TUBERCULOSIS

DEFINICIN
Es una enfermedad infectocontagiosa provocada por el microbacterio tuberculoso cuya puerta de

entrada es la va respiratoria que compromete

tanto el pulmn como el resto de la economa.

HISTORIA
La Tuberculosis es la enfermedad infectocontagiosa ms
antigua conocida, que acompaa a la humanidad desde tiempos inmemoriales, esto ha sido demostrado tanto en las momias egipcias como incaicas en la que se aislado a travs de PCR bacilo de KOCH , ha asolado a la

humanidad en mltiples ocasiones (conocida como la

peste blanca). Su erradicacin an no se vislumbra en el horizonte de la medicina.

HISTORIA
Fue Hipcrates en el ao 400 A.C. que acuo el trmino de Tisis que significa consuncin consumo. Villemin (1834 1913) fue el primero que demostr que esta enfermedad era infecciosa sin embargo fue Robert Koch que el 24-03-1882 descubre el bacilo de Koch.

FASES DE ELIMINACION DE LA TBC

1. Fase inicial de eliminacin Cuando las tasas de morbilidad general de una comunidad alcancen 20/100000 habitantes. 2. Fase de eliminacin avanzada Cuando las tasas de morbilidad general de una comunidad alcancen 10/100.000 habitantes. 3. Fase eliminacin de la TBC como problema de salud Publica: Cuando las tasas de morbilidad general de una comunidad alcanzan 5/100.000 habitantes. 4. Erradicacin: Cuando en una comunidad encontremos un caso de TBC por ao/1.000.000 habitantes.

FACTORES QUE CONDICIONAN LA TBC

POBREZA MIGRACIONES ASOCIACION CON OTRAS PATOLOGIAS

22 PAISES APORTAN EL 80% DE TBC MUNDIAL POBRES

PAISES
INDIA CHINA INDONESIA BANGLADESH NIGERIA PAKISTAN SUDAFRICA FILIPINAS FEDERACION RUSA ETIOPIA KENIA REP. DEM CONGO VIETNAM REP. UNIDAD TANZANIA BTRASIL TAILANDIA SIMBAWUE CAMBOYA MYANMAR UGANDA AFGANISKAN MOZAMBIQUE TOTAL 22 PAISES TOTAL MUNDIAL

CASOS
1.820.369 1.447.947 581.847 327.754 274.972 247.416 243.306 232.266 193.363 188.097 161.085 158.734 143.412 123.717 110.511 85.870 80.733 78.564 78.473 77.853 70.531 49.342 6.776.162 8.474.305

TASAS
178 113 271 233 235 171 556 301 134 292 515 302 181 344 64 135 628 585 162 324 314 265 177 138

Fuente: OMS 2001

INCIDENCIA NOTIFICADA DE TUBERCULOSIS TODAS LAS FORMAS Y CASOS NUEVOS BK + (D) REGION DE LAS AMERICAS Y CHILE 1990 - 2000
REGION DE LAS AMERICAS
AOS 1990 1991 1992 1993 TODAS LAS FORMAS CASOS 231.182 252.247 253.239 242.093 TASAS 32,1 34,5 34,2 32,2 TBC PULMONAR BK + (D) CASOS 124 124.453 136.035 129.602 TASAS 17,2 17,0 18,3 17,2 1990 1991 1992 1993 AOS

CHILE
TODAS LAS FORMAS CASOS 6151 5498 5304 4598 4138 4150 TASAS 46.9 41.2 39.2 33.3 29.6 29.2 TBC PULMONAR BK + (D) CASOS 2938 2718 2629 1759 1692 1561 TASAS 22.4 20.4 19.4 12.8 12.1 11.0

1994
1995 1996 1997 1998 1999 2000

242.081
238.372 242.157 252.923 251.613 238.082 233.519

31,7
30,8 31 31,7 31,2 29,3 29

142.405
135.105 134.003 136.215 136.436 137.670 137.675

18,7
17,5 17,1 17,1 17,0 16,8 17,0

1994
1995 1996 1997

4178 3880
3652 3429 2988

28.9 26.5
24.6 22.8 19.6

1562 1582
1576 1497 1271

10.8 10.8
10.6 10.0 8.4

1998
1999 2000

TUBERCULOSIS REGION DE LAS AMERICAS 1999 - 2000

PAISES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 JAMAICA USA CUBA TRINIDAD Y TOBAGO URUGUAY MEXICO COSTA RICA SURINAMI CHILE VENEZUELA GUATEMALA COLOMBIA EL SALVADOR ARGENTINA PARAGUAY BRASIL PANAMA NICARAGUA ECUADOR REP. DOMINICANA HONDURAS BOLIVIA HAITI PERU BAHAMAS BELICE TOTAL 1999 CASOS 115 17.351 1.111 152 627 19.802 745 93 3.429 5.760 2.850 10.999 1.623 11.871 2.115 78.628 1.365 2.558 7.027 5.320 4.624 9.272 9.125 41.730 TASA 4,6 6,4 10,0 11,7 20,0 20,2 21,0 22,4 23,0 24,0 25,0 26,5 27,0 32,5 39,0 48,0 49,0 51,0 57,0 63,6 72,0 114,0 114,0 165,0 CASOS 127 16.362 1.135 198 645 15.853 883 58 3.021 6.466 2.913 11.630 1.485 11.767 1.950 79.251 1.168 2.402 6.908 5.291 3.984 10.127 10.420 38.661 82 106 233.519 2000 TASA 5,0 5,9 10,1 15,0 19,4 16,0 22,0 21,0 19,9 27,0 26,0 28,0 24,0 31,8 35,0 47,0 41,0 47,0 54,6 63,0 62,0 122,0 126,7 151,0 27,0 97,0 29,0

23.237.902

29,0

TUBERCULOSIS TODAS LAS FORMAS Y BK(+) AO 2005 POR SERVICIO DE SALUD

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 SERVICIO ARICA IQUIQUE ANTOFAGASTA ATACAMA COQUIMBO ACONCAGUA VALPARAISO VIA DEL MAR M. SUR M. SUR ORIENTE M. OCCIDENTE M. CENTRAL M. ORIENTE M. NORTE L.B. OHIGGINS MAULE UBLE CONCEPCION ARAUCO TALCAHUANO BIO BIO ARAUCANIA NORTE ARAUCANIA SUR VALDIVIA OSORNO LLANCHIPAL AYSEN MAGALLANES CHILE TBC TODAS LAS FORMAS CASOS TASAS 76 39,8 74 26,5 63 11,6 43 15,9 87 13 11 4,5 91 19,7 105 11 212 19,9 146 10 227 20,4 182 18,1 99 8,5 98 13,4 110 13,1 107 11,1 84 18,5 126 20,7 20 12,1 55 15,1 56 14,8 28 13,9 140 19,3 44 11,8 65 28,2 80 14,5 13 13,1 42 26,9 2.484 15,3 TBC DIRECTO (+) CASOS TASAS 49 25,7 46 16,5 40 7,4 17 6,3 36 5,4 1 0,4 32 6,9 43 4,5 105 9,9 81 5,6 93 8,4 84 8,3 34 2,9 41 5,6 59 7 51 5,3 43 9,5 56 9,2 10 6,1 22 6 10 2,7 19 9,4 58 8 26 7 31 13,4 46 8,3 2 2,0 26 16,7 1.161 7,1

MORTALIDAD POR TBC ARICA

Evolucin tasa mortalidad por TBC SSA (1999-2004)

4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

19 99

20 00 2,5

20 01 1,0

20 02 2,5

20 03 1,0

20 04 2,4

Tasa x 100.000 4,1

Fuente: Registros Programa TBC, SS Arica

INCIDENCIA DE TBC SS ARICA-CHILE (1999-2004)

TODAS LAS FORMAS DE TBC

35 30 25 20 15 10 5 0 1999 SS Arica 32,6 Pas 10,6

TBC BACILFERA

70 60 50 40 30 20 10 0 199 9 SS Arica 60,1 Pas 22,8 200 0 56,5 200 1 55,4 200 2 49,9 200 3 36,7 200 4 47,5

Tasa x 100.000

Tasa x 100.000

2000 25,7 9,6

2001 26,9 8,8

2002 25,7 8,9

2003 20,6 8,1

2004 27,1

19,6

20,2

19,4

18,4

Fuente: Registros Programa TBC SSA, 2005

Existe algunas condiciones en el ser humano que lo hacen ms susceptible de contagiarse o de reactivar una TBC:
Poblacin Normal Fumadores importantes Diabetes Bajo corporal Gastrectoma Hemofilia Frmacos inmunodepresivos Lesiones fibroticas del pulmn Neoplasas hematolgicas Hemodilisis Cncer de cabeza y cuello Silicosis Neoplasias slidas Infeccin VIH 1 24 24 24 5 9 2 12 2 14 4 15 10 15 16 8 34 1 36 50 - 100

EPIDEMIOLOGA
La cadena epidemiolgica de la tuberculosis as como la del resto de las enfermedades infecciosas necesita de:

Agente causal
Reservorio Fuentes de infeccin Mecanismo de transmisin Husped susceptible a enfermarse

EPIDEMIOLOGA
Reservorio y Fuentes de infeccin: Si bien es cierto que
un tercio de la humanidad esta contagiada con

tuberculosis, slo una pequea parte de ella hace la

enfermedad, el reservorio lo constituye todo

contagiado que en algn momento puede activar o

reactivar su tuberculosis y el contagiante es el tuberculoso pulmonar que tiene baciloscopia positiva.

EPIDEMIOLOGA
Mecanismo de transmisin: La ms importante es la
va respiratoria, pero se han descrito la va

digestiva, la va cutnea y mucosa, por

inoculacin y va transplacentaria. En la va area es importante el paciente que tose, que hable o cante y que expela pequeas gotas al ambiente (gotitas de Wells).

DEFINICIN DEL PROGRAMA

El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) es un Programa de Salud Pblica de alcance nacional descentralizado, cuyas normas y operaciones tcnicas se cumplen en todos los niveles de la estructura del Sistema Nacional de Servicios de Salud del pas y en las Secretaras Regionales Ministeriales de Salud.

OBJETIVO GENERAL Reducir significativamente el riesgo de infeccin, la morbilidad y mortalidad por Tuberculosis en Chile, hasta obtener su eliminacin como problema de Salud Pblica.

META SANITARIA El Ministerio de Salud se ha propuesto alcanzar la meta de eliminacin avanzada, definida como morbilidad de 10 por cien mil en el ao 2008 - 2010, y la de eliminacin como problema de Salud Pblica, tasa de 5 por cien mil, en el ao 2020.

METAS DEL PROGRAMA

OBJETIVOS EPIDEMIOLGICOS: 1. Disminuir la morbilidad y mortalidad en un 10% por ao OBJETIVOS OPERACIONALES: 1. Vacunacin: cobertura de BCG al 100% de los RN . Vivos con peso igual o mayor a 2.000 g. 2. Pesquisa: 50 baciloscopias por 1.000 consultas de morbilidad de adultos. Preconizando una pesquisa activa (no pasiva ni indiscriminada). 3. Tratamiento: Tratar al 100% de los pacientes diagnosticados y dar de alta al 85% de pacientes inactivo. 4. Estudio de contacto: Estudiar al 100% de los contactos de los pacientes BK (+) de acuerdo a las normas del programa. 5. Evaluacin: La evaluacin se har de acuerdo a lo que se llama estudio de cohortes; se estudiarn 2 cohortes de VT por ao y 1 estudio de cohortes AT anual. El objetivo de esta cohortes es que el 100% de pacientes que inician tratamientos sean dados de alta inactivos. Tratar de que la mortalidad y abandono de las cohortes sean igual a cero.

VACUNACIN BCG
Indicaciones:

1. Recin nacidos con peso igual o mayor a 2000g. al egresar de la maternidad.

2. Menores de un ao no vacunados al nacer. 3. Contactos de tuberculosos bacilferos, menores de 5 aos, no vacunados con BCG, al trmino de la quimioprofilaxis.

Contraindicaciones:
1. Recin nacidos con menos de 2.000 gramos de peso. Cuando alcancen este peso deben vacunarse.

2. Recin nacido con SIDA clnico.

3. Recin nacidos hijos de madre VIH(+) salvo indicacin mdica especfica. 4. Nios con enfermedades cutneas extensas sobreinfectadas o que comprometan el rea de vacunacin. 5. Enfermedades asociadas y tratamientos que determinen inmunodepresin (corticoides y otros)

6. Eritroblastosis fetal.

PRUEBA DE TUBERCULINA
La prueba de Tuberculina (PPD) permite medir la alergia producida por la Infeccin tuberculosa. La reaccin tuberculnica diferencia entre reactores y no reactores. Los reactores representan personas que han sido infectadas por el bacilo de Koch. Aplicada a una poblacin, separa infectados de no infectados y el hacerlo permite establecer la prevalencia de la infeccin tuberculosa en esa poblacin.

La utilizacin de la reaccin tuberculnica con fines clnicos o epidemiolgicos, exige la mxima exactitud y estandarizacin a fin de obtener resultados confiables,reproducibles y comparables.

Esta necesidad ha conducido a establecer la prueba tuberculnica estndar, entendindose como tal el procedimiento cuantitativo que consiste en la medicin cuidadosa de las reacciones de la piel a la inyeccin intradrmica de una dosis uniforme de tuberculina.

Lectura Leer a las 48-72 horas. Medir slo la induracin, no el eritema. Medir el dimetro mayor transversal, registrando la lectura en mm y no como positivo o negativo. Si no existe induracin marcar como 0 mm. La interpretacin del resultado depende del tamao de la induracin y de los factores de riesgo epidemiolgicos y la situacin mdica del individuo. Si bien los actuales criterios pueden modificarse en un futuro cercano, actualmente se considera: Si la lectura es 5 mm, la PT es POSITIVA en: Pacientes VIH +. Contactos prximos de personas con TB pulmonar o larngea. Evidencia radiolgica de TB antigua curada, en pacientes que no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia. Si la lectura es 10mm, la PT es POSITIVA en: Personas con factores de riesgo para TB diferentes de VIH +. Historia de consumo de drogas o ADVP seronegativos para el VIH. Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales, prisiones o centros de deshabituacin de toxicmanos. Personal sanitario. Nios menores de 5 aos. Si la lectura es 15mm, la PT es POSITIVA en: Los que no cumplen ninguno de los criterios anteriores. PT NEGATIVA: Cuando la induracin es inferior a los dimetros indicados se considera negativa.

EL DIAGNSTICO DE LA TUBERCULOSIS
El aislamiento del bacilo de Koch mediante la bacteriologa o la demostracin indirecta de su presencia a travs de la histopatologa, constituyen la comprobacin del diagnstico de la tuberculosis. Procedimientos como la radiologa, exmenes bioqumicos de laboratorio, la reaccin tuberculnica, la historia clnica u otros, pueden sugerir el diagnstico, pero ste debe confirmarse con la demostracin del Micobacterium tuberculosis

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR O EXTRAPULMONAR CON BACTERIOLOGA POSITIVA

ESQUEMA PRIMARIO Los enfermos nuevos, tambin llamados Vrgenes de Tratamiento (VT), con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar confirmada bacteriolgicamente, ya sea con la baciloscopa o el cultivo, tienen la ms alta prioridad tanto por sus caractersticas clnicas de gravedad y riesgo de morir, como epidemiolgicas, por incluir las fuentes de transmisin de la enfermedad. Recibirn el esquema primario: 2HRZE/4H2R2, con una duracin de 6 meses
Drogas (mg) Fase diaria 50 dosis (2 meses-10 sem) Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol 300 600 1500 1200 Fase bisemanal 32 dosis (4 meses-16 sem) 800 600 -

EN ENFERMOS DE PESOS INFERIORES A 40 KG O SUPERIORES A 60 KG DEBERN AJUSTARSE LAS DOSIS POR KG DE PESO

ESQUEMA PRIMARIO SIMPLIFICADO Los pacientes nuevos (VT) con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar sin confirmacin bacteriolgica, dadas sus caractersticas clnicas de menor severidad,de menor contagiosidad y de poblacin bacilar ms escasa, recibirn un esquema primario simplificado en nmero de drogas, con una duracin de 6 meses: 2HRZ/4H2R2
Tratamiento de la tuberculosis pulmonar o extrapulmonar con bacteriologa negativa

Drogas (mg)

Fase diaria* 50 dosis (2 meses-10 sem)

Fase bisemanal 32 dosis (4 meses-16 sem) 800 600 -

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida

300 600 1500

EN ENFERMOS DE PESOS INFERIORES A 40 KG O SUPERIORES A 60 KG DEBERN AJUSTARSE LAS DOSIS POR KG DE PESO

ESQUEMA SECUNDARIO
Los pacientes con antecedentes de tratamientos anteriores comprenden dos grupos muy diferentes: Los llamados Antes Tratados (AT): constituidos por las recada y abandonos recuperados, que recibirn el esquema secundario, correspondiente a un tratamiento primario reforzado, en nmero de drogas y en nmero de dosis,de nueve meses de duracin: 1HRZES/1HRZE/7H2R2E2

Tratamiento de la tuberculosis en enfermos antes tratados (AT) Drogas (mg) Fase diaria I 25 dosis (1 mes) Isoniacida Rifampicina Pirazinamida 300 600 1500 Fase diaria II 25 dosis (1mes) 300 600 1500 Fase bisemanal 56 dosis (7meses) 800 600 -

Etambutol
Estreptomicina

1200
750

1200
-

2400
-

DOSIS Y PRESENTACION DE LAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS

DROGA DOSIS DIARIA (Mg/kg.) 15 (1) 5 10 (2) DOSIS BISEMANAL (Mg/kg.) 15 (1) 15 (2) 10 (2) PRESENTACIN OBSERVACIONES

Estreptomicina Isoniacida Rifampicina

Hecha la solucin inyectar de inmediato Comp blancos ranurados de 100 mg Cpsulas de 150 mg. y jarabe (5 ml/100 mg) Comprimidos blancos de 500 mg. Comprimido de 200 mg. Comprimidos de 250 mg. Cpsula de 250 mg. Frasco de 1 g. Comprimido de 500 mg. Puede teir la orina de rojo

Frasco de 1 g.

Pirazinamida Etambutol Etionamida Cicloserina Kanamicina

25 (3) 20 (4) 15 15 15 (1)

50 50 (5) 15 15 15 (1) 15 (6)

Ciprofloxacino 15 (6)

(1) Dosis mxima de 1.000 mg. En mayores de 50 aos: 500 mg dosis mxima; (2) Dosis mxima de 900 mg; (3) Dosis mxima de 2.000 mg; (4) 15 mg/kg. diarios despus de los primeros dos meses, cuando se siga administrando diariamente; (5) Dosis mxima bisemanal 3.500 mg; (6) En el futuro podr ser reemplazado por otras quinolonas. Al ajustar la dosis por Kg de peso es recomendable elegir la dosis superior ms prxima a la calculada. La dosis por unidad y la presentacin pueden sufrir cambios

ACTIVIDADES DE ENFERMERA
La atencin integral e individualizada dirigida al paciente, su familia y la comunidad, es responsabilidad de enfermera de los establecimientos de salud, y pone nfasis en la educacin, control y seguimiento del enfermo con tuberculosis y sus contactos, con la finalidad de contribuir a la disminucin de la morbimortalidad por tuberculosis. Las actividades de enfermera constituyen el componente ms importante en la operacin del programa, ya que de su trabajo y capacidad de organizacin depende el eficiente cumplimiento de las medidas de intervencin. La organizacin y funcionamiento de la localizacin de casos, el tratamiento controlado, el seguimiento de casos en tratamiento, la prevencin del abandono,recuperacin del inasistente, estudio de contactos, dependen de enfermera. Entre las actividades de enfermera en el seguimiento de casos estn: la entrevistas de enfermera, la consulta de enfermera, la visita domiciliaria, la organizacin y administracin del tratamiento supervisado, la administracin de la quimioprofilaxis, la referencia y la contrareferencia y el traslado de pacientes.

DESAFIOS
Integracin global del nivel APS y coordinacin con instituciones, organizaciones, centros y unidades de atencin Privada de Salud al PCT . Mejorar estructura establecida del nivel regional del PCT. Contar con RRHH , capacitacin . Insumos, equipamiento y Frmacos necesarios para dar cumplimiento del PCT. Evitar las multiresistencia a tratamiento. Trabajar en Medidas de bioseguridad en usuario interno. Alcanzar metas establecidas en Programa Nacional de TBC.