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CNCER DE COLO UTERINO INTRODUO As inflamaes do colo uterino (cervicite) so muito freqentes, mas sem maiores conseqncias. No colo uterino tambm so freqentes os carcinomas. O cncer de colo uterino (CCU), na mulher, superado apenas pelo carcinoma de mama. A relativa facilidade de observao, o emprego da citologia esfoliativa (Papanicolau) e bipsia permitem a realizao do diagnstico precoce. O conceito de cncer in situ foi formado a partir de leses do colo do tero. INCIDNCIA O CCU tem incidncia mxima em torno dos 40 anos de idade, mais comum em mulheres casadas, raro em judias e virgens. H 50 anos o CCU era a principal causa de morte por cncer em mulheres nos EUA. Atualmente o 8, com cerca de 7.000 bitos/ano. O nmero de novos casos aumentou, mas o diagnstico feito de maneira precoce permitindo tratamento eficaz. ETIOLOGIA Devem ser consideradas principalmente a irritao crnica e higiene: 1. Parto e traumatismos subsequentes. 2. Idade na 1 cpula e freqncia das relaes sexuais. 3. Nmero de parceiros. 4. higiene pessoal do parceiro, com particular referncia a circunciso. HPV - (papilomavrus) O HPV considerado importante fator na oncognese do CCU. H associao entre HPV 16 e 18 e CCU. As verrugas genitais e anogenitais so causadas pelos tipos 6, 11, 16 e 18. Os condilomas do colo uterino geralmente so planos (no verrucosos) e associados aos HPV5 e 11. OBS.: Mais de 40 HPV podem causar verrugas. A morfologia da verruga varivel dependendo do local e do tipo de vrus. ASPECTOS CLNICOS A evoluo lenta durando anos. O CCU representa a fase final de alteraes progressivas do epitlio, principalmente na rea de transio do epitlio escamoso e glandular. Passa por displasia leve, moderada, severa e carcinoma in situ. 50% dos casos de displasia leve progridem para carcinoma in situ em 10 anos. Os sintomas so sangramento vaginal, leucorria, dor e disria. Inicia-se na juno do epitlio escamoso do exocervix com o colunar do endocervix. Raramente provoca metstases, caracterizando-se em estdios avanados por infiltrao da bexiga, reto e vagina. O CCU mais comum o exoftico, podem ser tambm ulcerado ou infiltrativo. DIAGNSTICO O diagnstico precoce feito pelo exame de Papanicolau e prova de Schiller. O papanicolau um exame citolgico que deve ser feito anualmente. A classificao da citologia : Classe I Normal Classe II Inflamao Classe III Displasia Classe IV Carcinoma in situ Classe V Carcinoma Prova de Schiller - Clulas epiteliais normais so ricas em glicognio. A pintura do colo com soluo de iodo e iodeto de potssio cora o colo normal em marrom (reas claras so sugestivas de Ca). reas com inflamao podem no se corar.

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ESTADIAMENTO 0 - Carcinoma in situ. I - confinado ao crvix. II - Invaso do 1/3 superior da vagina. III - Invaso do 1/3 inferior da vagina e parede plvica. IV - Invaso da bexiga, reto e metstases. TRATAMENTO realizado principalmente por cirurgia (conizao- remoo da leso em cone; e histerectomia total- remoo do tero, trompas e ovrios) e radioterapia, sendo esta ltima utilizada em associao com cirurgia ou em casos em que no possvel realizar a cirurgia. A braquiterapia a modalidade de radioterapia mais comumente usada. feita em uma nica aplicao de alta dosagem e dentro da cavidade vaginal, promovendo desta forma menos efeitos colaterais. Outras modalidades de tratamento so criocirurgia e terapia com laser. PROGNSTICO O prognstico depende da fase em que a leso foi diagnosticada. A morte causada por invaso local, com invaso e necrose do sistema urinrio e digestivo. Nas leses iniciais e em carcinoma in situ a cura obtida em 100% dos casos. Em leses avanadas com envolvimento de bexiga e reto a sobrevida bem menor, sendo ao redor dos 10-15% em 5 anos. Sobrevida em 5 anos 0 I II III IV 100% 80-90% 75% 35% 10-15% Morte: por extenso local para bexiga e ureteres com pielonefrite. MIOMA UTERINO Os miomas so crescimentos de msculo liso na parede do corpo ou no colo uterino. Geralmente so mltiplos. Incidncia: so muito freqentes e principalmente entre 30-40 anos. Etiologia: desconhecida, mas parece estar associado ao estrgeno. Na menopausa regridem, raramente precisando de tratamento neste perodo. Aspectos clnicos: muitos so assintomticos, sendo descobertos pelo aumento de peso ou volume no baixo ventre. Pode causar sangramento, menstruaes prolongadas e clicas uterinas. Diagnstico: Histria e ultrassonografia. Tratamento: Acompanhamento - miomas pequenos e proximidade da menopausa. Cirurgia - miomas grandes, presena de sintomatologia.

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CNCER DE MAMA INTRODUO As clulas glandulares da mama com o aumento de estrgeno aumentam aps o perodo menstrual. A progesterona estimula a atividade mittica das clulas epiteliais da mama. Aps a menstruao h descamao das clulas epiteliais e desaparecimento do edema do estroma. Na gravidez a mama atinge sua completa maturao, predominando o parnquima glandular sobre o escasso estroma. Aps a lactao as glndulas regridem novamente. Na menopausa os cinos atrofiam-se, deixando quase que apenas ductos, como no sexo masculino. Persiste pequeno estmulo estrognico provavelmente da adrenal. A patologia da mama se restringe, praticamente, mulher. No homem pode ocorrer a ginecomastia devido a excesso de estrgeno (puberdade, idosos, sndrome de Klinefelter, cirrose heptica- o fgado metaboliza o estrgeno) e mais raramente carcinoma. Nas mulheres a estrutura mais complexa da glndula, seu volume e sensibilidade s influncias endcrinas, predispem o rgo a uma srie de alteraes. A mama a sede mais comum de desenvolvimento de cncer na mulher, representando a 1/5 das neoplasias malignas neste sexo. Apesar desta alta incidncia, as leses benignas so mais as comuns na mama. As alteraes da mama mais comuns so as fibrocsticas que podem ser classificadas em: 1- formaes fibrocsticas, 2- hiperplasia epitelial, e 3- adenose esclerosante. A adenose o aumento do tecido glandular. A hiperplasia a proliferao do epitlio para o interior dos ductos. So responsveis por pelo menos metade das cirurgias de mama. Fibroadenoma - o tumor benigno mais comum. Pode ser diagnosticado clinicamente, e raramente se transforma em maligno. Basta acompanhar clinicamente. Ndulos mamrios em mulheres que procuraram fazer o diagnstico: Sem doena : 30% (irregularidades da mama normal) Alteraes Fibrocsticas : 40% Diversos - Benignas : 13% Cncer : 10% Fibroadenoma : 7% OBS.: A necrose gordurosa causada por trauma no comum, mas pode tornar-se fibrosada e ser confundida com ndulo tumoral. CARCINOMA DA MAMA O carcinoma de mama o tumor maligno fatal mais comum na mulher nos Estados Unidos, em outros pases do hemisfrio norte e no Brasil. Estima-se que 1 em cada 8 mulheres apresentaro cncer de mama durante sua vida. uma epidemia. INCIDNCIA O carcinoma de mama raro antes dos 20 anos de idade, aumentando sua incidncia gradativamente durante a vida. mais comum em mulheres com mais de 50 anos. Alm da idade, h diferenas de incidncia de acordo com as variaes geogrficas. A Esccia e Pases Baixos apresentam alta incidncia de cncer de mama, com uma taxa de mortalidade de 24,5/100.000, enquanto que no Japo a taxa extraordinariamente baixa de 3,8/100.000. No Brasil a mortalidade de 18/100.000. A taxa de mortalidade nos EUA no mudou nos ltimos 30 anos, sendo de 27/100.000, por ano 43.000 morrem.

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GRFICO: Incidncia anual de carcinomas em mulheres com relao idade.

ETIOLOGIA Vrus - No h evidncias de participao viral em humanos. Hereditariedade - bem aceito que filhas e irms de mulheres com cncer de mama tm maior probabilidade de desenvolver a doena. Em camundongos o papel da hereditariedade est bem documentado. Estima-se que 5% dos cnceres de mama so hereditrios. Geralmente so mais agressivos e em mulheres mais jovens (menos de 45 anos). As mulheres que tm histria familiar de cncer de mama em parentes jovens, devem ser monitoradas mais freqentemente. Consideram-se dois genes associados ao CM hereditrio - BRCA1 (17q12-q21), que pode ser detectado nos linfcitos perifricos e BRCA2 (13q12-q13), o qual tambm est envolvido no cncer de mama masculino. Os tipos hereditrios mais comuns so mucinoso e medular. O oncogene c-erbB-2 e o gene supressor p53 so os mais comumente alterados no cncer de mama. HORMNIOS Estudos epidemiolgicos indicam que pacientes com cncer de mama tendem a se casar, engravidar e amamentar mais tardiamente, ter menos filhos e amamentar por nmero menor de meses. Tendem tambm a entrar na menopausa mais tardiamente. A amamentao retarda o reincio da menstruao. Considera-se que o estrgeno fator predisponente para o desenvolvimento do CM e que progesterona, presente em altos nveis na gestao e ovulao tem efeito oposto. O uso de estrgeno (RH - reposio hormonal) na menopausa no tem consenso. Alguns so contra porque alm de aumentar o risco de CM, tambm modifica a fisiologia da menopausa. Por outro lado, o uso de estrgeno na menopausa, preveni o desenvolvimento de osteoporose. A indstria farmacutica fatura cerca de 33 bilhes por ano com a venda desses hormnios. Nas hiperplasias h receptores para estrgeno, enquanto que no cncer o crescimento autnomo. A medida que ocorre desdiferenciao, perdem-se os receptores. Os efeitos de plulas anticoncepcionais discutido. Com as plulas atuais (baixas concentraes hormonais) no h aumento de risco para cncer de mama. OBS.: No h relao entre trauma e cncer de mama. comum as pacientes relatarem histria de traumatismo. No entanto, isto pode ser explicado pelo fato das mulheres palparem a mama aps algum trauma e neste momento identificar um ndulo que j estava presente.

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ASPECTOS CLNICOS Os CM se apresentam como ndulos indolores, mveis e delimitados. Quando a leso est fixa parede torcica o prognstico menos favorvel. O diagnstico feito pela palpao, mamografia, ecografia, bipsia ou puno bipsia. Nas mamografias podem ser observadas calcificaes puntiformes, presentes em 60% dos cortes histolgicos. A mamografia funciona melhor em idosos, com mama mais gordurosa. Em jovens, mama densa e glandular, a ecografia mais adequada. Palpao - deve ser feita na 1 quinzena do ciclo menstrual. Posteriormente a mama est maior e pode simular ndulos. Na ovulao h maior taxa de progesterona, maior aporte de sangue e entumescimento da mama. CLASSIFICAO MICROSCPICA Mais de 90% dos CM tm origem do epitlio ductal, sendo pouco comum dos cinos glandulares. So divididos em infiltrante e no infiltrante. A) CM dos ductos galactfaros 1. Carcinoma intraductal ou no infiltrante 2. Infiltrante. a) Carcinoma cirroso - fibroblstico b) Carcinoma medular c) Carcinoma mucinoso d) Doena de Paget - Carcinoma de ducto excretrio principal invadindo pele e aurola do mamilo. B) CM dos cinos glandulares 1. No infiltrante - Carcinoma lobular in situ 2. Infiltrante ou Carcinoma lobular. O Carcinoma in situ de mama o intraductal, quando ainda no rompeu a membrana basal. ESTADIAMENTO I - Menos de 5cm, sem metstases. II - Menos de 5cm, gnglios axilares afetados, mveis. III - Ndulo da mama, fixo a parede torcica; linfonodos afetados. IV - Com metstases a distncia - os rgos mais freqentemente afetados so o fgado, ossos, SNC, pulmes, supra-renal. LOCALIZAO DO NDULO TUMORAL quadrante externo superior - 40% quadrante interno superior - 20% quadrante externo inferior - 10% quadrante interno inferior - 10% bilateral - 5% regio periareolar ou mamilo - 3% TRATAMENTO Nos EUA, nos estdios I, II e III a mastectomia radical o tratamento mais usado. A RXT pr e ps-operatria est sendo bastante usada. A cirurgia conservadora est cada vez mais freqente.

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PROGNSTICO Os fatores considerados para prognstico so: - Metstase Regional quanto maior o nmero de gnglios envolvidos, pior o prognstico. Para confirmar negatividade, um mnimo de dez (10) gnglios devem ser examinados. Mesmo nos casos de axila negativa, em 70% dos casos tm cura, mas 30% sofrem metstase ou recidiva. - Tamanho Quanto maior, mais chances de formar clones de metstase. Se maior que 3cm elevada a taxa de recidiva e metstase. - Receptores 70% dos C.M. com receptores respondem bem a terapia anti-hormonal. - ndice de mitoses (considerar que quanto mais tempo para iniciar a fixao, menor o proliferao nmero de mitoses, porque o ciclo mittico pode se completar - se a pea for grande, a contagem geralmente feita na periferia). Tambm podem ser usados PCNA e Ki-67 (MIB-1), citofotometria de fluxo (clulas em suspenso) e citofotometria esttica. - Tipo Histolgico 10-20% so in situ. Podem ser papilfero, cribiforme, comedo, ductal. Graus de displasia - alto, intermedirio, baixo. Geralmente do tipo alto grau comedo, tem microinvaso. - O prognstico bom se o carcinoma for do tipo papilar. No outro extremo tem o carcinoma sarcomatide, com pequena sobrevida em 5 anos. Considera-se tambm o pleomorfismo e a diferenciao (quanto mais tbulos, mais diferenciado). Sobrevida em 5 anos de acordo com o estadiamento I II III IV 80% 65% 40% 10% Ao contrrio do carcinoma de colo de tero, as metstases so comuns no CM sendo por isso considerado como uma doena sistmica. O C.M. mais freqente no quadrante superior externo, metastatizando nos linfonodos axilares. No quadrante externo, as clulas migram para os linfonodos do trax. A sobrevida de 5 anos em 50% dos casos. Considera-se que 50% dos casos no so beneficiados com tratamento, 25% so de crescimento lento e 25% respondem ao tratamento.

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OBJETIVOS: CNCER DE COLO UTERINO 1- Comente os fatores que favorecem o diagnstico precoce do cncer de colo uterino (CCU). 2- Comente a incidncia do CCU. 3- Discuta os fatores etiolgicos do CCU. 4- Comente a participao do H.P.V. na etiologia do CCU. 5- Descreva as caractersticas clnicas do CCU. 6- Defina e comente exame de Papanicolau. 7- O que prova de Schiller? 8- Comente as formas de tratamento do CCU. 9- Discuta a utilizao da RXT no tratamento do CCU. 10- O que braquiterapia? 11- Quais so as principais causas de morte do CCU? 12- Comente o prognstico do CCU. 13- O que so miomas uterinos? 14- Discuta a incidncia e etiologia dos miomas uterinos. 15- Descreva os aspectos clnicos dos miomas uterinos. 16- Comente o tratamento dos miomas uterinos. OBJETIVOS: CNCER DE MAMA 1- Comente as alteraes da mama na menstruao, gravidez e aps a lactao. 2- Quais as alteraes mais comuns da mama e como so classificadas? 3-O que adenose e hiperplasia? 4-Conceitue fibroadenoma. 5-Comente a transformao maligna do fibroadenoma. 6-Comente a epidemiologia do cncer de mama. 7-Comente a incidncia do cncer de mama em relao a idade e variaes geogrficas. 8-Discuta os fatores etiolgicos do cncer de mama. 9-Relacione trauma e cncer de mama. 10- Quais as caractersticas clnicas do cncer de mama? 11- Como feito o diagnstico do cncer de mama? 12- Em que perodo do ciclo menstrual deve ser feita a palpao e por qu? 13- Com que finalidade realizado o estadiamento clnico? 14- Relacione a ocorrncia de metstase em cncer de mama e de colo uterino 15- Descreva as principais regies da mama para ocorrncia de ndulos. 16- Comente os principais tipos histolgicos do cncer de mama. 17- Discuta o tratamento do cncer de mama. 18- Descreva os fatores prognsticos do cncer de mama.