REANIMACIN CARDIOPULMONAR

Javier Antonio Erazo Montehermoso, MD Instituto Nacional de Nutricin, Salvador Zubiran, INNSZ Instituto Nacional de Cardiologa, Ignacio Chvez Universidad Autnoma de Guadalajara, UAG Mxico D.F. Asistencia Mdica Integral y Educacin Continua en Salud Vital, Cali, 2011

CONTEXTO ACADEMICO CIENTIFICO

ILCOR (1992)
International Liaison Committee on Resuscitation Identificar y revisar el estado internacional de la ciencia y los conocimientos relativos a la RCP Ofrecer consensos y recomendaciones de tratamientos Proceso de cooperacin y trabajo en comn entre los diferentes organismos implicados en la RCP Mltiples protocolos relacionados con RCP en el entorno mundial con marcadas diferencias que creaban confusin al aplicarse

ILCOR

CONTEXTO ACADEMICO CIENTIFICO

AHA, ERC, ANZCOR, RCSA, HSFC, IAHF, JRC

Difusin de las ultimas recomendaciones de tratamiento RCP derivadas de la COSTR ( DALLAS 2005) vigentes COSTR International Concensus Conference on CardioPulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.

ILCOR

CONTEXTO ACADEMICO CIENTIFICO

AHA, ERC, ANZCOR, RCSA, HSFC, IAHF, JRC

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Tcnicas y procedimientos de RCP validados en la COSTR y adaptadas por la ERC, se compendian en el algoritmo universal de tratamiento de la RCP.

OBJETIVOS

VA AREA Y VENTILACIN

1. Manejar la va area y la ventilacin 2. Realizar masaje cardiaco externo y utilizar dispositivos de asistencia circulatoria 3. Realizar terapias con dispositivos elctricos : Uso de desfibriladores automticos externos (DAE) Cardioversin y Desfibrilacin Uso de marcapasos transcutneos 4. Continuar con las tcnicas post reanimacin que se precisen.

ESCENARIOS
Preparacin de los agentes intervinientes y de la disponibilidad de medios especializados de RCP. Preconiza el entrenamiento de diverso personal involucrado en la RCP RCPB RCPA.

TCNICAS BSICAS
Verificacin del PCR (no responde, no respira, no se palpan pulsos centrales ) Incluyen la utilizacin de los DAE si estn disponibles Solicitar Ayuda Iniciar prontamente las maniobras de RCP

1.

Arrodillarse al lado del paciente (D)

MANEJO DE LA VA AREA Y LA VENTILACIN

2.

Abrir la va area sin la utilizacin de dispositivos especficos mediante la maniobra de extensin de la cabeza y traccin del maxilar inferior Verificar el reinicio de la respiracin espontanea, no confundir con boqueo gasping frecuente tras PCR Si no existe respiracin espontanea, iniciar masaje cardiaco externo

3.

4.

MASAJE CARDIACO EXTERNO

Colocar la palma de la mano sobre el 1/3 inferior del esternn del paciente a la altura de ambos pezones. Colocar la otra mano sobre la anterior. Entrelazar los dedos de la manos Asegurarse que el taln de la mano no presione sobre las costillas Extender los brazos Colocarse con el cuerpo en la vertical del trax del paciente

MASAJE CARDIACO EXTERNO

Presionar sobre el esternn del paciente, depresin 4-5 cms Tras cada compresin, relajar la presin sin perder el contacto de las manos con el esternn. La compresin y relajacin del trax deben tener la mima duracin . Intentar conseguir un ritmo de compresiones torcicas de 100 x min Combinar el masaje cardiaco con respiraciones boca-boca, boca-nariz ritmo de 30 compresiones x 2 respiraciones. con un

MASAJE CARDIACO EXTERNO

No interrumpir bajo ningn concepto este ritmo de maniobras de reanimacin. La revaloracin en esta fase se realizara nicamente si durante el masaje se aprecia que reinicia la respiracin espontanea. Cada 1-2 minutos cambiar de reanimador, para evitar la fatiga, lo que se debe realizar rpidamente para no interrumpir la secuencia de las compresiones torcicas.

MASAJE CARDIACO EXTERNO

Si existen aspectos de bioseguridad que no permitan realizar respiraciones boca-boca, boca-nariz,(TBP, trauma facial) realizar RCP slo con masaje cardiaco externo a una frecuencia de 100 x minuto Continuar con masaje cardiaco externo hasta disponer de ayuda.

TERAPIAS CON DISPOSITIVOS ELCTRICOS

Alta incidencia (80%) de la FV y TVSP como ritmos caticos que se monitorean inicialmente en la muerte sbita y que se deterioran hasta la asistolia. El tratamiento ptimo de la FV es el masaje cardiaco externo seguido de la desfibrilacin elctrica precoz, maniobras que de realizarse en los primeros 3-5 minutos del colapso pueden favorecer la supervivencia hasta 50-75% de los casos Cada minuto que se retrasa la desfibrilacin, reduce la supervivencia 10- 15% adicional. por minuto en el caso que se realice masaje cardiaco externo. 3-4%

UTILIZACIN DEL DAE

Ante la confirmacin del PCR (inconsciencia, apnea, ausencia de pulsos centrales) se instaura su aplicacin precoz. Capacidad de analizar el ritmo cardiaco en PCR, detectando con alta precisin aquellas arritmias desfibrilables (FV, TVSP) y realizar descargas elctricas para revertir estos ritmos. Autonoma para analizar, detectar y descargar electricidad ante una FV, TVSP, TV con y sin ayuda del operador.

UTILIZACIN DEL DAE

Encendido (1) Emite indicaciones grabadas que guan al operador en el resto de la secuencia de actuacin. Solicita al operador conectar los electrodos autoadhesivos al trax del paciente y al equipo Electrodo 1 ___ lnea paraesternal derecha, infraclavicular Electrodo 2 ___lnea paraesternal izquierda, pex

UTILIZACIN DEL DAE

Anlisis del ritmo (2) Una vez conectados los electrodos, el operador asegura que no haya contactos con el paciente Determina si el ritmo es desfibrilable Descarga (3) Dependiendo de su autonoma recomienda la descarga respectiva o la realiza por su cuenta.

UTILIZACIN DEL DAE

Ondas bifsicas, que con menor cantidad de energa, son exitosas con menor dao asociado al miocardio Es recomendable realizar una sola descarga con la mayor energa disponible en el equipo, entre cada ciclo de 2 minutos de compresiones torcicas y ventilaciones artificiales RCP bsica continuada despus de la desfibrilacin exitosa, deber ser mantenida por 2 minutos con la misma relacin de 30 compresiones torcicas por 2 ventilaciones artificiales

UTILIZACIN DEL DAE

Continuar apoyo ventilatorio con 1 ventilacin artificial cada 5-6 segundos (10-12 ventilaciones por minuto) Si la desfibrilacin no fue exitosa, debe retomarse la RCP bsica, intercalando ciclos de 2 minutos de compresin torcica con ventilacin artificial y apoyo del DAE, con su respectiva descarga si est indicada hasta tener xito

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA RCPA

TCNICAS AVANZADAS Cuando el PCR ocurre en el medio hospitalario es manejado por personal capacitado que dispone rpidamente del material especifico para la atencin de RCP. Posibilidad de utilizar desde el inicio de medios y tcnicas especializadas, lo que incrementa el xito de la RCP

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA RCPA

MANEJO DE LA VA AREA Y LA VENTILACIN Maniobra elemental: subluxacin mandibular y evaluar si respira espontneamente La causa mas frecuente de obstruccin de la va area durante la inconsciencia, es la cada de la lengua sobre la hipofaringe Utilizar la cnula oro farngea de Guedel para apertura de la va area Ventilar inicialmente utilizando mascarilla + reservorio ambu + oxigeno suplementario.

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA RCPA

MANEJO DE LA VA AREA Y LA VENTILACIN Evitar la hiperventilacin, pues el aumento de la presin intratoracica implica la reduccin en el retorno venoso, lo que incide negativamente en la eficacia del masaje cardiaco. Evitar insuflaciones excesivas y disminuir los volmenes elevados por el alto riesgo de distensin gstricas, vmitos, RGE y broncoaspiracin.

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA RCPA

MANEJO DE LA VA AREA Y LA VENTILACIN Utilizar la tcnica de ventilacin con 2 reanimadores R1____sujeta firmemente la mascarilla facial con las 2 manos R2____utiliza el reanimador manual autoinflable , ambu Alternativamente utilizar dispositivo supraglotico tipo mascarilla larngea, combitubo laringeo y ventilacin mediante reanimador manual, tipo ProSeal-Fast Track

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA RCPA

INTUBACIN OROTRAQUEAL IOT La recomendacin acta ante la decisin de realizar IOT, es de disponer al menos de 20 segundos para su exitosa colocacin Si la intencin es fallida, optar por otro de los mtodos alternativos, mascarilla larngea, combitubos , ventilacin bolsa mascarilla. Verificar clnicamente ante una canalizacin aparentemente exitosa la correcta colocacin del TET

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA RCPA

INTUBACIN OROTRAQUEAL IOT Observando elevacin bilateral del trax anterior. Auscultacin en la lnea axilar media y en epigastrio Verificar la correcta colocacin del TET con laringoscopia directa Uso de dispositivo que detecta CO2 en el aire expirado

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA RCPA

INTUBACIN OROTRAQUEAL IOT Observando elevacin bilateral del trax anterior. Auscultacin en la lnea axilar media y en epigastrio Verificar la correcta colocacin del TET con laringoscopia directa Uso de dispositivo que detecta CO2 en el aire expirado

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA RCPA

MASAJE CARDIACO EXTERNO Tcnica similar a la descrita en la RCP bsica. RCP optima, producir PAS 60-80 mm Hg con presiones diastlicas bajas y PAM en las cartidas en promedio de 40 mm Hg. Presin de perfusin Pp coronaria y cerebral, no sobrepasan al 30% de lo normal.

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MASAJE CARDIACO EXTERNO Durante RCP el factor mas determinante para la viabilidad del corazn, es mantener , Pp coronaria aceptable y el mantenimiento de Pp Cerebral que augure buen resultado neurolgico. RCP ptima, aportara niveles de GC 25-40% a los valores previos a PCR

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA RCPA

MASAJE CARDIACO EXTERNO El escaso flujo sanguneo cerebral y coronario, generado por el masaje cardiaco, permitir la supervivencia de ambos rganos y aumentara a su vez las posibilidades de que la desfibrilacin sea eficaz (post 5 minutos del colapso circulatorio)

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA RCPA

MASAJE CARDIACO EXTERNO El flujo sanguneo sistmico resultante de las compresiones torcicas es de tipo bifsico: 1.- Anterogrado, ocurre en la Aorta torcica y Arteria Pulmonar, durante las compresiones torcicas. 2.- Retrogrado, ocurre en estos vasos durante la liberacin de las compresiones ,(fase de descompresin)

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MASAJE CARDIACO EXTERNO El flujo sanguneo carotideo aumenta mucho mas rpido que el coronario, ya que mientras el cerebro (extratoracico) se perfunde tanto durante las fases de descompresin y compresin torcicas., el corazn (intratoracico) se perfunde slo durante la fase de descompresin. Realizar MCE al menos durante 90 segundos aportando una Pp coronaria mnima que pueda vencer el obstculo de un hemicardio derecho distendido y un hemicardio izquierdo vaco.

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MASAJE CARDIACO EXTERNO Cualquier periodo de interrupcin del mce, se traduce en una baja probabilidad de reanimacin exitosa y aumenta la posibilidad de aparicin de disfuncin miocrdica post reanimacin.

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MASAJE CARDIACO EXTERNO Detener transitoriamente el mce para atender la va area y para la observacin y anlisis del ritmo cardiaco en los DAE afecta adversamente la hemodinamia.

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MASAJE CARDIACO EXTERNO En el paciente intubado se ha demostrado que el entusiasmo excesivo del Reanimador, se traduce en una hiperventilacin deletrea (frecuencia ventilatoria mayor a 10 rpm con vol. total mayor a 6 mls/Kg, aumentando as la presin intratoracica con la nefasta disminucin del retorno venoso y una disminucin en la Pp coronaria y cerebral.

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA RCPA

MASAJE CARDIACO EXTERNO La palpacin del pulso carotideo durante RCP no indica eficacia del mismo, puesto que representa el gradiente de presin sist/diastlica y no aporta informacin respecto a la presin diastlica aortica como tampoco de la Pp coronaria.

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MASAJE CARDIACO EXTERNO El empleo de eco-doppler transesofagico ha demostrado que durante las compresiones torcicas, las vlvulas mitral y tricuspidea se cierran y la vlvula aortica se abre, estando el GC en relacin a la fuerza de contraccin cardiaca.

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MASAJE CARDIACO EXTERNO La capnografa permite estimar el CO2 que llega transportado por la sangre, siendo un indicador precoz de recuperacin cardiaca espontanea RCE. Utilizacin simple , dispositivo pequeo y de fcil manejo adaptable al Ambu. Se han descrito valores mayores a 10-15 mm/Hg durante la RCP, relacionados con tasas altas de supervivencia

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA RCPA

INDICE BIESPECTRAL (BIS) Aunque inicialmente diseado para medir profundidad anestsica y sin que se haya probado una relacin directa entre su valor y el estado neurolgico durante RCP y la RCE o supervivencia, podra aportar informacin de la respuesta cerebral a las maniobras de RCP. Valores altos de BIS demuestran perfusin cerebral aunque no se hayan detectado signos clnicos de perfusin sistmica(palpacin del pulso carotideo).

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA RCPA

INDICE BIESPECTRAL (BIS) ECG y la Capnografia no revelan el estado de perfusin cerebral. Las maniobras de RCP frecuentemente son subptimas, especialmente cuando se prolongan en tiempo.

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA RCPA

INDICE BIESPECTRAL (BIS) Algunas causas de fracaso en la RCP, incluyen la fatiga de los Reanimadores al no relevarse oportunamente, incorrecta posicin de las manos sobre el trax, ngulo de los brazos inadecuado, inapropiada profundidad de las compresiones (4-5 cms en el adulto),no relacin 1:1 entre compresin y descompresin y falta de soporte rgido, adems de la incoordinacin en el ritmo de las compresiones torcicas.

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA RCPA

INDICE BIESPECTRAL (BIS) Diseada inicialmente como un procedimiento de soporte circulatorio temporal a utilizar en eventos de paro cardiorespiratorio. Expansin progresiva de su uso, incluyendo una amplia gama de etiologas relacionadas con el colapso circulatorio. Multiplicidad de causas potenciales especificas de PCR exigen un enfoque metdico de anlisis y manejo.

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA RCPA

PRONOSTICO
Declinacin de su tasa de xito por la mayor amplitud en su aplicacin. Aproximadamente menos del 50% que experimentan PCR se reaniman inmediatamente y menos del 50% de esta poblacin permanecer con vida hasta su alta hospitalaria. Desalentador 50% con dao neurolgico irreversible. Mnimo porcentaje 5% que egresa sin dao neurolgico Post RCP . Amplio espectro poblacional.

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA RCPA

PRONOSTICO
Exitosa recuperacin cuando se requieren periodos cortos de RCP Antes y durante las maniobras. Pronstico favorable en relacin a muerte sbita ms y grave cuando se asocia a insuficiencia orgnica mltiple.

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA RCPA

LIDERAZGO
Ante el caos prevalente durante un evento de PCR,una nica persona(MD) debe hacerse cargo de la coordinacin del TEAM. Integrar la informacin pertinente y establecer las prioridades. Evaluar constantemente ECG Ordenar teraputica y su respectiva posologa. No distraerse de su liderazgo realizando procedimientos por si mismo Planteamiento continuo de la etiologa del PCR,L/E, GSA.

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA RCPA

LIDERAZGO
Probabilidad de RCP exitosa luego de PCR. La disminucin exponencial en los resultados reflejan una tasa baja de supervivencia luego de 6-10 minutos en condiciones de PCR completo

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA RCPA

CONTEXTO CLNICO Afuera del hospital y en UCI, la mayora de los PCR se relacionan con taquiarritmias y se producen con enfermedad cardiaca subyacente. Eventos respiratorios primarios(EPOC,IRA, sedacin excesiva, embolismo pulmonar y obstruccin de la VA son mas comunes en pacientes hospitalizados. Arritmias como potenciales causantes de muerte sbita.

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA RCPA

CONTEXTO CLNICO La cardioversin CV precoz con corriente directa no sincronizada. Mayor posibilidad de xito en PCR, cuando inicialmente se manejan VA, Oxigenacin y Ventilacin.

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA RCPA

CONTEXTO CLNICO Las concentraciones de O2 caen bruscamente a niveles peligrosamente bajos en pocos minutos. En contraste, el aumento en las tensiones de CO2 es mucho mas lenta, requiriendo 15-20 minutos para alcanzar niveles suficientes que provoquen una acidosis letal. Cambios en la concentracin de PaO2 y PaCO2 en PCR

ASISTOLIA
Ausencia completa de actividad elctrica. ECG plano. Estimular alguna actividad elctrica y luego tratar de modificar a un ritmo con pulso. Pronostico grave en relacin a la extensa interrupcin de la Perfusin. Pronostico grave. Plantearse la utilidad de iniciar RCP. Cardioversin CV intil e inocua cuando existe una verdadera asistolia, al no existir ritmo a modificar.

ASISTOLIA
FV de baja amplitud puede distinguirse mejor de la asistolia en DII-DIII. Epinefrina y Atropina 1 mg IV cada 3 -5 minutos, hasta una dosis total de 2-4 mg, en ocasiones puede restablecer algn vestigio de actividad elctrica. El bicarbonato de sodio puede ser til, si la causa de la asistolia corresponde a la sobredosis de antidepresivos tricclicos, hiperKalemia y acidosis metablica aguda.

ASISTOLIA

El marcapasos mps transcutneo se debe implementar precozmente si se dispusiera. Evaluar continuamente el balance hidroelectroltico.

FIBRILACIN VENTRICULAR Y TAQUICARDIA VENTRICULAR

Ritmos ms frecuentes en victimas de ms. El xito de la cv disminuye exponencialmente con el paso del tiempo l El objetivo de la CV, consiste en abolir toda actividad elctrica catica permitiendo surgir un marcapaso intrnseco.

FIBRILACIN VENTRICULAR Y TAQUICARDIA VENTRICULAR

Golpe precordial se considera poco efectivo, puede crear una pequea descarga elctrica que ocasionalmente cardiovierte a TV-FV. La CV ciega no afectara a un paciente adulto con asistolia o bradiarritmia agnica y puede beneficiar a aquellos con TVSP o FV. Desfibriladores con tecnologa de punta, no requieren de una lectura exhaustiva del ritmo, antes de proceder.

CARDIOVERSION
Su xito esta determinado por la amplitud de la FV,que tiene una correlacion inversa con la duracin de la FV. La tasa de xito disminuye aproximadamente 5%cada minuto y varia del 5% al 30% dependiendo de la amplitud inicial dela FV.

CARDIOVERSION
CV--------------FV de baja amplitud-------------Asistolia CV--------------FV de alta amplitud---------------TV---------Ritmo sinusal MgSO3 IV, til en hipomagnesemia. La Amiodarona y la Lidocaina pueden contribuir a convertir el ritmo elctrico , si se contina con choques adicionales.

ANTIARRITMICOS
AMIODARONA FV,5 mg/kg IV administrados rpidamente. TVCA ,bolo de 150 mg durante 10 minutos. Repetir cada 1030 min Mantenimiento,1 mg/min durante 6 hs, luego 0,5 mg/min La infusin rpida puede causar hipotensin.

ANTIARRITMICOS
ADENOSINA Bolo 6-12 mg IV en forma rpida, la infusin no esta indicada, reducir la dosis a 1-3 mg si se administra por catter central. Produce periodos breves de asistolia, esencial la administracin rpida. Evitar si se sospecha cortocircuito.

ANTIARRITMICOS
DILTIAZEM Mezcla 100 mg/250 ml sol salina 0.9%.Final (0.4 mg/ml) Infusin, bolo 0.25 mg/kg. comenzar la infusin 5-10 mg/hora Titular hasta alcanzar el control del ritmo Dosis mxima de infusin 15-20 mg/hora. Es posible un bloqueo AV de alto grado Puede facilitar la conduccin va cortocircuitos

ANTIARRITMICOS
ESMOLOL Bolo 500 mcg/kg Mezcla 2500 mg/250 ml,final( 10 mg/ml) Infusion,comenzar con 50 mg/kg/min., titular subiendo la dosis en intervalos de 5-15 minutos,hasta obtener el efecto deseado. Dosis habitual 50-200 mcg/kg/minuto. Bloqueante de accin ultracorta

ANTIARRITMICOS
LIDOCAINA 1-1.5 mg/kg Mezcla, 4 g en 500 ml de sol salina al 0.9%.final (8 mg/ml) Infusion,1-4 mg/minuto. Neurotoxicidad por sobredosis Depuracin reducida en edad avanzada, hepatopatas e ICC.

ANTIARRITMICOS
SULFATO DE MAGNESIO Bolo 1-2 g IV, Aplicacin Rpida. Infusin, 0,5-1,0 g/hora. Titular hasta suprimir torcida de puntas

ANTIARRITMICOS
PROCAINAMIDA Bolo,10 mg/kg a una velocidad de 50 mg/minuto. Mezcla, 4 g en 500 ml en sol salina al 0.9% .,final(8mg/ml) Infusion,1-4 mg/min. Reacciones inmunolgicas frecuentes con el uso crnico. Metabolismo heptico y depuracin renal.

ANTIARRITMICOS
El diagnstico adecuado es para la mejor eleccin del frmaco. El tratamiento debe habitualmente administrarse con monitoreo ECG.

VASODILATADORES/ANTIHIPERTENSIVOS
ENALAPRILATO Bolo, 0,625-1,250 mg IV durante 5 minutos cada 6 hs Hipotensin frecuente en deplecin de volumen. Angioedema posible.

VASODILATADORES/ANTIHIPERTENSIVOS
LABETALOL Bolo,10-20 mg IV, luego 40-80 mg IV cada 10-20 minutos (mximo 300 mg) Infusin, mezclar 200 mg en 200 ml DAD 5%., final (1mg/ml).Comenzar a 2 mg/min Titular aumentando la dosis en intervalos de 5-15 min., se obtiene habitualmente el efecto con una dosis total de 200 mcg.

VASODILATADORES/ANTIHIPERTENSIVOS
LABETALOL Predominantemente efecto Beta bloqueante con leve accin alfa bloqueante. Utilizar con prudencia en asma, EPOC, ICC, hepatopatas, arritmias en general.

VASODILATADORES/ANTIHIPERTENSIVOS
NICARDIPINA Mezcla,25mg/250 ml sol salina 0.9%., final(0.1 mg/ml) Comenzar con 5 mg/hora, aumentar 5 mg /hora cada 15 min,max 15 mg/hr Reducir la dosis 3-5 mg/hr si la TA comienza a descender. Dosis de mantenimiento 3-5 mg/hr

VASODILATADORES/ANTIHIPERTENSIVOS
NICARDIPINA Potente antagonista del calcio, vasodilatador. Dosificacin de la infusin por escalones, infrecuentes la hipotensin y taquicardia. Depuracin renal. Disponible por VO.

VASODILATADORES/ANTIHIPERTENSIVOS
NITROGLICERINA Mezcla,200 mg en 500 ml de sol salina 0,9%.final (400 mcg/ml) Infusin, comenzar con 5 mcg/min, duplicar la dosis cada 5-15 min hasta lograr el Se requieren dosis mas elevadas para remitir las crisis hipertensivas. Reducir dosis en metahemoglobinemia, cefalea, taquifilaxia.

VASODILATADORES/ANTIHIPERTENSIVOS
NITROPRUSIATO Mezcla, 100 mg en 500 ml de sol salina al 0.9%., final (200 mcg/ml) Infusin, comenzar con 0,5 mcg/min, duplicar la dosis cada 5-15 min, hasta obtener el efecto propuesto (dosis usual 0,55,0 mcg/kg/min) Potente vasodilatador, dosis bajas usualmente suficientes para ICC.

VASODILATADORES/ANTIHIPERTENSIVOS
NITROPRUSIATO Dosis ms elevadas se requieren para remitir crisis hipertensivas. Proteger de la luz solar. Utilizar cuidadosamente en falla renal y hepatopatas, ante la posible toxicidad por cianuro/tiocianato. Monoterapia contraindicada en la diseccin aortica por el desarrollo de taquicardia refleja.

VASODILATADORES/ANTIHIPERTENSIVOS
FENTOLAMINA Bolo, dosis de prueba 0,5 mg IV, luego 15 mg IV cada 515 min segn necesidad .Bloqueante alfa no selectivo, frecuentemente causa hipotensin reactiva por exceso.

VASODILATADORES/ANTIHIPERTENSIVOS
TRIMETAFAN Mezcla, 500 mg en 500 ml de DAD 5%,final (1 mg/ml) Infusin, comenzar con 1 mg/min. Titular en forma ascendente a intervalos de 1-5 minutos. Dosis usual 115 mg/min) Un monitoreo estrecho de la respuesta hemodinmica es critico para uso seguro.

VASOPRESORES
DOBUTAMINA Mezcla,500 mg en 500 ml de sol salina al 0,9%,final (1000mcg/ml) Comenzar con 25 mcg/kg/min.Dosis usual 515 mcg/kg/min. Mnimos efectos alfa. Vasodilatador sistmico e inotrpico. Potencial desarrollo de hipotensin en presencia de hipovolemia profunda. Favorecedor de vasoconstriccin perifrica.

VASOPRESORES
DOPAMINA Mezcla,400 mg en 500 ml de sol salina al 0,9%.final (800 mcg/ml) Comenzar con 2 mcg/kg/min, duplicando la dosis cada 5-15 min. Rango usual 220 mcg/kg/min. Sin evidencias de efecto renoprotector. Agregar epinefrina o norepinefrina, si se requieren mas de 20 mcg/kg/min para revertir la hipotensin. Arritmogeno.

VASOPRESORES
EPINEFRINA Mezcla, 2 mg/500 ml., final( 4 mcg/ml) Comenzar con 2 mcg/kg/min. Duplicar la dosis cada 5-15 min hasta obtener el efecto deseado. Rango usual 5- 20 mcg/kg/min. Cronotropico, inotrpico y vasoconstrictor. Efecto marcadamente hipertensivo en pacientes que reciben beta bloqueantes.

VASOPRESORES
ISOPROTERENOL Mezcla, 2 mg en 250 ml de sol salina al 0,9%,final (8 mcg/ml) Comenzar con 2 mcg/min. Titular rpidamente hasta alcanzar la FC deseada. Rango usual 2-10 mcg/min). Agonista beta.(cronotropico, inotrpico, broncodilatador y vasodilatador) til en la bradicardia refractaria y en la torcida de puntas para acortar el intervalo QT.

VASOPRESORES
VASOPRESINA til para TV/FV sin pulso a 40 U IV o intratraqueal en una aplicacin. Dosis para hipotensin 0,010,04 unidades/min mediante infusin no titulada. Uso en Shock vasodilatador refractario. Sin ventajas demostrables sobre las catecolaminas. Altas dosis con riesgo de isquemia tisular.

ANTICOAGULANTES Y TROMBOLITICOS
La hemorragia es posible, esencial control estrecho del tratamiento ESTREPTOQUINASA Dosis para IAM, 1,5 millones de unidades IV durante 1 hora. Dosis para EP-TVP, carga de 250,000 U IV, luego infusin de 100 UI/hora durante 24-72 horas. Evitar su uso en AVC tipo trombtico. Posibilidad de reacciones alrgicas. Menos costo.

ANTICOAGULANTES Y TROMBOLITICOS
ENOXAPARINA Profilaxis del tromboembolismo con dosis de 40 mg SC diarios. Dosis total para anticoagulacin, 1 mg/kg SC cada 12 horas o 1,5mg/kg da. Reducir la dosis si el ndice de filtracin glomerular IFG es menor a 30 ml/min

ANTICOAGULANTES Y TROMBOLITICOS
UROQUINASA Dosis para EP-TVP, carga de 4,400 UI IV., luego infusin de 4,400 UI/kg/hora durante 12 a 48 horas. Menor ndice de reacciones alrgicas que con la Estreptoquinasa.

ANTICOAGULANTES Y TROMBOLITICOS
HEPARINA NO FRACCIONADA
Profilaxis para la TEP, 5000 UI SC cada 8 horas. Dosis total para anticoagulacin, hasta que el PPT sea mayor 1,5 veces que el valor del control. Bolo de 6080 UI/Kg. Infusin inicial, 1618 U/kg/hora., mantenimiento habitual,20 U/kg/hora.

ANTICOAGULANTES Y TROMBOLITICOS
HEPARINA NO FRACCIONADA
Controlar PPT a las 6 horas, si es 1.5 veces menor que el valor control. Nuevo bolo y aumentar la infusin en 20%. Si PPT aumenta 1.53 veces el valor control reevaluar PPT en 6-12 horas. Si PPT es mayor 3 veces el valor control, pero no hay evidencias clnicas de hemorragia, reducir la velocidad de la infusin en 20% y reevaluar PPT en 6 horas.

ANTICOAGULANTES Y TROMBOLITICOS
HEPARINA NO FRACCIONADA
Luego de 3 valores consecutivos del PPT en rangos teraputicos, cambiar a una determinacin de control por da. Ante la evidencia de hemorragia significativa, interrumpir heparina y reconsiderar opciones antitrombticas. El uso del protocolo de dosificacin de heparina, es ampliamente recomendado. Reducir la dosis si el FG es menor a 30 ml/min.