnicas que originan la acidosis respiratoria y la alcalosis respiratoria, y la acidosis metablica y la alcalosis metablica

INSUFICIENCIA CARDIACA La funcin del corazn consiste en mantener un volumen minuto adecuado a las necesidades perifricas de los tejidos. Lewis en 1931, defini a la insuficiencia cardiaca, como el corazn que es incapaz de vaciarse adecuadamente. Esta definicin se puede aplicar al corazn como un todo o a cada uno de los ventrculos por separado. Sin embargo, desde el punto de vista del corazn considerado como msculo, en la insuficiencia cardiaca hay que diferenciar lo que es fallo de la contractilidad (o fallo del msculo como bomba) de lo que es fallo de la capacidad del corazn de ser llenado "compliance" o restriccin cardiaca, por fallo del tono diastlico o de la elasticidad. a.- Fallo del poder contrctil, se caracteriza por un descenso de la contractilidad a pesar de un aumento del volumen y de la presin de llenado. b.- El fallo de la "compliance", determina que el ventrculo se haga inelstico y rgido, o que se comporte como tal, por ej. en el taponamiento cardiaco. El volumen diastlico disminuye y se eleva la presin diastlica final. Se reduce el volumen de llenado y obviamente, un corazn que no se llena, no se puede vaciar, y aunque el volumen residual est reducido y la fraccin de eyeccin normal, el volumen de eyeccin cae precipitadamente. Valores normales Volumen de llenado: Volumen residual: 90 cc 30 cc (volumen de eyeccin) (volumen de llenado)

Volumen de eyeccin: 60 cc

Fraccin de eyeccin: 0,67

En la insuficiencia cardiaca, el volumen residual puede llegar a 500 cc y la fraccin de eyeccin estar reducida a 0,10.

CLASIFICACIN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA I. Fallo de la contractilidad Ocasionado por miocardiopatas, virales, parasitarias, endocrinas, alcohlica, anmica, infiltraciones, etc. Cardiopata isqumica.

Primario

Sobrecarga de presin: estenosis artica o pulmonar, hipertensin arterial. Secundario Sobrecarga de volumen: insuficiencia mitral o artica, aneurisma cardiaco, shunt izquierda - derecha, etc

II. Fallo de la compliance Taponamiento cardiaco agudo y crnico

Miocardiopa tia hipertrfica Fibroelastocis, amiloidosis, etc. III. Disrritmias Paro cardiaco Fibrilacin ventricular Taquiarritmias y bradiarritmias Trastornos de la conduccin, bloqueos. IV. Congestin circulatoria Ocasionada por un aumento del volumen sanguneo (insuficiencia renal, infusiones sanguineas.salinas, etc.) Segn el ventrculo ms afectado se pueden distinguir dos tipos de insuficiencia cardaca, la derecha y la izquierda. Insuficiencia ventricular izquierda: Cuando el ventrculo izquierdo es incapaz de vaciar adecuadamente su contenido, el volumen sistlico de eyeccin disminuye, y se eleva la tensin diastlica en l. Hay reduccin del volumen minuto (insuficiencia anterograda) y aumento de la presin diastlica ventricular, que inmediatamente se transmite a la aurcula izquierda y venas pulmonares. Si el ventrculo derecho contina lanzando un volumen normal al circuito pulmonar al cabo de unos minutos el volumen se redistribuye; hay ms sangre en el circuito pulmonar y la presin en el rbol pulmonar es mayor. La presin venosa as aumentada, aumenta la distensin diastlica del ventrculo izquierdo y mejora su eficacia contrctil con arreglo a la ley de Starling. Es decir, se restablece el balance entre ambas circulaciones a expensas de un aumento de presin en la circulacin pulmonar. El estado de compensacin se alcanza a expensas de cierto grado de "congestin pulmonar" lo que determina un aumento de la presin hidrosttica de filtracin pulmonar capilar y d lugar a edema intersticial, responsable de la disnea y los signos radiolgicos de congestin. Si este ajuste hemodinmico, desborda la capacidad del ventrculo izquierdo, se pone de manifiesto un circulo catastrfico, ya que si la presin venosa pulmonar supera la presin osmtica de las protenas plasmticas, hay una trasudacin masiva de liquido que inunda el intersticio pulmonar, ocasionando el llamado asma cardiaco y en ocasiones cuando la cantidad del lquido supera la posibilidad de reabsorcin linftica, este lquido inunda el propio alvolo, tenindose entonces el EDEMA DE PULMON. Insuficiencia ventricular derecha: Cuando el ventrculo derecho es incapaz de vaciar su contenido adecuadamente, se eleva la presin diastlica, que se trasmite a la aurcula derecha y a ambos sistemas cava, el hgado se ingurgita y aparece edema perifrico. La insuficiencia derecha pura, aparece en la hipertensin pulmonar, embolia pulmonar, estenosis pulmonar y en los defectos del tabique auricular. La insuficiencia cardiaca congestiva, presenta insuficiencia derecha ms izquierda, y aparece cuando se complica la estenosis mitral, la insuficiencia cardiaca izquierda, en las miocardiopatas, los desrdenes del ritmo y los estados hiperquinticos. Las manifestaciones clnicas fundamentales estn constituidas por: 1.- Aumento de la presin venosa Ley de Starling nos dice que la fuerza de la contraccin cardiaca depende de la longitud diastlica de la fibra miocrdica. Si la presin venosa aumenta, el volumen sistlico aumenta paralelamente hasta un cierto limite. Por lo tanto, cuando el corazn flaquea, el aumento de la presin venosa es un mecanismo de compensacin primario, que dilata el corazn y aumenta su eficacia contrctil.

Este aumento primario de la presin venosa puede deberse quizs a una vasoconstriccin activa o pasiva que reduce la capacidad del reservorio venoso, o bien, secundaria a una retencin de agua y sodio por el rin, la cual determina un aumento del volumen circulante. Pero llega el momento en que a despecho del aumento de la presin venosa, el volumen minuto cae catastrficamente, como resultado del fracaso ventricular "ha disminudo la fuerza de contraccin del corazn, a pesar del aumento de la presin venosa de llenado". 2.- Hepatomegalia El aumento del tamao del hgado sigue paralelo al aumento de la presin venosa. El hgado de estasis puede llegar a ocasionar una ictericia "obstructiva intraheptica" por aumento de la presin en las venas intrahepticas, con necrosis centrolobulillar. Si persisten las condiciones de estasis a lo largo del tiempo, se puede llegar a la llamada "cirrosis cardiaca". 3.- Edema Es el aumento del liquido intersticial del sector extravascular, detestable clnicamente, con ampliacin de los depsitos de Na del organismo y retencin de agua en cantidades equivalentes. El edema cardiaco es un edema de declive, semiblando, que afecta las extremidades inferiores en el individuo de pi, pero que puede llegar a generalizarse - anasarca. Su patogenia es oscura e intervendran varios factores. La presin venosa central est aumentada y esto eleva la presin hidrosttica capilar, que desva el equilibrio hacia la prdida de agua que se deposita en el intersticio. Adems de este aumento de la presin hidrosttica, cuando empieza a formarse edema, el agua escapa del compartimiento intravascular y se reduce el volumen circulante. Hay receptores de volumen diseminados en el rbol arterial que defienden al organismo de esta situacin y por el mecanismo renina-angiotensina, se estimula la secrecin de aldosterona, la cual retendr el Na en el rin. En este momento la retencin de1 Na se ensambla con el sistema osmorreceptor; el Na crea hipertona extracelular, que actuando sobre los osmorreceptores hipotalmicos, estimula la secrecin de hormona antidiurtica, y por lo tanto mayor retencin de agua y oliguria La hipertona extracelular estimula los centros de la sed y as tambin se restaura el volumen circulante; pero como las condiciones hemodinmicas capilares de tendencia al edema persisten, la reaccin anterior se perpeta cclicamente.

CARDIOPATIA ISQUEMICA El de "cardiopata isqumica" es un trmino introducido por Wood (1956) para describir las enfermedades del corazn de origen coronario, este trmino define la oclusin de las arterias coronarias de grado suficiente como para producir disfuncin cardiaca, no presuponiendo vincular el proceso anatomopatolgico en la patologa de la pared (aterosclerosis coronaria) o a la luz del vaso (trombosis coronaria), sino que pone el acento en la consecuencia hemodinmica: la isquemia. Desde el punto de vista clnico es clsica la presentacin como angina de pecho de esfuerzo, angina inestable (sndrome intermedio) e infarto de miocardio; pero en los ltimos aos se han hecho evidentes otras formas de presentacin: disrritmia, cardiomegalia y muerte sbita. La cardiopata isqumica es la causa de muerte ms frecuente en los pases desarrollados, representa un tercio de las muertes entre los 35 y 64 aos. Hay una serie de factores presentes en la poblacin general que indudablemente predisponen a esta enfermedad y que son: la hipercolesterolemia, hipertensin, el hbito de fumar cigarrillos, la obesidad, diabetes, historia familiar, vida sedentaria, etc. Todos estos factores son aditivos. La isquemia miocrdica es una consecuencia del desequilibrio entre la oferta y la demanda de O2 y d origen a un espectro de alteraciones clnicas, electrocardiogrficas metablicas y hemodinmicas.

Contractilidad Frecuencia Tensin de la pared DEMANDA DE

Diferencia A-V de O 2

Autorregulacin local

O2 = OFERTA DE O2
Distribucin endoepicrdica Flujo coronario

Resistencia vascular coronaria Presin arterial

Presin ventricular

Volumen ventricular

ISQUEMIA

Dolor

E.C.G. normal

Anormalidades metablicas

Sustancias vasoactivas

Disfuncin ventricular

Inestabilidad elctrica

El dolor: es la manifestacin aislada ms importante de la cardiopata. La zona isqumica libera metabolitos que estimulan las terminaciones simpticas distribuidas alrededor de las arterias coronarias y entre las fibras miocrdicas, producindose el dolor. La informacin dolorosa se transmite por los nervios simpticos 8 cervical y cuatro primeros torcicos, juntamente con sensaciones provenientes del tracto digestivo superior, hasta el asta lateral de la mdula y de aqu confluyen con otras sensaciones somticas en el mismo fascculo espinotalmico. El dolor es visceral y est mal localizado, y su irradiacin variable se debe a que debido a la confluencia de sensaciones somticas y viscerales, el dolor proveniente de la vscera se reconoce como si procediera de les territorios de distribucin de los nervios somticos. Las alteraciones electrocardiogrficas son de dos tipos: modificaciones del complejo QRST ligadas a la isquemia, injuria y necrosis, y las disrritmias. Hay dos formas de muerte en la cardiopata isqumica, la muerte elctrica y la muerte mecnica (fallo del corazn como bomba). La muerte elctrica representa cerca del 90% de todas las muertes, comprendiendo la muerte sbita y la mortalidad precoz del infarto de miocardio. Las alteraciones metablicas son mltiples, hay una respuesta general (sndrome de adaptacin) y otra local. La local, ante una disminucin de la PO2 intracelular, en pocos segundos ocasiona glucogenolisis aumentada, incremento del cido lctico, acidosis, prdida de K y edema local, ruptura del A.T.P. y liberacin de adenosina (vasodilatador) paso a la circulacin de enzimas celulares como ser la transaminasa oxaloactica, etc. Las sustancias vasoactivas, adenosina, bradiquinina, catecolaminas naturales, tratarn de provocar vasodilatacin y mejorar la oxigenacin. La disfuncin ventricular, sobre todo la del ventrculo izquierdo, ms propenso a la isquemia por

sus condiciones anatmicas, es mayor en el infarto, pero tambin se la encuentra en la angina, afectando la funcin sistlica -contractilidad- y la funcin diastlica compliance-, la zona isqumica deja de contraerse y se abomba durante la sistole y el fallo de la distensibilidad o tono diastlico, determina adems un aumento de la presin diastlica final en el ventrculo daado. I. Angina de pecho Es un sntoma, caracterizado por dolor torcico, el cual se presenta central, medio esternal o retroesternal (en corbata), tendiendo a irradiarse bilateralmente a travs o alrededor del pecho, hacia ambos hombros, descendiendo por la superficie externa o interna de los brazos hasta las muecas o incluso al pulgar o al meique. Otras veces lo hace hacia los lados del cuello, incluso cara, o hacia la espalda. La descripcin clsica lo daba con predominio del brazo izquierdo y lado cubital del mismo. El carcter del dolor es constrictivo u opresivo, (angina significa ahogo o estrangulacin), otras veces, menos intenso, como un peso o entumecimiento. Su duracin es slo de 2 a 3 minutos, su aparicin generalmente debida a un esfuerzo o excitacin. A veces se acompaa de otros sntomas, corno sensacin de muerte inminente, vrtigo, sudoracin, debilidad, oleadas de calor, etc, todas ellas manifestaciones vegetativas que no son diagnsticas. En resumen caracteriza a la angina de pecho un dolor de las siguientes caractersticas: 1.- Los ataques son de aparicin sbita 2.- Con dolor en la zona anterior del trax, con o sin irradiaciones 3.- La sensacin precordial es difcil de describir, opresin ms que dolor en s, 4.- Precipitado por un ejercicio (sobre todo realizado despus de comer) 5.- Ataque de duracin breve. 6.- Uniformidad de los ataques (se repiten con iguales caractersticas a travs del tiempo). II. Infarto de miocardio En este cuadro, el dolor es semejante al de la angina, pero tiene una mayor duracin, desde minutos hasta horas, y si bien es ms frecuente su aparicin durante el ejercicio fsico que durante el sueo, no guarda relacin fija con el esfuerzo o la emocin; aunque es probable que la tensin mental prolongada lleve al infarto. El dao miocrdico es debido a un desbalance entre los requerimientos energticos de un corazn que late, y el suplemento que le llega por una mala circulacin. Aunque la oclusin de una arteria coronaria es el precursor ms habitual del infarto, cualquier situacin que afecte la circulacin coronaria con una gran cada de la presin diastlica, o an algunos casos de sobrecarga de trabajo del miocardio, lo pueden ocasionar. Al dolor de iguales caractersticas y orgenes que el de la angina, se le suman en el infarto otros sntomas, como ser: Fiebre, producida por los productos ocasionados por la necrosis tisular. Shock, que puede tener en estos casos diversos orgenes: a.- neurognico, de corta duracin, aparece junto o pocos minutos despus de iniciado el dolor; b.- cardaco primario determinado por la falla del poder contrctil del corazn necrosado; c.- por hipovolemia, ocasionado por el edema pulmonar, que hace salir plasma, en este caso hay adems hipoxia. Edema de pulmn, de posible origen neurognico, ya que ocurre tanto en infarto derecho como izquierdo y que puede ser normalizado con el slo uso de morfina. Arritmias cardacas, las extrasstoles o taquicardias ventriculares pueden ser debidas a la formacin de focos de hiperirritabilidad en el miocardio daado. Hipertono vagal, el cual ocasionara por reflejos, distensin gstrica. y vmito, al igual que el edema de pulmn.

Hipersensibilidad simptica, que d origen a sntomas como ser: piel fra, temblor disminucin de la circulacin perifrica, etc. El metabolismo intermedio se v alterado por la puesta en marcha del sndrome general de adaptacin. La coagulacin sangunea muestra una tendencia a producir coagulacin intravascular su mecanismo productor no es conocido, pero en l influyen la mayor viscosidad plasmtica ocasionada por la hemoconcentracin determinada por el edema pulmonar, las catecolaminas, el enlentecimiento de la corriente sangunea consecutivos al shock y a la falla miocrdica. Funcin renal, la vasoconstriccin generalizada que sigue al infarto es sufrida tambin por los riones, causando albuminuria; al desarrollarse el shock el flujo renal cae y aparece retencin nitrogenada. Localmente la zona infartada, necrosada, si el enfermo no muere en los primeros momentos sufre un proceso de cicatrizacin, pero deja reas ventriculares no funcionales, que pueden dar origen a aneurismas cardiacos. Tambin la zona necrosada puede romperse, antes de que se produzca la completa cicatrizacin y morir el enfermo entre los 5 - 15 das de iniciado el cuadro.

ARTEROSCLEROSIS Conceptos extrados del SYMPOSIUM on ATHEROSCLEROSIS. The Medical Clinics of North American - Marzo 1974. 58:2. Saunders editores. En 1904 Marchand introdujo el trmino aterosclerosis (placa de aterma, con contenido pultceo amarillento, graso + esclerosis) para describir el "proceso de degeneracin grasa y ateromatosa, mezclado en el proceso de esclerosis" arterial. En la literatura, a veces el trmino arteriosclerosis es usado indiferentemente para designar la aterosclerosis, mientras que otras veces, es la designacin genrica que incluye todas las enfermedades (no inflamatorias) de todas las capas y de todos los calibres del rbol arterial (aterosclerosis, elastosis, calcificacin de la tnica media etc.). Histolgicamente, la placa de aterosclerosis se caracteriza por proliferacin del tejdo fibroelstico y acumulacin de lpidos en la intima, con predominio de cualquiera de ambos elementos. El tejido fibroso es ms abundante en las capas superficiales, donde puede mostrar degeneracin hialina y a veces zonas de necrosis fibrinoide. Los lpidos asientan superficialmente en el citoplasma de los macrfagos y en las lesiones ms avanzadas estn situados profundamente en la ntima, a menudo como una masa central pultcea de material necrtico y grasa libre, que contiene cristales visibles de colesterina. Las lesiones se calcifican frecuentemente. La tnica media puede mostrar escasas alteraciones, sin embargo, suele haber fragmentacin de la lmina elstica interna y en las formas avanzadas fibrosis de la media y crecimiento de vasos sanguneos desde los vasavasorum hacia la base de la placa. Cuando la placa de la ntima, est desarrollada, su evolucin posterior depende de tres acontecimientos: el desprendimiento del material graso, dando lugar a una embolia grasa perifrica, que deja la placa de ateroma convertida en una cavidad; la hemorragia de la intima y por ltimo, el acontecimiento ms importante, la trombosis. El factor bsico y "sine qua non" es la multiplicacin de clulas de la ntima en respuesta a los cambios de presin causados por fuerzas hidrodinmicas. La aplicacin de las leyes hidrodinmicas a las condiciones de la circulacin de la sangre, revela una base desmostrable para la localizacin y el desarrollo progresivo de la aterosclerosis las reas de predileccin son aquellos segmentos o zonas arteriales de presin lateral disminuida, como ser las curvaturas, bifurcaciones,

ramificaciones o las comprimidas externamente. El rol de factores asociados, como ser edad, sexo, raza, herencia, hbitos alimentarios, metabolismo de los lpidos, colesterolemia - obesidad -, sistemas enzimticos, hormonas hipertensin arterial, ocupacin, stress emocional, deben ser evaluados como secundarios o modificadores de la condicin bsica hidrodinmica. La accin de la corriente sangunea en las zonas de menor presin, ocasiona una accin pulidora "sobre el endotelio y clulas subyacentes, estimulo inicial que determina una reaccin reparativa o reactiva con engrosamiento, resultando una proliferacin de las clulas endoteliales y fibroblastos. La continua accin de la corriente sangunea, determina la progresin lesional, con cambios en el tejido elstico, infiltracin celular, depsito de colgeno, cambios en los lquidos, calcificacin y vascularizacin. La ulceracin de una placa aterosclertica puede ocurrir si se produce la lesin de capa superficial, dando origen a la formacin de un trombo sobre la zona ulcerada. Este trombo puede llegar a ser oclusivo, dar origen a un mbolo, organizarse, etc. El segundo factor importante en la gnesis de la placa ateromatosa estara dado por el rol que juega el endotelio en el paso de los lpidos a su travs, el cual se realiza normalmente en cantidades equivalentes hacia la luz y desde la luz arterial. Cuando la ntima se altera el movimiento de los lpidos se realiza anormalmente, predominando entonces el pasaje desde la sangre hacia la pared vascular, conjuntamente se produce un aumento de produccin local de lpidos que estara relacionado con alteraciones enzimticas de la pared. La actividad enzimtica, vara con la edad, en especial por sobre los 40 aos y tiene diferencias claras entre ambos sexos, probablemente de origen hormonal. La actividad enzimtica arterial muestra cambios en las arterias arterioscleroticas, pero actualmente no podemos afirmar si esta alteracin enzimtica precede o es posterior a la lesin arterial. Los vasos susceptibles muestran una disminucin en la actividad de las enzimas del ciclo de Krebs (esto hace presumir que la respiracin, la fosforilacin oxidativa y la produccin de fosfatos de alta energa estarn alterados en esos vasos), por otra parte hay un aumento en la actividad de algunas fosfo monoesterasas. La hipoxia local tisular es un factor adicional que tiene accin principalmente sobre el metabolismo del conectivo en particular sobre los mucopolisacridos. Sobre estos factores principales se agregan aquellos derivados de la cantidad de monxido de carbono (cigarrillo, combustin de automotores), la hipertensin arterial, dieta, etc. El hbito de fumar determinarla. un aumento del monxido de carbono ( COHb ) - en especial en los que inhalan, el humo-, este factor al igual que cualquier otra causa de hipoxemia determina un incremento de la permeabilidad del endotelio y un edema superficial subendotelial, su accin podra ser debido a la formacin local de plasmaquininas. El COHb , no slo altera el transporte de O2 por la hemoglobina y mioglobina, sino tambin aquellos sistemas enzimticos en los cuales el O2 y el monxido, actan competitivamente. Durante la hipoxia, habra adems un incremento en la formacin de lpidos y una menor capacidad de remover los ya formados. Las hiperlipidemias, en especial la hipercolesterolemia (tipo II) primarias o secundarias, y las hipertrigliceridemias, estn como ya vimos en el capitulo de alteraciones del metabolismo lipdico, frecuentemente asociadas con formas graves y precoces de arteriosclerosis. La aterosclerosis y la enfermedad coronaria en particular, estn influenciadas por la contribucin de mltiples factores, ninguno de los cuales es por si mismo suficiente para desarrollar la enfermedad. Vemos que en una poblacin entre los 30-49 aos, el riesgo de enfermedad coronaria aumenta a medida que aumenta la colesterinemia, y que tambin hay una relacin entre las cifras de presin arterial sistlica y el riesgo, este riesgo es ms marcado en el varn y mayor an a medida que la edad es ms avanzada. Se ha encontrado en los ltimos aos, que los individuos con aterosclerosis, tienen una deficiencia en cromo y manganeso, y que los hipertensos tienen un exceso de cadmio, por lo cual tambin se ha involucrado a estos desbalances una influencia en el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares. El riesgo de padecer enfermedad coronaria, se ha visto tambin, que es mayor en aquellos individuos que presentan un tipo particular de personalidad, llamada tipo A, que se caracteriza por

agresividad, ambicin y una forma competitiva de encarar sus ocupaciones, con impaciencia y urgencia. Caractersticas que el tipo B de personalidad, no presenta. El porcentaje de enfermedad coronaria y el de infarto de miocardio es prcticamente el doble entre los individuos tipo A que en los tipo B. Los datos clnicos y de laboratorio de los individuos tipo A muestran mayor colesterolemia, mayor triglicerinemia en ayunas y post-prandial, con elevacin de la pre-beta; presentan un test de tolerancia a la glucosa del tipo hiperinsulinmico, tambin. Los dosajes de cortisol en plasma, no varan entre los dos tipos, pero la respuesta adrenal a altas dosis de A.C.T.H. exgeno si la muestran, teniendo el tipo A una menor respuesta. Tambin el tipo A presenta una elevacin en el nivel plasmtico de noradrenalina. Por otra parte en experimentacin animal, se ha encontrado que se puede producir hipercolesterolemia en ratas, mediante la agresin de centros hipotalmicos. Parecera por lo tanto, que factores neurognicos tendran tambin un rol en la patogenia de la enfermedad coronaria. Otros factores de riesgo coronario dependeran de la actividad fsica, observndose mayor incidencia de cardiopata isqumica en los sujetos de vida sedentaria. La profesin tambin influira, estando el mayor riesgo en los operadores de radio y TV, sacerdotes catlicos, cientficos y mdicos. Loe riesgos son aditivos. Por ejemplo: la consideracin de 4 simultneos hipercolesterolemia, hipertensin, exceso de peso y hbito de fumar, indica que uno de cada dos hombres con estas caractersticas desarrollar cardiopata isqumica en un periodo de 10 aos. Por otra parte, la ausencia de factores de riesgo en una poblacin la torna "resistente".

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA Hipertensin arterial es la elevacin de la tensin sistlica y diastlica, en condiciones basales, por encima del limite convencional de 150/90 mmHg. Formas etiolgicas Causas de hipertensin I. Hipertensin esencial II. Hipertensin secundaria: 1.- Renal: vasculorenal, estenosis de la arteria renal, nefritis glomerular, pielonefritis rin poliquistico, amiloidosis, nefropata diabtica, hidronefrosis, litiasis renal, etc. 2.- Endcrina: feocromocitoma, hiperaldosteronismo primario, sndrome de Cushing, toxemia gravdica. 3.- Vascular: coartacin de aorta. 4.- Neurolgica: poliomelitis, porfiria aguda, intoxicacin saturnina, tumores ventriculares (cerebrales). 5.- Por drogas: anticonceptivos orales. El hecho bsico de la hipertensin arterial, tanto esencial corno secundaria, es el aumento de las resistencias perifricas por vasoconstriccin arteriolar, el que da lugar fundamentalmente a la elevacin de la presin diastlica. La hipertensin esencial es la elevacin de la tensin sin causa aparente. A pesar de los progresos en el conocimiento de la hipertensin, el 80% de los casos caen en este grupo; en el 20% restante se puede esclarecer la causa de la hipertensin (secundaria) y puede en la mayora de los casos ser corregidas por mtodos quirrgicos.

Hipertensin esencial Pickering sostiene que la H.E. no es una entidad clnica especifica, pues no existe una lnea de separacin precisa entre la tensin normal y anormal, y la tensin arterial se reparte en la poblacin general con arreglo a una curva de distribucin gaussiana; como hace la inteligencia o la altura de una poblacin. Platt, por el contrario, piensa que es un desorden especfico de la edad media de la vida (45/59 aos) y encuentra una distribucin bimodal, sugiriendo que existe dos poblaciones diferentes, una normotensa y otra hipertensa; y que en los familiares de hipertensos se encuentra un promedio de tensiones superiores a las encontradas entre los familiares de los normotensos, por lo cual piensa que la hipertensin es de origen hereditario. Segn este autor, el gen seria nico y dominante o bien de expresin intermedia. La herencia de dos genes normales dara origen al individuo normotenso; la de dos genes anormales a la hipertensin maligna y la de un gen normal y otro anormal a la hipertensin benigna. Fisiopatolgicamente la hipertensin se debe al aumento de las resistencias perifricas, probablemente por disminucin del dimetro de las pequeas arteriolas y del extremo arterial de los capilares; sin embargo, el mecanismo ntimo de accin que provoca la vasoconstriccin perifrica, permanece desconocido y ni siquiera se sabe si es qumico, humoral, neurognico, o simplemente una mayor reactividad vascular a las drogas simptico-mimticas. Hipertensin experimental El conocimiento patognico de las hipertensiones secundarias, deriva principalmente de los datos obtenidos en experimentacin animal. Goldblatt demostr que, en el perro, la constriccin parcial de una arteria renal con nefrectoma contralateral, produce una hipertensin sostenida. Luego Braun Menndez, demostr que el rin en estas circunstancias, libera renina, la que actuando sobre una alfa globulina plasmtica elaborada por el hgado (angiotensingeno), produce angiotensina, principio constrictor, hipertensor. Ya hemos visto anteriormente que la renina se forma en el aparato yuxtaglomerular (situado en la capa media de la arteriola aferente del glomrulo y que el estmulo de la liberacin de renina depende probablemente de la amplitud de la onda del pulso de la arteriola aferente, que actuara como receptor de presin. La angiotensina tiene una accin mltiple: vasocontrictora, vasopresora, y de retencin de Na por el tbulo renal. Trabajando en conejos se demostr que la hipertensin renal producida por compresin de una arteria renal pero sin extirpar el rin contralateral, poda regresar si se la suprima en una semana, pero que si la compresin vascular duraba unas 8 semanas, la hipertensin obtenida ya no desapareca al suprimirse la compresin. Probablemente esta hipertensin permanente dependa de cambios vasculares secundarios a la hipertensin, que acontecen en el rin intacto, ya que el rin con constriccin est protegido de los efectos deletros de la elevacin tensional. En los ltimos aos aparece otra lnea de investigaciones, en las cuales vemos una relacin entre los cambios producidos por la constriccin vascular renal y el volumen circulante. Luego de la constriccin de la arteria renal, en ratas, se observa un aumento del volumen de sangre circulante como primer hecho, con. expansin del volumen plasmtico y del lquido extracelular. Cuando se suprime la constriccin de la arteria renal, tambin el primer cambio es del volumen circulante, en este caso se reduce el mismo. Estos trabajos apuntan hacia un nuevo factor en la gnesis y regresin de la hipertensin: la alteracin del volumen circulante como acontecimiento inicial de la hipertensin experimental. Como es evidente esta lnea est totalmente de acuerdo con el sistema renina-angiotensinaaldosterona. La hipertensin arterial y la congestin circulatoria del sndrome nefrtico agudo tambin se explicara por expansin del volumen circulante determinado en este caso por la supresin de la orina.

Hipertensin secundaria Formas renales: La hipertensin producida por la estenosis de la arteria renal es una reproduccin clnica exacta, de la experimental de Goldblatt, incluso hay pruebas de la actividad del sistema reninaangiotensina-aldosterona. Su causa ms frecuente es el ateroma oclusivo de la arteria renal. La hipertensin de las glomerulonefritis agudas, probablemente depende de la retencin de agua y sal por el rin. En general este tipo de hipertensin de origen renal es grave, maligna en un elevado nmero de casos. Formas endocrinas Producidas generalmente por el Feocromocitoma, tumor originado en las clulas cromafines de la mdula suprarrenal, productor de adrenalina y de noradrenalina, sustancias a las cuales libera en forma paroxstica o permanente. Se producen as cuadros de hipertensin que dependern en sus caractersticas clnicas de qu tipo de hormona segrega el tumor preferentemente: adrenalina, con taquicardia, palpitaciones, predominio de la sistlica, palidez, sudoracin, cefalea y estado de ansiedad, o noradrenalina, con vasoconstriccin universal (menos coronaria) y aumento tanto de sistlica como de diastlica, bradicardia refleja y palidez. El sndrome de Cushing, con hipersecrecin de hidrocortisona y corticosterona, tambin ocasiona hipertensin arterial., pero su mecanismo no se explica totalmente. El hiperaldosterismo primario (Conn) se acompaa de hipertensin, debilidad muscular, tetania, sed, poliuria, alcalosis hipoclormica e hipokalemia. La toxemia del embarazo, aparece a partir de la vigsima semana del embarazo y junto con el cuadro hipertensivo, aparece edemas y proteinuria. Formas neurolgicas Se debe presumiblemente al aumento de las resistencias perifricas de mecanismo reflejo. De todas maneras casi todos los tipos de hipertensin se acompaan de un elemento neurognico aadido, como lo demuestra la eficacia del tratamiento con gangliopljicos Para algunos autores, la hipertensin arterial es una enfermedad especfica producida por un disturbio en la actividad neurolgica ms alta, sera una neurosis.

CURSO EVOLUTIVO DE LA HIPERTENSION La hipertensin, ya sea esencial o secundaria puede seguir dos fases o formas evolutivas: Fase benigna, asintomtica, o acompaada de sntomas psiconeurticos, palpitaciones, cefaleas leves, nerviosismo, astenia. En las pequeas arteriolas la hipertensin da origen a una esclerosis hiperplsica difusa, en las ms gruesas acelera el crecimiento de las placas de ateroma, elonga el cayado artico y produce una hipertrofia ventricular izquierda. Las alteraciones de las pequeas arterias son visibles directamente al realizarse el fondo de ojo, estudio de enorme importancia en el estudio de la hipertensin arterial. El electrocardiograma til tambin mostrar los signos de la hipertrofia del ventrculo izquierdo. La hipertensin de fase benigna, con su relativa estabilidad, puede durar muchos aos, veinte o mas, muriendo el paciente de un proceso intercurrente, o cambiar aquella de signo y hacerse maligna y acelerada. Pero, con frecuencia, tambin acorta la vida del individuo, que sucumbe a una de las complicaciones tpicas de la hipertensin en fase benigna, y que son: el infarto de miocardio o la insuficiencia cardiaca izquierda o la muerte por oclusin trombtica sobre una placa de ateroma de una arteria intracraneal o su rotura con la subsiguiente hemorragia cerebral. La insuficiencia renal no es una complicacin de la fase benigna, siendo la funcin renal normal. Fase maligna: se caracteriza por dos hechos: el morfolgico, que es la necrosis fibrinoide de las arterias terminales y arteriolas; y el clnico, que es la encefalopata hipertensiva. Esta forma maligna de hipertensin es habitual en la de origen renal. Los sntomas ms frecuentes son

cefaleas y prdida de la visin. La cefalea es occipital a veces acompaada de nuseas y vmitos, el cuadro llega a veces a las convulsiones y al coma. Hay edema de papila en el fondo de ojo, o una retina angioespstica. La presin elevada, sobre todo la diastlica, la cual es superior generalmente a los 130 mm Hg. La funcin renal comienza a declinar, hay proteinuria, y en el curso de aproximadamente un ao, el enfermo fallece por uremia, hemorragia cerebral o insuficiencia cardiaca izquierda. Se piensa queja razn del cambio sbito que se produce en los vasos arteriales se debera a que cuando el nivel de presin alcanzada, sobrepasa un "nivel crtico", la tensin intra-arterial excesiva, provoca un estado de contractura o espasmo de la propia pared arterial, quiz por que la musculatura lisa tiene tendencia a contraerse contra toda fuerza que la distienda. El espasmo prolongado produce primero hiperpermeabilidad capilar, luego necrosis tisular y por ltimo necrosis arterial o arteritis necrtica. Esta hiptesis afirma que la diferencia entre las formas benignas y malignas es de grado, cuantitativa, pero el nivel crtico vara de persona a persona, y por lo tanto, habra un factor de reactividad local propio de cada individuo. La encefalopata hipertensiva se iniciara en la contractura espstica de los vasos cerebrales, que crea zonas localizadas de asfixia enceflica diseminadas. Probablemente la cefalea y las convulsiones tienen un origen asfctico en el primer momento. Luego la arteritis progresa, aparecen zonas focales de edema enceflico por hiperpermeabilidad capilar, los cuales luego confluyen hasta originar el edema cerebral generalizado y la hipertensin endocraneal. Por ltimo, la arteritis progresa y se forman infartos y hemorragias cerebrales, terminando con la necrosis de la propia arteria. La transformacin catastrfica de la hipertensin en fase maligna, no slo atacar de esta forma al cerebro, sino que la necrosis fibrinoide arterial tambin aparece en las arteriolas del rin, pncreas, intestino, etc. Los trabajos de Laragh (1962) demostraron la existencia de hiperaldosteronismo secundario en la hipertensin maligna al igual que en la hipertensin renovascular, reafirmando el papel del rin en la hipertensin maligna, aunque es prematuro afirmar si este mecanismo es realmente el inductor, o se trata de un fenmeno secundario.

SHOCK Para que el organismo humano se mantenga vivo, las clulas que componen sus rganos vitales deben recibir un flujo continuo y adecuado de sustancias necesarias para su metabolismo. El shock es un complejo estado clnico en el cual se altera ese flujo vital lo cual provoca la muerte de cada una de las clulas y finalmente de todo el organismo. Podemos as definir al shock como un estado de deficiencia circulatoria que da por resultado una inadecuada oxigenacin de los tejidos y finalmente la muerte de las clulas. El shock puede ser precipitado por diversos mecanismos iniciales. Sin embargo, todos tienen el mismo resultado: el inadecuado volumen sanguneo circulante, que no puede satisfacer la demanda tisular. Los distintos mecanismos iniciales pueden clasificarse en cuatro caminos patognicos generales, que son: reduccin del retorno venoso, deficiencia del llenado cardiaco, disminucin del bombeo cardiaco y obstruccin mecnica.

1. Reduccin del retorno venoso: la causa ms frecuente de esta reduccin es una disminucin del volumen sanguneo real que puede ser debida a: prdida directa de sangre o de plasma; o prdida del liquido extracelular. La hemorragia, los traumatismos musculares y las quemaduras, provocan una disminucin directa del volumen sanguneo. La hemorragia que inicia el shock, puede ser interna o externa. Los traumatismos musculares provocan hemorragia intramuscular. En el caso de las quemaduras extensas, se produce una hemoconcentracin como resultado de prdida de plasma. La prdida de liquido extracelular debida a vmito, diarrea, obstruccin intestinal acidosis diabtica o enfermedad de Addison, tambin puede provocar una disminucin del volumen sanguneo suficiente para reducir el retorno venoso y desencadenar el shock. La reduccin del retorno puede ser debida no slo a una disminucin del volumen sanguineo total, sino tambin a

una reduccin del volumen circulante "efectivo". Esta parece ser la patogenia del shock debido a bacteriemia por grmenes gramnegativos (shock sptico o endotxico) en el que se ha demostrado que la sangre se estanca en diversos lugares, particularmente en las vsceras abdominales y en los pulmones. La coagulacin intravascular que acompaa al shock sptico tambin puede contribuir a la reduccin del retorno venoso. la disminucin del volumen sanguneo efectivo puede ser tambin la causa del shock que se observa en casos de peritonitis. 2. Deficiencia del llenado cardiaco: Esta patogenia es caracterstica del shock debido a taponamiento cardaco pericrdico. Este puede ser resultado de heridas penetrantes del corazn, o de infarto del miocardio. La taquicardia intensa y el neumot6rax a tensin agudo tambin pueden provocar una deficiencia del llenado cardiaco que conduzca al shock. 3. Disminucin del bombeo cardiaco: El trastorno circulatorio es generalmente debido a un infarto extenso del miocardio del ventrculo izquierdo. La endocarditis bacteriana aguda y otras causas de ruptura de valvas o cuerdas de las vlvulas cardiacas tambin puede provocar shock por reduccin del bombeo. 4. Obstruccin mecnica: Si se produce una obstruccin de la salida de la sangre del corazn, como en la embolia pulmonar masiva, en la estenosis valvular severa, en la trombosis oclusiva de la vlvula mitral, y en el mixoma auricular, se puede iniciar shock de este tipo. Desde el punto de vista clnico, las vas patognicas ms importantes son las dos primeras, reduccin del retorno venoso y el shock cardiognico. En ocasiones existe una combinacin de mecanismos patognicos Fisiopatologa del shock Cualquiera sea su etiologa podemos encontrar en el shock, una secuencia patolgica comn a todos, que puede resumirse de la siguiente forma: La alteracin inicial provoca una disminucin del retorno venoso o del bombeo cardaco. Disminucin del gasto cardiaco Disminucin de la presin arterial Aumento de la actividad simptica Disminucin de la circulacin perifrica Hipoxia y muerte celular. Gasto cardiaco: lo ms frecuente es que el dficit circulatorio sea iniciado por una reduccin del gasto cardiaco (rendimiento o eficiencia al realizar el trabajo cardiaco) debida generalmente a una disminucin del retorno venoso, o a un trastorno del bombeo. A medida que progresa el "crculo vicioso" del shock, entran en juego otros factores que tienden a disminuir an ms el gasto cardiaco. Hay algunas formas de shock, como el sptico que en los primeros momentos tienen por el contrario un gasto cardiaco elevado, pero que luego cae catastrficamente. La reduccin del gasto cardiaco va acompaada de una reduccin de la presin arterial. Aunque en las etapas iniciales del shock, la ansiedad o el dolor pueden estimular la liberacin de grandes cantidades de catecolaminas hacia la circulacin, con lo cual se aumenta temporalmente la presin arterial, esta fase hipertensiva es breve y con frecuencia va seguida de un funesto descenso de la tensin. Resistencia vascular perifrica: Como respuesta refleja compensadora de la disminucin de la presin sangunea en aorta ocurre un aumento de la actividad nerviosa simptica. El sistema nervioso adrenrgico libera mayores cantidades de epinefrina y de norepinefrina, lo cual produce vasoconstriccin generalizada de las arterias, arteriolas, etc. Al mismo tiempo, aumentan la frecuencia cardiaca y la fuerza de contraccin del miocardio. Como consecuencia de la misma, la

circulacin se desva hacia el corazn y el cerebro, a expensas de una disminucin del riego de los riones, el intestino, los msculos esquelticos y la piel. Esta vasoconstriccin selectiva, idntica a la conocida respuesta del sistema nervioso simptico al stress, explica la palidez y frialdad de la piel y la oliguria tpicas de las etapas iniciales del shock. A medida que progresa el sndrome, se alteran las funciones cerebrales y tambin disminuyen las del hgado y del corazn. Circulacin perifrica: Como resultado de la disminucin del gasto cardiaco y del aumento de la actividad simptica, el funcionamiento del sistema circulatorio perifrico (o microcirculacin) encargado de regular la perfusin de los tejidos sufre grandes cambios. Al principio, la circulacin distal se esfuerza por mantener la integridad funcional de todo el sistema circulatorio modificando sus actividad vasomotora para limitar el flujo sanguneo de los vasos anastomticos y de trnsito y hacer volver la sangre ms eficazmente hacia el sistema venoso. Pero despus, cuando el flujo sanguneo ya no puede satisfacer las necesidades mnimas de los tejidos, la unidad capilar de la microcirculacin invierte sus ajustes con el fin de obtener para si misma una porcin mayor del limitado volumen de sangre disponible. Como resultado, la sangre se acumula en los lechos capilares en forma progresiva, y a la larga se produce una desorganizacin total de la circulacin. Efectos celulares: Cuando la reduccin del gasto cardiaco y el aumento de la resistencia perifrica han alterado la microcirculacin, la oxigenacin de los tejidos se reduce por disminucin de aporte y aumento de consumo. En otras palabras, la hipoxia celular hace que las clulas cambien del metabolismo aerbico al anaerbico, resultando un aumento de metabolitos cidos, entre ellos el lctico, que reducen el pH y provocan finalmente una acidosis metablica y la muerte de las clulas. Esta contribuye a aumentar la acidosis metablica y los metabolitos cidos resultantes, deprimen ms la funcin cardiaca y reducen ms an el gaste cardiaco. Para comprender mejor lo expuesto, recordemos el funcionamiento de la clula normal: En un tejido bien irrigado, la glucosa pasa de loe vasos capilares a las clulas, en las que se transformar finalmente en piruvato. El piruvato se transforma en acetil coenzima A, que ingresa al ciclo de los cidos tricarboxilicos o ciclo de Krebs, en el que se forma por oxidacin trifosfato de adenosina (ATP), el componente energtico indispensable para el metabolismo celular (sntesis de protenas) y para mantener el potasio dentro de las clulas y al sodio fuera de ellas. En la clula hipxica, la falta de O2 bloquea la transformacin del piruvato en acetil CoA, pasan por el ciclo de Krebs menos molculas energticas, y se produce menos energa. La falta del ATP, provoca posteriormente la entrada de sodio y agua a la clula y la salida de K. Finalmente la disminucin de la energa limita la activacin de los aminocidos y la sntesis proteica. El producto final de este ciclo anaerbico o glucoltico es el cido lctico, y la acidemia resultante conduce finalmente a la muerte celular. El trastorno de la sntesis proteica reduce la capacidad del organismo para combatir el shock, especialmente el bacterimico, y la alteracin del mecanismo de la bomba de sodio-potasio, provoca edema celular. Otro fenmeno importante que tiene lugar en las clulas es la liberacin de enzimas de los lisosomas. Estos contienen enzimas hidroliticas cidas, las que en el shock, pasan al citoplasma y producen autlisis y digestin intracelular. Adems las hidrolasas sosmicas pasan de los tejidos a la corriente sangunea por los linfticos y aumentan los fosfatos cidos y la beta-glucuronidasa del plasma, lo cual contribuye a propagar la alteracin de una clula a otra. Factores sanguneos: Debido a la disminucin del flujo sanguneo a travs de los vasos muy contrados de la microcirculacin, la sangre circula con lentitud y sus elementos celulares tienden a aglutinarse. En las primeras etapas del shock aumenta la coagulabilidad de la sangre, pero posteriormente aparece hipocoagulabilidad y fibrinlisis. Tambin se alteran las concentraciones sanguneas de pptidos y aminas vasoactivas, lo cual contribuye a que se trastorne la circulacin perifrica. En el shock, particularmente en el hemorrgico, entra al lecho capilar un considerable volumen del lquido extracelular, reducindose el mismo.

Efectos del shock sobre los rganos Los riones estn entre las primeras vctimas, ya que la vasocontriccin vimos que disminuye el flujo renal y ocasiona una redistribucin intrarrenal de la sangre, que favorece a la mdula, a expensas de la corteza. Hay disminucin de filtracin y oliguria y si el cuadro contina, se produce la necrosis tubular, llegando finalmente a la insuficiencia renal aguda. El corazn, se ve afectado posteriormente, ya que como vimos la distribucin de la sangre favoreca primeramente al corazn, no obstante esto, al progresar el estado de shock, disminuye tambin el riego coronario y esto disminuye an ms el gasto cardiaco. A menudo el electrocardiograma muestra signos de isquemia coronaria, y en corazones previamente lesionados aumenta el riesgo de infarto de miocardio. El cerebro, aunque tericamente es independiente su riego de los factores que influyen en la circulacin perifrica, presenta signos de alteraciones y de hipoxia, irritabilidad, ansiedad, embotamiento sensorial, que segn algunos autores son resultados de constriccin arteriolar cerebral por interaccin compleja de varios factores que intervienen en el shock como ser la hiperventilacin pulmonar y la disminucin del CO2 sanguneo. El hgado es como el corazn, unos de los beneficiarios del intento inicial del organismo por mantener la homeostasis mediante la redistribucin selectiva de la sangre. Ms adelante, al progresar el cuadro, se reducen las reservas de ATP y el hgado es incapaz de descomponer el lactato y otras sustancias txicas, acumulndose cidos orgnicos en la sangre, apareciendo hiperglucemia e hiperpotasemia. En los pulmones, poco afectados al principio, se produce luego un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda y a menudo mortal, en la que se trastorna por completo el intercambio gaseoso externo y alvelo capilar; este grave sndrome se caracteriza por congestin y edema pulmonar, atelectasia, membrana hialina, hemorragia, trombos y a veces neumona. Cuadro clnico: A observarlo por primera vez, con frecuencia el paciente est consciente y responde al medio que lo rodea. En esta etapa puede estar inquieto y agitado pero ms tarde puede mostrar apata y confusin, con embotamiento sensorial. La piel tiene una palidez caracterstica (gris cenicienta) y est fra y hmeda, como resultado de la disminucin de la circulacin perifrica. El pulso es tpicamente rpido y dbil y generalmente la presin arterial es baja, en especial la sistlica, lo cual indica que ha disminuido el gasto cardiaco la taquicardia no es rara. La excrecin urinaria disminuye considerablemente, y a veces cesa por completo. A menudo el paciente transpira profusamente y se queja de mucha sed. La respiracin es rpida y superficial. El paciente se siente extremadamente dbil. Por supuesto, el cuadro clnico variar de acuerdo al tipo de shock y a su grado.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EXTERNA Cuando la sangre no es bien arterializada en el pulmn, es decir no es suficientemente oxigenada o descargada de carbnico, hablamos de insuficiencia respiratoria. Segn su grado, podemos tener una insuficiencia "latente" que slo se manifiesta en el ejercicio y no en condiciones basales, y tambin una insuficiencia "manifiesta.", la cual aparece ya en condiciones basales. La respiracin externa normal debe contar con los siguientes factores: 1. Ventilacin pulmonar: que se refiere al volumen de gas que se intercambia entre el aire alveolar y el aire ambiente. 2. Distribucin: el aire ventilado debe ser distribuido uniformemente en el pulmn. 3. Perfusin pulmonar: o flujo sanguneo de los capilares pulmonares.

4. Difusin: o paso de O2 desde el aire alveolar a la sangre capilar y del CO2 en sentido inverso. La insuficiencia respiratoria externa, podr por lo tanto referirse a la falla de alguno de estos factores. I. POR ALTERACION DE LA VENTILACION La respiracin se produce por la contraccin rtmica de los msculos respiratorios que originan un aumento de la cavidad torcica y por lo tanto una expansin del pulmn inspiracin, seguida de una retraccin tracopulmonar o -espiracin- al relajarse los msculos respiratorios en forma pasiva. Los movimientos estn gobernados por el Centro Respiratorio, cuya funcin se ajusta a las variaciones de la presin parcial de los gases en la sangre arterial. En la insuficiencia respiratoria ventilatoria, la renovacin del aire alveolar se hace a un ritmo escaso, por lo que en los alvolos tiene lugar una disminucin de la presin de O2 y un aumento de la presin de CO2 , siendo as la sangre mal arterializada. Esta insuficiencia puede producirse por tres mecanismos: obstructivo, restrictivo o mixto. a) Obstructivo: determinado por la obstruccin de las vas respiratorias, que dificulta la circulacin del aire respirado originando una hipoventilacin global de los alvolos pulmonares. La obstruccin puede estar localizada en cualquier lugar de las vas areas, laringe, trquea, bronquios, en forma difusa; a veces el proceso patolgico asienta en la luz -intraparietal o intraluminar- por ejemplo, secreciones retenidas en bronquios, aspiracin de productos diversos, en los nios material vomitado, agua en los ahogados, etc. Las causas que afectan la propia pared de las vas areas -parietales- producen tambin obstruccin, siendo las ms frecuentes el engrosamiento inflamatorio de la mucosa de los bronquios (bronquitis, bronquiolitis) contribuyendo en este caso a exagerar el mecanismo, el espasmo de los msculos bronquiales, como sucede en el asma. Finalmente, la obstruccin puede ser extraparietal, por compresin de las vas respiratorias por tumores mediastnicos, grandes bocios intratorcicos, fibrosis peribronquial difusa, etc. Generalmente hay una mayor dificultad en la respiracin que en la inspiracin lo que hace que el aire entre con menos dificultad que lo que sale, lo que condiciona un aumento del contenido areo de los alvelos (los pulmones se insuflan) y se produce un aumento del volumen residual y de la capacidad residual funcional (volumen de reserva espiratorio, ms volumen residual) con una disminucin proporcional de la capacidad vital real. La insuflacin incrementa secundariamente la resistencia elstica tracopulmonar con menor distensibilidad y se aumenta as el esfuerzo respiratorio.
OBSTRUCCION

Espiracin difcil Aumento de la resistencia al flujo areo respiratorio

Mayor esfuerzo

Insuflacin

Disminucin de la distensibilidad

INSUFICIENCIA VENTILATORIA

Fatiga de los msculos respiratorios

Aire alveolar empobrecido en O 2 y rico en CO2

b) Insuficiencia ventilatoria por mecanismo restrictivo: En la hipoventilacin alveolar, creada por disminucin de la expansin inspiratoria y retraccin espiratoria pulmonar, en ausencia de obstruccin de las vas. Sus causas pueden ser: 1. Contraccin insuficiente de los msculos respiratorios por: i. Depresin funcional del centro respiratorio, por causas qumicas (barbitricos, morfina) por electrocucin, por aumento de la presin intracraneal (inflamaciones, tumores que afecten el bulbo, etc) y paradjicamente, en la HIPERCAPNIA muy intensa en la cual el CO2 , llega a tener un efecto narcotizante. ii. Por lesiones de la mdula espinal, por encima de los sectores donde asientan las motoneuronas que dan origen a los nervios respiratorios (encima de la tercera cervical se produce una parlisis, por quedar desconectado el centro respiratorio de las neuronas donde tiene origen el nervio frnico, C3, C4, C5, y los intercostales). Tambin se produce por lesiones propias de la mdula, como ser en la poliomelitis. iii. Por lesiones inflamatorias o traumticas de los nervios respiratorios. iv. Por bloqueo de las sinapsis neuromusculares (miastenia, accin del curare, o sustancias de accin anticolinestersica a dosis excesivas). v. Por afecciones de los msculos respiratorios (atrofias, inflamaciones), o fracturas de los huesos en los cuales asientan. vi. Por dolor torcico agudo, en heridas, traumatismos, o procesos pleuropulmonares o incluso peritoneales, causantes de dolor. 2. Por aumento de las resistencias respiratorias, ocasionadas por: i. Deformidades torcicas (cifosis, cifoescoliosis grave), anquilosis de las articulaciones costovertebrales, cicatrices inelsticas de la pared del trax, etc. ii. Derrames pleurales, neumotrax, engrosamiento fibroso de la pleura, etc. iii. En el pulmn, todos los procesos que disminuyen su extensibilidad o distensibilidad como ser fibrosis, granulomatosis difusas, congestin vascular, en los procesos destructivos o infiltraciones pulmonares. iv. Extratorcicas, como en el gran meteorismo, derrames peritoneales, con aumento de la presin intra-abdominal y desplazamiento hacia arriba del diafragma. Igualmente en la obesidad acentuada. La hipoventilacin restrictiva presenta una disminucin de la capacidad vital, proporcional a la capacidad total.

II. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR ALTERACION DE LA DISTRIBUCIN DEL AIRE En estos casos la hipoventilacin es regional y se circunscribe a una parte del parnquima pulmonar, puede ser obstructiva o restrictiva, pero circunscripta a una parte del pulmn. Al pasar la sangre por zonas pulmonares afectadas, sta se oxigena mal y no puede eliminar suficiente CO2 , luego, al mezclarse con el resto de la sangre, proveniente de los alvolos bien ventilados, determina que la sangre total tenga cierto grado de hipoxemia e hipercapnia, lo cual estimula la actividad del centro respiratorio, determinndose as una hiperventilacin que compensar el exceso de CO2 , al eliminarlo en mayor proporcin, pero que no llega a compensar el dficit de O2 , por ser ste menos difusible.

III. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR ALTERACION DE LA PERFUSION La disminucin de la perfusin pulmonar, perturba la respiracin, aunque la ventilacin se conserve normal. Se produce como consecuencia de trombosis o embolias de las ramas de la arteria pulmonar los vasos obstruidos hacen que los capilares correspondientes queden sin riego). Lo mismo ocurre en los restantes procesos obliterativos de los vasos arteriales pulmonares y en el enfisema avanzado, en el cual se aniquila una parte del lecho capilar alveolar. La sangre que circula por estas zonas mal perfundidas es bien arterializada, pero el volumen total de sangre que estas zonas arterializan es menor. IV. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR ALTERACION DE LA DIFUSIN Sabemos que segn las leyes fsicas de la difusin, el volumen de un gas que difunde a travs de una membrana (alvelo pulmonar en este caso) es directamente proporcional a: 1. Sus diferencias de presin parcial a ambos lados; 2. Al rea superficial de la membrana; y 3. Al grado de permeabilidad de dicha membrana. Dos son los mecanismos capaces de disminuir la capacidad de difusin pulmonar: a.- Aumento del grosor de la membrana alveolar, como ser en las fibrosis septales, reacciones a agentes txicos, granulomatosis difusa (alrgicas o infecciosas), histiorreticulosis, hemosiderosis, edema pulmonar, intersticial. b.- Por excesiva aceleracin circulatoria en los capilares pulmonares. Esto se produce cuando el lecho capilar total, es reducido por enfisema obstructivo, por fibrosis y prdidas de una cantidad apreciable de parnquima pulmonar. En estas circunstancias el volumen de sangre que compone el volumen minuto cardaco tiene que circular a travs de un lecho reducido, es decir a travs de escaso nmero de capilares pulmonares por lo cual se acorta el tiempo de contacto, al tener la sangre que circular por ellos a mayor velocidad. Tambin en estos casos, si bien el CO2 se elimina fcil, el O2 ingresa con dificultad.

DEFINICIONES Cianosis: es la coloracin azulada de la piel y mucosas, producida por la excesiva cantidad de hemoglobina reducida en la sangre capilar y plexo subcapilar. Disnea: es la dificultad para respirar, o la "necesidad consciente" de aumentar el esfuerzo respiratorio. Disnea de esfuerzo es la que se presenta cuando se realiza alguno. Disnea de reposo, se presenta en condiciones basales e indica una insuficiencia respiratoria marcada. Hipoxia: es la deficiencia de oxigeno, que produce alteraciones en los proceses oxidativos de los tejidos. Podemos diferenciar varios tipos de hipoxia: Hipoxia hipxica: se llama a la saturacin incompleta de la hemoglobina por el O2 (causas respiratorias). Hipoxia anmica: la disminucin de la capacidad de oxigenacin de la sangre por disminucin de la cantidad de hemoglobina, o por la intoxicacin por monxido de carbono. Hipoxia por estasis: es la determinada por el enlentecimiento de la circulacin capilar (se la encuentra en la insuficiencia cardiaca, el colapso y shock). Hipoxia histxica: la ocasionada por estados deficitarios en los fermentos de la cadena respiratoria (riboflavina, cido nicotinico, etc) o por la presencia de productos bloqueadores de los mismos (cido cianhidrico). Altera por lo tanto la respiracin interna o celular.

EL EQUILIBRIO TERMICO Temperatura normal Varia algo segn la regin explorada., la temperatura rectal es 0,5 C ms elevada que la axilar y tambin segn el momento de la exploracin. En la sangre arterial la T es constante, pero en la venosa varia, as en la vena cava inferior aumenta progresivamente desde su origen hasta su terminacin, en cuyo punto final es superior a la artica. La T del ventrculo derecho es superior a la del izquierdo, y mientras que la de los vasos en contacto con la piel o los pulmones es menor, debido a la evaporacin, la de los vasos en contacto con las vsceras es mayor, por no existir evaporacin ni radiacin y producirse all reacciones exotrmicas. De todas formas estas diferencias en condiciones normales son despreciables, y as, en la arteria pulmonar es 0,26 C inferior a la rectal; en el ventrculo es 0,23 C, en la cava inferior, 0,26 C y en la vena heptica, solamente 0,03 C. La temperatura corporal es algo menor por las maanas, aumentando ligeramente a la cada de la tarde. Disminuye durante el sueo, siendo mnima alrededor de las 3-5 de la maana. Si se invierte el ritmo habitual de vida (durmiendo en las horas en que se estaba despierto y viceversa) se suele advertir al cabo de cierto tiempo la variacin rtmica diaria de la temperatura. La ingestin de alimentos, los vestidos y la temperatura ambiente modifican la temperatura superficial del cuerpo. La T superficial es algo inferior en algunos grados, a la de la intimidad del organismo, a 4-5 cm de profundidad, siendo sta mucho ms constante. El ejercicio corporal eleva la T, la cual desciende durante la fase menstrual. En realidad no puede darse una cifra de T que sea absolutamente normal para todos los individuos. Entre 276 controles, la T en la boca a las 8 de la maana di que las cifras ms frecuentemente encontradas varan entre los 36,4 C y 36,8 C, con rango de 35,8 a 37,4. Termognesis termlisis La regulacin de la temperatura humana a un nivel relativamente constante supone la existencia de unos mecanismos de produccin de calor y otros de prdida del mismo. 1. Mecanismos termognicos: tienen dos partes, una que podemos llamar "fija", que depende de las reacciones qumicas que integrando el metabolismo absorben o desprenden calor (endotrmicas-exotrmicas), y otras "ajustables" dependientes de la accin muscular de "tiritar", que aade calor cuando es necesarios. Una tercera posibilidad, la ganancia calrica debida a temperatura ambiente elevada, puede tener accin. Pero en el hombre no se han podido poner de manifiesto otros mecanismos termognicos que son habituales en organismos animales. Los procesos metablicos, producen diariamente una calora por Kg de peso y por hora en condiciones basales (1700 cal/dia) -en un hombre tipo medio-. El ejercicio aumenta esta produccin, que puede llegar en el ejercicio intenso a 7000 caloras. Como el calor especfico de la "solucin fisiolgica" que constituye el cuerpo es 1, resulta que si no hubiera prdida de calor, la temperatura del cuerpo se elevara a 1 C por hora en condiciones basales, y 2 C con el ejercicio moderado. 2. Mecanismo termoltico: dos son los rganos principales encargados de la prdida calrica, piel y aparato respiratorio. Adems, pequeas cantidades se emplean para calentar las secreciones (orina, etc) y los alimentos. La piel pierde calor mediante los procesos de radiacin, conveccin, conduccin, prdida insensible de agua y sudoracin. La radiacin o prdida por movimiento de ondas infrarrojas permite a una persona con ropas corrientes, en reposo y en clima templado perder el 50% del calor que produce. Por su parte, la conduccin consiste en la transmisin del calor de una molcula a otra por vibracin molecular. Finalmente la conveccin es la prdida trmica que se produce por calentamiento de las molculas de aire que se ponen en contacto con el cuerpo, y que luego al desplazarse hacen que ste pierda el calor que les cedi. La transpiracin imperceptible es la salida de agua a travs de la piel del sujeto, de forma tan lenta que ste no la nota. En el adulto normal puede alcanzar 600-800 cc/dia. Finalmente el sudor segregado por las

glndulas sudorparas puede alcanzar hasta 10 litros/da en determinadas condiciones. El aparato respiratorio interviene con la prdida de calor a travs del aire inspirado y espirado y mediante la evaporacin de agua. La cesin de calor al aire inspirado es tan notable, que incluso a temperaturas de 100C se logra que el aire entre en los alvolos a la temperatura normal y saturado con agua. Los diferentes procesos que intervienen, evaporacin, condensacin de agua y conveccin, revisten singular importancia. 3. El equilibrio entre ambos procesos: ya veamos anteriormente cmo puede variar la produccin de calor (variaciones metablicas, escalofro). Por su parte, la prdida de calor se puede modificar alterando la cantidad de sangre que circula por la piel con lo que varia la cantidad de calor perdido por medio de ella. En los animales existen otros mecanismos como el jadeo ante el calor y la piloereccin en el fro. Los mecanismos de reaccin estn bajo control nervioso, as el escalofro est infludo por mecanismos nerviosos sobre los msculos; el flujo de sangre en la piel y la sudoracin, por el sistema nervioso vegetativo. Parece bastante segura adems la existencia de Centros Termorreguladores.

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO TRMICO Tres son las alteraciones principales: dos de ellas cursan con aumento de la temperatura corporal, y la tercera con disminucin de la misma. Hipertermia: Se acepta que la hipertermia es la "expresin directa de un desorden en el balance trmico del organismo a consecuencia del fracaso de alguno de los mecanismos o eslabones de termorregulacin". La hipertermia puede ser de varias clases, entre las ms importantes tenemos la de causas fsicas, como son las que aparecen despus de inmersiones suficientemente prolongadas en un bao de temperatura superior a 37 C, o bien tras la aplicacin de diatermia, y la hipertermia climtica, si bien aqu el aumento de la temperatura corporal slo se presenta cuando a la temperatura ambiente, se aade alguna circunstancia especial (humedad ambiente, ejercicio fsico). De ello, junto al llamado golpe de calor (la persona cae en forma brusca en la inconciencia con T de 41-42 C, la piel est seca sin sudoracin, puede llegar a la muerte, probablemente hay factores como infecciones intercurrentes que alteren los mecanismos reguladores de la temperatura de los centros ventrales del diencfalo) tenemos la insolacin, ocasionada por irradiacin solar intensa sobre la cabeza, que determina cefalea, convulsiones, somnolencia y desarrolla un sndrome menngeo. Diversas circunstancias metablicas pueden ocasionar hipertermia, pero la ms frecuente es la deshidratacin. Esta ocurre con gran frecuencia en los nios, y los adultos pueden presentarla luego de diarreas profusas, evolucin postoperatoria, etc. Ciertas alteraciones endcrinas, como el hipertiroidismo, tambin traen hipertermia de origen metablico. Junto a estos tipos de hipertermia, existen otros cuyas aparicin est condicionada por alteraciones de los centros nerviosos de regulacin. Fiebre Etiologa: Las causas son mltiples, las ms frecuentes son las ocasionadas por las infecciones y las originadas por agentes que destruyen tejidos. Entre las fiebres producidas por la destruccin de tejidos se puede mencionar la que se produce por el infarto de miocardio. Recientemente se han aadido nuevas etiologas a estos grupos clsicos, y as nos encontramos con las enfermedades del colgeno (lupus eritematoso, periarteritis nudosa, artritis reumatoidea, etc.) o las hemopatas (leucemia, mieloma, etc.) o las reticulopatas (Hodgkin) y las neoplasias como el cncer bronquial y el hipernefroma, en las cuales la fiebre puede ser durante mucho tiempo el nico sntoma. Con esto no quedan agotadas las causas de fiebre, y as nos encontramos con las fiebres medicamentosas, las alrgicas y las que acompaan el ciclo ovular. En algunas ocasiones, las fiebres producidas

por la administracin de cocana, cafena dinitrofenol o algunos esteroides-pregnanolona, etiocolanolona, ms que fiebres deben ser hipertermias. Durante el ciclo menstrual, en los das de puesta ovular, se produce una elevacin de la temperatura, que en algunas mujeres llega a ser frebrcula. Las fiebre desencadenadas por emociones y otros estmulos psicgenos, son dudosas en muchos casos. Tambin aparece fiebre en las hemorragias intracraneales y en las lesiones de los ganglios basales. Patogenia: Se han producido recientemente unas series de avances en el conocimiento de la patogenia de la fiebre. En una primera fase se pens que era debida a productos de destruccin celular y se trat de aislar de los tejidos la sustancia causante. Posteriormente, con el conocimiento de los pirgenos bacterianos y de las endotoxinas, la atencin se centr en las propiedades tanto qumicas como biolgicas de dichos agentes, ms recientemente, los estudios se han centrado en la reaccin de las clulas del propio sujeto febril. Tales estudios han servido para establecer cierto lazo de unin entre la fiebre y la inflamacin. En efecto, se han podido encontrar sustancias con propiedades pirgenas tanto en los exudados inflamatorios como en el plasma. El granulocito es quizs el elemento ms importante en ambos procesos. El pus procedente de lesiones supurativas, cuando se inyectaba a animales de experimentacin, les produca fiebre, pero estas primeras experiencias no diferenciaban si la fiebre la producan sustancias bacterianas o alguna sustancia derivada de las clulas del sujeto. La importancia de esta diferenciacin estriba en que muchas bacterias (sobre todo gramnegativas) tienen una poderosa endotoxina, cuya inyeccin causa fiebre. Las sustancias bacterianas son polisacridos y lipopolisacridos de elevado peso molecular. La fiebre que ocasionan se vio que tarda en presentarse y da origen a una primera fase de leucopenia, seguida luego de leucocitosis con neutrofilia. Cuando se repiten las inyecciones intravenosas en el curso de varios das, aparece el fenmeno de la tolerancia, consistente en que la respuesta febril y la leucocitaria son menores, y adems de ello, el sujeto resistente a una gran variedad de estmulos nocivos tales como infecciones, traumas, etc. Se diferencia este fenmeno del de la inmunidad en varios aspectos, fundamentalmente en que el proceso de tolerancia no es especfico, de forma que la tolerancia hacia una toxina, lo es tambin hacia otra. Los conocimientos de la patogenia de la fiebre, avanzaron con la obtencin de sustancias pirgenas extradas de los granulocitos del sujeto febril, a estas sustancias se las denomin pirexina. Se extrajo de las cavidades pleurales de perros a los que se inyect terpentina, esta sustancia, posiblemente era acompaada de bacterias en esas inyecciones pero posteriormente se pudo inyectar una sustancia pura, el pirgeno leucocitario, que a diferencia de la endotoxina bacteriana, era termolbil y no requera tiempo de latencia para originar fiebre, tras sus dosis endovenosa . Adems de ello no causaba reaccin leucocitaria inicial, no produca tolerancia, pero tena cierta especifidad. Por todo ello se concluy que se trababa de una sustancia nueva, segregada por los neutrfilos del sujeto. Tenemos dos posibilidades patognicas en la fiebre humana: o es producida por endotoxina bacteriana o por pirgenos endgenos, es decir por las sustancias segregadas por los neutrfilos del propio sujeto, como reaccin a las endotoxinas de las bacterias que lo infestan. Los pirgenos endgenos, leucocitarios dan una respuesta ms rpida y resistente al inyectarse por va intracarotdea, que al usarse la va endovenosa, ello lleva a pensar que estos llegan as ms rpido a los centros nerviosos termorreguladores. Las endotoxinas bacterianas por el contrario tienen igual efecto cualquiera sea la va de administracin, y requieren un tiempo de latencia para producir la fiebre, se interpreta esto de que en realidad, la fase de latencia es el tiempo requerido para que la endotoxina acte sobre los leucocitos del sujeto, las que seran luego elaboradores de sus propias sustancias causantes de la fiebre. Un pirgeno similar al leucocitario se ha encontrado por inyeccin de otras sustancias no bacterianas, obtenidas por virus, por ejemplo. An no est bien establecido si otras clulas aparte de los neutrfilos son capaces de fabricar pirgenos similares. Los hechos descriptos sirven para explicar el mecanismo febril de las infecciones, pero an no se conoce las patogenias de las fiebres producidas por tumores,

colagenosis, etc. En alguno de estos casos parece que la asociacin de la inflamacin simultnea puede originar un pirgeno endgeno, muy similar al de las fiebres infecciosas. La presencia de fiebre en casos de agranulocitosis sugiere la posibilidad de que otras clulas del organismo puedan reaccionar ante estmulos diversos, originando pirgenos. Sintomatologa: Ya decamos anteriormente que la fiebre se caracteriza por una serie de alteraciones de las cuales la hipertermia era slo una, encontrndose tambin sntomas circulatorios respiratorios, hematolgicos, humorales y metablicos. Entre las alteraciones circulatorias, la que figura en primer trmino es el aumento de la frecuencia del pulso que generalmente guarda relacin con el grado de temperatura. En el perodo final de la enfermedad febril puede producirse en ocasiones una disociacin entre el pulso y la temperatura -cruz de la muerte- llamada as por su mal pronstico, y que consiste en un rpido descenso de la fiebre, con un aumento simultneo de la frecuencia cardiaca. Como consecuencia de la taquicardia producida por los estados febriles, puede aumentar la velocidad circulatoria, y contra lo que podra pensarse, hay una disminucin del volumen minuto, en las mayora de los estados febriles. La sangre por su parte, experimenta alteraciones, encontrndose que disminuye la albmina y aumentan las globulinas y se suele admitir que en la fase aguda aumentan las alfa globulinas (mucoprotena, protena C reactiva, glucosamina), mientras que en el periodo crnico aumentan las gamma lobulinas. Esto como regla, pero hay estados febriles en los que infecciones agudas muestran aumento de las gammas y formas de cronicidad con aumento de las alfa . Por otra parte hay que tener en cuenta el proceso causal que puede influir en las protenas plasmticas por otros mecanismos diferentes del de la produccin de fiebre, y as encontramos gamma globulinas bajas en las hipoglobulinemias congnitas o bien aumentos especficos de otra fracciones en el mieloma, kala-azar, hepatitis, etc. Generalmente las fiebres infecciosas aparecen con leucocitosis neutrfilas, pero en algunas ocasiones hay leucopenia (tifoidea, salmonelosis). Por otra parte el cuadro causal caracterstico puede acompaarse de determinados cuadros hemticos propios e independientes de la fiebre. Junto con las alteraciones de las protenas y del nmero de leucocitos tenemos un tercer elemento, que es la eritrosedimentacin acelerada. Los electrolitos como el Cl y el Na, se fijan en la clula, constituyendo el fenmeno llamado cloropexia intracelular. El nitrgeno no proteico, el cido rico y la creatinina aumenta y puede observarse tambin hemoconcentracin en las fases avanzadas. El metabolismo tambin est alterado en la fiebre, y as nos encontramos que existe una disminucin del glucgeno heptico y una hiperglucemia febril. l metabolismo de las grasas se altera, dando origen a mayor produccin de cuerpos cetnicos y acetona. Hay aumento de la tasa de creatinina e hipercreatinuria en la fiebre de larga duracin. El organismo retiene agua y sal, aunque moderadamente. La orina se concentra y es escasa. Existe tendencia a la acidosis, por otra parte se eleva el metabolismo basal. Cuando la fiebre es alta y sostenida se producen alucinaciones y delirios, y en ocasiones estados psicopticos. En otros casos en vez de este estado de excitacin del sistema nervioso, se produce en cambio estupor. Con todo, el principal hecho que diferencia una fiebre de una hipertermia se considera que: EN LA FIEBRE NO SE PIERDE LA TERMORREGULACION y lo que ocurre es que la regulacin est situada a un nivel de temperatura ms alto que en el normal, como si subiramos la regulacin de un termostato.

Tipos de fiebre Temperatura subfebriles: Fiebre ligera: Fiebre moderada: Fiebre alta: 37,5 - 38 C 38 - 38,5 C 38,5 - 39,5 C 39,5 - 40,5 C

Fiebre muy alta, si supera las cifras anteriores. Segn su duracin tenemos fiebre de corta duracin, menos de dos semanas, o bien fiebre de larga duracin, ms de dos semanas. De acuerdo a su forma se dividen en: Fiebres continuas, cuando la diferencia entre la mxima y la mnima diaria no es mayor de un grado centgrado. Fiebre remitente, cuando la diferencia es mayor de 1 C, en general son fiebres spticas. Fiebres intermitentes, si los valores mnimos son normales o bajos (ejemplo en el paludismo). Fiebres recurrentes, si alternan periodos de unos das sin fiebre, con das con fiebre. Fiebre ondulante, en la cual la temperatura va ascendiendo da a da hasta llegar a un mximo, y luego desciende da a da, hasta llegar a un mnimo (ejemplo, la brucelosis)

Hipotermia: En contraposicin con las hipertermias descriptas, hay otros casos en que la temperatura corporal desciende por debajo de los limites normales. Dejando de lado las producidas por la adaptacin al fro, las causas pueden ser txicas, endocrinas o con fines teraputicos. Entre las txicas tenemos las originadas por los alcaloides (atropina, morfina, cocana) y los anestsicos. Entre las endocrinolgicas, las hipofunciones glandulares (hipotiroidismo, hipofuncin suprarrenal, e hipofuncin hipofisaria). Las causas mdicas pueden llevar la temperatura corporal hasta 15 C, en las hipotermias profundas, su importancia radica en el hecho de que los requerimientos de O2 , en los tejidos, disminuyen a medida que baja la temperatura. As por ejemplo, su uso es frecuente en las grandes operaciones cardacas, con hipotermia, corazn parado y circulacin extracorprea. Hipotermias mdicas de menor grado se usan en los tratamientos del quemado y en los traumatismos de crneo.

MECANISMOS FUNDAMENTALES DE ACCION DE LAS HORMONAS A NIVEL CELULAR Las caractersticas estructurales y funcionales de cada clula estn determinadas en ltimo anlisis, por la naturaleza de las protenas que contiene .Cada protena est codificada en el ADN, y la informacin especfica es luego transportada por el RNA "mensajero" hasta el citoplasma, donde a nivel de los ribosomas se produce su "traduccin". La actividad biosinttica de cada clula puede ser modificada por varios factores, como por ejemplo, mensajeros qumicos, como son las hormonas . En relacin con la naturaleza de la hormona y de la clula objetivo, una hormona puede actuar a dos niveles: nuclear, la hormona controla directamente la expresin de uno o ms genes y puede por lo tanto, modificar cualitativamente el funcionamiento celular, determinando la sntesis de

nuevas protenas, actividad morfogentica de la hormona. citoplasmtico, las hormonas de accin rpida y transitoria producen sus efectos a nivel de las enzimas reguladoras, de las que controlaran la actividad, se trata entonces de un efecto de modulacin, esencialmente cuantitativo. Mltiples hormonas actan sobre su clula objetivo mediante un mecanismo comn, esto es aumentando la produccin de un mismo agente intracelular regulador: el AMP cclico. As por ejemplo, se lo halla responsable de la accin de ACTH, LH, ADH, Glucagon, Insulina, MSH, hietamina, prostaglandina catecolaminas, angiotensina, triiodotironina, serotonina acetilcolina. No ha podido ser comprobado en cambio como mediador de hormonas esteroideas. La incompatibilidad aparente, de que un mismo mediador intervenga en el mecanismo de accin de varias hormonas, teniendo cada una de ellas una accin tan especfica, se comprende por medio de la hiptesis de que cada clula tiene grupos de molculas receptoras, capaces de reconocer y traducir la informacin transportada por la hormona. Los mecanismos que aseguran una oportuna correlacin entre la interdiccin -hormona- receptory la activacin de la adenilciclasa, que dar origen a la produccin del AMPc, a partir del ATP existente, son poco conocidos . Un hecho es cierto: la recepcin de la informacin transportada por la hormona y su transmisin a la clula de parte de la adenilciclasa, implican la existencia de dos estructuras fundamentales, de dos lugares de reconocimiento especialmente distintos. E1 primero- el receptor propiamente dicho- que tiene por funcin reconocer la hormona y fijarla, est probablemente localizado sobre la faz externa de la membrana celular. E1 otro, el sitio activo de la adenilciclasa, donde se produce la sntesis del AMPc, se encuentra necesariamente en comunicacin con el ambiente celular interior . En cada caso, la especificidad de la respuesta final depende de la especializacin funcional de la clula efectora, en particular de su equipo enzimtico . En la mayor parte de los casos no se ha aclarado todava el lugar sobre el que acta el AMPc en los sistemas de regulacin intracelular. El sistema ms conocido es el que di origen al premio Nbel de Sutherland, comprobando dicho autor que la adrenalina acta sobre el glucgeno por intermedio del AMPc, el cual activara la fosforilacin inactiva y la transformara en activa, determinando as la glucgenolisis, al aumentar la actividad del factor limitante del sistema. Tambin en el caso del glucgeno el AMPc actuara inhibiendo la actividad de la glucgenosintetaza activa y transformndola en inactiva, con lo cual tampoco se sintetiza glucgeno a partir de la glucosa libre. Por supuesto ambos mecanismos son sinrgicos en cuanto a aumentar la glucemia.

PATOLOGIA ENDOCRINA Al igual que en el resto de la patologa, las causas de las alteraciones endocrinas se pueden agrupar en unos pocos apartados: a.- Tumores, que segn tengan o mantengan la funcin de la glndula que les da origen mantienen a pesar de su atipa la capacidad de secretar hormonas y por lo tanto de originar cuadros de hiperfuncin endocrina .Hoy en da se conoce la asociacin de neoplasias de rganos NO ENDOCRINOS que tambin pueden ocasionar cuadros de hiperfuncin glandular .Son las llamadas endocrinopatas paraneoplsicas, as por ejemplo, el carcinoma bronquial puede acompaarse de un cuadro de Cushing, ocasionado por que el tumor secreta sustancias parecidas al ACTH, causando as una hiperplasia suprarrenal. Los tumores no funcionantes y las neoplasias de rganos vecinos, a diferencia de los tumores funcionantes, ocasionan cuadros de hipofuncin o insuficiencia glandular, pues su crecimiento progresivo destruye el parnquima productor de hormonas. b.- Hiperplasias, son otra causa de cuadros de hiperfuncin glandular, se las puede dividir en: Secundarias, consecutivas al aumento de secrecin de una hormona glndulotropa (por

ejemplo, la hiperplasia de la tiroides ocasionada por el aumento de la TSE hipofisaria); o Primarias, las cuales en ocasiones son debidas a errores congnitos en el interior de las clulas glandulares, ocasionando desarreglos en el equilibrio hormonal y posteriormente tambin un aumento de la trofina hipofisaria, que determinar en intima instancia el crecimiento o hiperplasia de la glndula (por ejemplo, el sndrome adrenogenital congnito) c.- Inflamaciones, infecciosas, traumticas, por agentes fsicos qumicos, etc. d.- Herencia, como ocurre en ciertas endocrinopatas familiares, en la involucin prematura del ovario, en la posibilidad de tener neoplasias mltiples de rganos glandulares, etc. e.- Fenmenos autoinmunitarios, como en la tiroiditis de Hashimoto, en la atrofia suprarrenal, etc. f.- Influencias psquicas, que ocupan un lugar privilegiado entre las causas de trastornos glandulares, a travs de los mecanismos neuroendcrinos.

REGULACIN HIPOTALAMICA DE LAS FUNCIONES HIPOFISARIAS El hipotlamo se encuentra conectado con la hipfisis de dos maneras, la nerviosa y el sistema portal de la hipfisis (sangunea). La primera lo hace por medio de fascculos nerviosos, los haces tuberohipofisarios y suprapticohipofisario, que relacionan el hipotlamo con la hipfisis posterior. El sistema de circulacin portal lo relaciona en cambio con la hipfisis anterior o adenohipfisis. Dentro de las funciones del hipotlamo recordemos aquellas relacionadas a sus aspectos endcrino-metablicos: a.- metabolismo energtico; sueo; temperatura corporal; apetito; peso, b.- Metabolismo acuoso, por medio de la ADH, c.- Regulacin de la funcin sexual y de la secrecin de todas las trofinas hipofisarias. El control de la adenohipfisis lo realiza por medio de factores u hormonas denominada "factores liberadores" o "releasing factors" segn la nomenclatura inglesa. Tenemos as factores liberadores de corticotrofina, de tirotrofina, de somatotrofina de FSH, de LH, suponindose que tambin habra factores liberadores de melanotrofina, de prolactina, por otra parte tanto la prolactina como la melanotrofina, el factor generalmente en juego no sera liberador, sino por el contrario inhibidor de su produccin . Durante la lactancia, por ejemplo, desaparecera la accin de este ltimo, y se piensa actualmente que el factor liberador de tirotrofina, tambin sera liberador de prolactina Otro factor hipotalmico de inhibicin sera la somatostatina (Somatotropin release inhibiting factor(SRIF)), la cual adems de inhibir la secrecin de somatotrofina, tendra accin sobre el TRF(tirotrofina "releasing factor"), la gastrina, y las clulas productoras de glucagn y de insulina. Por lo tanto el hipotlamo, por intermedio de sus factores, no slo libera y estimula la sntesis de las hormonas hipofisarias, sino que tambin tiene factores inhibitorios. Est demostrado que la mayora de las hormonas adenohipofisarias estn sometidas a una regulacin doble: por una parte el mecanismo de retrorregulacin ("feed-back") y por otra un mecanismo central, no sometido a la influencia de las concentraciones perifricas de las hormonas, sino a casos en los cuales se requiere un aumento hormonal rpido como en el stress, quemaduras, infecciones, etc., observndose as un aumento del factor liberador y por consiguiente del ACTH, tras la provocacin de hipoglucemia, o la inyeccin de una sustancia productora de fiebre pirgeno- ; un aumento de somatotrofina tras la hipoglucemia, de tirotrofina tras el fro, etc. La pubertad humana por ejemplo, parte de los estmulos del sistema nervioso central, que por va neurohormonal llegan a la adenohipfisis y con ella luego a la secrecin de gonadotrofinas .

HORMONAS HIPOFISARIAS Hormona de la adenohipfisis Somatotrofina STH Corticotrofina ACTH Tirotrofina TSH Folculo estimulante FSH Lugar de produccin Clulas eosinfilas Clulas corticotrpicas Clulas basfilas Clulas basfilas Accin primordial Favorece el crecimiento del esqueleto Estimula la corteza adrenal Favorece la hiperplasia tiroidea y la sntesis hormonal Fomenta el crecimiento del folculo de Graff, la produccin de estrgenos y la espermatognesis. Estimula la formacin del cuerpo lteo y la secrecin de progesterona, as como la de testosterona en el varn. Estimula la secrecin lctea. Fomenta la pigmentacin melnica de la piel.

Luteoestimulante LH-ICSH

Clulas basfilas

Prolactina Melanocito-estimulante MSH

Clulas basfilas Clulas de la pars intemedia

Hormona de la neurohipfisis Antidiurtica o vasopresina ADH Oxitocina

Lugar de produccin Neuronas hipotalmicas

Accin primordial Efecto antidiurtico que favorece la resorcin acuosa a nivel del tbulo distal del rion. Efecto estimulante de la musculatura uterina durante el parto

Neuronas hipotalmicas

ltimamente se habla tambin de la neurohipofisina I, hormona que tendra un efecto natriurtico, que pertenecera a la neurohipfisis y que se liberara como respuesta ante las soluciones salinas hipertnicas, determinando una mayor eliminacin de Na por el rin. Hormona de crecimiento Los efectos primordiales de la somatotrofina son los siguientes: gracias a sus efectos metablicos, pero principalmente merced a su accin favorecedora del crecimiento seo, de la formacin de los huesos por nuevos focos osteoblsticos y del cartlago de crecimiento, interviene de modo decisivo en el crecimiento, aunque a este proceso contribuyen tambin muchos otros factores. La STH acta independientemente de la hormona tiroides pero su accin se ve favorecida por ella . Las acciones metablicas de la STH son las siguientes: a.- Favorece la sntesis y el almacenamiento de protenas, accin anablica para la cual requiere el concurso de la insulina.

b.- Aumenta la concentracin plasmtica de fsforo inorgnico y favorece la retencin de N, P, Na, K y Cl. c.- Provoca hipercalciuria, pero este efecto depende del normal funcionamiento de la paratiroides y de los rganos efectores. d.- Inhibe la oxidacin y la degradacin de la glucosa, favoreciendo la formacin de glucgeno heptico y muscular . e.- Moviliza y degrada grasas, dando origen a cuerpos cetnicos para lo cual le es necesario la presencia de glucocorticoides. Se ha invocado la existencia de factores adipoquinticos distintos de la STH pero la especie humana no se los ha podido demostrar . Prolactina Estimula la secrecin lctea de las glndulas mamarias. Sin embargo stas necesitan una preparacin previa con estrgenos y progesterona.Interviene tambin, con toda probabilidad en la estimulacin del instinto materno. De la placenta se ha aislado una protena que ejerce un efecto lactogogo parecido al de la prolactina (lactgeno placentario). En la lactancia intervienen de modo decisivo dos hormonas hipofisarias. A la prolactina se debe la actividad mamaria que culmina con la secrecin lctea, mientras que la eyecin de la leche se debe a la accin de la oxitacina neurohipofisaria. E1 estmulo para la descarga de ambas hormonas es en gran parte la succin del pezn. Este estimulo reconoce una va nerviosa aferente (fibras espinales ascendentes, hipotlamo y tallo pituitario) y otra humoral. Se trata de un reflejo neurohormonal Hormona melanfora o melanocitoestimulante Se la ha llamado tambin intermedina. Mediante trabajos en animales se comprob que esta hormona, produce un efecto estimulante de la pigmentacin, que expande los melanforos y que aumenta la sntesis de melanina. En el hombre se comprob que a ella responde la pigmentacin del sndrome de Addison (insuficiencia suprarrenal) y la depigmentacin, por su falta en el sndrome de Sheehan. Con respecto a su relacin con el ACTH, se vi que ambas hormonas tienen idnticos aminocidos centrales en sus molculas y sera por ese parecido que el ACTH tambin puede oscurecer la piel, pero en menor grado. Sustancia productora de exoftalmia(EPS) Su nivel plasmtico se encuentra elevado en los pacientes con bocio exoftlmico, su origen sera hipofisario, pero es una sustancia diferente al TSH. Oxitocina Posee una poderosa accin estimulante de la musculatura uterina, por ello se emplea en obstetricia. El tero grvido y el que est influido por la fase lutenica son refractarios a 1a oxitocina, mientras que durante el parto y despus del mismo se adquiere gran sensibilidad a la hormona. El brusco descenso de la progesterona en el momento del parto sera la causa de la sensibilizacin uterina. Los extractos neurohipofisarios estimulan adems todo tipo de musculatura lisa, como ser vescula, estmago, urter, etc. Adiuretina, vasopresina, hormona antidiurtica Como su nombre lo indica presenta dos tipos fundamentales de accin biolgica, el efecto antidiurtico, merced al cual facilita la resorcin facultativa del agua en el tbulo renal distal y un efecto vasopresor, que se consigue nicamente inyectando grandes dosis, y por lo tanto es un

efecto farmacolgico y no fisiolgico. El efecto de vasoconstriccin es reducido en el hombre, no se manifiesta en los vasos cerebrales ni musculares, pero s en los coronarios. Hormona adrenocorticotropa, Corticotrofina - ACTH Estimula la produccin y secrecin de las hormonas suprarrenales: mineralocorticoides, glucocorticoides y andrgenos, el ACTH rige principalmente los dos ltimos. La produccin de aldosterona (mineraloticoide), es en cambio hasta cierto punto independiente del dominio pituitario, siendo como sabemos el regulador de su secrecin el mecanismo renina-angiotensina. Se ha sugerido que para la regulacin de la aldosterona existira otra hormona, formada en la unin del mesencfalo con el diencfalo u rgano subcomisural, que recibi el nombre de Glomrulocortina estando an en discusin. Tirotrofina, TSH Las acciones fisiolgicas de la TSH pueden resumirse diciendo que: a.- Estimula el crecimiento del tiroides, originando su hiperplasia y el aumento de la altura de sus clulas. b.- Disminuye el contenido coloidal de las vesculas tiroideas y aumenta el yodo proteico plasmtico c.- Ocasiona un aumento de la absorcin tiroidea de yodo. d.- Favorece la sntesis de las hormonas tiroideas. Hormonas gonadotropasugonadotrofinas a.- Polculoestimulante FSH, gonadotrofina A: Estimula la formacin del folculo de Graff en la mujer y la espermatognesis en el hombre. Los preparados purificados de esta hormona no consiguen una maduracin completa del folculo ni logran aumentar el tamao del tero, o sea que son incapaces de provocar la secrecin de estrgenos. Slo mezclando a la FSH con pequeas cantidades de LH (luteinizante) aparece la secrecin estrognica, con la maduracin folicular consiguiente. En el macho, los preparados de FSH estimulan la espermatognesis, pero no logran el desarrollo de rganos sexuales accesorios. Para el funcionamiento de stos se requiere la secrecin de testosterona, que slo se consigue tras estimular las clulas intersticiales del testculo, mediante la hormona que se expone a continuacin. b.- Hormona Luteinizante, u hormona estimulante de las clulas intersticiales, gonadotrofina B: En la mujer es decisiva para que se inicie la secrecin estrognica y la formacin de progesterona al producirse el cuerpo lteo, por lo tanto la ovulacin y la puesta en marcha del cuerpo lteo requiere la accin conjunta de ambas hormonas, FSH y LH. Posiblemente, en primer lugar, la FSH condicionara el crecimiento folicular al mismo en tiempo que escasas cantidades de LH pondran en marcha la secrecin estrognica; al aumentar los estrgenos la FSH quedara inhibida en su secrecin y por sta razn aumentara la LH, a la cual se debe la formacin del cuerpo lteo. En los machos la LH o ICHS pone en marcha la secrecin de testosterona por parte de las clulas de Leydig. Dicha hormona imprescindible para el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y tambin para la buena marcha de la espermatognesis ya iniciada por la FSH.

A D E N O H I P O F I S I S Hipofuncin Hiperfuncin

STH ................................... Acromegalia, gigantismo hipofisario ACTH ................................... Enfermedad de Cushing Tumores productores de ACTH, post-suprarrenalectoma TSH .................................... Hipertiroidismo central (?) MSH .................................... Hiperpigmentacion hipofisaria Gonadotrofinas ...................... Pubertad precoz genuina Prolactina ............................... Galactorrea hipofisaria

Post-puberalSndrome de Simmonds Sheehan Global Pre-puberal..Enanismo hipofisiario STHEnanismo hipofisiario en sentido estricto ACTH..Insuficiencia corticosuprarrenal Parcial secundaria TSH..Mixedema hipofisiario GonadotropinasHipogonadismo hipogonadotrfico

N E R O H I P O F I S I S

Hipofuncin

Aduiretina.............................. Diabtes inspida Oxitocina ............................... Hipotona uterina en el parto (?) Aduiretina.............................. Sindrome de Schwartz-Batter

Hiperfuncin

Los signos de interrogacin indican dudas al respecto.

TRASTORNOS HIPOFISARIOS Al igual que las restantes glndulas endocrinas, la hipofisis puede presentar alteraciones por exceso o por dficit de alguna de sus actividades. Como quiera que la glndula consta de dos porciones, cabe distinguir entre las alteraciones de la adenohipfisis y las de la neurohipfisis respectivamente. Por otro lado al segregar la adenohipfisis numerosas hormonas podrn aparecer cuadros de alteracin funcional global (que afectan la secrecin de todas las hormonas ) o parcial (con trastorno de una o varias, pero no todas). Pasaremos a describir las principales alteraciones. Hipersecrecin de somatotrofina Acromegalia: se debe a la hipersecrecin de STH a partir de un adenoma hipofisario, generalmente de clulas eosinfilas. Los sntomas se producen por tres mecanismos ; o por el exceso de hormona; o porque el tumor va destruyendo o comprimiendo las restantes clulas adenohipofisarias, con lo cual compromete la funcin de otras secreciones,

o por ultimo, por ser tumoral, ocasiona la sintomatologa tpica de un tumor endocraneano. Los trastornos producidos por el aumento del STH se realizan en virtud de la estimulacin del crecimiento que ocasionan, gracias a su efecto anablico. No actuara directamente sino gracias al llamado Factor de Sulfacin o Somatomedina, el cual es un polipptido sintetizado en el hgado. Su accin es preponderante en el hueso, favoreciendo el crecimiento encondral y peristico (formacin de osteoblastos y nuevas laminillas), reactivacin de focos de crecimiento que estaban en reposo; pero tambin su efecto se manifiesta en las vsceras. Todo ello hace que aumente el tamao de mltiples partes del cuerpo, siendo las ms afectadas la nariz, barbilla, manos, pies, orejas; pero tambin aumentan otros huesos, arcada superciliar, pmulos, crneo, columna vertebral, costillas ; se exagera el tamao de las articulaciones, de la lengua y de otros rganos tales como el corazn, pulmones, vsceras abdominales, etc. Como la STH tiene adems un efecto "diabetgeno" favorece la aparicin de diabetes mellitus. Tal efecto se exterioriza cuando ya no es posible el crecimiento, pues mientras ste puede realizarse, los materiales plsticos (protenas y glucosa) retenidos por la STH, son utilizados en dicho proceso y, en cambio, cuando el crecimiento cesa, la insulina no es capaz de metabolizarlos en su totalidad, apareciendo la diabetes -diabetes somatotropnica-. Existen indicios de que junto a la hipersecrecin de STH, apareceran a veces otras hormonas, as es frecuente la presencia de galactorrea , por lo cual no es descabellado suponer una hipersecrecin de prolactina. Tambin habra casos en que se producira un aumento del TSH, lo cual explicara la frecuencia del 50% de las acromegalias que cursan con bocio, aunque sin hipertiroidismo. Casi nunca falta el hipogonadismo (amenorrea en la mujer, impotencia y prdida de la libido en el hombre); esto podra deberse a que el tumor al crecer compromete dichas funciones; aunque los dosajes de gonadotrofinas de algunos casos con stos sntomas no parecen afirmarlo ya que se encontraron no disminuidas, sino hasta elevadas Gigantismo hipofisario: de igual etiologa que la acromegalia, se diferencia en que por actuar el exceso de hormona en individuos jvenes, cuyos cartlagos de conjuncin an no se han soldado, aparece crecimiento en longitud, ms que en anchura de los huesos (como sucede en la acromegalia). Por supuesto que es un cuadro de la infancia y que, cuando aparece en la adolescencia, como ya han comenzado a soldarse las epfisis, el individuo presenta un cuadro que es combinacin de ambos. Otras hormonas: De las siguientes hormonas hipofisarias, los cuadros de hiperfuncin dependen de las clulas afectadas en las glndulas efectoras, como ser : el exceso de corticotrofina producir una hiperfuncin suprarrenal (Cushing); la hipersecrecin de gonadotrofinas, si se inicia en la niez, una pubertad precoz, etc. De ste tipo de trastornos, cuyas manifestaciones clnicas se deben a la glndula efectora, se hablar al tratarse cada una de ellas ; pero creemos necesario recordar aqu que tambin se produce un aumento de las trofinas hipofisarias cuando la glndula efectora (tiroides, gonadas, suprarrenal) falla, por el ya visto mecanismo del feed-back. La galactorrea y el aumento de pigmentacin debido al MSH, en general son parte de otras alteraciones hipfiso-hipotalmicas, presentndose la primera como ya dijimos en la acromegalia y tambin asociada a amenorrea y atrofia teroovrica como en el sndrome de Chiari Frommel, post-parto o en el de Argonz- Del Castillo, similar, pero ocasionado por tumores hipofisarios. Hipofuncin hipofisaria Adenohipofisaria global : los efectos de ella son diferentes segn el estado de desarrollo del individuo, es decir segn sea nio o adulto. En el adulto, el ms frecuente es el sndrome de Simmonds-Sheehan, caracterizado por el fallo global de las funciones hipofisarias, con lo cual se determina una atrofia e insuficiencia de todas las glndulas endocrinas perifricas que de ellas dependen. Las causas de la destruccin hipofisaria son mltiples. Una de las ms frecuentes es la necrosis isqumica ocurrida en el momento del parto a veces por trombosis y otras simplemente

por isquemia hipotensiva a consecuencia de intensas metrorragias y colapsos, dependera tal vez de un episodio de coagulacin intravascular diseminada con coagulopata de consumo, desencadenada por el paso de tromboplastina tisular a la sangre, durante el parto -as se explicaran las metrorragias y la necrosis isqumica. Otras causas seran los tumores hipotlamohipofisarios, granulomas o traumatismos. Las principales manifestaciones clnicas se pueden observar en el siguiente cuadro: Sntomas Clnicos ACTH
Adinamia Inapetencia Cada del vello corporal Perdida de libido en la mujer Hipotensin Hipo-anacidez Hipoglicemia

Fallo hipofisario de: TSH

Frialdad Hipotermia Cada del cabello Ausencia del sudor Estreimiento Voz velada Bradicardia Uas quebradizas

FSH y LH
En la mujer: Anovulacin Amenorrea Involucin genital En el hombre: Azoospermia Impotencia Prdida del libido

Prolactina
Agalactia Involucin de la mama

MSH
Despigmentacin de areolas y de zonas pudendas Imposibilidad de pigmentarse al sol

Datos de laboratorio
Descenso de 17- Descenso del ceto y 17metabolismo hidrocorticoides basal Intolerancia a la Descenso del insulina yodo proteico Disminucin Descenso de la ACTH plasma captacin de yodo Descenso del TSH del plasma Disminucin de Disminucin o gonadotrofinas falta de prolactina Disminucin de estrgenos Disminucin de pregnandiol Disminucin de 17-cetosteroides Disminucin de MSH plasmtico

Resultados
Insuficiencia suprarrenal secundaria Insuficiencia tiroidea secundaria Hipogonadismo secundario Agalactia postparto Hipomelanogensis

Hipofuncin global prepuberal o enanismo hipofisario El dficit de STH , determina la falta de crecimiento del nio, como la falla hipofisaria ms frecuente es una anomala congnita de la hipfisis, consecutiva a traumatismos obsttricos o disembrioplasias, si bien el nio nace de tamao y aspecto normal entre uno y cuatro aos empieza a advertirse el trastorno del crecimiento, que se hace cada vez ms patente. Su aspecto externo es bien proporcionado, pero pequeo. En su juventud tiene una piel fina, pero se avejentan prematuramente por la aparicin de arrugas. El dficit de STH y de gonadotrofinas hacen que persistan los cartlagos de crecimiento y hay un gran retardo en la maduracin sea. La denticin se retrasa. E1 dficit de STH ocasiona tambin vsceras pequeas -esplacnomicria -. El dficit de gonadotrofinas ocasiona falta de pubertad e inmadurez sexual, con falta de desarrollo de los rganos sexuales y de los caracteres sexuales secundarios. El dficit de ACTH y de TSH ocasionan dficit suprarrenal y tiroideo, pero no tan manifiesto como el encontrado en el cuadro de Sheehan. El dficit de MSH ocasionara la palidez alabastrina de los enfermos. E1 fallo de prolactina no se puede poner de manifiesto, ya que por la falta de pubertad y desarrollo gonadal no se producen gestas.

Hipofuncin hipofisaria parcial Son mucho menos frecuentes que las globales, afectan a una o algunas de las funciones El enanismo hipofisario en sentido estricto, se producira por el fallo de la STH exclusivamente. Los dficit aislados de gonadotrofinas, de TSE, etc., son excepcionales. Sobre los dficit de las hormonas de la neurohipfisis ya se habl al estudiar el metabolismo del agua -diabetes inspida-; sobre el dficit de oxitocina, podra decirse que al mismo se atribuyen hoy en da partos difciles, por mala contraccin uterina.

GLANDULA TIROIDES Y METABOLISMO DEL YODO El yodo de los alimentos, que en condiciones normales es aproximadamente 80-200 gammas diarias es rpidamente distribuido luego de su absorcin y son dos los rganos que compiten para captarlo; el rin, para eliminarlo por la orina, y el tiroides, para fabricar sus hormonas 1.- Captacin de yodo tiroides: La captacin de yodo y su transporte al interior de la clula tiroidea es un mecanismo activo que requiere energa y es controlado por un sistema enzimtico del tipo de la fosforilacin oxidativa. El TSH a nivel de la membrana celular tiroidea, modifica su permeabilidad y estimula la, accin de la adenosintrifosfatasa, tal accin favorece la captacin del yodo, como as tambin de Na y K. 2.- Oxidacin intratiroidea del yodo inorgnico y sntesis hormonal: Tras la captacin del yodo por la glndula, sobreviene su oxidacin e incorporacin a los residuos tirosnicos formndose monoyodotirosina cuando el yodo se une en posicin 3, y diyodotirosina, cuando se incorporan dos molculas de yodo, posicin 3 y 5 (MIT y DIT respectivamente). Ello se logra por medio de un sistema enzimtico oxidativo tipo peroxidasa (una de estas encimas, la yodoperoxidasa -tirosina yodinasa- requiere la presencia de perxido de hidrgeno para actuar), parece que procede de las mitocondrias y de los microsomas, se la ha desdoblado in vitro en una apoenzima y un grupo prostsico que es la ferriprotoporfirina IX. Posteriormente, la unin de una molcula de MIT y otra de DIT -acoplamiento intratiroideo- d origen a la formacin de triiodotironina (T3), y la de dos molculas de DIT a la de tiroxina (T4). La reaccin de acoplamiento se efecta al parecer bajo la influencia de encimas formadas en las propias clulas tiroideas. 3.- Depsito y secrecin de las hormonas tiroideas: Parte de la T3 y T4 formadas quedan depositadas en la sustancia coloide glandular, llamada tiroglobulina, protena especfica de la tiroides, a la cual permanecen ligadas. La tiroglobulina es una glicoprotena, que en condiciones normales no entra en contacto con la circulacin, si esto ocurre, podr actuar como un antgeno y ocasiona anticuerpos antitiroideos, determinando as fenmenos autoinmunitarios. El depsito de la tiroglobulina es la fuente abastecedora de las hormonas que el organismo necesita. Bajo el efecto del TSH, se produce en las clulas del folculo un proceso de pinocitosis que incorpora a las mismas pequeas vesiculitas de coloide, all, luego por accin enzimtica de los lisosomas, se liberan las hormonas que pasan al capilar sanguneo. Tambin se liberan MIT y DIT, las que sern desyodadas, recuperndose el yodo el cual podr ser nuevamente utilizado. La desyodasa es una enzima microsomal que requiere la presencia de TPNH como co-factor, dando como productos finales yodo y tirosina. 4.- Transporte de las hormonas: La T4 circula en la sangre unida en su mayor parte a una protena que est situada electroforticamente en la zona interalfa (entre alfa 1 y alfa 2) se la denomina TBG y lleva el 75% de las T4 un 15% de la misma se une a la prealbmina TBPA y el 10% restante a la albmina -TBA. Slo una pequesima fraccin permanece libre -T4 libre. La T3, circula igualmente unida a protenas, pero menos estrechamente y sin tanta especificidad para el TBG. Las fracciones libres sern en definitiva las activas y

por lo tanto la hormona activa est, en funcin de la cantidad de hormona plasmtica y de la cantidad de protena transportadora. 5.- La vida media de la T4 en el hombre es de 8 das; el hgado realiza una parte importante en su catablisis, en parte eliminndola con la bilis y en parte desyodinisndola. La ingesta de yodo, el fro, el ejercicio, el embarazo y los stress en general, modifican la degradacin tisular de la T4. Al pasar el interior de las clulas tisulares, la T3 y T4, tras desaminacin oxidativa y decarboxilacin, se convierten en cido tetrayodotiroactico y triyodotiroactico (TETRAC y TRIAC), que para algunos autores son las formas activas. Otra forma de transformacin es pasando a tetrayodopirvico y triyodopirvico.

REPASO EMBRIOLOGICO La glndula tiroides tiene origen en un engrosamiento de la porcin anterior del intestino primitivo o faringe; el "foramen caecum" de la base de la lengua del adulto es un vestigio del punto del cual comienza este divertculo en el embrin. Es primero un cordn hueco que crece en direccin caudal y que se engrosa en su extremo libre; posteriormente el cordn se rompe, desapareciendo la unin entre la lengua y la glndula. Este cordn o conducto tirogloso puede persistir en parte dando origen a un pequeo lbulo de tejido tiroideo prximo al punto de unin de la lengua -bocio - tiroides lingual. La funcin tiroidea aparece temprano en el embrin, y ya a la semana 14 la tiroides comienza a captar yodo y posteriormente a sintetizar compuestos orgnicos cuando aparece sta funcin tiroidea fetal la concentracin hormonal del lado del feto es superior que del lado materno, independizndose del eje hipfiso tiroideo de la madre y dependiendo entonces para su normal desenvolvimiento de su propia funcin tiroidea Este breve repaso nos servir para comprender la fisiopatologa de los hipotiroidismos congnitos, ya sea por mal desarrollo glandular, por ectopa o por trastornos enzimticos, los cuales presentarn un cuadro de insuficiencia tiroidea in tero, a pesar de tener la madre un funcionamiento tiroideo normal.

GLANDULA TIROIDES En el control de la secrecin de las hormonas tiroideas, deben considerarse cuatro factores: a- Hipotlamo: Su estimulacin produce un aumento del TSE y de la hormona tiroidea. El fro y la luz, parecen estimular al hipotlamo, mientas que el calor, oscuridad y sustancias pirgenas lo deprimen, como estimulador hipofisario. Su accin se llevara a cabo por la produccin y eliminacin de una sustancia, llamada TRF (factor de liberacin de tirotrofina). La estructura de dicha hormona o factor corresponde a la L-piroglutamil-histidil-1prolina amida. Su accin es potente y rpida habiendo en el hombre un claro aumento del TSH srico de 2-10 minutos despus de la inyeccin de TRF. Su accin sobre la hipfisis no es segura, parece que estimula al mismo tiempo la liberacin del TSH ya formado y la sntesis de nuevo TSH. La liberacin de TSH inducida por el TRF requiere energa y es mediada por el aumento de actividad de la adenilciclasa. La TRF aumenta la oxidacin de la glucosa y del piruvato por parte del tejido hipofisario. A1 parecer, tal efecto queda bloqueado por la hormona tiroidea. La administracin de hormona tiroidea bloquea pues, la accin liberadora del TRF sobre la hipfisis, independientemente de cualquier accin sobre el hipotlamo. Si la hormona tiroidea se administra al mismo tiempo o slo unos minutos antes del TRF, su accin bloqueadora sobre esta ltima no se produce, pero si la hormona tiroidea se haba administrado una hora antes del TRF, s tiene lugar el bloqueo, bloqueo que tambin puede alcanzarse usando inhibidores de la sntesis proteica. Todo lo cual sugiere que la hormona tiroidea ejerce su bloqueo estimulando la formacin de un inhibidor de la accin del TRF. Si la TSH ejerce a su vez un control sobre el hipotlamo en cuanto a secrecin de TRF, es an cuestionable. La accin de la TSH sobre las clulas tiroideas, se ejerce al parecer a travs del AMPc y ms concretamente, de un derivado el dibutirilcclico (DBc)AMP, formando parte de un sistema enzimtico adenilciclasa. Tanto la TSH, como el DBc, influyen en la proporcin de radioyodo. Los nucletidos como el AMP y ATP, no poseen tal accin. Al menos en sistemas biolgicos, parece que la adenilciclasa-AMPc, es mediadora de la accin tirotropnica. La hormona tiroidea as como la insulina y los corticosteroides seran secretados como respuesta a la activacin de la formacin de AMPO. b- Adenohipfisis: En las clulas basales del lbulo anterior se acumula hormona tireoestimulante. Un exceso de hormonas tiroideas o quiz la existencia de un metabolito degradado en los tejidos parecen inhibir su secrecin. Ya hemos visto por otra parte su accin sobre el TRF. La TSH libera hormona del tiroides, acelerando la proteolisis de la tiroglobulina. Estimula tambin el metabolismo intermedio tiroideo, permitiendo una mayor sntesis de hormonas tiroideas y una hipertrofia glandular. La especificidad de esta accin se relaciona con la posible existencia de un receptor especfico en la membrana celular tiroidea. La TSH no es imprescindible para la formacin de las hormonas tiroideas, las que luego de la hipofisectoma continan formndose pero en mucho menor grado. c- Hormonas tiroideas: Su nivel plasmtico, controla en parte la liberacin de TSH, inhibindola cuando es un nivel elevado. No influye, al parecer, sobre el hipotlamo, y s sobre el propio tiroides, con cierta independencia de la hipfisis. La forma de estimular o deprimir los centros superiores, sera por su nivel plasmtico y consumo en la propia hipfisis o, mediante: d- sus productos de degradacin perifrica, los cuales podran tener capacidad reguladora.

MECANISMO DE ACCION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS La accin ms importante de las hormonas tiroideas es la de aumentar el ritmo de las oxidaciones a nivel de los tejidos. Esta accin bioqumica explicara posiblemente, cmo al actuar a dosis fisiolgicas o patolgicas, los efectos puedan parecer paradjicos a veces. Se sabe que una buena parte de la energa del organismo, necesaria para la puesta en marcha de reacciones bioqumicas elementales proviene de cuerpos como el ATP, que contiene fosfatos de gran poder energtico. Existe un servomecanismo que controla la relacin entre el consumo de oxgeno inicial y el poder oxidativo de los sustratos a los que va destinado, con formacin de los citados compuestos, tipo fosfato de gran energa. Esta reaccin debe hacerse a determinada velocidad, para ser eficaz. Exponente de este control es la relacin P/O, llamada cociente de fosforilacin oxidativa (nmero de moles de fosfato energtico producidos por tomo gramo de oxgeno consumido). Para algunos compuestos la relacin es 3/1. Este proceso se llama fosforilacin oxidativa y se desarrolla a nivel de las mitocondrias celulares El paso de oxidacin a fosforilacin, con formacin de energa se ha llamado, usando un smil mecnico: efecto copulador. Varios compuestos, entre ellos el dinitrofenol y la tiroxina, impiden a elevadas dosis la realizacin de esta sntesis, con el consiguiente fallo en el desarrollo de la reaccin. As los efectos positivos de las dosis fisiolgicas de tiroxina, se convierten en perjudiciales a altas dosis de la misma. No obstante las hormonas tiroideas poseen a dosis fisiolgicas la capacidad de detener la reaccin biolgica en un eslabn tal que, sin causar merma en la energa obtenida, aumente el nmero de oxidaciones, pues en los siguientes eslabones se fuerza la velocidad para compensar el efecto anticopulador experimentado. De all que se haya llamado efecto beneficial. Cuando este efecto se exagera patolgicamente y el paro alcanza con excesiva intensidad a demasiados eslabones intermedios, sobreviene una prdida de energa en el balance final de la reaccin. Por la importancia de estas reacciones tal alteracin produce un balance energtico global desfavorable; esta es posiblemente la base lesional de la tirotoxicosis. Pero cul es el mecanismo por el cual la hormona tiroidea puede influir en estas reacciones hsticas?. Se cree que acta en las mitocondrias, porcin enzimticamente activa de las clulas. En presencia de sustrato y de hormona tiroidea, las mitocondrias se hinchan al producirse un cambio en su contenido acuoso por alteracin de la fragilidad osmtica y capacidad de transportar electrolitos. Entonces los pequeos grnulos mitocondriales se rompen y oxidan, y ante pequeos sustratos forman compuestos con elevado poder energtico. En ausencia de oxgeno por el contrario, las mitocondrias se contraen y no se fragmentan. Algunos creen que la accin de la hormona tiroidea se ejerce sobre la estructura mitocondrial alterando su permeabilidad para el oxgeno y los sustratos, y no sobre la capacidad cataltica de las enzimas. Una tercera interpretacin del modo de actuar de las hormonas tiroideas, se refiere a su capacidad de inhibicin de ciertas dehidrogenasas ligadas al cido dipiridin nucletido (DPN).Sin embargo, ninguna de las hiptesis ha sido convenientemente probada. No obstante algunos oreen que la teora de la decopulacin, no explica la accin biolg ca de las hormonas tiroideas sobre el crecimiento, maduracin (metamorfosis del renacuajo por ejemplo), ni tampoco su efecto sobre los lpidos, protenas y metabolismo hidroelectroltico. Por supuesto, existe un perodo de latencia entre la administracin de las hormonas y la aparicin de efectos mensurables. E1 aumento de la renovacin del RNA mensajero con un incremento de la actividad de la polimerasa RNA-DNA dependiente, sugiere que la hormona tiroidea acta a travs de un mecanismo de regulacin gentica en la sntesis de protenas, lo que corresponde con un incremento de diversas funciones enzimticas.

FUNCIONES DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Son diversas y derivan de la actividad metablica general aumentada, y de la accin de la hormona a nivel de los distintos sistemas celulares. Unas y otras pueden ser independientes, y as, una dosis de tiroxina que pueda ser hipocolesteremizante no modifique en nada el metabolismo basal. 1.- Regulacin de la temperatura: En animales de experimentacin es evidente que un descenso de la temperatura ambiente aumenta la actividad tiroidea, mientras que un aumento de la temperatura, la disminuye As tambin, Stambury, en los trpicos, encontr que si bien la funcin tiroidea es normal, el metabolismo basal es ms bajo; aumentando el metabolismo en los pases fros. La tiroxina exgena (administrada) o endgena (casos de hipertiroidismo) cuando supera las dosis fisiolgicas, aumenta el consumo de oxgeno del individuo. 2.- Regulacin del crecimiento: Las clulas anterohipofisarias necesitan tiroxina para segregar la hormona de crecimiento, pero adems la tiroxina es necesaria para que dicha hormona, ya segregada, produzca los efectos correspondientes. Adems de estimular el crecimiento, la T4 es necesaria para la diferenciacin y maduracin de cada tejido. Esta accin se ejerce especialmente sobre los centros de osificacin epifisarios y sobre el sistema nervioso central. De all que el hipotiroidismo precoz o el congnito presenten dos caractersticas principales : enanismo y dficit mental. 3.- Metabolismo glucdico: Las hormonas tiroideas a dosis bajas o fisiolgicas favorecen la sntesis de glucgeno pero a dosis mayores este efecto se invierte, disminuyendo la sntesis de glucgeno. La T4 favorece la absorcin intestinal de glucosa y de galactosa. A dosis suficientes se comporta como agonista de la epinefrina y antagonista de la insulina. En un pncreas previamente daado pueden provocar diabetes (diabetes metatiroidea de Houssay) 4.- Metabolismo lipdico: A dosis pequeas, o en condiciones fisiolgicas, favorecen el metabolismo con mayor sntesis de colesterol y cidos grasos. A dosis mayores y en la tirotoxicosis, la accin es contraria y posiblemente a travs de producir una alteracin en la formacin de acetilcoenzima A (disminuida en los hipertiroideos) o en el paso de acetato a colesterol. Otro efecto sera la movilizacin de los lpidos contenidos en el tejido adiposo oxidndolos a travs de lipo-oxidasas mitocondriales, fenmeno que puede ser detectado an antes de que suba el metabolismo basal. La T3 (triiodotironina) sera la forma ms activa en este sentido. Esta accin de liberar cidos grasos, se influye por la epinefrina y la insulina. 5.- Metabolismo proteico: Las hormonas tiroideas en cantidades fisiolgicas estimulan la sntesis proteica. Existe una doble interpretacin sobre este mecanismo: una sera nuclear, con aumento de los ribosomas y la otra citoplasmtica que actuara estimulando la actividad traslacional de los ribosomas, independientemente de la sntesis de nuevo RNA. Tras la administracin de hormonas tiroideas se demostr un incremento del ensamblaje polipeptdico dependiente de las mitocondrias, en la fase de traslacin, seguido al cabo de unas horas, de un segundo efecto, a nivel de la transcripcin, con la formacin de una protena sintetizadora de unidades dentro de la clula. No obstante, a mayores dosis o en presencia de tiroideopatas, o en tiroidectomizados, las hormonas tiroideas deprimen la sntesis de las protenas, aumentando las concentraciones de aminocidos libres en plasma, hgado y msculos, originando un balance negativo de nitrgeno. Al deprimir la fosforilacin oxidativa en las tiroideopatas hiperfuncionantes, se disminuye la incorporacin de aminocidos a las molculas proteicas 6.- Metabolismo hidromineral: En casos de hipotiroidismo, aumenta el filtrado glomerular con diuresis acuosa. As mismo se elimina sodio, mientras que en sujetos normales o con hiperfuncin tiroidea, se elimina potasio. Ejerce pues, una accin diurtica del agua tanto en el enfermo como en el sano. La prdida de K y P, son llamativos en el hipertiroidismo y

se deben al aumento del catabolismo y a la desmineralizacin sea, siguiendo a sta por supuesto, un balance negativo del calcio. 7.- Contraccin muscular: La fase aerbica de la contraccin muscular, mucho ms importante que la fase anaerbica se influye cuando aumenta patolgicamente la accin de las hormonas tiroideas sobre la fosforilacin mitocondrial. La eficiencia y rendimiento de los msculos estriados se ven severamente afectadas por el hipertiroidismo, apareciendo miopatas. Especial atencin merece la alteracin del msculo cardaco, rico en mitocondrias y susceptible como ninguno al fenmeno de la anticopulacin del hipertiroidismo. La accin tambin podra ejercerse a travs de las relaciones con los electrolitos, Ca, K y magnesio. O bien ambos factores podran sumarse. Lo cierto es que el equilibrio muscular entre el P del ATP y fosfocreatina se pierde en el hipertiroideo al no efectuarse la resntesis tras la disociacin de la fosfocreatina o por el ATP alterado o por inhibicin de la fosfocreatnfosforilasa mitocondrial fermento que cataliza la sntesis, y que la T4 inhibe, tanto in vivo como in vitro. De all resulta la incapacidad de captar la creatina exgena y la creatinuria que acaba disminuyendo la sntesis de creatina que requiere a su vez ATP, se dificulta con la prdida del poder de oxigenacin secuente a la tirotoxicosis avanzada. 8.- Sistema nervioso central: Aparece evidente la accin de la T4 sobre las estructuras nerviosas, especialmente imprescindible para su normal desarrollo intrauterino. Pero incluso en el adulto, la hipofuncin tiroides determina merma de las funciones psquicas y aparecen algunos cuadros psicticos. Esta accin la ejerce al parecer directamente la hormona sobre la clula nerviosa y nada tiene que ver con el consumo de oxgeno y glucosa, que justamente en el territorio cerebral es escasamente influido, a diferencia que en el resto del organismo -esto es vlido para el cerebro adulto, no para el fetal, el cual s necesita un consumo de oxgeno similar al del resto del organismo. 9.- Suprarrenales y gonadas: Algunos autores creen que la accin de las hormonas tiroideas se ejerce en su mayor parte aumentando la respuesta tisular a las catecolaminas circulantes, adrenalina y noradrenalina. La administracin de corticosteroides produce en el normal un aumento de T4 libre y de su degradacin tisular, con repercusin clnica parecida al del hipertiroideo. Tal fenmeno parece deberse a que los corticoides desvan la T4 de sus uniones proteicas plasmticas, hacia uniones con la pre-albmina, la cual a diferencia de la globulina habitualmente transportadora (TBG), tendra con la T4 una unin ms lbil, apareciendo por ello una mayor cantidad de T4 libre, la que en definitiva es la parte de la tiroxina con posibilidades de actuar. Al parecer la correlacin entre hormonas tiroideas y catecolaminas se centra en efecto estimulantes parecidos, siendo su accin sinrgica y potencindose as las dos. Los estrgenos aumentan las protenas transportadoras de las hormonas tiroideas y por lo tanto el PBI (yodo proteico plasmtico ), pero la cantidad de T4 libre permanece dentro de lmites fisiolgicos, aunque la T4 total est aumentada.
T 4 total = T 4 libre + T 4 unida a protenas

Los andrgenos disminuyen el TBG (protena transportadora ) y por lo tanto el yodo proteico, pero sin variar la T4 libre. 10.- Sntesis de algunas coenzimas: Aunque es poca la energa que el cuerpo necesita para aprovechar las vitaminas y sintetizar coenzimas tisulares, el hipertiroidismo nos muestra que algunas se hallan disminuidas en l. La tirotoxicosis determina bloqueo en la conversin de los carotenos en vitamina A; tambin se han encontrado otras alteraciones y deficiencias como ser de tiamina y difosfo tiamina, el cido pantotnico disminuye y por lo tanto disminuye la coenzima A; otras deficiencias no han podido ser comprobadas en el hombre y s en los animales hipertiroideos, as, por ejemplo la deficiencia en vitamina D.

 Aplasia tiroidea Afectacin primitiva de la glndula (embriolgica) Bocio por dficit de captacin de yoduro Fallo de la oxidacin del yodo y formacin de yodotirosinas Congnito Afectacin del metabolismo hormonal Alteracin de la copulacin de las yodotirosinas Alteracin de las desyodasas Secrecin de yodoprotenas anormales Dficit de protenas transportadoras Falla del metabolismo perifrico Hipoplasia, con o sin ectopa

P R I M A R I O
Adquirido Afectacin primitiva de la glndula Incapacidad tiroidea de responder a la TSH

Atrofia idioptica Inflamaciones crnicas Tumores malignos Tumores benignos Agotamiento post-Basedow Tiroidectoma, por ciruga o radiaciones

Afectacin del metabolismo hormonal por drogas antitiroides

S E C U N D A R I O

Por afecciones hipotalmicas - Global del lbulo anterior Por afectacin hipofisaria - Selectiva de tirotrofina (mixedema hipofisario puro)

Afectacin en la emisin de TSH (por ejemplo por exceso de extractos tiroideos en curas de adelgazamiento)

CLASIFICACION DEL HIPERTIROIDISMO abcdHiperplasia difusa, enfermedad de Graves Bocios uni o multinodulares txicos, enfermedad de Plumier Carcinomas tiroideos con hiperfuncin liberacin excesiva de hormonas: 1. Tiroiditis subaguda (fase 1) 2. Post terapia con I 131 tambin en la primera fase. Por tejidos tiroideos aberrantes, como en el Estruma ovrico Inadecuada administracin de TSH, T4,T3, etc. (iatrognicos) Excesiva produccin de TSH -tumores hipofisariosProduccin de sustancias smil TSH -Sndromes paraneoplsicos-. Excesiva produccin de TRF.

Tiroideos

Extra Tiroideos

abcde-

HIPOTIROIDISMO Por hipotiroidismo se entiende la insuficiencia de las hormonas tiroideas en el desempeo de su funcin fisiolgica. La clasificacin del mismo debe basarse en las causas de la insuficiencia hormonal tiroidea, y as y segn provenga el fallo de la propia glndula tiroidea, o de su superior ordenador la hipfisis, consideramos hipotiroidismo primario, el primer caso, e hipotiroidismo secundario el segundo. El hipotiroidismo secundario casi siempre se vincula a un dficit del lbulo anterior de la hipfisis (panhipopituitarismo), tipo Simmonde-Sheehan, o a un fallo selectivo de la TSH (mixedema hipofisario). Los hipotiroidismos primarios en cambio, estn originados por la insuficiencia hormonal tiroidea vinculados a una alteracin estructural o funcional de la misma. Sndrome clnico del hipotiroidismo Dependen las manifestaciones del grado de afectacin, de la edad en que se instaura y el mecanismo patognico de cada tipo. Fundamentalmente podemos distinguir el hipotiroidismo congnito y el desarrollado en la niezpubertad, y el hipotiroidismo del adulto. Sndrome prepuberal: es casi siempre congnito (tejido ectpico, dishormonognesis, etc) aunque durante meses o aos, pudo ser tolerado a veces, sin grandes signos de hipofuncin, el agotamiento de la glndula, o noxas externas, lo ponen en evidencia antes de la pubertad. En otras ocasiones el cuadro tpico puede ser perfectamente reconocido ya desde el nacimiento. Puede cursar con bocio, el cual no es ms que la traduccin clnica de la hiperplasia anatmica de la glndula, ocasionada por un aumento del TSH; adems este bocio, segn afecte total o parcialmente a la misma, ser difuso o nodular. Los cuadros ms frecuentemente acompaados de bocio son los debidos a trastornos congnitos de la sntesis hormonal. En otros casos, cursa sin bocio, por ejemplo al ser debidos a una atireosis, o bien sin tiroides palpable en el cuello, pero con tejido tiroideo ectpico, lingual o sublingual. Se observa una detencin del crecimiento, por falla en el desarrollo longitudinal de los huesos, la cabeza resulta grande con respecto al resto del cuerpo, el cuello corto y la nariz hundida, lo que d a los individuos un aspecto caracterstico. Las epfisis del desarrollo endocondral sufren un retardo en los puntos de osificacin y se desarrollan anormalmente (disgenesia epifisaria). E1 desarrollo intelectual se afecta tanto o ms que el seo y oscila entre deficiencia ms o menos tolerables, e idiocias profundas, guardando relacin con la cantidad de hormonas que el individuo dispona en su vida fetal. La piel est engrosada, es seca y spera, de color amarillo plido, es adems fra, ciantica

y ofrece un aspecto marmreo. El tejido graso bien desarrollado, carece de consistencia. El cabello es escaso, duro, seco y grueso, con lento crecimiento, al igual que las uas, Las alteraciones ms frecuentes son hipotonia y en algunos casos pseudo-hipertrofia muscular. Los reflejos son dbiles. El corazn se halla a menudo aumentado de tamao, el ECG muestra ondas de bajo voltaje el pulso es lento (bradicardia). Con frecuencia hay anemia hipercroma, metabolismo basal disminuido, PBI descendido por debajo de 3,5 microgramos/100 ml, la captacin tiroidea de I 131 ,es baja y de curva lenta en la mayora de los casos, pero puede ser alta, cuando el hipotiroidismo se debe por ejemplo a los defectos en la organificacin del yodo. La colesterolemia est aumentada. La mayora, de los hipotiroideos, presentan alteraciones en la aparicin de la pubertad con falta de la misma, pero algunos casos pueden cursar con un desarrollo sexual prematuro. Sndrome del adulto: Se diferencia en los escasos trastornos seos, menores repercusiones psquicas y el mayor grado de alteraciones de la piel, la cual aparece infiltrada y edematosa (mixedema). El bocio es raro, el aparato gastroinstestinal muestra frecuentemente aquilia, estreimiento rebelde, y sindromes suboclusivos, existe una oliguria con funcin renal conservada. La funcin sexual muestra alteraciones consistentes en amenorreas, prdida de la libido y de la potencia sexual. Las alteraciones neuropsquicas, se manifiestan por un enlentecimiento de las funciones nerviosas(bradipsiquia), somnolencia, inexpresibilidad, su habla es lenta, montona y nasal. Existe hipotermia generalizada y gran sensibilidad al fro. Las alteraciones humorales son similares a las del cuadro prepuberal.

HIPERTIROIDISMO Segn Wayne, Koutras y Alexander, agruparemos las tirotoxicosis en tres grupos: o Tirotoxicosis, en este grupo se incluye a la enfermedad de Graves clsica y a la mayor parte de los bocios multinodulares txicos, en los cuales el exceso de hormonas tiroideas sobreviene de una hiperfuncin de los tejidos paranodulares, ms que de los ndulos. Ambos tipos tienen frecuentemente signos oculares y exoftalma. o Adenoma txico, en el que un ndulo, o ms raramente ms de ellos, funcionan en demasa, independientemente del TSH o de sustancias similares (Lats, etc). El cuadro es de un hipertiroidismo en sentido estricto, ya que no hay signos diferentes a los que puedan ser ocasionados por el exceso de las hormonas tiroideas. o Exoftalmo endcrino, sin anomalas metablicas que puedan ser asociadas a un exceso de hormonas tiroideas. (este cuadro en realidad no es un hipertiroidismo). Enfermedad de Graves -Basedow - caractersticas 1. Hiperplasia difusa del tiroides con hipersecrecin hormonal. 2. Oftalmopata infiltrativa 3. Dermopata infiltrativa 4. Presencia del Late en el suero 5. Tendencia familiar a sta u otras tiroideopatas. 6. Influencia desencadenante de un stress psquico o fsico. 7. Los elementos integrantes del sndrome: hipertiroidismo, exoftalmo, dermopata, Lats, pueden aparecer juntos o separados y seguir un curso independiente por que en realidad se originan u obedecen a la accin de distintos factores, ya que esta es una enfermedad multisistmica.

Actualmente se la considera una inmunopata, y est frecuentemente asociada a otras inmunopatas como ser anemia perniciosa, gastritis atrfica, enfermedades del colgeno enfermedad de Hasimoto, etc. (el Lats mismo, es una inmunoglobulina) Cuadro clnico Sndrome ocular: el Basedow, puede presentar sntomas oculares dependientes de la hipertona simptica, que tambin pueden verse en el adenoma txico y que son por ejemplo la retraccin del prpado superior y su inmovilidad al mirar hacia abajo la escasez de parpadeo, el aspecto de miedo de la mirada; y tambin alteraciones que le son propias y caractersticas, como ser las alteraciones de la rbita y de los tejidos periorbitales, como ser la prdida de la capacidad de convergir la mirada, diploa, edema del contenido de la cavidad orbitaria y prpados. En los casos graves, quemosis, crneas inyectadas o ulceradas, irritacin, dolor, que pueden en la exoftalma maligna ocasionar prdida de la visin. Este cuadro ocular est relacionado con la presencia en el suero de los pacientes de una sustancia denominada EPS. Bocio: casi constantemente se encuentra este signo, siendo en general difuso. El aumento general del metabolismo, del consumo de oxgeno y de la produccin de calor repercute sobre el corazn, determinando un aumento del volumen minuto. Se acompaa tambin de un aumento del retorno venoso con vasodilatacin perifrica. El corazn se ir hipertrofiando y sus coronarias se harn insuficientes La fibrilacin auricular, los accidentes coronarios y la insuficiencia cardiaca son etapas frecuentes. Hay taquicardia, dependiente de la hipertona simptica, eretismo cardaco, palpitaciones, provocados por la rpida contraccin sistlica, un aumento tensional (aumento de la mxima), disnea, fatiga fcil, etc. Es frecuente encontrar miopatas con astenia y fatiga muscular, a veces con paresia y atrofia muscular, especialmente en mano, cinturn escapular y pelviano, se la relaciona con las alteraciones en el metabolismo de la creatina. La piel: muestra hipertermia e hiperhidrosis, derivadas ambas de la necesidad de eliminar el exceso de calor que provoca el hipermetabolismo. La cara plida, enrojece con facilidad, a veces hay urticaria y prurito, en ocasiones hiperpigmentaciones locales o generales, con cierta frecuencia aparece vitligo. Los cabellos finos, quebradizos, facilidad para la alopeca y canicie. En las uas coiloniquia; sobre la cara anterior y externa de la tibia, la piel suele presentar edema circunscrito (dermopata infiltrativa-mixedema pretibial), el cual parece estar relacionado al TSH. El paciente presenta una distona neurovegetativa, con insomnio, angustia, excitabilidad e irritabilidad, el temblor es tpico. Cuadro humoral: es tpico con aumento del metabolismo basal, aumento del yodo proteico, de la captacin tiroidea de I 131 , anemia hipocroma, hipocolesterolemia, etc. El enfermo presenta un apetito muy aumentado, pero su peso desciende por el hipermetabolismo.

METABOLISMO DEL CALCIO Principales funciones del calcio: 1.- Formacin de huesos y dientes 2.- Factor de coagulacin 3.- Regulador de la permeabilidad de las membranas celulares 4.- Mantenedor del ritmo cardaco 5.- Accin en la excitabilidad neuromuscular 6.- Mantenedor de loe mecanismos de la normal concentracin tubular renal 7.- Mantenedor de la contraccin muscular normal 8.- Influencia en el buen desarrollo fetal

9.- A travs de la lactancia, y por su buena marcha, influye en el desarrollo del nio 10.- Conservacin de la actividad enzimtica normal. Absorcin: se realiza en el duodeno y en la parte alta del yeyuno, es un transporte, activo, que se verifica con consumo de energa contra un gradiente electroqumico. Disminuye en el viejo. Al ser absorbido pasa el Ca a integrar el pool extracelular, que se recambia 40-50 veces en las 24 hs. Absorcin Favorecida por Hipocalcemia Vit. D Paratohormona Lactosa Somatotrofina Medio intestinal cido Dieta con fosfato en cantidad y forma adecuadas(Ca/P=0,5/2) Bilis Lipasa Prtidos cido ctrico Disminuida por Cortisol Exceso de cidos orgnicos cido ptico cido oxlico Exceso de fosfato inorgnico Fosfatos orgnicos no digeribles lcalis.

Distribucin en el organismo Calcio total del organismo: 1000-1200 g, el 99% en los huesos; los lquidos extracelulares contienen 1 g; la calcemia normal es de 10,0 0,5 mg /100 cm, 3,5 mEq El calcio plasmtico se encuentra: a.- Unido a protenas o no difusible, 0,85mM (33%) b.- Calcio inico, 1,33mM c.- Formando complejos con bicarbonatos, fosfatos y citratos 1,65mM Funcin del rin en el metabolismo del Ca: El rin filtra 10000 mg/da, de los cuales slo se eliminan 100 mg/da por la orina. La excrecin urinaria aumenta cuando hay hipercalcemia, pero tiene un tope, ya que raramente excede los 500 mg/da. Eliminacin urinaria Favorecida por Diuresis salina Hipofosfatemia Corticoides Acidosis Exceso de hormonas tiroideas Exceso de PTH y Vit C (por provocar hipercalcemia) Disminuida por PTH Diurticos del grupo de la benzotiadiacinas Disminucin del Ca plasmtico. Vit D (?)

La Excrecin del calcio tambin se realiza por la piel, por el sudor se eliminan 80-120 mg/da. La

secrecin lctea es otra va de eliminacin del Ca.

COMPARTIMIENTOS OSEOS Se desconocen el volumen exacto y la localizacin anatmica del pool de mineral seo intercambiable. La denominacin deriva del comportamiento del calcio radioactivo, inyectado intravenosamente a un hombre o animal normal. Si se registra la concentracin del istopo en el plasma como una funcin del tiempo, se observa que desaparece muy rpidamente al principio (en cuestin de minutos), que luego la desaparicin se hace menos rpida, pero que an es considerable y que finalmente es muy lenta, prolongndose a lo largo de das. Podemos distinguir tres fases: A.- inicial, muy rpida, est dada por la mezcla del plasma con los lquidos extracelulares, B.- por el intercambio del istopo entre el Ca de las superficies del cristal seo y el del plasma, no se conoce el lugar anatmico de este compartimiento. y finalmente, C.- lenta, se supone debida a la acrecin sea. Una autorradiografa del hueso de un corte seo extrado de un animal al que se ha administrado radiocalcio unas horas antes, descubre una radioactividad notable en los puntos de resorcin sea lo que hace suponer que por lo menos una parte del Ca intercambiable est representada por los cristales minerales de los puntos de reabsorcin activa. Aparte estos intercambios isotpicos, en los que no hay una transferencia neta de Calcio hacia o desde los lquidos extracelulares, existen dos procesos, la resorcin sea y la formacin de hueso (acrecin) que implican la transferencia neta de calcio desde el hueso o al hueso, respectivamente. En los adultos normales, estos dos procesos estn en equilibrio, es decir se mantiene la homeostasis del esqueleto. La PTH sobre el hueso, aumenta la reabsorcin y en menor grado disminuye la formacin, liberndose calcio. Para Haas, los osteoblastos se hipertrofian por la PTH, liberando enzimas proteolticas, mientras que la sustancia fundamental y los minerales se destruyen por los osteoclastos. Intercambio celular El Ca total hstico del hgado y corazn se intercambia con el Ca extracelular en 4 hs. El msculo, pncreas y nervios intercambian en ese tiempo slo un 30-40%. Es decir la rapidez del intercambio vara segn los distintos tejidos. Ante una hipercalcemia, por ejemplo, aumenta mucho el calcio hstico del hgado y nervios, moderadamente en corazn y msculo esqueltico y no se modifica en el pncreas. Los factores que regulan el contenido y el intercambio de calcio en los tejidos blandos son las concentraciones de Ca y magnesio en los lquidos extracelulares. Poco se sabe acerca de otros factores, an de las hormonas que podran intervenir en ellos. Calcio, membranas y metabolismo Sabemos que los iones regulan la actividad enzimtica, habiendo adems una asociacin entre el metabolismo energtico y el transporte de iones monovalentes a travs de las membranas celulares. Parece una deduccin lgica que si los iones regulan la funcin enzimtica y las membranas, regulan a su vez, la distribucin de los iones en los diversos compartimientos subcelulares y extracelulares, las alteraciones en la distribucin cnica deben tener una influencia considerable sobre varios parmetros del metabolismo celular.

Efectos del calcio sobre la funcin celular a.- El Ca es un componente clave de la membrana celular y por lo tanto regula su permeabilidad y propiedades elctricas. As la hiperconcentracin de Ca en el extracelular y la hipercalcemia, disminuyen el transporte de urea, sodio y agua en los tbulos renales. Inversamente, la hipocalcemia, determina un aumento de la permeabilidad celular, ocasionando as, por ejemplo, la hiperexcitabilidad neuromuscular por mayor transferencia de Na y K a travs de ella despolarizacin celular. b.- La segunda funcin del calcio, intracelular, sera que interviene como factor de acoplamiento entre las fases de: estmulo-secrecin o estmulo-contraccin. El Ca como factor de acoplamiento sobre la excitacin y la contraccin de todo tipo de msculo, se debera a que el estmulo ocasiona una despolarizacin de las membranas celulares y microsmicas, con una alteracin de sus propiedades suficiente para provocar la liberacin del calcio unido a la membrana, que a su vez, activa el proceso contrctil; lo demuestra sin duda, la microinyeccin de calcio en clulas cuyas membranas han sido despolarizadas por concentraciones altas de K externo. Los iones magnesio se oponen a esta accin acopladora del Ca. Igualmente el Ca favorece la funcin secreto-glandular. Por lo tanto, cabe pensar que el efecto de un cambio en la concentracin de Ca extracelular, puede ocasionar una supresin o un estmulo de la actividad celular; muchos de los efectos del Ca son contrarrestados por el K o el magnesio, por lo que cualquier definicin clara del papel del calcio en la actividad celular, tiene que reflejar la comprensin de los efectos recprocos de los cambios de la composicin inica. La distribucin de los cationes es fundamental y es sta la que determina la redistribucin luego de los aniones. La importancia de estos cambios consiste en que varias enzimas clave son activadas por el Mg, o inhibidas por el Ca. La proporcin entre las actividades de estos iones puede ser uno de los factores que determinan el tipo de actividad metablica de una clula dada. No se conocen completamente las bases bioqumicas de los efectos del Ca sobre la membrana. En el caso del nervio, la despolarizacin es funcin de la concentracin extracelular del Ca. La despolarizacin ocasionada por escasez de Ca, exceso de K u otros medios, ocasiona un aumento de la salida de fosfato y ATP y una disminucin de la entrada de fosfato, con la consiguiente disminucin de la formacin de ATP. Se cree que la interaccin entre Ca y membrana implica una unin del Ca a fosfolpidos y posiblemente protenas y polisacridos. Cuando se forma una monocapa interfacial de fosfolpidos, con o sin protenas, en la superficie de una solucin que contiene calcio, ste es absorbido por el lpido con aumento de la viscosidad superficial y una carga negativo que conduce a la formacin de una pelcula ms rgida y menos permeable al agua y cationes monovalentes. Adems el Ca forma quelatos con el ATP en forma 1000 veces mayor que con el AMP. Si como parece, los nucletidos de la adenina intervienen en la estructura de la membrana, la alteracin del cociente ATP/AMP determinara un cambio acentuado en la misma. Estos conocimientos sobre el calcio creemos sern tiles para la interpretacin de los cuadros de hiper e hipofuncin de las glndulas paratiroides.

PARATIROIDES Accin de la hormona paratiroides Un nivel del calcio inico en el plasma, bajo, estimula las glndulas paratiroides que aumentan la secrecin de hormona, que acta a su vez sobre el rinn, el hueso y el tracto gastrointestinal. Sobre el rin: acta aumentando la reabsorcin tubular de calcio. Sobre el hueso: aumenta la reabsorcin y, en menor grado, disminuye la formacin sea, liberndose calcio. Para algunos autores, los osteoblastos se hipertrofian por accin de la hormona paratiroidea (PTH) y segregan enzimas proteoliticas mientras que la sustancia sea fundamental y los minerales se destruyen por los osteoclastos. En el tracto gastrointestinal: favorece la absorcin del Ca. Todas estas acciones conducen a elevar la actividad plasmtica del calcio inico, que a su vez inhibe la ulterior produccin de PTH a partir de las glndulas paratiroideas. Adems el aumento de la reabsorcin sea acarrea un aumento del fosfato plasmtico, aunque al mismo tiempo posee la PTH una accin directa sobre el tbulo renal inhibiendo la absorcin de fosfatos y produciendo fosfaturia. Esta propiedad disminuye la actividad del fosfato inico en mayor grado del que la aumenta el referido efecto sobre el esqueleto. Por tanto, el resultado final es una disminucin de la actividad del fosfato inico del plasma, que acarrea automticamente un aumento de la actividad clcica del plasma.

De los dos principales mecanismos en que interviene la PTH al regular la calcemia, la respuesta renal es mucho ms rpida que la accin sobre el hueso, ya que la vascularizacin del primero es mayor, pero en definitiva es de menor intensidad. Hormona paratiroidea y Vitamina D La PTH puede ser considerada como una hormona trfica para la produccin de la forma activa de Vitamina D. Por otra parte, la presencia de Vitamina D, o sus metabolitos es necesaria para que la PTH facilite la movilizacin del calcio seo y la concentracin del calcio srico. La Vitamina D acta a travs de sus metabolitos activos y ello explica el intervalo que existe entre la administracin de Vitamina D y sus primeros efectos, que se debe justamente a la conversin de sta en el organismo en sus formas activas. En el hgado, un sistema enzimtico hidrolizante transforma la Vitamina D3 en 25-hidroxi vitamina D3 (25-OH-D3) o 25-hidroxicolicalciferol. El 25-OH-D3 va al rin y se metaboliza a 1,25- dehidroxi-vitamina D3 cuando los niveles de calcio plasmtico son bajos, y en 21-25dehidroxi Vitamina D3, cuando los niveles de calcio son elevados. La forma ms activa de la vitamina D, es empero el 1,25 DHCC - y se halla entroncada con un poderoso feed-back regulador de las concentraciones de calcio srico. Es decir que la 1,25 hidroxicolicalciferol, es una hormona movilizadora de calcio, y el rin, donde se forma, se comporta como una verdadera glndula endocrina. Parecera que la parathormona acta regulando la sntesis de 1,25(OH)2 D3 -accin trfica en su produccin. La PTH poseera un efecto directo sobre el rin, aumentando la concentracin de calcio intracelular en las clulas efectoras de los tbulos. La PTH inhibe la conversin de la forma circulante de la Vitamina D ( 25 HCC) a 1,25 DHCC, pero en cambio, aumenta la conversin renal de la misma hacia el 21, 25 DHCC. La Vitamina D no puede ser metabolizada normalmente hacia sus formas funcionales en ausencia de PTH. La accin de feed-back negativo sobre la sntesis de 1,25 DHCC, explicara los dficit de vitamina D que se encuentran en el hiperparatiroidismo, y el que sea el rin el rgano glndula de sntesis vitamnica, explica las resistencias a la Vitamina D observadas en la insuficiencia renal crnica.

Calcitonina Las clulas C, productoras de la calcitonina, que se encuentran en la glndula tiroides, paratiroides y timo, provienen embriolgicamente de tejidos derivados del ltimo arco branquial. Su accin puede considerarse antagnica de la accin de la PTH y forma parte de un sistema homeosttico del calcio sanguneo, que da un feed-back negativo; controlando la hipercalcemia. Sobre el rin es causa de fosfaturia y calciuria, pero principalmente su accin se centra en el hueso . Disminuye la resorcin de calcio seo producido por la PTH directamente a travs de la Vitamina D. Como hoy en da se da mucho valor a la situacin de los electrolitos que rodean a las clulas seas y sus cambios influyen en la formacin o destruccin del hueso, se cree que la calcitonina y la PTH actuaran modificando el flujo del calcio y del magnesio a travs de las membranas celulares y subcelulares, aunque no se descarta su accin sobre las enzimas. Podra actuar la calcitonina afectando las fosfatasas cidas; activando la fosfodiesterasa; disminuyendo los niveles celulares de cido ctrico lo que aumentara el pH y disminuira la solubilidad del mineral seo y consiguientemente la reabsorcin sea; actuara sobre la distribucin de las clulas seas con aumento de los osteoblastos y disminucin de los osteoclastos.

HIPOPARATIROIDISMO Se denomina as a aquel estado patolgico en el que se hallan disminuidas y a veces abolidas las acciones fisiolgicas de las hormonas paratiroideas. Cuando las glndulas paratiroides sufren alteraciones de importancia, se establece de forma insidiosa o brusca, segn la etiologa, un cuadro de hipoparatiroidismo. Los mecanismos patognicos de tal estado se desarrollan en sntesis as: 1.- Disminucin de la secrecin tubular distal de fosfatos en el rin. 2.- Retencin de fosfato y elevacin de la fosfatemia. 3.- Disminucin de la concentracin plasmtica de calcio. 4.- Disminucin de la absorcin gastrointestinal de calcio. 5.- Disminucin de la reabsorcin sea (descenso en la conversin de clulas osteognicas a osteolticas). 6.- Para compensar el dficit de la actividad osteoltica sobreviene una disminucin osteoblstica y consiguientemente un menor depsito clcico en el hueso. Etiologa 1). Hipoparatiroidismo idioptico: forma familiar de rara aparicin, posiblemente vinculada a una genopata en la que las paratiroides muestran un parnquima con clulas epiteliales disminuidas en nmero y sustituidas por clulas grasas. Se acompaa de pigmentaciones cutneas anormales, aracnodactilia y accesos epileptiformes. En este grupo tambin podran incluirse a algunos procesos autoinmunes que involucran tambin a otras glndulas, como ser tiroides y suprarrenal. 2). Hipofuncin adquirida: secundaria generalmente a intervenciones quirrgicas (10% de las tiroidectomas), infecciones, irradiaciones, etc. Tambin presenta hipofuncin paratiroidea adquirida el recin nacido, cuya madre fue HIPERPARATIROIDEA durante la gestacin.

Sndrome tetnico Los signos clnicos del hipoparatiroidismo pueden sistematizarse en dos grandes grupos: a) Signos ligados a la hipocalcemia: tetania. b) Signos ligados al anormal depsito de calcio en las estructuras conectivas. La tetania est en relacin con la calcemia, cuya cifra se halla por debajo de 4 mg por 100 cc, mientras que el nivel de fsforo alcanza los 12 mg. Dadas las funciones del calcio sobre el metabolismo neuromuscular, la hipocalcemia intensa origina: sensacin de rigidez en manos, pies y mejillas; calambres en las extremidades; espasmos carpopedales, estridor larngeo, convulsiones generalizadas. Otras veces la tetania se manifiesta como equivalentes, convulsiones tonicoclnicas de las extremidades, parestesias, parlisis de los miembros, espasmos bronquiales y pilricos, alteraciones del electrocardiograma, disfagia, disartria, etc. Otros sntomas de estirpe psquica acompaan a la hipocalcemia, como ser labilidad emocional, irritabilidad, ansiedad, depresin, delirio. Debemos recordar que no slo el hipoparatiroidismo puede ocasionar tetania por hipocalcemia, as por ejemplo: alcalosis por vmitos o ingesta de alcalinos, la hiperventilacin, etc. El depsito clcico anormal puede ser responsable de: escamas groseras y pigmentacin anormal de la piel; dermatitis exfoliativas e infecciones cutneas, uas atrficas y quebradizas, cataratas lenticulares, opacidades corneales, aplasia o hipoplasia dental calcificacin de los ganglios banales del cerebro, hiperdensidad de los huesos en las radiografas.

HIPERPARATIROIDISMO Se denomina as al aumento funcional de las hormonas paratiroideas con la correspondiente alteracin clnica. Se lo divide tradicionalmente en dos grandes grupos : - El hiperparatiroidismo es primario en aquellos casos en que la hiperfuncin glandular obedece a una alteracin hiperfuncionante de la glndula sin relacin alguna con las, necesidades del resto del organismo. - El hiperparatiroidismo es secundario en todos aquellos casos en que la hiperfuncin glandular es reactiva a una situacin anmala del metabolismo fosfoclcico que precisa una reaccin compensadora de la glndula. 1- Hiperparatiroidismo primario Son imputables a un aumento en la cantidad y funcin del tejido paratiroideo secretor, que a menudo presenta una franca estructura adenomatosa. Solitaria o mltiple, la adenomatosis es la gran responsable del hiperparatiroidismo primario, rara vez el sndrome acompaa al carcinoma de las paratiroides. - Patogenia: La primera consecuencia de las alteraciones hsticas es una produccin en exceso de la hormona paratiroidea lo que se traduce en una alteracin metablica a nivel de los tres tejidos que constituyen al efector perifrico de la glndula paratiroides : el tbulo renal, las clulas seas y el tracto gastrointestinal. A nivel del tbulo renal, la PTH produce un aumento de la reabsorcin tubular del calcio y una disminucin de la del fsforo. La hipercalciuria que se produce a pesar de este aumento de reabsorcin se debe al aumento de la reabsorcin sea, ocasionndose un balance de calcio negativo. Esto produce inmediatamente una hipofosfatemia y una hipercalcemia ; la hipercalcemia se produce tambin por la accin sobre el hueso, ya que hay una conversin de los osteoblastos en osteoclastos, con aumento de la reabsorcin sea y por ende un aumento de calcio y fsforo en el plasma. Dada la simultnea accin de la hiperfuncin sobre el hueso y el rin, el

exceso de fsforo es rpidamente excretado por la orina, pero gran parte del calcio se retiene, con lo que aumenta su concentracin plasmtica (hipercalcemia). No obstante, la capacidad de la hormona para aumentar la reabsorcin tubular de calcio se agota y la hipercalcemia se acompaa bien pronto de hipercalciuria. El exceso de PTH sobre los huesos, al comenzar el cuadro, origina que el tejido seo intente compensar la mayor ostelisis con un aumento de la actividad osteoblstica, para lo cual precisa de materiales bsicos, especialmente fosfatos. La hiperfuncin paratiroidea no puede conservar los fosfatos de la dieta normal, cuya anomala, por otra parte no puede corregir. Con tal motivo, aumenta la reabsorcin sea cuya consecuencia es la generacin de una ostetis fibrosa generalizada La porcin trabecular y endostal, por ser la ms vascularizada, es la que antes responde a un exceso de hormona paratiroidea. De todo ello resulta un aumento en la excrecin de calcio y fosfato en orina. Cuando una estasis urinaria o una infeccin alcaliniza la orina, los iones calcio y fsforo, hiperconcentrados, ya no solubles, acaban por precipitar en los riones, tbulos, pelvis o urteres, dando lugar a la aparicin de nefrocalcinosis y clculos. - El sndrome humoral se caracteriza por : hipercalcemia (mayor de 11mg/100cc), hipercalciuria (mayor de 200 mg/24 hs), hipofosfatemia e hiperfosfaturia. - La afectacin renal ocasiona hematuria, clicos nefrticos lumbalgias, polidipsia y poliuria debidas estas ltimas a la tubulopata proximal y distal ocasionada por la hipercalcemia. Los clculos, cuando los hay, son siempre de oxalato o fosfato clcico. - La afectacin sea ocasiona dolores vagos en el esqueleto, cada de dientes, raras fracturas maxilares ante traumas menores; otras veces se aprecian deformaciones seas, y frecuentemente: descalcificacin, quistes seos y tumores pardos. Este conjunto es la base de la llamada osteotis fibrosa generalizada u osteotis fibrosa qustica de von Recklinghausen. Los quistes aparecen rellenos de lquido y rodeados de tejido fibroso; los tumores pardos son masas slidas de tejido blando sin calcificacin sea. La localizacin predilecta de los tumores es la mandbula, metacarpos, metatarsos y las epfisis de los huesos largos. Las vrtebras se aplastan y se producen hernias de disco. - El aparato gastrointestinal presenta epigastralgias, nuseas, vmitos, anorexia y constipacin. A veces los enfermos son etiquetados como ulcerosos, pero por otra parte las lceras ppticas son frecuentes en los hiperparatiroideos (24%). - El sistema nervioso central ocasiona sntomas como ser alucinaciones, confusin, prdida de la conciencia, prdida de las facultades intelectivas etc. Otras alteraciones imputables a la hipercalcemia son: debilidad muscular generalizada, sequedad nasal, fatigabilidad anorexia, prdida de peso, insomnio, alteraciones del ritmo cardaco, constipacin y cefaleas occipitales. Hay disminucin de la excitacin neuromuscular, hipotona y aumento de la flexibilidad de las articulaciones. Existen calcificaciones metastsicas en rin, pulmones, arterias, mucosa gstrica, msculo cardaco y tiroides Otras veces se encuentran cristales de fosfato clcico en la conjuntiva y abertura palpebral.

ACCIONES DE LA HIPERSECRECION DE PARATHORMONA

Adenoma paratifoideo Hiperplasia paratiroidea

Parathormona Destruccin sea HIPERCALCEMIA Calcificacin de los rganos

Sndrome de hipercalcemia

HIPERCALCIURIA

Poliuria

Nefrolitiasis Nefrocalcinosis

Polidipsia

2- Hiperparatiroidismo secundario Se llama as a la hiperfuncin de las paratiroides secuente a una demanda metablica aumentada. Histolgicamente, las glndulas paratiroides presentan hipertrofia e hiperplasia. No hay degeneracin grasa celular y si un aumento de las clulas principales, secretoras de PTH. Toda disminucin de la concentracin de calcio inico en el lquido extracelular origina un aumento en la secrecin de PTH, que moviliza el Ca del esqueleto para restablecer la homeostasis clcica. Si ello no so consigue se produce una hiperplasia paratiroidea compensadora ("hiperparatiroidismo secundario"). En el esqueleto hay un aumento de la resorcin sea, pero sobre todo un aumento de la eliminacin de fosfatos. La fosfaturia estar limitada naturalmente al funcionamiento normal del rin. Como el metabolismo seo siempre aumenta hay un aumento tambin de las fosfatasas alcalinas en la sangre. El hiperparatiroidismo secundario ms frecuente es el producido por alteraciones renales: glomerulares o tubulares. Si estn afectados tanto tbulos como glomrulos, tendremos amn de la insuficiencia glomerular que provoca retencin de urea, creatina, cido rico, sulfatos y potasio, una acidosis, porque los tbulos alterados, no formarn amonio y no excretarn cidos por la orina; el calcio se excretar junto a bases y radicales cidos, para compensar el dficit de la formacin de amonio. Esto llevar a una hipocalcemia e hiperfosfatemia todo lo cual ocasionar la hiperplasia paratiroides compensadora, y posteriormente una osteomalacia renal. Entre los cuadros en que la afectacin es principalmente tubular, podemos recordar el "raquitismo resistente a la vitamina D", en el cual hay una insuficiente reabsorcin tubular del fsforo. La lesin fundamental es la incapacidad del tbulo proximal de reabsorber suficientes fosfatos y, consiguientemente no se oponen sales clcicas soba el tejido osteoide, sobreviniendo una osteomalacia o raquitismo. Suele ser una enfermedad familiar. Otro sndrome que afecta los tbulos y ocasiona hiperparatiroidismo secundario es el de Fanconi, tambin familiar, con insuficiente reabsorcin tubuloproximal de fosfatos y cidos orgnicos (glucosa y aminocidos). En estos casos, al no reabsorberse los cidos orgnicos, aumenta la excrecin urinaria de bases, particularmente de calcio, para neutralizar aquellos cidos. As se produce hipercalciuria e hipocalcemia

Resulta difcil el diagnstico diferencial entre hiperparatiroidismo primario con lesiones renales por hipercalcemia y las nefropatas primarias con hiperparatiroidismo secundario. Otras causas de hiperparatiroidismo secundario son: osteomalacia y raquitismo por falta de vitamina D; el dficit de magnesio podra tambin ocasionar un hiperparatiroidismo secundario; las osteoporosis de diversos orgenes, etc.

Diferencias humorales entre los hiperparatiroidismos primario y secundario. Calcio en suero PRIMARIO Elevado Disminuido Elevada o normal no Aumentada Aumentada Fosfato en suero Fosfatasa Acidosis Calciuria alcalina

Fosfaturia

SECUNDARIO

Renal

Disminuido o normal Normal o Disminuido

Elevado Disminuido o Normal

Elevada

si

Disminuida Aumentada

Intestinal

Elevada

no

Disminuida Aumentada

GLANDULAS SUPRARRENALES Cada glndula suprarrenal presenta dos partes independientes, tanto desde el punto de vista embriolgico y morfolgico como funcional, aunque estn anatmicamente adosadas entre si: la corteza y la mdula. En la primera, de origen endodrmico, podemos distinguir a su vez tres capas que, a contar de la periferia hacia dentro son: la zona glomerular, la zona fasciculada y la zona reticular. Adosada a esta ltima y, por lo tanto an ms interior, se dispone la mdula suprarrenal, de origen ectodrmico y que constituye una unidad funcional con el sistema nervioso vegetativo simptico.

CORTEZA SUPRARRENAL Origen de las hormonas esteroideas las que presentan, al igual que la vitamina D, la colesterina y los cidos biliares, el ncleo qumico fundamental denominado esterano, el cual es un ciclo pentanoperhidrofenantreno. La corteza es muy rica en colesterina, que constituye la materia prima para la sntesis de los esteroides adrenales, a los cuales podemos diferenciar en los siguientes grupos: Mineralo-corticoides: de los cuales son prototipos, la D.O.C.A (11-desoxioorticosterona)y la aldosterona. Gluoocorticoides: cortisol, cortisona, hidrocortisona, cortioosterona. Andrgenos: androstenediona y dehidroepiandrosterona Estrgenos: progesterona y estrona.

Principales acciones de las hormonas de la corteza : Mineralocorticoides - Retencin de Na+ - Eliminacin de K+ - Retencin de agua - Aumento del espacio extracelular Glucocorticoides - Disminucin de la tolerancia a la glucosa (diabetgenos) - Accin antianablica - Accin eosinopenizante - Accin linfoltica - Efecto antiflogistico (anti-inflamatorio) - Freno de ACTH. Estrgenos - Recordar que la progesterona es un paso intermedio de los corticoides. - Accin feminizante en los tumores suprarrenales secretantes de estrgenos.

Andrgenos - Accin andrognica en general - Estimulacin del vello sexual - Accin anablica - Freno de gonadotrofinas

GLUCOCORTICOIDES Funciones 1.- Sobre el metabolismo de los hidratos de carbono a.- Disminuyen la resorcin de glucosa en los tbulos renales, favoreciendo la aparicin de glucosuria b.- Aumentan la destruccin de protenas y su conversin a hidratos de carbono, (sustraen aminocidos a la sntesis proteica y los dirigen a la neoglucognesis) c.- Aumentan el depsito de glucogeno en el hgado (no en el msculo) d.- Inhiben la utilizacin de la glucosa por el organismo, acaso por inhibir la hexoquinasa, enzima que normalmente acelera la fosforilacin de la glucosa. Esta accin es opuesta a la de la Insulina. De todo ello se infiere que determinan hiperglucemia y glucosuria, accin diabetgena. 2.- Lpidos Aumentan los triglicridos en plasma. A grandes dosis pueden producir una obesidad tpica por su distribucin. 3.- Metabolismo proteico Balance negativo de nitrgeno. Mayor catabolismo e inhibicin del anabolismo. a.- Aumentan la destruccin proteica, y los aminocidos as obtenidos se aprovechan en la neoglucognesis b.- Acompaando el hipercatabolismo proteico, hay una mayor eliminacin urinaria de creatina y cido rico c.- E1 catabolismo proteico se manifiesta en los tejidos por atrofia muscular, adelgazamiento de la epidermis, disminucin de las clulas del conjuntivo, con retraso de la cicatrizacin y supresin de las principales manifestaciones de la inflamacin (fibroblastos, polinucleares, linfocitos ).Tambin se produce una osteoporosis, por

prdida de la sustancia osteoide o matriz proteica del hueso. 4.- Metabolismo hidroelectroltico Determinan retencin de Na y cloro y mayor eliminacin de N accin similar a la de la aldosterona, pero de mucho menor efectividad. Estimulan tambin la eliminacin de Ca y P. 5.- Permeabilidad de las membranas Disminuyen la permeabilidad de muchas de ellas (por ejemplo la sinovial). 6.- Sangre y rganos hematopoyticos Efecto eosinopenizante, se discute cmo se realiza este efecto Disminucin de los linfocitos por bloqueo de su salida desde los rganos linfoides. Aumento de los neutrfilos, plauquetas y a veces los hemates. El tejido linftico y el timo experimentan una intensa involucion. 7.- Respuesta inmunitaria Suprimen la excesiva reaccion inflamatoria de los procesos alergicos y disminuyen las reacciones inmunitarias en general 8.- Alteraciones mentales Presentan un efecto euforizante, pero a grandes dosis determinan psicticos. 9.- Actividad gstrica e intestinal Estimulan la secrecion de cido clorhidrico y de pepsina en el estmago, as como los restantes jugos digestivos intestinales y pancreticos. Tambien poseen un efecto colertico.

CLASIFICACION DE LAS ALTERACIONES DE LA CORTEZA ADRENAL EN RELACION A LA FUNCION HORMONAL

Primaria: Addison H I P O F U N C I O N Insuficiencia corticosuprarrenal crnica Global

Secundaria: consecuente con hipofuncin hipofisiaria (sin sntomas dependientes de los mineralocorticoides y sin pigmentacion)

Insuficiencia aguda

Parcial

Hipocorticismos selectivos

Hipoaldosteronismo Hipocorticismo con hiperandrogenismo (sndrome androgenital)

Mineralocorticoides H I P E R F U N C I O N

Hiperaldosteronismo primario (Conn) Hipercorticismo mineralocorticoide no aldosternico (por ejemplo D.O.C.A.) Hiperaldosteronismo secundario (por insuficiencia cardaca, renal, ascitis, etc.)

Glucocorticoides Andrgenos

Sindrome de Cushing Sndrome androgenital, congnito o adquirido

Estrgenos

Sndrome de feminizacin suprarrenal. (hombres con tumores secretantes de estrgenos)

A continuacin, se describirn en formal sinttica los principales sndromes I. Sndrome de Cushing hipercorticismo glucocorticoideo Causas - Primario: producido por tumor o hiperplasia bilateral corticosuprarrenal - Secundario: - por adenoma basfilo de la hipfisis, secretor de ACTH ( a estos casos se los denomina "enfermedad de Cushing" ) - Por accin de hormonas administradas con fines teraputicos por ejemplo en reumticos, leucmicos, etc. El cuadro clnico se caracteriza por obesidad faciotroncular (cara de luna llena ), estras atrficas en la piel, de color vinoso, atrofia muscular, osteoporosis intensa por disminucin de la matriz proteica, sobre un organismo propenso aparece hipertensin arterial. La funcin gonadal se halla afectada, con amenorrea en la mujer y falta de potencia y libido en el hombre. El metabolismo hidrocarbonado (diabetes suprarrenal) predispone a los enfermos a sufrir infecciones y arteriosclerosis, el mayor peligro de los enfermos a contraer infecciones se agrava por la accin antiinflamatoria de los glucocorticoides. La hematopoyesis alterada determina linfopenia y esinopenia.
Exceso de glucocorticoides Efecto antianablico o catablico sobre el metabolismo proteico Cuadro clnico Inhibicin del crecimiento Osteoporosis Atrofia muscular Estras atroficas en piel (atrofia de la dermis por mayor catabolismo de las protenas cutneas)

Neuglocognesis Exceso de glucosa DIABETES ESTEROIDEA

Almacenamiento exagerado en forma de grasa. (el porque de la distribucin de la misma se desconoce)

II. Hipocorticismo glucocorticoide Es parte generalmente del cuadro del hiperandrogenismo, o forma parte de la insuficiencia global o enfermedad de Addison, que describiremos a continuacin III. Enfermedad de ADDISON La causa principal de la misma es la tuberculosis suprarrenal en nuestro medio, tambin se puede deber a la atrofia esencial de la glndula, a la cual se le atribuye un origen autoinmune. El cuadro de insuficiencia total aparece cuando se destruye el 90% de las dos glndulas. Los sntomas principales se describen a continuacin, indicndose tambin a qu fallo hormonal pertenece cada uno de ellos. Dficit mineralocorticoideo Hiponatremia-hipocloremia deshidratacin hipotnica extracelular Hiperhidratacin intracelular (el K intracelular aumentado ocasiona por mayor presin osmtica entrada de agua a las clulas) Hiperpotasemia Acidosis Dficit de glucocorticoides Metabolismo hidrocarbonado Metabolismo proteico y graso Hematopoyesis Dficit de la estimulacin gstrica (el descenso de la glucosa ocasiona alteracin de la fosforilacin ?) Influencia sobre el sistema nervioso central Dficit andrognico (Este dficit siempre es de menor grado o no lo hay) Hipersecrecin de MSH y ACTH Sntomas Astenia, fatigabilidad, nuseas, vmitos, taquicardia, hipotensin, colapso, menor tamao cardaco Cefalea, apata, obnubilacin, prdida de conocimiento. Calambres, paresias, arritmias, alteracin del ECG Hiperventilacin, trastornos de la conciencia, coma. Sntomas Gran sensibilidad a todo tipo de Stress. Hipoglucemia y sus manifestaciones (hambre, sudor, debilidad) Prdida de peso, astenia, hipocolesterolemia, acidosis Anemia normoctica, leucopenia, eosinofilia linfocitosis. Hipo o anacidez. Sndrome psicoendcrino Sntomas Astenia, atrofia muscular, impotencia, amenorrea, disminucin de los caracteres sexuales secundarios, adelgazamiento Pigmentacin cutneo mucosa.

IV. Insuficiencia suprarrenal aguda Puede aparecer como crisis Addisoniana en el curso de una enfermedad de Addison, o bien ser consecutiva a un cuadro txico general, con hemorragias masivas que determinan la destruccin de la glndula, como ocurre en el sndrome de Waterhouse-Friederichsen, producido generalmente a causa de una sepsis por meningococos. El cuadro presenta nuseas, hipo, dolores abdominales violentos, gran postracin, intensa hipotensin (colapso), deshidratacin y hemoconcentracin, retencin nitrogenada, hipoglucemia que puede provocar coma.

V. Hiperfuncin cortical- mineralcorticoides El aumento en la secrecin de los mineralocorticoides da origen al cuadro del hiperaldosteronismo primario o Sndrome de CONN. El cuadro se caracteriza por crisis transitorias de intensa paresia de los cuatro miembros (tetraparesia intermitente) que se acompaa a veces de parestesias, tetania y cefalea, cursa en general con hipertensin arterial, polidipsia y poliuria. Se encuentra en el sndrome: - hipopotasemia e hiperpotasuria - hipernatremia, con acumulo de Na en el lquido intracelular. - Alcalosis metablica - Eliminacin aumentada de aldosterona La fisiopatologa del sndrome puede sintetizarse en el siguiente esquema:
A- Retencin de Sodio Cuadro Clnico

Hipernatremia Acumulacin de Na intracelular

Hipertensin arterial Arterosclerosis renal

Disminucin del Na en: orina, saliva, sudor, secreciones intestinales

Disminucin del flujo plasmtico renal y de la filtracin glomerular

B- Prdida de Potasio

Cuadro Clnico

Hipopotasemia (con escasez de Ka intracelular)

Debilidad muscular Trastornos del ECG Vacuolizacin del tbulo renal

Proteinuria Hipostenuria Poliuria

Polidipsia

Alcalosis sangunea

Tetania intermitente Parestesias

Alcalosis urinaria

Aumento del K en: orina, sudor, lquidos intestinales

VI. Hiperfuncin cortical andrognica Sndrome androgenital congnito: Es un error metablico, con una hiperplasia bilateral suprarrenal consecutiva al dficit de una o varias enzimas necesarias para la sntesis de las hormonas corticales. Hoy en da son varios los trastornos enzimtico que dan origen a cuadros similares. Los tres principales son: - Dficit de la 21-hidroxilasa, que impide el paso de la 17 hidroxiprogesterona hacia el cortisol, por lo tanto hay dficit de ste, y las sustancias que por el contrario se acumulan son andrognicas. E1 dficit de cortisol estimula la secrecin de ACTH, el cual lleva luego a la hiperplasia glandular. - Dficit de la 11-hidroxilasa, enzima necesaria para convertir la DOCA (desoxicorticosterona) en corticosterona. Al quedar bloqueado el paso, se acumula DOCA, disminuye la corticosterona y se origina por el aumento del mineralocorticoide un cuadro parecido al del aldosteronismo, con retencin de Na+, hipervolemia e hipertensin. - Dficit de 3-beta -ol dehidrogenasa, por ello dejan de formarse tanto gluco como mineralocorticoides. La gran insuficiencia suprarrenal que se origina es incompatible con la vida. Recordemos que los andrgenos producidos en exceso en estos cuadros, tienen un efecto virilizante anabolizante y que adems son inhibidores de la secrecin de gonadotrofinas. Estas acciones explican el resto del cuadro clnico. Encontraremos un gran desarrollo muscular en ambos sexos, un acelerado crecimiento seo, con cierre precoz de los cartlagos de crecimiento y por lo tanto una talla final inferior a la esperada Adems, al frenarse la secrecin de gonadotrofinas hipofisarias se produce una hipoplasia gonadal (hipogonadismo hipogonadotrfico) En los fetos femeninos, se producirn por la accin in tero del aumento andrognico, alteraciones de los genitales externos, con hipertrofia del cltoris (cltoris peniforme) fusin de los labios mayores y presencia de un seno urogenital que se confunde con un hipospadias, haciendo pensar al mdico de que se trata de un varn sin descenso testicular y con hipospadias. La realizacin de la cromatina sexual o del sexo cromosmico, aclara el caso. Estas nias adems presentarn hirsutismo, acn, cambio de la voz, y en la poca de la pubertad sta no se producir por la falta de las gonadotrofinas, estando entonces el cuadro agregado de una amenorrea primaria. En el varn los andrgenos harn un gran desarrollo de los caracteres sexuales secundarios pero igualmente habr un hipogonadismo hipogonadotrfico.

Sndromes adrenogenitales Momento de la aparicin de la hiperfuncin andrognica Resultado Etiologa Sexo masculino Hiperplasia suprarrenal congnita Seudo pubertad precoz, o macrogenitosomia Isosexual Sexo Femenino Seudo hermafroditismo femenino heterosexual

Congnito

Antes de nacer

Pre-puberal Adquirido Post-puberal

Tumor suprarrenal, rara vez hiperplasia Tumor suprarrenal, rara vez hiperplasia

Seudo pubertad precoz, o macrogenitosomia Formas mixtas con Cushing

Virilizacin prepuberal Formas mixtas con Cushing Virilismo post puberal. Formas mixtas con Cushing

RELACION ENTE LOS TRES PRINCIPALES TRASTORNOS DE LA SINTESIS DE LAS HORMONAS SUPRARRENALES Y LA PRODUCCION DE LOS SINDROMES ANDROGENITALES A QUE DAN ORIGEN

COLESTEROL

Delta-5-Pregnenolona

17-alfa hidroxipregnolona

Dehidroepiandrosterona

3-beta-ol dehidrogenasa

ANDROGENOS

Progesterona

17-alfa hidroxiprogesterona

21-hidroxilasa

DOCA

CORTISOL y CORTISONA

11-hidroxilasa

Corticosterona

ALDOSTERONA

MEDULA SUPRARRENAL La sntesis de las catecolaminas se realiza en: I. Las terminaciones adrenrgicas del sistema nervioso simptico II. La mdula suprarrenal y eventualmente en las glndulas cromafines III. En el hipotlamo y el cerebro Una pequea porcin de las catecolaminas puede eliminarse directamente por la orina; cierta cantidad es metabolizada en el hgado, riones y bazo y la mayor parte es captada por las terminaciones nerviosas del simptico. En la orina se las encuentra libres o conjugadas, tambin como derivados-metanefrina y normetanefrina, como as tambin como cido vanilmandlico. Accin Hay algunas diferencias entre la accin de ambas catecolaminas que se recordarn en el siguiente esquema. ACCION Presin arterial Ritmo cardaco Volmen minuto Resistencia perifrica Presin diastlica Sobre los vasos Vasos coronarios Glucemia Metabolismo basal Sistema nervioso central Eosinopenia Accin sobre ADRENALINA( 70%) Con grupo metilo Aumenta Taquicardia Aumenta Disminuye No vara Vasodilatador en; msculos, hgado, corazn, cerebro Vasoconstrictor: piel y rin Vasodilatador Aumenta Aumenta Intranquilidad, miedo, depresin La posibilita en presencia de cortisona Receptores alfa y beta NORADRENALINA Sin grupo metilo Aumenta Ligera bradicardia, por reflejo vagal. No vara o disminuye Aumenta Aumenta Vasoconstrictor Vasodilatador Leve o ninguna accin Aumenta poco o nada Sin efectos Sin efectos Receptores alfa

No se conocen cuadros de Hipofuncin mdulosuprarrenal

La hiperfuncin medular, con aumento en la secrecin de catecolaminas es producida por la presencia en ella de tumores funcionantes, secretores de las mismas. Estos tumores, llamados Feocromocitomas, tienen origen tanto en la mdula suprarrenal, como en otros derivados de las clulas del sistema cromafn como ser ganglios simpticos, articos, mediastnicos etc. El cuadro del feocromocitoma se caracteriza por la excesiva secrecin de catecolaminas, adrenalina y noradrenalina, y segn cul de las hormonas sea secretada en mayor proporcin, o bien si la secrecin se realiza en forma intermitente o contnua, el cuadro clnico puede variar su sintomatologa Cuando la secrecin de catecolaminas se hace en forma paroxstico, intermitente, el aumento tensional en el individuo tendr tambin esas caractersticas, es decir, ser paroxstico. Cuando la secrecin tumoral es en forma continua, la presin arterial estar permanentemente elevada (hipertensin persistente o continua). Posteriormente, la hipertensin se har continua de cualquier forma, tanto se iniciara con paroxismos o no. Como las catecolaminas tambin producen otras acciones en el organismo, en las crisis de hipertensin, podemos tener hiperglucemia, hipertermia, aumento del metabolismo basal, leucocitosis, y sntomas de alteracin simptica como diarreas, sudoracin, etc. Durante las crisis puede llegar a producirse edema de pulmn, por falla cardiaca aguda. Cuando la hipertensin es de larga data (por falta de diagnstico y tratamiento), podemos observar en el paciente todas aquellas alteraciones propias de la hipertensin arterial; hipertrofia e insuficiencia cardiaca arteriosclerosis prematura, accidentes vasculares enceflicos (ictus), alteraciones del fondo de ojo, renales, etc.

SINTESIS DE LOS TRASTORNOS CRONOLOGICOS DE LA PATOLOGIA SEXUAL

A-Pubertad precoz Gonadotrofinas +

1.- Constitucional 2.- Lesiones orgnicas que afectan hitpotlamo 3.- Del hipotiroidismo (rara)

a.- Gonadal

Nias: tumores ovricos secretantes de estrgenos Nios: tumores de clulas de Leydig del testculo Nios: hiperlasia suprarrenal congnita Tumores secretantes de andrgenos Nias: estrgenos Nios: andrgenos

1.- Isosexual b.- Suprarrenal B- Pseudopubertad precoz Gonadotrofinas c.- Aporte exgeno de hormonas

Nias: tumores o hiperplasia congnita 2.- Heterosexual Suprarrenal Nios: tumores feminizantes de la corteza

1.- Impuberismo gonadotrfico (Gonadotrofinas -) B- Pseudopubertad precoz Gonadotrofinas 2.- Impuberismo gonadal (Gonadotrofinas +)

a.- Idioptica o constitucional (hipfisis distrada) b.- Por alteraciones hipotlamo hipofisarias c.- Por alteraciones orgnicas generales: infecciones crnicas, desnutricin, nefropatas, cardiopatas. Por falla del efector: castracin, alteraciones gonadales de origen gentico, cromosmico, etc.

1.- Constitucional o idioptica C- Menopausia precoz 2.- Alteraciones ovricas (tumores, infecciones que destruyen ambas gnadas, etc.) 3.- Castracin (quirrgica, radiaciones, etc.) 4.- Secundaria a trastornos hipofisarios

C L I M A T E R I O

Sntomas debidos al fallo energtico

Primero alteraciones menstruales, luego amenorrea. Alteraciones distroficas del aparato genital (atrofia de los epitelios protectores, alteraciones de la flora vaginal, etc.) Alteraciones del sistema vegetativo, en el sentido de una simpaticotonia, ya que la foliculina es una hormona parasimpaticotnica. Llamaradas de calor o sofocaciones. En su produccin intervienen adems los trastornos del sistema nervioso vegetativo Dependen del temperamento y la disposicion previa de cada individuo. Depresin, ansiedad, irritabilidad, tristeza, dificultad en la concentracin El dficit estrognico determina un balance negativo de nitrgeno, lo cual ocasiona falla en la matriz protica del hueso, el cual se desmineraliza y se poduce osteoporosis. Las alteraciones de la regulacin neuroendcrina determinan hiperorexia e hiperfagia, con obesidad. Se une en su produccin el stress emocional.

Sntomas por el exceso de gonadotrofinas

Sntomas debidos a la inestabilidad psquica

Sntomas debidos a trastornos metablicos

FISIOPATOLOGA GONADAL pocas sexuales Pubertad: es aquel perodo del crecimiento en que, gracias a un proceso de transformacin psicosomtica, el nio se convierte en adulto. Junto a un aumento rpido de la talla, se desarrollan los caracteres sexuales secundarios, las glndulas genitales alcanzan su maduracin (capacidad de fecundacin) y finalmente el psiquismo se transforma en el sentido de la mutua atraccin de los sexos, hecho que asegura la reproduccin de la especie. - Comienzo: influyen el sexo, la raza, el tipo de alimentacin y otros factores. Por tantas influencias es difcil distinguir con exactitud su comienzo. Se puede dividir en tres fases; la primera corresponde a los primeros signos del despertar sexual (prepuberal) finaliza con la primera eyaculacin o la primera regla (fase puberal), el tercer perodo, (fase post-puberal) es durante el cual se completa la maduracin sexual.

Cronologa de las manifestaciones puberales

Edad en aos 8- 9 Femenino Comienza a crecer el tero Aparicin de botones mamarios (telarca) y vello pubiano (pubarca) Aumento de talla, con morfologa an equvoca, luego mayor desarrollo mamario y de la pelvis, crecimiento de los genitales externos e internos, menarca Iniciacin del vello axilar Terminacin de la forma y psicologa femenina Edad en aos 11-12 Masculino Comienzan a crecer los testculos, el pene y la prstata. Aumento intenso de la talla con morfologa an equvoca. (pubarca)

10-11

12-13

11-12

13-14

Mayor crecimiento de genitales, tumefaccin mamaria

13-14

14-15

Intenso desarrollo torcico y muscular Brote de vello axilar. Cambio tonal de la voz, brote intenso de vello facial y corporal Terminacin de la forma y psicologa viriles.

15-19

16-18 19-22

Regulacin hormonal La pubertad se inicia gracias a que las glndulas sexuales comienzan su secrecin hormonal, andrgenos y estrgenos segn el sexo. Los 17 cetoesteroides (metabolitos de los andrgenos) aumentan tanto en el varn como en la mujer, a causa sobre todo del despertar puberal de la fraccin andrognica de la corteza suprarrenal (adrenarquia). De la suprarrenal depende el desarrollo piloso durante la pubertad. Los mecanismos por los cuales comienza la funcin de las gnadas se sabe dependen de la estimulacin por parte de las hormonas hipofisarias, las cuales a su vez estn dirigidas por un centro sexual situado en el tuber cinereum y posiblemente tambin por la actividad de la glndula

pineal. Al parecer durante la poca pre-puberal, el hipotlamo no segrega los factores liberadores de gonadotrofinas, por hallarse "frenado" por las tasas hemticas de estrgenos o andrgenos, que aunque en escasa concentracin, estn ya presentes en el nio. Sin embargo, al alcanzarse la edad puberal y formando parte de una maduracin general, el hipotlamo madura tambin, con lo cual se eleva su nivel de inhibicin; es decir la tasa que tiene el nio de hormonas sexuales circulantes, ya no puede frenar la liberacin de los factores hipotalmicos, ponindose as en marcha todo el proceso. Es decir que el "servomecanismo -hipotlamo, hipfisis, gnadas ya exista antes, pero funcionando a un nivel bajsimo. Alteraciones constitucionales y patolgicas de la pubertad. Cualquier trastorno que se presente en esta poca del desarrollo debe ser bien establecido, y comprobarse si es de ndole funcional o patolgica. Las alteraciones frecuentemente encontradas son cuatro: - Obesidad prepuberal y puberal: Sobre todo en el varn, se confude a veces con trastornos endcrinos en los nios de 10-12 aos, en los que por tener obesidad sobre todo en la zona pelviana, tienen aspecto de hipogonadales, ya que sus genitales estn 'encerrados' en la grasa... Las muchachas obesas, no llevan generalmente a confusin ya que en ellas se instala la menstruacin en un perodo muy temprano. - Ginecomastia constitucional de la pubertad: A diferencia de la pequea tumefaccin mamaria (generalmente izquierda) que muchos varones presentan en la poca puberal y que es totalmente normal, existen casos en que dicha tumefaccin sufre un incremento y llega a alcanzar el tamao de una mama femenina, con lo que tenemos una "ginecomastia puberal". Su fisiopatologa est poco clara, pero se piensa que sus causas son mltiples, insuficiencia andrognica, administracin de estrgenos, vitamina D2 , isoniacida, digitlicos, etc. Tambin se han comprobado ginecomastias constitucionales hereditarias, que se presentan en determinadas familias. - Pubertad precoz: Consiste en una pubertad que se inicia a una edad menor que la habitual para igual raza y pas. En nuestro medio, antes de los 9 aos en las nias y de los 11 en los nios. Es necesario distinguir entre la "genuina" y la pseudopubertad precoz. La genuina es siempre isosexual, es decir desarrolla los caracteres del sexo al que pertenece el individuo y determina un desarrollo puberal completo, de los caracteres sexuales internos y externos. La pseudopubertad precoz , por el contrario puede ser iso o heterosexual, y es siempre incompleta , apareciendo slo algunos caracteres puberales. La genuina se acompaa de una maduracin precoz sea , as estos nios experimentan prematuramente el brote de crecimiento (por esta razn tienen una talla mayor que los otros nios de la misma edad ), pero tambin sufren en fase precoz el cierre epifisario o sea que terminan el proceso de crecimiento antes que los normales. Siendo as, de chicos grandes", y de grandes "chicos". La genuina es siempre debida a una secrecin prematura de gonadotrofinas, de causa constitucional o hereditaria o bien por lesiones que asientan en el hipotlamo. Este ltimo caso es el de tumores de la glndula pineal y de otras lesiones cerebrales que por vecindad comprometen la regin hipotalmica en la cual est localizado el centro sexual. Tambin el Sndrome de Albright (constituido por lesiones seas del tipo de la displasia fibrosa poliosttica, manchas pigmentarias en la piel (caf con leche) y pubertad genuina), se piensa que tendra lesiones congnitas de la regin hipotalmica. La pseudopubertad precoz, presenta en cambio aparicin de caracteres sexuales, sin aumento de gonadotrofinas hipofisarias y se debe a la accin de andrgenos u estrgenos de procedencia no fisiolgica. Puede deberse a administracin de hormonas o a su produccin por parte de gonadas tumorales, hiperfuncin o tumores suprarrenales. - Pubertad tarda: No hablamos de ella con menos de 16 aos en los varones y de 14 en las nias. Se pueden distinguir diversos tipos de pubertad tarda. En la mayora de los casos se produce por que la adenohipfisis, insuficientemente estimulada a partir del centro sexual tarda en poner en marcha la secrecin gonadotrfica. As ocurre en la forma idioptica o

constitucional, en las de causa hipotalmica por lesin, o en la consecutiva a enfermedades generales no endcrinas, las que como la desnutricin, las nefropatas crnicas, la insuficiencia cardaca, comprometen su secrecin. Por otra parte tambin hay cuadros en los que la pubertad no se produce no por falla de las gonadotrofinas, sino por incapacidad de las gnadas a responder a ellas

CLIMATERIO Nos referimos principalmente al femenino , ya que el masculino o andropausia, es mucho menos definido. Climaterio es el perodo de la vida en el que aparece la prdida fisiolgica de la funcin ovrica. La menopausia propiamente dicha, es la supresin de las hemorragias menstruales. Los sntomas debidos al fallo estrognico, comienzan con alteraciones en las reglas (oligomenorrea, hipomenorrea, etc.) que preceden al cese de las reglas. Tambin aparecen distrofias en el aparato genital femenino que se deben a la atrofia de los epitelios protectores, los que se vuelven menos resistentes a los diversos agentes nocivos, ocasionando vaginitis, prurito, etc. Al fallar la secrecin de estrgenos, se libera la secrecin de gonadotrofinas, las que se encuentran aumentadas atribuyndose a ellas algunas manifestaciones circulatorias, como ser las "llamaradas de calor". Intervendran adems posiblemente, trastornos del sistema nervioso vegetativo en su produccin. Tambin aparecen sntomas nerviosos, como depresin, ansiedad, irritabilidad, los que concuerdan con el temperamento previo de la mujer. Se producen en este perodo trastornos metablicos con balance negativo de protenas lo que lleva a la osteoporosis. E1 stress emocional que acompaa al climaterio femenino ocasiona muchas veces hiperfagia y aumento del apetito con lo que se produce obesidad

ESTADOS INTERSEXUALES Con este trmino se designan una serie de anomalas del desarrollo sexual. Esta materia se ha desarrollado extraordinariamente a partir del descubrimiento de la cromatina sexual y de las tcnicas de conteo de cromosomas. Preliminares sobre el desarrollo del sexo 1.- Sexo gentico: queda determinado en el momento de la fecundacin por el tipo de cromosoma sexual que lleva el espermatozoide ya sea X o Y . 2.- Sexo gonadal: en el curso del desarrollo embrionario y de la organognesis, el sexo gentico se manifiesta en forma de diferenciacin de las glndulas genitales, an no diferenciadas. Ellas adquieren las caractersticas de ovario o testculo , segn el genomio XX o XY respectivamente. 3.- Sexo somtico o corporal: una vez establecido el sexo gonadal, comienzan a diferenciarse las estructuras somticas (rganos sexuales externos e internos), que conferirn al individuo su sexo somtico. Esta diferenciacin se realiza gracias a una regulacin hormonal por parte de la gnada. Se comprende que cualquier alteracin de sta, o bien las interferencias hormonales extragonadales (hormonas administradas a la madre, por ejemplo) puedan influir de manera notable sobre el sexo somtico. Para el desarrollo de los genitales externos, se parte de un estado indiferenciado y toman una u otra orientacin segn sea la regulacin hormonal de la gnada. As del llamado seno urogenital (indiferente) se forman en el hombre la uretra, la prstata, las glndulas bulbo-uretrales; y en la mujer, el vestbulo, las glndulas parauretrales y las de Bartolino .Del tubrculo

sexual (indiferente) proceden el pene y el cltoris de la prominencia sexual, el escroto y el rafe escrotal por una parte y los labios mayores y la comisura por otra. Finalmente, los pliegues sexuales del embrin realizan su diferenciacin en los cuerpos cavernosos uretrales del hombre y en los labios menores en la mujer. Para el desarrollo de los genitales internos, el embrin est dotado de dos tipos de vas: el conducto de Wolff y el de Mller. Cuando la diferenciacin est guiada por una gnada masculina se desarrollan los conductos de Wolff, dando lugar a la formacin del epiddimo, conductos deferentes y vesculas seminales; mientras que los conductos de Mller sufren atrofia, convirtindose sus rudimentos en el utrculo masculino. Si por el contrario, el desarrollo est gobernado por una gnada femenina, se desarrollan los conductos de Mller, formando la porcin superior de la vagina, el tero y las trompas, mientras que el Wolff se atrofia. Acerca de la naturaleza y mecanismos de la regulacin hormonal mencionada, nos informan trabajos experimentales y hechos de la biologa comparada. Las experiencias de Jost en conejos , demuestran que la ausencia precoz de la gnada, da origen a una diferenciacin femenina, cualquiera sea el sexo gentico del embrin. As pues, tanto en el embrin macho como en la hembra, si son castrados "in Utero" con bastante precocidad se desarrollan los conductos de Mller y los genitales externos se convierten tambin en femeninos. De ello se deduce que la masculinizacin del embrin macho depende de sus propios testculos; su secrecin provoca pues la desaparicin del Mller y el desarrollo masculino. En cambio, su ausencia, independientemente de que existan ovarios o no, es causa de una diferenciacin femenina. Accin del testculo sobre la diferenciacin sexual Perodo y accin Regresin del Mller Desarrollo genital masculino Edad fetal en meses 2- 3 3-4 Sustancia activa Testosterona ms factor desconocido Testosterona

4.- Sexo civil: una vez que nace el individuo, es inscripto en el registro civil con un sexo determinado, de acuerdo al fenotipo, del cual dependen en gran manera el desarrollo y las caractersticas psquicas del individuo con respecto al sexo, o sea la psicosexualidad .

FISIOPATOLOGIA DEL TESTICULO Desde el punto de visto Histolgico-funcional, el testculo presenta dos componentes principales: los tbulos seminferos, destinados a la produccin de los espermatozoos, y las clulas intersticiales de Leydig, que segregan las hormonas sexuales. Los espermatozoos una vez formados son conducidos hacia el epiddimo, en el interior del cual maduran. Salen de l por sus propios medios, activamente, gracias a los movimientos de que estn dotados. La energa necesaria, la obtienen por gluclisis anaerobia de los hidratos de carbono del medio ambiente . El lquido espermtico constituye el medio de transporte y nutricin de los mismos, pues aporta muchas sales y sustancias orgnicas, contiene abundante fructosa, de la cual obtiene la energa para moverse. Tambin contiene este lquido, enzimas (hialuronidasa por ejemplo) las que seguramente aseguran su fcil penetracin a travs del moco cervical.

Funcin endcrina Regulacin hipofisaria por medio de a.- Gonadotrofina folculoestimulante, que en el varn acta sobre el epitelio de los tbulos y por lo tanto en la produccin de espermatozoos. b.- Hormona luteinizante, que ejerce una accin estimulante de las clulas intersticiales (como tambin se la denomina). Esta hormona, si bien no tiene efecto directo sobre la espermatognesis, al estimular la produccin de andrgenos, acta indirectamente, ya que ayuda a mantener el trofismo de los tbulos. Andrgenos Como ya vimos en la suprarrenal, a partir del acetato se llega al colesterol y de all a la delta-5pregnenolona y progesterona. De ella derivarn los andrgenos, siendo el ms potente la testosterona , la cual deber ser convertida en los tejidos en dihidrotestosterona, por medio de un mecanismo enzimtico tisular, para llegar a efectuar su accin. Su degradacin se produce en el hgado y es posible que tambin en el rin. El producto que se elimina por la orina son los 17cetoesteroides. Debemos recordar que de stos slo una parte es de origen testicular, siendo el resto, suprarrenal. Estrgenos Se ha demostrado que el testculo segrega estrgenos, al igual que lo hace la suprarrenal. Su procedencia en el hombre por lo tanto es mltiple: suprarrenal, testicular directa y testicular indirecta, por conversin de la testosterona en estrona. La funcin de los estrgenos en el hombre no est clara, pero se supone que intervendran en la regulacin de la funcin gonadotrfica hipofisaria. Efecto de los andrgenos Morfolgicos: accin sobre los genitales, crecimiento de los mismos y de las glndulas accesorias, pigmentacin del escroto, erecciones, amn de su accin sobre el trofismo de los tbulos seminferos. o Accin sobre los caracteres sexuales secundarios; crecimiento del vello sexual y su disposicin masculina, vello axilar, aumento de la secrecin de las glndulas sebceas (acn); estimulacin de las glndulas apocrinas (sudor); hipertrofia de la laringe que determina el cambio de voz, etc. o Aumento de las masas musculares y de la fuerza, junto con la somatotrofina y tiroxina, estimulan el crecimiento seo puberal. Metablicos: su principal efecto es anablico , proteico, con aumento de peso de rganos y musculatura, al igual que del hueso. Sobre el metabolismo salino, retienen N, Na, Ca, K, P, y S, as como agua. Tienen tambin una accin eritropoytica. Psquicos: actan sobre el impulso sexual y la libido, en esta esfera lo aumentan tanto en el hombre como en la mujer a la que se le administren.

HIPOGONADISMO MASCULINO Cuando cualquiera de las dos funciones testiculares (endocrina o excrina), o ambas a la vez fallan, hablamos de insuficiencia testicular o hipogonadismo masculino. El Eunuquismo (de eunuco = castrado) designa al trastorno por insuficiencia global y absoluta; el Eunucoidismo, refiere trastornos semejantes pero que no llegan al extremo de ste. Al clasificar las insuficiencias testiculares es necesario tener en cuenta si su aparicin ha tenido efecto antes o despus de la pubertad, ya que el cuadro clnico difiere notablemente . En la insuficiencia prepuberal, el individuo no ha podido desarrollar todos los cambios puberales que

dependen de la funcin testicular En el segundo caso ya ha desarrollado un hbito y conformacin masculina tpica. Finalmente y segn la falla testicular sea de origen primitivamente gonadal (primario) o tras trastornos hipofisarios (secundario), tambin podemos clasificar al hipogonadismo en primario o secundario. En el Hipogonadismo Prepuberal, el aparato genital todava no se ha desarrollado y por ello el pene es pequeo, el escroto conserva su lisura infantil (le faltan las arrugas que ofrece por la accin de la testosterona, en el individuo normal) y permanece sin pigmentar. Adems stos pacientes carecen de barba y vello axilopubiano. Al no producirse la influencia andrognica sobre el cierre del cartlago epifisario, el crecimiento seo se prolonga, por ello los eunucos alcanzan una estatura mayor que la normal, pero tambin sus proporciones son anmalas, pues predominan las extremidades sobre el tronco. La musculatura est poco desarrollada, la voz del eunuco es infantil, ya que la laringe no experiment an su desarrollo. Adems estos pacientes, carecen de potencia sexual y de libido. El Hipogonadismo post-puberal, no muestra estos sntomas, ya que el aparato genital, anteriormente desarrollado, no muestra una atrofia tan pronunciada, an la potencia y la libido , que en el ser humano tienen gran compromiso del sistema nervioso, se mantienen por cierto tiempo. La barba y el sistema piloso en general desaparecen, la musculatura pierde capacidad de esfuerzo prolongado, la voz no sufre cambio. Formas etiopatognicas - primario o hipergonadotrfico: al producirse la falla del testculo, las gonadotrofinas aumentan en un intento de compensacin. Las causas ms frecuentes son: anorquia congnita, castracin; como causas prepuberales las criptorquideas que lo ocasionan por permanecer el testculo en la cavidad abdominal por ejemplo, a una temperatura mayor a la de las bolsas, determinan fallas gonadales serias. Las inflamaciones bilaterales (tuberculosis, paperas, etc); algunos medicamentos y las radiaciones, tambin pueden ser causa de falla testicular. Las paraplejas, la compresin y la anoria; los tumores que lo destruyan, etc. Otras causas pueden ser de origen gentico o cromosmico (aplasia de clulas germinales, sndrome de Klinefelter y sus variantes, etc). - Dentro de los hipogonadismos secundarios podemos citar: las insuficiencias hipofisarias, los dficit selectivos de gonadotrofinas, etc. La desnutricin, la cirrosis heptica la administracin de estrgenos, la "Excesiva produccin de andrgenos " o su administracin, pueden, bloqueando el control hipofisario, llevar a la atrofia gonadal.

HIPERGONADISMO MASCULINO Dentro del mismo podemos citar la pubertad precoz genuina, pero los casos ms claros de hipergonadismo masculino seran los producidos por tumores testiculares con funcin gonadal, como ser el tumor de clulas de Leydig, el cual ocasiona en el nio una macrogenitosoma precoz, mientras que en el adulto existen pocas manifestaciones.

FISIOPATOLOGIA DEL OVARIO El ovario esta constituido por la corteza, que contiene los folculos, y la mdula cercana al hilio, compuesta por tejido conjuntivo y vasos. Cuando un folculo primordial madura se convierte en folculo de DeGraaf, el que esta constituido por el vulo y las numerosas capas epiteliales que constituyen las tecas interna y externa que lo rodean. Luego de la ovulacin, el folculo se convierte en el cuerpo amarillo, productor de progesterona. Hormonas ovricas: Estrgenos: se producen no slo en el ovario, hoy se conoce que tambin son producidos por la placenta, las suprarrenales, y el testculo. La porcin del ovario que los produce seran las clulas de la granulosa y de la teca interna. Al igual que los otros esteroides, provienen del colesterol, teniendo ntima relacin la produccin de andrgenos, como puede verse en el esquema siguiente .

COLESTEROL

Delta-5-pregnenolona

Delta-5-17-alfahidroxipregnenolona Dehidroepiandrosterona

Progesterona

17-alfa-hidroxiprogesterona

Delta-4-androsteno-3,17-diona

TESTOSTERONA

ESTRONA

17-beta-estradiol

estriol

Como vemos, el estrgeno ms potente, el ESTRADIOL deriva casi directamente de la testosterona. Mientras que las clulas de Leydig del testculo, terminan al parecer su va metablica en el equilibrio entre la delta-4-androsteno-diona y la testosterona; el ovario, utiliza estos productos como intermediarios para la produccin de estrgenos. Una vez segregados los estrgenos circulan una parte libres, pero su mayora unidos a globulina beta. Son inactivados en el hgado por mecanismos no bien conocidos. Se encuentran tambin en la bilis. Por la orina se eliminan en pequea proporcin libres, y en su mayor parte conjugados como glucuronatos y sulfatos. La cantidad eliminada por orina representa un 5-10 % de lo producido diariamente.

Actan sobre las trompas de Falopio, produciendo crecimiento, cambios cclicos del epitelio y contracciones rtmicas, destinadas a recoger el vulo liberado. Sobre el tero causan hipertrofia de la musculatura, crecimiento endometrial y cambios cclicos; influyen tambin en los vasos del tero; en el cuello uterino producen intensa actividad de las clulas secretoras glandulares del cuello y un aumento de la altura celular. Bajo su accin, el moco producido por las mismas es viscoso, ms claro y filante, favoreciendo as la motilidad y sobrevida de los espermatozoides. En la vagina estimulan la proliferacin del epitelio y aumentan el glucgeno de las clulas, el cual metabolizado a cido lctico, permite mantener el pH vaginal cido, (4- 4,5) necesario para la vida del bacilo de Dderlein. En la pubertad, desarrollan los labios mayores, menores y el cltoris, aunque seguramente intervienen tambin aqu los andrgenos suprarrenales. El vello pubiano, si bien tambin depende de la suprarrenal, la disposicin femenina debe estar influenciada por los estrgenos. Por otra parte favorecen la disposicin femenina de la grasa. En las mamas, causan proliferacin de los conductos. Sobre el metabolismo, parecen requerir para ejercer su accin del cido flico. Causan balance positivo de N, Ca, P; por ello su dficit ocasiona osteoporosis. Ocasionan cierta retencin de agua y sal, descienden la colesterolemia y aumentan los fosfolpidos sanguneos. Gestgenos Son todas sustancias capaces de promover la fase de secrecin endometrial, y estn destinados a preparar el anidamiento y desarrollo del huevo. El ms importante es la Progesterona, segregada por el cuerpo amarillo principalmente, pero a la cual se la encuentra tambin en las suprarrenales, la placenta y posiblemente hasta en el testculo. Su metabolito ms importante es el glucuronato de Pregnandiol, su conjugacin debe ser heptica. Su accin biolgica hace disminuir la contractilidad de las trompas y del miometrio, al mismo tiempo que estimulan la secrecin del endometrio. En el cuello uterino producen un moco ms viscoso y hacen disminuir de altura las clulas. En las mamas, junto a los estrgenos, causan proliferacin alveolar, sensibilizando a la mama para que pueda ejercer su accin la prolactina hipofisaria. Administrada a grandes dosis la progesterona tiene un efecto andrognico (recordar la afinidad qumica). Sobre el metabolismo produce un aumento de la temperatura basal (corporal) y favorece la retencin hidrosalina (por ejemplo, es muy frecuente retener lquidos en el premenstruo). Andrgenos Son parte intermedia en la sntesis estrognica .

PRINCIPALES ALTERACIONES OVRICAS Al igual que en el varn , podemos hablar de hipogonadismos primarios y secundarios; de prepuberales y post-puberales. - El hipogonadismo pre-puberal, cuya causa primaria ms frecuente, es la disgenesia gonadal o sndrome de Turner, hoy incluida entre los intersexos; le sigue en frecuencia la castracin prepuberal producida por destruccin de ambos ovarios entre el nacimiento y la pubertad y debida a inflamaciones, rayos "X", extirpacin quirrgica por tumores bilaterales, etc. Al igual que en el varn, no se producirn los cambios puberales derivados de la secrecin gonadal (vello, proporciones, crecimiento mamario, etc) y la talla ser ms elevada por faltar el cierre de los cartlagos de crecimiento, mantenindose adems proporciones infantiles. El hipogonadismo tambin puede tener como origen una falla hipofisaria (enanismo hipofisario) en el cual puede faltar tambin la secrecin de somatotrofina, la talla entonces ser baja, o bien si el fallo es exclusivamente del sector

gonadotrfico, sin dficit de otras trofinas, tendremos el cuadro del eunucoidismo hipofisario. - Hipogonadismo post-puberal: se produce luego que la mujer ha completado su desarrollo genital normal, y se caracteriza generalmente por los trastornos del ciclo, amenorrea, (secundaria en este caso ya que anteriormente la enferma reglaba normalmente). Tambin podemos dividir estos cuadros segn tengan su origen en falla del propio ovario o sean secundarios a trastornos hipofisarios. Entre las formas clnicas primarias, podemos citar el Climaterio Precoz, de muy diverso origen, ya que lo ocasionan todas las causas que puedan originar destruccin de ambos ovarios. Entre las formas secundarias se encontraran aquellas que tienen lugar en la insuficiencia hipofisaria global . Un grupo de inters son las llamadas insuficiencias hipofisarias "funcionales", en los que no hay lesin hipofisaria u ovrica, y cuya causa ms frecuente es el stress psquico, el que actuara sobre los centros sexuales hipotalmicos, reguladores, como sabemos de la funcin secretora de gonadotrofinas. Un ejemplo clsico es la amenorrea sufrida por las mujeres internadas en los campos de concentracin. Tambin conflictos psquicos prolongados, actuando sobre una personalidad inmadura, pueden ocasionar el sndrome. El llamado "embarazo fantasma", constituye una combinacin de amenorrea psicgena, con meteorismo y obesidad (fsicamente se vuelven parecidas a las embarazadas), se lo encuentra en mujeres que temen al embarazo . As mismo, los trastornos metablicos generales (desnutricin, infecciones crnicas, uremia, etc.) pueden producir amenorrea por insuficiencia gonadotrfica "funcional" Hipergonadismo femenino Con este nombre se agrupan las alteraciones en que la secrecin ovrica es excesiva para la edad de la paciente. Podemos recordar as el cuadro de la pubertad precoz y el de la pseudopubertad precoz. Aparte de ellas podemos citar otros cuadros, caracterizados por: aumento de los estrgenos, aumento de los andrgenos, y los tumores funcionantes. Una de las manifestaciones ms frecuentes del hiperestrogenismo, es el sndrome de tensin premenstrual, que sufren muchas mujeres das antes de las reglas, y que se caracteriza por retencin hidrosalina (edema, oliguria, aumento marcado de peso) dolor en las mamas, cefalea, irritabilidad, inestabilidad afectiva, cuadro que cede en forma de crisis luego de la regla. Tambin a hiperestrogenismo se deben cuadros de alteraciones en los ciclos menometrorragias, amenorrea hiperestrognica, etc. El hiperandrogenismo ovrico, puede producir amenorrea, esterilidad e hirsutismo, como en el cuadro de Stein-Leventhal, el que presenta adems poliquistosis ovrica .Se debe al parecer a fallas en los mecanismos enzimticos, que haran que se acumulen en el ovario dehidroepiandrosterona y testosterona. La hipertecosis o tecomatosis es una enfermedad que se caracteriza por una proliferacin del estroma ovrico y parcial luteinizacin. El proceso ocasionara una dificultad en el catabolismo de la testosterona en el ovario. Se presenta con obesidad, amenorrea y virilizacin. Los tumores ovricos con funcin hormonal , pueden ser: secretantes de andrgenos (como el Arrenoblastoma), secretantes de hormonas tiroideas (como el "estruma ovrico"), secretantes de gonadotrofinas (como el Corioepitelioma).

EMBARAZO AJUSTES FISIOLOGICOS MATERNOS Desde el punto de vista de la funcin fisiolgica, el embarazo no se puede considerar como un proceso de crecimiento fetal, sobrepuesto al metabolismo habitual de la madre. El desarrollo del feto produce grandes cambios en la composicin y metabolismo del cuerpo materno . Muchos de los ajustes o cambios fisiolgicos, comienzan en la primera etapa del embarazo antes de que se pueda notar el crecimiento fetal. Es indudable que muchos de esos ajustes dependen del control hormonal. I. Volumen y composicin de la sangre El volumen plasmtico empieza a aumentar al final del tercer mes de gesta, y alcanza un mximo de aumento de hasta 1,5 litros, en la 34 semana, reducindose ligeramente hacia el final del embarazo. El volumen eritrocitario presenta un incremento lineal desde el final del tercer trimestre hasta el trmino de la gesta (250 ml de promedio) Si se administra hierro, sube a 400 ml esta cifra. El contenido de hemoglobina de los eritrocitos no vara . Como durante el embarazo el aumento del volumen total de eritrocitos es proporcionalmente menor que el aumento del volumen plasmtico, la concentracin de eritrocitos en sangre disminuye. La Hb, baja desde aproximadamente 13,5- 14,0 gm/100 ml en la no embarazada, a 11- 12 gm /100 ml en la gestante. Si se administra hierro teraputico, es posible influir ligeramente en esta disminucin, pero no evitarla por completo. Estos cambios se conocen como: "Anemia Fisiolgica de la Embarazada" , y son muchos los autores que piensan que demuestra una verdadera deficiencia de hierro. La cifra de leucocitos, aumenta de 7000 a 15000 Composicin del plasma a.- Las protenas totales disminuyen de manera muy notable, bruscamente en el primer trimestre baja de 7 gm/100 ml a 5,5-6 gm/100 ml. La disminucin depende del descenso de las albminas. Las globulinas en cambio muestran que las alfa suben ligeramente las beta se elevan considerablemente, mientras que las gamma no se modifican. La alteracin de la relacin albmina/globulina, ocasiona un aumento en la velocidad de sedimentacin de los eritrocitos. La razn de stos cambios podra ser una adaptacin relacionada con el transporte de hormonas y nutrientes. La disminucin de la concentracin proteica tiene un efecto considerable sobre la presin onctica del plasma. El fibringeno aumenta de manera notable y las plaquetas tambin, se podra pensar que esto sera un mecanismo de proteccin en contra de las hemorragias. b.- Lpidos: La mayor parte de las fracciones lipdicas del plasma aumentan durante el embarazo. Los cidos grasos libres tambin lo hacen. c.- Enzimas: La fosfatasa alcalina del suero puede aumentar hasta 3- 4 veces sus cifras normales, y se debe a que la placenta elabora una fosfatasa especfica. En general las enzimas estn casi todas aumentadas, salvo la colinesterasa srica. II. Dinmica cardiovascular El volumen minuto aumenta de los 4,5-5 litros normales en la no embarazada, a 6-7 litros, mantenindose as hasta el fin del embarazo. Es el resultado tanto de la frecuencia cardiaca, cmo del volumen sistlico. El corazn crece durante el embarazo y se piensa que puede haber una verdadera hipertrofia cardiaca. La presin arterial sistlica suele ser algo inferior a la cifra anterior al embarazo pero al final del mismo retorna a la cifra habitual . La presin diastlica en cambio disminuye notablemente durante casi todo el embarazo. La presin venosa en la parte superior del cuerpo , no suele cambiar, pero en los miembros inferiores hay un aumento progresivo, con un retraso concomitante del paso de la sangre. Se debe

probablemente a la presin mecnica del tero grvido sobre la venas ilacas. Esta presin venosa aumentada, conjuntamente con el descenso de la presin onctica de las protenas del plasma explicara porque el edema de los miembros inferiores es tan frecuente en el embarazo normal. El riego sanguneo se redistribuye, siendo el tero la meta principal del aumento de circulacin del embarazo. En el rin, el riego sanguneo tambin aumenta, desde menos de 900 ml/minuto, hasta 1200 ml/min, mantenindose stas cifras constantes. Algunos autores encuentran que la cifra disminuira durante las ltimas semanas, pero podra deberse a un artificio de tcnica. En la piel, en particular en las extremidades, hay un aumento del riego, por lo que est caliente y hmeda; por ello las embarazadas con frecuencia sienten calor y soportan mejor el fro que las dems mujeres. Es probable que tambin las mamas y el intestino tengan un aumento en la vascularidad. III. Funcin respiratoria Se producen evidentes cambios anatmicos en el trax la tasa de ventilacin aumenta cerca de un 40% por un mayor volumen de aire corriente, con una disminucin del volumen residual, lo que produce una mejor mezcla de gases. El consumo de oxgeno medido por el metabolismo basal registra un aumento menor del 20% pero como la ventilacin por minuto aumenta a ms del 40%, es evidente que hay un "Exceso" de respiracin. El centro respiratorio se hara ms sensible, ocasionando una mayor eliminacin de CO2 , posiblemente por accin de las hormonas aumentadas (estrgenos y/o progesterona). IV. Funcin renal Hay cambios anatmicos en todo el sistema urinario, desde el rin a la vejiga, con dilatacin y atona de los msculos lisos, por que la progesterona acta relajndolos. Las dilataciones urinarias del embarazo predisponen a la embarazada a las infecciones urinarias. Ya dijimos que el riego renal sanguneo est aumentado, y tambin la filtracin glomerular, que de 90 ml/minuto, pasa a 140-150 ml/minuto. La purificacin de los productos de desecho es ms eficiente y as se excretan con mayor eficacia urea, creatinina y cido rico. Se ha encontrado que durante la gesta el rin " desperdicia" muchos nutrientes. El azcar se excreta fcilmente, pero no se ha probado que exista alteracin de la capacidad de los tbulos para reabsorberla, por lo tanto, seran debidas al gran aumento del filtrado . Los aminocidos se pierden por orina y disminuyen en la sangre, el yodo tambin se piel de en mayor cantidad, y el aumento del tamao de la glndula tiroides durante el embarazo, sera para compensarlo . Los folatos tambin se pierden por el rin y esto puede explicar en parte, las anemias megaloblsticas a veces encontradas. Antes de llegar a la mitad de la gesta, el rin es capaz de producir orina en cantidades asombrosas, pero disminuye luego, hasta ser muy inferior a las cifras de las no embarazadas al final del mismo. La primera etapa , polirica podra explicar la sed que muchas mujeres experimentan al comienzo de la gesta . Hacia el fin del embarazo, es probable que el agua se acumule en los miembros inferiores y slo se movilice cuando la mujer se acuesta, ocasionando nicturia . Se desconocen las razones de estos cambios en la funcin renal que aparentemente son causa de desperdicio de sustancias importantes. V. Aparato digestivo El apetito aumenta notablemente en general en el primer trimestre, al igual que la sed a pesar del estado nauseoso que es frecuente al comienzo del embarazo. Las preferencias por determinados alimentos o la aversin por otros, afecta hasta las dos terceras partes de las embarazadas. En general se prefieren los alimentos cidos. No existen pruebas que apoyen la creencia popular de: cada hijo, un diente perdido. No aumenta el nmero de

caries, pero s es frecuente encontrar edema gingival, que puede complicarse con gingivitis. La excesiva secrecin de saliva es frecuente encontrarla cuando hay estados nauseosos. En el esfago y en el estmago , muchas mujeres se quejan de "malestar" y sufren sensacin de acidez . Se piensa que el contenido gstrico puede regurgitar por el cardias relajado por la accin de la progesterona . El estmago presenta signos de disminucin funcional, tanto de la acidez, secrecin de pepsina, como de la motilidad. En el intestino, se cree que el embarazo ocasiona una accin favorecedora de la absorcin de nutrientes. El intestino grueso, presenta relajacin muscular y por ello la constipacin es un signo frecuente. La vescula biliar comparte con el intestino la "pereza" motora general, vaca lentamente la bilis, la cual tiene tendencia a concentrarse, predisponiendo as a la formacin de clculos biliares. El hgado no cambia su funcionamiento. VI. Naturaleza del aumento de peso Los tejidos maternos almacenan cantidades de protenas durante el embarazo, en especial por el aumento de tamao de los rganos reproductores y el mayor volumen de sangre; pero el aumento de peso corporal, indica que la sustancia almacenada es grasa y que estas "reservas" maternas de energa, se forman muy rpidamente, antes de mediados del embarazo, pareciendo ser que este almacenamiento se reduce y se detiene antes del final del mismo. La progesterona podra ser el estmulo para el almacenamiento energtico, el cual sera til para las necesidades fetales en los casos en los que se produjeran posteriormente dficit alimentarios en la madre.

METABOLISMO EN EL EMBARAZO 1.- Consumo de oxgeno, metabolismo basal: Ya hemos visto que el consumo de O2 aumenta en aproximadamente un 20%; por medio de cateterismos se ha comprobado que este mayor consumo est casi exclusivamente localizado en el territorio vascular uterino. El consumo de oxgeno crece paralelamente con los cambios de peso de la madre y con el crecimiento del feto. Hay autores que sostienen que adems se debe a un cierto grado de hiperfuncin tiroidea durante el embarazo normal. 2.- Metabolismo hidrocarbonato: No cabe duda que el embarazo ejerce un efecto "diabetgeno". La prueba de tolerancia a la glucosa oral, sera anormal en un 20% de las embarazadas, este alto porcentaje demuestra que no rara vez hay que contar en embarazadas sanas con una diabetes latente, no demostrable despus del parto, pero que quizs en una edad ms avanzada reaparezca como una, diabetes manifiesta. La importancia de estos casos de diabetes latente, lo demuestra el hecho de que no slo son ms altos los pesos de los hijos al nacer, sino tambin la mortalidad perinatal de los mismos. Dignas de atencin son las hipoglucemias de hambre al final del embarazo, acompaadas con acetonuria de ayuno, por ello la hiperemesis ocasiona ya en pocos das cuerpos cetnicos. En el hgado se ha comprobado una menor actividad de la glucosa-6-fosfatasa. Este fermento, desempea un gran papel en la desintegracin del glucgeno heptico y los valores del mismo explican las cifras de glucemia algo disminuidas en la sangre perifrica de las embarazadas. En la actualidad se tiende tambin a explicar el curso alterado de las pruebas de sobrecarga de glucosa o de ayuno de la grvida por una produccin muy aumentada de esteroides suprarrenales. Entre la cantidad de corticosteroides de la sangre y la insulina que tiene que ser producida existira una relacin cuantitativa, de suerte que todo embarazo actuara como una "Prueba de sobrecarga de glucosa sensibilizada con corticoides". El embarazo, por lo tanto actuara sobre el metabolismo hidrocarbonado como la diabetes, con insuficiente utilizacin perifrica de la glucosa y resistencia a la insulina.

3.- Metabolismo de las grasas: Ya dijimos que hay un aumento de los lpidos en la sangre (de 600 mg/100ml suben a 900 mg/100 ml ) y que este aumento es de todas las fracciones. Las protenas portadoras de lpidos aumentan en forma paralela, tambin las grasas neutras (de 150 hasta 350 mg /100 ml ). No es posible an hoy encontrar el responsable de todo esto, aunque las hormonas sexuales y los corticoides, se sabe que aumentan algunas fracciones lipdicas, no lo hacen en las proporciones encontradas en el embarazo. La hiperlipidemia contina hasta seis semanas despus del parto, por ello se piensa que sera una necesidad fisiolgica de aumento de reservas grasas, que asegure una lactancia normal. 4.- Metabolismo proteico: Hay un balance nitrogenado positivo, particularmente acentuado en el 2 y 3 trimestre. Paralelo a l tambin hay balance positivo de K, por lo que se demuestra que existe un aumento del protoplasma celular. En el parto el balance se hace negativo por prdida hemtica y catabolismo uterino. En el proteinograma, adems de la inversin del cociente albmina/globulina ya citado aparecera una zona que se desplaza entre alfa y beta (pregnancy zone), que se supone podra ser de origen placentario. 5.- Metabolismo hidroelectroltico: La retencin de agua, sodio y nitrgeno constituye el signo ms ostensible del aumento del metabolismo de la madre e indica una neoformacin de tejidos. El paso de lquido aumenta de la madre al feto hasta la 30 semana. E1 intercambio es muy intenso entre la madre y el feto en agua y electrolitos. El reservorio acuoso de la madre sera el tejido celular subcutneo, el cual, impregnado de agua, podra evitarle al feto los cambios bruscos que podran producirse, en periodos breves en los que la madre sufriera sed. La retencin de agua se acompaa siempre de retencin isosmtica de cloruro de sodio.

ENFERMEDADES ESPECIFICAS DEL EMBARAZO Extractado de: Ginecologa y Obstetricia. Kaser; Friedberg, Salvat - 1973. VOMITOS DEL EMBARAZO Las nuseas la emesis y la hiperemesis gravdica se diferencian slo por el grado de intensidad de sus formas evolutivas. Las formas ms ligeras cursan con un cambio en la sensibilidad gustativa, una disminucin del apetito y un estado nauseoso ms o menos acentuado, se lo observa en los dos tercios de las embarazadas. En un tercio de los embarazos, aparece emesis ligera, con vmitos matutinos, sobre todo en ayunas, inmediatamente despus de levantarse. Estas formas ligeras no comprometen la evolucin del embarazo. Las transiciones a la hiperemesis gravdica son muy imprecisas y a menudo no se puede poner lmites entre ambos cuadros. Las nuseas persisten durante todo el da, sobre todo antes y despus de las comidas, aumentan los vmitos y como la alimentacin est dificultada, hay mal estado general, prdida de peso, disminucin de fuerzas y finalmente apata. Las formas ms graves son infrecuentes. Etiologa No existe actualmente ningn cuadro totalmente satisfactorio para su explicacin. Es probable que tenga orgenes diversos, suma de varios factores, aunque se dio ltimamente gran importancia a los factores psicolgicos de "rechazo al embarazo" como causa frecuente, pero esto no permite explicar, por qu aparecen en el primer trimestre y desaparecen al entrar al cuarto mes. Ser necesario pensar como algunos autores, que para las nuseas y los vmitos ligeros, pueden tener importancia tres factores : 1.- Las alteraciones endcrinas que se producen en el primer trimestre. 2.- Las sobrecargas metablicas para el organismo materno 3.- El paso de fragmentos de vellosidades corinicas fetales al torrente circulatorio materno.

As se encuentran los productos de desintegracin de las vellosidades, predominando en el 2 y 3 mes. Tambin el desequilibrio hormonal, con un aumento rpido y manifiesto de gonadotrofina corinica en las primeras semanas (alcanza el mximo a la 10), continuando su ascenso luego en forma menos brusca. Se altera tambin la produccin de estrgenos y progesterona, con ascenso brusco en los primeros tres meses afirma que estas alteraciones hormonales pueden ocasionar las nuseas y vmitos, el hecho de que loa embarazos mltiples y las molas hidatiformes los presentan mucho ms frecuentemente que el embarazo normal, y que ambos sntomas desaparecen con la muerte del feto, incluso antes de que la mujer se d cuenta de ello. Los tres factores enumerados, crearan condiciones de sensibilidad aumentada a los diversos mecanismos de regulacin vegetativa hipotalmica; pero como el sistema vegetativo en las distintas mujeres tiene variaciones o diferente labilidad segn la personalidad o el tipo psicolgico previo, las situaciones de sobrecarga psquica, en mujeres inestables emocionalmente refuerzan considerablemente las reacciones del tubo gastrointestinal. Sintomatologa y cuadro metablico Una mujer que no tome protenas y que tenga me nos de 1000 cal/da desarrolla un dficit de nitrgeno de unos 6 g/da, con prdida de peso, de Na y K adems los vmitos ya sabemos que ocasionan trastornos metablicos acentuados, con prdida de lquido y electrolitos. Los cuerpos cetnicos aumentan en la emesis al igual que en una embarazada sana pero sometida al ayuno, por la accin diabetgena del embarazo. Como signo de acidosis de ayuno el bicarbonato desciende, pero si adems hay vmitos, esta acidosis inicial se transforma en alcalosis hipoclormica (alcalosis metablica descompensada), el Na y el K permanecen durante largo tiempo normales, ya que ste ltimo es repuesto por el K celular. Debido a la hemoconcentracin (por prdida de agua) hay oliguria y alto peso especfico en la orina. Posteriormente, el cuadro cambia, y en una segunda fase de la enfermedad, aumenta el N residual en la sangre, lo mismo que la creatinina y el cido rico, la reserva alcalina, el K y el Na tambin caen. Sin embargo por un trastorno progresivo del metabolismo celular, el K se libera de las clulas por desintegracin de las protenas celulares y al haber oliguria, no se elimina en cantidad suficiente por el rin pudiendo aparecer hiperpotasemia secundaria. Esto conduce a sntomas de hipotensin, debilidad muscular, apata y finalmente a las alteraciones electrocardiogrficas tpicas. Debemos recordar, que en la hiperemesis gravdica en la que se producen alteraciones de los parnquimas renal y heptico, amn de lo ya descrito, se ha debido a veces interrumpir el embarazo, para preservar la vida de la madre. Actualmente y con el debido tratamiento esto ya es casi inexistente.

TOXICOSIS GRAVIDICA -GESTOSIS Las toxicosis, junto a las hemorragias son las complicaciones ms frecuentes y graves del embarazo. Con un 20% como causa de muerte de la madre, y un 20-30% de mortalidad perinatal. Algunas investigaciones epidemiolgicas han demostrado que hay factores raciales en su aparicin (desconocidas por ejemplo en Nigeria o Jamaica). El factor nutricin sera importante tambin; se vio que era ms frecuente encontrada en lugares con mala alimentacin, especialmente con dietas pobres en caloras y ricas en hidratos de carbono. En la literatura anglosajona parecera que la toxicosis es menos frecuente con una alimentacin pobre en caloras, pero suficiente en protenas y vitaminas. El nivel de tensin arterial de la poblacin tambin es factor a tener en cuenta, siendo menor el nmero de toxicosis entre las poblaciones con tensin media normal menor. Tambin la tensin arterial familiar "hereditaria", seria importante. Al recordar que los hipertensos y con ellos el nmero de trastornos cardiocirculatorios aumentan en la obesidad, tambin la obesidad previa, podra predisponer a la toxicosis. Actualmente los estudios epidemiolgicos tienden a superponer

el % de toxicosis encontrado en una poblacin, con el nivel arterial medio de la misma, cualquiera sea el mecanismo por el cual se llega en esa poblacin a dicho aumento tensional. Hay que distinguir la toxicosis gravdica provocada por el embarazo, de aquellos cuadros similares, producidos por otras enfermedades e "injertados" en una embarazada. Como ser por ejemplo, hipertensiones crnicas en embarazadas, nefropatas acompaadas con hipertensin, etc. Etiologa Damos slo referencia a lo que actualmente se considera causa de toxicosis, sin detenernos mayormente en las posibles causas que antiguamente se usaron para explicar el cuadro (toxinas, nefropatas, anafilaxia, alergia a sustancias del fetc, intolerancia al grupo sanguneo fatal, productos metablicos de la madre o del feto, alteraciones endcrinas, otc). Nuevas teoras: Es indudable que la toxicosis aparece con mayor frecuencia en las primparas, sobre todo en las muy jvenes o por el contrario, en las aosas (edades lmites). En segundo trmino en los embarazos gemelares, en tercero en las molas, hidropesa e hidramnios , en cuarto trmino en las hipertensas, y en quinto, en determinadas enfermedades metablicas que cursan con alteraciones vasculares. Los tres primeros factores, conducen a una mayor tensin parietal del tero; los dos ltimos cursan predominantemente con alteraciones vasculares; pero la consecuencia de todas, o comn a todas las causas descriptas es la hipoxia placentaria. La mayor frecuencia de toxicosis en primparas, sobre todo en las muy jvenes, se explica por tener una menor irrigacin (hipoarterializacin) fisiolgica del tero, de suerte que durante el embarazo no es posible la indispensable adaptacin a las necesidades del tero grvido. Con todo la irrigacin sangunea del tero asciende de 50 ml/minuto (no gestante) a 500 ml /minuto hacia fines del embarazo. Cuando ya ha habido gestas anteriores la circulacin ya ha tenido su incremento, y por lo tanto, las multiparas casi no presentan toxicosis. En las molas y en las placentas de la hidropesa fetal, la vascularizacin placentaria es muy mala. En los embarazos gemelares, se comprende una insuficiencia de la irrigacin, ya que por un lado debe aumentar hasta casi el doble, para que la irrigacin placentaria sea la debida, y por otro lado, el aumento de la presin interna uterina (al igual que en el hidramnios) dificulta la irrigacin de la placenta tambin. Como causa comn entonces deberamos admitir una adaptacin insuficiente del torrente sanguneo uterino, a las necesidades del embarazo, o bien una disminucin de la irrigacin placentaria, determinada por un aumento de la presin de las paredes del tero. Todas estas seran toxicosis de tensin. En las llamadas toxicosis vasculares, se trata, por el contrario, predominantemente de enfermedades vasculares (hipertensin diabetes, estenosis de aorta, etc.). As en la hipertensas esenciales o en las renales, las toxemias son mucho ms frecuentes que en la poblacin normal, ocurriendo lo mismo en las diabticas. De todo ello se infiere que el comn denominador para la produccin de toxicosis es: Isquemia teroplacentaria. La placenta mal irrigada produce sustancias presoras, de la misma manera que la produce una sala irrigacin renal. Se dio el nombre de " placentina" o " histerotonina " a la sustancia extrada de placentas, decidua y lquido amnitico de casos de toxicosis. Su accin sera similar a la de la renina, pero no se demostr que la renina estuviere aumentada en las toxicosis, por lo que la Placentina no actuara mediante la constriccin de los vasos renales y la liberacin de renina, como supusieron algunos autores An queda pucho por dilucidar en este sentido. Clnica de la toxicosis y su patologa A travs del cuantioso material de datos morfolgicos en diversos rganos de las mujeres con eclampsia y de los resultados de las biopsias de pre-eclmpsicas, se pueden reconocer actualmente relaciones muy comprensibles sobre el origen de las lesiones. Como alteracin fundamental se demuestra una reaccin vascular acentuada, con una tendencia a la produccin de espasmos y

estasis. A continuacin se verifica una prdida de plasma en la pared vascular y a travs de la misma, con aparicin de lesiones focales de diversa intensidad. En las formas ligeras se origina solamente edema local de diversa intensidad en el espacio perivascular; en los casos graves se producen depsitos de fibrina en la pared vascular, con frecuencia tambin oclusin de los vasos por trombos de fibrina y finalmente se originan necrosis y hemorragias hsticas. Estas lesiones se localizan preferentemente en las arterias de mediano calibre, en las arteriolas, precapilares y capilares. Por el contrario, en las paredes de las venas no se observan procesos necrticos, sino una intensa dilatacin con gran pltora y a menudo trombos hialinos en la luz. Segn sea la gravedad y la localizacin de los procesos aparecen los conocidos sntomas clnicos. - Clnica: el cuadro es determinado en su totalidad en la pre-eclampsia por el angioespasmo generalizado con efectos funcionales sobre los diversos rganos, y por la retencin de agua y sal. Como consecuencia de los mismos, se desarrolla un sndrome caracterizado por hipertensin y edemas y albuminuria. Si predominan los trastornos renales, tenemos los sntomas nefrgenos, si predominan los hepticos o los centrales, el trastorno renal pasa a ser secundario. - Hipertensin arterial: se la comprueba en casi todos los casos de pre-eclampsia. Si no se trata de una hipertensin ya existente, aparece antes que el edema y el aumento de peso. Como quiera que ya una hipertensin diastlica de 90 mm de mercurio aumenta la mortalidad perinatal infantil, este sntoma tiene gran valor pronstico. Se debe al espasmo arteriolar generalizado, resultando del mismo una disminucin de la irrigacin sangunea orgnica e hipoxia tisular. La hipoxia actuando tambin sobre el feto ocasiona el aumento de la mortalidad de los mismos. Se acepta que una presin sistlica de 140 mm Hg y una diastlica de 90 mm Hg representan ya cifras lmites patolgicas. - Edemas: las alteraciones fisiolgicas producidas por el embarazo, ya llevan a una intensificacin del metabolismo acuoso. Esto es posible, por una parte, debido al aumento del volumen hemtico y por otra a una mayor disposicin de agua en el organismo materno, sobre todo en el tejido celular subcutneo. Durante el embarazo normal y en las toxicosis se alteran predominantemente los volmenes de lquido del espacio extra-celular. Pero si en el normal el incremento de agua en dicho espacio es de unos 2-3 1itros, en las toxicosis puede llegar a ms de 20 litros. El lquido intravascular aumenta poco en las normales, pero se observa por el contrario una disminucin del mismo en las toxicosis, con hemoconcentracin, e hipovolemia, lo cual origina una oliguria, la cual favorece por su parte la retencin de ms agua y acenta as el edema. El lquido intracelular no aumenta ni en el embarazo normal, ni en la toxicosis. El problema referente a si en las toxicosis existe retencin de sodio activa en los tejidos, o bien, la acumulacin de sodio se debe a la retencin primaria de agua no est an resuelto. Como sea, el origen del edema puede slo ser explicado en parte por accin de un aumento de aldosterona u otras hormonas, pero merece seguramente mayor consideracin el mecanismo de regulacin intrarrenal. Esta suposicin apoya el reconocimiento de que junto a otros factores, la cuanta de la resorcin tubular hidrosalina es tambin determinada por la magnitud del filtrado glomerular. Una disminucin del mismo en un 30% debe considerarse como casi segura en la toxicosis. Como consecuencia de la misma, se produce un llamado "desequilibrio glomrulotubular", que implica retencin hidrosalina. Es probable que el medio intra y extracelular participen tambin mediante otros procesos que conducen a una prdida de la hiperosmolaridad frente al medio circundante. Con ello se comprendera mejor el paso a menudo considerable de agua y sal desde la sangre a los tejidos. En las formas ligeras de Pre-eclampsia, los edemas son moderados, y se localizan en los tobillos, no desapareciendo con el reposo en cama. En las formas severas, aparecen en las zonas declive del abdomen, en la regin sacra, en el dorso de la mano, amn de en las extremidades inferiores. Finalmente, en los ms graves hay edema facial. - Proteinuria: como quiera que en la orina no slo se encuentra albmina, el trmino ms correcto es proteinuria y no albuminuria. De las globulinas, alfa y beta, por ser de molcula

ms grande, se encuentran siempre en menor cantidad, mientras que las gamma predominan. La causa de la proteinuria debe buscarse en el aumento de la permeabilidad de los capilares glomerulares. En la pre-eclampsia ligera, la orina tiene entre 1-2 g /24 Hs, en las graves puede ser mucho mayor. La mortalidad fetal tambin aumenta en forma paralela a la proteinuria. Sintomatologa: - Sntomas cerebrales: cefalea, vrtigo, somnolencia, zumbido de odos, son producidos por el espasmo cerebral y la anoxia. - Sntomas visuales: escotomas, diplopa, visin borrosa, ceguera, dependen de exudados retinianos, edema o desprendimiento de retina. Las alteraciones sobre el nervio ptico o sobre la corteza ptica, tambin ocasionan prdida de la visin. - Sntomas gastrointestinales: nauseas y vmitos, generalmente ocasionados por la anoxia cerebral. - Eclampsia: a los sntomas ya descriptos se aade ahora convulsiones tnico-clnicas, caractersticas de este estado, acompaadas o no de coma. Actualmente se acepta que no es el edema cerebral el que ocasiona las crisis, sino la aparicin de espasmos vasculares locales, con disminucin del suministro de oxgeno al cerebro. Comienzan generalmente con la aparicin de cuadros que las anuncian: cefalea creciente, escotomas centellantes, producidos por una elevacin marcada de la tensin sangunea. Concomitantemente aparece excitacin psicomotora, reflejos muy intensos. Edema de rostro, gran oliguria. El cuadro de la eclampsia, no se diferencia de las crisis epilpticas, y queda una amnesia retrgrada, si la mujer no muere. La causa de muerte, es generalmente el edema pulmonar, insuficiencia cardiaca grave acidosis respiratoria y metablica.

INFLAMACION Cuando se lesiona un tejido, sea porque madura, desgarro, seccin e infeccin por microorganismos, ocurre una serie de reacciones texturales en el lugar de la reaccin. Estas reacciones tienden a destruir o limitar la diseminacin del agente agresor y reparar o reemplazar los tejidos lesionados. Dichas reacciones locales, constituyen la inflamacin. El proceso inflamatorio se efecta al nivel del Histin o histiona (unidad funcional que forman lo pequeos vasos del campo terminal de la circulacin, con sus. filetes nerviosos y el tejido conjuntivo circundante). Al actuar el agente, se produce en el territorio agredido una modificacin de su normal estado de equilibrio. El. metabolismo de la sustancia fundamental se ve afectado de inmediato. Sobreviene una despolimerizacin de los mucopolisacridos con aumento del agua libre, la sustancia fundamental se hace ms permeable y se hincha, al igual que los haces colgenos, hecho en el que intervendra tambin la acidificacin del medio. Igual sucede con las membranas basales, incluidas la de los capilares, lo que aumenta la permeabilidad de su pared. En los histiocitos y fibroblastos se observa actividad de la sntesis proteica y en las clulas cebadas la de heparina, la cual luego es descargada. Consecuencia directa de la noxa es la formacin de mediadores qumicos, sustancias que serian responsables de las reacciones locales del foco, y de las que se presentan a distancia en el resto del organismo. Entre los mediadores qumicos podemos citar: - Histamina: sustancia H (histaminoide), serotonina, bradiquinina, y S.R.S.A. (de accin ms prolongada), que actan contrayendo la musculatura lisa en general, pero dilatando activamente la de las pequeas arterias, aumentan adems la permeabilidad capilar, estas sustancias seran liberadas de los mastocitos.

- Leucotoxina: sustancia que aumenta la permeabilidad capilar y la emigracin de los leucocitos. - Factor de promocin de la leucocitosis: globulina capaz de activar a la mdula sea. - Exudina: sera otra sustancia capaz de aumentar la permeabilidad capilar. En el lugar de la agresin se producen cambios fsico-qumico, como por ejemplo la hipersmosis, relacionada con el aumento del nmero de molculas presentes en el medio ocasionadas por los procesos de desintegracin celular. Tambin es notorio un aumento de la gluclisis, la que determina una mayor produccin de cido lctico y por lo tanto acidosis inflamatoria, esta ocasiona adems mayor permeabilidad capilar, y acta sobre las clulas y enzimas. Trastornos vasculares Estos tipos de trastornos son los ms destacados, sobre todo en la primera fase de la inflamacin aguda. Segn la intensidad del excitante, podemos diferenciar: Excitante dbil................ dilatacin activa de las pequeas arterias, hiperemia patolgica simple. Excitante algo mayor..... intensifica o prolonga la anterior, hasta llegar a la parlisis de la musculatura de las arteriolas, con dilatacin del campo terminal. Excitante intensoexcitacin estenosante de las pequeas arterias antepuestas a las arteriolas. Estos efectos serian por accin refleja (reflejo axnico) de los nervios vasomotores y accin txica: directa sobre la pared capilar de los productos ocasionados por la accin de la noxa. Los cambios referidos, ocasionan principalmente enlentecimiento de la corriente sangunea. Trastornos de la permeabilidad La alteracin de la pared vascular permite la salida del liquido y de los elementos formes de la sangre en proporciones patolgicas. Este aumento de la permeabilidad es progresivo y cada vez pueden salir molculas ms grandes. Ya vimos que las sustancias histaminoides, la leucotaxina, el factor de permeabilidad de Spector, la acidez del foco, el dficit de O2, ocasionado por el enlentecimiento de la circulacin local, acrecientan la permeabilidad. Hay un cambio en el tamao de los poros, que de 38 pasan hasta 200 , determinando el escape de plasma de los vasos del rea, luego esta disminucin de la presin de las protenas plasmticas dentro de los vasos, y su permanencia en el intersticio dificultan la entrada del liquido a los mismos. A consecuencia de esto, la sangre se hace ms viscosa por predominio de los elementos formes dentro de ella. Llamamos EXUDACION a este proceso en el cual liquido proveniente de la circulacin pasa al intersticio, y segn sus caractersticas ser: serodiapdesis (liquido con albminas); o plasmodiapdesis (liquido con albmina, globulinas y fibringeno) ambos tipos de exudados ya dijimos que dependern del tamao de los poros. El fibringeno precipita luego en filamentos de fibrina. Llamamos EMIGRACION al fenmeno que determina la salida de los elementos formes de la sangre, que conduce al establecimiento de la infiltracin inflamatoria, en la que tambin toman parte clulas no emigradas, sino formadas en el lugar y derivadas de las presentes en la histiona. Los primeros elementos en emigrar son los granulocitos, le siguen los monocitos, linfocitos, y arrastrados pasivamente por el exudados los eritrocitos. Este fenmeno se realiza en las vnulas post-capilares y an en los capilares. Se entiende por LEUCOTAXIS la atraccin ejercida desde el tejido perivascular sobre los elementos sanguneos; especialmente son sensibles los neutrfilos, siendo los menos atrados los linfocitos. Una vez emigrados, los leucocitos avanzan en el foco, principalmente a lo largo de estructuras

slidas, como pueden ser las fibras del conectivo o los filamentos de fibrina. Al comienzo de la inflamacin los neutrfilos muestran signos de hiperactividad metablica y se intensifica su actividad fagocitaria; pero pronto se desintegra bajo el ataque del agente y por reaccin del medio cido. Neoformacin Es el tercer fenmeno del proceso, se refiere en estos primeros momentos a los fibrocitos e histiocitos, pero adems se multiplican por mitosis todo el grupo de macrfagos del foco inflamatorio. Funciones de cada fase El exudado supone una dilucin de las sustancias nocivas del agente. Con las globulinas pasan los anticuerpos que no slo actuarn por s mismo, sino que facilitan la fagocitosis. La fibrina podra bloquear o fijar la noxa y taponar los linfticos del lugar, aglutinando tambin a los grmenes. En las inflamaciones se desarrollan trombosis de los pequeos vasos sanguneos y linfticos, que as bloquean en cierta medida al agente. La destruccin de los grmenes por medio de la fagocitosis, o por liberacin de fermentos celulares, ayuda a "limpiar el foco". En el primer momento de la lucha, sta es intercelular, se desarrolla en el jugo hstico por enzimas que salen rpidamente de los neutrfilos, por ejemplo. Si cesa la accin del agente, puede reabsorberse totalmente el exudado, logrndose una restitucin "ad integrum". Los restos celulares son fagocitados y elaborados por los macrfagos o bien arrastrados por la linfa. Los ltimos en desaparecer son los linfocitos. Las clulas del conectivo, luego vuelven a su labor normal, formadora de sustancias intercelulares.

LESIONES INFLAMATORIAS Vara el cuadro segn: el tipo de tejido lesionado, y el agente causante, a la par de todos los mecanismos con los que el organismo afectado cuente en ese momento. El cuadro depende en general del predominio de uno de stos tres procesos: 1.- Exudacin 2.- Proliferacin celular 3.- Necrosis ocasionada por el agente agresor. Exudados: en general la fase exudativa tiene carcter agudo, primario o de brote. Segn el tipo de exudado podemos clasificarlo en: seroso, fibrinoso, purulento, o hemorrgico. Habiendo tambin formas mixtas. Fase proliferativa: caracterizada por la presencia de infiltrados o granulomas. Si la primera fase (exudativa) aguda, no cura, por persistir la accin floggena, o an sin esta fase aguda, cuando el agente ejerce una accin de escasa intensidad o de caractersticas peculiares, se inicia la reaccin inflamatoria proliferativa. Inflamacin crnica: Junto a la neoformacin de clulas y sustancias intercelulares, es notable la de pequeos vasos y capilares. Si lo que predomina es la proliferacin celular, tendremos una forma proliferativa simple: si lo que predomina es la neoformacin de vasos, una forma granulomatosa, que se denomina as porque los brotes vasculares sobresalen por su densidad u organizacin, transformndose en el eje de nuevas histionas. La poblacin celular de la inflamacin crnica est constituida principalmente por fibrocitos, histiocitos, clulas cebadas, granulocitos, linfocitos y ciertas ocasiones por elementos especiales, coto ser las clulas epitelioides; las clulas gigantes de Langhans, de Virchow, de Sternberg, etc. Los linfocitos solos o en unin a las clulas plasmticas forman focos de clulas redondas

(perivasculares) como expresin ms simple del fenmeno proliferativo. Las clulas reticulares e histiocitos son los progenitores de la poblacin celular del foco inflamatorio. Tejido de granulacin Denominado as por el aspecto granuloso de su superficie de reparacin. Su crecimiento parte del conjuntivo all pre-existente. A cada grnulo corresponde una arteriola. Tiene un crecimiento infiltrante y origina a veces una accin agresiva hacia las estructuras vecinas. Granuloma Aqui el tejido de granulacin adopta una disposicin nodular "macro o microscpica" de forma tumoral. Con una preponderante proliferacin celular; pueden ser granulomas "especficos" y presentar tipos celulares diferentes de los anteriormente descriptos, ejemplos seran los granulomas de clulas epitelioides que tienen un ncleo ovoide alargado con abundante citoplasma; o los granulomas de clulas gigantes, multinucleadas, con los ncleos en herradura y en la periferia celular, originadas por divisiones mitticas del ncleo no seguidas de divisin del citoplasma (clulas de Langhans). Formacin de cicatrices Transformacin de un tejido conectivo joven (rico en vasos, clulas y sustancia fundamental pero pobre en fibras) en un tejido conectivo viejo (rico en fibras y pobre en vasos, clulas y sustancia fundamental). Al cabo de un tiempo la cicatriz apenas tiene vasos y clulas y est formada esencialmente por gruesos haces colgenos, con tendencia a la hialinosis y a la calcificacin; se produce as una disminucin de volumen de la cicatriz y deformacin, rigidez o inmovilidad como resultante. En los rganos tubulares, estas cicatrices pueden ocasionar estenosis de la luz.

CONCEPTOS ACTUALES DEL MECANISMO PRODUCTOR DE LOS CALCULES BILIARES DE COLESTEROL Segn: L. Swell y D. Gregory. 1.- el colesterol que es insoluble en agua, es mantenido en una solucin verdadera en la bilis, como una micela mixta, con las sales biliares y los fosfolpidos (lecitina). 2.- El hgado de los pacientes con clculos biliares segrega una bilis sobresaturada con colesterol. 3.- Esta bilis con colesterol no solubilizado es causada por alteraciones en el metabolismo de los lpidos biliares, el que lleva a un descenso "relativo" en la proporcin de las sales biliares y la lecitina, con relacin a la cantidad de colesterol de las misma. Esto indica que la colelitiasis puede ser otra enfermedad heptica, caracterizada por un defecto en el mecanismo de la sntesis o del transporte de los lpidos biliares. Por lo tanto, el primer paso en la litognesis, es la presencia de colesterol (no micelar) insoluble en la bilis, seguido de la precipitacin en cristales de colesterol en la vescula, los que por si mismos establecen nidos para los pigmentos u otras impurezas que se encuentren en la bilis y que determinan el crecimiento posterior por agregacin. Las sales biliares actan como un detergente en la composicin de las micelas y solubilizan la solucin de los lpidos de la misma manera que lo hace una solucin de jabn. Los detergentes son sustancias anfipticas, que contienen un grupo hidroflico y un grupo hidrofbico. El grupo hidroflico de las sales biliares consiste en un carboxilo muy ionizado, y el grupo hidrofbico es un ncleo esteroideo. La molcula de lecitina, con un gran residuo hidroflico, junto a las sales y al agua, forma un

agregado cilndrico aumentando la solubilidad del colesterol: 100 moles de sales biliares solubilizan 3 moles de colesterol. Mecanismo de la secrecin de los lipidos biliares Kay demostr que la secrecin biliar de colesterol y de lecitina decreca cuando haba una cada en los cidos biliares circulantes en una rata con fstula biliar. No producindose estas secreciones a menos que se agregara taurocolato al sistema de perfusin. Habra entonces una relacin, entre la cantidad de secrecin biliar de lecitina y colesterol y la cantidad de cidos biliares que se reabsorben en el intestino. Posteriormente, iguales mecanismos fueron observados en el ser humano. La secrecin de lecitina guarda una gran correlacin con el contenido de sales biliares en la circulacin, pero no tanto el colesterol, del cual se supone una parte de lo secretado seria independiente de la presencia o no de sales biliares. Las "micelas biliares" dentro del hepatocito podran formarse en los microsomas (micelas compuestas por sales biliares, lecitina y colesterol) y de all, unidas a una protena transportadora, serian llevadas hacia el canalculo biliar. La BILIS LITOGENICA podra ser el resultado de la formacin de una partcula contienendo una proporcin anormalmente alta de colesterol. Control del metabolismo de los cidos biliares El cido clico y el quenodesoxiclico se reabsorben muy eficientemente en el ileon terminal (9598%). Lo que no es reabsorbido en el delgado, se transforma en el colon por las bacterias en desoxiclico y en litoclico, el colon reabsorbe luego parte de estos cidos secundarios. El resto eliminado corresponde aproximadamente a 400-600mg de cidos biliares. El pool total de cidos biliares circulantes en el compartimiento anatmico formado por: intestino, sangre de la vena porta, hgado y vescula biliar; contiene un total de dos a tres gramos (40% clico, 40% quenodesoxi, desoxi, 2% litoclico). Hay adems una recirculacin normal de 6-8 veces diarias de estos cidos en el circuito en teroheptico. Normalmente se fabrican en el hgado igual cantidad a lo que se excreta en las heces estando su biosntesis regulada homeostticamente por la cantidad de cidos biliares que regresan al hgado por la va porta. Es en especial la cantidad de clico la que tiene mayor influencia en la regulacin de la accin de las enzimas necesarias para la sntesis de los cidos biliares a partir del colesterol.

CLCULOS DEL COLESTEROL Los pacientes con clculos, muestran una deficiencia en el circuito enteroheptico en su cantidad de cidos biliares (disminucin del 45%) con una disminucin similar del pool del total de ellos. Pero, la secrecin diaria total de cidos biliares no se encuentra disminuida, y se mantiene en la cifra normal de 425 mg diarios. Si la disminucin del pool de cidos es un factor etiolgico en la produccin del clculo debe preceder a su aparicin. Al haberse comprobado que no hay disminucin de la sntesis, debe haber, para que disminuya el pool, un aumento de las prdidas intestinales. Esto podra ser debido a dos mecanismos: en uno de ellos, la reabsorcin podra estar alterada; en el otro podra haber una mayor turnover o recirculacin enteroheptica, sin haber trastorno de la reabsorcin (circulacin mayor a 6-8 veces). Esto ltimo podra producirse cuando hay alteraciones en el funcionamiento vesicular. Esta prdida contina de sales biliares NO podra ser compensada en el paciente con clculos por medio de una mayor sntesis de cidos biliares. Parecera que la bilis litognica estara determinada por esta reduccin del pool, con descenso de las sales biliares y de la secrecin de lecitina (ya vimos que esta ltima es directamente influenciada en su secrecin por la cantidad de cidos presentes). Hay trabajos en los cuales el mecanismo parecera ser debido a un dficit relativo en la sntesis de cidos biliares, por disminucin de la 7-alfa-hidroxilasa, de origen posiblemente gentico, lo cual ocasionara que no

pudieran reponerse en la cantidad necesaria los cidos perdidos, a pesar de mantenerse una produccin diaria similar a la del individuo normal. Pero por otra parte, ya vimos que los individuos con bilis litognica tenan un aumento de la secrecin del colesterol. Por lo tanto la aparicin de los clculos se debera a un doble mecanismo: disminucin del pool de cidos biliares e incremento de la sntesis del colesterol. Resumiendo: una prdida continua de sales biliares, que no puede ser "cubierta" por un aumento de la sntesis por el hgado, determina una disminucin del pool de cidos biliares. Esto reduce luego la secrecin de sales biliares y de lecitina, la secrecin del colesterol, puede aumentar o permanecer sin cambio, pero igualmente habr una bilis SOBRESATURADA DE COLESTEROL, el cual ahora puede precipitar.

BIBLIOGRAFIA A la bibliografa presentada en el Tomo I se agregan: 1. Symposyum on Atherosclerosis. The Medical Clinics of North America. 1974, vol. 58 : 2. Saunders. 2. Gastrointestinal physiology. The Medical Clinics of North America. 1974, vol. 58 : 6. Saunders. 3. Tratado de Pediatra. W.E. Nelson. Salvat. 4. El ABC de la qumica cido-base. H.W. Davenport. EUDEBA. 1966 5. Balance Hidro-salino-proteico y stress. A.M. Romero Alvarez. Editado por P.L. Rivero, Bs. As., 1970 6. Shock: su naturaleza y tratamiento. Compendio mdico M.S.D. 1977 7. Ginecologa y Obstetricia. O. Kaser, V. Friedberg. Salvat. 1973