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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las lesiones osteoblsticas y osteolticas

A. Torrijos Eslavaa y A. Hernndez Sanzb
Servicio de Reumatologa. aHospital Universitario La Paz. Madrid. bHospital Virgen de la Salud. Toledo.

Al interpretar una radiografa msculo-esqueltica, el mdico debe ser capaz, en primer lugar, de identificar la lesin sea, para lo que es preciso ejecutar una lectura sistematizada que nos ayude a diferenciarla de la normalidad, y establecer un diagnstico diferencial razonable de la lesin, sin olvidarnos en ningn momento del cuadro clnico del paciente. Los cuatro aspectos fundamentales a tener en cuenta para la valoracin de lesiones seas son: anomalas de densidad, alteraciones de la estructura, signos de proliferacin y topografa de las lesiones. La densidad sea puede estar alterada por exceso o por defecto. Una disminucin de densidad sea Fig. 2. Imagen de lesin esclerosa: enfermedad de es perceptible en radiografa cuanFig. 1. Imagen de lesin ltica: tumor de clulas giPaget. gantes. do hay una prdida de al menos el 30% de la masa sea. Esta disminucin de la densidad puede distrilas metstasis (fundamentalmente de prstata, pulmn, vejiga, buirse de forma localizada o difusa (fig. 1). Entre las formas nasofarngea, estmago, neuroblastoma y meduloblastoma); generalizadas hay que tener en cuenta alteraciones del metatambin podemos hallarlas en el sarcoma osteognico, el miebolismo seo y procesos linfoproliferativos, principalmente. loma (localizacin mltiple), el linfoma y el adamantinoma. La La osteopenia localizada puede ser secundaria al desuso por sospecha de malignidad debe hacerse por la coexistencia de inmovilizacin prolongada, distrofia simptico-refleja o Sotras alteraciones como la reaccin peristica, el acompaadeck, infecciones o neoplasias. En algunos casos de osteopemiento de lesiones lticas y la integridad de la cortical. nia localizada, sta puede ser bilateral. Las anomalas de la estructura sea se pueden dividir en Las lesiones seas originadas por un aumento de la densidos tipos fundamentales: alteraciones de la textura y destrucdad se denominan lesiones blsticas. Una lesin blstica se cin o prdida de sustancia sea. puede producir como reaccin a tratamientos radioterpicos, 1. Una disminucin global del nmero de trabculas, que quimioterpicos y de terapia hormonal. Podemos encontrar puede apreciarse como una trabeculacin grosera del hueso, lesiones blsticas benignas generalizadas en la enfermedad de puede ser consecuencia de fenmenos de resorcin, que alPaget (fig. 2), la sarcoidosis (ambas pueden dar patrones difeternan con reacciones de aposicin sea (por ejemplo, en la rentes de densidad, tanto lticos como blsticos, de mltiples enfermedad de Paget), o de una sustitucin de las trabculas localizaciones), la esclerosis tuberosa, la osteopetrosis y la osseas por otros elementos, como pueden ser mdula sea teoesclerosis. Entre las lesiones blsticas localizadas podemos (anemia de clulas falciformes, talasemias, hemofilias, procedestacar: el granuloma eosinfilo, el infarto seo, la osteomiesos mieloproliferativos) o vasos sanguneos (hemangioma). litis, fibroma osificante, osteoma, osteoma osteoide, osteoblas2. La prdida de sustancia sea debida a destruccin (letoma y osteocondroma. Para diferenciar cada una de estas lesiones lticas) es el resultado de uno o varios factores, entre los siones debemos tener en cuenta la clnica acompaante y la que destacan la resorcin osteoclstica, la invasin sea direclocalizacin, que en algunas es caracterstica. Entre las causas ta, la alteracin de la fisiologa sea, etc. Las lesiones lticas de lesiones blsticas malignas encontramos, en primer lugar,
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS LESIONES OSTEOBLSTICAS Y OSTEOLTICAS

son ms fciles de identificar en el hueso cortical debido a la estructura de ste. Ante una lesin ltica hay que tener presente la posibilidad de que sea una variante de la normalidad, como un seudoquiste, sobre todo si se localiza en la cabeza humeral y en el calcneo. Para el diagnstico diferencial de las lesiones lticas se han establecido varios patrones de destruccin: a) Patrn geogrfico: es el menos agresivo y corresponde a una lesin de crecimiento lento, con un margen uniforme o irregular, pero bien definido, y una pequea zona de transicin entre hueso normal y patolgico, a veces rodeado de un reborde escleroso. Suelen ser lesiones mayores de 1 cm. Ejemplos: tumores benignos, mieloma mltiple, metstasis, osteomielitis, etc. b) Patrn moteado: se corresponde con procesos ms agresivos, de bordes menos definidos y zona mayor de transicin, con cavidades seas irregulares y numerosas. En su evolucin se pueden agrupar y dar lugar a una lesin destructiva mayor, quedando islotes de tejido seo en su interior. Ejemplos: tumores seos malignos, osteomielitis, y algunos tumores benignos, como el granuloma eosinfilo. c) Patrn permeativo: corresponde a lesin sea agresiva, con un potencial de crecimiento rpido, pobremente delimitada y mezclado con zonas de hueso sano debido a su rpido crecimiento. Ejemplos: tumores malignos, tumor de Ewing, osteomielitis, osteoporosis rpidamente progresiva, etc. Para determinar la agresividad de una lesin ltica se usan dos caractersticas radiolgicas: la clasificacin de Lodwick y el tipo de reaccin periostal. Los factores que incluye la clasificacin de Lodwick son: la afectacin de tejidos blandos, el patrn de destruccin sea, el tamao de la lesin, la zona de transicin, la esclerosis del margen y la respuesta del hueso. Esta clasificacin se divide en cinco grados, y para establecerlos se siguen cuatro pasos fundamentales: 1. Determinar el tipo de destruccin sea: una lesin geogrfica corresponde a un grado I; una lesin con patrn combinado geogrfico y moteado o permeativo es un grado II; y una lesin completamente moteada o permeativa es un grado III. Si la lesin es grado II o III se considera maligna; si es de grado I nos dirigimos al siguiente paso. 2. Evaluar el margen de la lesin: si el margen no est bien definido se considera grado I-C; en caso contrario, pasamos al siguiente punto. 3. Evaluar la expansin: si existe una expansin cortical mayor de 1 cm, la lesin es clasificada como de grado I-B; si esto no ocurre, llegamos al cuarto y ltimo paso. 4. Evaluar la presencia de un borde circunferencial esclertico: si est presente, se clasifica como grado I-A; si no lo est, como I-B. Usando esta clasificacin se ha estudiado la probabilidad de malignidad asociada a cada grado. As, la del grado I-A es del 6%, la del I-B del 48%, la del I-C del 36%, la del II del 97% y la del III del 100%. En relacin con la matriz sea, existen dos patrones de mineralizacin fcilmente distinguibles en radiografa que nos ayudan en el diagnstico diferencial de las lesiones. La mineralizacin de la matriz condroide presenta un aspecto tosco, en anillos, en palomitas de maz, punteado, lo que indica un origen cartilaginoso del tumor, y se encuentra en

condromas, condroblastomas y condrosarcomas. La matriz osteoide presenta un aspecto de nube, y aparece en el osteosarcoma, osteoma osteoide y osteoblastoma. Hay que valorar la arquitectura interna de la matriz, de modo que si la trabeculacin presenta unas imgenes radiolgicas en burbujas por lo general indican procesos benignos (displasias, encondromas, quiste seo aneurismtico), pero si la matriz presenta un aspecto homogneo como de vidrio esmerilado, se pensar en una displasia fibrosa. Los signos de proliferacin se localizan en el periostio y la cortical. Las lesiones peristicas pueden ser slidas o discontinuas. Las periostitis slidas son una respuesta a los procesos crnicos de crecimiento lento, y suelen ser un signo de benignidad. Son neoformaciones seas de densidad uniforme y superpuestas paralelamente al periostio; su densidad y espesor dependen de su agresividad y el tiempo de evolucin. Este tipo de lesiones son frecuentes en la artropata neumnica, espondiloartritis, absceso osteomieltico, hemorragias y tumores benignos, como el osteoma osteoide, y en las histiocitosis. Las periostitis discontinuas pueden presentar diversas formas: en forma de espculas perpendiculares al periostio (Ewing, osteosarcoma, metstasis) o en forma de abanico o sol naciente; o en forma de lminas: nicas, amorfas o mltiples. Las nicas se pueden dar en osteomielitis, histiocitosis, sarcomas y con menor frecuencia en metstasis y tumores benignos. Las formas amorfas, en reticulosarcoma y fibrosarcoma. Las formas mltiples (que recuerda a las capas de una cebolla) se dan en sarcomas, osteomielitis y, menos frecuentes, en histiocitosis y quiste seo aneurismtico. Otra forma de reaccin peristica es la que presenta un aspecto expansivo, como cscaras, como ocurre en tumores de crecimiento lento. Por ltimo, el tringulo de Codman, que es una elevacin del periostio que forma un tringulo con la cortical, tratndose de una lesin inespecfica; pero la presencia de mltiples tringulos de Codman puede considerarse signo de malignidad (fig. 3).

Slidas

Discontinuas

Perpendicular (sol radiante) En consola slido

Perpendicular (aterciopelado)

Longitudinal slido

Laminar (capas de cebolla)

Ondulado slido

Tringulo de Codman

Fig. 3. Tipos de reaccin peristica.

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ENFERMEDADES SEAS

Las lesiones corticales se pueden presentar como engrosamienTumor de Ewing to, expansin o erosin. El aumenReticulosarcoma Mieloma mltiple to de grosor puede ser difuso o Condrosarcoma Adamantimoma localizado: el primero puede darse en la enfermedad de Paget, displasia fibrosa o mielorreostosis; la forOsteoma osteoide Displasia fibrosa ma localizada, en osteoma osteoide o tras un traumatismo. La expanFibrosarcoma Fibroma sin de la cortical tiene relacin condromixoide con un proceso de crecimiento lenDefecto cortical fibroso (fibroma no osificante) to e irregular, y puede ser debida a Sarcoma osteognico procesos benignos y malignos. La Quiste seo simple imagen radiolgica es de un peOsteoblastoma Osteocondroma riostio abultado como una cscaTumor de clulas gigantes ra y tabicaciones en su interior. En nios: metafisario Por ltimo, la evolucin cortiEn adultos: al final del hueso cal, caracterizada por una prdida de solucin de continuidad de la Encondroma Condroblastoma Condrosarcoma cortical, que puede ser en el margen externo o en el interno. La erosin del borde interno suele ser Fig. 4. Lugares de origen de los tumores seos primarios. Modificada de Madewell JE, Ragsdale BD, Sweet DE. Radiologic and pathologic analysis of solitary bone lesions. Part I: internal margins. Radiol Clin North debido a procesos infiltrativos Am. 1981. (como linfomas, mielomas y leucemias) y a procesos metablicos (como la osteomalacia, hiperparatiroidismo, osteodistrofia renal, algodistrofias e hipertiroidishacen pensar en enfermedad de Paget. Una lesin metafisaria mo); la erosin cortical externa suele ser debida a procesos en un hueso tubular suele corresponder a un tumor primario, inflamatorios en ligamentos, tendones y cpsulas sinoviales, mientras que las metstasis y los tumores de clulas gigantes y a procesos extraseos que provocan compresin de la corse localizan en difisis, y los condroblastomas en epfisis. En tical, como tumores de partes blandas. la figura 4 se puede observar la localizacin de algunos de esOtros datos importantes que nos ayudan en el diagnstitos tumores. En la tabla 1 puede verse el tipo de lesin radioco diferencial de las lesiones lticas y blsticas son la localizalgica observada segn los diferentes procesos. cin de la lesin dentro del hueso y la edad del paciente. As, Para un estudio ms amplio de lesiones agresivas y no los tumores primarios seos son ms frecuentes en jvenes, y especficas se recomienda la resonancia magntica nuclear y las metstasis y mieloma mltiple en edad media y ancianos. la tomografa axial computarizada, la gammagrafa sea y, En cuanto a la localizacin, lesiones localizadas en vrtebras en algunos casos, la biopsia, aunque en la mayora la clave con frecuencia corresponden a hemangiomas. En huesos lardiagnstica se basa en el aspecto de la lesin en radiografa gos, un trabeculado grosero y un engrosamiento cortical nos simple.
TABLA 1 Epifisis Metfisis Difisis

Lesiones lticas y esclerosas: esquemas de diagnsticos diferenciales segn el tipo de lesin radiolgica
1. Densidad sea incrementada y generalizada en nios a) Displasias Osteopetrosis Pynodisostosis Displasia craneotubular: displasia metafisal, craneometafisal, frontometafisal, osteodisplasia (Melnick-Needles) Hiperostosis craneotubular b) Metablicas Osteodistrofia renal c) Envenenamientos Plomo Flor Hipervitaminosis D Hipervitaminosis A crnica d) Idiopticas Enfermedad de Caffey (hiperostosis cortical infantil) Hipercalcemia idoptica de la infancia 2. En adultos: incremento de la densidad sea generalizada a) Mieloproliferativas Mieloesclerosis b) Metablicas Osteodistrofia renal c) Envenenamiento Fluorosis Metales (plomo) d) Neoplsicas Metstasis osteoblsticas (ms comunes: prstata y mama) Linfoma Mastocitosis e) Idioptica (ms comnmente multifocal que generalizada) Enfermedad de Paget 3. Lesin sea esclertica solitaria a) Relativas al desarrollo Islote seo Displasia fibrosa

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TABLA 1

Lesiones lticas y esclerosas: esquemas de diagnsticos diferenciales segn el tipo de lesin radiolgica (continuacin)
b) Neoplsicas Metstasis (ms comunes: prstata y mama) Linfoma Osteoma/osteoma osteoide/osteoblastoma Lesiones seas benignas o malignas curadas o en curacin (metstasis ltica seguidas de radioterapia o quimioterapia, quiste seo, defecto cortical fibroso, granuloma eosinfilo, tumor pardo) Sarcoma seo primario c) Vascular Infarto seo d) Traumtico Callo e) Infecciosa Osteomielitis esclerosante de Garr f) Idioptica Enfermedad de Paget (fig. 2) 4. Lesiones esclerosis seas mltiples a) Del desarrollo Islote seo Displasia fibrosa Osteopoiquilia Osteopata estriata (enfermedad de Voorhoeve) Esclerosis tuberosa b) Neoplasias Metstasis (ms comunes: prstata y mama) Linfoma Lesiones seas benignas y malignas curadas o en curacin (metstasis lticas seguidad de radioterapia o quimioterapia, granuloma eosinfilo o tumor pardo) Mieloma mltiple (esclerosis en ms del 3% de los casos) Sndrome de Gardner c) Idioptica Enfermedad de Paget d) Vascular Infarto seo e) Traumtica Callos (esclerosis de numerosas fracturas) 5. Esclerosis sea con reaccin peristica a) Traumtica Fractura en curacin con callo b) Neoplsicas Metstasis Linfoma Osteoma osteoide/osteoblastoma Sarcoma osteognico Tumor de Ewing Condrosarcoma c) Infecciosas Osteomielitis (incluyendo osteomielitis esclerosante de Garr y absceso de Brodie) Sfilis d) Idiopticas Hiperostosis cortical infantil (enfermedad de Caffey) Mielorreostosis 6. Lesin sea esclertica solitaria con un centro ltico a) Neoplsicas Osteoma osteoide Osteoblastoma b) Infecciosas Absceso de Brodie 7. Patrn trabecular basto Enfermedad de Paget Osteoporosis (resorcin de trabculas secundarias con acentuacin de las trabculas primarias) Hemoglobinopatas: especialmente talasemias Hemangiomas (especialmente en cuerpo vertebral) Enfermedad de Gaucher 8. Formacin excesiva de callo Terapia con esteroides y sndrome de Cushing Artropata neuroptica Osteognesis imperfecta Estados paralticos Osteodistrofia renal Mieloma mltiple 9. Metstasis esquelticas: apariencias radiolgicas ms comunes Pulmn Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica Carcinoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin esclertica Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica o mixta Genito-urinario Carcinoma de clulas renales . . . . . . . . . .lesin ltica, expansiva Tumor de Wilms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica Bladder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, ocasionalmente esclertica Prstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin esclertica rganos reproductores Crvix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica o mixta tero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica Ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin litica Testculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, expansiva Tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, expansiva Tracto gastro-intestinal Estmago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin esclertica o mixta Colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, ocasionalmente esclertica Recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica Adrenal Feocromocitoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, expansiva Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica Neuroblastoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, ocasionalmente esclertica Piel Carcinoma de clulas escamosas . . . . . .lesin ltica Melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, expansiva 10. Lesin sea ltica en la medular, bien definida, con esclerosis marginal, no expansiva (indicativo de progresin lenta) Geoda (quiste subarticular) Lesin sea maligna o benigna en curacin (metstasis, granuloma eosinfilo, tumor pardo) Absceso de Brodie Tumores seos benignos Quiste seo simple Encondroma Condroblastoma Displasia fibrosa 11. Lesiones seas lticas en la medular, bien definidas, sin esclerosis marginal, sin expansin (la ausencia de formacin sea reactiva implica una tasa de crecimiento rpido) Metstasis (especialmente: mama, bronquio, tiroides o rin) Mieloma mltiple Granuloma eosinfilo Tumor pardo del hiperparatiroidismo Tumores seos benignos Encondroma Condroblastoma

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ENFERMEDADES SEAS
TABLA 1

Lesiones lticas y esclerosas: esquemas de diagnsticos diferenciales segn el tipo de lesin radiolgica (continuacin)
12. Lesin sea ltica en la medular mal definida (modelo de destruccin agresiva) Metstasis Mieloma mltiple Osteomielitis Linfoma Sarcoma huesos largos Sarcoma osteognico Tumor de Ewing Condrosarcoma Fibrosarcoma Reticulosarcoma 13. Lesin ltica en la medular del hueso, bien definida, expansin excntrica Tumor de clulas gigantes (tipo subarticular) (fig. 1) Quiste seo aneurismtico Encondroma Fibroma no osificante (defecto cortical fibroso) Fibroma condromixoide 14. Lesin ltica sea, enormemente expansiva Tumores seos malignos Metstasis (carcinoma de clulas renales y tiroides, menos frecuente: bronquios, mamas y feocromocitoma) Plasmocitoma Condrosarcoma/sarcoma de clulas reticulares/fibrosarcoma Tumores seos benignos Quiste seo aneurismtico Tumor de clulas gigantes Encondroma No neoplsicos Displasia fibrosa Seudotumor hemoflico Tumor pardo del hiperpartiroidismo Hidatidosis 15. Lesin ltica subarticular Artritis Artrosis Artritis reumatoide Artropata por pirofosfato clcico Gota Hemofilia Neoplsicas Metstasis/mieloma mltiple Quiste seo aneurismtico Tumor de clulas gigantes Condroblastoma Sinovitis villonodular pigmentaria Otras Postraumtica Osteonecrosis Tuberculosis 16. Lesin ltica sea, conteniendo calcio o hueso Neoplsicas Metstasis (especialmente mama) Tumores cartilaginosos Benignos: encondroma, condroblastoma y fibroma mixoide Malignos: condrosarcoma Tumores seos (osteoide) Benignos: osteoma osteoide, osteoblastoma Malignos: sarcoma osteognico Tumores de tejido fibroso Maligno: fibrosarcoma Otras Displasia fibrosa Osteoporosis circunscrita Osteomielitis con secuestro Granuloma eosinfilo 17. Hueso comido o apolillado, mltiples lesiones lticas esparcidas en varios lugares, sin lesin central grande, que pueden confluir. Afectan a hueso cortical y trabecular Neoplasias Metstasis (incluyendo neuroblastoma en nios) Mieloma mltiple Leucemia y linfomas Sarcomas de huesos largos Tumor de Ewing Reticulosarcoma Sarcoma osteognico Condrosarcoma Fibrosarcoma Histiocitosis X Infecciosas Osteomielitis 18. Osteopenias Regionales Por desuso (por inmovilizacin) Atrofia de Sudeck Osteoporosis transitoria de cadera Osteoporosis migratoria regional Generalizadas Osteoporosis Osteomalacia Hiperpartiroidismo. Enfermedad sea infiltrativa difusa (mieloma mltiple y leucemias)

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Bennett DL, El-Khoury GY. General approach to lytic bone lesions. Appl Radiol. 2004;33:8-17. Chapman S, Nakielny R. Aids to Radiological Differential Diagnosis. 2nd ed. London: Baillire Tindall; 1990. Greenspan A, Remagen W. Tumores de huesos y articulaciones. Madrid: Marbn; 2002. Reeder MM. Reeder and Felsons Gamuts in bone joint and spine radiology. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003. Resnick D. Huesos y articulaciones en imagen. Madrid: Marbn; 2001.

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